Pocket Book Edited

Hak Anak (UNICEF 1989) : ∗ Hak hidup ∗ Hak tumbuh kembang ∗ Hak perlindungan ∗ Hak partisipasi Prinsip medical ethics :  do no harm (non-maleficence)  do good (beneficence) ∗ legal justice ∗ respect for rights (autonomy) ∗ truth telling Kebutuhan dasar anak :  Asah (fisik/biomedis)  Asih (emosi/kasih sayang)  Asuh (stimulasi mental) Kebutuhan dasar manusia (Mary D Sheridan) : 1. Shelter & protective care 2. Food 3. Warmth & clothing 4. Fresh air & sunlight 5. Activity & rest 6. Prevention of illness & injury 7. Training in habits & skills to maintenance of life HELP : History – Examination – Logical deduction – Plan of action

• Infeksi akut : pneumonia, diare, campak, meningitis, dsb • • • •

Masalah kronis : malnutrisi, gagal tumbuh, TBC BBL dg kelainan congenital Ggn tumbuh kembang Ggn perilaku

3 tk pencegahan (Fletcher) : 1. Pencegahan primer – upaya sebelum timbul penyakit, dg mengurangi faktor resiko (promotif, preventif) 2. Pencegahan sekunder – mencegah penyakit mjd simtomatik, dg deteksi dini & pengobatan (kuratif) 3. Pencegahan tersier – mencegah komplikasi (rehabilitatif)

We are guilty of many errors and many faults, but our worst crime, is abandoning the children, neglecting the fountain of life. Many of the things we need can wait, the child cannot. Right now is the time his bones are being formed, his blood is being made, and his senses are being developed. To him we cannot answer ‘tomorrow’, his name is ‘TODAY’. (Gabriela Mistral)

1

Pertumbuhan USIA JANIN 8 mgu 12 mgu 16 mgu 20 mgu 28 mgu 32 mgu 34 mgu 36 mgu 38 mgu 40 mgu

janin intrauterin BB PB 1g 2,5 cm 15 g 7,5 cm 100 g 17 cm 500 g 1000 g 35 cm 1500 g 2000 g 2500 g 47 cm 3000 g 3250 g 50 cm

LK

LD

33 cm

29 cm

34 cm

32 cm

Kenaikan BB bayi selama tahun pertama Triwulan I 700-1000 g/bl Triwulan II 500-600 g/bl Triwulan III 350-450 g/bl Triwulan IV 250-350 g/bl Laju pertumbuhan 10 hr BBL 5 bl 2xBBL 1 th 3xBBL 2 th 4XBBL

1 th 4 th 6 th 13 th Dws

Ukuran lingkar kepala LKL 34 cm 6 bl 44 cm 1 th 47 cm 2 th 49 cm 3 th 50 cm dws 55 cm Besar kepala saat lahir =

LKL 0-3 bl 3-6 bl 6-12 bl

351,5 + 2 cm/bln + 1 cm/bln +0,5 cm/bln

¼ PB, dws = 1/8 TB

Ukuran lingkar lengan atas LLAL 11 cm 1-5 th 13,5-16 cm 12.5-13.5 cm < 12,5 cm Erupsi gigi anak 5-9 bl 1 bh 1 th 6-8 bh 2 th 14-16 bh 2,5 th 20 bh

1,5xTBL 2xTBL 1,5xTB 1th 3Xtbl 2xTB 1 th

Bulan 6-10 8-12 12-18 18-24 20-30

Normal Malnutrisi ringan Malnutrisi berat Gigi sulung incicicus RA incicivus RB molar 1 caninius molar 2 2

tahun 6-7 7-9 9-11 10-12 12-16 1-25

Gigi tetap Molar I Incicivus Premolar Caninus Molar II Molar III

Perkiraan BB & TB anak (rumus Behrman) BBL 3± 0,25 kg TBL 3-12 bl ½(n+9) kg 1 th 1-6 th 2n+8 kg 2-12 th 6-12 th ½(7n-5) kg bln 0 BB 3 thn 2 BB 12

3 6 3 14

4 65 4 16

5 7 5 18

6 75 6 20

7 8 7 22

8 85 8 255

50 cm 75 cm 6n+77 cm 9 9 9 29

10 95 10 325

11 10 11 36

TB anak ♀ = [TB ayah + TB ibu + 13]/2 ± 8.5 cm TB anak ♂ = [TB ayah + TB ibu – 13]/2 ± 8.5 cm Vital Sign (APLS) HR BP RR 12 th 60-100 100-120 15-20 BP = 80+(2n), TV = 5-7 ml/kg, SV 1,5 ml/kg, EBV = 80 ml/kg Perkiraan BB anak (APLS) : BB = 2(n+4) kg Vital Sign (AAP-AHA) Nadi Nadi Nadi bangun rata-rata tidur 0-3 bln 85-205 140 80-160 3 bln-2 th 100-190 130 75-160 2-10 th 60-140 80 60-90 > 10 th 60-100 75 50-90 TD (1-10 th) = 70 s/d 90 + 2n mmHg t ax 36,3-37,2C t rc 36,5-37,8°C HR BP RR Prematur 120-170 55/35-74/45 40-70 0-3 bln 100-150 65/45-85/55 35-45 3-6 bln 90-120 70/50-90/65 30-45 6-12 bln 80-120 80/55-100/65 25-40 1-3 th 70-110 90/55-105/70 20-30 3-6 th 65-110 95/60-110/75 20-25 6-12 th 60-95 100/60-120/75 14-22 > 12 th 55-85 110/65-135/85 12-18 Takipneu : 0-2 bln 2-12 bln 1-5 th > 5 th

> > > >

60/mt 50/mt 40/mt 30/mt

Takikardi : 2-12 bln > 160/mt 1-2 th > 120/mt > 2 th > 120/mt

3

12 105 12 395

PEDIATRI GAWAT DARURAT Komposisi cairan tubuh : ∗ Cairan Ekstraseluler (20-25% BB) ○ Cairan Interstitiel (15% BB) ○ Cairan intravaskuler (5% BB)

– Sel darah (40%  80 ml/kg) – Plasma (60% ± 45 ml/kg)

∗ Cairan Intraseluler (30-40% Bb) ∗ Cairan Transeluler (1-3% BB) ∗ Jaringan ikat & tulang (7-9%) CTT Neonatus 75-80% BB Anak 60-70% BB Dws (lk) 60% BB Dws (pr) 55% BB

EBV Prematur 95 ml/kg Neonatus 85 ml/kg Bayi 80-85 ml/kg Anak 65-75 ml/kg Dws (lk) 70 ml/kg Dws (pr) 65 ml/kg

Kebutuhan cairan untuk anak sesuai BB ≤ 25 kg 100 ml/kg/24 j 26-30 kg 75 ml/kg/24 j 31-40 kg 60 ml/kg/24 j 41-50 kg 50 ml/kg/24 j Kebutuhan 0-3 bln 4-6 bln 7-9 bln 10-12 bln

cairan untuk anak sesuai umur 150-170 ml/kg/hr 1-3 th 120-150 ml/kg/hr 140-150 ml/kg/hr 4-6 th 90-120 ml/kg/hr 125-150 ml/kg/hr 7-12 th 60-90 ml/kg/hr 110-125 ml/kg/hr >12 th 30-60 ml/kg/hr

Kebutuhan cairan untuk anak sesuai umur (APLS) 1-12 bln 100-120 ml/kg/hr 1-2 th 90-120 ml/kg/hr 2-15 th 50-90 ml/kg/hr > 15 th 20-35 ml/kg/hr Kebutuhan 3 hr 10 hr 3 bln 6 bln 9 bln 1 th 2 th 4 th 6 th 10 th 14 th

cairan untuk anak sesuai umur (Nelson) 80-100 ml/kg/hr 125-150 ml/kg/hr 140-160 ml/kg/hr 130-155 ml/kg/hr 125-145 ml/kg/hr 120-135 ml/kg/hr 115-125 ml/kg/hr 100-110 ml/kg/hr 90-100 ml/kg/hr 70-85 ml/kg/hr 50-60 ml/kg/hr 4

18 th Perhitungan ≤ 10 kg 10-20 kg 20-70 kg

40-50 ml/kg/hr cairan rumatan iv (Halliday & Segar) 100 ml/kg 1000 + 50 ml/kg diatas 10 kg 1500 + 20 ml/kg diatas 20 kg

Dasar penentuan ↓ BB < 5% Ringan 5-10% Sedang 10-15% Berat > 15% Fatal

deficit cairan : CRT < 2 dt < 50 ml/kg 2-3 dt 50-100 ml/kg > 3 dt > 100 ml/kg

Kebutuhan cairan pd dehidrasi sedang (5-8%) BB (kg) 18 hr ke 1 220 165 132 88 hr ke 2 165 132 88 88 hr ke 3 132 88 88 88 Koreksi pd obesitas : (BB real-BB ideal)/2 Gangguan keseimbangan cairan Kausa Saline excess Decomp, GGA, overload air & Na 〉 Saline deficit GI problem : GEA, ileus, air & Na 〈〈 peritonitis, udema Water excess Hipo Na, udema otak (TIK ↑) air 〉 〉 Na 〈〈 Water deficit Febris lama, hiperventilasi air 〈〈 Na 〉 〉

Penanganan Diuresis ± digitalis/ inotropik, k/p HD Rehidrasi RL Restriksi cairan, inf NS ± NaCl 3% Rehidrasi D5NS

FLUID RESPIRATORY RESPIRATORY MALDISTRIBUTION DISTRESS DEPRESSION Blood loss Septic shock Foreign body Convulsion Gastroenteritis Cardiac disease Croup Raised ICP Burns Anaphylaxis Asthma Poisoning ↓   ↓ CIRCULATORY FAILURE RESPIRATORY FAILURE  ↓ CARDIAC ARREST FLUID LOSS

5

Tanda-tanda gawat (APLS) : Airway & Breathing : RR, retraksi (intercostals, subcostal, sternal), suara nafas tambahan (stridor, wheezing, grunting), penggunaan otot nafas tambahan (m. sternomastoid), pernafasan cuping hidung (flaring) Exhaustion/fatique  preterminal sign ! Depresi SSP (ICP , intoksikasi, ensefalopati), neuromuscular disease  gagal nafas tanpa gx takipneu Hypoxia  takikardia  bradikardia Hypoxia  pucat  cyanosis Hypoxia/hypercapnea  gelisah  kesadaran ↓ Circulation : HR, pulse volume, capillary refill, BP Syok  asidosis metabolic Syok  gelisah  kesadaran ↓ Syok  urine output 10% LPB

6

SYOK Klasifikasi syok : - Syok hipovolemik (dehidrasi, perdarahan, luka bakar, obstruksi GIT, peritonitis, SN, DBD) - Syok distributif (anafilaksis, neurogenik, septik) - Syok kardiogenik - Lain-lain (heat stroke, emboli paru, overdosis) Fase syok Tanda klinis Kompensasi Dekompensasi Irreversible Blood loss s/d 25% 25-40% > 40% HR Takikardia Takikardia > Taki/bradikardia TDs N N/↓ Ttu N N lemah Cepat, kecil Ttb CRT 2-3 dtk 3-5 dtk > 5 dtk Kulit Dingin, pucat Mottled Deadly pale RR Takipneu Takipneu > Sighing resp Kesadaran Gelisah Letargi Respon to pain Mekanisme kompensasi pd hipotensi : - Baroreseptor (TD < 60 mmHg)  vasokonstriksi, takikardia - Kemoreseptor (TD < 60 mmHg)  hipoksia, asidosis  vasokonstriksi, rgs pernafasan - Cerebral ischiemic receptor (TD < 40 mmHg)  massif symphathetic discharge - Respon humoral   epinefrin, norepinefrin, vasopressin, Kortisol & ADH  vasokonstriksi,  reabsorbsi air di ginjal - GFR ↓ ↑ RAA  vasokonstriksi, retensi air & garam oleh ginjal - Autotransfusi Mekanisme kompensasi menyebabkan : - Vasokonstriksi luas  perfusi perifer < - Tek nadi menyempit, TD ↓ s/d ttu - Takikardia - Hipoksia jar  iskemia  metab anaerob  asidosis metabolik - Hipovolemia  aliran darah lambat  pertukaran O2 & CO2 lbh lama  beda PO2 & PCO2 arteri & vena > Anafilaktik Tx : - Head down, O2 masker 4-8 lpm - RL/NS 10-20 ml/kg dlm 20 mnt  ulang 2x  Plasma 10 ml/kg - Adrenalin 1:1000 0,01 ml/kg sc (max 0,3 ml)  ulang tiap 10-15 mnt k/p Dopamin - Difenhidramin 2 mg/kg im/iv  0,5-1 mg/kg/x im atau 5 mg/kg/x po CTM 0,1 mg/kg/x tid Cimetidine 5-10 mg/kg/x qid atau Ranitidine 1 mg/kg/x tid - Hidrokortison 4-10 mg/kg iv  4-8 mg/kg/hr tid Dexametason 0,5-1 mg/kg iv  1,5-6 mg/kg qid - Aminofilin 4-7 mg/kg iv slm 20 mnt  9 mg/kg/hr tid atau β -agonis Nebulizer Tx cairan : 7

1.Replacement : GI loss  rehidr cepat

: ½ deficit dlm ½-1 jam rehidr lambat : ¼ deficit dlm 8 jam ¼ deficit dlm 16 jam Bleeding  EBL < 10% : taa EBL > 15% : RL/NS 2-4 x EBL EBL > 30% : Plasma ekspander Hb < 8 g/dl, Hct < 25% : Transfusi

2.Maintenance : Keb cairan ∼

BB (+ 10-15%/1°C jk T>37,8C) IWL 10 ml/kg (neonatus 25 ml/kg) 3. Nutrition : KI pd syok hipovolemik, gagal nafas, sepsis Pemilihan cairan : - Replacement : Syok  RL/NS GEA  RL/NS, HSD, D10 0.18 NS DHF  RLD5 GGA  D5 (25% keb) - Maintenance : 0-2 hr - BB < 1500 g  D10 BB > 1500 g  D5 3 hr–3 bln - BB < 1500 g  D10 0.18 NS BB > 1500 g  D5 0.18 NS 3 bln–3 th  D5 0.225 NS > 3 th  D5 0.45 NS - Nutrition : KH - D10, D25 Lmk - Intralipid/Ivelip 10% : 0,5 g/kg/hr  dst Prot - Aminofusin paed 5% : 0,5 g/kg/hr  dst Jenis cairan : - Kristaloid  RL, RA, NS, D5RL, D5RA, D5NS, HSD (KaEN 3B), D5½NS (KaEN 1B), D5¼NS (KaEN 3A), D5 0.18 NS (KaEn 4B + 12,5 cc D40%), D10 0.18NS (KaEn 4A + 25 cc D40%) Cairan I  RL, NS Cairan II  D5¼NS + NaBic 15 mEq/l + KCl 10 mEq/l D5 + NaCl 15% + NaBic + KCl Cairan III  D10¼NS + NaBic 7 mEq/l + KCl 5 mEq/l (u/ neonatus < 3 bln BB < 4 kg  ½ dosis) - Koloid  Dextran, Plasma, Albumin, HES Koreksi hipoalbuminemia : a = 0,8 x BB x ∆ Alb (1 g/kg/x) Alb 20%  (ax100)/20 = 5a cc Alb 25%  (ax100)/25 = 4a cc Alb 3% (FFP)  (ax100)/3 = 33,33a cc Max 10-20 cc/kg/hr (kec 1 ml/mt) Pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv Resusitasi cairan :

Syok hipovolemik ↓ RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jam ↓ RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jam ↓ 8

RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jam atau Plasma/PRC + NS 10 ml/kg bolus Atau WB 20ml/kg bolus (dpt diulang tiap 20-30 mnt)   TD ↓ TD N  ↓ Tx cairan Tx cairan Epinefrin Dobutamin 0,1-1 µ g/kg/mnt 2-20 g/kg/mnt atau atau Dopamin Dopamin 5-10µ g/kg/mnt 2-20 g/kg/mnt atau atau Norepinefrin Epinefrin 0,1-2 µ g/kg/mnt 0,05-0,3 g/kg/mnt Lanjutan / defisit : HSD 70-80 ml/kg dlm 6-8 jam Keb Na = 0,6 x BB x  Na Keb K = 0,4 x BB x ∆ K  jk tdk ada gx klinis, tunda s/d prod urine +, berikan slm 3-4 hr (kec max 3 meq/kg/24 jam) Rumatan / maintenance : HSD dlm 36-48 jam ≤ 10 kg 4 ml/kg/jam 10-20 kg 40 + 2 ml/kg/j ≥ 10 kg 20-70 kg 60 + 1 ml/kg/j ≥ 20 kg Cat : Tetesan = ((Σ cairan x  tetes/ml)/waktu Inf makro 15-20 tts/ml, mikro 60 tts/ml (Σ tetesan/menit) = IVFD (ml/jam) : 3 Dopamin : 2-5 g/kg/mnt  inotropik, vasodilatasi end organ (β 2 agonis) 5-10 µ g/kg/mnt  ↑ kontraksi miokard, ↑ CO (β 1 agonis) 10-10 µ g/kg/mnt  vasokonstriksi, ↑ BP (α 1 agonis) mis : Dopa 3 g/kg/mnt px dg BB 10 kg  3x3x10 = 90 mg sediaan 40 mg/ml  2,25 cc + 47,75 cc D5, kec 1 cc/j sediaan 20 mg/ml  4,5 cc + 45,5 cc D5, kec 1 cc/j jk dosis ↑ 5 g/kg/mnt  kec 1,6 cc/j Dobutamin : 5-20 µ g/kg/mnt  ↑ kontraksi miokard, ↑ CO (β 1 agonis) mis : Dobu 5 g/kg/mnt px dg BB 10 kg  3x5x10 = 150 mg sediaan 25 mg/ml  6 cc + 44 cc D5, kec 1 cc/j sediaan 12,5 mg/ml  12 cc + 38 cc D5, kec 1 cc/j

Gangguan keseimbangan asam basa (Henderson Hasselbachs) Primer Kompensasi 9

Asidosis respiratorik

pCO2 ↑

Alkalosis respiratorik

pCO2 ↓

Asidosis metabolik Alkalosis metabolik

HCO3 ↓ HCO3 ↑

pH ↓ 0.05 tiap pCO2  10 mmHg akut : HCO3 ↑ 1 mEq/L tiap pCO2  10 mmHg kronik : HCO3 ↑ 4 mEq/L tiap pCO2  10 mmHg pH  0.1 tiap pCO2  10 mmHg akut : HCO3 ↓ 2 mEq/L tiap pCO2  10 mmHg kronik : HCO3  5-6 mEq/L tiap pCO2  10 mmHg Dua digit blkg pH = HCO3 +15 pCO2 ↓ 1.5 mmHg tiap HCO3  1 mEq/L + 8 Dua digit blkg pH = HCO3 +15 pCO2 ↑ 0.5-0.6 mmHg tiap HCO3  1 mEq/L

Gangguan keseimbangan asam basa (Stewart) Respiratorik Metabolik : Ion kuat - water excess/deficit - chlor excess/deficit - unidentifed anion Ion lemah – serum albumin - fosfat anorganik

Asidosis pH < 7,35 ↑ pCO2 ↓ SID, ↓ Na ↓ SID, ↑ Cl ↓ SID,  XA  Alb  Pi

Alkalosis pH > 7,45 ↓ pCO2 ↑ SID, ↑ Na ↑ SID, ↓ Cl  Alb  Pi

Ggn pertukaran O2 & CO2 menyebabkan hipoksia/anoksia (paO2 ) & hiperkapnea (paCO2 ↓)  dpt tjd asidosis respiratorik/ campuran metabolik ok metabolisme anaerob (asam laktat ↑) Penyebab hipoksemia Penyakit yg menyertai AGD Hipoventilasi Kln SSP PaCO2 ↑ Kln parenkim paru : Mismatch V/P PaCO2  pneumoni, perdrhn, edema Kln jantung bawaan, HT PaCO2 N/↓  tx O2, R to L shunt pulmonal paO2 tdk ↑ Komposisi cairan tubuh : air, elektrolit & non elektrolit Elektrolit tdd : ion kuat  anorganik (Na, K, Mg, Ca, Cl) & organik (laktat, keton, dsb) ion lemah  volatil (CO2, HCO3) & non volatil = A (Hb, albumin, fosfat) Asidosis yg dikoreksi adalah asidosis ok ion anorganik, jk asidosis ok ion organik  tx py primer (kec jk pH < 7.0) SID = [Na + K + Ca + Mg] – [Cl + anion kuat lain], N 40 mEq/L Anion gap = [Na + K] – [Cl + HCO3] mEq/L, N 8-16 mEq/L SID <  asidosis, SID >  alkalosis, AG ↑  unmeasured anion Osmolalitas serum = 2[Na + K] + (Glukosa/18) + (BUN/2.8) mOsm/L N : 275-295 mOsm/L  pd hipoalbumin, hemodilusi, hipoCa, hipoMg  pd ggl ginjal, dehidrasi, laktaemia, ketonemia Osmolalitas urine = 4[BJ] (desimalnya saja), N : 20-100 mOsm/L Gangguan keseimbangan asam basa (Henderson Hasselbachs) pH Perubahan primer Respon yg diharapkan 10

HCO3 ↓

pCO2  Kompensasi pernafasan HCO3 Kompensasi ginjal  HCO3 ↑ Alkalosis metabolic pCO2 ↑ Kompensasi pernafasan > 7,45 pCO2 ↓ Alkalosis respiratorik HCO3 ↓ Kompensasi ginjal Harga normal : pH 7,35-7,45 HCO3 20-26 mEq/l pCO2 35-45 mmHg BE 0± 2.5 mmol/l pO2 75-100 mmHg SaO2 95-98% < 7,35

Asidosis metabolic

pCO2  Asidosis respiratorik

Kebutuhan elektrolit untuk homeostasis tubuh Ion Kadar normal Kebutuhan Na+ 135-145 meq/l 3-4 meq/kg/hr + K 3,5-5,5 meq/l 2-3 meq/kg/hr Ca++ 2,2-2,7 meq/l 50-100 mg/kg/hr Cl 100-110 meq/l 2-4 meq/kg/hr Mg++ 1,7-2,5 meq/l 0,4-0,9 meq/kg/hr PO4 15-50 mg/kg/hr Gluc 100-200 mg/kg/hr Gangguan keseimbangan elektrolit Kausa Hiper Na Febris, diare + dehidrasi, overshoot tx asidosis Overload tx cairan, prod Hipo Na urine 〉 (premature) GGA, asidosis, nekrosis pd Hiper K trauma, combustio GI problem : diare-vomiting, Hipo K NGT ekstrim, forced diuretic, intake oral > 5 hr Hipo Ca Asfiksia, premature, IDM

Gejala Iritable s/d kejang Lethargi s/d koma Aritmia ventrikuler (PVC), VT/VF, cardiac arrest Tonus otot lemah, pean kontraksi usus s/d ileus, ggn neuro-musculer, CVS, CNS Twiching s/d kejang

Koreksi asam basa & elektrolit NaBic 8,4% 0,6 x BB x ∆ HCO3 (½ bolus + ½ drip) PH < 7,2 NaBic 8,4% 0,3 x BB x BE cc (½ bolus + ½ drip) Jk  BGA NaBic 8,4% 1-2-4 meq/kg bolus aa slm 10-15 mnt Na+ 3 meq/100 cc cairan rumatan Hipo Na NaCl 3% 5 ml/kg drip 1 jam NaCl 15% (0.6 x BB x ∆ Na)/2,5 cc drip 6 jam Ca gluc 10% 0,5-1 ml/kg iv/io slm 2-5 mnt Hiper K NaBic 1-3 meq/kg D50% 0,5-1 ml/kg + Insulin 1 UI/3g glu K+ 2 meq/100 cc cairan rumatan Hipo K KCl 7,4% (0,4 x BB x ∆ K) cc drip 6 jam KCl 3% syr 2.5-5 cc/kg/hr (jk K+ > 2,5) Ca gluconas 10% 0,5-1 ml/kg iv aa pelan Hipo Ca CaCl 10% 0,2 ml/kg iv pelan Hipo Mg MgSo4 0,2 meq/kg/hr drip  1,4 meq/kg/hr po  Composmentis : sadar penuh, respon adekuat 11

 Apatis  Somnolens  Sopor  Coma

: sadar tp t’acuh, respon adekuat thd stimulus : ngantuk, respon thd stimulus lalu tidur lagi : respon krg adekuat thd stimulus, refl cahaya + : tdk ada respon, refleks cahaya –

• Alert : alert and awake  Voice : respond to voice, even though not alert  Pain : react to a painful stimulus  Unconcious : does not react to pain Glasgow Coma Scale Children’s Coma Scale (4-15 th) (< 4 th) 4 open spontaneously open spontaneously 3 verbal command react to speech E 2 pain react to pain 1 no response no response 5 oriented & converses oriented to sounds, interact, smile, follow object 4 disoriented & converses consolable crying, inappropriate interact V 3 inappropriate words inconsistently consolable crying, moaning 2 incomprehensible sounds inconsolable crying, irritable 1 no response no response 6 obeys to verbal command obeys to verbal command 5 localise pain stimuli localize pain stimuli 4 flexion with pain withdraws in response to pain M 3 flexion abnormal flexion abnormal (decorticate) 2 extension extension abn (decerebrate) 1 no response no response Skor GCS N : < 6 bln ≈ 9 6-12 bln ≈ 11 1-2 th ≈ 12 Blantyre 1 E 0 2 V 1 0 2 M 1 0

2-5 th ≈ 13 Cedera kepala : ringan 13-15 > 5 th ≈ 14 sedang 9-12 berat 3-8

Coma Scale (for preverbal young children) Watches or follows face or object Fail to wacth or follow Cries appropriately with painful stimulus or speaks Moan or abnormal cry with painful stimulus No vocal response to painful stimulation Localizes painful stimulus Withdraws limb from painful stimulus No response or inappropriate response

Clinical appearance  Well appearing : smiles, playful, not irritable, alert quickly, feeds well, cries strongly but easily consoled by a caregiver no sign of dehydration extremities pink and warm

12

 Ill appearing

: brief smile, irritable with crying and sobbing, still responsive to a caregiver, less playful or active than usual, poor feeding signs of mild or moderate dehydration good peripheral perfusion  Toxic appearing : irritable & not easily consolable, poor or absent eye contact, failure to interact with parents or object in environment, lethargic or unresponsive, too weak to feed, seizure or sign of meningeal irritation petechie, purpura signs of severe dehydration poor perfusion, mottled, cool extremities pale, thready pulses RR >60x/mnt, retractions, grunting, apnea, cyanosis, respiratory failure Yale Observational Score Normal 1

Moderate impairement 2

Quality of cry

Strong or none

Whimper or sob

Reaction to parent’s stimulation

Cries brief or no cry and content

Cries on and off

State variation

If awake stays awake, or if asleep awakens quickly

Color

Pink

Hydration

Normal turgor

Eyes close briefly when awake or awakens with prolonged stimulation Pale extremities or acrocyanosis Skin & eyes normal, mouth slighty dry

Severe impairment 3 Weak or moaning, high piched, continous cry or hardly response Persistent cry with little response

No arousal and falls asleep

Pale or cyanotic or mottled or ashen Skin doughy or tented, dry mucous membranes, sunken eyes No smile, anxious, dull, no alerting to social overtures

Response to Smiles or alerts Brief smile or social (consistenly) alert overtures Skor : < 11  15  >92% probability of serious illness SIRS  ≥2 kriteria : Demam : suhu > 38.5ºC atau < 36ºC Takikardi : HR > 2SD (½-4 j tanpa stimulus eksternal) atau bradikardi (½ j tanpa CHD) Takipneu : RR > 2SD Lekositosis atau lekopeni atau St >10% Infeksi  suspek atau bukti inf (kultur +, pengecatan, PCR) 13

Sepsis  infeksi dg manifestasi SIRS Sepsis berat  sepsis dg ggn fgs ≥2 organ Syok septis  sepsis dg ggn fgs multiorgan Ggn fgs organ : - CVS  2 kriteria stl tx IVFD ≥40 ml/kg/1j : TD < P5 atau < 2SD Tx dopamine > 5μg/kg/mnt Metab acidosis (BE > 5mEq/l) Arterial laktat > 2xN Oliguria < 0.5 ml/kg/mnt CRT > 5 dtk Gap suhu sentral-perifer > 3ºC - Resp  PaO2/FiO2 < 300 (ALI) atau 65 torr atau ↑ 20 mmHg dr N Tx >50% FiO2 agar SaO2 ≥ 92% - Neuro  GCS ≤ 11 atau ↓ > 3 poin - Hemato  Tro < 80000/mm3 atau ↓ > 50% - Ginjal  Sc > 2xN - Hepato  Bili total > 4 mg/dL atau SGOT > 2xN HR taki 0-7 hr 8-28 hr 1-12 bln 2-5 th 6-12 th 13-18 th

