PMK No. 69 Ttg Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

-2Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Pasal 2 (1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: a. Tarif Kapitasi b. Tarif Non Kapitasi (2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 3 (1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama. (3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.

-3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Pasal 4 (1) Tarif INA-CBG’s meliputi: a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1; b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2; c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3; d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4; e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5; f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional. (2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. (3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D. (4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III. (5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

-4Pasal 6 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

-5LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I.

TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS NO 1

PUSKESMAS Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara

TARIF (Rp) 3.000 - 6.000

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK, DOKTER GIGI PRAKTEK

II.

NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA

TARIF (Rp)

1

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara

8.000 - 10.000

2

Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1

2.000

TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL A. TARIF NON KAPITASI NO 1

JENIS PELAYANAN Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama

TARIF (Rp) 100.000

-6B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL NO 1 2

JENIS PELAYANAN Pemeriksaan ANC Persalinan pervaginam normal

TARIF (Rp) 25.000 600.000

3

Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

4

Pemeriksaan PNC/neonates

5

Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)

175.000

6

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

125.000

7

Pelayanan KB pemasangan:

25.000

- IUD/Implant

100.000

- Suntik 8

750.000

15.000

Penanganan komplikasi KB paska persalinan

125.000

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd NAFSIAH MBOI

-7LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.255.749 5.562.095 7.855.880 7.088.577 12.485.416 20.422.950 3.568.515 4.443.939 4.742.946 4.546.533 5.369.563 6.750.986 3.783.365 4.866.364 5.575.708 5.682.628 8.506.218 10.674.537 58.061.438 64.057.111 112.369.422 7.527.158 19.183.723 32.727.261 5.050.813 12.624.649 15.858.679 8.770.435 18.796.970 22.877.106

3.906.899 6.674.514 9.427.056 8.506.292 14.982.500 24.507.540 4.282.218 5.332.727 5.691.536 5.455.839 6.443.476 8.101.183 4.540.038 5.839.637 6.690.850 6.819.154 10.207.462 12.809.444 69.673.726 76.868.533 134.843.306 9.032.589 23.020.467 39.272.713 6.060.975 15.149.579 19.030.415 10.524.522 22.556.365 27.452.527

4.558.049 7.786.933 10.998.232 9.924.007 17.479.583 28.592.130 4.995.921 6.221.514 6.640.125 6.365.146 7.517.389 9.451.380 5.296.710 6.812.910 7.805.992 7.955.679 11.908.705 14.944.352 81.286.013 89.679.955 157.317.191 10.538.021 26.857.212 45.818.165 7.071.138 17.674.509 22.202.151 12.278.608 26.315.759 32.027.948

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

7.056.673

8.468.007

9.879.342

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

11.494.221

13.793.065

16.091.909

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT

16.945.678 9.598.716 10.675.509 16.700.671 2.969.822 4.740.768 6.539.988 6.261.607 9.385.998 10.620.246 5.661.174 8.061.242 17.323.768

20.334.814 11.518.460 12.810.611 20.040.805 3.563.787 5.688.921 7.847.985 7.513.928 11.263.198 12.744.295 6.793.409 9.673.490 20.788.522

23.723.950 13.438.203 14.945.712 23.380.939 4.157.751 6.637.075 9.155.983 8.766.250 13.140.398 14.868.344 7.925.644 11.285.738 24.253.276

5.684.451

6.821.341

7.958.232

6.622.215

7.946.658

9.271.102

9.812.573

11.775.088

13.737.603

5.678.410 6.624.572 8.873.791 4.990.840 10.422.665 18.079.332 5.687.324 7.610.507 11.843.707 3.786.769 9.453.587 19.155.589

6.814.092 7.949.487 10.648.550 5.989.008 12.507.198 21.695.199 6.824.789 9.132.609 14.212.449 4.544.123 11.344.305 22.986.707

7.949.773 9.274.401 12.423.308 6.987.176 14.591.730 25.311.065 7.962.253 10.654.710 16.581.190 5.301.477 13.235.022 26.817.825

B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Kode INACBG C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3.687.683 6.940.277 9.582.621 4.730.302 6.635.581 9.886.903 37.152.517 56.585.975 76.689.669 7.651.752 19.538.385 30.617.128

4.425.220 8.328.332 11.499.145 5.676.363 7.962.697 11.864.284 44.583.020 67.903.170 92.027.602 9.182.102 23.446.062 36.740.554

5.162.756 9.716.388 13.415.670 6.622.423 9.289.813 13.841.665 52.013.524 79.220.365 107.365.536 10.712.453 27.353.739 42.863.980

8.334.933

10.001.920

11.668.907

22.969.906

27.563.887

32.157.868

36.437.059

43.724.471

51.011.882

3.633.342 5.962.600 9.380.599 6.605.385 13.478.590 18.516.307 4.477.012 6.209.635 9.535.165

4.360.010 7.155.120 11.256.719 7.926.462 16.174.308 22.219.569 5.372.414 7.451.562 11.442.198

5.086.679 8.347.639 13.132.838 9.247.538 18.870.026 25.922.830 6.267.817 8.693.489 13.349.231

3.663.961

4.396.754

5.129.546

5.185.827

6.222.992

7.260.158

6.632.822

7.959.387

9.285.951

4.114.952

4.937.943

5.760.933

8.680.331

10.416.397

12.152.463

11.217.841

13.461.409

15.704.977

8.202.680 11.416.725 26.999.387 8.528.124 10.350.517 21.816.068

9.843.216 13.700.070 32.399.264 10.233.749 12.420.620 26.179.282

11.483.751 15.983.414 37.799.142 11.939.373 14.490.723 30.542.495

9.654.576

11.585.491

13.516.406

12.994.791

15.593.750

18.192.708

25.869.205

31.043.046

36.216.887

4.735.965

5.683.157

6.630.350

6.617.569

7.941.083

9.264.597

11.864.316

14.237.179

16.610.042

3.795.353 5.786.435 11.325.819 4.360.859 7.551.897 11.337.984 4.748.818 7.880.031

4.554.423 6.943.722 13.590.983 5.233.030 9.062.276 13.605.581 5.698.582 9.456.037

5.313.494 8.101.009 15.856.147 6.105.202 10.572.656 15.873.177 6.648.346 11.032.043

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

Kode INACBG E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.119.624 5.635.386 6.236.892 9.233.857 5.201.744 6.060.604 7.771.942 2.851.427 4.053.868 8.806.706 4.190.128 5.528.988 7.157.995 2.390.710 3.066.345 4.126.033 3.807.295 5.673.403 7.490.725

13.343.549 6.762.463 7.484.270 11.080.629 6.242.093 7.272.725 9.326.331 3.421.712 4.864.642 10.568.047 5.028.154 6.634.786 8.589.594 2.868.851 3.679.614 4.951.239 4.568.754 6.808.084 8.988.870

15.567.474 7.889.540 8.731.649 12.927.400 7.282.441 8.484.845 10.880.719 3.991.997 5.675.416 12.329.388 5.866.180 7.740.584 10.021.193 3.346.993 4.292.883 5.776.446 5.330.213 7.942.765 10.487.015

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN

7.491.055

8.989.266

10.487.478

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG

8.709.650

10.451.580

12.193.511

132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG

11.625.895 1.769.071 5.185.045 5.531.975 6.509.188 7.161.945 11.040.731 4.974.576 6.370.123 7.930.815 16.192.299 24.253.344 53.057.680 18.240.128 21.597.674 23.021.720 9.155.994 18.767.440 39.214.996 6.338.553 13.260.946 23.389.401 1.912.163 5.135.098 11.587.044 13.955.069 18.120.413 36.007.009 11.422.467 29.837.071 38.427.115 5.440.985 6.650.692 9.125.908

13.951.074 2.122.885 6.222.054 6.638.370 7.811.025 8.594.334 13.248.877 5.969.492 7.644.148 9.516.978 19.430.758 29.104.013 63.669.216 21.888.154 25.917.209 27.626.064 10.987.192 22.520.927 47.057.995 7.606.263 15.913.135 28.067.281 2.294.595 6.162.118 13.904.453 16.746.083 21.744.496 43.208.411 13.706.961 35.804.486 46.112.538 6.529.182 7.980.830 10.951.089

16.276.253 2.476.699 7.259.063 7.744.765 9.112.863 10.026.723 15.457.024 6.964.407 8.918.173 11.103.141 22.669.218 33.954.682 74.280.752 25.536.179 30.236.743 32.230.408 12.818.391 26.274.415 54.900.994 8.873.974 18.565.324 32.745.161 2.677.028 7.189.138 16.221.862 19.537.097 25.368.579 50.409.812 15.991.454 41.771.900 53.797.960 7.617.379 9.310.969 12.776.271

7.377.991

8.853.590

10.329.188

9.800.699

11.760.839

13.720.979

168 G-4-11-III

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

14.400.618

17.280.741

20.160.865

169 G-4-12-I 170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

6.318.844 7.981.120

7.582.612 9.577.344

8.846.381 11.173.568

F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III

166 G-4-11-I 167 G-4-11-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 171 172 173 174

Kode INACBG G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.591.650 3.795.862 6.619.132 7.850.426

13.909.980 4.555.035 7.942.959 9.420.511

16.228.310 5.314.207 9.266.785 10.990.596

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN

6.439.122

7.726.946

9.014.770

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

8.608.741

10.330.489

12.052.238

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

10.804.951

12.965.941

15.126.931

5.261.316

6.313.579

7.365.842

6.279.156

7.534.987

8.790.818

8.862.478

10.634.973

12.407.469

4.337.295 5.758.286 11.844.914 5.776.986 7.574.845 12.695.951

5.204.754 6.909.943 14.213.897 6.932.383 9.089.814 15.235.142

6.072.213 8.061.600 16.582.879 8.087.780 10.604.783 17.774.332

178 G-4-15-I 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 182 183 184 185 186

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III

187 G-4-18-I

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

5.689.372

6.827.247

7.965.121

188 G-4-18-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG

7.605.064

9.126.077

10.647.090

189 G-4-18-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

8.509.440

10.211.328

11.913.215

4.746.844

5.696.212

6.645.581

8.023.254

9.627.904

11.232.555

11.649.252

13.979.102

16.308.953

3.320.610 4.694.349 7.753.944 3.457.901 5.852.537 6.878.085 3.590.852 4.588.096 5.360.973 3.782.154 4.745.390 6.756.206 3.791.557 4.736.971 9.170.986 3.239.838 4.097.070 5.429.432 5.688.612 6.617.628 10.351.232 12.114.759 13.388.711 18.207.810 4.670.726 8.217.817 9.141.020 5.681.479 7.708.511 15.151.510 3.785.205 4.317.852

3.984.733 5.633.219 9.304.733 4.149.482 7.023.045 8.253.702 4.309.023 5.505.715 6.433.168 4.538.585 5.694.468 8.107.447 4.549.868 5.684.365 11.005.183 3.887.806 4.916.484 6.515.318 6.826.335 7.941.154 12.421.479 14.537.711 16.066.453 21.849.372 5.604.871 9.861.380 10.969.223 6.817.774 9.250.214 18.181.812 4.542.245 5.181.422

4.648.855 6.572.089 10.855.522 4.841.062 8.193.552 9.629.319 5.027.193 6.423.334 7.505.362 5.295.015 6.643.546 9.458.688 5.308.179 6.631.759 12.839.380 4.535.773 5.735.898 7.601.204 7.964.057 9.264.680 14.491.725 16.960.663 18.744.195 25.490.934 6.539.016 11.504.943 12.797.427 7.954.070 10.791.916 21.212.114 5.299.286 6.044.992

190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234

Kode INACBG H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III

235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 254 255 256 257 258

I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III

259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

6.182.809 4.462.786 5.332.281 8.935.915 75.322.874 76.979.901 121.511.760 41.788.819 53.907.057 66.443.771

7.419.371 5.355.343 6.398.737 10.723.098 90.387.449 92.375.882 145.814.112 50.146.583 64.688.469 79.732.525

8.655.933 6.247.901 7.465.194 12.510.281 105.452.023 107.771.862 170.116.464 58.504.347 75.469.880 93.021.279

25.695.740

30.834.888

35.974.036

31.204.530

37.445.436

43.686.342

48.469.577

58.163.492

67.857.408

43.105.487

51.726.584

60.347.682

68.032.035

81.638.442

95.244.849

108.680.778

130.416.934

152.153.089

55.308.275

66.369.930

77.431.585

66.370.200

79.644.240

92.918.280

91.324.834

109.589.800

127.854.767

40.776.323 59.067.813 70.478.800

48.931.588 70.881.375 84.574.560

57.086.853 82.694.938 98.670.319

33.604.061

40.324.874

47.045.686

41.457.511

49.749.013

58.040.515

45.229.989

54.275.986

63.321.984

5.211.369

6.253.643

7.295.916

5.794.534

6.953.441

8.112.348

7.710.747

9.252.896

10.795.046

21.667.976 24.499.434 40.895.847 15.969.257 19.377.143 24.441.621

26.001.572 29.399.320 49.075.016 19.163.108 23.252.572 29.329.945

30.335.167 34.299.207 57.254.186 22.356.959 27.128.000 34.218.269

43.017.922

51.621.507

60.225.091

53.464.958

64.157.950

74.850.942

70.057.508

84.069.010

98.080.512

10.016.906 13.305.503 28.465.727

12.020.288 15.966.603 34.158.873

14.023.669 18.627.704 39.852.018

18.435.867

22.123.040

25.810.213

47.933.658

57.520.390

67.107.122

55.290.726

66.348.871

77.407.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

268 I-1-17-I 269 I-1-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

31.775.235

38.130.282

44.485.329

39.785.575

47.742.690

55.699.805

270 I-1-17-III

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT

49.214.152

59.056.982

68.899.812

271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

27.650.073 34.542.464 36.311.356

33.180.088 41.450.957 43.573.627

38.710.102 48.359.450 50.835.898

20.915.671

25.098.805

29.281.939

43.509.293

52.211.152

60.913.011

67.423.813

80.908.576

94.393.338

19.302.954 47.720.195 63.737.961 6.524.956 11.651.158 16.807.813 7.749.895 9.590.511 17.741.332 6.757.511 10.935.701 13.509.186 7.492.893 10.853.034 24.298.572 4.281.133 4.428.435 7.763.149 7.575.542 9.777.162 11.143.428 5.289.664 7.515.904 10.692.772 4.341.345 5.885.294 7.142.857 6.751.266 10.278.971 13.955.503 5.028.455 7.849.732 9.371.141 5.236.170 6.047.744 9.042.597 7.864.768 9.810.788 13.383.996 5.688.566 7.081.511 10.350.892

23.163.545 57.264.234 76.485.554 7.829.948 13.981.390 20.169.375 9.299.874 11.508.614 21.289.599 8.109.013 13.122.842 16.211.023 8.991.471 13.023.641 29.158.287 5.137.359 5.314.122 9.315.778 9.090.650 11.732.595 13.372.114 6.347.597 9.019.085 12.831.326 5.209.614 7.062.352 8.571.428 8.101.520 12.334.765 16.746.603 6.034.145 9.419.678 11.245.369 6.283.403 7.257.293 10.851.116 9.437.722 11.772.946 16.060.795 6.826.279 8.497.813 12.421.070

27.024.136 66.808.273 89.233.146 9.134.939 16.311.622 23.530.938 10.849.852 13.426.716 24.837.865 9.460.516 15.309.982 18.912.860 10.490.050 15.194.248 34.018.001 5.993.586 6.199.809 10.868.408 10.605.758 13.688.027 15.600.800 7.405.530 10.522.266 14.969.880 6.077.883 8.239.411 10.000.000 9.451.773 14.390.559 19.537.704 7.039.836 10.989.625 13.119.598 7.330.637 8.466.841 12.659.636 11.010.676 13.735.104 18.737.594 7.963.992 9.914.116 14.491.249

4.298.147

5.157.777

6.017.406

5.276.840

6.332.208

7.387.576

10.310.694

12.372.833

14.434.972

5.013.503 11.544.932

6.016.203 13.853.918

7.018.904 16.162.904

274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 324 I-4-24-III No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)

14.596.481

17.515.777

20.435.073

73.124.051

87.748.861

102.373.671

81.248.945

97.498.734

113.748.524

90.276.606

108.331.927

126.387.248

38.804.333

46.565.200

54.326.067

53.048.614

63.658.336

74.268.059

86.037.044

103.244.452

120.451.861

12.125.411 19.874.207 28.151.246 15.618.731 19.672.242 30.377.180 9.390.426 21.221.428 70.923.428 5.542.099 7.924.034 11.987.971 3.424.671 4.769.993 6.835.566 5.816.860 6.923.743 9.245.607 7.428.913 9.662.071 19.292.591 5.670.400 9.227.322 10.916.856 5.687.331 6.794.768 10.502.835 4.738.728 6.659.159 11.021.691 4.738.116 5.674.019 8.537.819 3.781.373 5.201.028 5.474.668 6.623.577 7.568.533 10.518.582 6.622.782 9.485.484 14.962.052

14.550.493 23.849.049 33.781.495 18.742.478 23.606.690 36.452.616 11.268.511 25.465.714 85.108.114 6.650.519 9.508.841 14.385.565 4.109.605 5.723.992 8.202.680 6.980.232 8.308.492 11.094.728 8.914.695 11.594.485 23.151.109 6.804.480 11.072.786 13.100.228 6.824.797 8.153.721 12.603.401 5.686.473 7.990.990 13.226.029 5.685.740 6.808.823 10.245.383 4.537.647 6.241.234 6.569.602 7.948.293 9.082.239 12.622.298 7.947.338 11.382.581 17.954.463

16.975.575 27.823.890 39.411.744 21.866.224 27.541.138 42.528.052 13.146.597 29.709.999 99.292.799 7.758.939 11.093.648 16.783.159 4.794.540 6.677.991 9.569.793 8.143.604 9.693.240 12.943.849 10.400.478 13.526.899 27.009.628 7.938.560 12.918.251 15.283.599 7.962.264 9.512.675 14.703.968 6.634.219 9.322.822 15.430.367 6.633.363 7.943.627 11.952.947 5.293.922 7.281.440 7.664.535 9.273.008 10.595.946 14.726.015 9.271.894 13.279.678 20.946.873

3.783.780

4.540.536

5.297.293

8.613.908

10.336.690

12.059.472

12.286.251

14.743.501

17.200.752

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

10.201.072

12.241.287

14.281.501

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

12.819.835

15.383.802

17.947.769

325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 378 379 380 381

Kode INACBG K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 386 387 388 389 390 391 392 393

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-I K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433

K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.025.283 7.924.415 10.403.793 26.403.128

18.030.340 9.509.298 12.484.551 31.683.754

21.035.397 11.094.181 14.565.310 36.964.379

4.280.244

5.136.293

5.992.342

5.566.961

6.680.353

7.793.745

11.028.892

13.234.671

15.440.449

4.827.235 8.430.201 9.022.799 7.833.764 9.180.967 20.835.388 15.168.576 21.187.089 37.048.273

5.792.682 10.116.241 10.827.359 9.400.517 11.017.161 25.002.465 18.202.291 25.424.507 44.457.927

6.758.129 11.802.281 12.631.918 10.967.269 12.853.354 29.169.543 21.236.006 29.661.925 51.867.582

9.967.325

11.960.790

13.954.255

19.516.277

23.419.532

27.322.788

28.684.983

34.421.979

40.158.976

10.009.159 11.035.440 22.902.116 7.647.959 9.931.830 14.035.465 9.807.488 15.590.223 25.876.036 3.802.870 5.676.314 9.517.684 3.795.403 5.107.408 11.561.396

12.010.991 13.242.527 27.482.539 9.177.551 11.918.196 16.842.558 11.768.985 18.708.268 31.051.243 4.563.444 6.811.577 11.421.220 4.554.483 6.128.890 13.873.675

14.012.823 15.449.615 32.062.963 10.707.143 13.904.562 19.649.651 13.730.483 21.826.313 36.226.451 5.324.018 7.946.839 13.324.757 5.313.564 7.150.371 16.185.954

5.684.938

6.821.926

7.958.914

7.353.793

8.824.551

10.295.310

11.327.184

13.592.621

15.858.058

4.505.360 6.047.645 9.704.053 4.706.498 7.248.431 10.317.275 4.735.885 5.679.645 6.627.290 3.435.440 4.861.739 5.484.053 3.790.358 5.685.429 6.974.371 34.933.074 36.505.787 55.693.494 15.392.471

5.406.432 7.257.174 11.644.864 5.647.798 8.698.118 12.380.730 5.683.062 6.815.574 7.952.748 4.122.528 5.834.087 6.580.863 4.548.429 6.822.514 8.369.245 41.919.689 43.806.944 66.832.192 18.470.965

6.307.504 8.466.702 13.585.675 6.589.098 10.147.804 14.444.185 6.630.239 7.951.503 9.278.206 4.809.616 6.806.435 7.677.674 5.306.501 7.959.600 9.764.119 48.906.304 51.108.101 77.970.891 21.549.459

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III No

436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

22.991.394 24.308.398

27.589.673 29.170.078

32.187.952 34.031.758

6.394.682

7.673.619

8.952.555

12.826.271

15.391.526

17.956.780

31.184.803

37.421.763

43.658.724

11.758.034 18.099.372 22.472.291 5.708.914 6.626.478 12.095.283 4.840.255 6.652.504 15.116.412 5.677.691 7.509.494 13.956.457

14.109.641 21.719.246 26.966.750 6.850.697 7.951.774 14.514.339 5.808.306 7.983.004 18.139.694 6.813.230 9.011.393 16.747.749

16.461.248 25.339.121 31.461.208 7.992.480 9.277.070 16.933.396 6.776.357 9.313.505 21.162.976 7.948.768 10.513.292 19.539.040

3.223.063

3.867.675

4.512.288

3.787.919

4.545.502

5.303.086

5.574.044

6.688.853

7.803.661

3.781.465 5.679.844 8.006.455

4.537.758 6.815.813 9.607.746

5.294.051 7.951.781 11.209.037

17.021.825

20.426.190

23.830.555

18.999.459

22.799.350

26.599.242

26.688.607

32.026.328

37.364.049

11.847.425 19.435.272 34.263.687

14.216.910 23.322.327 41.116.424

16.586.395 27.209.381 47.969.161

31.673.387

38.008.065

44.342.742

38.025.828

45.630.993

53.236.159

39.550.146

47.460.175

55.370.204

7.807.062

9.368.475

10.929.887

9.981.510

11.977.812

13.974.114

12.489.785

14.987.742

17.485.699

11.175.243

13.410.292

15.645.340

11.440.578

13.728.693

16.016.809

19.486.780

23.384.136

27.281.492

13.676.046

16.411.256

19.146.465

18.321.123

21.985.348

25.649.573

37.321.932

44.786.318

52.250.705

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN

23.038.911

27.646.694

32.254.476

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

476 M-1-10-II

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG

55.085.140

66.102.168

77.119.195

477 M-1-10-III

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

118.813.461

142.576.153

166.338.845

8.264.291

9.917.149

11.570.007

11.791.298

14.149.557

16.507.817

29.252.922

35.103.507

40.954.091

11.069.671 22.961.068 34.253.072

13.283.605 27.553.282 41.103.687

15.497.539 32.145.495 47.954.301

5.543.295

6.651.954

7.760.613

10.246.066

12.295.279

14.344.492

17.839.800

21.407.760

24.975.721

6.642.692 13.326.279 20.415.164

7.971.231 15.991.535 24.498.196

9.299.769 18.656.791 28.581.229

4.988.382

5.986.059

6.983.735

10.013.093

12.015.712

14.018.331

17.433.460

20.920.152

24.406.844

27.454.428 30.199.871 33.219.858 15.606.695 18.232.339 41.717.007 3.806.107 5.676.076 10.739.294 4.742.764 10.398.180 15.034.067 3.785.777 6.296.705 10.115.344

32.945.314 36.239.845 39.863.830 18.728.034 21.878.807 50.060.409 4.567.328 6.811.292 12.887.153 5.691.317 12.477.816 18.040.880 4.542.932 7.556.046 12.138.412

38.436.199 42.279.819 46.507.801 21.849.373 25.525.275 58.403.810 5.328.549 7.946.507 15.035.012 6.639.870 14.557.452 21.047.693 5.300.088 8.815.387 14.161.481

6.303.625

7.564.350

8.825.075

9.470.968

11.365.161

13.259.355

18.741.398

22.489.678

26.237.958

7.189.162 8.866.711 13.324.125 4.262.919 5.682.171 16.118.193 4.727.675 7.570.779 12.718.326 4.736.904 6.625.037 9.251.372 4.637.652 6.989.214 8.415.405

8.626.994 10.640.053 15.988.950 5.115.502 6.818.605 19.341.832 5.673.210 9.084.935 15.261.991 5.684.285 7.950.044 11.101.646 5.565.183 8.387.057 10.098.487

10.064.827 12.413.395 18.653.775 5.968.086 7.955.040 22.565.471 6.618.744 10.599.091 17.805.657 6.631.666 9.275.051 12.951.920 6.492.713 9.784.900 11.781.568

478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507

M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III

508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.733.689

4.480.427

5.227.164

6.289.025

7.546.830

8.804.635

12.282.827

14.739.392

17.195.958

3.766.279

4.519.534

5.272.790

5.515.101

6.618.121

7.721.141

6.163.738

7.396.485

8.629.233

3.792.350

4.550.820

5.309.290

4.743.170

5.691.804

6.640.439

10.634.000

12.760.800

14.887.600

250.000.000 250.000.000 250.000.000 12.776.158 17.297.190 30.639.825

250.000.000 250.000.000 250.000.000 15.331.390 20.756.628 36.767.789

250.000.000 250.000.000 250.000.000 17.886.621 24.216.066 42.895.754

6.838.023

8.205.628

9.573.232

16.032.862

19.239.434

22.446.007

29.216.085

35.059.302

40.902.519

14.014.650 18.572.377 23.871.486

16.817.580 22.286.853 28.645.783

19.620.510 26.001.328 33.420.080

544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

547 N-1-30-I

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN

11.155.604

13.386.725

15.617.846

548 N-1-30-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG

16.876.249

20.251.499

23.626.749

549 N-1-30-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

19.422.912

23.307.495

27.192.077

550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT

10.018.484 13.604.933 15.834.354 4.729.439 5.720.300 11.367.193 3.267.532 5.708.828 7.102.959 3.794.276 5.686.784 7.727.969 4.711.223 5.677.441 12.336.479

12.022.180 16.325.919 19.001.224 5.675.327 6.864.360 13.640.631 3.921.039 6.850.594 8.523.550 4.553.131 6.824.141 9.273.562 5.653.468 6.812.929 14.803.774

14.025.877 19.046.906 22.168.095 6.621.215 8.008.420 15.914.070 4.574.545 7.992.359 9.944.142 5.311.986 7.961.497 10.819.156 6.595.712 7.948.417 17.271.070

526 M-4-19-I 527 M-4-19-II 528 M-4-19-III 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III

N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

3.281.718

3.938.061

4.594.405

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

4.656.551

5.587.862

6.519.172

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

7.552.131

9.062.557

10.572.984

568 N-4-15-I

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

4.307.597

5.169.116

6.030.636

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

569 N-4-15-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

5.345.011

6.414.013

7.483.015

570 N-4-15-III

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

6.099.617

7.319.540

8.539.463

571 572 573 574 575 576

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

4.747.204 7.296.321 12.945.907 5.484.728 6.052.369 8.288.235

5.696.645 8.755.586 15.535.088 6.581.673 7.262.843 9.945.882

6.646.086 10.214.850 18.124.269 7.678.619 8.473.317 11.603.529

4.412.788

5.295.346

6.177.903

4.904.262

5.885.114

6.865.967

8.812.518

10.575.021

12.337.525

3.126.416

3.751.700

4.376.983

3.754.804

4.505.765

5.256.726

4.717.973

5.661.567

6.605.162

2.745.861 3.249.906 4.074.061

3.295.034 3.899.887 4.888.873

3.844.206 4.549.868 5.703.685

87.723.920

105.268.704

122.813.488

108.545.097

130.254.116

151.963.135

127.401.464

152.881.756

178.362.049

104.172.839

125.007.406

145.841.974

119.496.728

143.396.073

167.295.419

136.533.483

163.840.179

191.146.876

5.879.017

7.054.820

8.230.624

8.230.624

9.876.749

11.522.873

11.454.617

13.745.540

16.036.464

47.359.669

56.831.603

66.303.537

61.462.640

73.755.168

86.047.696

88.121.955

105.746.346

123.370.737

25.752.653

30.903.183

36.053.714

36.500.913

43.801.096

51.101.278

53.779.196

64.535.035

75.290.874

5.098.457

6.118.149

7.137.840

9.460.156

11.352.188

13.244.219

18.421.018

22.105.221

25.789.425

8.230.624

9.876.749

11.522.873

23.076.688

27.692.025

32.307.363

N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III

622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

30.570.888

36.685.066

42.799.244

4.762.273

5.714.728

6.667.183

6.757.440

8.108.928

9.460.416

12.359.200

14.831.039

17.302.879

3.337.870

4.005.444

4.673.018

5.253.848

6.304.618

7.355.387

10.315.446

12.378.535

14.441.624

8.353.942 17.800.490 21.334.953 10.628.806 13.445.210 14.230.055 2.672.185 6.620.492 16.128.031

10.024.731 21.360.588 25.601.943 12.754.568 16.134.252 17.076.066 3.206.622 7.944.590 19.353.637

11.695.519 24.920.686 29.868.934 14.880.329 18.823.294 19.922.077 3.741.059 9.268.688 22.579.243

4.553.488

5.464.185

6.374.883

9.269.139

11.122.966

12.976.794

10.169.924

12.203.909

14.237.894

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN

3.415.166

4.098.199

4.781.232

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

6.839.036

8.206.843

9.574.650

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT

8.024.433

9.629.320

11.234.207

3.090.809

3.708.971

4.327.132

6.390.351

7.668.421

8.946.491

16.784.506

20.141.407

23.498.308

2.267.942 5.896.454 13.975.446

2.721.531 7.075.744 16.770.535

3.175.119 8.255.035 19.565.625

3.484.820

4.181.784

4.878.748

4.293.807

5.152.569

6.011.330

5.877.827

7.053.392

8.228.957

2.219.804 3.255.130 5.563.397 2.846.679 3.788.878 6.572.089 3.783.469 6.712.124 13.496.507

2.663.765 3.906.156 6.676.076 3.416.015 4.546.654 7.886.507 4.540.162 8.054.549 16.195.808

3.107.726 4.557.182 7.788.756 3.985.351 5.304.430 9.200.924 5.296.856 9.396.974 18.895.110

2.127.475

2.552.970

2.978.465

4.518.859

5.422.631

6.326.403

8.569.296

10.283.156

11.997.015

628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III

646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.609.105

1.930.927

2.252.748

3.036.647

3.643.976

4.251.305

3.932.994

4.719.593

5.506.191

6.630.955 8.433.141 14.071.573

7.957.146 10.119.769 16.885.888

9.283.337 11.806.397 19.700.202

3.196.054

3.835.265

4.474.476

4.743.200

5.691.840

6.640.480

7.290.247

8.748.296

10.206.345

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN

2.687.017

3.224.421

3.761.824

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

3.609.013

4.330.816

5.052.618

660 T-1-10-III

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)

6.565.339

7.878.407

9.191.475

1.471.414

1.765.696

2.059.979

2.803.785

3.364.542

3.925.299

4.075.411

4.890.493

5.705.575

1.421.045

1.705.254

1.989.463

2.236.324

2.683.589

3.130.854

3.602.064

4.322.476

5.042.889

3.329.585

3.995.502

4.661.419

5.026.415

6.031.698

7.036.981

669 T-4-12-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

7.780.156

9.336.188

10.892.219

670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT)

3.251.736 6.635.368 28.652.858 12.472.755 18.812.854 28.481.976 8.447.484 18.710.873 27.482.453 9.493.317 10.367.753 17.186.515

3.902.084 7.962.441 34.383.430 14.967.306 22.575.425 34.178.372 10.136.980 22.453.047 32.978.944 11.391.981 12.441.304 20.623.818

4.552.431 9.289.515 40.114.001 17.461.857 26.337.996 39.874.767 11.826.477 26.195.222 38.475.435 13.290.644 14.514.855 24.061.121

5.079.812

6.095.775

7.111.737

6.234.148

7.480.978

8.727.808

7.387.484

8.864.981

10.342.478

2.987.331 4.247.147 7.782.968

3.584.798 5.096.577 9.339.561

4.182.264 5.946.006 10.896.155

7.711.886

9.254.263

10.796.640

13.772.412

16.526.894

19.281.377

32.927.153

39.512.583

46.098.014

661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III

PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT

694 U-4-10-I

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.613.774 8.968.052 17.537.361

7.936.528 10.761.663 21.044.834

9.259.283 12.555.273 24.552.306

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN

6.165.293

7.398.351

8.631.410

695 U-4-10-II

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG

14.114.096

16.936.915

19.759.734

696 U-4-10-III

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT

21.669.602

26.003.522

30.337.442

697 698 699 700 701 702

DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)

3.781.492 5.499.577 5.785.520 3.426.733 3.986.015 5.170.871

4.537.790 6.599.492 6.942.624 4.112.080 4.783.218 6.205.045

5.294.088 7.699.408 8.099.729 4.797.426 5.580.421 7.239.220

3.363.955

4.036.746

4.709.537

3.965.724

4.758.869

5.552.014

4.743.241

5.691.889

6.640.537

4.737.390 5.672.845 9.526.528

5.684.868 6.807.413 11.431.833

6.632.346 7.941.982 13.337.139

3.803.991

4.564.790

5.325.588

4.739.248

5.687.097

6.634.947

6.632.660

7.959.192

9.285.724

11.097.981 12.781.242 19.209.409 11.804.020 13.478.758 21.108.224

13.317.577 15.337.490 23.051.291 14.164.823 16.174.510 25.329.869

15.537.173 17.893.739 26.893.172 16.525.627 18.870.261 29.551.514

6.204.570

7.445.483

8.686.397

21.890.939

26.269.127

30.647.314

22.640.870

27.169.043

31.697.217

9.406.899

11.288.278

13.169.658

17.973.478

21.568.174

25.162.870

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 713 714 715 716 717

V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

723 V-1-13-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)

28.198.198

33.837.838

39.477.478

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN

11.351.886

13.622.263

15.892.640

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG

16.494.065

19.792.878

23.091.691

726 727 728 729 730 731 732

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG)

20.586.290 5.345.437 9.491.292 15.633.431 7.929.434 9.707.280 20.574.816

24.703.548 6.414.525 11.389.551 18.760.118 9.515.321 11.648.735 24.689.779

28.820.806 7.483.612 13.287.809 21.886.804 11.101.208 13.590.191 28.804.742

4.743.319

5.691.983

6.640.646

6.624.568

7.949.482

9.274.396

8.603.106

10.323.728

12.044.349

V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III

733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 740 741 742 743 744

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III

745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.928.693

15.514.432

18.100.170

15.495.941

18.595.129

21.694.317

27.998.705

33.598.446

39.198.187

3.593.038 5.544.124 8.967.589 3.726.247 6.551.165 13.794.909

4.311.646 6.652.949 10.761.107 4.471.496 7.861.398 16.553.890

5.030.253 7.761.774 12.554.625 5.216.746 9.171.631 19.312.872

3.394.673

4.073.607

4.752.542

3.848.894

4.618.673

5.388.451

5.912.685

7.095.222

8.277.759

4.120.633 4.473.637 6.009.172 10.615.101 13.202.899 22.209.763 5.992.360 9.557.808 23.450.563 4.464.919 6.619.093 15.195.636 4.060.561 6.164.458 7.503.371

4.944.759 5.368.365 7.211.006 12.738.121 15.843.479 26.651.716 7.190.832 11.469.370 28.140.676 5.357.903 7.942.912 18.234.763 4.872.674 7.397.349 9.004.045

5.768.886 6.263.092 8.412.841 14.861.142 18.484.059 31.093.668 8.389.304 13.380.932 32.830.789 6.250.887 9.266.730 21.273.890 5.684.786 8.630.241 10.504.719

3.798.474

4.558.169

5.317.864

5.215.008

6.258.010

7.301.011

5.684.567

6.821.480

7.958.393

2.076.868 2.837.058 3.528.102 2.775.541 3.303.583 4.226.460 2.137.263 2.373.650 3.286.413 2.843.640 3.802.731 5.153.958 2.098.301 3.788.565 7.189.144 5.990.948 7.951.708 11.296.811 4.187.356 5.029.177 9.959.736

2.492.241 3.404.470 4.233.722 3.330.649 3.964.299 5.071.752 2.564.716 2.848.380 3.943.696 3.412.368 4.563.277 6.184.750 2.517.961 4.546.277 8.626.973 7.189.138 9.542.049 13.556.173 5.024.827 6.035.012 11.951.683

2.907.615 3.971.881 4.939.343 3.885.757 4.625.016 5.917.044 2.992.169 3.323.110 4.600.978 3.981.095 5.323.823 7.215.541 2.937.622 5.303.990 10.064.802 8.387.327 11.132.391 15.815.536 5.862.298 7.040.847 13.943.630

2.838.262

3.405.914

3.973.566

5.698.833

6.838.600

7.978.367

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)

12.023.061

14.427.673

16.832.285

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN E-2-22-0 THYROGLOSSAL E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN F-3-10-0 TERAPI SHOCK F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN F-5-16-0 MENTAL G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

Tarif INA - CBG 1.858.798 2.411.152 4.483.854 3.705.470 3.095.601 885.763 1.968.103 497.261 1.101.213 1.726.889 1.960.530 2.947.513 4.020.373 3.684.832 835.631 2.755.136 699.599 1.715.785 5.226.406 1.871.723 4.420.200 754.844 2.389.773 2.992.404 2.509.779 550.821 1.865.400 1.037.126 614.458 445.461 352.388 421.315 586.728 720.260 474.504 609.192 632.822 345.446 325.682 414.839 10.944.077 3.028.107 4.388.472 1.076.590 1.599.726 1.446.728 2.940.555

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU I-2-11-0 JANTUNG I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA I-2-14-0 JANTUNG I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK I-2-16-0 TERMASUK PENGGANTIAN ALAT I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN I-2-42-0 KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

Tarif INA - CBG 1.507.326 597.607 651.781 1.051.281 1.065.799 1.397.974 562.546 445.461 2.836.627 539.855 362.739 1.271.086 342.402 2.802.435 1.965.469 836.974 360.090 375.041 338.173 5.157.140 3.626.032 4.608.469 8.156.009 6.762.293 5.151.551 1.698.319 3.976.265 3.063.114 767.640 5.959.541 7.792.975 5.225.285 4.950.217 611.830 407.038 2.365.549 646.511 499.136 440.689 2.731.312 439.015 1.804.821 2.877.944 1.742.926 445.461 1.021.302

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN K-2-12-0 FEMORALIS K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN L-2-52-0 PAYUDARA

129 L-2-53-0

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0

Tarif INA - CBG 485.364 582.462 616.769 542.091 618.249 362.416 1.040.137 2.737.997 2.101.766 3.420.738 445.461 445.461 5.707.344 1.925.106 445.461 2.120.544 6.120.643 1.405.200 766.270 375.443 797.685 508.304 516.822 444.899 1.193.846 575.632 624.959 2.626.425 1.683.520 622.518 619.438 1.862.153 514.621 3.435.233 2.628.067 443.848 492.093 480.625 363.545 2.863.442 3.147.472 623.766 1.911.773 493.988 534.174 208.246 644.928

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT N-2-12-0 DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN N-2-21-0 KEMIH N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN N-3-12-0 KEMIH N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN O-7-11-0 DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN O-7-12-0 STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN P-9-10-0 PASIEN AKUT LAIN P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4

Tarif INA - CBG 444.238 2.183.438 445.980 1.792.371 2.993.867 363.121 2.210.261 1.730.039 2.588.396 1.887.343 646.623 443.906 1.036.139 575.251 1.300.040 506.596 684.268 391.357 361.730 395.172 5.884.978 3.410.717 3.380.648 2.476.327 1.566.270 621.702 1.705.732 624.563 1.051.301 622.112 625.854 725.244 538.089 766.270 539.159 1.380.582 3.290.837 2.647.673 1.875.850 1.647.517 419.590 419.590 419.590 419.590

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI 185 P-9-14-0 HEREDITER 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI No

187 P-9-16-0 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 231 U-2-21-0 TENGGOROKAN

Tarif INA - CBG 342.754 217.343 341.781 417.786 451.987 332.862 293.578 223.434 245.656 181.660 213.159 203.343 310.382 347.907 233.273 282.536 247.125 299.962 205.038 319.971 453.991 323.242 261.874 740.308 858.238 305.661 356.280 371.929 530.998 599.265 701.636 368.792 476.524 303.824 298.585 411.222 324.445 465.329 378.878 201.687 3.233.139 3.842.945 422.706 437.782 837.290 474.634 1.071.744

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-2-22-0 TENGGOROKAN U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-10-0 TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-11-0 TENGGOROKAN U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT U-3-13-0 DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-14-0 TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-15-0 TENGGOROKAN U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKIV-3-11-0 LAKI V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL W-2-32-0 INTERMEDIATE W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI Z-3-11-0 DAN SALURAN EMPEDU Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR

Tarif INA - CBG 553.647 1.725.307 1.180.492 449.976 451.427 361.458 456.531 432.079 202.451 444.679 408.480 356.516 403.236 4.821.776 541.764 1.735.259 622.405 766.270 364.404 875.084 1.506.929 1.068.329 390.689 996.414 1.851.256 296.908 3.721.518 391.357 1.305.979 4.287.130 3.006.759 1.277.912 434.640 1.056.345 844.411 391.357 4.430.687 3.386.457 565.456 3.450.569 682.285

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN Z-3-30-0 FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 445.461 1.429.795 600.259 578.338 601.937 409.392 391.357 441.220 459.569 902.962 402.178 454.541 433.963 445.461 1.283.899 176.200

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

2.287.601 3.454.433 3.989.552 5.475.296 8.451.979 13.825.590 1.948.069 3.081.176 3.521.744 2.449.730 2.940.402 3.568.668

2.745.121 4.145.319 4.787.462 6.570.355 10.142.374 16.590.708 2.337.682 3.697.411 4.226.093 2.939.676 3.528.482 4.282.401

3.202.642 4.836.206 5.585.372 7.665.414 11.832.770 19.355.827 2.727.296 4.313.646 4.930.442 3.429.622 4.116.562 4.996.135

3.051.914

3.662.297

4.272.680

3.925.534

4.710.640

5.495.747

4.497.738

5.397.286

6.296.833

3.079.644 4.407.436 7.500.331 31.697.793 34.971.140 61.346.576 4.109.511 10.473.014 24.275.965

3.695.573 5.288.923 9.000.397 38.037.351 41.965.368 73.615.891 4.931.414 12.567.617 29.131.158

4.311.502 6.170.410 10.500.463 44.376.910 48.959.596 85.885.206 5.753.316 14.662.220 33.986.351

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

3.875.189

4.650.226

5.425.264

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

9.743.068

11.691.682

13.640.295

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

12.187.736

14.625.284

17.062.831

6.751.263

8.101.515

9.451.768

14.469.608

17.363.529

20.257.451

17.110.482

20.532.578

23.954.674

5.428.994

6.514.793

7.600.592

8.843.044

10.611.653

12.380.261

13.037.128

15.644.553

18.251.979

7.343.392

8.812.070

10.280.749

8.167.334

9.800.800

11.434.267

12.776.823

15.332.187

17.887.552

2.062.958 2.982.270 4.850.980

2.475.549 3.578.724 5.821.177

2.888.141 4.175.178 6.791.373

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III

28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

40 B-4-11-I 41 B-4-11-II 42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.033.956

4.840.747

5.647.539

6.149.104

7.378.925

8.608.745

6.633.765

7.960.518

9.287.270

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

3.516.103

4.219.324

4.922.544

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

6.186.627

7.423.953

8.661.278

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

11.340.253

13.608.304

15.876.354

2.941.039

3.529.247

4.117.455

4.278.816

5.134.579

5.990.342

5.357.092

6.428.511

7.499.929

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3.471.595

4.165.915

4.860.234

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

4.249.149

5.098.979

5.948.809

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

5.410.559

6.492.671

7.574.782

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT

3.833.803 7.484.017 11.028.480 3.875.646 4.439.278 8.927.540 1.954.338 7.234.515 14.654.890 1.953.412 3.919.829 5.093.944

4.600.564 8.980.820 13.234.176 4.650.776 5.327.134 10.713.048 2.345.206 8.681.418 17.585.869 2.344.095 4.703.795 6.112.733

5.367.324 10.477.623 15.439.872 5.425.905 6.214.990 12.498.555 2.736.073 10.128.321 20.516.847 2.734.777 5.487.760 7.131.522

C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

2.937.860

3.525.431

4.113.003

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

4.978.570

5.974.283

6.969.997

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.599.982

9.119.978

10.639.975

20.282.946

24.339.535

28.396.124

30.892.482

37.070.978

43.249.475

41.867.754

50.241.305

58.614.856

5.739.372 13.129.804 19.922.451

6.887.246 15.755.765 23.906.941

8.035.121 18.381.726 27.891.431

4.313.098

5.175.717

6.038.337

12.679.606

15.215.528

17.751.449

67 D-1-10-I 68 D-1-10-II 69 D-1-10-III 70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 E-1-01-I 92 E-1-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.892.387

23.870.864

27.849.342

2.186.874 3.255.128 5.121.166 2.435.149 4.917.109 11.850.437 2.444.092 3.390.196 5.205.648

2.624.249 3.906.154 6.145.399 2.922.179 5.900.531 14.220.524 2.932.911 4.068.235 6.246.778

3.061.623 4.557.179 7.169.632 3.409.209 6.883.952 16.590.611 3.421.729 4.746.275 7.287.907

1.960.306

2.352.367

2.744.428

2.939.953

3.527.944

4.115.934

4.057.471

4.868.965

5.680.460

2.436.190

2.923.429

3.410.667

4.367.655

5.241.185

6.114.716

6.124.405

7.349.286

8.574.167

6.084.613

7.301.535

8.518.458

7.970.264

9.564.316

11.158.369

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

15.798.389

18.958.067

22.117.744

94 E-1-10-I 95 E-1-10-II 96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

4.655.642 5.650.856 11.910.341

5.586.770 6.781.027 14.292.409

6.517.898 7.911.199 16.674.478

5.843.413

7.012.095

8.180.778

9.561.003

11.473.203

13.385.404

17.936.193

21.523.432

25.110.671

3.059.460

3.671.353

4.283.245

4.235.205

5.082.246

5.929.287

6.461.474

7.753.768

9.046.063

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

2.240.204

2.688.245

3.136.286

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

4.327.889

5.193.467

6.059.044

105 106 107 108

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

7.147.827 2.685.437 4.299.270 6.189.716

8.577.392 3.222.525 5.159.124 7.427.660

10.006.958 3.759.612 6.018.978 8.665.603

2.966.249

3.559.499

4.152.749

E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III

109 E-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5.013.858

6.016.630

7.019.402

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

8.549.884

10.259.861

11.969.838

112 113 114 115 116 117

SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT

4.327.265 4.795.953 7.100.514 3.985.086 4.643.004 5.954.028

5.192.718 5.755.143 8.520.616 4.782.103 5.571.605 7.144.833

6.058.171 6.714.334 9.940.719 5.579.121 6.500.205 8.335.639

1.877.806

2.253.368

2.628.929

2.489.455

2.987.346

3.485.237

4.876.306

5.851.567

6.826.828

3.212.190 4.250.501 5.480.478 1.840.325 2.360.590 3.176.279 2.672.400 3.775.476 4.715.522

3.854.628 5.100.601 6.576.574 2.208.390 2.832.708 3.811.535 3.206.881 4.530.571 5.658.627

4.497.066 5.950.701 7.672.669 2.576.455 3.304.826 4.446.791 3.741.361 5.285.666 6.601.731

5.767.718

6.921.262

8.074.805

6.702.373

8.042.847

9.383.322

8.946.548

10.735.858

12.525.168

F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

118 F-4-12-I 119 F-4-12-II 120 F-4-12-III 121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III 133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

965.803

1.158.963

1.352.124

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

2.830.676

3.396.811

3.962.946

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

3.020.123

3.624.147

4.228.172

136 137 138 139 140 141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

4.828.292 5.312.485 8.189.658 3.831.084 4.905.801 6.107.788

5.793.950 6.374.982 9.827.590 4.597.300 5.886.961 7.329.346

6.759.609 7.437.479 11.465.522 5.363.517 6.868.122 8.550.903

8.839.961

10.607.954

12.375.946

12.640.865

15.169.038

17.697.212

24.516.105

29.419.327

34.322.548

6.104.121 8.613.437 10.169.935 7.011.991 14.443.708

7.324.945 10.336.124 12.203.922 8.414.389 17.332.450

8.545.769 12.058.811 14.237.909 9.816.787 20.221.192

F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142 G-1-01-I 143 G-1-01-II 144 G-1-01-III 145 146 147 148 149

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap Kode INACBG 150 G-1-11-III No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26.402.348

31.682.817

36.963.287

4.463.864

5.356.637

6.249.410

9.628.711

11.554.453

13.480.196

14.301.419

17.161.703

20.021.987

154 G-1-13-I 155 G-1-13-II 156 G-1-13-III

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

1.043.759 2.803.422 6.325.701

1.252.511 3.364.106 7.590.841

1.461.263 3.924.791 8.855.981

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

11.164.056

13.396.867

15.629.678

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

14.496.331

17.395.597

20.294.863

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

28.805.607

34.566.728

40.327.850

160 G-1-30-I 161 G-1-30-II 162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

8.747.687 22.529.909 25.306.227

10.497.224 27.035.891 30.367.472

12.246.762 31.541.873 35.428.718

2.927.168

3.512.602

4.098.035

4.007.482

4.808.978

5.610.474

6.939.080

8.326.896

9.714.712

5.316.990

6.380.388

7.443.786

6.704.874

8.045.849

9.386.823

8.601.400

10.321.680

12.041.959

151 G-1-12-I 152 G-1-12-II 153 G-1-12-III

163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4.855.938

5.827.126

6.798.314

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

5.920.019

7.104.023

8.288.027

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

8.598.123

10.317.748

12.037.373

2.705.048

3.246.057

3.787.067

3.752.059

4.502.470

5.252.882

4.398.569

5.278.283

6.157.997

3.684.854

4.421.824

5.158.795

6.663.579

7.996.295

9.329.011

8.332.363

9.998.836

11.665.308

2.872.210

3.446.652

4.021.094

172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III 178 G-4-15-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III 181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III 184 G-4-17-I 185 G-4-17-II 186 G-4-17-III 187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 H-1-20-I 215 H-1-20-II 216 H-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.427.996

4.113.595

4.799.194

4.893.903

5.872.684

6.851.464

2.367.896 3.238.240 5.695.602

2.841.475 3.885.888 6.834.723

3.315.054 4.533.536 7.973.843

3.815.992

4.579.190

5.342.389

4.739.533

5.687.440

6.635.346

7.943.497

9.532.196

11.120.895

2.962.410

3.554.892

4.147.374

5.665.649

6.798.778

7.931.908

5.997.435

7.196.922

8.396.409

3.247.507

3.897.009

4.546.510

4.380.269

5.256.323

6.132.377

6.717.790

8.061.348

9.404.906

1.926.122 2.562.779 4.232.989 2.200.385 2.850.394 5.288.463 1.956.348 2.448.093 2.806.729 2.299.324 2.495.430 3.552.880 3.058.522 3.821.157 7.397.928 1.959.831 2.441.198 3.050.118

2.311.346 3.075.335 5.079.587 2.640.462 3.420.473 6.346.156 2.347.618 2.937.712 3.368.075 2.759.189 2.994.516 4.263.456 3.670.227 4.585.388 8.877.514 2.351.798 2.929.438 3.660.142

2.696.571 3.587.890 5.926.185 3.080.539 3.990.551 7.403.848 2.738.888 3.427.331 3.929.421 3.219.054 3.493.602 4.974.031 4.281.931 5.349.619 10.357.100 2.743.764 3.417.677 4.270.165

3.272.379

3.926.854

4.581.330

4.483.260

5.379.912

6.276.564

5.384.213

6.461.055

7.537.898

9.691.807 10.710.969 14.566.248

11.630.169 12.853.162 17.479.498

13.568.530 14.995.356 20.392.747

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

Kode INACBG H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.008.837 4.225.236 7.049.654 3.353.237 4.495.859 8.271.584 2.688.391 2.967.468 3.796.723 3.040.684 4.123.408 6.879.145

3.610.604 5.070.284 8.459.585 4.023.885 5.395.031 9.925.901 3.226.070 3.560.961 4.556.068 3.648.821 4.948.090 8.254.974

4.212.372 5.915.331 9.869.516 4.694.532 6.294.203 11.580.218 3.763.748 4.154.455 5.315.412 4.256.958 5.772.771 9.630.803

41.121.380

49.345.656

57.569.932

42.026.265

50.431.517

58.836.770

66.337.652

79.605.183

92.872.713

22.813.905

27.376.686

31.939.466

29.429.937

35.315.924

41.201.912

36.274.108

43.528.930

50.783.752

14.028.081

16.833.697

19.639.313

15.995.821

19.194.985

22.394.149

26.461.463

31.753.756

37.046.048

22.825.408

27.390.489

31.955.571

54.425.628

65.310.754

76.195.879

86.944.622

104.333.547

121.722.471

30.194.874

36.233.849

42.272.823

36.233.849

43.480.618

50.727.388

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

49.857.547

59.829.056

69.800.566

244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

32.621.059 47.254.250 56.383.040

39.145.270 56.705.100 67.659.648

45.669.482 66.155.950 78.936.256

247 I-1-07-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

24.926.303

29.911.564

34.896.824

248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

30.751.659

36.901.990

43.052.322

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.549.860

40.259.832

46.969.804

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

4.011.386

4.813.663

5.615.940

251 I-1-11-II

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

4.460.260

5.352.312

6.244.364

252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

5.935.246

7.122.296

8.309.345

12.120.213

14.544.255

16.968.298

13.806.465

16.567.758

19.329.051

22.326.707

26.792.049

31.257.390

12.775.405

15.330.486

17.885.568

15.501.714

18.602.057

21.702.400

18.129.913

21.755.896

25.381.879

23.484.902

28.181.882

32.878.863

29.188.378

35.026.054

40.863.729

38.246.840

45.896.208

53.545.576

6.153.107 11.573.543 18.118.519

7.383.728 13.888.252 21.742.222

8.614.350 16.202.961 25.365.926

10.064.958

12.077.950

14.090.941

26.168.891

31.402.669

36.636.447

30.185.173

36.222.208

42.259.242

25.420.188

30.504.225

35.588.263

31.828.460

38.194.152

44.559.844

39.371.321

47.245.586

55.119.850

22.120.059

26.544.070

30.968.082

27.633.971

33.160.766

38.687.560

29.049.085

34.858.902

40.668.718

253 I-1-12-I 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.418.747

13.702.496

15.986.246

23.753.301

28.503.961

33.254.621

36.808.989

44.170.787

51.532.585

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

15.598.347

18.718.016

21.837.686

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

22.244.316

26.693.179

31.142.042

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

26.737.474

32.084.969

37.432.464

280 281 282 283 284 285 286 287 288

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT

5.014.650 7.910.661 11.391.339 5.119.600 5.969.007 9.685.456 5.213.149 7.440.064 9.058.764

6.017.579 9.492.793 13.669.607 6.143.520 7.162.808 11.622.547 6.255.778 8.928.076 10.870.517

7.020.509 11.074.926 15.947.875 7.167.440 8.356.610 13.559.639 7.298.408 10.416.089 12.682.270

