Pmkp Pedoman New

BAB I PENDAHULUAN

Rumah

sakit adalah institusi tempat memberikan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya RS Karya Medika

II harus pula mengendalikan atau

meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien. Dalam mengendalikan atau meminimalkan resiko tersebut dibutuhkan upaya peningkatan mutu secara menyeluruh baik dari segi klinis, keselamatan pasien maupun segi manajerial rumah sakit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasein ini meliputi: -

Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan

-

program keselamatan pasein Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan

-

benar. Mengukur

-

pengumpulan data Analisis data Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan

apakah

proses

berjalan

dengan

baik

melalui

perbaikan. Semua upaya ini dilaksanakan untuk mewujudkan visi, misi dan tujuan RS Karya Medika II yaitu: Visi Rumah Sakit Karya Medika II menjadi rumah sakit yang handal dan terkemuka di Bekasi. Misi 1. Mengembangkan sumber daya secara terencana, bertahap dan periodik.

2. Mewujudkan kinerja efektif, efisien, harmonis dan dapat dipertanggungjawabkan secara profesional. 3. Meraih kepuasan pelanggan dengan pelayanan yang bermutu. 4. Mewujudkan kesejahteraan bersama lahir dan batin. Tujuan Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Bekasi dengan memberikan pelayanan menyeluruh. Motto Kesehatan anda kepedulian kami.

BAB II LATAR BELAKANG

Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah telah dilakukan oleh pemrintah dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu

penetapan

kelas

rumah

sakit

melalui

Peraturan

Menteri

Kesahatan No. 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A, B, C, dan D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan di dunia melalui pernyataan Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 ketika meresmikan “Nine Life Saving Patient Safety Solution” di WHO Collaborating Centre for Patient Safety. Upaya peningkatan mutu dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative memantau dan

manila

mutu

pelayanan

Rumah

Sakit

Karya

Medika

II,

memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu RS Karya Medika II menjadi lebih baik.

BAB III TUJUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan Umum: Meningkatkan mutu secara keseluruhan dan terus menerus untuk mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik.

Tujuan khusus: 1. Terwujudnya indikator mutu Rumah Sakit 2. Terciptanya mutu pelayanan yang berorientasi pada pasien berdasarkan bukti klinis 3. Terlaksananya manajemen risiko dan keselamatan pasien untuk staf di lingkungan rumah sakit 4. Terlaksananya pelaporan insiden yang transparan 5. Peningkatan mutu SDM yang berorientasi kepada keselamatan pasien 6. Terciptanya pengendalian infeksi yang sesuai standar di seluruh area prioritas 7. Pengawasan dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien

BAB IV DEFINISI

1. Mutu Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda

namun

berimplikasi

pada

superioritas

sesuatu

hal.

Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. 2. Peningkatan Mutu Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Perbaikan kualitas secar terus menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat TS dan manajemen mutu total. 3. Keselamatan pasien Suatu sistem di mana RS membuat asuhan pasien yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 4. Insiden Keselamatan pasien

Setiap

kejadian

yang

tidak

disengaja

dan

kondisi

yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian RIdak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian TIdak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). 5. Sentinel Kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. 6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 7. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 8. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 9. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 10. RCA (Root Case Analysis) / Analisis Akar Masalah Suatu proses berulang yang sistematik di mana factor-faktor yang berkontribusi merekonstruksi

dalam

suatu

kronologis

insiden

kejadian

diidentifikasi

menggunakan

dengan

pertanyaan

kenaoa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi. Risk Manajemen Manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dalat berakibat terjadinya kejadian sentinel. Proses manajemen risiko: a. Identifikasi risiko b. Pelaporan risiko (Laporan insiden) c. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) d. Investigasi kejadian tidak diharapkan 1. Investigasi sederhana 2. Investigasi komprehensif (Root Cause Analysis / RCA)

e. Manajemen risiko 11. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) FMEA adalah salah satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi.