>180

bradi 130 >110

NA

RR

TDs

Leukosit

>50 >40 >34 >22 >18 >14

1000

FIRS  ≥2 kriteria : RR > 60x/mnt atau < 30x/mnt atau apneu  retraksi dan desaturasi O2 T < 30 C atau > 37,5 C CRT > 3 dtk Leukosit < 4000 atau > 34000 Sepsis  ≥ 1 kriteria FIRS + gx klinis infeksi Sepsis berat  sepsis + hipotensi atau disfungsi organ tunggal Syok sepsis  sepsis berat + hipotensi dg resusitasi cairan & obat inotropik MODS  disfungsi multiorgan pd px yg mdpt tx optimal 14

Gx klinis infeksi : Suhu tbh tdk stabil ( 37 C) HR >180x/mnt atau < 100x/mnt RR > 60x/mnt atau < 30x/mnt atau apneu ± retraksi dan desaturasi O2 Letargi Intoleransi glukosa (GDA > 170 mg/dl atau < 45 mg/dl) Intoleransi minum TD >2SD sesuai usia bayi TDs < 50 mmHg (usia 1 hr) TDs < 65 mmHg (usia 1 bln) CRT > 3 dtk Asam laktat plasma > 3 mmol/l Leukositosis > 34000 Leukopenia < 4000 Netrofil muda > 10% I/T rasio >0,2 16 S RNA gene pCR : + Trombositopenia < 100000 CRP > 10 mg/dl Procalcitonin > 8,1 mg/dl IL5 atau IL8 > 70 pg/ml

Klinis

Hemodinamik Perfusi jaringan

Inflamasi

Umur Faktor resiko Sumber Gejala Mortalitas

Early onset sepsis  72 j Prematuritas, amnionitis, infeksi maternal Genital/ jalan lahir Fulminan, multi system, pneumonia 5-50%

Late onset sepsis > 72 j Prematuritas Lingkungan/ nosokomial Progresif lambat, fokal, meningitis 10-15%

CAIRAN INFUS NS/PZ D 5% D 10% D5 ¼ NS KaEn 1B D5 ½ NS KaEn 3A HSD KaEn 3B D10.18NS KaEn 4A KaEn 4B KaEn Mg3

Na

K

Cl

mEq/L

mEq/L

mEq/L

154

38,5 38,5 77 60 61 50 31 30 30 50

HCO3

mEq/L

Laktat Kalori mEq/L

154

10 17,5 20 0 8 20

38,5 38,5 77 50 52 50 31 20 28 50

20 26,5 20 10 10 20 15

Osm

Kcal/L mOsm/L

200 400 200 150 200 108 100 108 400 160 150 400

308 278 556 353 285 428 290 296 290 615 282 284 695

Na

K

Cl

mEq/25mL

mEq/25mL

mEq/25mL

NaCl 3% NaCl 15% NaHCO3 8,4% KCl 7,5%

RL Ringer Asering RLD5 RD5 Asering5

12,8 64 25

HCO3

Eqivalen

mEq/25mL

1 cc

25

0,5 2,5 1 1

12,8 64 25 25

Na

K

Ca

Cl

Laktat

mEq/L

mEq/L

mEq/L

mEq/L

mEq/L

130 147 130 130 147 130

4 4 4 4 4 4

3 4,5 3 3 4,5 3

109 155,5 109 109 155,5 109

28

Asetat Kalori mEq/L

28 28 28

200 200 200

Cara membuat cairan : D15% = D5% 71,5cc + D40% 28,5cc = D10% 83,5cc + D40% 16,5cc D12,5% = D5% 78,5cc + D40% 21,5cc = D10% 91,7cc + D40% 8,3cc D10% = D5% 81,5cc + D40% 14,5cc D10 0.18NS = D10% + 6 cc NaCl 15% = KaEn 4A + 25 cc D40% D10 0.225NS = D10% + 7,5 cc NaCl 15% D10 0.45NS = D10% + 15 cc NaCl 15% D5 0.18S = D5% + 6 cc NaCl 15% = KaEn 4B + 12,5 cc D40% D10 0.18NS = D10 ¼NS + 7 cc NaBic 8,4% + 5 cc KCl 7,5% HSD = D5 ¼NS + 15 cc NaBic 8,4% + 10 cc KCl 7,5%

16

Osm

Kcal/L mOsm/L

273 310 273 589 589 551

E-drugs : OBAT Adrenalin 1:10.000 Vol expander WB/Alb-PZ 5% NaCl 0,9%/ RL NaBik 8,4% 1mEq/ml Diazepam 5 mg/ml Nalokson 0,4 mg/ml Dopamin Dobutamin Glukosa 40% Aminofilin 25 mg/ml Salbutamol Terbutaline Adrenalin 1:1000 Hidrokortison Dexametason 4 mg/ml Difenhidramin Manitol Furosemid Initial defib (DC shock) Amiodaron Lidokain

DOSIS

INDIKASI

0,1-0.3 ml/kg iv,io,et

Cardiac arrest

20 ml/kg iv,io 10 ml/kg (neonatus)

Hipotensi ok hipovolemik

2-4 mEq/kg iv

Asidosis metabolik

0,5 mg/kg  5-20 g/kg/j

Kejang

0,2 ml/kg iv,et,im,sc 0,1 ml/kg (neonatus) 5-20 g/kg/mt 5-20 µ g/kg/mt 0.5-1 g/kg (2-4 ml/kg) 5-7 mg/kg iv slm 20 mt  9 mg/kg/hr tid 2,5-5 mg nebulizer 5-10 mg nebulizer 0,01 ml/kg sc (max 0,3 ml) 4-7 mg/kg iv  4-7 mg/kg/hr tid 0,5-1 mg/kg bolus  1,5-6 mg/kg iv qid 2 mg/kg iv,im  3 mg/ kg/hr tid 0,5-1 g/kg iv 1-2 mg/kg/ iv

Depresi ok narkotika Hipotensi ok CO↓ Syok ok CHF Hipoglikemia Asthma Asthma Asthma Anafilaksis Anafilaksis Anafilaksis Anafilaksis TIK ↑ Oliguria, udema

2J/kg, 2-4J/kg, 4J/kg

Pulseless VT,VF

5 mg/kg iv,io 1 mg/kg iv,io,pt

Pulseless VT, VF

Magnesium

25-50 mg/kg iv,io

Adenosin Atropin sulfat

0,1 mg/kg iv,io 0,02 mg/kg iv,io,et

17

Torsade de Pointes Status asthmatikus SVT Asistol, Bradikardia

Antibiotika OBAT Pen V Pen Procain Ampicillin Amoxicillin Co-amox Cloxacilin Cefadroxil Staforin Cefalexin Tepaxin Cefazolin Biozolin Cefuroxim Oxtercyd Cefoperazon Sulprzn Cefotaxim Claforan Ceftriaxon Broadced Ceftazidim Fortum Cefepime Maxipime Cefixim Cefspan Meropenem Gentamisin Amikasin Netilmisin Eritromisin Klindamisin Azitromisin Spiramisin Tetrasiklin Kloramfenikol Tiamfenikol Ciprofloxasin Colistin Kotrimoksazol Vancomisin Fosfomisin Metronidazol Aciclovir Ganciclovir Mebendazol Fluconazol Griseofulvin IVIG Gamavenin P

DOSIS 7,5-12,5 mg/kg/x po qid 100000-250000 unit/ kg/hr im bid 25-50 mg/kg/x iv } 7 hr tid 12,5-25 mg/kg/x po qid 7,5-15 mg/kg/x po tid 10-25 mg/kg/x tid 25-50 mg/kg/x iv/po qid 15-25 mg/kg/x po bid 10-25 mg/kg/x po tid 25-100 mg/kg/hr tid 50-150 mg/kg/hr iv tid 25-100 mg/kg/x iv/im bid 50-180 mg/kg/hr iv bid 50-100 mg/kg/hr iv bid 30-50 mg/kg/x im bid 25-50 mg/kg/x iv bid 4 mg/kg/x po bid 20-40 mg/kg/x iv tid 1-2,5 mg/kg/x im } 7 hr tid 5-7,5 mg/kg/x im } 7 hr tid < 6 mgu : 3-4 mg/kg/x im bid > 6 mgu : 2-3 mg/kg/x im tid 7,5-12,5 mg/kg/x po qid 2-10 mg/kg iv/po qid 5-12 mg/kg/hr po 50-100 mg/kg/hr po tid 6,25-12,5 mg/kg/x qid 12,5-25 mg/kg/x qid 30-50 mg/kg/hr qid 10-15 mg/kg/x po bid 30000-6000 U/kg/x po tid 4-10 mg/kg/x TMP po bid 10-12,5 mg/kg/x iv qid 100-200 mg/kg/hr iv drip bid 7,5 mg/kg/x iv/po qid 5-20 mg/kg/x iv/po tid 5 mg/kg/x iv bid 100 mg po 3 hr atau 500 mg po 1 hr 3-6 mg/kg/hr po 10-15 mg/kg/hr po 1-3 ml/kg iv Krugman’s Infectious Diseases of Children 2004

PERINATOLOGI 18

Deteksi dini bayi resiko tinggi Kondisi ibu Ibu > 40 th  KMK, kelainan kromosom Ibu < 16 th  prematur Perokok  KMK, PRM Diabetes  RDS, hipoglikemi, BMK/KMK, IUFD, MCA Gangguan tiroid  hipo/hipertiroid (mo : PTU dlm ASI !) Kelainan jantung  KMK, prematur, IUFD Hipertensi  KMK, asfiksia, kejang (mgSO4  hipo Ca) Polihidramnion  anenchepalus, TEF, ggn ginjal Oligodramnion  renal agenesis, IUFD, pulmonal hipoplasi APB  prematur, anemi, IUFD KPD  infeksi BOH  abortus habitualis/ikterus (Rh), hydrocephalus (TORCH) Epilepsi  perdarahan (ES Dilantin), ikterus (Valium vs Bilirubin) Drug abuser  ketergantungan obat Kondisi fetal Gemelli  prematur, KMK, asfiksi, polisitemia (feto-fetal transfusion) Bayi besar  trauma lahir, perdarahan, hipoglikemia Kondisi persalinan Prematur  RDS, asfiksia, infeksi Postdate  MAS, asfiksia, IUFD Ibu febris  infeksi Partus precipitus  trauma lahir, ICH Present sungsang paralise diafragma (lesi n phrenicus) Ket mekoneal  asfiksi, MAS, PPH Sectio caecarian  RDS, TTNB Kondisi plasenta Kecil  KMK Besar  hidrops foetalis, IDM Solutio placenta  asfiksi, anemi Kondisi bayi Prematur & BBLR  RDS, IVH, hipoglikemi, hipotermi, infeksi, apneu  gagal nafas, HIE : CP, RM Asfiksia berat  insufisiensi placenta : IUFD, KMK, infeksi, hipoPostdate glikemi Fetal monitoring : BB bumil, gerak janin, kadar oestriol dlm urine bumil, amniocentesis (fetal distress : mekoneum +), amnioskopi (maturitas bayi, sex, kln bawaan), NST-DJJ normal 120-160/mt, 15 dt saat his < 120/mt (fetal distress : takikardia/ bradikardi 30-60 dt di luar his)

Pertumbuhan janin intrauterin 19

Trimester I - imunotolerans - embrio/organogenesis Trimester II - pertumbuhan placenta - pembentukan air ketuban - produksi hormon plasenta Trimester III - pertumbuhan janin - penimbunan cad makanan - penyempurnaan fgs organ

Pengaruh genetik/zat teratogenik  malformasi janin : kln kromosom (Down’s), ggn keseimbangan h androgen-progesteron (androgenital syndrome, hipogonadisme), abortus ok inf virus (Rubella)/obat/radiasi Imunisasi fetomaternal (ABO & Rh antagonism)  erythroblastosis foetalis Zat teratogenik  tx progesterone : kln genital ext/ggn SSP Infeksi  virus Rubella : kerusakan N VIII, lues/TORH : microcephalus, hydrocephalus, choroido retinitis IUGR/malnutrisi intrauterine, prematuritas, ggn homeostatis  hipoglikemia, hypoxia-anoxia, hipercapnea, asidosis, takikardi (DJJ > 160/mt), bradikardi di luar his (DJJ < 120/mt = fetal distress)

Manifestasi klinis kelainan pd neonatus Periodic apneu Prematur  jk apneu > 20 dt disertai sianosis & bradikadi : Resusitasi !!! Central cyanosis Respiratory insufficiency : - pulmonal  RR > 60/mt, retraksi + - CNS  RR ireguler, lemah - CHD  persistent cyanosis - dll  shock, hipoglikemia, bakteriemia, persistent fetal circulation (PFC) Hypothermia Infeksi, ggn CNS, ggn sirkulasi Febris Infeksi, overheat Pallor Anemia, perdarahan akut, hipoksia, hipoglikemia, shock, sepsis, adrenal failure Failure fed well Infeksi, intra abdominal condition Lethargy Infeksi, asfiksi, hipoglikemia, inborn error metabolism Irritable Infeksi, intra abdominal condition, meningeal irritation, congenital glaucoma Hyperactive Premature  hipoksia, hipoglikemia, hipo Ca, ggn CNS Jitteriness Normal (jk ext dipegang simple tremor hilang), hipoglikemi (IDM), asfiksia, polisitemia Convulsi Asfiksia, ICH, efusi subdural, hipo Ca, hipoglikemia, hipo/hipernatremia, def B6, inborn error metabolism Ikterus < 24 jam Eritroblastosis foetalis, sepsis (KMK), TORCH

20

Pemeriksaan fisik BBL Posisi position of comfort (normal) Kulit pink (normal), pallor ( asfiksia, anemia, syok, edema), sianosis, ikterus, plethore (polisitemia), vernix caseosa, lanugo, Mongolian spot, hemangioma kapiler (salmon patch, spider angioma, port wine stain, strawberry mark)/ kavernosum/campuran, ptekie/ekimose, sklerema neonatorum (sepsis) Kepala molding/moulage, fontanella mayor (20 ± 10 mm), craniotabes, caput succedaneum, cephal hematoma, meningoencephalocele, hidrosefalus, mikrosefalus, craniostenosis Mata refleks pupil, nystagmus, anisokor, strabismus, epicanthus (Down’s syndrome), subconjunctival/ retinal bleeding, konjungtivitis, gonoblenorrhhoe (Crede : AgNO3 1% diganti Tetracyclin 1%) Hidung atresia choane, rhinitis luetica Mulut micro/macrognatia, micro/macroglossus, pearl Epstein (retention cyst), apthea Bednar, monilia albicans, cheiloschisis, palatoschisis, gnatoschisis Telinga fistula preauricular, tuberculoma Leher maserasi, brachial fistula, webbed neck, goiter, caput obstipum, hygroma cystic, lymphoma coli, torticolis Thorax btk silindris, funnel chest, pigeon chest, breast enlargement + witch milk Jantung HR 120-160/mt, batas jtg sde, murmur +/Paru RR 30-60/mt, kdg irreguler, tipe abdominal (ok posisi costa tegak lurus pd vertebrae) Abdomen btk silindris, s/d 2 mgu menonjol ke lateral, hepar palp 12 cm bac (jpp), lien ttb, distended : ileus, ascites/tumor, cekung : hernia diafragmatika Umbilicus tdd 2 lapis (amnion/wharton jelly & kulit)  mumifikasi 4-6 hr, jk lepas > 10 hr waspada infeksi ! omphalocele, gastroschizis, hernia umbilicalis, fistula/kista urachus, umbilicus cutis/amnioticus Genetalia lk – undescescus testis, cryptorchismus, hydrocele testis, hernia scrotalis, epi/hypospadia pr - labium mayor tdk menutup, secret keputihan (1-2 mgu), psudomenstruasi (3-4 hr) Anus atresia ani (ltk rendah/tinggi), fistula rectovaginalis/atresia rekti Extremitas paralise, fraktur, congenital dysplasia of the hip, poly/syndactili, achondroplasia, sianosis perifer Refleks refl sucking, rooting, grasping, moro (hlg stl umur 3 bln  penting untuk menilai fgs otak, fgs saraf perifer, ada/ tdknya fraktur extremitas, dpt membedakan udema cerebri & perdarahan otak, jk > 6 bln msh + tdk normal)

21

Meconeum

Urine Trauma lahir

frekuensi & konsistensi tinja tgt susu yg diminum (normal 6-8x/hr, mulai 1-2 jpp), jk > 10 jpp: ingat kln kongenital ! darah dlm tinja hrs dibedakan asalnya – dr bayi/ibu 24 jam pertama 15-20 cc, hr ke-6  200 cc, jk > 24 jpp : anuria/retensi ! perdarahan otak/udema cerebri (gx tdk spesifik kesadaran , twitching, kejang tonik/ klonik, tangisan melengking, ekspresi mata fixed & staring, nistagmus, strabismus, fontanel tegang & menonjol)

Apgar Score 1 2 Appearance Seluruh tbh Bdn merah (warna kulit) putih/biru Kaki biru Pulse Tidak ada < 100/mnt (denyut nadi) Grimace Perubahan Tidak ada (refleks) mimik Activity Ekstremitas Lunglai (tonus otot) agak fleksi Resp effort Lemah, tdk Tidak ada (usaha nafas) teratur Dx : AS menit 1 0-3  Asfiksia berat pH < 7,1 AS menit 1 4-6  Asfiksia sedang pH 7,1-7,2 AS menit 1 7-9  Asfiksia ringan pH > 7,2 AS menit 1 10  Normal

3 Seluruh tbh kemerahan > 100/mnt Batuk/bersin/ menangis Ekstremitas fleksi, grk aktif Menangis kuat

Penentuan ruang rawat bayi baru lahir Bayi normal stabil, ibu boleh RG Bayi resiko rendah : aterm, BBL 2500g (kec Rawat gabung (RG) IDM), KMK dg BBL >2000g, AS >7, tdk ada kln kongenital berat Bayi normal, ibu belum boleh RG Ruang transisi Bayi resiko rendah neonatus (RTN) Bayi yg mendapat fototerapi Bayi dg fraktur Bayi resiko tinggi & sedang Prematur, KMK berat 4 jam

Kln jantung bawaan Hipoplasi/ agenesis paru Kelainan SSP Kelainan jantung Gangguan metabolik Gangguan sirkulasi

Tdk spesifik, post sc, partus precipitatus, takipneu berat, self limiting 2-3 hr Keluar darah dari trachea, KU jelek : KMK, asfiksia berat, hipotermia, polisitemia, sepsis Gx gawat nafas dg gx infeksi, hipotermi, ikterus, ibu febris, partus lama, KPD, ketuban mekoneal, riwayat asfiksia, prematur (laki-laki) Abdomen skafoid Perkusi timpani, transiluminasi +, abd distended Sianosis >> jk menangis, sering disertai bising KMK, oligoamnion, hidrops foetalis, anemia, sindr Potter KMK, asfiksia, trauma lahir, obat-obatan R to L shunt, sianosis persisten dg tx O2

CXR Retikulogranuler pattern, air bronchogram, buram I reticulogranular pattern II air bronchogram III bts jantung-paru kabur IV white lung Bercak infiltrasi kasar, hiperaerasi, srg tdp penumothorax/ pneumomediastinum Bronchovaskular jelas, hilus prominen, peripheral streacking, hiperaerasi ringan Bercak sgt kasar s/d putih

Bercak kasar

Ada gbrn usus dlm thoraks Ada gbrn udara di luar paru Pembesaran jantung

GEA, hipotermia, IDM Syok ok berbagai sebab

24

cek Hb/PVC

Evaluasi gawat napas dg Down skor : 0 1 Frek RR

< 60/i

60-80/i

Cyanosis Retraksi

negatif negatif

Merintih

negatif

dg udara kamar ringan terdengar dg stetoskop

Air entry

jelas

2 80/i dg episodic apneu dg O2 40% sedang-berat terdengar tanpa stetoskop tidak ada udara masuk

lemah/terlambat

Nilai : < 4  tidak ada gawat napas 4-7  ancaman gawat napas (cek BGA) > 7  gawat napas Evaluasi gawat napas dg Silverman skor : 0 1 sinkron dg tertinggal pd Gerakan dada atas dada inspirasi bawah Tarikan dada bawah + Tarikan xiphoid + Napas cuping hidung + terdengar dg Merintih stetoskop Nilai : 2-4  gawat napas sedang 8-10  gawat napas berat Follow up tgt Retraction skor Skor Suara nafas Hanya terdengar wkt inspirasi 1 dalam Terdengar sayup² wkt nafas 2 biasa Terdengar jelas wkt nafas 3 biasa 4 Suara nafas bronchial/pueriel Nilai : 7-10  tiap ½ jam 4-7  tiap 1 jam < 4  stop

25

2 dada atas & bawah berlawanan ++ ++ ++ terdengar tanpa stetoskop

Krepitasi Hanya terdengar wkt inspirasi dalam Terdengar di bbrp lokasi wkt inspirasi Terdengar jelas pd tiap inspirasi

SINDROMA SIANOSIS - perifer : pdu ok hipotermi (vasokonstriksi) - sentral : kelainan sal nafas : RDS, MAS (sering), MPH, pneumo nia, pneumothorax (kadang-kadang),hernia diafragmatika, atresia koane (jarang) kelainan di luar paru : jantung (PJB : TF) metabolic (asidosis, hipotermia, hipoglikemia) sirkulasi (syok, gemelli/feto-fetal transfusion, polisitemia) SSP (ICH, udema otak, obat-obatan) Work up dx : O2 test, GDA, PCV, AGD, Ro foto thoraks, EKG-echocardiogram Hyperoxic test : O2 100% 1 lpm 10 mnt  SaO2 < 90% = PJB sianosis DD : PPHN  sianosis, distres napas (takipneu, retraksi, merintih) pd 6-12 j + meconium staining/asfiksia/maternal NSAID trimester III Tx : Tolazolin 0,5-1 mg/kg bolus pelan  2-4 mg/kg/jam drip Dopamin 10 µ g/kg/mt drip  Dobutamin 5-8 µ g/kg/mt drip EPISODE APNEU Episode apneu = apneu > 20 dt disertai bradikardia (HR < 100/mt), sianosis Sering pd prematur  apnea of premarturity/idiopatic apnea ok imaturitas paru (< 37 mgu, BBL < 1000 g, tjd stl jam ke-1 s/d hr ke-2 atau umur > 7 hr) Obat Dosis awal Dosis lanjutan 2,5-6 mg/kg po 2-6 mg/kg po 2-4x/hr Teofilin 4-7 mg/kg iv 3-7 mg/kg iv 2-4x/hr 2,5-8 mg/kg iv 2-4x/hr Aminofilin 5-6 mg/kg iv 4-8 mg/kg rectal 2-4x/hr 2,5 mg/kg Kafein 10 mg/kg iv/po 2-4 x/hr iv/po Kafein sitrat 5-10 mg/kg iv/po 20 mg/kg iv/po 1x/hr Doksapram 0,5 mg/kg iv SHAKE TEST 1. Aspirasi 0,5 cc cairan retensi bayi prematur < 1 jam 2. Dimasukkan dlm tabung reaksi berisi 0,5 cc PZ & 1 cc alcohol 3. Tabung diletakkan tegak lurus pd rak & dibiarkan 15 mt 4. Perhatikan byk gelembung udara pd permukaan cairan : a. tdk ada gelembung  negatif (paru matang < 60% : resiko tjd RDS) b. 1/3 permukaan tertutup gelembung  negatif c. 1/3-2/3 permukaan tertutup gelembung  positif VENTILASI MEKANIK Indikasi MV : Indikasi absolut  apnea berkepanjangan (prolonged apnea) PaO2 < 50 mmHg dg FiO2 > 0,80 (kec pd PJB sianotik) PaCO2 > 60 mmHg dg persistent acidemia kegagalan optimalisasi px RDS yg tlh mendptkan CPAP dg FiO2 > 60-70% BBLSR (< 1000 gr) Indikasi relatif  apnea intermittent pd neonatus yg mendptkan derivat metilxanthin untuk mengantisipasi memburuknya pertukaran gas 26

untuk membantu usaha bernafas px dg kesulitan bernafas Manifestasi gagal nafas pd neonatus : RR ↑/, usaha nafas 〈〈, episode apnea 〉 〉 , sianosis tdk hlg dg tx O2, takikardia, TD ↓, pucat, syok, bradikardia - Gangguan oksigenasi, di mana PaO2 < 40-50 mmHg (dg O2 100%) - Gangguan ventilasi, di mana PaCO2 > 60-65 mmHg (BBLSR > 50 mmHg) Setting awal (pdu) : - FiO2 90-95% (konsentrasi O2 21-100%) - PEEP 4-5 cmH2O (pd bayi dg paru kolaps dpt diberi tek max 6 cmH2O) - PIP 20-25 cmH2O (dg ↑ PIP +  PEEP → ↑ beda tek I-E, ↑ TV, ↓ PaCO2) - Frek 40-60/mt (dg RR yg 〉 → ↑ MV (COxRR), ↑ ekskresi CO2, ↓ PaCO2) - I : E 1:1 s/d 1:3 (rasio insprasi-ekspirasi) - IT 0,3 dt (IT〉  jk ada atelektasis luas, ET〉 〉 jk ada pneumothorax) - Flow 5 lt/mt (aliran O2/mt) - MAP 10-12 cm H2O (BBLR < 8, dpt di↑kan dg :  PIP, ↑ PEEP, ↑ Flow, ↑ I:E) RDS MAS Apneu BBLR PPHN FiO2  keb  keb ∼ keb ∼ keb  keb PEEP 4-5 4-5 2-3 2 100 mmHg (hati-hati keracunan oksigen) apalagi dg konsentrasi oksigen100% 27

5. Perubahan setting ventilator hrs diikuti analisa gas darah 15-30 menit setelah pemasangan/perubahan setting ventilator (TcPCO2 atau SaO2) dan monitoring status klinis penderita 6. Jika analisa gas darah memburuk kembali ke setting semula atau setting disesuaikan dg keadaan penderita 7. Penyapihan : jk BGA 12 j terakhir baik, CXR baik, PCV > 40%, RR 2025/mt, FiO2 < 50%, PIIP/PEEP 22/3  beri Methylxantine 12-24 j sbl disapih, FiO2 di↑kan 10% slm 20-30 mt (spy tdk tjd transient hipoksia), ↓ rate 5-10 x/mnt, jk px dpt mentoleransi s/d 1 j  CPAP endotracheal dg PEEP 3-4 slm 2-4 j, FiO2 di↑kan 5%  cek BGA stl CPAP ½ j, jk tdk ada distress napas & BGA dbN  ekstubasi  O2 head box (BB >1500 g) / nasall CPAP (BB 10 150-200 ml/kg/hr > 120 kal/hg/hr 28

BB 500-749 g 750-999 g 1000-1499 g

TF 0.5/6j 1.0/6j 1.5/6j

Kebutuhan cairan BBLR Peroral Parenteral BBLR stabil BBLSR atau BBLR dg kx Puasa 2-3 jpp  coba minum Via vena perifer  psg per speen dg frekuensi : infus set mikro dg sclapvein BB 2000g  8x/hr Jumlah Hr ke 1 60 ml/kg/hr Hr ke 1 60 ml/kg/hr cairan Hr ke 2 90 ml/kghr Hr ke 2 80 ml/kg/hr Hr ke 3 120 ml/kg/hr Hr ke 3 100 ml/kg/hr Hr ke 4 150 ml/kg/hr Hr ke 4 120 ml/kg/hr Berangsur naik s/d 180-200 Berangsur naik s/d 180-200 ml/kg/hr ml/kg/hr Jenis ASI is the best ! Hr ke 1 D10-15% cairan HMF (pengenceran hanya Hr ke 2 D10%0,18NS u/ BBLSR atau KU jelek  u/ drugline  D5% + dextrose 5%) Keterangan Jk frekuensi minum >12x/hr Mo : BB, VS, intake-output,  psg sonde (ganti tiap 2 hr) BS, elektrolit * Keb kalori BBLR 110-130 kal/kg/hr (dpt dipenuhi dg susu 65-75 kal/100cc) Indikasi Cara pemberian

DEHIDRASI Tx : 1. Deficit Dehidrasi Keb cairan Cara pemberian Berat M+150+25 ml/kg 10-30 ml/kg/2 jam, sisanya 22 jam Sedang M+100+25 ml/kg merata dlm 24 jam Ringan M+50+25 ml/kg merata dlm 24 jam Kebutuhan cairan = maintenance + deficit + on going losses 2. Maintenance Hari BBLR Aterm 1 80 ml/kg/hr 50-60 ml/kg/hr 2 100 ml/kg/hr 80-100 ml/kg/hr 3 120 ml/kg/hr 100-120 ml/kg/hr 4 140 ml/kg/hr 120-140 ml/kg/hr 3. Concomitant/on going losses : 25 ml/kg/hr GANGGUAN SALURAN CERNA DD gangguan saluran cerna pada bayi baru lahir KELAINAN FISIK DIAGNOSIS BANDING Perut buncit saat lahir Tumor abdomen Perut sangat tegang Obstruksi saluran cerna bag bawah Muntah-muntah Obstruksi saluran cerna bagian atas Diare Sepsis, enteritis Obstipasi Malformasi anorektal, sindrom mekoneum plug 29