5.747.229

6.896.675

8.046.120

7.287.903

8.745.484

10.203.064

13.265.631

15.918.757

18.571.883

2.909.612 3.409.547 5.256.485

3.491.534 4.091.457 6.307.782

4.073.457 4.773.366 7.359.079

3.918.919

4.702.703

5.486.487

5.624.511

6.749.413

7.874.315

6.410.589

7.692.707

8.974.825

2.887.721 3.634.452 4.995.841 3.502.018 4.747.470 5.761.905

3.465.265 4.361.343 5.995.009 4.202.422 5.696.964 6.914.285

4.042.809 5.088.233 6.994.177 4.902.825 6.646.458 8.066.666

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

4.244.151

5.092.981

5.941.811

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

6.509.732

7.811.678

9.113.625

8.782.082

10.538.498

12.294.915

3.321.853

3.986.224

4.650.595

5.384.164

6.460.997

7.537.829

6.167.388

7.400.866

8.634.344

I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III

306 I-4-18-III 307 I-4-19-I 308 I-4-19-II 309 I-4-19-III

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No 310 311 312 313 314 315 316 317 318

Kode INACBG I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.026.020 4.626.806 6.148.156 5.353.646 6.651.052 9.119.790 3.105.544 3.650.444 5.327.085

4.831.224 5.552.167 7.377.787 6.424.375 7.981.263 10.943.747 3.726.653 4.380.532 6.392.502

5.636.428 6.477.528 8.607.418 7.495.104 9.311.473 12.767.705 4.347.762 5.110.621 7.457.919

2.346.439

2.815.727

3.285.015

2.880.887

3.457.064

4.033.241

5.628.990

6.754.788

7.880.586

3.149.403

3.779.283

4.409.164

7.866.011

9.439.213

11.012.415

9.898.856

11.878.627

13.858.399

30.026.602

36.031.923

42.037.243

32.077.310

38.492.772

44.908.234

46.132.541

55.359.050

64.585.558

12.946.192

15.535.430

18.124.668

13.092.383

15.710.860

18.329.337

20.580.091

24.696.109

28.812.127

6.209.543

7.451.452

8.693.360

12.238.731

14.686.477

17.134.223

18.442.704

22.131.245

25.819.786

12.494.985

14.993.982

17.492.979

15.737.793

18.885.352

22.032.911

24.301.744

29.162.093

34.022.442

3.618.147

4.341.777

5.065.406

11.585.531

13.902.637

16.219.743

34.590.152

41.508.182

48.426.212

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354

Kode INACBG J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.025.507 4.326.111 6.544.760 2.638.596 3.538.154 5.070.265 3.030.865 3.779.892 5.047.664 5.073.701 7.427.597 14.310.394 4.217.265 7.081.395 8.383.509

3.630.608 5.191.333 7.853.712 3.166.315 4.245.785 6.084.318 3.637.038 4.535.871 6.057.197 6.088.441 8.913.116 17.172.473 5.060.718 8.497.674 10.060.211

4.235.709 6.056.556 9.162.664 3.694.035 4.953.416 7.098.372 4.243.211 5.291.849 7.066.730 7.103.181 10.398.636 20.034.552 5.904.171 9.913.954 11.736.912

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4.587.781

5.505.337

6.422.893

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

5.481.113

6.577.335

7.673.558

357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

7.283.349

8.740.018

10.196.688

3.822.574

4.587.089

5.351.603

5.371.721

6.446.066

7.520.410

358 J-4-16-I 359 J-4-16-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

8.890.831

10.668.997

12.447.163

361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

2.925.975 3.759.458 5.363.802 2.051.416 2.859.273 3.100.545 3.849.282 5.223.929 5.742.657 4.244.754 5.612.459 9.127.953

3.511.171 4.511.349 6.436.562 2.461.699 3.431.127 3.720.654 4.619.139 6.268.715 6.891.188 5.093.705 6.734.951 10.953.544

4.096.366 5.263.241 7.509.323 2.871.983 4.002.982 4.340.763 5.388.995 7.313.501 8.039.719 5.942.655 7.857.443 12.779.134

2.290.291

2.748.350

3.206.408

4.275.427

5.130.512

5.985.597

5.981.852

7.178.223

8.374.593

5.265.532

6.318.639

7.371.745

9.892.978

11.871.574

13.850.169

11.576.235

13.891.482

16.206.729

6.084.629 7.988.383 20.272.943

7.301.554 9.586.059 24.327.532

8.518.480 11.183.736 28.382.121

J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III 388 K-1-14-I 389 K-1-14-II 390 K-1-14-III 391 K-1-20-I 392 K-1-20-II 393 K-1-20-III 394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 K-1-40-I 398 K-1-40-II 399 K-1-40-III 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.280.387

3.936.464

4.592.541

4.264.008

5.116.809

5.969.611

8.504.468

10.205.361

11.906.255

3.728.965 6.253.033 6.956.450

4.474.757 7.503.640 8.347.740

5.220.550 8.754.247 9.739.030

4.877.741

5.853.289

6.828.838

6.046.075

7.255.289

8.464.504

13.628.662

16.354.394

19.080.127

11.671.819 16.328.658 27.238.056

14.006.183 19.594.390 32.685.667

16.340.547 22.860.121 38.133.278

7.526.478

9.031.774

10.537.069

10.559.650

12.671.580

14.783.510

19.429.386

23.315.263

27.201.140

6.925.578

8.310.693

9.695.809

8.493.097

10.191.716

11.890.336

14.084.983

16.901.980

19.718.977

5.311.922 7.617.092 8.717.340 7.845.990 12.472.179 14.702.877 2.187.864 3.155.723 4.890.358 2.253.366 3.926.679 7.069.222

6.374.306 9.140.510 10.460.808 9.415.188 14.966.614 17.643.453 2.625.437 3.786.867 5.868.429 2.704.039 4.712.015 8.483.066

7.436.691 10.663.928 12.204.276 10.984.386 17.461.050 20.584.028 3.063.010 4.418.012 6.846.501 3.154.712 5.497.351 9.896.910

3.100.612

3.720.734

4.340.856

3.973.435

4.768.122

5.562.808

6.183.978

7.420.774

8.657.570

2.459.542

2.951.451

3.443.359

3.301.543

3.961.851

4.622.160

5.796.458

6.955.749

8.115.041

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

2.569.503

3.083.404

3.597.304

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

3.960.745

4.752.894

5.545.044

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

5.558.716

6.670.459

7.782.203

421 K-4-16-I 422 K-4-16-II 423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

2.603.896 3.267.390 4.390.971

3.124.675 3.920.868 5.269.165

3.645.454 4.574.346 6.147.360

2.771.255

3.325.506

3.879.757

3.921.803

4.706.164

5.490.524

4.423.803

5.308.563

6.193.324

3.057.555

3.669.066

4.280.578

4.586.246

5.503.495

6.420.744

5.625.992

6.751.191

7.876.389

26.856.614

32.227.936

37.599.259

27.678.229

33.213.875

38.749.521

38.927.655

46.713.186

54.498.717

8.403.236

10.083.883

11.764.530

15.670.382

18.804.459

21.938.535

18.612.218

22.334.662

26.057.106

3.994.358

4.793.230

5.592.101

8.613.085

10.335.702

12.058.319

14.733.630

17.680.356

20.627.082

5.384.348 9.664.369 11.643.625 3.250.445 4.510.398 9.282.893 3.023.539 4.184.205 11.305.963 3.198.794 5.215.967 8.447.071

6.461.218 11.597.242 13.972.350 3.900.534 5.412.477 11.139.471 3.628.247 5.021.045 13.567.156 3.838.552 6.259.160 10.136.485

7.538.088 13.530.116 16.301.075 4.550.623 6.314.557 12.996.050 4.232.955 5.857.886 15.828.349 4.478.311 7.302.353 11.825.900

1.950.644

2.340.773

2.730.901

424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III 427 K-4-18-I 428 K-4-18-II 429 K-4-18-III 430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451 L-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.607.701

3.129.241

3.650.781

3.442.218

4.130.662

4.819.105

2.257.810

2.709.372

3.160.934

3.355.248

4.026.297

4.697.347

5.938.717

7.126.460

8.314.204

9.292.880

11.151.456

13.010.032

10.372.357

12.446.829

14.521.300

14.570.352

17.484.422

20.398.492

9.099.408 14.952.975 20.950.577

10.919.290 17.943.570 25.140.692

12.739.172 20.934.165 29.330.808

17.134.418

20.561.302

23.988.186

19.950.056

23.940.067

27.930.078

25.165.279

30.198.334

35.231.390

5.978.542

7.174.251

8.369.959

7.656.960

9.188.352

10.719.744

9.581.242

11.497.490

13.413.739

7.583.330

9.099.996

10.616.661

8.806.695

10.568.034

12.329.372

15.589.424

18.707.309

21.825.193

7.466.115

8.959.338

10.452.561

10.002.261

12.002.713

14.003.165

20.375.554

24.450.665

28.525.776

18.431.129

22.117.355

25.803.581

44.068.112

52.881.734

61.695.356

95.050.768

114.060.922

133.071.076

6.356.183

7.627.420

8.898.657

7.215.922

8.659.107

10.102.291

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.706.360

21.247.631

24.788.903

8.855.737 18.368.854 27.402.458

10.626.884 22.042.625 32.882.949

12.398.031 25.716.396 38.363.441

3.765.792

4.518.950

5.272.109

6.198.558

7.438.270

8.677.981

9.181.066

11.017.279

12.853.493

5.358.439 10.749.865 16.468.232

6.430.126 12.899.838 19.761.878

7.501.814 15.049.811 23.055.525

3.835.377

4.602.452

5.369.528

7.691.543

9.229.852

10.768.161

11.926.796

14.312.155

16.697.514

21.963.543

26.356.251

30.748.960

24.159.897

28.991.876

33.823.855

26.575.886

31.891.064

37.206.241

12.485.356 14.585.872 33.373.606 2.236.638 4.015.914 6.918.390

14.982.427 17.503.046 40.048.327 2.683.966 4.819.097 8.302.068

17.479.498 20.420.220 46.723.048 3.131.294 5.622.279 9.685.746

3.481.352

4.177.623

4.873.893

6.474.617

7.769.541

9.064.464

11.572.777

13.887.333

16.201.888

1.948.318

2.337.982

2.727.645

3.437.546

4.125.055

4.812.564

6.369.796

7.643.755

8.917.714

4.378.310

5.253.972

6.129.634

5.447.722

6.537.267

7.626.811

11.133.511

13.360.213

15.586.915

3.916.591 5.188.326 8.228.472 3.282.086

4.699.909 6.225.991 9.874.166 3.938.504

5.483.227 7.263.656 11.519.860 4.594.921

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 520 M-4-17-I BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 521 M-4-17-II BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 522 M-4-17-III BELAKANG BERAT

4.079.378 9.174.585 3.287.322 4.796.287 9.433.792

4.895.253 11.009.502 3.944.787 5.755.545 11.320.550

5.711.129 12.844.419 4.602.251 6.714.802 13.207.309

2.808.754

3.370.505

3.932.256

3.676.124

4.411.348

5.146.573

5.065.983

6.079.179

7.092.376

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

3.139.388

3.767.266

4.395.143

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

3.815.497

4.578.596

5.341.695

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

5.329.499

6.395.399

7.461.299

2.868.195

3.441.834

4.015.473

4.582.072

5.498.486

6.414.900

7.316.346

8.779.615

10.242.884

2.056.119

2.467.343

2.878.567

2.938.545

3.526.254

4.113.963

3.253.890

3.904.668

4.555.446

2.049.738

2.459.685

2.869.633

3.432.558

4.119.070

4.805.581

5.805.430

6.966.516

8.127.602

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.349.937

250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.819.924

250.000.000 250.000.000 250.000.000 10.289.911

515 516 517 518 519

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 529 M-4-20-I KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 530 M-4-20-II KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 531 M-4-20-III KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 534 M-4-21-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 535 N-1-01-I 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

11.833.631

14.200.357

16.567.084

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

16.727.212

20.072.655

23.418.097

3.733.007

4.479.608

5.226.210

12.387.359

14.864.831

17.342.303

22.502.437

27.002.925

31.503.412

11.211.720 14.276.265 16.290.178

13.454.064 17.131.517 19.548.214

15.696.408 19.986.770 22.806.250

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.391.091

8.869.309

10.347.527

11.047.334

13.256.800

15.466.267

11.601.282

13.921.538

16.241.795

7.715.506

9.258.608

10.801.709

10.466.961

12.560.353

14.653.745

12.156.410

14.587.692

17.018.974

3.001.693

3.602.032

4.202.370

4.045.357

4.854.428

5.663.500

7.077.431

8.492.917

9.908.403

2.518.495 4.251.512 4.875.932 2.306.775 3.220.636 4.383.172 2.855.093 3.417.166 8.392.729

3.022.194 5.101.814 5.851.119 2.768.131 3.864.764 5.259.806 3.426.112 4.100.599 10.071.275

3.525.894 5.952.116 6.826.305 3.229.486 4.508.891 6.136.440 3.997.131 4.784.032 11.749.821

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.709.688

2.051.626

2.393.564

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

2.542.360

3.050.832

3.559.304

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

4.122.898

4.947.477

5.772.057

2.751.616

3.301.939

3.852.263

3.764.194

4.517.032

5.269.871

4.295.624

5.154.749

6.013.874

3.314.203

3.977.044

4.639.885

3.983.156

4.779.787

5.576.418

7.090.567

8.508.681

9.926.794

4.424.347

5.309.216

6.194.086

547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III 550 N-1-40-I 551 N-1-40-II 552 N-1-40-III 553 N-4-10-I 554 N-4-10-II 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

575 O-6-10-II

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

4.882.245

5.858.694

6.835.142

576 O-6-10-III

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

5.120.722

6.144.866

7.169.010

2.498.906

2.998.688

3.498.469

3.534.047

4.240.856

4.947.666

6.001.501

7.201.801

8.402.101

2.406.765

2.888.117

3.369.470

2.890.518

3.468.622

4.046.726

3.774.378

4.529.254

5.284.129

2.214.995 2.621.591 3.286.409

2.657.994 3.145.909 3.943.691

3.100.993 3.670.227 4.600.972

47.891.844

57.470.212

67.048.581

59.258.665

71.110.398

82.962.131

69.553.061

83.463.673

97.374.285

77.271.208

92.725.450

108.179.692

88.638.030

106.365.636

124.093.242

101.275.287

121.530.344

141.785.401

2.677.726

3.213.271

3.748.816

3.990.952

4.789.143

5.587.333

7.253.065

8.703.677

10.154.290

32.243.798

38.692.558

45.141.318

41.682.600

50.019.120

58.355.640

59.762.357

71.714.828

83.667.300

17.508.505

21.010.205

24.511.906

24.807.132

29.768.559

34.729.985

577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

36.427.739

43.713.286

50.998.834

2.967.422

3.560.906

4.154.390

6.443.085

7.731.702

9.020.319

11.766.310

14.119.572

16.472.834

4.640.035

5.568.042

6.496.049

11.482.374

13.778.849

16.075.324

15.435.868

18.523.041

21.610.215

3.841.567

4.609.881

5.378.194

5.451.001

6.541.202

7.631.402

8.826.371

10.591.645

12.356.919

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

2.272.660

2.727.192

3.181.724

611 P-8-10-II

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

3.897.265

4.676.718

5.456.172

612 P-8-10-III

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

7.651.481

9.181.777

10.712.073

2.743.154

3.291.785

3.840.415

13.610.157

16.332.189

19.054.220

13.895.292

16.674.351

19.453.409

3.700.643

4.440.771

5.180.900

5.761.949

6.914.339

8.066.729

6.790.973

8.149.167

9.507.362

2.155.562

2.586.675

3.017.787

5.296.393

6.355.672

7.414.951

12.902.425

15.482.909

18.063.394

3.486.282

4.183.539

4.880.795

7.135.789

8.562.947

9.990.105

613 P-8-11-I 614 P-8-11-II 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

643 S-4-13-I 644 S-4-13-II 645 S-4-13-III 646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.838.284

9.405.940

10.973.597

2.628.200

3.153.840

3.679.480

5.257.139

6.308.567

7.359.995

6.163.012

7.395.614

8.628.217

2.384.582

2.861.498

3.338.415

5.112.281

6.134.737

7.157.193

13.427.605

16.113.126

18.798.647

1.829.473

2.195.368

2.561.263

4.756.472

5.707.767

6.659.061

8.989.939

10.787.927

12.585.914

1.902.444

2.282.933

2.663.422

2.449.126

2.938.951

3.428.776

3.185.854

3.823.024

4.460.195

1.219.808 1.959.024 3.017.351 1.507.997 2.053.250 3.588.105

1.463.769 2.350.828 3.620.822 1.809.596 2.463.900 4.305.726

1.707.731 2.742.633 4.224.292 2.111.196 2.874.551 5.023.347

2.337.377

2.804.852

3.272.327

3.869.376

4.643.251

5.417.127

7.368.268

8.841.922

10.315.576

1.161.339

1.393.607

1.625.875

2.467.074

2.960.489

3.453.903

4.678.451

5.614.141

6.549.831

878.331

1.053.998

1.229.664

1.657.711

1.989.253

2.320.795

2.147.121

2.576.545

3.005.969

3.739.942 6.503.291 9.448.896

4.487.930 7.803.949 11.338.675

5.235.919 9.104.608 13.228.454

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.984.946

2.381.935

2.778.924

2.861.116

3.433.339

4.005.562

3.979.917

4.775.900

5.571.884

2.068.503

2.482.203

2.895.904

2.777.859

3.333.431

3.889.002

5.053.831

6.064.597

7.075.363

803.134

963.761

1.124.388

1.530.596

1.836.715

2.142.834

2.225.070

2.670.085

3.115.099

1.096.074

1.315.288

1.534.503

1.724.908

2.069.889

2.414.871

2.778.319

3.333.982

3.889.646

1.805.777

2.166.932

2.528.087

2.690.654

3.228.785

3.766.916

4.128.160

4.953.792

5.779.424

1.775.241 3.622.488 15.642.637

2.130.289 4.346.986 18.771.164

2.485.338 5.071.484 21.899.692

6.252.993

7.503.592

8.754.190

8.555.452

10.266.542

11.977.632

19.436.895

23.324.275

27.211.654

4.834.077 9.615.728 12.508.934 5.182.904 6.558.623 9.382.897

5.800.892 11.538.873 15.010.721 6.219.485 7.870.348 11.259.476

6.767.707 13.462.019 17.512.508 7.256.066 9.182.073 13.136.055

3.918.512

4.702.214

5.485.916

4.808.802

5.770.562

6.732.323

5.698.565

6.838.279

7.977.992

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap Kode INACBG 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III No

688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II 714 V-1-10-III 715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III 718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.301.463 3.258.307 5.226.271

2.761.756 3.909.968 6.271.526

3.222.048 4.561.629 7.316.780

5.951.802

7.142.162

8.332.523

8.712.586

10.455.103

12.197.620

15.761.973

18.914.367

22.066.762

5.064.194 6.885.134 10.565.083

6.077.033 8.262.161 12.678.100

7.089.871 9.639.188 14.791.117

4.753.878

5.704.654

6.655.429

11.291.276

13.549.532

15.807.787

14.077.849

16.893.419

19.708.989

2.205.702 2.939.225 4.431.344 1.904.981 2.609.247 3.980.279

2.646.842 3.527.070 5.317.613 2.285.978 3.131.097 4.776.335

3.087.982 4.114.915 6.203.882 2.666.974 3.652.946 5.572.391

1.957.556

2.349.067

2.740.578

2.232.388

2.678.865

3.125.343

2.854.968

3.425.962

3.996.956

2.451.021 2.941.202 4.939.381

2.941.225 3.529.442 5.927.258

3.431.429 4.117.683 6.915.134

2.111.223

2.533.468

2.955.712

2.767.344

3.320.813

3.874.282

3.763.912

4.516.694

5.269.477

6.511.795

7.814.154

9.116.513

7.342.123

8.810.548

10.278.972

9.448.837

11.338.605

13.228.372

6.561.645 7.368.969 10.840.989

7.873.974 8.842.763 13.009.187

9.186.303 10.316.557 15.177.385

4.787.114

5.744.537

6.701.960

11.938.243

14.325.892

16.713.540

12.360.466

14.832.560

17.304.653

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III 727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III 730 V-4-10-I 731 V-4-10-II 732 V-4-10-III 733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.268.899

8.722.679

10.176.459

10.339.664

12.407.597

14.475.529

12.819.224

15.383.069

17.946.914

7.736.907

9.284.288

10.831.669

10.333.126

12.399.752

14.466.377

14.048.577

16.858.292

19.668.008

3.362.220 5.181.598 8.534.861

4.034.664 6.217.917 10.241.833

4.707.108 7.254.237 11.948.806

5.411.055

6.493.265

7.575.476

6.995.555

8.394.667

9.793.778

13.366.935

16.040.322

18.713.709

2.700.282

3.240.339

3.780.395

3.791.128

4.549.354

5.307.580

6.643.546

7.972.255

9.300.965

9.899.422

11.879.307

13.859.191

11.102.122

13.322.547

15.542.971

17.578.430

21.094.116

24.609.802

2.574.088 4.207.282 6.875.964

3.088.906 5.048.739 8.251.157

3.603.724 5.890.195 9.626.349

3.005.839

3.607.007

4.208.175

5.284.606

6.341.528

7.398.449

11.127.893

13.353.472

15.579.050

2.615.364

3.138.437

3.661.510

2.956.973

3.548.368

4.139.762

4.542.283

5.450.740

6.359.197

2.249.623

2.699.547

3.149.472

2.442.442

2.930.930

3.419.419

3.280.650

3.936.780

4.592.910

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap Kode INACBG 751 W-1-20-I 752 W-1-20-II 753 W-1-20-III No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

6.896.111 8.577.487 9.368.850

8.275.333 10.292.985 11.242.620

9.654.556 12.008.482 13.116.390

754 W-1-30-I

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3.742.935

4.491.522

5.240.108

755 W-1-30-II

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

5.970.174

7.164.209

8.358.244

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

17.640.181

21.168.217

24.696.253

757 758 759 760 761 762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

3.329.842 4.646.664 8.350.991 2.216.944 3.057.040 3.690.862

3.995.810 5.575.997 10.021.189 2.660.333 3.668.448 4.429.034

4.661.779 6.505.330 11.691.387 3.103.722 4.279.856 5.167.206

1.959.465

2.351.358

2.743.251

3.170.431

3.804.517

4.438.603

4.032.150

4.838.580

5.645.010

1.074.729 1.468.976 1.960.272 1.463.017 1.922.651 2.369.387 1.335.129 1.501.577 1.989.676 2.293.869 3.067.536 4.157.526 1.470.029 1.959.156 3.690.020 3.270.607 4.341.258 6.167.171 3.203.628 3.852.078 6.048.596

1.289.675 1.762.771 2.352.326 1.755.620 2.307.182 2.843.265 1.602.154 1.801.893 2.387.611 2.752.643 3.681.043 4.989.031 1.764.034 2.350.988 4.428.024 3.924.728 5.209.510 7.400.605 3.844.354 4.622.493 7.258.315

1.504.621 2.056.567 2.744.381 2.048.224 2.691.712 3.317.142 1.869.180 2.102.208 2.785.546 3.211.417 4.294.550 5.820.537 2.058.040 2.742.819 5.166.028 4.578.849 6.077.761 8.634.040 4.485.079 5.392.909 8.468.034

1.523.757

1.828.509

2.133.260

3.958.152

4.749.782

5.541.412

5.115.855

6.139.026

7.162.197

W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan

1 2 3 4 5

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

6

B-3-10-0

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

31

E-2-22-0

32 33 34 35 36 37 38 39

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0

40

F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0

PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

Tarif INA - CBG 812.276 1.053.649 1.959.400 1.619.254 1.352.747 385.035 855.784 217.298 888.312 1.554.200 1.764.477 2.652.762 3.618.336 3.316.349 752.068 2.479.623 629.639 1.544.207 4.703.765 1.684.551 3.978.180 679.359 1.044.307 1.307.651 1.096.749 240.703 1.678.860 452.210 268.512 194.662 181.307 184.308 256.138 313.594 208.211 265.447 276.537 150.806 141.508 143.717 4.761.214 1.323.253 1.917.719 470.459 700.315 630.621 1.284.993 658.686 260.369 282.899 465.570

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Kode INACBG G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

67

I-2-11-0

68 69

I-2-12-0 I-2-13-0

70

I-2-14-0

71

I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

Tarif INA - CBG 462.729 609.207 386.533 158.653 1.239.033 302.383 158.781 556.557 148.616 2.260.631 858.787 365.776 157.273 163.860 194.872 2.253.619 1.584.540 2.013.855 3.564.095 3.691.864 2.251.177 605.297 1.737.588 1.324.036 334.169 2.604.260 3.405.452 2.283.398 2.147.836 334.939 177.871 1.033.722 339.768 217.020 192.817 1.193.556 192.448 786.258 1.257.633 763.974 194.662 448.497 211.196 254.961 270.423 236.652 269.899 157.617 468.265 1.196.478

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No

Kode INACBG

102 K-2-12-0 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154

K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

Tarif INA - CBG 918.451 1.494.829 194.662 194.662 2.501.871 841.252 194.662 926.656 3.159.319 614.059 334.852 194.282 369.112 222.312 225.846 194.057 521.699 251.203 270.100 1.147.722 735.681 272.077 270.185 811.563 224.828 1.501.163 1.148.439 194.254 215.672 208.610 159.799 1.244.537 1.375.414 273.010 835.426 215.652 264.723 90.962 394.041 194.108 954.141 194.570 777.752 1.308.290 154.999 965.862 760.386 1.133.696 822.273 393.850 194.788 452.091 250.361

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 155 156 157 158 159 160 161

Kode INACBG M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

564.743 227.119 386.424 143.361 158.746 171.964 2.571.677

162 N-2-12-0

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

1.487.533

163 N-2-21-0

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

1.479.975

164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0

178 O-7-11-0 179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 P-9-11-0 183 P-9-12-0 184 P-9-13-0 185 P-9-14-0 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202

P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

1.082.130 734.852 272.957 741.073 272.470 459.969 271.660 272.348 314.162 299.222 334.852 235.085 982.650 2.654.608 2.135.789 1.444.059 1.328.997 183.357 183.357 183.357 183.357 149.422 94.625 149.063 182.568 239.100 145.918 128.507 97.205 127.531 90.864 102.443 88.435 135.901 152.450 107.539 100.582 107.131 131.404

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

Kode INACBG Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG 89.797 140.061 198.414 141.426 114.688 324.012 375.615 134.443 154.419 163.007 231.527 260.778 304.687 190.840 207.366 132.060 129.471 179.734 141.071 202.494 165.352 105.762 1.412.849 1.679.329 184.928 242.181 365.722 207.385

231 U-2-21-0

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

468.045

232 U-2-22-0

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242.565

233 234 235 236 237

U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 U-3-13-0

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

753.942 518.155 196.195 197.523 158.100 199.213 188.283 88.577 193.710

242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

179.239

243 U-3-15-0

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

155.826

244 245 246 247 248 249

PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0

175.275 2.107.068 237.140 758.291 280.204 334.852

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan Kode INACBG 250 V-2-15-0 251 V-3-10-0

SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

182.269 382.403

252 V-3-11-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

656.624

No

253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

465.608 170.502 437.535 808.980 129.746 1.626.266 171.019 570.700 1.873.433 1.313.924 558.435 189.933 461.612 368.999 171.019 1.936.166 1.479.848 247.099 1.507.865 298.152 194.662 624.806 262.307 252.728 263.040 178.900 171.019 192.809 200.827 394.585 175.748 198.630 189.638 194.662 561.051 76.895

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.875.166 2.520.148 3.270.269 4.380.236 5.587.224 9.139.477 1.556.927 1.988.713 2.122.649 1.942.960 2.326.565 2.832.401

2.250.199 3.024.178 3.924.322 5.256.284 6.704.668 10.967.372 1.868.312 2.386.456 2.547.179 2.331.552 2.791.878 3.398.881

2.625.232 3.528.208 4.578.376 6.132.331 7.822.113 12.795.268 2.179.698 2.784.198 2.971.709 2.720.144 3.257.191 3.965.361

2.774.467

3.329.361

3.884.254

3.568.667

4.282.400

4.996.134

4.088.853

4.906.623

5.724.394

2.333.959 3.502.857 6.000.265 25.853.030 28.522.804 50.034.867 3.351.758 8.541.893 19.420.772 3.100.151 7.794.454 9.750.189

2.800.751 4.203.428 7.200.317 31.023.636 34.227.365 60.041.841 4.022.109 10.250.271 23.304.926 3.720.181 9.353.345 11.700.227

3.267.543 4.903.999 8.400.370 36.194.242 39.931.925 70.048.814 4.692.461 11.958.650 27.189.081 4.340.211 10.912.236 13.650.265

5.401.010

6.481.212

7.561.414

11.575.686

13.890.823

16.205.960

13.688.385

16.426.062

19.163.739

4.343.195

5.211.834

6.080.474

7.074.435

8.489.322

9.904.209

10.429.702

12.515.643

14.601.583

5.874.714

7.049.656

8.224.599

6.533.867

7.840.640

9.147.414

10.221.458

12.265.750

14.310.041

1.650.366 1.944.237 3.880.784

1.980.439 2.333.084 4.656.941

2.310.513 2.721.931 5.433.098

2.802.260

3.362.713

3.923.165

4.200.393

5.040.472

5.880.550

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.785.222

5.742.266

6.699.311

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

2.579.550

3.095.460

3.611.370

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap Kode INACBG 44 B-4-12-II 45 B-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.949.302 7.111.210

5.939.162 8.533.452

6.929.023 9.955.694

2.332.606

2.799.128

3.265.649

3.532.105

4.238.527

4.944.948

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4.391.253

5.269.504

6.147.754

2.333.470 2.709.049 3.620.957 3.067.042 5.987.213 7.355.141 2.328.523 3.101.692 7.142.032 1.557.392 5.787.612 11.723.912 1.555.150 3.110.950 4.069.125 2.350.288 3.982.856 6.079.986

2.800.165 3.250.859 4.345.148 3.680.451 7.184.656 8.826.169 2.794.228 3.722.031 8.570.438 1.868.871 6.945.134 14.068.695 1.866.180 3.733.141 4.882.950 2.820.345 4.779.427 7.295.983

3.266.859 3.792.669 5.069.339 4.293.859 8.382.099 10.297.197 3.259.932 4.342.369 9.998.844 2.180.349 8.102.657 16.413.477 2.177.210 4.355.331 5.696.775 3.290.403 5.575.998 8.511.980

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.542.969

19.851.563

23.160.156

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.196.210

30.235.453

35.274.695

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.147.750

40.977.300

47.806.850

70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

4.591.497 8.880.292 12.574.561

5.509.797 10.656.350 15.089.473

6.428.096 12.432.408 17.604.385

3.535.482

4.242.579

4.949.675

9.406.189

11.287.427

13.168.664

16.305.955

19.567.146

22.828.337

1.487.857 2.668.256 3.883.023 1.938.101 3.933.687 6.797.763 1.993.426 2.765.077 4.245.777

1.785.428 3.201.907 4.659.627 2.325.721 4.720.425 8.157.316 2.392.111 3.318.093 5.094.933

2.083.000 3.735.558 5.436.232 2.713.341 5.507.162 9.516.869 2.790.796 3.871.108 5.944.088

1.552.099

1.862.519

2.172.939

2.325.780

2.790.936

3.256.092

2.717.161

3.260.593

3.804.026

1.873.583

2.248.300

2.623.017

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.580.203

4.296.243

5.012.284

5.020.226

6.024.271

7.028.316

4.867.690 6.376.211 11.072.311 3.797.187 4.608.894 9.714.191

5.841.228 7.651.453 13.286.773 4.556.624 5.530.672 11.657.029

6.814.766 8.926.695 15.501.235 5.316.062 6.452.451 13.599.867

4.789.894

5.747.873

6.705.852

7.641.303

9.169.563

10.697.824

13.776.309

16.531.570

19.286.832

1.942.893

2.331.471

2.720.050

3.388.164

4.065.797

4.743.430

4.294.479

5.153.374

6.012.270

1.652.683 2.589.494 5.718.262 1.980.428 3.436.044 5.073.762 2.091.055 3.575.614 6.839.907 3.461.812 3.836.762 5.680.411 3.188.069 3.714.403 4.763.222

1.983.219 3.107.393 6.861.914 2.376.513 4.123.252 6.088.515 2.509.266 4.290.737 8.207.889 4.154.174 4.604.115 6.816.493 3.825.683 4.457.284 5.715.867

2.313.756 3.625.291 8.005.566 2.772.599 4.810.461 7.103.267 2.927.477 5.005.860 9.575.870 4.846.537 5.371.467 7.952.575 4.463.297 5.200.164 6.668.511

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.162.136

1.394.564

1.626.991

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.663.111

1.995.733

2.328.356

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.617.419

4.340.903

5.064.387

121 122 123 124 125 126 127 128 129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT

2.524.762 2.569.752 3.255.358 1.472.260 1.888.472 2.541.024 2.137.920 2.335.069 3.069.263

3.029.714 3.083.702 3.906.429 1.766.712 2.266.167 3.049.228 2.565.504 2.802.083 3.683.115

3.534.666 3.597.653 4.557.501 2.061.164 2.643.861 3.557.433 2.993.088 3.269.097 4.296.968

4.614.175

5.537.009

6.459.844

5.361.898

6.434.278

7.506.657

7.157.239

8.588.687

10.020.134

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

787.718 2.308.727 2.463.242 3.862.634 4.249.988 6.551.727 3.064.867 3.924.641 4.886.230

945.262 2.770.472 2.955.890 4.635.160 5.099.985 7.862.072 3.677.840 4.709.569 5.863.477

1.102.805 3.232.218 3.448.538 5.407.687 5.949.983 9.172.417 4.290.814 5.494.497 6.840.723

7.209.959

8.651.951

10.093.943

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

9.922.762

11.907.315

13.891.867

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.258.720

23.110.464

26.962.208

145 146 147 148 149 150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.883.297 6.890.749 8.135.948 5.609.593 11.554.967 17.853.746

5.859.956 8.268.899 9.763.138 6.731.511 13.865.960 21.424.496

6.836.615 9.647.049 11.390.327 7.853.430 16.176.953 24.995.245

133 134 135 136 137 138 139 140 141

142 G-1-01-I

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.836.486

3.403.783

3.971.080

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.702.969

9.243.563

10.784.156

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.466.957

12.560.349

14.653.740

154 155 156 157 158 159 160 161 162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

851.300 2.286.498 5.159.303 5.336.101 6.345.620 14.810.016 6.998.149 18.023.927 20.244.981

1.021.560 2.743.798 6.191.164 6.403.322 7.614.744 17.772.020 8.397.779 21.628.713 24.293.978

1.191.820 3.201.098 7.223.025 7.470.542 8.883.868 20.734.023 9.797.409 25.233.498 28.342.974

2.334.415

2.801.298

3.268.181

2.711.086

3.253.304

3.795.521

5.551.264

6.661.517

7.771.770

3.301.804

3.962.165

4.622.526

5.363.899

6.436.679

7.509.459

6.521.841

7.826.209

9.130.577

3.884.751 4.736.015 6.878.499

4.661.701 5.683.219 8.254.198

5.438.651 6.630.422 9.629.898

2.164.038

2.596.846

3.029.654

2.709.452

3.251.342

3.793.232

3.220.558

3.864.669

4.508.781

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II 171 G-4-12-III 172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.929.890

3.515.868

4.101.846

5.330.863

6.397.036

7.463.209

6.665.890

7.999.069

9.332.247

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.354.374

2.825.249

3.296.124

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.809.957

3.371.948

3.933.939

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.652.814

4.383.377

5.113.940

181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.940.984 2.212.010 4.287.612

2.329.181 2.654.412 5.145.134

2.717.378 3.096.814 6.002.656

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.585.124

3.102.149

3.619.174

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.438.084

4.125.701

4.813.317

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.762.257

6.914.708

8.067.160

2.327.413

2.792.896

3.258.378

4.532.519

5.439.023

6.345.527

4.797.948

5.757.538

6.717.127

2.598.006

3.117.607

3.637.208

3.590.543

4.308.652

5.026.760

4.513.630

5.416.356

6.319.082

1.359.941 1.932.673 3.296.326 1.578.215 2.663.600 4.230.771 1.549.447 1.945.542 2.228.350 1.554.939 1.939.722 2.779.621 2.780.475 3.473.779 6.725.390 1.479.209 1.857.376 2.415.574

1.631.929 2.319.207 3.955.591 1.893.858 3.196.320 5.076.925 1.859.336 2.334.650 2.674.020 1.865.927 2.327.666 3.335.545 3.336.570 4.168.534 8.070.467 1.775.051 2.228.852 2.898.689

1.903.917 2.705.742 4.614.856 2.209.501 3.729.041 5.923.079 2.169.225 2.723.759 3.119.691 2.176.915 2.715.611 3.891.469 3.892.665 4.863.290 9.415.545 2.070.893 2.600.327 3.381.804

2.333.685

2.800.421

3.267.158

2.707.870

3.249.443

3.791.017

187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

211 G-4-26-I 212 G-4-26-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

213 G-4-26-III 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.976.112

4.771.334

5.566.556

4.144.909 5.283.651 7.185.435 2.320.059 3.240.245 5.406.231 2.336.375 3.320.084 6.339.568 1.588.712 1.771.496 2.536.447 2.432.548 3.298.726 5.503.316

4.973.890 6.340.381 8.622.521 2.784.070 3.888.293 6.487.477 2.803.650 3.984.101 7.607.481 1.906.454 2.125.796 3.043.737 2.919.057 3.958.472 6.603.979

5.802.872 7.397.111 10.059.608 3.248.082 4.536.342 7.568.723 3.270.925 4.648.118 8.875.395 2.224.196 2.480.095 3.551.026 3.405.567 4.618.217 7.704.642

33.539.000

40.246.800

46.954.599

34.277.032

41.132.439

47.987.845

54.105.638

64.926.766

75.747.894

18.607.244

22.328.693

26.050.141

24.003.344

28.804.013

33.604.682

29.585.518

35.502.621

41.419.725

11.441.440

13.729.728

16.018.016

13.111.907

15.734.289

18.356.670

21.690.681

26.028.818

30.366.954

17.818.511

21.382.213

24.945.916

18.260.326

21.912.392

25.564.457

42.364.804

50.837.765

59.310.725

24.627.234

29.552.681

34.478.128

29.552.681

35.463.218

41.373.754

40.664.303

48.797.164

56.930.024

12.846.455 14.052.661 22.547.284

15.415.745 16.863.193 27.056.741

17.985.036 19.673.725 31.566.198

19.941.043

23.929.251

27.917.460

24.601.327

29.521.592

34.441.858

26.839.888

32.207.865

37.575.843

3.209.109

3.850.930

4.492.752

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 I-1-12-I 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.568.208

4.281.849

4.995.491

4.748.197

5.697.836

6.647.476

8.891.860

10.670.232

12.448.604

10.104.709

12.125.651

14.146.593

17.203.305

20.643.966

24.084.626

4.243.783

5.092.540

5.941.296

6.078.876

7.294.651

8.510.426

14.503.931

17.404.717

20.305.503

19.154.516

22.985.419

26.816.322

23.806.327

28.567.592

33.328.857

31.194.497

37.433.396

43.672.296

4.922.486 8.920.546 13.063.840

5.906.983 10.704.655 15.676.608

6.891.480 12.488.764 18.289.376

8.209.078

9.850.894

11.492.709

21.343.603

25.612.324

29.881.044

24.619.322

29.543.187

34.467.051

11.572.881

13.887.457

16.202.033

15.026.193

18.031.432

21.036.670

31.497.057

37.796.469

44.095.880

10.268.663

12.322.396

14.376.128

12.984.373

15.581.248

18.178.123

14.730.161

17.676.193

20.622.225

9.313.242

11.175.890

13.038.539

19.373.424

23.248.109

27.122.794

30.021.771

36.026.126

42.030.480

10.221.342 14.203.906 17.729.549 4.011.720 6.328.529 6.766.359 3.468.247

12.265.610 17.044.687 21.275.459 4.814.064 7.594.235 8.119.631 4.161.896

14.309.878 19.885.468 24.821.369 5.616.408 8.859.940 9.472.903 4.855.546

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No 284 285 286 287 288

Kode INACBG I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.291.969 7.939.249 4.170.519 5.952.051 7.247.011

5.150.363 9.527.099 5.004.623 7.142.461 8.696.414

6.008.757 11.114.949 5.838.727 8.332.871 10.145.816

4.597.783

5.517.340

6.436.896

5.830.322

6.996.387

8.162.451

10.112.772

12.135.326

14.157.880

2.019.493 2.327.690 4.205.188

2.423.392 2.793.228 5.046.226

2.827.290 3.258.766 5.887.263

3.104.245

3.725.095

4.345.944

4.449.092

5.338.911

6.228.729

5.070.895

6.085.074

7.099.253

2.331.582 2.979.191 3.871.180 3.183.653 4.315.882 5.238.095 3.077.788 4.600.070

2.797.899 3.575.029 4.645.415 3.820.384 5.179.058 6.285.714 3.693.345 5.520.084

3.264.215 4.170.867 5.419.651 4.457.114 6.042.235 7.333.333 4.308.903 6.440.098

6.314.689

7.577.627

8.840.565

2.250.373

2.700.447

3.150.522

307 I-4-19-I

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.834.006

4.600.807

5.367.609

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN

4.307.331 3.220.816 3.701.445 4.918.525 4.282.917 5.320.842 7.295.832 2.527.821 2.902.170 4.238.976

5.168.797 3.864.979 4.441.734 5.902.230 5.139.500 6.385.010 8.754.998 3.033.385 3.482.603 5.086.771

6.030.264 4.509.142 5.182.022 6.885.934 5.996.083 7.449.179 10.214.164 3.538.949 4.063.037 5.934.566

1.913.779

2.296.535

2.679.290

2.349.679

2.819.615

3.289.551

4.591.059

5.509.271

6.427.483

2.284.594

2.741.513

3.198.432

6.292.808

7.551.370

8.809.932

7.919.085

9.502.902

11.086.719

18.705.922

22.447.107

26.188.291

289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

20.377.880

24.453.455

28.529.031

36.906.033

44.287.240

51.668.446

8.770.331

10.524.398

12.278.464

10.088.019

12.105.623

14.123.227

16.464.073

19.756.887

23.049.702

4.967.634 9.790.985 12.598.032

5.961.161 11.749.182 15.117.638

6.954.688 13.707.379 17.637.244

5.760.913

6.913.096

8.065.278

7.612.084

9.134.501

10.656.918

11.657.080

13.988.496

16.319.912

2.894.518

3.473.421

4.052.325

9.496.756

11.396.107

13.295.459

25.597.212

30.716.655

35.836.097

2.467.633 3.528.419 5.337.970 2.110.877 2.830.523 4.056.212 2.374.006 3.082.917 4.116.924 4.058.960 5.942.077 11.448.315 2.501.427 4.987.765 5.665.116 4.170.710 4.982.830 6.621.226 3.475.067 4.883.383 8.082.573 2.398.446 3.081.659 3.408.336 1.552.350 2.343.770 2.541.542 2.716.030 3.115.051 4.707.303 2.719.984 4.489.967 6.116.883

2.961.159 4.234.102 6.405.565 2.533.052 3.396.628 4.867.455 2.848.808 3.699.501 4.940.309 4.870.753 7.130.493 13.737.978 3.001.713 5.985.318 6.798.140 5.004.851 5.979.396 7.945.471 4.170.080 5.860.060 9.699.088 2.878.136 3.697.990 4.090.003 1.862.820 2.812.524 3.049.851 3.259.236 3.738.061 5.648.764 3.263.981 5.387.961 7.340.260

3.454.686 4.939.786 7.473.159 2.955.228 3.962.733 5.678.697 3.323.609 4.316.084 5.763.694 5.682.545 8.318.908 16.027.642 3.501.998 6.982.871 7.931.163 5.838.993 6.975.961 9.269.716 4.865.094 6.836.736 11.315.603 3.357.825 4.314.322 4.771.670 2.173.290 3.281.278 3.558.159 3.802.441 4.361.071 6.590.225 3.807.978 6.285.954 8.563.637

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.548.831

1.858.597

2.168.363

3.134.398

3.761.278

4.388.158

4.447.246

5.336.696

6.226.145

4.187.487

5.024.984

5.862.482

7.914.382

9.497.259

11.080.135

9.260.988

11.113.186

12.965.383

4.867.703 6.390.706 16.218.355

5.841.243 7.668.848 19.462.026

6.814.784 8.946.989 22.705.697

2.624.309

3.149.171

3.674.033

3.411.206

4.093.448

4.775.689

6.803.574

8.164.289

9.525.004

2.846.694 4.997.522 5.332.384

3.416.033 5.997.026 6.398.861

3.985.372 6.996.531 7.465.337

385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.569.933

4.283.920

4.997.906

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.956.018

5.947.221

6.938.425

390 391 392 393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

10.897.716 9.337.455 13.062.926 21.790.445

13.077.259 11.204.947 15.675.512 26.148.533

15.256.802 13.072.438 18.288.097 30.506.622

6.021.182

7.225.419

8.429.655

8.364.063

10.036.876

11.709.689

15.543.508

18.652.210

21.760.912

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.676.954

6.812.344

7.947.735

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.516.029

7.819.234

9.122.440

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

10.806.206 4.354.227 5.863.968 7.145.676 3.059.569 4.263.616 9.641.657 1.551.300 2.328.095 3.455.747 1.552.004 3.141.343 5.173.839

12.967.447 5.225.072 7.036.762 8.574.812 3.671.483 5.116.340 11.569.988 1.861.560 2.793.714 4.146.897 1.862.404 3.769.612 6.208.607

15.128.689 6.095.917 8.209.556 10.003.947 4.283.397 5.969.063 13.498.320 2.171.820 3.259.333 4.838.046 2.172.805 4.397.881 7.243.375

2.331.505

2.797.807

3.264.108

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III 418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.013.286

3.615.943

4.218.600

4.942.332

5.930.798

6.919.265

1.945.544

2.334.652

2.723.761

2.633.232

3.159.878

3.686.524

3.967.423

4.760.907

5.554.392

1.937.744 2.873.147 4.032.324 1.942.336 2.330.127 3.512.777

2.325.292 3.447.776 4.838.789 2.330.803 2.796.152 4.215.332

2.712.841 4.022.406 5.645.253 2.719.270 3.262.178 4.917.888

2.519.323

3.023.187

3.527.052

3.565.275

4.278.331

4.991.386

4.021.639

4.825.966

5.630.294

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.779.596

3.335.515

3.891.434

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.169.314

5.003.177

5.837.040

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

5.114.538

6.137.446

7.160.354

21.485.291

25.782.349

30.079.407

22.142.583

26.571.100

30.999.617

33.278.214

39.933.856

46.589.499

6.888.202

8.265.843

9.643.483

12.536.306

15.043.567

17.550.828

14.889.775

17.867.730

20.845.685

3.274.209

3.929.050

4.583.892

6.945.417

8.334.501

9.723.584

11.792.088

14.150.505

16.508.923

5.098.463 9.219.526 11.173.904 2.321.947 2.706.206 7.426.314 2.205.794 3.018.248 6.764.666 2.333.649 4.172.773 5.747.032

6.118.156 11.063.432 13.408.685 2.786.336 3.247.447 8.911.577 2.646.953 3.621.898 8.117.599 2.800.379 5.007.328 6.896.438

7.137.849 12.907.337 15.643.466 3.250.725 3.788.688 10.396.840 3.088.112 4.225.547 9.470.532 3.267.109 5.841.883 8.045.844

430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.463.047

1.755.657

2.048.266

2.086.161

2.503.393

2.920.625

2.525.345

3.030.414

3.535.483

1.551.727

1.862.072

2.172.417

2.328.904

2.794.684

3.260.465

4.750.974

5.701.168

6.651.363

7.579.364

9.095.236

10.611.109

8.459.796

10.151.755

11.843.714

11.883.721

14.260.466

16.637.210

7.279.527 11.962.380 15.333.359

8.735.432 14.354.856 18.400.031

10.191.337 16.747.332 21.466.703

13.625.965

16.351.158

19.076.351

15.855.520

19.026.624

22.197.728

16.193.128

19.431.753

22.670.379

4.782.834

5.739.400

6.695.967

6.125.568

7.350.682

8.575.795

7.664.994

9.197.992

10.730.991

6.066.664

7.279.996

8.493.329

7.045.356

8.454.427

9.863.498

12.471.539

14.965.847

17.460.155

6.089.436

7.307.324

8.525.211

8.157.942

9.789.530

11.421.119

16.618.501

19.942.201

23.265.902

5.155.363

6.186.435

7.217.508

12.685.517

15.222.621

17.759.724

17.289.826

20.747.791

24.205.756

5.084.947

6.101.936

7.118.925

5.372.393

6.446.872

7.521.350

14.165.088

16.998.105

19.831.123

4.054.688

4.865.626

5.676.563

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap Kode INACBG 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III No

484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520 M-4-17-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.274.914 12.360.849

11.129.897 14.833.018

12.984.880 17.305.188

2.956.682

3.548.019

4.139.355

5.429.186

6.515.023

7.600.860

8.802.101

10.562.521

12.322.941

4.871.308 9.772.605 14.971.120

5.845.569 11.727.126 17.965.344

6.819.831 13.681.647 20.959.568

2.947.397

3.536.877

4.126.356

5.925.237

7.110.284

8.295.331

9.776.494

11.731.792

13.687.091

9.119.304

10.943.165

12.767.026

11.436.680

13.724.015

16.011.351

12.035.900

14.443.080

16.850.260

5.194.654 6.829.119 14.829.545 1.552.029 2.376.385 4.805.985

6.233.585 8.194.943 17.795.454 1.862.435 2.851.662 5.767.182

7.272.516 9.560.767 20.761.364 2.172.841 3.326.939 6.728.378

2.060.484

2.472.581

2.884.678

4.714.965

5.657.958

6.600.951

9.258.222

11.109.866

12.961.511

1.550.355

1.860.426

2.170.497

2.817.785

3.381.342

3.944.899

5.095.837

6.115.004

7.134.171

3.502.648

4.203.178

4.903.708

3.869.191

4.643.029

5.416.867

8.533.027

10.239.632

11.946.237

3.103.669 4.040.268 6.036.727 2.625.669 3.263.502 6.598.039 2.629.858 3.109.014 7.547.034

3.724.403 4.848.322 7.244.073 3.150.803 3.916.203 7.917.647 3.155.829 3.730.817 9.056.440

4.345.137 5.656.375 8.451.418 3.675.937 4.568.903 9.237.255 3.681.801 4.352.620 10.565.847

1.937.381

2.324.858

2.712.334

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

521 M-4-17-II 522 M-4-17-III 523 M-4-18-I 524 M-4-18-II 525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.724.664

3.269.597

3.814.530

3.807.099

4.568.519

5.329.939

2.075.308 3.111.956 3.766.064

2.490.370 3.734.348 4.519.277

2.905.432 4.356.739 5.272.490

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.294.556

2.753.467

3.212.378

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.665.657

4.398.789

5.131.920

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.568.163

6.681.796

7.795.429

1.550.585

1.860.702

2.170.819

2.332.242

2.798.691

3.265.139

2.578.976

3.094.771

3.610.567

1.547.541

1.857.049

2.166.557

2.033.400

2.440.080

2.846.760

4.758.759

5.710.511

6.662.263

250.000.000 250.000.000 250.000.000 5.813.936 9.466.905 13.711.435

250.000.000 250.000.000 250.000.000 6.976.723 11.360.286 16.453.722

250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.139.511 13.253.667 19.196.009

3.059.977

3.671.972

4.283.967

9.909.887

11.891.865

13.873.842

18.001.950

21.602.340

25.202.730

10.090.548 11.421.012 13.032.143

12.108.658 13.705.214 15.638.571

14.126.767 15.989.416 18.245.000

5.912.873

7.095.447

8.278.022

7.697.253

9.236.703

10.776.154

8.843.991

10.612.789

12.381.587

529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.172.405

7.406.886

8.641.367

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.373.569

10.048.283

11.722.996

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG

9.725.128

11.670.153

13.615.179

1.940.468

2.328.561

2.716.655

3.236.286

3.883.543

4.530.800

553 N-4-10-I 554 N-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.329.425

5.195.310

6.061.195

2.014.796 2.908.944 3.401.209 1.550.524 2.323.185 2.994.102 2.053.599 2.464.950 6.714.183

2.417.756 3.490.733 4.081.451 1.860.629 2.787.822 3.592.922 2.464.319 2.957.940 8.057.020

2.820.715 4.072.522 4.761.693 2.170.734 3.252.458 4.191.743 2.875.038 3.450.930 9.399.857

1.343.355

1.612.026

1.880.697

2.073.574

2.488.289

2.903.003

3.362.676

4.035.211

4.707.746

1.927.797

2.313.357

2.698.916

2.391.892

2.870.271

3.348.649

2.729.581

3.275.497

3.821.413

2.594.429

3.113.315

3.632.201

3.101.775

3.722.130

4.342.484

5.296.599

6.355.919

7.415.239

4.022.134 4.438.404 4.655.201

4.826.560 5.326.085 5.586.242

5.630.987 6.213.766 6.517.282

2.048.374

2.458.049

2.867.724

2.721.319

3.265.583

3.809.846

4.621.330

5.545.596

6.469.862

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.925.412

2.310.494

2.695.576

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.312.415

2.774.898

3.237.380

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.019.503

3.623.403

4.227.304

2.013.632 2.383.264 2.987.644

2.416.358 2.859.917 3.585.173

2.819.084 3.336.570 4.182.702

39.061.056

46.873.267

54.685.479

583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

48.331.947

57.998.336

67.664.726

56.728.157

68.073.788

79.419.420

61.816.967

74.180.360

86.543.753

70.910.424

85.092.509

99.274.593

81.020.229

97.224.275

113.428.321

2.126.788

2.552.145

2.977.503

2.984.063

3.580.875

4.177.688

4.700.078

5.640.093

6.580.109

19.101.041

22.921.249

26.741.457

33.346.080

40.015.296

46.684.512

47.809.886

57.371.863

66.933.840

14.006.804

16.808.164

19.609.525

19.845.706

23.814.847

27.783.988

29.142.191

34.970.629

40.799.067

2.091.881

2.510.258

2.928.634

5.154.468

6.185.362

7.216.255

8.243.540

9.892.248

11.540.956

2.993.825

3.592.590

4.191.355

8.376.264

10.051.517

11.726.769

11.061.592

13.273.911

15.486.229

3.492.334

4.190.801

4.889.267

4.955.456

5.946.547

6.937.638

8.023.973

9.628.768

11.233.563

1.818.128

2.181.753

2.545.379

3.117.812

3.741.375

4.364.937

6.121.184

7.345.421

8.569.658

2.177.148

2.612.578

3.048.008

10.888.126

13.065.751

15.243.376

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.116.234

13.339.481

15.562.727

2.960.514

3.552.617

4.144.720

4.609.559

5.531.471

6.453.383

5.432.778

6.519.334

7.605.890

1.959.602

2.351.523

2.743.443

3.388.361

4.066.033

4.743.705

5.043.991

6.052.789

7.061.588

2.070.822

2.484.987

2.899.151

5.708.631

6.850.358

7.992.084

6.270.627

7.524.752

8.778.878

2.102.560

2.523.072

2.943.584

4.205.711

5.046.853

5.887.996

4.930.409

5.916.491

6.902.573

1.907.665

2.289.199

2.670.732

2.593.426

3.112.112

3.630.797

2.697.496

3.236.995

3.776.494

1.663.158

1.995.789

2.328.421

4.324.066

5.188.879

6.053.692

8.172.672

9.807.206

11.441.740

1.551.652

1.861.983

2.172.313

1.941.223

2.329.468

2.717.712

2.524.603

3.029.523

3.534.444

971.206 1.481.567 2.385.131 1.165.884 1.556.090 2.941.200

1.165.448 1.777.881 2.862.157 1.399.060 1.867.307 3.529.440

1.359.689 2.074.194 3.339.183 1.632.237 2.178.525 4.117.679

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.552.411

1.862.893

2.173.375

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.751.406

3.301.687

3.851.969

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN

5.586.844

6.704.212

7.821.581

947.200

1.136.639

1.326.079

646 S-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.012.170

2.414.603

2.817.037

3.815.790

4.578.949

5.342.107

716.376

859.651

1.002.926

1.352.045

1.622.454

1.892.863

1.751.213

2.101.455

2.451.698

2.718.320 3.849.059 6.297.023

3.261.985 4.618.871 7.556.428

3.805.649 5.388.682 8.815.832

1.448.098

1.737.718

2.027.338

1.939.800

2.327.760

2.715.720

3.171.025

3.805.230

4.439.435

1.654.802

1.985.763

2.316.723

2.222.287

2.666.744

3.111.202

4.043.065

4.851.677

5.660.290

655.044

786.053

917.062

1.248.369

1.498.042

1.747.716

1.814.789

2.177.747

2.540.705

876.859

1.052.231

1.227.602

1.379.926

1.655.912

1.931.897

2.222.655

2.667.186

3.111.717

1.362.578

1.635.093

1.907.609

2.059.489

2.471.386

2.883.284

3.188.287

3.825.944

4.463.602

1.447.904 2.954.537 12.758.288

1.737.485 3.545.444 15.309.945

2.027.066 4.136.352 17.861.603

5.125.630

6.150.757

7.175.883

6.797.191

8.156.629

9.516.067

12.746.068

15.295.282

17.844.495

3.843.657 7.688.270 9.997.335 4.184.743 4.731.019 7.691.238

4.612.388 9.225.924 11.996.803 5.021.691 5.677.223 9.229.486

5.381.120 10.763.578 13.996.270 5.858.640 6.623.427 10.767.734

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.134.809

3.761.771

4.388.733

3.847.041

4.616.450

5.385.858

4.558.852

5.470.623

6.382.393

1.767.864 2.511.782 4.005.383

2.121.436 3.014.138 4.806.459

2.475.009 3.516.494 5.607.536

4.761.441

5.713.730

6.666.018

6.249.057

7.498.868

8.748.680

12.553.689

15.064.427

17.575.165

4.051.355 5.508.107 7.945.217

4.861.626 6.609.729 9.534.261

5.671.897 7.711.350 11.123.304

3.803.103

4.563.723

5.324.344

6.316.077

7.579.293

8.842.508

9.697.252

11.636.703

13.576.153

1.548.675 2.325.634 3.545.076 1.553.721 2.087.398 3.184.224

1.858.411 2.790.760 4.254.091 1.864.466 2.504.877 3.821.068

2.168.146 3.255.887 4.963.106 2.175.210 2.922.357 4.457.913

1.524.137

1.828.964

2.133.791

1.778.792

2.134.551

2.490.309

2.012.608

2.415.129

2.817.651

1.935.935 2.328.310 3.910.106

2.323.122 2.793.972 4.692.127

2.710.308 3.259.634 5.474.149

1.556.440

1.867.728

2.179.016

1.946.273

2.335.528

2.724.783

2.721.101

3.265.321

3.809.541

4.553.218

5.463.862

6.374.505

5.226.898

6.272.277

7.317.657

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.745.291

9.294.349

10.843.407

715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)

