Políticas de Saúde No BrasilPESQUISAVEL

 

 

oohh oo FIOCR

P o l í ticas de saú de no Brasil continuidades e mudanç as

Cristiani Cristi ani Vie Vieira ira Machado Tatiana Wargas de Faria Baptista Luciana Dias de Lima (orgs .)

L O Books / SciELO Livros / SciELO Libros

 

P o líticas

 

e

Saude e mudanç as continuidades noBrasil

 

FUNDA ÇÃ O OSWALDO CRUZ Presidente N í sia Trindade Lima çã o e Comunica çã o Vice - Presidente de Educaçã o , Informa Informaçã Manoel Barrai Netto

EDITORA EDIT ORA FIO FIOCRUZ CRUZ  GESTã O 2017 - 2020 ) Diretor

Manoel Barrai Netto

Editor Executivo

Jo ã o Carlos Canossa Mendes

Editores Científicos

Carlos Machado de Freitas Gilberto Hochman

Conselho Editorial

Denise Valle Jos Jo s é Roberto Lapa e Silva Kenneth Rochel de Camargo Jr . Ligia Maria Vieira da Silva Marcos Maria Cec CeCueto cília de Souza Minayo Marilia Santini de Oliveira Mois é s Goldbaum

Rafael Linden Ricardo Ventura Santos

 

P o líticas d e Saude ^ Brasil

continuidades e mudan ças

Cristiani Vieira Machado Tatiana Wargas de Faria Baptista Luciana Dias de Lima Organizadoras

2 a reimpressã o

EDITORA

FIOCRUZ

 

Copyright © 2012 dos autores Todos os direitos desta ediçã o reservados FUNDAçã O OSWALDO CRUZ/ EDITORA

à

Ia edi çã o : 2012 Ia reimpressã o : 2014 2 a reimpressã o : 2018

gr á fico e editora çã o eletró nica editoraçã Fernando Vasconcelos

Capa , projeto

Revis ã o Jorge Moutinho Padroniza çã o de refer referêê ncias bibliográ ficas

Clarissa Bravo

Supervisãã o editorial Supervis Janaina de Souza Silva

Catalogação na fonte Institut Inst ituto o de Comunica ção e Informa ção Cient ífica e Tecnológica Biblioteca de Sa ú de P ú blica

M149

Machado, Cristiani Vieira  Org Or g.)

Pol íticas de sa ú de no Brasil: continuidades e mudanç as. / organizado por Cristiani Vieira Machado, Tatiana Wargas de Faria Rioo de Janeiro: Editora Fiocruz , Baptista e Luciana Dias de Lima . - Ri 2012.

324 p. , tab. , graf .

ISBN : 978  85- 7541- 419   4

1.

Pol ítica d e Sa úde . 2. Atenção Prim ria à Sa úde . 3. Planos e Primáá ri

Programas de Sa ú de. 4. Educaçã o em Sa úde. 5. Descentralizaçã o. 6. Sistema Ú nico de Sa úde . 7 . Regionalizaçã o . 8. Gest ã o em Sa úde . 9. Brasil. I. Baptista, Tatiana Wargas de Faria   Or g.). II. Lima , Luciana Dias de  Org Or g .). III . Título.

CD D - 22 .ed . - 362.10981

2018

Editora Fiocruz

Av . Brasil , 4.036 - Io andar - sala 112 - Manguinhos 21040- 361 - Ri Rioo de Janeiro, RJ 3882 55(21 Tels   21 - 9039/ 3882 - 9041 Fax:.:+ +55 - 9006 ) )3882 editora @ fiocruz. br www.fiocruz . br/ editora

 

Autores

Enfermeira. Mestra e doutoranda em Sa úde P ú blica pela Escola Nacional de Sa ú de P ú blica Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo

Nacional de Sa ú de P ú blica Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Cruz  Daps/ Ensp/ Fiocruz ) e bolsista do Con Conse selho lho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnoló gico

Cruz   Ensp/ Fiocruz) . [email protected] m .br

 CNPq ). [email protected]

  na

Luisa   arros de Castro

Ana Luiza

d’ Á vilaViana

Economista. Doutora em Economia pelo Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas  IE/ Unicamp ) . Professora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Sã o Paulo  DM P / FM / U SP ) e bol bolsis sista ta do Co Conse nselh lho o Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnoló gico   CNPq ). analuizaviana@ usp.br

Carlos Augusto Grabois Gadelha

Economista . Doutor em Economia pelo Instituto de Economia da Universidade Federal do Ri Rioo de Janeiro   IE/ UFRJ ) . Professor e pesquisador do Departamento de Administraçã o e Planejamento em Sa úde da Escola Nacional de Sa úde P ública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz  Daps/ Ensp/ Fiocruz) e secret ário de Ci ência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministé rio da Sa úde . [email protected]

 arolina de Oliveira Nogueira Antrop óloga . Mestra e doutoranda em Antropologia Social pelo Museu Nacional da Universidade Federal do Ri Rioo de Janeiro  M N / UFRJ ). carol_ [email protected] .br

Cristiani Vieira Machado  Organizadora) M é dica sanitarista . Doutora em Sa ú de Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Uni Univer versid sidade ade do Estado do Ri Rioo de Janeiro  IM S/ Uerj ) , com pó s - doutorado em Ci ência Po lítica pela University of North Carolina at Chapel Hill. Professora e pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Sa ú de da Escola

Hudson Pací fico da Silva

Economista. Doutor em Ci ê ncias pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade FM// US de Sã o Paulo  D M P/ FM USPP ) , co m p ós doutorado pela Université de Montré al  Canad á ) , mestre em Economia Social e do Trabalho pelo Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas  IE/ Unicamp ) . Professor da Faculdade de FCA A/ Ci ências Aplicadas da Unicamp  FC Unicamp) , na á rea de gestão de p ol íticas públicas. [email protected]

í r i s Jordão Lessa de Morais Cientista social. Mestra em Ci ê ncias da Sa úde  políticas públicas e sa úde ) pela Escola Nacional de Sa úde P ública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz  Ensp/ Fiocruz). irislessa@ ensp.fiocruz.br

Lais Silveira Costa Administradora. Mestra em Development London on School School of Economics Studies pela Lond and Political Science , doutoranda em Sa úde Nacion ional al de Sa ú de P ú blica P ública da Escola Nac Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Cruz   Ensp/ Fiocruz). [email protected]

giaa L í gi

  ahia

M é dica sanitarista . Doutora em Sa ú de Nacion ional al de Sa úde P ública pela Escola Nac P ública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz   Ensp/ Fiocruz) . Professora do Instituto de Estudos em Sa ú de Coletiva

da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Ri o de Janeiro  Iesc/ FM / UFRJ ). ligiabahia @terra .com .br

 

Lucia de Fátima Nascimento de Queiroz

M é dica sanitarista . Mestra em Geographie de La Santé pela Université Paul Va Vallé ry  Franç a ) , em Economia Rural e Regional pela Universidade Federal da Paraíba Sist stem emas as de Sa úde  UFPB) e em Gestã o de Si pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Ri Rioo de Janeiro (IM S/ Uerj). Especialista em Pol Po líticas P úblicas e Gestã o Governamental, em exercício no Ministé rio da Sa úde. [email protected] go v.br

Luciana Dias d e Lima  Organizadora ) M é dica sanitarista . Doutora em Sa ú de Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Ri Rioo de Janeiro   IM S/ Uerj). Professora e pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Sa ú de da Escola Nacional de Sa ú de P ú blica Sergio Arouca

e pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Sa úde da Escola Nacional de Sa ú de P ública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz   Daps/ Ensp/ Fiocruz). [email protected] m Roberta Gondim de Oliveira Psic ó loga . Mestra em Sa úde P ública pela Escola Nacional de Sa úde P ú blica Sergio

Arouca da Fundação Oswaldo Cruz   Ensp/ Fiocruz) e doutoranda do Centro de Estudos Sociais da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra  Portugal). Professora e pes pesqui quisad sadora ora da Escola de Governo em Sa ú de da Escola Nacional de Sa ú de P ú blica Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz  EG S/ Ensp/ Fiocruz) . robertagondim @ensp.fiocruz .br Rosana Freitas Arantes

Cruz  Daps da Funda /Ensp/ de o Oswaldo Fiocruz bolsista Nacional ) eçã do Conselho Desenvolvimento Científico e Tecnoló gico  CNPq ) . [email protected]

social Assistente e doutoranda . Mestra Po Pollítica Social pelo de Estudosem Programa Pó s - Graduados em Po Pollítica Social da Universidade Federal Fluminense   UF UFFF ) . roarantesl 2 @yahoo.com .br

M árcia Cristina Rodrigues Fausto Assistente social. Doutora em Sa úde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio Ri o de Janeiro Profe ofesso ssora ra e pesquisadora da  IM S/ Uerj) . Pr Escola de Governo em Sa úde d a Escola Nacion Nac ional al de Sa ú de P ú blica Sergio Arouca da EG S/ Ensp/ Fiocruz) . Funda ção Oswaldo Cruz   EGS

Sarah Escorei M édica sanitarista . Doutora em Sociologia Univer versid sidade ade de Brasília   UnB) , com pela Uni pó s -doutorado pela Universidade de Lancaster  Reino Unido) . Pesquisadora titular do Departamento de Administra çã o e Pla Planej nejamen amento to em Sa ú de e integrante Po lítico -Sociais em do N úcleo de Estudos Pol

[email protected] .br

Sa úd e d a Escola Nac Nacion ional al de Sa úde P ú blica Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Cruz   Daps/ Nupes/ Ensp/ Fiocruz ). [email protected]

M á rcia Maria Garcia Gomes Economista. Mestra em Sa ú de Coletiva pelo Instituto de Estudos em Sa ú de Coletiva da Uni Univer versid sidade ade Federal do Ri Rioo de Janeiro Profe ofess ssora ora e pesquisadora do  Iesc/ UFRJ ) . Pr Departamento de Ci ê ncias Sociais da Escola Nacion Nac ional al de Sa ú de P ú blica Sergio Arouca da Funda ção Oswaldo Cruz   DC S/ Ensp/ Fiocruz). [email protected]

Tatiana Wargas de Faria Baptista

Mareia Teixeira

 Organizadora) Psic ó loga . Doutora em Sa úde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio Ri o de Janeiro Professo ssora ra e pesquisadora  IM S/ Uerj) . Profe do Departamento de Administração e Planejamento em Sa ú de da Escola

Cientista socialpela e doutoranda . Mestra Sa úde P ública Escola Nacional deem Sa úde P ública Sergio Arouca da Funda ção Oswaldo Cruz  Ensp/ Fiocruz). Professora

Nacion Nac ional al çã deoSa ú de P ú blica da Funda Oswaldo CruzSergio   Daps/Arouca Ensp/ Fiocruz) . [email protected]

 

Sum Su m á rio

Pref ácio

9

Pollítica de Estado, Projetos de Governo e Sa úde Apresentaçã o: Po

13

PARTE I - CONTEXTO 1. Desenvolvimento e

Institucionalidade da Pol tica ca Soc Socia iall no Brasil Po líti Ana Luiza d’ Ávila Viana e Hudson Pac í fico da Silva

31

2. Sa ú de e Dese Desenvolv nvolviment imento o Naci Nacional onal: a gest gestãã o federal entre 2003 e 2010 Carlos Augusto Grabois Gadelha e Lais Silveira Costa

61

3. Financeiriza çã o da Assistê ncia M édico- Hospitalar no Governo Lula L í gia Bahia

91

PARTE II - CAMINHOS 4 .0 Modelo

o do Estado na Sa úde: not notas as sob sobre re a atua federa erall de Interven çã atuaçã ção çã o fed

Cristiani Vieira Machado

11 117 7

5. A Agenda Federal da Sa úde: din â mica e prioridades Cristiani Vieira Machado e Tatiana Wargas de Fa Farria Baptista

14 149 9

6. A P ol ítica Brasileira de Aten çã o Prim á ria à Sa ú de Ana Luisa Barros de Castro e M á rcia Cristina Rodrigues Fausto

173 17 3

Po líticas do Trabalho e da Educa çã o em Sa úde no Gov Govern erno o Lula Lula Mareia Teixeira, Roberta Gondim de Oliveira e Rosana Freitas Arantes

197

7. Mudanças nas

PARTE II IIII - PROCESSOS

8. O Processo de Descentralização e Regionaliza ção do SU S no Contexto do Pacto pela Sa ú de Luciana Dias de Lima e Lucia de Fátima Nascimento de Queiroz

.

229

Mini nist sté rio da Sa úde: 9 A Secretaria de Gestã o Estratégica e Participativa do Mi inovação e desaf desafios ios instituc institucionais ionais - 2003 a 2007 í ris Jord ã o Lessa de Morais e Sarah Escorei

253

10. O Legislativo e a Sa úde: o debate no período do governo Lula Tatiana Wargas de Faria Baptista , M á rcia rcia Mari Mariaa Garcia Gomes e Carolina de Oliveira Nogueira

283

Ap êndice

323

 

Pref á cio

D

esde a Constituição brasileira promulgada em 1988, que definiu a sa ú de como direito de todos e dever do Estado, iniciou- se o esforç o hercú leo para tornar

realidade os princípios e diretrizes en entt ã o definidos , bem como o de construir o Sistema Ú nico de Sa ú de  SU S ) . Esse processo foi afetado por conjunturas específicas ,

muitas ou na maioria das vezes adversas , seja na perspectiva econó mica , seja na política. Tais dificuldades, expressas no confronto ou na tens ão entre diferentes agendas , se traduziram tanto no subfinanciamento do setor quanto

em resist resistêê ncias à efetivaçã o dos princípios universalistas e públicos da política de sa ú de , que, embora consagrados institucional e legalmente, se mos mostr trar aram am de dif ícil concretiza ção. Apesar disso, a política de sa ú de avan ç a paulatinamente,

construindo estrat égias, alternativas, inovando do ponto de vista organizacional, de gest ã o, de de deffin iniiçã o da dass rela ções federativas e de experi ências democr á ticas , experiências

co m desafiando a capacidade criativa daqueles efetiva e politicamente envolvidos com sua concretiza çã o . Esta coletâ nea , fruto de um amplo projeto de pesquisa, traz uma contribuição

importante para a compreensão desse processo processo,, particularmente no período mais recente , e es estt á vocacionada

a ser uma referê ncia na literatura sobre as políticas

de sa ú de no Brasil e para todos aqueles interessados pelo tema da sa ú de, tanto

na academia quanto na gestã o e na prá tica social. Mais do que isso, torna - se uma leitura imprescind ível ao oferecer um panorama geral da á rea bastante atualizado e diversificado , alé m de arti articu cula larr a políti tica ca re rece cente nte à trajetória da sa ú de no Brasil -

infforma ormaç õ es relevantes para n ã o apenas por fornecer um grande arsenal de in

a compreensã o e a avaliaçã o da á rea rea,, com forte respaldo em dados empíricos atualizados , mas ainda por produzir interpretaçõ es alicerç adas em referenciais te óricos que t ê m se mostrado bastante prof ícuos para a an á lise de p o líticas pú blicas , particularmente o n o v o institucionalismo histórico. esttá relacionada , particularmente A capacidade analí tica dessa abordagem es particularmente,, à poss possib ibil ilid idad adee de se considerar na interpreta ção dos eventos p o líticos a interrela çã o de atores , interesses, ideias e in inst stit itui uiçõ es es,, entre elas as constitu ídas com 9

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

base em políticas p r évias. É nessa inter- rela ção que as políticas pú blicas ter ã o fortes efeitos de feedback , particularmente os efeitos políticos no sentido da constituiçã o

aren enaa es espe peccífica de cada de ator atores es, preferê ncias e percepções que , ao afetarem a ar política pú blica, afetam as decisões posteriores. Nessa trilha anal analíítica , este livro, pelo fa fatto de aliar uma rica empiria com certa

unidade anal analíítica , permite que , em geral, os diferentes capítulos, cada um enfocando um aspecto da política de sa ú de , superem o cará ter meramente ensa ístico e opinativo que tende a prevalecer em estudos de políticas pú blicas , entre elas as de

sa ú de. T al característica n ã o significa, contudo, uma an á lise isenta de elementos normativos, particularmente no sentido de reafirmaçã o e compartilhamento de Esta tado do e dos objetivos do determinada visã o da dass políticas sociais, da atua ção do Es

desenvolvimento - visã o essa que considera esses objetivos como voltados para a produçã o de bem - estar e equidade entre os cidad ã os. Nessa perspectiva , a sa ú de

se apresenta inegavelmente como um fator imprescind imprescindíível. Mesmo que tenha como objetivo geral analisar a política de sa ú de no Brasil no p e ríodo correspondente aos dois mandatos n o s anos 2000 , particularmente do presidente Lula , a perspectiva histórica orienta a an á lise d as inova çõ es e

continuidades que esse período revela , atreladas à própria trajet ó ria da p o lítica de sa úde no país. Ou seja , entender o período recente, por um lado, n ã o é factível

sem considerar os desdobramentos no tempo de a ç õ es e decisões , entendidas ainda no â mbito de condicionantes es estr trut utur urai aiss e políticas - nos termos dos autores , sem desconsiderar os fatores económicos , político ticoss e so socciais iais que afetam

as políticas pú blicas. Por outro lado, h á que se identificar a atua çã o de novos atores , particularmente do presidente da República , e, consequentemente , as novas anal alis isad ado o e que sã o o parâ metro para se agendas que se constituem no período an entenderem as inova çõ es. Essas agendas marcam novos vetores de a tu a çã o governamental articulados com a perspectiva política mais geral do governo Lula -

no caso, voltada para a inclus ã o social e para a radicaliza çã o da democracia -,

a qual se man manif ifes esta ta tamb també m na política de sa ú de . É nesse jogo entre a heran ç a , que inclui as coaliz ões p o líticas e os interesses consolidados, e a inova çã o que se desenvolve a política de sa ú de , premida pelas limita çõ es , mas construindo inova çõ es nas brechas do possível. Embora as diferen as de ênfase em rela

s inova es e co cont ntin inui uida dade dess

ç o à, tal aspecto çõ capítulos da coleçtâãnea transpare ç am nos diversos

n ã o prejudica a

unidade do trabalho e a sua contribuiçã o significativa ao oferecer um panorama 10

 

PREFÁ CIO

geral das políticas de sa ú de , bastante atualizado e diversificado. Cada um de seus dez capítulos enfoca uma tem á tica diferente, com algumas dessas tem á ticas ainda

pouco exploradas de fo form rmaa sistem á tica na literatura setorial - como a atua çã o do

Legislativo no campo da sa ú de - e outras relativamente emergentes - ou que sã o retomadas com novos enfoques - como a rela çã o entre sa ú de e desenvolvimento nacional. O livro també m revisita e atualiza questões que já se tornaram c l á ssicas, como a rela ção pú blico- privado, as formas de expansã o do setor de mercado e

as relaçõ es federativas na sa ú de com base na an á lise do processo em curso de regionalização da assistê ncia em contexto descentralizado e de au autton onom omia ia dos

entes federados.

a coletâ nea , organizada por Cristiani Vieira Machado, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Luciana Dias de Lima , sã o um brinde para os leitores , com informaç õ es e an á lises ú te teis is ta tant nto o para aqueles que Esses e outros temas que constituem

se iniciam no campo como para aqueles mais engajados e que passam a dispor de uma síntese da política de sa ú de contemporâ nea . Um balanç o que permite ainda descortinar perspectivas para o futuro na d if íci cill tarefa de ef efet etiv ivar ar o s princ princíípios dire reit ito o à sa ú de em todos os seus aspectos. constitucionais do di

Telma Maria G on çalves Menicacci

Po lítica da Departamento de Ci ência Pol Universidade Federal de Minas Gerais   DC P/ UFMG )

11

 

Apresenta ç ã o P o lítica d e Estado, Projetos d e Governo e S a ú d e

A

s p o líticas pú blicas de sa ú de constituem um pilar fundamental dos sistemas de proteçã o soci social al const constru ruídos ao longo ngo do século XX . Nas ú ltimas dé cadas ,

diversos paíse sess pass passar aram am por processos de reforma que repercutiram sobre as

p o l íticas sociais, incluindo as de sa ú de, em geral sob di dire retr triz izes es de redu çã o da ção do Estado e de aumento do espa ç o de at atuaç uaçãã o dos merc mercado adoss. intervençã interven As reformas apresentaram varia çõ es importantes entre os pa íses , que t ê m capacidades distintas para lidar com os novos dilemas sociais, a depender da trajet ósoci cial al prevalecentes  Esping- Andersen , ria dos Estados e dos regimes de prote çã o so 1999 , 2002; Ferrera, 1998; Huber & Stephens, 2001; Wilensky, 2002) . As respostas

das na ções na esfera da política social às mudanç as do capitalismo mundial s ã o

diferentes, pois dependem da interaçã o de variáveis estruturais  inser inserçã çã o internacional , modelo económico, forç a dos mercados) , institucionais  solidez dos

sistemas de proteçã o , coordenação entre políticas) , políticas  sistemas partid partidáá rios , base ba se de apoio social) , ideológicas   penetra penetraçã çã o das ideias neoliberais , influê ncia dos valores igualit igualitáá rios e democrá ticos) e socioculturais  questões religiosas , formas de

identidade , tipos de solidari solidariedade edadess). Se , por um lado, as transformaç õ es no capitalismo e na atua çã o dos Estados

Nacionais t ê m import â ncia para as políticas sociais, por outro os sist sistem emas as de

proteçã o social apresentam características próprias , que afetam a face das

na çõ es capitalistas da dass quais fazem parte e repercutem na quest ã o social em cada sociedade - porque porque,, como assinalam Lenhardt e Offe  1984) , as p o lí ticas sociais precisam ser ana men nos em dois planos. O primeiro é o plano anali lisa sadas das ao me

estrutural, que considera sua inserçã o no Estado capitalista e as determinaçõ es socioeconô micas, bem como o papel desempenhado pelas políticas sociais no

pró prio processo de moderniza çã o e desenvolvimento. Poré m , a interpretação da 13

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

política social como instrumento de regula çã o es esta tata tall em uma dada sociedade

organizaçã capitalista n ão é suficiente para a compreensã o das fun ções , organiza ção e

estratégias do Estado na á rea social. Os autores també m consideram um segundo plano, referente à singularidade das políticas sociais, ou seja , à s peculiaridades que

as distinguem nos processos histó ricos das sociedades . É importante compreender as especificidades relacionadas à evolu çã o , a modifica çõ es e inova çõ es em uma dada política social, assim como a rela ção entre as estratégias mais gerais de a ção estatal e as mudan ç as nessas políticas. Na Am é rica Latina , ainda h á muito

a se explorar quanto à s relaçõ es entre modelo de desenvolvimento , políticas econó micas e políticas sociais, que assumem características peculiares nos p a íses e á reas da política nos vá rios momentos histó ricos  Huber, 2002; Riesgo , 2007). Os sistemas de sa ú de , associados aoss pr ao prog ogra rama mass de aposentadorias e pensões, configuram eixos estrat égicos dos sistemas de prote proteçã ção social, tanto pelos direitos que abarcam como em termos do n ú mero de pessoas que abrangem e do volume de recursos que mobilizam  Mesa Lago , 2008). Dessa forma , foram bastante afetados pelas reformas empreendidas orma ma perversa sobre nas d écadas de 1980 e 1990, que muitas vezes incidiram de for

sociedades historicamente marcadas por profundas desigualdades estruturais.

O Brasil constitui um caso peculiar de desenvolv desenvolviment imentismo ismo na Am é rica Latina.

Al é m de te r apresentado as mais elevadas taxas de crescimento económico da regi ão entre as décadas de 1930 e 1980, o p a ís singularizou- se no contexto latinosetorr de bens de consumos americano pela extensã o da ind ú stria , pelo porte do seto durr á veis e de produ çã o , pelo grau de articula çã o interindustrial, pelo dinamismo du do se settor ex exte tern rno o e pela criaçã o , no â mbito do Estado, de uma ampla e complexa institucionalid institucio nalidade ade conf conformada ormada por burocracias econó micas  Fiori , 1995) .

moder erni niza zaçã o econ ó mica durante déca Apesar desse expressivo processo de mod nall do século XX como um dos pa íses mais desiguais das , o Brasil chegou ao fina do mundo. O desenvolvimento capitalista brasileiro reproduziu ou mesmo apro -

fundou desigualdades socioeconô micas cujas ra ízes remontam ao período colo-

nial. Al é m disso, ocorreu sob o comando de regimes autoritá rios , marcados pela viola çã o de direitos civis e p o l íticos elementares. Tais características fizeram

com que dif difere erente ntess auto autores res tenham designado o modelo brasileiro de ‘desenvolvimentismo conservador ’

, 1995; Sallum ., 2004) .

 Fiori O sistema de proteção social brasileiro Jrassumiu , desde a d écada de 1930 e principalmente a partir de 1964, características n ítidas e coerentes com o 14

 

ÇÃ O APRESENTAÇÃ I APRESENTA

exclud ludent ente: e: centra centrali liza zaçã modelo econó mico conservador e socialmente exc çã o polí-

tica e financeira no n ível federal; fragmentaçã o institucional ; exclus ã o da partici-

p a ção da popula ção nos processos decisó rios; predom ínio dos princípios de autofinanciamento do investimento social e da privatizaçã o na presta ção de serviç os  Aureliano & Draibe, 1989). Aureliano e Draibe sugerem que a reestruturaçã o capitalista conservadora imprimiu a marca meritocr á tico - particularista ao sistema de proteçã o social, que adquiriu contornos regressivos , com baixa efic á cia para en enfr fren enta tame ment nto o das desigualdades sociais subjacentes, mesmo em

momentos de dinamismo econó mico. A trajetó ria das políticasde sa ú de no Brasil expressou essas características gerais

do sistema de proteçã o social e foi ainda ainda mar marca cada da por uma expressiva dualidade

institucional na maior parte do s éculo passado  Fonseca , 2007 ) , com implicaçõ es

para o direito à sa ú de . De um lado lado,, havia a execução de a çõ es de sa ú de pú blica orientadas para a coletividade, cujas origens remontam à Primeira R ep ú blica e que guardam relaçã o com a constru ção do Estado Nacional  Lima , Fonseca & Hochman, 2005) ; de outro lado, a assistê ncia mé dica previdenciá previdenciá ria , estruturada em uma

lógica corporativa e segmentada . O maior peso político e financeiro da segunda , bem como sua forma de inserçã o no sistema capitalista em expans ã o, explicaria a

conformação do modelo “ médico- assistencial privatista” (Oliveira & Teixeira , 1989) , sist stem emaa de sa ú de brasileiro. que deixaria marcas profundas no si Na década de 1980 , a reforma sanitá ria brasileira partiu de críticas ao cará ter

ema de sa ú de at é en entt ã o  Teixeira , fragmentado, privatista e excludente do sistema 1989;

Escorei , 1999 ; Paim, 2008). Houve experiê ncias relevantes de reorganizaçã reorganiza çã o

setorial com expansã o assistencial, como as A çõ es Integradas de Sa ú de e o Sistema Ú nico Descentralizado de Sa ú de   Noronha & Levcovitz , 1994; Paim, 2008). Na Constitui çã o de 1988, a sa ú de foi reconhecida como direito de cidadania e inse-

rida em uma concepçã o ampla de seguridade social,

a ser garantida mediante políticas econó micas e sociais abrangentes e pela institui çã o do Sistema Ú nico de Sa ú de  SU S) . A implantaçã o do projeto da reforma sanit á ria exigia o enfrentamento de distorçõ es es estr trut utura urais is do si sist stem emaa de sa ú de e tinha como desafio a superaçã o do grave quadro de desigualdades em sa ú de no país. T al reforma seria vi á vel no bojo de uma transformaçã o ampla do modelo de desenvolvimento e da sociedade brasileira, que aliasse crescimento económico, fortalecimento dos valores democrá ticos e avanç os sociais. 15

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

No entanto, parte das conquistas constitucionais

foi fo i obstaculizada pelas

consequ ê ncias da inflex ã o cons conserva ervadora dora do final da déca cada da de 1980, que culminou

na eleição de Collor para a Presid ê ncia da R e p ú blica em 1989. A d écada de 1990 no Br Braa s i l f oi marcada pela convivência entre democratizaçã o e liberalização econó mica  Sallum Jr., 2004).

O percurso da política de sa ú de na década de 1990 expressou tens ões entre as agendas da reforma sanit á ria e de reforma do Estado de inspira ção liberal inspiraçã  Cordeiro, 2001; Noronha & Tavares, 2001) . Mesmo em um contexto adverso, houve avanç o s político - institucionais, como a unifica ção do comando da política nacional de sa ú de no â mbito do Ministé rio da Sa ú de e a constru ção de um arcabou ç o

insti ins tituc tucion ional al e decisó rio para o SU S que respeitasse a organizaçã o federativa e a diretriz de participa çã o social. Outro avan ç o diz respeito à expansã o das a çõ es e

dos serviç os p ú blicos de sa ú de no territ ó rio nacional. Poré m , a implementa çã o do S U S foi prejudicada pelo processo de reforma

do Estado hegem ónico naquela d écada , adverso a uma ló gica de proteção social abrangente. Algumas evidê ncias disso foram: as dificuldades na consolidação do m odelo de seguridade social, ta tais is como como a evolu çã o fragmentada da dass políticas

sociais com baixa integração  Vianna , 2008) e as re rest stri riçõ es ao financiamento das políticas sociais, incluindo a saú de  Dain , 2001; U g á & Marques , 2005) ; as condiç õ es

adversas em que ocorreu o processo de descentralizaçã descentralizaçã o em sa ú de, relacionadas

ao ajuste fiscal , às restrições à contrata çã o de pessoal e à heterogeneidade dos municípios pios bra brasi sile leir iros os  Souza , 2002 ; Lima , 2007; Viana & Machado, 2008; Ribeiro , 2008); os problemas no campo da gestã o do trabalho e da forma çã o de profissionais

de sa ú de   Machado, 2008; Brasil/ M S/ Opas, 2004) ; as defici ê ncias na produ çã o e na distribuiçã o nacional de in insu sumos mos relevantes para a sa ú de - medicamentos , vacinas tecnoló e equipamentos -, com agravamento da depend ê ncia tecnol ógica que amea ç a a

sustentabilidade do SU S a médio e longo prazos  Gadelha , 2006 ) ; a persistência de problemas nas rela ç õ es público- privadas em sa ú de , como a depend ê ncia do S U S

em relaçã o aos prestadores privados e o peso do segmento de planos e seguros de sa ú de   Bahia , 2008; Menicucci, 2007; Andreazzi & Kornis , 2003). No final da déca cada da de 1990 , a sa ú de registrava uma situa situaçã ção paradoxal, verificada

em outras á reas sociais, em que avanç os institucionais e programas específicos conviviam com

persist ncia de

sociais  Draibe , 2005 ) .

desigualdades graves uma inflex ã o importante com a entrada tica ca bras brêasil ilei eira ra sofreu entrada,, A história p oal íti na Presid ência da R ep ú blica, de um representante de origem popular e com

16

 

ÇÃ O APRESENTAÇÃ I APRESENTA

trajetó ria no sindicalismo. Luiz In á cio Lula da Silva foi fundador do Partido dos Trabalhadores   PT) em 1979 e participou quatro vezes  1989 , 1994, 1998, 2002) da

disputa presidencial at atéé ser eleito em 2002 para o principal cargo político do p a ís.

Lula ocorreu doze anos apó s o restabelecimento das da s elei ções diretas para a presid ê ncia e num contexto de oti otimismo mismo e aposta na mudan ç a de orientaçã o

A vitória de

políti tica ca do Estado. A agenda de governo apresentada durante a campanha eleitoral mostrava - se

comprometida com os projetos para a á rea social , como também com a manu ten te n ção da estabilidade , do superá vit prim á rio e do controle da dívida interna . Desenhou - se, assim , uma plataforma de governo voltada para o crescimento e

o dese desenvol nvolvimen vimento to asso associad ciados os à inclus ã o social e ao combate às desigualdades  Coliga ção Lula Presidente , 2002) , ao mesmo tempo que se apresentou uma carta ao povo brasileiro selando o compromisso na manutenção dos acordos internacionais feitos na á rea econó mica  Silva , 2002) . relaçõ ções entre Estado nass rela O governo Lula trouxe expectativas quanto a inflex ões na e sociedade, no modelo de desenvolvimento e de proteçã o social. Em qu quee pe pese sem m dass tran transf sfor orma ma çõ es , em oito anos o as controv é rsias em rela çã o à intensidade da

Brasil mudou sua posição na geopol ítica e na economia mundial, experimentou co m redução das desigualdades de renda, e momentos de crescimento económico, com democráá ticos. Ademais , o gasto público desempenhou aprofundou os mecanismos democr

um papel fundamental na resposta do p a ís à crise econ ómica in inte tern rnaci aciona onall de 2008- 2009. Em 2010, ao té rmino do segundo mandato de

Lula , o governo e o

ndic ices es de aprova çã o bastante elevados , o que favoreceu presidente apresentavam índ eleiçã o para a Presid ênc Dilm lmaa Ro Rous usse seff ff , ministra do nciia da Repú blica de Di ae ca candi ndida data ta da situa çã o, at é en enttã o sem grande peso político partid á rio no governo cen á rio

nacional  French & Fortes, 2011).

J á se produziram numerosas an álises de autores internacionais e nacionais sobre o período , com distintos enfoques e sobr sobree vari variados ados temas e á reas de políticas entanto,,  Pitts, 2009 ; Love & Baer, 2009; Magalh ães, 2010 ; Garcia & Sader, 2010) . No entanto ainda existem poucos estudos de ba bala lan n ç o sobre as polític icas as de sa ú de no p er odo correspondente aos dois mandatos presidenciais de Lula  Teixeira & Paim , 2005 ; Bahia, 2010 ; Machado et al , 2010; Machado, Baptista & Lima , 2010 ; Menicucci , 2011) . Um primeiro motivo para

relativa escassez de estudos sobre as

ticas na

a lí cion cionai aiss de sa ú de com esse recorte terr ai aind ndaap orecente dotemp tempor oral al po pode de ser o cará te rmino no desse desse governo , o que requer cautela na realizaçã o de an á lises abrangentes. térmi 17

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

a longa trajetória da sa ú de como política de Estado no Brasil imp õe desafios te ó rico- metodoló gicos à delimita delimitaçã çã o do estudo da política setorial em um dado governo. A an á lise de conjunturas específicas n ã o pode prescindir da considera consideraçã element mentos os histó ricos de longo prazo, que imprimiram çã o de ele características estruturais e institucionais ao sistema de sa ú de brasileiro. Ademais , Um segundo motivo é que

o primeiro governo Lula iniciou- se 14 anos apó s a promulgação da Constituição de 1988. Nesse período, a implementa ção do S U S já expressava numerosos problemas e contradiçõ es , refletindo tanto as distorções estruturais do sistema quanto os efeitos da conjuntura adversa da década de 1990. A vasta produ ção acad ê mica da á rea das políticas de sa ú de dos ú ltimos anos tem se debru ç ado sobre um leque balan n ç o sobre amplo e variado de temas relevantes para o SU S , porém estudos de bala a condu çã o nacional da política de sa ú de sã o mais raros. Umaa terceira possível explica çã o para essa relativa escassez de pesquisas que Um atéé o momento, enfoquem a p o lítica de sa ú de durante os dois mandatos de Lula at menci ciona onadas das, seria o fato de que a sa ú de n ão representou uma á rea de al ém das men destaque no referido governo. Entre 2003 e 2010, a age agenda nda govern govername amenta ntall para a á rea social enfatizou principalmente as políticas de redu çã o da pobreza - com rend ndaa com condicionalidades - e de expansã o destaque para a transfer ê ncia de re

grupos específicos. Tais políticas, associadas a medidas de estímulo saláá rio mínimo, têm à gera çã o de emprego e de recuperação dos valores reais do sal contribu ído de forma expressiva para a diminuição da pobreza e para a redu reduçã çã o da desigualdade de renda (Gon ç alves, 2011) . Em consequ consequêência , alguns autores têm sugerido a configuraçã o de uma “ nova classe mé dia ” no p a ís   Neri, 2011) , enquanto de direitos de

outros enfatizam , com maior precisã o , que as mudan ç as recentes t ê m levado

uma reconfigura ção das cl class asses es traba trabalha lhador doras as  Pochmann , 2012).

a

E m termos do gasto social federal , as duas á reas que contaram com maior inc ncrrem emen entto orç ament á rio durante os dois mandatos de Lula , seguindo uma tend ê ncia observada desde meados dos anos 1990, foram a assistência social  em termos relativos) e a previd ê ncia  em valores absolutos) . J á os gastos com educa çã o e sa ú de expressaram no período oscila çõ es em te term rmos os de participa çã o

no Produto Interno Bruto  Ipea , 2011) . Ainda assim , a sa ú de representa o segundo maior o r ç amento da á rea social, e o si sist stema ema pú blico de sa ú de brasileiro apresentou

consider ável expansão em termos mos de oferta e produ ção de a ç õ es e serviç os na maior parte do territó rio nacional. 18

 

ÇÃ O APRESENTAÇÃ I APRESENTA

Mesmo sem ter tido destaque importante na agenda principal do

governo

federal, o Ministério da Sa ú de foi fo i ocupado, na maior parte do período, por diriorma sanitá ria bra gentes sanitaristas comprometidos com os princípios da reforma

sileira e do SU S.1 As política ticass na naci cion onai aiss de sa ú de no período expressaram muitas

continuidades, mas mudan ç as incrementais foram operadas em á reas estratégicas sistem emaa de sa ú de. para o sist Decorridos mais de vinte anos da promulgação da Cons Consti titu tuiição de 1988, a

an á lise da política na naci cion onal al de sa ú de no período recente é fundam fundament ental al para o entendimento das possibilidades e dos limites da prote çã o social no p a ís , dada proteçã bussca da igualdade e da a relevâ ncia das p o l ítica ticass uni univer versai saiss abrangentes para a bu

cidadania cidad ania naci nacional onal. Este livro se insere nesse esforç o , ao analisar as políticas de sa ú de no

Brasil

nos anos 2000 , particularmente no período correspondente aos dois governos volu lume me busc buscaa oferecer um pano anora rama ma diversificado de de Lula  2003 a 2010 ). O vo

interpretaç õ es sobre os rumos recentes da p o lítica de sa ú de no país. Ainda que com co m base em perspectivas te ó ricas e recortes empíricos distintos, os capítulos que o integram , em sua maioria , caracterizam-se pela valoriza çã o da dimens ão histórica e a considera çã o da multiplicidade de fatores - económicos, p o l í ticos e sociais - que influenciam a formula ção ção e a implementaçã o das políticas setoriais.