Obstipasi dg diare Diare dgn darah

Penyakit Hirsprung Sepsis, enterokolitis nekrotikans, intussusepsi

Ax : Apakah bayi muntah ? Ya  muntah segera stl minum pertama : striktura esophagus, ggn diatas papilla vateri, muntah berulang, warna kehijauan & peristaltik  : pilorik stenosis, atresia duodeni/ileum Apakah bayi sudah BAB dlm 24 jam pertama ? Belum  atresia ani Bagaimana fesesnya (frekuensi, konsistensi) ? Berkali-kali  cair dg lendir : diare/GE, sepsis Apakah ada darah dlm fesesnya ? Ya  infeksi, NEC, intussusepsi Apakah bayi cenderung letargis, cowong, turgor turun ? Gx dehidrasi Adakah air liur berlebihan ? Ya : atresia esofagus, TEF Jk pertanyaan tsb terjawab negatif  indikasi rujuk SEPSIS NEONATORUM Dx dini : poor feeding, not doing well/letargi, berak hijau + lendir+ bau khas, instable temperature/GDA, apneu (tut by aterm) Tx : Resiko inf  Ampi-sulbactam 100 mg/kg/hr iv bid Ket keruh/mekoneal/ibu febris  Ampi-sulbactam 100 mg/kg/hr iv Netilmisin 5-7,5 mg/kg/hr im 3-5 hr t’ada perub  ganti AB, w/u sepsis Pneumonia  spt ket keruh 3-5 hr t’ada perub  Cloxa 50 mg/kg/hr iv tid Genta 5-7 mg/kg/hr im Diare  Kloramfenikopl 25 mg/kg/hr atau Cefalexin 30 mg/kg/hr po Sepsis  Ampi-sulbactam 200 mg/kg/hr iv Kloramfenikol 25-50 mg/kg/hr iv 3-5 hr t’ada perub  Meronem 30-40 mg/kg/hr iv atau Cefepim 100 mg/kg/hr iv 10-14 hr Amikasin 15 mg/kg/hr im Meningitis  spt sepsis 3-5 hr t’ada perub  Ceftriaxon 200 mg/kg/hr 21-28 hr Lab N neonatus (EBV 85 cc/kg) DL – Hb 14-22 g/dl Hct 43-64% Eri 4.2-6jt/mm³ Retik 3-7% Leu 5000-30000/mm³ Tro 150000-350000/mm³

LCS – 90-94% xantokrom N/P +/+ (s/d 3 bln) Prot 200-220 mg/dl Glu 70-80mg/dl Eri 1000-2000/lpb Leu 10-20/lpb (BBB blm sempurna)

Hb neonatus mgu 0 mgu 1 mgu 3 mgu 5 mgu 8-12

BBL > 2500 g 17,8 g/dl 18,8 g/dl 15,9 d/gl 12,7 g/dl 11 g/dl

BBLR 1500-2500 g 16,8 g/dl 15,3 g/dl 13,2 g/dl 9,6 g/dl 10 g/dl

BBLSR < 1500 g 15,6 g/dl 14,8 g/dl 12 g/dl 8,2 g/dl 7 g/dl 30

HIPOGLIKEMI Dx : Aterm  GDA < 30-40 mg/dl atau GDA 40-60 mg/dl dg gejala Prematur  GDA < 25-30 mg/dl, stl umur > 72 jam  GDA < 40 mg/dl IDM  cek GDA umur 0-3-6 jam dst tiap 6 j s/d 2x N, DL, SE Tx : Asimptomatik : ASI dini/PASI + dextrose IVFD D10% u/ bayi-bayi asfiksia, BBLSR & bayi dg resiko Simptomatik : D25% 0,5-1 ml/kg atau D10-15% 1-2 ml/kg bolus  infus D15% 4-8 mg/kg/mt  infus D10% 4-8 mg/kg/mt  oral feeding (hrs bertahap u/ cegah rebound hipoglikemi) GIR = (% dext x rate (ml/j) x 0,167)/BB (kg) N 6-8 mg/kg/mt  10-15 mg/kg/mt Persisten hypoglycaemi  D10% dilanjutkan s/d 16-20 mg/kg/mt Intracable hypoglycaemi >72j  Hidrocortison 5 mg/kg/hr iv/im (bid) atau Prednison 2 mg/kg/hr po HIPERBILIRUBIN Umur (jam) < 24 24-48 48-72 > 72

Total serum bilirubin (mg/dl) Fototx ET FT + ET +++  12  15  20  25 ≥ 15  18 ≥ 25  30 ≥ 17 ≥ 20  25  30 Obs

KEJANG Kejang pd bayi  subtle (samar), tonik (lokal & general), klonik (lokal & multifokal), mioklonik (fokal, multifokal, general) Etio : - Saat lahir : krn obat (pd bayi & ibu, tmsk zat anestetik) - Hr 1 : kln metabolik (hipoglikemi, hipokalsemi, hiponatremi) - Hr 2-3 : ICH, drug withdrawal, meningitis, HIE - Hr > 5 : hipokalsemi, infeksi/sepsis, Kern ikterus, kln pertumbuhan - Hr > 7 : metadon withdrawal Tx : - Fenobarbital loading dose 10-20 mg/kg iv 5 mt  dpt diulang 2x (selang 30 mt)  stl 12 j : rumatan 3-5 mg/kg/hr bid Fenitoin loading dose 15-20 mg/kg iv 30 mt  stl 12 j : rumatan 4-8 mg/kg/hr bid - D10% 2 ml/kg iv bolus aa pelan - Ca gluc 10% 2 ml/kg iv bolus aa pelan - Piridoksin 50 mg iv TETANUS NEONATORUM Tx : - Diazepam 0,5 mg/kg supositoria/im/iv  bila masih kejang  Fenobarbital 30 mg im/iv (dosis max 120 mg/hr)  rumatan : Diazepam 8-10 mg/kg/hr iv pump atau 0,5 ml/kg/x bolus tiap 3 jam (dosis maks 40 mg/kg/hr) - ATS 5000 UI im + TIGH 500 UI im + TT 0,5 ml im - PP 100000 IU/kg/hr im slm 10 hari 31

BAYI DARI IBU HEPATITIS B Dx : HBsAg umur 0-1-2 bln & IgM anti HBc umur 3-4 bln Tx : Vaksin Hep B 0,5 ml im ( 3 bln/th 1 Perjalanan penyakit Remisi < 3 bln/th 2 Kambuhan 3 Gatal ringan, ggn tidur + 1 Intensitas penyakit Gatal sedang, ggn tidur + 2 Gatal berat, ggn tidur + 3 Skor  3-4 : ringan 5-7 : sedang 8-9 : berat

33

Tx : - Manajemen dasar DA ⋅ Hidrasi  mandi 15-20 mt 2x/hr dg sabun lactic acid water-in-oil moisturizers  Kortikosteroid topikal ⋅ Antihistamin  Tars ⋅ Antibiotik jk ada krusta luas, folikulitis, pioderma, furunkulosis  Identifikasi & eliminasi faktor-faktor eksaserbasi - Kortikosteroid sistemik - Imunomodulasi - Thymopentin10 mg/x sc 1x/hr slm 6 mgu atau 3x/mgu slm 12 mgu - IFNγ 50-100g/m²/hr sc 12 mgu - Siklosporin A 5 mg/kg/hr po slm 6 mgu atau gel 5% ue - Tacrolimus 0,1 % & 0,03 % ue 2dd atau pimecrolimus 1% - IVIG 0,4 g/kg/hr 3 hr  antitoksin, antiinflamasi, antialergi - Probiotik LGG 2x1 sachet slm 2 bln ALERGI MAKANAN Alergi makanan ≠ intoleransi makanan (rx toksik, metabolik, indiosinkrasi) Gx : urtikaria, angionerotik udem, pucat, muntah, diare, eksema, asma Dx : Double Blind Placebo Controlled Food Challenge  Open Challenge (eliminasi & provokasi terbuka) Uji kulit (prick test) Diff count : eosinofil > 5%, leukosit 5000/ml dg netropeni < 3% IgE spesifik & total > 30 U/ml  atopi, inf parasit, depresi imun seluler Tx : - Anjuran u/ bayi dg riwayat atopi : Pemberian ASI eksklusif s/d 6 bln Eliminasi susu sapi s/d 12 bln Eliminasi telur s/d 18-24 bln Eliminasi kacang-kacangan & ikan s/d 3 th - Diet alergi :

 

Elimination diet  BSTIK (Bischop  milk, egg, soya, peanut)



Minimal diet 2 (Modified Rowe’s 2)  air, kentang, daging kambing, kacang merah, buncis, kobis, bawang, formula hidrolisat kasein



Egg & fish free diet  pd px dg keluhan utama urtikaria, angionerotik udem, eksema His own diet



Minimal diet 1 (Modified Rowe’s 1)  air, beras, daging sapi, kelapa, kedelai, bayam, wortel, bawang, gula, garam, susu formula kedelai

34

•

• • •

DIET ALERGI Selama 3 minggu, hindari makanan pantangan, termasuk makanan dengan pewarna & pengawet (misalnya : Chiki, Chitos, dsb) Setelah berpantang 3 minggu & gejala alergi hilang  setiap minggu dapat mencoba 1 jenis makanan pantangan (misalnya : susu sapi), diberikan setiap hari sedikit-sedikit Bila muncul gejala alergi, berarti anak alergi dengan jenis makanan tersebut  hentikan makanan yang dicoba & obati gejala alergi

Bila tidak muncul gejala alergi, berarti anak tidak alergi jenis makanan tersebut  makanan tersebut boleh dikonsumsi PANTANGAN (TIDAK BOLEH DIMAKAN) PENGGANTI (BOLEH DIMAKAN)

Semua buah tmsk bhn makanan yg mengandung buah, misalnya : - sayur asam, rawon, sayur nangka (gudeg), sayur labu - saos tomat, sambal, santan - coklat, emping, permen

Semua sayur dari daun-daunan & umbi-umbian : kentang, wortel, ketela pohon, ubi jalar, lobak, bengkuang, bawang

Susu sapi & bhn makanan yg mengandung susu sapi : biscuit, keju, es krim, kue, permen Telur ayam/bebek/burung & daging ayam/bebek/burung tmsk bhn makanan yg mengandung telur : bakmi, indomie, roti, kue Ikan air laut & tawar, udang, kepiting, kerang, dsb tmsk bhn makanan yg mengandung ikan/ udang : petis, terasi, krupuk Kacang tanah & kacang hijau tmsk kecambah & bhn makanan yg mengandung kacang tanah/hijau : hunkwe, su’un, bumbu pecel/gado² I II III IV V VI VII

0.1ml VIII 0.15ml IX 0.22ml X 0.32ml XI 0.48ml XII 0.72ml XIII 1.0ml XIV

JADUAL 0.1ml XV 0.15ml XVI 0.22ml XVII 0.32ml XVIII 0.48ml XIX 0.72ml XX 1.0ml XXI

Susu formula hidrolisat whey/ casein : Nan HA, Nutrilon HA, Enfamil HA, Pepti Junior Susu formula kedelai : Nutrilon Soya, Nursoy, Prosobee Tahu, tempe & produknya Kue yg tdk mengandung susu sapi & telur : kue mangkok, kue lapis, kue bikang Daging sapi/kambing boleh digoreng/disate dg bumbu kecap Kedelai, buncis, kacang panjang, kacang merah Mie dr beras (bihun)

IMUNOTERAPI 0.1ml XXII 0.1ml XXIII 0.1ml XXIV 0.1ml XXV 0.1ml XXVI 0.1ml XXVII 0.1ml XXVIII 35

0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml

XXIX XXX XXXI XXXII XXXIII XXIV XXXV

0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml 0.1ml

RINITIS ALERGI Rinitis alergi  musiman (seasonal allergic rhinitis) sepanjang tahun (perenial allergic rhinitis) akibat kerja (occupational allergic rhinitis) Gx : pilek tanpa ISPA, hidung gatal/buntu, bersin maloklusi gigi, allergic gape (mulut selalu terbuka agar bisa bernafas), allergic shiners (kulit kelopak mata kehitaman), edema konjungtiva, mata gatal & kemerahan, transverse nasal crease (lipatan tranversal pd hidung), sekret hidung jernih, mukosa edema, basah & kebiru-biruan (boggy and bluish) Tx : - Edukasi : penghindaran alergen - Imunoterapi - Farmakoterapi : Antihistamin : Difenhidramin 0,5 mg/kg/x tid CTM 0,09 mg/kg/x tid Kromolin 5,2 mg/puff tid Setirizin  umur 2-5 th : 2,5 mg/dosis umur > 6 th : 5-10 mg/dosis Loratadin  umur 2–5 th : 2,5 mg/dosis umur > 6 th : 10 mg/dosis Feksofenadin  umur 6-11 th : 30 mg/hr bid umur > 12 th : 60-180 mg/hr bid/qid Azelastine  umur 5–11 th : 1 puff bid umur > 12 th : 2 puff bid Pseudoefedrin  umur 2-6 th : 15 mg/hr qid umur 6-12 th : 30 mg/hr qid umur > 12 th : 60 mg/hr qid Ipratropium bromide 0.03% 2 puff bid/tid Kortikosteroid intranasal : Fluticasone  umur > 4 th : 1-2 puff Mometasone  umur 3-11 th : 1 puff umur > 11 th : 2 puff Budesonide  umur > 6 th : 1-2 puff Leukotrien antagonis : Zafirlukast 20 mg/x bid JRA SJS-ETN ENDOKRINOLOGI DM KAD HIPOTIROID GENITALIA AMBIGUA PUBERTAS 36

PERAWAKAN PENDEK

HEMATO-ONKOLOGI Kadar Hb normal 1-3 hr 17.5 1 mgu 18.5 2 mgu 16.5 1 bln 14.0

2-6 bln 6-24 bln 2-6 th 6-12 th

11.5 12.0 12.5 13.5

Hb neonatus mgu 0 mgu 1 mgu 3 mgu 5 mgu 8-12

BBL > 2500 g 17,8 g/dl 18,8 g/dl 15,9 d/gl 12,7 g/dl 11 g/dl

BBLR 1500-2500 g 16,8 g/dl 15,3 g/dl 13,2 g/dl 9,6 g/dl 10 g/dl

BBLSR < 1500 g 15,6 g/dl 14,8 g/dl 12 g/dl 8,2 g/dl 7 g/dl

DC : Eo/Ba/St/Sg/Ly/Mo : 1-4/0-1/2-5/36-66/22-40/4-8 Leukositosis (bakteri) | Leukopeni (virus) IT ratio = St/(St+Sg)  sepsis jk >20% ANC = (St+Sg)xLeukosit/100  sepsis jk 8000 ANEMIA Anemia = penurunan volume RBC Umur Hb Ht 6-23 bln 10,3 g/dl 31 % 24-59 bln 10,6 g/dl 32 % 60-83 bln 11,0 g/dl 33 % Harga normal kadar Hb : > 10 g/dl umur 6-24 bln > 11 g/dl umur 2-5 th > 12 g/dl umur 5-12 th Anemia  WHO : < 6 th Hb < 11 g% > 6 th Hb < 12 g% Index eritrosit  MCV 80-96 fl (PCV/Eri x 10) MCH 27-31 pg (Hb/Eri x 10) MCHC 32-36 g/dl (Hb/PCV x 100) Σ absolut retikulosit ≈ 1-1,5% Σ RBC  mencerminkan aktifitas sistem Eritropoitik sutul, shg dpt digunakan u/ menentukan anemia def Fe atau hemolitik, dan u/ memperkirakan respon thd pengobatan Eritrositosis  RBC mass ↑ Primer tjd pd Polisitemia Vera, Eritremia, Sekunder tjd ok hormon eritropoeitin ↑ (pd keganasan), 37

py ginjal, hipersekresi korteks adrenalin, tx androgen, eritrositosis esensial, hipoksia fisiologis (high place, COPD, py jantung dg R to L shunt, hiperventilasi alveolar, carbonhemoglobinemia /smoker’s eritrositosis, hemoglobulinopati dg high-O2-affinity, def 2.3-DPG kongenital), polisitemia relatif (stress eritrositosis)

PATOFISIOLOGI Anemia dpt tjd ok : produsi RBC ↓, perdarahan, pemecahan  Dari pemeriksaan darah tepi dapat dibedakan : 1. Anemia hipokromik mikrositer (MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓) … cek SI/TIBC  Anemia defisiensi Fe (SI  TIBC ↑, feritin ↓) Anemia ok infeksi kronik (SI ↓ TIBC ↓) Anemia talasemia (morf SDM, elektroforesis HbF, HbA2, pedigree) Anemia hemoglobinopati 2. Anemia makrositer (MCV ↑ MCH  MCHC N)  Anemia pernisiosa : congenital, vit B12 malabsorbsi Anemia megaloblastik Anemia ok malabsorption syndrome, py hati, gastrektomi Anemia defisiensi B 12, vit C Anemia ok ESO anti konvulsi, anti asam folat metabolit 3. Anemia normokromik normositer (MCV N MCH ↓ MCHC ) … cek retik  Anemia ok perdarahan Anemia hemolitik : def G6PD, AIHA, PNH (retik ↑ SI  TIBC N/↓) Anemia gizi buruk Anemia pd keganasan (retik ↓, leu , tro ↓, organomegali) Anemia ok kegagalan sutul : anemia aplastik (retik ) Anemia ok kln endokrin : hipotiroid Anemia dg splenomegali TALASEMIA Bdsr beratnya gx dibedakan : - Talasemia mayor – mutlak membutuhkan transfusi - Talasemia intermedia – tdk selalu hrs transfusi - Talasemia minor – tdk perlu pengobatan Dx : splenomegali, facies monoloid Hb ↓ 2-3 g%, Retik , HDT hipokromik mikrositer Pem elektroforesis & kolomkromatografi : HbA2, HbE Tx : - Transfusi hanya jk Hb < 8 g/dl (jk Hb < 4  indikasi MRS : rule 3-4-5)  diberikan PRC 3 ml/kg (↑ Hb 1 g/dl) s/d Hb ≥ 10 g/dl (jk alergi : WE) - Desferioxamine 25-50 mg/kg pump 8–12 jam iv/sc 5–6 hr dlm 1 mgu - Vit C 100-250 mg/hr (↑ efek kelasi Fe) - Vit E 200-400 IU/hr - Vit B12 & B6 1 tab/hr - Asam folat 2-5 mg/hr - Amitriptilin 0,1 mg/kg/hr - Splenektomi a/i hipersplenisme 38

ANEMIA DEFISIENSI FE AKB Thal Inf ↓ ↓ ↓ Hb ↓ ↓ MCV N ↑ RDW N N ↑ ↑ FEP N ↑ ↑ TIBC N ↓ Ferritin N N/↑ Klasifikasi AKB : 1. Iron sufficiency 2. Iron deficiency  cad besi< (ferritin ↓) 3. Iron deficient erythropoiesis  RBC abN (MCV , RDW ↑, FEP ↑) 4. Iron deficiency anemia  anemia (Hb ) - Dpt tjd ok : ∙ Kebutuhan  - masa pertumbuhan cepat, haid (fisiologis) ∙ Intake < - diet rendah Fe, malabsorbsi Fe (sprue, gastrektomi) ∙ Fe loss – perdarahan sal cerna/sal kemih, cacingan (ankylosis), perdarahan lain (epistaksis, ulkus, dsb) - Jarang pd bayi < 6 bln (ok depo Fe dari ibu), kec pd premature, gemelli, ibu px AKB Dx : Hb ↓, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) ↓, HDT hipokromik mikrositer retik , SI , TIBC ↑, feritin ↓, FEP ↑, BMA aktifitas eritropoitik ↑ Tx : - Diet, obat cacing, tx hemoroid - Sulfas ferosus 4-6 mg/kg/hr tid dc 2-3 bln atau ferous fumarat  6-24 bln : 30 mg/hr (2,5 cc) 2-5 th : 45 mg/hr (7,5 cc) 5-10 th : 60 mg/hr (12,5 cc) > 10 th : 75 mg/hr (17,5 cc) - Vit C 100 mg/15 mg Fe - Diet seimbang ANEMIA OK INFEKSI KRONIK & KEGANASAN Pem metabolisme Fe : hipoferemia, serum transferin , saturasi SI , sideroblast sutul N/ Patogenesis blm jelas : monosit & makrofag memproduksi interleukin-1 yg memblokade pelepasan Fe oleh jar RES ke sutul shg tjd hipoferemia ANEMIA MEGALOBLASTIK Tx : - Asam folat 5 mg/hr - Vitamin C 200 mg/hr - Vitamin B12 39

- Jk gagal  asam folat 15–30 μg im 3–5 x/mgu s/d Hb normal ANEMIA APLASTIK Dx : Pansitopenia tanpa hepatosplenomegali Kriteria anemia aplastik yang berat  granulosit < 500/mm3 trombosit < 20.000/mm3 retikulosit < 1,0% sutul hiposeluler < 25% PF : - Defek sel induk hematopoetik - Defek lingkungan mikro sumsum tulang - Proses imunologi Tx : - Transfusi PRC/WB/TC a/i - Steriod anabolik  testosteron propionat 1–2 mg/kg/hr sl testosteron enantat 4-7 mg/kg/mgu im oksimetolon 3-5 mg/kg/hr po nandrolon dekanoat 1-2 mg/kg/mgu im 8-12 mgu - Kortikosteroid  prednison 2 mg/kg/hr 4-6mgu (↓ fragilitas kapiler) - GMCSF pd keadaan gawat/infeksi berat (memacu eritropoesis) - Transplantasi sutul ANEMIA HEMOLITIK KONGENITAL Tx : - Transfusi PRC a/i - Hilangkan/hindari pencetus (kacang kara, infeksi, obat pd def G6PD, suhu terlalu dingin pd cold paroxysmal hemoglobinuria) - Splenektomi a/i hipersplenisme ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN Tx : - Hindari pencetus hemolisis - Transfusi WE a/i - Prednison 2 mg/kg/hr s/d Hb normal  tap off - Splenektomi jk prednison gagal - Siklofosfamid/Imuran (imunosupresif) jk splenektomi gagal TRANSFUSI DARAH Transfusi darah = pemindahan darah donor ke dlm sirkulasi resipien sbg upaya pengobatan Transfusi darah mrp tx yg paling berbahaya, shg : tdk perlu diberikan jk tdk terpaksa a/I dx yg tepat, u/ mengurangi resiko imunisasi sebaiknya hanya diberikan komponen darah yg hilang, WB hanya digunakan sbg transfusi pengganti (hipovolemia) atau exchange transfusion Jenis komponen darah : - Whole Blood - Packed Red Cells - Washed Red Cells - Red Blood Cells, Leucocyte Reduced - Frozen-thawed-deglycerolized RBC - Irradiated RBC - Platelet Rich Plasma - Fresh Plasma - Fresh Frozen Plasma 40

Komponen WB PRC

WRC

TC

LC

Plasma

FFP

CP Komponen PRC WRC Plasma

Trombocyte Concentrate Cryoprecipitate Factor VII Concentrate (anti hemofilia A) Factor IX Complex (anti hemofilia B) Albumin 5% Imunoglobulin Autologous Blood Transfusion Leucocyte Concentrate = Granulocyte

Indikasi Perdarahan profus > 25% EBV Px cito operasi dg Hb < 8 mg/dl Anemia kronik (GGK, perdarahan kronik) Anemia Aplastik, Leukemia, Thallasemia Anemia hemolitik (ok proses imunologi), Thalassemia Px yg sblnya ada rx transfusi non hemolitik Px yg membthkan transfusi berulang Px dg antibodi protein plasma Hemoglobinuria nokturnal paroksismal Perdarahan ok trombositopenia (< 20000 mm) Perdarahan ok trombositopatia (glanzmann trombastenia, disproteinemia, uremia, ES Aspirin) Leukemia, Anemia Aplastik, Demam Berdarah Dengue Neutropenia berat (granulosit < 200 /ul) Febris tinggi /sepsis yg gagal dg antibiotika adekuat > 48 jam (granulosit < 500 /ul) Neonatus < 2 mgu dg sepsis (granulosit < 3000 /ul) Anemia Aplastik dg leukosit < 2000/ml Penyakit keganasan lainnya Tx syok hipovolemia (sbl drh tersedia) Memperbaiki vol sirkulasi drh (plasma leakage pd DBD) Mengganti prot plasma yg hilang (pd luka bakar luas) Mengganti/menambah Σ faktor ttt yg hilang (mis : fakt pembekuan stabil : fibrinogen/albumin/globulinl) Koreksi def imunoglobulin herediter Tx overdosis antikoagulan oral Perdarahan ok def factor pembekuan yg belum jelas (mis : sirosis dg hematemesis melena) Transfusi tukar Def antitrombin III Haemophilia Def protrombin kompleks Imunodefisiensi Def faktor V Protein loos enteropati pd bayi Haemophilia A (def factor VIII), Von Willebrand’s disease Def factor XIII, Hipofibrinogenemia Acquired def fact VIII (DIC, dilution in massive transf) Daya pakai 12 jam 6 jam 2 bln

Penyimpanan 2-6°C 2-6C 4-10C 41

FFP PRP TC Cryo-P LC

12 bln 72 jam 72 jam 12 bln segera

-30°C 20-24C 20-24C -30°C

Dosis tranfusi untuk anak Komponen Dosis WB BB x 6 x  Hb (1 ml/kg/jam) PRC BB x 3 x  Hb (1 ml/kg/jam) TC 4 unit/LPB (1 unit/13 kb ↑ tro  5000/mm²) FFP 10-20 ml/kg/x (1 ml/kg/jam) CP 40-50 unit/kg  20-25 unit/kg/12 jam F VII 20-30 unit/kg F IX 80-100 unit/kg Alb BB x 0.8 x ∆ alb (1-3 g/kg) Ig 1-3 ml/kg/x Rutzky role (An gravis) : Hb  3 g/dl  3 x 2 x BB /12j Hb ≤ 4 g/dl  4 x 2 x BB /12j Hb ≤ 5 g/dl  5 x 2 x BB /12j Hr I 6 cc/kg/hr  hr II 8 cc/kg/hr  hr III 10 cc/kg/hr (selang 12 jam) Pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv Post : Ca gluc 10% 0,5-1 ml/kg/100 cc drh bolus aa pelan WHOLE BLOOD WB mdg materi multiantigenik : leukosit, trombosit, protein plasma Indikasi : 1. Perdarahan profus > 25% EBV (EBV = 65-70 ml/kg) dlm 24 j  gx : hipovolemia, hipoksia, Hb < 6 g/dl Perdarahan < 25% dpt diatasi dg pemberian cairan, ttp jk > 30% dpt diganti dg cairan elektrolit + PRC 2. Px cito operasi dg Hb < 8 mg/dl Dosis : jk transfusi diberikan berturut-turut dlm bbrp hari  berikan Ca glukonas 10% 1 cc/100 cc darah (u/ mencegah intoksikasi citrat) PACKED RED CELLS WB  centrifuge & sedimented  diambil sebagian plasmanya  PRC = Hct (70-80%), leukosit, trombosit, plasma (15-25 ml), antikoagulan (10-15 ml) Tujuan : memperbaiki oksigenasi jaringan (dpt tercapai jk Hb > 8) Indikasi : 1. Anemia kronik (GGK, perdarahan kronik) 2. Thalassemia, Anemia Aplastik, Leukemia Dosis : makin anemis  makin sedikit  darah & makin lambat Σ tetesan  1 cc/kg/jam (agar tdk decomp)  target Hb 8-10 g/dl 42

An gravis  Rutzky role (3-4-5) : Hb  3 g/dl  3 x 2 x BB /12j Hb ≤ 4 g/dl  4 x 2 x BB /12j Hb ≤ 5 g/dl  5 x 2 x BB /12j Praktis : hr I 6 cc/kg  hr II 8 cc/kg  hr III 10 cc/kg (selang 12 j) pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv post : Ca gluc 10% 0,5-1 ml/kg/100 cc drh bolus aa pelan Hati-hati : jk tjd ↓ Hb 1-2 hr post transf  Auto Immune Hemolytic An Keuntungan : - kemungkinan overload circulation minimal - rx transfusi ok plasma komponen minimal - rx transfusi ok antibodies donor minimal - ES ok volume antikoagulan yg berlebihan minimal - meningkatkan efisiensi pemakaian darah ok sisa plasma dpt dibuat komponen yg lain RED BLOOD CELLS LEUCOCYTE REDUCED PRC  filtrasi leukosit & trombosit  Σ leukosit 48 jam (granulosit < 500 /ul) 3. Neonatus < 2 mgu dg sepsis (granulosit < 3000 /ul) 4. Anemia Aplastik dg leukosit < 2000/ml 5. Penyakit keganansan lainnya Efek pemberian transfusi :  suhu tubuh 1-3 jam post transfusi CRYOPRECIPITATE / AHF CONCENTRATE Fresh Plasma/FPP centrifuge & dicairkan pd temp 4°C  supernatan (3040 ml)  Cryoprecipitate (15-20 cc) = factor VIIIc (50-75 U) + fibrinogrn (40125 mg) + plasma protein + factor XIII Cryoprecipitate dpt disimpan slm 12 bln pd temp -30°C, jk akan diberikan hrs dicairkan dulu dg waterbath Indikasi : 1. Haemophilia A (def factor VIII) 2. Von Willebrand’s disease 3. Hipofibrinogenemia 4. Acquired def factor VIII (DIC, dilution in massive transfusion) 5. Def factor XIII Dosis : tgt klinis, 40-50 unit/kg  20-25 unit/kg setiap 12 jam