BAB V PENGORGANISASIAN

1. Struktur Organisasi 2. Uraian Tugas 3. Tata Hubungan Kerja

BAB VII KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 2. Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Pimpinan melaporkan hasil kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ke pemilik 4. Pimpinan menetapkan prioritas yang dievaluasi 5. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6. Pimpinan memahami teknologi dan unsure bantuan lain 7. Seluruh unit kerja di Rumah Sakit melaksanakan

program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 8. Program menangani sistem dari Rumah Sakit, rancangan sistem dan rancang ulang dari Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dengan menerapkan pendekatan sistematik. 9. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu. 10.Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu program prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11.Hasil Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diinfokan ke staf secara regular. Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RUmah Sakit mengikuti Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien CIptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil Langkah penerapan: a. Bagi Rumah Sakit Pastikan Rumah Sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf, segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.  Pastikan Rumah Sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan 

peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di Rumah Sakit



Lakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian keselamatan pasien

b. Bagi unit / tim  Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai 

kepedulian

mereka

bilamana ada insiden Demonstrasikan kepada

tim

dan anda

berani

melaporkan

ukuran-ukuran

yang

dipakai di Rumah Sakit anda untuk memastikan semua laporan

dibuat

secara

terbuka

dan

terjadi

proses

pembelajaran tindakan / solusi yang tepat. 2. Pimpin dan dukung Staf RS Bangunlah komitmen dan focus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit anda. Langkah penerapan: a. Untuk Rumah Sakit  Pastikan ada anggota Direksi 

atau

Pimpinan

yang

bertanggung jawab atas Keselamatan Pasien Identifikasi di tiap bagian Rumah Sakit, orang-orang yang dapat diandalkan untuk menjadi “PenggerakP dalam gerakan



Keselamatan Pasien. Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat DIreksi /



Pimpinan maupun Rapat-rapat Manajemen Rumah Sakit. Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf Rumah Sakit anda dan pastikan pelatihan ini diikuti dan

diukur efektifitasnya. b. Untuk unit / tim  Nominasikan “Penggerak” dalam tim anda sendiri untuk 

meminpin Gerakan Keselamatan Pasien Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat



bagi

mereka

dengan

Keselamatan Pasien Tumbuhkan sikap kesatria

yang

menjalankan menghargai

Gerakan pelaporan

insiden 3. Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal yan gpotensial bermasalah. Langkah penerapan:

a. Untuk Rumah Sakit  Telaah kembali

struktur

dan

proses

yang

ada

dalam

manajemen risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan 

Pasien dan Staf Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko



yang dapat dimonitor oleh DIreksi / Pimpinan Rumah Sakit Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat

secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien b. Untuk unit / tim a. Bentuk forum-forum dalam Rumah Sakit untuk mendiskusikan isu-isu Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait b. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko Rumah Sakit c. Lakukan proses asesmen risiko menentukan

akseptabilitas

langkah-langkah

yang

tersebut. d. Pastikan penilaian

setiap

tepat

risiko

secara risiko,

untuk

tersebut

teratur, dan

untuk

ambillah

memperkecil disampaikan

risiko

sebagai

masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko Rumah Sakit. 4. Kembangkan sistem pelaporan Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta Rumah Sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). Langkah penerapan: a. Untuk Rumah Sakit Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar, yang harus dilaporkan ke KKPRS – PERSI. b. Untuk unit / tim Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah terjadi tetapi terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIbatkan dan berkomunikasi dengan pasien Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. Langkah penerapan: a. Untuk Rumah Sakit  Pastikan Rumah Sakit memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses 

asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya. Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi



yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada

staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya. b. Untuk unit / tim  Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan 

pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka



informasi yang jelas dan benar secara tepat Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya

6. Belajar

dan

berbagi

pengalaman

tentang

keselamatan

pasien Dorong staf anda untuk melakiukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul. Langkah penerapan: a. Untuk Rumah Sskit  Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk 

mengidentifikasi penyebab Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis / RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan mminimum satu kali per tahun melakukan Failure Modes and

Effects Analysis (FMEA) untuk prosedur risiko tinggi. b. Untuk unit / tim  Diskusikan dalam tim anda penglaman dari hasil analisis insiden



Identfikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan Langkah penerapan: a. Untuk Rumah Sakt  Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assesmen risiko, kajian insiden, dan audit 

serta analilsis, untuk menentukan solusi setempat. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses), penyesuaian pelatiha staf dan/atau kegiatan klinis , termasuk penggunaan instrument yang



menajmin Keselamatan Pasien Lakukan asesmen risiko untuk



direncanakan Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKKPRS –



PERSI Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang

setiap

perubahan

yang

diambil atas insiden yang dilaoirkan b. Untuk unit / tim  Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih 

aman Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim anda



dan pastikan pelaksanaannya Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah Keselamatan Pasien RS merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju Keselamatan Pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh Rumah Sakit.