5.223.055 5.854.287 8.659.958

6.267.666 7.025.144 10.391.949

7.312.277 8.196.001 12.123.941

3.829.692

4.595.630

5.361.568

8.813.770

10.576.524

12.339.278

718 V-1-12-I 719 V-1-12-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.131.977

12.158.373

14.184.768

5.570.554

6.684.664

7.798.775

8.475.509

10.170.610

11.865.712

11.754.740

14.105.688

16.456.635

6.189.525

7.427.430

8.665.335

7.524.820

9.029.785

10.534.749

9.212.588

11.055.106

12.897.624

2.425.315 4.247.399 6.996.097

2.910.378 5.096.879 8.395.316

3.395.441 5.946.358 9.794.535

727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.548.389

4.258.067

4.967.745

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.344.178

5.213.014

6.081.849

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

9.207.553

11.049.063

12.890.574

1.992.100

2.390.519

2.788.939

2.905.624

3.486.749

4.067.874

5.314.837

6.377.804

7.440.772

7.919.538

9.503.445

11.087.353

8.881.698

10.658.038

12.434.377

12.529.726

15.035.671

17.541.617

2.059.271 3.365.826 5.500.771

2.471.125 4.038.991 6.600.925

2.882.979 4.712.156 7.701.080

2.732.581

3.279.097

3.825.613

4.804.188

5.765.025

6.725.863

10.116.266

12.139.520

14.162.773

2.092.291

2.510.750

2.929.208

2.365.578

2.838.694

3.311.810

3.633.827

4.360.592

5.087.357

1.834.814

2.201.777

2.568.740

1.992.080

2.390.495

2.788.911

720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III

733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.675.730

3.210.877

3.746.023

751 W-1-20-I 752 W-1-20-II 753 W-1-20-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

5.272.780 7.444.628 8.975.970

6.327.335 8.933.554 10.771.164

7.381.891 10.422.479 12.566.358

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No 754 755 756 757 758 759 760 761 762

Kode INACBG W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.730.622 4.355.483 14.112.144 2.663.874 3.717.331 6.194.297 1.817.248 2.505.881 3.025.430

3.276.746 5.226.580 16.934.573 3.196.648 4.460.797 7.433.157 2.180.697 3.007.057 3.630.516

3.822.871 6.097.677 19.757.002 3.729.423 5.204.264 8.672.016 2.544.147 3.508.233 4.235.602

1.552.895

1.863.474

2.174.053

2.131.039

2.557.247

2.983.455

3.225.720

3.870.864

4.516.008

849.415 1.164.454 1.550.822 1.397.848 1.576.013 2.268.220 974.030 1.083.153 1.499.728 2.085.336 2.788.669 3.779.569 1.176.023 1.551.189 2.940.720 2.667.539 3.540.773 5.030.005 2.562.902 3.081.662 3.617.378

1.019.297 1.397.345 1.860.986 1.677.418 1.891.216 2.721.864 1.168.836 1.299.783 1.799.673 2.502.403 3.346.403 4.535.483 1.411.228 1.861.427 3.528.864 3.201.046 4.248.927 6.036.006 3.075.483 3.697.995 4.340.854

1.189.180 1.630.236 2.171.150 1.956.988 2.206.419 3.175.508 1.363.642 1.516.414 2.099.619 2.919.470 3.904.137 5.291.397 1.646.432 2.171.665 4.117.008 3.734.554 4.957.082 7.042.007 3.588.063 4.314.327 5.064.329

1.166.153

1.399.384

1.632.614

3.166.521

3.799.826

4.433.130

4.092.684

4.911.221

5.729.757

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif INA - CBG 785.679 1.019.148 1.895.241 1.566.233 1.308.452 374.828 834.693 210.183 807.557 1.381.511 1.568.424 2.358.010 3.216.298 2.947.866 668.505 2.204.109 559.680 1.372.628 4.181.125 1.497.378 3.536.160 603.875 1.010.112 1.264.833 1.060.836 232.822 1.492.320 436.404 259.720 188.288 178.559 177.869 248.220 304.299 200.937 258.018 267.482 146.292 137.387 141.538 2.929.978 1.279.924 1.854.925 455.054 675.624 612.612 1.242.917 637.118 252.893 274.807 450.226 449.500 589.295 383.706 156.249 1.199.324 300.831 153.406 536.761 144.865 2.055.119

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG 827.383 353.856 151.646 157.887 189.040 2.179.826 1.532.656 1.947.913 3.447.391 2.953.491 2.177.464 586.103 1.680.693 1.286.683 323.776 2.518.986 3.293.944 2.208.630 2.098.711 326.390 172.047 999.873 328.380 210.318 186.600 1.154.474 185.971 763.659 1.216.453 739.422 188.288 433.704 205.987 246.328 261.759 229.336 262.263 152.641 461.168 1.157.300 888.377 1.445.882 188.288 188.288 2.419.949 813.706 188.288 896.314 2.512.492 593.952 323.888 188.567 357.632 214.504 218.451 188.424 504.616 243.818 262.810 1.110.141

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 P-9-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2

Tarif INA - CBG 711.592 264.540 261.763 788.161 217.355 1.452.008 1.110.834 188.121 208.470 202.643 154.498 1.207.310 1.330.377 264.719 808.071 208.985 256.467 88.322 387.656 188.168 922.898 188.030 753.708 1.265.451 152.649 934.236 730.747 1.091.525 796.837 388.068 188.275 437.449 243.559 546.896 219.939 374.741 141.188 152.687 166.711 2.487.469 1.436.260 1.431.770 1.046.697 723.888 263.779 714.571 264.335 447.473 262.656 264.029 305.616 290.411 323.888 226.868 893.318 2.413.280 1.941.627 1.155.247 1.208.179 177.353 177.353

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

241 U-3-13-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242 U-3-14-0 243 U-3-15-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

Tarif INA - CBG 177.353 177.353 143.775 91.899 119.250 176.590 230.859 141.389 124.157 94.052 125.598 87.940 99.196 85.539 131.533 147.054 105.909 80.465 104.220 126.806 86.884 135.319 191.788 136.735 110.968 312.558 363.757 129.891 150.350 157.564 223.434 252.812 295.504 185.227 201.031 128.087 125.830 175.031 137.259 196.308 160.474 102.442 1.366.587 1.624.341 177.856 234.784 353.670 201.282 453.786 235.358 729.255 501.748 190.962 176.684 153.232 194.316 182.389 85.816 187.770 173.332 151.174

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 170.646 2.038.074 229.819 733.461 275.957 323.888 177.439 369.881 638.245 451.984 165.553 423.321 782.491 125.498 1.573.015 165.419 552.013 1.812.089 1.270.901 540.150 183.714 446.497 356.917 165.419 1.872.768 1.431.392 239.008 1.458.491 288.389 188.288 604.347 253.718 244.452 254.427 173.042 165.419 186.495 194.251 381.665 169.993 192.126 183.428 188.288 542.680 74.474

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.477.721 2.386.587 2.756.288 3.216.627 4.709.092 7.703.045 1.298.769 1.676.151 2.075.283 1.620.442 1.950.528 2.361.149

1.773.265 2.863.904 3.307.545 3.859.952 5.650.910 9.243.654 1.558.523 2.011.382 2.490.340 1.944.530 2.340.634 2.833.378

2.068.809 3.341.221 3.858.803 4.503.278 6.592.729 10.784.263 1.818.277 2.346.612 2.905.396 2.268.618 2.730.740 3.305.608

2.522.243

3.026.692

3.531.140

3.244.243

3.893.091

4.541.940

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

3.717.139

4.460.567

5.203.994

1.951.399 2.912.603 4.870.894 21.570.773 23.798.329 41.747.167 2.796.577 7.127.026 14.842.950

2.341.679 3.495.124 5.845.073 25.884.927 28.557.995 50.096.600 3.355.893 8.552.432 17.811.540

2.731.958 4.077.644 6.819.252 30.199.082 33.317.661 58.446.033 3.915.208 9.977.837 20.780.130

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

2.286.100

2.743.320

3.200.540

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

5.736.082

6.883.298

8.030.514

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

7.187.994

8.625.592

10.063.191

3.969.608

4.763.529

5.557.451

8.507.840

10.209.408

11.910.977

10.354.362

12.425.235

14.496.107

3.199.805

3.839.766

4.479.727

5.212.018

6.254.422

7.296.825

7.683.977

9.220.772

10.757.568

4.342.811

5.211.373

6.079.935

4.830.082

5.796.099

6.762.115

7.556.089

9.067.307

10.578.525

1.212.978 1.759.155 2.966.014

1.455.574 2.110.986 3.559.217

1.698.169 2.462.818 4.152.420

2.361.835

2.834.202

3.306.569

13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III

28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

41 B-4-11-II 42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.540.226

4.248.272

4.956.317

4.583.112

5.499.735

6.416.357

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

2.429.193

2.915.032

3.400.870

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

3.645.907

4.375.089

5.104.270

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

6.933.723

8.320.467

9.707.212

1.944.029

2.332.835

2.721.641

2.515.541

3.018.650

3.521.758

3.701.089

4.441.307

5.181.525

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2.230.553

2.676.663

3.122.774

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

2.511.601

3.013.921

3.516.241

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

3.191.486

3.829.783

4.468.081

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT

2.274.300 4.413.105 6.480.929 2.282.040 2.605.663 5.291.923 1.301.055 4.278.819 8.666.760 1.298.594 2.596.177 3.403.208

2.729.160 5.295.726 7.777.114 2.738.448 3.126.795 6.350.308 1.561.266 5.134.583 10.400.112 1.558.313 3.115.412 4.083.850

3.184.020 6.178.347 9.073.300 3.194.856 3.647.928 7.408.692 1.821.477 5.990.347 12.133.465 1.818.031 3.634.647 4.764.491

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

2.019.550

2.423.460

2.827.370

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

2.943.448

3.532.138

4.120.828

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG

4.474.985

5.369.982

6.264.979

13.802.816

16.563.379

19.323.943

21.022.748

25.227.297

29.431.847

28.491.568

34.189.881

39.888.195

3.392.901 8.764.013 12.181.099

4.071.481 10.516.816 14.617.319

4.750.061 12.269.619 17.053.539

2.979.818

3.575.782

4.171.745

8.584.842

10.301.810

12.018.779

13.743.184

16.491.820

19.240.457

1.337.111 2.248.892

1.604.533 2.698.670

1.871.955 3.148.448

C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III

67 D-1-10-I 68 D-1-10-II 69 D-1-10-III 70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 D-4-10-I 77 D-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

3.255.046 1.622.382 3.278.216 4.042.196 1.663.238 2.307.074 3.542.513

3.906.055 1.946.858 3.933.859 4.850.635 1.995.885 2.768.489 4.251.016

4.557.064 2.271.334 4.589.503 5.659.075 2.328.533 3.229.903 4.959.519

1.300.464

1.560.557

1.820.650

1.949.815

2.339.779

2.729.742

2.391.571

2.869.886

3.348.200

1.627.260

1.952.712

2.278.164

3.017.510

3.621.012

4.224.514

4.231.208

5.077.449

5.923.691

3.720.289

4.464.347

5.208.404

4.873.224

5.847.869

6.822.514

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

9.659.542

11.591.450

13.523.358

94 E-1-10-I 95 E-1-10-II 96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

3.168.226 3.845.483 8.105.147

3.801.872 4.614.580 9.726.176

4.435.517 5.383.677 11.347.205

4.037.077

4.844.492

5.651.908

5.878.871

7.054.645

8.230.419

9.757.240

11.708.688

13.660.136

1.799.131

2.158.957

2.518.783

2.765.074

3.318.088

3.871.103

3.830.664

4.596.796

5.362.929

103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

1.547.705

1.857.246

2.166.787

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

2.553.535

3.064.242

3.574.949

105 106 107 108

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

4.199.834 1.780.446 2.925.711 4.276.330

5.039.801 2.136.535 3.510.853 5.131.596

5.879.767 2.492.624 4.095.995 5.986.862

2.049.312

2.459.174

2.869.037

3.463.957

4.156.749

4.849.540

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

5.040.567

6.048.680

7.056.794

112 F-4-10-I 113 F-4-10-II

SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG

2.552.587 2.838.181

3.063.105 3.405.817

3.573.622 3.973.453

No 78 79 80 81 82 83 84

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 E-1-01-I 92 E-1-01-II

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III

E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III

109 E-4-13-I 110 E-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No 114 115 116 117

Kode INACBG F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

118 F-4-12-I 119 F-4-12-II 120 F-4-12-III 121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.201.989 2.347.941 2.735.575 3.508.007

5.042.387 2.817.530 3.282.690 4.209.608

5.882.785 3.287.118 3.829.805 4.911.209

1.148.139

1.377.767

1.607.395

1.522.117

1.826.540

2.130.964

3.015.188

3.618.226

4.221.263

1.893.239 2.510.981 3.237.590 1.082.075 1.387.980 1.867.589 1.581.321 2.231.405 2.788.973

2.271.886 3.013.178 3.885.108 1.298.489 1.665.576 2.241.107 1.897.585 2.677.686 3.346.768

2.650.534 3.515.374 4.532.626 1.514.904 1.943.172 2.614.624 2.213.849 3.123.967 3.904.562

3.416.624

4.099.948

4.783.273

3.957.777

4.749.333

5.540.888

5.282.972

6.339.566

7.396.161

133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

657.242

788.690

920.138

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

1.926.313

2.311.575

2.696.838

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

2.055.234

2.466.281

2.877.328

136 137 138 139 140 141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

2.952.142 3.248.190 5.007.368 2.258.608 2.892.205 3.600.834

3.542.570 3.897.828 6.008.842 2.710.329 3.470.646 4.321.001

4.132.999 4.547.466 7.010.315 3.162.051 4.049.087 5.041.168

6.015.712

7.218.855

8.421.997

8.289.212

9.947.055

11.604.897

16.114.247

19.337.096

22.559.945

3.598.030 5.079.969 6.024.266 4.156.928 8.540.985 17.525.079

4.317.636 6.095.963 7.229.119 4.988.314 10.249.181 21.030.095

5.037.242 7.111.957 8.433.972 5.819.699 11.957.378 24.535.111

2.390.681

2.868.818

3.346.954

6.002.031

7.202.437

8.402.843

8.821.888

10.586.266

12.350.644

710.292

852.351

994.409

F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142 G-1-01-I 143 G-1-01-II 144 G-1-01-III 145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

151 G-1-12-I 152 G-1-12-II 153 G-1-12-III 154 G-1-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG 155 G-1-13-II 156 G-1-13-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

1.907.766 4.304.724

2.289.319 5.165.669

2.670.873 6.026.614

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.317.893

3.981.471

4.645.050

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

5.480.050

6.576.060

7.672.070

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

10.987.658

13.185.189

15.382.721

160 G-1-30-I 161 G-1-30-II 162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

5.185.903 13.541.886 17.396.061

6.223.084 16.250.263 20.875.273

7.260.264 18.958.640 24.354.486

1.942.615

2.331.138

2.719.661

2.368.385

2.842.062

3.315.739

4.146.851

4.976.221

5.805.592

3.116.811

3.740.173

4.363.535

4.470.112

5.364.134

6.258.156

5.942.505

7.131.006

8.319.507

No

163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2.882.723

3.459.268

4.035.812

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

3.619.652

4.343.583

5.067.513

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

5.257.114

6.308.537

7.359.959

1.595.630

1.914.756

2.233.882

2.268.183

2.721.820

3.175.456

2.683.190

3.219.828

3.756.466

2.545.779

3.054.935

3.564.091

3.932.971

4.719.566

5.506.160

4.917.919

5.901.503

6.885.087

1.944.656

2.333.587

2.722.518

2.368.322

2.841.986

3.315.650

3.051.221

3.661.465

4.271.709

1.619.565 1.864.353 3.593.661

1.943.477 2.237.224 4.312.393

2.267.390 2.610.095 5.031.125

2.178.826

2.614.591

3.050.356

172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III 178 G-4-15-I

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III 181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III 184 G-4-17-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

185 G-4-17-II 186 G-4-17-III 187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.897.728

3.477.273

4.056.819

4.856.615

5.827.939

6.799.262

1.941.776

2.330.131

2.718.486

3.329.472

3.995.366

4.661.261

3.534.606

4.241.528

4.948.449

1.940.737

2.328.885

2.717.032

3.026.225

3.631.470

4.236.715

3.804.232

4.565.079

5.325.925

1.135.019 1.611.213 2.749.005 1.520.195 1.969.270 3.125.156 1.298.787 1.619.139 1.865.930 1.421.751 1.624.244 2.312.525 2.527.704 3.157.981 6.113.990 1.297.464 1.626.012 2.021.063

1.362.023 1.933.456 3.298.805 1.824.234 2.363.124 3.750.187 1.558.545 1.942.967 2.239.116 1.706.102 1.949.093 2.775.029 3.033.245 3.789.577 7.336.789 1.556.957 1.951.214 2.425.275

1.589.027 2.255.698 3.848.606 2.128.272 2.756.978 4.375.219 1.818.302 2.266.795 2.612.302 1.990.452 2.273.942 3.237.534 3.538.786 4.421.173 8.559.587 1.816.450 2.276.416 2.829.488

2.260.810

2.712.972

3.165.134

2.644.546

3.173.455

3.702.365

3.351.195

4.021.434

4.691.673

1.807.798 4.061.738 5.523.710 1.761.640 2.488.228 4.151.519 1.980.755 2.798.274 5.286.045 1.579.995 1.744.011 2.321.414 1.794.061 2.430.947 4.038.191

2.169.358 4.874.085 6.628.452 2.113.968 2.985.874 4.981.823 2.376.906 3.357.928 6.343.254 1.895.994 2.092.813 2.785.697 2.152.873 2.917.136 4.845.829

2.530.917 5.686.433 7.733.194 2.466.296 3.483.520 5.812.127 2.773.058 3.917.583 7.400.463 2.211.993 2.441.615 3.249.980 2.511.685 3.403.326 5.653.467

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

27.983.650

33.580.380

39.177.110

28.599.436

34.319.323

40.039.210

45.143.661

54.172.393

63.201.126

15.525.168

18.630.201

21.735.235

20.027.466

24.032.960

28.038.453

24.685.017

29.622.020

34.559.023

9.594.755

11.513.706

13.432.657

11.051.137

13.261.365

15.471.592

18.281.604

21.937.925

25.594.246

13.956.042

16.747.250

19.538.459

15.018.015

18.021.617

21.025.220

31.145.058

37.374.069

43.603.081

20.548.016

24.657.619

28.767.223

24.657.619

29.589.143

34.520.667

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

33.928.729

40.714.474

47.500.220

244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

9.452.662 13.857.521 18.781.312

11.343.195 16.629.025 22.537.575

13.233.727 19.400.529 26.293.837

247 I-1-07-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

15.240.583

18.288.700

21.336.817

248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

18.802.356

22.562.827

26.323.298

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

20.513.248

24.615.898

28.718.547

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

2.358.615

2.830.338

3.302.061

251 I-1-11-II

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

2.622.544

3.147.052

3.671.561

252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

3.489.806

4.187.768

4.885.729

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN

7.452.478

8.942.973

10.433.469

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.516.574

10.219.889

11.923.203

14.422.374

17.306.848

20.191.323

3.697.025

4.436.430

5.175.835

5.090.418

6.108.501

7.126.585

11.085.096

13.302.115

15.519.134

15.981.790

19.178.148

22.374.506

19.863.082

23.835.699

27.808.315

26.027.487

31.232.985

36.438.482

3.740.913 7.458.852 10.935.723

4.489.095 8.950.623 13.122.867

5.237.278 10.442.393 15.310.012

6.849.339

8.219.206

9.589.074

17.808.281

21.369.937

24.931.593

20.541.415

24.649.698

28.757.981

2.625.648

3.150.777

3.675.907

4.429.101

5.314.922

6.200.742

25.794.484

30.953.380

36.112.277

3.183.864

3.820.637

4.457.410

5.269.505

6.323.406

7.377.307

9.218.363

11.062.036

12.905.708

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT

7.770.610

9.324.732

10.878.854

16.164.439

19.397.327

22.630.215

25.049.010

30.058.812

35.068.614

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

7.739.720

9.287.663

10.835.607

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

10.145.618

12.174.741

14.203.865

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

12.690.316

15.228.379

17.766.442

280 281 282 283

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

2.957.503 4.669.374 6.729.428 3.420.086

3.549.004 5.603.249 8.075.314 4.104.103

4.140.505 6.537.124 9.421.199 4.788.120

274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III

I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT

3.617.410 6.691.454 3.090.166 4.374.609 5.322.639

4.340.891 8.029.745 3.708.200 5.249.531 6.387.167

5.064.373 9.368.036 4.326.233 6.124.452 7.451.695

3.388.334

4.066.001

4.743.668

4.934.340

5.921.208

6.908.077

8.431.720

10.118.064

11.804.408

1.724.583 2.006.039 3.118.424

2.069.500 2.407.247 3.742.109

2.414.416 2.808.455 4.365.793

2.601.659

3.121.991

3.642.323

3.885.843

4.663.011

5.440.180

4.428.926

5.314.711

6.200.496

1.945.182 2.510.958 3.235.790 2.894.230 3.923.529 4.761.905

2.334.218 3.013.149 3.882.948 3.473.076 4.708.235 5.714.285

2.723.255 3.515.341 4.530.106 4.051.922 5.492.941 6.666.666

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

2.641.607

3.169.929

3.698.250

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

3.877.087

4.652.505

5.427.922

5.322.223

6.386.668

7.451.112

1.896.687

2.276.024

2.655.361

3.170.561

3.804.674

4.438.786

3.631.777

4.358.133

5.084.488

2.381.645 2.739.901 3.647.671 3.145.439 3.933.368 5.390.289 2.113.365 2.430.849 3.551.223

2.857.973 3.287.882 4.377.205 3.774.527 4.720.042 6.468.347 2.536.037 2.917.019 4.261.467

3.334.302 3.835.862 5.106.739 4.403.615 5.506.715 7.546.404 2.958.710 3.403.189 4.971.712

1.596.783

1.916.140

2.235.497

1.960.482

2.352.578

2.744.675

3.830.603

4.596.724

5.362.844

No 284 285 286 287 288

289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III

306 I-4-18-III 307 I-4-19-I 308 I-4-19-II 309 I-4-19-III 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.925.530

2.310.635

2.695.741

4.624.043

5.548.852

6.473.660

5.868.833

7.042.599

8.216.366

18.359.038

22.030.845

25.702.653

19.612.893

23.535.472

27.458.050

27.286.007

32.743.209

38.200.410

7.391.917

8.870.301

10.348.684

9.045.221

10.854.265

12.663.309

12.159.100

14.590.920

17.022.740

3.655.308

4.386.369

5.117.431

7.196.130

8.635.355

10.074.581

12.210.730

14.652.876

17.095.023

3.166.711

3.800.053

4.433.395

3.906.747

4.688.096

5.469.445

5.534.250

6.641.100

7.747.950

2.135.318

2.562.381

2.989.445

8.004.172

9.605.006

11.205.840

21.463.517

25.756.221

30.048.924

2.058.898 2.943.977 4.453.797 1.557.289 2.163.319 3.100.091 1.989.256 2.572.267 3.435.003 2.981.312 4.394.084 8.749.743 2.488.154 4.189.275 4.958.386

2.470.677 3.532.772 5.344.556 1.868.747 2.595.982 3.720.109 2.387.107 3.086.721 4.122.004 3.577.575 5.272.901 10.499.692 2.985.785 5.027.130 5.950.063

2.882.457 4.121.567 6.235.316 2.180.205 3.028.646 4.340.127 2.784.958 3.601.174 4.809.005 4.173.837 6.151.717 12.249.641 3.483.416 5.864.985 6.941.740

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3.791.554

4.549.865

5.308.176

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

4.529.845

5.435.814

6.341.783

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

357 J-4-15-III 358 J-4-16-I 359 J-4-16-II

Deskripsi Kode INA-CBG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.019.296

7.223.156

8.427.015

3.159.152

3.790.982

4.422.813

4.439.439

5.327.327

6.215.215

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

7.347.794

8.817.353

10.286.911

361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)

1.789.017 2.428.495 2.872.655 1.300.808 1.856.880 1.938.595 2.275.027 3.069.206 3.967.467 2.500.898 3.316.566 5.385.663

2.146.820 2.914.194 3.447.186 1.560.969 2.228.256 2.326.314 2.730.032 3.683.047 4.760.960 3.001.078 3.979.880 6.462.795

2.504.623 3.399.893 4.021.717 1.821.131 2.599.632 2.714.033 3.185.037 4.296.888 5.554.454 3.501.258 4.643.193 7.539.928

1.392.432

1.670.918

1.949.404

2.600.169

3.120.203

3.640.237

3.724.255

4.469.106

5.213.957

3.507.652

4.209.182

4.910.713

5.816.874

6.980.248

8.143.623

6.822.489

8.186.986

9.551.484

3.598.610 4.724.541 11.989.956

4.318.333 5.669.449 14.387.947

5.038.055 6.614.358 16.785.938

1.937.307

2.324.769

2.712.230

2.522.821

3.027.385

3.531.950

5.017.676

6.021.212

7.024.747

2.195.091 3.844.866 4.104.625

2.634.109 4.613.839 4.925.550

3.073.127 5.382.812 5.746.475

3.008.854

3.610.625

4.212.396

4.177.091

5.012.509

5.847.927

8.400.302

10.080.362

11.760.423

6.892.510 9.624.505 16.783.741

8.271.012 11.549.406 20.140.489

9.649.514 13.474.307 23.497.237

4.549.884

5.459.860

6.369.837

J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III 388 K-1-14-I 389 K-1-14-II 390 K-1-14-III 391 K-1-20-I 392 K-1-20-II 393 K-1-20-III 394 K-1-30-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 K-1-40-I 398 K-1-40-II 399 K-1-40-III 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.008.516

8.410.219

9.811.923

13.020.608

15.624.729

18.228.851

4.569.407

5.483.288

6.397.169

5.022.215

6.026.658

7.031.101

8.328.860

9.994.632

11.660.404

3.486.388 4.493.037 6.022.606 2.629.019 3.152.020 8.126.299 1.299.928 2.114.808 2.889.314 1.326.502 2.317.702 4.360.678

4.183.666 5.391.645 7.227.127 3.154.823 3.782.424 9.751.558 1.559.913 2.537.770 3.467.177 1.591.803 2.781.242 5.232.814

4.880.943 6.290.252 8.431.648 3.680.627 4.412.827 11.376.818 1.819.899 2.960.732 4.045.040 1.857.103 3.244.782 6.104.949

1.943.474

2.332.168

2.720.863

2.525.426

3.030.512

3.535.597

4.122.833

4.947.399

5.771.966

1.622.774

1.947.329

2.271.884

2.201.125

2.641.350

3.081.575

3.544.103

4.252.924

4.961.745

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

1.624.317

1.949.180

2.274.043

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

2.421.581

2.905.897

3.390.213

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

3.398.572

4.078.287

4.758.001

421 K-4-16-I 422 K-4-16-II 423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

1.619.074 2.121.921 2.851.602

1.942.888 2.546.306 3.421.922

2.266.703 2.970.690 3.992.243

2.290.293

2.748.352

3.206.411

3.241.160

3.889.391

4.537.623

3.656.035

4.387.242

5.118.449

2.526.905

3.032.286

3.537.667

3.790.286

4.548.343

5.306.400

4.649.580

5.579.496

6.509.413

424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III 427 K-4-18-I 428 K-4-18-II 429 K-4-18-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 431 L-1-20-II SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 432 L-1-20-III BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 433 L-1-30-I BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 434 L-1-30-II BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 435 L-1-30-III BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 436 L-1-40-I DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 437 L-1-40-II DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 438 L-1-40-III DAN PAYUDARA BERAT 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 451 L-4-13-I DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 452 L-4-13-II DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 453 L-4-13-III DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN 454 L-4-14-I (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN 455 L-4-14-II (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN 456 L-4-14-III (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI 457 M-1-01-I ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI 458 M-1-01-II ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI 459 M-1-01-III ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA 463 M-1-03-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA 464 M-1-03-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 430 L-1-20-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.844.381

19.013.258

22.182.134

16.471.377

19.765.653

23.059.928

27.849.027

33.418.833

38.988.638

5.805.599

6.966.718

8.127.838

10.447.379

12.536.855

14.626.331

11.032.651

13.239.181

15.445.712

2.759.608

3.311.530

3.863.452

4.837.869

5.805.442

6.773.016

8.188.531

9.826.237

11.463.943

3.559.579 6.389.089 7.782.704 1.951.238 2.679.228 5.514.144 2.088.893 2.890.769 6.670.729 2.176.822 3.423.410 5.544.089

4.271.494 7.666.907 9.339.245 2.341.486 3.215.073 6.616.973 2.506.671 3.468.923 8.004.875 2.612.186 4.108.091 6.652.907

4.983.410 8.944.724 10.895.786 2.731.734 3.750.919 7.719.802 2.924.450 4.047.076 9.339.021 3.047.551 4.792.773 7.761.725

1.347.654

1.617.185

1.886.716

1.684.496

2.021.395

2.358.294

2.378.148

2.853.777

3.329.407

1.336.484

1.603.781

1.871.078

1.981.569

2.377.883

2.774.197

3.651.599

4.381.919

5.112.239

6.323.929

7.588.715

8.853.501

7.058.528

8.470.234

9.881.939

9.915.319

11.898.383

13.881.447

5.366.582 8.830.533 12.923.448

6.439.899 10.596.640 15.508.138

7.513.215 12.362.746 18.092.828

11.348.492

13.618.190

15.887.888

13.283.640

15.940.369

18.597.097

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.386.699

18.464.039

21.541.379

3.530.855

4.237.026

4.943.198

4.540.595

5.448.714

6.356.834

5.681.699

6.818.039

7.954.379

4.486.990

5.384.388

6.281.786

5.178.161

6.213.793

7.249.425

8.819.818

10.583.781

12.347.745

5.080.791

6.096.950

7.113.108

6.806.673

8.168.007

9.529.342

13.865.837

16.639.005

19.412.172

3.808.127

4.569.753

5.331.378

10.691.762

12.830.114

14.968.467

15.753.969

18.904.763

22.055.557

3.757.469

4.508.963

5.260.457

4.268.001

5.121.601

5.975.201

10.412.313

12.494.775

14.577.238

2.255.873 4.659.008 6.950.258

2.707.048 5.590.810 8.340.310

3.158.222 6.522.612 9.730.362

2.225.548

2.670.658

3.115.768

3.655.740

4.386.888

5.118.036

6.120.422

7.344.507

8.568.591

4.428.462 8.884.186 13.610.109

5.314.154 10.661.023 16.332.131

6.199.846 12.437.861 19.054.153

2.277.148

2.732.577

3.188.007

4.557.007

5.468.408

6.379.810

7.910.346

9.492.415

11.074.484

3.045.555

3.654.666

4.263.777

6.209.557

7.451.468

8.693.380

8.684.373

10.421.247

12.158.122

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT

2.452.457 3.711.965 8.284.657 1.318.300 2.364.072 4.050.638

2.942.948 4.454.358 9.941.588 1.581.960 2.836.886 4.860.766

3.433.439 5.196.751 11.598.520 1.845.619 3.309.700 5.670.894

2.050.022

2.460.026

2.870.030

3.993.894

4.792.673

5.591.452

6.804.562

8.165.475

9.526.387

1.298.818

1.558.581

1.818.345

2.363.045

2.835.654

3.308.263

4.223.293

5.067.952

5.912.611

2.873.628

3.448.354

4.023.080

3.249.111

3.898.934

4.548.756

7.691.882

9.230.258

10.768.634

2.601.808 3.584.493 5.684.858 1.939.466 2.582.968 5.517.847 1.938.217 2.826.706 5.768.063

3.122.170 4.301.391 6.821.830 2.327.359 3.099.562 6.621.417 2.325.860 3.392.047 6.921.676

3.642.532 5.018.290 7.958.801 2.715.252 3.616.155 7.724.986 2.713.503 3.957.388 8.075.289

1.653.957

1.984.748

2.315.540

2.269.096

2.722.916

3.176.735

3.182.271

3.818.725

4.455.180

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

1.749.137

2.098.964

2.448.791

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

2.636.037

3.163.244

3.690.452

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

3.174.160

3.808.992

4.443.824

1.688.391

2.026.069

2.363.747

2.843.790

3.412.549

3.981.307

4.865.248

5.838.298

6.811.348

1.299.780

1.559.736

1.819.692

No 496 497 498 499 500 501

502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520 M-4-17-I 521 M-4-17-II 522 M-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 529 M-4-20-I KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 526 M-4-19-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 531 M-4-20-III KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 534 M-4-21-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 530 M-4-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.944.888

2.333.865

2.722.843

2.162.020

2.594.424

3.026.828

1.295.444

1.554.533

1.813.622

2.020.351

2.424.421

2.828.491

4.010.836

4.813.003

5.615.170

250.000.000 250.000.000 250.000.000 5.077.899

250.000.000 250.000.000 250.000.000 6.093.479

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.109.058

539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

7.848.555

9.418.266

10.987.977

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT

11.556.439

13.867.726

16.179.014

2.579.047

3.094.856

3.610.666

7.298.309

8.757.971

10.217.632

13.299.529

15.959.435

18.619.341

4.247.802 8.406.082 9.646.716

5.097.362 10.087.299 11.576.059

5.946.922 11.768.515 13.505.403

5.055.268

6.066.322

7.077.375

7.632.344

9.158.812

10.685.281

8.015.054

9.618.064

11.221.075

4.560.507

5.472.608

6.384.709

6.185.233

7.422.280

8.659.327

7.170.716

8.604.859

10.039.003

1.777.231

2.132.677

2.488.123

2.599.203

3.119.044

3.638.885

4.159.835

4.991.802

5.823.770

1.490.252 2.513.595 2.870.344 1.434.327 2.024.807 2.523.525 1.777.042 2.360.840 4.974.210

1.788.302 3.016.314 3.444.412 1.721.193 2.429.768 3.028.231 2.132.451 2.833.008 5.969.052

2.086.352 3.519.033 4.018.481 2.008.058 2.834.729 3.532.936 2.487.859 3.305.176 6.963.894

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III 550 N-1-40-I 551 N-1-40-II 552 N-1-40-III 553 N-4-10-I 554 N-4-10-II 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.124.572

1.349.487

1.574.401

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

1.730.110

2.076.132

2.422.154

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

2.805.687

3.366.825

3.927.962

1.624.809

1.949.771

2.274.733

2.237.720

2.685.264

3.132.807

2.553.642

3.064.370

3.575.099

2.003.492

2.404.191

2.804.889

2.600.516

3.120.619

3.640.723

4.464.144

5.356.973

6.249.802

3.656.485

4.387.782

5.119.079

4.034.913

4.841.895

5.648.878

4.232.001

5.078.402

5.924.802

1.726.436

2.071.723

2.417.010

2.090.149

2.508.179

2.926.209

3.539.010

4.246.813

4.954.615

1.415.130

1.698.155

1.981.181

1.699.567

2.039.480

2.379.394

2.135.262

2.562.315

2.989.367

1.830.574 2.166.604 2.716.040

2.196.689 2.599.925 3.259.248

2.562.804 3.033.245 3.802.457

32.591.041

39.109.250

45.627.458

40.326.316

48.391.579

56.456.842

568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

47.331.790

56.798.148

66.264.506

47.245.606

56.694.727

66.143.848

54.195.573

65.034.688

75.873.803

61.922.317

74.306.781

86.691.244

1.781.035

2.137.242

2.493.448

2.496.434

2.995.721

3.495.008

4.299.956

5.159.947

6.019.938

18.953.731

22.744.477

26.535.224

24.730.704

29.676.845

34.622.986

35.457.605

42.549.126

49.640.647

10.326.037

12.391.245

14.456.452

14.673.908

17.608.690

20.543.471

21.620.033

25.944.040

30.268.047

1.783.606

2.140.327

2.497.049

4.278.842

5.134.611

5.990.379

7.851.151

9.421.381

10.991.611

2.745.468

3.294.562

3.843.656

6.984.946

8.381.935

9.778.924

9.257.641

11.109.169

12.960.697

3.174.849

3.809.819

4.444.788

4.504.960

5.405.952

6.306.944

7.294.521

8.753.426

10.212.330

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

1.345.109

1.614.131

1.883.153

611 P-8-10-II

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

2.382.888

2.859.466

3.336.044

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

612 P-8-10-III 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.678.312

5.613.975

6.549.637

1.820.635

2.184.762

2.548.889

8.025.438

9.630.525

11.235.613

8.193.572

9.832.287

11.471.001

2.185.056

2.622.067

3.059.078

3.397.622

4.077.146

4.756.670

4.016.361

4.819.633

5.622.906

1.781.457

2.137.748

2.494.039

3.080.328

3.696.393

4.312.459

4.585.447

5.502.536

6.419.625

2.059.519

2.471.423

2.883.327

4.199.334

5.039.200

5.879.067

4.606.754

5.528.105

6.449.456

1.553.854

1.864.625

2.175.396

3.095.484

3.714.580

4.333.677

3.634.114

4.360.937

5.087.760

1.406.596

1.687.915

1.969.235

1.988.275

2.385.930

2.783.585

2.579.543

3.095.451

3.611.360

1.511.962

1.814.354

2.116.746

3.930.969

4.717.163

5.503.357

7.429.702

8.915.642

10.401.582

1.301.211

1.561.453

1.821.695

1.625.770

1.950.924

2.276.078

2.104.937

2.525.924

2.946.911

813.070 1.297.050 1.996.496 970.805 1.301.030

975.684 1.556.460 2.395.795 1.164.966 1.561.236

1.138.298 1.815.870 2.795.095 1.359.127 1.821.442

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG 642 S-4-12-III No

643 S-4-13-I 644 S-4-13-II 645 S-4-13-III 646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.478.938

2.974.725

3.470.513

1.386.704

1.664.044

1.941.385

2.286.766

2.744.119

3.201.472

4.683.319

5.619.982

6.556.646

790.307

948.368

1.106.430

1.678.877

2.014.652

2.350.428

3.183.749

3.820.498

4.457.248

597.716

717.260

836.803

1.128.094

1.353.713

1.579.332

1.461.144

1.753.373

2.045.602

2.275.178 3.829.514 5.307.334

2.730.213 4.595.417 6.368.800

3.185.249 5.361.320 7.430.267

1.371.353

1.645.623

1.919.894

1.687.665

2.025.198

2.362.731

2.653.394

3.184.073

3.714.752

1.216.238

1.459.486

1.702.734

1.633.326

1.959.991

2.286.656

2.971.552

3.565.862

4.160.172

546.544

655.852

765.161

1.041.591

1.249.909

1.458.227

1.514.190

1.817.028

2.119.866

647.167

776.600

906.033

1.018.456

1.222.147

1.425.838

1.640.432

1.968.519

2.296.605

1.131.900

1.358.280

1.584.660

1.711.182

2.053.418

2.395.655

2.670.705

3.204.846

3.738.987

1.208.075

1.449.690

1.691.305

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III No

673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

2.465.152 10.645.024

2.958.182 12.774.029

3.451.213 14.903.034

4.320.046

5.184.055

6.048.065

5.683.424

6.820.109

7.956.793

10.742.796

12.891.355

15.039.915

3.339.750 6.425.468 8.354.058 3.491.228 4.372.607 6.482.423

4.007.700 7.710.562 10.024.870 4.189.474 5.247.129 7.778.908

4.675.650 8.995.655 11.695.682 4.887.720 6.121.650 9.075.393

2.307.720

2.769.264

3.230.808

2.832.037

3.398.444

3.964.851

3.356.043

4.027.252

4.698.460

1.357.340 1.928.832 2.935.535

1.628.808 2.314.598 3.522.642

1.900.276 2.700.364 4.109.749

3.504.032

4.204.838

4.905.645

6.019.321

7.223.186

8.427.050

10.503.422

12.604.106

14.704.791

3.008.910 4.052.070 6.994.106

3.610.692 4.862.484 8.392.928

4.212.474 5.672.898 9.791.749

2.806.560

3.367.871

3.929.183

5.323.393

6.388.072

7.452.751

8.173.156

9.807.787

11.442.419

1.297.410 1.949.748 2.627.255 1.296.365 1.802.668 2.340.325

1.556.892 2.339.697 3.152.706 1.555.638 2.163.201 2.808.390

1.816.375 2.729.647 3.678.157 1.814.911 2.523.735 3.276.455

1.299.025

1.558.830

1.818.635

1.481.991

1.778.389

2.074.787

1.972.431

2.366.917

2.761.403

1.621.719 1.946.549 3.268.986

1.946.063 2.335.859 3.922.783

2.270.406 2.725.169 4.576.581

1.293.471

1.552.165

1.810.859

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & 711 U-4-15-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK 712 V-1-10-I RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK 713 V-1-10-II SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK 714 V-1-10-III BERAT 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT 718 V-1-12-I KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT 719 V-1-12-II KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT 720 V-1-12-III KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON 721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON 722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON 723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI 724 V-1-14-I URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI 725 V-1-14-II URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI 726 V-1-14-III URETRA BERAT 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI 730 V-4-10-I RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI 731 V-4-10-II SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI 732 V-4-10-III BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN 736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN 737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN 738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 710 U-4-15-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.640.382

1.968.458

2.296.534

2.275.790

2.730.948

3.186.106

3.837.599

4.605.118

5.372.638

4.373.930

5.248.717

6.123.503

6.527.980

7.833.576

9.139.172

4.370.938 4.884.269 7.242.746

5.245.125 5.861.123 8.691.295

6.119.313 6.837.976 10.139.844

2.823.740

3.388.488

3.953.236

7.920.123

9.504.147

11.088.172

8.539.556

10.247.468

11.955.379

4.279.025

5.134.831

5.990.636

7.143.431

8.572.118

10.000.804

8.556.281

10.267.537

11.978.793

5.158.164

6.189.796

7.221.429

6.374.031

7.648.837

8.923.643

7.764.666

9.317.599

10.870.532

2.322.879 3.579.844 5.896.535

2.787.455 4.295.813 7.075.843

3.252.031 5.011.782 8.255.150

2.990.697

3.588.836

4.186.975

4.137.397

4.964.876

5.792.355

7.760.422

9.312.506

10.864.590

1.865.562

2.238.674

2.611.786

2.619.202

3.143.042

3.666.882

3.917.469

4.700.963

5.484.456

5.847.583

7.017.100

8.186.616

7.056.580

8.467.896

9.879.212

11.722.107

14.066.528

16.410.949

1.636.107 2.488.481 4.071.808

1.963.329 2.986.177 4.886.169

2.290.550 3.483.873 5.700.531

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III 751 W-1-20-I 752 W-1-20-II 753 W-1-20-III 754 W-1-30-I 755 W-1-30-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.484.165

2.980.997

3.477.830

4.367.443

5.240.932

6.114.421

9.196.606

11.035.927

12.875.248

1.543.625

1.852.350

2.161.075

1.745.954

2.095.144

2.444.335

2.682.005

3.218.406

3.754.807

1.530.898

1.837.078

2.143.258

1.662.114

1.994.537

2.326.960

2.232.526

2.679.032

3.125.537

4.003.665 5.676.994 6.169.038

4.804.398 6.812.393 7.402.845

5.605.131 7.947.791 8.636.653

2.585.906

3.103.087

3.620.268

4.124.653

4.949.584

5.774.515

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

11.577.828

13.893.393

16.208.959

757 758 759 760 761 762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG

2.035.951 2.743.975 5.182.645 1.531.635 2.112.037 2.549.930

2.443.141 3.292.770 6.219.174 1.837.962 2.534.444 3.059.916

2.850.332 3.841.565 7.255.704 2.144.289 2.956.852 3.569.902

1.301.086

1.561.303

1.821.520

1.971.339

2.365.606

2.759.874

2.378.815

2.854.578

3.330.341

710.800 974.170 1.298.650 972.136 1.301.749 1.578.492 922.409 1.037.404 1.321.474 1.895.760 2.535.154 3.435.972 952.451 1.299.701 2.449.027 2.225.692 2.954.284

852.960 1.169.004 1.558.379 1.166.563 1.562.098 1.894.190 1.106.891 1.244.885 1.585.769 2.274.912 3.042.184 4.123.166 1.142.941 1.559.642 2.938.832 2.670.830 3.545.141

995.120 1.363.838 1.818.109 1.360.990 1.822.448 2.209.888 1.291.373 1.452.366 1.850.064 2.654.064 3.549.215 4.810.361 1.333.432 1.819.582 3.428.638 3.115.968 4.135.998

W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No 783 784 785 786

Kode INACBG Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.196.843 1.897.124 2.283.819 3.560.536

5.036.211 2.276.549 2.740.583 4.272.644

5.875.580 2.655.974 3.197.347 4.984.751

976.373

1.171.647

1.366.922

2.379.097

2.854.916

3.330.736

3.017.191

3.620.630

4.224.068

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG 757.478 982.567 1.827.213 1.510.014 1.261.487 361.087 804.875 202.638 734.142 1.208.822 1.372.371 2.063.259 2.814.261 2.579.382 584.942 1.928.595 489.720 1.201.050 3.658.484 1.310.206 3.094.140 528.391 973.855 1.219.433 1.022.759 224.465 1.305.780 423.927 250.397 181.530 169.541 172.348 239.517 294.681 193.917 249.192 257.881 141.724 132.325 134.390 2.158.818 1.233.982 1.788.344 438.721 651.528 591.035 1.198.304 614.250 243.472 264.540 432.734 434.667 570.800 374.429 148.358 1.155.570 295.739 148.477 520.440 139.446 1.868.290

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No

Kode INA-CBG

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122

I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG 803.057 341.434 147.067 153.226 182.226 2.101.583 1.477.643 1.877.995 3.323.651 2.244.548 2.099.306 566.017 1.620.366 1.250.878 312.483 2.428.569 3.175.711 2.129.353 2.027.683 315.841 165.872 963.984 317.022 202.937 180.305 1.113.035 179.959 741.319 1.172.790 711.010 181.530 419.392 198.634 238.415 252.874 221.295 252.384 148.617 437.878 1.115.760 856.490 1.393.983 181.530 181.530 2.333.088 784.499 181.530 864.142 2.104.591 572.632 312.262 181.876 346.449 208.587 210.610 181.975 486.503 235.467 254.089 1.070.293 686.050

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No

Kode INA-CBG

123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

O-7-12-0 179 180 O-7-13-0 P-9-10-0 181 182 P-9-11-0 183 P-9-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

Tarif INA - CBG 256.042 252.651 763.114 209.644 1.399.890 1.070.962 181.951 201.676 195.073 149.429 1.174.671 1.282.625 254.209 779.066 201.013 247.545 85.059 381.993 181.511 889.772 181.517 733.099 1.220.029 144.940 900.702 712.227 1.061.375 772.431 382.427 182.148 421.520 234.114 531.034 211.834 363.559 134.058 147.751 162.061 2.398.184 1.393.099 1.386.652 1.009.127 712.262 254.606 692.982 254.789 432.218 255.075 254.674 295.572 280.674 312.262 219.830 812.107 2.193.891 1.765.115 849.078 1.098.345

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

170.987

NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3

170.987 170.987

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No

Kode INA-CBG

184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237

P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

Tarif INA - CBG 170.987 139.726 88.621 95.400 170.252 224.071 136.449 120.168 91.694 119.255 84.771 96.024 82.667 127.082 142.557 100.560 64.372 100.179 122.876 83.969 130.640 185.538 132.248 107.245 302.985 351.240 125.719 145.218 151.488 216.502 245.760 285.889 178.655 193.909 124.425 121.865 169.009 132.711 190.832 155.372 98.899 1.317.535 1.566.036 172.657 227.173 344.049 193.927 438.428 226.824 703.079 484.530 184.536 167.761 147.840

U-3-10-0 238 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

188.068

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

176.064 83.166

U-3-13-0 241 242 U-3-14-0 243 U-3-15-0 244 U-3-16-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

182.566

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI

166.598 146.439 163.901

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No

Kode INA-CBG

245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 1.964.919 222.341 707.134 262.020 312.262 171.816 356.605 618.013 437.471 159.999 407.342 754.404 120.993 1.516.554 159.482 532.199 1.747.046 1.225.283 520.761 177.120 430.470 344.106 159.482 1.805.547 1.380.013 230.429 1.406.140 278.037 181.530 582.655 244.611 235.678 245.295 166.831 159.482 179.801 187.279 367.966 163.891 185.230 176.844 181.530 523.201 72.302

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

3.285.051 5.612.154 7.926.583 7.152.374 12.597.785 20.606.756 3.600.632 4.483.934 4.785.633 4.587.452 5.417.889 6.811.745

3.942.061 6.734.585 9.511.900 8.582.848 15.117.342 24.728.108 4.320.758 5.380.721 5.742.759 5.504.942 6.501.467 8.174.093

4.599.072 7.857.015 11.097.216 10.013.323 17.636.899 28.849.459 5.040.885 6.277.508 6.699.886 6.422.432 7.585.045 9.536.442

3.817.415

4.580.898

5.344.381

4.910.161

5.892.194

6.874.226

5.625.890

6.751.068

7.876.246

5.733.772 8.582.774 10.770.608 58.583.991 64.633.625 113.380.747 7.594.902 19.356.376 33.021.806 5.096.270 12.738.271 16.001.407

6.880.526 10.299.329 12.924.729 70.300.789 77.560.350 136.056.896 9.113.883 23.227.651 39.626.167 6.115.524 15.285.925 19.201.689

8.027.280 12.015.884 15.078.851 82.017.588 90.487.075 158.733.045 10.632.863 27.098.927 46.230.529 7.134.778 17.833.579 22.401.970

8.849.369

10.619.242

12.389.116

18.966.143

22.759.372

26.552.600

23.083.000

27.699.600

32.316.199

7.120.183

8.544.219

9.968.256

11.597.669

13.917.203

16.236.736

17.098.190

20.517.827

23.937.465

9.685.105

11.622.126

13.559.147

10.771.588

12.925.906

15.080.224

16.850.977

20.221.172

23.591.367

2.996.551 4.783.434 6.598.848

3.595.861 5.740.121 7.918.617

4.195.171 6.696.808 9.238.387

6.317.962

7.581.554

8.845.146

9.470.472

11.364.567

13.258.661

10.715.828

12.858.994

15.002.159

5.712.125 8.133.793

6.854.550 9.760.551

7.996.975 11.387.310

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 B-4-12-I 44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 45 B-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

17.479.682

20.975.619

24.471.555

5.735.611

6.882.733

8.029.856

6.681.815

8.018.178

9.354.541

9.900.887

11.881.064

13.861.241

5.729.515 6.684.194 8.953.655 5.035.758 10.516.469 18.242.046 5.738.510 7.679.002 11.950.301 3.820.850 9.538.670 19.327.989 3.720.872 7.002.739 9.668.865 4.772.875 6.695.301 9.975.886

6.875.418 8.021.032 10.744.387 6.042.909 12.619.762 21.890.456 6.886.212 9.214.802 14.340.361 4.585.020 11.446.403 23.193.587 4.465.046 8.403.287 11.602.638 5.727.450 8.034.361 11.971.063

8.021.321 9.357.871 12.535.118 7.050.061 14.723.056 25.538.865 8.033.914 10.750.602 16.730.421 5.349.190 13.354.137 27.059.185 5.209.221 9.803.835 13.536.411 6.682.025 9.373.422 13.966.240

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

37.486.889

44.984.267

52.481.645

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

57.095.249

68.514.298

79.933.348

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

77.379.876

92.855.851

108.331.826

70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.720.618 19.714.230 30.892.682

9.264.741 23.657.076 37.071.219

10.808.865 27.599.922 43.249.755

8.409.948

10.091.937

11.773.927

23.176.635

27.811.962

32.447.289

36.764.992

44.117.991

51.470.989

3.666.042 6.016.263 9.465.024 6.664.833 13.599.897 18.682.954 4.517.305 6.265.522 9.620.981

4.399.250 7.219.516 11.358.029 7.997.800 16.319.876 22.419.545 5.420.766 7.518.626 11.545.177

5.132.459 8.422.768 13.251.034 9.330.766 19.039.856 26.156.135 6.324.227 8.771.731 13.469.374

3.696.937

4.436.325

5.175.712

5.232.499

6.278.999

7.325.499

6.692.518

8.031.021

9.369.525

4.151.987

4.982.384

5.812.782

8.758.454

10.510.145

12.261.835

No

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.318.801

13.582.562

15.846.322

8.276.504 11.519.475 27.242.381 8.604.877 10.443.671 22.012.413

9.931.804 13.823.370 32.690.858 10.325.852 12.532.406 26.414.895

11.587.105 16.127.265 38.139.334 12.046.828 14.621.140 30.817.378

9.741.467

11.689.761

13.638.054

13.111.744

15.734.093

18.356.442

26.102.028

31.322.433

36.542.839

4.778.588

5.734.306

6.690.023

6.677.127

8.012.553

9.347.978

11.971.094

14.365.313

16.759.532

3.829.511 5.838.513 11.427.751 4.400.106 7.619.864 11.440.026 4.791.558 7.950.951 11.219.701 5.686.104 6.293.024 9.316.962 5.248.560 6.115.149 7.841.890