45

TRANFUSI PD NEONATUS Neonatus dpt kehilangan darah ok : - Perdarahan fetomaternal/fetoplacental - Perdarahan akibat amniosintesis - Fetofetal transfusi pd gemelli - Penyulit tali pusat - Partus sulit - Hemolisis Anemia pd neonatus dg Hb < 13 g/dl pd neonatus berumur < 7 hari juga membutuhkan transfusi darah (hrs dilakukan sangat hati-hati ok batas keamanan sempit) Keb sedimented WB : Hb/Hb target (s/d Hb ≥ 15 g/dl) x 2 x BB  max transfusi 10 cc/kg/hr + ca glukonas 10% 0,1 cc/kg tiap 100 cc drh Perhatikan : BB (EBV = 85 ml/kg), umur kehamilan & maturitas bayi Screening : inkompatibilitas gol darah (jk dipakai gol drh O, hrs yg titer antiA & anti-B rendah jk titer tdk diketahui, gunakan PRC gol O yg disuspensikan dlm plasma donor gol AB) bebas virus Hepatitis, HIV, CMV plasma K normal, pH  7.2, Hct ≤ 65%, kadar 2.3-DPG normal Hb neonatus mgu 0 mgu 1 mgu 3 mgu 5 mgu 8-12

BBL > 2500 g 17,8 g/dl 18,8 g/dl 15,9 d/gl 12,7 g/dl 11 g/dl

BBLR 1500-2500 g 16,8 g/dl 15,3 g/dl 13,2 g/dl 9,6 g/dl 10 g/dl

BBLSR < 1500 g 15,6 g/dl 14,8 g/dl 12 g/dl 8,2 g/dl 7 g/dl

TRANSFUSI TUKAR Tujuan : – menurunkan kadar bilirubin u/ mencegah toksisitas bilirubin – mengkoreksi anemi – memperbaiki sirkulasi – oksigenasi jaringan – meneluarkan toksin yg dihasilkan kuman pd septicemia – memberi/mengganti factor pembekuan & imunoglobulin – mengeluarkan eritrosit yg diliputi antibody – mengganti dg eroitrosit baru yg tdk bereaksi dg antibodi yg ada – menghilangkan antibodi dlm darah Indikasi : 1. Hiperbilirubinemia

46

2. 3. 4. 5. 6.

kadar bilirubin indirek ≥ 20 mg% dg asidosis/anoksia artau < 20 mg% pd hemolytic jaundice yg berat/sepsis dg def 2.3-DPG, ↑ kadar bilirubin indirek 0.3-1 mg%/jam Hemolytic Disease of the Newborn Hct < 45%,  kadar bilirubin > 0.6 mg%/jam pd Rh inkompatibel, ↑ kadar bilirubin > 1.0 mg%/jam pd ABO inkompatibel Neonatal alloimune trombositopenia Anemia berat dg gagal jantung Kadar Hb umbilicus < 14 mg% & Coomb’s test + Severe septicemia + sclerema neonatorum

7.Leukemia akut (tdk perlu 2x EBV, cukup 1x = partial ET  dpt ↓ leukosit) Darah yg dipakai : – WB yg disimpan < 72 jam (agar masih mdg 2.3-DPG lbh banyaj & kadar plasma K lebh sedikit) – u/ HDNB Rh inkompatibel dipakai gol darah ibu & neonatus dg Rh (-) yg tdk mdg antigen – u/ HDNB ABO inkompatibel dipakai gol darah ibu (low titer O) Volume darah : - Transfusi tukar double volume (T) = EBV x 2 = (BB x 85) x 2 cc  untuk mendapat Hb (H) = T : 2  kebutuhan PRC (P) = H : 0,7  kebutuhan FFP (F) = T – P - Transfusi tukar pd anemia  volume darah = (EBV x Hb) : (Hb donor – Hb) cc  kebutuhan PRC = (EBV x Hct) : Hct donor cc - Transfusi tukar parsial pd polisitemia  volume Salin = (EBV x BB x Hct) : Hct cc Bahaya : aritmia, volume overlosd, cardiac arrest, emboli udara, trombosis, clotting, ggn elektrolit, ggn asam basa, ggn metabolic, ggn termoregulasi, NEC, trombositopenia, defisiensi faktorpembekuan, rebound kadar bilirubin Faktor yg dpt menyebabkan kegagalan hemostatik post transfusi darah : ∗ Ggn yg sdh ada sblnya (penyakit primer) ∗ Kehilangan factor pembekuan, platelet & inhibitor ∗ Ggn sintesa ok syok pd hepar & sumsum tlg ∗ Pengenceran factor-faktor pembekuan ∗ Efek trauma : DIC, fibrinolisis ∗ Efek kerusakan slm penyimpanan ∗ Transfusi darah yg incompatible : DIC DIC Kriteria DIC : (DIC jk skor ≥ 5) 0 1 2 Trombosit > 100.000 50.000 -100.000 < 50.000 FDP/D-Dimer < 500 500-1000 PTT < 3 dtk 4-6 dtk > 6 dtk Fibrinogen > 100 < 100

3 > 1000

Dx : - Perdarahan profus pada infeksi, sepsis, syok, kombusio - HDT : trombositopenia, burr cell, fragmentosit 47

- BT >, PT >, APTT >, TT >, fibrinogen ↓ - FDP , D-dimer +, AT III ↓ Tx : - Atasi penyakit primer, transfusi FFP atau TC k/p - AT III 50 U/kg  125 U/kg drip tid 3-5 hr - Heparin (jk tromboemboli) 50-100 U/kg iv  10-15 U/kg/hr drip qid, CT dipertahankan s/d 1,5–2xN

ITP Dx : trombosit < 50000/m3, giant platelet (megakariosit), BT > Tx : - Hindari aktivitas berlebih - Prednison mulai dosis 2-4 mg/kg/hr po/iv 7 hr  evaluasi tiap 7 hr tap down s/d 4 mgu, jk respon <  imunosupresan (Imuran) Perdarahan hebat : Metilprednisolon 8-12 mg/kg iv atau Dexametason 0,5-1 mg /kg po/iv, bersama-sama dg IVIG atau transfusi TC - IVIG dosis inisial 0,6- 0,8 g/kg 1x  diulang jk trombosit < 30000/m3 72 j stl infus pertama (hr ke-3) Perdarahan hebat : 0,8 g/kg 1-2x, bersama-sama dg kortikosteroid & transfusi TC ITP kronis : 0,4 g/kg/2-8 mgu - Imunosupresan : Azatioprin 2 mg/kg/hr po tid 6-8 mgu Siklosporin 3-8 mg/kg BB/hari po tid Siklofosfamid 2-2.5 mg/kg/hr po pagi hari 6-12 mgu Vincristin 2 mg/m2 Anti-R(D) antibodi10-25 µ g/kg/hr 2-5 hr drip 30 mnt dlm 50cc NaCl 0,9% IFNγ 3 x 106 unit subkutan, 3x/mgu slm 4 mgu - Transfusi jk tro 50000-150000 > 20000 > 20000 < 10000

Gx tidak ada tidak ada perdarahan mukosa perdarahan minor

Tx preventif MRS IVIG/kortikosteroid

ITP akut 80% membaik spontan dlm 6 bln, 10% mjd kronik (60% splenektomi) ITP akut ITP kronis Umur 2-6 th dewasa Jenis kelamin (♂:♀) 1:1 1:3 Riwayat infeksi + 80 % Jarang Awal gx Akut Kronis 3 Trombosit < 20000/mm 40000-80000/mm3 Eosinofil & limfositosis Sering Jarang IgA Normal Rendah Lama gx 2-6 mgu Bulan s/d tahun 48

Prognosis

80% sembuh spontan

Trombosit naik turun

HOMEOSTASIS Kaskade koagulasi : Faktor I Fibrinogen II Protrombin III Tissue tromboplastin IV Calcium V Pro calcelerin/labile factor VI VII Pro convertin/stable factor VIII Anti hemophilic factor IX Christmas factor X Stuart Prower factor XI Tromboplastin antecedent XII Hageman/Contact factor XIII Fibrin stabilizier factor Interpretasi FH : PT PPT  

PPT N

PT N PT  PT N

Eritrosit PTT PT FSP Trombosit Fakt yg tgg

TT Afibrinogenemia, DIC, efek heparin  TT N Py hati, def vit K, efek kumarin Def F XII, XI, IX, VIII, efek heparin Def F XII Def F XIII Def vit K

Py hati

N

Sel target

↑ ↑ N N II, VII, IX, X

↑ ↑ N/↑ N I,II,V,VII, IX, X

HEMOFILIA Hemofilia A : defek faktor VIII (AHF) Hemofilia B : defek faktor IX 49

DIC Sel target, sel burr, sferosit ↑ ↑ ↑ ↓ I, II, V, VIII, XIII

Hemofilia C : defek faktor XI Hemofilia A : B : C = 5-8 : 1 : jarang Dx : PPT , APTT N, SPT , BT N, fibrinogen N Hemofilia Von Willebrand’s Defisiensi Vit K

BT N ↑ N

PPT APTT ↑ N ↑ N ↑ ↑

HEMOFILIA A Dx : F VIII < 1 %  hemofilia berat F VIII 1-5%  hemofilia sedang F VIII 5-25%  hemofilia ringan Tx : Pengobatan dasar  R-I-C-E (rest-ice-compress-elevation) Perawatan komprehensif : - Transfusi FVIII (FFP, cryoprecipitate, konsentrat AHF) Perdarahan Kadar FVIII Dosis FVIII/12 j Tx pelengkap Epistaksis, 15-25 U/kg Prednison 2 mg/kg/hr 40-50% hematuria s/d gx Ө 2hr  1 mg/kg/hr 3hr Spontan (dlm 20-25 U/kg Prednison 2 mg/kg/hr 30-50% sendi/otot) 2-3 hr Imobilisasi 10-15 U/kg Kumur antiseptik Ekstraksi 1 gigi 20-30% 1 hr Perawatan gigi profilaktik EACA100 20-25 U/kg Ekstraksi >1 gigi 40-50% mg/kg bb/hr qid 7 hr** 3 hr Hematom di 30-40 U/kg tempat 60-80% Fisiotx 5-7 hr berbahaya* Operasi besar, Skrining inhibitor, perdrhn internal, 100-150% 50-75 U/kg*** assay F.VIII tiap 12 jaM trauma kepala Human AHF conc dosis Pasien dengan tinggi proplex Siklofosfamid iv atau inhibitor F.VIII (faktor II, VIII, oral, plasmapheresis IX, X) AHF sapi / babi * retropharyngeal, dasar mulut, leher, mata, telinga, daerah yg mudah menekan saraf ** periksa urin sebelum menggunakan EACA (e-aminocaproic acid)  jk ada perdarahan di sal kemih, EACA dpt menyebabkan jendalan dlm ginjal *** mulai 24 jam sblm operasi dan diteruskan smp luka sembuh, infus diberikan tiap 8 jam pada hari operasi, setelah itu tiap 12 jam **** dosis FFP 10-15 ml/kg interval 8-12 jam (1 cc plasma = 0,6-0,7 U FVIII) - Transfusi darah / plasma segar jk efek preparat AHF kurang memuaskan 50

- Kortikosteroid  dpt mengurangi keb faktor VIII, berkat efek  resistensi kapliler dan ↓ reaksi radang, bermanfaat pd hematuria - Tx profilaksis : AHF 20-40 U/kg/tiap 48 j mempertahankan faktor VIII >1% shg perdarahan spontan terhindarkan - Tx komplikasi : rehabilitasi fisik, mental, sosial - Inhibitor F VIII - Deteksi karier & diagnosis prenatal HEMOFILIA B Tx : - Transfusi preparat PPSB (tdd protrombin/FII, proconvertin/FVIII, Stuart factor/FX dan Christmas factor/FIX)  Proplex (480 U dlm 30cc), Konyne (500 U dlm 20cc) dg patokan dosis spt FVIII, dosis profilaksis 10 U/kg 2x/mgu VKDB 1. VKDB dini 2. VKDB klasik 3. VKDB lambat - APCD (acquired prothrombin complex deficiency) - Secondary prothrombin complex (PC) deficiency VKDB lambat VKDB dini VKDB klasik SPCD (APCD) 2 mgu-6 bln 1-7 hari Umur < 24 jam (pdu 2-8 Segala usia (pdu 3-5 hr) mgu) Penyebab Intake Vit K Intake Vit K Obstruksi Obat slm & fakt inadekuat inadekuat bilier, kehamilan resiko malabsorbsi < 5% pd 0,01-1% 10/100.000 Frekuensi kelompok (tgt pola kelahiran resiko tinggi makan bayi) Intrakranial Umbilikus, Sefal (30-60%), hidung, hematom, kulit, hidung, Lokasi tempat umbilikus, tempat perdarah suntikan, intrakranial, suntikan, an bekas intraabdl, umbilikus, sirkumsisi, intratorakal GIT, UGT, intrakranial intratorakal penghentian Pencegah Vit K Vit K obat an profilaksis profilaksis penyebab Vitamin K diperlukan untuk : - sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) - sintesis protein C & S yg berperan sbg antikoagulan - konversi faktor pembekuan tidak aktif mjd aktif Dx : BT >, PPT >, PTT >, TT N USG, CT scan/MRI Tx : - Vitamin K1 1-2 mg/hr im slm 1-3 hr - Transfusi FFP 10-15 ml/kg 51

LEUKEMIA 1. Leukemia Akut (97%) - Leukemia Limfoblatik Akut - ALL (83%) L1 – blast kecil, homogen dg sitoplasma sedikit L2 – blast besar, heterogen dg sitoplasma bervariasi L3 – blast besar, homogen dg sitoplasma basofilik & bervakuolisasi - Leukemia Mieloblastik AKut – AML/ANLL (17%) M0 – leukemia mielositik diferensiasi minimal M1 – leukemia mielositik tanpa maturai M2 – leukemia mielositik dg maturasi M3 – leukemia promielositik hipergranular M5 – leukemia monositik akut M6 – eritroleukemia M7 – leukemia megakariositik akut 2. Leukemia Kronik (3%) - Leukemia Mielogenik Kronik (CML) ALL Gx : 1. Akibat kegagalan sumsum tulang memproduksi darah - Anemia  lemah, cepat lelah, pucat, nafsu makan 25% (leukemia kongenital >80%) analisa LCS CXR Tx : - Suportif  komplikasi, transfusi, AB, nutrisi, KIE psikologis - Kuratif  sitostatika/kemoterapi (protokol WK ALL 2000) : 1. Fase induksi (6 mgu)  remisi komplit 2. Fase intensifikasi/konsolidasi  profilaksis SSP 3. Fase rumatan/lanjutan (2 th) Faktor prognosis : usia < 1.5 th atau > 10 th 52

anak laki-laki leukosit > 50000/μl trombosit < 50000/μl organomegali massa mediastinum ALL tipe L2, L3 kelainan SSP gizi buruk kromosom diploidi tidak mencapai remisi

Remisi komplit : keluhan -, gx – BMA : selularitas dbN, sel blast < 5% sel berinti DL : Hb > 12 g/dl (tanpa transfusi), leukosit > 3000/μl, hitung jenis normal dg granulosit > 2000/μl, trombosit > 150000/μl, sel blast analisa LCS normal Kx : 1. Hiperleukositosis  leukosit  100000/μl Akibat : perdarahan/trombosis otak, lekostasis paru, sindrom tumor lisis  ggn sirkulasi, asidosis metabolik, oliguri, anuri Tx : - Hidrasi D5¼NS 3000 ml/m²/24 jam Jk prod urine < 2 ml/kg/j : Manitol 0,5 mg/kg slm 15 mnt  Furosemid 1-2 mg/kg - Alkalinisasi urin : NaBik 8,4% 35-45 mEq/m²/24 jam - Alopurinol 300-600 mg/m²/24 jam tid - Hindari transfusi SDM ! - Tranfusi TC jk trombosit < 20000/mm³ 2. Sindrom tumor lisis  ok degradasi/apoptosis fulminan sel blast/sel tumor + fgs ginjal tdk adekuat  hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperurisemia (tjd scr spontan/post siostatika) Gx : - letargi, mual, muntah, kejang, spasme, tetani, kesadaran ↓ - oliguria, anuria (jk as urat > 10-15 mg/dl)  GGA 3. Leukemia SSP  ok penyebaran hematogenous (N VII, III, IV, VI) Dx : analisa LCS ≥ 5 sel blast/mm³ Gx : sakit kepala, mual, muntah, iritabel, papil edema/TIK ↑ Tx : MTX it, radiasi cranial 4. Iatrogenik (ES sitostatika) a. Anemia  ok prod eritrosit 38ºC, netropenia < 500/mm³, focus infeksi tersembunyi (mulut, paru, kulit, perianal) Dx : kultur darah/urine 53

Tx : AB Cefotaxim 100-200 mg/kg/hr iv tid Ceftazidim 50 mg/kg/hr iv bid Fosfomisin 100-200 mg/kg/hr iv drip antijamur, antivirus Sitostatika : - ALL  Mtx, Dexa, VCR, DNR, L-Asp, 6-MP - AML  Cytosine Arabinose, Etoposide, Daunorubicin - Syarat kemotx : leukosit > 2000/μl, neutrofil absolut > 1000/μl, trombosit > 10000/μl, tidak ada infeksi, BMP : tidak ada mielosupresi - Syarat BMP : Hb > 10 mg/dl, leu > 2000/μl, ANC > 500/μl,tro > 20000/μ

Protokol WK-ALL 2000 - SR/HR : fase induksi, konsolidasi, (reinduksi), lanjutan - Kriteria ALL HR : leu > 50000/μl, massa mediastinum, leukemia otak - LPB (mm²)= √[TB (cm) x BB (kg)] : 3600 - Sebelum masuk sitostatika  ECG, LFT, RFT, S prot Fase induksi (mgu 0-6 0 1 MTX it + Dexa po + + VCR iv + DNR iv + L-ASP iv BMP +

– px 2 + + +

MRS) 3 4

5

+ +

+ +

+ +

+

+

6 +

+

Fase konsolidasi (mgu 7-11) 7 8 9 10 11 MTX it + + + L-ASP iv + + + 6-MP po + + + + + Fase reinduksi (mgu 12-17 - hanya HR) 12 13 14 15 16 17 MTX it + + Dexa po + + + + + + DNR iv + + + L-ASP iv + + + Fase lanjutan I (mgu 18-65 - dimulai jk leu > 2000, tro 17 19 25 27 29 33 41 43 49 MTX it + + + + + VCR iv + + + + + Dexa po + + + + + 6-MP po + + + + Mtx po + + + + 54

> 100000) 51 57 59 + + + + + + +

Fase lanjutan II (mgu 65-113) 65 67 73 75 MTX it + + VCR iv + + Dexa po + + 6-MP po + + Mtx po + + BMP

81 + + +

83

+ +

89 + + +

91

+ +

97 + + +

99 105 107 113 + + + + + + + +

METHOTREXATE (vial 5 mg, 50 mg, tab 2.5 mg) - Dosis MTX it  < 1 th : 6 mg/x 1 th : 8 mg/x 2 th : 10 mg/x ≥ 3 th : 12 mg/x - Dosis MTX po  20 mg/m² - Syarat : RFT normal - ES : miolosupresi, oro-intestinal mucositis (5-14 hr post tx), nefrotoksik - Leukemia SSP  pengobatan elektif : HD MTX - Syarat sblm HD MTX  DL : leukosit  2000/μl, trombosit ≥ 75000/μl, Sc normal, SGOT < 4x normal UL : pH 6.5-8.0 (jk pH urine < 6.5  1 hr sblmnya alkalinisasi dg NaBik 1 g/m²/x po qid atau 0.5 g/m² iv) - Saat HD MTX  infus D5¼NS (min 2500 ml/m²/24 jam) alkalinisasi urine terus (cek pH urine/6j) - Cara pemberian : ∙ 30 mnt sblm masuk MTX  antiemetik Ondansentron (dosis sesuai umur) ∙ 1/5 dosis MTX diencerkan dg 50 cc PZ drip dlm 30 mnt (100 tts/mnt) ∙ Stlh habis, beri citroforum factor rescue iv (CF/Leucovorin vial 50 mg) ∙ 4/5 dosis MTX diencerkan dg 450 cc PZ drip dlm 12 jam (38 tts/mnt) ∙ 1 jam stlh habis, Leucovorin tiap 6 jam  hari berikutnya bid s/d 10x ∙ intake cairan total min 2500 ml/m²/24 j ∙ pertahankan ph urine ± 7.0 ∙ periksa RFT, kadar MTX dlm darah - Ondansentron (Cedantron, Zofran® tab 4 mg, 8 mg, amp 4 mg, 8 mg) - Dosis Ondancentron iv  >3 th : 0.15 mg/kg/x dlm 50 cc PZ drip 15 mnt - Dosis Ondancentron po  3-10 th : 4 mg tid < 0.3 m² : 1 mg tid >11 th : 8 mg tid 0.3-0.6 m² : 2 mg tid 0.6-1 m² : 3 mg tid >1 m² : 4 mg tid Leucovorin Ca (Rescuvolin® vial 50 mg, tab 15 mg) - Dosis Leucovorin  ≤ 1 th : 5 mg/x 2-5 th : 10 mg/x ≥ 6 th : 15 mg/x DEXAMETHASONE (tab 0.5 mg) 55

- Dosis Dexa (mg/m²/hr)  ∙ Leukosit < 20000 : ∙ Leukosit 20000-50000 : ∙ Leukosit 50000-10000 : ∙ Leukosit > 100000 :

hr-1 6 2 1 0.5

hr-2 6 3 2 1

hr-3 6 4 3 2

hr-4 6 5 4 4

hr-5 6 6 6 6

VINCRISTIN (Oncovin vial 1 mg, 2 mg) - Dosis VCR iv  1.5 mg/m²/x - Cara pemberian : ∙ VCR diencerkan dg 10 cc PZ iv bolus pelan ∙ Hindarkan ekstravasasi - ES : neurotoksik (neuropati perifer motorik & sensorik), konstipasi, ileus paralitik, retensi cairan DAUNORUBICIN (vial 20 mg) - Dosis DNR iv  30 mg/m² - Syarat : ECG normal - Cara pemberian : ∙ DNR diencerkan dg 100 cc D5¼NS drip dlm 1-2 jam (50 tts mikro/mnt) ∙ Stlh habis spoel dg PZ 500 cc (20 tts/mnt) - ES : kardiomiopati, miolosupresi, mual, muntah, alopesia L-ASPARAGINASE (Leunase® vial 10000 u) - Dosis Leunase iv  6000 u/m² - Syarat : LFT normal - Cara pemberian : ∙ sblm mulai dilakukan skin test dulu ∙ Leunase diencerkan dg 250 cc PZ drip dlm 4 jam (60 tts/mnt) ∙ stlh habis spoel dg PZ 500 cc (20 tts/mnt) - ES : rx hipersensitif, ggn pemb darah, pankreatitis akut, hepatotoksik, penurunan albumin & lipoprotein 6-MERCAPTOPURIN (tab 50 mg) - Dosis 6-MP po  50 mg/m² - ES : mielosupresi, ggn fgs hepar, mucositis CYTARABINE (Alexan® vial 100 mg, 500 mg) - Dosis Alexan it  < 1 th : 15 mg/x 1 th : 20 mg/x 2 th : 25 mg/x ≥ 3 th : 30 mg/x - ES : mielosupresi, mual, muntah, mialgia, nyeri tulang & sendi, nyeri dada DOXORUBICIN (Adriamycin® vial 10 mg, 50 mg) - Syarat : ECG normal - ES : kardiomiopati, miolosupresi, mual, muntah, alopesia - KI : severe CHF, cardiomegali, myelosupresan - Cara pemberian ∙ Adriamycin diencerkan dg 250 cc PZ atau D5¼NS drip 4 jam (20 tts/mnt) 56

∙ stlh habis spoel dg PZ 250 cc (20 tts/mnt) CYCLOPHOSPHAMIDE (Neosar® (vial 200 mg, 1000 mg, tab 50 mg) - Cara pemberian : ∙ 1 hr sblmnya  hidrasi dg D5¼NS 1½ keb cairan/24 j ∙ 4 jam sblmnya  infus 250 cc D5¼NS 20 tts/mnt ∙ 30 mnt sblmnya  antiemetik Ondancentron 5 mg/m² ∙ 1/3 dosis Cyclo diencerkan dg 250 cc D5¼NS drip 20 tts/mnt ∙ 2/3 dosis Cyclo diencerkan dg 500 cc D5¼NS drip 20 tts/mnt ∙ saat masuk Cyclo  Mesna (Uromitexan® amp 200 mg, 400 mg) u/ urotoksik antidote 750 mg/m² iv : ¼ dosis iv bolus  ¾ dosis drip 24 j  ½ dosis drip 12 j ∙ stlh habis spoel dg PZ 500 cc (20 tts/mnt) ∙ hidrasi diteruskan s/d 24 jam berikutnya ∙ periksa UL untuk cek hematuria VINBLASTIN - Cara pemberian : ∙ Vinblastin diencerkan dg 200 cc PZ atau D5¼NS drip (20 tts/mnt) CISPLATIN (vial 10 mg, 50 mg) - Syarat : ECG, RFT normal - Cara pemberian : ∙ Cisplatin diencerkan dg 1000 cc PZ atau D5¼NS drip (20 tts/mnt) ∙ Obat tidak boleh terkena cahaya Tx nyeri kanker 1. Analgesik non opioid Acetaminophen 10-15 mg po qid Ibuprofen 10 mg/kg po tid 2. Analgesik opioid Codein 0.5-1 mg/kg po qid Pethidine 1-1.5 mg/kg po qid - 0.75 mg/kg iv tiap 2 jam Morphine 0.3 mg/kg po qid - 0.1 mg/kg iv/sc - 0.03 mg/kg drip 3. Gol ajuvan Antidepresan Amitriptyline 0.2-0.5 mg/kg/hr Antikonvulsan Carbamazepine 2 mg/kg po bid Phenytoin 2 mg/kg po bid Clonazepam 0.01 mg/kg po bid Sedative Diazepam 0.05-0.1 mg/kg po qid Hipnotik Midazolam 0.05 mg/iv 5 mnt sbl tindakan Antihistamin Diphenhydramine 0.5-1 mg/kg qid Psikostimulan Dextroamphetamine 0.1-0.2 mg/kg bid Antiemetik Ondansentron 5 mg/m²/x tid

57

NHL NHL  keganasan primer jar limfoid yg bersifat padat (tut ♂ 7-10 th) Gx : masa intraabdominal, intratorakal (+ efusi pleura), mediastinal nyeri, disfagi, sesak napas, pembengkakan daerah leher & muka ok obstruksi vena kava superior limfadenopati leher, supraklavikular, aksiler (di atas diafragma) pembesaran limpa & hati  infiltrasi sutul (ALL) Dx : DL, LFT, RFT, LCS, asam urat, LDH, USG abdomen, biopsi KGB, BMA Tx : kemoterapi dg protokol COMP - fase induksi  Siklofosfamid 1,2 g/m²iv (hr 1) Vinkristin 2 mg/m² iv (hr 3-10-18-26) Metotreksat 300 mg/m² iv (hr 12) Metotreksat 6,25 mg/m² it (hr 4-30-34) Prednison 60 mg/m² po (hr 3 s/d 30, tap off s/d hr 40) - fase rumatan  Siklofosfamid 1,0 g/m² iv (mgu 0-4-8-12-16-20) Vinkristin 1,5 mg/m² iv (mgu 0-2-4-6-8-10-12-14-16-18 Metotreksat 300 mg/m² iv (mgu 2-6-10-14-18) -20) Metotreksat 6,25 mg/m² it (mgu 4-8-12-16-20) Prednison 60 mg/m² po slm 5 hr (mgu 0-4-8-12-16- 20) WILMS TUMOR Wilms tumor = nefroblastoma  keganasan embrional ginjal (metanefros) Sindrom WAGR = tumor Wilms, aniridia, malformasi genital, RM Klasifikasi histopatologi Wilms tumor : risiko rendah (favourable) risiko sedang risiko tinggi (unfavourable) Tumor tbts di dlm jar ginjal tanpa menembus kapsul  dpt Std I direseksi dg lengkap Tumor menembus kapsul & meluas masuk ke dlm jar ginjal & Std II sekitar ginjal  msh dpt direseksi dg lengkap Std III Tumor menyebar ke rongga abdomen Tumor menyebar scr hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, Std IV otak & tulang Dx : DL, RFT, LFT, Alk fosfatase, LDH , VMA dbN Ro thoraks, IVP, USG/CT Scan abdomen Gx : hematuri, HT, anemia, BB , ISK, demam, malaise Tx : operasi, kemoterapi, radioterapi  modalitas tgt std & histopatologi 58

Std ! Std I Std III

Favorable

Operasi Sitostatika (Dactinomisin, VCR) Operasi Sitostatika (Dactinomisin, VCR, DNR) Radiasi abdomen Operasi Sitostatika (Dactinomisin, VCR, Doxorubisin) Radiasi abdomen & paru

Unfavorable

Sitostatika (Dactinomisin, VCR, ?)