Dalam pelaksanaannya,, Tujuh Langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Pilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di RUmah Sakit. Bila langkah-langkah ini

berhasil,

maka

kembangkan

langkah-langkah

yang

belum

dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik, Rumah Sakit dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

BAB VIII KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY Alur asuhan klinis (Clinical care pathways) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya klinis untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan menggunakan secara efisien sumber daya yang tersedia. Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis dan protocol klinis adalah relevan dengan populasi dari pasien rumah sakit.

1. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien RUmah Sakit 2. Dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien 3. Jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatandan sumber daya lauin di RS atau dengan norma professional yang diterima secara nasional. 4. Dinilai untuk bukti ilmiah mereka 5. Diakui secara resmi atau digunakan oleh Rumah Sakit 6. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif 7. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways 8. Diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS Karya Medika 1 melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Penetapan prioritas Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan secara bertahap dimulai dengan 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5 area prioritas. Area yang akan distandatisasi bisa berdasarkan diagnose penyakit maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dengan SK Direktur dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya. 2. Penyusunan dokumen Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara lain dokumen sebagai berikut:  Kebijakan penyusunan PPK dan CP  Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas  Panduan / SPO audit klinis 3. Sosialisasi penetapan area prioritas  melalui mekanisme pertemuan dan diklat 4. Monitoring  melalui aduit klinis secara berkala dan berkesinambungan.

Clinical pathway yang dibuat di RS Karya Medika II adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kejang Demam Demam Tifoid Appendisitis Stroke

B. PENETAPAN INDIKATOR MUTU Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan, merupakan variable yang digunakan untuk menilai perubahan. Proses penetapan indikator untuk menilai peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui beberapa tahap yaitu: 1. Rapat internal antara komite mutu, unit kerja dan pokja 2. Menyusun indikator mutu klinis dan manajerial dengan unit kerja 3. Pengumpulan data 4. Validasi data 5. Analisis data oleh komite mutu 6. Tindak lanjut

1. INDIKATOR AREA KLINIS Area Klinis IAK

Indikator

Pengkajian Pasien

1.

IAK

Pelayanan

2. 1.

2

laboratorium

IAK

Pelayanan

3

dan

IAK

diagnostic Prosedur bedah

2. 3. 1. 2.

IAK

Penggunaan

1.

5

antibiotika

1

radiologi pencitraan

4

lainnya

dan

2. 3. 1.

obat 2.

Pengkajian awal medis dalam 24 jam pasien RI Asesmen risiko jatuh pada pasien RI Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan lab cito Pelaporan nilai kritis laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Angka pengulangan foto Angka penolakan ekspertise Waktu tunggu operasi elektif Angka ketidaklengkapann laporan operasi Penggunaan antibiotic profilaksis dalam waktu 30 menit – 1 jam sebelum insisi bedah Penggunaan obat aspirin untuk AMI

PIC keperawata n Penunjang (laboratoriu m) Penunjang (radiologi) Keperawata n (ruang OK) Dr. Meli/ Dr. Fera

1.

(Aspirin on arrival) Kejadian nyaris cidera peresepan obat

anestesi

1.

Pengkajian pra anesthesia

darah

1.

Pelaporan kejadian reaksi transfusi

SKP

1.

Kelengkapan rekam medis 24 jam selesai pelayanan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan Hospital Acquired Pneumonia

Rekam Medis

IAK

Kesalahan medikasi /

6 IAK

pemberian obat

7 IAK

dan sedasi

8 IAK

dan produk darah

9

penggunaan

Penggunaan Penggunaan Ketersediaan

isi

dan

rekam

medis pasien

IAK

Pencegahan

10

surveilans

infeksi,

2. 1.

Farmasi

PPI

dan

pelaporan

2. INDIKATOR JCI JCI

Indikator

PIC

Stroke

1.

Rehab Medis

JCI

Nursing sensitive Care

1.

Pasien dengan stroke ischemic atau hemorrhagic yang menerima pelayanan rehabilitasi Angka kejadian ulkus dekubitus

6 JCI

Perinatal Cate

1.

Inisisasi menyusui dini

7 JCI

Pneumonia

1.

Hospital acquired pneumonia

8 JCI

Acute

1.

1

infarction (AMI)

Pemberian aspirin saat pertama kali os datang ke IGD (Aspirin on arrival)

JCI 3

myocardial

Keperawatan

3. INDIKATOR MANAJERIAL Area

Indikator

PIC

1.

Ketidaktersediaan obat rutin yang ditindaklanjuti

farmasi

1.

Pelaporan kasus HIV

yanmed

IAM

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen Risiko

1.