O livro est es tá organizado em três partes. A parte I , intitulada “ Contexto ” , comp co mprree eend ndee três capítulos que , na perspectiva da economia política , buscam faceta etass das rela çõ es entre desenvolvimento , padrão de at atua ua ção explorar diferentes fac do Estado nas p o l íticas sociais e na sa ú de e din â mica do doss me merc rcad ados os em sa ú de

odo o re rece cente nte. A discussã o busca iluminar a conjuntura em que as no Brasil no períod políticas icas de sa ú de se inserem , considerando o imbricamento entre as dimensões

econó mica e social, e entre Estado e mercados. Anaa No capítulo 1, An

Luiza d’Ávil vilaa Via Viana na e Hudson Pacífico da Silva analisam as rela çõ es entre mod model elo o de desenv desenvolv olvime iment nto o e p o lí tica social nas décadas de 1990 e 2000. Os autores identificam tr ês diferentes instit institucionalidades ucionalidades da política social, associadas aos distintos governos: uma liberal, que predominou nos governos Collor, Itamar e Fernando Henrique Cardoso; outra de transiçã o , durante o primeiro 10 Apê ndice

apresenta o quadro de ministros e dirigentes federais do Ministé rio da Sa ú de no perí odo de 2003 a é frequente dirigentes do ministé rio ocupa ocupantes ntes das secr secreta etaria riass de primeiro escalão

2010 . Ressalte- se , no entanto , que

ria, ria ,influenciada tico - partidáfoi , a ocupa terem vincula alé m de trajet ção polívinculadas ção de a té cnico ó riria ítica na sa . Ademais das entidades por acordos de interesse . Esse o caso cargos co- pol m partidos ouú de grupos fo foii alguns da presid ê ncia da Fundaçã o Nacional de Sa ú de (Funasa), objeto de negocia çõ es político - partid árias, e de algumas diretó rias da Agê ncia Nacional de Sa ú de Suplementar  AN S) , que foram ocupadas por pessoas ligadas ao mercado de planos e seguros de sa ú de.

19

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

governo Lula  2003- 2006) ; e uma neodesenvolvimentista, no segundo governo Lula  2007- 2010 ) . Tais institucionalidades se referem a di dist stin inta tass fo form rmas as de interligaçã o entre as políticas econó micas e sociais, que se expressam em diferen ç as entre estratégias, p ú blico- alvo, financiamento e formas de provis ã o de serviç os sociais, incluindo os de sa ú de. Os autores defendem a ideia de que a efic á cia da política social depende de sua centralidade na agenda governamental e no esforç o de desenvolvimento , considerado em suas m ú ltiplas dimensões. No capítulo 2 , Carlos Augusto Grabois Gadelha e

Lais Silveira Costa abordam a

inserção da sa ú de na trajetó ria de desenvolvimento brasileiro no período de 2003

a 2010 , com foco na gestã o federal. Os autores partem da crítica ao tratamento insulado da sa ú de, ressaltando - a como parte inerente ao desenvolvimento , em suas dimensões económica , tecnol ó gica , territorial , democrá tica e social. Identificamse , no período estudado estudado,, avan ç os no sentido do reconhecimento macropolítico da importâ ncia da sa ú de para o desenvolvimento , bem como alguns desdobramentos concretos dessa articula ção no â mb mbit ito o na naci cion onal al. Em que pesem os aspectos positivos, sã o destacados numerosos entraves e desafios para a configuraçã o da sa ú de como direito universal e como fator e s t r a tégico do desenvolvimento

nacional.

gi a Bahia, no capítulo 3, discute a din â mica dos mer mercad cados os assist assistenc enciai iaiss J á Lígia de sa ú de no período correspondente ao governo Lula , indicando um fen ômeno de financeirizaçã o da assistência médico- hospitalar. A autora explora as cone-

x ões entre processos recentes de aquisiç ões, fus ões e abertura de capitais de empresas de planos e seguros de sa ú de e a atua çã o da A g ência Nacional de Sa ú de Suplementar  A N S ) , reconhecendo a existê ncia de um ambiente polí ticoinstitucional propício à pr priv ivat atiz izaaçã o que antecede e acompanha a A N S. Identifica -

se a concomitâ ncia entre expansão do SU S , contrata çã o de organiza çõ es privadas merca cado do de planos e seguros de pelo setor pú blico e transformaçõ es estruturais no mer

sa ú de, suportadas pel pelaa par partic ticipa ipação de fundo fundoss de in inve vest stime iment ntos os e legitimadas pelo

m últiplas e complexas articula çõ es entre Estado e segmentos privados no sistema de sa ú de brasileiro. A parte II do livro, intitulada “ Caminhos” , conforma - se por quatro capítulos que abordam a condu ção nacional das p o lí ticas de sa ú de com foco na atua ção do modelo regulató rio adotado no país. A an á lise reitera as

Ministério da Sa de , considerando modelo de interven

, din mi micca da

,

çã o a â estratagenda a formula çã o eú a implementaçã oo de políti tica cass fe fede dera rais is em á reas égicas. Os capítulo tuloss ba base seiiam-se em contribuiçõ es te ó rico- metodológicas da literatura 20

 

ÇÃ O APRESENTAÇÃ I APRESENTA

sobre an á lise de políticas p ú blicas e da abordagem do institucionalismo histó rico

(Thelen & Steinmo, 1992) para analisar os principais resultados da pesquisa empírica sobre a política nacional de sa ú de no período correspondente ao governo

Lula . A preocupa ção central é identificar e explicar as principais continuidades e mudan ç as na política de sa ú de brasileira nos anos 2000 , em rela ção a sua trajetó ria anterior e ao longo da década , bem como discutir as possibilidades e os limites da atua çã o federal no período.

Vieira Machado analisa o modelo de intervenção do Estado na sa ú de na esfera federal nos anos 2000 , considerando as macrofun çõ es de planejamento,, financiamento, regula çã o e execução direta de serviç os. A an á lise planejamento valoriza os condicionantes - histó rico- estruturais estruturais,, inst instituc itucionai ionaiss e p o líticos - para a atua çã o do Ministério da Sa ú de, bem como as continuidades e mudan ç as no padrão de interv intervençã enção federal em rela çã o à década de 1990. A autora registra, no período recente , a expans ã o da dass es estr trat atégias de planejamento em sa ú de , o predom ínio de No capítulo 4, Cristiani

continuidades no modelo regulató rio e a persistência de limitações no â mbito do financiamento, que restringem a atua ção federal no sentido da amplia çã o do acesso e da redu ção da dass desigualdades em sa ú de. No capítulo 5, Cristiani

Vieira Machado e Tatiana Wargas de Faria Baptista

abordam a din â mica e as prioridades da agenda federal para a sa ú de entre 2003 e 2010 , considerando contribuições da abordagem de

Kingdon  1995) e do

relaçõ institucionalismo histó rico (Pierson , 2004) . As autoras exploram as rela ções entre

as diretrizes governamentais e a conforma çã o da agenda setorial , buscando compreender a lógica de inserçã inserção das políticas e as influ ências sobre a definiçã o

das prioridades na sa ú de. Identificam- se continuidades e m udan ç as na agenda setorial, fruto da intera interaçã çã o entre as agendas próprias do setor, historicamente construídas ; as diretrizes do

esco colh lhas as dos dos atores governo Lula ; e as preferências/es

envolvidos na política de sa ú de no decorrer das quatro gestões min minis iste teri riai aiss do

período. Analisam - se ainda as três p o líticas definidas como marcos de governo

na sa ú de - o Brasil Sorridente, o Serviç o de Ate Atend ndime iment nto o M ó vel de U rg ência e a

Farm á cia Popular - que apresentam distintas trajet órias político- institucionais ,

bases de apoio social e implicaç õ es para os princípios e a organiza çã o do S U S.

O capí tulo 6, de au auto tori riaa de Ana Luisa Barros de Castro e M á rcia Cristina Rodrigues Fausto, discute

condu

nacional da pol tica de aten

prim ria

sa de

çã o á hist çã o a Lula. As à ó rica ú , durante o gove goverr no autoras partem deí uma breve retrospectiva

para analisar as continuidades e mudan ç as no â mbito dessa política no período 21

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

recente , considerando o conteú do   estrat égias) e o processo político. Observaram-

se dois momentos distintos na condu conduçã ção da referida política no período analisado  2003 a 2005 e 2006 a 2010 ) , que guardam rela ção com as gest gestõ ões ministeriais e a diversidade de visões no int interi erior or do Ministé rio da Sa ú de. No conjunto do período,

predominaram elementos de continuidade em rela ção à década anterior - como

a ê nfase na Estrat ég ia

incrementais relevantes.

Sa ú de da Fam ília - associados

a algumas mudan ç as

No capítulo 7, Mar Mareia eia Tei Teixei xeira ra, Roberta Gondim de

Oliveira e Rosana Freitas Arantes analisam as políticas federais na á rea da gestã o do trabalho e da educa ção em sa ú de , fortalecidas a partir da cria criação de uma secretaria específica na estrutura do Ministé rio da Sa ú de em 2003. Segundo as autoras, as políticas nessa á rea refletem mudan ç as mais gerais das diretrizes para o campo da gest gestãã o do trabalho no governo Lula , bem como envolvem iniciativas relevantes de articula çã o intersetorial, principalmente com a educa çã o. Assim como no capítulo anterior, s ão iden tificados dois momentos na condu ção federal dessa política  2003 a 2005 e 2006 a 2010) , relacionados às dis distin tintas tas estratégias adotadas pelas equipes dirigentes do

Ministé rio da Sa ú de. No entanto , considerando o conjunto do período , sobressaem

as mudan ç as institucionais voltadas para afirmar o papel da autoridade sanitá ria nacional nesse campo estrat estratéégico para a consolidaçã o do S U S , em que havia atuaçã lacunas importantes de atua çã o federal. trêês capítulos que enfocam a A parte III do livro, intitulada “ Processos ” , abrange tr

intera ção entre atores rele relevante vantess para a constru ção das políticas nacionais de sa ú de:

as rela çõ es intergovernamentais , particularmente no processo de descentraliza çã o

e de regionaliza ção; as relaçõ es entre Ministério da Sa ú de, Conselho Nacional de Sa ú de   C N S) e movimentos sociais , associadas a iniciativas de fortalecimento da gestã o participativa na sa ú de de;; a atua çã o do Legislativo e suas rela çõ es com

o

Executivo na definição da política setorial.

O capítulo 8, de Luciana Dias de Lima e Lucia de Fá tima Nascimento de Queiroz , discute a implementaçã o nac nacion ional al do Pacto pela Sa ú de no período de 2006 a 2010. As autoras partem do reconhecimento da complexidade da descentralização

e da regionaliza ção no Brasil e buscam explorar em que medida as mudan ças introduzidas pelo Pacto contribu íram para o aperfeiç oamento da coordena çã o federativa na sa de , compreendida como as formas de ar artic ticula ula entre inst ncias çã o â da o desenho governamentaisú nas políticas pú blicas. A an á lise valoriza tanto

estratégi giaa nacional quanto os contextos polí ticos, econó micos e sociais dos estados 22

 

ÇÃ O APRESENTAÇÃ I APRESENTA

brasileiros que condicionam diferentes ritmos e graus de implantaçã o dessa política. Em que pesem os avan avanç os nas rela ções intergovernamentais nas últimas duas décadas, as autoras refletem sobre

a persistência de li limi mite tess na descentralização

e na regionaliza regionalizaçã ção em sa ú de , n ã o equacionados pelos instrumentos e processos propostos no â mbito do Pacto pela Sa ú de. No capítulo 9, íris Jord ã o Lessa de Morais e Sarah Escorei analisam a cria criaçã ção e a atuaçã atua Secret retari ariaa de Gestã o Participativa do Ministério da Sa ú de, no período de çã o da Sec

2003 a 2007 . A cria ção dessa estrutura , que visa a contribuir para o fortalecimento da

gestã o participativa no S U S , trouxe repercussões e conflitos e estabeleceu um novo

relaciona rel acionamento mento entre o Ministé rio, o C N S e os movimentos sociais. O texto explora tr ês t ó picos principais: o contexto político que propiciou a cria çã o da Secretaria e sua reformula çã o em 2005; as rela ções entre a Secretaria e o C N S ; e a Po Pollítica Nacional de Gest ã o Estratégica e Participativa  ParticipaSUS ) , lan ç ada em 2007. As autoras enfatizam que

a divulgaçã o das informaçõ es sobre os processos deci-

atores es soc socia iais is sã o bases fundamentais só rios e participativos e a autonomia dos ator dass política para a consolida ção do processo democr á tico na formula çã o da ticass de sa ú de . Por fim , no cap capíítulo 10 , Tatiana Wargas de Faria Baptista , M á rcia Maria Garcia Gomes e Car Carol olina ina de Oliveira Nogueira discutem a atua çã o do Legislativo na política

de sa ú de no período de 2003 a 2010, correspondente ao governo Lula e a duas renovaçã legislaturas (52a e 53a) , que envolveram uma renova çã o expressiva do Congresso Nacional. Apesar do foco emp írico no con conte text xto o re recen cente te, as autoras adotam uma

perspectiva histórica para compreender as contribuiçõ es do Legislativo federal desdee a abertura democr á tica . A an á lise revela que o Executivo ainda para a sa ú de desd controle le, sendo ambos se sobrepõe ao Legislativo , enfraquecido na sua fun çã o de contro

permeados por interesses privados distantes das reivindicaçõ es e necessidades da

sociedade. As autor autoras as sin sinali alizam zam a importâ ncia de se reapresentar o debate sobre

a questã o democr democráá tica e o direito à sa ú de , trazendo para o centro da discussão o Estado brasileiro e suas uas instituiçõ es políticas. sistema ema de sa ú de brasileiro apresentou avanç os importantes desde E m síntese, o sist a redemocratizaçã o , como a expansã o de políticas e de serviç os p ú blicos de sa ú de e a ado çã o de mecanismos participativos na condu çã o das p o lí ticas. No entanto entanto,, financ nancia iament mento o , à s relaçõ es persistem desafios em vá rios â mbitos - relativos ao fi pú blico- privadas , entre outros - cujo enfrentamento requer o fortalecimento da base política e social de apoio ao SU S   Paim et a l , 2011) . 23

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

A dificuldade de consolida consolidaçã ção de um sistema nacional de cará ter universal em

um p a ís heterogé neo e desigual exige esforç os coletivos, na esfera política e na construçã produçã o de conhecimentos , que contribuam para a constru ção de um pensamento

crítico na sa ú de, fundado na an á lise das possibilidades e dos limites de superaçã o doss desa do desafi fios os observados. Este livro busca contribuir nesse sentido, com ba basse na

discussã o das cont tica cass de sa ú de no Brasil nos anos continu inuida idades des e mudan ç as nas nas políti 2000 , considerando a sua trajet ó ria histó rica como p o l ítica de Estado e a conjuntura governamental recente. Espera - se que sua leitura provoque novas inquieta çõ es , formulaçã instigue a reflexã o e a formula ção de alternativas para as políticas de sa ú de, e

estimule pesquisadores, alunos , gestores e profissionais de sa ú de a desenvolverem outros estudos que aprofundem questões aqui levantadas. A elabora elaboraçã ção deste livr livro o teve teve origem em debates e projetos de investigaçã o

Pollíticas de Sa ú de , desenvolvidos pelo grupo de pesquisa Estado, Proteçã o Social e Po da Escola Nacional de Sa ú de P ú blica Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Cruz

contemporââ neo.  Ensp/ Fiocruz) , acerca dos rumos da p o lítica de sa ú de no Brasil contempor A principal investigação ção que embasou a publicaçã o sobre a condu ção nacional da política de sa ú de nos anos 2000 envolveu pesquisadores e alunos da Ensp e

conto co ntou u com com apoio fi finan nance ceir iro o do Conse Conselh lho o Nac Nacio ional nal de Desen Desenvolvime volvimento nto Científico

e Tecnológico  CNPq ) - editais Universal e Jovens Pesquisadores -, da Fundaçã o Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Ri o de Janeiro  Faperj)

Cient ntiista sta do Nosso Estado - e do Programa de Apoio à Pesquisa Jovem Cie Estratégica em Sa ú de  Papes/ Fiocruz ) , entre os anos de 2007 e 2011. As organizadoras sã o gratas às pessoas que contribu íram p o r meio do

-

edital

Mini nist stério fornecimento de dados rele relevante vantess - particularmente os funcion á rios do Mi da Sa ú de - e, sobretudo, aos entrevistados da pesquisa , que partilharam suas

histórias e visões sobre a política de sa ú de brasileira.

O livro tem ainda ainda co cont ntri ribu buiiçõ es de autores convidados , refletindo parcerias intra e interinstitucionais. Participam da col olet etâ nea outros pesquisadores da Fiocruz , da Universidade de São Paulo  U SP ) , da Universidade Estadual de Campinas   Unicamp)

e da Universidade Federal do Ri Rioo de Janeiro  UFRJ ) .

Na fase de edi çã o do livro, Cristiani Vieira Machado estava realizando

o Pós -

Doutorado na University of North Carolina at Chapel Hill   U N C - C H ) , com o apoio

, que favoreceu dedica necess ria para finalizar e revisar volume. CNPq o çã o o a á A pesquisadora é grata à Chefia do Departamento de Administraçã o e Planejamento em Sa ú de  Daps) , à Dire çã o da Ensp, à Presidência da Fiocruz e ao Ministério do do

24

 

ÇÃ O APRESENTAÇÃ I APRESENTA

Planejamento, Orç amento e Gestã o   MPOG ) , pela autoriza ção para afastamento do

p a ís. A l ém disso, beneficiou- se da acolhida da professora Evelyne Huber no

ambient ambi entee int intelec electua tualment lmentee estimulante do Department of Political Science e do Comparative Working Group, da U N C - C H . A participa ção no Brazil Working Group,

a convite do professor John French , da Duke University, fo fomen mento tou u no nova vass ideias e reflex ões. As organiza organizadoras doras agrade agradecem cem ainda à equipe da Editora Fiocr Fiocruz uz pelo empenho nas

diversas fases do processo; aos doi doiss ava avalia liadore doress an ó nimos, pelas recomenda ções

ao aprimoramento dos textos ; e ao Conselho Editorial, pelas sugestões e aprova çã o para a publica çã o do livro. fim,, agradecemos ao apoio e à toler Por fim tolerââ ncia das nossas fam ílias, de quem

nosso ssoss amo amores res: Alexandre, subtraíímos um tempo muito precioso. Em especial, aos no subtra Nina e Lia Li a ; Ernani, Mariana e Gabriel; Nerval , Teresa e Larissa .

As Organizadoras

25

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Refer ências çã o privada ANDREAZZI, M. F. S . & KORNIS, G. E. M. Transforma çõ es e desafios da aten atençã 90 . Physis , 13 (1: 157 -19 1, 2003.

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27

 

1

Desenvolvimento e Institucionalidade d a P o lítica Social n o Brasil Ana

Luiza d’ Á vila V i a n a

H u d s o n P a c í fico d a Silva

O Brasil atual configura um caso de sucesso no bloco das chamadas democracias sociedades dades caracteri caracterizadas zadas por transfor transforemergentes de mercado   Whitehead , 2005) , socie

ma ções em sua forma de inserçã o no cená rio internacional resultantes da intera çã o din â mica entre a liberaliza liberalizaçã çã o dos regimes econ ómicos e o processo de

democratizaçã o. Prova disso são os seguintes aspectos  Sola , 2011): baixa vulne -

p a ís aos choques externos; estabilidade de preç os e da dass regras do dota tado do de jogo económico; convers ã o do país de devedor em credor internacional, do um mercado de capitais moderno; integra ção à economia global compatível com a reduçã redu çã o da desigualdade social; e amplo consenso social sobre a democracia . Como foi possível transformar um p a ís que apresentava crises recorrentes de endividamento, infla çã o explosiva , déficits públicos crescentes , desigualdades sociais e democrá tico incipiente no ís com as características descritas regime aqui ? Para responder a essa pergunta , é necpesasá rio partir de uma perspectiva de rabilidade do

longo prazo que procure identificar períodos e agendas diferenciadas , tanto na política econ ó mica quanto na política social, e - mais do que isso - discutir as

mudanç as substantivas nas rela çõ es entre Estado, mercado e sociedade.

A resposta para essa quest ã o , de acordo com Sola   2011) , reside na recombina cadas as de 1980 e 1990 - que marca a çã o entre Estado e mercado, característica das décad integra çã o definitiva do país à economia e à sociedade global -, sob a égide da Constituiçã o de 1988, habilitadora do v i és redistributivo, sustentá vel, que reverteu nossa voca çã o secular para a modernizaçã o socialmente conservadora . Ao mesmo tempo, segundo a autora , a Constituiçã o atuou como obstá culo a experimentos radicais, como o liberalismo econó mico e o ‘assalto ao Estado’. 31

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Segundo Draibe   2011) ,

a considera ção do longo prazo é necessá ria para

evitar uma síndrome de continu continuíísmo, se sendo ndo import important antee localizar características tica ca socia sociall. A autora destaca a existê ncia particulares da integra ção economia/ políti

de tr ê s grandes períodos que marcam a histó ria recente brasileira: o da agenda social desenvolvimentista, iniciada na década de 1930, cuja cujass gran grandes des características

centralizaçã ção ao lado do burocratismo; o da agenda liberal, a partir da década s ã o a centraliza de 1990 , com predomin â ncia da dass for orma mass de mercado e com apelo à participa çã o social e o maio maiorr env envolvi olviment mento o dos usu á rios com o financiamento e

a provisã o de

serviç os; os; e, finalmente, o momento atual atual,, de uma agenda neodesenvolvimentista,

em que o Estado passa a ter ma maiior protagonismo, junto com a participa ção da dire reit ito o e da justiç a com solidariedade e legitimidade sociedade e a reafirma reafirmaçã ção do di social  instrumento da coesã o social) .

No período atual de ret etom omad adaa e generalizaçã o do desenvolvimento   Castro,

2008) ou , como querem chamar, de ‘outra globalizaçã o ’, países como Brasil , China e

encontram caminhos diversos para o desenvolvimento e reafirmam a imporítndia â ncia dos contextos locais para a formula formulaçã çã o e a implementação de uma agenda de refo reforma rmass económicas e institucionais. Nesse contexto, as discussões deixam de

umaa lista universalmente v álida de p o líticas e afirmam a imporomo o de um girar em tom

estratéé gia tâ ncia de se articular uma estrat gi a adequada a cada situação, tendo em vista os variados pontos de partida e as diferentes heran ças institucionais (Rodrick , 2006 ) . Dessa forma, como bem destacado por

Miguel  2011) , o desenvolvimento com

proce ocess sso o histórico, pela integraçã o do econ ómico ao social ser á condicionado pelo pr heran ç a institucional e pelas restri çõ es objetivas do presente. Esse au auto torr mos mostr traa sucedido em compatibilizar crescimento econó que o caminho brasileiro foi fo i bem mico e equidade na vi de uma democracia representativa , poré m foi maisvigg ê ncia

limitado em termos de aperfeiç oamento da governan ç a pública , criaçã o de sistemas de inova çã o tecnológica e produtiva e gestã o estrat égica de política econó mica.

a an álise de longo prazo que pode trazer pistas importantes pa para ra ent entend ender er essa complexa interliga çã o entre política econó mica e social, quando o resultado é cada da setor setor, isto é, pelo padrã o també m explicado pelas características intrínsecas a ca constitutivo de uma determinada p o lítica pú blica. No caso das especificidades brasiespecificidadesbrasi leiras , chama a aten çã o n ã o somente o papel desempenhado pela Constituiçã o de É

1988, mas tamb é

forte participa

do setor privado na é nese de

çã algumas políticas públicas m naaá rea social  caso dao sa ú de , por exemplo) egas formas como os diversos ent entes es da federa ção se relacionam no â mbito de cada política em particular.

32

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO L ÍTI TICA CA SOCIA SOCIALL NO BRASIL

Olhar para cada uma das políticas e evidenciar as opções adotadas para

alé m do referencial constitucional é o objetivo deste capítulo, em que a grande vistaa so soci cial al, econó mico e político) transformaçã o operada no p a ís   do ponto de vist

fioo condutor da an á lise. Para tanto, é funda é o fi fundamen menta tall verificar o contexto mais dass políticas sociais, isto é, identificar uma dada geral que informa a configura çã o da institucionalidade da política , conformada pela existê ncia de estratégias, programas construçõ e projetos direcionados por instituições específicas, compreendendo constru ções cognitivas e regras normativas integrantes do processo regulató rio, que ao mesmo

tempo conté m e modela o comportamento social   Scott, 1995) . Dessa forma , transformações na institucionalidade da política social implicam redistribuição de poder no inte interi rior or de políticas específicas , que se traduz na introdu ção de novos atores , objetos, normas e processos, que s ão governados/liderados por diferentes

orientações/ ideologias. Instituciona ucionalidade lidades s da Política Social A s Diferentes Instit

ident entif ific icada adass Brasil, tr ês institucionalidades de p o lítica social podem ser id nass últimas duas d écadas: um na umaa institucionalidade neoliberal, durante os governos Collor  1990-1992) , Itamar Franco (1992-1994) e Fernando Henrique Cardoso  19952002) ; uma institucionalidade de transiçã o , durante o primeiro governo Lula  20032006) ; e a institucionalidade neodesenvolvimentista, no segundo governo Lula  2007- 2010). As características de cada período s ã o diferentes, do ponto de vista económico e p o lítico, assim como s ã o distintas as interliga çõ es entre as políticas econó mica e social, as estratégias- chave, o pú blico- alvo, a forma e os agentes da tica ca so soci cial al e, provisão de serviç os, e o tipo de financ financiam iament ento o dese desenhado nhado para p o líti em especial, para a política de sa ú de. No

O período de institucionalidade neoliberal se caracteriza , em primeiro lugar na relaçã o Estado/ mercado - por privilegiar este último, como mecanismo mais

gera çã o e alocaçã o de recursos, reservando ao Estado um papel reduzido em termos de tamanho e fun çõ es. Nesse sentido, a ê nfase da política pú blica tende a se concentrar na libera çã o das forç as de merc mercad ado o e na permissã o/ favorecimento do livre movimento de bens e capitais , estimulando a acumula ção financ anceir eiraa dos agentes privados. Algumas ideias chave do período s ã o: produtiva e fin - í nio das liberdades a liberdade de mercado e sua primazia sobre o Estado; o predom individuais sobre os direitos coletivos; e a redu çã o do papel do Estado, que deve eficiente de

33

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

restringir- se a suas fun çõ es bá sicas   defesa , arrecada ção , diplomacia e p o l ícia cia)) , a

um aparato limitado de proteção social   com reconh reconhecimen ecimento to de poucos - e seletos - direitos

sociais) e a uma gestã o m ínima da ordem econó mica   regula ção de falhas

de merc mercad ado o e gest gestãão macroecon ô mica) . No Brasil e em boa parte dos p a íses da Am é rica Latina , ao longo da d éca cada da de 1990,

foram implementadas políticas alinhadas com o diagnó stico e as recomenda çõ es formuladas po porr in inst stit itui uições sediadas em Washington - principalmente Fundo Monetá rio Internacional   FM I) e Banco Mundial. Quanto ao diagnó stico, partia -

se do pressuposto de que a crise econó mica dos p a íses latino- americanos, que haviam adotado políticas de subs substi titui tuiçã ção de importa çõ es es,, era caus causad adaa ta tant nto o pelo crescimento exc excess essivo ivo do papel do Es Esta tado do na economia   protecionismo , regula regulaçã ção , adoçã peso das empresas pú blicas) como pela ado ção de medidas econó micas populistas ,

geradoras de d éficit pú blico e de aumento da infla ção.1

J á as recomenda çõ es de política econ ó mica incluíam medidas de curto prazo para alcanç ar o equilíbrio fiscal e a estabilidade monetá ria  disciplina fiscal, redirecionamento das prioridades do gasto pú blico blico,, reforma tribut á ria , liberalizaçã o da taxa de juros e da taxa de câ mbio); e reformas de longo prazo, capazes de realizar o ajuste estrutural rumo a um modelo de desenvolvimento

orientado para o mercado  abertura comercial, liberaliza çã o dos fluxos de merrcados e garantia dos investimento direto, privatizaçã o , desregulaçã o dos me direitos de propriedade) . Esse conjunto de recomenda ções ficou conhecido como Consenso de Washington - termo cu cunh nhad ado o po porr Williamson  1990) para identificar

o mínimo denominador comum do conjunto de id idei eias as econó micas e políticas que estava sendo sendo enc encami aminha nhado do, pelas institui çõ es com sede em Washington , para os p a íses da Am érica Latina , no final da dé cada de 1980.

a agenda neoliberal de re refo form rmas as en enfa fati tizo zou: u: a formulação e a implementaçã o de programas de rend ndaa mínima   alocação direta de re recu curs rsos os em dinheiro) , como fo forrma de substitui substituiçã ção progressiva do conjunto de bens e serviç os soc sociai iaiss ofe ofere recid cidos os pel pelo o Estado; e a ado çã o de medidas objetivando descentralizar, privatizar os programas sociais e concentrá - los nos segmentos mais pobres da popula çã o . É verdade que parte dessas recomenda çõ es era expressão de uma legítima preocupa çã o com o volume e a efic á cia do gasto social num contexto No campo da política social ,

Evidentemente , nenhuma men ção era feita à s verdadeiras origens da crise económica na Am é rica rica La Lati tina na da dé cada de 1980: o efeito avassalador da s ú bita eleva ção das ta taxa xass de juros da economia americana sobre o n ível de endividamento externo dos pa íses da regi ão e a estraté gia preconizada para o tratamento do pagamento da d ívida , cujos termos de ajuste penalizavam ainda mais as já fragilizadas economias latino - americanas .

1

34

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO L ÍTI TICA CA SOCIA SOCIALL NO BRASIL

de crise  estagna estagnaçã ção , desemprego , queda de renda dos trabalhadores e limita ção de recursos) . Entretanto , como aponta Draibe  1993) , tais recomendações tamb tambéé m

expressavam uma concepção residual do papel do Estado na á rea social, limitado

a complementar aquilo que os indivíduos n ã o fossem capazes de sol soluc ucio ionar nar, via mercado ou por meio de recursos familiares e comun comunit itá rios. Desde me mead ados os da d écada de 1990, esse determinismo na rela ção entre Estado e mercado, isto é, a opção pela primazia do mercado em detrimento do Estado

como f ó rmula v á lida para todos os p a íses , suscitou críticas profundas, elaboradas

por diferentes escolas de pensamento, int intel elect ectuai uaiss e instituições internacionais.

c r ítica ticass fo fora ram m estimuladas , de um lado, pelo mau desempenho econó mico dos p a íses que aderiram às p o líticas recomendadas , expresso em crises econ ó micas recorrentes;; e, de outro , pela emergê ncia de novos modelos , em países cujas p o l íticas recorrentes económicas e sociais se distanciavam do consenso neoliberal. Sã o exemplares os perr odo e, casos da Coreia do S ul , Cingapura , Taiwan e Hong Kong num primeiro pe As

ã o Consenso de em seguida , da própria China - de onde, al alii á s, se cunhou a express Pequim  Ramo, 2004) em oposi çã o ao Consenso de Washi Washington ngton. oposiçã As

cr ticas eram di diri rigi gida dass tanto às políticas dos pa íses do norte - evidenciando

as variedades de capitalismo no hemisf hemisféé rio norte  Hall & Soskice, 2001) - como à s

alternativas de políticas no sul - descrevendo diferentes modelos de capitalismo e extraindoli extraindo liçõ es para a Am érica Latina  Huber, 2002). De modo geral, esses trabalhos mostram que as respostas dos diferentes países às pressões para aumentar a competitividade de suas economias num mundo globalizado - via desregulação dos seus mercados de trabalho, sistemas de be bem m - estar social e rela çõ es industriais

n ã o tê m sido uniformes; isto é, n ão existe uma única resposta ou um ú nico arranjo institucional a serem seguidos por todos os países como receita de sucesso

-

numa economia globalizada   Royo , 2008) . O papel da p o lític ticaa soc social ial em cada uma dessas diversas experiê ncias foi fo i central para a conforma ção de um modelo determinado de desenvolvimento para cada

um dos dif difere erente ntess p a íses; e a div divers ersida idade de dos instrumentos e estrat égias políticas introduzidas só pode ser apreendida pela an álise de cada caso concreto.2 De todo modo, as reformas das p o lí ticas sociais e a implementaçã o de novos sistemas de proteçã o social nos países emergentes - principalmente naqueles que conseguiram Ver as publicaçõ es recentes do Uni Unite ted d Na Nati tion onss Re Rese sear arch ch Institute for Social Development   UNRISD ) sobre o desenvolvimento social desenvolvimento social de difer diferentes entes pa íses em difere diferentes ntes continentes na s é rie Social Policies in a Development Context Series e , em especial , Draibe e Riesco   2007 ) . 2

35

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

alcan ç ar os padrões de desenvolvimento do bloco mais desenvolvido - n ão

receit eitas as un unive iversa rsais is de predomin â ncia da dass for orma mass seguiram modelos ú nicos ou rec de me merrca cado do na provis ã o de serviç os sociais ou da desresponsabiliza ção pú blica riscos cos soc socia iais is; ao contr á rio, reafirmaram a nec necess essida idade de de responsabilização pelos ris coletiva para a cobertura da proteçã o social.

O reconhecimento da falha das políticas e reformas neoliberais em promover a estabiliza ção macroecon ô mica e o desenvolvimento abriu espaç o para a formula estabilizaçã formulaçã çã o de novas políticas p ú blicas integradoras do econó mico com o social. Essas políticas emergiram nos países tanto do norte   países centrais) quanto do sul   p a íses emergentes ) ; e sua implementa ção deu origem a uma nova institucionalidade ,

perr odo do capitalismo regulado ou adm pe admin inis istr trado ado perr odo tem como   no norte ) e do nacional - desenvolvimentista   no su sull) . Esse novo pe

distinta daquela verificada no

caracter sticas a

busca por uma sinergia maior na rela ção Estado- mercado e por

políticas promotoras do desenvolvimento , privilegiando

a ado çã o de modelos

democráá ticos e soci economicamente din âmicos, politicamente democr socialmen almente te inclusivos. A redu reduçã çã o da desigualdade social ganha centralidade, como objetivo a ser seráá reduçã perseguido pelas políticas pú blicas, mas reconhece - se que tal redu ção só ser possível num contexto de crescimento econ ómico sustentado , com gera çã o de

emprego e renda . A formulação de uma estratégia naci cion onal al de desenvolvimento, gi a na capaz de fortalecer simultaneamente o Estado e o mercado, passa a ser vista como condição necessá ria para que a economia volte a crescer. Ao mesmo tempo , a dicotomia Estado/ me merc rcaado é substitu substituíída pela ideia de que um me merc rcad ado o fort fortee s ó

será possível com a presen ç a de um Estado també m forte, com papel estrat égico e desenvol nvolvime vimento nto naci nacional onal. Abandona - se a vis ã o de Estado minimalista indutor do dese e n ã o intervencionista presente no p er odo lib libera erall  Sics ú , Paula & Michel, 2007) .

a institucionalidade neoliberal e a institucionalidade neodesenvolvi mentista,, é possível identificar um p er odo de transiçã o que , como diz o nome, já mentista reflete o esgotamento das p o l í ticas li liber berai aiss do p er odo anterior, poré m ainda sem forç a suficiente para fazer emergir um novo referencial de política pú blica; nessa fase s ã o criadas algumas normas e iniciativas de política que s ó serão viabilizadas Entre

no p e r odo seguinte.

Brasil, a política social teve com omo o estr estrat atégia nsti titu tugi a - chave, no p e r odo de ins , ao lado do incentivo s parcerias cionalidade neoliberal, descentraliza o çãsocial pú blico- privadas , do est í amulo ao controle e da ado çã o de a çõ esà focalizadas No

em regi ões e popula çõ es mais pobres. J á no último 36

perrodo pe

  institucionalidade

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POL PO L ÍTICA SOCIAL NO BRASIL

neodesenvolvimentista) , as políticas com recortes territoriais   regionais, urbanas, maiorr prot protagon agonismo ismo, ao la lado do de maio maiore ress investimentos metropolitanas) assumem maio

pú blicos em saneamento , habita ção e sa ú de  federais e estaduais ) , mantendo- se o est ímulo à s parcerias p ú blico- privadas e a sele seletiv tivida idade de de programas direcionados

para o combate à pobreza. A política de sa ú de tam b é m pode ser diferenciada segundo esse essess me mesm smo os períodos. A descentraliza ção , acompanhada pela ê nfase na aten ção prim á ria  via

expansã o da Estratégia gi a Sa ú de da Fam ília , principalmente para as regiões e popula chave ave do primeiro período  institucionalidade çõ es mais pobres, constitui o aspecto- ch neoliberal) . No período marcado pela institucionalidade neodesenvolvimentista,

assume maior centralidade a regionalizaçã o , aliada à forte expansã o do inves timento pú blico federal e estadual voltado para a constru ção de equipamentos de sa ú de   ambulató rios e hospitais) , assim como para o est es tímulo ao forta componentee científico lecimento do complexo económico- industrial da sa ú de e do component

tecnol ó gico da política de sa ú de. A seguir, para cada período ou institucio institucionalid nalidade ade da p o lítica social, sã o descritos

o cen á rio económico, os mecanismos de interliga çã o entre o económ económic ico o e o social, assim como as principais característi dass p o l íticas de assistê ncia sticas cas institu institucionai cionaiss da social, previd ê ncia, educa ção e sa ú de . Mais adiante , sintetizam - se as implicaçõ es desses dif difere erente ntess momentos, com ênfase na caracteriza çã o da fase atual , marcada porr mud po mudan anç as nas políticas sociais e nas rela çõ es entre o económico e o social. A Institucionalidade Neoliberal da Política Social: 1990 a 2002 O senso comum da é poca é neoliberal Gostemos ou n ã o  ele se na s massas . O mercado é idolatrado ; o implantou profundamente nas Estado demonizado; a empresa privada é exaltada; e o darwinismo social de mercado aparece como algo desej áv e l e eficaz do ponto de

vista econó mico .

Boró n , 1995

A institucionalidade neoliberal da p o lí tica social acompanha uma fase de merrcad ado o na política econó mica , que esteve direpredomin â ncia das forç as de me

cionada a promover a liberaliza çã o econó mica , a estabiliza çã o monetá ria , o ajuste fiscal, o est í mulo à competitividade empresarial e

a redu çã o do papel do Estado perr odo a na esfera produtiva e na provisã o de serviç os. Sã o características desse pe crenç a na autorregulaçã o do doss me merc rcad ados os, a predomin â ncia do capital financeiro, 37

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

a desregulamenta çã o do doss mer mercad cados os, a internacionalização ace aceler lerad adaa dos circuitos produtivos e uma disjuntiva entre os ciclos dos sistemas interestados   conjunto de rela çõ es por meio das quais os Estados definem a soberania uns dos outros ) e

teia iass de rela ções insumo - produto entre empresas). interempresas   as te Do ponto de vista internacional, esse período se caracterizou por uma mudan ç a

no padrã o de desenvolvimento capitalista. Esse novo padrã o foi fo i analisado por diferentes escolas de pensamento, que destacaram a influ ê ncia de aspectos dis tintos , entre eles: o fen ô meno da globalizaçã o , o crescimento do setor de serviç os,

o desenvolvimento das tecnologias de informação e comunica ção , e o papel estra té gico do con onhe hecciment mento o e da inovaçã o na gera ção de riqueza. Sociedade pó sindus in dustr tria iall e capitalismo cognitivo foram alguns termos cunhados nesse período ,

para denominar esse novo padrã o de des desen envol volvi vimen mento to. Fo Foii tamb ém o período de apogeu do pensamento neoliberal, marcado pela ideia de que o bem - estar mais is be bem m promovido liberando - se as liberdades e capacidades humano pode ser ma

estrutur uturaa insti instituc tucio ional nal caracteempreendedoras individuais no â mbito de uma estr rizada por só lidos direitos à propriedade privada , ao li livr vree merc mercad ado o e ao livre

comércio  Harvey, 2008).