Std IV Std II Std III Std IV

INFEKSI & PENYAKIT TROPIS Jadual imunisasi : umur vaksin lhr 1 2 3 PPI - diwajibkan BCG 1x Hep B 1 2 Polio 0 1 DTP 1 Campak Non PPI - dianjurkan Hib 1 PCV 1 Influenza MMR Tifoid Hep A Varisela

bulan 4 5 6

9 12 15 18 2

3 3

4 4

2 2

3 3

4 1x/th 1

2 1x/3 th 2x interval 6-12 bln 1x * Satgas Imunisasi IDAI 2006

0-2 bln (> 3 bln  Mtx dulu)

Hib

> 2 bln

MMR

12 bln jk campak (-)

Polio

6 2

4

Campak

DPT

5 5

1

Ibu HBsAg ?  1 th 2x interval 2 bln 2-5 th 1x < 8 th 2x interval 4 mgu

Tifoid

> 2 th diulang tiap 3 th

Hep A

> 2 th 3x interval 0-1-6 bln 10-12 th > 13 th 2x interval 4-8 mgu

PCV

Varisela

Prevenar, Pneumo 23 Vaxigrip Typhim Vi, Typherix im Vivotif po alt day Havrix, Avaxim 0.5 ml sk Varilrix, Okavax

Sistem imun : 1. Innate  fisik : kulit (1st barrier) biokimia : lisosim, mukus, silia, asam lambung 2. Adaptive  humoral (AB mediated) :limfosit B  sel plasma seluler (cell mediated) :limfosit T  CD8 – Tc, CD4 – Th1 Th2 INFEKSI VIRUS DENGUE (DD A 90/DBD A 91) Kriteria WHO 1997 : Klinis - Demam mendadak tinggi, tanpa sebab jelas, terus-menerus slm 2-7 hr & flu like syndrome (myalgia, headache, mual-muntah-anoreksia, flushing) - Rumple Leede + (dg/tanpa perdarahan) - Hepatomegali Laboratorium - trombositopenia < 100000/mm², PCV ↑ > 20% DBD gr I : RL +, Tro < 100000, PCV  20% DBD gr II : perdarahan spontan, Tro < 100000, PCV ↑ 20% DBD gr III : kegagalan sirkulasi (TD , tek nadi < 20 mmHg, N , CRT ↓, RR , gelisah, akral dingin, diuresis (hem-melena) syok persisten & PCV  koagulasi konsumtif (FPP 10-20 ml/kg) trombosit < 50000 (TC 4 unit/m²=10-20 ml/kg) DIC (cryoprecipitate 1 unit/5 kgBB) DEMAM TIFOID (A 01) Gx : panas > 7 hr, ladder step, tut malam hr GI  obstipasi, diare, mual, muntah, kembung, hepatomegali, splenomegali, lidah kotor tepi hiperemi SSP  delirium, apatis, somnolen, sopor, koma DL  leukopeni, eosinofilia, anemia Gall cult  drh (mgu I), tinja (mgu II), urin (mgu III), sutul (mgu IV) Widal  titer O > 1/200 (mgu II) ELISA, PCR, typhi dot Kx : pneumoni, ensefalopati, syok, ileus, perforasi, melena, ikterus, miokarditis, OMA, ISK, ggn status mental Tx : Kloramfenikol 50 mg/kg/hr tid po/iv 14 hr Kotrimoksazol 8 mg/kg/hr bid po 14 hr Amoksisilin 100mg/kg/hr tid po 21 hr Ampisilin 200mg/kg/hr tid iv 21 hr Ceftiraxon 50-80 mg/kg/hr bid im 5-7 hr Cefixim 10 mg/kg/hr bid po 10 hr Aztreonam, Azitromicin, Fluoroquinolin (MDR) Hoffman tx : Dexametason 3 mg/kg iv drip 30' mnt  1 mg/kg qid iv (7x) Imm : aktif – (> 2 th diulang tiap 3 th) DIFTERI (A 36) Dx : KN I/II/III/kuman lain/kontak, Schick test, ECG Tx : - isolasi ketat s/d biakan negatif 3x berturut-turut - istirahat 2 mgu, diet & cairan adekuat - ADS  difteri hidung, mata, kulit (ringan) : 20000 UI im difteri tonsil (sedang) : 40000 UI iv drip difteri laring (berat) :100000 UI iv drip 61

ADS diberikan drip dlm 200 ml D5% slm 4-8 j Jk skin test +  Bedreska (titrasi tiap 15 mnt) 0,05 cc ADS + 1 cc PZ sc 0,1 cc ADS + 1 cc PZ sc 0,1 cc ADS sc/im 0,2 cc ADS sc/im 0,5 cc ADS sc/im 2 cc ADS sc/im 4 cc ADS sc/im sisanya diberikan semua atau bertahap (4 cc/15 mt) Jk pseudomembran tetap + dlm 24 j post ADS  bukan difteri ! - AB  PP 50000-100000 IU/kg/hr bid im 10 hr jk alergi : Eritromisin 50 mg/kg/hr po tid 10 hr Kx : obstruksi jln nafas, miokardiopati toksik (mgu 2 atau mgu 6), kelumpuhan palatum molle (mgu 3), paralisis otot mata (mgu 5-7) CAMPAK (B 0.59) Gx : Masa inkubasi 10-12 hr Infeksius awal std prodromal s/d hr ke-4 ruam Std prodromal 2-4 hr  coryza, conjunctivitis, cough, koplik spot Std erupsi/eksantem 5-6 hr  ruam makulo-papular Std konvalesens 1-2 mgu  hiperpigmentasi & deskuamasi Dx : DL, IgM anti morbili Tx : suportif  antipiretik, ekspektoran, cairan & nutrisi adekuat, vitamin A 100000-200000 UI im 2 hr  1500-5000 IU po indikasi MRS  hiperpireksia, dehidrasi, kejang, intake sulit, kx imm : aktif (PPI 9 bln, MMR umur 12-1-5 bln) Kx : diare, dehidrasi, bronkopneumonia, OMA, ensefalitis, malnutrisi, reaktifasi TB, SSPE EKSANTEMA AKUT (B 09) 1 2 3 4 5 + Campak  + ± ± Rubela ± ± Eksantema subitum ± ± Infeksi enterovirus + + + Infeksi adenovirus ± ± ++ + Demam skarlatina ± ± Mononukleus infeksiosa  Erupsi obat Ket : 1 konjungtivitis, 2 rhinitis, 3 nyeri telan, 4 enanthem, 5 leukostosis, 6 tes lab spesifik

6 + + + + + + +

PAROTITIS EPIDEMIKA (B 26.9) Gx : Masa inkubasi 14-21 hr Demam, anoreksia, sakit kepala, muntah, nyeri otot, disfagia, trismus Tx : suportif & simptomatis VARISELA (B 01.9) Gx : Masa inkubasi 11-20 hr 62

Infeksius 1-2 hr sbl ruam s/d 5-6 hr stl ruam vesikobulosa Tx : Acyclovir 20 mg/kg/x qid 5 hr po Imm – aktif : (> 10 th) pasif : VZIG 125 U/10 kg (< 72 jam post exposure) PERTUSIS Gx : Masa inkubasi 7-14 hr Std kataralis 1-2 mgu  flu like, batuk mlm hr, pilek, anoreksia, demam Std spasmodik 2-4 mgu  whooping cough, muka merah s/d sianosis, batuk diakhirir muntah dg sputum kental Std konvalesens 2 mgu  nafsu makan membaik Tx : Eritromisin 50 mg/kg/hr po qid atau rovamisin TETANUS (A 35) Ax : - Kekakuan otot  trismus, risus sardonicus, opistotonus, otot perut sekeras papan, kejang umum (rangsang, spontan, status epileptikus) - Luka tusuk/patah tulang terbuka, luka bernanah, otitis media purulenta, karies gigi, gigitan binatang - Imunisasi DT/TT (berapa kali & kapan yang terakhir) - Kapan mulai gejala klinik pertama (incubation period 5-14 hr) - Selang waktu antara trismus/spasme lokal dengan kejang yang pertama (period of onset) - Tetanus neonatorum  siapa penolong persalinan, tempat persalinan, alat pemotong tali pusat, cara perawatan tali pusat, apakah ibu sudah diimunisasi TT, mulai kapan bayi tidak bisa menetek (incubation period), berapa lama selang waktu antara tidak dapat menetek dengan kejang yang pertama (period of onset) Gx : Tetanus ringan  trismus ≥ 2 cm, kaku kuduk, opistotonus, tanpa kejang rangsang Tetanus sedang  trismus (< 1 cm), kaku, timbul kejang rangsang, tanpa kejang spontan, takipnea, disfagia ringan Tetanus berat  trismus berat, otot spastis, kaku, timbul kejang spontan, takipnea, takikardia, apneic spell, disfagia berat, aktifitas otonom ↑ Tetanus terminal  ggn otonom, hipertensi berat + takikardia, hipotensi berat + bradikardia DD : meningitis/meningoensefalitis/ensefalitis  kesadaran, analisis CSF tetani  karpopedal spasme, hipoCa intoksikasi strikhnin rabies  sulit menelan, hidrofobia, riwayat gigitan binatang trismus ok inf lokal (mastoiditis, OMP, peritonsiler abses)  asimetris Kx : sepsis, bronkopneumonia, aspirasi lendir/makanan/minuman gangguan pernafasan (ok kekakuan otot laring  anoksia  †) gangguan sirkulasi (ok pengaruh toksin pd saraf otonom) dehidrasi & gangguan elektrolit (ok hiperemi & hiperhiprosis) kekakuan otot sphincter & otot polos lain patah tulang panjang/fraktur kompresi tulang belakang Tx : - Eliminasi kuman Debridement  eksplorasi & rawat luka (co gigi/THT/bedah) AB  PP 50000-100000 UI/kg/x im bid 10-14 hr (skin test), atau Ampisilin 150 mg/kg/hr iv qid, jk alergi : 63

Eritromisin 50 mg/kg/hr po qid, Linkomisin 10 mg/kg/hr im Metronidazol 15 mg/kg/j  7,5 mg/kg/x qid - Netralisasi toksin Antisera : ATS 5000-10000 UI (skin test) atau HTIG 500-3000 UI Toksoid : DPT/DT/TT - Antikonvulsan  Diazepam (amp 10 mg/2 ml  pump/bolus tiap 2 j) dosis awal 0,1-0,3 mg/kg/x (5-10 mg) iv pelan dosis rumatan : - neonatus 90-120 mg/24j (max 20mg/kg/hr) - anak 180-240 mg/24 j (max 40 mg/kg/hr)

Tetanus ringan 0,8 ml/j Tetanus sedang 1,2 ml/j Tetanus berat 1,6 ml/j dosis diperthnkan 3-5 hr  ↓ 20% tiap 3 hr  ganti po 8 mg/kg/hr 6-8 dosis

5. Suportif - Perawatan intensif (ruangan khusus yg tenang) - Pertahankan jalan nafas, k/p trakeostomi - O2, bronkhial toilet - IVFD, k/p TPN s/d dpt psg sonde lambung - Piridoksin (vit B6)

FUO (R 50.1) Demam pd anak (t rektal > 38°C atau t axiler > 37.8°C)  overt focus occult focus unknown origin SBI (10%) : meningitis, sepsis, inf tlg & sendi, ISK, pneumoni, enteritis Dx : umur 0-28 hr  work up sepsis (DL, UL, FL, LCS, c d/u/f, CXR) umur 1-3 bln  tut ISK dg kuman gram neg umur 2-36 bln  c drh jk t > 39°C umur > 3 th Prediktor bakteremia tersembunyi : Suhu : 39-39,5 < 2% 39,5-40 2-3% 40-40,5 3-4% > 40,5 4-5% Lekosit : > 15000 3-5% > 20000 8-10% ANC : > 10000 8-10% Tx : AB empirik  Amoksisilin 50-100 mg/kg/hr Ceftriakson 50-75 mg/kg/hr CMV Gx : 10% BBL dg IUGR, ikterus, hepato-splenomegali, ptekie s/d purpura, pneumonia, letargi, hiper/hipotoni, kln congenital lain (mikrosefali, chorioretinitis, tuli neural sensorik, PJB, atresia bilier, abnormalitas muskuloskeletal, hernia inguinalis) PF : transmisi vertikal ibu  bayi (transplacental) Dx : urine & saliva pd bayi < 3 mgu 64

IgG/IgM anti CMV  positif jk IgM anti CMV (+) saat lahir aktif jk IgG anti CMV ↑ dibandingkan titer ibu ulang pd 1-3-6 bln antigenemia CMV  dpt u/ mo tx SGOT > 300 IU, bilirubin direk > 30 mg/dl trombositopenia 2000-125.000/mm3 (mgu 1) CT scan kepala : leukomalasia periventrikuler, atrofi kortikal, pembesaran ventrikel uniteral/bilateral, efusi subdural, perdarahan otak, kalsifikasi intrakranial Tx : Gancyclovir 6 mg/kg/x iv drip 1 j bid 6 mgu POLIOMIELITIS MALARIA Gx : demam (relapsing/continue), menggigil, anemia, ikterus, hepato-splenomegali, tetes tebal/hapusan malaria - Plasmodium falciparum  malaria tropikana (demam tak jelas) - Plasmodium vivax  malaria tertiana (demam tiap 48 j) - Plasmodium ovale  malaria ovale (demam tiap 48 j) - Plasmodium malariae  malaria kuartana (demam tiap 72 j) Malaria berat : - hiperparasitemia (> 5% eritrosit dihinggapi parasit) - malaria serebral dg kesadaran ↓ (Blantyre coma score < 3) - anemia berat (Hb < 5 g/dl) - perdarahan atau DIC - ikterus (bilirubin serum > 50 mmol/l) - hipoglikemia (kdg ok tx kuinin) - gagal ginjal (SK > 3 g/dl & diuresis < 400 ml/24 j) - hiperpireksia - edema paru - syok Dx : HDT tetes tebal & tipis tiap 6 j slm 3 hr berturut-turut, HRP-2, p-LDH Tx : - antimalaria u/ P. falciparum · Artesunat 4 mg/kg/x + Amodiakuin 10 mg basa/kg/x po 3 hr + Primakuin 0,75 mg basa/kg/x po hr-3 · Kina 30 mg/kg/hr tid + Tetrasiklin 50 mg/kg/hr qid (KI : < 12 th) atau Doksisiklin 2 mg/kg/hr bid (KI : < 8 th) + Primakuin 0,75 mg basa/kg/x po (KI : < 1 th) hr-1  Kina + Tetra/Doksisiklin hr-2 s/d 7 - antimalaria u/ P. Falciparum resisten klorokuin · Kuinin sulfat 10 mg/kg/x po tid 7 hr ( bayi : 10 mg/umur-bln tid) + · Tetrasiklin 25 mg/kg/hr qid 7 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale · Klorokuin sulfat 25 mg/kg po 3 hr (hr-1 s/d 3 : 10 – 10 - 5 mg/kg) + · Primakuin 0,25 mg/kg/hr po 14 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale resisten klorokuin · Kina dihidroklorid 30 mg grm/kg/hr iv drip 4 j dlm D5/PZ tid 7 hr + · Primakuin 0,25 mg/kg/hr po 14 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale relaps · Klorokuin sulfat 10 mg/kg/x po 1x/mgu 8-12 mgu + · Primakuin 0,75 mg/kg/x po 14 hr 1x/mgu 8-12 mgu 65

- regimen alternatif · Kuinin sulfat po/ Kuinin dihidroklorid iv + · Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) po - profilaksis relaps · Primakuin fosfat po  Malaria vivax/ovale : 0,25 mg/kg 5-14 hr  Malaria falciparum : 0,5-0,75 mg basa/kg hr-1 tx - profilaksis daerah endemis (2 mgu pre – durante – 8 mgu post) · Klorokuin basa 5 mg/kg/mgu · Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) 0,5-0,75 mg/kg/mgu · Sulfadoksin 10-15 mg/kg/mgu (umur > 6 bl)

HIV BIHA : penularan vertikal 14-40%  gx AIDS umur 1 th 23%, umur 4 th 40% Gx : BBLR, inf sal nafas berulang, PCP, sepsis, moniliasis, FUO, hepatosplenomegali, ensefalopati KI : ASI, imunisasi BCG Dx : DL, LFT, Sel T CD4 2 lokasi Stadium 2 – Hepatomegali, splenomehagli, dermatitis, parotitis ISPA, sinusitis, OMA berulang, kandidiasis oral ≥ 2x/bln, angular cheilitis, LGE, HZV Stadium 3 – Anemi (Hb 1000), trombositopeni (2 bln pd bayi >6 bln, stomatitis HSV berulang >2 episode/th, esofagitis HSV onset 1 bln, diare berulang/kronik/persisten ≥ 14 hr Hepatitis, miokarditis, kardiomiopati, nefropati Bronkitis, pneumonitis, varisela diseminata, herpes zoster 2 episode/>1 dermatom Stadium 4 – KEP berat, PCP, inf bakterial berulang, inf HSV kronis Kandidiasis esofagus, mikosis luas, TB ekstrapulmner Inf toxo/CMV onset umur >1 bln, sarkoma kaposi Status imunosupresi berdasar jumlah & persentasi sel T CD4 : ≤ 11 bln 12-35 bln 36-59 bln 66

≥ 60 bln

Kategori Kategori Kategori Kategori

1 2 3 4

Asimptomatik Ringan Sedang berat CD4 Kriteria imunodefisiensi TLC

>35% 30-35% 25-29% 100 mmHg

Tek Vka Tek sistemik 20-30 mm Hg (± 30%) 30-50 mmHg (± 50%) 50-60 mmHg (> 75%) PS

Tek Vki Tek Ao < 20 mm Hg 20-50 mmHg < 50 mmHg

AS

KOARTASIO AORTA (STENOSIS ISTHMUS AORTA) Dx : Tipe difus isthmus aortae (tipe preduktal/infantil) – disertai VSD, ASD atau kelainan katup mitral/aorta Tipe diskret (tipe posduktal/adult) - penyempitan pd sambungan ant 70

duktus arteriosus dg aorta atau pd aorta abd Gx : - pdu asimptomatik - jk duktus menutup (2-10 hr)  ggl jtg kiri, asidosis, hipoglikemi - nyeri kepala/dada, klaudikasio intermiten (nyeri spt kejang pd tungkai stl berolah raga) - nadi femoralis kecil/tak teraba, TD lengan > tungkai - bising sistolik tipe ejeksi/fusiform di sudut skapula - ECG  HVKi/Ka Tx : - PGE1 unt memperthnkan PDA - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - balloon angioplasty - koreksi total (cardiopulmonary bypass)  6-15 th TOF Dx : Stenosis pulmonal (valvular, infundibular)  progresif VSD besar (defek ≥ ∅ aorta) Overriding aorta (pd septum ventrikel) HVKa Gx : sianosis, dispneu d'effort, ggn tumbuh, squatting spell (6-18 bln) : sianosis, pucat, kussmaul, kejang, ksdrn ↓ clubing finger, hipertrofi gingiva, v jugularis menonjol bising sistolik ~ stenosis pulmonalis & VSD hepatomegali, hepatojugular refluks, dada buldging CXR  boot shape, arkus aorta prominen, BVP ↓ ECG  RAD, HVKa, transisi QRS di V1 (Rs) & V2 (rS) DL  Hb 17 g/dl, Hct 50-80%, anemia hipokromik relatif Derajat TOF : I - tak sianosis, kemampuan kerja normal II - sianosis wkt kerja, kemampuan kerja kurang III - sianosis wkt istirahat, dispneu wkt kerja IV - sianosis & dispneu istirahat, ada jari tabuh Tx : - konservatif - spell  knee-chest position inj Morfin Sulfat 0,1-0,2 mg/kb/x sc/im inj Nabic 8,4% 1 meq/kg iv bolus aa pelan Propanolol 0,5-1 mg/kg/x qid po - tx AKB  Fe fumarat 3 mg/kg/hr ac po - phlebotomi (a/i Hb > 18 mg/dl, Hct > 70%)  ( Hct/Hct target) x BB x 70 cc - op paliatif (derajat III & IV) : blalock taussig shunt (BTS) - op korektif : koreksi total – VSD closure + reseksi infundib (rule of 10) Kx : gagal jantung, bronkopneumoni, abses otak TGA Dx : d-TGA (complete TGA) l-TGA (congenitally corrected TGA)  klinis dbN Gx : sianosis, ggl jtg kongestif, asidosis CXR  egg shaped, HVKa/HAKa, BVP ↑ (VSD + PS  BVP ↓) ECG  RAD, HVKa/HAKa Tx : - PGE1 unt memperthnkan PDA PGE1 0,05-0,1 µ g/kg/mnt iv  rumatan 0.01-0,025 µ g/kg/mnt iv 71

ES : apneu (support MV), hipotensi, demam, iritabel, kejang, flushing, diare, ECG abN - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - op paliatif : balloon atrial septostomy (BAS) blalock taussig shunt (BTS) pulmonary artery binding (PAB) - op korektif : arterial/atrial swicth  2-3 mgu bicaval pulmonary shunt (BCPS) total cavopulmonary connection (TCPC)

DORV Dx : VSD subaortik (60-70%)  PS infundibular VSD subpulmonik (10%)  anomali Tausig-Bing VSD doubly committed VSD remote  defek AV canal Gx : kelainan hemodinamik ~ VSD, TOF, TGA VSD subaortik tanpa PS infundibular  VSD besar + HT pulm + ggl jtg kongestif - sianosis ringan, ggl jtg - CXR  HVKa/HAKa, conus pulm >, BVP ↑ - ECG  RAD, HVKa/HAKa VSD subaortik dg PS infundibular  TOF - sianosis berat - CXR  HVKa, BVP ↓ - ECG  RAD, HVKa VSD subpulmonik (anomali Tausig-Bing)  TGA + VSD tanpa PS - sianosis, ggl jtg - CXR  HVKa, conus pulm >, BVP ↑ - ECG  RAD, HVKa Tx : - PS berat  PGE1 unt memperthnkan PDA - ggl jtg  pulmonary artery binding (PAB) - op paliatif : blalock taussig shunt (BTS) - op korektif : arterial/atrial swicth  2-3 bln bicaval pulmonary shunt (BCPS) total cavopulmonary connection (TCPC) extracardiac conduit (Fontan) AV BLOK Tx : Jk HR 40-60x/mnt, hemodinamik stabil  observasi Jk HR < 40x/mnt  SA 0,01 mg/kg/x tiap15 mnt s/d HR 60 jk gagal  pace maker jk berhasil  Alupent ½ amp dlm 500 cc drip s/d jk VT/VF  precardial tumb HR 80-120 SVT Dx : HR 180-300 x/mt, dg QRS kompleks normal Tx : - Manuver vagal (massage sinus karotikus, stimulasi nasogastrik) 72

-

Adenosine 50 µ g/kg iv bolus  dosis  tiap 2 mt s/d 250 µ g/kg Synchronized DC shock 0,5-2 joule/kg Digitalisasi cepat (KI : WPW)  rumatan 3-6 bln Fenilefrin 10 mg dlm 200 cc cairan drip cepat Propanolol atau Verapamil Amiodaron 5 mg/kg drip slm 10 mt (dpt diulang 3x)  10 mg/kg/hr iv continous drip/po bid 5-10 hr  5-7 mg/kg  2-5 mg/kg

GAGAL JANTUNG Dx : DL, SE, BGA, Rö thoraks, ECG. echo Kls I  tdk ada pembatasan aktifitas fisik Kls II  kelelahan, dispneu, palpitasi pd aktifitas fisik biasa Kls III  gx timbul pd aktifitas fisik sedang Kls IV  gx timbul pd saat istirahat Etio : - PJB : saat lahir  hyploplastic left heart syndrome, TR berat, PHT berat, AV fistel besar mgu 1  TGA, PDA besar pd prematur, TAPVD mgu 1-4  AS berat, PS berat, koarktasio aorta mgu 4-6  L to R shunt mgu 6-20  VSD besar, PDA besar - Miokarditis, DRA, PJR, kardiomiopati - Ggn metabolik (hipoksia, asidosis, hipoglikemi, hipoCa) - Anemia berat, HT akut, BPD, overload, sepsis, dll Gx : - kelelahan, anoreksia, iritabel, edema, keringat dingin - takikardi, irama gallop, ronki basah basal, kardiomegali - gagal jantung kanan (kongesti darah di sirkulasi sistemik)  takipneu, tek v jugular ↑, hepatomegali, edema, asites - gagal jantung kiri kiri (kongesti di paru)  batuk kronis, sering bersin, dyspneu d'effort, orthopnoe, wheezing Tx : - Bed rest total, posisi ½ duduk (± Luminal 2-3 mg/kg/x po/im tid) - Oksigenasi adekuat - Atasi faktor penyebab & pencetus - Diet RPRG + restriksi cairan 70-80% - Inotropik : Digoxin (hr 1 digitalisasi iv/po  hr 2 rumatan) Dosis total Dosis rumatan Prematur 10-20 5 µ g/kg < 28 hr µ g/kg 8 µ g/kg < 2 th 15-30 10-15 g/kg > 2 th g/kg 8-10 g/kg 30-50 µ g/kg 25-40 g/kg Digitalisasi awal ~ ½ dosis total (iv 75% dosis po)  8 j ~ ¼ dosis total  8 j ~ ¼ dosis total 12 j ~ dosis rumatan 2 hr 73

hipertropik

Mo : SE, ECG  awas : int PR >, aritmia ! KI : AV blok total, tamponade jtg, kardiomiopati

Dopamin 5-15 µ g/kg/mt iv drip Dobutamin 2-8 µ g/kg/mt iv drip - Diuretik : Furosemid 1-2 mg/kg/x iv 2-3 hr  2-5 mg/kg/hr tid po Spironolakton 2-5 mg/kg/hr tid po - Vasodilator : Captopril 0,1-0,5 mg/kg/x tid po Enalapril 0,08 mg/kg/x bid po Mo : balans cairan, BB

DEMAM REUMA AKUT Dx : DL, diff count, LED, CRP, ASTO, C4, C3, ANA, RF Rö thoraks, ECG. echo kultur hapusan tenggorok (Streptokokus β hemolitikus grup A) Gx : Kriteria Jones (1944)  revisi AHA (1992) : Kriteria mayor Kriteria minor Karditis Klinis : demam, arthalgia, Poliarthritis riwayat PJR Korea Sydenham ECG : PR int memanjang Eritema marginatum Lab : lekosit/LED/CRP ↑, Nodul subkutan anemi Bukti inf SGA : ASTO ↑/ kultur hapusan tenggorok  , riwayat demam skarlatina - highly probable  2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor bukti inf SGA : ASTO↑ atau kultur ⊕ - doubtful dx  2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor tdk ada bukti inf SGA - exception  hanya tdp korea atau karditis indolen saja Karditis : demam, batuk, sesak, nyeri dada 1 dari 4 kriteria : - bising organik baru ~ insufisiensi katup (mitral, aorta) - perikarditis (taki/bradikardi, friction rub, ekstrasistole, PR int > s/d AV blok)  karditis ringan - kardiomegali  karditis sedang - gagal jantung kongestif (gallop)  karditis berat Poliarthritis migrans : tanda radang pd sendi besar Korea Sydenham : pdu anak ♀ 8-12 th Eritema marginatum : tdk gatal, hanya pd kasus berat Nodul subkutan : tdk nyeri, mobil Kriteria WHO (2003) : 74

Kategori diagnostik Kriteria DRA serangan pertama 2 mayor atau 1 mayor + 2 minor dg bukti inf SGA DRA serangan rekuren tanpa PJR DRA serangan rekuren dg PJR 2 minor dg bukti inf SGA Korea Sydenham tdk perlu kriteria lain/ bukti inf SGA PJR (MS/MI ± AR) Tx : Fase akut - Bed rest total (s/d LED dbN) - AB : Benzantin penisilin G 600000-1200000 U im 1x Penisilin V 4x125- 250 po mg 10 hr Eritromisin 40 mg/kg/hr bid po 10 hr - Prednison 1-2 mg/kg/hr qid  tap off 2 mgu, mulai ditx dg - Salisilat 100 mg/kg/h qid 2 mgu  75 mg/kg/hr qid 4 mgu  60 mg/kg/hr qid (Mo : gastritis, HT, TB) - Digitalis (mo ketat ECG  KI : AV blok !) - Diuretika ± Kalium - Diet TKTPRG Arthritis