Angka kejadian tertusuk jarum

3 IAM

Keperawat an

Manajemen

1.

Bed occupancy rate

Manajerial IAM 1

IAM 2

4 IAM 5 IAM 6 IAM 7 IAM

penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan

2.

Average length of Stay

1.

Tingkat kepuasan pelanggan

Humas

1.

Tingkat kepuasan pegawai

HRD

Demografi pasien dan diagnosis klinik

1.

Laporan 10 penyakit terbesar

MR

Manajemen

1.

Rasio pendapatan PNBP ?? terhadap biaya operasional (POBO) Analisis kejadian nyaris cedera (KNC)

Keuangan

kepuasan staf

8

keuangan

IAM

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

9

1.

SKP/Pasien Safety

4. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN Area SKP SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP

Identifikasi secara benar

Indikator pasien

PIC

1.

Kepatuhan penggunaan identitas pasien rawat inap

Meningkatkan komunikasi efektif

1.

High Alert Medication

1.

Melakukan TBaK saat memberi / menerima instruksi verbal dan per telepon (Read Back) Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

Prosedur operasi

1.

Penandaan lokasi operasi

1.

Kebersihan tangan

PPI

1.

Kelengkapan pengisian form penilaian risiko jatuh pasien rawat inap

SKP/Pasient Safety

keselamatan

Hand hygiene

5 SKP

Menurunkan

6

pasien cedera karena

risiko

jatuh

C. PENILAIAN KERJA UNIT KERJA (AUDIT INTERNAL) D. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN E. PENINGKATAN PENGETAHUAN TENTANG MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

gelang

BAB IX METODE PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Peningkatan mutu adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualiras produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Peningkatan

mutu

kualitas

pelayanan

pada

Peningkatan

mutu

kualitas

kerja

proses

dan

dasarnya

adalah

kegiatan

untuk

menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS. Pengertian

peningkatan

mutu

kualitas

pelayanan

di

atas

mengacu pada siklus Peningkatan Mutu (control cycle) dengan memutar siklus Plan – Do – Study – Action (PDSA) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – studi – aks), dengan penjelasan sebagai berikut: 

P (Plan) = rencana upaya peningkatan mutu yaitu kegiatan PMKP yan dilengkapi dengan uraian kegiatannya: a. Langkah 1 : Menentukan tujuan dan sasaran Tujuan dan sasaran yang akan dicapai kebijakan

yang

ditetapkan.

Penetapan

didasarkan sasaran

pada

tersebut

ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Bagian. Penetapan sasaran

didasarkan

pada

data

pendujkung

dan

analisis

informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2 : Menentukan metode untuk mencapai tujuan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.



D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-kegiatan,

di

mana

kegiatan-kegiatan

tersebut

wajib

dibuatkan laporan kegiatannya atau hasil monitoringnya. a. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. b. Melaksanakan pekerjaan Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah 

ditetapkan. S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya. Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator mutu. Manajer

atau

atasan

perlu

menganalisa

apakah

pekerjaan

dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan pada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, pelaksanaan 

dapat

pekrjaan

dilihat dan

dari

akibat

setelah

itu

yang

timbul

dari

dapat

dilihat

dari

penyebabnya. A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari hasil analisa. Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk

mengambil

tindakan

yang

tepat

agar

tidak

terulang

lagi

penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan.

ACT

PLAN

STUD Y

DO

BAB X MONITORING DAN PELAPORAN

A. MONITORING INDIKATOR KLINIS

Pemilihan Indikator Tetapkan frekuensin ya

Pengumpulan data Komite Mutu

Informasi

Komite Mutu

Validasi data Komite Mutu Analisis Data

Metode Statistik Dibandingkan : Dalam RS / Trend RS lain, Standar Praktik terbaik

B. MONITORING INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pemilihan Indikator Tetapkan frekuensin ya

Pengumpulan data Komite Mutu Analisis Data Komite Mutu

Hasil Analisis Rencana Tindak Lanjut

Komite Mutu (RTL)

Perbaikan

C. ALUR PELAPORAN INDIKATOR MUTU PIC Pengumpul data Indikator Kinerja (mengumpulkan data pencapaian seluruh indikator di Unit Kerja

Direktur terkait

PPI, K3, Subkomite Mutu Komite Mutu Komite Mutu Direktur Utama

BAB XI PENUTUP

Feedback untuk D. Unit Kerja tembusan Komite Mutu, Pembahasan di Rapim