O Brasil passou a adotar políticas alinhadas com a institucionalidade neoliberal

logo no início da década de 1990. Durante o governo Collor  1990-1992) , a visã o do Estado como agente económico prioritá rio no desenvolvimento económico foi idei eiaa de que o livre mer merca cado do ser seria ia o principal mecanismo abandonada em favor da id refo form rmaa gerador de bem - estar coletivo. Sob as bandeiras do combate à infla çã o , da re do Estado e da moderniza çã o econó mica do p a ís , foram adotadas medidas

cl clar aram amen ente te si sint nton oniz izad adas as com o Consenso de Washington, agrupadas em tr ê s eixos principais principais:: a obten çã o da estabilidade monet á ria , a retirada / recuo do Estado de muitas atividades econó micas e a liberalizaçã o dos me merc rcad ados os nac nacio iona naiis à

entr trad adaa de capitais de risco. Dentre as importa çã o de bens e serviç o s , bem como à en medidas medi das adot adotadas adas, destacam - se a cria çã o do Programa Nacional de Desestatiza çã o

  P N D ) ,3 a redu çã o gradativa das alíquotas de importaçã o , a libera ção da taxa de

c â mbio, a supressã o de incentivos fiscais, o contingenciamento orç amentá rio e micass ini inicia ciadas das no governo Collor - e continuadas A privatização tornou- se parte integrante das reformas econó mica em todo o perí odo de predom ínio da institucionalidade neoliberal. Naquela é poca , foram concentrados esforç os na 3

1990á rias Entre é gicos18  siderurgia vend ve ndaa de estatais estrat e 1994 a setores ímicaee15fertilizantes , sendo o governo empresas empresas, petroqu federal pertencentes desestatizou 33 controladas participa çõ) . es minorit da, e Petroquisa Petrofé rtil. També m foram foram rea realiz lizados ados oit oito o leilõ es de participa çõ es minorit á rias. Com essas aliena çõ es o governo obteve uma receita de US  8 , 6 bilhõ es que , acrescida de US  3, 3 bilh õ es de dívidas que foram transferidas informa ormaçõ es . ao setor privado, alcan ç ou o resultado de US  11 , 9 bilh õ es. Ver Brasil/ MDIC   2002) para mais inf

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a extin ção de empresas e organismos pú blicos   Portobrá s, Siderbr á s, Instituto do Aç ú car e do Á lcool, Embrafilme, por exemplo). Os planos de estabilizaçã o monetá ria adotados durante o governo Collor , caracterizados por políticas fiscais e monet á rias restritivas , n ã o foram bem sucedidos na tentativa de con onttro rola larr a infla ção. Ao inv és disso, contribu íram para o agravamento da crise social, marcada pela desorganizaçã o do mercado de tr trab abal alho ho, pela queda do n ível de renda dos trabalhadores e pelo aumento do desemprego e da informalidade. Os planos de ajuste macroecon ô mico tamb tambéé m

afetaram negativamente as finan ç as do setor p ú blico, restringindo a capacidade de reduçã financiame fina nciamento nto das políticas sociais. Como resultado, houve redu ção do gasto social

subo bord rdin inar ar ai ainda nda mais mais as no período   Piola & Camargo, 1993) , o que contribuiu para su políticas sociais aos imperativos da p o l ítica econó mica. A estratégia gi a do

tica socia ociall foi marcada por dois governo Collor para a política

tra ç os principais   Fagnani, 2005): desfigura ção do doss di dire reit itos os sociais consagrados

na Constituiçã o de 1988 e desorganiza ção burocrá tica das políticas sociais. O prifo i caracterizado pela ado ção de numerosas medidas, entre as quais meiro tra ço foi cabe destacar o uso de recursos do Orç amento da Seguridade Social   O S S ) para

fi fina nanc ncia iarr ou outr tras as á reas do governo ; o veto presidencial a 25 itens da Le Leii O rg â nica da Sa ú de  L O S); a ma manu nutte n ção do Instituto Na Naci cion onal al de Assistê ncia M édica da

Previd ência Social  Inamps) como órg ão central de planejamento, gestã o e financiamento do Sistema Ú nico de Sa ú de  S U S ) ; o veto integral ao projeto de regu lamenta çã o da Lei Le i Orgâ nica da Assistê ncia Social  Loas) ; as distorçõ es no finan ciamento do seguro - desemprego ; a desfigura çã o dos direitos sindicais e trabalhista s e a paralisia na regulamenta çã o da Lei Le i de Diretrizes e Bases da Educaçã o   LDB ) . J á a desorganizaç ã o burocrá tica das políticas sociais esteve associada a dois fatores principais: omiss ão do

governo federal na coordenaçã o do processo de des desce centr ntrali aliza zaçã o das políticas sociais  principalmente sa ú de , educa çã o e assis t ê ncia social) ; e amplia çã o do uso da política social como moeda de troca no jogo político e eleitoral  fragmenta çã o de a çõ es e programas , pulverizaçã o de recursos em a çõ es pontuais, aus ê ncia de planejamento e de mecanismos de acompa nhamento e controle, e utilização preferencial da figura jurídica dos conv é nios , mais á geis e menos sujeitos a controles externos) . junho de 1993,

no

Itamar Franco , foi

divulgado o Programa Em j governoa primeira etapa do plano de A çã o Imediata  PA de estabilizaçã o PAII) , áconsiderado

econó mica  Plano Real) , que veio a ser ad adot otad ado o com omo o estr estrat até gia gi a para controlar o 39

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

desordem dem fin financ anceir eiraa processo inflacioná rio no Brasil. De acordo com esse plano, “ a desor

e administrativa do setor pú blico ”   Brasil/ M F, 1993) era a causa fundamental da inflaçã infla ção no

p a ís. Coerente com esse diagnó stico, a estrat ég ia utilizada envolveu, num primeiro momento: corte de gastos   U S 6 bilh õ es das despesas no orç amento de 1993, abrangendo todos os ministé rios) ; recupera çã o da receita tribut á ria mediante a cria ção de um imposto provisó rio sobre movimenta ção financeira   IPMF ) e medid medidas as de co comb mbat atee à sonega çã o e eva evasã o fiscal; aust austeri eridade dade no relacionamento da Uniã o com est estado doss e municípios para equacionar o problema da d ívida entre

os entes federados; controle e fiscaliza ção do estaduais;; saneamento dos doss ba banc ncos os estaduais

bancos federais; e continu continuida idade de do programa de privatizaçõ es.

Ainda nessa primeira fase do plano de estabiliza estabilizaçã ção econó mica , foi criado o

Fundo Social de Emergê ncia   FS FSEE ) , dando origem à prá tica - ainda em vigor - de

desvincular parte dos recursos fiscais da Uniã o , os quais deveriam ser transferidos

para estados e municípios ou ut util iliz izad ados os para o fi fina nanci nciame ament nto o das á reas que compõem a seguridade social. Isso porque a maior parte dos recursos desse fundo, que podiam ser aplicados em quaisquer ‘programas de rel relev evant antee interesse económico e social’, era proveniente de 20  do produto da arrecada arrecadaçã ção de todos os impostos e contribuições da União, mais a parcela da ar arre reca cada da çã o resultante do au aumen mento to de alíquotas ou da alteraçã o da base de cálculo de alg alguns uns tribut tributos os. Na

prá tica , os recursos do FSE FS E foram utilizados para cobrir o déficit orç ament á rio do mecan anis ismo mo de ajuste fiscal.4 governo federal , atuando assim como mec atre rela lava va a esta estabil bilidad idadee de preç os a um conjunto Em linhas gerais , o Plano Real at articulado de medidas de política econó mica que , em certa medida , seguiam o Lattina modelo geral de estabiliza çã o aplicado em diversos países da Am érica La durante o período  Batista Jr., 1996) . Os ele element mentos os cen centr trais ais des desse se mod model elo o incl inclu uíam:

uso da taxa de c â mbio como instrumento de comb combaate à infla ção ; abertura da

economia à s importaçõ es, por meio da dr á stica redu çã o das barreiras tarif á rias e abertu rtura ra fi fina nanc ncei eira ra exte externa rna , com a ado çã o inclusive de políti tica cass de n ã o tarif á rias; abe desin index dexaa ção est ímulo à entrada de capitais externos de curto prazo; medidas de des da economia; ajuste fiscal e aus auste teri ridad dadee monet monetáá ria ; e venda de empresas p ú bli-

cas. O objetivo de cont contro rola larr o processo inflacioná rio foi atingido: a média anual da inflaçã o , que era de 76 4   entre 1990 e 1994, caiu para 8,6  entre 1995 e 2000. odo de vi Destaque- se que o FSE , que deveria vigorar somente no per íodo 1994 -1995 , teve seu período viggê ncia estendido Fund ndo o de Estabiliza çã o Fiscal   FEF ) , de 1996 a 1999, e at é   dias atuais , rebatizado nos anos seguintes como Fu Desvinculaçã o das Receitas da Uniã o   DR U ) , a partir do ano 2000. 4

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estabilizaçã o preç o pago pela estabiliza ção monetá ria foi bastante elevado em termos econó micos e sociais: baixo crescimento econó mico, desequilíbrio nas co cont ntas as ex exte tern rnas as, aumento da dívida p ú blica , au aume ment nto o da carga tribut á ria , desorganizaçã desorganiza çã o / desnacionaliza ção de segmentos importantes do parque industrial

Entretanto ,

brasileiro, aumento do desemprego e da informalidade no me merc rcad ado o de tr trab abal alho ho,

queda do nível de ren endi dime ment nto o das das fam ílias e estreitamento das possibilidades de finan financia ciament mento o das políticas sociais. A reforma do Estado foi outro te m a de grande centralidade na agenda

governamental durante o período de institucionalidade neoliberal. Partia - se da constata ção de que o Estado brasileiro - ele pró prio - vivia uma crise , cujas manifesta çõ es mais evidentes eram: a deteriora ção dos serviç os pú blicos, o agravamento da crise rise fiscal e o esgotamento da estrat ég ia estatizante de interv Esta tado do interven en ção do Es

em suas vá rias formas  Estado de Bem - Estar Social nos p a íses desenvolvidos , estratég ia de substituição de importaçõ es no Terceiro Mundo e estatismo nos p a íses necessidad sidadee de substituir o modelo burocrá tico comunistas) .Tamb ém se apontava a neces co m ênfase no controle de de administra çã o pú blica por um mod model elo o gere gerenc ncia iall com

resultados   Brasil/ Presid ê ncia da Rep ública , 1995). A delimita ção do tamanho do Estado, a redefiniçã o do seu papel regulador, o fortalecimento da capacidade de

implemen impl ementar tar adequada adequadament mentee as políticas pú blicas   governan ç a ) e o au aume ment nto o da capacidade política de

governar   governabilidade ) eram as principais questões a

serem enfrentadas no processo de reforma do Estado  Bresser Pereira , 1997). Na prá tica , esse processo envolveu a ado çã o de programas de privatizaçã o de empresas entt ã o prestados pela administra administraçã estatais, a transferê ncia de serviç os at é en çã o direta finss luc lucrat rativos ivos)) e a terceirizaçã o para o setor pú blico n ã o estatal  organiza çõ es sem fin das atividades auxiliares e de apoio.5 Envolveu também a cria çã o de novos

ag agêê ncias reguladoras, as organiza çõ es sociais   O S ) e as organiza çõ es da sociedade civil de interesse pú blico   Oscip ) , sinalizando a progressiva substitui substituiçã çã o de um Estado do tipo intervencionista por um Estado formatos organizacionais, como as

regulador.

A criaçã o dessas organiza çõ es impactou numerosos setores , em especial o da sa ú de, em raz ã o da transferê ncia da gestã o de equipamentos pú blicos para Fernando do Henriq Henrique ue Cardoso, fo foii confer conferida ida maior prioridade prioridade à privatização . “A partir de 1995, com o in ício do governo Fernan Estad Essubstitui tado o, sendo do Programa dos princi pride ncipai paiss instrumentos da) fo reforma integrante O N D é apontado como um , e o Conselho , em Nacional Naci onal . InicioudePGoverno Desestatiza o   CND foi i criadodo à Comiss çã ção çã o parte ão Diretora se um umaa nova fase da privatizaçã o, em que os serviç os pú blicos começ am a ser transferidos ao setor privado. Foram conc nces esssões das áreas de transporte, rodovias , saneamento, portos e incluídos   setores elé trico , financeiro e as co telecomunica çõ es ”   Brasil/ MDIC , 2002: 15 ) . 5

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PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

essas novas figuras institucionais , bem com omo o da cria çã o das a g ê ncias reguladoras, inclusive atuando na á rea social. Na verdade, as primeiras agê ncias reguladoras

foram criadas na segunda metade da d écada de 1990, para regular os mercados de energia elétrica  Aneel) , telecomunica ções   Anatei) e petróleo   ANP). Do ponto de vista institucional , as agê ncias representaram uma importante inovaçã o na forma de atua ção do Estado brasileiro, na medida em que foram constitu ídas como autarquias especiais , ca cara ract cter eriz izad adas as po porr independ ê ncia administrativa ,

estabili esta bilidade dade de seus dirigentes , autonomia financeira e aus ê ncia de subordina subordinaçã çã o hieráá rquica. Al é m disso, elas foram dotadas de compet ê ncias bastante amplas para hier intervir nos mercados sob regulação , fiscalizar o comportamento das empresas reguladas e estabelecer regras e normas para garantir a competitividade dos mercados. Do ponto de vista da política industrial, o

gove go verr no Fernando Henrique Cardoso

manteve as mesmas diretrizes adotadas no in ício da década de 1990, isto é, a

crenç a de que as ‘forç as de mercado’ promoveriam a moderniza çã o produtiva , a melhoria da competitividade e o aporte de capital, tecnologia e conhecimento provenientes do exterior, fazendo com que o país se integrasse às novas regras do jogo da ec econ onom omia ia globalizada   Cano & Silva , 2010) . Optou - se , na época , pela

substituiçã o progressiva dos instrumentos setoriais  verticais) por instrumentos horizontais, com base na premissa de que as empresas mais aptas sobreviveriam

ao desafio da competitividade e seriam premiadas com a integraçã o competitiva

aos mercados globais. Como exemplo dessa postura , destaca - se a desativa çã o das

c â maras setoriais, no final de 1995 , que haviam tido papel relevante como locus de discussã o de política in indus dustr tria iall e de estabelecimento de acordos para alguns setores   t êxteis , ind ústri striaa na nava vall, tratores e má quinas a gr ícolas e, principalmente, o complexo automotivo ) . Partia - se , assim , do pressuposto de que “ a melhor política

industrial era n ã o ter política industrial”  Cano & Silva , 2010: 4).6 Outra característica importante do

p er odo foi a emergê ncia de uma série de

leis complementares à Constituiçã o Federal de 1988, que permitiram a expansã o da

autoridade da U n i ã o sobre os governos subnacionais  Arretche, 2009) , resultando

na reten çã o de parte da dass tr tran ansf sfer erê ncia nciass const constituc itucionai ionaiss a est estad ados os e munic ípios, mediante: a cria çã o dos já citados meca mecanis nismos mos de desvincula çã o de recursos ; uma

nova legisla çã o

sobre impostos estaduais  Le Leii Kandir) , que prejudicou os esta estado doss

Apesar de a experi ê ncia internaci internacional onal mostrar que pa íses como China e Coreia do Sul est estava avam m adotando adotando políticas ativas de desenvolvimento industrial , para enfrentar de forma agressiv agressivaa a concorrê ncia internacional .

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1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO L ÍTI TICA CA SOCIA SOCIALL NO BRASIL

limitaçã autton onom omiia decisó ria dos gastos est estad adua uaiis e exportadores;; e uma limita exportadores çã o da au LRFF) . Leii Camata e Le Leii de Responsabilidade Fiscal - LR municipais   Le A política social teve , como aspectos - chave nesse

p er odo, o est es tímulo à maior

participaçã participa nciame ment nto o e no controle das políticas çã o privada na oferta , no financi sociais, seja p o r meio das organizações sociais   O S ) , seja mediante

a ado ção de

mecanismos/instrumentos tipicamente empresariais ou , ainda , expandindo a participa çã o de setores já tradicionais , como organiza organizaçõ ções n ã o governamentais   ONGs ) e dif diferen erenttes associa çõ es civis/filantró picas. Da mesma forma , foram

incentivados diferentes tipos de parceria p ú blico - privada em toda a á rea social.

a Comunidade Solidá ria , programa criado em 1995 pelo governo federal , que articulava diversos segmentos da sociedade civil es,, institutos, universidades, empresas e comu Esta tado do   ONGs , funda çõ es comunid nidades ades) e do Es   Uniã o , est estad ados os e munic ípios) no desenho e execuç uçãã o de programas destinados , situaçã ção de exclus exclusãão social. prioritariamente , a jovens em situa Como exemplo, pode ser citada

A descentraliza çã o assumiu uma posiçã o- chave em praticamente toda a á rea social, pois contemplou diferentes objetivos: estimular a participaçã o das esfe esfera rass

financiamen ciamento to e na provis ã o de serv serviiç os sociais; favorecer a partisubnacionais no finan dass p o líticas; estimular a cipa çã o de di dife feren rente tess instituiçõ es na provisão e a gestã o da

criatividade local na formula ção e no man manej ejo o de políticas pú blicas; e permitir maior controle e participaçã o social na gestão , no acompanhamento e na avaliaçã o das políticas. No que diz respeito a esse último aspecto, o controle social, exercido pelos

conselhoss setori conselho setoriais ais em várias instâ ncias de governo , foi umas da dass marcas da p o lítica social; foram exploradas dife difere rent ntes es fo forma rmass de participaçã o soci ocial  deliberativas e

consultivas) , no interior de diferentes p o l íticas. Draibe  1998) assinala que foram criados 25 novos co conse nselh lhos os na naci cion onai aiss de p o líticas sociais durante a década de 1990. Também é preciso mencionar que foi nesse

p e r odo

que passa assara ram m a ser

trans ansfe ferrê ncia de renda com condiprogramas de tr cionalidades , com base na experiê nci nciaa inov inovador adoraa de alguns munic ípios brasileiros   Campinas e Brasília ). Nos dois ú ltimos anos do governo Fernando Henrique Cardoso, foram criados trê s programas desse tipo: um na á rea da educa çã o   Bolsa Escola ) , outro na á rea de sa ú de   Bolsa Alimenta çã o) e um terceiro na á rea de trans ansfer feriam iam energia  Auxílio G á s) . E m comum , os tr ê s programas eram seletivos e tr formulados e implementados os

recurso em dinheiro para

populacionais espec ficos: fam lias de baixa

grupos condicionalidades , como frequ ê ncia regular renda que cumprissem determinadas í

í

de crian ç as e adol adolesc escent entes es à escola, e acompanhamento da situaçã o de sa ú de de 43

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

crian ç as e gestantes. O processo de implementa ção desses programas apresentou

duas inova çõ es importantes: a cria ção do cadastro ú nico das a çõ es sociais, o que

aoss pr prog ogra rama mass e o permitiu a simplificaçã o do acesso das fam ílias beneficiadas ao cart rtã o magnético para o pagamento acompanhamento das a ções; e a utilizaçã o de ca dos benef ícios. Entretanto , os programas n ã o eram unificados, e seu gerenciamento

era feito p o r unidades distintas da administraçã o federal  Ministé rio da Educação , Minist ério da Sa ú de e Ministé rio de Minas e Energia ). vista ta do financiamento das políticas sociais, o primeiro aspecto a ser Do ponto de vis

ressaltado foi fo i a desconfiguração do O S S , que jamais chegou a ser implementado na

prá tica. Contribui Contribuiçõ ções sociais passaram a ser vinculadas a á reas específicas, como é o caso da contribuição para o Instituto Nacional do Seguro Social  INSS ) ; e os FEFF, D RU ) contribuíram para reduzir mecanismos de des desvin vincula culação de recursos  FS FSEE , FE

o montante dispon reas as que que integram a seguridade disponíível para ser aplicado nas tr ês á re  sa ú de , previd ê ncia e assistê ncia social) . Houve retra çã o ou manut manuten ençã çã o do gasto ticass un univ iver ersa sais is  educa ção e sa ú de ) e crescimento para programas para as política assistenciais focalizados   dif difere erente ntess auxílios em re recu curs rsos os e esp écie, destinados a popula çõ es específicas) , que objetivavam minorar as situa ções de pobreza  Tafner,

Carvalho & Botelho, 2009).

A assistênci nciaa soc social ial teve sua reorganização institucional iniciada com a aprova -

ção da Loas , em 1993, que estabeleceu os objetivos da política de assistê ncia social, seus princípios e diretrizes , as competê ncias de cada esfera de

governo ,

os benef ícios e serviç os a serem oferecidos e sua forma orma de financiamento. A partir de 1995, como aponta Fagnani   2005) , diversas medidas foram tomadas , no sentido de implementar o modelo descentralizado e participativo de assistê ncia social pr prev evis isto to pe pela la Loas: reposicionamento da assistê ncia social na estrutura burocrá tica do governo federal;7 regulamentação do Fundo Nacional da Assistê ncia burocrá Social  FNAS ) , por meio do qual seriam financiados os benef ícios,

a çõ es e serviç os

de assistê ncia social no

Pollítica Nacional de â mbito da U n i ão ; formulação da Po Assistê ncia Social; elaboraçã o da Norma Operacional Bá sica   N O B ) , que conceituou o sistema descentralizado e participativo da assistê ncia social e ampliou o â mbito de atua çã o dos entes federados ; regulaçã o das form formas as de transferê ncia de recursos do FNAS para os fundo undoss es esttad adua uaiis e municipais ; regula ç ã o do Benef ício O Ministé rio do Bem - Estar Social , a Fundação Legi ã o Brasileira de Ass Assist istê ncia   LBA ) e a Funda çã o Centro Brasileiro para a In Inff â ncia e Adolesc ê ncia   CBIA) foram extintos ; e a coordena çã o da política de assistê ncia social passou a ser de responsabilidade da Secretaria de Assist ê ncia Social  SA S) , vinculada ao Ministé rio da Previd ê ncia e Assistê ncia

7

Social. 44

 

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de Prestaçã o Continuada  BP BPC C ) , de base n ã o contributiva , para idosos e pessoas portadoras de defici ê ncia , sem meios de prover sua p r ó pria manuten ção ou de

Pollítica Nacional do Idoso; e t ê -la provida por sua fam ília ; regulamentação da Po instituiçã o do Programa de Erradica ção do Trabalho Infantil  Peti) , um incentivo financeiro mensal, destinado

a fam ílias cujos filhos deixassem de trabalhar e

passassem a frequentar a escola. Mudan ç as importantes tamb é m ocorreram na previd ê ncia social. Em linhas egrras objetivando ampliar a base e o tempo gerais, foi institu ído um conjunto de reg de co cont ntri ribu buiição , restringir o ac aces esso so ao sistema , adiar o in ício do recebimento dos

benef ícios e reduzir o período de usuf usufru ruto to. As mudan ç as introduzidas incluíram

a substituiçã o da aposentadoria por tempo de serviç o pela aposentadoria por contri ribu buiição , o fim da aposentadoria proporcional, o estabelecimento tempo de cont tetos os nomin nominai aiss do valor da aposentadoria de idade mínima , o estabelecimento de tet e a cria çã o do fator benefici á rio pa para ra dese desesti stimu mula larr as aposentadorias precoces. A l ém disso, a correçã o do benef ício foi desvinculada do sal á rio mí nimo   no caso do co m benefício maior que o piso) e do sal á rio da ativa   no segurado do re regim gimee ge gera rall com caso do servidor p ú blico ) .8 Do ponto de vista do financiamento , prevaleceu a vis ão ncia ia so soci cial al deveria ser fi de que a previd ê nc finan nanci ciad adaa exc exclus lusiv ivame amente nte com recursos contributivos de empregados e empregadores, implicando recuo da participa çã o governamental e supressã o do esquema tripartite de financiamento. Na á rea da educa çã o ,

a prioridade foi universalizar o acesso ao n ível

fundamental. Entre as novidades instituci institucionais onais introduzidas no período , destacam -

se: a aprova çã o da LD Plan ano o Na Naci cion onal al de Educação  PN LDB B ; a formulaçã o do Pl PNEE ) ; a cria ção do Fundo de Manuten ção e Desenvolvimento do En Ensi sino no Fu Fund ndam amen enta tall e de Valoriza çã o do Magist é rio   Fundef ) ; a descentralizaçã o de programas federais

a transferê ncia direta eta de re recu curs rsos os no â mbito do Programa de Manuten çã o e Desenvolvimento do En Ensi sino no   PMDE ) ; a ampliaçã o e descentralização do Programa Nacional do Livro D id á tico  PNLD ) ; a introdu introduçã çã o de novas tecnologias de ensino  T V Escola ) ; a elaboraçã o dos Par â metros Curriculares Nacionais   P C N ) ; e o aprimoramento de meca mecanis nismos mos de avalia çã o da qualidade do ensino em todos Naci cion onal al do os níveis - Sistema de Avalia çã o da Educaçã o B á sica  Saeb) , Exame Na   Merenda Escolar) ;

Destaque previd ê ncia poró um do contribui modelo de em reparti si simp mple less da, obedecendo intençã ção as çã o individuais governo çõsubstituir -se que era modelo de capitaliza , no qual es seriamo depositadas contas çã ointen à l gica atuarial dos planos de previdê ncia privada complementar. També m se tent tentou ou inst institui ituirr a cobran ç a da contribui çã o bem suce sucedi dida dass em sua previdenciá ria para   funcion á rios públicos inativos . Ambas as propostas n ão foram bem tramita çã o no Congresso Nacional.

8

45

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Ensino M édio  Enem ) e Exame Nacional de Cursos. No entanto, observou - se um

recuo do governo federal na expansã o da ofer oferta ta de ed educ ucaa ção profissional   escolas té cnicas) e de ensino superior   unive universid rsidades ades federais federais) .

a sa ú de sofreu grandes transformaçõ es nesse período. Ainda em 1993, durante o governo Itamar Franco , o Inamps foi extinto, e suas atividades Por fim ,

fora ram m ab abso sorv rvid idas as pelas instâ ncias federal, estad e atribuições fo adua uall e municipal reorganizaçã gestoras do SU S. A reorganiza ção institucional do S U S compreendeu um conjunto

modalid lidade adess de gestã o para esta estado doss e mu muni niccípios; amplo de inova ções: diferentes moda critérios e formas de transferê ncia   autom á tica e regular) de recursos federais para

estados e municípios; inst â ncias de negociaçã o e decisã o entre os gestores dos diferentes níveis de governo   comissõ es intergestoras ) ; programas inovadores na

á rea de atenção bá sica  agentes comunitá rios, sa ú de da fam ília); instrumentos de informaçã programa çã o , controle , avalia ção e auditoria; e sistemas de informa ção  hospitalar hospitalar,, ambulatorial, nascidos vivos , mortalidade, agravos sob notifica çã o, aten çã o bá sica , 9

orç amentos pú blicos etc.) . Tambéém merecem destaque nesse período o incentivo à produ çã o de medica Tamb

g en é ricos, a realiza çã o de mutirões como forma de reduzir as filas de atendimento para execu çã o de serviç os espec especííficos, o fortalecimento do Programa Nacional de Doen ç as Sexualmente Transmissíveis   D S T ) e Aids , a reorganizaçã o dass funções de controle sobre as atividades de produ çã o e comercializaçã o de proda duttos e serviç os sujeitos à vigil â ncia sanitá ria  que passaram a ser atribuiçõ es da du Sanitáá ria ) , e a regulamenta çã o do mercado de pla A g ência Nacional de Vigil â ncia Sanit nos privados de as assi sisstê ncia à sa ú de , cujas atividades passaram a ser objeto de mentos

ncia - A gê ncia Nacional de Sa ú de Suplementar - vinculada regula çã o de outra ag agê ê Minist rio da ao é Sa ú de. Entretanto , o carro- chefe no campo da política de sa ú de foi a descentralizaçã o ,

acompanhada pela ê nfase nas a çõ es de aten çã o prim á ria e o fortalecimento de sistemas municipais de sa ú de, por meio da Estratégia gi a Sa ú de da Fam ília , focada ,

no seu início, em regiõ es e populaçõ es mais pobres. J á no final da década de 1990, a descentralizaçã o atingia todo o territ ó rio nacional , com a assun çã o pelos municípios da gestã o de toda a re rede de ambu ambulat latori orial al - viabilizada pela transferê ncia autom á tica  fundo a fundo) da maior parte dos recursos federais para as inst â ncias

subnacionais de

, principalmente munic pios í . governo

Muitas dessas inova çõ es foram introduzidas por meio da edi ção de instrumentos normativos   normas operacionais ) pelo Ministério da Sa úde ap ó s intensa negocia ção co m gestores de estados e municí pios.

9

46

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO LÍTI TICA CA SOCIAL SOCIAL NO BRASIL

Do ponto de vista do financiamento, duas inova çõ es merecem ainda ser

mencionadas: a cria çã o da Contribuição Provis ó ria sobre Movimentaçã o Financeira

a política de sa ú de, mas cujos recursos passaram a ser compartilhados com outras á reas a partir de 1999; e o estabelecimento de recursos mí nimos a serem aplicados pelas tr ê s esferas de governo em a ções e   CPMF) , em 1996 , para financiar

10

serviç os p ú blicos de sa ú de. Por sua v ez , a assun ção pelos munic municíípios de parcelas crescentes do gasto p ú blico em sa ú de garantiu parte do custeio e o investimento

para aumentar a capacidade instalada ambulatorial, em momentos de estagna estagnaçã çã o ou de oscila çõ es do gasto federal; e novas mod modali alidad dades es de transferê ncia per capita melh lhor or dist distri ribu buiição dos recursos , favorecendo regiões , estados e garantiram me munic ípios mais carentes. Dessa forma , a descentralização permitiu padrõ es mais

equitativos de política, ao diminuir as desigualdades inter- regionais, no tocante formas as mais mais demo democr crá ticas aos indicadores básicos de sa úde de;; e també m favoreceu form ões da decisãã o pú blica , ao aproximar os usu á rios do sist decisõ de decis sistema ema de sa ú de das decis 11

p o l ítica.

p e ríodo, emergiu uma nova norma na sa ú de - a Norma Operacional da Assis Assisttê ncia à Sa ú de   Noas 2001/ 2002) - com ênfase na regionaliza çã o dos servi ç os. Por é m , seu alcance foi fo i limitado, seja pelos poucos recursos federais para incentivar uma nova estrat estratéé gi giaa , seja pelo baixo empenho dos estados em iniciar u m processo mais substantivo de regionaliza çã o e regula ção das a çõ es de sa ú de em todos os níveis da assistência , seja ainda pelo cará ter burocr á tico de seus instrumentos . No final do

A Fase de Transição: 2003 a 2006 O sentimento predominante em todas as classes e em todas as regiõ es qu e o atual modelo esgotou - se . Por isso, o pa í s n ã o pode insistir é o d e que

nesse caminho  sob so b pena de ficar numa estagna çã o crónica o u a té mesmo de sofrer, mais cedo ou mais tarde , um colapso econó mico, social e moral   ...) . Premissa dessa transi çã o será naturalmente o respeito aos ao s contratos e obrigações do pa í s . Silva , 2002

A fase de transiçã o é marcada por uma continuidade na política econó mica ado estabi abiliz lizaaçã o monetá ria quanto ta tada da no período anterior, do ponto de vista tanto da est procurar uraram am compensar compensar as perdas ocasionadas pela suspens ã o do repasse Destaque - se que esses dois mecanismos proc de recursos do Fundo de Previd ê ncia e Assistê ncia Social   FPAS) para a sa ú de , a pa part rtir ir de 1993, e pelos mecanismos de desvincula çã o de recursos da União   FSE , FEF, DR DRU U ).

10

das cond condiiçõ es locais, o que produziu , em alguns casos , Como é previs ível, esses resultados sofrem influ ê ncias das resultados divergentes dessa afirma ção.

11

47

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

a gera çã o de superávits fiscais para o pagamento de juros da dívida p ú blica e est ímulo à maior inserçã o do p a ís no comé rcio internacional. A conjuntura internacional foi extremamente favorá vel, tendo em vista a recupera ção das cris crises es fi finan nancei ceiras ras que assolaram os p a íses emergentes no final da década de 1990. Taxas de c â mbio mais competitivas tamb tambéé m favoreceram o p a ís , do compromisso com

que , pela primeira v ez , mostrou saldos positivos, tanto em sua balan ç a comercial rese serv rvas as no quanto na de pagamentos , apresentando acumula ção crescente de re período 2003- 2007 - o que favoreceu o setor exportador, a inserção int intern ernaci acional onal e

a pró pria estabilidade das con contas tas ext extern ernas as. ontr trol olee da inflação , çã o da política macroeconô mica de con Apesar da manuten ção metas as de inflação com c â mbio flutuante, juros apoiada na combinaçã o do regime de met fo i retomada , elevados e gera ção de superá vit fiscal prim á rio rio,, a política industrial foi Po lítica Industrial, Tecnoló gica e de Com ércio Exterior   PITCE ) . com a instituição da Pol Desde o lan ç amento da p o lítica , em març o de 2004 , at é o final do primeiro governo iniciativa ativass foram adotadas objetivando: 1) desonerar o investimento, Lula , diversas inici Lula, IPII para bens de capital, a produção e as exportaçõ es  redução da alíquota do IP cobranç a da Cofins para produtos importados, isen ção do pagamento de PI PISS/ Pasep e Cofins para a compra de m á quinas e equipamentos por empresas exportadoras) ; 2) construir o arcabouç o legal - regulatório dedicado a promover as atividades de inov a ção  aprova ção e regulamentaçã o da Lei Le i de Inovação e da Le Leii do Bem); 3) forta lecer a estrutura inst instituc itucional ional de apoio à política , por meio da criaçã o do Co Cons nsel elho ho Nacional de Desenvolvimento Industrial  CNDI) e da A g ência Brasileira de Desen -

volvimento Industrial  ABDI fina nanc ncia iamen mento to do Banco ABDI)) . Al é m disso, as linhas de fi Nacional de Desenvolvimento Econ ómico e Social   BNDES) e da Financiadora de Estudos e Projetos  Finep) , de apoio às atividades de inves investiment timento o e inova çã o, foram

ampliadas . Apesar de todos esses esforç os, Cano e Silva   2010 ) destacam que a PITCE

ness ssee per período de transiçã o , principalmente n ão produziu os resultados que poderia ne em virtude dos limites impostos pela política macroeconô mica de estabiliza çã o. Do ponto de vista das interliga çõ es entre as políticas econó mica e social,

a

cria ção do Conselho de Desenvolvimento Econ ó mico e Social   CDES) , em 2003,

iniciou uma importante experiê ncia de renova çã o das estrat égias de concerta çã o ,

preparando a agenda do desenvolvimento do objetivo de assessorar

perr odo seguinte  Tapia , 2007). Com pe

presidente da Rep blica na formula

de

ticas e

odiretrizes específicas , e oapreciar propostas úde p o lí ticas pú blicas çã o , dep orelíforma mass estruturais e de desenvolvimento econ ó mico e social, o CDES apresentou diversas 48

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO L ÍTI TICA CA SOCIA SOCIALL NO BRASIL

propostas e sugestões para o desenvolvimento nos seus quatro primeiros

anos de funci funciona onamen mento to, como as Cartas de Concerta ção , a Ag Agen enda da Na Naci cion onal al de Desenvolvimento e os Enunciados Estratégicos para o Desenvolvimento. Em

comum , essas propostas reconheciam que o desenvolvimento é um fen ômeno que comum, envolve m ú ltiplos aspectos   econó micos , sociais, p o l íticos, culturais, ambientais)

e que depende do envolvimento e responsabiliza ção da sociedade como um todo. Essa iniciativa també m contribuiu para ampliar a interlocu ção/ diá logo entre o go gove verr no e representantes da sociedade civil  trabalhadores, empres á rios , movimentos sociais e lideran ç as de dive diverso rsoss setores). Nesse período de transição , a política social foi marcada pela centralidade que

um programa emblem á tico - o Programa Bolsa Fam ília

-

passou a ter na agenda

fo i o resultado da unificação de governamental. Na realidade , o Bolsa Fam ília foi Alimentaçã ção e antigos programas de transferê ncia de renda   Bolsa Escola , Bolsa Alimenta Aux ílio G á s) criados no período anterior anterior;; poré m , com a introdu ção de inova ções

gerenciais, como o aperfeiç oamento do Cadastro Ú nico dos Programas Sociais do Governo Federal e o est í mulo com co m os tra ços ço s de complementaridade às p o líticas

universais de educa ção e sa ú de , mediante as condicionalidades já introduzidas nos

programas anteriores de transferê ncia de renda  Fonseca & Roquete, 2005).

A expans ã o acelerada do

Bolsa Fam ília , passando de mais de tr ês milh ões três

de fam ílias, em 2003, para 12 ,3 milhões em dezembro de 2009, a amplia çã o da popula ção - alvo no interior dos

enda da grupos familiares , a atualização da faixa de ren familiar per pe r capita para ingresso no programa , o incentivo financeiro   índice de Gestão Descentralizada ) aos municípios para aprimorar a qualidade do cadastro, tudo isso permitiu melhora substantiva nos padrões de pobreza absoluta e relativa, alé da redu çã o nos indicadores de desigualdade social.12 Seu impacto na melhoriamdas condiçõ es de pobreza (com apoio fo fort rtee do doss au aumen mento toss do sal á rio m ínimo e a redu -

çã o de impostos sobre os alimentos da cesta b á sica) fez desse programa um para sociall e do pró prio período de transi çã digma de p o lítica socia çãoo - modelo que serviu de refe ricaa Lati Latina na e do Caribe no deco decorrer rrer de toda a d é cada .13 rê ncia a muitos p a íses da Am éric Dese senvo nvolv lvim imen ento to Social e Combate à E m 2004 , a cria çã o do Ministério do De Fome  M D S ) , que passou a coordenar as a çõ es de assi ncia ia so soci cial al do governo assisst ê nc nica ca da Assistê ncia Social tem també m inegável O crescimento do Benefício de Prestação Continuada da Lei Or g â ni cidad d ãos  idosos e portadores impacto na redu ção da pobreza: em dezembro de 2009 , atingia mais de tr ê s milhõ es de cida baixaa renda ) co m o pagamento de um salá rio m í nimo mensal. de defici ê ncias pertencentes a fam ílias de baix

12

13

Sobre  

ricaa Latina Latina e no programas na Am é ric

Caribe e suas influ ê ncias , consultar Fonseca (2009).