4.595.413 7.006.215 13.713.302 5.280.128 9.143.837 13.728.031 5.749.869 9.541.142 13.463.641 6.823.325 7.551.629 11.180.354 6.298.271 7.338.179 9.410.268

5.361.315 8.173.918 15.998.852 6.160.149 10.667.810 16.016.036 6.708.181 11.131.332 15.707.581 7.960.546 8.810.233 13.043.747 7.347.983 8.561.209 10.978.646

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.877.089

3.452.507

4.027.925

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.090.353

4.908.424

5.726.495

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

8.885.966

10.663.159

12.440.352

121 122 123 124 125 126 127 128 129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

4.227.840 5.578.749 7.222.417 2.412.226 3.093.942 4.163.167 3.841.560 5.724.464 7.558.142

5.073.408 6.694.499 8.666.900 2.894.671 3.712.730 4.995.800 4.609.872 6.869.357 9.069.770

5.918.975 7.810.249 10.111.384 3.377.116 4.331.519 5.828.434 5.378.184 8.014.250 10.581.399

7.558.475

9.070.170

10.581.865

8.788.037

10.545.645

12.303.252

11.730.528

14.076.633

16.422.739

1.784.993 5.231.711 5.581.763

2.141.991 6.278.053 6.698.115

2.498.990 7.324.395 7.814.468

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III 133 F-4-17-I 134 F-4-17-II 135 F-4-17-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

6.567.771 7.226.402 11.140.098 5.019.348 6.427.455 8.002.192

7.881.325 8.671.683 13.368.117 6.023.217 7.712.945 9.602.631

9.194.879 10.116.963 15.596.137 7.027.087 8.998.436 11.203.069

16.338.029

19.605.635

22.873.241

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

24.471.625

29.365.949

34.260.274

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

53.535.199

64.242.239

74.949.278

145 146 147 148 149 150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.404.289 21.792.053 23.228.915 9.238.398 18.936.347 39.567.931

22.085.147 26.150.463 27.874.699 11.086.077 22.723.616 47.481.517

25.766.005 30.508.874 32.520.482 12.933.757 26.510.885 55.395.103

No 136 137 138 139 140 141

142 G-1-01-I

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.395.600

7.674.719

8.953.839

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.380.294

16.056.353

18.732.412

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

23.599.905

28.319.886

33.039.867

154 155 156 157 158 159 160 161 162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

1.929.372 5.181.314 11.691.328 14.080.665 18.283.497 36.331.072 11.525.269 30.105.605 38.772.959

2.315.247 6.217.577 14.029.593 16.896.798 21.940.197 43.597.286 13.830.323 36.126.726 46.527.550

2.701.121 7.253.840 16.367.859 19.712.931 25.596.896 50.863.501 16.135.377 42.147.847 54.282.142

5.489.954

6.587.944

7.685.935

6.710.548

8.052.658

9.394.768

9.208.041

11.049.649

12.891.257

7.444.393

8.933.272

10.422.151

9.888.906

11.866.687

13.844.468

14.530.223

17.436.268

20.342.312

6.375.713 8.052.950 11.695.975

7.650.856 9.663.540 14.035.170

8.925.999 11.274.130 16.374.365

3.830.025

4.596.030

5.362.035

6.678.704

8.014.445

9.350.186

7.921.080

9.505.296

11.089.512

6.497.074

7.796.488

9.095.903

8.686.220

10.423.464

12.160.708

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II 171 G-4-12-III 172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.902.195

13.082.634

15.263.073

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.308.668

6.370.401

7.432.135

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.335.668

7.602.802

8.869.936

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8.942.240

10.730.688

12.519.136

181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4.376.331 5.810.110 11.951.518

5.251.597 6.972.132 14.341.822

6.126.863 8.134.154 16.732.125

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5.828.978

6.994.774

8.160.570

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7.643.019

9.171.622

10.700.226

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

12.810.215

15.372.258

17.934.301

5.740.577

6.888.692

8.036.807

7.673.510

9.208.212

10.742.914

8.586.025

10.303.229

12.020.434

4.789.565

5.747.478

6.705.391

8.095.463

9.714.555

11.333.648

11.754.095

14.104.914

16.455.733

3.350.496 4.736.598 7.823.730 3.489.023 5.905.210 6.939.988 3.623.170 4.629.388 5.409.222 3.816.193 4.788.098 6.817.012 3.825.681 4.779.604 9.253.525 3.268.997 4.133.944 5.478.296

4.020.595 5.683.918 9.388.476 4.186.827 7.086.252 8.327.985 4.347.804 5.555.266 6.491.066 4.579.432 5.745.718 8.180.414 4.590.817 5.735.524 11.104.230 3.922.796 4.960.732 6.573.956

4.690.694 6.631.238 10.953.222 4.884.632 8.267.294 9.715.983 5.072.438 6.481.144 7.572.911 5.342.670 6.703.337 9.543.816 5.355.953 6.691.445 12.954.934 4.576.595 5.787.521 7.669.615

5.739.810

6.887.772

8.035.734

6.677.187

8.012.624

9.348.062

10.444.393

12.533.272

14.622.151

12.223.792 13.509.209 18.371.680

14.668.551 16.211.051 22.046.016

17.113.309 18.912.893 25.720.352

187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 H-1-20-I 215 H-1-20-II 216 H-1-20-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

Kode INACBG H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 I-1-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN

4.712.762 8.291.777 9.223.289 5.732.612 7.777.888 15.287.873 3.819.271 4.356.712 6.238.455 4.502.951 5.380.272 9.016.338

5.655.314 9.950.132 11.067.947 6.879.134 9.333.466 18.345.448 4.583.126 5.228.055 7.486.146 5.403.542 6.456.326 10.819.605

6.597.867 11.608.488 12.912.604 8.025.657 10.889.043 21.403.023 5.346.980 6.099.397 8.733.837 6.304.132 7.532.380 12.622.873

76.000.780

91.200.936

106.401.092

77.672.721

93.207.265

108.741.809

122.605.366

147.126.439

171.647.512

42.164.919

50.597.903

59.030.886

54.392.221

65.270.665

76.149.109

67.041.765

80.450.117

93.858.470

25.927.002

31.112.402

36.297.802

31.485.371

37.782.445

44.079.519

48.905.803

58.686.964

68.468.124

43.493.436

52.192.123

60.890.811

68.644.323

82.373.188

96.102.053

109.658.905

131.590.686

153.522.467

55.806.049

66.967.259

78.128.469

66.967.532

80.361.038

93.754.544

92.146.757

110.576.108

129.005.460

41.143.310 59.599.423 71.113.109

49.371.972 71.519.308 85.335.731

57.600.634 83.439.192 99.558.352

33.906.498

40.687.797

47.469.097

41.830.629

50.196.754

58.562.880

45.637.058

54.764.470

63.891.882

5.258.271

6.309.925

7.361.580

5.846.685

7.016.022

8.185.359

7.780.144

9.336.172

10.892.201

21.862.988

26.235.586

30.608.183

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289 I-4-13-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

24.719.929

29.663.914

34.607.900

41.263.909

49.516.691

57.769.473

16.112.980

19.335.576

22.558.172

19.551.537

23.461.845

27.372.152

24.661.595

29.593.914

34.526.233

43.405.083

52.086.100

60.767.117

53.946.143

64.735.371

75.524.600

70.688.026

84.825.631

98.963.236

10.107.059 13.425.252 28.721.919

12.128.470 16.110.303 34.466.303

14.149.882 18.795.353 40.210.687

18.601.789

22.322.147

26.042.505

48.365.061

58.038.073

67.711.086

55.788.343

66.946.011

78.103.680

32.061.212

38.473.454

44.885.697

40.143.645

48.172.374

56.201.103

49.657.079

59.588.495

69.519.911

27.898.924

33.478.709

39.058.493

34.853.347

41.824.016

48.794.685

36.638.158

43.965.790

51.293.421

21.103.912

25.324.694

29.545.477

43.900.877

52.681.052

61.461.228

68.030.627

81.636.753

95.242.878

19.476.681 48.149.677 64.311.603 6.583.681 11.756.019 16.959.083 7.819.644 9.676.826 17.901.004 6.818.329 11.034.123 13.630.768

23.372.017 57.779.612 77.173.924 7.900.417 14.107.223 20.350.899 9.383.572 11.612.191 21.481.205 8.181.995 13.240.947 16.356.922

27.267.353 67.409.548 90.036.244 9.217.153 16.458.426 23.742.716 10.947.501 13.547.556 25.061.406 9.545.660 15.447.772 19.083.076

7.560.329

9.072.394

10.584.460

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

307 I-4-19-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG

290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.950.712

13.140.854

15.330.996

24.517.259

29.420.711

34.324.163

4.319.663 4.468.291 7.833.017

5.183.595 5.361.949 9.399.621

6.047.528 6.255.607 10.966.224

7.643.721

9.172.466

10.701.210

9.865.157

11.838.188

13.811.219

11.243.719

13.492.463

15.741.207

5.337.271 7.583.547 10.789.006 4.380.417 5.938.261 7.207.143 6.812.028 10.371.482

6.404.725 9.100.257 12.946.808 5.256.500 7.125.914 8.648.571 8.174.433 12.445.778

7.472.180 10.616.966 15.104.609 6.132.584 8.313.566 10.090.000 9.536.839 14.520.074

14.081.102

16.897.323

19.713.543

5.073.711

6.088.453

7.103.195

7.920.380

9.504.456

11.088.531

9.455.482 5.283.295 6.102.174 9.123.980 7.935.551 9.899.085 13.504.452 5.739.763 7.145.245 10.444.050

11.346.578 6.339.954 7.322.608 10.948.776 9.522.661 11.878.902 16.205.342 6.887.715 8.574.294 12.532.860

13.237.674 7.396.613 8.543.043 12.773.573 11.109.772 13.858.720 18.906.232 8.035.668 10.003.343 14.621.670

4.336.831

5.204.197

6.071.563

5.324.331

6.389.198

7.454.064

10.403.490

12.484.188

14.564.887

5.058.624

6.070.349

7.082.074

11.648.836

13.978.603

16.308.371

14.727.849

17.673.419

20.618.989

73.782.167

88.538.600

103.295.034

81.980.186

98.376.223

114.772.260

91.089.095

109.306.915

127.524.734

39.153.572

46.984.287

54.815.001

53.526.051

64.231.261

74.936.472

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

86.811.377

104.173.652

121.535.928

12.234.539 20.053.075 28.404.607

14.681.447 24.063.690 34.085.528

17.128.355 28.074.305 39.766.450

15.759.300

18.911.160

22.063.020

19.849.292

23.819.150

27.789.009

30.650.575

36.780.689

42.910.804

9.474.940

11.369.928

13.264.916

21.412.421

25.694.905

29.977.389

71.561.739

85.874.087

100.186.435

5.591.978 7.995.351 12.095.862 3.455.493 4.812.923 6.897.086 5.869.212 6.986.057 9.328.817 7.495.773 9.749.029 19.466.224 5.721.433 9.310.368 11.015.108 5.738.517 6.855.921 10.597.360 4.781.376 6.719.091 11.120.886 4.780.759 5.725.085 8.614.659 3.815.405 5.247.838 5.523.940 6.683.190 7.636.650 10.613.249 6.682.387 9.570.854 15.096.711

6.710.374 9.594.421 14.515.035 4.146.592 5.775.508 8.276.504 7.043.054 8.383.268 11.194.581 8.994.928 11.698.835 23.359.469 6.865.720 11.172.442 13.218.130 6.886.221 8.227.105 12.716.832 5.737.652 8.062.909 13.345.063 5.736.911 6.870.102 10.337.591 4.578.486 6.297.405 6.628.728 8.019.828 9.163.979 12.735.899 8.018.864 11.485.024 18.116.053

7.828.770 11.193.491 16.934.207 4.837.690 6.738.093 9.655.921 8.216.897 9.780.480 13.060.344 10.494.082 13.648.641 27.252.714 8.010.007 13.034.515 15.421.151 8.033.924 9.598.289 14.836.304 6.693.927 9.406.728 15.569.241 6.693.063 8.015.119 12.060.523 5.341.567 7.346.973 7.733.516 9.356.466 10.691.309 14.858.549 9.355.341 13.399.195 21.135.395

3.817.834

4.581.401

5.344.968

8.691.434

10.429.720

12.168.007

12.396.827

14.876.193

17.355.558

10.292.882

12.351.459

14.410.035

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.935.213

15.522.256

18.109.299

15.160.511

18.192.613

21.224.715

7.995.735 10.497.427 26.640.756

9.594.882 12.596.912 31.968.908

11.194.029 14.696.398 37.297.059

4.318.766

5.182.520

6.046.273

5.617.063

6.740.476

7.863.889

11.128.152

13.353.783

15.579.413

4.870.680 8.506.072 9.104.004

5.844.817 10.207.287 10.924.805

6.818.953 11.908.501 12.745.606

385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7.904.268

9.485.121

11.065.975

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.263.596

11.116.315

12.969.034

390 391 392 393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

21.022.906 15.305.093 21.377.773 37.381.707

25.227.487 18.366.112 25.653.328 44.858.048

29.432.068 21.427.131 29.928.882 52.334.390

10.057.031

12.068.437

14.079.843

19.691.924

23.630.308

27.568.693

28.943.148

34.731.777

40.520.407

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.099.241

12.119.090

14.138.938

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.134.758

13.361.710

15.588.662

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT

23.108.235 7.716.791 10.021.217 14.161.784 9.895.755 15.730.535 26.108.920 3.837.096 5.727.401 9.603.343 3.829.561 5.153.375 11.665.448

27.729.882 9.260.149 12.025.460 16.994.141 11.874.906 18.876.642 31.330.705 4.604.515 6.872.881 11.524.011 4.595.473 6.184.050 13.998.538

32.351.529 10.803.507 14.029.703 19.826.498 13.854.057 22.022.749 36.552.489 5.371.935 8.018.361 13.444.680 5.361.386 7.214.725 16.331.627

5.736.103

6.883.324

8.030.544

7.419.977

8.903.972

10.387.968

11.429.129

13.714.955

16.000.781

4.545.908

5.455.090

6.364.272

6.102.073

7.322.488

8.542.903

9.791.390

11.749.668

13.707.946

377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 418 419 420 421 422 423

Kode INACBG K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.748.857 7.313.667 10.410.130 4.778.508 5.730.762 6.686.935

5.698.628 8.776.401 12.492.157 5.734.209 6.876.914 8.024.322

6.648.400 10.239.134 14.574.183 6.689.911 8.023.066 9.361.710

3.466.359

4.159.631

4.852.903

4.905.495

5.886.594

6.867.693

5.533.409

6.640.091

7.746.773

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.824.471

4.589.365

5.354.260

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.736.597

6.883.917

8.031.236

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)

7.037.140

8.444.568

9.851.996

35.247.472

42.296.967

49.346.461

36.834.339

44.201.207

51.568.074

56.194.735

67.433.682

78.672.629

15.531.003

18.637.203

21.743.404

23.198.317

27.837.980

32.477.643

24.527.174

29.432.609

34.338.043

6.452.234

7.742.681

9.033.128

12.941.708

15.530.049

18.118.391

31.465.466

37.758.559

44.051.652

11.863.856 18.262.266 22.674.542 5.760.295 6.686.117 12.204.140 4.883.818 6.712.376 15.252.459 5.728.791 7.577.079 14.082.065

14.236.628 21.914.720 27.209.451 6.912.354 8.023.340 14.644.968 5.860.581 8.054.851 18.302.951 6.874.549 9.092.495 16.898.478

16.609.399 25.567.173 31.744.359 8.064.413 9.360.563 17.085.796 6.837.345 9.397.327 21.353.443 8.020.307 10.607.911 19.714.892

3.252.070

3.902.484

4.552.898

3.822.010

4.586.412

5.350.814

5.624.210

6.749.052

7.873.894

3.815.498

4.578.598

5.341.698

5.730.962

6.877.155

8.023.347

8.078.513

9.694.216

11.309.919

430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.175.021

20.610.025

24.045.030

19.170.454

23.004.544

26.838.635

26.928.804

32.314.565

37.700.326

11.954.052 19.610.190 34.572.060

14.344.862 23.532.228 41.486.472

16.735.672 27.454.266 48.400.884

31.958.448

38.350.137

44.741.827

38.368.060

46.041.672

53.715.284

39.906.097

47.887.317

55.868.536

7.877.326

9.452.791

11.028.256

10.071.343

12.085.612

14.099.881

12.602.193

15.122.631

17.643.070

11.275.820

13.530.984

15.786.149

11.543.543

13.852.252

16.160.960

19.662.161

23.594.593

27.527.025

13.799.131

16.558.957

19.318.783

18.486.014

22.183.216

25.880.419

37.657.829

45.189.395

52.720.961

23.246.261

27.895.514

32.544.766

55.580.906

66.697.087

77.813.268

119.882.782

143.859.338

167.835.894

8.338.669

10.006.403

11.674.137

11.897.420

14.276.904

16.656.387

29.516.198

35.419.438

41.322.678

11.169.298 23.167.718 34.561.350

13.403.158 27.801.261 41.473.620

15.637.017 32.434.805 48.385.890

5.593.184

6.711.821

7.830.458

10.338.281

12.405.937

14.473.593

18.000.359

21.600.430

25.200.502

6.702.477 13.446.216 20.598.900

8.042.972 16.135.459 24.718.680

9.383.467 18.824.702 28.838.460

5.033.278

6.039.933

7.046.589

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520 M-4-17-I 521 M-4-17-II 522 M-4-17-III 523 M-4-18-I 524 M-4-18-II 525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.103.211

12.123.853

14.144.496

17.590.361

21.108.434

24.626.506

27.701.518

33.241.822

38.782.125

30.471.670

36.566.004

42.660.338

33.518.837

40.222.604

46.926.371

15.747.155 18.396.431 42.092.461 3.840.362 5.727.161 10.835.948

18.896.586 22.075.717 50.510.953 4.608.434 6.872.593 13.003.137

22.046.017 25.755.003 58.929.445 5.376.506 8.018.025 15.170.327

4.785.449

5.742.539

6.699.629

10.491.763

12.590.116

14.688.469

15.169.373

18.203.248

21.237.122

3.819.849

4.583.819

5.347.789

6.353.375

7.624.050

8.894.725

10.206.382

12.247.658

14.288.935

6.360.357

7.632.429

8.904.500

9.556.207

11.467.448

13.378.689

18.910.071

22.692.085

26.474.099

7.253.864 8.946.511 13.444.042 4.301.285 5.733.311 16.263.257 4.770.224 7.638.916 12.832.791

8.704.637 10.735.814 16.132.850 5.161.542 6.879.973 19.515.908 5.724.268 9.166.699 15.399.349

10.155.410 12.525.116 18.821.659 6.021.799 8.026.635 22.768.560 6.678.313 10.694.482 17.965.908

4.779.536

5.735.443

6.691.351

6.684.662

8.021.594

9.358.527

9.334.634

11.201.561

13.068.487

4.679.391 7.052.117 8.491.144

5.615.270 8.462.541 10.189.373

6.551.148 9.872.964 11.887.602

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.767.292

4.520.751

5.274.209

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.345.627

7.614.752

8.883.877

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

528 M-4-19-III 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.393.372

14.872.047

17.350.721

3.800.175

4.560.210

5.320.245

5.564.737

6.677.684

7.790.632

6.219.211

7.463.054

8.706.896

3.826.481

4.591.777

5.357.073

4.785.859

5.743.031

6.700.202

10.729.706

12.875.647

15.021.589

250.000.000 250.000.000 250.000.000 12.891.144 17.452.864 30.915.583

250.000.000 250.000.000 250.000.000 15.469.372 20.943.437 37.098.700

250.000.000 250.000.000 250.000.000 18.047.601 24.434.010 43.281.816

6.899.565

8.279.478

9.659.392

16.177.158

19.412.589

22.648.021

29.479.030

35.374.835

41.270.641

14.140.782 18.739.529 24.086.329

16.968.938 22.487.435 28.903.595

19.797.095 26.235.340 33.720.860

11.256.005

13.507.205

15.758.406

17.028.136

20.433.763

23.839.390

19.597.719

23.517.262

27.436.806

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.108.650

12.130.380

14.152.110

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13.727.377

16.472.852

19.218.328

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

15.976.863

19.172.235

22.367.608

4.772.004

5.726.405

6.680.806

5.771.782

6.926.139

8.080.495

11.469.497

13.763.397

16.057.296

3.296.940 5.760.207 7.166.885 3.828.425 5.737.965 7.797.520 4.753.624 5.728.538 12.447.507

3.956.328 6.912.249 8.600.262 4.594.109 6.885.558 9.357.024 5.704.349 6.874.246 14.937.008

4.615.716 8.064.290 10.033.639 5.359.794 8.033.151 10.916.528 6.655.074 8.019.953 17.426.510

3.311.253

3.973.504

4.635.755

553 N-4-10-I 554 N-4-10-II 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565 N-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.698.460

5.638.152

6.577.844

7.620.100

9.144.120

10.668.141

4.346.365

5.215.638

6.084.911

5.393.116

6.471.739

7.550.362

6.154.513

7.385.416

8.616.318

4.789.929

5.747.915

6.705.900

7.361.988

8.834.386

10.306.783

13.062.420

15.674.904

18.287.388

5.534.090 6.106.841 8.362.829

6.640.908 7.328.209 10.035.395

7.747.726 8.549.577 11.707.961

4.452.503

5.343.004

6.233.504

4.948.400

5.938.080

6.927.760

8.891.830

10.670.196

12.448.562

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.154.554

3.785.465

4.416.376

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.788.598

4.546.317

5.304.037

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.760.435

5.712.521

6.664.608

2.770.574 3.279.155 4.110.727

3.324.689 3.934.986 4.932.873

3.878.804 4.590.817 5.755.018

88.513.435

106.216.122

123.918.810

109.522.003

131.426.403

153.330.804

128.548.077

154.257.692

179.967.307

105.110.394

126.132.473

147.154.552

120.572.198

144.686.638

168.801.078

137.762.284

165.314.741

192.867.197

5.931.928

7.118.314

8.304.699

8.304.699

9.965.639

11.626.579

583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.557.708

13.869.250

16.180.792

47.785.906

57.343.087

66.900.269

62.015.803

74.418.964

86.822.125

88.915.052

106.698.063

124.481.073

25.984.426

31.181.312

36.378.197

36.829.421

44.195.306

51.561.190

54.263.208

65.115.850

75.968.492

5.144.343

6.173.212

7.202.081

9.545.298

11.454.357

13.363.417

18.586.807

22.304.168

26.021.529

8.304.699

9.965.639

11.626.579

23.284.378

27.941.254

32.598.129

30.846.026

37.015.232

43.184.437

4.805.134

5.766.161

6.727.187

6.818.257

8.181.908

9.545.559

12.470.432

14.964.519

17.458.605

3.367.911

4.041.493

4.715.075

5.301.133

6.361.359

7.421.586

10.408.285

12.489.942

14.571.599

8.429.128

10.114.953

11.800.779

17.960.694

21.552.833

25.144.972

21.526.967

25.832.361

30.137.754

10.724.466

12.869.359

15.014.252

13.566.217

16.279.460

18.992.704

14.358.126

17.229.751

20.101.376

2.696.235

3.235.481

3.774.728

6.680.076

8.016.091

9.352.106

16.273.183

19.527.819

22.782.456

4.594.469

5.513.363

6.432.257

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.352.561

11.223.073

13.093.585

10.261.454

12.313.744

14.366.035

3.445.902

4.135.083

4.824.263

6.900.587

8.280.704

9.660.822

8.096.653

9.715.984

11.335.315

3.118.626

3.742.351

4.366.076

6.447.864

7.737.437

9.027.010

16.935.567

20.322.680

23.709.793

2.288.354

2.746.025

3.203.695

5.949.522

7.139.426

8.329.330

14.101.225

16.921.470

19.741.715

3.516.184

4.219.420

4.922.657

4.332.452

5.198.942

6.065.432

5.930.727

7.116.872

8.303.018

2.239.782 3.284.426 5.613.468 2.872.299 3.822.978 6.631.238

2.687.739 3.941.311 6.736.161 3.446.759 4.587.574 7.957.485

3.135.695 4.598.196 7.858.855 4.021.219 5.352.170 9.283.733

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.817.520

4.581.024

5.344.528

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.772.533

8.127.040

9.481.547

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG

13.617.975

16.341.571

19.065.166

2.146.622

2.575.947

3.005.271

4.559.529

5.471.435

6.383.341

8.646.420

10.375.704

12.104.988

1.623.587

1.948.305

2.273.022

3.063.976

3.676.772

4.289.567

3.968.391

4.762.069

5.555.747

6.690.633 8.509.039 14.198.217

8.028.760 10.210.847 17.037.861

9.366.887 11.912.655 19.877.504

3.224.818

3.869.782

4.514.746

4.785.889

5.743.067

6.700.244

646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.355.859

8.827.031

10.298.202

2.711.200

3.253.440

3.795.680

3.641.494

4.369.793

5.098.092

6.624.427

7.949.313

9.274.198

1.484.656

1.781.588

2.078.519

2.829.019

3.394.823

3.960.627

4.112.089

4.934.507

5.756.925

1.433.835

1.720.602

2.007.369

2.256.451

2.707.742

3.159.032

3.634.482

4.361.379

5.088.275

3.359.551

4.031.461

4.703.371

5.071.653

6.085.983

7.100.314

7.850.178

9.420.213

10.990.249

3.281.002 6.695.086 28.910.734

3.937.202 8.034.103 34.692.880

4.593.403 9.373.120 40.475.027

12.585.010

15.102.011

17.619.013

18.982.170

22.778.604

26.575.038

28.738.314

34.485.977

40.233.640

8.523.511 18.879.270 27.729.795 9.578.757 10.461.063 17.341.194

10.228.213 22.655.124 33.275.755 11.494.508 12.553.276 20.809.432

11.932.915 26.430.978 38.821.714 13.410.260 14.645.488 24.277.671

5.125.531

6.150.637

7.175.743

6.290.256

7.548.307

8.806.358

7.453.971

8.944.766

10.435.560

3.014.217 4.285.372 7.853.014

3.617.061 5.142.446 9.423.617

4.219.904 5.999.520 10.994.220

7.781.293

9.337.551

10.893.810

13.896.364

16.675.636

19.454.909

33.223.497

39.868.197

46.512.896

6.673.298 9.048.765 17.695.198

8.007.957 10.858.518 21.234.237

9.342.617 12.668.271 24.773.277

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.220.781

7.464.937

8.709.093

14.241.122

17.089.347

19.937.571

21.864.628

26.237.554

30.610.479

3.815.525 5.549.073 5.837.590 3.457.574 4.021.889 5.217.409

4.578.630 6.658.888 7.005.108 4.149.088 4.826.267 6.260.891

5.341.735 7.768.702 8.172.626 4.840.603 5.630.644 7.304.373

3.394.231

4.073.077

4.751.923

4.001.416

4.801.699

5.601.982

4.785.930

5.743.116

6.700.302

4.780.027 5.723.900 9.612.267

5.736.032 6.868.680 11.534.720

6.692.037 8.013.460 13.457.173

3.838.227

4.605.873

5.373.518

4.781.901

5.738.281

6.694.661

6.692.354

8.030.824

9.369.295

11.197.863

13.437.435

15.677.008

12.896.273

15.475.528

18.054.782

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.382.294

23.258.752

27.135.211

715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III

11.910.256 13.600.067 21.298.198

14.292.307 16.320.080 25.557.838

16.674.358 19.040.094 29.817.478

6.260.411

7.512.493

8.764.575

22.087.957

26.505.549

30.923.140

22.844.637

27.413.565

31.982.492

9.491.561

11.389.873

13.288.185

18.135.240

21.762.288

25.389.335

28.451.982

34.142.379

39.832.775

11.454.053

13.744.863

16.035.674

16.642.512

19.971.014

23.299.516

20.771.567

24.925.880

29.080.194

727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

5.393.546 9.576.714 15.774.132

6.472.256 11.492.057 18.928.959

7.550.965 13.407.399 22.083.785

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.000.799

9.600.959

11.201.119

718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9.794.645

11.753.574

13.712.503

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

20.759.989

24.911.987

29.063.985

4.786.009

5.743.210

6.700.412

6.684.189

8.021.027

9.357.865

8.680.534

10.416.641

12.152.748

13.045.051

15.654.062

18.263.072

15.635.404

18.762.485

21.889.566

28.250.693

33.900.832

39.550.970

3.625.375 5.594.021 9.048.297

4.350.450 6.712.826 10.857.957

5.075.525 7.831.630 12.667.616

3.759.783

4.511.740

5.263.696

6.610.126

7.932.151

9.254.176

13.919.063

16.702.875

19.486.688

3.425.225

4.110.269

4.795.314

3.883.534

4.660.241

5.436.947

5.965.899

7.159.079

8.352.259

4.157.719

4.989.262

5.820.806

4.513.900

5.416.680

6.319.460

6.063.254

7.275.905

8.488.556

10.710.637 13.321.725 22.409.651 6.046.291 9.643.829 23.661.619 4.505.104 6.678.665 15.332.397 4.097.106 6.219.938 7.570.901

12.852.765 15.986.070 26.891.581 7.255.549 11.572.594 28.393.942 5.406.124 8.014.398 18.398.876 4.916.528 7.463.925 9.085.082

14.994.892 18.650.415 31.373.511 8.464.808 13.501.360 33.126.266 6.307.145 9.350.131 21.465.355 5.735.949 8.707.913 10.599.262

3.832.661

4.599.193

5.365.725

5.261.943

6.314.332

7.366.721

5.735.728

6.882.873

8.030.019

2.095.560 2.862.592 3.559.855 2.800.521 3.333.315

2.514.672 3.435.110 4.271.826 3.360.625 3.999.978

2.933.783 4.007.628 4.983.797 3.920.729 4.666.641

733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.264.498 2.156.499 2.395.013 3.315.991 2.869.232 3.836.955 5.200.344 2.117.186 3.822.662 7.253.847 6.044.866 8.023.273 11.398.482 4.225.042 5.074.439 10.049.373

5.117.398 2.587.798 2.874.015 3.979.189 3.443.079 4.604.346 6.240.412 2.540.623 4.587.194 8.704.616 7.253.840 9.627.928 13.678.179 5.070.051 6.089.327 12.059.248

5.970.297 3.019.098 3.353.018 4.642.387 4.016.925 5.371.737 7.280.481 2.964.060 5.351.726 10.155.385 8.462.813 11.232.582 15.957.875 5.915.059 7.104.215 14.069.123

2.863.806

3.436.567

4.009.328

5.750.123

6.900.147

8.050.172

12.131.268

14.557.522

16.983.776

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG 1.875.527 2.432.852 4.524.209 3.738.820 3.123.462 893.735 1.985.815 501.736 1.111.124 1.742.431 1.978.175 2.974.041 4.056.556 3.717.995 843.152 2.779.932 705.896 1.731.227 5.273.444 1.888.569 4.459.982 761.637 2.411.281 3.019.335 2.532.367 555.778 1.882.189 1.046.460 619.988 449.470 355.559 425.107 592.009 726.743 478.775 614.675 638.518 348.555 328.613 418.572 11.042.574 3.055.360 4.427.969 1.086.280 1.614.124 1.459.749 2.967.020 1.520.892 602.986 657.647 1.060.743 1.075.391 1.410.556 567.609 449.470 2.862.157

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INACBG H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72 73 74 75 76 77 78 79

I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

Tarif INA - CBG 544.714 366.004 1.282.526 345.484 2.827.657 1.983.158 844.507 363.330 378.417 341.216 5.203.555 3.658.667 4.649.945 8.229.413 6.823.153 5.197.915 1.713.603 4.012.052 3.090.682 774.549 6.013.177 7.863.112 5.272.313 4.994.769 617.336 410.701 2.386.839 652.330 503.629 444.655 2.755.893 442.966 1.821.064 2.903.846 1.758.613 449.470 1.030.493 489.732 587.705 622.319 546.970 623.813 365.678 1.049.499 2.762.639 2.120.682 3.451.525 449.470 449.470 5.758.710 1.942.432 449.470 2.139.629 6.175.729 1.417.847 773.166

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170

Kode INACBG K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

Tarif INA - CBG 378.822 804.864 512.879 521.473 448.904 1.204.590 580.813 630.583 2.650.063 1.698.672 628.121 625.013 1.878.913 519.252 3.466.150 2.651.719 447.843 496.522 484.950 366.817 2.889.213 3.175.800 629.380 1.928.979 498.434 538.981 210.120 650.732 448.236 2.203.089 449.993 1.808.503 3.020.811 366.389 2.230.153 1.745.609 2.611.692 1.904.329 652.443 447.901 1.045.464 580.428 1.311.740 511.156 690.426 394.880 364.985 398.728 5.937.943 3.441.413 3.411.074 2.498.614 1.580.366 627.297 1.721.084 630.184 1.060.763 627.711

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 171 172 173 174 175 176 177 178

Kode INACBG N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226

P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

Tarif INA - CBG 631.486 731.771 542.932 773.166 544.011 1.393.007 3.320.454 2.671.502 1.892.732 1.662.345 423.367 423.367 423.367 423.367 345.839 219.299 344.857 421.546 456.055 335.858 296.220 225.445 247.867 183.295 215.077 205.173 313.176 351.038 235.373 285.079 249.349 302.662 206.884 322.851 458.077 326.151 264.231 746.971 865.962 308.412 359.487 375.277 535.776 604.659 707.950 372.112 480.813 306.559 301.272 414.923 327.366 469.517 382.288 203.502 3.262.237 3.877.532

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237

Kode INACBG U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281

Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG 426.510 441.722 844.826 478.906 1.081.390 558.629 1.740.834 1.191.117 454.026 455.490 364.711 460.640 435.968 204.273 448.681 412.156 359.725 406.865 4.865.172 546.640 1.750.876 628.006 773.166 367.683 882.959 1.520.491 1.077.944 394.205 1.005.381 1.867.917 299.581 3.755.011 394.880 1.317.732 4.325.715 3.033.820 1.289.414 438.552 1.065.852 852.011 394.880 4.470.563 3.416.935 570.545 3.481.625 688.425 449.470 1.442.663 605.661 583.543 607.354 413.077 394.880 445.191 463.705

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 282 283 284 285 286 287 288

Kode INACBG Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 911.089 405.798 458.631 437.869 449.470 1.295.454 177.786

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

2.308.189 3.485.523 4.025.458 5.524.573 8.528.046 13.950.021 1.965.601 3.108.907 3.553.440 2.471.778 2.966.865 3.600.786

2.769.827 4.182.627 4.830.549 6.629.488 10.233.656 16.740.025 2.358.722 3.730.688 4.264.128 2.966.133 3.560.238 4.320.943

3.231.465 4.879.732 5.635.641 7.734.403 11.939.265 19.530.029 2.751.842 4.352.469 4.974.816 3.460.489 4.153.611 5.041.100

3.079.381

3.695.258

4.311.134

3.960.864

4.753.036

5.545.209

4.538.218

5.445.861

6.353.505

3.107.361 4.447.103 7.567.834 31.983.073 35.285.880 61.898.695 4.146.497 10.567.271 24.494.449 3.910.065 9.830.756 12.297.426

3.728.834 5.336.523 9.081.400 38.379.688 42.343.056 74.278.434 4.975.796 12.680.725 29.393.339 4.692.079 11.796.907 14.756.911

4.350.306 6.225.944 10.594.967 44.776.302 49.400.232 86.658.173 5.805.096 14.794.180 34.292.228 5.474.092 13.763.058 17.216.396

6.812.024

8.174.429

9.536.834

14.599.834

17.519.801

20.439.768

17.264.476

20.717.371

24.170.266

5.477.855

6.573.426

7.668.997

8.922.631

10.707.157

12.491.684

13.154.462

15.785.354

18.416.247

7.409.482

8.891.379

10.373.275

8.240.840

9.889.008

11.537.176

12.891.814

15.470.177

18.048.540

2.081.524 3.009.111 4.894.639

2.497.829 3.610.933 5.873.567

2.914.134 4.212.755 6.852.495

4.070.262

4.884.314

5.698.366

6.204.446

7.445.335

8.686.224

6.693.469

8.032.162

9.370.856

3.547.748 6.242.307 11.442.315

4.257.298 7.490.768 13.730.778

4.966.847 8.739.230 16.019.241

2.967.509

3.561.010

4.154.512

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.317.325

5.180.790

6.044.255

5.405.306

6.486.367

7.567.428

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

3.502.840 4.287.391 5.459.254 3.868.307 7.551.373 11.127.736 3.910.527 4.479.232 9.007.887 1.971.927 7.299.626 14.786.784 1.970.993 3.955.107 5.139.790 2.964.300 5.023.377 7.668.382

4.203.408 5.144.870 6.551.105 4.641.969 9.061.647 13.353.283 4.692.633 5.375.078 10.809.465 2.366.312 8.759.551 17.744.141 2.365.192 4.746.129 6.167.748 3.557.160 6.028.052 9.202.058

4.903.976 6.002.348 7.642.956 5.415.630 10.571.922 15.578.830 5.474.738 6.270.925 12.611.042 2.760.698 10.219.476 20.701.498 2.759.390 5.537.150 7.195.706 4.150.020 7.032.727 10.735.735

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.465.492

24.558.590

28.651.689

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31.170.514

37.404.617

43.638.720

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

42.244.564

50.693.477

59.142.390

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

5.791.026 13.247.972 20.101.753

6.949.231 15.897.567 24.122.103

8.107.437 18.547.161 28.142.454

73

D-1-20-I

4.351.916

5.222.299

6.092.682

74

D-1-20-II

12.793.723

15.352.467

17.911.212

75

D-1-20-III

20.071.418

24.085.702

28.099.986

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

2.206.556 3.284.424 5.167.257 2.457.066 4.961.363 11.957.090 2.466.089 3.420.708 5.252.499

2.647.867 3.941.309 6.200.708 2.948.479 5.953.635 14.348.509 2.959.307 4.104.850 6.302.999

3.089.178 4.598.194 7.234.159 3.439.892 6.945.908 16.739.927 3.452.525 4.788.991 7.353.498

85

D-4-13-I

1.977.949

2.373.538

2.769.128

86

D-4-13-II

2.966.413

3.559.695

4.152.978

87

D-4-13-III

4.093.988

4.912.786

5.731.584

88

D-4-14-I

2.458.116

2.949.739

3.441.363

89

D-4-14-II

4.406.963

5.288.356

6.169.749

90

D-4-14-III

6.179.524

7.415.429

8.651.334

91 92 93 94 95

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

6.139.374 8.041.996 15.940.574 4.697.542 5.701.714

7.367.249 9.650.395 19.128.689 5.637.051 6.842.057

8.595.124 11.258.794 22.316.804 6.576.559 7.982.399

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

96

Kode INACBG E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.894.707

2.273.648

2.652.589

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.511.860

3.014.232

3.516.604

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

4.920.192

5.904.231

6.888.269

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

3.241.100 4.288.755 5.529.802 1.856.888 2.381.836 3.204.866 2.696.452 3.809.455 4.757.962

3.889.320 5.146.507 6.635.763 2.228.266 2.858.203 3.845.839 3.235.742 4.571.346 5.709.554

4.537.539 6.004.258 7.741.723 2.599.644 3.334.570 4.486.812 3.775.033 5.333.237 6.661.147

130

F-4-16-I

5.819.628

6.983.553

8.147.479

131

F-4-16-II

6.762.694

8.115.233

9.467.771

132

F-4-16-III

9.027.067

10.832.481

12.637.894

133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

974.495 2.856.152 3.047.304 4.871.747 5.360.297 8.263.365 3.865.563 4.949.953 6.162.758

1.169.394 3.427.382 3.656.765 5.846.096 6.432.357 9.916.038 4.638.676 5.939.944 7.395.310

1.364.293 3.998.613 4.266.225 6.820.445 7.504.416 11.568.711 5.411.789 6.929.935 8.627.861

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

8.919.521

10.703.425

12.487.330

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.754.633

15.305.560

17.856.486

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.017.534

14.421.041

16.824.548

5.896.004

7.075.204

8.254.405

9.647.052

11.576.462

13.505.873

18.097.619

21.717.143

25.336.667

3.086.996

3.704.395

4.321.794

4.273.322

5.127.986

5.982.651

6.519.627

7.823.552

9.127.478

2.260.366 4.366.840 7.212.158 2.709.606 4.337.963 6.245.424 2.992.945 5.058.983 8.626.833 4.366.210 4.839.116 7.164.418 4.020.952 4.684.791 6.007.614

2.712.440 5.240.208 8.654.589 3.251.528 5.205.556 7.494.509 3.591.534 6.070.780 10.352.200 5.239.453 5.806.939 8.597.302 4.825.142 5.621.749 7.209.137

3.164.513 6.113.576 10.097.021 3.793.449 6.073.149 8.743.593 4.190.123 7.082.576 12.077.566 6.112.695 6.774.763 10.030.186 5.629.333 6.558.707 8.410.660

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

144

G-1-01-III

145 146 147 148 149 150

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

24.736.750

29.684.101

34.631.451

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.159.058 8.690.958 10.261.464 7.075.099 14.573.702 26.639.969

7.390.870 10.429.149 12.313.757 8.490.118 17.488.442 31.967.963

8.622.681 12.167.341 14.366.050 9.905.138 20.403.182 37.295.957

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.504.039

5.404.846

6.305.654

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.715.370

11.658.443

13.601.517

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.430.132

17.316.158

20.202.185

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

1.053.153 2.828.653 6.382.632 11.264.532 14.626.798 29.064.857 8.826.416 22.732.678 25.533.983

1.263.784 3.394.383 7.659.158 13.517.439 17.552.157 34.877.829 10.591.699 27.279.214 30.640.779

1.474.414 3.960.114 8.935.685 15.770.345 20.477.517 40.690.800 12.356.982 31.825.750 35.747.576

163

G-4-10-I

2.953.513

3.544.215

4.134.918

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4.043.549

4.852.259

5.660.969

165

G-4-10-III

7.001.532

8.401.838

9.802.144

166

G-4-11-I

5.364.843

6.437.812

7.510.781

167

G-4-11-II

6.765.218

8.118.261

9.471.305

168

G-4-11-III

8.678.812

10.414.575

12.150.337

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

4.899.642 5.973.299 8.675.506

5.879.570 7.167.959 10.410.608

6.859.499 8.362.619 12.145.709

172

G-4-13-I

2.729.393

3.275.272

3.821.151

173

G-4-13-II

3.785.827

4.542.993

5.300.158

174

G-4-13-III

4.438.157

5.325.788

6.213.419

175

G-4-14-I

3.718.017

4.461.621

5.205.224

176

G-4-14-II

6.723.551

8.068.262

9.412.972

177

G-4-14-III

8.407.354

10.088.825

11.770.296

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.898.060

3.477.672

4.057.284

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.458.848

4.150.617

4.842.387

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

4.937.948

5.925.538

6.913.127

181 182 183

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.389.207 3.267.384 5.746.863

2.867.048 3.920.861 6.896.235

3.344.890 4.574.338 8.045.608

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

184

G-4-17-I

185

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.850.336

4.620.403

5.390.470

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.782.189

5.738.627

6.695.065

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.014.988

9.617.986

11.220.983

187

G-4-18-I

2.989.072

3.586.886

4.184.701

188

G-4-18-II

5.716.640

6.859.967

8.003.295

189

G-4-18-III

6.051.412

7.261.695

8.471.977

190

G-4-19-I

3.276.735

3.932.082

4.587.429

191

G-4-19-II

4.419.691

5.303.630

6.187.568

192

G-4-19-III

6.778.250

8.133.900

9.489.550

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.943.457 2.585.844 4.271.086 2.220.189 2.876.047 5.336.059 1.973.956 2.470.126 2.831.990 2.320.018 2.517.889 3.584.856 3.086.049 3.855.547 7.464.510 1.977.470 2.463.169 3.077.569

2.332.148 3.103.013 5.125.303 2.664.227 3.451.257 6.403.271 2.368.747 2.964.151 3.398.388 2.784.022 3.021.467 4.301.827 3.703.259 4.626.656 8.957.412 2.372.964 2.955.803 3.693.083

2.720.840 3.620.182 5.979.520 3.108.264 4.026.466 7.470.483 2.763.538 3.458.177 3.964.786 3.248.025 3.525.045 5.018.798 4.320.469 5.397.766 10.450.314 2.768.458 3.448.436 4.308.597

211

G-4-26-I

3.301.830

3.962.196

4.622.562

212

G-4-26-II

4.523.610

5.428.332

6.333.053

213

G-4-26-III

5.432.671

6.519.205

7.605.739

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

9.779.034 10.807.367 14.697.344 3.035.916 4.263.263 7.113.101 3.383.416 4.536.322 8.346.028 2.712.587 2.994.175 3.830.894 3.068.051 4.160.519 6.941.057

11.734.840 12.968.841 17.636.813 3.643.100 5.115.916 8.535.721 4.060.100 5.443.586 10.015.234 3.255.104 3.593.010 4.597.072 3.681.661 4.992.622 8.329.269

13.690.647 15.130.314 20.576.282 4.250.283 5.968.569 9.958.341 4.736.783 6.350.851 11.684.440 3.797.622 4.191.845 5.363.251 4.295.271 5.824.726 9.717.480

229

I-1-01-I

41.491.472

49.789.767

58.088.061

230

I-1-01-II

42.404.501

50.885.401

59.366.301

231

I-1-01-III

66.934.691

80.321.630

93.708.568

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262 263 264

I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23.019.230

27.623.076

32.226.922

29.694.806

35.633.768

41.572.729

36.600.575

43.920.690

51.240.805

14.154.333

16.985.200

19.816.067

16.139.783

19.367.740

22.595.696

26.699.616

32.039.539

37.379.463

23.030.837

27.637.004

32.243.171

54.915.459

65.898.550

76.881.642

87.727.124

105.272.549

122.817.974

30.466.628

36.559.953

42.653.279

36.559.953

43.871.944

51.183.934

50.306.265

60.367.518

70.428.771

32.914.648 47.679.538 56.890.487

39.497.578 57.215.446 68.268.584

46.080.508 66.751.354 79.646.682

25.150.640

30.180.768

35.210.896

31.028.424

37.234.108

43.439.793

33.851.808

40.622.170

47.392.532

4.047.488

4.856.986

5.666.483

4.500.402

5.400.483

6.300.563

5.988.664

7.186.396

8.384.129

12.229.294

14.675.153

17.121.012

13.930.723

16.716.868

19.503.012

22.527.648

27.033.177

31.538.707

12.890.384

15.468.461

18.046.538

15.641.230

18.769.476

21.897.722

18.293.083

21.951.699

25.610.316

23.696.266

28.435.519

33.174.772

29.451.073

35.341.288

41.231.503

38.591.062

46.309.274

54.027.486

6.208.485 11.677.705 18.281.585

7.450.182 14.013.246 21.937.902

8.691.879 16.348.787 25.594.219

10.155.543

12.186.651

14.217.760

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26.404.411

31.685.293

36.966.175

30.456.840

36.548.208

42.639.576

25.648.969

30.778.763

35.908.557

32.114.916

38.537.899

44.960.883

39.725.663

47.670.796

55.615.929

22.319.139

26.782.967

31.246.795

27.882.677

33.459.213

39.035.748

29.310.526

35.172.632

41.034.737

11.521.516

13.825.819

16.130.122

23.967.080

28.760.496

33.553.913

37.140.270

44.568.324

51.996.378

15.738.732 22.444.515 26.978.111 5.059.781 7.981.857 11.493.861 5.165.676 6.022.728 9.772.625 5.260.067 7.507.024 9.140.293

18.886.478 26.933.418 32.373.734 6.071.738 9.578.229 13.792.634 6.198.812 7.227.273 11.727.150 6.312.080 9.008.429 10.968.352

22.034.225 31.422.321 37.769.356 7.083.694 11.174.600 16.091.406 7.231.947 8.431.819 13.681.675 7.364.094 10.509.834 12.796.410

5.798.954

6.958.745

8.118.535

7.353.494

8.824.193

10.294.892

13.385.021

16.062.026

18.739.030

2.935.799 3.440.233 5.303.793

3.522.958 4.128.280 6.364.552

4.110.118 4.816.326 7.425.311

3.954.190

4.745.028

5.535.866

5.675.131

6.810.158

7.945.184

6.468.284

7.761.941

9.055.598

2.913.710 3.667.162 5.040.803 3.533.536 4.790.197 5.813.762 4.282.348 6.568.320

3.496.452 4.400.595 6.048.964 4.240.244 5.748.237 6.976.514 5.138.818 7.881.983

4.079.194 5.134.027 7.057.124 4.946.951 6.706.276 8.139.266 5.995.287 9.195.647

8.861.121

10.633.345

12.405.569

3.351.750

4.022.100

4.692.450

5.432.621

6.519.146

7.605.670

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

Kode INACBG I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

336

J-1-20-III

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.222.895 4.062.254 4.668.447 6.203.489 5.401.829 6.710.912 9.201.868 3.133.494 3.683.298 5.375.029

7.467.474 4.874.705 5.602.136 7.444.187 6.482.195 8.053.094 11.042.241 3.760.193 4.419.957 6.450.034

8.712.053 5.687.156 6.535.826 8.684.885 7.562.560 9.395.277 12.882.615 4.386.892 5.156.617 7.525.040

2.367.557

2.841.069

3.314.580

2.906.815

3.488.178

4.069.541

5.679.651

6.815.581

7.951.511

3.177.747

3.813.297

4.448.846

7.936.805

9.524.166

11.111.527

9.987.946

11.985.535

13.983.124

30.296.842

36.356.210

42.415.578

32.366.006

38.839.207

45.312.408

46.547.734

55.857.281

65.166.828

13.062.707

15.675.249

18.287.790

13.210.215

15.852.258

18.494.301

20.765.312

24.918.374

29.071.437

6.265.429 12.348.880 18.608.688

7.518.515 14.818.656 22.330.426

8.771.601 17.288.431 26.052.164

12.607.440

15.128.928

17.650.416

15.879.433

19.055.320

22.231.207

24.520.460

29.424.552

34.328.643

3.650.710

4.380.853

5.110.995

11.689.801

14.027.761

16.365.721

34.901.463

41.881.755

48.862.048

3.052.736 4.365.046 6.603.663 2.662.344 3.569.998 5.115.898 3.058.143 3.813.912 5.093.093 5.119.364 7.494.445 14.439.188 4.255.220 7.145.128

3.663.283 5.238.055 7.924.396 3.194.812 4.283.997 6.139.077 3.669.771 4.576.694 6.111.712 6.143.237 8.993.334 17.327.025 5.106.264 8.574.154

4.273.831 6.111.065 9.245.128 3.727.281 4.997.997 7.162.257 4.281.400 5.339.476 7.130.331 7.167.109 10.492.223 20.214.863 5.957.309 10.003.179

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4.921.641

5.905.969

6.890.297

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.100.489

7.320.587

8.540.685

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

13.751.320 11.776.866 16.475.616 27.483.198

16.501.584 14.132.239 19.770.739 32.979.838

19.251.848 16.487.612 23.065.862 38.476.477

394

K-1-30-I

7.594.216

9.113.060

10.631.903

395

K-1-30-II

10.654.687

12.785.624

14.916.561

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

19.604.250

23.525.100

27.445.950

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

6.987.908

8.385.489

9.783.071

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.569.535

10.283.442

11.997.349

399 400

K-1-40-III K-1-50-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN

14.211.748 5.359.729

17.054.098 6.431.675

19.896.448 7.503.621

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.458.960 4.629.071 5.530.443 7.348.899 3.856.977 5.420.067 8.970.848 2.952.309 3.793.293 5.412.076 2.069.879 2.885.006 3.128.450 3.883.926 5.270.945 5.794.341 4.282.957 5.662.971 9.210.105

10.150.753 5.554.885 6.636.531 8.818.678 4.628.372 6.504.080 10.765.018 3.542.771 4.551.951 6.494.491 2.483.855 3.462.008 3.754.140 4.660.711 6.325.133 6.953.209 5.139.548 6.795.566 11.052.126

11.842.545 6.480.699 7.742.620 10.288.458 5.399.768 7.588.094 12.559.187 4.133.233 5.310.610 7.576.907 2.897.830 4.039.009 4.379.830 5.437.496 7.379.322 8.112.077 5.996.139 7.928.160 12.894.146

2.310.904

2.773.085

3.235.266

4.313.905

5.176.686

6.039.468

6.035.689

7.242.827

8.449.965

5.312.922

6.375.506

7.438.091

9.982.015

11.978.418

13.974.821

11.680.421

14.016.506

16.352.590

6.139.390 8.060.278 20.455.400

7.367.268 9.672.334 24.546.480

8.595.146 11.284.390 28.637.560

3.309.910

3.971.892

4.633.874

4.302.384

5.162.861

6.023.337

8.581.008

10.297.209

12.013.411

3.762.525 6.309.311 7.019.058

4.515.030 7.571.173 8.422.870

5.267.535 8.833.035 9.826.681

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

Kode INACBG K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412

K-4-13-I

413

K-4-13-II

414

K-4-13-III

415

K-4-14-I

416

K-4-14-II

417

K-4-14-III

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

424

K-4-17-I

425

K-4-17-II

426

K-4-17-III

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.085.073

3.702.088

4.319.103

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.627.522

5.553.026

6.478.531

429

K-4-18-III

5.676.626

6.811.951

7.947.277

430

L-1-20-I

27.098.323

32.517.988

37.937.652

431

L-1-20-II

27.927.333

33.512.800

39.098.267

432

L-1-20-III

39.278.004

47.133.604

54.989.205

433

L-1-30-I

8.478.865

10.174.638

11.870.411

434

L-1-30-II

15.811.416

18.973.699

22.135.982

435

L-1-30-III

18.779.728

22.535.674

26.291.620

436

L-1-40-I

4.030.307

4.836.369

5.642.430

437

L-1-40-II

8.690.603

10.428.723

12.166.844

438

L-1-40-III

14.866.233

17.839.479

20.812.726

439 440 441 442 443

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

5.432.808 9.751.348 11.748.418 3.279.699 4.550.991

6.519.369 11.701.618 14.098.102 3.935.638 5.461.190

7.605.931 13.651.887 16.447.785 4.591.578 6.371.388

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

7.685.646 8.795.796 7.916.604 12.584.428 14.835.203 2.207.555 3.184.124 4.934.371 2.273.646 3.962.019 7.132.845

9.222.775 10.554.956 9.499.925 15.101.314 17.802.244 2.649.066 3.820.949 5.921.245 2.728.375 4.754.423 8.559.413

10.759.904 12.314.115 11.083.246 17.618.200 20.769.285 3.090.577 4.457.774 6.908.119 3.183.105 5.546.827 9.985.982

3.128.517

3.754.221

4.379.924

4.009.196

4.811.035

5.612.874

6.239.634

7.487.561

8.735.488

2.481.678

2.978.014

3.474.350

3.331.256

3.997.508

4.663.759

5.848.626

7.018.351

8.188.076

2.592.629 3.996.392 5.608.745 2.627.331 3.296.797 4.430.490

3.111.154 4.795.671 6.730.494 3.152.797 3.956.156 5.316.588

3.629.680 5.594.949 7.852.243 3.678.263 4.615.515 6.202.686

2.796.196

3.355.436

3.914.675

3.957.099

4.748.519

5.539.939

4.463.617

5.356.340

6.249.063

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

444 445 446 447 448 449 450

Kode INACBG L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.366.439 3.050.751 4.221.862 11.407.717 3.227.583 5.262.910 8.523.095