Karditis ringan 2-3 mgu

Karditis sedang 4-6 mgu

Karditis berat 2-4 bln

Tirah baring 1-2 mgu Aktivitas dlm rmh 1-2 mgu 2-3 mgu 4-6 mgu 2-3 bln Aktivitas luar rmh 2 mgu 2-4 mgu 1-3 bln 2-3 bln Aktivitas penuh 6-10 mgu 6-10 mgu 3-6 bln > 6 bln Prednison 2-6 mgu Salisilat 1-2 mgu 3-4 mgu 6-8 mgu 2-4 bln Pencegahan 2nd  seumur hidup pd px dg karditis/PJR/resti 5 th (s/d usia 21 th) pd px tanpa karditis - AB : Benzantin penisilin G 600000-1200000 U im tiap 28 hr Penisilin V 4x125- 250 po mg 10 hr Eritromisin 50 mg/kg BB/hr po 10 hr Kx : PJR - MI  S1 lemah S2 splitting, bising pansistolik, HVKi MS  bising presistolik-middiastolik (opening snap), RAD, HVKa/Ki AI  bising middiastolik apeks, thrill ics 3 psl S, HVKi Gagal jtg, SBE, tromboemboli ENDOKARDITIS INFEKTIF Ax : demam, sesak, nyeri dada, nyeri sendi, malaise, keringat malam, BB , gx neurologis riwayat PJB/PJR, tindakan invasif PF : demam, takikardi, petekie, splinter hemorrhage, Roth’s spot, Osler nodes, Janeway lesion, splenomegali, clubbing finger glomerulonefritis, arthritis, abses miokard, ggl jtg Dx : DL, diff count, LED, CRP, ASTO, C4, C3, ANA, RF Rö thoraks, ECG. echo kultur darah (2x dg interval 12 jam) Gx : Kriteria Duke : Kriteria mayor Kriteria minor 75

Faktor predisposisi ⊕ Demam > 38°C Fenomena vaskular : emboli arteri, infark paru, aneurisma mikotik, subconjungtival bleeding, ICH, splinter hemorrhage, Janeway lesion, Fenomena imunologis : glomerulonefritis, arthritis, Roth’s spot, Osler nodes Bukti inf ⊕ (mikrobiologi/serologi) ECG/echo ⊕ (vegetasi/abses intrakardiak) - EI : kriteria patologi  bukti inf  ECG/echo  kriteria klinis  2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 3 kriteria minor atau 5 kriteria minor - probable EI : temuan mengarah ke EI, tp tdk memenuhi kriteria definitif - bukan EI : manifestasi endokarditis hilang stl tx AB > 4 hr Kultur  ECG/echo ⊕

Tx : - AB : Benzantin penisilin G 200000 U/kg/hr qid im 4-6 mgu Ceftriaxon 100 mg/kg/hr iv + Gentamisin 3 mg/kg/hr im Vankomisin 40 mg/kg/hr iv + Gentamisin 3 mg/kg/hr im Eritromisin 40 mg/kg/hr tid po 10 hr Profilaksis  1 j pre op : Amoksisilin 50 mg/kg po Cefadroxil/Cefalexin 50 mg/kg po Azitromisin/Klaritromisin 15 mg/kg po atau 30 mnt pre op : Ampisilin 50 mg/kg iv Cefazolin 25 mg/kg 1v Klindamisin 20 mg/kg/iv op kotor (GIT/UGT) : 30 mnt pre op : Vankomisin 20 mg/kg iv + Gentamisin 1,5 mg/kg im - Op u/ mengatasi vegetasi/abses & insufisiensi katup Kx : ggl jtg, embolisasi, aneurisma mikotik, gx neurologis Profilaksis endokarditis lenta Resiko tinggi Resiko sedang Resiko rendah Katup jtg buatan PJB ASD sekundum Riwayat EI PJR Riwayat DRA tanpa PJB PJB sianotik Kardiomiopati Prolaps katup mitral Shunt sistemik-paru hipertropik tanpa MR Prolaps katup mitral dg MR 1. Op mayor  1 j pre op : Penisilin G 500000-1000000 U im 6 j post op : Penisilin V 800000 U im (2-3 hr) atau Penisilin V 1200000 U po bid (2-3 hr) jk alergi : 2 j pre op : Eritromisin 250-500 mg po 6 j post op : Eritromisin 125-250 mg po (2-3-hr) op kotor (GIT/UGT) : + Streptomisin 50 mg/kg/hr im 76

2. Op minor 3. Prosedur gigi  ekstraksi, skeling, implant, dll Persiapan tindakan cath/op : Rö thoraks, ECG DL, diff count, Hct, LED, CRP FH, LFT, RFT, GDA, HbsAg BGA (khusus PJBS) ASTO (khusus PJR) Konsul Gigi & THT (u/ open heart)

Nilai normal EKG anak Umur 0-1 bln 1-12 bln 1-5 th 6-10 th 11-15 th

HR 70-160 80-140 80-120 70-100 55-90

RAD Vertikal Semivertikal Intermediate Semihorizont LAD

PR int max 0-1½ th 1½-7 th 7-13 th 14-17 th dewasa

110 75 s/d 110 0-7 hr 45 s/d 75 7-28 hr 15 s/d 45 1-3 bln -15 s/d 15 3-6 bln < -30 6-12 bln

Gel R max V1 V2 V5 V6 0-1 bln 25 30 30 21 1-6 bln 20 30 30 20 6-12 bln 20 28 30 20 1-3 th 18 25 36 24 3-8 th 18 28 36 24 8-12 th 16 22 36 24 12-16 th 16 19 33 22 dewasa 14 21 33 21

Gel S V1 V2 20 35 18 30 16 30 27 34 30 38 26 38 24 48 23 36

71-90 0.155 0.165 0.17 0.18 0.19

90-110 0.145 0.155 0.16 0.17 0.18

QRS axis 60 s/d 180 1-3 th 0 s/d 180 3-5 th 20 s/d 120 5-8 th 40 s/d 100 8-12 th 20 s/d 120 12-16 th

110-130 0.135 0.145 0.15 0.16 0.17

10 s/d 100 0 s/d 120 -20 s/d 100 -30 s/d 90 -20 s/d 100

max Rasio R/S V5 V6 V1 V2 30 12 0.5-19 0.3-3 26 7 0.3-S=0 0.3-4 20 6 0.3-6 0.3-4 16 6 0.5-2 0.3-1.5 14 5 0.1-2 0.05-1.5 17 4 0.15-1 0.1-1.2 16 5 0.1-1 0.1-1.2 13 0-1 0.1-2.5

RAH

Gel P >2.5 mm (II, V4R, V1)

LAH

Gel P bifasik < 0.10” (V4R, V1)

RVH

RAD atau R>N di V4R, V1, R>S di V1 S>N di V6 (15-10-7-5 mm umur 0-1-6-12 bln) R> di V4R atau R< di V5, V6 T prominen di V1, V4R, R>S di V1 77

>130 0.125 0.135 0.14 0.15 0.16 Gel T bayi >48j 7mm di lead ext, >10mm di lead precord

V6 0.1-S=0 1.5-S=0 2-S=0 3-S=0 2.5-S=0 4-S=0 2.5-S=0 2.5-S=0

Stenosis Pulmonal berat, Atresia Pulmonal, Atresia Tricuspid Penyakit katup mitral, obstruksi ventrikel kiri, penyakit miokard ventrikel kiri Stenosis Pulmonal, HT Pulmonal, TOF, TGA

R> di V4R, V1, WRS > 0.09”, T inversi di V4R, V1

LVH

S di V1/V2 + R di V5/V6 > 30-40 mm QRS > 0,1” di V5,V6 atau T datar di V5.V6 T inversi di V5,V6, LBBB

BVH

R>, S dlm di V3, V4, R+S>50 mm LVH & R bifid di V4R atau R>8mm di V1 RVH + T inversi di V5,V6 Kriteria RVH + LVH

QRS

Memanjang > 0.08”

Stenosis Aorta, Regurgitasi Aorta, Koartaksio Aorta, VSD Sedang, PDA, Regurgitasi Mitral, HT sistemik, Kardiomiopati dilatatif & obstruktif

Hipertrofi ventrikel, BBB, hiperkalemi, hipotiroid, digitalisasi

Membaca ECG : Irama (II pjg) – axis (I, avF) – hipertrofi (V1-V6) RESPIROLOGI ASMA Berdasar derajat penyakitnya  asma episodik jarang asma episodik sering asma persisten Berdasarkan derajat serangannya  serangan asma ringan serangan asma sedang serangan asma berat Dx : - DL, LED, DC, SE, BGA, FEV1 - Ro Thorax, ECG Tx : - O2 + nebulisasi β 2 agonis (Ventolin/Bricasma) 1-3x tiap 20’  nebulisasi ke-3 + antikolinergik (Atrovent) atau Adrenalin 1:1000 0,01 ml/kg/x sc 1-3x tiap 20’ - Nebulisasi tiap 1-2 jam  4-6 jam - Aminofilin bolus  drip - Steroid iv tiap 6-8 jam - Atasi dehidrasi (cairan 1½ x keb rumatan) - Atasi asidosis, ggn keseimbangan elektrolit - Diet BSTIK - E/C/D k/p Mo : VS, distress nafas Pereda : Teofilin 3-6 mg/kg  2,5-5 mg/kg/x tid Aminofilin 4-7 mg/kg iv slm 20 mt  0,5-1 mg/kg/j drip 0,1-0,15 mg/kg/x tid Salbutamol 4-6 µ g/kg iv slm 10 mt 2,5-5 mg nebu qid (0,02 ml/kg/x) 0,075 mg/kg/x tid Terbutalin 5-10 mg nebul qid < 6 th : 8-20 tts Ipatropium > 6 tts : 4-10 tts Adrenalin 0,1-0,3 mg/kg/x sc Steroid : Hidrokortison (Solucortef) Prednison (Pehacort)

4-10 mg/kg/x iv qid 0,5-2 mg/kg/hr tid 78

Prednisolon (Solumedrol) Dexametason (Oradexon) Kontrol : Kromolin Nedokromil Zafirlukast

0,5-2 mg/kg/hr tid  1x pagi hr 0,5-1 mg/kg/x  1 mg/kg/hr tid

2 ml nebu bid 800 µg/puff MDI bid 1,75 mg/puff MDI bid 20 mg/x bid

SINDROMA CROUP Sindroma croup = batuk, suara parau, stridor inspiratoir ok obstruksi saluran napas atas/laring Croup  Epiglotitis akut Laringitis/laringotrakeo-bronkitis akut Spasmodic laringitis (alergic croup, pseudo-croup) BRONKIOLITIS Gx : batuk pilek, pdu tanpa demam, sesak napas Resti : prematur, < 3 bln, PJB, py paru kronis, riwayat atopi DD : ASMA BRONKIOLITIS Penyebab hiper reaktivitas bronkus virus Umur > 2 th 6 bln - 2 th Sesak berulang ya tidak Onset sesak akut insidious ISPA atas +/selalu + Atopi keluarga sering jarang Alergi lain sering tdk ada Respon bronkodilator cepat lambat Eosinofil meningkat normal Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) SKOR Skor maksimal 0 1 2 3 4 Wheezing : -Ekspirasi akhir ½ ¾ semua 4 -Inspirasi sebagian semua semua semua 2 -Lokasi  2 dr 4 ≥ 3 dr 4 2 lap paru lap paru Retraksi : -Supraklavikular ringan sedang berat 3 -Interkostal ringan sedang berat 3 -Subkostal ringan sedang berat 3 Total 17 Skor > 15  distres nafas berat < 3  distres nafas ringan Tx : - O2 + nebulisasi β 2 agonis tiap 4-6 jam - Steroid iv tiap 6-8 jam - AB spektrum luas - E/C/D k/p 79

BRONKITIS AKUT Gx : batuk pilek 3-4 hr, didahului ISPA, KU baik Antiflu :

Paracetamol Efedrin DMP CTM Difenhidramin Siterizin Loratadin Pseudoefedrin

10-15 mg/kg/x qid 0,5-1 mg/kg/x tid 3-7,5 mg/x tid (5 th) 0,09 mg/kg/hr tid 0,5 mg/kg/x tid 2-5 th : 2,5 mg/hr > 6 th : 5-10 mg/hr 2-5 th : 2,5 mg/hr > 6 th : 5-10 mg/hr 2-5 th : 15 mg/hr qid 6-12 th : 30 mg/hr qid > 12 th : 60 mg/hr qid

BRONKOPNEUMONI Dx : - DL, LED, UL, BGA - Ro Thorax - konsul Rehab Medik Tx : 1. Restriksi cairan 60-80% keb rumatan 2. O2 nasal 2-4 lpm/masker 6-8 lpm 3. Sementara puasa 4. Chest fisiotx Neb/suction berkala 5 AB, anti jamur k/p AB : PP + Kloram/Ampi + Cloxa/Eritro + Kloram (3 bln-5 thn) PP + Genta/Cloxa + Genta (< 3 bln) PP/Eritro/Kotrim (> 5 th) Cefuroxim/Cefotaxim/Ceftriaxon/Ceftazidim Meropenem + Aminoglikosida 6. Atasi asidosis + KS : Dexametason 0,1-0,2 mg/kg/x Mo : VS, distress nafas Ro Thorax ulang stl 2 mgu tx Sistem Skoring Pernafasan 0 Sianosis Aktifitas otot-otot nafas tambahan Pertukaran udara Baik Keadaan mental Normal Pulsus paradoksus < 10 PaO2 70-100 PaCO2 < 40 Skor 0-4  tidak ada bahaya 5-6  ancaman gagal nafas ≥ 7  gagal nafas

1 + dg O2 ruangan

2 + dg FiO2 40%

Sedang

Nyata

Sedang Jelek Depresi/gelisah Koma 10-40 >40 ≤ 70 dg O2 ruangan ≤ 70 (FiO2 40%) 40-65 > 65

80

Kriteria gagal nafas :

Klinis Suara nafas ↓ Retraksi ⊕ Sianosis (SaO2 < 40%) Tonus otot  Kesadaran ↓

Lab PaCO2 > 50 mmHg PaO2 < 50 mmHg

Edema pulmonum Tx : - Posisi ½ duduk - O2 4-6 lpm - Furosemid 1-2 mg/kg iv + digitalisasi cepat - Morfin 0,1 mg/kg sc pelan - Plebotomi  500 cc

TBC Dx TBC anak (Konsensus Nasional 2000)

1.Curiga TB : - kontak erat dg px TBC dg BTA + - tdp reaksi cepat BCG - tdp gx umum

2.Gejala TB : - gx umum  BB ↓ s/d gagal tumbuh, anoreksia, demam lama, keringat malam, batuk > 3 mgu, pembesaran KGB - gx spesifik  TB milier, Meningitis (3-6 bln) TB tulang & sendi (3 th) TB ginjal, TB kulit (5 th) 3. Mtx test (>10mm jk BCG scar -, > 15mm jk BCG scar +) 4. Reaksi cepat BCG (eritema & indurasi >5mm dlm 3-7 hr) 5. Ro Thorax (infiltrat + pembesaran klj hilus/paratrakeal) 6. Pemeriksaan mikrobiologi/serologi (BTA) 7. Pemeriksaan patologi 8. Respon thd OAT dlm 2 bln Skor TB : Parameter

0

Kontak

Tdk jelas

Mtx test

Negatif

St gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran KGB coli, axila, inguinal Pembengkakan lutut, tlg/sendi panggul, falang

1 RPK, BTA -/tdk tahu

2 Kavitas (+), BTA tdk jelas

BB/TB < 90% BB/U < 80%

Klinis gizi buruk atau BB/TB< 70% BB/U < 60%

3 BTA (+) Positif

≥ 2 minggu ≥ 3 minggu ≥ 1 cm,  >1, tdk nyeri Ada 81

Ro toraks

N/tdk jelas

Infiltrat Pemb kelenjar Konsolidasi/ atelektasis

Kalsifikasi Infiltrat Pembesaran kelenjar

Dx : - DL, LED, LFT, RFT - Ro Thorax - Mantoux test, BTA serial 3x - Skor TB  6 - LP, biopsi k/p Tx : - OAT : 2 HRZ/4HR (TB simtomatik, limfadenitis, endobronkial) 2 HRZES/10HR (TB milier, meningitis, tulang, serositis) Isoniazid 5 (4-6) mg/kg/hr (max 300 mg/hr) Rifampisin 10 (8-12) mg/kg/hr (max 600 mg/hr) Pirazinamid 25 (20-30) mg/kg/hr (max 2,5 g/hr) Etambutol 20 (15-25) mg/kg/hr (max 2,5 g/hr) Streptomisin 15 (12-28) mg/kg/hr (max 750 mg- 1 g/hr) - Vit B6 10 mg/hr - Prednison 1-2 mg/kg/hr 1-3 bln tap off Mo : DL, LFT GASTROENTEROLOGI DIARE Diare = BAB cair > 3x/24j  Diare akut (< 3-5 hr) Diare berkepanjangan (7-14 hr) Diare kronik (> 14 hr) DIARE AKUT Etio : enteral (infeksi, intoksikasi), parenteral (ISPA, ISK, OMA, dll) Dx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urine Kriteria dx : Dehidrasi Defisit cairan Gx Ringan ≤ 5% BB 25 ml/kg haus, oliguria turgor , UUB cekung, mata Sedang 6-9% BB 75 ml/kg cowong gx SSP (somnolens, sopor, koma), Berat ≥ 10% BB 100 ml/kg gx resp/CVS (Kussmaul, syok) Tx : 1. Rehidrasi 2. Vit A 50000-200000 IU im  1500-5000 IU po + Vit Bc, C, E 3. AB : Kotrim/Nalidic acid (shigella), Neomycin/Colistin (E coli), Metro (amoeba), Eritro (campylobacter) Tetra (kolera) 4. Probiotik 2x1 sachet 5. ASI/PASI diencerkan 60%  k/p LLM/FLM/MCT (ECDF) Diet lunak rendah serat Mo : VS, intake-output Tatalaksana rehidrasi standar (isohipernatremi) DERAJAT JENIS KEBUTUHAN CAIRAN CARA PEMB DEHIDRASI LAR Plan Berat + 30 ml/kg/1 jam iv RL/NS C ≥ 10% (10 tts/kg/mt) dlm 1 jam 82

Plan B

Sedang 6-9%

+ 70 ml/kg/3 jam (5 tts/kg/mt)

RL/NS/ HSD

iv/ig/po dlm 3 jam

Ringan  5%

+ 50 ml/kg/3 jam (3-4 tts/kg/mt)

HSD Oralit

po/ig/iv dlm 3 jam

Plan Non + 10-20 ml/kg tiap Oralit Po A dehidr kali diare CRT Untuk neonatus (< 3 bln) : Plan C : 30 ml/kg/2 jam dg cairan neonatus Plan B : 70 ml/kg/6 jam dg cairan neonatus Untuk diare dg py penyerta : Plan C : 30 ml/kg/2 jam dg cairan ½ Darrow Plan B : 70 ml/kg/6 jam dg cairan ½ Darrow Untuk dehidrasi hipernatremi : Plan B : (70 +100) ml/kg + 2 hr on going losses =  320 ml/kg/48 j (2-3 tts/kg/mt) cairan ½ Darrow Untuk malnutrisi berat  rehidrasi dg Resomal po/ps, IVFD hanya jika ada indikasi : diare/muntah/dehidrasi, syok, letargis Kx : Ggn keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa, Intoleransi KH & lemak, diare berkepanjangan, diare kronik DIARE BERKEPANJANGAN Etio : infeksi, sindr malabsorbsi (intoleransi, enteropati CMPSE) Dx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urine - pH, Clinitest, Sudan III, Rosipal/floating test, V de Kramer - Eliminasi-profokasi CMPSE Kx : diare intraktabel DIARE KRONIK Etio : infeksi, sindroma postenteritis Dx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urine - pH, Clinitest, Sudan III, Rosipal/floating test, V de Kramer - Ro Thorax, BOF, Ba inloop, biopsi usus serial - Eliminasi-profokasi CMPSE Kx : sepsis, FTT DIARE PD KEP Faktor-faktor yang berinteraksi timbal balik menimbulkan lingkaran setan, yang memperberat kerusakan mukosa serta menghambat rehabilitasi mukosa pada KEP : • Berlanjutnya paparan infeksi • Infeksi intestinal sekunder

• Infeksi parenteral  sebagai komplikasi atau penyakit penyerta

• Bakteri tumbuh lampau di usus halus • Gangguan gizi, kurangnya masukan, bertambahnya kebutuhan, serta kehilangan berlebihan (elektrolit, vitamin, trace element)

83

• Menurunnya imunitas  akibat defisiensi makronutrien (protein) dan

mikronutrien (vitamin A, zinc, cuprum), memungkinkan faktor non infeksi dan kuman fakultatif patogen dapat mencetuskan diare

• Malabsorbsi  terutama intoleransi laktosa, lemak • Alergi  yang sering terhadap protein susu sapi, protein kedelai Perbedaan gejala klinis dehidrasi dan syok sepsis pada KEP berat : Gejala

Dehidrasi sedang

Dehidrasi berat

Diare Haus Hipotermi Mata cowong Denyut nadi Akral Produksi urin Status mental Hipoglikemi

Ya Rakus minum Tidak Ya Kuat Hangat Ada Gelisah, rewel ±

Ya Malas minum Tidak Ya Lemah Dingin Tidak ada Letargi, koma ±

Impending syok Ya/tidak Tidak Ya/tidak Tidak Lemah Dingin Ada Apatis ±

Syok sepsis Ya/tidak Tidak Ya/tidak Tidak Lemah Dingin Tidak ada Letargi ±

MUNTAH Dx : - DL, UL - RFT, LFT, SE, BGA - BOF, USG, IVP, CT/MRI Tx : - Atasi py primer - Antiemetik simtomatik  Metoklopramid 0,1-0,2 mg/kg/x tid Domperidon 0,3 mg/kg/x tid Ondasentron 4 mg/8 j slm 5 hr Sumatriptan 0,1-1,2 mg/kg/hr Simetidin 5-10 mg/kg/x tid Ranitidin 1-2 mg/kg/x bid PERDARAHAN SAL CERNA 1. Perdarahan sal serna bag atas  hematemesis - Gastritis & duodenitis - Varises esofagus - Sindroma Mallory Weiss 2. Perdarahan rektal  hematochezia - Fisura ani, polip, proctitis alergi - Infeksi : diare, colitis - Meckel’s divertikulum - Crohn’s disease 3. Perdarahan sal cerna masif - Varises esofagus - Ulkus peptikum - Meckel’s divertikulum - AVM 4. Nyeri perut - Peritonitis, NEC 84

- Henoch Schonlein Purpura - Intususepsi

HEPATOLOGI HEPATITIS VIRUS AKUT Dx : DL, UL, Bili D/I, SGOT/PT, Alb/Glob, GDA, FH IgM anti HAV +  HepA HbsAg +  IgM anti HBc +  Hep B akut IgM anti HBc -  Hep B kronis Anti HCV +  Hep C Anti HDV +  Hep D IgM leptospira, kultur urine USG hepar & sal bilier, kultur darah-empedu Rasio OT/PT 1  proses kronis Tx : 1. Suportif : pembatasan aktivitas, diet TKTP, KI obat hepatotoksik 2. Medikamentosa : - Ursedeoksikolikasid (UDCA) 10-20 mg/kg/hr bid - Antiviral : interferon, lamivudin, ribavirin - Prednison (khusus HAV kolestatik) - Kolestiramin 0,25-0,5 g/kg/hr 6x/hr - As ursodeoksikolik (Urdafalk) KOLESTASIS Kolestasis  Bili D  2 mg/dl (20% dr bili T) Kolestasis SGOT/PT GGT Bili Tx Intrahepatal +++ + +++ medikamentosa Ekstrahepatal + ++++ ++ operatif Dx : - DL, HDT, UL (bilirubin, urobilin), FL (sterkobilin) - SGOT/PT, bili D/T, γ GT, PPT/APTT, Alb/Glob, Kolest/TG - GDP, BUN/Sc - USG abdomen (puasa & post feeding), CT scan, MRI, skintigrafi, DAT 85

- HBsAg, IgM anti HBs, IgM/IgG anti CMV/TORCH Tx : - Susu MCT (130-150% keb normal) Vit A 5000-25000 IU 1x Vit D 0,05-0,2 g/kg/hr Vit E 25-200 IU/kg/hr Vit K1 2,5-5 mg selang sehari Mineral : Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe - As ursodeoksikolik (Urdafalk) 10-20 mg/kg/hr bid Fenobarbital 5 mg/kg/hr bid Kolestiramin (Questran) 0,25-0,5 g/kg/hr 6x/hr Difenhidramin 5-10 mg/kg/hr Rifampisin : 10 mg/kg/hr Mo : ikterus, besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral DAT – puasa 3-4 jam sblmnya – metoklopramid 0,4 mg/kg ½-1 jam sblmnya – diazepam iv

– sonde nasal  lakmus – udara 100 cc  miring kanan 15-30 mnt smbl diurut – BOF/fluoroskopi – MgSo4 25%

– aspirasi stlh 30 mnt  tes bilirubin – pemeriksaan tiap 4 jam s/d 3x GAGAL HATI Klasifikasi gagal hati : Intervali ikterus Edema Prognosis Penyebab - ensefalopati otak Hiperakut < 7 hr Sering Sedang HAV,HVB, Pct Akut 8-28 hr Sering Jelek Non A/B/C Subakut 3-12 mgu Sering Jelek Non A/B/C Gradasi koma hepatikum : Gradasi Kesadaran Kejiwaan Gx neurologi Ggn EEG 0 Normal Normal Tdk ada Tdk ada Ggn tes Sub-klinis Normal Normal Tdk ada psikometrik Lupa Tremor Ggn pola Bingung Apraksia Gelombang 1 tidur Agitasi Inkordinasi 3 fase (5 Hz) Gelisah Iritabel Tdk bs nulis Asteriksis Disorientasi (flapping Letargi waktu tremor) Gelombang 2 Respons Disarthria 3 fase (5 Hz) Kelakuan lambat tak t’kontrol Ataksia Refleks ↓ 3 Somnolen Disorientasi Asteriksis Gelombang tempat Kekakuan 3 fase (5 Hz) 86

Agresif

otot Babinsky + Refleks ↑

Aktifitas gel delta/ lambat Dx : bilirubin > 4 mg/dl, OT/PT  70-100x, alb N/↓, hipoglikemia, alk fosfatase N/, FH > BUN/Sc ↑  hepatorenal syndrome Asidosis metab/alkalosis resp  hepatopulmonary syndrome Hipo Na/K, hipo PO4, NH3 & laktat ↑ EEG, USG hepar (doppler), CT scan/MRI abd, CT scan kepala Tx : - Vit K, FFP, fakt koagulan, WB - Enema lactulose 150 ml dlm 500 ml air tid - Lactulose 1 ml/kg/x po tid - Neomicin 25 mg/kg/x po tid - Flumacenil jk kejang (KI diazepam) - Manitol 0,5-1 g/kg iv  0,25-0,5 g/kg/x iv qid jk edema otak - Diet TKCPCL - Tindakan khusus: transfusi tukar, dialisis peritonial, transplan hati Gagal hati fulminan  ensefalopati ok nekrosis sel hati luas Gx gagal hati fulminan : kesadaran ↓, perdarahan, bili direk > 4 mg/dl, OT/PT > 1000 IU/L, PT > 3”, kolestasis > 30 hr HT PORTAL HT portal  tek aliran darah portal > 10-12 mmHg (N 4-8 mmHg) Gx : hematemesis melena, ensefalopati, asites, hepato-splenomegali, ikterus, pelebaran vena dinding perut & caput medusa Dx : DL, LFT, FH, alb, serologi hepatitis, def alfa-1 antitripsin BOF, USG Doppler, CT scan, CT-angiografi, MRI, endoskopi Tx : Pd perdarahan ok ruptur varises esofagus - Resusitasi cairan (cairan kristaloid/komponen darah) - Koreksi koagulopati : vit K, transfusi TC & FFP) - Sterilisasi usus : Neomisin 4 g/hr po - Reseptor H2 bloker : Ranitidin 1-2 mg/kg/x iv bid - Octreotide/Somatostatin 1-10 µ g/kg dlm 50-100 cc PZ drip s/d 12 j Stl perdrhan berhenti - Vasopresin 0,002-0,005 U/kg/mnt dlm D5% drip slm 20-40 mnt  rumatan dg dosis yg sama tiap jam - Skleroterapi endoskopik Terapi preventif perdarahan varises esofagus - β -blocker : Propanolol 0,5 mg/kg/x po bid - Diuretik : Spironolakton 5 mg/kg 3-5 hr - Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS) - Splenektomi - Devaskularisasi - Transplantasi hati 4