49

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Lula , inclusive o gerenciamento do Bolsa Família , sinalizou a importâ ncia que as ncia ia so soccial ial, duas p o líticas focalizadas passaram a ter nesse período. Na assistê nc inovaçõ inova mere rece cem m destaque: a elabora elaboraçã nova vass ve vers rsões da Po Pollítica Nacional ções me ção de no de Assistê ncia Social e da Norma Operacional Bá sica da Assistê ncia Social, e a cria ção do Sistema Ú nico da Assistê ncia Social  Suas). Este ú ltimo foi concebido

com ba basse no modelo já existente na á rea da sa ú de, com tipos e níveis de gestã o deliberaçã para os entes federados, inst â ncias de arti articu cula lação , pactua ção e delibera ção , ins trumentos de gest anssferê ncia de recursos.14 No gestãão e crité rios de partilha e tran

â mbito do M D S , destacam - se ainda as a ções de seguran ç a alime aliment ntar ar e nutricional, incluindo iniciativas voltadas para incentivar a produ ção , a comercializa comercializaçã ção , a dis tribuiçã tribui ção e o consumo de alimentos , assim como os programas de qualifica ção profissional para inserção produtiva de pessoas de baixa renda . No campo da previd ê nc ncia ia so soci cial al, algumas mudan ç as importantes foram intro duzidascom a reforma aprovada em 2003, principalmente no que se refere ao regime havia via so sofr frid ido o poucas altera çõ es na previdenciá rio do servidor público   RPSP ) , que ha reformaa rea reform reali lizada zada no período anterior. As principais mudanç as realizadas nesse

regime foram: aumento da idade m ínima para aposentadoria ; fim da aposentadoria integral para os novos servidores p ú blicos, cujo teto passou a ser o mesmo verificado

para os segu segura rado doss do regime geral da

previd ênc ncia ia so soci cial al (RGPS) ; estabelecimento

contribuiçã o para inativos e pensionistas da contribuiçã pensionistas,, com alíquota de 11  sobre o valor

que exceder o teto do RGPS ; e cria çã o de um ‘ abono de perman ê ncia’ equivalente

à isen ção da contribuição de 11  para os servidores da ativa que permane permanecere cerem m trabalhando at é completar a id idad adee lim imiite para a ap apos osent entad ador oria ia comp compul ulssória (70 anos) . Em rela çã o aos segurados do regime geral da previdê ncia , a ú nica altera çã o foi fo i o aumento do valor do teto do sal saláá rio de cont contribu ribuiiçã o. Novamente a justificativa

fo i de natureza fiscal: a insustentabilidade financeira do para essas mudan ç as foi sistema , ocasionada por mu muda dan n ç as demográ ficas (au aume ment nto o da longevidade e da contribui buinte ntess. parcela de idosos na popula çã o ) e pela redu çã o do nú mero de contri Com essas medidas , o governo tamb ém pro procur curou ou esti estimular mular o desenvolvimento

da previdê ncia complementar privada  fundos de pensão ) , cujos recursos pode -

riam desempenhar papel importante na forma çã o de poupan ç a interna. Os resulo Suas , as a çõ es de assi assist stê ncia social passaram a estar organizadas em dois tipos de proteção social: a Prote çã o Social destinadas Prote Especial Básica , de natureza alta , e aem , queoucompreende çõ es de tenham çã oçãSocial m édia e sido complexidades a fam íliaspreventiva situa o de risco pessoal e indiv íduos social, cujosadireitos violados ou amea ç ados . N os dois casos , os serviç os são prestados por unidades descentralizad descentralizadas as que atu atuam am co como mo porta de entrada do sistema - os Centr Centros os de Referê ncia de Assistê ncia Social   Cras) - ou especializadas na ofer oferta ta de Centro tross de Referê ncia Espe Especial cializad izadaa de Assistê ncia Social (Creas) . a çõ es de m édia e alta complexidades - Cen

14

Com

50

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO L ÍTI TICA CA SOCIA SOCIALL NO BRASIL

tados mostram que, de fato fato, o valor total dos at ativ ivos os das entidades fecha fechadas das de previdê ncia complementar apresentou aumento expressivo durante

o período

2003-

2006 , passando de R 189 bilhões es,, em janeiro de 2003, para R  377 bilh ões, em

deze de zemb mbrro de 2006 , embora o n ú mero de entidades e de participantes tenha variaçã apresentado pouca varia ção. A á rea de ed educ ucaa ção foi marcada pela retomada de a ções e programas destinados à expansã o do acesso à educa educaçã ção superior - tanto nas instituições p ú blicas federais , cujo n ú mero aumentou de 83 para 105 , no período 2003- 2006 , como nas instituições privadas, que foram esti estimul mulada adass co com m a cria ção do Programa Universidade para Todos  Prouni) . Este programa passou a oferecer bolsas de estudo  integrais e ensi sino no superior ; parciais) para alunos de baixa renda em instituiçõ es privadas de en estas, ao garantirem o ac aces esso so ao aoss alunos beneficiados, recebem , em contrapartida, isen ção no pagamento de alguns tributos federais  isen ção fiscal) .15 Destaque - se ainda o fortalecimento da educa ção a distâ ncia como modalidade de en ensi sino no, por

criaçã ção da Universidade Aberta do Brasil  UA meio da cria UAB B ). Na educa educaçã fo i a substituição do Fundef , criado no ção básica , a grande inovação foi

período anterior, pelo Fundo da Aten ção B á sica   Fundeb) , ampliando seu escopo

n íveis de ensino  ens ensin ino o in infa fant ntil il e ensino médio) e o co m o fina comprometimento da U ni ão com financ ncia iame ment nto o da ed educ ucaa ção b ásica. O aperfeiçoamento das ferramentas de avalia çã o tamb é m foi contemplado no período, tanto no Sistema de Avalia çã o da Educaçã o B ásica  Saeb) , por meio do Prova Brasil , quanto no Sistema Nacional de Avalia ção çã o da Educa çã o Superior  Sinaes) , mediante o Exame Nacional de Desempenho de Estuda Estudante ntess  Enade). de atua çã o para outros

primáá ria , agora com a A p o lítica de sa ú de continuou a incentivar a aten çã o prim , além preocupa ção de atingir as regi ões Sudeste e Sul e o s munic í pios maiores

n ível de aten çã o. fora ram m int introd roduzi uzidas das para ampliar o acesso da popula çã o Algumas a çõ es també m fo às a çõ es de sa ú de bucal   Brasil Sorridente ) e de medicamentos  Farm á cia Popular). J á o atendimento aos casos de u rg ê ncia ganhou centralidade, com a institui çã o da Po Pollítica Nacional de Ate Atend ndime iment nto o à s U rg ê ncias e a introdu çã o do Serviç o de Atendimento M óvel de U rg ê ncia  Samu) e das Centrais de Regula çã o M é dica das U rg ê ncias. de implantar m et eta s de acompanhamento e avalia ç ã o desse

Somente nos doi doiss primei primeiros ros anos de func funciona ionament mento o do programa foram concedidas cerca de 250 mil bolsas  68  ensino superior em todo o pa ís. integrais) , envolvendo a participa ção de 1.232 instituiçõ es privadas de ensino

15

51

 

POL PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

à estratégia gi a de descentralização da p o lítica de sa ú de , alguns sinais já demonstravam seu esgotamento: o crescimentodos orç amentosmunicipais atingindo níveis superiores à queles preconizados pela emenda constitucional 29 em muitos casos   perfil definanciamento) ; a aus ê ncia de uma rede de serviç os que No que se refere

limites tes municipais e desse conta das nec necess essida idades des de atendimento extrapolasse os limi

nos demais níveis de assistê ncia  integralidade sisté mica ) ; a racionalidade no uso da infraestrutura de sa ú de   transporte e compra de materiais) e as dificuldades na extensã o de iniciativas visando à cria ção de espa ços e instâ ncias intermunicipais

para of ofer erta ta de serviç os de sa ú de   os consó rcios de sa ú de , por exemplo ). Por isso,

já no final do período, emergiu uma nova norma, visando a superar os limites do processo de descentralização  o Pacto pela Sa ú de ) , mas que só come ç ou a ser

perr odo seguinte. implementada no pe

O Pacto pela Sa ú de introd introduzi uziu u fortemente a estrat ég ia de regionaliza çã o e criou novas instâ ncias de pactua ção e negocia ção da p o lítica de sa ú de: os Colegiados de Gest ão Regional (CG CGR R ). As novas diretrizes preconizadas para a regionalizaçã o do sistem sis temaa de sa ú de foram baseadas em u m fortalecimento da pactua ção p o lítica entre pactuaçã

os en ente tess federados - sobretudo no â mbito municipal - e na diversidade econ ómica , dass regiões do país, para um umaa redefini ção da dass ‘regiões de sa ú de’. cultural e social da

Pode -se presumir que o Pacto pela Saú de iniciou um novo ciclo de descentralizaçã o do SU S , ao procurar garantir a fun funçã çã o do planejamento regional e ao levar os conte ú dos do território para dentro das lógicas de sistema e de des descen central traliza izaçã o - como forma de pensar e bus buscar car mai maior or coerê ncia e aproxima ção entre essas duas l ógicas.16 A Institucionalidade Neodesenvolvimentista: 2007 a 2010

qu e m eu segundo governo ser á o Durante a campanha afirmei que com m distribuiçã o de renda e educaçã o governo do desenvolvimento , co quee , para termos u m crescimento acelerado, de qualidade . Disse qu duradouro e justo, devemos articular cada v ez melhor a pol ítica macroeconômica com co m um a pol ítica social capaz de distribuir renda, gerar emprego e inclus ã o. Discurso de posse de Lula

O

perr odo pe

neodesenvolvimentista se distingue dos períodos an ante teri rior ores es po porr

favorecer as condiçõ es para uma expansã o continuada do aparato produtivo,

incentivando setores de alto potencial inovador , novos investimentos em O capítulo 8 aprofunda a discussã o sobre o Pacto pela Sa ú de e suas implicaçõ es para os processos de descentraliza ção e regionalizaçã o em sa ú de . ção

16

52

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO L ÍTI TICA CA SOCIA SOCIALL NO BRASIL

infraestrutura   transporte e energia) e a manuten ção dos níveis de abert abertura ura externa e de competitividade internacional dos produtos brasileiros de origem prim á ria  soja ,

carne e mine minera raiis). A gera ção de n íveis mais elevados de crescimento foi produto ta tant nto o da expansão das exportações como do mercado interno, principalmente via aumento do poder de compra das clas classe sess de menor renda   consumo de massa) , amplia ção do acesso ao crédito e melhores condições de financiamento. Durante os períodos anteriores, o p a ís perseguiu algumas p o l íticas que o habilitaram para esse desempenho, como uma agressiva política comercial que meiio de acordos bi conquistou novos mercados para os produtos brasileiros, por me

e multilaterais, diminuindo a depend ê ncia do país dos costumeiros parceiros do Esta tado doss Un Unid idos os). Al é m disso, a atua ção estrat égica Norte  especificamente dos Es

de fortes instituiçõ es do

perr odo pe

desenvolvimentista, como os grandes bancos

Norde dest stee) , pú blicos   Banco do Brasil , Caixa Econ ó mica Federal, BNDES e Banco do Nor cia,, ao lado de novas permitiu grande aporte e flexibilidade da política creditícia

alinhando nhando financia financiamento mento ao des desenvo envolvi lviment mento o tecnológico. f ó rmulas de fomento, ali O Estado passou a ter um papel mais ativo na induçã o do crescimento econ ó mico e do dese desenvol nvolvime vimento nto durante esse

p er odo , mobilizando um conjunto amplo de

instrumentos de p o lítica p ú blica para essa finalidade. Na á rea de infraestrutura , por exemplo, o Programa de Acelera çã o do Crescimento  PA PAC C) , lan çado em janeiro de 2007, previa o investimento de R  503,9 bilhõ es no

p er odo

de quatro anos,

contemplando um conjunto amplo de a ções agrupadas em tr ês eixos: transporte   amplia ção de rodovias, ferrovias, portos, aeroportos e hidrovias) ; energia (gera ção e transmiss ã o de energia el é trica , produ çã o , exploraçã o e transporte de petróleo, g ás infrae raest strut rutura ura social e ur urba bana na  saneamento, natural e combustíveis renováveis) ; e inf habita çã o , metros, trens urbanos, universaliza çã o do programa Luz para Todos e

recursos h ídricos) .

Pollítica de a formulaçã o da Po Desenvolvimento Produtivo  PD P ) , lan ç ada em maio de 2008, com o objetivo de desenvol olvim vimen ento to produtivo. Com ê nfase na inova çã o e gerar um longo ciclo de desenv no dese desenvol nvolvimen vimento to tecn tecnol oló gico , a PD P abrangia quatro macrometas para 2010: Outra iniciativa emblem á tica desse período foi

uto Interno aumento da taxa de investimento da economia para 21  do Produto Bruto   PIB ) ; ampliação da participa çã o das exporta çõ es brasileiras para 1, 25   das

ativi ivida dades des de pesquisa ções mundiais ; aumento do disp ndio privado em at

exporta e desenvolvimento para 0 ,64  do PIB ; e êaumento de 10  no n ú mero de micro e

pequen peq uenas as empres empresas as exportadoras. Dois aspectos merecem ser destacados: de um 53

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

lado, a abrangê ncia da política , que contemplou 25 setores da economia agrupa dos em tr ê s grupos de programas ;17 de outro, a engenharia institucional para sua

implanta ção , envolvendo a participa ção de praticamente todos os ministé rios e demais dema is ins insti titui tuiçõ es do governo federal. A fraca participa Esttado nas participaçã ção do Es

p o líticas de c i ê ncia, tecnologia e inova ção

odo de instituci institucionalidade onalidade neoliberal, inclusive pela aus ê ncia que caracterizou o pe per, rfoi de p o lítica industrial fo i substitu substituíída pela ado ção de numerosos instrumentos de

p o lítica visando ao incentivo de setores estratégicos  Arbix & de Negri , 2009 ). Al ém da PITCE e da PD P, o governo federal lan ç ou o Plano de Ação de Ci ê ncia, Tecnologia PIB B , o gasto em atividades de e Inovação , com a me metta de aumentar, para 1, 5  do PI pesquisa e capacita ção científica. Para essa finalidade, o plano previa a mobiliza ção de R 41, 2 bilhões para serem aplicados em quatro prioridades estratégicas: expansão e consolida consolidaçã ção do sistema nacional de c i ência, tecnologia e inova ção ; promoção da inova ção tecnoló gica nas empresas; pesquisa , desenvolvimento e ino va ção em á reas estrat estratéégicas; e c i ência e tecnologia para o desenvolvimento social. As interliga ções entre a política econ ómica e a social adquirem materialidade

dass ind ú stri strias as vinc vincul ulad adas as ao fornecimento de insumos, quando a expansã o da

materiais e itens essenciais à oferta de serviç os é incorporada às agendas de

p o l íticas da á rea social. A sa úde e a educação, p o r exemplo, foram contempladas com programas específicos nesse sentido, com o lan ç amento do Mais Sa ú de e do Plano de De Dese senvo nvolv lvime iment nto o da Educa ção  PD PDEE) . Destaque - se , porém , que o peso maior do Estado na política de in inves vesti timen mento toss na á rea social - principalmente em saneamento, habita çã o , sa ú de e educa çã o - foi viabilizado por uma política fiscal centralizadora ; o peso dos impostos e tributos  carga tribut á ria ) chegou representar quase 38  do PIB (Dornelles & Afonso, 2009 ) .

a

O crescimento econó mico, aliado à p o lítica social, tirou da pobreza 19 ,3 milh ões

de indivíduos e fez outros 31, 9 milh ões ascenderem na pirâ mide social no p er odo 2003- 2008; essa chamada

nova classe m édia passou a ser a mai maior or con concen centra trador doraa de poder de compra  46, 5  da renda do p a ís).18 O aumento do emprego formal e da 1) Programas para fortalecer a competitividade: complexo automotivo ; bens de capital ; têxtil e confecçõ es ; erviç os; ind ú stria naval e madeira e m óveis ; higiene , perfumaria e cosmé ticos; construçã o civil; complexo de serv cabotagem ; couro, calç ados e artefatos ; agroind ú stria ; biodiesel ; e plá sticos; 2) programas para consolidar e expandir a lideran ça : complexo aeroná utico ; petró leo , g á s natural e petroqu ímica ; bioetanol; minera ção ; siderurgia ; celulose e papel; e carnes ; 3) programas mobilizadores e ár áreeas estrat é gicas: complexo industrial da sa úde ; tecnologias de defesa sa; nanotecnologia; e biotecnologia  Brasil , informa çã o e comunica çã o ; energia nuclear; complexo industrial de defe

17

2008a).

foii o título de nova pesquisa de Marcelo N éri , do Cen Centro tro de Po Poll íticas Sociais/ Fundação Get ú lio A nova classe m é dia fo Neri,, 2012) , utilizando os dados da Pesq Pesquisa uisa Naci Naciona onall por Amostra de Domicílios Vargas/ Rio de Janeiro  CP S/ FG V/ RJ )   Neri  Pnad Pnad)) e també m objeto de an álise de Lamounier e Souza (2010).

18

54

 

1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA PO L ÍTI TICA CA SOCIA SOCIALL NO BRASIL

mínimoeos renda do trabalho, a p o lítica de valorização dosalá rio mí nimoeos programas na á rea social foram as principais razões para esse fen ô meno. No que se refere ao impacto rece cent ntee do Instituto de Pesquisa Econ ó mica dos programas na á rea social, estudo re Aplicada  Ipea , 2011) mostrou que as p o l íticas sociais apresentam extraordin á rio

efeito multiplicador sobre o crescimento econó mico: um incremento no valor dos gastos p ú blicos sociais de 1  do PIB PI B gera, ao final do ciclo, um crescimento de 1, 3 7   PI B. Al é m disso, o gasto social, em seu conjunto, gera um efeito multiplicador de do PIB 1,85 

na re rend ndaa da dass fam ílias beneficiadas .19

A redu ção das desigualdades sociais foi outro importante resultado obtido

ao longo dos ú ltimos anos. O Coeficiente de Gini, que mede a concentra concentraçã ção de renda na população , caiu de 0, 580 em 2003 para 0, 538 em 2009, mostrando que é haver er cre cresci sciment mento o com distribuição de renda num ambiente de relativa possível hav

estabilidade macroeconô mica , a despeito da crise econó mica internacional

que atingiu a maioria dos p a íses em 2008- 2009. Novamente é preciso chamar a aten ção para o efeito das políticas sociais, na medida em que o gasto social reduçã contribui positivamente para a redu çã o da dass desigualdades. Por exemplo, gastos

incrementais no Benef ício de Presta ção Continuada , no Programa Bolsa Fam ília ,

na sa ú de pública , no re regi gime me ge gera rall da previd ência social e na educa ção pública implicam redu çõ es significativas no Coeficiente de Gini - 2,3  , 2, 2  , 1,5   , 1, 2  e 1,1  , respectivamente  Ipea , 2011) .

O Gráfico 1 permite visualizar os efeitos de gastos públicos selecionados sobre o crescimento económico e a distribuiçã o de renda enda. Observa - se que, no caso das políticas sociais ,

a disjuntiva entre crescimento e equidade n ã o é verdadeira .

O incremento no gasto do Programa Bolsa Fam ília e do Benef ício de Presta çã ção o Continuada , por exemplo, provoca , ao mesmo tempo, varia çã o positiva do PI PIB Be grande queda na desigualdade. Da mesma forma, a sa ú de pública , a previdê ncia social  RGPS ) e a educa ção pú blica apresentam desempenho positivo em ambos os

quesitos; isto é, favorecem o crescimento econó mico e a distribui çã çãoo de renda. No

entanto, um incremento no investimento em constru çã o civil e na exportaçã o de

commodities n ão contribui para reduzir a desigualdade social, embora seja indutor de crescimento econó mico. J á o gasto com o pagamento de juros tende a ser o mais maiior que os benef ícios econó micos gerados, alé m de perverso, pois seu cu sto é ma perverso,

favorecer

a

concentra

ção çã o

de rend rendaa .

Em 2005 ,   gastos sociais correspondiam a 21,1  do PIB , puxados pela previd ê ncia social geral  7  ) , previd ê ncia do setor p ú blico   4, 3 ) , educa çã o   4,1 ) e sa úde   3, 3 ) , segundo dados do Ipea   2011).

19

55

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

G r áfico 1 - Efeitos de gastos públicos selecionados sobre o crescimento económico e a distribuição rendaa çã o de rend Educa çã o p ú blica

2 

Sa ú de p ú blica

o

d a

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.

60

 

S a úd e e Desenvolvimento Nacional: a gestã o federal entre 2003 e 20101 Carlos Augusto G r ab o i s G a d el h a Lais Silveira Costa

0

movime mov iment nto o de de democ mocra rati tiza zação do Brasil colocou na Constituição Federal de

1988 um conjunto importante de di dire reit itos os sociais , inserindo a sa ú de co como mo um dever

do Estado e direito da popula ção. Esse fato foi um marco do pr proc ocess esso o histó rico de conformaçã o de um sistema de proteção social no p a ís. sico co de como mo fat fator or bási Al ém da sua import â ncia para a seguridade social , a sa ú de, co

cidadania , é parte inerente e est estra rattégica da dimens ão social do desenvolvimento. Ademais, possui características , cada vez mais evidenciadas , que a colocam como desenvolvi nvolvimento mento naci nacional onal em outras dimensões , á rea destacada de um projeto de dese

como p o r exemplo mais is de 8  exemplo:: 1) a econ ómica e tecnológica , uma v ez que alavanca ma do Produto Interno Bruto  PIB ) brasileiro e articula a gera çã o e difusão de tecnologias

instituciona ionaliz lizados ados de de futuro; 2 ) a democrá tica , por ser um dos campos mais instituc participaçã o democrá tica em sua gestã o ; 3) a territorial e regional, uma vez ve z que a organiza çã o dos serviç os de sa ú de no território condiciona o desenvolvimento regional. Dessa forma , enfatizam -se as interfaces mais evidentes entre sa ú de e desenvolvimento.

tratamento mento in insu sula lado do  setorizado) da sa ú de cons consti tittuiConsequentemente, o trata

se em uma grave limitaçã o , uma v ez que subestima seu impacto tanto sobre a cidadãã o brasileiro quanto sobre as demais vari á veis críticas qualidade de vida do cidad do desenvolvimento .Vale enfatizar que se parte de um conceito mais abrangente

A an álise contida neste capítulo é fruto de algumas experiê ncias de pesquisa , entre as quais se destaca a realizada apoio o do Centro de Gest ão e Estudos Estratégicos , em 2010, para o desen co m o apoi desenvolvi volvimento mento da nota té cnica “ Melhoria pe rodo entre 2003 da sa ú de da popula çã o brasileira ” , visando a apoiar o estudo da tr traj ajet etó ria de a çõ es de governo no per . 2010 e

1

61

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

de ‘desenvolvimento’ , o qual pressupõe sua interface econó mica , social, territorial

e ambiental. Assim , partindo da visã o da economia p o l ítica , em que

a sa ú de configura -se como direito social, bem econó mico e espaç o de acum acumul ulaa ção de capital , Viana e Elias  2007: 1.766) entendem as relações entre sa ú de e desenvolvimento “ como um processo din â mico e virtuoso que combina, ao mesmo tempo, crescimento econó mico, mudan ç as fun fundame damenta ntais is na estrutura produtiva e melhora do padrã o de vida da população ”. Desse modo, levando - se em conta a an á lise das di dimen menssões sociais e econó micas

da sa ú de e da sua rela ção com a proposta de modelo de desenvolvi desenvolvimento mento observ observada ada

nas p o líticas federais na d écada de 2000 , este capítulo apresenta elementos sinté ti -

c o s para uma avaliação dos avan ç os observados no governo federal no período entre 2003 e 2010 . Busca també m apontar desafios para a consecu ção dos objetivos sociais estabelecidos pela Pol Po lítica Nacional da Sa ú de, marcando o papel da sa ú de em uma proposta de desenvolvimento sustent ável nas vertentes econó mica e social. Para tanto, a an álise fo foii estruturada em tópicos. A lém desta introduçã o , o

pr prim imei eiro ro tó pico trata do reconhecimento macropolítico da importâ ncia estrat égica

da sa ú de no padrã o de desenvolvimento nacional. No segundo tó pico, apresentam -

se os desdobramentos concretos da articulaçã o entre sa úde e desenvolvimento.

E m seguida, exploram - se alguns desafios visando à concretiza ção da sa ú de como direito universal e como fator crítico para o desenvolvimento socioeconômico nacional e a supera çã o da vulnerabilidade estrutural do Brasil. gica Import tico da ncia Estrat da Saúde â í Nacional é O Reconhecimento Agenda de Desenvolvimento na Macropol

o papel da sa ú de como um fator essencial para as condiçõ es de cidadania da populaçã o e como eleme element nto o est estrut ruturant urantee do Estado de Bem - Estar Social,2 a gestã o federal avanç ou , no período analisado, em reconhecer seu papel tamb ém no que tange ao dese desenvol nvolvimen vimento to naci nacional onal. O governo passa a perceber a sa ú de como fator rel relevan evante te de gera çã çãoo de emprego Reconhecido

e de renda , configurando- se como importante ind indica icador dor de cidadania. Al ém disso,

a sa ú de assume papel importante no desenvolvimento socioeconô mico nacional , mediante a rela çã o sistémica dos serviç os em sa ú de com segmentos industriais

Dados os pre precei ceitos tos do Sistema Sistema Ú nico de Sa ú de  SU S ) , que institucionalizam o acesso integral, equ â nime e universal para a popula ção brasileira.

2

62

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

uturo o, de base biotecnológica e química  ind ú stria farmac ê utica , portadores de futur vacinas, hemoderivados e reagentes para diagnó stico) , de base mecâ nica , eletró nica

e de materiais  ind ú st stri riaa de equipamentos e mat materi eriais ais mé dico - hospitalares e odon toló gicos) . Esse papel é enfatizado, em especial, ao se considerar que a sa ú de te tem m inovaçã doss maio maiore ress particular relevâ ncia para a gera ção de inova ção , uma v ez que é um do

responsá veis pelo investimento de pesquisa e desenvolvimento  P & D ) no mundo  Gadelha et a l , 2009a ; Viana & Machado, 2008; Viana , Silva & Elias , 2007 ; Viana &

Elias , 2007; Gadelha & Maldonado, 2008 ; Albuquerque, 2007; Guimarã es, 2005). Ademais, foi fo i reconhecido seu cará ter est estrut ruturant urantee na ocupação territorial , por ser central para a organização da dass redes urba urbana nass e para a delimitação de escalas e limi limite tess territoriais  Gadelha et a l , 2009 b) , reu reunin nindo do element elementos os essenciais para o desenvo nvolvi lvimen mento to nacio nacional nal planejamento e a implementa ção de novas políticas de dese n ã o concent concentrador radoras as terr territor itorialment ialmentee   Ara ú jo , 2006 ; Gadelha & Costa , 2007 ; Costa et a l , 2006 ). Todos esses s ão fatores especialmente imp mpor orttan anttes na agenda de desen volvimento, situando de forma inequívoca a importâ ncia estr estrat atégica da sa ú de

nela . Assim, passa a ser importante um olhar sist é mico da sa ú de na proposta geral de des desenv envol olvim vimen ento to nac nacion ional al em su soci cial al e económica. suaa dimens ã o so

ve vezz que a atua çã o do governo federal no período fo foii marcada pela busca de uma convergê ncia histórica na trajetória de crescimento do país entre a dimensão económica e a dimensã o social, conforme se depreende da análise dos principais documentos macropolíticos dos oito anos analisados. Observa -se que, tanto nas propostas de governo encontradas Essa an álise é particularmente relevante, uma

na “ Carta ao povo brasileiro”  Silva , 2002) e nos programas para os dois mandatos  Programa de Governo, 2002, 2006 ) quanto nos documentos bá sicos do planejamento PP A 2004- 2007 e PPA PP A 2008 - 2011) , manifestagovernamental para os dois períodos  PPA

se, explicitamente , a busca pela cria çã o de um círculo virtuoso entre a melhoria

na distribui çã o de renda e nas condiçõ es de exclusã o social e pobreza e a competitividade económica e gera çã o de emprego , renda e riqueza.

Essa perspectiva desdobrou - se no campo da sa ú de, sendo crescentemente inc incor or-

Pollí ti tica ca Nac Nacio ional nal de Sa ú de como sua marca mais expressiva e inovadora porada na Po base se no rec reconhe onheci ciment mento o de que e sta é uma á rea que alia , a um (Ipea , 2009 ) , com ba s e de modo modo esse essenc ncia iall, as dimensões econ mica e tecnol e social . ó tempo ó o econó mico ó gica a , houve ao social A lém do mérito inerente a uma proposiçã o que alie

uma base concreta para a converg es,, convergêê ncia din â mica entre essas duas dimensões 63

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

que n ã o apenas se mostrava factível, como era vista como uma possibilidade de dese senv nvol olvi vime ment nto o di din n â mico e socialmente justo. Essa engendrar um padrã o de de

base consistia , de um lado, na redu reduçã ção da desigualdade , na garantia dos direitos e na inclus ã o social, que implicariam uma mudan ç a profunda nas condiçõ es de cidadania e de bem - estar da populaçã o , apresentando impactos expressivos na

expansã o e na consolida ção de um mercado interno de massas. De outro lado, essa expansã o do doss dire direit itos os e do mercado interno poderia ser aproveitada e se retroalimentaria pelo investimento produtivo, pela gera ção de inovaçõ es e pela

geraçã o de empregos empregos,, caracterizando um c írculo virtuoso.

O Plano Plurianual   PP PPA A 2004- 2007 ) , que inaugura oficialmente a nova estratég ia no Planejamento Governamental , é explícito nessa perspectiva , como evidencia a cita çã o a seguir:

ao poder aquisitivo das fam ílias trabalhadoras funcionarem a contento , pode- se esta da s fam ílias belecer o seguinte círculo virtuoso: aumento do rendimento das Se os mecanismos de transmiss ã o do aumento de produtividade

base de consumo de massa / investimentos / trabalhadoras / ampliaçã o da bas aumento da produtividade e da competitividade / aumento do rendimento das fam ílias trabalhadoras . (Brasil/ MPOG , 2003: 17 17))

p o líticas p úblicas , essa proposta de desenvolvimento permitiria orie ient ntaa çõ es para a montagem de um sistema de prote çã o social com a aliar as or retomada de uma estrat égi giaa económica din â mica e menos dependente. De fato, a proposta era ambiciosa e inaugurou uma nova concepçã o cuja “ grande diferenç a tica ca so soci cial al e a política econ ó mica , derivada do reside na integração entre a políti mode mo delo lo de de dese senv nvol olvi vime ment nto o adotado  ...) , [ envolvendo] a universaliza çã o dos No âmbito das

direitos sociais básicos ”  Brasil/ MPOG , 2003: 61) . Assume - se assim , de modo reiterado, em todos os documentos relativos à estrat égia gi a de desenvolvimento para

o período 2003- 2009, a busca pelo estabelecimento de uma sinergia din â mica entre a dimensã o social e a econó mica .3 Na estrat ég ia de desenvolvimento do primeiro programa de governo , a vertente social foi considerada como “ o eixo do desenvolvimento e n ã o mero apê ndice ou um suposto resultado natural do crescimento econó mico”  Programa de Governo, 2002: 2 5) , sendo, portanto, um â mbito específico e priorit prioritáá rio nas p o l íticas pú blicas. O grande compromisso assumido com a sa ú de, que pauta a aná lise empreendida , Essa perspectiva que alia o econ ó mico ao social é fortemente presente em todos os documentos citados  Propostas de Governo e Planos Plurianuais) . Para evitar redund â ncia , optou - se por utilizar algumas poucas cita çõ es selecionadas do primeiro Programa de Governo e do PP PPA A 2004- 2007 - os mar marco coss que inauguram a nova estrat é gi giaa de desenvolvimento desenvolvi mento proposta. 3

64

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

fo foii com o avanç o na garantia dos direitos definidos na Constituiçã o Federal  Brasil , universalizaçã 1988) e na Lei Le i O rg â nica da Sa ú de  Brasil , 1990) , relacionados à universaliza ção do acesso,, à equidade e à integralidade  acesso integral e articulado , envolvendo todos acesso os níveis de complexidade tecnol ó gica ) , tendo ainda como diretrizes organizativas

a descentraliza descentralizaçã çã o   regionalizada e pactuada ) e a gest ã o participativa. Essa percepçã o estrat égica , com destaque para a universaliza çã o , já se manifestava no Programa de Governo do primeiro mandato analisado. Nele se

afirmava: “ nosso governo trabalhará para garantir acesso universal , equ â nime e

integral à s a çõ es e serviç os de sa ú de , assim como a políticas sociais e econó micas

que reduzam o risco de adoecimento e que promovam a qualidade de vida ”.

Explicita - se , assim , o compromisso de empenho para o cumprimento dos princípios constitucionais e da Le Leii O rg â nica da Sa ú de  Programa de Governo, 2002: 47) . A ê nfase na sa ú de universal como um di dirreit eito b á sico de cidadania se reproduz , com a mesma intensidade , no programa para o segundo mandato, nos pla nos plurianuais e nos dois documentos principais do Ministé rio da Sa ú de para o p er íodo - oPlano Nacional de Sa údede 2004 e o Programa Mais Sa údede 2007  Brasil/

Minist ério da Sa úd údee, 2004, 2007) . De fato , as ideias -forç a do ‘movimento sanit á -

údee universal como rio’ , que se mobilizou com sucesso para a incorpora çã o da sa úd

Constituiçã direito na Constitui çã o de 1988, encontraram, nesse momento, espaço político

para atuar em favor de seu cumprimento efetivo, uma v ez que a própria composiçã o das equipes ministeriais ao longo do período estudado envolveu sanita -

ristas reconhecidos nos n íveis decis ó rios mais elevados  Machado, Lima & Baptista, 2009) .

Embora ã o seja proposta deste trab ise do amplo conjunto trabalho alho faz fazer er uma an álise de objetivosn e metas relacionados à dimensão social da sa ú de constantes nesses

documentos, cabe elencar algumas diretrizes , decorrentes dessa formulação estratégica dos compromissos assu assumi midos dos ao longo do período em an álise: 1) con -

solidaçã o da aten çã o à sa ú de em seus diversos n íveis de complexidade ; 2) consti-

tuiçã tui rede de nac nacion onal al de serviç os de sa ú de descen descentra traliz lizada ada no territ ó rio; çã o de uma re

preven ção e de vigil â ncia em sa ú de ; 4) reforç o da a çõ es de prevençã regula çã o sanitá ria mediante a consolida çã o do papel da A gê ncia Nacional de Sanitáá ria  Anvisa Anvisa)) ; 5) melhoria na regulaçã o do segmento de sa ú de Vigil â ncia Sanit 3) consolida çã o da dass

suplementar ; 6)

de um financiamento est ável; 7) introdu

demecanismos

garantia çã oégicos emsa ú de; de gestã o ; 8) compromisso com o acesso a produtos e insumos estrat 9) desenvolvimento de a çõ es de promoçã o à sa ú de , fruto do reconhecimento de que 65

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

a sa ú de depende de um conjunto de p o líticas econó micas e sociais que extrapolam a governabilidade específica do setor.

nacion ional al de Outra dimensã o da sa ú de , que ressalta sua import â ncia no padrã o nac desenvolvimento , passa a ser enfatizada especialmente a partir de 2007. O ponto de partida desse novo contexto é o reconhecimento do cará ter estrat égico do Complexo Industrial da Sa ú de  C IS ) , que envolve todas as atividades produtivas em sa ú de , abarcando as ind ú strias e os serviç os.4 De fato, houve uma grande

converg ê ncia nas orientaçõ es estrat égicas do governo , decorrente do impacto da elevada visibilidade do papel estratégico e da vulnerabilidade da base produtiva tomad mador ores es de decisã o. da sa ú de para os formuladores de políticas e to Em decorr ê ncia , o Programa Mais Sa ú de  ‘ PA PAC C da Sa ú de ’) , lan ç ado pelo ministro da Sa ú de em 2007, define o CEIS como um dos eixos estrat égicos para a política de sa ú de. Assim , pela primeira v ez , foi fo i inserida na agenda da p o lítica tica so soci cial al a quest ão do desenvolvimento da base produtiva e da inova çã o, considerando a alta intensidade científica e tecnoló gica do CEIS e seu potencial de dissemina disseminaçã ção de fo i lan çada pelo conhecimento e inovação para a matriz produtiva. Por sua vez ve z , foi

Po lítica de Desenvolvimento Produtivo   PD P ) , presidente da Rep ública, em 2008, a Pol seis is á reas estrat égicas portadoras de futuro. Por fi que situou o C IS como um umaa das se fim m,

Plan ano o de A çã o 2007-2010 do Minist éri com co m a designação de ‘Insumos em Sa ú de’ , o Pl rioo PAC C da Inovaçã o  Brasil/ MCTI , 2007) , també m da Ci ê ncia , Tecnologia e Inovação , o PA situa a sa ú de como uma das á reas estratégicas, orientando o fi financ nanciam iament ento oea

atua çã o do Sistema Nacional de C T & I. Houve, de fato, uma grande

converg ência nas orientaçõ es estratégicas das

desafi fio o de dotar o país de uma base para a sa ú de , partindo-se do desa p o líticas p úblicas produtiva e de inova çã o em sa ú de avan ç ada e reconhecendo- se o risco, para o sistema de sa ú de e para a estrat égi universa ersalida lidade de, proveniente da fragilidade giaa de univ base se na naci cion onal al de inova çã o em uma á rea de alta intensidade e di da ba dina nami mism smo o científico e tecnol ó gico.5 Um dos elementos que mel melhor hor il ilust ustram ram essa nova perspectiva - de inserçã o da sa ú de na estratég ia global do governo , ao associar as dimens õ es social e CISS també m incorpora as atividades de serviç   todos   segmentos seguem um Para ficar evidente que o CI padrão industrial de pr prod odu u çã o ) , Gadelha e colaboradores   2009 a ) adotam o termo ‘Complexo Econó mico- Industrial de’’ (CI CISS) a fim de demarcar a vis ã o de que existe um verdadeiro da Sa ú de’   CEIS) em ve vezz de ‘Complexo Industrial da Sa ú de econom nomia ia nacio nacional nal   IBGE , 2009b) . Neste texto Sistema Produtivo da Sa ú de , que mobiliza parte substantiva da eco as terminologias ‘Complexo Produtivo da Sa ú de de’’; ‘Complexo Industrial da Sa úde’ de ’   ou se seu u an anac acrró nico CIS ) , ‘Com ple plexo xo Prod Produtiv utivo o’; ‘Complexo da Sa ú de de’’ e ‘Complexo ’ serão utilizadas indiscriminadamente para designar ‘Complexo Económico- Industrial da Sa ú de de’’ ou seu seu anacr anacró nico CEIS. 4

mundi dial al de P & D, assumindo , em conjunto A sa ú de representa 22  do gasto mun esforç o mundial de inova ção  Global Forum for Healt Health h Research , 2008). 5

66

co m a á rea de defesa , a lideran ç a do

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

econó mica , refletida no círculo virtuoso aqui descrito , entre equidade e direitos sociais, consumo de massa, inova ção e competitividade - foi fo i o fato de ela emergir

no campo da sa ú de , particularmente no Programa Mais Sa ú de, impulsionando sua absorção por outras p o lítica ticass na naci cion onai aiss de á reas at entt ã o distantes da social. atéé en

O Mais Sa ú de , de certa forma , constitui um esforç o para integrar a sa ú de à proposta de desenv desenvolv olvime imento nto, como fica evidente na cita ção a seguir  intitulada n ã o por acaso “ Sa ú de e Desenvolvimento Nacional” ): As a çõespara a sa ú de se inserem na política de desenvol desenvolvimento vimento do Presidente