11.239.727 3.660.902 5.066.235 13.689.260 3.873.099 6.315.492 10.227.714

13.113.014 4.271.052 5.910.607 15.970.804 4.518.616 7.368.074 11.932.333

1.968.200

2.361.840

2.755.479

2.631.170

3.157.404

3.683.638

3.473.198

4.167.837

4.862.477

2.278.130

2.733.756

3.189.382

3.385.445

4.062.534

4.739.623

5.992.165

7.190.598

8.389.031

9.376.516

11.251.819

13.127.122

10.465.708

12.558.850

14.651.992

14.701.485

17.641.782

20.582.079

9.181.303 15.087.552 21.139.132

11.017.564 18.105.062 25.366.958

12.853.824 21.122.573 29.594.785

17.288.628

20.746.354

24.204.079

20.129.606

24.155.527

28.181.448

25.391.766

30.470.119

35.548.473

6.032.349

7.238.819

8.445.289

7.725.873

9.271.047

10.816.222

9.667.473

11.600.968

13.534.462

7.651.580

9.181.895

10.712.211

8.885.955

10.663.146

12.440.337

15.729.729

18.875.674

22.021.620

7.533.310

9.039.972

10.546.634

10.092.281

12.110.738

14.129.194

20.558.934

24.670.721

28.782.508

18.597.009

22.316.411

26.035.813

44.464.725

53.357.670

62.250.615

95.906.225

115.087.470

134.268.716

6.413.389

7.696.067

8.978.745

7.280.866

8.737.039

10.193.212

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.865.717

21.438.860

25.012.004

8.935.438 18.534.174 27.649.080

10.722.526 22.241.009 33.178.896

12.509.614 25.947.844 38.708.712

3.799.684

4.559.621

5.319.558

6.254.345

7.505.214

8.756.083

9.263.696

11.116.435

12.969.174

5.406.664 10.846.614 16.616.446

6.487.997 13.015.937 19.939.735

7.569.330 15.185.260 23.263.024

3.869.895

4.643.874

5.417.853

7.760.767

9.312.921

10.865.074

12.034.137

14.440.964

16.847.791

22.161.214

26.593.457

31.025.700

24.377.336

29.252.803

34.128.270

26.815.069

32.178.083

37.541.097

12.597.724 14.717.144 33.673.968 2.256.768 4.052.057 6.980.655

15.117.269 17.660.573 40.408.762 2.708.122 4.862.468 8.376.787

17.636.814 20.604.002 47.143.556 3.159.475 5.672.880 9.772.918

3.512.685

4.215.221

4.917.758

6.532.889

7.839.467

9.146.044

11.676.932

14.012.319

16.347.705

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.965.853

2.359.023

2.752.194

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3.468.484

4.162.181

4.855.877

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.427.124

7.712.549

8.997.974

508

M-4-13-I

4.417.715

5.301.258

6.184.801

509

M-4-13-II

5.496.752

6.596.102

7.695.452

510

M-4-13-III

11.233.713

13.480.455

15.727.198

511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

3.951.840 5.235.021 8.302.528 3.311.625 4.116.092 9.257.156 3.316.908 4.839.454 9.518.696

4.742.208 6.282.025 9.963.033 3.973.950 4.939.310 11.108.588 3.980.290 5.807.344 11.422.435

5.532.576 7.329.029 11.623.539 4.636.275 5.762.529 12.960.019 4.643.671 6.775.235 13.326.175

520

M-4-17-I

2.834.033

3.400.839

3.967.646

521

M-4-17-II

3.709.209

4.451.050

5.192.892

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

527

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.111.577

6.133.892

7.156.207

3.167.643 3.849.836 5.377.464

3.801.171 4.619.803 6.452.957

4.434.700 5.389.770 7.528.450

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.894.009

3.472.810

4.051.612

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.623.310

5.547.972

6.472.634

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.382.193

8.858.632

10.335.070

529

M-4-20-I

2.074.625

2.489.549

2.904.474

530

M-4-20-II

2.964.992

3.557.990

4.150.988

531

M-4-20-III

3.283.175

3.939.810

4.596.445

532

M-4-21-I

2.068.185

2.481.822

2.895.459

533

M-4-21-II

3.463.451

4.156.141

4.848.832

534

M-4-21-III

5.857.679

7.029.215

8.200.751

535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.416.086 11.940.134 16.877.757

250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.899.303 14.328.161 20.253.309

250.000.000 250.000.000 250.000.000 10.382.521 16.716.187 23.628.860

541

N-1-12-I

3.766.604

4.519.925

5.273.245

542

N-1-12-II

12.498.846

14.998.615

17.498.384

543

N-1-12-III

22.704.959

27.245.951

31.786.943

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

11.312.626 14.404.751 16.436.790

13.575.151 17.285.701 19.724.148

15.837.676 20.166.651 23.011.506

547

N-1-30-I

7.457.611

8.949.133

10.440.655

548

N-1-30-II

11.146.760

13.376.112

15.605.463

549

N-1-30-III

11.705.693

14.046.832

16.387.971

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.784.946

9.341.935

10.898.924

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.561.164

12.673.396

14.785.629

552

N-1-40-III

12.265.818

14.718.981

17.172.145

553

N-4-10-I

3.028.708

3.634.450

4.240.192

554

N-4-10-II

4.081.765

4.898.118

5.714.471

555

N-4-10-III

7.141.128

8.569.353

9.997.579

556 557 558 559 560

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

2.541.162 4.289.775 4.919.816 2.327.536 3.249.622

3.049.394 5.147.730 5.903.779 2.793.044 3.899.547

3.557.627 6.005.686 6.887.742 3.258.551 4.549.471

Deskripsi Kode INA-CBG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

561 562 563 564

Kode INACBG N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.428.425

2.914.111

3.399.796

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.916.533

3.499.840

4.083.146

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.808.348

4.570.017

5.331.687

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.234.930 2.645.185 3.315.987

2.681.916 3.174.222 3.979.184

3.128.902 3.703.259 4.642.381

586

P-8-01-I

48.322.870

57.987.444

67.652.018

587

P-8-01-II

59.791.993

71.750.392

83.708.790

588

P-8-01-III

70.179.038

84.214.846

98.250.654

589

P-8-02-I

77.966.649

93.559.979

109.153.309

590

P-8-02-II

89.435.772

107.322.926

125.210.081

591

P-8-02-III

102.186.764

122.624.117

143.061.470

592

P-8-03-I

2.701.825

3.242.190

3.782.555

No

Deskripsi Kode INA-CBG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.422.620 2.880.789 3.447.920 8.468.264

5.307.144 3.456.947 4.137.505 10.161.916

6.191.668 4.033.105 4.827.089 11.855.569

1.725.075

2.070.091

2.415.106

2.565.241

3.078.290

3.591.338

4.160.004

4.992.005

5.824.005

2.776.381

3.331.657

3.886.933

3.798.071

4.557.686

5.317.300

4.334.285

5.201.142

6.067.999

3.344.031

4.012.837

4.681.644

4.019.004

4.822.805

5.626.606

7.154.383

8.585.259

10.016.136

4.464.166 4.926.185 5.166.808

5.356.999 5.911.422 6.200.170

6.249.833 6.896.659 7.233.531

2.521.397

3.025.676

3.529.955

3.565.853

4.279.024

4.992.195

6.055.515

7.266.617

8.477.720

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.026.871

4.832.245

5.637.619

7.318.342

8.782.011

10.245.679

32.533.993

39.040.791

45.547.590

42.057.744

50.469.292

58.880.841

60.300.218

72.360.262

84.420.306

17.666.081

21.199.297

24.732.513

25.030.397

30.036.476

35.042.555

36.755.588

44.106.706

51.457.824

2.994.129

3.592.954

4.191.780

6.501.073

7.801.287

9.101.502

11.872.207

14.246.648

16.621.089

4.681.795

5.618.155

6.554.514

11.585.715

13.902.858

16.220.001

15.574.790

18.689.749

21.804.707

3.876.141

4.651.369

5.426.598

5.500.060

6.600.072

7.700.084

8.905.808

10.686.970

12.468.131

2.293.114

2.751.736

3.210.359

3.932.341

4.718.809

5.505.277

7.720.344

9.264.413

10.808.481

2.767.842

3.321.411

3.874.979

13.732.649

16.479.178

19.225.708

14.020.350

16.824.420

19.628.490

3.733.948

4.480.738

5.227.528

5.813.807

6.976.568

8.139.329

6.852.092

8.222.510

9.592.928

2.174.963

2.609.955

3.044.948

5.344.061

6.412.873

7.481.685

13.018.546

15.622.256

18.225.965

3.517.659

4.221.190

4.924.722

7.200.011

8.640.014

10.080.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.908.828

9.490.594

11.072.360

2.651.854

3.182.225

3.712.596

5.304.453

6.365.344

7.426.235

6.218.479

7.462.175

8.705.871

2.406.043

2.887.252

3.368.460

5.158.291

6.189.950

7.221.608

13.548.453

16.258.144

18.967.835

1.845.939

2.215.126

2.584.314

4.799.281

5.759.137

6.718.993

9.070.848

10.885.018

12.699.188

1.919.566

2.303.480

2.687.393

2.471.168

2.965.401

3.459.635

3.214.526

3.857.432

4.500.337

1.230.786 1.976.655 3.044.508 1.521.569 2.071.730 3.620.398

1.476.943 2.371.986 3.653.409 1.825.883 2.486.076 4.344.478

1.723.100 2.767.317 4.262.311 2.130.196 2.900.421 5.068.557

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.358.413

2.830.096

3.301.778

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.904.201

4.685.041

5.465.881

645

S-4-13-III

7.434.583

8.921.499

10.408.416

646

S-4-14-I

1.171.791

1.406.149

1.640.508

647

S-4-14-II

2.489.278

2.987.133

3.484.989

648

S-4-14-III

4.720.557

5.664.669

6.608.780

649

S-4-15-I

886.236

1.063.484

1.240.731

650

S-4-15-II

1.672.630

2.007.156

2.341.682

651

S-4-15-III

2.166.445

2.599.734

3.033.023

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

3.773.601 6.561.821 9.533.936

4.528.322 7.874.185 11.440.723

5.283.042 9.186.549 13.347.510

655

S-4-17-I

2.002.811

2.403.373

2.803.935

656

S-4-17-II

2.886.866

3.464.239

4.041.612

657

S-4-17-III

4.015.736

4.818.884

5.622.031

658

T-1-10-I

2.087.119

2.504.543

2.921.967

659

T-1-10-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

2.802.860

3.363.431

3.924.003

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.099.315

6.119.178

7.139.041

810.362

972.435

1.134.507

1.544.371

1.853.245

2.162.119

2.245.096

2.694.115

3.143.135

1.105.938

1.327.126

1.548.314

1.740.432

2.088.518

2.436.605

2.803.323

3.363.988

3.924.653

1.822.029

2.186.434

2.550.840

2.714.870

3.257.844

3.800.818

4.165.314

4.998.376

5.831.439

1.791.218 3.655.091 15.783.421

2.149.462 4.386.109 18.940.105

2.507.706 5.117.127 22.096.789

6.309.270

7.571.124

8.832.978

8.632.451

10.358.941

12.085.431

19.611.827

23.534.193

27.456.558

4.877.583 9.702.269 12.621.515 5.229.550 6.617.651 9.467.343

5.853.100 11.642.723 15.145.817 6.275.460 7.941.181 11.360.811

6.828.617 13.583.177 17.670.120 7.321.370 9.264.711 13.254.280

3.953.778

4.744.534

5.535.289

4.852.081

5.822.497

6.792.913

5.749.853

6.899.823

8.049.794

2.322.176 3.287.631 5.273.308

2.786.612 3.945.158 6.327.969

3.251.047 4.602.684 7.382.631

6.005.368

7.206.442

8.407.515

8.790.999

10.549.199

12.307.399

15.903.830

19.084.596

22.265.363

5.109.772 6.947.100 10.660.169

6.131.726 8.336.520 12.792.203

7.153.680 9.725.940 14.924.237

4.796.663

5.755.996

6.715.328

11.392.898

13.671.478

15.950.057

14.204.550

17.045.460

19.886.370

2.225.553 2.965.678 4.471.227 1.922.126

2.670.663 3.558.814 5.365.472 2.306.551

3.115.774 4.151.949 6.259.717 2.690.977

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

701 702

Kode INACBG U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.533.877

11.440.652

13.347.428

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

6.620.700 7.435.290 10.938.558

7.944.840 8.922.348 13.126.269

9.268.980 10.409.406 15.313.981

718

V-1-12-I

4.830.199

5.796.238

6.762.278

719

V-1-12-II

12.045.687

14.454.825

16.863.962

720

V-1-12-III

12.471.711

14.966.053

17.460.395

721

V-1-13-I

7.334.319

8.801.183

10.268.047

722

V-1-13-II

10.432.721

12.519.265

14.605.809

723

V-1-13-III

12.934.597

15.521.517

18.108.436

724

V-1-14-I

7.806.539

9.367.847

10.929.154

725

V-1-14-II

10.426.125

12.511.349

14.596.574

726

V-1-14-III

14.175.014

17.010.017

19.845.020

727 728 729

V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.392.480 5.228.232 8.611.675

4.070.976 6.273.879 10.334.010

4.749.472 7.319.525 12.056.345

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.459.754

6.551.705

7.643.656

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.058.515

8.470.219

9.881.922

732

V-4-10-III

13.487.237

16.184.685

18.882.132

733

V-4-11-I

2.724.585

3.269.502

3.814.419

734

V-4-11-II

3.825.248

4.590.298

5.355.348

735

V-4-11-III

6.703.338

8.044.006

9.384.673

736

W-1-01-I

9.988.517

11.986.220

13.983.924

737

W-1-01-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

11.202.042

13.442.450

15.682.858

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

2.632.731 4.016.102

3.159.277 4.819.322

3.685.823 5.622.543

1.975.174

2.370.209

2.765.243

2.252.479

2.702.975

3.153.471

2.880.663

3.456.796

4.032.928

2.473.080 2.967.673 4.983.836

2.967.696 3.561.207 5.980.603

3.462.312 4.154.742 6.977.370

2.130.224

2.556.269

2.982.314

2.792.250

3.350.700

3.909.150

3.797.787

4.557.344

5.316.902

6.570.401

7.884.481

9.198.562

7.408.202

8.889.843

10.371.483

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

738

W-1-01-III

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

742

W-1-11-I

743

W-1-11-II

744

W-1-11-III

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.736.636

21.283.963

24.831.290

2.597.255 4.245.148 6.937.848

3.116.706 5.094.177 8.325.417

3.636.157 5.943.207 9.712.987

3.032.892

3.639.470

4.246.048

5.332.168

6.398.602

7.465.035

11.228.044

13.473.653

15.719.262

2.638.903

3.166.683

3.694.464

2.983.586

3.580.303

4.177.020

4.583.164

5.499.797

6.416.430

2.269.869

2.723.843

3.177.817

2.464.424

2.957.309

3.450.194

3.310.176

3.972.211

4.634.247

6.958.176 8.654.685 9.453.170 3.776.621 6.023.906 17.798.942 3.359.811 4.688.484 8.426.150 2.236.897 3.084.553 3.724.079

8.349.811 10.385.621 11.343.804 4.531.945 7.228.687 21.358.731 4.031.773 5.626.181 10.111.380 2.684.276 3.701.464 4.468.895

9.741.447 12.116.558 13.234.438 5.287.269 8.433.468 24.918.519 4.703.735 6.563.877 11.796.610 3.131.656 4.318.374 5.213.711

1.977.100

2.372.520

2.767.941

3.198.965

3.838.758

4.478.550

4.068.439

4.882.127

5.695.815

1.084.401 1.482.197 1.977.915 1.476.184 1.939.955 2.390.712 1.347.145 1.515.091 2.007.583 2.314.514 3.095.144 4.194.944 1.483.259 1.976.789 3.723.231 3.300.042 4.380.329 6.222.676 3.232.461 3.886.746 6.103.033

1.301.282 1.778.636 2.373.497 1.771.421 2.327.946 2.868.854 1.616.574 1.818.110 2.409.100 2.777.417 3.714.173 5.033.933 1.779.911 2.372.147 4.467.877 3.960.050 5.256.395 7.467.211 3.878.953 4.664.096 7.323.640

1.518.162 2.075.076 2.769.080 2.066.658 2.715.937 3.346.997 1.886.003 2.121.128 2.810.616 3.240.320 4.333.201 5.872.921 2.076.563 2.767.504 5.212.523 4.620.059 6.132.461 8.711.746 4.525.445 5.441.445 8.544.247

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.537.471

1.844.965

2.152.460

3.993.775

4.792.530

5.591.285

5.161.898

6.194.277

7.226.657

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG 819.587 1.063.132 1.977.034 1.633.827 1.364.922 388.501 863.486 219.254 896.307 1.568.188 1.780.357 2.676.637 3.650.901 3.346.196 758.837 2.501.939 635.306 1.558.104 4.746.099 1.699.712 4.013.984 685.474 1.053.706 1.319.419 1.106.619 242.870 1.693.970 456.280 270.929 196.414 182.939 185.967 258.444 316.416 210.085 267.836 279.026 152.163 142.782 145.010 4.804.065 1.335.162 1.934.978 474.693 706.618 636.297 1.296.558 664.615 262.712 285.445 469.760 466.893 614.690 390.012 160.081 1.250.184 305.104 160.210

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

Tarif INA - CBG 561.566 149.954 2.280.977 866.516 369.068 158.689 165.335 196.626 2.273.902 1.598.801 2.031.980 3.596.171 3.725.091 2.271.437 610.745 1.753.227 1.335.952 337.176 2.627.698 3.436.102 2.303.948 2.167.167 337.953 179.472 1.043.025 342.826 218.973 194.553 1.204.298 194.180 793.334 1.268.952 770.850 196.414 452.534 213.096 257.255 272.857 238.782 272.328 159.036 472.480 1.207.246 926.717 1.508.282 196.414 196.414 2.524.388 848.823 196.414 934.996 3.187.753 619.585 337.866 196.030 372.434 224.312

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174

K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG 227.879 195.803 526.394 253.463 272.531 1.158.051 742.303 274.526 272.616 818.867 226.852 1.514.673 1.158.775 196.002 217.613 210.488 161.238 1.255.738 1.387.793 275.467 842.945 217.593 267.106 91.781 397.587 195.855 962.728 196.321 784.752 1.320.065 156.394 974.555 767.229 1.143.899 829.673 397.395 196.541 456.159 252.614 569.826 229.163 389.901 144.651 160.175 173.512 2.594.822 1.500.920 1.493.294 1.091.870 741.466 275.414 747.743 274.923 464.109 274.105 274.799 316.990 301.915 337.866

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 175 176 177 178

N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 O-7-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

181 P-9-10-0

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231

NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0

Tarif INA - CBG 237.201 991.494 2.678.500 2.155.012 1.457.055 1.340.958 185.007 185.007 185.007 185.007 150.767 95.477 150.404 184.211 241.252 147.232 129.664 98.080 128.679 91.681 103.365 89.231 137.124 153.822 108.507 101.487 108.095 132.586 90.605 141.321 200.200 142.699 115.720 326.928 378.996 135.653 155.809 164.474 233.611 263.125 307.429 192.558 209.232 133.248 130.636 181.351 142.341 204.316 166.840 106.714 1.425.565 1.694.443 186.592 244.361 369.014 209.252 472.258

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 232 233 234 235 236 237

U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 U-3-13-0 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

244.748 760.727 522.818 197.961 199.301 159.523

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

201.006

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN

189.977 89.374 195.454 180.853 157.229 176.853 2.126.032 239.274 765.115 282.726 337.866 183.910 385.844 662.533 469.799 172.037 441.472 816.261 130.914 1.640.903 172.558 575.836 1.890.294 1.325.749 563.461 191.643 465.767 372.320 172.558 1.953.591 1.493.166 249.323 1.521.435 300.835 196.414 630.429 264.668 255.002 265.408 180.510 172.558 194.544 202.635 398.137 177.330 200.417 191.344 196.414 566.101

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 288 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 77.587

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.828.289

5.793.947

6.759.604

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

2.602.766 4.993.846 7.175.211

3.123.319 5.992.615 8.610.253

3.643.873 6.991.384 10.045.296

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2.353.600

2.824.320

3.295.040

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.892.042 2.542.830 3.299.701 4.419.659 5.637.509 9.221.732 1.570.939 2.006.611 2.141.753 1.960.447 2.347.504 2.857.893

2.270.451 3.051.396 3.959.641 5.303.590 6.765.010 11.066.079 1.885.127 2.407.934 2.570.104 2.352.536 2.817.004 3.429.471

2.648.859 3.559.962 4.619.582 6.187.522 7.892.512 12.910.425 2.199.315 2.809.256 2.998.454 2.744.625 3.286.505 4.001.050

2.799.438

3.359.325

3.919.213

3.600.785

4.320.942

5.041.099

4.125.652

4.950.783

5.775.913

2.354.965 3.534.382 6.054.267 26.085.707 28.779.509 50.485.181 3.381.923 8.618.770 19.595.559 3.128.052 7.864.604 9.837.941

2.825.958 4.241.259 7.265.120 31.302.849 34.535.411 60.582.217 4.058.308 10.342.524 23.514.671 3.753.663 9.437.525 11.805.529

3.296.951 4.948.135 8.475.974 36.519.990 40.291.313 70.679.254 4.734.693 12.066.278 27.433.783 4.379.273 11.010.446 13.773.117

5.449.619

6.539.543

7.629.467

11.679.867

14.015.841

16.351.814

13.811.581

16.573.897

19.336.213

4.382.284

5.258.741

6.135.198

7.138.105

8.565.726

9.993.347

10.523.570

12.628.284

14.732.997

5.927.586

7.113.103

8.298.620

6.592.672

7.911.206

9.229.741

10.313.451

12.376.142

14.438.832

1.665.219 1.961.735 3.915.711

1.998.263 2.354.082 4.698.854

2.331.307 2.746.429 5.481.996

2.827.481

3.392.977

3.958.473

4.238.197

5.085.836

5.933.475

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.563.894

4.276.673

4.989.452

4.430.774

5.316.929

6.203.084

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.354.472 2.733.430 3.653.545 3.094.646 6.041.098 7.421.337 2.349.480 3.129.607 7.206.310 1.571.409 5.839.701 11.829.428 1.569.146 3.138.949 4.105.747 2.371.440 4.018.701 6.134.706

2.825.366 3.280.116 4.384.254 3.713.575 7.249.318 8.905.604 2.819.376 3.755.529 8.647.572 1.885.691 7.007.641 14.195.313 1.882.975 3.766.739 4.926.897 2.845.728 4.822.442 7.361.647

3.296.260 3.826.803 5.114.963 4.332.504 8.457.537 10.389.872 3.289.272 4.381.450 10.088.834 2.199.972 8.175.581 16.561.199 2.196.805 4.394.529 5.748.046 3.320.016 5.626.182 8.588.588

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.691.856

20.030.227

23.368.598

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.422.976

30.507.572

35.592.167

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.455.080

41.346.096

48.237.112

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

4.632.821 8.960.214 12.687.732

5.559.385 10.752.257 15.225.278

6.485.949 12.544.300 17.762.825

73

D-1-20-I

3.567.302

4.280.762

4.994.222

74

D-1-20-II

9.490.845

11.389.014

13.287.182

75

D-1-20-III

16.452.709

19.743.250

23.033.792

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.501.248 2.692.270 3.917.970 1.955.544 3.969.090 6.858.943 2.011.366 2.789.963 4.283.989

1.801.497 3.230.724 4.701.564 2.346.653 4.762.908 8.230.732 2.413.640 3.347.955 5.140.787

2.101.747 3.769.178 5.485.158 2.737.761 5.556.726 9.602.521 2.815.913 3.905.948 5.997.585

85

D-4-13-I

1.566.068

1.879.282

2.192.495

86

D-4-13-II

2.346.712

2.816.055

3.285.397

87

D-4-13-III

2.741.616

3.289.939

3.838.262

88

D-4-14-I

1.890.446

2.268.535

2.646.624

89

D-4-14-II

3.612.425

4.334.910

5.057.394

90

D-4-14-III

5.065.408

6.078.489

7.091.571

91 92 93 94

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

4.911.499 6.433.597 11.171.961 3.831.361

5.893.799 7.720.316 13.406.354 4.597.634

6.876.099 9.007.035 15.640.746 5.363.906

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

95 96

Kode INACBG E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.172.596

1.407.115

1.641.634

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.678.079

2.013.695

2.349.311

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.649.976

4.379.971

5.109.967

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

2.547.484 2.592.880 3.284.656 1.485.511 1.905.468 2.563.893 2.157.162 2.356.085 3.096.886

3.056.981 3.111.456 3.941.587 1.782.613 2.286.562 3.076.671 2.588.594 2.827.302 3.716.263

3.566.478 3.630.032 4.598.518 2.079.715 2.667.656 3.589.450 3.020.026 3.298.519 4.335.641

130

F-4-16-I

4.655.702

5.586.843

6.517.983

131

F-4-16-II

5.410.155

6.492.186

7.574.217

132

F-4-16-III

7.221.654

8.665.985

10.110.316

133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

794.808 2.329.505 2.485.411 3.897.397 4.288.238 6.610.692 3.092.451 3.959.963 4.930.207

953.769 2.795.406 2.982.493 4.676.877 5.145.885 7.932.831 3.710.941 4.751.955 5.916.248

1.112.731 3.261.308 3.479.575 5.456.356 6.003.533 9.254.969 4.329.431 5.543.948 6.902.289

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

7.274.849

8.729.818

10.184.788

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.650.374 9.801.618

5.580.448 11.761.942

6.510.523 13.722.266

4.833.003

5.799.604

6.766.205

7.710.074

9.252.089

10.794.104

13.900.295

16.680.354

19.460.413

1.960.379

2.352.454

2.744.530

3.418.658

4.102.389

4.786.121

4.333.129

5.199.755

6.066.381

1.667.557 2.612.799 5.769.726 1.998.252 3.466.968 5.119.426 2.109.874 3.607.795 6.901.466 3.492.968 3.871.293 5.731.535 3.216.762 3.747.833 4.806.091

2.001.068 3.135.359 6.923.671 2.397.902 4.160.362 6.143.311 2.531.849 4.329.354 8.281.760 4.191.562 4.645.552 6.877.842 3.860.114 4.497.399 5.767.310

2.334.580 3.657.919 8.077.616 2.797.552 4.853.755 7.167.196 2.953.824 5.050.913 9.662.053 4.890.156 5.419.810 8.024.149 4.503.466 5.246.966 6.728.528

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.012.067

12.014.481

14.016.894

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.432.049

23.318.458

27.204.868

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.927.246 6.952.766 8.209.172 5.660.079 11.658.961 18.014.430

5.912.696 8.343.319 9.851.006 6.792.095 13.990.754 21.617.316

6.898.145 9.733.873 11.492.840 7.924.110 16.322.546 25.220.202

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.862.014

3.434.417

4.006.820

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.772.296

9.326.755

10.881.214

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.561.160

12.673.392

14.785.624

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

858.962 2.307.077 5.205.737 5.384.126 6.402.730 14.943.307 7.061.133 18.186.143 20.427.186

1.030.754 2.768.492 6.246.884 6.460.951 7.683.277 17.931.968 8.473.359 21.823.371 24.512.624

1.202.547 3.229.908 7.288.032 7.537.777 8.963.823 20.920.629 9.885.586 25.460.600 28.598.061

163

G-4-10-I

2.355.425

2.826.510

3.297.595

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.735.486

3.282.584

3.829.681

165

G-4-10-III

5.601.225

6.721.470

7.841.716

166

G-4-11-I

3.331.520

3.997.824

4.664.128

167

G-4-11-II

5.412.174

6.494.609

7.577.044

168

G-4-11-III

6.580.538

7.896.645

9.212.753

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

3.919.714 4.778.640 6.940.405

4.703.656 5.734.368 8.328.486

5.487.599 6.690.095 9.716.567

172

G-4-13-I

2.183.515

2.620.218

3.056.920

173

G-4-13-II

2.733.837

3.280.604

3.827.371

174

G-4-13-III

3.249.543

3.899.451

4.549.360

175

G-4-14-I

2.956.259

3.547.511

4.138.763

176

G-4-14-II

5.378.841

6.454.609

7.530.378

177

G-4-14-III

6.725.884

8.071.060

9.416.237

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.375.564

2.850.677

3.325.789

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.835.246

3.402.295

3.969.345

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.685.690

4.422.828

5.159.966

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.958.453

2.350.143

2.741.834

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

182 183

Kode INACBG G-4-16-II G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.231.918 4.326.200

2.678.302 5.191.440

3.124.685 6.056.680

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.608.390

3.130.069

3.651.747

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.469.027

4.162.832

4.856.637

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.814.117

6.976.941

8.139.764

187

G-4-18-I

2.348.360

2.818.032

3.287.704

188

G-4-18-II

4.573.312

5.487.974

6.402.636

189

G-4-18-III

4.841.130

5.809.356

6.777.582

190

G-4-19-I

2.621.388

3.145.666

3.669.943

191

G-4-19-II

3.622.858

4.347.429

5.072.001

192

G-4-19-III

4.554.252

5.465.103

6.375.953

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.372.180 1.950.067 3.325.993 1.592.419 2.687.573 4.268.847 1.563.392 1.963.052 2.248.406 1.568.934 1.957.179 2.804.637 2.805.499 3.505.043 6.785.918 1.492.522 1.874.093 2.437.314

1.646.616 2.340.080 3.991.191 1.910.903 3.225.087 5.122.617 1.876.070 2.355.662 2.698.087 1.882.721 2.348.615 3.365.565 3.366.599 4.206.051 8.143.102 1.791.027 2.248.911 2.924.777

1.921.052 2.730.093 4.656.390 2.229.386 3.762.602 5.976.386 2.188.748 2.748.272 3.147.768 2.196.507 2.740.051 3.926.492 3.927.699 4.907.060 9.500.285 2.089.531 2.623.730 3.412.240

211

G-4-26-I

2.354.688

2.825.625

3.296.563

212

G-4-26-II

2.732.240

3.278.688

3.825.136

213

G-4-26-III

4.011.897

4.814.276

5.616.655

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

4.182.213 5.331.203 7.250.103 2.340.939 3.269.407 5.454.887 2.357.402 3.349.965 6.396.624 1.603.010 1.787.440 2.559.276 2.454.440 3.328.415 5.552.846

5.018.655 6.397.444 8.700.124 2.809.127 3.923.288 6.545.864 2.828.883 4.019.958 7.675.949 1.923.612 2.144.928 3.071.131 2.945.329 3.994.098 6.663.415

5.855.098 7.463.685 10.150.145 3.277.315 4.577.169 7.636.842 3.300.363 4.689.951 8.955.274 2.244.214 2.502.416 3.582.986 3.436.217 4.659.781 7.773.984

229

I-1-01-I

33.840.851

40.609.021

47.377.191

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

34.585.526

41.502.631

48.419.736

54.592.589

65.511.107

76.429.625

18.774.709

22.529.651

26.284.593

24.219.375

29.063.249

33.907.124

29.851.787

35.822.145

41.792.502

11.544.413

13.853.295

16.162.178

13.229.914

15.875.897

18.521.880

21.885.898

26.263.077

30.640.257

17.978.878

21.574.653

25.170.429

18.424.669

22.109.603

25.794.537

42.746.087

51.295.304

59.844.522

24.848.880

29.818.655

34.788.431

29.818.655

35.782.387

41.746.118

41.030.282

49.236.338

57.442.394

12.962.073 14.179.135 22.750.210

15.554.487 17.014.962 27.300.252

18.146.902 19.850.789 31.850.293

20.120.512

24.144.614

28.168.717

24.822.739

29.787.287

34.751.834

27.081.447

32.497.736

37.914.025

3.237.991

3.885.589

4.533.187

3.600.322

4.320.386

5.040.450

4.790.931

5.749.117

6.707.303

8.971.887

10.766.264

12.560.641

10.195.651

12.234.782

14.273.912

17.358.134

20.829.761

24.301.388

4.281.977

5.138.373

5.994.768

6.133.586

7.360.303

8.587.020

14.634.466

17.561.359

20.488.253

19.326.906

23.192.288

27.057.669

24.020.584

28.824.700

33.628.817

31.475.247

37.770.297

44.065.346

4.966.788

5.960.146

6.953.503

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

263 264

Kode INACBG I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.000.831 13.181.415

10.800.997 15.817.698

12.601.163 18.453.981

8.282.960

9.939.552

11.596.144

21.535.696

25.842.835

30.149.974

24.840.896

29.809.076

34.777.255

11.677.037

14.012.444

16.347.851

15.161.429

18.193.714

21.226.000

31.780.531

38.136.637

44.492.743

10.361.081

12.433.297

14.505.513

13.101.233

15.721.479

18.341.726

14.862.732

17.835.279

20.807.825

9.397.061

11.276.473

13.155.885

19.547.785

23.457.342

27.366.899

30.291.967

36.350.361

42.408.754

10.313.334 14.331.741 17.889.115 4.047.825 6.385.486 6.827.256 3.499.461 4.330.597 8.010.702 4.208.054 6.005.619 7.312.234

12.376.000 17.198.089 21.466.938 4.857.390 7.662.583 8.192.708 4.199.353 5.196.716 9.612.843 5.049.664 7.206.743 8.774.681

14.438.667 20.064.437 25.044.761 5.666.955 8.939.680 9.558.159 4.899.246 6.062.835 11.214.983 5.891.275 8.407.867 10.237.128

4.639.163

5.566.996

6.494.828

5.882.795

7.059.354

8.235.913

10.203.787

12.244.544

14.285.301

2.037.669 2.348.639 4.243.035

2.445.202 2.818.367 5.091.642

2.852.736 3.288.094 5.940.249

3.132.184

3.758.620

4.385.057

4.489.134

5.386.961

6.284.788

5.116.533

6.139.839

7.163.146

2.352.567 3.006.004 3.906.020 3.212.306 4.354.725 5.285.238 3.105.488

2.823.080 3.607.204 4.687.224 3.854.767 5.225.670 6.342.285 3.726.585

3.293.593 4.208.405 5.468.428 4.497.228 6.096.615 7.399.333 4.347.683

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

305

Kode INACBG I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.868.512

4.642.215

5.415.917

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

4.346.097 3.249.803 3.734.758 4.962.791 4.321.463 5.368.729 7.361.494 2.550.571 2.928.289 4.277.127

5.215.317 3.899.764 4.481.709 5.955.350 5.185.756 6.442.475 8.833.793 3.060.686 3.513.947 5.132.552

6.084.536 4.549.724 5.228.661 6.947.908 6.050.048 7.516.221 10.306.092 3.570.800 4.099.605 5.987.977

319

I-4-23-I

1.931.003

2.317.204

2.703.404

320

I-4-23-II

2.370.827

2.844.992

3.319.157

321

I-4-23-III

4.632.379

5.558.855

6.485.331

322

I-4-24-I

2.305.156

2.766.187

3.227.218

323

I-4-24-II

6.349.444

7.619.333

8.889.221

324

I-4-24-III

7.990.357

9.588.428

11.186.499

325

J-1-01-I

18.874.276

22.649.131

26.423.986

326

J-1-01-II

20.561.280

24.673.537

28.785.793

327

J-1-01-III

37.238.187

44.685.825

52.133.462

328

J-1-02-I

8.849.264

10.619.117

12.388.970

329

J-1-02-II

10.178.812

12.214.574

14.250.336

330

J-1-02-III

16.612.249

19.934.699

23.257.149

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

5.012.343 9.879.104 12.711.414

6.014.812 11.854.924 15.253.697

7.017.280 13.830.745 17.795.980

334

J-1-20-I

5.812.761

6.975.314

8.137.866

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

7.680.593

9.216.711

10.752.830

336

J-1-20-III

11.761.994

14.114.393

16.466.791

337

J-1-30-I

2.920.568

3.504.682

4.088.796

338

J-1-30-II

9.582.227

11.498.672

13.415.118

339

J-1-30-III

25.827.587

30.993.105

36.158.622

340 341 342 343 344 345 346

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I

2.489.842 3.560.174 5.386.012 2.129.875 2.855.998 4.092.718 2.395.372

2.987.810 4.272.209 6.463.215 2.555.850 3.427.198 4.911.262 2.874.447

3.485.778 4.984.244 7.540.417 2.981.825 3.998.397 5.729.806 3.353.521

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.641.471

5.569.765

6.498.059

6.371.521

7.645.826

8.920.130

2.270.626

2.724.751

3.178.876

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.602.063

4.322.475

5.042.888

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.000.622

6.000.746

7.000.870

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

10.995.795 9.421.493 13.180.493 21.986.559

13.194.954 11.305.791 15.816.591 26.383.870

15.394.113 13.190.090 18.452.690 30.781.182

394

K-1-30-I

6.075.373

7.290.448

8.505.522

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

8.439.340

10.127.208

11.815.076

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.110.664 4.153.977 4.095.491 5.995.556 11.551.350 2.523.940 5.032.655 5.716.102 4.208.246 5.027.675 6.680.817 3.506.343 4.927.333 8.155.316 2.420.032 3.109.394 3.439.011 1.566.321 2.364.864 2.564.416 2.740.474 3.143.086 4.749.669 2.744.464 4.530.377 6.171.935

3.732.796 4.984.772 4.914.589 7.194.667 13.861.620 3.028.728 6.039.186 6.859.323 5.049.895 6.033.210 8.016.980 4.207.611 5.912.800 9.786.380 2.904.039 3.731.272 4.126.813 1.879.585 2.837.836 3.077.300 3.288.569 3.771.704 5.699.603 3.293.357 5.436.453 7.406.322

4.354.929 5.815.567 5.733.688 8.393.779 16.171.890 3.533.516 7.045.717 8.002.543 5.891.544 7.038.745 9.353.144 4.908.880 6.898.267 11.417.443 3.388.045 4.353.151 4.814.615 2.192.850 3.310.809 3.590.183 3.836.663 4.400.321 6.649.537 3.842.249 6.342.528 8.640.709

1.562.770

1.875.325

2.187.879

3.162.608

3.795.129

4.427.651

4.487.272

5.384.726

6.282.180

4.225.174

5.070.209

5.915.244

7.985.612

9.582.734

11.179.857

9.344.337

11.213.204

13.082.072

4.911.512 6.448.223 16.364.320

5.893.815 7.737.867 19.637.184

6.876.117 9.027.512 22.910.048

2.647.928

3.177.514

3.707.099

3.441.907

4.130.289

4.818.670

6.864.806

8.237.768

9.610.729

2.872.315 5.042.500 5.380.375

3.446.778 6.051.000 6.456.450

4.021.240 7.059.499 7.532.525

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

15.683.400

18.820.080

21.956.760

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.728.046

6.873.655

8.019.265

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.574.673

7.889.608

9.204.542

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

10.903.462 4.393.415 5.916.744 7.209.988 3.087.105 4.301.989 9.728.432 1.565.262 2.349.048 3.486.849 1.565.972 3.169.616 5.220.404

13.084.154 5.272.098 7.100.093 8.651.985 3.704.526 5.162.387 11.674.118 1.878.314 2.818.857 4.184.219 1.879.166 3.803.539 6.264.484

15.264.847 6.150.781 8.283.442 10.093.983 4.321.947 6.022.785 13.619.804 2.191.366 3.288.667 4.881.589 2.192.360 4.437.462 7.308.565

412

K-4-13-I

2.352.489

2.822.987

3.293.485

413

K-4-13-II

3.040.406

3.648.487

4.256.568

414

K-4-13-III

4.986.813

5.984.176

6.981.538

415

K-4-14-I

1.963.054

2.355.664

2.748.275

416

K-4-14-II

2.656.931

3.188.317

3.719.703

417

K-4-14-III

4.003.130

4.803.755

5.604.381

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

1.955.183 2.899.005 4.068.615 1.959.817 2.351.098 3.544.392

2.346.220 3.478.806 4.882.338 2.351.780 2.821.318 4.253.270

2.737.257 4.058.607 5.696.061 2.743.744 3.291.537 4.962.149

424

K-4-17-I

2.541.997

3.050.396

3.558.795

425

K-4-17-II

3.597.363

4.316.836

5.036.308

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.057.833

4.869.400

5.680.967

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.804.612

3.365.535

3.926.457

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.206.838

5.048.206

5.889.573

429

K-4-18-III

5.160.569

6.192.683

7.224.797

430

L-1-20-I

21.678.658

26.014.390

30.350.122

431

L-1-20-II

22.341.867

26.810.240

31.278.613

432

L-1-20-III

33.577.718

40.293.261

47.008.805

433

L-1-30-I

6.950.196

8.340.236

9.730.275

434

L-1-30-II

12.649.133

15.178.959

17.708.786

435

L-1-30-III

15.023.783

18.028.539

21.033.296

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

3.303.676

3.964.412

4.625.147

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.007.926

8.409.511

9.811.096

11.898.216

14.277.860

16.657.503

5.144.350 9.302.502 11.274.469 2.342.844 2.730.562 7.493.151 2.225.646 3.045.412 6.825.548 2.354.652 4.210.328 5.798.755

6.173.220 11.163.003 13.529.363 2.811.413 3.276.674 8.991.781 2.670.776 3.654.495 8.190.657 2.825.583 5.052.394 6.958.506

7.202.090 13.023.503 15.784.257 3.279.982 3.822.786 10.490.412 3.115.905 4.263.577 9.555.767 3.296.513 5.894.460 8.118.257

1.476.215

1.771.458

2.066.701

2.104.936

2.525.924

2.946.911

2.548.073

3.057.688

3.567.303

1.565.692

1.878.831

2.191.969

2.349.864

2.819.837

3.289.809

4.793.732

5.752.479

6.711.225

7.647.578

9.177.093

10.706.609

8.535.934

10.243.121

11.950.308

11.990.675

14.388.810

16.786.945

7.345.043 12.070.042 15.471.359

8.814.051 14.484.050 18.565.631

10.283.060 16.898.058 21.659.903

13.748.599

16.498.318

19.248.038

15.998.219

19.197.863

22.397.507

16.338.866

19.606.639

22.874.412

4.825.879

5.791.055

6.756.231

6.180.698

7.416.838

8.652.977

7.733.979

9.280.774

10.827.570

6.121.264

7.345.516

8.569.769

7.108.764

8.530.517

9.952.269

12.583.783

15.100.540

17.617.296

6.144.241

7.373.090

8.601.938

8.231.363

9.877.636

11.523.909

16.768.068

20.121.681

23.475.295

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.201.761

6.242.113

7.282.465

12.799.687

15.359.624

17.919.562

17.445.434

20.934.521

24.423.608

5.130.711

6.156.853

7.182.996

5.420.745

6.504.894

7.589.043

14.292.573

17.151.088

20.009.603

4.091.180 9.358.388 12.472.096

4.909.416 11.230.066 14.966.515

5.727.653 13.101.743 17.460.935

2.983.293

3.579.951

4.176.610

5.478.048

6.573.658

7.669.268

8.881.320

10.657.584

12.433.848

4.915.149 9.860.558 15.105.860

5.898.179 11.832.670 18.127.032

6.881.209 13.804.781 21.148.204

2.973.924

3.568.709

4.163.493

5.978.564

7.174.277

8.369.989

9.864.482

11.837.378

13.810.275

9.201.378

11.041.653

12.881.929

11.539.610

13.847.532

16.155.454

12.144.223

14.573.067

17.001.912

5.241.406 6.890.581 14.963.011 1.565.997 2.397.773 4.849.238

6.289.687 8.268.697 17.955.614 1.879.197 2.877.327 5.819.086

7.337.969 9.646.814 20.948.216 2.192.396 3.356.882 6.788.934

2.079.029

2.494.835

2.910.640

4.757.400

5.708.880

6.660.360

9.341.546

11.209.855

13.078.164

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.564.308

1.877.170

2.190.032

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2.843.145

3.411.774

3.980.403

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

5.141.699

6.170.039

7.198.379

508

M-4-13-I

3.534.172

4.241.007

4.947.841

509

M-4-13-II

3.904.014

4.684.816

5.465.619

510

M-4-13-III

8.609.824

10.331.789

12.053.753

511 512

M-4-14-I M-4-14-II

3.131.602 4.076.631

3.757.923 4.891.957

4.384.243 5.707.283

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

513 514 515 516 517 518 519

Kode INACBG M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.315.207

2.778.248

3.241.290

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.698.648

4.438.378

5.178.108

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.618.277

6.741.932

7.865.588

529

M-4-20-I

1.564.540

1.877.448

2.190.356

530

M-4-20-II

2.353.232

2.823.879

3.294.525

531

M-4-20-III

2.602.187

3.122.624

3.643.062

532

M-4-21-I

1.561.468

1.873.762

2.186.056

533

M-4-21-II

2.051.701

2.462.041

2.872.381

534

M-4-21-III

4.801.588

5.761.906

6.722.224

535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

250.000.000 250.000.000 250.000.000 5.866.262 9.552.107 13.834.838

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.039.514 11.462.528 16.601.806

250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.212.766 13.372.950 19.368.773

541

N-1-12-I

3.087.517

3.705.020

4.322.523

542

N-1-12-II

9.999.076

11.998.892

13.998.707

543

N-1-12-III

18.163.967

21.796.761

25.429.554

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

10.181.363 11.523.801 13.149.432

12.217.636 13.828.561 15.779.318

14.253.908 16.133.321 18.409.205

547

N-1-30-I

5.966.088

7.159.306

8.352.524

548

N-1-30-II

7.766.528

9.319.833

10.873.139

549

N-1-30-III

8.923.587

10.708.304

12.493.021

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.227.957

7.473.548

8.719.139

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.448.931

10.138.717

11.828.503

No

Deskripsi Kode INA-CBG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.091.058 2.649.300 3.292.874 6.657.422 2.653.526 3.136.995 7.614.957

7.309.269 3.179.160 3.951.448 7.988.906 3.184.232 3.764.394 9.137.948

8.527.481 3.709.020 4.610.023 9.320.390 3.714.937 4.391.793 10.660.940

1.954.818

2.345.781

2.736.745

2.749.186

3.299.024

3.848.861

3.841.363

4.609.636

5.377.909

2.093.986 3.139.964 3.799.959

2.512.784 3.767.957 4.559.951

2.931.581 4.395.949 5.319.943

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

552

Kode INACBG N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.942.740

2.331.288

2.719.837

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.333.226

2.799.872

3.266.517

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.046.678

3.656.014

4.265.349

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.031.754 2.404.714 3.014.533

2.438.105 2.885.656 3.617.440

2.844.456 3.366.599 4.220.347

586

P-8-01-I

39.412.606

47.295.127

55.177.648

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.812.654

11.775.185

13.737.716

1.957.932

2.349.518

2.741.104

3.265.412

3.918.495

4.571.577

4.368.390

5.242.067

6.115.745

2.032.929 2.935.125 3.431.820 1.564.479 2.344.093 3.021.049 2.072.081 2.487.134 6.774.611

2.439.515 3.522.150 4.118.184 1.877.375 2.812.912 3.625.259 2.486.498 2.984.561 8.129.533

2.846.101 4.109.175 4.804.548 2.190.270 3.281.731 4.229.468 2.900.914 3.481.988 9.484.455

1.355.445

1.626.534

1.897.623

2.092.236

2.510.683

2.929.130

3.392.940

4.071.528

4.750.116

1.945.147

2.334.177

2.723.206

2.413.419

2.896.103

3.378.787

2.754.147

3.304.976

3.855.806

2.617.779

3.141.335

3.664.891

3.129.691

3.755.629

4.381.567

5.344.268

6.413.122

7.481.976

4.058.333 4.478.350 4.697.098

4.869.999 5.374.020 5.636.518

5.681.666 6.269.690 6.575.938

2.066.810

2.480.172

2.893.534

2.745.811

3.294.973

3.844.135

4.662.922

5.595.506

6.528.091

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

48.766.934

58.520.321

68.273.708

57.238.710

68.686.452

80.134.194

62.373.319

74.847.983

87.322.647

71.548.618

85.858.341

100.168.065

81.749.411

98.099.294

114.449.176

2.145.929

2.575.115

3.004.300

3.010.919

3.613.103

4.215.287

4.742.378

5.690.854

6.639.330

19.272.950

23.127.540

26.982.130

33.646.195

40.375.434

47.104.673

48.240.175

57.888.210

67.536.244

14.132.865

16.959.438

19.786.011

20.024.317

24.029.181

28.034.044

29.404.471

35.285.365

41.166.259

2.110.708

2.532.850

2.954.992

5.200.858

6.241.030

7.281.201

8.317.732

9.981.279

11.644.825

3.020.769

3.624.923

4.229.077

8.451.650

10.141.980

11.832.310

11.161.147

13.393.376

15.625.605

3.523.765

4.228.518

4.933.271

5.000.055

6.000.066

7.000.077

8.096.189

9.715.427

11.334.665

1.834.491

2.201.389

2.568.287

3.145.873

3.775.047

4.404.222

6.176.275

7.411.530

8.646.785

2.196.743

2.636.091

3.075.440

10.986.119

13.183.343

15.380.566

11.216.280

13.459.536

15.702.792

2.987.159

3.584.591

4.182.022

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.651.045

5.581.254

6.511.463

5.481.673

6.578.008

7.674.343

1.977.239

2.372.686

2.768.134

3.418.856

4.102.627

4.786.398

5.089.387

6.107.265

7.125.142

2.089.460

2.507.351

2.925.243

5.760.009

6.912.011

8.064.013

6.327.063

7.592.475

8.857.888

2.121.483

2.545.780

2.970.077

4.243.563

5.092.275

5.940.988

4.974.783

5.969.740

6.964.696

1.924.834

2.309.801

2.694.768

2.616.767

3.140.121

3.663.474

2.721.773

3.266.128

3.810.483

1.678.126

2.013.751

2.349.377

4.362.983

5.235.579

6.108.176

8.246.226

9.895.471

11.544.716

1.565.617

1.878.740

2.191.864

1.958.694

2.350.433

2.742.172

2.547.324

3.056.789

3.566.254

979.947 1.494.902 2.406.597 1.176.377 1.570.094 2.967.670

1.175.937 1.793.882 2.887.917 1.411.652 1.884.113 3.561.204

1.371.926 2.092.862 3.369.236 1.646.927 2.198.132 4.154.739

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.566.383

1.879.659

2.192.936

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.776.169

3.331.403

3.886.636

645

S-4-13-III

5.637.125

6.764.550

7.891.975

646

S-4-14-I

955.724

1.146.869

1.338.014

647

S-4-14-II

2.030.279

2.436.335

2.842.391

648

S-4-14-III

3.850.133

4.620.159

5.390.186

649

S-4-15-I

722.823

867.388

1.011.952

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)

1.364.213

1.637.056

1.909.899

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.766.973

2.120.368

2.473.763

2.742.785 3.883.700 6.353.696

3.291.342 4.660.440 7.624.436

3.839.899 5.437.181 8.895.175

1.461.131

1.753.357

2.045.584

1.957.258

2.348.709

2.740.161

3.199.564

3.839.477

4.479.390

1.669.695

2.003.634

2.337.574

2.242.288

2.690.745

3.139.203

4.079.452

4.895.343

5.711.233

660.939

793.127

925.315

1.259.604

1.511.525

1.763.446

1.831.122

2.197.347

2.563.571

884.751

1.061.701

1.238.651

1.392.346

1.670.815

1.949.284

2.242.659

2.691.190

3.139.722

1.374.841

1.649.809

1.924.777

2.078.024

2.493.629

2.909.234

3.216.982

3.860.378

4.503.774

1.460.935 2.981.128 12.873.112

1.753.122 3.577.353 15.447.735

2.045.309 4.173.579 18.022.357

5.171.761

6.206.113

7.240.466

6.858.366

8.230.039

9.601.712

12.860.783

15.432.939

18.005.096

3.878.250 7.757.464 10.087.312 4.222.405 4.773.598 7.760.460

4.653.900 9.308.957 12.104.774 5.066.886 5.728.318 9.312.552

5.429.550 10.860.450 14.122.236 5.911.367 6.683.038 10.864.644

3.163.023

3.795.627

4.428.232

3.881.665

4.657.998

5.434.331

4.599.882

5.519.858

6.439.835

1.783.774 2.534.388 4.041.431

2.140.529 3.041.265 4.849.718

2.497.284 3.548.143 5.658.004

4.804.294

5.765.153

6.726.012

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.305.298

7.566.358

8.827.418

12.666.672

15.200.007

17.733.341

4.087.817 5.557.680 8.016.724

4.905.381 6.669.216 9.620.069

5.722.944 7.780.752 11.223.414

3.837.330

4.604.797

5.372.263

6.372.922

7.647.507

8.922.091

9.784.527

11.741.433

13.698.338

1.562.614 2.346.564 3.576.981 1.567.705 2.106.184 3.212.882

1.875.136 2.815.877 4.292.377 1.881.246 2.527.421 3.855.458

2.187.659 3.285.190 5.007.774 2.194.787 2.948.658 4.498.034

1.537.854

1.845.425

2.152.996

1.794.801

2.153.761

2.512.722

2.030.721

2.436.865

2.843.009

1.953.358 2.349.265 3.945.297

2.344.030 2.819.118 4.734.357

2.734.701 3.288.971 5.523.416

1.570.448

1.884.538

2.198.627

1.963.790

2.356.548

2.749.306

2.745.591

3.294.709

3.843.827

4.594.197

5.513.036

6.431.876

5.273.940

6.328.728

7.383.516

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.814.998

9.377.998

10.940.998

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

5.270.062 5.906.975 8.737.897

6.324.075 7.088.370 10.485.477

7.378.087 8.269.765 12.233.056

3.864.159

4.636.991

5.409.822

8.893.094

10.671.713

12.450.332

10.223.165

12.267.798

14.312.431

5.620.689

6.744.826

7.868.964

8.551.788

10.262.146

11.972.503

11.860.532

14.232.639

16.604.745

6.245.231

7.494.277

8.743.324

7.592.544

9.111.053

10.629.561

9.295.502

11.154.602

13.013.702

2.447.143

2.936.571

3.426.000

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

728 729

Kode INACBG V-1-15-II V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

4.285.625 7.059.062

5.142.751 8.470.874

5.999.876 9.882.686

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.580.325

4.296.390

5.012.455

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.383.276

5.259.931

6.136.586

732

V-4-10-III

9.290.421

11.148.505

13.006.589

733

V-4-11-I

2.010.028

2.412.034

2.814.040

734

V-4-11-II

2.931.775

3.518.130

4.104.485

735

V-4-11-III

5.362.670

6.435.205

7.507.739

736

W-1-01-I

7.990.814

9.588.976

11.187.139

737

W-1-01-II

8.961.633

10.753.960

12.546.287

738

W-1-01-III

12.642.494

15.170.993

17.699.491

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

2.077.804 3.396.118 5.550.278

2.493.365 4.075.342 6.660.334

2.908.926 4.754.566 7.770.389

742

W-1-11-I

2.757.174

3.308.609

3.860.044

743

W-1-11-II

4.847.425

5.816.910

6.786.396

744

W-1-11-III

10.207.313

12.248.775

14.290.238

745

W-1-12-I

2.111.122

2.533.346

2.955.571

746

W-1-12-II

2.386.869

2.864.242

3.341.616

747

W-1-12-III

3.666.531

4.399.837

5.133.144

748

W-1-13-I

1.851.328

2.221.593

2.591.859

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

2.010.008

2.412.010

2.814.012

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.699.812

3.239.774

3.779.737

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

5.320.235 7.511.630 9.056.754 2.755.198 4.394.683 14.239.154 2.687.848 3.750.787 6.250.046 1.833.603 2.528.434 3.052.659

6.384.281 9.013.956 10.868.104 3.306.237 5.273.619 17.086.984 3.225.418 4.500.945 7.500.055 2.200.324 3.034.121 3.663.191

7.448.328 10.516.282 12.679.455 3.857.277 6.152.556 19.934.815 3.762.988 5.251.102 8.750.064 2.567.044 3.539.807 4.273.722

