POMR 2 - Ileus

 

Problem Oriented Medical Record

Ratna Wijayanti 2016 2040 1011 096 DM Bedah RSML H27

 

DATA BASE

CLUE AND

PROBLEM

CUE

LIST

/ *"ia 44 tah!n / nye"i a$!t -e&!"!h &aan+ a)d;men / A;mit / Riayat +a-t"itiS!$! : #aa / Riayat Anamne!i! min!m jam!/ #el$%an $tama" *e"!t mem)e-a"  jam!an dan i& RPS"  e+e& &in! / *a-i en en me men+e&!h e e"!t me mem)e-a" / hi;ten-i -eja$  ha"i SMRS di-e"tai nye"i . Ke&!han m!a& 3 m!ntah % B'B dan $ent!t / ta$i$a"dia te"a$hi" 4 ha"i SMR SMRS. S. Se)e&!mnya a-ien / hiee"te"mi m!ntah )e"i-i (ai"an !tih &e)ih da"i  / ')d;men +e&a- a5!a B'K tida$ ada $e&!han na-! -&i+ht di-tended ma$an dan min!m men!"!n. Nye"i a&ih / deanL $e R / m!-(!&a"  RPD"& /nye"i te$an Riayat 8a-t"iti- / DM HT di-an+$a& -e&!"!h "e+i; RP#" a)d;men Ke&!han -e"!a / DM HT di-an+$a& / B 3 men!"!n R!o!" / Hye"timani *a-ien e";$;$ )e"at a$ti -!$a / Bata- a"! men+$;n-!m-i jam!/jam!an dan i& e+e& hea" &in! men+hi&an+ Stat$! Generali!" Identita! Pa!ien "

 Nama :Tn.K  m!" :44 tah!n #K : La$i % &a$i '&amat : Ban(a" T!)an *e$e"jaan : *etani '+ama : ,-&am

    



K: Lemah Ke-ada"an:menit Tem @;< RR 2=?>menit Kea&a Lehe": '>,>D />/>/>/ Th;"a?: ,: +e"a$ dindin+ dada -imet"i- 3>3 "et"a$-i % * : -imet"i*: -;n;">-;n;"  ': (;": "e+!&e" S1S2 t!n++a& -!a"a tam)ahan % 

 Nye"i a$!t a)d;mina&

INITIAL DX

PLANNING DIAGNOSIS

S!-. ,&e!- a"a&iti$  DD: *e"it;niti-

DL BC > LLD S8 ')d;men

THERAP

MONITORING

/ Kea eada daan an !m!m a-ien / Tan anda da/t /tan anda da ABC Aita& / Dekompres / Ke&! e&!han i  a-ien Pasang NGT   keluar cairan / /

/

/ / /

/

MRS Stabilisasi

hijau bening Pasang DK   rin kuning resi!u "#$cc Pasang %& 'ine 'oa!ing R' ($$$cc  lanjut "#$$cc)(*jam %nj+ Ce,ria-on (-"g i. %nj+ Pantopra/ Pantopra/ole ole "-*$mg i. %nj+ Na Metami/ole 0-"g i. C) SpB  Pro 'aparatomi 1ksplorasi2 C%T3

EDUCATION

Men+in;"ma-i$  an $eada a-ien dan$e&!a"+a  a-ien tentan+: *enya$it yan+ dide"ita a-ien. Ren(ana  eme"i$-aan yan+ a$an di&a$!$an !nt!$  ene+a$an dia+n;-i- dan $eentin+an -aat te"ai deinitiAe ;&eh d;$te" S.B;e"a-i dan $eentin+an ana-te-i Ren(ana tinda$an yan+ a$an di&a$!$an: te"ai deinitiAe den+an d;$te" S.B -e"ta $;m&i$a-inya *";+n;-i-: D!)ia ad B;nam