Lula , voltada para aliar o crescimento econ ó mico com o desenvolvimento e a equidade social  ...). A sa ú de possui , assim , duas dimens ões  ... ...). É parte da política social e do sist sistem emaa de proteçã o social e fonte de geraçã o de articu cula la - se com um conjunto altamente riqueza para o Pa ís. O direito à sa ú de arti din â mico de ativ ativida idades des econ ó micas que podem se relacionar virtuosamente num padr ã o de desenvolvimento que busque o crescimento econ ó mico e a equidade como objetivos complementares .   Brasil, 2007: 5 - 6) Como decorrê ncia dessa perspectiva , houve um movimento das

p o líticas

pú blicas para reconhecer, ainda que de modo incipiente, a interface entre sa ú de e desenvolvimento , indo alé m de um umaa vis ã o restrita apenas ao campo social. Como condicionante concreto desse movimento, chamou a aten çã o o fato de que a ómica ca e tecnológica - expressa em um d éficit comercial em sa ú de dependêê ncia económi depend explosivo e que atingiu o patamar superior a U S 9,4 bilhões em 2010 - ameaç a e

torna tor na vu vuln lner eráável, estruturalmente cons nsum umo o de estruturalmente,, a universalizaçã o  que implica um co

massa de grande envergadura) , colocando em risco diversos programas estrat égi -

c o s de sa ú de int intens ensivo ivoss em conhecimento e tecnologia , como os de im imun uniz izaa çã o , ncer,, tr á umato - ortopedia , cardiologia , Aids, ent de aten atençã entre re muito muitoss outros. ção em c â ncer Assume -se , particularmente no contexto geral da Po Pollítica de Desenvolvimento Produtivo   PD PDPP) , que o enfrentamento do desafio de redefinir e impulsionar o desen -

volv vo lvim imen ento to do sistema produtivo da sa ú de depende , p o r sua natureza , de uma

a articula çã o de vá rias inst â ncias da á rea da sa ú de, bem como das de demai maiss esfe esfera rass de governo. política transversal, devendo incluir

ticass de dese desenvol nvolvime vimento nto caso,, aproxima -se da natureza das política A agenda , nesse caso

produtivo, só que vinculadas, assumidamente , à dimensã o social, como fica e v i -

dente pelo fato de que é o Minist ério da Sa ú de que coordena a a çã o transversal para o Complexo no â mbito da PD P.6 Para tanto, foi fo i criado, no mesmo momento do lan çamento da PD P, o Grupo Executivo do Complexo Industrial da Sa úde  Gecis) po r decr decreto eto pres preside idenci ncial al, envolvendo 14 ministé rios e instituiçõ es estratégicas para o CIS  Brasil/Ministé rio da Sa ú de, 2008) . 6

67

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Diante dessa aproxima ção entre as políti tica cass de dese desenv nvol olvi vime ment nto o produtivo e

as sociais , cabe enfatizar as seguintes diretrizes gerais elencadas pelas p o líticas

p ú blicas mencionadas: 1) fortalecer o Complexo Econ ó mico-Indus ndusttrial e de Inova ção em Sa ú de ; 2) aumentar a competitividade em inova ções das empresas e produtores p ú blicos e privados, de modo articulado com as instituiçõ es de ci ê ncia e tecnologia   ICTs ) ; 3) utilizar estrategicamente o poder de compra do Estado na á rea da sa ú de em articula ção com políticas de fomento ao desenvolvimento industrial; 4) implementar p o líticas tribut á rias, tarif á rias e de regula çã o sanit á ria

que garantam a competitividade da produ çã o local ante as importa çõ es , em termos de pre ç o e da qualidade dos produtos e in insu sumo moss em sa ú de.

governo buscam superar as lacu lacuna nass entre o que prop ô s o movimento sanitá rio e a realidade do Sistema Ú nico de Sa ú de   S U S) , vinte anos depois, ao relacionarem a sa ú de a um di dire reit ito o de cidadania; destacam , ainda , seu cará ter estrat égico , situando - a como segmento Em resumo, os compromissos nesses oito anos de

chave em políticas e programas federais , que refletem a atua ção do Estado em busca da retomad mada de uma trajetória de de dese senv nvol olvi vime ment nto o pautada em sua económ onómic icaa e social. sustentabilidade ec Desdobramentos Concretos da

Desenvolvimento

Articulação entre Saúde e

No t ópico anterior, foi apresentada a institucionaliza ção da relação entre

sa ú de e dese desenvol nvolvimen vimento to naci nacional onal e do seu reconhecimento político como campo dass p o líticas analisadas , serã o estrat égico . A fim fi m de explicitar as consequ ências da ticos

apresentados alguns de seus desdobramentos prá . E m um esforç o de síntese , podem ser considerados tr ês grandes desdobramentos das políticas qu quee ma marc rcar aram am a intervençã o empreendida no período, em termos de

seu impacto direto e indireto nas condiç õ es de sa ú de. melho horia ria dos dos determinantes sociais E m primeiro lugar, destaca - se o impacto da mel da sa ú de. Houve , no período analisado, um reconhecimento macropolítico do consenso, c l ássico no campo da sa ú de coletiva , de que o tratamento setorizado da sa ú de constitui- se em uma grave limitaçã o , uma v ez que subestima seu impacto sobre variáveis críticas do desenvolvimento , al aléé m daquele sobre a qualidade de vida do ci cida dadã dã o.

o campo da sa ú de coletiva reconhece que as condiçõ es de sa úde dependem de fatores muito mais gerais, atin atinent entes es aos aos padrões nacionais Na realidade,

68

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

de desenv desenvol olvim vimen ento to, envolvendo a distribui ção de renda , pobreza, condiçõ es de trabalho, de alimenta ção e nutriçã o , saneamento, lazer, alé m do padrão de crescimento econó mico, entre muitas outras dimensõ es  WHO, 1978; CSDH , 2008; CNDSS , 2008) . No período , os condicionantes gerais da sa ú de - ou seja , os seus determinantes

sociais - evoluíram muito favoravelmente , refletidos a partir de uma melhoria doss indi indica cado dore ress de pobreza , de di dist stri ribu buiiçã o de renda , crescimento, expressiva do

alimentaçã alimenta çã o e nu nuttriç ã o , alé m daqueles constantes nas pesquisas cl ássicas sobre o tema , como a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios   IBGE , 2009 a ) .

a çõ es em sa ú de em praticamente todas as á reas de interven çã o , compreendendo desde a çõ es inovadoras em promoçã o à sa ú de at é uma expans ã o significativa da cobertura em diversas á reas de aten çã o , sobretudo na aten çã o b á sica , mas també m em outras a çõ es como serviç os de alta complexidade , vigil â ncia em sa ú de , imuniza ção e Em segundo lugar, observou-se uma clara expansã o das

regula

o sanit ria e do segmento

de sa ú de.7

Emçãterceiro álugar, houve um importante movimento e

suplementar

o início ci o de um conjunto de a çõ es concretas para tr a ta r a sa ú de como á rea estrat égica do padrã o de dese de senv nvol olvi vime ment nto o na naci cion onal al, desencadeando importantes iniciativas para os segmentos produtivos e infraestrutura tecnoló gica , envolvendo um aporte significativo de financiamento do Banco Nacional de Desenvolvimento Econ ó mico e Social   BNDES) e do Ministério da Ci ê ncia, Tecnologia e Inovaçã o   por meio dos fundos setoriais) e uma a çã o in édita do Minist ério da Sa ú de para estimular a produ çã o e a inova çã o em sa ú de , mediante uma articula ção entre o setor p úblico e o privado. Entretanto, esses avanç os ainda encontram- se essencialmente restritos às ind ústrias do complexo da sa ú de , sem ter conseguido incorporar os serviç os de ness ssaa me mesm smaa lógica . maior densidade ne E m resumo, entende- se que houve avanç o s nas a çõ es para a conformaçã o do S U S , mas estes se mostra mostram m ins insufi ufici cient entes es para at aten ende derr aos desafios do presente e mais ainda do futuro no que toca ao acesso universal , à capacidade tecnológica end ógena para a inova çã o em sa ú de e à capacidade de resposta , em termos mos de ncia ia da re rede de nacion nacional al e das das un uniida dade dess produtoras . qualidade e efici ê nc Vale notar que os tr ê s grandes des desdobr dobramen amentos tos das políticas, aqui sintetizados, levaram a consequ ê ncias prá ticas, no que tange à implementa çã o de programas e Conforme se depreende do Gr á fico 2 deste capítulo , dos dados apresentados no capítulo 5 deste livro, dos resu resulta ltados dos da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios   Pnad ) analisados porViacava  2010) e dos resultados da Pesquisa de Assistê ncia Mé dico- Sanitá ria   MA S ) de 2009   IBGE , 2010) . 7

69

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

a ções no período , assim como a importantes desafios para a agenda macropolítica da sa ú de. Os dois pró ximos subtó picos buscam apresentá -los. O primeiro tratar á de exemplificar o impacto da evolução dos determinantes sociais e da expansã o dos serviç os de sa ú de de;; enquanto o segundo parte de uma contextualização para indicar as consequ ê ncias prá ticas do reconhecimento do elo entre sa ú de e desenvolvimento , indic icat ativo ivoss da in insu sufi fici ciência de condi condiçõ ções políticas no assim como mostra alguns ind de estruturais o desenvolvimento enfrentamento lacunas para da sa ú de - o que levará ao delinea delineament mento o dos desafios para sa ú de , que ser ã o retomados adiante. Determinantes sociais e expansã o do doss serviç os em sa úd e Ao se considerarem os impactos diretos e ind indire iretos tos dos dois primeiros desdo -

br brame ament ntos os das políticas qu quee ma marc rcar aram am o período - a evoluçã o favorável dos detersoci ciai aiss da sa ú de e a expansão dos serviç os de sa ú de - e pensando nos minantes so

indica ind icador dores es mais gerais, pode-se afirmar que o cidad ã o brasileiro experimentou

uma melhoria nas suas condiçõ es de sa ú de e de acesso; sendo essa melhoria fruto, em parte , de aspectos histórico-estruturais conquistados anteriormente e que foram preservados explicitamente e , em parte , de fa fato tore ress dec decorr orrent entes es dass políticas p ú blicas ad da adot otad adas as no per perííodo.8 Os coeficientes de sobrevivê ncia na dass condiçõ es gerais de sa úd údee da populaçã o e inf in f â ncia s ã o indicadores -síntese da refletem melhoria nas condiç õ es gerais de um país e a expansã o das a ç õ es em sa ú de. Tanto a mortalidade infantil quanto a de crianç as menores de cinco anos ness ssee pe perríodo de an álise. O G ráfico 1 de idade reduziram - se de modo significativo ne mostra que a mortalidade infantil chegou a 19 p o r mil nascidos vivos , para o p a ís, o que significou uma redu çã o de 21  , entre 2003 e 2008 - um indicador muito mais:: as informaçõ es evidenciam expressivo para um período de cinco anos. Ainda mais que a regi ã o Nordeste , que tem a pior situa situaçã çã o , foi a que apresentou melhor desempenho alcan ç ando um decréscimo de 23  , diminuindo a distâ ncia em rela ção aos indicadores apresentados para o Sul- Sudeste. No que se refere à esperan ç a de vida ao nascer, outro indicador síntese: o dado de 2008 para o Brasil é de 73 anos. A evoluçã o apresentada na Tabela 1 também mostra um resultado positivo, indicando um aumento de 1,6 ano de vida , no período compreendido entre 2003 e 2008. Este indicador possui uma interpretaçã o mais complicada do que o da mort mortali alidade dade infa infanti ntill, porque representa o somató rio de Para informaçõ es detalhadas sobre a evolu çã o nas condiçõ es de sa ú de no Brasil desde a institucionalização do SU S na Constituiçã o, ver o trabalho Sa úde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Ú nico de Sa ú de   SU S ) no Brasil   Brasil/ Ministé rio da Sa ú de/SV S, 2009 ).

8

70

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

G r áfico 1   Taxa de mortalidade infantil 2008 ( < 1 ano ) e variaçã o ( %  . Brasil   2003   2008 30

26 , 7

20

10

21 , 1

19 , 0

15 , 8

 

14 ,1

12 ,8

18  

19  

23 

-21 

0 rasil

NE

O

ax a de Mortalidade < lano

16  

17  

CO

SE

su

Varia çã o da taxa  2003 a 2008)

Fonte: Brasil / M S/ SVS , 2010.

Tabela 1   Evolu çã o regionalizada da esperan ç a de vida ao nasc nascer er. Brasil   2003   2008 Vã rla çã o

003

2004

2005

2006

2007

2008

NO

70 , 4

70, 7

71 , 0

71 , 3

71 , 6

71, 8

1 , 9 

NE

68.3

68 , 6

69 ,0

69 ,4

69 ,7

70 , 1

2, 7  

SE

72 ,9

73 ,2

73 , 5

73, 8

74, 1

74, 4

2, 1 

SU

73.6

73,9

74,2

74,4

74 ,7

75 ,0

1 ,9 

CO

72.6

72 ,9

73 ,2

73, 5

73, 7

74 ,0

1 ,9  

Brasil

71.4

71 , 7

72 , 1

72 ,4

72 ,5

73,0

2, 2  

2003/ 2008

Fonte: adap Ministéério da Sa ú de / Datasus, 2009. adaptad tadoo de Brasil / Minist

todos os anos de vida perdidos em qualquer idade, sendo fortemente influenciado pela mortalidade na in inff â ncia e dos jovens.9 De toda forma, destaca -se evolução positiva e

a sua

o particular desempenho da regi ã o Nordeste, que apresentou

melhor resultado em comp compar araa çã o com as outras regiõ es brasileiras , o que pode ser explicado, em parte, pelo impacto das p o l íticas sociais e de sa ú de. No campo dos determinantes gerais da melhoria nas condiçõ es de vida das

pessoas, deve - se enfatizar també m a crescente mobilizaçã o e indu duçã çã o do governo federal para as iniciativas de promoçã o à sa ú de que t ê m elevado impacto,

contrapondo- se a uma medicaliza çã o excessiva. O avanç o , internacionalmente reconhecido, no controle do uso do tabaco no Brasil constitui um dos exemplos

mais bem sucedidos de promo çã o à sa ú de. Da mesma forma , a p o lítica para o licen n ç a - maternidade planejamento familiar  incluindo a proposta de exten extenss ã o da lice A diminuição constante da mortalidade infantil repercute favoravelmente nesse indicador, mas a mortalidade por violê ncia entre   jovens em alguma medida anula os ganhos da mortalidade infantil , e este é um dos principais vida da da popul anos recentes. motivos do crescimento pouco acentuado da expectativa de vi populaa ção ção brasileira em anos

9

71

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

para seis meses) , as a çõ es regulató rias como a p o lítica contra o uso de bebidas alcoó licas ao dirigir   a Le Leii Seca , cujos efeitos sã o captados nos in indi dica cado dore ress de

reduçã viol ê ncia no trâ nsito) e a imposiçã o da redu ção de só dio e da restriçã o à gordura trans nos alimentos s ã o marcos exemplares do in ício de um processo, ainda incipiente, de se perceber a sa ú de como um fator associado à qualidade de vida . Ainda que n ã o caiba aqui uma an á li lise se exaust exaustiva iva da implementação dos serviç os em sa ú de , vale enfatizar que , a despeito de serem anali analisados sados tra tradici dicionalme onalmente nte

por um prisma setorial, eles s ã o os que possu ssuem maior peso econó mico do

CEIS , comparados aos segmentos industriais relacionados   de base qu ímica , biotecnoló gica , mec â nica, eletró nica e de materiais). Al é m disso, s ã o os serviç os

que , ao estabelecerem a demanda p o r produtos industriais, geram uma din dinââ mica entre os referidos segmentos produtivos e a presta çã o da sa ú de , pautando uma rela ção sisté mica entre determinados setores indus ndusttri riai aiss e serviç os sociais e

definindo os segmentos que, em conjunto, formam o CEIS. Assim , importa pontuar algumas características da evolu ção da presta çã o dos serviços em sa ú de, uma vez que estes afetam a virtuosidade da relaçã o dessa

agenda setorial com aquela mais ampla de desenvolvimento sustentado nacional. Note-se que, mesmo na an álise estritamente setorial da sa ú de, os impactos dos

serviç os no est á g io de desenvolvimento s ão claros. Houve, no período, a expansã o

n íveis de complexidade da a tenção , com ênfase para a cobertura da ESFF ) e do Programa Brasil atençã aten giaa Sa ú de da Fam ília  ES çã o b á sica , por meio da Estratégi Sorridente.10 Essa orientaç ã o propõ e uma nova formata formataçã mode delo lo de aten atençã çã o do mo ção e ori orien entta - se pela ne nece cess ssid idad adee de superaçã o de um modelo medicalizante, cuja dos tr ês

porta de entrada é o hospital, que tem se mostrado pouco efetivo para a popula çã o brasileira. Assim , potencializa- se a organizaçã o de uma rede regional, que envolve

a

articula çã o dos tr ê s n íveis de

governo, contribuindo para avanç ar no est á gio gi o de desenvolvimento do federalismo brasileiro. A l é m disso, a ampliaçã o ta n to da naci cion onal al dos dos serviç os implicam capilaridade municipal quanto da abrangê ncia na um importante efeito na equidade em sa ú de  G ráfico 2 ) , enfatizando a rela çã o entre sa ú de e desenvolvimento. Note - se que , em um p a ís como o Brasil , a escala de alcance das a çõ es sociais é de alta relevâ ncia , assim como a magnitude do aumento da cobertura e seu impacto nas iniquidades em sa ú de. Os capítulos 5 e 6 deste livro retomam a discussã o dessas políticas , ao abordar respectivamente a din â mica da agenda federal agenda federal e a polí tica brasileira de aten çã o prim ária à sa ú de .

10

72

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

po r municípios e número de equipes G r á fico 2 - Evolução çã o da cobertura populacional, por da Estraté gia Sa úde da Família ( ES F). Brasil - 2003 -2010

74 %

81%

84%

90 %

79 62

55

92 %

87

85

co

co

96

-

S5 LD

LO

2007

2008

2009

 Cf

âS N

93

94%

95 %

a

10 0

69

D CD

4%

92 %

co LD

CT )

CO

Q 2002

2003

2004

2005

2006

Cobertura populacional (milh.pessoas)

A Cobertura (% pop. 

2010

Milhares Milha res de equipes ESF Cobertura (% mun. 

Fonte: elabora ção pró pria co m dados de Brasil/ Minist é rio da Sa úde , 2010.

á reas mais características da aten atençã ção m édico-hospitalar   envolvendo a a te n çã o de m é dia e alta complexidades) , as in infforma ormaçõ es in ind dic icam am, de forma an áloga , um umaa evoluçã o expressiva nos serviç os oferecidos à populaçã o usu á ria do SUS; e no â mbito da assist ê nc ncia ia fa farm rmac acêutica , a expansã o també também eviden ente te e m é evid Nas

muito expressiva.11 prevençã Em síntese , considerando a evoluçã o das a çõ es de preven çã o e a te nção à

sa ú de, h á robustas indica çõ es de uma expansã o do S U S que atua na direçã o da universaliza çã o . Todavia , ao contrá rio do que se observa nos programas de at aten ençã o básica , de pre preve ven nção e vigil â ncia , cabe destacar que , do ponto de vista regional,

praticamente todas as informaçõ es indicam uma grande rigidez na oferta do

S U S , restringindo a configura ção de uma rede regionalizada de assist ê ncia mais equ â nime e eficiente no território. Ademais, a realidade hoje sobre as interna çõ es es,, a distribuição de m édicos, de equipamentos, da infraestrutura para o tratamento de doen ç as de alta complexidade , por exemplo, mostra que osfortes limitesfinanceiros aoinvestimento din â mica proveniente das emendas no sist sistema ema e sua direç ã o fragmentada  fruto da din

parlamentares, das pressões políticas locais etc .) impedem uma reestruturaçã o da rede segundo uma lógica nacional regionalizada  Gadelha et ai ., 2009b) . T al realidade Conforme result resultados ados da Pesquisa Assistê ncia M é dico-Sanit ária (IBGE , 2010) e resultados da Pnad analisados por Viacava (2010) , entre outros estudos.

11

73

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

leva ao comprometimento dos grandes objetivos de regionaliza regionalizaçã ção previstos nos

princípios bá sicos do S U S e reforçados no Pacto pela Sa ú de   Brasil/ Ministé rio da Sa ú de , 2006 ) . desenvolvimento vimento Avanç os do reconhecimento da sa úd e como área estratégica para o desenvol

Um dos principais marcos em te rmos mos de uma nova concepçã o e da implementa ção de intervençõ es no campo da sa ú de no períod odo o re refe fere re- se à percepçã percepção

e institucionaliza çã o do elo entre sa ú de e desenvolvimento   Ipea , 2009) . O pró prio reconhecimento da import â ncia estrat égica do CEIS , inclusive no

â mbito

da p o lítica setorial da sa ú de , remete

a uma visã o mais ampla da necessidade de reestruturaçã o din â mica do sistema produtivo da sa ú de. Consequentemente, passa a requerer a articula ç ã o entre os direitos sociais, o consumo de massa e a evolu çã o da base de produ çã o e inova ção de bens e serviç os em sa ú de , integrando a lógica econ ómica e a sanitá ria desse complexo intersetorial. Ademais, a relevâ ncia da sa ú de em indicadores diversos de desenvol desenvolvime vimento nto socioeconô mico aponta para a concre concretude tude dessa relaçã o. A Tabela 2 evidencia essa

perspectiva ao mostrar a significativa participa çã o da sa úde na geraçã geraçã o de demanda efetiva para o sistema produtivo, alavancando ma maiis de 8  do PIB , em

raz ra z ão do impacto que exerce no consumo final de bens e serviç o s no país. Essa demanda gera valor no Brasil, uma v ez que as atividades da sa ú de restermos mos de valor adicionado , est estando ando no patamar de to toda da a pondem por 6   do PIB em ter

porr cerc cercaa de 30  do PIB da ind úst stri riaa de transforma transformaçã agropecu á ria , e po çã o  IBGE , 2009 b) . Tabela 2   Composição do consumo final da sa úde por setor institucional ,

Setores institucionais/ produtos

participaçã çã o ( % ) P IB   2000- 2007 em participa 2001 2000 2002 2003 2004

2005

2006

2007

Fam ílias

4,9

5, 1

5  0

4  8

4  8

4,8

4,9

4  8

Administra çã o pú blica

3, 1

3, 1

3  3

3  2

3  2

3 ,3

3, 5

3  5

0,1

0, 1

0, 1

0, 1

0 ,1

0,1

0,1

0 ,1

8,1

8, 3

8,4

8 ,1

8, 1

8, 2

8, 5

8, 4

Inst. sem fim de lucro a servi ço das fam ílias

Total geral Fonte: IBGE, 2009 b. Obs.: tabela sintetizada.

termoss de seu impacto no emprego , as ocupaçõ es diretas em sa ú de cres cresce ceE m termo ões es,, ao passo que as ocupa es totais ram   de 2003 2007 , chegando 4, milh 22 a asmo2 pe da economia cresceram mesmo perríodo  IBGE , 2009b). O sistemaçõprodutivo 12  no me da sa úde responde ainda por cerca de 10  do total dos empregos qualificados 74

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

  Brasil , 2007) , evidenciando

a importante interface com a á rea de educa ção e seu

papel para uma economia baseada no conhecimento. Assim , a visão tra tradici dicional onal do gasto em sa ú de como uma restri restriçã ção reflete a ainda

observada falta de centralidade dessa agenda, que relaciona o papel da sa ú de

com a sus susten tentab tabil ilida idade de e a propuls ã o de desenvolvimento . Esse descompasso entre atribui çã o de prioridades e agenda intersetorial da sa ú de - mostra - se mais expressivo ao se considerar que a composiçã o das atividades em sa ú de envolve segmentos de alta intensidade tecnoló gica e de inova çã o. A l é m disso, a sa ú de é

um dos grandes v e ículos de geraçã o e uso de inovaçõ es nas á reas portadoras do futuro - o que apresenta um desdobramento nacional e regional relacionado à configura ção da rede no terri errittó rio - como a biotecnologia, os

novos materiais, as tecnologias de informaçã o  TI) aplicadas aos serviç os, a nanotecnologia , a qu ímica fina e os equipamentos eletrónicos   Gadelha et al , 2009a ). Assim , a despeito desse cará ter estrat égico , a ainda incipiente articula çã o entre o reconhecimento político e a prá tica se reflete na fragilidade tecnológica údee, tornando vulnerá vel da atividade econ ó mica em sa úd ve l a p rópria política nacional de sa ú de . No mesmo período em que o S U S e o sistema de assistê ncia m é dica

come merc rcia iall re real al eleva -se de US 3 bilhõ es em suplementar se expandem , o d éficit co

2003 para U S 9,51 bilhões em 2010   G ráfico 3). Essa situaçã o torna -se insustentável

em uma perspectiva de universaliza çã o , como fica evidente , por exemplo, pelo

.

Gráfi fico co 3 - Evolução comerci rcial al do Complexo Económico Industrial da Sa úde Brasil çã o da balanç a come 2003 -2010 ( US $ bilh ões a pre ços constantes, atualizados pelo IPC americano ) 11, 40

3 , 70

4 , 44

4 ,85

,70

,85

003

2004

2005

(3, 60)

(3,84)

 3 , 00 )

 00

5, 64

7 , 08

8 , 61

8,85

,17

,32

,52

, 64

1,89

2006

2007

2008

2009

2010

( 7 ,09)

( 7 , 21)

 4, 47 )

  5, 76 )

(9 ,51 51))

•

Exportação

mporta çã o

A

D éficit

Fonte: elaborado com dados da Rede Alice/ MDIC, 2011. 75

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

mencion menc ionado ado cre cresci sciment mento o exponencial dos gastos do governo federal com me med di-

camentos e outros in insu sumo moss de alto alto con conte teú do tecnoló gico.

Esses indicadores revelam a nec necess essida idade de de se priorizar a estratégia gi a de inova ção

em sa ú de e de integraçã o da dimensão econó mica com a social, no bojo da estrat é-

g ia de universaliza çã o. T al integra ção se expressa na possibilidade do uso do poder de compra do Estado, tanto para atender à s necessidades do S U S quanto para estimular a inova çã o e a produçã o nacional. Potencializa - se, assim , o círculo virtuoso entre garantia de dire direito itoss, o consumo de massas , o inves investimen timento to e a inova çã o ,

constituindo um dos fatores para atenuar a forte depend ê ncia da sa ú de em rela çã o

à estrat égia gi a competitiva dos oligopólios internacionais, que dominam todos os segmentos do CEIS   Gadelha et a l , 2009 a ) . A l ém disso, como marcas do período recente , o fa fato to de essa rela çã o entre sa ú de e mbit ito o da P D P, do ‘ Mais Sa ú de’ e do ‘ PA desenvolvimento ter sido assumida no â mb PAC C da Inova çã o ’ levou à implementaçã o de uma s é rie de iniciativas, cabendo evidenciar alguns exemplos.

ci o , verifica -se a retomada das açõ e s de política indust industrial rial para a á rea. Esta De in ício se expressa , emblematicamente , na a ção estrat égica do governo para internalizar

a produçã o de f á rmacos no Brasil, mediante o estabelecimento de parcerias p úblicomicas as nac nacion ionais ais e os laborat ó rios oficiais que privadas entre as empresas farmoqu ímic

maiis abrangente t ê m acesso ao mercado público - uma base inicial para um uso ma do poder de compra do Estado visando ao dese desenvol nvolvime vimento nto tecnol tecnoló gico em sa ú de.

O marco desse processo é a produ ção nacional do Efavirenz  que faz parte do ‘coquetel’ para o tratamento da Aids) , que foi o primeiro licenciamento compulsó rio feito no Brasil , sinalizando que a sa ú de p ública e o acesso deveriam presidir a política

de inova ção. Essa parceria en envo volv lveu eu do dois is laborató rios oficiais   Farmanguinhos/

Fiocruz e Lafepe ) e tr ê s empresas privadas produtoras de f á rmacos no p a ís. Apro fundando esse modelo, o Minist ério da Sa ú de inst instituc ituciona ionalizo lizou u , em 2009, uma PD P, viabilizando nove outras parcerias com um marco legal mais est es tável. Um segundo exemplo refere- se à crescente articula çã o da p o l ítica de ass assis isttê ncia farmac ê utica para a transforma transformaçã medicamen camentos tos çã o da base produtiva nacional de medi - o que pode ser observado por: cres cresci cimen mento to da participa çã o dos gen ge n éricos nas vendas da ind ústria , passando de 5, 5  , em janeiro de 2003,12 para 15   do mercado,

em dezembro de 2009  Próge genn éricos , 2010 ); evolu çã o do gasto do Ministério da Sa ú de com 12

a compra di dirreta eta de med medic icame ament ntos os e outros produtos ; e expansã o do

Dados dispon íveis em: < www. progenericos. or orgg.br/index. php / mercado> .

76

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

programa de Farm á cia Popular, levando a uma significativa mudan ça no perfil da demanda dema nda po porr med medic icame ament ntos os. Essas mudan ç as , em conjunto com o novo contexto de ren renasc ascimen imento to da política

tiveram ram fort fortee impacto no aumento da participaçã o industrial para a á rea da sa ú de, tive do capital nacional na ind ú st stri riaa farm farmac acê utica , cujas empresas j á atingem 45  do

faturamento total contra um patamar histó rico n ã o superior a 20  Aguilar, 2009; Garrido, 2009) . Vale notar, entretanto, que h á o risco de reversã o nesse processo pela falta de uma base end ó gena de inova ção. Um terceiro reflexo da aproxima çã o dos campos da sa ú de e do desenvolvimento

pode ser observado mediante o aprofundamento do apoio à inova ção em produtores

pú blicos de vacinas, reagentes para diagnó stico e biof á rmacos   notadamente Fiocruz e Butantan) , associando

a estrat égia gi a de imunizaçã o ao desenvolvimento

tecnol ó gico local, utilizando - se do poder de compra , inclusive , para ter acesso a tecnologias de empresas líderes mundiais. Como marcos dessa estrat égia gi a , vale enfatizar negociaçõ es importantes envolvendo a atração de um Centro de Pesquisa e Desenvolvimento em vacinas,

cuja viabilidade é oriunda de um acordo entre a Fundaçã o Oswaldo Cruz   Fiocruz) e GSK K ) , e iniciat iniciativa ivass importantes para o dese desenvol nvolvimen vimento to futur futuro o a GlaxoSmithKline   GS de uma va vaci cina na contra contra a dengue. Al ém disso, ho houv uvee acor acordo doss de transferê ncia de estabelecido ecido entre Fiocruz e GS GSK K , para produ ção tecnologia no período, a exemplo do estabel vaci cina na contr contraa pneumococo; entre Sanofi e Butantan , contra a gripe; e Novartis e de va Funed , contra meningite C , alé m das vacinas contra rotavirus , gripe, tríplice virai ,

qu á drupla bacteriana  D T P + H ib ) , pneumocó cica 10- valente e meningocócica C conjugada. Para o s anos de 2011/ 2012, prevê - se ainda o desenvolvimento de uma vacina pentavalente   D T P, H ib , Hep B). Ademais, como um quarto reflexo da aproxima çã o dos campos da sa ú de e do

desenvolvimento , observou -se importante investimento nas instituiçõ es p úblicas de produ ção e inova ção em sa ú de. Na rede de Laborat órios Oficiais , o Ministé rio da

Sa ú de invest investiu iu R 370 milh õ es no noss produtores p úblicos com recursos orç ament á rios

de 2003 a 2009.13 E h á propostas concretas de montagem de uma infraestrutura de apoio tecnológico à inova çã o em sa ú de , destacando - se alguns projetos da Fiocruz

em parceria com o Ministério da Ci ê ncia, Tecnologia e Inovaçã o e o BNDES   tais como

o

Centro de Desenvolvimento Tecnol

ó gico

em Sa de ,

ú

o

Centro

Integrado

Segundo dados diretamente fornecidos pelo Departamento de Ass Assist istê ncia Farmacê uti utica ca da Secreta Secretaria ria de Ci ê ncia , Tecnologia e Insumos Estrat é gicos do Ministé rio da Sa ú de   DAF DA F/SCTIE / M S).

13

77

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

de Protó tipos , Biof á rmacos e Reagentes para Diagn ó stico e a infraestrutura tec -

nol ó gica para desenvolvimento da insulina ) . Ressalta-se tamb tambéé m nesse processo

a cria çã o da Hemobrá s, em Pernambuco, para a tu ar no campo dos hemoderi vados e produtos para biotecnologia, cujo inv invest estime imento nto está ainda em fase inicial. Umaa quinta iniciativa se encontra no campo dos serviç os de maio Um maiorr intensidade de conhecimentos , cabendo enfatizar que a concepçã o , que alia a dimens ã o social com a da inova ção , começ a a ser incorporada , ainda que de modo impl implíícito, també m

na assistê ncia à sa ú de. Como exemplos , podem ser citados os inv invest estime imento ntoss de PPA A e no orç amento da Uniã o , do novo grande envergadura , já incorporados no PP

Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia  Into Into)) e do novo campus integrado do Instituto Nacional de C â ncer   Inca) . Eles atuar ã o como coor coordena denadore doress naci nacionais onais

de redes assistenciais nacionais e de desc scent entra rali liza zada dass de inovação , em serviç os com alto potencial de arti articul culaa çã o com a ind ú stria . fim,, o fato mais revelador da perspectiva inaugurada , refletida como um sexto Por fim

destaque, é a entrada de instituiç õ es da á rea econó mica e de C &T na prioriza çã o da produ ção e da inovação em sa ú de, com destaque para a a çã o do BNDES, que, reaa fa farma rmacc êutica em 2004   Profarma I) , depois de ter criado um prog progra rama ma par paraa a á re

ampliou o seu escopo para todo o complexo industrial em 2007, numa importante

articulaçã o articulaçã

com co m a área da sa ú de, inclusive em sua formulação  Profarma II) . Até

julho de 2009, a carteira de investimento, incluindo as contrapartidas , era de R 

2 ,54 bilhões, dando-se ênfase à inovaçã o nos segmentos industriais do complexo da sa ú de. No campo de C & T, o s fundos de sub subve ven n çã o canalizaram para as empresas inovadoras em sa ú de o valor de R 800 milh ões em 2007 e 2008, send sendo o ce cerc rcaa de 27  para sa ú de, no edital deste último ano, de acordo com informa çõ es coletadas no MCTIa  Brasil/MCTI , 2009). reto toma mada da de uma p o lítica A despeito de todo esse movimento representar a re industrial e produtiva para a sa úde em novas bases, a evolu ção do déficit comercial

e o retomo do risco de uma entrada ‘n ão inovadora’ das lídere deress inte internac rnaciona ionais is   para recuperar o espaço perdido) representam tanto uma amea ç a quanto um indicador

de que o s instrumentos disponíveis ainda s ã o insuficientes, notada notadamente mente par paraa cum-

prir o s objetivos da PD Tall situaçã PDPP e do ‘Mais Sa ú de’. Ta çãoo fica evidente pelo u s o limitado,

quando comparado ao seu potencial, do poder de compra do Estado para estimular

inova

e

desenvolvimento produtivo do doss se seto tore ress intensivos em tecno

çã osuaoindica ção a de po líticas governamentaislogia , apesar çã o em todos os programas e pol citados. 78

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

Esse é um dosindicadores que refletem as dificuldades vividas na prá tica de uma

ainda jovem percep ção da centralidade da relaçã o que a sa ú de e o desenvolvimento estabelecem entre si. Um exemplo disso é que a proposta desenvolvida pelo Grupo Executivo do Complexo Industrial da Sa ú de  Gecis ) , para o uso estratégico do poder

de co comp mpra ra em sa ú de aind aindaa n ã o teve condiçõ es de ser enc encami aminhad nhadaa ao Congresso Nacional para ser apreciada. Ao longo da crise de 2009, esse limite também apareceu, pois, ao contrá rio

a geraçã gera çã o de demanda efetiva no â mbito da sa ú de anticííclicos) n ã o foi fo i priorizada na estrat égia   mediante gastos antic gi a governamental, a socia iais is ter terem em sido responsá veis p o r sustentar a demanda despeito de as p o líticas soc da maior parte dos segmentos pro produt dutivo ivoss da sa ú de naquele período. Em todo caso caso,, já h á um expressivo conjunto de iniciativas para estimular a produçã o e a inova çã o nacionais - incluindo os serviç os de ma maio iorr densidade tecnol ó gica - que apontam do que se observou nos EU A ,

para um otimismo , em embo bora ra ca caut utel elos oso o, da perspectiva de se aliar um sistema universal

a

uma base

produtiva

din mica e inovadora.

â

Nacion ional al de Desenvolvimento Desafios para a Saúde na Agenda Nac

Apesar da expansã o em curso e do mencionado compromisso com a uni -

atençã versalidade em todos os níveis de aten observ ervara aram m con condi diçõ es políticas çã o, n ã o se obs

e institucionais reais para o enfrentamento de lacuna lacunass estruturais estruturais relacionadas ao financiamento e à gest ã o do si sisstema tema de sa ú de - o que

sugere que, a despeito de

a á rea ter tido sua importâ nci nciaa reco reconhec nhecida ida, ela n ã o teve centralidade na política nacio nac ional nal de desen desenvol volvi vimen mento to. Assim , observam -se desafios que inibem uma transformaç ã o profunda na á rea da sa ú de e que apresentam impactos negativos na qualidade e na perspectiva

de dinamiza çã o do SU S , ante o sistema privado de serviç os. A n ã o supera çã o desses desafios imp õ e limites ao sistema de sa ú de e à estratég ia nacional de desenvolvimento , que envolve desde a inova çã o at é a capacidade de um S U S universal que favore ç a a redu çã o das desigualdades regionais. Neste t ó pico , pretende - se apontar sucintamente

o s principais de dessaf afiios dei dei-

governo Lula , que em grande parte já foram men menci cion onad ados os ao longo deste texto. Sã o eles: 1) bas basee de fi fina nanc ncia iamen mento to da sa ú de; 2 ) mo mode dello de gest gestãã o do SU S ; 3) base produtiva e de inova o em sa ú de; çã ã o nacional; visã 4) capacidade organizativa federal para coordenar estratégias com vis 5) insulamento setorial do S U S nos f ó runs participativos de decisã o. xados pelos oito anos de gest ã o federal do

79

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

a an á lise leva em conta as condições reais da implementa çã o de uma agenda ambiciosa para a sa ú de que , em ú ltima inst â ncia , remete à p r ó pria constitui constituiçã çã o de um Estado de Bem -Estar e de um sistema de proteçã prote ção social universal no Brasil. A realidade da sa ú de no p a ís   que estabelece um sistema universal em Deve- se considerar que

constru çã o , resultado de um movimento hist ó rico) , a evolu çã o econó mica e social fruto dos ú ltimos oito anos de gestã o federal  crescimento com distribuiçã o de

renda e inclusã o social) e o novo contexto estrutural e prospectivo   transiçã o demográ fica , deslocamento da fronteira tecnol ó gica em sa ú de e m udan ç a na Estado do) imp õ em enormes desafios que , em parte , també m estrutura e no papel do Esta

refletem as lacunas da dass estra estrattégias implementadas . A necessidade de seu enfren -

tamento acena para frentes de interven çã o que, se n ã o forem tratadas com cris ises es sucessivas que podem minar o objetivo de prioridade, implicar ã o riscos de cr concretizar um sistema de sa ú de universal , justo e din â mico do ponto de vista

económico. Dentre os principais de desa safi fios os macr macrop opol olíticos , ca cabe be en enfa fati tiza zarr, em primeiro es t á por se serr in inst stit itu u ída uma base de financiamento compatível lugar, que ainda est

com o compromisso de conforma çã o de um sistema universal no Brasil , havendo vazios assistenciais regionais e no in inte teri rior or das regi ões metropolitanas. O subfi-

nanciamento do S U S configura-se como grave ameaç a para a implementação e a

princíípios e diretrizes desse sistema   U g á & Marques, 2005; Gadelha garantia dos princ

et al , 2009b) . Ou seja , o acesso universal ainda tem limites expressivos em termos quantitativos,, qualitativos , regionais e locais. A extin çã o da CPMF, a insuficiência quantitativos de regulamenta çã o da emenda constitucional 2 9   definindo claramente as regras para assegurar o financiamento em sa ú de ) e a falta de aprova çã o de mec mecani anismo smoss alternativos de financiamento do S U S  como a Contribuiçã o Social da Sa ú de) e v i denciam o insuficiente apoio político para a constituiçã o concreta de um sistema universal no Brasil.