763

W-4-12-I

1.566.871

1.880.246

2.193.620

764

W-4-12-II

2.150.219

2.580.262

3.010.306

765

W-4-12-III

3.254.751

3.905.701

4.556.652

766 767 768 769

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN

857.059 1.174.934 1.564.779 1.410.429

1.028.471 1.409.921 1.877.735 1.692.515

1.199.883 1.644.908 2.190.691 1.974.601

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.590.198 2.288.634 982.797 1.092.901 1.513.225 2.104.104 2.813.767 3.813.585 1.186.607 1.565.150 2.967.186 2.691.547 3.572.640 5.075.275 2.585.969 3.109.397 3.649.934

1.908.237 2.746.361 1.179.356 1.311.481 1.815.870 2.524.924 3.376.521 4.576.302 1.423.929 1.878.180 3.560.624 3.229.856 4.287.167 6.090.330 3.103.162 3.731.276 4.379.921

2.226.277 3.204.087 1.375.915 1.530.061 2.118.515 2.945.745 3.939.274 5.339.019 1.661.250 2.191.210 4.154.061 3.768.165 5.001.695 7.105.385 3.620.356 4.353.156 5.109.908

1.176.648

1.411.978

1.647.308

3.195.020

3.834.024

4.473.028

4.129.518

4.955.422

5.781.325

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

31

E-2-22-0

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG 792.750 1.028.321 1.912.298 1.580.329 1.320.228 378.201 842.205 212.074 814.825 1.393.945 1.582.540 2.379.232 3.245.245 2.974.396 674.521 2.223.946 564.717 1.384.982 4.218.755 1.510.855 3.567.985 609.310 1.019.203 1.276.216 1.070.384 234.917 1.505.751 440.331 262.057 189.983 180.166 179.470 250.454 307.037 202.746 260.340 269.889 147.609 138.623 142.812 2.956.348 1.291.443 1.871.619 459.150 681.705 618.126 1.254.103 642.852 255.169 277.280 454.278 453.546 594.598 387.159 157.655 1.210.118 303.538

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INACBG H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

Tarif INA - CBG 154.786 541.592 146.169 2.073.615 834.830 357.041 153.010 159.308 190.741 2.199.445 1.546.450 1.965.444 3.478.418 2.980.073 2.197.061 591.378 1.695.819 1.298.263 326.690 2.541.657 3.323.589 2.228.508 2.117.600 329.327 173.596 1.008.872 331.336 212.211 188.279 1.164.864 187.645 770.532 1.227.401 746.076 189.983 437.608 207.841 248.545 264.114 231.400 264.624 154.015 465.318 1.167.716 896.372 1.458.895 189.983 189.983 2.441.729 821.029 189.983 904.381 2.535.105 599.297 326.803 190.264 360.851

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

Kode INACBG K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG 216.434 220.417 190.119 509.158 246.013 265.176 1.120.132 717.997 266.921 264.119 795.254 219.311 1.465.077 1.120.832 189.814 210.346 204.467 155.889 1.218.176 1.342.351 267.102 815.343 210.866 258.775 89.116 391.145 189.862 931.204 189.723 760.491 1.276.840 154.023 942.644 737.324 1.101.349 804.009 391.561 189.969 441.387 245.751 551.818 221.918 378.114 142.459 154.061 168.212 2.509.857 1.449.186 1.444.656 1.056.117 730.403 266.153 721.002 266.714 451.500 265.020 266.405 308.366 293.025

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 174 175 176 177 178

Kode INACBG N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG 326.803 228.910 901.358 2.435.000 1.959.101 1.165.644 1.219.053 178.949 178.949 178.949 178.949 145.069 92.726 120.323 178.179 232.937 142.661 125.274 94.898 126.728 88.731 100.089 86.309 132.717 148.377 106.862 81.190 105.158 127.948 87.666 136.536 193.514 137.965 111.967 315.371 367.030 131.060 151.703 158.982 225.445 255.087 298.164 186.894 202.841 129.240 126.963 176.607 138.494 198.075 161.918 103.364 1.378.886 1.638.960 179.457 236.897 356.853 203.093

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 231 232 233 234 235 236 237

Kode INACBG U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 U-3-13-0 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA

Tarif INA - CBG 457.870 237.476 735.818 506.264 192.680 178.274 154.611 196.065 184.030 86.589 189.460 174.892 152.534 172.182 2.056.416 231.887 740.062 278.440 326.803 179.036 373.210 643.989 456.052 167.043 427.131 789.534 126.627 1.587.173 166.908 556.981 1.828.398 1.282.339 545.011 185.368 450.515 360.129 166.908 1.889.623 1.444.274 241.159 1.471.617 290.984 189.983 609.786 256.002 246.653 256.717 174.600 166.908 188.174 195.999 385.100 171.523 193.855 185.079 189.983

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan Kode INACBG IMAGING LAIN-LAIN 287 Z-3-29-0 FOTOTERAPI 288 Z-3-30-0 No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG 547.564 75.145

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.624.360

5.549.232

6.474.105

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

2.451.056 3.678.720 6.996.126

2.941.267 4.414.465 8.395.351

3.431.478 5.150.209 9.794.577

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

1.961.526

2.353.831

2.746.136

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.491.020 2.408.066 2.781.094 3.245.577 4.751.474 7.772.373 1.310.458 1.691.237 2.093.961 1.635.026 1.968.083 2.382.399

1.789.224 2.889.679 3.337.313 3.894.692 5.701.768 9.326.847 1.572.550 2.029.484 2.512.753 1.962.031 2.361.700 2.858.879

2.087.428 3.371.292 3.893.532 4.543.807 6.652.063 10.881.322 1.834.642 2.367.731 2.931.545 2.289.036 2.755.316 3.335.358

2.544.943

3.053.932

3.562.921

3.273.441

3.928.129

4.582.817

3.750.593

4.500.712

5.250.830

1.968.961 2.938.816 4.914.732 21.764.910 24.012.514 42.122.891 2.821.747 7.191.170 14.976.537 2.306.675 5.787.706 7.252.686

2.362.754 3.526.580 5.897.679 26.117.892 28.815.017 50.547.470 3.386.096 8.629.404 17.971.844 2.768.010 6.945.248 8.703.223

2.756.546 4.114.343 6.880.625 30.470.874 33.617.520 58.972.048 3.950.445 10.067.638 20.967.151 3.229.345 8.102.789 10.153.760

4.005.334

4.806.401

5.607.468

8.584.411

10.301.293

12.018.175

10.447.552

12.537.062

14.626.572

3.228.603

3.874.324

4.520.045

5.258.926

6.310.711

7.362.497

7.753.133

9.303.759

10.854.386

4.381.896

5.258.275

6.134.655

4.873.553

5.848.263

6.822.974

7.624.094

9.148.913

10.673.732

1.223.895 1.774.988 2.992.708

1.468.674 2.129.985 3.591.250

1.713.453 2.484.983 4.189.792

2.383.092

2.859.710

3.336.329

3.572.088

4.286.506

5.000.924

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.538.181

3.045.818

3.553.454

3.734.399

4.481.279

5.228.159

2.250.628 2.534.205 3.220.210 2.294.768 4.452.823 6.539.257 2.302.578 2.629.114 5.339.551 1.312.765 4.317.328 8.744.761 1.310.281 2.619.542 3.433.837 2.037.726 2.969.940 4.515.260

2.700.753 3.041.046 3.864.252 2.753.722 5.343.387 7.847.109 2.763.094 3.154.937 6.407.461 1.575.318 5.180.794 10.493.713 1.572.337 3.143.451 4.120.604 2.445.271 3.563.927 5.418.312

3.150.879 3.547.888 4.508.293 3.212.676 6.233.952 9.154.960 3.223.609 3.680.759 7.475.371 1.837.871 6.044.260 12.242.666 1.834.394 3.667.359 4.807.372 2.852.816 4.157.915 6.321.364

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13.927.042

16.712.450

19.497.858

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.211.953

25.454.343

29.696.734

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

28.747.992

34.497.590

40.247.188

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

3.423.437 8.842.890 12.290.729

4.108.124 10.611.467 14.748.875

4.792.812 12.380.045 17.207.021

73

D-1-20-I

3.006.636

3.607.964

4.209.291

74

D-1-20-II

8.662.105

10.394.526

12.126.948

75

D-1-20-III

13.866.872

16.640.247

19.413.621

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.349.145 2.269.132 3.284.341 1.636.983 3.307.720 4.078.576 1.678.207 2.327.838 3.574.396

1.618.974 2.722.958 3.941.210 1.964.380 3.969.264 4.894.291 2.013.848 2.793.405 4.289.275

1.888.803 3.176.784 4.598.078 2.291.776 4.630.808 5.710.006 2.349.489 3.258.973 5.004.154

85

D-4-13-I

1.312.168

1.574.602

1.837.035

86

D-4-13-II

1.967.364

2.360.837

2.754.309

87

D-4-13-III

2.413.096

2.895.715

3.378.334

88

D-4-14-I

1.641.905

1.970.286

2.298.668

89

D-4-14-II

3.044.668

3.653.601

4.262.535

90

D-4-14-III

4.269.288

5.123.146

5.977.004

91 92 93 94

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

3.753.771 4.917.083 9.746.478 3.196.740

4.504.526 5.900.500 11.695.773 3.836.089

5.255.280 6.883.917 13.645.069 4.475.437

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

95 96

Kode INACBG E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.158.472

1.390.167

1.621.861

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.535.816

1.842.979

2.150.142

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.042.325

3.650.790

4.259.255

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

1.910.278 2.533.580 3.266.728 1.091.813 1.400.472 1.884.397 1.595.553 2.251.488 2.814.074

2.292.333 3.040.296 3.920.074 1.310.176 1.680.566 2.261.277 1.914.663 2.701.785 3.376.888

2.674.389 3.547.012 4.573.419 1.528.539 1.960.660 2.638.156 2.233.774 3.152.083 3.939.703

130

F-4-16-I

3.447.373

4.136.848

4.826.322

131

F-4-16-II

3.993.397

4.792.077

5.590.756

132

F-4-16-III

5.330.519

6.396.622

7.462.726

133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

663.157 1.943.650 2.073.731 2.978.711 3.277.424 5.052.434 2.278.935 2.918.235 3.633.242

795.788 2.332.379 2.488.477 3.574.453 3.932.908 6.062.921 2.734.722 3.501.882 4.359.890

928.420 2.721.109 2.903.224 4.170.196 4.588.393 7.073.408 3.190.509 4.085.529 5.086.538

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

6.069.854

7.283.824

8.497.795

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.880.093 8.178.093

4.656.111 9.813.712

5.432.130 11.449.330

4.073.411

4.888.093

5.702.775

5.931.780

7.118.137

8.304.493

9.845.056

11.814.067

13.783.078

1.815.323

2.178.388

2.541.452

2.789.959

3.347.951

3.905.943

3.865.140

4.638.168

5.411.196

1.561.634 2.576.517 4.237.632 1.796.470 2.952.042 4.314.817 2.067.756 3.495.133 5.085.932 2.575.560 2.863.725 4.239.807 2.369.073 2.760.195 3.539.579

1.873.961 3.091.820 5.085.159 2.155.764 3.542.451 5.177.780 2.481.307 4.194.159 6.103.119 3.090.673 3.436.469 5.087.769 2.842.888 3.312.234 4.247.494

2.186.288 3.607.124 5.932.685 2.515.058 4.132.859 6.040.744 2.894.858 4.893.186 7.120.305 3.605.785 4.009.214 5.935.730 3.316.702 3.864.273 4.955.410

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

145 146 147 148 149 150

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.363.815

10.036.578

11.709.342

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.259.275

19.511.130

22.762.985

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.630.412 5.125.689 6.078.484 4.194.340 8.617.853 17.682.805

4.356.495 6.150.827 7.294.181 5.033.208 10.341.424 21.219.366

5.082.577 7.175.965 8.509.878 5.872.076 12.064.995 24.755.927

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.412.197

2.894.637

3.377.076

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.056.049

7.267.259

8.478.469

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

8.901.285

10.681.542

12.461.800

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

716.685 1.924.936 4.343.466 3.347.754 5.529.370 11.086.547 5.232.576 13.663.763 17.552.626

860.022 2.309.923 5.212.160 4.017.305 6.635.244 13.303.856 6.279.091 16.396.515 21.063.151

1.003.359 2.694.910 6.080.853 4.686.855 7.741.119 15.521.165 7.325.607 19.129.268 24.573.676

163

G-4-10-I

1.960.098

2.352.118

2.744.138

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.389.700

2.867.640

3.345.580

165

G-4-10-III

4.184.173

5.021.007

5.857.842

166

G-4-11-I

3.144.862

3.773.834

4.402.807

167

G-4-11-II

4.510.343

5.412.411

6.314.480

168

G-4-11-III

5.995.988

7.195.185

8.394.383

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

2.908.667 3.652.229 5.304.428

3.490.401 4.382.675 6.365.314

4.072.134 5.113.121 7.426.199

172

G-4-13-I

1.609.990

1.931.989

2.253.987

173

G-4-13-II

2.288.597

2.746.316

3.204.035

174

G-4-13-III

2.707.339

3.248.806

3.790.274

175

G-4-14-I

2.568.691

3.082.429

3.596.167

176

G-4-14-II

3.968.368

4.762.042

5.555.715

177

G-4-14-III

4.962.181

5.954.617

6.947.053

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

1.962.158

2.354.589

2.747.021

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.389.637

2.867.564

3.345.491

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.078.682

3.694.418

4.310.155

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.634.141

1.960.969

2.287.797

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

182 183

Kode INACBG G-4-16-II G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.881.132 3.626.004

2.257.359 4.351.204

2.633.585 5.076.405

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.198.435

2.638.122

3.077.810

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2.923.807

3.508.569

4.093.330

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.900.325

5.880.390

6.860.455

187

G-4-18-I

1.959.252

2.351.102

2.742.952

188

G-4-18-II

3.359.437

4.031.325

4.703.212

189

G-4-18-III

3.566.418

4.279.701

4.992.985

190

G-4-19-I

1.958.204

2.349.845

2.741.485

191

G-4-19-II

3.053.461

3.664.153

4.274.846

192

G-4-19-III

3.838.470

4.606.165

5.373.859

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.145.235 1.625.714 2.773.746 1.533.876 1.986.994 3.153.283 1.310.476 1.633.712 1.882.723 1.434.547 1.638.862 2.333.337 2.550.454 3.186.402 6.169.016 1.309.141 1.640.646 2.039.252

1.374.281 1.950.857 3.328.495 1.840.652 2.384.392 3.783.939 1.572.572 1.960.454 2.259.268 1.721.457 1.966.635 2.800.005 3.060.545 3.823.683 7.402.820 1.570.969 1.968.775 2.447.103

1.603.328 2.276.000 3.883.244 2.147.427 2.781.791 4.414.596 1.834.667 2.287.196 2.635.812 2.008.366 2.294.407 3.266.672 3.570.635 4.460.963 8.636.623 1.832.798 2.296.904 2.854.953

211

G-4-26-I

2.281.157

2.737.388

3.193.620

212

G-4-26-II

2.668.347

3.202.016

3.735.686

213

G-4-26-III

3.381.356

4.057.627

4.733.898

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

1.824.068 4.098.293 5.573.423 1.777.494 2.510.622 4.188.883 1.998.582 2.823.458 5.333.620 1.594.215 1.759.707 2.342.307 1.810.207 2.452.825 4.074.534

2.188.882 4.917.952 6.688.108 2.132.993 3.012.747 5.026.659 2.398.299 3.388.150 6.400.344 1.913.058 2.111.649 2.810.768 2.172.248 2.943.391 4.889.441

2.553.695 5.737.611 7.802.792 2.488.492 3.514.871 5.864.436 2.798.015 3.952.841 7.467.068 2.231.901 2.463.590 3.279.230 2.534.290 3.433.956 5.704.348

229

I-1-01-I

28.235.503

33.882.603

39.529.704

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

28.856.831

34.628.197

40.399.563

45.549.954

54.659.945

63.769.936

15.664.894

18.797.873

21.930.852

20.207.714

24.249.256

28.290.799

24.907.182

29.888.618

34.870.055

9.681.108

11.617.330

13.553.551

11.150.597

13.380.717

15.610.836

18.446.139

22.135.366

25.824.594

14.081.646

16.897.976

19.714.305

15.153.177

18.183.812

21.214.447

31.425.363

37.710.436

43.995.508

20.732.948

24.879.538

29.026.128

24.879.538

29.855.446

34.831.353

34.234.087

41.080.905

47.927.722

9.537.736 13.982.238 18.950.344

11.445.284 16.778.686 22.740.413

13.352.831 19.575.133 26.530.482

15.377.749

18.453.298

21.528.848

18.971.577

22.765.892

26.560.208

20.697.867

24.837.441

28.977.014

2.379.842

2.855.811

3.331.779

2.646.147

3.175.376

3.704.605

3.521.215

4.225.458

4.929.700

7.519.550

9.023.460

10.527.370

8.593.223

10.311.868

12.030.512

14.552.175

17.462.610

20.373.045

3.730.299

4.476.358

5.222.418

5.136.231

6.163.478

7.190.724

11.184.862

13.421.834

15.658.806

16.125.626

19.350.752

22.575.877

20.041.850

24.050.220

28.058.590

26.261.734

31.514.081

36.766.428

3.774.581

4.529.497

5.284.414

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

263 264

Kode INACBG I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.525.982 11.034.144

9.031.178 13.240.973

10.536.375 15.447.802

6.910.983

8.293.179

9.675.376

17.968.555

21.562.266

25.155.977

20.726.287

24.871.545

29.016.802

2.649.278

3.179.134

3.708.990

4.468.963

5.362.756

6.256.549

26.026.634

31.231.961

36.437.288

3.212.519

3.855.023

4.497.526

5.316.931

6.380.317

7.443.703

9.301.328

11.161.594

13.021.860

7.840.546

9.408.655

10.976.764

16.309.919

19.571.903

22.833.887

25.274.451

30.329.341

35.384.232

7.809.377 10.236.928 12.804.528 2.984.121 4.711.399 6.789.993 3.450.866 3.649.966 6.751.678 3.117.978 4.413.980 5.370.543

9.371.252 12.284.314 15.365.434 3.580.945 5.653.678 8.147.992 4.141.040 4.379.959 8.102.013 3.741.573 5.296.776 6.444.651

10.933.128 14.331.700 17.926.340 4.177.769 6.595.958 9.505.990 4.831.213 5.109.953 9.452.349 4.365.169 6.179.572 7.518.760

3.418.829

4.102.595

4.786.361

4.978.749

5.974.499

6.970.249

8.507.606

10.209.127

11.910.648

1.740.104 2.024.093 3.146.490

2.088.125 2.428.912 3.775.788

2.436.146 2.833.731 4.405.086

2.625.074

3.150.089

3.675.104

3.920.815

4.704.978

5.489.141

4.468.786

5.362.543

6.256.300

1.962.689 2.533.557 3.264.912 2.920.278 3.958.841 4.804.762 2.665.382

2.355.226 3.040.268 3.917.894 3.504.334 4.750.609 5.765.714 3.198.458

2.747.764 3.546.979 4.570.877 4.088.389 5.542.377 6.726.666 3.731.535

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

305

Kode INACBG I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.199.097

3.838.916

4.478.735

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

3.664.463 2.403.079 2.764.560 3.680.500 3.173.748 3.968.768 5.438.801 2.132.385 2.452.727 3.583.184

4.397.356 2.883.695 3.317.473 4.416.600 3.808.498 4.762.522 6.526.562 2.558.862 2.943.272 4.299.820

5.130.248 3.364.311 3.870.385 5.152.700 4.443.247 5.556.276 7.614.322 2.985.339 3.433.817 5.016.457

319

I-4-23-I

1.611.154

1.933.385

2.255.616

320

I-4-23-II

1.978.126

2.373.752

2.769.377

321

I-4-23-III

3.865.079

4.638.094

5.411.110

322

I-4-24-I

1.942.859

2.331.431

2.720.003

323

I-4-24-II

4.665.659

5.598.791

6.531.923

324

I-4-24-III

5.921.652

7.105.982

8.290.313

325

J-1-01-I

18.524.269

22.229.123

25.933.976

326

J-1-01-II

19.789.409

23.747.291

27.705.173

327

J-1-01-III

27.531.581

33.037.898

38.544.214

328

J-1-02-I

7.458.445

8.950.134

10.441.823

329

J-1-02-II

9.126.628

10.951.953

12.777.279

330

J-1-02-III

12.268.532

14.722.238

17.175.944

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

3.688.205 7.260.895 12.320.627

4.425.846 8.713.074 14.784.752

5.163.488 10.165.253 17.248.878

334

J-1-20-I

3.195.211

3.834.253

4.473.295

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

3.941.907

4.730.289

5.518.670

336

J-1-20-III

5.584.058

6.700.870

7.817.681

337

J-1-30-I

2.154.536

2.585.443

3.016.350

338

J-1-30-II

8.076.209

9.691.451

11.306.693

339

J-1-30-III

21.656.689

25.988.027

30.319.365

340 341 342 343 344 345 346

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I

2.077.428 2.970.472 4.493.881 1.571.305 2.182.788 3.127.992 2.007.159

2.492.913 3.564.567 5.392.657 1.885.566 2.619.346 3.753.590 2.408.591

2.908.399 4.158.661 6.291.434 2.199.826 3.055.904 4.379.188 2.810.023

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.911.981

4.694.377

5.476.773

5.370.123

6.444.148

7.518.173

1.913.757

2.296.508

2.679.259

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.035.934

3.643.121

4.250.308

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.214.685

5.057.622

5.900.559

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

8.475.905 6.954.543 9.711.126 16.934.795

10.171.085 8.345.451 11.653.351 20.321.754

11.866.266 9.736.360 13.595.576 23.708.712

394

K-1-30-I

4.590.833

5.508.999

6.427.166

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

7.071.593

8.485.911

9.900.230

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.595.418 3.465.918 3.008.144 4.433.631 8.828.491 2.510.548 4.226.978 5.003.011 3.825.678 4.570.614 6.073.470 3.187.584 4.479.394 7.413.924 1.805.118 2.450.352 2.898.509 1.312.515 1.873.592 1.956.042 2.295.502 3.096.829 4.003.174 2.523.406 3.346.415 5.434.134

3.114.501 4.159.102 3.609.773 5.320.357 10.594.189 3.012.657 5.072.374 6.003.614 4.590.814 5.484.736 7.288.164 3.825.101 5.375.273 8.896.709 2.166.141 2.940.422 3.478.211 1.575.018 2.248.311 2.347.251 2.754.602 3.716.194 4.803.809 3.028.088 4.015.699 6.520.960

3.633.585 4.852.286 4.211.402 6.207.083 12.359.888 3.514.767 5.917.770 7.004.216 5.355.949 6.398.859 8.502.858 4.462.618 6.271.152 10.379.494 2.527.165 3.430.492 4.057.912 1.837.521 2.623.029 2.738.459 3.213.703 4.335.560 5.604.444 3.532.769 4.684.982 7.607.787

1.404.963

1.685.956

1.966.949

2.623.570

3.148.285

3.672.999

3.757.773

4.509.328

5.260.882

3.539.221

4.247.065

4.954.909

5.869.226

7.043.071

8.216.916

6.883.891

8.260.669

9.637.447

3.630.998 4.767.062 12.097.865

4.357.198 5.720.474 14.517.438

5.083.397 6.673.887 16.937.011

1.954.743

2.345.692

2.736.640

2.545.527

3.054.632

3.563.737

5.062.836

6.075.403

7.087.970

2.214.847 3.879.470 4.141.567

2.657.816 4.655.364 4.969.880

3.100.786 5.431.258 5.798.193

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

13.137.793

15.765.352

18.392.910

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.610.531

5.532.638

6.454.744

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.067.415

6.080.898

7.094.381

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

8.403.820 3.517.766 4.533.475 6.076.809 2.652.681 3.180.388 8.199.435 1.311.627 2.133.842 2.915.318 1.338.441 2.338.561 4.399.924

10.084.584 4.221.319 5.440.170 7.292.171 3.183.217 3.816.465 9.839.322 1.573.953 2.560.610 3.498.382 1.606.129 2.806.273 5.279.909

11.765.348 4.924.872 6.346.865 8.507.533 3.713.753 4.452.543 11.479.209 1.836.278 2.987.378 4.081.445 1.873.817 3.273.985 6.159.894

412

K-4-13-I

1.960.965

2.353.158

2.745.351

413

K-4-13-II

2.548.155

3.057.786

3.567.417

414

K-4-13-III

4.159.938

4.991.926

5.823.914

415

K-4-14-I

1.637.379

1.964.855

2.292.331

416

K-4-14-II

2.220.935

2.665.122

3.109.309

417

K-4-14-III

3.576.000

4.291.200

5.006.400

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

1.638.935 2.443.375 3.429.159 1.633.645 2.141.019 2.877.266

1.966.723 2.932.050 4.114.991 1.960.374 2.569.223 3.452.719

2.294.510 3.420.725 4.800.823 2.287.103 2.997.426 4.028.173

424

K-4-17-I

2.310.906

2.773.087

3.235.268

425

K-4-17-II

3.270.330

3.924.396

4.578.462

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3.688.939

4.426.727

5.164.515

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.549.647

3.059.577

3.569.506

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.824.398

4.589.278

5.354.158

429

K-4-18-III

4.691.427

5.629.712

6.567.997

430

L-1-20-I

15.986.981

19.184.377

22.381.773

431

L-1-20-II

16.619.620

19.943.544

23.267.467

432

L-1-20-III

28.099.669

33.719.602

39.339.536

433

L-1-30-I

5.857.849

7.029.419

8.200.989

434

L-1-30-II

10.541.406

12.649.687

14.757.968

435

L-1-30-III

11.131.945

13.358.334

15.584.723

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

2.784.445

3.341.334

3.898.223

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.881.409

5.857.691

6.833.973

8.262.227

9.914.673

11.567.118

3.591.615 6.446.591 7.852.748 1.968.800 2.703.341 5.563.771 2.107.693 2.916.786 6.730.766 2.196.413 3.454.220 5.593.986

4.309.938 7.735.909 9.423.298 2.362.559 3.244.009 6.676.526 2.529.231 3.500.143 8.076.919 2.635.696 4.145.064 6.712.783

5.028.261 9.025.227 10.993.848 2.756.319 3.784.677 7.789.280 2.950.770 4.083.500 9.423.072 3.074.979 4.835.908 7.831.580

1.359.783

1.631.740

1.903.696

1.699.656

2.039.587

2.379.518

2.399.551

2.879.461

3.359.371

1.348.512

1.618.215

1.887.917

1.999.403

2.399.284

2.799.164

3.684.463

4.421.356

5.158.249

6.380.845

7.657.013

8.933.182

7.122.055

8.546.466

9.970.877

10.004.557

12.005.469

14.006.380

5.414.882 8.910.008 13.039.759

6.497.858 10.692.010 15.647.711

7.580.834 12.474.011 18.255.663

11.450.628

13.740.754

16.030.879

13.403.193

16.083.832

18.764.471

15.525.179

18.630.215

21.735.251

3.562.633

4.275.160

4.987.686

4.581.461

5.497.753

6.414.045

5.732.834

6.879.401

8.025.968

4.527.373

5.432.848

6.338.322

5.224.764

6.269.717

7.314.670

8.899.196

10.679.035

12.458.875

5.126.518

6.151.822

7.177.126

6.867.933

8.241.519

9.615.106

13.990.630

16.788.756

19.586.882

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.842.401

4.610.881

5.379.361

10.787.988

12.945.585

15.103.183

15.895.755

19.074.906

22.254.057

3.791.287

4.549.544

5.307.801

4.306.413

5.167.695

6.028.978

10.506.023

12.607.228

14.708.433

2.276.176 4.700.940 7.012.811

2.731.411 5.641.127 8.415.373

3.186.646 6.581.315 9.817.935

2.245.578

2.694.694

3.143.809

3.688.642

4.426.370

5.164.098

6.175.506

7.410.608

8.645.709

4.468.318 8.964.144 13.732.600

5.361.981 10.756.973 16.479.120

6.255.645 12.549.801 19.225.640

2.297.642

2.757.171

3.216.699

4.598.020

5.517.624

6.437.228

7.981.539

9.577.846

11.174.154

3.072.965

3.687.558

4.302.151

6.265.443

7.518.531

8.771.620

8.762.532

10.515.039

12.267.545

2.474.529 3.745.372 8.359.219 1.330.164 2.385.348 4.087.094

2.969.435 4.494.447 10.031.063 1.596.197 2.862.418 4.904.513

3.464.340 5.243.521 11.702.907 1.862.230 3.339.487 5.721.932

2.068.472

2.482.166

2.895.861

4.029.839

4.835.807

5.641.775

6.865.803

8.238.964

9.612.124

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.310.507

1.572.608

1.834.710

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2.384.313

2.861.175

3.338.038

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

4.261.303

5.113.564

5.965.824

508

M-4-13-I

2.899.491

3.479.389

4.059.287

509

M-4-13-II

3.278.353

3.934.024

4.589.695

510

M-4-13-III

7.761.109

9.313.330

10.865.552

511 512

M-4-14-I M-4-14-II

2.625.225 3.616.753

3.150.270 4.340.104

3.675.315 5.063.454

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

513 514 515 516 517 518 519

Kode INACBG M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.703.586

2.044.303

2.385.021

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.869.385

3.443.262

4.017.138

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

4.909.036

5.890.843

6.872.650

529

M-4-20-I

1.311.478

1.573.774

1.836.069

530

M-4-20-II

1.962.392

2.354.870

2.747.348

531

M-4-20-III

2.181.478

2.617.774

3.054.070

532

M-4-21-I

1.307.103

1.568.524

1.829.944

533

M-4-21-II

2.038.534

2.446.241

2.853.948

534

M-4-21-III

4.046.933

4.856.320

5.665.706

535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

250.000.000 250.000.000 250.000.000 5.123.600 7.919.192 11.660.447

250.000.000 250.000.000 250.000.000 6.148.320 9.503.030 13.992.536

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.173.040 11.086.869 16.324.625

541

N-1-12-I

2.602.258

3.122.710

3.643.162

542

N-1-12-II

7.363.994

8.836.792

10.309.591

543

N-1-12-III

13.419.225

16.103.070

18.786.915

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

4.286.032 8.481.737 9.733.537

5.143.238 10.178.084 11.680.244

6.000.445 11.874.432 13.626.951

547

N-1-30-I

5.100.765

6.120.918

7.141.071

548

N-1-30-II

7.701.035

9.241.242

10.781.449

549

N-1-30-III

8.087.189

9.704.627

11.322.065

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.601.551

5.521.861

6.442.172

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.240.901

7.489.081

8.737.261

No

Deskripsi Kode INA-CBG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.736.022 1.956.921 2.606.215 5.567.508 1.955.661 2.852.146 5.819.976

6.883.226 2.348.305 3.127.458 6.681.009 2.346.793 3.422.576 6.983.971

8.030.431 2.739.689 3.648.701 7.794.511 2.737.925 3.993.005 8.147.966

1.668.843

2.002.611

2.336.380

2.289.518

2.747.422

3.205.325

3.210.912

3.853.094

4.495.276

1.764.879 2.659.761 3.202.728

2.117.855 3.191.714 3.843.273

2.470.831 3.723.666 4.483.819

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

552

Kode INACBG N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.427.866

1.713.439

1.999.012

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.714.863

2.057.836

2.400.808

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.154.480

2.585.376

3.016.272

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

1.847.050 2.186.103 2.740.485

2.216.459 2.623.324 3.288.582

2.585.869 3.060.545 3.836.679

586

P-8-01-I

32.884.361

39.461.233

46.038.105

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.235.253

8.682.303

10.129.354

1.793.226

2.151.871

2.510.516

2.622.596

3.147.115

3.671.635

4.197.274

5.036.729

5.876.184

1.503.664 2.536.217 2.896.177 1.447.236 2.043.030 2.546.237 1.793.036 2.382.087 5.018.978

1.804.397 3.043.460 3.475.412 1.736.684 2.451.636 3.055.485 2.151.643 2.858.505 6.022.774

2.105.129 3.550.704 4.054.647 2.026.131 2.860.242 3.564.732 2.510.250 3.334.922 7.026.569

1.134.694

1.361.632

1.588.571

1.745.681

2.094.817

2.443.954

2.830.938

3.397.126

3.963.314

1.639.433

1.967.319

2.295.206

2.257.859

2.709.431

3.161.003

2.576.625

3.091.950

3.607.275

2.021.524

2.425.828

2.830.133

2.623.921

3.148.705

3.673.489

4.504.321

5.405.186

6.306.050

3.689.394 4.071.227 4.270.089

4.427.272 4.885.473 5.124.107

5.165.151 5.699.718 5.978.125

1.741.974

2.090.369

2.438.763

2.108.960

2.530.753

2.952.545

3.570.862

4.285.034

4.999.206

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

40.689.252

48.827.103

56.964.953

47.757.776

57.309.331

66.860.886

47.670.817

57.204.980

66.739.143

54.683.333

65.620.000

76.556.667

62.479.618

74.975.542

87.471.466

1.797.064

2.156.477

2.515.889

2.518.902

3.022.682

3.526.463

4.338.655

5.206.387

6.074.118

19.124.315

22.949.178

26.774.041

24.953.280

29.943.936

34.934.593

35.776.723

42.932.068

50.087.412

10.418.972

12.502.766

14.586.560

14.805.973

17.767.168

20.728.362

21.814.614

26.177.537

30.540.459

1.799.659

2.159.590

2.519.522

4.317.352

5.180.822

6.044.293

7.921.811

9.506.173

11.090.535

2.770.178

3.324.213

3.878.249

7.047.810

8.457.373

9.866.935

9.340.960

11.209.152

13.077.344

3.203.423

3.844.107

4.484.792

4.545.504

5.454.605

6.363.706

7.360.172

8.832.206

10.304.241

1.357.215

1.628.658

1.900.101

2.404.334

2.885.201

3.366.068

4.720.417

5.664.500

6.608.584

1.837.021

2.204.425

2.571.829

8.097.667

9.717.200

11.336.734

8.267.314

9.920.777

11.574.240

2.204.721

2.645.665

3.086.610

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.428.200

4.113.840

4.799.480

4.052.508

4.863.010

5.673.512

1.797.490

2.156.988

2.516.486

3.108.051

3.729.661

4.351.271

4.626.716

5.552.059

6.477.402

2.078.055

2.493.666

2.909.277

4.237.128

5.084.553

5.931.979

4.648.215

5.577.858

6.507.501

1.567.839

1.881.407

2.194.975

3.123.343

3.748.011

4.372.680

3.666.821

4.400.186

5.133.550

1.419.256

1.703.107

1.986.958

2.006.169

2.407.403

2.808.637

2.602.759

3.123.310

3.643.862

1.525.569

1.830.683

2.135.797

3.966.348

4.759.617

5.552.887

7.496.569

8.995.883

10.495.196

1.312.921

1.575.506

1.838.090

1.640.402

1.968.482

2.296.563

2.123.881

2.548.657

2.973.434

820.388 1.308.723 2.014.465 979.542 1.312.739 2.501.248

984.466 1.570.468 2.417.358 1.175.451 1.575.287 3.001.498

1.148.543 1.832.213 2.820.250 1.371.359 1.837.835 3.501.747

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.399.184

1.679.021

1.958.857

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.307.347

2.768.816

3.230.285

645

S-4-13-III

4.725.469

5.670.562

6.615.656

646

S-4-14-I

797.420

956.904

1.116.387

647

S-4-14-II

1.693.987

2.032.784

2.371.581

648

S-4-14-III

3.212.402

3.854.883

4.497.363

649

S-4-15-I

603.096

723.715

844.334

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)

1.138.247

1.365.897

1.593.546

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.474.295

1.769.154

2.064.012

2.295.654 3.863.980 5.355.100

2.754.785 4.636.776 6.426.120

3.213.916 5.409.572 7.497.140

1.383.695

1.660.434

1.937.173

1.702.854

2.043.425

2.383.996

2.677.275

3.212.730

3.748.185

1.227.184

1.472.621

1.718.058

1.648.025

1.977.631

2.307.236

2.998.296

3.597.955

4.197.614

551.462

661.755

772.047

1.050.965

1.261.158

1.471.351

1.527.818

1.833.382

2.138.945

652.991

783.589

914.187

1.027.622

1.233.146

1.438.671

1.655.196

1.986.236

2.317.275

1.142.087

1.370.505

1.598.922

1.726.583

2.071.899

2.417.216

2.694.741

3.233.690

3.772.638

1.218.948 2.487.338 10.740.829

1.462.738 2.984.806 12.888.995

1.706.527 3.482.274 15.037.161

4.358.927

5.230.712

6.102.497

5.734.575

6.881.490

8.028.405

10.839.481

13.007.378

15.175.274

3.369.808 6.483.297 8.429.245 3.522.649 4.411.961 6.540.765

4.043.770 7.779.957 10.115.094 4.227.179 5.294.353 7.848.918

4.717.731 9.076.616 11.800.943 4.931.709 6.176.745 9.157.071

2.328.490

2.794.187

3.259.885

2.857.525

3.429.030

4.000.535

3.386.248

4.063.497

4.740.747

1.369.556 1.946.191 2.961.955

1.643.467 2.335.429 3.554.346

1.917.379 2.724.668 4.146.737

3.535.568

4.242.682

4.949.795

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.073.495

7.288.194

8.502.893

10.597.953

12.717.543

14.837.134

3.035.990 4.088.538 7.057.053

3.643.188 4.906.246 8.468.464

4.250.386 5.723.954 9.879.875

2.831.819

3.398.182

3.964.546

5.371.304

6.445.565

7.519.825

8.246.714

9.896.057

11.545.400

1.309.087 1.967.296 2.650.900 1.308.033 1.818.892 2.361.388

1.570.904 2.360.755 3.181.080 1.569.639 2.182.670 2.833.665

1.832.722 2.754.214 3.711.260 1.831.246 2.546.448 3.305.943

1.310.716

1.572.860

1.835.003

1.495.329

1.794.394

2.093.460

1.990.183

2.388.219

2.786.256

1.636.314 1.964.068 3.298.407

1.963.577 2.356.882 3.958.089

2.290.840 2.749.695 4.617.770

1.305.112

1.566.134

1.827.157

1.655.145

1.986.174

2.317.203

2.296.272

2.755.526

3.214.780

3.872.137

4.646.564

5.420.992

4.413.296

5.295.955

6.178.614

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.586.732

7.904.078

9.221.425

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

4.410.276 4.928.227 7.307.930

5.292.331 5.913.873 8.769.516

6.174.386 6.899.518 10.231.102

2.849.153

3.418.984

3.988.815

7.991.404

9.589.685

11.187.966

8.616.412

10.339.695

12.062.977

4.317.537

5.181.044

6.044.551

7.207.722

8.649.267

10.090.811

8.633.287

10.359.945

12.086.602

5.204.587

6.245.505

7.286.422

6.431.397

7.717.677

9.003.956

7.834.548

9.401.457

10.968.367

2.343.785

2.812.542

3.281.299

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

728 729

Kode INACBG V-1-15-II V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.612.063 5.949.604

4.334.476 7.139.525

5.056.888 8.329.446

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.017.613

3.621.135

4.224.658

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.174.633

5.009.560

5.844.487

732

V-4-10-III

7.830.265

9.396.319

10.962.372

733

V-4-11-I

1.882.352

2.258.822

2.635.293

734

V-4-11-II

2.642.774

3.171.329

3.699.884

735

V-4-11-III

3.952.726

4.743.271

5.533.816

736

W-1-01-I

5.900.211

7.080.254

8.260.296

737

W-1-01-II

7.120.090

8.544.107

9.968.125

738

W-1-01-III

11.827.606

14.193.127

16.558.648

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

1.650.832 2.510.877 4.108.454

1.980.999 3.013.052 4.930.145

2.311.165 3.515.228 5.751.835

742

W-1-11-I

2.506.522

3.007.826

3.509.131

743

W-1-11-II

4.406.750

5.288.100

6.169.450

744

W-1-11-III

9.279.375

11.135.250

12.991.125

745

W-1-12-I

1.557.518

1.869.021

2.180.525

746

W-1-12-II

1.761.667

2.114.001

2.466.334

747

W-1-12-III

2.706.143

3.247.372

3.788.600

748

W-1-13-I

1.544.677

1.853.612

2.162.547

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

1.677.074

2.012.488

2.347.903

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.252.619

2.703.143

3.153.667

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

4.039.698 5.728.087 6.224.559 2.609.179 4.161.775 11.682.028 2.054.275 2.768.671 5.229.289 1.545.420 2.131.045 2.572.879

4.847.638 6.873.704 7.469.471 3.131.015 4.994.130 14.018.434 2.465.130 3.322.405 6.275.147 1.854.503 2.557.254 3.087.455

5.655.577 8.019.321 8.714.383 3.652.850 5.826.485 16.354.839 2.875.985 3.876.139 7.321.005 2.163.587 2.983.464 3.602.031

763

W-4-12-I

1.312.795

1.575.354

1.837.913

764

W-4-12-II

1.989.081

2.386.897

2.784.713

765

W-4-12-III

2.400.224

2.880.269

3.360.314

766 767 768 769

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN

717.197 982.937 1.310.337 980.885

860.637 1.179.525 1.572.405 1.177.062

1.004.076 1.376.112 1.834.472 1.373.239

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.313.464 1.592.698 930.711 1.046.741 1.333.367 1.912.822 2.557.970 3.466.896 961.023 1.311.399 2.471.068 2.245.723 2.980.873 4.234.614 1.914.198 2.304.374 3.592.581

1.576.157 1.911.238 1.116.853 1.256.089 1.600.041 2.295.386 3.069.564 4.160.275 1.153.228 1.573.678 2.965.282 2.694.867 3.577.047 5.081.537 2.297.038 2.765.248 4.311.097

1.838.850 2.229.777 1.302.995 1.465.437 1.866.714 2.677.950 3.581.158 4.853.654 1.345.432 1.835.958 3.459.495 3.144.012 4.173.222 5.928.460 2.679.878 3.226.123 5.029.614

985.160

1.182.192

1.379.224

2.400.509

2.880.611

3.360.712

3.044.346

3.653.215

4.262.084

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

Tarif INA - CBG 764.295 991.410 1.843.658 1.523.604 1.272.840 364.336 812.119 204.462 740.750 1.219.702 1.384.722 2.081.828 2.839.589 2.602.597 590.206 1.945.953 494.127 1.211.859 3.691.411 1.321.998 3.121.987 533.146 982.620 1.230.408 1.031.964 226.485 1.317.532 427.742 252.651 183.163 171.067 173.899 241.672 297.333 195.663 251.434 260.202 143.000 133.516 135.600 2.178.247 1.245.088 1.804.439 442.669 657.391 596.354 1.209.089 619.778 245.664 266.921 436.629 438.579 575.937 377.798 149.693 1.165.970 298.400 149.814 525.124 140.701 1.885.105 810.284 344.507 148.391

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

Kode INACBG H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

Tarif INA - CBG 154.605 183.866 2.120.498 1.490.941 1.894.897 3.353.564 2.264.749 2.118.200 571.111 1.634.949 1.262.136 315.296 2.450.426 3.204.292 2.148.517 2.045.932 318.684 167.365 972.660 319.875 204.763 181.927 1.123.053 181.579 747.991 1.183.345 717.409 183.163 423.167 200.422 240.561 255.150 223.286 254.655 149.955 441.819 1.125.802 864.198 1.406.529 183.163 183.163 2.354.085 791.559 183.163 871.919 2.123.532 577.786 315.073 183.513 349.567 210.465 212.505 183.613 490.882 237.586 256.376 1.079.926 692.225 258.346 254.925 769.982 211.531 1.412.489 1.080.601 183.588

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194

Kode INACBG L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

Tarif INA - CBG 203.491 196.828 150.774 1.185.243 1.294.168 256.497 786.077 202.822 249.772 85.825 385.431 183.145 897.780 183.151 739.697 1.231.009 146.245 908.808 718.637 1.070.927 779.383 385.869 183.787 425.314 236.221 535.813 213.741 366.831 135.264 149.081 163.519 2.419.768 1.405.637 1.399.132 1.018.209 718.673 256.897 699.219 257.082 436.108 257.371 256.967 298.232 283.200 315.073 221.808 819.416 2.213.636 1.781.001 856.719 1.108.230 172.526 172.526 172.526 172.526 140.983 89.419 96.259 171.784 226.088 137.677 121.250 92.519 120.328 85.534

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259

Kode INACBG Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

Tarif INA - CBG 96.889 83.411 128.225 143.840 101.465 64.952 101.080 123.982 84.725 131.816 187.208 133.439 108.211 305.712 354.401 126.850 146.525 152.852 218.451 247.972 288.462 180.262 195.654 125.545 122.962 170.530 133.906 192.550 156.770 99.789 1.329.392 1.580.131 174.211 229.218 347.146 195.673 442.374 228.866 709.407 488.891 186.197 169.271 149.171 189.761 177.649 83.914 184.209 168.098 147.757 165.376 1.982.603 224.342 713.499 264.379 315.073 173.362 359.814 623.575 441.409 161.439 411.008 761.194 122.082 1.530.203 160.917

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Kode INACBG W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 536.988 1.762.770 1.236.310 525.448 178.714 434.345 347.203 160.917 1.821.797 1.392.433 232.503 1.418.795 280.540 183.163 587.899 246.813 237.799 247.503 168.333 160.917 181.420 188.964 371.277 165.366 186.897 178.436 183.163 527.910 72.953

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

3.294.818 5.628.840 7.950.151 7.173.639 12.635.241 20.668.025 3.611.337 4.497.266 4.799.862 4.601.091 5.433.998 6.831.998

3.953.782 6.754.608 9.540.181 8.608.367 15.162.290 24.801.630 4.333.605 5.396.719 5.759.834 5.521.309 6.520.798 8.198.397

4.612.746 7.880.376 11.130.211 10.043.095 17.689.338 28.935.235 5.055.872 6.296.173 6.719.806 6.441.528 7.607.597 9.564.797

3.828.765

4.594.518

5.360.271

4.924.761

5.909.713

6.894.665

5.642.617

6.771.140

7.899.664

5.750.820 8.608.293 10.802.631 58.758.175 64.825.796 113.717.855 7.617.484 19.413.927 33.119.988 5.111.422 12.776.145 16.048.983

6.900.984 10.329.951 12.963.158 70.509.811 77.790.955 136.461.426 9.140.980 23.296.713 39.743.986 6.133.707 15.331.374 19.258.780

8.051.147 12.051.610 15.123.684 82.261.446 90.756.115 159.204.997 10.664.477 27.179.498 46.367.983 7.155.991 17.886.603 22.468.577

8.875.680

10.650.816

12.425.952

19.022.534

22.827.041

26.631.548

23.151.631

27.781.957

32.412.283

7.141.353

8.569.623

9.997.894

11.632.152

13.958.582

16.285.012

17.149.027

20.578.832

24.008.637

9.713.901

11.656.681

13.599.461

10.803.615

12.964.338

15.125.061

16.901.079

20.281.294

23.661.510

3.005.460 4.797.657 6.618.468

3.606.552 5.757.188 7.942.161

4.207.644 6.716.719 9.265.855

6.336.746

7.604.096

8.871.445

9.498.630

11.398.357

13.298.083

10.747.689

12.897.226

15.046.764

5.729.109

6.874.930

8.020.752

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 44 B-4-12-II 45 B-4-12-III

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

8.157.977 17.531.653

9.789.572 21.037.984

11.421.167 24.544.315

5.752.665

6.903.197

8.053.730

6.701.682

8.042.018

9.382.355

9.930.324

11.916.389

13.902.454

5.746.551 6.704.067 8.980.277 5.050.730 10.547.737 18.296.284 5.755.572 7.701.833 11.985.832 3.832.210 9.567.030 19.385.456 3.731.935 7.023.560 9.697.613 4.787.066 6.715.208 10.005.546

6.895.861 8.044.881 10.776.332 6.060.876 12.657.284 21.955.541 6.906.686 9.242.200 14.382.998 4.598.652 11.480.436 23.262.547 4.478.322 8.428.272 11.637.135 5.744.479 8.058.250 12.006.655

8.045.171 9.385.694 12.572.388 7.071.023 14.766.831 25.614.798 8.057.800 10.782.567 16.780.164 5.365.095 13.393.842 27.139.639 5.224.709 9.832.984 13.576.658 6.701.892 9.401.291 14.007.765

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

37.598.347

45.118.016

52.637.686

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

57.265.007

68.718.008

80.171.009

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

77.609.945

93.131.933

108.653.922

70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

7.743.573 19.772.845 30.984.534

9.292.288 23.727.414 37.181.441

10.841.002 27.681.983 43.378.347

8.434.953

10.121.943

11.808.934

23.245.545

27.894.654

32.543.763

36.874.304

44.249.164

51.624.025

3.676.942 6.034.151 9.493.166 6.684.649 13.640.333 18.738.503 4.530.736 6.284.151 9.649.587

4.412.330 7.240.981 11.391.799 8.021.579 16.368.399 22.486.203 5.436.883 7.540.981 11.579.504

5.147.719 8.447.811 13.290.432 9.358.509 19.096.466 26.233.904 6.343.030 8.797.811 13.509.421

3.707.929

4.449.515

5.191.101

5.248.057

6.297.668

7.347.280

6.712.416

8.054.900

9.397.383

4.164.332

4.997.198

5.830.065

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.784.495

10.541.394

12.298.293

11.352.455

13.622.946

15.893.437

8.301.112 11.553.725 27.323.379 8.630.461 10.474.723 22.077.861

9.961.334 13.864.470 32.788.055 10.356.554 12.569.668 26.493.433

11.621.556 16.175.215 38.252.731 12.082.646 14.664.612 30.909.005

9.770.431

11.724.517

13.678.603

13.150.729

15.780.875

18.411.020

26.179.635

31.415.562

36.651.489

4.792.796

5.751.355

6.709.915

6.696.980

8.036.376

9.375.772

12.006.687

14.408.025

16.809.362

3.840.897 5.855.872 11.461.729 4.413.189 7.642.520 11.474.040 4.805.804 7.974.591 11.253.059 5.703.010 6.311.735 9.344.663 5.264.165 6.133.331 7.865.205

4.609.076 7.027.047 13.754.075 5.295.827 9.171.024 13.768.847 5.766.965 9.569.510 13.503.671 6.843.612 7.574.082 11.213.596 6.316.998 7.359.997 9.438.247

5.377.256 8.198.221 16.046.420 6.178.465 10.699.528 16.063.655 6.728.126 11.164.428 15.754.283 7.984.214 8.836.428 13.082.529 7.369.831 8.586.664 11.011.288

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.885.644

3.462.773

4.039.901

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.102.515

4.923.018

5.743.521

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

8.912.386

10.694.863

12.477.341

121 122 123 124 125 126 127 128 129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT

4.240.410 5.595.336 7.243.891 2.419.398 3.103.141 4.175.545 3.852.982 5.741.484 7.580.614

5.088.492 6.714.403 8.692.669 2.903.278 3.723.769 5.010.654 4.623.579 6.889.781 9.096.737

5.936.574 7.833.471 10.141.447 3.387.157 4.344.397 5.845.763 5.394.175 8.038.078 10.612.860

7.580.948

9.097.138

10.613.327

8.814.166

10.576.999

12.339.833

11.765.406

14.118.487

16.471.568

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

1.790.300 5.247.266 5.598.359 6.587.298 7.247.888 11.173.220 5.034.271 6.446.565 8.025.985

2.148.360 6.296.719 6.718.030 7.904.758 8.697.466 13.407.864 6.041.126 7.735.878 9.631.182

2.506.420 7.346.172 7.837.702 9.222.217 10.147.043 15.642.508 7.047.980 9.025.191 11.236.379

16.386.606

19.663.927

22.941.249

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

24.544.385

29.453.261

34.362.138

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

53.694.372

64.433.246

75.172.121

145 146 147 148 149 150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.459.010 21.856.846 23.297.981 9.265.865 18.992.649 39.685.576

22.150.812 26.228.215 27.957.577 11.119.039 22.791.179 47.622.691

25.842.614 30.599.584 32.617.173 12.972.212 26.589.708 55.559.806

133 134 135 136 137 138 139 140 141

142 G-1-01-I

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.414.615

7.697.538

8.980.461

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.420.077

16.104.093

18.788.108

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

23.670.073

28.404.088

33.138.103

154 155 156 157 158 159 160 161 162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

1.935.109 5.196.719 11.726.089 14.122.530 18.337.858 36.439.093 11.559.537 30.195.116 38.888.240

2.322.130 6.236.063 14.071.306 16.947.036 22.005.430 43.726.911 13.871.444 36.234.139 46.665.888

2.709.152 7.275.407 16.416.524 19.771.542 25.673.002 51.014.730 16.183.352 42.273.163 54.443.536

5.506.277

6.607.532

7.708.787

6.730.500

8.076.600

9.422.700

9.235.419

11.082.503

12.929.586

7.466.527

8.959.833

10.453.138

9.918.308

11.901.969

13.885.631

14.573.425

17.488.110

20.402.795

6.394.670 8.076.893 11.730.750

7.673.604 9.692.272 14.076.900

8.952.538 11.307.651 16.423.050

3.841.413

4.609.695

5.377.978

6.698.562

8.038.274

9.377.986

7.944.631

9.533.557

11.122.483

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II 171 G-4-12-III 172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.516.391

7.819.669

9.122.948

8.712.046

10.454.455

12.196.864

10.934.610

13.121.532

15.308.454

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.324.452

6.389.342

7.454.232

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.354.506

7.625.407

8.896.308

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8.968.827

10.762.593

12.556.358

181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4.389.343 5.827.385 11.987.053

5.267.211 6.992.862 14.384.463

6.145.080 8.158.339 16.781.874

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5.846.309

7.015.571

8.184.833

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7.665.743

9.198.892

10.732.040

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

12.848.303

15.417.963

17.987.624

5.757.645

6.909.174

8.060.703

7.696.325

9.235.590

10.774.855

8.611.553

10.333.863

12.056.174

4.803.806

5.764.567

6.725.328

8.119.533

9.743.439

11.367.346

11.789.043

14.146.851

16.504.660

3.360.458 4.750.681 7.846.992 3.499.396 5.922.768 6.960.622 3.633.943 4.643.153 5.425.305 3.827.540 4.802.334 6.837.280 3.837.055 4.793.815 9.281.038 3.278.716 4.146.235 5.494.585

4.032.549 5.700.818 9.416.390 4.199.276 7.107.321 8.352.746 4.360.731 5.571.783 6.510.366 4.593.048 5.762.801 8.204.736 4.604.466 5.752.577 11.137.245 3.934.459 4.975.482 6.593.502

4.704.641 6.650.954 10.985.788 4.899.155 8.291.875 9.744.871 5.087.520 6.500.414 7.595.427 5.358.555 6.723.268 9.572.192 5.371.877 6.711.340 12.993.453 4.590.202 5.804.729 7.692.419

5.756.876

6.908.251

8.059.626

6.697.040

8.036.448

9.375.856

187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

211 G-4-26-I 212 G-4-26-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

213 G-4-26-III 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.475.447

12.570.536

14.665.626

12.260.136 13.549.375 18.426.304 4.726.774 8.316.430 9.250.712 5.749.656 7.801.014 15.333.328 3.830.627 4.369.666 6.257.003 4.516.340 5.396.269 9.043.146

14.712.164 16.259.250 22.111.564 5.672.129 9.979.716 11.100.854 6.899.588 9.361.216 18.399.993 4.596.752 5.243.599 7.508.404 5.419.608 6.475.522 10.851.775

17.164.191 18.969.125 25.796.825 6.617.484 11.643.003 12.950.997 8.049.519 10.921.419 21.466.659 5.362.878 6.117.532 8.759.804 6.322.875 7.554.776 12.660.404