Koma

Tidak ada

Deserebrasi

ASCITES

 Stage 1  terdeteksi dg pemeriksaan fisik yg sgt teliti  Stage 2  mudah diketahui dg pemeriksaan fisik biasa,  cairan min 87

 Stage 3  dpt dilihat tanpa pemeriksaan fisik ttp abdomen tdk tegang  Stage 4  asites permagna

PF : Tek hidrostatik ↑  sirosis, oklusi v hepatika (sindrom Budd-Chiari), obstruksi v cava inf, perikarditis konstriktif, py jtg kongestif Tek koloid osmotik ↓  py hati std lanjut dg ggn sintesis protein, sindrom nefrotik, malnutrisi, protein-loosing enteropati Permeabilitas kapiler peritoneal ↑  peritonitis TB, SBP, malignansi Kebocoran cairan di cavum peritoneal Analisis cairan asites : - Perbedaan kadar albumin serum-asites (SAAG) SAAG > 1,1 g/dl  HT portal (transudative ascites) : sirosis, hepatitis alk, gagal jantung, gagal hati fulminan, trombosis v porta SAAG < 1,1 g/dl  bukan HT portal (exudative ascites) : tu peritonium, asites pankreas, asites bilier, TBC peritonium, sindrom Nefrotik, obstruksi usus - Kadar amilase   pd asites pankreas - Kadar trigliserida   pd asites bilier - Lekosit > 350  infeksi (PMN  bakterial, MN  viral/TB/jamur) - Eritrosit > 50000  malignansi, TB/jamur - pH < 7  infeksi bakteri - Pengecatan gram, kultur, sitologi Tx : - Diuretik : Spironolakton 1-3 mg/kg/hr + Furosemid 1-2 mg/kg/x qid - Restriksi cairan, diet rendah garam 0,5 g/hr - Paracentesis 50 cc/kg  Albumin 10 g iv tiap 1 lt cairan asites - Peritoneovenous shunt LeVeen/Denver (ultrafiltrasi ekstrakorporal) TUMOR HATI Tumor hati pd anak  jinak ganas : primer/metastase hepatoblastoma (65% < 3 th) hepatoseluler ca (< 19 th) Dx : DL, LFT, RFT, serologi hepatitis, AFP Ro toraks, BOF, USG Doppler, CT scan, MRI Biopsi hati Klasifikasi tumor : - Std I : tumor dpt diangkat lengkap dg pembedahan - Std II : tumor dpt diangkat dg pembedahan tp msh ada sisa - Std III : tumor tdk dpt diangkat scr lengkap dg pembedahan, tdp penyebaran pd kelenjar getah bening disekitarnya - Std IV : tumor tlh menyebar ke organ tubuh lain - Relaps : tumor muncul lagi stl pengobatan baik di hati/organ lain Tx berdasarkan jenis & stadium tumor : - Hepatoblastoma std I & II  pengangkatan tumor + kemoterapi 4 seri (Cisplatin, Vincristine, Fluorouracil) - Hepatoseluler ca std I & II  pengangkatan tumor + kemoterapi (Cisplatin dan/atau Doxorubicin) - Hepatoblastoma std III & IV  bbrp alternatif tx : 88

⋅ kemotx u/ mengurangi uk tumor + pengangkatan tumor + kemotx ⋅ pembedahan metastase tumor paru ⋅ kemotx ⋅ radiotx + pembedahan ⋅ injeksi sitostatika lgs ke pemb drh hati ⋅ kemotx & kemoembolisasi ⋅ transplantasi hati - Hepatoseluler ca std III & IV  kemotx (Cisplatin dg Vincristin/Fluorouracil/Doxorubicin) + pengangkatan tumor sebanyak mungkin - Relaps  tx ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya

NEFROLOGI ISK ISK atas  uretritis, sistitis ISK bawah  ureteritis, pielitis, pielonefritis akut/kronik Etio : E coli (85%), proteus mirabilis, pseudomonas, enterobacter, stafilokokus aureus, klebsiela, citrobacter intermedius, dll E coli memicu respon sitokin sel uroepitel buli shg tjd : - ↑ sekresi IL-6  demam (↑ factor inflamasi) - ↑ sekresi IL-8  respon imun spesifik (netrofil) mengeliminasi mo Buli melepaskan reseptor antiadhesin untuk mengusir bakteri yg berusaha menempel pd ddg buli (Tan Harsfall glycoprotein, secretory IgA) Mekanisme pertahanan tbh : aliran kemih dr ginjal-ureter-buli pengosongan buli aktivitas antibakteri/rx imunologi Patogenesis : ascending (tut ♀)/hematogen (bayi) Predisposisi : - Kln anatomi : refluks vesiko-uretral, duplikasi ginjal & ureter, sindroma Prune Belly, stasis kemih ok obstruksi/residu pd divertikulum buli, ureterokel, nidus - Ggn fgs : neurogenic bladder, uninhibited bladder, infrequent voiding, obstipasi - Obstruksi : benda asing (batu, katetera), stasis Gx : 0-1 bln  FUO, FTT, anoreksia, muntah, diare, kejang, sepsis 1 bln – 2 th  idem, kolik miksi, urine bau/b’warna, lemah 2-6 th  disuri, frekuensi, inkontinensia, polakisuri, urgensi, enuresis 89

6-18 th  demam, nyeri/kememng daerah pinggang Dx : Urinalisis Uji carik leukosit esterase, uji carik nitrit, uji dipstick, uji reduksi Rö BOF, IVP, MCU, USG, scintigrafi ginjal Konsep hitung koloni kuman : - Piuria = leukosit > 5-10/lpb (400x) atau >10/mm³ non spesifik/proses inflamasi - Bakteriuria bermakna = leukosit > 105 CFU/ml  simptomatis/asimptomatis Interpretasi biakan kuman (Glass) : - Mid stream urine  1x105 CFU/ml (80% inf) 3x105 CFU/ml (95% inf) - Kateter  >105 CFU/ml (95% inf) 104-105 CFU/ml (50% inf) 103-104 CFU/ml (ulang) 103 CFU/ml (99% inf) Menentukan lokasi ISK (Reeves) : - Lgs  biakan dr kateter ureter/kdg kemih steril (bladder washout technique)/FNAB ginjal - Tdk lgs  CRP ≥ 30 g/ml LED >30/1j AB coated bacteri urine sediment + IVP/MCU (renal scaring, calices blunting, refluks) LDH isoenzyme tipe III, IV dlm urine Kx : refluks vesiko-ureter  Rö : voiding cystourethrography nefropati, hipertensi, GGK Tx : 1. Suportif : atasi demam, muntah, dehidrasi, hygiene perineum simtomatik  Fenazopiridin 10 mg/kg/hr 2. Eradikasi infeksi AB : SMX/TMP, nitrofurantoin, asam pipemidat, sefalosporin, aminoglikosid 7-10 hr 3. Pencegahan reinfeksi : atasi faktor predisposisi BAK tiap 2-3 j, minum ckp, hindari iritasi profilaksis AB (1/3 dosis mlm hr 6 bln) Kotrimoksazol 4-8 mgTMP/kr/hr bid Ampi/amoksilin 50-100 mg/kg/hr tid Sefaleksin 50-100 mg/kg/hr tid Asam nalidiksat 25-50 mg/kg/hr tid Asam pipemidat 15-20 mg/kg/hr bid Nitrofurantoin 3-5 mg/kg/hr tid Gentamisin 5-7 mg/kg/hr im tid 4. Koreksi kelainan anatomis  co Bedah SN Etio : primer  SN congenital SN idiopatik : MCD , FGN sekunder  metabolic, infeksi, toksin, alergi Gx : sembab Dx : UL  proteiuria > 50 mg/kg/hr ~ 40 mg/m²/j kuantitatif : Esbach … g/l/hr 90

kualitatif : uji rebus ~ seangin ( 10 mg/dl), + (± 30 mg/dl), ++ ( 100 mg/dl), +++ (± 300 mg/dl), ++++ ( 1000 mg/dl) hematuria ± DL  hipoalbuminemia < 2,5 g/dl hiperkolesterolemnia > 200 mg/dl RFT dbN Rö  hydrothorax Biopsi  ind : umur < 2 th/> 6 th, tdk remisi dg prednison, relaps sering, HT, hematuria, RFT  Kx : infeksi, anemia, hipoNa, hipoCa, GGA diare, hepatomegali, nyeri abd, anoreksia, asites, efusi pl ggn koagulasi, ggn pertumbuhan, ES steroid, stres Tx : 1. Perbaikan KU : tirah baring total restriksi cairan ± diuretik ↑ albumin (k/p transfusi plasma/albumin) atasi infeksi & komplikasi diet TKTP RGRL 2. Prednison : diberikan sjk 14 hr stl dx tegak, jk dlm 14 hr tjd remisi spontan  tdk perlu prednison ∗ SN srgn I - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 4 mgu - Rumatan : Prednison 40 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu ∗ SN relaps tdk srg  kambuh < 2x dlm 6 bln atau > 4x dlm 1 th - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 3 mgu - Rumatan : Prednison 40 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu ∗ SN relaps sering  kambuh ≥ 2x dlm 6 bln atau ≥ 4x dlm 1 th - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 3 mgu - Rumatan : Prednison 60 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu  40 mg/m²/48 jam 1 mgu  30 mg/m²/48 jam 1 mgu  20 mg/m²/48 jam 1 mgu  10 mg/m²/48 jam 6 mgu  stop Saat fase rumatan, diberikan Siklofosfamid 2-3 mg/kg/hr po pagi hari 8-12 mgu (KI: leukosit 2 pd mgu ke-10, tx ditambah dg : - Siklofosfamid 2-2.5 mg/kg/hr po pagi hari 6-12 mgu - Siklosporin 150-200 mg/m²/hr po bid (5-6 mg/kg/hr) - Azatioprin 2 mg/kg/hr tid 6-8 mgu (antimetabolit) - Levamisol 2.5 mg/hr alt day (imunostimulan) 3. Koreksi hipoalbuminemia : a = 0,8 x BB x  Alb (1 g/kg/x) Alb 20%  (ax100)/20 = 5a cc max 1g/kg/hr Alb 20% pump 4-6j 1-2 j durante & post tranfusi : Furosemid 1-2 mg/kg iv 4. Diuretik : Furosemid 1-2 mg/kg/hr 91

Spironolakton 2 mg/kg/hr Remisi Proteinuria -/seangin (< 4/m²/j) slm 3 hr Relaps Proteinuria > +2 (>40/m²/j) slm 3 hr Relaps sering Kambuh > 2x dlm 6 bln/> 4x dlm 12 blm Rensponsif-steroid Remisi hanya dg tx steroid Dependen-steroid Kambuh 2x slm tap off KS/14 hr post KS Resisten-steroid Gagal remisi stl induksi Prednison 4 mgu Responder lambat Remisi stl induksi Prednison 4 mgu Nonresponder awal Resisten-steroid sjk awal tx Nonresponder lambat Resisten-steroid pd px responsiF-steroid GNAPS Proses radang supuratif/rx imunologis pd glomeruli thd inf ttt Etio : primer  nefropati IgA sekunder  post inf ekstra renal : Streptokokus β hem grup A tipe 1,2,4,12,18,25,49,55,60 (8-14 hr : gx klinis) imunologis : sifilis, intoksikasi Pb, trombosis v. renalis, py kolagen (SLE, HSP, ITP, purpura anafilaktoid) Patogenesis : ku Strep yg nefritogen  proses autoimun ku Strep & membr basal memp komponen Ag yg sama kompleks Ag-Ab  melekat & merusak membr basal vasokonstriksi arteriol glomerulus  tek filtrasi   GFR ↓ (ureum ↑, kreatinin ↑), fgs tubulus ↓, resorbsi Na, H2O  oliguria (hidraemia, ekskresi Na ↓), insufisiensi ginjal  GGA (uremia, asidosis metabolik, hiperK, hiperPO4) Gx : sembab preorbita pagi hari (75%)  s/d sembab anasarka malaise, sakit kepala, muntah, demam, anoreksia hematuria, oliguria s/d anuria HT (TD > 95% mnrt umur) ensefalopati  kejang, koma Dx : UL  vol , BJ ↑, hematuria (gross), proteiuria DL  BUN > 25 mEq/l, Sc > 1.5 mEq/l (fase akut) LED ↑, Hb , Alb ↓ komplemen C3 (β glob 1c) < 50 mg (4 mgu) ASTO > 1000 sat Todd hiper γ glob, tut IgG anti DNA-ase β & properdin ↑ Rö  cardiomegali, congestive pulmonum, efusi pleura Kx : krisis HT s/d ensefalopati HT, retinopati HT GGA  uremia, hiperK, hiperPO4, anemi gx overload  decomp cordis, udema paru Tx : tdk ada tx spesifik 1. Tirah baring total  MRS 1-2 mgu (untuk cegah komplikasi) 2. AB  PP 600000 UI im 10 hr (face out inf Strep) 3. Hematuria  Karbazokrom (Adona AC®) 5 mg iv bolus 4. Suportif  Inf D5% (restriksi 75% jk tdp DC, ALO) diuretik, antiHT, ACE inhibitor digitalis, dopamine, dialysis 5. Diet lunak TKRPRG HT 92

Krisis Hipertensi = TD sist > 180 mmHg & diast > 120 mmHg atau ↑ TD + gx ensefalopati, kejang, decomp cordis, visus ↓ 1. Nifedipin 0,1 ml/kg sl tiap 15-30 mt  evaluasi (max 1 mg/kg/hr) jk TDd < 100 mmHg, stabil : ulang tiap 4 jam jk TDd > 100 mmHg : + Captopril 0,3 mg/kg/x po tid jk ttp t’stabil : + Propanolol 5 mg/kg/hr tid 2. Clonidin 0,002 mg/kg dlm 100 ml D5% drip 12 tts/mt slm 30’  naik 6 tts/mt tiap 30’  max 36 tts/mt 3. Furosemid 1-2 mg/kg/hr 4. Diet RG Vital Sign (APLS) HR BP RR 12 th 60-100 100-120 15-20 BB = 2(n+4) kg, EBV = 80 ml/kg BP = 80+(2n), TV = 5-7 ml/kg, SV 1,5 ml/kg, Takipneu : 0-2 bln > 60/mt Takikardi : 2-12 bln > 160/mt 2-12 bln > 50/mt 1-2 th > 140/mt 1-5 th > 40/mt > 2 th > 120/mt > 5 th > 30/mt SLE Gx : Kriteria ARA 1982 (4 dr 11) : - Eritema malar (butterfly app) - Lupus discoid - Fotosensitif - Ulserasi mukokutan oral - Pleuritis/perikarditis - Nefritis (proteinuria 0,5 g/hr) - Neurologis (konvulsi, psikosis) - Artritis non erosif - Hematologis (an hemolitik, leuko/limfo/trombopeni) - Imunologis (sel LE, Ab anti DNA) - ANA test + Dx : Kriteria histopatologi WHO : Gr I Glomerulus dbN, klinis ringan, urinalisis dbN/ 15 mnt, tipe kejang fokal, tjd >2x dlm 24j Dx : - DL, LED, UL, GDA, BGA, SE, BUN/SC, LFT - LP k/p (umur < 18 bln) - EEG 10 hr post kejang (KDK umur > 6 th) Tx : - A-B-C - Diazepam 0,3-0,5 mg/kg iv atau 0,4-0,6 mg/kg rectal - Antipiretik  kompres basah (t 39ºC air hangat, t 38º air biasa) - Tx kausal - Profilaksis Intermiten/rumatan : KDS : Pct 10-15 mg/kg/x qid atau Ibuprofen 5-10 mg/kg/x tid + Diazepam 0,1-0.3 mg/kg/x po KDK : Fenobarbital 3-4 mg/kg/hr tid atau Asam Valproat 10-20 mg/kg/hr bid (s/d 2 th bebas kejang atau umur 6 th) Mo : VS, kejang STATUS EPILEPTIKUS Status Epileptikus = kejang > 30 mnt Dx : - DL, LED, UL, kultur, GDA, BGA, SE, BUN/SC, LFT - LP, EEG, CT Scan kepala - Ro Thorax, ECG Tx : 1. Antikonvulsan : - Diazepam 0,3-0,5 mg/kg iv atau 0,4-0,6 mg/kg rectal - Lorazepam 0.01-0.1 mg/kg/x iv - Fenitoin 15-20 mg/kg iv diencerkan dg PZ  3-8 mg/kg/hr bid - Fenobarbital 10-15 mg/kg iv slm 20 mt  3-7 mg/kg/hr bid 95

- Midazolam 0,2 mg/kg iv pelan  2-4 mg/kg/j drip (refrakter) - Diazepam 0,01-0,04 mg/kg/min drip (refrakter) 2. Suportif : - A-B-C - Inf D10% - D40% 1-2 cc/kg bolus (diencerkan dg aquades aa) - Tiamin 25 mg/x iv (anak < 18 bln : Piridoksin 100-200 mg iv) - Dexametason 0,5 mg/kg/x iv - Posisi semiprone & pasang NGT - Tx kausal Mo : VS, kejang

MENINGITIS Interpretasi analisa LCS Meningitis Bakterial ↑ Tekanan LP N Keruh Warna Jernih > 1000/ml Jumlah sel 0-5 PMN Jenis sel MN Protein 5-40 mg/dl ↑ Glukosa 40-80 mg/dl N/↓ Tx : - Obat anti infeksi : Meningitis bakterial  Cefalosporin gen ke 3 atau Tes



Normal

Meningitis Virus N Jernih < 100/ml MN N/↑ N

Meningitis TBC N/↑ Xantokrom Bervariasi MN ↑ ↓

Ampi 150-200 mg/kg/hr iv qid & Kloramfenikol 50-75 mg/kg/hr iv qid 10-14 hr



Dexametason 0,5-1 mg/kg iv  0,5 mg/kg/hr iv tid 3 hr 30’ sbl AB Meningitis tuberkulosa  Isoniazid 10-20 mg/kg/hr po 1½ th  Rifampisin 10-15 mg/kg/hr po 1 thn  Streptomisin 20-40 mg/kg/hr im 3 bln - Antikejang : Diazepam 0,2-0,5 mg/kg/x iv atau 0,4-0,6 mg/kg/x supp  Fenitoin 5 mg/kg/hr iv/po tid atau Fenobarbital 5-7 mg/kg/hr - Antipiretika : Paracetamol 10 mg/kg/x po atau Ibuprofen 5-10 mg/kg/x po tid 96

ENSEFALITIS Tx : HSV1-2  Asiklovir 10 mg/kg/8j drip1 jam (10 hr) ABSES OTAK Std abses otak : 1. serebritis dini (hari ke 1-3) 2. serebritis lambat (hari ke 4-9) 3. pembentukan kapsul dini (hari ke 10-14) 4. pembentukan kapsul lambat (stl hari ke 14) Tx : - Cefotaksim 200mg-300mg/kg/hr 4x dlm 6 mgu atau Ampisilin 200 mg/kg/hr + Klorampenikol 100 mg/kg/hr qid - Metronidazol 15 mg/kg iv  7,5 mg/kg/x iv/po qid 7 hr - Manitol 0,5-1 mg/kg iv dlm 30 –60 mt  0,25-0,5 mg/kg/x iv qid - Deksametason 0,5 mg/kg iv  0,5 mg/kg/hr tid atau Metilprednisolon 1 – 2 mg/kg iv  0,5 mg/kg/x qid (tap off hr ke-5) Kx : herniasi unkal/tonsiler ok ↑ TIK ventrikulitis ok abses pecah

EDEMA OTAK Gx TIK ↑ : - refleks oculocephalic abnormal, neck stiffness - posture abnormal : decorticate/decerebrate - respons pupil abnormal : lateralisasi (anisokor), papil edema - pola nafas abnormal : hiperventilasi – Cheynes Stokes – apneu - Chusing triad : N lambat, TD ↑, pola nafas abnormal Tx : - Head up 30° - Restriksi cairan 60% keb rumatan - Hiperventilasi - Relatif hipotermia - Acetazolamid 10-25 mg/kg/hr po tid - Manitol 20% 0,5-1 g/kg iv 10-30’  0,25-5 g/kg iv tiap 4-6 jam - Furosemid 0,5-1 mg/kg/x po tid - Dexametason 0,5 mg/kg  0,1-0,2 mg/kg/x qid 3 hr HIDROSEFALUS PF : gangguan absorpsi, obstruksi, dan/atau produksi LCS yg berlebihan Tx : - Acetazolamid 25 mg/kg/hr po tid - Furosemid 1 mg/kg/hr po tid - Bedah : EVD, VP shunt, TVP EPILEPSI Epilepsi = kejang > 2x (berkala), spontan tanpa provokasi (tanpa periode demam dlm 24 jam) Klasifikasi epilepsi (ICES) : 1. Kejang parsial (lokal,fokal) 97

- simpel - kompleks 2. Kejang general - absens - mioklonik - atonik - tonik-klonik Tx : - Kejang general absens : VPA, TPM, PBT, PHT - Kejang general mioklonik : BDZ, VPA, TPM, PHT - Kejang general atonik : BDZ, TPM - Kejang general tonik-klonik : CBZ, PBT, PHT, TPM - Kejang parsial simpel/kompleks : CBZ, PBT, PHT, VPA, TPM R/ CBM – Carbamazepin 5-10 mg/kg/hr bid  15-20 mg/kg/hr bid PBT – Fenobarbital 2-6 mg/kg/hr bid (dosis ↑ tiap 2 mgu) PHT – Fenitoin 4-8 mg/kg/hr bid VPA – Asam valproat 10-15 mg/kg/hr bid (dosis ↑ tiap mgu) TPM – Topiramat 0.5-1 mg/kg/hr (dosis ↑ tiap 2 mgu)

GBS Guillain-Barré Syndrome (GBS) = Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP) = Acute Febrile Polyneuritis Dx : acute progressive symetrical ascending paralysis, RF, riwayat inf vi LP, EMG, NCV, MRI(mgu II) Tx : 1. IVIG 0,4 g/kg/hr 5 hr 2. Plasmaparesis 4-5x dlm 7-10 hr 3. Dexametason 0,5 mg/kg/hr tid 4. Rehabilitasi medik 5. MV (jk menyerang otot nafas) SMA Tipe I – Infantil akut (Wernig-Hoffman disease) gx timbul sbl usia 6 bln (95% kasus pd usia 3 bln) hipotoni (floppy infant), disfgs bulbar sulit mengisap, menelan, bernafas), riwayat sianosis berkepanjangan pd wkt lahir Tipe II – Infantil kronik  tersering gx timbul pd usia 6-18 bln motoric delay, tremor jari-jari (fasikulasi) , pseudohipertropi m. gastroknemius, deformitas muskoloskeletal, gagal nafas Tipe III – Juvenil kronik (Kugelberg-Welander syndrome)  plg ringan gx timbul stl usia 18 bln kelemahan otot-otot proksimal yang progresif lambat (px dpt berdiri & berjln ttp sulit naik tangga, dsb) Tipe IV – Adult  harapan hidup baik gx timbul pd usia 30-an, klinis mirip tipe III Dx : PF ~ lesi LMN : kelemahan flasid, hipotonia, RF , fasikulasi, 98

atropi otot Lab : CK N/↑, LCS N, EMG/NCV N BELLS PALSY Bells palsy = kelumpuhan N VII perifer unilateral yg bersifat akut Tx : - Prednison 1 mg/kg/hr po 7 hr - Acyclovir 20 mg/kg/hr po - Rawat mata Lytic cocktail BB Fenobarbital Difenhidramin Largactil

< 5 kg 5 mg 1 mg 1 mg

5-10 kg 10 mg 1 mg 1 mg

> 10 kg 10 mg 2 mg 2 mg

Kriteria MBO : - Respon E-V-M tidak ada - Refleks batang otak (refleks pupil, kornea, oculocephalic, oculovestibular, refleks muntah) negatif - Apnea > 10 menit - Ketiga hal tsb menetap > 12 jam (pd anak kecil 72 jam) - Konfirmasi : EEG isoelektrik, arteriografi stagnan NUTRISI & PENYAKIT METABOLIK Pola dasar makanan bayi & anak 0-6 bln 6-8 bln 9-12 bln > 12 bln ASI/PASI Eksklusif On demand Air buah 1x 1x 1x Buah 1x 1x Bubur susu 1x Nasi tim saring 1x Nasi tim 3x Nasi lunak 3x Infant formula tdd : ∗ Starting formula (awal) - Adapted formula  sgt mirip komposisi ASI, u/ usia 0-4 bln - Complete formula  zat gizi sgt lengkap, u/ usia 0-6 bln  Follow up formula (lanjutan)  prot lbh tinggi, u/ 6 bln-3 th Kandungan susu Zat Gizi (per 100 ml) Lemak (g) Protein (g) Karbohidrat (g) Energi (kcal)

ASI 3,0-5,5 1,1-1,4 6,6-7,1 65-70

Adapted Formula 3,4-3,64 1,5-1,6 7,2-7,4 67-67,6

Produk susu formula 99

Complete Formula 1,32-3,6 1,76-2,4 7,32-9,6 51-74

PASI 3,2 3,1 4,4 61

Enfamil A+ (Mead Johnson), S26 (Wyeth), Nutrilon Primium (Nutricia), Morinaga BMT (Morinaga), Nan (Nestle), Similac Advance (Abbott), Vitalac (Sari Husada), Bebelac1 (Lyempf), Bimbi (Citra P Tama) Lactogen1 (Nestle), Nutrilon LA/New Camelpo (Nutricia), Complete SGM1 (Sari Husada) Bebelac2, Vitalac2, ChilMil, Nutrima, Enfapro, Nutrilon Follow on followon, Lactogen2, SGM2, Nan2, Promil Nenatal (Nutricia), Pre Nan (Nestle), Enfalac PF (Mead Prematur Johnson), SGM BBLR AL 110 (Nestle), Bebelac FL (Lyempf), NL 33, Free lactose O-lac (Mead Johnson), SGM BL Low lactose LLM (Sari Husada), Nutrilon LL (Nutricia) Nutrilon soya (Nutricia), Nursoy (Wyeth), Prosobee (Mead Soybeans Johnson), Isomil (Abbott) MCT Protagen (Mead Johnson)  u/ fat malabsorption Protein Nan HA (Nestle), Nutramigen (Mead Johson), Enfamil HA hidrolisat (Mead Johnson), Nutrilon HA (Nutricia)l Semi Alfare (Nestle), Pregestimil (Mead Johnson), Pepti Junior elementer (Nutricia) Procal, Chil Kid, Enfagrow, Nutrima Kid, Sustagen Junior, Khusus Frisian Flag 123, Dancow Balita, Andec 1+, Pediasure, Gain > 1 th Advance Adapted

Asupan kalori untuk anak sesuai BB ≤ 10 kg 100 kal/kg 10-20 kg 1000 + 50 kal/kg diatas 10 kg 20-70 kg 1500 + 20 kal/kg diatas 20 kg Asupan kalori untuk anak sesuai BBLR 150 kcal/kg/hr 0-1 th 120 kcal/kg/hr 2-13 th 100 kcal/kg/hr

BB 2,5-3 g/kg/hr 2-2,5 g/kg/hr 1,5-2 g/kg/hr

Asupan kalori untuk anak sesuai RDA 0-1 th 100-120 kcal/kg/hr 1-3 th 100 kcal/kg/hr 4-6 th 90 kcal/kg/hr 7-9 th 80 kcal/kg/hr 10-12 th L 60-70 kcal/kg/hr, P 50-60 kcal/kg/hr 12-18 th L 50-60 kcal/kg/hr, P 40-50 kcal/kg/hr Kebutuhan kalori & protein Kondisi kritis Ventilasi mekanik Tx growth hormon Combustio/trauma Asupan protein Prot u/ combus > 20%

pd anak sakit 25-30 kal/kg/hr 20-25 kal/kg/hr 15-20 kal/kg/hr 40-45 kal/kg/hr 1,5-2,5 g/kg/hr 2-3 g/kg/hr 100

Komposisi sumber energi dalam nutrisi Karbohidrat 40-60% Sesuai BB Protein 20-50% 1-3 g/kg/hr Lemak 7-15% 1-3 g/kg/hr

3,4 kkal/g 4 kkal/g 9 kkal/g

Tabel RDA untuk umur TB x BB ideal BB TB Kal Prot 0-6 bln 6 kg 60 cm 108 2,2 6-12 bln 9 kg 71 cm 98 1,5 1-3 th 13 kg 90 cm 102 1,3 4-6 th 20 kg 112 cm 90 1,2 7-10 th 28 kg 132 cm 70 1,0 ♂ 45 kg 157 cm 55 1,0 11-14 th ♀ 46 kg 157 cm 47 1,0 ♂ 66 kg 176 cm 45 0,8 15-18 th ♀ 55 kg 163 cm 40 0,8 * kalori (kkal/kg), protein (g/kg), cairan (ml/kg)