O pró prio fato de a questã o dos recursos para o SU S ter sido tratada pre-

mbit ito o seto setori rial al da sa ú de indica que o financiamento de dominantemente no â mb

um sistema universal n ã o teve a devida centralidade no â mbito dos poderes Executivo e

Legislativo .

As questões relativas ao fi fina nanci nciame ament nto o da sa ú de s ã o

ao se observarem as mudan as

no

de fina financiame nciamento nto

significativas agravadas perfil de des ç intr pú blico, decorrentes das características descen centra trali liza zaínsecas ao processo

çã o brasileiro, que vem contribuindo para uma base regional desigual desse 80

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

financiamento   U g á & Marques, 2005; Machado & Viana , 2009 ) . O G rá fico 4 mostra PIB B  situado em 1,7  que o gasto federal praticamente n ã o se alterou em rela çã o ao PI do PIB PI B em 2007) , sendo que 70  sã o repassados aos estados, ao Distrito Federal

e aos municí municípios, fruto da ló gica de desc scen entr tral aliz izad adaa de funcionamento do S U S. Somando o aporte federal ao dos estados e munic municíípios, os gastos p ú blicos chegam

PI B. a 3,6   do PIB Comparaçõ es internacionais permitem inferir que a proporçã o do gasto PI B em rela çã o ao gasto total do governo é incompatível governamental sobre o PIB com um sistema universal. Considerando os p a íses da Organiza çã o para a Coopera çã o e o Desenvolvimento Econ ó mico   OCDE ) - que também contemplam sis temas n ã o universais , como o americano -, a despropor çã o é enorme  Tabela 3). Adicionalmente , nos p a íses desenvolvidos o gasto p ú blico representa mais de 70  do gasto em sa ú de , e n ã o h á no m undo nenhum sistema universal cujo finan financia ciament mento o pú blico esteja abaixo desse patamar.

  3

2

 

1

G rá fico 4   Gasto público em sa úde em percentual do PIB . Brasil   2003  2007 , 09

0 ,8

,7

,6

3 , 59

3,36

,45

, 55

,9

,9

1,0

1, 0

,8

,8

0 ,8

0,9

1, 7

,7

1, 7

1, 7

a

4 3 2

1

0

0 2003

2 0 04

ederal

2 00 5

Estadual

200 6

Municipal

2007

Total

Fonte: Brasil / Ministé rio da Sa ú de / Datasus   2009.

Brasil, a participa çã o pú blica no gasto em sa ú de situ situaa - se em torno de 45  , tendo tamb é m uma reduzida participa çã o no gasto total do governo em rela çã o aos p a íses da OCDE, o que reflete a insuficiência da mobilizaçã o p o lítica , social e económica para embasar a estrutura çã o efetiva de um sistema universal. T al situa çã o se mostra ainda ma maiis grave se for considerado que 78  da populaçã o dependem exclusivamente do S U S , sem terem acesso a planos de sa ú de registrados e regulados pela A gência Nacional de Sa ú de  A N S, 2010 ). Assim , o pacto p o lítico social constitucional que define um sistema universal coabita com a estrutura de- dispênd ndio io de um sistema de sa ú de mercant mercantil il, em que o peso do gas gasto to priv privad ado o é incompatível com a universaliza çã o do acesso  Tabela 3). No

81

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

A an á lise da din â mica entre interesses mercantis e capitalistas nos espa ç os sociais - e,

mais importante importante,, como suas contradições podem ser reguladas - faz parte do

processo de compreensã o de quais desafios ainda precisam ser superados pelo

S U S. Nessa an á lise, o Estado se configura como ator central, e é relevante avaliar se o mo mode delo lo de financiamento da sa ú de brasileira traz em seu bojo características capazes de promover relaçõ es de equidade de acesso o u se, na prá tica , vem inibindo reall univ univers ersali aliza zaçã o do sistema . a rea Tabela 3 - Gastos públicos em saúde ( % do gasto total em saúde e do gasto do governo ) Gastos públicos e m s a ú de como % do gasto total e m s a úde

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Média 0CDE

71,3

71, 71, 6

71, 71, 9

71,9

71,8

72 ,0

72 , 7

72, 7

73,1

Brasil

40 ,0

40, 5

41, 9

41,3

43 ,3

40 ,1

41, 7

41, 6

44 ,0

Gastos públicos e m s a úde como % do gasto total do governo

M édia OCDE Brasil

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

13,8

14, 14 , 2

14, 14 ,5

14 ,8

15,1

15,3

15, 5

15, 7

15, 7

4, 1

4, 7

5 0

4,4

 1

4, 7

5 ,1

5 4

6 ,0

Fonte: elaboraçã o pr ó pria com dado dadoss da WHO, 2010.

O seg segund undo o gr grand andee desafio é o modelo de gest ã o do SU S , que precisa avan ç ar em duas direçõ es principais. Do ponto de vista de um umaa rede descentralizada e regionalizada , as vá rias partes do sistema precisam ser articuladas, envolvendo

um resgate e uma redefinição do papel da dass di dist stin inta tass esf esfer eras as de governo , e da relaçã o entre o SU S e o segmento de sa ú de suplementar, conforme sugerem as

orienta çõ es do S U S , no sentido de buscar a integra çã o das a çõ es e do doss serv rviiç os

omo o os eixos ori de sa ú de, definindo o s sistemas de aten çã o básica com orient entado adores res de tica Costa & Gadelha 2012; Viana & Machado, 2008) sua agenda p o lí   . Urge retomar a dimensã o nacional de coordenaçã,o e de indu induçã çã o , para que a desarticulaçã o

institucional - sujeita a todos os tipos de press ã o política - n ã o gere um sistema

fragmentado e, de fato , n ã o nacional, ainda que disperso no territ ó rio. Para tanto,

sã o necessá rios desde um fortalecimento da capacidade institucional e profissional no nível central at é rec recurs ursos os pa para ra investimento, que s ã o escassos e fragmentados ,

e seguem , muit muitas as ve veze zess, uma ló gica particularista local.

Al ém disso, do ponto de vista econó mico, as unidades de produçã o de bens e serviç os em sa ú de s ã o organizadas de modo bastante complexo, caracterizando uma estrutura produtiva tipicamente empresarial  Gadelha et al 2010) , o que ã o

n , , se confunde com sua natureza jurí dica  sejam ó rg ã os da administraçã administra çã o direta sejam funda çõ es, empresas p ú blicas o u privadas, organiza çõ es sociais ou outras 82

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

modalidades) . Ou seja, a discussã o do modelo jurídico deve estar subordinada

à visã o que busque a melhor forma de operar unidades produtivas, visando a garantir sua efic á cia e eficiência para atingir os princípios constitucionais de acesso universal com qualidade. Nesse sentido, o formato jurídico-institucional do setor sa ú de deixa de ser uma questã o apenas ind indust ustri rial al ou da rela çã o entre o Esta tado do do pú blico e o privado   que caracterizou a agenda restrita de reforma do Es período neoliberal) para se tornar uma agenda da garantia do doss me meio ioss necessá rios

para um sistema universal e de qualidade.

o aumento da complexidade e da pressã o de demanda , contextualizado em um modelo de gestã o de Estado burocrá tico , difi culta “ uma política de incorpora çã o tecnol ó gica , informatizaçã o , moderniza çã o administrativa e gestã o de re recu curs rsos os humano humanoss comprometidos com o serviç o pú blico” , caso particularmente limitante para a administração de hospitais e de serviç os ambulatoriais. De acordo com Santos   2007: 2 ) ,

Em que pesem os avanç os nas form as de gestã o con contr trat atual ualiz izad adaa co com m os hospitais universitá rios e filantró picos, estes se mostram tímidos ante as neces -

dass unidades sidades existentes para todo o sistema. A quest ã o da gest ã o da

umaa visã o político -estratégica , como fica evidente produtivas também carece de um

pela paralisação , no Congresso Nacional, do pr proj ojet eto o para as funda çõ es estatais ,

sem que tenha sido dada alternativa para uma situaçã o quest ã o do financiamento.

cr tica e articulada com a

O terceiro desafio, relacionado ao anterior, refere- se à capacita çã o da base produtiva e de inova çã o em sa ú de. Os indicadores demográficos e sociais apontam

para uma explosã o do consumo de massa em sa ú de. Mesmo com a mudan ç a no modelo mode lo de aten çã o - estruturado com base na aten atençã çã o prim á ria , em rede e com atividades intensas de promoçã o -, o sucesso desses fatores sociodemográficos

p o r exemplo, na queda da mortalidade infantil e no envelhecimento) vai pressionar a demanda de assistê ncia em grande escala . Entretanto, o est á gio dass indú strias do gi o de desenvolvimento ainda insuficiente da complexo de sa ú de tem pautado desafios importantes para a presta prestaçã çã o desses serviç os de sa ú de. Na prá tica , se o p a ís n ã o tiver uma base produtiva qu quee poss possua ua uma gest ã o moderna euma capacidade de gera çã o de conhecimento e de inova çã o   refletidos ,

- tanto

para introduzir

produtos e processos na aten

à sa de quanto para

çã ú controlar a incorpora çãnovos o tecnol ó gica -, o compromisso com a ouniversalidade estará

permanentemente em risco  Gadelha et a l , 2010) . Os dados do déficit comercial 83

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

expressam essa depend ência estrutural numa á rea de alta sensibilidade social e importâ ncia econó mica.

a crescente participa participaçã çã o dos gastos com co m med medic icame ament ntos os no orç amento federal da sa ú de , que aumentou de 6   em 2002 para 12 ,5  em 2010  G r á fico 5). Ainda que esse aumento possa expressar Um exemplo marcante dessa fragilidade é

uma expansã o de programas e da oferta de assistê ncia farmac ê utica p ú blica , a alta proporção de gastos co com m medicamen medicamentos tos no orç amento do Mi Mini nist stério da Sa ú de sugere desafios à sust sustentabi entabilidad lidadee das políticas nessa á rea. G r áfico 5   Participaçã o dos gastos do Ministé rio da Saúde c o m medicamentos ( em % ). Brasil   2002   2011 16

3 

13 ,5  

13 , 1  

2

8 5 ,8  

I 0 2002

iilllllli 2003

2004

005

2006

2007

2 00 8

2009

20 10

2 0 11

Fonte: elabora çã o pró pria com dad dados os da Secr Secretar etaria ia de Ci ê ncia, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Min Minist istério da Sa úde e do Fundo Nacional de Sa Saúde úde (FNS ).

debil ilida idade de da capacidade de produ çã o nacional , espelhada n ã o somente na A deb á rea de medicamentos , é observada na forte depend ência ex exte tern rnaa dos dos produtos do

marcadamente

tecnoló

constitui

daqueles de maior complexidade CEIS   , gica ) e para Viana e Elias  2007) , um dos principais empecilhos  relacionados à ideologia

dominante, de cunho liberal) à construçã o de um sistema de fato universal de sa ú de

no Brasil. Essa depend ê ncia pauta tanto uma vulnerabilidade socioeconô mica umaa am amea eaç a à sobe soberani raniaa naci nacional onal, dado o cará ter estratégico das in ind d ú strias quanto um desse complexo.

A despeito de significativas conquistas no sentido de institucionalizar a importâ ncia do desenvolvimento do complexo da sa ú de , h á muito que se avanç ar no que tange à regulamentaçã o  incorpora çã o tecnol ó gica e poder de compra do Estado) , à adequa çã o dos ince incentiv ntivos os de fomento e ao aporte de recursos recursos,, sob o risco

de a p o lítica de sa ú de , garantida na Carta Constitucional , ver- se amea ç ada pela baixa capacidade produtiva nacional. 84

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

a constituição de uma base en end d ó gena de ino v a ção em sa ú de no p a ís requer a estrutura çã o de uma rede de in inst stit itui uições de Estado que dê suporte a uma estratégia gi a de â mbito nacional, à semelhan ç a do que ocorre nas á reas de energia e agropecu á ria , em que a Petrobras e a Empresa ancoram’’ o processo de inova çã o , Brasileira de Pesquisa Agropecu á ria   Embrapa ) ‘ ancoram Nessa direçã o , entende - se que

em articula çã o com o setor privado. Considerando as particularidades da sa ú de , o objetivo   expresso no ‘Mais Sa ú de ’) de expansã o nacional da Fiocruz deveria ser aprofundado, para

o desafio

de se constituir uma rede rede na naci cion onal al regionalizada de inova çã o , articulando essa

instituiçã o - chave na á rea de C T & I e produ çã o em sa ú de com os institutos nacionais de assist ência  Inca , Into, Instituto de Cardiologia, entre outros ). T al articula çã o pode ser essencial para uma perspectiva de longo prazo que articule a

dimensã o social e a económica , podendo orientar e viabilizar um padrã o adequado de inovaçã o tecnol ó gica , ta n to p ú blico como privado, que permita dar um salto

qualitativo num ambiente internacional extremamente competitivo e amea ç ador.

Em ú ltima instâ ncia , somente o enfrentamento do desafio da inova çã o em sa ú de

e de redu çã o da dass assimetrias internacionais permitiria garantir o acesso integral à

sa ú de pelo cidadã o , independentemente do grau de complexidade tecnol ó gica dos bens e serviç os. Como decorrência dos desafios previamente indicados - sendo mesmo um fator

condicionante -, o quarto desafio é a neces necessida sidade de de construçã o de uma capacidade estrat égica no n ível federal do sistema de sa ú de, para garantir o predomínio de

uma vis ã o nacional em sua orienta çã o e regula çã o. A concepçã o de organizaçã o de um sistema descentralizado , que prioriza a execuçã o das a çõ es em nível estadual e, principalmente, municipal, tem como contrapartida conceituai e operacional a existê ncia de uma estrutura hierarquizada, capaz de estabelecer a organicidade das

a çõ es para a configura çã o de um sistema nacional de sa ú de integrado no territ ó rio. Para tanto, a esfera federal precisa ter uma alta capacidade de formulaçã o e de indu çã o das polític ticas as nac nacion ionais ais e de regulaçã o do sistema , estabelecendo formas democráá ticas e coerentes de organizaçã o federativa . Sem isso, a probabilidade de democr uma ineficiência sist émica , acompanhada de uma fragmentaçã o das a çõ es em sa ú de, parece incontorn á vel. O SU S , como um sistema na naci cion onal al de sa de, també

requer

de

m çãéogico a organiza uma nova estrutura no n ível federal , com a úincorpora çã o de um corpo estrat

de profissionais capazes de elaborar, induzir e avaliar as p o lí tica ticass nacionai nacionaiss. Assim 85

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

será possível, por exemplo, efetuar uma a ção efetiva para viabilizar os objetivos de uma atua ção regionalizada, que tenha uma visão nacional das iniquidades

e que, inclusive, recupere o espa ç o c rítico dos estados na a çã o regional. Tornarse - á possível tamb tambéé m uma regula çã o da incorporaçã o tecnol ó gica no SU S que permita induzir aquelas inova çõ es de que a populaçã o realmente precisa. Sem

isso, a ineficiê ncia sist émica e o descontrole do uso de tecnologias - que de fato v ê m ocorrendo pela ‘judicializa çã o ’ da sa ú de - tornam qualquer financiamento insuficiente para o atendimento de demandas que, nem sempre, se ligam à s necessidades de sa ú de.14

O quinto desafio que deve ser enfrentado refere- se à questã o democr á tica e aos mecanismos de participa çã o no S U S. A agenda intersetorial da sa ú de e a

a necessidade de tirar o S U S do insulamento setorial nos f ó runs participativos de decisã o . As inst â ncias de p a c tua tu a çã o e de deliberaçã o devem ser repensadas para aprofundar a gest ã o demo rela çã o entre sa ú de e desenvolvimento revelam

c rno á tica , incorporando novas ló gicas e novos atores no direcionamento estraté gico e controle social. No presente, observa-se o risco de essas inst â ncias participativas se burocratizarem , refletindo ló gicas e interesses localizados que n ã o interagem com um umaa p o lítica nacional de desenvol desenvolvime vimento nto que remete para novas quest õ es e para a nece necessi ssidade dade de ruptura com parad paradigmas igmas restri restritos tos ao campo da sa ú de. Considera ç õ es Finais

a relaçã o estabelecida entre os campos da sa ú de e do desenvolvimento no Brasil , com base em reflexõ es e exemplos concretos Este capítulo buscou aprofundar

que relacionam o cotidiano da sa ú de com essa agenda intersetorial, que extrapola fun çõ es sociais pa para ra comp compor or outras variá veis do desenvolvimento. Partiu -se do

desenvolvime vimento nto reconhecimento de que o avanç o do Brasil em uma trajet ó ria de desenvol

socioeconô mico sustentado e com equidade envolve uma grande diferenciaçã o do

sistema produtivo   o que caracteriza a inova çã o ) e uma forte expans ã o do mercado

interno de massa, incorporando segmentos enormes da popula çã o , que es esttã o excluídos. É nessa dimensã o que se enfatiza o papel da sa ú de  considerando seus

segmentos produtivos, industriais e de serviç os) em uma proposta sustent á vel de desenvolvimento. O sistema nacional de sa ú de inglê s , como paradigma dos sistemas universais , é o grande exemplo dessa a çã o que , ao mesmo tempo, estimula e regula a incorpora çã o tecnol ó gica ; es este te te tema ma está est á muito presente na agenda , mesmo nos sistemas de mercado, como o americano .

14

86

 

2 | SA Ú DE E DESENV DESENVOLVI OLVIMENTO MENTO NACION NACIONAL AL

governo federal, no período estudado , vinculam- se ao aprofundamento da proposta constitucional da sa ú de como direito de cidadania , mediante a cria çã o , no Brasil , de um sistema de proteçã o social universal , ten endo do como paradigma o Estado de Bem - Estar dominante na Europa ocidental no p ó s- guerra - cu cuja jass ex expe peri riências hist ó ricas concretas , mesmo quando Os compromissos específicos do

fora ram m cres crescente centemente mente assumindo a perspectiva se basearam em seguros sociais, fo do acesso universal à sa ú de - em oposiçã o aos modelos baseados na ló gica de mercado, a exemplo do modelo americano.15 Adicionalmente, inicia - se um processo político para situ situar ar

a sa ú de entre as

nacion ional al de des desen envol volvi vimen mento to, que incorpora grandes prioridades de uma agenda nac

uma visã o articuladora da dass di dime mens nsõ es social e econ ó mica , uma v ez reconhecido

o cará ter estratégico da sa ú de em dimensõ es outras, além da social - em especial geraçãoo de inovaçã o , emprego, renda e pelo naquelas referentes a seu potencial de geraçã futuro ro relacionadas ao segmento. conjunto de tecnologias de futu

governo federal nos ú ltimos anos deixa um SU S mais com co m açõ es mais amplas para atender a o s princípios constitucionais que

Em síntese, a atuaçã o do

forte e

fo fora ram m rec recorr orrente entemente mente assumidos. Assim , reafirma -se que houve importantes

avan ç os para a conforma çã o do SUS, ma mass estes se mostram incompat incompatííveis tanto

com co m a expansã o de demanda quanto com a centralidade da saú de na agenda de desenvol dese nvolvimen vimento to naci nacional onal. No que tange ao fom omen entto da ba basse produtiva da sa ú de , os avanç os ainda es esttã o

circunscritos às ind ú strias da sa ú de -

n ã o envolvendo os serviç os de maior

densidade tecnol ó gica nessa l ógica - e sua esc escal alaa ainda ainda precisa ser muito ampliada ,

quantitativa   mobilizando maior quantidade de recursos recursos)) e qualitativamente  exigindo a elabora çã o de um marco regulató rio) , a fi fim m de engendrar uma profunda transformaçã transforma çã o produtiva para o acesso de massa e para a gera çã o end ó gena de inova çõ es em sa ú de.

situaçã A situa çã o existente indica que , apesar dos avanç os, a sa ú de n ã o contou com a prioriza çã o política necessá ria e acena para

a ai aind ndaa embr embrio ion n á ria centralidade da

sa ú de na agenda de desenvol desenvolvime vimento nto. Esse debate adquire maior importâ ncia no momento histó rico que vive o Brasil:

de restabelecimento do papel do Estado como agente mais presente em uma

agenda

de desenvolvimento , e de mudan as socioecon micas e epidemiol

ç

ô

ó gicas

conceituai ituaiss, das tipologias dos sistemas de sa ú de e da situação Para uma recente e abrangente an álise dos aspectos conce internacional e no Brasil, v eerr o s artigos apresentados no livro organizado por Giovanella e colaboradores  2008) .

15

87

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

que pautam desafios específicos para a reestrutura reestruturaçã çã o produtiva do complexo da sa ú de como um todo. Assim, pensar o desenvolvimento da sa ú de exige um olhar sistémico, qu quee su supe perre uma visã o simplista de an álise de interesses pú blicos e privados envolvidos, levando a um círculo virtuoso entre sa ú de e desenvolvimento ,

em que as dimens õ es sociais e econ ó micas caminhem juntas. conf nfro ront nto o do doss interesses Naturalmente, a supera ção da dass ten enssõ es inerentes ao co pú blicos e privados na sa ú de deman demanda da uma atua çã o estruturada e coordenada por Estado do. Sem a devida intervenção estatal - via qualifica çã o de seu aparato parte do Esta

regulató rio, acentua çã o do uso de seu poder de compra compra,, adequa çã o de seu modelo de gestã o e fortalecimento da institucionaliza çã o do complexo da sa ú de em todas

as suas dimensõ es  superando superando,, portanto , uma agenda restrita e setorial) - a rela çã o entre o s interesses p ú blicos e privados tender á a se manter desequilibrada , com custos insustentáveis para a sa ú de p ú blica e para o sistema de Bem -Estar Social. A grande aposta - que se constitui, ao mesmo tempo , numa expressiva

oportunidade para o S U S - é aliar a proteçã o social universal e o consumo de massa como vetores de progresso técnico, de investimento e competitividade , permitindo

a redu çã o da vulnerabilidade econ ó mica e social, e inserindo a sa ú de, de modo o rg â nico, na nova estraté gia gi a nacional de desenvolvimento.

88

 

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90

 

Financeiriza ç ã o d a Assistê ncia Mé dico-Hospitalar n o Governo Lula Lí g i a B a h i a

o tema da p o lítica de sa ú de especialmente a tem te m á tica da dass relaçõ es entre o pú blico e o privado no sistema Entre as muitas dificuldades para situar

brasileiro destacam -se o desencaixe entre um recorte temporal relativamente estreito e recente e os proce process ssos os de longo prazo que estruturam a conforma conformaçã çã o do

subsetor privado de assist ência à sa ú de; e a pontifica çã o de modelos idealizados ou do cont nteúd eúdos os hist ó ricos dota tado doss de alto teor de econo economic micism ismo o, que esvaziam os co

e conflituosos das políticas. Esses constrangimentos, especialmente quando contextualizados no novo ciclo de crescimento económico do final dos anos 2000 , nos inclinam a hipotecar a privatizaçã o da assistência à sa ú de à configuraçã o económica ditada pela globaliza çã o. Pouca aten çã o te tem m sido conferida a agentes nacionais, quando se imputa aos

processos de privatizaçã o na sa ú de total depend ência de tend ê ncias e agentes internacionais. Dizer que o crescimento econ ó mic mico o dev devee - se à conjuntura econó mica

mundial e em especial ao fen ô meno chin ê s e, p o r analogia ainda que esp ú ria ,

estabelecer uma rela çã o ca moviment mentos os set setori oriais ais provocam caus usal al entre entre este e os movi

menos sensibilidades do que considerar os diversos tipos de intermedi á rios e intermedia çõ es, que traduzem e reinterpretam essas sensibilidades em solo nacional. No entanto, retirar do debate sobre as rela çõ es contemporâ neas entre o

pú blico e o privado na sa ú de seus componentes conflituosos   portanto , políticos) nutre equ ívocos sobre as fo font ntes es de dinamiza çã o daquilo que temos denominado merca mer cado do de assist ncia suplementar.

Usualmente, o êviés economicista aplicado à an á lise do mer merca cado do ass assist istenc encial ial

de sa ú de nos induz a acentuar, na an á lise do sistema privado, apenas os aspectos 91

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

da demanda. Em contraste, costuma -se sublinhar, na avalia ção do Sistema

Ú nico de Sa ú de  S U S ) , a ampliaçã o da oferta como determinante da extensã o de acesso e co cobe bert rtur uras as. Inclusive estudos baseados em informa çõ es de inqué ritos result ultados ados co como mo o aumento do uso de serviç o s populacionais procuram discutir res de sa ú de , por exemplo, em ra razz ã o de suas possíve veis is assoc associa iaçõ es com a existê ncia

ou n ã o de unidad unidades es de sa ú de da fam ília  Viacava , 2010 ). Enquanto isso, a subtra çã o nas an á lise lisess so sobr bree privatizaçã o dos esquemas assistenciais de pré- pagamento e ofeerta rta ce cede de passagem para associa çõ es dos serviç os de sa ú de de altera çõ es na of

lineares do crescimento da demanda com o poder de consumo dos indivíduos e das fam ílias. As afirma çõ es causais de que o mercado privado de assistê ncia à

sa ú de cresce porque a renda dos indivíduos e das fam ílias aumenta conotam um ticass vo volt ltad adas as ao est elevado desprezo pelas p o lítica estabel abeleci eciment mento o de bases sólidas

para as ativ ativid idad ades es de comercializaçã o de serviç os e planos privados de sa ú de. A ê nfase na variável demanda , nas

avalia çõ es do subsistema privado, simplifica

excessivamente a equa çã o sobre a din â mica do mercado; o s movimentos que alteraram a magnitude e o s regimes de propriedade das empresas s ã o essenciais da s tend à compreens ã o da gé nese e das tendêê ncias de expans ã o da privatiza privatizaçã çã o da assist ê ncia à sa ú de. Considerando essas lacunas, restriç õ es e ainda as imensas dificuldades para a conforma çã o de consensos - em raz ã o dos envol envolvim vimen entos tos político-partid ários dese senho nho mais mais re rece cent ntee da privatizaçã o -, este capítulo, implíícitos e explícitos no de impl apoiado nas reflexões sobre a ‘financeirizaçã o de esquerda’  Griin, 2009) , explora conexõ es entre recentes processos de aquisiçã o , fus ã o e abertura de capitais de

empresas de planos e seguros de sa ú de e a origem té cnico - empresarial- política dos atuais dirigentes da A gência Nacional de Sa ú de Suplementar  A N S ). T al aporte , ainda provisó rio, objetiva contribuir para o debate sobre a incidê ncia de

tens õ es e deslocamentos de poder entre agentes do mercado suplementar sobre as sucessivas composiçõ es das diret ó rias da A N S. As conjecturas a respeito da relaçã o

entre as mudan ç as na configura çã o das empresas de assist ê ncia suplementar e a composiçã o da A N S repousam sobre estudos relativos à existência de um ambiente

p o lítico e institucional propício à privatizaçã o e à financeiriza çã o do setor, que antece ant ecede de e acompanha a montagem da A N S  Menicucci , 2011) . Os pressupostos sobre

dass inst ncias t écnico pol ticas no protagonismo da

o , como base empírica , a âdisjuntiva entre - o ímodesto processo de privatizaçã o t êm crescimento proporcional das coberturas de planos e 92

seguros de sa ú de entre

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

vis vi s à expansã o financeira do setor suplementar, exem ex empl plif ific icad adaa pe pela la recente ascensã o do pr prin inci cipa pall propr propriet ietá rio da empresa de medi me dici cina na de grupo Amil ao grupo do doss ma maio iore ress bilion á rios do mundo  IBGE , 2010 ; O Esta Estado do de S. Paulo, 2011). Em termos absolutos , o n ú mero de brasileiros vinculados aos planos e seguros 2003   24,6  ) e 2008  2 5 ,9  ) , ui uiss à

de sa ú de aumentou de 43 milh õ es para 49, 2 milh õ es de pessoas em 2008; mas as altera çõ es na configura çã o do setor parecem decorrentes, antes, de movi moviment mentos os de capitaliza çã o , fus õ es e aquisi çõ es do que do incremento da demanda   IBGE , 2010 ). Antecipando algumas constata çõ es apresentadas neste capítulo, a mobilidade social ascendente, muito expressiva nos estratos de renda inferiores da popula çã o ,

n ã o alavancou automaticamente a reorganizaçã o das empresas privadas de

sa ú de. Parece ter ter si sido do a ‘ segunda alma ’ do governo petista  a expressã o é de André Singer, 2010) - isto é, a continuidade do pacto envolvendo juros altos , liberdade de

movim mov imen ento to do doss capitais e corte dos gastos p ú blicos - a principal propulsora das

mudan ç as no setor suplementar. Porém , os referenciais g en éricos nem sempre adm admit item em tr tradu aduçõ es operacionais ortodo doxi xiaa ma macr croe oeco conô nômica n ã o se disseminaram simplificadas. Os efeitos da orto

homogeneamente nas p o líticas de sa ú de  Teixeira & Paim, 2005; Machado et al  

a reaçã o às ameaç as de ataque à moeda e outros haveres do p a ís , organizadas na sa úde sob inspira inspiraçã çã o dos denominados arranjos produtivos locais que buscam fomentar a produ çã o industrial, ocorreu lateralmente aos processos de financeiriza çã o. A cria çã o do Grupo Executivo do Complexo Industrial da Sa ú de  Gecis ) em 2008,1 a organiza çã o de um escritó rio 2010;

Bahia ,

2010) . Paradoxalmente ,

2

Fiocruz)) na Á frica e o apoio do governo brasileiro da Funda çã o Oswaldo Cruz  Fiocruz que produzirá à implanta çã o da f ábrica de medicamentos em Moç ambique

antirretrovirais representaram um passo adiante na perspectiva de prioriza çã o de

investimentos produtivos. Essas iniciativas certamente n ã o fora foram m sufi suficien cientes tes para

provocar uma onda antifinanceiriza çã o. Contudo, parecem ter sido importantes descorti rtinar nar alt alternat ernativas ivas e deli delinear near efei efeitos tos- demonstra çã o. para desco Assim , as contradiçõ es e a ocupa çã o de espa ç os e interesses aparentemente antagó nicos no tabuleiro polí tico e social requerem chaves interpretativas mais A criaçã o do Gecis e sua inserçã o nas polí ticas federais relativas ao Complexo Industrial da Sa ú de sã o abordadas no capítulo 2. 2 A Fiocruz Á frica , o primeiro escritó rio internacional da Fun Funda çã o, foi inaugurado pelo presidente Luiz In áci cioo Silva,, o ent ão mini Lula da Silva ministro stro da Sa ú de , Jos é Gomes Temporão , o presidente da Fiocruz, Paulo Buss, e autoridades africanas , no dia 17 de out outubro ubro de 2008, em Maputo, Moç ambique.

1

93

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

dass coalizões empre adequadas à abertura de ‘caixas- pretas’ da reorganização da financeirizaçã sariais setoriais. Nesse sentido, os estudos sobre a financeiriza ção de Griin   2007 , 2009) , ao problematizarem as diferen ç as de ênfase en enttre projetos políticos e

sociais dos agentes envolvidos com os fundos de pensã o e os private equities, s ã o

importantes referenciais para a compreensã o da complexa realidade brasileira.

O autor sugere que a origem distinta dos novos banqueiros de investimentos, em relação à queles oriundos da milit â ncia sindical e conectados aos fundos de pensã o , gera tens tens ões e estabelece um gradiente de posições no campo financeiro. Enquanto os primeiros - os banqueiros de investimentos - apoiam -se na tese

de que os problemas econó micos e sociais sempre de deco corr rrem em de m á alocação de

recursos da sociedade , os segundos - os militantes políticos , que atuam junto aos fundos de pens ã o -, com uma vis ã o hier hieráá rquica da sociedade, necessitam legitimar esfera era fina financei nceira ra em outros espa ç o s de sociabilidade. a esf

circunstââ ncias atravessadas pelas perspectivas de uma efetiva regula çã o Essas circunst e reforma do padrã o de domi min n â nci nciaa fin financ anceir eiraa , com a crise sistémica aberta em 2007/ 2008, voltaram a integrar o debate acad êmico e reo reori rient entara aram m inter interven venç õ es exata tament mentee os esforç os do Estado que governamentais. Na medida em que foram exa

garantiram , regularam e orquestraram a financeiriza çã o, seu desfecho poderá

estimular ag agen enda dass de de dese senv nvol olvi vime ment nto o. No entanto, a administra çã o da crise admite também cumplicidades e es esttímulos aos ganhos especulativos. Premidas pelas injun çõ es fiscais e pelo afastamento das fun çõ es de di dinam namiz izar ar a demanda efetiva e os lucros produtivos, as políticas económicas con const stit ituem uem eleme element ntos os

pú blicos fundamentais para a reprodu çã o macroecon ôm ômiica da riqueza financeira (Braga , 2009) . A projeçã o de tais categorias analíticas nos processos de m udan ças nas

empresas de assistê ncia suplementar suscita um conjunto de interroga çõ es sobre

a existência ou nã o das nuances da fina finance nceiri iriza zaçã o ; sobre a lógica predominante na integra çã o do setor ao mercado financeiro; e, ainda , sobre os modelos de at atua ua çã o política engendrados.

n ã o sã o resreunir nir e sis sistemat tematiza izarr informaçõ es pondidas ao longo deste capítulo, que se limita a reu inicia ini ciais is sobr sobree a financeiriza çã o na sa ú de. Realizou - se um esforç o de organiza çã o de Essas perguntas , exigentes de pesquisas mais aprofundadas ,

uma base emp rica sobre processos de fus ã e aquisi çã e abe abert rtur uraa de capital de

o ínicas mediante: consulí empresas de planos de sa ú de e laboratórios ode aná lises cl

tas ao noticiá rio da grande imprensa e a v e ículos de divulga çã o especializados; 94

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

an á lise de do docu cume ment ntos os contá beis das empresas; e co cons nsul ulttas a informações da

Bolsa de Valores de Sã o Paulo   Bovespa) , referentes ao p er odo de vig vi gê ncia dos dois mandatos do presidente Lula . Recorreu - se també m a referê ncias legislativas, obtidas por meio de exame das proposi proposiçõ ções de parlamentares do Congresso Nacional sobre

a participa ção do capital e empresas estrangeiras na atividade de

assistê ncia à sa ú de para subsidiar o delineamento dos processos de financeiriza ção enfocados. O acompanhamento das trajetórias ias de rees reestr trut utur uraa ção das empresas

estudadas evidencia tra ç o s comuns e singulares nas estratégias de abertura de outras as fo form rmas as de participa ção de fundos privados no me a çõ es e outr merc rcad ado o de serviç os e planos de sa ú de . Do Pessimi Pessimismo smo à Euforia: prognó stico das empresas de assistência médica suplementar n o governo Lula

Um fato distintivo no

â mbito da assistê ncia suplementar, entre as gestõ es

dos presidentes Fernando Henrique Cardoso  FH C ) e Lula - embora n ão possa ser atribu ído exclusivamente a aç õ es governamentais -, é a radical mudanç a de atitude dass empresas de planos e seguros de sa ú de. As da

cr ticas contundentes às regras

de amplia çã o de cob cober ertur turas as e aos percentuais de reajustes de pre ços estabelecidos

pelo

governo

-

marcaram a agenda pública de debates e crises e ameaç as setor durante a segunda gestã o de FH C - foram substitu ídas

que

de insolvê ncia do

por an úncios de lucros excepcionais de algumas empresas, ao longo de 2007; e no in iníício de 2011, pela declara çã o de paridade da Amil com as maiores empresas do mundo.

E m 2002 , reiterando posicionamentos anteriores, as entidades empresariais reafirmaram seu antagonismo à s normas regulamentadoras de ampliaçã o das coberturas e regula çã o dos pre ç os. A declara çã o do en entt ã o diretor da Federa çã o

Jo ão Alceu Amoroso Lima - “ o dever das seguradoras é zelar pela boa administra çã o dos fundos. O seguro privado é suplementar. Sa ú de é direito de todos e dever do Estado. As pessoas que n ã o tê m um preç o adequado na iniciativa privada devem procurar o S U S ” -, exemplifica adequadamente o tom r íspido das c r ticas à intervençã o nas regras de coberturas e defini çã o de preços  Jornal do Brasil , 2001). Mas , logo depois, as posiçõ es adotadas Nacional das Seguradoras   Fenaseg) ,

essa sass me mesm smas as empresas evidenciaram cautela e temor. Em julho de 2002, por es

esta tabe bele lece cerr umao percentual diferenciado prop propos osto to pe pella A N S , com o intuito de es vincula çã o entre o aumento dos pre ç os das mensalidades e aqueles

pagos para 95

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

os médicos, n ã o obteve a ades ã o das empresas de assistê ncia suplementar de dass seguradoras ) , sob alegaçã o do prová vel afastamento grande porte  inclusive da incr creme ement nto o dos preç os acima dos reajustes médios , de clientes. A perspectiva de in

plenamente compartilhada pelas empresas empregadoras, corroborava a tese sobre os estrei estreitos tos li limit mites es de movimento das empresas de assistê ncia suplementar. Segundo Valter Hime, en entt ã o diretor-executivo da Aon Consulting, empresa de consultoria em re recu curs rsos os humanos, humanos, “ nos anos 80, os gastos com planos de sa ú de

representavam 2   da folha de sal á rios; hoj hojee cheg chegam am a 9  [e em fun ção ] do aumento

das despesas estt ã o reduzindo o s benef ícios dos planos ”   Folha de S. despesas,, as empresas es

Paulo, 2002a ) .