76.226.748

91.472.098

106.717.448

77.903.660

93.484.392

109.065.124

122.969.901

147.563.881

172.157.861

42.290.285

50.748.342

59.206.399

54.553.942

65.464.730

76.375.519

67.241.096

80.689.315

94.137.534

26.004.089

31.204.907

36.405.725

31.578.984

37.894.781

44.210.578

49.051.212

58.861.454

68.671.696

43.622.753

52.347.303

61.071.854

68.848.419

82.618.103

96.387.787

109.984.947

131.981.937

153.978.926

55.971.974

67.166.369

78.360.764

67.166.642

80.599.971

94.033.299

92.420.732

110.904.878

129.389.024

41.265.639 59.776.626 71.324.545

49.518.767 71.731.952 85.589.454

57.771.895 83.687.277 99.854.363

34.007.310

40.808.772

47.610.234

41.955.001

50.346.001

58.737.002

45.772.748

54.927.298

64.081.848

5.273.905

6.328.686

7.383.467

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 I-1-12-I 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.864.069

7.036.883

8.209.696

7.803.276

9.363.931

10.924.586

21.927.992

26.313.590

30.699.189

24.793.427

29.752.112

34.710.798

41.386.597

49.663.916

57.941.236

16.160.888

19.393.065

22.625.243

19.609.669

23.531.602

27.453.536

24.734.920

29.681.904

34.628.888

43.534.137

52.240.965

60.947.792

54.106.538

64.927.845

75.749.153

70.898.198

85.077.838

99.257.478

10.137.109 13.465.169 28.807.316

12.164.531 16.158.203 34.568.779

14.191.953 18.851.236 40.330.243

18.657.097

22.388.516

26.119.936

48.508.862

58.210.635

67.912.407

55.954.215

67.145.058

78.335.901

32.156.537

38.587.845

45.019.152

40.263.002

48.315.602

56.368.203

49.804.722

59.765.666

69.726.610

27.981.874

33.578.249

39.174.624

34.956.974

41.948.369

48.939.763

36.747.092

44.096.510

51.445.929

21.166.659

25.399.991

29.633.323

44.031.405

52.837.686

61.643.967

68.232.899

81.879.479

95.526.058

19.534.590 48.292.837 64.502.817 6.603.256 11.790.972 17.009.506 7.842.893

23.441.508 57.951.405 77.403.380 7.923.907 14.149.167 20.411.408 9.411.472

27.348.426 67.609.972 90.303.944 9.244.558 16.507.361 23.813.309 10.980.051

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.705.598 17.954.228 6.838.601 11.066.930 13.671.296

11.646.717 21.545.074 8.206.322 13.280.316 16.405.555

13.587.837 25.135.920 9.574.042 15.493.702 19.139.814

7.582.807

9.099.369

10.615.930

10.983.271

13.179.925

15.376.579

24.590.155

29.508.186

34.426.217

4.332.506 4.481.576 7.856.307

5.199.007 5.377.891 9.427.568

6.065.509 6.274.207 10.998.829

7.666.448

9.199.738

10.733.027

9.894.488

11.873.386

13.852.284

11.277.150

13.532.580

15.788.009

5.353.140 7.606.095 10.821.085 4.393.441 5.955.917 7.228.571 6.832.282 10.402.319

6.423.768 9.127.314 12.985.302 5.272.129 7.147.101 8.674.285 8.198.738 12.482.782

7.494.396 10.648.533 15.149.519 6.150.817 8.338.284 10.120.000 9.565.194 14.563.246

14.122.969

16.947.563

19.772.156

307 I-4-19-I

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

5.088.796

6.106.555

7.124.314

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7.943.929

9.532.715

11.121.500

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN

9.483.595 5.299.004 6.120.317 9.151.108 7.959.145 9.928.518 13.544.604 5.756.829 7.166.489 10.475.103

11.380.314 6.358.804 7.344.380 10.981.330 9.550.975 11.914.221 16.253.524 6.908.194 8.599.787 12.570.123

13.277.033 7.418.605 8.568.443 12.811.551 11.142.804 13.899.925 18.962.445 8.059.560 10.033.085 14.665.144

4.349.725

5.219.670

6.089.615

5.340.162

6.408.194

7.476.227

10.434.422

12.521.307

14.608.191

5.073.665

6.088.398

7.103.131

11.683.471

14.020.165

16.356.859

14.771.638

17.725.966

20.680.294

74.001.539

88.801.847

103.602.155

284 285 286 287 288

289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

82.223.933

98.668.719

115.113.506

91.359.925

109.631.910

127.903.895

39.269.985

47.123.982

54.977.980

53.685.197

64.422.236

75.159.276

87.069.488

104.483.386

121.897.283

12.270.916 20.112.698 28.489.061

14.725.099 24.135.237 34.186.873

17.179.282 28.157.777 39.884.685

15.806.156

18.967.387

22.128.619

19.908.309

23.889.970

27.871.632

30.741.706

36.890.047

43.038.389

9.503.111

11.403.734

13.304.356

21.476.085

25.771.302

30.066.519

71.774.509

86.129.411

100.484.313

5.608.605 8.019.123 12.131.826 3.465.767 4.827.233 6.917.593 5.886.662 7.006.828 9.356.554 7.518.060 9.778.016 19.524.102 5.738.445 9.338.050 11.047.859 5.755.579 6.876.305 10.628.869 4.795.593 6.739.069 11.153.951 4.794.974 5.742.107 8.640.273 3.826.749 5.263.441 5.540.364 6.703.060 7.659.355 10.644.805 6.702.255 9.599.310 15.141.597

6.730.325 9.622.947 14.558.191 4.158.921 5.792.680 8.301.112 7.063.995 8.408.194 11.227.865 9.021.672 11.733.619 23.428.923 6.886.134 11.205.660 13.257.430 6.906.695 8.251.566 12.754.642 5.754.711 8.086.882 13.384.741 5.753.968 6.890.529 10.368.327 4.592.099 6.316.129 6.648.437 8.043.672 9.191.226 12.773.766 8.042.706 11.519.172 18.169.916

7.852.046 11.226.772 16.984.557 4.852.074 6.758.127 9.684.630 8.241.327 9.809.559 13.099.176 10.525.284 13.689.222 27.333.743 8.033.822 13.073.270 15.467.002 8.057.811 9.626.827 14.880.416 6.713.830 9.434.696 15.615.532 6.712.963 8.038.950 12.096.382 5.357.449 7.368.817 7.756.510 9.384.285 10.723.097 14.902.727 9.383.157 13.439.034 21.198.236

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.829.186

4.595.023

5.360.860

8.717.275

10.460.730

12.204.186

12.433.686

14.920.423

17.407.161

10.323.485

12.388.182

14.452.879

12.973.673

15.568.407

18.163.142

15.205.587

18.246.704

21.287.821

8.019.508 10.528.638 26.719.966

9.623.410 12.634.366 32.063.959

11.227.311 14.740.094 37.407.952

4.331.607

5.197.928

6.064.250

5.633.764

6.760.517

7.887.270

11.161.239

13.393.487

15.625.735

4.885.162 8.531.363 9.131.073

5.862.195 10.237.636 10.957.287

6.839.227 11.943.908 12.783.502

385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7.927.769

9.513.323

11.098.877

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.291.139

11.149.366

13.007.594

390 391 392 393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

21.085.412 15.350.599 21.441.334 37.492.852

25.302.495 18.420.719 25.729.601 44.991.422

29.519.577 21.490.839 30.017.868 52.489.993

10.086.933

12.104.319

14.121.706

19.750.472

23.700.567

27.650.661

29.029.203

34.835.043

40.640.884

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.129.269

12.155.123

14.180.976

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.167.865

13.401.438

15.635.011

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

23.176.941 7.739.735 10.051.012 14.203.890 9.925.178 15.777.306 26.186.549 3.848.505 5.744.430 9.631.896 3.840.947 5.168.697 11.700.132

27.812.330 9.287.682 12.061.214 17.044.668 11.910.213 18.932.767 31.423.858 4.618.206 6.893.316 11.558.275 4.609.137 6.202.436 14.040.159

32.447.718 10.835.629 14.071.417 19.885.446 13.895.249 22.088.228 36.661.168 5.387.907 8.042.201 13.484.654 5.377.326 7.236.176 16.380.185

5.753.158

6.903.789

8.054.421

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III 418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.442.038

8.930.446

10.418.854

11.463.111

13.755.733

16.048.355

4.559.425

5.471.309

6.383.194

6.120.216

7.344.260

8.568.303

9.820.502

11.784.602

13.748.703

4.762.976 7.335.413 10.441.082 4.792.715 5.747.801 6.706.817

5.715.572 8.802.495 12.529.299 5.751.259 6.897.361 8.048.181

6.668.167 10.269.578 14.617.515 6.709.802 8.046.921 9.389.544

3.476.665

4.171.998

4.867.332

4.920.080

5.904.096

6.888.112

5.549.861

6.659.834

7.769.806

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.835.842

4.603.011

5.370.179

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.753.654

6.904.384

8.055.115

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

7.058.063

8.469.676

9.881.288

35.352.271

42.422.726

49.493.180

36.943.856

44.332.627

51.721.399

56.361.816

67.634.179

78.906.542

15.577.180

18.692.616

21.808.052

23.267.291

27.920.749

32.574.207

24.600.099

29.520.119

34.440.139

6.471.418

7.765.702

9.059.986

12.980.187

15.576.224

18.172.261

31.559.020

37.870.824

44.182.628

11.899.130 18.316.564 22.741.959 5.777.421 6.705.996 12.240.426 4.898.338 6.732.334 15.297.809 5.745.824 7.599.608 14.123.935

14.278.956 21.979.877 27.290.351 6.932.906 8.047.195 14.688.511 5.878.006 8.078.800 18.357.370 6.894.988 9.119.529 16.948.722

16.658.783 25.643.190 31.838.743 8.088.390 9.388.395 17.136.596 6.857.674 9.425.267 21.416.932 8.044.153 10.639.451 19.773.509

430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.261.739

3.914.087

4.566.435

3.833.374

4.600.048

5.366.723

5.640.932

6.769.119

7.897.305

3.826.843

4.592.211

5.357.580

5.748.002

6.897.602

8.047.203

8.102.533

9.723.039

11.343.546

17.226.087

20.671.304

24.116.521

19.227.452

23.072.942

26.918.433

27.008.870

32.410.644

37.812.418

11.989.594 19.668.496 34.674.851

14.387.513 23.602.195 41.609.821

16.785.432 27.535.894 48.544.791

32.053.468

38.464.161

44.874.855

38.482.138

46.178.565

53.874.993

40.024.748

48.029.697

56.034.647

7.900.747

9.480.897

11.061.046

10.101.288

12.121.546

14.141.803

12.639.662

15.167.595

17.695.527

11.309.346

13.571.215

15.833.085

11.577.865

13.893.438

16.209.011

19.720.621

23.664.746

27.608.870

13.840.159

16.608.191

19.376.222

18.540.977

22.249.172

25.957.368

37.769.795

45.323.754

52.877.713

23.315.378

27.978.454

32.641.529

55.746.161

66.895.394

78.044.626

120.239.222

144.287.067

168.334.911

8.363.462

10.036.155

11.708.847

11.932.793

14.319.352

16.705.911

29.603.957

35.524.749

41.445.540

11.202.507

13.443.008

15.683.510

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III No

484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520 M-4-17-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

23.236.601 34.664.109

27.883.921 41.596.931

32.531.241 48.529.753

5.609.814

6.731.777

7.853.740

10.369.019

12.442.823

14.516.626

18.053.878

21.664.654

25.275.429

6.722.405 13.486.195 20.660.146

8.066.886 16.183.433 24.792.175

9.411.367 18.880.672 28.924.204

5.048.243

6.057.891

7.067.540

10.133.250

12.159.901

14.186.551

17.642.662

21.171.194

24.699.726

27.783.881

33.340.658

38.897.434

30.562.269

36.674.723

42.787.177

33.618.496

40.342.196

47.065.895

15.793.975 18.451.128 42.217.612 3.851.780 5.744.189 10.868.165

18.952.770 22.141.353 50.661.134 4.622.136 6.893.027 13.041.799

22.111.565 25.831.579 59.104.656 5.392.492 8.041.865 15.215.432

4.799.677

5.759.613

6.719.548

10.522.958

12.627.550

14.732.141

15.214.475

18.257.370

21.300.266

3.831.206

4.597.448

5.363.689

6.372.265

7.646.719

8.921.172

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

10.236.728

12.284.073

14.331.419

6.379.268

7.655.122

8.930.975

9.584.619

11.501.543

13.418.467

18.966.295

22.759.554

26.552.813

7.275.432 8.973.112 13.484.014 4.314.074 5.750.357 16.311.612 4.784.407 7.661.628 12.870.946

8.730.518 10.767.734 16.180.817 5.176.888 6.900.429 19.573.934 5.741.288 9.193.954 15.445.135

10.185.605 12.562.356 18.877.620 6.039.703 8.050.500 22.836.256 6.698.169 10.726.280 18.019.325

4.793.747

5.752.496

6.711.246

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

521 M-4-17-II 522 M-4-17-III 523 M-4-18-I 524 M-4-18-II 525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.704.537

8.045.445

9.386.352

9.362.388

11.234.866

13.107.343

4.693.304 7.073.085 8.516.390

5.631.965 8.487.702 10.219.668

6.570.626 9.902.319 11.922.946

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.778.493

4.534.192

5.289.890

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.364.494

7.637.392

8.910.291

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.430.221

14.916.265

17.402.309

3.811.474

4.573.769

5.336.064

5.581.282

6.697.539

7.813.795

6.237.703

7.485.243

8.732.784

3.837.858

4.605.429

5.373.001

4.800.088

5.760.106

6.720.124

10.761.608

12.913.930

15.066.251

250.000.000 250.000.000 250.000.000 12.929.472 17.504.756 31.007.502

250.000.000 250.000.000 250.000.000 15.515.367 21.005.707 37.209.003

250.000.000 250.000.000 250.000.000 18.101.261 24.506.658 43.410.503

6.920.079

8.304.095

9.688.111

16.225.256

19.470.308

22.715.359

29.566.678

35.480.013

41.393.349

14.182.826 18.795.246 24.157.943

17.019.391 22.554.295 28.989.532

19.855.956 26.313.344 33.821.121

11.289.471

13.547.366

15.805.260

17.078.764

20.494.517

23.910.270

19.655.987

23.587.185

27.518.382

529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.138.705

12.166.446

14.194.187

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13.768.192

16.521.830

19.275.468

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG

16.024.366

19.229.239

22.434.112

4.786.192

5.743.431

6.700.669

5.788.943

6.946.732

8.104.521

553 N-4-10-I 554 N-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.503.599

13.804.319

16.105.039

3.306.743 5.777.334 7.188.194 3.839.807 5.755.025 7.820.704 4.767.758 5.745.570 12.484.516

3.968.091 6.932.801 8.625.833 4.607.769 6.906.030 9.384.845 5.721.309 6.894.684 14.981.420

4.629.440 8.088.268 10.063.472 5.375.730 8.057.035 10.948.986 6.674.861 8.043.798 17.478.323

3.321.099

3.985.318

4.649.538

4.712.430

5.654.916

6.597.402

7.642.757

9.171.308

10.699.860

4.359.288

5.231.146

6.103.003

5.409.151

6.490.981

7.572.811

6.172.812

7.407.374

8.641.937

4.804.170

5.765.004

6.725.839

7.383.877

8.860.653

10.337.428

13.101.258

15.721.509

18.341.761

5.550.544 6.124.998 8.387.694

6.660.653 7.349.997 10.065.233

7.770.762 8.574.997 11.742.771

4.465.742

5.358.890

6.252.038

4.963.113

5.955.736

6.948.358

8.918.268

10.701.921

12.485.575

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.163.933

3.796.720

4.429.507

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.799.862

4.559.834

5.319.807

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.774.588

5.729.506

6.684.424

2.778.812 3.288.905 4.122.949

3.334.574 3.946.685 4.947.539

3.890.337 4.604.466 5.772.129

88.776.607

106.531.929

124.287.250

583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

109.847.638

131.817.165

153.786.693

128.930.281

154.716.337

180.502.394

105.422.913

126.507.495

147.592.078

120.930.688

145.116.826

169.302.964

138.171.884

165.806.261

193.440.638

5.949.565

7.139.478

8.329.391

8.329.391

9.995.270

11.661.148

11.592.072

13.910.487

16.228.901

47.927.985

57.513.582

67.099.179

62.200.191

74.640.230

87.080.268

89.179.418

107.015.302

124.851.186

26.061.684

31.274.021

36.486.358

36.938.924

44.326.709

51.714.494

54.424.546

65.309.455

76.194.364

5.159.639

6.191.567

7.223.494

9.573.678

11.488.414

13.403.150

18.642.070

22.370.484

26.098.898

8.329.391

9.995.270

11.661.148

23.353.608

28.024.330

32.695.051

30.937.739

37.125.287

43.312.835

4.819.421

5.783.305

6.747.189

6.838.529

8.206.235

9.573.941

12.507.510

15.009.012

17.510.514

3.377.924

4.053.509

4.729.094

5.316.894

6.380.273

7.443.652

10.439.231

12.527.077

14.614.924

8.454.190

10.145.027

11.835.865

18.014.096

21.616.915

25.219.734

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

21.590.972

25.909.167

30.227.361

10.756.352

12.907.622

15.058.893

13.606.552

16.327.863

19.049.173

14.400.816

17.280.979

20.161.142

2.704.251

3.245.101

3.785.951

6.699.938

8.039.925

9.379.913

16.321.567

19.585.880

22.850.194

4.608.129

5.529.755

6.451.381

9.380.368

11.256.442

13.132.515

10.291.963

12.350.356

14.408.749

3.456.148

4.147.377

4.838.607

6.921.104

8.305.325

9.689.546

8.120.727

9.744.872

11.369.017

3.127.898

3.753.478

4.379.058

6.467.035

7.760.442

9.053.849

16.985.920

20.383.104

23.780.288

2.295.158

2.754.189

3.213.221

5.967.211

7.160.653

8.354.095

14.143.152

16.971.782

19.800.412

3.526.638

4.231.966

4.937.293

4.345.333

5.214.400

6.083.466

5.948.361

7.138.033

8.327.705

2.246.442 3.294.191 5.630.158 2.880.839 3.834.345 6.650.954

2.695.730 3.953.030 6.756.189 3.457.007 4.601.214 7.981.145

3.145.019 4.611.868 7.882.221 4.033.175 5.368.083 9.311.335

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.828.870

4.594.644

5.360.418

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.792.670

8.151.204

9.509.738

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN

13.658.465

16.390.158

19.121.851

2.153.005

2.583.606

3.014.207

646 S-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.573.086

5.487.703

6.402.320

8.672.128

10.406.554

12.140.979

1.628.415

1.954.098

2.279.781

3.073.086

3.687.704

4.302.321

3.980.190

4.776.228

5.572.266

6.710.526 8.534.338 14.240.432

8.052.632 10.241.206 17.088.518

9.394.737 11.948.074 19.936.605

3.234.407

3.881.288

4.528.169

4.800.118

5.760.142

6.720.166

7.377.730

8.853.275

10.328.821

2.719.261

3.263.114

3.806.966

3.652.321

4.382.785

5.113.250

6.644.123

7.972.948

9.301.773

1.489.070

1.786.885

2.084.699

2.837.431

3.404.917

3.972.403

4.124.315

4.949.179

5.774.042

1.438.098

1.725.717

2.013.337

2.263.160

2.715.792

3.168.425

3.645.288

4.374.346

5.103.404

3.369.540

4.043.448

4.717.356

5.086.732

6.104.078

7.121.424

7.873.518

9.448.222

11.022.926

3.290.757 6.714.992 28.996.692

3.948.909 8.057.990 34.796.031

4.607.060 9.400.989 40.595.369

12.622.428

15.146.913

17.671.399

19.038.609

22.846.330

26.654.052

28.823.760

34.588.512

40.353.264

8.548.853 18.935.403 27.812.243 9.607.237 10.492.166 17.392.753

10.258.624 22.722.484 33.374.691 11.528.684 12.590.600 20.871.304

11.968.395 26.509.564 38.937.140 13.450.132 14.689.033 24.349.855

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.140.770

6.168.924

7.197.078

6.308.958

7.570.750

8.832.541

7.476.134

8.971.361

10.466.587

3.023.179 4.298.113 7.876.363

3.627.815 5.157.736 9.451.636

4.232.451 6.017.358 11.026.909

7.804.428

9.365.314

10.926.199

13.937.681

16.725.217

19.512.753

33.322.279

39.986.734

46.651.190

6.693.139 9.075.669 17.747.810

8.031.767 10.890.803 21.297.372

9.370.395 12.705.936 24.846.934

6.239.276

7.487.132

8.734.987

14.283.465

17.140.158

19.996.851

21.929.637

26.315.564

30.701.492

3.826.870 5.565.572 5.854.947 3.467.854 4.033.847 5.232.922

4.592.243 6.678.686 7.025.936 4.161.425 4.840.616 6.279.506

5.357.617 7.791.800 8.196.925 4.854.996 5.647.386 7.326.090

3.404.323

4.085.187

4.766.052

4.013.313

4.815.975

5.618.638

4.800.159

5.760.191

6.720.223

4.794.239 5.740.919 9.640.846

5.753.086 6.889.102 11.569.015

6.711.934 8.037.286 13.497.185

3.849.639

4.619.567

5.389.495

4.796.118

5.755.342

6.714.566

6.712.252

8.054.702

9.397.152

11.231.156

13.477.388

15.723.619

12.934.617

15.521.540

18.108.464

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.439.922

23.327.906

27.215.890

715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)

11.945.668 13.640.503 21.361.523

14.334.801 16.368.604 25.633.828

16.723.935 19.096.705 29.906.132

6.279.024

7.534.829

8.790.634

22.153.630

26.584.356

31.015.082

718 V-1-12-I 719 V-1-12-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

22.912.560

27.495.072

32.077.584

9.519.781

11.423.738

13.327.694

18.189.160

21.826.992

25.464.824

28.536.577

34.243.892

39.951.208

11.488.109

13.785.730

16.083.352

16.691.994

20.030.393

23.368.792

20.833.326

24.999.991

29.166.656

5.409.583 9.605.188 15.821.033

6.491.499 11.526.225 18.985.239

7.573.416 13.447.263 22.149.446

727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.024.587

9.629.505

11.234.422

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9.823.767

11.788.520

13.753.274

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

20.821.714

24.986.057

29.150.399

4.800.239

5.760.286

6.720.334

6.704.063

8.044.876

9.385.688

8.706.344

10.447.612

12.188.881

13.083.837

15.700.605

18.317.372

15.681.892

18.818.270

21.954.649

28.334.689

34.001.627

39.668.565

3.636.154 5.610.654 9.075.200

4.363.385 6.732.784 10.890.240

5.090.616 7.854.915 12.705.280

3.770.962

4.525.154

5.279.346

6.629.779

7.955.735

9.281.691

13.960.448

16.752.537

19.544.627

3.435.409

4.122.490

4.809.572

3.895.081

4.674.097

5.453.113

5.983.637

7.180.365

8.377.092

4.170.080

5.004.097

5.838.113

4.527.321

5.432.785

6.338.249

6.081.282

7.297.538

8.513.795

10.742.482 13.361.334 22.476.280

12.890.979 16.033.601 26.971.536

15.039.475 18.705.868 31.466.792

720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III

733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 W-1-20-I 752 W-1-20-II 753 W-1-20-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 754 755 756 757 758 759 760 761 762

Kode INACBG W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.064.268 9.672.502 23.731.970 4.518.498 6.698.522 15.377.983 4.109.288 6.238.431 7.593.411

7.277.122 11.607.002 28.478.364 5.422.198 8.038.227 18.453.580 4.931.146 7.486.117 9.112.094

8.489.976 13.541.503 33.224.758 6.325.898 9.377.931 21.529.177 5.753.003 8.733.804 10.630.776

3.844.056

4.612.867

5.381.678

5.277.588

6.333.106

7.388.624

5.752.781

6.903.338

8.053.894

2.101.790 2.871.103 3.570.439 2.808.847 3.343.226 4.277.177 2.162.910 2.402.134 3.325.850 2.877.763 3.848.363 5.215.805 2.123.481 3.834.027 7.275.414 6.062.839 8.047.128 11.432.373 4.237.604 5.089.527 10.079.253

2.522.148 3.445.323 4.284.527 3.370.617 4.011.871 5.132.613 2.595.493 2.882.560 3.991.020 3.453.316 4.618.036 6.258.967 2.548.177 4.600.833 8.730.497 7.275.407 9.656.554 13.718.847 5.085.125 6.107.432 12.095.103

2.942.506 4.019.544 4.998.615 3.932.386 4.680.516 5.988.048 3.028.075 3.362.987 4.656.190 4.028.869 5.387.709 7.302.128 2.972.873 5.367.638 10.185.580 8.487.975 11.265.980 16.005.322 5.932.646 7.125.338 14.110.954

2.872.321

3.446.785

4.021.249

5.767.219

6.920.663

8.074.107

12.167.338

14.600.805

17.034.273

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG 1.881.103 2.440.085 4.537.660 3.749.936 3.132.748 896.392 1.991.720 503.228 1.114.428 1.747.612 1.984.056 2.982.883 4.068.617 3.729.050 845.659 2.788.198 707.995 1.736.375 5.289.123 1.894.184 4.473.242 763.902 2.418.450 3.028.312 2.539.896 557.431 1.887.785 1.049.572 621.832 450.807 356.616 426.371 593.769 728.903 480.198 616.503 640.416 349.592 329.590 419.817 11.075.406 3.064.444 4.441.134 1.089.509 1.618.923 1.464.089 2.975.842 1.525.414 604.778 659.602 1.063.897 1.078.588 1.414.750 569.297 450.807 2.870.666 546.334

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INACBG H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

Tarif INA - CBG 367.092 1.286.339 346.511 2.836.065 1.989.054 847.018 364.411 379.542 342.231 5.219.026 3.669.545 4.663.771 8.253.881 6.843.440 5.213.370 1.718.698 4.023.980 3.099.872 776.851 6.031.055 7.886.491 5.287.989 5.009.620 619.172 411.922 2.393.936 654.269 505.126 445.977 2.764.087 444.283 1.826.479 2.912.480 1.763.842 450.807 1.033.557 491.189 589.452 624.170 548.596 625.668 366.765 1.052.619 2.770.853 2.126.987 3.461.787 450.807 450.807 5.775.832 1.948.207 450.807 2.145.990 6.194.091 1.422.063 775.465 379.949 807.257

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

Kode INACBG K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG 514.404 523.024 450.238 1.208.172 582.540 632.458 2.657.942 1.703.722 629.988 626.871 1.884.499 520.796 3.476.456 2.659.603 449.174 497.998 486.392 367.908 2.897.803 3.185.242 631.251 1.934.715 499.916 540.584 210.744 652.667 449.569 2.209.639 451.331 1.813.880 3.029.793 367.478 2.236.784 1.750.799 2.619.457 1.909.991 654.382 449.232 1.048.573 582.154 1.315.640 512.675 692.479 396.054 366.071 399.914 5.955.597 3.451.646 3.421.216 2.506.043 1.585.065 629.162 1.726.201 632.058 1.063.917 629.577 633.364 733.947 544.546

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 174 175 176 177 178

Kode INACBG N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 O-7-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

181 P-9-10-0

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0

Tarif INA - CBG 775.465 545.629 1.397.149 3.330.327 2.679.445 1.898.360 1.667.287 424.625 424.625 424.625 424.625 346.867 219.951 345.882 422.799 457.411 336.856 297.101 226.115 248.604 183.840 215.717 205.783 314.107 352.082 236.072 285.927 250.090 303.562 207.499 323.811 459.439 327.121 265.017 749.192 868.537 309.329 360.556 376.393 537.369 606.456 710.055 373.218 482.243 307.470 302.168 416.157 328.339 470.913 383.424 204.108 3.271.936 3.889.060 427.778 443.036 847.338 480.330

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 231 232 233 234 235 236 237

Kode INACBG U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

Tarif INA - CBG 1.084.605 560.290 1.746.010 1.194.658 455.376 456.844 365.796

238 U-3-10-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

462.009

239 U-3-11-0 240 U-3-12-0

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

437.264 204.881

241 U-3-13-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

450.015

242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA

413.382 360.794 408.075 4.879.637 548.266 1.756.082 629.873 775.465 368.777 885.585 1.525.012 1.081.149 395.377 1.008.371 1.873.471 300.471 3.766.176 396.054 1.321.650 4.338.576 3.042.840 1.293.247 439.856 1.069.021 854.544 396.054 4.483.855 3.427.094 572.242 3.491.976 690.472 450.807 1.446.952 607.462 585.278 609.160 414.305 396.054 446.515 465.084 913.798 407.004 459.995 439.171 450.807

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan Kode INACBG 287 Z-3-29-0 288 Z-3-30-0 No

Deskripsi Kode INA-CBG IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 1.299.306 178.315

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

2.315.052 3.495.886 4.037.426 5.540.999 8.553.402 13.991.497 1.971.446 3.118.150 3.564.005 2.479.127 2.975.687 3.611.492

2.778.063 4.195.063 4.844.912 6.649.199 10.264.083 16.789.797 2.365.735 3.741.780 4.276.806 2.974.953 3.570.824 4.333.790

3.241.073 4.894.240 5.652.397 7.757.399 11.974.763 19.588.096 2.760.024 4.365.410 4.989.607 3.470.778 4.165.961 5.056.088

3.088.537

3.706.245

4.323.952

3.972.640

4.767.168

5.561.696

4.551.711

5.462.053

6.372.395

3.116.600 4.460.325 7.590.335 32.078.166 35.390.794 62.082.735 4.158.825 10.598.690 24.567.277 3.921.691 9.859.985 12.333.989

3.739.920 5.352.390 9.108.402 38.493.800 42.468.952 74.499.282 4.990.590 12.718.428 29.480.732 4.706.029 11.831.982 14.800.787

4.363.240 6.244.455 10.626.468 44.909.433 49.547.111 86.915.829 5.822.356 14.838.166 34.394.187 5.490.367 13.803.979 17.267.585

6.832.278

8.198.733

9.565.189

14.643.243

17.571.891

20.500.540

17.315.807

20.778.969

24.242.130

5.494.142

6.592.971

7.691.799

8.949.160

10.738.992

12.528.824

13.193.573

15.832.288

18.471.003

7.431.513

8.917.815

10.404.118

8.265.342

9.918.410

11.571.478

12.930.145

15.516.174

18.102.202

2.087.713 3.018.058 4.909.192

2.505.256 3.621.669 5.891.031

2.922.798 4.225.281 6.872.869

4.082.364

4.898.836

5.715.309

6.222.893

7.467.472

8.712.050

6.713.370

8.056.044

9.398.718

3.558.296 6.260.867 11.476.336

4.269.956 7.513.040 13.771.603

4.981.615 8.765.214 16.066.870

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.976.332

3.571.598

4.166.865

4.330.161

5.196.194

6.062.226

5.421.377

6.505.653

7.589.928

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

3.513.255 4.300.139 5.475.486 3.879.809 7.573.825 11.160.821 3.922.154 4.492.550 9.034.670 1.977.790 7.321.329 14.830.749 1.976.853 3.966.867 5.155.072 2.973.114 5.038.312 7.691.182

4.215.906 5.160.167 6.570.583 4.655.770 9.088.590 13.392.986 4.706.585 5.391.060 10.841.604 2.373.348 8.785.595 17.796.899 2.372.224 4.760.240 6.186.086 3.567.737 6.045.975 9.229.418

4.918.556 6.020.194 7.665.680 5.431.732 10.603.355 15.625.150 5.491.016 6.289.570 12.648.538 2.768.906 10.249.861 20.763.049 2.767.594 5.553.613 7.217.100 4.162.359 7.053.637 10.767.655

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.526.341

24.631.609

28.736.877

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31.263.192

37.515.830

43.768.468

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

42.370.167

50.844.201

59.318.234

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

5.808.244 13.287.362 20.161.520

6.969.893 15.944.834 24.193.824

8.131.542 18.602.306 28.226.128

73

D-1-20-I

4.364.855

5.237.826

6.110.797

74

D-1-20-II

12.831.762

15.398.114

17.964.466

75

D-1-20-III

20.131.095

24.157.315

28.183.534

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

2.213.116 3.294.190 5.182.620 2.464.371 4.976.114 11.992.642 2.473.421 3.430.879 5.268.116

2.655.740 3.953.027 6.219.144 2.957.245 5.971.337 14.391.170 2.968.106 4.117.054 6.321.739

3.098.363 4.611.865 7.255.668 3.450.119 6.966.560 16.789.699 3.462.790 4.803.230 7.375.362

85

D-4-13-I

1.983.830

2.380.595

2.777.361

86

D-4-13-II

2.975.233

3.570.279

4.165.326

87

D-4-13-III

4.106.161

4.927.393

5.748.625

88

D-4-14-I

2.465.425

2.958.510

3.451.595

89

D-4-14-II

4.420.066

5.304.080

6.188.093

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

6.197.898

7.437.477

8.677.057

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

91 92 93 94 95 96

Kode INACBG E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.900.340

2.280.408

2.660.476

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.519.329

3.023.194

3.527.060

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

4.934.821

5.921.786

6.908.750

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

3.250.736 4.301.507 5.546.244 1.862.409 2.388.917 3.214.395 2.704.469 3.820.782 4.772.109

3.900.883 5.161.808 6.655.493 2.234.891 2.866.701 3.857.274 3.245.363 4.584.938 5.726.530

4.551.031 6.022.110 7.764.741 2.607.373 3.344.484 4.500.153 3.786.257 5.349.094 6.680.952

130

F-4-16-I

5.836.931

7.004.317

8.171.703

131

F-4-16-II

6.782.801

8.139.361

9.495.921

132

F-4-16-III

9.053.907

10.864.688

12.675.470

133 134 135 136 137 138

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

977.392 2.864.644 3.056.364 4.886.231 5.376.235 8.287.934

1.172.871 3.437.573 3.667.637 5.863.478 6.451.482 9.945.521

1.368.349 4.010.501 4.278.910 6.840.724 7.526.728 11.603.108

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.157.628 8.065.907 15.987.970 4.711.509 5.718.666 12.053.265

7.389.154 9.679.088 19.185.563 5.653.811 6.862.400 14.463.918

8.620.679 11.292.269 22.383.157 6.596.113 8.006.133 16.874.571

5.913.534

7.096.241

8.278.947

9.675.735

11.610.882

13.546.029

18.151.428

21.781.713

25.411.999

3.096.174

3.715.409

4.334.644

4.286.028

5.143.233

6.000.439

6.539.011

7.846.813

9.154.616

2.267.087 4.379.823 7.233.601 2.717.663 4.350.861 6.263.993 3.001.844 5.074.025 8.652.483 4.379.192 4.853.504 7.185.720 4.032.907 4.698.720 6.025.476

2.720.504 5.255.788 8.680.321 3.261.195 5.221.033 7.516.792 3.602.213 6.088.830 10.382.979 5.255.031 5.824.205 8.622.864 4.839.489 5.638.464 7.230.571

3.173.922 6.131.753 10.127.041 3.804.728 6.091.206 8.769.590 4.202.582 7.103.635 12.113.476 6.130.869 6.794.906 10.060.008 5.646.070 6.578.208 8.435.667

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

139 140 141

Kode INACBG F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.792.556

15.351.067

17.909.578

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

24.810.299

29.772.359

34.734.418

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.177.370 8.716.798 10.291.974 7.096.135 14.617.033 26.719.176

7.412.844 10.460.158 12.350.369 8.515.362 17.540.439 32.063.011

8.648.318 12.203.517 14.408.764 9.934.588 20.463.846 37.406.846

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.517.430

5.420.916

6.324.402

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.744.256

11.693.107

13.641.958

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.473.036

17.367.643

20.262.250

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

1.056.284 2.837.063 6.401.609 11.298.024 14.670.287 29.151.274 8.852.659 22.800.268 25.609.902

1.267.541 3.404.476 7.681.931 13.557.629 17.604.344 34.981.529 10.623.191 27.360.322 30.731.882

1.478.798 3.971.888 8.962.252 15.817.234 20.538.401 40.811.784 12.393.723 31.920.376 35.853.862

163

G-4-10-I

2.962.294

3.554.753

4.147.212

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4.055.571

4.866.686

5.677.800

165

G-4-10-III

7.022.349

8.426.819

9.831.289

166

G-4-11-I

5.380.794

6.456.953

7.533.112

167

G-4-11-II

6.785.332

8.142.399

9.499.465

168

G-4-11-III

8.704.616

10.445.540

12.186.463

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

4.914.210 5.991.060 8.701.301

5.897.052 7.189.271 10.441.561

6.879.894 8.387.483 12.181.821

172

G-4-13-I

2.737.508

3.285.010

3.832.512

173

G-4-13-II

3.797.083

4.556.500

5.315.917

174

G-4-13-III

4.451.352

5.341.623

6.231.893

175

G-4-14-I

3.729.072

4.474.886

5.220.701

176

G-4-14-II

6.743.542

8.092.251

9.440.959

177

G-4-14-III

8.432.351

10.118.822

11.805.292

178

G-4-15-I

2.906.677

3.488.012

4.069.347

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.877.057 4.964.671 6.181.082

4.652.468 5.957.605 7.417.298

5.427.879 6.950.539 8.653.514

8.946.041

10.735.249

12.524.457

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.469.132

4.162.958

4.856.784

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

4.952.630

5.943.156

6.933.682

181 182 183

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.396.311 3.277.099 5.763.949

2.875.573 3.932.518 6.916.739

3.354.835 4.587.938 8.069.529

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.861.784

4.634.141

5.406.498

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.796.408

5.755.689

6.714.971

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.038.819

9.646.582

11.254.346

187

G-4-18-I

2.997.959

3.597.551

4.197.143

188

G-4-18-II

5.733.636

6.880.364

8.027.091

189

G-4-18-III

6.069.404

7.283.285

8.497.166

190

G-4-19-I

3.286.478

3.943.773

4.601.069

191

G-4-19-II

4.432.832

5.319.399

6.205.965

192

G-4-19-III

6.798.403

8.158.084

9.517.765

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.949.235 2.593.532 4.283.785 2.226.790 2.884.599 5.351.925 1.979.825 2.477.470 2.840.410 2.326.916 2.525.375 3.595.514 3.095.225 3.867.010 7.486.704 1.983.349 2.470.492 3.086.720

2.339.082 3.112.239 5.140.542 2.672.148 3.461.518 6.422.310 2.375.789 2.972.964 3.408.492 2.792.299 3.030.451 4.314.617 3.714.270 4.640.412 8.984.044 2.380.019 2.964.591 3.704.063

2.728.929 3.630.945 5.997.299 3.117.506 4.038.438 7.492.695 2.771.754 3.468.459 3.976.574 3.257.682 3.535.526 5.033.720 4.333.314 5.413.815 10.481.385 2.776.689 3.458.689 4.321.407

211

G-4-26-I

3.311.647

3.973.977

4.636.306

212

G-4-26-II

4.537.059

5.444.471

6.351.883

213

G-4-26-III

5.448.823

6.538.588

7.628.352

214 215 216 217 218 219 220 221 222

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III

9.808.109 10.839.500 14.741.043 3.044.943 4.275.939 7.134.250 3.393.476 4.549.810 8.370.843

11.769.731 13.007.400 17.689.252 3.653.931 5.131.127 8.561.100 4.072.171 5.459.772 10.045.012

13.731.353 15.175.300 20.637.460 4.262.920 5.986.315 9.987.950 4.750.867 6.369.733 11.719.181

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

223 224 225 226 227 228

Kode INACBG H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.720.652 3.003.077 3.842.284 3.077.173 4.172.889 6.961.695

3.264.782 3.603.693 4.610.740 3.692.607 5.007.467 8.354.034

3.808.913 4.204.308 5.379.197 4.308.042 5.842.045 9.746.373

41.614.836

49.937.804

58.260.771

42.530.580

51.036.696

59.542.812

67.133.704

80.560.445

93.987.186

23.087.671

27.705.206

32.322.740

29.783.096

35.739.715

41.696.335

36.709.398

44.051.277

51.393.157

14.196.418

17.035.701

19.874.985

16.187.770

19.425.324

22.662.879

26.779.001

32.134.801

37.490.601

23.099.313

27.719.175

32.339.038

55.078.736

66.094.483

77.110.230

87.987.958

105.585.549

123.183.141

30.557.212

36.668.655

42.780.097

36.668.655

44.002.386

51.336.117

50.455.837

60.547.005

70.638.172

33.012.511 47.821.301 57.059.636

39.615.014 57.385.561 68.471.563

46.217.516 66.949.822 79.883.491

25.225.419

30.270.503

35.315.586

31.120.679

37.344.814

43.568.950

33.952.458

40.742.950

47.533.441

4.059.522

4.871.427

5.683.331

4.513.783

5.416.539

6.319.296

6.006.469

7.207.763

8.409.057

12.265.655

14.718.786

17.171.917

13.972.142

16.766.571

19.560.999

22.594.628

27.113.553

31.632.479

12.928.710

15.514.452

18.100.194

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262 263 264

I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.687.735

18.825.282

21.962.829

18.347.472

22.016.967

25.686.461

23.766.721

28.520.065

33.273.409

29.538.638

35.446.366

41.354.094

38.705.802

46.446.963

54.188.123

6.226.944 11.712.426 18.335.941

7.472.333 14.054.911 22.003.129

8.717.722 16.397.396 25.670.317

10.185.737

12.222.885

14.260.032

26.482.917

31.779.501

37.076.084

30.547.395

36.656.874

42.766.353

25.725.230

30.870.276

36.015.322

32.210.402

38.652.482

45.094.562

39.843.777

47.812.533

55.781.288

22.385.499

26.862.599

31.339.699

27.965.579

33.558.695

39.151.811

29.397.674

35.277.208

41.156.743

11.555.772

13.866.926

16.178.081

24.038.340

28.846.008

33.653.676

37.250.697

44.700.836

52.150.976

15.785.527 22.511.248 27.058.324 5.074.825 8.005.589 11.528.035 5.181.035 6.040.635 9.801.682 5.275.707 7.529.344 9.167.469

18.942.632 27.013.497 32.469.988 6.089.790 9.606.707 13.833.642 6.217.242 7.248.762 11.762.018 6.330.848 9.035.213 11.000.963

22.099.738 31.515.747 37.881.653 7.104.755 11.207.825 16.139.249 7.253.449 8.456.889 13.722.354 7.385.989 10.541.082 12.834.457

5.816.196

6.979.435

8.142.674

7.375.358

8.850.429

10.325.501

13.424.818

16.109.782

18.794.746

2.944.527 3.450.462 5.319.563

3.533.433 4.140.554 6.383.475

4.122.338 4.830.647 7.447.388

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.965.946

4.759.136

5.552.325

5.692.005

6.830.406

7.968.807

6.487.516

7.785.019

9.082.523

2.922.373 3.678.066 5.055.791 3.544.042 4.804.440 5.831.047 4.295.081 6.587.849

3.506.848 4.413.679 6.066.949 4.252.851 5.765.328 6.997.257 5.154.097 7.905.418

4.091.323 5.149.292 7.078.107 4.961.659 6.726.216 8.163.466 6.013.113 9.222.988

8.887.467

10.664.960

12.442.454

3.361.716

4.034.059

4.706.402

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5.448.774

6.538.529

7.628.283

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

6.241.397 4.074.332 4.682.327 6.221.934 5.417.890 6.730.865 9.229.227 3.142.811 3.694.249 5.391.010

7.489.676 4.889.198 5.618.793 7.466.320 6.501.468 8.077.038 11.075.072 3.771.373 4.433.099 6.469.212

8.737.956 5.704.065 6.555.258 8.710.707 7.585.046 9.423.211 12.920.918 4.399.935 5.171.948 7.547.414

2.374.597

2.849.516

3.324.435

2.915.457

3.498.549

4.081.640

5.696.538

6.835.846

7.975.153

3.187.195

3.824.635

4.462.074

7.960.403

9.552.483

11.144.564

10.017.642

12.021.171

14.024.699

30.386.921

36.464.306

42.541.690

32.462.238

38.954.685

45.447.133

46.686.132

56.023.358

65.360.585

13.101.546

15.721.855

18.342.164

13.249.492

15.899.390

18.549.289

20.827.052

24.992.463

29.157.873

6.284.058 12.385.596 18.664.017

7.540.869 14.862.715 22.396.820

8.797.681 17.339.834 26.129.623

12.644.925

15.173.910

17.702.895

15.926.647

19.111.976

22.297.306

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

24.593.365

29.512.038

34.430.711

337

J-1-30-I

3.661.565

4.393.878

5.126.191

338

J-1-30-II

11.724.557

14.069.469

16.414.380

339

J-1-30-III

35.005.233

42.006.280

49.007.327

340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

3.061.813 4.378.024 6.623.297 2.670.259 3.580.612 5.131.109 3.067.235 3.825.251 5.108.236 5.134.585 7.516.728 14.482.119 4.267.872 7.166.372 8.484.111 4.642.834 5.546.886 7.370.749 3.868.445 5.436.182 8.997.521 2.961.087 3.804.571 5.428.168 2.076.033 2.893.584 3.137.751 3.895.474 5.286.616 5.811.569 4.295.691 5.679.809 9.237.488

3.674.175 5.253.629 7.947.957 3.204.311 4.296.735 6.157.330 3.680.682 4.590.301 6.129.884 6.161.502 9.020.074 17.378.543 5.121.447 8.599.647 10.180.933 5.571.401 6.656.263 8.844.898 4.642.134 6.523.418 10.797.025 3.553.305 4.565.485 6.513.801 2.491.240 3.472.301 3.765.302 4.674.568 6.343.940 6.973.882 5.154.829 6.815.771 11.084.986

4.286.538 6.129.234 9.272.616 3.738.363 5.012.857 7.183.552 4.294.129 5.355.352 7.151.531 7.188.419 10.523.419 20.274.967 5.975.021 10.032.921 11.877.755 6.499.967 7.765.640 10.319.048 5.415.822 7.610.655 12.596.529 4.145.522 5.326.400 7.599.435 2.906.446 4.051.018 4.392.852 5.453.663 7.401.263 8.136.196 6.013.967 7.951.732 12.932.484

373

J-4-21-I

2.317.775

2.781.330

3.244.885

374

J-4-21-II

4.326.732

5.192.078

6.057.424

375

J-4-21-III

6.053.635

7.264.362

8.475.089

376

K-1-10-I

5.328.719

6.394.462

7.460.206

377

K-1-10-II

10.011.694

12.014.033

14.016.371

378

K-1-10-III

11.715.150

14.058.180

16.401.210

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

6.157.644 8.084.243 20.516.219

7.389.173 9.701.092 24.619.462

8.620.702 11.317.941 28.722.706

382

K-1-12-I

3.319.751

3.983.701

4.647.652

383

K-1-12-II

4.315.176

5.178.211

6.041.246

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.606.521

10.327.826

12.049.130

3.773.712 6.328.070 7.039.928

4.528.455 7.593.684 8.447.913

5.283.197 8.859.298 9.855.899

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4.936.274

5.923.529

6.910.784

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.118.627

7.342.353

8.566.078

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

13.792.206 11.811.881 16.524.602 27.564.912

16.550.647 14.174.257 19.829.522 33.077.895

19.309.088 16.536.634 23.134.443 38.590.877

394

K-1-30-I

7.616.796

9.140.155

10.663.514

395

K-1-30-II

10.686.366

12.823.639

14.960.912

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

19.662.538

23.595.046

27.527.554

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7.008.684

8.410.421

9.812.158

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.595.014

10.314.017

12.033.020

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

14.254.003 5.375.665 7.708.497 8.821.948 7.940.142 12.621.845 14.879.312 2.214.118 3.193.591 4.949.042 2.280.406 3.973.799 7.154.052

17.104.804 6.450.798 9.250.196 10.586.338 9.528.170 15.146.214 17.855.174 2.656.942 3.832.310 5.938.850 2.736.488 4.768.559 8.584.863

19.955.605 7.525.931 10.791.896 12.350.728 11.116.199 17.670.583 20.831.037 3.099.766 4.471.028 6.928.659 3.192.569 5.563.319 10.015.673

412

K-4-13-I

3.137.819

3.765.383

4.392.947

413

K-4-13-II

4.021.116

4.825.339

5.629.562

414

K-4-13-III

6.258.186

7.509.823

8.761.460

415

K-4-14-I

2.489.057

2.986.868

3.484.680

416

K-4-14-II

3.341.161

4.009.393

4.677.625

417

K-4-14-III

5.866.015

7.039.218

8.212.421

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

2.600.337 4.008.274 5.625.421 2.635.143 3.306.599 4.443.663

3.120.405 4.809.929 6.750.505 3.162.171 3.967.919 5.332.395

3.640.472 5.611.584 7.875.589 3.689.200 4.629.238 6.221.128

424

K-4-17-I

2.804.510

3.365.412

3.926.314

425

K-4-17-II

3.968.865

4.762.638

5.556.411

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.476.888

5.372.266

6.267.643

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.094.246

3.713.095

4.331.944

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.641.281

5.569.537

6.497.793

429

K-4-18-III

5.693.504

6.832.205

7.970.906

430

L-1-20-I

27.178.893

32.614.671

38.050.450

431

L-1-20-II

28.010.368

33.612.442

39.214.515

432

L-1-20-III

39.394.787

47.273.744

55.152.701

433

L-1-30-I

8.504.075

10.204.890

11.905.705

434

L-1-30-II

15.858.427

19.030.112

22.201.798

435

L-1-30-III

18.835.565

22.602.678

26.369.791

436

L-1-40-I

4.042.290

4.850.748

5.659.207

437

L-1-40-II

8.716.442

10.459.730

12.203.019

438

L-1-40-III

14.910.433

17.892.520

20.874.607

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

5.448.961 9.780.341 11.783.349 3.289.450 4.564.522 9.394.288 3.059.822 4.234.415 11.441.635 3.237.179 5.278.558 8.548.436

6.538.753 11.736.409 14.140.019 3.947.340 5.477.427 11.273.145 3.671.786 5.081.298 13.729.962 3.884.615 6.334.270 10.258.123

7.628.545 13.692.478 16.496.688 4.605.230 6.390.331 13.152.003 4.283.751 5.928.181 16.018.289 4.532.051 7.389.981 11.967.810

451

L-4-13-I

1.974.052

2.368.862

2.763.672

452

L-4-13-II

2.638.993

3.166.792

3.694.591

453

L-4-13-III

3.483.525

4.180.229

4.876.934

454

L-4-14-I

2.284.903

2.741.884

3.198.865

455

L-4-14-II

3.395.511

4.074.613

4.753.715

456

L-4-14-III

6.009.981

7.211.978

8.413.974

457

M-1-01-I

9.404.394

11.285.273

13.166.152

458

M-1-01-II

10.496.825

12.596.190

14.695.556

459

M-1-01-III

14.745.196

17.694.235

20.643.274

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

9.208.601 15.132.411 21.201.984

11.050.322 18.158.893 25.442.380

12.892.042 21.185.375 29.682.777

463

M-1-03-I

17.340.031

20.808.038

24.276.044

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

20.189.456

24.227.347

28.265.239

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

25.467.262

30.560.714

35.654.167

6.050.285

7.260.342

8.470.399

7.748.843

9.298.612

10.848.381

9.696.217

11.635.460

13.574.704

7.674.330

9.209.195

10.744.061

8.912.375

10.694.850

12.477.325

15.776.497

18.931.796

22.087.096

7.555.708

9.066.850

10.577.992

10.122.288

12.146.746

14.171.203

20.620.061

24.744.073

28.868.085

18.652.303

22.382.763

26.113.224

44.596.929

53.516.315

62.435.701

96.191.378

115.429.653

134.667.929

6.432.458

7.718.949

9.005.441

7.302.514

8.763.016

10.223.519

17.918.836

21.502.603

25.086.370

8.962.006 18.589.281 27.731.287

10.754.407 22.307.137 33.277.545

12.546.808 26.024.993 38.823.802

3.810.981

4.573.178

5.335.374

6.272.941

7.527.529

8.782.117

9.291.239

11.149.487

13.007.735

5.422.740 10.878.864 16.665.851

6.507.288 13.054.636 19.999.021

7.591.836 15.230.409 23.332.191

3.881.401

4.657.682

5.433.962

7.783.842

9.340.610

10.897.379

12.069.917

14.483.901

16.897.884

22.227.105

26.672.526

31.117.947

24.449.816

29.339.779

34.229.742

26.894.797

32.273.756

37.652.716

12.635.180 14.760.902 33.774.089 2.263.478

15.162.216 17.713.082 40.528.907 2.716.174

17.689.252 20.665.263 47.283.725 3.168.869

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

500 501

Kode INACBG M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.971.698

2.366.037

2.760.377

506

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3.478.797

4.174.556

4.870.315

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.446.233

7.735.480

9.024.727

508

M-4-13-I

4.430.850

5.317.020

6.203.190

509

M-4-13-II

5.513.095

6.615.714

7.718.333

510

M-4-13-III

11.267.113

13.520.536

15.773.958

511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

3.963.590 5.250.586 8.327.213 3.321.472 4.128.330 9.284.680 3.326.770 4.853.843 9.546.997

4.756.308 6.300.703 9.992.656 3.985.766 4.953.996 11.141.616 3.992.124 5.824.611 11.456.397

5.549.026 7.350.820 11.658.099 4.650.060 5.779.662 12.998.552 4.657.478 6.795.380 13.365.796

520

M-4-17-I

2.842.459

3.410.951

3.979.443

521

M-4-17-II

3.720.237

4.464.284

5.208.332

522

M-4-17-III

5.126.775

6.152.130

7.177.484

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

3.177.061 3.861.283 5.393.453

3.812.473 4.633.539 6.472.144

4.447.885 5.405.796 7.550.834

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.902.613

3.483.136

4.063.658

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.637.057

5.564.468

6.491.879

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.404.142

8.884.970

10.365.799

529

M-4-20-I

2.080.793

2.496.951

2.913.110

530

M-4-20-II

2.973.807

3.568.569

4.163.330

531

M-4-20-III

3.292.936

3.951.524

4.610.111

532

M-4-21-I

2.074.334

2.489.201

2.904.068

533

M-4-21-II

3.473.749

4.168.499

4.863.248

534

M-4-21-III

5.875.095

7.050.114

8.225.133

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.064.105 7.001.411

4.876.926 8.401.693

5.689.747 9.801.975

3.523.129

4.227.754

4.932.380

6.552.313

7.862.775

9.173.238

11.711.651

14.053.981

16.396.311

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

536 537 538 539 540

Kode INACBG N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.808.092

9.369.711

10.931.329

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.592.565

12.711.077

14.829.590

552

N-1-40-III

12.302.287

14.762.744

17.223.201

553

N-4-10-I

3.037.713

3.645.256

4.252.799

554

N-4-10-II

4.093.901

4.912.682

5.731.462

555

N-4-10-III

7.162.360

8.594.832

10.027.304

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

2.548.717 4.302.530 4.934.443 2.334.457 3.259.284 4.435.770 2.889.354 3.458.172 8.493.442

3.058.461 5.163.036 5.921.332 2.801.348 3.911.141 5.322.924 3.467.225 4.149.806 10.192.130

3.568.204 6.023.542 6.908.221 3.268.239 4.562.998 6.210.078 4.045.096 4.841.441 11.890.818

565

N-4-14-I

1.730.205

2.076.245

2.422.286

566

N-4-14-II

2.572.868

3.087.442

3.602.016

567

N-4-14-III

4.172.372

5.006.847

5.841.321

568

N-4-15-I

2.784.636

3.341.563

3.898.490

569

N-4-15-II

3.809.364

4.571.237

5.333.109

570

N-4-15-III

4.347.172

5.216.606

6.086.040

571

N-4-16-I

3.353.974

4.024.768

4.695.563

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.030.954

4.837.144

5.643.335

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000 250.000.000 7.438.136 11.975.635 16.927.939