Cairan 140-160 125-145 115-125 90-110 70-85 70-85 70-85 50-60 50-60

Tabel BEE (kkal/hr) 7 hari-10 bulan BMR BB ♂/♀ 3,5 kg 202 4,0 kg 228 4,5 kg 252 5,0 kg 273 5,5 kg 305 6,0 kg 332

umur 11-36 bulan BMR BB ♂ ♀ 9,0 kg 528 509 9,5 kg 547 528 10,0 kg 566 547 10,5 kg 586 566 11,0 kg 605 586 11,5 kg 624 605 101

BB 15 20 25 30 35 40

kg kg kg kg kg kg

3-16 tahun BMR ♂ ♀ 859 799 953 898 1048 996 1139 1092 1231 1190 1325 1289

6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0

kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg

358 384 410 437 463 490 514 540 566 593

12,0 12,5 13,0 13,5 14,0 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5

Tabel faktor stress Kondisi klinis Rumatan (tanpa stres) Demam Bedah elektif Bedah mayor Gagal jantung Sepsis Trauma/cidera kepala Tumbuh kejar

kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg

643 662 682 701 720 739 758 778 797 816

624 646 665 684 703 722 741 760 782 802

45 50 55 60 65 70 75

kg kg kg kg kg kg kg

1418 1512 1606 1699 1793 1886 1980

1387 1486 1584 1680 1778 1874 1973

Faktor stres 1,0-1,2 12% tiap  1C 1,1-1,3 1,2-1,4 1,25-1,5 1,4-1,5 1,5-1,7 1,5-2,0

Pada prinsipnya pasien dengan berbagai status gizi kebutuhan nutrisinya bertujuan untuk mencapai BB ideal, dihitung dg rumus : Kebutuhan kalori/protein = RDA* sesuai Umur TB** x BB ideal*** [*RDA  lihat tabel, **Umur TB  diplot pd kurva, lihat P50-nya TB aktual, *** BB ideal  diplot pd kurva, sesuai P50-nya TB aktual] Co : anak perempuan 18 bulan, BB 8 kg TB 70 cm, sesuai P50nya 70 cm berarti umur TB 9 bulan dan BB ideal 8,5 kg RDA anak 9 bulan = 125-145, jadi kebutuhan kalorinya = 125-145 x 8,5 kg = 1062,5-1232,5 kkal ≈ 1150 kkal/hr Px sakit berat tapi masih bisa peroral/enteral hitungannya sama, kebutuhan kalori berdasar RDA sesuai umur TB Jk tdk bisa peroral, atau hanya bisa parenteral, maka dihitung berdasar kebutuhan energi basal atau BEE, ditambahkan faktor stres Harus diingat selama kondisi stres metabolik, pemberian nutrisi tidak boleh berlebihan (50-70%), baru setelah melewati fase kritis (7-10 hari) diberikan sesuai kebutuhan untuk tumbuh kejar Co : anak perempuan yg tadi, kebutuhan kalori sesuai BEE (lihat tabel) ≈ 463 kkal/hr, kebutuhan protein (1-3 g/kg) ≈ 8 g/hr, kebutuhan cairan 115-125 ml/kg ≈ 960 ml/hr (diberikan 70-80% dulu atau ± 800 ml/hr), terbagi dlm : - aminofusin 5% = 8/5 x 100 = 160 ml/hr  8 g x 4 kkal = 32 kkal - dekstrose 12,5% = 800 - 160 = 640 ml/hr  640 x 12,5 x 3,4 = 270 kkal  GIR = (% dekstrose x kec tetesan ml/jam) / (BB kg x 6) = (12,5 x 26,7) / (8 x 6) = 6,95 (rentang N : 6-8 mg/kg/mnt) 102

total kalori yang diberikan 32 + 270 = 302 kkal (65% BMR) secara bertahap pemberian cairan dan asupan protein dinaikkan, pd hari ke-5 dapat ditambahkan asupan lemak (1-3 g/kg) ≈ 8 g/hr, dg rincian sbb : - ivelip 20% = 8/20 x 100 = 40 ml/hr  8 g x 9 kkal = 72 kkal - aminofusin 5% = 16/5 x 100 = 240 ml/hr  16 g x 4 = 64 kkal - dekstrose 12,5% = 860 - 280 = 580 ml/hr  580 x 12,5 x 3,4 = 246,5 kkal  GIR = (12,5 x 24,2) / (8 x 6) = 6,3 mg/kg/mnt total kalori yang diberikan 72 + 64 + 246,5 = 382,5 (82,6% BMR) Pada gizi kurang/buruk sakit berat yg tidak bisa enteral, patokan sesuai kebutuhan cairan untuk anak Pada gizi lebih/obesitas, kebutuhan kalori dihitung dg BB koreksi = BB ideal + [(BB aktual – BB ideal) x 0,25] Bila direncanakan TPN dalam waktu lama (> 14 hari) usahakan psg vena sentral supaya bisa dinaikkan bertahap sampai 90-95% BMR BMR juga bisa dihitung dengan rumus Schofield/WHO (0,167 BB + 15,174 TB – 617,6 kkal)  hasilnya biasanya sedikit lebih tinggi dari tabel

Standard diet RSU BT 450 gr 600 kcal BS 450 gr 900 kcal TS 450 gr 1000 kcal BH 500 gr 1200 kcal

Diet biasa : Kls I Kls II Kls III Diet lunak : Kls I Kls II Kls III Diet TKTP biasa Diet TKTP lunak Diet sonde : TKTP Tim Diet cair : TKTP Bubur tepung Bubur susu Tim saring Diet rendah serat (tifus) Diet rendah protein 20g 30g

BK N Tim TKTP BSTIK

800 900 900 900

Kcal 1895 1714 1633 1809 1726 1547 1883 1708 862 996 795 633 750 976 1542 1428 1738 103

gr 1500 kcal gr 1200 kcal gr 1900 kcal gr 800 kcal

Prot 69 58 58 69 62 57 65 65 34 48 26 29 26 32 51 21 31

Lmk 73 58 60 73 67 55 63 64 50 41 29 20 24 16 49 30 33

KH 240 240 218 219 218 196 261 220 71 142 108 52 78 178 228 272 336

40g Diet rendah lemak Modisco ½ Modisco I Modisco II Modisco III

Indikasi Komposisi

Energi Protein KH Lemak tiap

1885 1638 457 588 542 746

39 50 23 24 22 18

Panenteral Malabsorpsi MCT, dekstrin, kasein, sukro-sa, minyak ke-delai, mineral, vitamin

Proten Sakit berat Bubuk kedelai, maltodekstrin, sukrosa, vitamin

200 kkal 6.12 g 21.81 g 10.28 g 200 ml (40 g)

212 kkal 10 g 27.7 g 5.8 200 ml (52 g)

Jenis makanan (biasa – lunak – saring – cair) KEP, panas tinggi, py kronik, Diet pre-post op, combustio Obesitas Diet Diare Diet Intoleransi Diet Ggn GI Konstipasi, IBS Diet Prekoma, koma Diet Hepatitis berat Diet Ggn hepar Hepatitis ringan Diet Fase penyembuhan Diet Decomp cordis Diet Ggn jtg Fgs jantung ↓ Diet RHD, demam reuma Diet CCT < 19 ml/mnt BUN > 60 mg/dl Diet SC 4-6 mg/dl Ggn ginjal CCT 20-30 ml/mnt BUN 40-60 mg/dl Diet SC 2-4 mg/dl Sindroma nefrotik Diet Diabetes Melitus Diet 104

45 45 15 30 25 46

364 259 59 59 60 68 Neomun Imunodefisien MCT, dekstrin, polidekstrosa, fruktosa, kasein, arginin, glutamin, minyak jagung, minyak ikan, Ω -3, taurin, karnitin, mineral 200 kkal 12.5 g 25.01 g 5.79 g 200 ml (48 g)

TKTP rendah kalori rendah serat rendah laktosa tinggi serat Hati 1 (prot 0.5 g/kg) Hati 2 (prot 1 g/kg) Hati 3 (prot 2 g/kg) Hati 4 (prot 3 g/kg) CV 1 (RP tanpa garam) CV 2 (CPRG 0.2 g/hr) CV 3 RP tanpa garam RPRG TPRG B1 (KH:P:L 60:20:20)

Formula KEP F-75 F-75 F-75 M F-100 F-100 M M F-135 M I II III ½ I II I II III Susu skim (g) 25 100 100 100 Susu fullcream (g) 25 110 125 120 Susu sapi segar 300 880 (ml) Gula (g) 100 100 100 70 70 75 50 50 75 75 Tepung beras (g) 35 35 25 25 50 Tepung sereal (g) 35 Tepung kedelai (g) 150 Minyak (ml) 30 20 20 25 30 30 50 60 Margarin (g) 50 50 Lar elektr/min (ml) 20 20 20 20 20 30 Air s/d (ml) 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 Energi (kkal/100 ml) 75 75 75 80 100 100 100 100 135 130 Protein (g/100 ml) 0.9 0.9 1.1 3.5 2.9 2.9 3.5 3.5 3.3 3 Lemak (g/100 ml) 4 4.5 7.5

Semua bahan diatas dimasak selama 4-7 menit  gula dapat diganti dg tepung beras (keuntungan : osmolalitas lebih rendah)

Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak laki-laki 0-36 bln) Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak laki-laki 2-20 th) Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak perempuan 0-36 bln) Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak perempuan 2-20 th) Grafik antropometri WHI-NCHS BB/TB & LK/U (anak laki-laki 0-36 bln) Grafik antropometri WHI-NCHS BB/TB & LK/U (anak perempuan 0-36 bln) Grafik antropometri WHI-NCHS BMI/U (anak laki-laki 2-20 th) Grafik antropometri WHI-NCHS BMI/U (anak perempuan 2-20 th) Grafik antropometri WHI-NCHS LK/U (anak laki-laki 0-36 bln) Grafik antropometri WHI-NCHS LK/U (anak perempuan 0-36 bln) Nelhaus G. Pediatrics 1968;4:106

105

Tabel antropometri Z-score BB/TB BB ANAK LAKI-LAKI TB BB ANAK PREMPUAN med SDlow SDupp (cm) med SDlow SDupp 3.1 0.3 0.6 49 3.3 0.4 0.3 3.3 0.4 0.5 50 3.4 0.4 0.4 3.5 0.4 0.5 51 3.5 0.4 0.5 3.7 0.5 0.5 52 3.7 0.4 0.5 3.9 0.5 0.6 53 3.9 0.5 0.5 4.1 0.5 0.6 54 4.1 0.5 0.5 4.3 0.5 0.5 55 4.3 0.5 0.5 4.6 0.6 0.6 56 4.5 0.5 0.5 4.8 0.6 0.6 57 4.8 0.6 0.6 5.1 0.6 0.6 58 5.0 0.6 0.6 5.4 0.7 0.7 59 5.3 0.6 0.6 5.7 0.7 0.7 60 5.5 0.6 0.6 5.9 0.7 0.7 61 5.8 0.6 0.6 6.2 0.7 0.7 62 6.1 0.7 0.7 6.5 0.7 0.7 63 6.4 0.7 0.7 6.8 0.7 0.7 64 6.7 0.7 0.7 7.1 0.7 0.7 65 7.0 0.8 0.8 7.4 0.7 0.7 66 7.3 0.8 0.8 7.7 0.8 0.8 67 7.5 0.8 0.8 8.0 0.8 0.8 68 7.8 0.8 0.8 8.3 0.8 0.8 69 8.1 0.8 0.8 8.5 0.8 0.8 70 8.4 0.8 0.8 8.8 0.8 0.8 71 8.6 0.8 0.8 9.1 0.8 0.8 72 8.9 0.9 0.9 9.3 0.8 0.8 73 9.1 0.8 0.8 9.6 0.8 0.8 74 9.4 0.9 0.9 9.8 0.9 0.9 75 9.6 0.9 0.9

BB ANAK LAKI-LAKI TB med SDlow SDupp (cm) 15.2 1.3 1.5 98 15.5 1.4 1.5 99 15.8 1.3 1.6 100 16.0 1.4 1.5 101 16.3 1.4 1.5 102 16.6 1.5 1.5 103 16.9 1.5 1.5 104 17.1 1.5 1.8 105 17.4 1.5 1.7 106 17.7 1.5 1.7 107 18.0 1.5 1.7 108 18.3 1.5 1.8 109 18.7 1.6 1.7 110 19.0 1.6 1.8 111 19.3 1.6 1.9 112 19.6 1.6 2.0 113 20.0 1.7 2.0 114 20.3 1.7 2.1 115 20.7 1.8 2.1 116 21.1 1.8 2.1 117 21.4 1.8 2.3 118 21.8 1.8 2.4 119 22.2 1.8 2.4 120 22.6 1.9 2.5 121 23.0 1.9 2.6 122 23.4 1.9 2.8 123 23.9 2.0 2.8 124

106

BB ANAK PREMPUAN med SDlow SDupp 14.9 1.4 1.6 15.1 1.6 1.6 15.4 1.4 1.6 15.6 1.3 1.7 15.9 1.4 1.7 16.2 1.5 1.7 16.5 1.5 1.7 16.7 1.4 1.8 17.0 1.5 1.9 17.3 1.5 1.9 17.6 1.5 1.9 17.9 1.5 1.9 18.2 1.6 2.0 18.6 1.7 2.0 18.9 1.7 2.0 19.2 1.7 2.1 19.5 1.6 2.2 19.9 1.7 2.2 20.3 1.7 2.2 20.6 1.8 2.4 21.0 1.8 2.4 21.4 1.8 2.5 21.8 1.8 2.6 22.2 1.9 2.7 22.7 2.0 2.8 23.1 2.0 3.0 23.6 2.0 3.1

10.0 10.3 10.5 10.7 10.9 11.1 11.3 11.5 11.7 12.1 12.3 12.6 12.8 13.0 13.3 13.5 13.7 14.0 14.2 14.5 14.7 15.0

0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.3 1.3 1.3

0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.5 1.5 1.4 1.5 1.5 1.4 1.5 1.5 1.4 1.5 1.4 1.5 1.5

76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

9.8 10.0 10.2 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.8 12.0 12.3 12.5 12.7 12.9 13.2 13.4 13.6 13.9 14.1 14.3 14.6

0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.1 1.1 1.2 1.2 1.2 1.3 1.2 1.2 1.3

0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 1.5 1.4 1.5 1.5 1.5 1.5 1.6 1.6

24.3 24.8 25.2 25.7 26.2 26.8 27.3 27.8 28.4 29.0 29.6 30.2 30.9 31.6 32.3 33.0 33.7 34.5 35.2 36.1 36.9

2.0 2.0 2.0 2.1 2.1 2.3 2.3 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3.0 3.1 3.2 3.3 3.5 3.6 3.9 4.1

2.9 3.0 3.2 3.3 3.5 3.5 3.7 3.9 4.0 4.2 4.3 4.5 4.6 4.8 4.9 5.1 5.4 5.5 5.8 5.9 6.1

125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145

24.1 24.6 25.1 25.7 26.2 26.8 27.4 28.0 28.7 29.4 30.1 30.8 31.5

2.1 2.2 2.2 2.4 2.4 2.5 2.6 2.6 2.8 2.9 3.1 3.2 3.3

3.2 3.4 3.5 3.7 3.9 4.1 4.4 4.6 4.9 5.1 5.4 5.7 6.1

Tabel antropometri Z-score BB/U BB ANAK LAKI-LAKI med SDlow SDupp 3.3 0.40 0.50 4.3 0.70 0.70 5.3 0.90 0.80 6.0 1.00 0.90 6.7 1.00 0.90 7.3 1.00 0.90 7.8 0.90 1.00 8.3 0.90 1.00 8.8 1.00 1.00 9.2 1.00 1.00 9.5 0.90 1.10 9.9 1.00 1.00 10.2 1.10 1.10 10.4 1.00 1.10 10.7 1.10 1.10 10.9 1.10 1.10 11.1 1.10 1.20 11.3 1.20 1.20 11.5 1.20 1.20 11.7 1.20 1.20 11.8 1.20 1.30 12.0 1.20 1.30 12.2 1.30 1.30 12.4 1.30 1.30 12.6 1.30 1.30 12.8 1.40 1.30 13.0 1.40 1.30

USIA BB ANAK PREMPUAN (bln) med SDlow SDupp 0 3.2 0.50 0.40 1 4.0 0.60 0.50 2 4.7 0.70 0.70 3 5.4 0.70 0.80 4 6.0 0.70 0.90 5 6.7 0.90 0.80 6 7.2 0.90 0.90 7 7.7 0.90 1.00 8 8.2 1.00 0.90 9 8.6 1.00 1.00 10 8.9 1.00 1.00 11 9.2 1.00 1.00 12 9.5 1.00 1.10 13 9.8 1.10 1.10 14 10.0 1.10 1.00 15 10.2 1.10 1.10 16 10.4 1.10 1.10 17 10.6 1.10 1.10 18 10.8 1.10 1.20 19 11.0 1.20 1.20 20 11.2 1.20 1.20 21 11.4 1.20 1.20 22 11.5 1.20 1.30 23 11.7 1.20 1.30 24 11.9 1.20 1.30 25 12.1 1.30 1.30 26 12.3 1.30 1.30

BB ANAK LAKI-LAKI med SDlow SDupp 14.6 1.60 1.50 15.2 1.70 1.80 15.7 1.80 1.90 16.2 1.8 2.00 16.7 1.90 2.00 17.2 2.00 2.10 17.7 2.00 2.20 18.2 2.10 2.30 18.7 2.10 2.40 19.2 2.20 2.50 19.7 2.30 2.60 20.2 2.30 2.80 20.7 2.30 2.90 21.7 2.40 3.30 22.9 2.70 3.60 24.0 2.80 4.20 25.3 3.10 4.70 26.7 3.50 5.20 28.1 3.80 5.90 29.7 4.20 6.60 31.4 4.60 7.30 33.3 5.10 8.00 35.3 5.60 8.70 37.5 6.10 9.40 39.8 6.50 10.00 42.3 6.90 10.60 45.0 7.30 11.10

107

USIA (th) 3 3¼ 3½ 3¾ 4 4¼ 4½ 4¾ 5 5¼ 5½ 5¾ 6 6½ 7 7½ 8 8½ 9 9½ 10 10½ 11 11½ 12 12½ 13

BB ANAK PREMPUAN med SDlow SDupp 13.9 1.40 1.60 14.6 1.50 2.10 15.1 1.60 2.10 15.5 1.70 2.20 16.0 1.70 2.30 16.4 1.80 2.50 16.8 1.80 2.60 17.2 1.80 2.70 17.7 2.00 2.70 18.1 2.00 2.90 18.6 2.10 3.00 19.2 2.10 3.20 19.5 2.20 3.40 20.6 2.50 3.70 21.8 2.70 4.20 23.3 3.10 4.70 24.8 3.40 5.40 26.6 3.90 6.10 28.5 4.40 6.80 30.5 4.90 7.50 32.4 5.30 8.40 34.7 5.80 9.10 37.0 6.30 9.70 39.2 6.60 10.40 41.5 7.00 10.90 43.8 7.30 11.40 46.0 7.70 11.70

13.1 13.3 13.5 13.7 13.8 14.0 4.2 14.1 14.5 14.6

1.40 1.40 1.40 1.50 1.40 1.50 1.50 1.60 1.50 1.60

1.40 1.30 1.30 1.30 1.40 1.40 1.40 1.40 1.50 1.50

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

12.4 12.6 12.8 12.9 13.1 13.3 13.4 13.6 13.8 13.9

1.30 1.30 1.30 1.30 1.30 1.40 1.30 1.40 1.40 1.40

1.40 1.40 1.40 1.50 1.50 1.50 1.60 1.60 1.60 1.60

47.8 50.8 53.8 56.7 59.5 62.1 64.4 66.3 67.8 68.9

7.60 8.00 8.20 8.40 8.50 8.70 8.80 8.90 8.90 9.00

11.60 11.90 12.20 12.50 12.70 12.90 13.20 13.50 13.70 14.00

13½ 14 14½ 15 15½ 16 16½ 17 17½ 18

48.3 50.3 52.1 53.7 55.0 55.9 56.4 56.7 56.7 56.6

7.90 8.00 8.10 8.20 8.20 8.00 7.80 7.70 7.40 7.20

11.90 12.10 12.20 12.30 12.30 12.30 12.40 12.40 12.40 12.40

Tabel antropometri Z-score TB/U TB ANAK LAKI-LAKI USIA TB ANAK PREMPUAN med SDlow SDupp (bln) med SDlow SDupp 50.5 2.3 2.3 0 49.9 2.2 2.1 54.6 2.5 2.4 1 53.5 2.3 2.3 58.1 2.6 2.6 2 56.8 2.4 2.4 61.1 2.6 2.6 3 59.5 2.4 2.5 63.7 2.7 2.7 4 62.0 2.6 2.5 65.9 2.7 2.7 5 64.1 2.6 2.6 67.8 2.7 2.7 6 65.9 2.6 2.7 69.5 2.7 2.7 7 67.6 2.7 2.6 71.0 2.7 2.6 8 69.1 2.7 2.7 72.3 2.6 2.7 9 70.4 2.7 2.8 73.6 2.6 2.7 10 71.8 2.8 2.7 74.9 2.7 2.6 11 73.1 2.8 2.8 76.1 2.7 2.7 12 74.3 2.8 2.8 77.2 2.7 2.8 13 75.5 2.9 2.9 78.3 2.7 2.8 14 76.7 3.0 2.9 79.4 2.8 2.9 15 77.8 3.0 2.9 80.4 2.9 3.0 16 78.9 3.0 2.9 81.4 2.9 3.0 17 79.9 3.0 3.0 82.4 3.0 3.0 18 80.9 3.0 3.1 83.3 3.1 3.1 19 81.9 3.1 3.1 84.2 3.1 3.2 20 82.9 3.2 3.1 85.1 3.2 3.3 21 83.8 3.2 3.2 86.0 3.3 3.3 22 84.7 3.2 3.2 86.8 3.3 3.4 23 85.6 3.2 3.3 87.6 3.3 3.4 24 86.5 3.3 3.3 88.5 3.4 3.5 25 87.3 3.3 3.3

TB ANAK LAKI-LAKI med SDlow SDupp 94.9 3.8 3.8 97.0 3.9 4.0 99.1 4.1 4.0 101.0 4.1 4.2 102.9 4.2 4.3 104.8 4.4 4.3 106.6 4.5 4.4 108.3 4.6 4.5 109.9 4.6 4.6 111.5 4.6 4.7 113.1 4.7 4.7 114.6 4.8 4.8 116.1 4.9 4.9 119.0 5.0 4.9 121.7 5.1 5.1 124.4 5.3 5.3 127.0 5.4 5.3 129.6 5.5 5.5 132.2 5.7 5.6 134.8 5.9 5.9 137.5 6.1 6.1 140.3 6.4 6.4 143.3 6.7 6.7 146.4 7.1 7.1 149.7 7.6 7.5 153.0 7.9 8.0

108

USIA (th) 3 3¼ 3½ 3¾ 4 4¼ 4½ 4¾ 5 5¼ 5½ 5¾ 6 6½ 7 7½ 8 8½ 9 9½ 10 10½ 11 11½ 12 12½

TB ANAK PREMPUAN med SDlow SDupp 93.9 3.7 3.7 96.0 3.8 3.8 97.9 3.9 3.9 99.8 4.0 4.0 101.6 4.0 4.1 103.4 4.1 4.1 105.1 4.2 4.2 106.7 4.3 4.4 108.4 4.4 4.4 110.0 4.6 4.5 111.6 4.7 4.6 113.1 4.8 4.8 114.6 4.9 5.0 117.6 5.2 5.2 120.6 5.5 5.5 123.5 5.8 5.7 126.4 6.0 6.0 129.3 6.3 6.3 132.2 6.5 6.5 135.2 6.7 6.7 138.3 6.8 6.8 141.5 6.9 6.9 144.8 7.0 6.9 148.2 6.9 6.9 151.5 6.8 6.8 154.6 6.8 6.7

89.2 90.0 90.8 91.6 92.3 93.0 93.7 94.5 95.0 95.8 96.5

3.4 3.4 3.4 3.5 3.4 3.4 3.4 3.5 3.5 3.5 3.5

3.5 3.4 3.4 3.4 3.4 3.5 3.5 3.4 3.4 3.5 3.6

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

88.2 89.0 89.8 90.6 91.3 92.1 92.8 93.5 94.2 94.9 95.6

Penilaian status gizi Index antropometri BMI/umur BB/TB BB/TB TB/umur LK/umur

3.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.6

3.3 3.3 3.3 3.3 3.4 3.4 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

156.5 159.9 163.1 166.2 169.0 171.5 173.5 175.2 176.2 176.7 176.8

Nilai cut-off ≥ P 95 > P 95 40 > 200% Baku antropometri WHO NCHS (Z-score) Indeks Status Gizi BB/U Obesitas (obese) Gizi lebih (over weight) Gizi baik (normal weight) 109

Ambang Batas >+3SD +2SD s/d +3SD -2SD s/d +2SD

6.6 6.6 6.7 6.7 6.8 6.7 6.7 6.5 6.4 6.1 6.0

6.7 6.7 6.6 6.8 6.7 6.8 6.7 6.5 6.3 6.1 6.0

TB/U

BB/TB

Gizi kurang (under weight) Gizi buruk (severe under wieght) Tinggi (tall) Normal (normal height) Pendek (stunted) Sgt pendek (severe stunted) Sgt gemuk (obese) Gemuk (fat) Normal (normal) Kurus (wasted) Sgt kurus (severe wasted)

-3SD s/d -2SD < -3SD > +2SD -2SD s/d +2SD -3SD s/d -2SD < -2SD > +3SD +2SD s/d +3SD -2SD s/d +2SD -3SD s/d -2SD < -3SD

Interpretasi status gizi berdasarkan index antropometri BB/U TB/U BB/TB Kondisi anak N N N Gizi baik, perawakan sedang > > N Gizi baik, perawakan jangkung < < N Gizi baik, pendek, pernah kurang gizi N > < Gizi kurang, perawakan jangkung < N < Gizi kurang, perawakan sedang < > < Gizi buruk, perawakan jangkung N < > Gizi lebih, pendek, pernah kurang gizi > N > Gizi lebih, perawakan sedang > < > Gizi lebih, pendek, mungkin obesitas BB/TB : malnutrisi akut, BB/U : malnutrisi, TB/U : malnutrisi kronis KEP Klasifikasi KEP (Wellcome Trust) BBI Edema Marasmus < 60% + Marasmus-kwarshiokor 60-70% + Kwarshiorkor 60-70% Klasifikasi KEP (Mc Laren) Gx Nilai Edema 3 Dermatosis 2 Edema + dermatosis 6 Perubahan rambut 1 Hepatomegali 1 Skor 0-3  Marasmus 4-8  Marasmus-kwarshiorkor 9-15  Kwarshiokor

Albumin 4

Protein 3.25 3.25-3.99 4-4.75 4.75-5.49 5.5-6.24 6.25-6.99 7-7.74 > 7.75

Klasifikasi malnutrisi atau Kurang Energi Protein (KEP) WHO : KEP Sedang KEP Berat -2 s/d -3 SD Z-score < -3 SD Z-score BB/TB (70-90%) ( 7 th : BB dikan 0,5-2 kg/bn s/d IBW diet seimbang rendah kalori (reduksi keb 30%) KH 50-60%, lemak 20-30% (lemah jenuh < 10%), protein 15-20%, kolesterol < 300 mg/hr - modifikasi gaya hidup  ↑ aktifitas fisik - tx diet intensif  u/ px dg BB > 140% IBW atau IMT > P 97 diet 600-800 kkal/hr + prot hewani 1,5-2,5 g/kg IBW + suplemen vit & mineral + minum > 1,5 l/hr (12 hr) - tx bedah  u/ px dg BB > 200% IBW GAGAL TUMBUH FTT = BB/U dan BB/TB 2 garis kurva dlm 3-6 bln, ↓ BB >2SD dlm 3-6 bln (usia 8 kata 2-3 kalimat

Denver II (1967-1990) : 1. Personal sosial 2. Adaptif motorik halus 3. Bahasa 125 tugas + 5 tes 4. Motorik kasar + Tes Perilaku Interpretasi : Advanced  P u/ tugas di sbl kanan garis umur Normal  P/F/R pd P25-75 u/ tugas di garis umur Caution  F/R pd P75-90 u/ tugas di garis umur Delayed  F/R u/ tugas di sbl kiri garis umur No opportunity  NO u/ tugas di sbl kiri/pd garis umur Kesimpulan : Normal  tdk ada Delay, max 1 Caution (skrining ulang 3 bln) Suspect  1 Delay atau ≥ 2 Caution (skrining ulang 1-2 mgu) Untestable  1 Refusal (skrining ulang 1-2 mgu)

PERKEMBANGAN TERLAMBAT GPPH AUTISME SINDROMA DOWN RETARDASI MENTAL RM = fgs intelektual di bwh rata-rata (IQ