J á em 2007 , houve uma rota ção radical nos conte ú dos dos discursos de

nottícias divulgadas acentua determinados empresá rios do setor. A t ô nica das no

lucros e investimentos. A Medial foi uma das primeiras empresas de assist ê ncia excele elente ntess result resultado adoss financeiros. O lucro suplementar a dar publicidade a seus exc líquido desta empresa , entre 2004 e 2005, passou de R 16 ,6 milhõ es para R 30 , 2 ões. Al ém disso, aquisiçõ es de outras empresas e o pioneiro lan milhõ milh lanççamento de

suas a çõ esna Bovespa em 2006 marcaram o início da inflex ã o no modus operandi e no discurso p úblico da dass empresas brasileiras de planos de sa úd údee  Medial Sa ú de , 2008a) . Desde en entt ã o, empresas de me medi dici cina na de grupo , seguradoras e cooperativas médicas

  Unimeds) passaram a estampar resultados financeiros positivos, associando-o s ,

aquisiçã simultaneamente, ao aumento do n ú mero de clientes e à construçã o ou aquisi çã o de empresas cong é neres, ou estabelecimentos de sa ú de. As no nottícias publicadas em 2007 e

2008 , selecionadas arbitrariamente entre

muitas , anunciaram a boa forma das cooperativas mé dicas. O crescimento do fatu ramento de Unimeds - como a de Belo Horizonte  19 ,1  ) , acima daquele veri-

o n ú mero de clie client ntes es  14 , 3  ) - e a constru çã o de hospitais no inte rior do país - como o investimento de R 16 milh ões para constru çã o de um hospital conotam am ace acertos rtos de gestã o e vitalidade de 68 leitos pela Unimed Vale do Ri Rioo Doce - conot dos investimentos   Sa úde Business Web , 2007 a , 2008a ) . Estratégias de expansã o , por meio de fus ões e aquisi çõ es e investimentos na rede pró pria , també m foram adotadas por empresas com atua çã o mais localizada. med dicin cina de grupo criada em 1979, organizada com base no A Hapvida , uma me

ficado para

seu hospital Antonio Prudente, situado em Fortaleza  CE ) , investiu R 16 milh ões em seu

 

hospital, o Sã o Lucas, pretendendo ampliar sua participa ção no mercado da região Norte. Adicionalmente, comprou 96

a empresa Santa Clara , que na é poca possuía 58

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

mil clientes em Pernambuco, e realizou uma fus ã o com o plano de sa ú de Sã o Lucas

de Macei ó  Sa ú de Business Web , 2007b, 2008a , Valor Econ ó mico , 2010 d) . Atualmente, o panorama do me merrcado de planos e seguros de sa ú de e de aindaa ma mais is polarizado do que o configurado estabelecimentos de sa ú de tomou -se aind

at é o in ício dos anos 2000 , quando era hegemonizado por um conjunto maior de

empresas de planos e sa ú de , laboratórios de aná lises cl ínicas , unidades de exames concentraçã de imagem e hospitais . Embora as te tend ndê ncias  de concentra ção das grandes empre sas e sua aproxima ção com os bancos de investime men ntos e de surgimento de empresas de planos de sa ú de de menor porte) sejam simultâ neas à conserva çã o dass estr da estrat atégias de atua ção de seguradoras e autogestõ es es,, os polos din â micos do uniidad adees de dia segmento da assistê ncia suplementar  incluindo hospitais e un

g n ó stico) est ã o constitu constituíídos pela movimenta çã o de poucas organiza çõ es de â m bito nac nacion ional al de grande porte e pequenos novos empreendimentos localizados . Sucessos e Fracassos na Trajetó ria de Reconfiguração Empresarial na Bolsa de Valores

merca cado do, em janeiro de 2011, era de R 5,8 bilh ões ) é a Amil  cujo valor de mer empresa que se fi firm rmou ou co como mo l íde derr do doss processos mais recentes de reconfiguraçã o A

segg assistê ncia suplementar. Outras empresas que integram o se do mer merca cado do de assistê mento sa ú de do setor consumo c íclico da Bovespa s ão: Dasa   valor de me merc rcad ado o

de R 4, 6 bilh ões) ; Fleury  valor de me merrcado de R 3, 3 bilhões) ; Odontoprev  valor de mercado de R 4 bilh ões); Tempo Participa çõ es  valor de me merc rcad ado o de R 700 milh ões); Biomm  empresa de biotecnologia , lan ç ou a çõ es na Bovespa em 2002) e Cremer  distribuidora e fabricante de produtos médicos hospitalares, que lan çou a çõ es em 2008)  Bovespa, 2011) . A lé m dessas organiza çõ es, a Medial direcionou

suas estrat égias para a abertura de a çõ es na Bovespa em 2006. Mas enfrentou problemas e, em 2009 , foi comprada pela Amil.

O Quadro 1 procura elencar, n ã o exaustivamente , o processo de expansão da

Amil. Verifica - se que a veloz incorpora çã o de empresas e estabelecimentos de sa ú de concentrou - se em São Paulo, Ri Rioo de Janeiro, Brasília , Paran á e Pernambuco e, ainda , que o s valores estimados de aquisi çã o dessas organiza çõ es mostraram se bastante diferenciados . Segundo as informa çõ es compiladas , observa - se uma varia ção ampla no pre ç o pago por leito, ou por cliente das empresas de planos variaçã saú ú de. Nota - se que o lan ç amento de a çõ es na Bovespa , no final de 2007 , de sa alavanc ala vancou ou inic iniciat iativa ivass de aquisi çã o e fus ões iniciadas anteriormente . Com esses 97

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

inves in vesti timen mento toss e a venda da Farmalife , a Amil concentrou -se nos negó cios que envolvem

a assistê ncia e a comercializa comercializaçã ção de planos de sa ú de.

Os resultados

obtido obt idoss evi evide denci nciam am um expressivo crescimento da empresa . Entre 2007 e 2009,

o nú mero de cli milhõ clien enttes au aume ment ntou ou, de 2 , 7 milh ões para 5 ,1 milhões ; a receita , de R 3, 5 bilh õ es para R 5 bilh ões; e o lucro líquido, de R 2 4 0 milh milhõ ões para R 250 milhõ milh ões  Amilpar, 2011) . O controle acion á rio do Dasa   Diagn ó sticos da Am é rica) , que realizou em 2010 16 ,8  do total de exames do segmento privado, te m sido

considerado uma reviravolta e um do doss maio maiore ress negó cios do setor - em ra razz ã o do fato de inicialmente a Md Mdll da empresa da Amil ter cedido parte de seu mer mercad cado o de atua çã o ao Dasa   Exame , 2011). Em 2009 , a Amil, empresa líder do setor suplementar, detinha 26   do to tottal de

clientes de planos de sa ú de no Distr Distrito ito Fede Federal ral, 19   no Rio Ri o de Janeiro, 14   em São

Paulo e 10   no Paran á. As perspectivas de verticalizaçã çãoo - claramente explícitas

mediante os mo movi vime ment ntos os de aquisi çã o e fus õ es - insinuaram -se ainda nos segmentos populacionais de ma maio iorr status socioeconô mico com a aquisiç ã o de dois Ri o de Janeiro. hospitais categorizados como de ‘ primeira linha’ n o Rio

Entre as outras empresas que abriram a çõ es na Bovespa , destacam -se: o Fleury

(que adquiriu 23 outros laborat órios, em vá rias cida cidades des bras brasilei ileiras ras) e a Odontoprev - ambas com co m participação do

Bradesco no controle acion acionáá rio. A Bradesco Corretora

investiu R 342 milhões para adquirir uma participa ção de 20, 54  na Integritas,

empr em pres esaa que det ém 68  das a çõ es do grupo Fleury. O restante do capital da Integritas pertence à Core Participaçõ es, cujos acionistas s ã o pessoas f ísicas  Grupo Fleury, 2011) . A Bradesco Sa ú de S.A . possui 43, 5 0   das a çõ es da Odontoprev (Odontoprev, 2010 ) . Nem todas as empresas de sa ú de que abriram a çõ es na Bovespa fora foram m be bem m sucedidas. A Medial, após desenvolver uma trajet ó ria expansionista, soç obrou e foi adquirida pela Amil no final de 2009 . O Quadro 2 busca descrever as estratégias

empr pres esaa par araa se firmar no mercado, por meio da aquisi çã o de organiza çõ es dessa em de menor porte, inclusive de planos odontológicos , unidades de diagn óstico e da ampliaçã o e constru çã o de unidades hospitalares. H á diverg ê ncias sobre as

ra razz ões associadas ao desfecho negativo desses empreendimentos. Os motivos movi vime ment nto o de alargamento compilados nos coment á rios da imprensa para que o mo e verticaliza

de uni unidad dades es se desviasse do curso pre previs visto to podem podem ser

agrupados çã o em quatro grandes categorias:: a crise econó mica mundial; o elevado valor de ágio categorias gi o

pago pela compra da Amesp  que valia R 150 milh ões e foi comprada por um 98

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

Quadrol - Trajetória da empresa Amil entre 2002 e 2010 segundo investimentos, lucros, valor das açõ executiv utivos os e administrativos ções es e ocupantes de cargos exec IPO * ( valor arrecadado )/ valor das a ções

Presid ê ncia , Conselho Presidê Consultivo

Clinihauer, Paran á , fundada em 1969 com 12 0 m il clientes, incluindo o hospital Milton Muricy e a rede de laborat ó rios Cendila Cendilabb. Valor estimado estimado:: R $ 12 0 milh ões MedCard , S ã o Paulo , 61.200 clientes, incluindo um hospital e dois centros m é dicos Blue Life, S ã o Paulo, 15 0 mi mill clientes Life System, S ã o Paulo, 5 5 m iill clientes. Valor da compra: R   60 milh ões + pagamento de R   50 milh õ es de dívidas Venda da Farmalife para a Dograsmil ( rede de farmáácias do Rio de Janeiro) farm As a ções Amil3 come começç aram a ser negociadas na Bovespa

R   1.400 .700.000 ( IPO )

Edson de Godoy Bueno * * ( presidente presidente)) Dulce Pugliese de Godoy Bueno * * ( vice - presidente ) Jorge Ferreira da Rocha * * e Gilberto João Ferreira da Costa * * ( Conselho de Administra ção ) Fernandoo Furlan Furlan * * * Luiz Fernand ( membro independente independente do Conselho )

2008

Ampla ( Sistema Ipiranga Ipiranga)), S ã o Paulo , 29 mi mill clientes Casa d e Sa ú de Santa Lúcia , Rio de Janeiro Hospital d e Clínicas SK Steckelberg Ltda., Brasília com 78 leitos. Valor da compra: R   8,5 milh ões + R   5 ,5 milh ões de dívidas

Valor m édio da açã o 28 de novembro R   8,22

O mesmo

2009

Medial empresa de medicina de grupo, posiçã çãoo derr com 1,4 milh ã o de clientes . Valor da compra: líde R $ 1,2 bilh ã o Hospital Nove de Julho, Sã o Paulo Valor da compra: R   14 0 milh ões + R $ 171 milh õ es d e dívidas

Valor m édio da açã o 28 de novembro R   12 ,82

O mesmo

2010

Hospital Pr ó - Cardíaco , Rio de Janeiro, com co m 110 leitos. Valor da compra: R   98,4 milh ões Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, com cerca de milhõõ es 1800 milh cem leitos. Valor da compra: R   18

Valor m édio da açã o 28 de novembro

O mesmo

Ano

Aquisiçõ es e fus õ es/ outros investimentos

2002

Compra da Amico S ã o Paulo, empresa de medicina de grupo com 30 0 mi mill clientes, e cria çã o da DixAmico em 2003

2006

Compra da carteira de clientes de seguro sa úde ( 42 m il clientes) da Po Port rtoo Seguro Sa úde Compra da Sem Semic ic Rio de Janeiro , empresa de 10 0 m il clientes medicina de grupo com ce cerc rcaa de 100

00 0077

Valor da a çã o abertura R $ 18 ,00 Valor m édio da açã o 30 de novembro R $ 15 , 66

R $ 16 ,87

Excelsior de medicina de , empresa , Pernambuco grupo com . Valor da compra: R   132 m il clientes 50 milh ões Assinatura de memor memoran ando do de entendimento entre ( Diagn a Dasa ósticos da Am érica S.A.) e a Md l Diagnóósticos, empresa do ramo de análises clínicas Diagn diagnóóstico po r imagens da Amil. A intençã o era e diagn reorganização realizar uma reorganiza ção societária de ati ativos vos: os laborató rios S érgio Franco , a Clínica de Diagn óstico po porr Imagem CDPI, a clínica de ressonância CRMI e a Pro Pro Echo Echo Cardiodata Serviç os M é dicos. A Dasa iria adquirir fatias de 10 % da Pro Pro Echo Echo,, 28 % da po r R $ 88 ,2 milh õ es. CRMI e 16 ,5% da CDPI, por Diagnóósticos da América ): cont Dasa ( Diagn control rolee de 26 % Amilpar ções es pela Amilpar das a çõ Fontes : Bovespa , 2011; Folha úe Londrina   2007; 0 Globo   2008; Brasil Económico   2010 2010;; Amilpar, 2011; Agencia Estado  2010. um a empresa , isto é, qua quando ndo el elaa abr abree seu capital e primeir meiraa oferta de açõ es de uma * IPO (initial public offering), oferta p ú blica inicial, é o evento que assinala a pri

passa a vender açõ esrecebem na Bolsadinheiro de Valores controlee acioná rio. Em troca, as as empresas.abrem seu capital, elas transferem aos investidores parte do seu control . Quando para companhias seus investimentos abertas * * Graduados em medicina . ministroo de Desenvolvimento, Indústria e Com é rcio Exterior. Anteriormente, foi presidente do Conselho * * * Graduado em engenharia química . De 2003 a 2007, fofoii ministr çã o da Sadia S.A ., empresa na qual atuou desde 1978. Administraçã de Administra

99

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Quadro 2 - Trajetória da empresa Medial entre 2006 e 2009 segundo investimentos, lucros, valor das açõ es e ocupantes de cargos exe execut cutivo ivoss e administrativos Ano

Aquisiçõ es e fus õ es/ outros investimentos ( vendas )

Receita/ valor arrecadado lan ç amento das a çõ es

Valor das a çõ es

Presid ência , Conselho Consultivo,

consultorias ( estraté gia ) estratégia

00 6

Lan çamento açõ es na Bovespa

R   75 0 milhõ es arrecadados com o lan ç amento de açõ es na Bovespa

2007

Amesp medicina de grupo locali localizada zada em São Paulo ( 50 0 mi mill clientes) - valor: R $ 25 3 milh õ es E - Nova plano odontológico - valor : R   2,1 milh ões Laboratório rioss End Endome omedd - valor: R   5,3 milh ões

R   1, 58 bilh ão ( receita ) R $ 6 , 7 milhões Ebtida * R   19 , 4 mil milhõ es lucro

2008

Sport Club Corin Corinthia thians ns - valor: R   16 , 5 milhõ es Grupo Sa úde medicina de grupo, localizada em Pernambuco - valor 49 % das da s cotas: R   17 milh ões SAE Laborat órios, localizado em S ã o Paulo valor: R   12 ,3 milh õ es Previsã o de construir dois hospitais com 65 0 leitos em São Paulo

R   17 ,8 milh õ es Ebitda * Prejuízo R   16 2 mil mi l

2009

Prejuízo R $ 1,1 milh ã o no primeiro trimestre de 2009

R $ 22 ,10

Luiz Kaufmann * * ( presidente ) ( expandir investimentos ) Membros externos do Conselho: Alcides Lopes T ápias, Antonio Kandir, Betania Tanure de Barros McKinsey ( americana americana)) Gradus ( brasileira que auxiliou a integra çã o da Brahma com a Antarctica)) Antarctica

R   21,05

Emílio Carazzai * * * ( presidente presidente)) Refrear investimentos

Henning von Koss * * * * ( presidente presidente))

Membros independentes do Conselho : Alcides Lopes Tapias , Antonio Kandir, Betania Tanure de Bar Barros ros e Gustavo Fernandes Moraes Fontes: Gazeta Mercantil, 2008 b; Exame , 2008; atas da s reuniõ es d o Conselho de Admini Administr straa çã o Medial Sa ú de S.A., 22 de dez dezemb embro ro de 2006 e 20 de agosto de 2009. * Ebitda : lucro antes do s impostos, deprecia çã o e amortiza çã o. * * Luiz Kaufmann, graduado em engenharia. Presidente e CE O da Medial Sa ú de , sócio da GP Investimentos, diretor-presidente da Aracruz Celulose, diretor-geral do Grupo Multiplic e vice - presidente do Consel Conselho h o Diret Diretor or do Banco Multiplic, vice - presi presidente dente executi executivo vo do Grupo Petropar e diretor diretor- geral da Art Arthur hur D. Little. , , lio graduado em direito Caixa Econ ó Federal e secretá rio executivo é rio presidente Em í Carazzai, Carazzai . Preside Pres idente nte da mica do Mi Mini nist st da Fazenda da Medial Sa ú de , *** secretáá rio execu diretor executivo da Quadrivium Corporate Consulting, Pres Preside idente nte do Ban Banco co Pine Pine, dir diretor etor de Planejamento da Bompre ç oPar, consultor e secret executitivo vo da BoozAllen & Hamilton. Bayer Healthcare Kossda Henning , graduado çã ovice de- presidente Presidente consel selhhoo da s C â maras da von administra empresas. para do Grupo e daMateriaIScience ; foi êutica Col ô mbiaem e Venezuela Latina Bayer . , membro do con In*d*ú*stria Farmacê Farmac a Am é rica da Bayer

100

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

preç o muito superior, em ra razz ão da nec necessidade de demo demons nsttrar capacidade de investimento) ; a demora na adapta ção das empresas adquiridas adquiridas;; e o preç o médio 11 7 , 20, dos planos  o preç o m édio dos pla planos nos empres empresaria ariais is da Amil, em 2009, de R 117

era significativamente maior do que o adotado pela Medial, de R 100, 50)  Sa ú de

Business Web , 2010 b) . Nota - se ainda que uma importante estratégia gi a empresarial da Medial - a profissionaliza ção da Presid ê ncia e do Co Cons nsel elho ho Consultivo, com a convoca ção de renomados executivos do mercado - n ã o foi adotada pela Amil, que manteve seu principal propriet á rio e os m é dicos que integram

a diretó ria à frente

da gest ã o da empresa  Quadros 1 e 2 ). ATempo Participaçõ es tampouco figura entre os casos de sucesso das empresas

que abriram seu capital. Esta empresa , formada incialmente pela CR CRC C - Connectmed, prestadora de serviços de administra çã o de planos de sa ú de de autogest ã o, adquiriu em 2001, da A IG , a Gama Sa ú de e diversos planos odontoló gicos. Em 2007 ,

já com o formato atual, passou a integrar o grupo GP Investiments - referê ncia em private equity na Am érica Latina -, que n ã o obteve o esperado sucesso com a redee odo odonto ntolló gica Imbra. Por sua vez, a Tempo voltou suas atividades çã o da red aquisiçã aquisi

ao atendimento domiciliar - comprou, em 2007 , a Med -Lar e, em 2008, a empresa

Staff ff Build Builders ers. Investiu també também paulista Sta m na compra de planos odontológicos , como

Associl, OralTech e OdontoEmpresa. Ainda em 2009, criou uma joint venture com Associl, co m a Assist-Card, especializada no mercado de as assi sist stê ncia de viagens  Gazeta Mercantil , 2008a ) , e comprou a seguradora de sa ú de do Unibanco por R 55 milh ões. Tendo sido sid o vencedor vencedoraa em licita çõ es para ofe ofert rtar ar ass assist istência médica e odontológica para coss do governo do Ma servidores p úblico Mato to Gr Gros osso so, Senado e Infraero, em julho de 2010 anunciou uma associa ção com a Caixa Econ ó mica Federal , que criaria umaa em um emp pre resa sa de seguro sa ú de  Caixa Seguro Sa ú de) , administrada pela Tempo es)) . Essa oportunidade daria continuidade à trajetória de  co cont ntrol rolee de 25   das a çõ es crescimento da empresa . Mas , pouco tempo depois, em outubro, o GP Investiments anunciou a venda da Tempo. O banco de capital su íç o U BS foi contratado para negociar a venda de at é 100  do capital da empresa , cujo valor foi estimado em R  900 milh ões   Valor Económico , 2010 a ) . As a çõ es da Tempo ca íram de R 5 ,40 , em 2008, para R 4, 00, no início de 2011   Bovespa, 2011) . U s o de Recursos Pró prios e Associa ç ã o c o m Bancos de Investimentos Um subgrupo de empresas importantes do mer mercad cado o de assistê ncia suplementar

optou por avan ç ar estratégias expansionistas baseadas no uso de seus próprios 101

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

recursos ou associa associaçã invest estime imento ntoss. Exemplos do prime ção com bancos de inv primeir iro o ti tipo po de estratégia variad ados os perfis. Em 2008, gi a podem ser encontrados em empresas de vari

a Unimed Paulista estabeleceu uma associa associaçã ção , por meio de joint ventures , com a Inpao Dental  Instituto de Previd ê ncia e Assistência Odontoló gica ). Em 2010 , a Sul Am é rica comprou a Dental Plan, por R 2 8 , 5 milh õ es es,, e 49,92  da participa participaçã ção que

o Banco do Brasil. detinha na Brasilsa ú de , p o r R 28,4 milh ões   S a úde Business Web , 2008c ; Folha de S Paulo , 2010). Todavia, a articula ção com bancos de in BTG G inve vest stim imen ento toss, especialmente o BT Pactuai, liderado por André Esteves , parece ter se firmado com um dos principais

pilares de dinamiza çã o do mercado. Fo Foii essa a estratégia ado da concessã o gi a que, ao lado de empréstimos do International Finance Corporation   IF IFC C ) , 3 vinculado ao Banco Mundial, permitiu ao Grupo D ’ Or ampliar velozmente sua rede de estabelecimentos

hospitalares e tornar-se a maior empresa independente de hospitais privados do

Brasil. Até 2006, a rede D ’Or estava composta por tr ês hospitais  Barra D ’Or, Copa D

’Or

de

Quinta

’Or

’

diagnó óstico  L ab s) e localizava se no Rio unidades de diagn Ri o Ri o de Janeiro , hospitais nas zonas Norte e Oeste do Rio

D 56 Janeiro. A aquisição de e

) e

-

em Pernambuco e São Paulo e, posteriormente, a venda de suas unidades de

diagn óstico para o Fleury s ã o algumas mudan ç as observadas na trajetória recente

da rede, resumida no Quadro 3. Segundo declara çõ es dos executivos do Grupo D ’Or, o potencial de crescimento micco do país os estimula à expansão, por meio de aquisiç õ es  Rede D ’ Or, económi 2011). A opção da rede D ’ Or por se concentrar na aquisi çã o e gestã o de hospitais,

sua capitaliza çã o via associa çã o com o BC BCG G - Pactual e a manuten çã o de m é dicos nos principais cargos administrativos do grupo conferem contornos singulares à

empresa. Quadro 3 - Trajetória do Grupo Df 0r entre 2006 e 2009 segundo investimentos e ocupantes de cargos executivos e administrativos Ano

Investimentos

Unidades da federa çã o

Valor/ ti tipo po de participa çã o participaçã

Presid ência Conselho Executivo

2006

Hospital Hospi tal Badim ( Tijuca )

Rio de Janeiro

2007

Hospital Joari ( Campo Grande ) , Hospital Real Bangu)) , Hospital Bangu ( Bangu Bangu)), Cordis ( Bangu

Rio de Janeiro

Bank nk Gro Group up, objetiva reduzir a pobreza e promover o ,crescimento do World Ba membro O IFC ó mico á vel , apoiando pa ,íses nos em desenvolvimento o desenvolvimento do setor privado por meio da econ mobiliza o de capital çã sustent para investimentos privados e serviç os de consultoria e mitiga çã o de riscos para empresas e governos. No Brasil, em 2009 , o IFC esteve envolvido com a assessoria para constru ção e implementação da par parcer ceria ia p ú blico- privada do Hospital do Sub úrbio e co m investimentos na rede D ’Or. Ver informaçõ es em: < www.ifc. org or g> . 3

102

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

Quadro 3 - Trajetória do Grupo D’O r entre 2006 e 2009 segundo investimentos e ocupantes de cargos executivos e administrativos (cont.) Ano

Investimentos

Unidades da federaçã federa çã o

2007

Hospital Provita ( Cascadura ), Hospit Hospital al Israelita Israelita ( Tijuca ), Hospital Rio de Janeiro ( Vila Valqueire

Rio de Janeiro

2008

ospital Esperanç a Hospital Prontolinda Hospital S ã o Marcos

Pernambuco

2010

Presidê ncia Conselho Executivo

5 0% 50 %

gest ã o

Associaçã o com o BT G Pactuai Obtençã o de rec recur ursos sos junto ao IFC

Compra de debentures transformá veis em a ções e direito a uma vaga no Consel Con selho ho de Administraçã o do Grupo D ’Or R   55 milh õ es

Hospital e Maternidade Brasil ( 249 24 9 leitos ) Hospital e Maternidade Assun ção çã o

( Sã o Paulo) (Santo André )

tr Hospital 803 leitosS ã) o Luís ( ês unidades hospitalares:

(( Sã Sã oo Bernardo Paulo ) )

Venda do Lab ’s para o Fleury

Valor/ tipo de

participa çã o

Valor estimado R   1,03 0 bilh ão

Jorge Moll * ( presidente ) José Roberto Guersola * * ( vice - presidente) Claudio Tonello * * * (diretor de Marketing Corporativo) Roberto

Martins * * * *

outros membros da Fam ília Moll R   1,04 bilh ã o O grupo D '0 r ter á 15 % de

participa çã o no controlee acion control acionáário e uma vaga no Conselho de Administraçã o

Fontes: IFC, 2010; Rede D ’Or, 2011; S ã o Luiz, 2011; Sa ú de Business Web , 2010b. principal al prop propriet rietá rio. * Graduado em medicina, fundador e princip * * Graduado em medicina . Carlrl Zeiss Vision, diretor comercial do MakroAtacadista , * * * Graduado em marketing , diretor do Grupo P ão de A çú car, vice - presidente Comercial e de Marketing da Ca diretor de Marketing do Grupo Berlin e da Johnson&Johnson. Informaçã çã o sobre graduaçã o nã o dispon disponíível . Represe Representant ntantee do BTG Pactuai, só cio do BCG Pactuai, diretor financeiro da dass Lojas Americanas. * * * * Informa

A Consolida ç ã o de Grandes Empresas de Assistência à Saúde e Planos de Saúde As trajet órias de empresas que levaram adiante os recentes processos de

aquisi çõ es tra ç am, em conjunto, um vetor de ruptura com o passado. Da oferta

saú úde caracterizada por hospitais , de serviç os e comercializaçã o de planos de sa unidades de diagn ó stico e terapia , empresas de planos de sa ú de de menor porte e limit limites es terr territori itoriais ais bem definidos, passa- se a priorizar a expans ã o via aquisi çõ es de est estabe abelec lecime imento ntoss e empresas de planos de sa ú de em cidades nas quais se concentram o s segmentos populacionais com maior renda. Trata - se, portanto , de 103

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

um movimento duplo, que conjuga a expans ã o de capitais , desterritorializa ção das empresas e redesenho da disputa de me merc rcad ados os já consolidados. A presen ç a do grupo de origem carioca D ’ O r no AB ABC C paulista , exatamente

a regi ã o na qual se

originou a primeira empresa de planos privados de sa ú de no Brasil   Cordeiro, 1984) ,

e na cidade de Sã o Paulo ocorre simultaneamente à expans ã o do grupo paulista Fleury no Ri Rioo de Janeiro e em outros estados . Por enquanto, o s tra ços da nova geometria do mercado nem sempre s ã o ime -

diatamente visíveis . As marcas antigas das empresas e dos estabelecimentos de sa ú de re recc ém-adquiridos, em muitos casos, n ã o foram substituídas. Mas, atualmente , o principal mo movi vime ment nto o de concentra concentraçã ção do mercado n ã o consiste apenas

na mudan ç a nos regimes de propriedade das empresas. Outras ba base sess mater materia iais is

conferem suporte à s estrat égias complexas de verticalizaçã o, incluindo, parado-

xalmente, o recurso à terceiriza çã o de uma empresa pertencente ao pró prio grupo. Umaa comunica çã o da Amil Participa çõ es elucida as condiçõ es contratuais entre Um

planos de sa de,

e laborat rios Em fevereiro de 2011, a Dasa se tornou

hospitais ó ção . dos exames da responsáv el úexclusiva pela terceiriza dass un uniida dade dess próprias da Amil   antes realizados pela Foccus) em São Paulo. Segundo uma comunica ç ã o ao

mercado, os valores pagos à Dasa , por exame, seriam 10   inferiores ao cus custo to unit á -

rio daquele praticado pela unidade própria; e a Amil receberia

u m desconto de 5 

em suas tabelas de valores na realizaçã o de exames para seus clientes nos pontos cole leta ta da rede Dasa. Al ém disso, a Amil concederia descontos progressivos, de de co acordo com o volume de exames, para estimular o direcionamento de cl clie ient ntes es

para a Dasa. Competiria à Dasa pagar pela exclusividade na realizaçã o de exames de an á lises cl ínicas nas unidades da Amil o valor de R 9, 7 milh ões , considerado suficiente para cobrir as despesas decorrentes da descontinuidade dos serviç os da Foccus , tais como rescisões con contr trat atuai uaiss e dem demis isssões  Amilpar, 2011).

Depreende - se que, embora singulares , as trajetórias dos três importantes

poss ssue uem m um fundamento comum: a capigrupos - Amil - Dasa , rede D’ Or, Fleury - po taliza çã o de valores mobili á rios   a ç õ es, deb ê ntures e fundos de investimentos) , contextualizada pel pelaa perspec perspectiv tivaa de crescimento econó mico do país. Dois outros argumentos mencionados para justificar o s investimentos sã o: a ui s - à - uis ui s aos fragmentação das empresas de planos de sa ú de e hospitais no Brasil uis EUA EU A e as dívid vidas as dos hospitais que constituem a segunda característica homogé nea dessas organiza çõ es. Conforme citado em documento de uma das empresas e declarado por uma executiva do set setor or:: 104

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

...[o setor] é altamente fragmentado, sendo formado por

mil operadoras em atividade e milhares de prestadores de serviç os, entre hospitais, laborat ó rios , m é dicos , e outros profissionais de sa úde .  ...) os beneficiá rios das dez mai maior ores es operadoras de planos m é dico- hospitalares do Brasil somam ...) de acordo com um relat ó rio publicado 28,1   do total em sete setembro mbro de 2008 2008..  ... pela corretora Bear Stearns , em junho de 2006, as 25 maiores empresas de planos de sa ú de dos Estados Unidos respondiam pelo atendimento de 85  doss cli do client entes es.  Medial Sa ú de , 2008b) 17

O grupo comprador [de hospitais] tem a seu favor um setor extremamente pulverizado com quase 3 mil hospitais com fins lucrativos, e vá rios com endividamentos, devido à m á gest ã o e dif dificu iculda ldades des de negócios com co m planos de sa ú de  ...) . H á muitos hospitais carregando passivo que chegam at é a gente qu declaraçã çã o de quer eren endo do ca capt ptar ar recursos.   Valor Econ ó mico , 2010b - declara Priscila Amaro , consultora da Pri Pricewa cewater terhou house se)

O terceiro elemento - que auxilia a compreensã o da ado çã o de estrat égias de seguro ross e as capitaliza çã o diferenciadas pelos hospitais, as empresas de planos e segu unidades de diagnóstico - s ã o os marcos legais sobre a busca de financiamento via oferta de a çõ es. A Constitui Constituiçã ção brasileira , em seu artigo 199 , inciso § 3o, veda a

participa çã o direta ou ind indir iret etaa de empresas ou capitais estrangeiros na assistê ncia à sa ú de no pa ís, salvo nos casos previstos em lei. A lei n. 9.656/98, que regulamentou

as empresas de planos e seguros de sa ú de , per permi miti tiu u que pes pessoa soass f ísicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no ext exteri erior or constituam ou participem do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídica dicass de direito privado, constitu ídas conforme

as leis brasileiras para operar planos privados de ass assistê ncia à sa ú de. Embora polêmica , a abertura do capital de empresas como Dasa e Fleury encontra respaldo

no fato de elas n ão serem prestadoras diretas de serviços.

A restriçã o à abertura de capital de hospitais na bolsa de valores mobiliza seus propriet á rios e executivos. O ex- diretor e propriet proprietáá rio da Casa de Sa ú de Santa

Lucia , no Rio Ri o de Janeiro, após considerar a magnitude dos recursos captados com as ofertas públicas de a çõ es   IPOs) para o financiamento do setor privado, aduziu: O lament á vel é que o setor de presta çã o de serviç o mé dico- hospitalar, fundamental para o bem - estar comum , esteja à margem desse vigoroso processo, por forç a de um dispositivo constitucional (...). Como sabemos , n ã o h á IPOs de suce sucess sso o se sem m pa part rtic icip ipaa çã o de capital externo.   ...) Ora , nenhum outro segmento merece mai maiss inv invest estime imento ntoss do que a sa ú de . Sempre é v á lido lembrar que os cust ustos no setor aumentam de forma exponencial em decorrê ncia da pr ó pria evolu çã o tecnoló gica , que imp õ e permanentes inovaçõ es no campo da medicina , em benef ício dos do s pacientes - o que di f íci cill imaginar o que tinham em mente exige reiterados investimentos. É dif os constituintes quando impuseram tal restriçã o. Até porque h á uma inexplicá vel assimetria de tratamento em relação às operadoras de planos 10 1055

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

en t ã o , impedir de sa ú de , que n ã o est ã o proibidas de real realiz izar ar IPOs. P or que , ent a atividade médico- hospitalar de receb receber er os necess á rios aportes de recursos para o seu desenvolvimento ? Uma quest ã o de sobe soberani raniaa ? Ora , se o argumento er eraa est estee à é poca da Constituinte , n ã o faz qualquer sentido. Hoje , num mundo globalizado , a veda çã o soa a uma injusta discrimina discriminaçã çã o  Romano, 2008). Em 2009 , o senador

Fl Flexa exa Ribei Ribeiro ro, do PSDB, apresentou o projeto de lei n. 2 5 9 ,

propondo alterar a lei n. 8.080, para permitir a participa ção de empresa e de capital estrangeiros na assist ê ncia à sa ú de, incluindo instala çã o , operacionaliza çã o ou exploração de: a ) hospital geral; b) labo rat ó rios de an á lises ; clínicas, de anatomia patoló gica e de gen é tica hu mana ; c ) serviç o de fisioterapia ; d ) serviç o de diagn óstico por imagem ; e) a ções e pesquisas de planejamento familiar ; f ) seguro- sa ú de e plano privado de as assi sist stê ncia à sa ú de; g) hospital geral filantr ó pico; h ) serviço de sa ú de sem fina finalida lidade de luc lucrat rativa iva, man manti tido do po porr em empr pres esaa pa para ra atendimento de seus empregados e dependentes.   Brasil/Senado Federal, 2011) A observâ ncia dos limites legais , embora tenha induzido o grupo Fleury

repa pass ssar ar se seu u hospital antes de abrir seu capital na a re

Bovespa, parece n ã o ter

impedido a rede D ’ Or nem outras empresas hospitalares de os contornarem e se dass transa çõ es com deb êntures associaram a investidores estrangeiros , p o r meio da

direit eitos os simil similares ares à queles dos acionistas ) . O grupo   que conferem a seus detentores dir

Vita de Santa Catarina emitiu , em 2005, deb ê ntures n ã o convers conversííveis em a çõ es , mas que garantem aos investidores participa ção ção nos lucros. Os títulos da rede D ’Or, porém, poderã o, sim , ser convertidos em a çõ es  Vita , 2005; Valor Econó mico, 2010c) . As a çõ es das empresas relacionadas ma mais is di dire reta tamen mente te com o me merc rcaado de assist ê ncia suplementar4 n ã o são as mais lucrativas , nem se situam entre as mais

entanto,, os processos recentes de capitaliza çã negociadas  Bovespa, 2011) . No entanto çãoo certamente modificaram profundamente o status da sa ú de no mapa geral dos

investimentos brasileiros. A Agênc ncia ia Nac Nacion ional al de Saúde Suplementar n o Governo Lula

Sabidamente , todas essas negociaçõ es receberam aval da A N S e de o u tra s

inst â ncias, como o Conselho de Defesa da Concorr ê ncia e da Secret Secretar aria ia de Direito Econ ó mi mico co do Ministé rio da Justi ç a , entre outras. Mas

a natureza do envolvimento da inst â ncia regulatória nos ato s de concentra çã o e financeiriza çã o do mercado -

No in ício de 2011, as a çõ es das principais empresas do ramo valiam: Amil R 17 ,50 ; Dasa - R 20 , 00 ; Fleury - R  22 , 90 ; Odontoprev - R 22,40; e Tempo Participaçõ es - R  4,15 . Tais a ções tê m apresentado oscila çõ es de preç os 4

relativamente pequenas.

106

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

suplementar despertou pouca ou nenhuma polêmica. Ora se atribui ao ó rg ão formal mal, de legitimar processos ‘ naturais da evolução regulador o papel, meramente for do mercado’, o r a o de consentir, passivamente, com

reduçã a redu ção dos limites de cobertura . Mesmo os problemas de ressarcimento, de arrecada ção de multas sobretudo relativas a garantias assistenciais - e os índices elevados de reajustes

sido do debi debita tado doss na conta das imensas dificuldades para ‘ domar’ empresas t ê m si desobed des obedien ientes tes e poderosas .

O relato do primeiro presidente da A N S , ainda no governo FH C , Janu á rio Montone, confirma a impressã o de gu guer erra ra entre forç as assim étricas: “ as operadoras, por meio de suas entidades, lutaram bravamente contra a regulamentação ”   Montone, 2003). Esse mito de origem separa artificialmente Estado e mercado

e a ten u a , convenientemente , a visibilidade do protagonismo das empresas de planos e seguros no processo de elabora çã o da legisla çã o e de estruturaçã o da

ANS. A moldura normativa original da A N S caracterizou -se pela ambiguidade . Na

predominaram naram quadros técnicos oriundos de enti entidades dades constituição inicial da A N S , predomi de autogestão - que delas se orgulhavam e afirmavam a inexorabilidade da segmenta ção no sistema de sa ú de - e dirigentes que encarnavam interesses opostos. Na primeira diretó ria da A gê nc ncia ia ha havi viaa um representante de entidade de defesa

dos con consumi sumidor dores es e outro que, após o mandato, aderiu claramente aos interesses das empresas de planos de sa úde como integrante da Federação Nacional de Sa ú de Suplementar   Fenasa ú de ). A composiçã o da diretó ria dotou a A N S de capacidade entat atiiva de absorver para interiorizar conflitos sobre coberturas e preç os. A tent tens ões e conflitos pela via institucional , bem como a inclusã o da permissã o para do capital estrangeiro no setor na reda ção da lei n. 9.656/98, explicita o a entrada int intri rincad ncado o desen desenho ho político-legal da regula çã o . A institucionaliza çã o tout court das

tens ões re rest stri rita tass ao â mb mbit ito o dos concorrentes e usu á rios do mercado retirou de

cena os problemas regulatórios , relacionados ao aporte de recursos p úblicos para

a oferta e a demanda de planos e seguros de sa ú de. Consequentemente, supor que o ressarcimento ao S U S n ã o foi adiante apenas em ra razz ã o das imposiç õ es jurídicas implicaria desconhecer que o lastro cognitivo , valorativo e político dos dirigentes pioneiros da A N S criou um ambiente favorável a litiga çõ es e inviabiliza çã o da dass normas legais. operacionalizaçã o da No primeiro mandato do

, ex ministro da Sa ú de Humberto Costa

governo o -de preç o s dos planos individuais e endureceu o discurso em rela çã o ao reajuste Lula

anunciou o fec fechamen hamento to das duplas portas de entrada dos hospitais  O Globo, 2004; 107

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Bahia , 2010 ). A nomeação para presidente da A N S de um sanitarista integrante do PT, e de outros t écnicos mil milit itant antes es das hostes do SU S, personificou as expectativas

de aproxima ção da A N S à s p o líticas emanadas pelo Ministé rio da Sa ú de . Nesse

mesmo momento, a nomea ção de um executivo do mercado, indicado pelos outros partidos situados à centro -direita da coaliz ã o governamental, para

a

Diretó ria de Operadoras, sinalizando a preocupa ção dos espa ços conquistados no governo do PSDB , acalentou expectativas opostas , que logo cederam v ez a uma

tercei ter ceira ra alte alternati rnativa: va: a do aplacamento dos conflitos com as empresas reguladas.

À disposiçã çãoo inicial, de observâ ncia estrita das reg egrras legais, seguiram - se acordos sobre reajustes de preç os que , praticamente , puseram fim à s polê micas pú blicas

entre a A N S e as ent entida idades des de representa ção das empresas de planos e segu seguro ross de

sa ú de.

Paralelamente, a Casa Civil da Presid ê ncia da R ep ú blica , na época dirigida por Social)) Jo Jossé Dirceu, procurou atribuir exclusividade à Geap  Funda çã o de Seguridade Social 5

na oferta de planos de sa ú de para os servidores públicos da Uniã o. Essa estratégia gi a , e sua poss ív e l sinergia com o provimento de previdê ncia complementar para os

eforma ma da Previd ê ncia Social, terminaria por dotar o funcion á rios p úblicos p ós-refor

Brasil de um fundo de pens ã o semelhante - guardadas as devidas proporçõ es àqueles americanos  como, por exemplo, o California Public Employees ’ Retirement System - CalPERS) . No entanto, as demais empresas de planos e seguros de sa ú de e o Tribunal de Contas da U n i ã o ponderaram que a legisla çã o induziria à forma ção de um monop ólio. A repercussã o , amplamente desfavorável da ini inicia ciativ tivaa da Casa Civil - no contexto de den ú ncias sobre manobra de articula ção entre petistas enffat atiizand zando o os aspectos político - partid á rios da  especialmente Jos é Dirceu) , en fundo o de capitaliza çã o proposta e n ã o aqueles concernentes à conforma çã o de um fund - reverteu

as expectativas de transformar o estatuto da Geap   Correio do Povo , 2004) .

Entre 2004 e 2006 , os reiterados an úncios de inovar na regula çã o , com a política

de qualifica çã o das empresas e amplia ção da capacidade técnica operacional da

A N S com a realizaçã o de concursos, caminharam pari passu com as estratégias de fixar elevados reajustes de pre ç os e permitir a comercializaçã o de planos falsos coletivos  Cremesp/ Idec , 2007 ) . Essas iniciativas acalmaram o debate. Desde

entt ão , tr ê s premissas cognitivo - operacionais afirmaram- se: 1) a ne en nece cess ssid idad adee da eiio do decreto n. 4.979, de 2004, que regulamentou o artigo 23 Por m e 2300 da Lei sobre o Regime Ú nico dos Servidores. Disponível em : < http://legislacao. planalto. gov .br/legisla/legislacao. nsf /V iw Identificacao/ DE DEC C   24.979- 2004? OpenDocument> . Acesso em : 3 out . 2011. 5

108

_

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

adoçã ado ção de modelos assistenciais integrados , para propiciar aten ção integral aos clientes; 2 ) o masc mascara arament mento o do doss subs subsíídios pú blicos e das ten tentat tativa ivass de ampl ampliiá -los;

a retraçã o das a ções de cobran ç a de garantias de cobert cobertura ura. Lula,, o s ministros da Sa ú de in Durante o segundo mandato de Lula indi dica cado doss pelo PMDB mantiveram , com uma exce ção , os mesmos nomes nos cargos de direçã o da

3)

A N S . A troca de um diretor de estirpe sanitarista por outro n ã o alterou a ess ê ncia da composi ç ã o política da instituiçã o . No entanto , o projeto de qualificaçã o das empresas, antes categorizado como essencial para a mudan ç a na garantia de acesso e qualidade para os segme segmentos ntos pop popul ulac acio iona nais is vinculados aos planos de

sa ú de, perdeu vitalidade. Mesmo assim , os esforç os para ampliar as coberturas encontraram outra via de passagem. Em 2007, a inclus ã o negociada e progressiva de procedimentos, proposta com a resolu çã o normativa n. 167 , inaugurou uma din â mica mais aberta nos debates sobre as rela çõ es entre acesso, utiliza çã o de serviç os e pre ç o s  A N S , 2008) . Simultaneamente , os projetos e os depoimentos de

doss dir direto etore ress da A N S em prol das empresas de planos e seguros tornaram - se um do dass empresas de planos mais aud íveis. As proposiçõ es de est est ímulos à capitalização da e seguros e cria ção de fundo garantidor, acompanhadas da tese tese so sobr bree a ‘falê ncia do setor público’, foram expostas em diversos f óruns so sobr bree o sistema de sa ú de no

Brasil.. Brasil Esses projetos, embora divergentes, confluíram em torno das inic inicia iati tivas vas dis dis-

propagar a comprova çã o dos ben éficos efeitos do crescimento económico para o mercado e, sub - repticiamente, para a sa ú de. Inicialmente, o aumento das coberturas, especialmente dos planos

seminadas pelos dirigentes da ANS de

odontol ó gicos , foi um resultado da sintonia da regula çã o com i anunciadodecomo nottícia publicada, o aumento da focapacidade consumo da popula çã o. Uma no provavelmente no início de 2008, introduz o novo script da A N S: Planos odontol ó gicos devem crescer 21, 4 

O ano passado foi bom , quem dir á 2008 2008.. Essa Essa é a previs ã o feita pela A N S nciaa Nac Nacion ional al de Sa ú de ) . A expectativa é que o n úmero de benefici á rios  A g ênci aumente em , aproximadamente , 21,4  ao final deste ano , ultrapassando a marca de 10 milhões de pessoas atendidas.  A g ê ncia S e g N e w s , s. d .)

cont ntex exto to da crise econó mica mundial, as not no tícias Posteriormente , mesmo no co sobre os resultados da dass empresas de planos e seguros de sa ú de conotavam otimis -

mo: “Apesar da crise , planos odontoló gicos continuar ã o a crescer ” e “Apesar da cris crisee

econó mica , Unimed - BH expande em 13,3  ”  Sinog, s.d.; Sa ú de Business Web, 2010 a ). 109

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Entre 2008 e 2009, provavelmente imersos nas previs ões sobre previsõ

o crescimento

econó mico e com as lides sobre as negocia ções de cob cobert ertura urass , dirigentes da A N S

encararam as inte intens nsas as transforma çõ es na configura ção económica e financeira das empresas como uma esp écie de evolu ção natural positiva. Acredito que hoje

o setor já se adaptou ao processo de regula çã o. O pró prio

n aquisições mostram de em oandamento ível de operadoras e fus ões que e a abertura reciclardo essecapital setor j á conseguiu primeiro algumas momento.   Gazeta Mercantil , 2008b)

No processo de indica çã o do

novo presidente da A N S, em 2010 , as pontes es esta tabe bele leci cida dass entre entre interesses plasmados em to rno da forma çã o e ampliaçã o de fundos de capitaliza çã o e de hospitais que s ão plataformas de incorpora çã o tecnol ó gica fo fora ram m forta fortale leci cida dass , inclusive pelas afinidades desses agentes com autoridades influentes na á rea econ ó mica. Essa coaliz ã o , claramente ‘ nucleada’ logr grou ou indi indicar car, para dirigir a A N S , o mesmo pela ló gica dos mercados financeiros, lo exec ex ecut utiv ivo o da Qualicorp, empresa de administra çã o de planos de sa ú de , que a priv ivat atee equity equity General capitalizou mediante associa çã o com o fundo americano de pr Atlantic , em 2008  General Atlantic, 2008). Coerente com sua base de apoio, o atual presidente da ANS propôs , no início de 2011, a cria çã o de um novo produto que auferiria o mesmo tratamento tribut á rio da previd ê ncia complementar: o Vida Gerador de Benef ício Livre  VGBL) .

Considera ç õ es Finais Durante

Lula , especialmente no segundo mandato o governo Lula, mandato,, ocorreram

merca cado do de planos e seguros de sa ú de, suportadas transforma çõ es estruturais no mer pela capitaliza çã o e participa çã o de fundos de inves nvesti time ment ntos os. As estrat égias

adotadas pelas empresas s ã o singulares , mas apoiam - se na ló gica de prioriza çã o de

vezz daquelas que se resultados de curto prazo seri riam am mui muito to mai maiss produtivas para prazo,, em ve

o pró prio crescimento econó mico, como a pesquisa , a forma çã o e a capacita çã o da for ç a de trabalho e o cultivo de rela çõ es duradouras com prestadores de serviços e ind ú strias do setor. O denominador comum da atua çã o da dass empresas enfocadas ao longo deste capítulo foi fo i a opçã o pela al alte tern rnat ativ ivaa mais mais ba bara rata ta: a compra da instalada alada exist existente ente. A concentra çã o das empresas nas cidades e regi ões capacidade inst aument ento o dos dos preç os apó s as aquisi çõ es. com maior renda acompanhou - se pelo aum Essas estrat égias conformam - para alé m dos efeitos mais do que decantados sobre a distribui çã o da renda - uma p o lítica de aume aument nto o dos ativos financeiros , 110

 

3 | FINANCEIRIZAÇÃ FINANCEIRIZA ÇÃ O DA ASSIST ÊNCIA MÉDICO   HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

em detrimento do investimento na expansã o real da oferta de a ções e serviç os de

sa ú de. Paradoxalmente , a justificativa para obten ção de empréstimos para a rede D ’Or junto ao Banco Mundial é a necessidade de apoiar redes de cuid cuidad ados os de sa ú de e prestadores de serviç os que ofertem serviç os, a pre ç os acessíveis, em regi ões carentes. Nos docu document mentos os das empresas, voltados a atrair inves investime timentos ntos internaciona internacionais is, nem o S U S nem mesmo a legisla çã o que regula as empresas de planos e segu seguro ross

de sa ú de foram sequer mencionados . Entre os argumentos ar arrol rolado adoss encontra encontram m-

se o crescimento econó mico, o es esttá g io do mercado - caracterizado como pequeno diante do potencial de consumidores e fragmentado - e comparaçõ es do sistema de sa ú de brasileiro com o americano.

à opacidade que as transa çõ es financeiras produzem , os fracassos das estratégias de capitaliza çã o da dass empresas e suas consequ ê ncias assistenciais n ã o integraram os dis discur cursos sos dos empres á rios, nem de autoridades reguladoras. Assim, Graç as

o otimismo em relação aos acertos da dass empresas contrasta fo fort rteme emente nte co com m o menosprezo ou o descarte do sistema público. Entretanto, a expansã o da oferta

governos é uma estratégia gi a explicitada pelas empresas de diagn óstico, que já atuam na rede p ú blica de diversos estados brasileiros. As estrat égias e as repercussões da financeiriza çã o , por meio de private equities ou fundos ndos de pensão , no sistema de sa ú de brasileiro, apenas tangenciaram o debate sobre as políticas regulatórias. A proposiçã o de elevar o status da Geap ao de umaa inst um inst â ncia p úblico- privada de asseguramento n ã o saiu do papel. Ironicamente, de presta ção de servi ç os laboratoriais aos

que volta ao centro da agenda é a constituiçã o de um fundo de capitaliza çã o oprivado que busca , pela assist ê ncia à sa ú de , catalisar a previd ê ncia complementar

a participa çã o dos novos banqueiros de investimentos. Embora a agenda pú blica da sa ú de n ão tenha registrado a financeiriza çã o , as intera çõ es dessa des sass muda mudan n ç as se concretizaram no plano político-institucional no final de 2010. O atual presidente da A N S , com cre credenc denciai iaiss de art ífice da financeiriza çã o , sustenta propostas políticas e projetos societá rios para o país , cujas diferen ç as com as diretrizes e os princí pios do S U S n ã o sã o cosm éticas. Hoje , a A N S , dotada com mais recu recurs rsos os human humanos os e financeiros, e bem ma maiis pró xima aos ce centr ntros os de deci cissó rios das privada com

pol ticas econ micas, maximiza e

financeiriza

. De

emanam teses

legitima a lá í çã o- entregando ó as riquezas da soci sobre como tornar sociedad edadee mais produtivas recursos pú blicos para particulares - que n ã o t ê m sido devidamente contestadas.

111

 

PO LÍTICAS DE SA ÚDE NO BRASIL

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113

 

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  II. Caminhos

JÇr. 

 

4

0 Modelo d e Interven ç ã o d o Estado n a S a úd e: notas sobre a atuaç ã o

federal

e i r a M ac hhaado   ristiani V i ei

O projeto da re refo forma rma sanitá ria brasileira, que levou ao recon reconhecime hecimento nto da sa ú de como co mo dire direit ito o de cida cidada dani niaa na Constituiçã o de 1988 e à constitui çã çãoo do Sistema

Ú nico de Sa ú de  S U S ) , de cará ter p ú blico e universal , pressupunha profundas mudanç as n o papel e no modelo de intervençã o do Estado n a sa ú de. Em 1990, a promulgaç ã o da

Lei Le i Orgâ nica da Sa ú de e a incorpora çã o do Instituto Nacional de Assistê ncia M édica da Previd ê ncia Social  Inamps ) ao Ministé rio da Sa ú de marcaram o surgimento de um umaa ‘ nova autoridade sanit á ria nacional’, que

passou a ter responsabilidade de comando únicosobre a política de sa ú de no âmbito federal. J á a diretriz de descentralizaçã o político- administrativa em um contexto federativo democr democráá tico implicou o fortalecimento, nos anos subsequentes, subsequentes , de

estad adua uais is e municipais milh mi lhar ares es de outras autoridades sanitá rias - os gestores est de sa ú de. A instituiçã o do SU S, a unifica çã o do comando sobre a política nacional e a descentralizaçã o p o lítico - administrativa trouxeram repercussões para o papel federal na sa ú de, exigindo mudan ç as nas fun çõ es es,, na estrutura e na lógica de

atua çã o do Ministé rio da Sa ú de. No entanto entanto,, as tr tran ansf sfor orma ma çõ es na atua çã o do minist é rio nos anos subse -

quentes n ã o decorreram apenas da agenda de constru çã o do S U S. Conforme evidenciado em est estudo udo ante anterio riorr sobre o modelo de interven çã o federal nos anos 1990   Machado, 2007) , elas també m foram co cond ndic icio iona nada dass po porr outra outrass variáveis

hist ó rico estruturais , institucionais e político conjunturais , relacionadas tanto a

- gerais de mudan ç as no Estado brasileiro movimentos como à s singularidades da política de sa ú de. 11 7

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

Este capítulo enfoca o modelodeinterven ção da esfera federal do Estado na sa ú de

nos anos 2000 , com ê nfase para o período de 2003 a 2010 , correspondente aos dois mandatos do presidente Lula . Inicialmente , sã o discutidos os condicionantes para

a a ção federal na sa ú de. Em seguida , apresentam - se as principais característ stica icass da Minist isté rio da Sa ú de no que se refere à s ma atua ção do Min macr cro ofun ções de planejamento, financiamento, regulação e presta çã o direta de serviç os, com base em uma pesquisa que envolveu an á lise documental , orç ament á ria, de dados prim á rios e secund á rios, e realiza çã o de entrevistas com dirigentes federais. Por fim , sã o analisadas as continuidades e m udan ç as recentes no modelo de interven çã o federal em sa ú de, bem como os desafios apresentados ao fortalecimento da a ção

estatal no sent sentid ido o da consolida çã o dos princípios do S U S. Condicionantes da Atuação do Ministério da Saúde

O mo mode delo lo de interven çã o do Mi Min nisté rio da Sa ú de nos últimos vinte anos foi fo i condicionado por um ari á veis. Entre aquelas de car á ter geral, destacam umaa sé rie de vari se as repercussões das da s agendas de refo reforrma do Estado no país , que s ã o mediadas pelas características histórico- estruturais do Estado brasileiro e pelas op çõ es dos

diferentes governos. Como variáveis setoriais, vale destacar a trajet ória histórico-

institucional da sa ú de e as novas regras para a atua çã o do gestor federal do SU S. Ressalte- se ainda um terceiro

grupo de vari á veis, de cará ter político- conjuntural, concernentes ao estatut estatuto o político da sa ú de nos governos do período e às rela çõ es entre os atores com peso na defini çã o da política , considerando os limit mites da governabilidade do Ministé rio da Sa ú de.

v á rios países , a partir do final da d écada de 1970 , fo fora ram m ma marc rcad ados os pela cr ítica à excessiva interven çã o estatal. Evans  1993) sinaliza que, após uma onda de re refo form rmas as fundamentadas em ideias neoliberais, já nos anos 90, houve , no plano internacional, certa retomada da valorizaçã o do Estado e da ne nece cess ssid idad adee de fortalecimento de sua capacidade institucional para o exercício de v á rias rias fu fun n çõ es. Quanto ao modelo de interven çã o estatal, Majone  1999) identifica, nas d écadas de 1980 e 1990 , um mov movim imen ento to de substituiçã o do ‘ Estado positivo’ - planejador , produtor direto de bens e serviços e empregador - pelo Estado regulador’ , ainda ‘ que tais ais mu muda dan n ças se expressem de forma diferente entre na çõ es e á reas da política. Na á rea da sa ú de , em muitos países europeus , as reformas levaram ao Os processos de reforma dos Estados Nacionais em

118

 

4 | 0 MODELO DE INT INTERVE ERVENNÇÃ O DO ESTADO NA SA Ú DE

fortalecimento da regulação dos sistemas , exercida por meio dos ministé rios da Sa ú de  Figueras et a l , 2002) .

Brasil , as repercussões dessas tend ê nc ncia iass fora foram m ma mais is evid eviden ente tess na d écada de 1990 , com características específicas. A década foi marcada pela liberalizaçã o econó mica e a democratizaçã o  Sallum Jr., 2004) , com o predom ínio de uma agenda No

de reformas que visou a desmontar o modelo de intervençã o econó mica e social conformado na ‘ era Vargas’. Tais reformas se nortearam , no plano econó mico,

dass medidas de estabiliza çã o fiscal e das pela abertura de mercados, centralidade da privatizaçõ es; no plano social, pela expans ã o de algumas políticas , porém com

limit mites ao cres cresci cimen mento to do doss gastos pú blicos e ê nfase na descentralizaçã o ; e no plano administrativo, pela busca de redu çã o do tamanho da administraçã o pú blica federal e de seu papel de prestaçã o direta de serviç os  Santos, 2006) . Mattos  2006) , ao discutir as mudan ç as no Estado regulador1 brasileiro

à luz

das implica ç õ es das interpreta çõ es sobre o Brasil para as rela çõ es entre Estado e sociedade , identifica historicamente dois modelos preponderantes. O primeiro modelo estatal, conformado a partir do governo Vargas e aprofundado no regime militar, teria se fundado no pensamento autorit á rio, negando a relevâ ncia da democracia para o desenvolvimento . A alternativa formulada por Celso Furtado

na d écada de 1950, de um modelo democrá tico de Estado planejador desenvolvimentista , n ã o teria chegado a se constituir plenamente.

o autor, o segundo modelo - caracterizado pela cria çã o de a g ê ncias Esta tado do estatais,, terceirizaçã o defun çõ es do Es reguladoras, privatizaçõ es de empresas estatais e regula çã orrreçã o de çãoo da economia em uma lógica de defesa da concorrê ncia e cor Para

‘ falhas de mercado’ - teria se afirmado nos anos 90, no governo Fernando Henrique Cardoso. T al modelo, pautado pela nega çã o do pró prio Estado, envolveria um movimento político de ‘ descentralização ’ do poder do presidente e dos ministros , burocraci aciaa e de cria çã o de novos mecanismos de mudan ç as no funcionamento da burocr

insti tituc tucion ionais ais de formula ção ju jurr dico- ins çã o e regula çã o de p o líticas - como as a gê ncias reguladoras  Mattos, 2006) . J á Boschi e Lima   2003) identificam uma mudan ç a expressiva no padrão de atua çã o do Estado a partir da d écada de 1990, mas ressaltam como um

de ‘de de interven regula forma do Estado, embora sobre a adota a uma concepçã concep ção ampla O autor adot ’ para designar çã obrasileiro economia . Nesse sentido , defende queçã a ideia ooEstado novidade no caso não é uma reguladorqualquer outros out ros autores autores designem o modelo de Estado constitu í do na era Vargas como ‘planejador’ ou ‘ desenvolvimentista ’. Nessa perspectiva , o que varia entre os modelos são as formas assumidas pela regula çã o e, sobretudo , o seu termos das rela çõ es Estado - sociedade. significado e implica çõ es em termos

1

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PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

tra ço comum, entre

o n o v o modelo e o anterior, a face demiúrgica da atividade

autore oress ad adve vert rtem em , regulató ria do Executivo, sob novas formas institucionais . Os aut ainda , que o marco de atua çã o estatal defendido nos anos 90 orientou -se para

o mercado, estabelecendo um fosso na rela ção com os cidadã cidad ã os, transformados em consumidores pela limitada capacidade de interven ção do Estado nas p o líticas sociais.

o arranjo federativo, alguns trabalhos enfatizam, como um elemento de continuidade, o importante peso do Executivo federal, mesmo em um contexto de descentralização das políticas p ú blicas  Almeida , 2007 ; Arretche, 2009 ). A an á lise das autoras é consoante com estudo anterior de Kugelmas e Sola  1999) , que ressaltaram, no caso brasileiro, o cará ter din â mico das rela çõ es entre centraliza çã o e descentralizaçã o , que n ã o se re resu sume mem m a movimentos pendulares nem antagó nicos. Em v á rios momentos histó ricos , observa- se a centraliza çã o de poder e recursos associada a medidas Em outra perspectiva , que enfoca

descentralizadoras. Nos anos 2000, principalmente a partir do início do governo Lula , em 2003, notam - se inflex ões relevantes para a atua çã o estatal nas políticas pú blicas,

como o movimento de recomposiçã o do quadro de serv servid idor ores es federais por meio da realização de

concursos públicos , a bu busc scaa de fo fort rtal alec ecim imen ento to do planejamento

nacional e o reconhecimento da import â ncia da prestaçã fede dera rall di dire reta ta de prestaçã o fe serviç os e stra t égicos . Na á rea económica , houve mudan ç as re rela laci cion onad adas as à s

bases bas es ins insti tituc tucion ionais ais para a retomada do desenvolvimento industrial em á reas estrat égicas , como o fortalecimento do papel do Banco Nacional de Desenvolvimento Econ ó mico e Social   BNDES)   Boschi, 2007) e a cria çã o da A g ê ncia Brasileira de Desenvolvimento Industrial   Mattos , 2006 ). No segundo mandato, o lan ç amento do

Plano de Acelera çã o do Crescimento e da Po Pollítica de Desenvolvimento Produtivo

sinalizou inflex ões mais substantivas no sentido de um novo desenvolvimentismo

 Ipea , 2010 ). No que concerne ao modelo regulató rio preponderante preponderante,, apesar das críticas

ag ê ncias independentes independentes,, as mudan ç as foram marginais , n ã o se observando nos anos subsequentes a conformaçã o de um tecidas no in ício do governo à atua çã o das

modelo jurídico institucional alternativo  Mattos, 2006 ; Pacheco, 2006) . As reformas no funcionamento do Estado no

se expressaram de

governo forma heterogé nea entre dif difere erente ntess á reas da administra ção. Portanto , um segundo Lula

sticass inst instituc itucionai ionaiss grupo de variá veis a ser considerado se relaciona à s característica 120

 

4 | 0 MODELO DE INT INTERVE ERVENNÇÃ O DO ESTADO NA SA Ú DE

específicas do setor sa ú de. A trajetória histórica de centraliza ção decisó ria e administrativa do sistema de sa ú de brasileiro e o legado institucional representado atuaçã pelas ló gicas de atua ção dos antigos gestores nacionais da sa ú de - o Ministério da Sa ú de ‘ pré- S U S ’ e

o Inamps - influenciaram de forma decisiva a conforma çã o do modelo de interv interven en çã o federal nos vinte primeiros anos do S U S .

As mudan ç as institucionais na gest ã o federal da sa ú de , apó s 1988, impul Constituiçã sionadas pela nova Constitui dado do de form formaa lenta ção , embora importantes , t ê m se da

e incremental incremental,, guardando tra ç os de cont contin inui uida dade de com os modelos anteriores.

O movimento de unifica çã o institucional da sa ú de no plano nacional n ã o foi fo i suficiente para superar a histó rica fragmentaçã o na condu çã o das p o líticas. Observa - se ainda a convivê ncia , no â mbito do Ministé rio da Sa ú de , de diferentes lógicas de formulaçã o da dass políticas   por problemas de sa ú de , faixa et á ria , grupos específicos , tipos de serviç os) , que se relacionam à complexidade do campo e à s heran ç as de distintas culturas institucionais. Tais características se expr expres essa sam m fortemente nas dificuldades de planejamento integrado e na diversidade dos mecanismos e instrumentos de financiamento , por exemplo. Por fim , um te terc rcei eiro ro gr grup upo o de variáveis, d e car á ter político- conjuntural, diz

respeito ao estatuto polí tico da sa ú de nos projetos de diferentes governos e à s relaçõ es entre os atores relevantes para a políti tica ca naci nacional onal de saúde. A importâ ncia orç amentá ria e a visibilidade p ública do Ministé rio da Sa ú de o tornam um lócus

potencial de expressã o de disputas políticas , de marcos de governo e de prioridades de dirigentes federais , em intera çã o com outros atores . custos os cre cresce scentes ntes No entanto, as características do setor sa ú de - tend ê ncia de cust da assist ê ncia m édica , depend ê ncia intensiva de tecnologias e de mã o de obra qualificada - tornam a política de sa ú de bastante vulner vulneráável a restriçõ es econó micas

que impliquem limitar o crescimento dos gastos pú blicos e do funcionalismo, duas condiçõ es importantes para a expansã o do sistema p ú blico de sa ú de. Tais restriçõ es foram recorrentes ao longo da implanta çã o do SU S , inclusive durante o

Lula,, co com m rep reperc ercuss ussões sobre as condiçõ es de atua ç ã o do Estado na sa ú de , governo Lula impondo limites ao planejamento planejamento,, financiamento, regula çã o e à presta ção federal dos serviç o s de sa ú de. A título de exemplo, pode - se afirmar que o movimento geral de recomposiçã çãoo ão dos quadros de servi servidor dores es na administra o federal durante o gove verr no Lula n do beneficiou de forma expressiva a sa ú de. çã A á rea n ã o apresentougocrescimento

n ú mero de serv servidor idores es fede federai raiss ativos entre 2002 e 2010 , ao contrá rio do observado 121

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

para o conjunto do funcionalismo na administra ção federal ou na á rea da edu -

perr odo foram ca ção. As entidades da sa ú de mais privilegiadas por co conc ncur urso soss no pe as agê ncias reguladoras e a Funda çã o Oswaldo Cruz. Entre as unidades da administração direta , os hospitais federais do Rio Ri o de Janeiro rec recebe eberam ram ser servido vidores res a partir de 2006, embora em quantidade inferior ao necessá rioJ á o nível central do minist é rio n ã o foi concu ncurso rsoss para para a inclus ã o de quadros t écnicos fo i beneficiado por co contrata ta çã at é 2009, perma çãoo temporá ria de funcion á rios e permanece necendo ndo depend dependente ente da contra de con consul sultor tores es para v á rias á reas estrat égicas   Alberto, Machado & Teixeira , 2011). Esse quadro de fragilidade da bur buroc ocra raci ciaa de n ível central do Ministé rio da Sa ú de

cruciai aiss do compromete sua capacidade institucional no desempenho de fun çõ es cruci Estado, como planejamento e regula çã o em sa ú de .

A s Macrofunç õ es de Estado na Saúde n o s Anos 2000 As quat quatro ro ma macr crof ofun unçõ es executivas do Estado na sa ú de , exercidas no â mbito

nacional pelo Ministério da Sa úde , s ã o: 1) planejamento; 2) financiamento; 3) regula çã o; 4) presta çã o de

a çõ es e serviços d e sa ú de. Pode- se dizer que a

intervençã configura çã o dessas fun çõ es expressa um dado modelo de interven ção do das mudan ç as observadas em cada um umaa delas e na sua gestor federal. A an álise das articula ção é importante para a compreensã o da dass tr tran ansf sfor orma maçõ es no papel do Estado na política nacional de sa ú de . Nos anos 1990 , a atua çã o do Ministério da Sa ú de

foi fo i influenciada por distintas

agendas, como a da reforma sanit á ria e a de reforma do Estado, hegemónica na mode delo lo de interven intervençã dé cada . Nesse contexto, observaram - se mudan ç as no mo ção do Estado na sa ú de, cujas principais caractersticas no

p er odo foram: fragilidades

de planejamento; instabilidade no financiamento; expansã o e diversificaçã çãoo das

atividades regulató rias , embora com limita çõ es; redu çã o da execuçã o diret reta de serviç os  Machado, 2007 ). Na tentativa de explorar os elementos de co cont ntin inui uidad dadee e muda mudan n ç a na atua çã o

do Estado na sa ú de nos anos 2000 , discute-se, a seguir, a evolu çã o recente de cada

uma dessas macrofun çõ es . Planejamento

O planejamento constitui uma macrofun çã o fundamental para o direciodecisõ name na ment nto o da política de sa ú de , ao envolver a toma omada de decis ões e a proposi çã çãoo 122

 

4 | 0 MODELO DE INT INTERVE ERVENNÇÃ O DO ESTADO NA SA Ú DE

de inte interrve ven n ções sobre a realidade sanitá ria , abrangendo: identifica identificaçã ção de necessidades, de prioridades e dir diret etriz rizes es de a ção , elabora elaboraçã ção de estrat é gias e planos de intervenção , articula ção entre atores e mobilização de recursos necessá rios para a dass políticas. operacionalização da A trajet ó ria histórica da política de sa ú de das d écadas de 1930 a 1980 , marcada

pela fragmentação institucional, n ã o possibilitava o planejamento nacional inte grado. Com a instituiçã o do SU S em 1988, previa - se um fortalecimento do plane -

jam amen entto p ú blico, que foi, no entanto, prejudicado pelo contexto das reformas do Estado dos anos 90. Somente no final daquela d éca cada da ho houv uvee certa retomada de

estratégias mais consistentes de planejamento estatal nacional, p o r exemplo, PPA A ) , instrumentos previstos na Constituiçã o . por meio dos plano planoss pluri plurianua anuais is   PP As iniciativas de planejamento federal na sa ú de foram esparsas e mostraram

importantes fragilidades, com aus ência de pl plano anoss in inte tegr grado adoss de m é dio e longo prazos. No período correspondente ao governo Lula  2003 a 2010) , houve uma valoriza çã o do planejamento estatal, que pareceu influenciar positivamente as

iniciativas setoriais de planejamento. O movimento de for orttalec alecer er o planejamento

nacional em um contexto democrá tico e fe fede dera rati tivo vo exigiu do governo federal a deba bate tess e a busca de forma çã o de consensos com outras esferas de amplia çã o dos de

governo e diversos grupos da sociedade. As estrat égias de planejamento adotadas pelo Ministé rio da Sa ú de no período

refletiram elementos do con conte text xto o geral   a ló gica do planejamento estatal no país;

a conjuntura do governo Lula ) e as peculiaridades da sa ú de   a especificidade do campo, a trajet ória da política , o modus operandi do ministério e a orientaçã o política das gestões ministeriais) . Observou - se um adensamento das estrat égias e instrumentos de planejamento

nacional em sa ú de ,2 em uma tentativa de dar direcionalidade à política. O Ministé rio da Sa ú de procurou fortalecer o seu papel por meio do planejamento planejamento,, compreendido

como um pr envol volvi vimen mento to de vá rios proc oces esso so técnico - político e social que requer o en atores. As estrat égias de planejamento em sa ú de no período tiveram propó sitos varia -

dos e se expressaram em instrumentos de planejamento específicos. Buscou- se Conforme proposto em Machado, Baptista e Lima   2010) , as ‘estraté gias’ de planejamento foram compreendidas sob b co cond ndu u ção do Ministé rio da Sa ú de relacionados à afirma ção papel el planej planejado adorr na como   processos so ção de seu pap política , incluindo a articula ção co m out outros ros setor setores es e esferas de governo. J á os ‘instrumentos ’ são os dispositivos que planejadora dora federa federall , como os planos e pact pactos os formais formais. materializam a a ção ção planeja 2

123

 

PO L ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

articulaçã a articula ção entre planejamento e orç amento, como nos anos 90, por meio dos PPAs   2004- 2007 e 2008- 2011). Esses PPAs , elaborados ao longo do mandato de um mesmo presidente da R ep ú blica , apresentaram diferen ç as quanto à orientação da estratégia gi a de desenvolvimento. Enquanto o primeiro enfatizou a redu çã o da inclus usã o social, o segu desigualdade e maior incl segundo ndo apresentou apresentou orienta ção fortemente

econó mica , visando à acelera çã o do crescimento. Tais diferen ç as refletiram - se na sa ú de , visto que os PPAs influenciaram , em cada mandato, mandato, as estrat égias e os instrumentos de planejamento de iniciativa do Ministé rio da Sa ú de . O fortalecimento da fun çã o planejadora federal, em

uma perspectiva mais integrada e debatida entre á reas, foi buscado por meio da constru çã o do Plano Nacional de Sa ú de 2004 - 2007   Brasil, 2004). A valorizaçã o da coo oorrde dena nação intergovernamental para o alcan cance de prioridades da política

se traduziu na elaboração do Pacto pela Sa ú de   Brasil , 2006) . Por fim , o esforç o de inserçã o da sa ú de em um projeto de desenv desenvol olvim vimen ento to em transforma çã o se

expressou na constru çã o do Plano Mais Sa ú de 2008- 2011   Brasil/ Ministério da

Sa ú de , 2009) .

Ressalte- se que foram identificados dois momentos no que concerne ao

planejamento federal em sa ú de. O planejamento em sa ú de no primeiro governo orientaçã çã o democrá tica e gerencialista,  2003 a 2006) foi marcado por uma orienta envolvendo ao mesmo tempo um intenso proc proces esso so de debate int intern erno o ao ministé rio outtros ros at ator ores es  do governo federal, de out outra rass es esfe fera rass de governo ) e um e com ou esforç o de tradu çã o das prioridades políticas em metas objetivas. No período

correspondente ao segundo governo  2007- 2010) , a orientaçã o gerencialista setori rial al de atrelar a política de sa ú de ao se manteve e houve um movimento seto modelo lo de dese debate do mode desenvol nvolvime vimento nto, co com m reperc repercuss ussões incertas . No entanto, o

processo de planejamento n ã o expressou t ã o fortemente a ado ção de mecanis mecanismos mos participativos amplos, tra ç o marcante no período anterior. As principais

caracter sticas do planejamento federal em sa ú de nos dois governos Lula são resumidas no Quadro 1. Financiamento

financ nanciam iament ento o se relaciona ao papel do Estado de prover A macrofun çã o de fi

recu recurso rsoss para para permitir

of ofer erta ta de servi os sociais ,

que depende da arrecada

ç pú blico. Ao sa ú de é um set çã o de rece receit itas as e da execu çaã o do orç amento setor or so soci cial al que mobiliza um importante e cresce crescente nte volu volume me de recursos. N ão por acaso, os sistemas 124

 

4 | 0 MODELO DE INT INTERVE ERVENNÇÃ O DO ESTADO NA SA Ú DE

de.. Brasil   2003   2010 stica cass do planejamento federal em sa úde Quadro 1   Característi Momentos

Contexto governamental geral

Estrat égias de planejamento em sa ú de

Instrumentos de planejamento em sa ú de

Orientaçõ es predominantes no planejamento e gest ã o da saú de

Io governo

- Definiçã o de prioridades de governo, associada a promessas de campanha. Organiza çã o de sistema - plan planejame ejamento nto junto junto à de Presid ência/ Casa Civil. ncia ia do - Construção e vig ênc PP A 2004 - 2007 . - Baixo crescimento económico ( até 2005 ) . - Crise pol ítica de 2005 e aproxima ção com o PMDB. concur cursos sos - Realizaçã o de con p úblicos para recomposi çã o de qu quad adro ross da administraçã administra çã o, diferenciada por áreas.

- Fortalecimento do

Nacional onal de - Plano Naci

- Democr ático -participativa - ênfase no envolvimento, negociaçã di álogo e negocia çã o entre

Lula

( 2003 - 2006 )

2 o governo

Lula ( 2007 - 2010 )

Retomada da do crescimento - Retoma económico ( 2006 - 2008 ).

po líticas de - Ê nfase nas pol

investimento, com destaque para o Plano de Aceler Aceleraa çã o do Crescimento. çãoo e vig vigência ência do - Construçã PP A 2008 - 2011. - Decisã o do Senado de n ão prorrogar a CPMF ( em 2007 ).

- Crise económica

internacional de 2009, com boa resposta do governo brasileiro. - Crescente popularidade governo.. do presidente e do governo

planejamento federal setorial, em sintonia com iniciativas governamentais. gestãã o - Ênfase na gest colegiada e participativa no interior do Ministério da Sa ú de. - Intensifica çã o de negociações negocia ções com estados e munic ípios, visando a mudanças nas rela rela çõ es intergovernamentais e na coo coorde rdena naçã çãoo federativa.

- Busca de articula çã o

set setor oria iall ao mod model eloo de desenvolvimento em transforma çã o. - Ênfase na melhoria das informa çõ es e dos sis sistema temass de gestã o internos ao Ministério da Sa úde, incluindo indicadores de acompanhamento de planos / programa çã o.

Sa ú de ( 2004 - 2007 )

- elaborado mediante

oficina oficinass com ampla participa ção çã o das áreas e dos atores setoriais. Diretrizes: 1) a reduçã o das desigualdades em sa ú de; 2 ) a amplia çã o do acesso com a qualifica çã o e a humaniza ção da atençã o; 3) a redu reduçã o dos riscos e agravos; 4 ) a reforma do modelo de aten çã o; 5 ) o aprimoramento dos do s mecanismos de gestã o , financiamento e contr controle ole social social. Pacto pela Sa ú de -( 2006 ) - construído ap ós dois anos anos de negociaçã o. Envolve metas sanitárias ( Pacto pela Vida ), compromissos po líticos ( Pacto em Defesa do SUS ) e metas de gestã o ( Pacto de Gest ã o ).

- Plano Mais Sa ú de ( 2008 - 2011) -

construído ao longo de oito me mese sess com o envolvimento de vá rias á reas do Ministério da Sa ú de , incluindo consultoria externa e construçã o de sistema de monitoramento . Organizado em oito çã o da eixos: Promo Promoçã Sa ú de; Atençã o à Sa ú de; Complexo Industrial da Sa ú de; Força de Trabalho em Sa ú de; Qualifica çã o da Participaçã çã o Gest ã o; Participa e Controle Social ; Coopera çã o Internacional; Saneamento . Continu inuida idade de do - Cont Pacto pela Sa ú de ( 2006 ).

diferentes atores - Gerencialista - .ênfase na tra transf nsforma ormaçã o das po pollíticas e compromissos co com m medid medidas as e metas quantific áveis, visando à programa ção financeira e ao monitoramento; lógica de contratualiza çã o.

- Desenvolvimentista -

as ênfase na articula çã o d as dimens ões econ ómica e sanitá ria do setor sa ú de e na relevância do setor par para o desenvolvimento nacional, ente entendi ndido do em um a perspectiva abrangente. - Gerencialista - ênfase na transforma çã o das po líticas e compromissos co com m medid medidas as e meta metass quantific áveis, visan visando do à programa çã o financeira e ao monitoramento; lógica de contratualiza ção .

Fonte: resumido e adaptado de Machado, Baptista e Lima ( 2010). Fonte:

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