250.000.000 250.000.000 8.925.763 14.370.762 20.313.527

250.000.000 250.000.000 10.413.390 16.765.889 23.699.114

3.777.803

4.533.363

5.288.924

12.536.008

15.043.209

17.550.411

22.772.467

27.326.960

31.881.453

11.346.261 14.447.580 16.485.661

13.615.513 17.337.096 19.782.793

15.884.765 20.226.612 23.079.925

7.479.784

8.975.741

10.471.697

11.179.902

13.415.882

15.651.862

11.740.497

14.088.597

16.436.696

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.175.654

8.610.785

10.045.916

4.477.439 4.940.832 5.182.170

5.372.927 5.928.998 6.218.604

6.268.415 6.917.164 7.255.038

2.528.893

3.034.672

3.540.451

3.576.456

4.291.747

5.007.038

6.073.519

7.288.223

8.502.927

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.435.646

2.922.775

3.409.904

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.925.204

3.510.245

4.095.286

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.819.671

4.583.605

5.347.539

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.241.575 2.653.050 3.325.846

2.689.890 3.183.660 3.991.015

3.138.205 3.714.270 4.656.184

586

P-8-01-I

48.466.546

58.159.855

67.853.164

587

P-8-01-II

59.969.769

71.963.723

83.957.677

588

P-8-01-III

70.387.698

84.465.237

98.542.777

589

P-8-02-I

78.198.463

93.838.156

109.477.848

590

P-8-02-II

89.701.686

107.642.023

125.582.361

591

P-8-02-III

102.490.590

122.988.708

143.486.826

592

P-8-03-I

2.709.858

3.251.830

3.793.802

593

P-8-03-II

4.038.844

4.846.613

5.654.381

594

P-8-03-III

7.340.101

8.808.122

10.276.142

595

P-8-04-I

32.630.724

39.156.869

45.683.014

596

P-8-04-II

42.182.791

50.619.350

59.055.908

597

P-8-04-III

60.479.505

72.575.406

84.671.307

598

P-8-05-I

17.718.607

21.262.328

24.806.049

599

P-8-05-II

25.104.818

30.125.782

35.146.745

600

P-8-05-III

36.864.871

44.237.846

51.610.820

601

P-8-06-I

3.003.031

3.603.637

4.204.243

602

P-8-06-II

6.520.402

7.824.482

9.128.563

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.907.506

14.289.007

16.670.508

4.695.716

5.634.859

6.574.002

11.620.162

13.944.195

16.268.227

15.621.098

18.745.318

21.869.537

3.887.666

4.665.199

5.442.732

5.516.413

6.619.696

7.722.979

8.932.287

10.718.745

12.505.202

2.299.932

2.759.918

3.219.904

3.944.033

4.732.839

5.521.646

7.743.298

9.291.958

10.840.618

2.776.072

3.331.286

3.886.500

13.773.479

16.528.175

19.282.871

14.062.036

16.874.443

19.686.850

3.745.050

4.494.060

5.243.071

5.831.092

6.997.311

8.163.529

6.872.464

8.246.957

9.621.450

2.181.429

2.617.715

3.054.001

5.359.950

6.431.940

7.503.930

13.057.254

15.668.704

18.280.155

3.528.118

4.233.741

4.939.365

7.221.419

8.665.702

10.109.986

7.932.343

9.518.812

11.105.280

2.659.739

3.191.686

3.723.634

5.320.225

6.384.270

7.448.315

6.236.968

7.484.362

8.731.755

2.413.197

2.895.836

3.378.476

5.173.628

6.208.354

7.243.080

13.588.736

16.306.483

19.024.230

1.851.427

2.221.713

2.591.998

4.813.550

5.776.260

6.738.970

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.097.818

10.917.382

12.736.945

1.925.274

2.310.328

2.695.383

2.478.515

2.974.218

3.469.921

3.224.084

3.868.901

4.513.718

1.234.445 1.982.532 3.053.560 1.526.093 2.077.889 3.631.162

1.481.334 2.379.038 3.664.272 1.831.311 2.493.467 4.357.395

1.728.223 2.775.545 4.274.984 2.136.530 2.909.045 5.083.627

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.365.425

2.838.510

3.311.595

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.915.809

4.698.970

5.482.132

645

S-4-13-III

7.456.688

8.948.025

10.439.363

646

S-4-14-I

1.175.275

1.410.330

1.645.385

647

S-4-14-II

2.496.679

2.996.014

3.495.350

648

S-4-14-III

4.734.592

5.681.511

6.628.429

649

S-4-15-I

888.871

1.066.646

1.244.420

650

S-4-15-II

1.677.603

2.013.124

2.348.645

651

S-4-15-III

2.172.886

2.607.463

3.042.040

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

3.784.821 6.581.331 9.562.282

4.541.785 7.897.597 11.474.739

5.298.750 9.213.863 13.387.195

655

S-4-17-I

2.008.765

2.410.518

2.812.272

656

S-4-17-II

2.895.449

3.474.539

4.053.629

657

S-4-17-III

4.027.676

4.833.211

5.638.746

658

T-1-10-I

2.093.325

2.511.990

2.930.655

659

T-1-10-II

2.811.193

3.373.432

3.935.670

660

T-1-10-III

5.114.477

6.137.372

7.160.267

661

T-4-10-I

812.772

975.326

1.137.880

662

T-4-10-II

1.548.963

1.858.755

2.168.548

663

T-4-10-III

2.251.771

2.702.126

3.152.480

664

T-4-11-I

1.109.226

1.331.072

1.552.917

665

T-4-11-II

1.745.607

2.094.728

2.443.850

666

T-4-11-III

2.811.658

3.373.990

3.936.322

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.827.446

2.192.935

2.558.424

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.722.942

3.267.530

3.812.119

4.177.698

5.013.238

5.848.778

1.796.544 3.665.958 15.830.349

2.155.853 4.399.150 18.996.418

2.515.162 5.132.342 22.162.488

6.328.029

7.593.635

8.859.241

8.658.117

10.389.740

12.121.364

19.670.138

23.604.166

27.538.193

4.892.086 9.731.116 12.659.041 5.245.099 6.637.327 9.495.491

5.870.503 11.677.340 15.190.850 6.294.119 7.964.792 11.394.590

6.848.920 13.623.563 17.722.658 7.343.139 9.292.258 13.293.688

3.965.534

4.758.640

5.551.747

4.866.507

5.839.809

6.813.110

5.766.948

6.920.338

8.073.728

2.329.081 3.297.406 5.288.987

2.794.897 3.956.888 6.346.784

3.260.713 4.616.369 7.404.581

6.023.223

7.227.868

8.432.513

8.817.137

10.580.564

12.343.992

15.951.116

19.141.340

22.331.563

5.124.964 6.967.756 10.691.864

6.149.957 8.361.307 12.830.237

7.174.950 9.754.858 14.968.610

4.810.925

5.773.110

6.735.295

11.426.772

13.712.126

15.997.481

14.246.783

17.096.140

19.945.497

2.232.170 2.974.496 4.484.521 1.927.841 2.640.558 4.028.043

2.678.604 3.569.395 5.381.425 2.313.409 3.168.670 4.833.651

3.125.038 4.164.294 6.278.329 2.698.978 3.696.782 5.639.260

1.981.047

2.377.256

2.773.465

2.259.176

2.711.012

3.162.847

2.889.228

3.467.074

4.044.919

2.480.433 2.976.496 4.998.654

2.976.520 3.571.796 5.998.385

3.472.607 4.167.095 6.998.115

2.136.558

2.563.869

2.991.181

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727 728 729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.800.552

3.360.663

3.920.773

3.809.079

4.570.895

5.332.710

6.589.936

7.907.924

9.225.911

7.430.229

8.916.274

10.402.320

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.562.223

11.474.668

13.387.113

6.640.385 7.457.397 10.971.081

7.968.462 8.948.876 13.165.297

9.296.539 10.440.356 15.359.513

4.844.560

5.813.472

6.782.384

12.081.502

14.497.802

16.914.103

12.508.792

15.010.550

17.512.309

7.356.126

8.827.351

10.298.576

10.463.740

12.556.488

14.649.236

12.973.055

15.567.666

18.162.277

7.829.750

9.395.699

10.961.649

10.457.124

12.548.549

14.639.973

14.217.160

17.060.592

19.904.024

V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.402.567 5.243.777 8.637.280

4.083.080 6.292.532 10.364.735

4.763.594 7.341.288 12.092.191

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.475.987

6.571.185

7.666.382

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.079.502

8.495.403

9.911.303

732

V-4-10-III

13.527.338

16.232.806

18.938.273

733

V-4-11-I

2.732.686

3.279.223

3.825.760

734

V-4-11-II

3.836.622

4.603.946

5.371.271

735

V-4-11-III

6.723.269

8.067.922

9.412.576

736

W-1-01-I

10.018.215

12.021.858

14.025.501

737

W-1-01-II

11.235.348

13.482.418

15.729.487

738

W-1-01-III

17.789.371

21.347.245

24.905.119

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

2.604.977 4.257.770 6.958.475

3.125.973 5.109.324 8.350.171

3.646.968 5.960.878 9.741.866

742

W-1-11-I

3.041.909

3.650.291

4.258.673

743

W-1-11-II

5.348.022

6.417.626

7.487.230

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT

11.261.428

13.513.713

15.765.999

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.646.749

3.176.098

3.705.448

2.992.457

3.590.948

4.189.439

4.596.791

5.516.149

6.435.507

2.276.618

2.731.942

3.187.266

2.471.751

2.966.102

3.460.452

3.320.018

3.984.022

4.648.025

6.978.864 8.680.417 9.481.276 3.787.850 6.041.816 17.851.863 3.369.800 4.702.424 8.451.203 2.243.548 3.093.724 3.735.152

8.374.637 10.416.500 11.377.532 4.545.420 7.250.180 21.422.235 4.043.760 5.642.909 10.141.443 2.692.257 3.712.469 4.482.182

9.770.410 12.152.584 13.273.787 5.302.990 8.458.543 24.992.608 4.717.720 6.583.393 11.831.684 3.140.967 4.331.214 5.229.213

1.982.979

2.379.575

2.776.170

3.208.476

3.850.171

4.491.866

4.080.535

4.896.643

5.712.750

1.087.626 1.486.604 1.983.795 1.480.573 1.945.723 2.397.820 1.351.150 1.519.596 2.013.552 2.321.396 3.104.346 4.207.416 1.487.669 1.982.666 3.734.301 3.309.854 4.393.353 6.241.177 3.242.072 3.898.303 6.121.179

1.305.151 1.783.925 2.380.554 1.776.688 2.334.868 2.877.384 1.621.380 1.823.515 2.416.262 2.785.675 3.725.216 5.048.900 1.785.203 2.379.200 4.481.161 3.971.825 5.272.024 7.489.413 3.890.486 4.677.963 7.345.415

1.522.676 2.081.245 2.777.313 2.072.802 2.724.013 3.356.948 1.891.610 2.127.434 2.818.973 3.249.954 4.346.085 5.890.383 2.082.737 2.775.733 5.228.021 4.633.795 6.150.694 8.737.648 4.538.900 5.457.624 8.569.651

1.542.042

1.850.451

2.158.859

4.005.650

4.806.780

5.607.909

5.177.245

6.212.694

7.248.143

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG 822.023 1.066.293 1.982.912 1.638.685 1.368.980 389.656 866.054 219.906 898.972 1.572.851 1.785.651 2.684.595 3.661.756 3.356.145 761.093 2.509.378 637.195 1.562.737 4.760.211 1.704.765 4.025.918 687.512 1.056.839 1.323.342 1.109.909 243.592 1.699.006 457.637 271.734 196.998 183.483 186.520 259.212 317.357 210.709 268.633 279.855 152.615 143.207 145.441 4.818.349 1.339.132 1.940.731 476.105 708.719 638.188 1.300.413 666.591 263.493 286.293 471.157 468.281 616.518 391.172 160.557 1.253.901 306.011 160.687

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 59 60 61 62 63 64 65 66

H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

67 68 69 70 71

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72 73 74 75 76 77 78 79

I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA - CBG 563.236 150.400 2.287.759 869.092 370.166 159.160 165.826 197.211 2.280.662 1.603.555 2.038.021 3.606.864 3.736.167

I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

929.472 1.512.767 196.998 196.998 2.531.893 851.347 196.998 937.776 3.197.231 621.427 338.871 196.613 373.542

2.278.191 612.561 1.758.439 1.339.924 338.179 2.635.511 3.446.318 2.310.798 2.173.610 338.958 180.006 1.046.126 343.845 219.624 195.131 1.207.879 194.757 795.693 1.272.725 773.142 196.998 453.879 213.730 258.020 273.668 239.492 273.137 159.509 473.885 1.210.835

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174

K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG 224.979 228.556 196.385 527.959 254.217 273.341 1.161.494 744.510 275.342 273.427 821.302 227.526 1.519.177 1.162.220 196.585 218.260 211.113 161.717 1.259.471 1.391.919 276.286 845.451 218.240 267.900 92.054 398.769 196.437 965.590 196.905 787.085 1.323.989 156.859 977.452 769.510 1.147.301 832.140 398.576 197.126 457.516 253.366 571.520 229.844 391.061 145.082 160.651 174.027 2.602.537 1.505.383 1.497.734 1.095.116 743.671 276.232 749.966 275.740 465.489 274.920 275.616 317.932 302.812 338.871

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 175 176 177

N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0

178

O-7-11-0

179 180

O-7-12-0 O-7-13-0

181 182 183 184

P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0

185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG 237.906 994.441 2.686.464 2.161.419 1.461.387 1.344.945 185.557 185.557 185.557 185.557 151.216 95.761 150.851 184.759 241.969 147.669 130.049 98.371 129.061 91.954 103.672 89.496 137.532 154.279 108.829 101.789 108.417 132.981 90.874 141.741 200.795 143.123 116.064 327.900 380.123 136.056 156.272 164.963 234.305 263.907 308.343 193.130 209.854 133.644 131.024 181.890 142.764 204.924 167.336 107.032 1.429.804 1.699.481 187.147 245.088 370.111 209.874

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 231 232 233 234 235 236 237

U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238

U-3-10-0

239 240

U-3-11-0 U-3-12-0

241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286

Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

473.662 245.476 762.989 524.373 198.550 199.894 159.997

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA

190.542 89.640

201.604

196.035 181.390 157.696 177.379 2.132.353 239.986 767.390 283.566 338.871 184.457 386.992 664.503 471.196 172.548 442.785 818.688 131.303 1.645.781 173.072 577.548 1.895.915 1.329.691 565.136 192.213 467.151 373.427 173.072 1.959.400 1.497.606 250.064 1.525.959 301.729 196.998 632.304 265.455 255.761 266.197 181.047 173.072 195.122 203.237 399.320 177.857 201.013 191.913 196.998

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG 287 288

Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 567.784 77.818

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.842.645

5.811.173

6.779.702

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.610.505 5.008.694 7.196.545

3.132.606 6.010.432 8.635.854

3.654.707 7.012.171 10.075.163

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.897.668 2.550.390 3.309.512 4.432.799 5.654.270 9.249.151 1.575.610 2.012.578 2.148.121 1.966.275 2.354.483 2.866.390

2.277.201 3.060.468 3.971.414 5.319.359 6.785.124 11.098.981 1.890.732 2.415.093 2.577.745 2.359.531 2.825.380 3.439.668

2.656.735 3.570.546 4.633.317 6.205.919 7.915.978 12.948.811 2.205.854 2.817.609 3.007.370 2.752.786 3.296.277 4.012.946

2.807.761

3.369.313

3.930.865

3.611.491

4.333.789

5.056.087

4.137.919

4.965.503

5.793.087

2.361.967 3.544.891 6.072.268 26.163.266 28.865.077 50.635.286 3.391.979 8.644.395 19.653.821 3.137.353 7.887.988 9.867.191

2.834.360 4.253.869 7.286.721 31.395.920 34.638.093 60.762.343 4.070.374 10.373.275 23.584.586 3.764.823 9.465.585 11.840.630

3.306.753 4.962.847 8.501.175 36.628.573 40.411.108 70.889.400 4.748.770 12.102.154 27.515.350 4.392.294 11.043.183 13.814.068

5.465.822

6.558.987

7.652.151

11.714.594

14.057.513

16.400.432

13.852.646

16.623.175

19.393.704

4.395.314

5.274.376

6.153.439

7.159.328

8.591.194

10.023.060

10.554.859

12.665.830

14.776.802

5.945.210

7.134.252

8.323.294

6.612.273

7.934.728

9.257.183

10.344.116

12.412.939

14.481.762

1.670.171 1.967.568 3.927.354

2.004.205 2.361.081 4.712.825

2.338.239 2.754.595 5.498.295

2.835.888

3.403.065

3.970.243

4.250.798

5.100.957

5.951.117

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.360.598

2.832.717

3.304.837

3.574.491

4.289.389

5.004.287

4.443.948

5.332.738

6.221.527

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.361.472 2.741.558 3.664.408 3.103.847 6.059.060 7.443.402 2.356.465 3.138.913 7.227.736 1.576.081 5.857.063 11.864.599 1.573.812 3.148.282 4.117.955 2.378.491 4.030.650 6.152.945

2.833.767 3.289.869 4.397.290 3.724.616 7.270.872 8.932.083 2.827.758 3.766.695 8.673.283 1.891.297 7.028.476 14.237.519 1.888.574 3.777.938 4.941.546 2.854.189 4.836.780 7.383.535

3.306.061 3.838.181 5.130.171 4.345.386 8.482.684 10.420.763 3.299.051 4.394.478 10.118.830 2.206.513 8.199.889 16.610.439 2.203.336 4.407.595 5.765.137 3.329.888 5.642.910 8.614.124

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.741.484

20.089.781

23.438.078

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.498.565

30.598.278

35.697.991

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.557.523

41.469.027

48.380.532

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

4.646.595 8.986.855 12.725.456

5.575.914 10.784.226 15.270.547

6.505.234 12.581.597 17.815.638

73

D-1-20-I

3.577.908

4.293.490

5.009.071

74

D-1-20-II

9.519.063

11.422.876

13.326.688

75

D-1-20-III

16.501.627

19.801.952

23.102.277

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.505.711 2.700.275 3.929.619 1.961.358 3.980.891 6.879.337 2.017.347 2.798.258 4.296.727

1.806.853 3.240.330 4.715.543 2.353.630 4.777.070 8.255.204 2.420.816 3.357.910 5.156.072

2.107.996 3.780.384 5.501.467 2.745.901 5.573.248 9.631.071 2.824.285 3.917.561 6.015.418

85

D-4-13-I

1.570.724

1.884.869

2.199.014

86

D-4-13-II

2.353.689

2.824.427

3.295.165

87

D-4-13-III

2.749.767

3.299.721

3.849.674

88

D-4-14-I

1.896.066

2.275.280

2.654.493

89

D-4-14-II

3.623.165

4.347.798

5.072.431

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

5.080.468

6.096.562

7.112.656

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

91 92 93 94 95 96

Kode INACBG E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.176.082

1.411.298

1.646.515

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.683.068

2.019.682

2.356.296

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.660.828

4.392.994

5.125.160

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

2.555.059 2.600.589 3.294.422 1.489.927 1.911.134 2.571.516 2.163.575 2.363.090 3.106.094

3.066.071 3.120.707 3.953.306 1.787.913 2.293.361 3.085.819 2.596.290 2.835.708 3.727.313

3.577.082 3.640.825 4.612.191 2.085.898 2.675.587 3.600.122 3.029.006 3.308.326 4.348.532

130

F-4-16-I

4.669.545

5.603.454

6.537.362

131

F-4-16-II

5.426.241

6.511.489

7.596.737

132

F-4-16-III

7.243.126

8.691.751

10.140.376

133 134 135 136 137 138

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

797.171 2.336.432 2.492.801 3.908.985 4.300.988 6.630.347

956.605 2.803.718 2.991.361 4.690.782 5.161.185 7.956.417

1.116.039 3.271.004 3.489.921 5.472.579 6.021.383 9.282.486

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.926.102 6.452.725 11.205.178 3.842.753 4.664.200 9.830.761

5.911.323 7.743.270 13.446.214 4.611.304 5.597.040 11.796.913

6.896.543 9.033.816 15.687.250 5.379.854 6.529.880 13.763.065

4.847.373

5.816.847

6.786.322

7.732.998

9.279.598

10.826.198

13.941.624

16.729.949

19.518.274

1.966.207

2.359.449

2.752.690

3.428.822

4.114.586

4.800.351

4.346.012

5.215.215

6.084.417

1.672.515 2.620.568 5.786.881 2.004.193 3.477.276 5.134.647 2.116.147 3.618.522 6.921.986 3.503.354 3.882.803 5.748.576 3.226.326 3.758.976 4.820.381

2.007.018 3.144.681 6.944.257 2.405.031 4.172.731 6.161.577 2.539.377 4.342.226 8.306.383 4.204.025 4.659.364 6.898.291 3.871.591 4.510.771 5.784.457

2.341.521 3.668.795 8.101.633 2.805.870 4.868.187 7.188.506 2.962.606 5.065.930 9.690.781 4.904.695 5.435.925 8.048.006 4.516.856 5.262.566 6.748.533

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

139 140 141

Kode INACBG F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.041.835

12.050.203

14.058.570

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.489.825

23.387.790

27.285.755

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.941.896 6.973.438 8.233.579 5.676.908 11.693.626 18.067.991

5.930.275 8.368.126 9.880.295 6.812.289 14.032.351 21.681.590

6.918.655 9.762.814 11.527.011 7.947.671 16.371.077 25.295.188

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.870.523

3.444.628

4.018.733

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.795.405

9.354.485

10.913.566

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.592.561

12.711.073

14.829.585

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

861.516 2.313.936 5.221.215 5.400.135 6.421.767 14.987.737 7.082.127 18.240.215 20.487.921

1.033.819 2.776.724 6.265.458 6.480.161 7.706.121 17.985.284 8.498.553 21.888.257 24.585.506

1.206.122 3.239.511 7.309.701 7.560.188 8.990.474 20.982.831 9.914.978 25.536.300 28.683.090

163

G-4-10-I

2.362.428

2.834.914

3.307.399

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.743.620

3.292.343

3.841.067

165

G-4-10-III

5.617.879

6.741.455

7.865.031

166

G-4-11-I

3.341.426

4.009.711

4.677.996

167

G-4-11-II

5.428.266

6.513.919

7.599.572

168

G-4-11-III

6.600.103

7.920.124

9.240.144

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

3.931.368 4.792.848 6.961.041

4.717.641 5.751.417 8.353.249

5.503.915 6.709.987 9.745.457

172

G-4-13-I

2.190.007

2.628.008

3.066.009

173

G-4-13-II

2.741.965

3.290.358

3.838.751

174

G-4-13-III

3.259.205

3.911.045

4.562.886

175

G-4-14-I

2.965.049

3.558.058

4.151.068

176

G-4-14-II

5.394.834

6.473.800

7.552.767

177

G-4-14-III

6.745.881

8.095.057

9.444.234

178

G-4-15-I

2.382.627

2.859.152

3.335.678

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.101.645 3.971.737 4.944.865

3.721.974 4.766.084 5.933.838

4.342.303 5.560.431 6.922.811

7.296.479

8.755.774

10.215.070

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.843.676

3.412.411

3.981.146

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.696.648

4.435.978

5.175.307

181 182 183

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.964.276 2.238.554 4.339.063

2.357.131 2.686.265 5.206.875

2.749.986 3.133.976 6.074.688

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.616.146

3.139.375

3.662.604

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.479.341

4.175.209

4.871.077

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.831.404

6.997.685

8.163.966

187

G-4-18-I

2.355.342

2.826.410

3.297.479

188

G-4-18-II

4.586.909

5.504.291

6.421.673

189

G-4-18-III

4.855.524

5.826.628

6.797.733

190

G-4-19-I

2.629.182

3.155.018

3.680.855

191

G-4-19-II

3.633.629

4.360.355

5.087.081

192

G-4-19-III

4.567.793

5.481.352

6.394.911

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.376.260 1.955.865 3.335.882 1.597.153 2.695.564 4.281.540 1.568.040 1.968.888 2.255.091 1.573.599 1.962.999 2.812.976 2.813.841 3.515.464 6.806.094 1.496.960 1.879.665 2.444.561

1.651.512 2.347.038 4.003.058 1.916.584 3.234.676 5.137.848 1.881.648 2.362.666 2.706.109 1.888.318 2.355.598 3.375.571 3.376.609 4.218.557 8.167.313 1.796.352 2.255.598 2.933.473

1.926.764 2.738.211 4.670.234 2.236.015 3.773.789 5.994.156 2.195.256 2.756.444 3.157.127 2.203.038 2.748.198 3.938.166 3.939.377 4.921.650 9.528.532 2.095.744 2.631.531 3.422.385

211

G-4-26-I

2.361.689

2.834.027

3.306.364

212

G-4-26-II

2.740.364

3.288.437

3.836.510

213

G-4-26-III

4.023.825

4.828.590

5.633.355

214 215 216 217 218 219 220 221 222

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III

4.194.648 5.347.054 7.271.660 2.347.899 3.279.127 5.471.106 2.364.412 3.359.925 6.415.643

5.033.577 6.416.465 8.725.992 2.817.479 3.934.953 6.565.327 2.837.294 4.031.910 7.698.771

5.872.507 7.485.876 10.180.324 3.287.059 4.590.778 7.659.548 3.310.176 4.703.895 8.981.900

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

223 224 225 226 227 228

Kode INACBG H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.607.776 1.792.754 2.566.885 2.461.738 3.338.311 5.569.356

1.929.331 2.151.305 3.080.262 2.954.086 4.005.973 6.683.227

2.250.887 2.509.856 3.593.639 3.446.433 4.673.636 7.797.098

33.941.468

40.729.761

47.518.055

34.688.357

41.626.028

48.563.700

54.754.906

65.705.887

76.656.868

18.830.531

22.596.637

26.362.743

24.291.385

29.149.662

34.007.938

29.940.544

35.928.653

41.916.761

11.578.737

13.894.485

16.210.232

13.269.250

15.923.100

18.576.950

21.950.970

26.341.164

30.731.357

18.032.333

21.638.800

25.245.267

18.479.450

22.175.340

25.871.230

42.873.181

51.447.818

60.022.454

24.922.761

29.907.313

34.891.866

29.907.313

35.888.776

41.870.239

41.152.275

49.382.730

57.613.184

13.000.612 14.221.293 22.817.851

15.600.734 17.065.551 27.381.422

18.200.857 19.909.810 31.944.992

20.180.335

24.216.402

28.252.469

24.896.543

29.875.851

34.855.160

27.161.966

32.594.360

38.026.753

3.247.618

3.897.141

4.546.665

3.611.026

4.333.232

5.055.437

4.805.175

5.766.211

6.727.246

8.998.562

10.798.275

12.597.987

10.225.966

12.271.159

14.316.352

17.409.744

20.891.693

24.373.642

4.294.708

5.153.650

6.012.592

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262 263 264

I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.151.822

7.382.187

8.612.551

14.677.978

17.613.573

20.549.169

19.384.370

23.261.244

27.138.118

24.092.003

28.910.403

33.728.804

31.568.831

37.882.597

44.196.363

4.981.555 9.027.593 13.220.606

5.977.867 10.833.111 15.864.727

6.974.178 12.638.630 18.508.849

8.307.587

9.969.104

11.630.622

21.599.726

25.919.672

30.239.617

24.914.754

29.897.705

34.880.656

11.711.755

14.054.106

16.396.457

15.206.507

18.247.809

21.289.110

31.875.022

38.250.026

44.625.030

10.391.887

12.470.264

14.548.642

13.140.186

15.768.223

18.396.260

14.906.923

17.888.307

20.869.692

9.425.001

11.310.001

13.195.001

19.605.906

23.527.087

27.448.268

30.382.033

36.458.439

42.534.846

10.343.998 14.374.353 17.942.304 4.059.860 6.404.471 6.847.555 3.509.866 4.343.473 8.034.520 4.220.565 6.023.475 7.333.976

12.412.797 17.249.223 21.530.764 4.871.832 7.685.366 8.217.067 4.211.839 5.212.167 9.641.424 5.064.678 7.228.171 8.800.771

14.481.597 20.124.094 25.119.225 5.683.804 8.966.260 9.586.578 4.913.812 6.080.862 11.248.328 5.908.791 8.432.866 10.267.566

4.652.956

5.583.548

6.514.139

5.900.286

7.080.343

8.260.401

10.234.125

12.280.950

14.327.775

2.043.727 2.355.622 4.255.650

2.452.472 2.826.746 5.106.780

2.861.218 3.297.871 5.957.910

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.141.496

3.769.796

4.398.095

4.502.481

5.402.978

6.303.474

5.131.746

6.158.095

7.184.444

2.359.561 3.014.941 3.917.634 3.221.857 4.367.673 5.300.952 3.114.721 4.655.271

2.831.474 3.617.929 4.701.160 3.866.228 5.241.207 6.361.143 3.737.665 5.586.325

3.303.386 4.220.918 5.484.687 4.510.599 6.114.742 7.421.333 4.360.610 6.517.379

6.390.465

7.668.559

8.946.652

2.277.377

2.732.853

3.188.328

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.880.014

4.656.017

5.432.020

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

4.359.019 3.259.466 3.745.862 4.977.547 4.334.312 5.384.692 7.383.382 2.558.155 2.936.996 4.289.843

5.230.823 3.911.359 4.495.034 5.973.056 5.201.174 6.461.630 8.860.058 3.069.786 3.524.395 5.147.812

6.102.627 4.563.252 5.244.207 6.968.566 6.068.036 7.538.569 10.336.734 3.581.417 4.111.794 6.005.781

1.936.744

2.324.093

2.711.442

2.377.876

2.853.451

3.329.026

4.646.152

5.575.383

6.504.613

2.312.009

2.774.411

3.236.813

6.368.322

7.641.987

8.915.651

8.014.114

9.616.937

11.219.759

18.930.393

22.716.472

26.502.551

20.622.414

24.746.897

28.871.380

37.348.906

44.818.687

52.288.468

8.875.575

10.650.690

12.425.805

10.209.076

12.250.891

14.292.706

16.661.642

19.993.970

23.326.298

5.027.246 9.908.477 12.749.208

6.032.695 11.890.172 15.299.050

7.038.145 13.871.867 17.848.891

5.830.044

6.996.053

8.162.062

7.703.429

9.244.115

10.784.801

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

11.796.965

14.156.358

16.515.751

337

J-1-30-I

2.929.252

3.515.102

4.100.953

338

J-1-30-II

9.610.717

11.532.861

13.455.004

339

J-1-30-III

25.904.379

31.085.255

36.266.130

340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

2.497.244 3.570.760 5.402.026 2.136.207 2.864.490 4.104.887 2.402.494 3.119.912 4.166.328 4.107.668 6.013.382 11.585.695 2.531.444 5.047.618 5.733.098 4.220.758 5.042.624 6.700.681 3.516.768 4.941.984 8.179.564 2.427.228 3.118.639 3.449.236 1.570.978 2.371.895 2.572.041 2.748.622 3.152.432 4.763.791 2.752.624 4.543.847 6.190.286

2.996.693 4.284.911 6.482.431 2.563.449 3.437.388 4.925.864 2.882.993 3.743.895 4.999.593 4.929.202 7.216.059 13.902.834 3.037.733 6.057.142 6.879.717 5.064.910 6.051.148 8.040.817 4.220.121 5.930.380 9.815.477 2.912.673 3.742.366 4.139.083 1.885.174 2.846.274 3.086.449 3.298.346 3.782.918 5.716.549 3.303.149 5.452.616 7.428.343

3.496.142 4.999.063 7.562.837 2.990.690 4.010.286 5.746.842 3.363.492 4.367.877 5.832.859 5.750.735 8.418.735 16.219.973 3.544.022 7.066.666 8.026.337 5.909.061 7.059.673 9.380.953 4.923.475 6.918.777 11.451.390 3.398.119 4.366.094 4.828.930 2.199.369 3.320.653 3.600.857 3.848.071 4.413.404 6.669.308 3.853.673 6.361.386 8.666.400

373

J-4-21-I

1.567.417

1.880.900

2.194.384

374

J-4-21-II

3.172.011

3.806.413

4.440.815

375

J-4-21-III

4.500.613

5.400.736

6.300.859

376

K-1-10-I

4.237.737

5.085.284

5.932.831

377

K-1-10-II

8.009.355

9.611.226

11.213.097

378

K-1-10-III

9.372.120

11.246.544

13.120.968

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

4.926.115 6.467.395 16.412.975

5.911.338 7.760.874 19.695.570

6.896.561 9.054.353 22.978.165

382

K-1-12-I

2.655.801

3.186.961

3.718.121

383

K-1-12-II

3.452.141

4.142.569

4.832.997

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.885.217

8.262.260

9.639.304

2.880.855 5.057.492 5.396.372

3.457.026 6.068.991 6.475.647

4.033.197 7.080.489 7.554.921

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.612.772

4.335.327

5.057.881

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.015.490

6.018.588

7.021.686

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

11.028.488 9.449.505 13.219.682 22.051.930

13.234.186 11.339.406 15.863.618 26.462.316

15.439.884 13.229.307 18.507.554 30.872.702

394

K-1-30-I

6.093.437

7.312.124

8.530.811

395

K-1-30-II

8.464.432

10.157.318

11.850.205

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

15.730.031

18.876.037

22.022.043

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.745.077

6.894.092

8.043.108

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.594.221

7.913.065

9.231.909

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

10.935.881 4.406.477 5.934.336 7.231.425 3.096.284 4.314.780 9.757.357 1.569.916 2.356.032 3.497.216 1.570.628 3.179.040 5.235.925

13.123.057 5.287.773 7.121.203 8.677.709 3.715.541 5.177.736 11.708.828 1.883.899 2.827.238 4.196.660 1.884.753 3.814.847 6.283.110

15.310.233 6.169.068 8.308.070 10.123.994 4.334.797 6.040.692 13.660.299 2.197.882 3.298.445 4.896.103 2.198.879 4.450.655 7.330.295

412

K-4-13-I

2.359.484

2.831.380

3.303.277

413

K-4-13-II

3.049.445

3.659.334

4.269.224

414

K-4-13-III

5.001.640

6.001.968

7.002.296

415

K-4-14-I

1.968.890

2.362.668

2.756.446

416

K-4-14-II

2.664.831

3.197.797

3.730.763

417

K-4-14-III

4.015.032

4.818.038

5.621.045

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

1.960.997 2.907.625 4.080.712 1.965.644 2.358.089 3.554.930

2.353.196 3.489.150 4.896.854 2.358.773 2.829.706 4.265.916

2.745.395 4.070.674 5.712.996 2.751.902 3.301.324 4.976.902

424

K-4-17-I

2.549.555

3.059.466

3.569.376

425

K-4-17-II

3.608.059

4.329.671

5.051.282

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.069.898

4.883.878

5.697.858

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.812.951

3.375.541

3.938.131

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.219.346

5.063.215

5.907.084

429

K-4-18-III

5.175.913

6.211.095

7.246.278

430

L-1-20-I

21.743.114

26.091.737

30.440.360

431

L-1-20-II

22.408.294

26.889.953

31.371.612

432

L-1-20-III

33.677.552

40.413.063

47.148.573

433

L-1-30-I

6.970.861

8.365.033

9.759.205

434

L-1-30-II

12.686.741

15.224.090

17.761.438

435

L-1-30-III

15.068.452

18.082.142

21.095.833

436

L-1-40-I

3.313.499

3.976.199

4.638.899

437

L-1-40-II

7.028.762

8.434.515

9.840.267

438

L-1-40-III

11.933.593

14.320.311

16.707.030

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

5.159.645 9.330.161 11.307.991 2.349.810 2.738.680 7.515.430 2.232.264 3.054.467 6.845.842 2.361.653 4.222.847 5.815.996

6.191.574 11.196.193 13.569.589 2.819.772 3.286.416 9.018.516 2.678.717 3.665.360 8.215.010 2.833.984 5.067.416 6.979.195

7.223.503 13.062.225 15.831.188 3.289.734 3.834.152 10.521.602 3.125.169 4.276.254 9.584.179 3.306.314 5.911.985 8.142.394

451

L-4-13-I

1.480.604

1.776.725

2.072.846

452

L-4-13-II

2.111.195

2.533.434

2.955.673

453

L-4-13-III

2.555.649

3.066.779

3.577.909

454

L-4-14-I

1.570.347

1.884.417

2.198.486

455

L-4-14-II

2.356.851

2.828.221

3.299.591

456

L-4-14-III

4.807.985

5.769.582

6.731.179

457

M-1-01-I

7.670.316

9.204.379

10.738.442

458

M-1-01-II

8.561.313

10.273.576

11.985.839

459

M-1-01-III

12.026.326

14.431.591

16.836.856

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

7.366.881 12.105.929 15.517.359

8.840.257 14.527.115 18.620.831

10.313.634 16.948.300 21.724.303

463

M-1-03-I

13.789.477

16.547.372

19.305.267

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

16.045.786

19.254.943

22.464.100

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

16.387.445

19.664.935

22.942.424

4.840.228

5.808.273

6.776.319

6.199.075

7.438.890

8.678.705

7.756.974

9.308.368

10.859.763

6.139.464

7.367.356

8.595.249

7.129.900

8.555.880

9.981.860

12.621.198

15.145.437

17.669.677

6.162.510

7.395.012

8.627.514

8.255.837

9.907.005

11.558.172

16.817.923

20.181.508

23.545.092

5.217.227

6.260.673

7.304.118

12.837.743

15.405.292

17.972.841

17.497.304

20.996.765

24.496.225

5.145.966

6.175.159

7.204.352

5.436.862

6.524.234

7.611.607

14.335.069

17.202.082

20.069.096

4.103.344 9.386.213 12.509.179

4.924.013 11.263.455 15.011.014

5.744.682 13.140.698 17.512.850

2.992.163

3.590.595

4.189.028

5.494.336

6.593.203

7.692.070

8.907.726

10.689.272

12.470.817

4.929.763 9.889.876 15.150.773

5.915.716 11.867.851 18.180.928

6.901.669 13.845.826 21.211.083

2.982.766

3.579.319

4.175.872

5.996.340

7.195.607

8.394.875

9.893.812

11.872.574

13.851.336

9.228.736

11.074.483

12.920.230

11.573.920

13.888.704

16.203.488

12.180.330

14.616.397

17.052.463

5.256.990 6.911.068 15.007.500 1.570.653

6.308.388 8.293.282 18.009.000 1.884.784

7.359.786 9.675.496 21.010.500 2.198.915

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

500 501

Kode INACBG M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.322.090

2.786.509

3.250.927

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.709.645

4.451.574

5.193.503

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.634.981

6.761.978

7.888.974

529

M-4-20-I

1.569.192

1.883.030

2.196.869

530

M-4-20-II

2.360.229

2.832.275

3.304.321

531

M-4-20-III

2.609.924

3.131.909

3.653.893

532

M-4-21-I

1.566.111

1.879.333

2.192.556

533

M-4-21-II

2.057.801

2.469.361

2.880.921

534

M-4-21-III

4.815.865

5.779.037

6.742.210

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.404.902 4.863.656

2.885.882 5.836.388

3.366.863 6.809.119

2.085.210

2.502.252

2.919.294

4.771.545

5.725.854

6.680.163

9.369.321

11.243.185

13.117.049

1.568.959

1.882.751

2.196.543

2.851.598

3.421.918

3.992.238

5.156.987

6.188.384

7.219.781

3.544.680

4.253.616

4.962.552

3.915.621

4.698.745

5.481.870

8.635.423

10.362.507

12.089.592

3.140.913 4.088.751 6.109.168 2.657.177 3.302.664 6.677.216 2.661.416 3.146.322 7.637.598

3.769.096 4.906.502 7.331.002 3.188.613 3.963.197 8.012.659 3.193.699 3.775.587 9.165.118

4.397.279 5.724.252 8.552.835 3.720.048 4.623.730 9.348.102 3.725.982 4.404.851 10.692.637

1.960.630

2.352.756

2.744.882

2.757.360

3.308.832

3.860.304

3.852.785

4.623.342

5.393.899

2.100.212 3.149.300 3.811.257

2.520.255 3.779.160 4.573.509

2.940.297 4.409.020 5.335.760

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

536 537 538 539 540

Kode INACBG N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.246.474

7.495.769

8.745.063

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.474.052

10.168.862

11.863.672

552

N-1-40-III

9.841.829

11.810.195

13.778.561

553

N-4-10-I

1.963.753

2.356.504

2.749.254

554

N-4-10-II

3.275.121

3.930.145

4.585.170

555

N-4-10-III

4.381.378

5.257.653

6.133.929

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

2.038.974 2.943.852 3.442.024 1.569.130 2.351.063 3.030.031 2.078.242 2.494.529 6.794.753

2.446.769 3.532.622 4.130.429 1.882.956 2.821.275 3.636.037 2.493.890 2.993.435 8.153.704

2.854.563 4.121.392 4.818.833 2.196.783 3.291.488 4.242.044 2.909.539 3.492.341 9.512.655

565

N-4-14-I

1.359.475

1.631.370

1.903.265

566

N-4-14-II

2.098.457

2.518.148

2.937.839

567

N-4-14-III

3.403.028

4.083.633

4.764.239

568

N-4-15-I

1.950.931

2.341.117

2.731.303

569

N-4-15-II

2.420.595

2.904.714

3.388.833

570

N-4-15-III

2.762.336

3.314.803

3.867.270

571

N-4-16-I

2.625.563

3.150.675

3.675.788

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.138.996

3.766.795

4.394.594

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000 250.000.000 5.883.703 9.580.508 13.875.972

250.000.000 250.000.000 7.060.444 11.496.609 16.651.167

250.000.000 250.000.000 8.237.185 13.412.711 19.426.361

3.096.696

3.716.036

4.335.375

10.028.806

12.034.567

14.040.329

18.217.973

21.861.568

25.505.163

10.211.635 11.558.064 13.188.528

12.253.962 13.869.677 15.826.234

14.296.289 16.181.289 18.463.940

5.983.827

7.180.592

8.377.358

7.789.620

9.347.544

10.905.468

8.950.118

10.740.142

12.530.166

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.360.158

6.432.190

7.504.222

4.070.399 4.491.665 4.711.064

4.884.479 5.389.998 5.653.277

5.698.559 6.288.331 6.595.489

2.072.955

2.487.546

2.902.137

2.753.975

3.304.770

3.855.564

4.676.786

5.612.143

6.547.500

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.948.517

2.338.220

2.727.923

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.340.164

2.808.196

3.276.229

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.055.737

3.666.884

4.278.031

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.037.795 2.411.863 3.023.496

2.445.354 2.894.236 3.628.195

2.852.913 3.376.609 4.232.895

586

P-8-01-I

39.529.789

47.435.747

55.341.704

587

P-8-01-II

48.911.930

58.694.316

68.476.702

588

P-8-01-III

57.408.895

68.890.674

80.372.453

589

P-8-02-I

62.558.770

75.070.524

87.582.278

590

P-8-02-II

71.761.349

86.113.619

100.465.888

591

P-8-02-III

81.992.472

98.390.967

114.789.461

592

P-8-03-I

2.152.309

2.582.771

3.013.233

593

P-8-03-II

3.019.871

3.623.846

4.227.820

594

P-8-03-III

4.756.479

5.707.774

6.659.070

595

P-8-04-I

19.330.253

23.196.304

27.062.355

596

P-8-04-II

33.746.233

40.495.480

47.244.726

597

P-8-04-III

48.383.604

58.060.325

67.737.046

598

P-8-05-I

14.174.885

17.009.862

19.844.839

599

P-8-05-II

20.083.854

24.100.625

28.117.396

600

P-8-05-III

29.491.897

35.390.277

41.288.656

601

P-8-06-I

2.116.984

2.540.381

2.963.778

602

P-8-06-II

5.216.322

6.259.586

7.302.850

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.342.463

10.010.955

11.679.448

3.029.751

3.635.701

4.241.651

8.476.779

10.172.135

11.867.491

11.194.332

13.433.198

15.672.064

3.534.242

4.241.090

4.947.938

5.014.921

6.017.905

7.020.890

8.120.261

9.744.313

11.368.366

1.839.945

2.207.934

2.575.924

3.155.226

3.786.271

4.417.316

6.194.639

7.433.566

8.672.494

2.203.274

2.643.929

3.084.584

11.018.783

13.222.540

15.426.297

11.249.629

13.499.554

15.749.480

2.996.040

3.595.248

4.194.456

4.664.874

5.597.849

6.530.823

5.497.972

6.597.566

7.697.160

1.983.117

2.379.741

2.776.364

3.429.021

4.114.825

4.800.629

5.104.519

6.125.423

7.146.327

2.095.672

2.514.806

2.933.941

5.777.135

6.932.562

8.087.989

6.345.874

7.615.049

8.884.224

2.127.791

2.553.349

2.978.907

4.256.180

5.107.416

5.958.652

4.989.574

5.987.489

6.985.404

1.930.557

2.316.669

2.702.780

2.624.547

3.149.457

3.674.366

2.729.866

3.275.839

3.821.812

1.683.116

2.019.739

2.356.362

4.375.955

5.251.146

6.126.337

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.270.744

9.924.892

11.579.041

1.570.272

1.884.326

2.198.381

1.964.518

2.357.421

2.750.325

2.554.898

3.065.878

3.576.857

982.861 1.499.346 2.413.753 1.179.874 1.574.763 2.976.494

1.179.433 1.799.215 2.896.503 1.415.849 1.889.715 3.571.793

1.376.005 2.099.085 3.379.254 1.651.824 2.204.668 4.167.092

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.571.040

1.885.248

2.199.456

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.784.423

3.341.308

3.898.192

645

S-4-13-III

5.653.886

6.784.663

7.915.440

646

S-4-14-I

958.566

1.150.279

1.341.992

647

S-4-14-II

2.036.316

2.443.579

2.850.842

648

S-4-14-III

3.861.580

4.633.896

5.406.212

649

S-4-15-I

724.972

869.967

1.014.961

650

S-4-15-II

1.368.270

1.641.924

1.915.577

651

S-4-15-III

1.772.227

2.126.673

2.481.118

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

2.750.940 3.895.248 6.372.587

3.301.128 4.674.297 7.647.105

3.851.316 5.453.347 8.921.622

655

S-4-17-I

1.465.476

1.758.571

2.051.666

656

S-4-17-II

1.963.077

2.355.693

2.748.308

657

S-4-17-III

3.209.077

3.850.892

4.492.708

658

T-1-10-I

1.674.660

2.009.592

2.344.524

659

T-1-10-II

2.248.954

2.698.745

3.148.536

660

T-1-10-III

4.091.581

4.909.898

5.728.214

661

T-4-10-I

662.905

795.485

928.066

662

T-4-10-II

1.263.349

1.516.019

1.768.689

663

T-4-10-III

1.836.567

2.203.880

2.571.193

664

T-4-11-I

887.381

1.064.857

1.242.334

665

T-4-11-II

1.396.485

1.675.783

1.955.080

666

T-4-11-III

2.249.327

2.699.192

3.149.057

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.378.928

1.654.714

1.930.500

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.084.202

2.501.043

2.917.883

3.226.546

3.871.856

4.517.165

1.465.279 2.989.991 12.911.387

1.758.335 3.587.990 15.493.665

2.051.390 4.185.988 18.075.942

5.187.138

6.224.566

7.261.993

6.878.757

8.254.509

9.630.260

12.899.021

15.478.825

18.058.629

3.889.781 7.780.529 10.117.304 4.234.960 4.787.791 7.783.533

4.667.737 9.336.635 12.140.764 5.081.951 5.745.350 9.340.240

5.445.693 10.892.741 14.164.225 5.928.943 6.702.908 10.896.947

3.172.427

3.806.912

4.441.398

3.893.206

4.671.847

5.450.488

4.613.559

5.536.270

6.458.982

1.789.078 2.541.923 4.053.447

2.146.894 3.050.308 4.864.137

2.504.709 3.558.692 5.674.826

4.818.579

5.782.294

6.746.010

6.324.045

7.588.855

8.853.664

12.704.333

15.245.200

17.786.067

4.099.971 5.574.204 8.040.560

4.919.966 6.689.045 9.648.672

5.739.960 7.803.886 11.256.784

3.848.740

4.618.488

5.388.236

6.391.870

7.670.244

8.948.619

9.813.619

11.776.343

13.739.067

1.567.260 2.353.541 3.587.616 1.572.366 2.112.447 3.222.434

1.880.711 2.824.250 4.305.140 1.886.839 2.534.936 3.866.921

2.194.163 3.294.958 5.022.663 2.201.312 2.957.425 4.511.408

1.542.426

1.850.912

2.159.397

1.800.138

2.160.165

2.520.193

2.036.759

2.444.111

2.851.462

1.959.166 2.356.250 3.957.028

2.350.999 2.827.500 4.748.433

2.742.832 3.298.750 5.539.839

1.575.117

1.890.141

2.205.164

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727 728 729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.969.629

2.363.554

2.757.480

2.753.754

3.304.505

3.855.256

4.607.857

5.529.428

6.450.999

5.289.621

6.347.545

7.405.469

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.838.234

9.405.881

10.973.528

5.285.731 5.924.538 8.763.877

6.342.878 7.109.446 10.516.653

7.400.024 8.294.353 12.269.428

3.875.648

4.650.777

5.425.907

8.919.535

10.703.442

12.487.350

10.253.561

12.304.273

14.354.985

5.637.400

6.764.880

7.892.360

8.577.215

10.292.658

12.008.101

11.895.796

14.274.956

16.654.115

6.263.800

7.516.560

8.769.320

7.615.118

9.138.142

10.661.166

9.323.139

11.187.767

13.052.395

V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.454.419 4.298.368 7.080.050

2.945.303 5.158.041 8.496.060

3.436.186 6.017.715 9.912.070

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.590.970

4.309.164

5.027.358

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.396.308

5.275.570

6.154.831

732

V-4-10-III

9.318.043

11.181.652

13.045.261

733

V-4-11-I

2.016.005

2.419.206

2.822.407

734

V-4-11-II

2.940.492

3.528.590

4.116.688

735

V-4-11-III

5.378.615

6.454.338

7.530.061

736

W-1-01-I

8.014.572

9.617.487

11.220.401

737

W-1-01-II

8.988.278

10.785.934

12.583.590

738

W-1-01-III

12.680.083

15.216.100

17.752.116

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

2.083.982 3.406.216 5.566.780

2.500.778 4.087.459 6.680.136

2.917.575 4.768.702 7.793.493

742

W-1-11-I

2.765.372

3.318.446

3.871.521

743

W-1-11-II

4.861.838

5.834.206

6.806.573

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT

10.237.662

12.285.194

14.332.726

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.117.399

2.540.879

2.964.359

2.393.965

2.872.759

3.351.552

3.677.433

4.412.919

5.148.406

1.856.832

2.228.199

2.599.565

2.015.985

2.419.181

2.822.378

2.707.839

3.249.407

3.790.975

5.336.053 7.533.964 9.083.681 2.763.389 4.407.749 14.281.490 2.695.840 3.761.939 6.268.629 1.839.055 2.535.951 3.061.735

6.403.263 9.040.756 10.900.418 3.316.067 5.289.299 17.137.788 3.235.008 4.514.327 7.522.355 2.206.866 3.043.142 3.674.082

7.470.474 10.547.549 12.717.154 3.868.745 6.170.849 19.994.086 3.774.176 5.266.715 8.776.080 2.574.677 3.550.332 4.286.429

1.571.530

1.885.836

2.200.142

2.156.612

2.587.934

3.019.257

3.264.428

3.917.314

4.570.200

859.608 1.178.428 1.569.431 1.414.623 1.594.926 2.295.438 985.719 1.096.150 1.517.724 2.110.360 2.822.133 3.824.924 1.190.135 1.569.803 2.976.008 2.699.549 3.583.262 5.090.365 2.593.657 3.118.642 3.660.786

1.031.529 1.414.113 1.883.318 1.697.547 1.913.911 2.754.526 1.182.862 1.315.381 1.821.269 2.532.432 3.386.560 4.589.909 1.428.162 1.883.764 3.571.210 3.239.459 4.299.914 6.108.438 3.112.389 3.742.370 4.392.944

1.203.451 1.649.799 2.197.204 1.980.472 2.232.896 3.213.614 1.380.006 1.534.611 2.124.814 2.954.504 3.950.986 5.354.894 1.666.189 2.197.725 4.166.412 3.779.369 5.016.567 7.126.511 3.631.120 4.366.099 5.125.101

1.180.147

1.416.176

1.652.205

3.204.520

3.845.424

4.486.328

4.141.796

4.970.155

5.798.515

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif INA - CBG 795.107 1.031.378 1.917.984 1.585.027 1.324.154 379.326 844.709 212.705 817.247 1.398.089 1.587.245 2.386.307 3.254.894 2.983.240 676.527 2.230.558 566.396 1.389.100 4.231.298 1.515.347 3.578.594 611.122 1.022.233 1.280.011 1.073.566 235.616 1.510.228 441.641 262.837 190.547 180.701 180.004 251.198 307.950 203.348 261.114 270.692 148.048 139.035 143.237 2.965.138 1.295.283 1.877.184 460.515 683.732 619.964 1.257.832 644.764 255.928 278.105 455.629 454.894 596.366 388.310 158.124 1.213.716 304.441 155.246 543.202 146.603 2.079.781

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LA PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG 837.312 358.103 153.465 159.782 191.308 2.205.984 1.551.048 1.971.288 3.488.760 2.988.933 2.203.593 593.137 1.700.861 1.302.123 327.662 2.549.214 3.333.471 2.235.133 2.123.896 330.307 174.112 1.011.872 332.321 212.842 188.839 1.168.328 188.203 772.823 1.231.050 748.295 190.547 438.909 208.458 249.284 264.900 232.088 265.411 154.473 466.702 1.171.188 899.037 1.463.232 190.547 190.547 2.448.989 823.470 190.547 907.070 2.542.642 601.079 327.775 190.830 361.924 217.078 221.072 190.685 510.671 246.744 265.964 1.123.462 720.131 267.714

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185

L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBAR PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

Tarif INA - CBG 264.904 797.619 219.963 1.469.433 1.124.164 190.378 210.971 205.075 156.352 1.221.798 1.346.342 267.896 817.767 211.493 259.544 89.381 392.308 190.426 933.973 190.287 762.752 1.280.637 154.481 945.446 739.516 1.104.624 806.399 392.725 190.534 442.699 246.482 553.459 222.578 379.238 142.882 154.519 168.712 2.517.319 1.453.495 1.448.951 1.059.257 732.575 266.945 723.146 267.507 452.842 265.808 267.197 309.283 293.896 327.775 229.591 904.038 2.442.240 1.964.926 1.169.110 1.222.677 179.481 179.481 179.481 179.481 145.500

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247

P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

Tarif INA - CBG 93.002 120.681 178.709 233.629 143.085 125.646 95.181 127.105 88.995 100.387 86.566 133.112 148.818 107.180 81.431 105.471 128.328 87.927 136.942 194.089 138.375 112.300 316.309 368.122 131.450 152.154 159.454 226.115 255.846 299.051 187.449 203.444 129.624 127.340 177.132 138.906 198.664 162.400 103.672 1.382.986 1.643.833 179.990 237.601 357.914 203.697 459.231 238.183 738.006 507.769 193.253 178.804 155.071 196.648 184.578 86.846 190.023 175.412 152.988 172.694 2.062.531 232.576 742.263

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 279.268 327.775 179.568 374.320 645.904 457.408 167.539 428.401 791.881 127.004 1.591.892 167.404 558.637 1.833.834 1.286.151 546.631 185.919 451.855 361.200 167.404 1.895.241 1.448.568 241.876 1.475.993 291.850 190.547 611.599 256.763 247.386 257.481 175.119 167.404 188.733 196.582 386.245 172.033 194.431 185.629 190.547 549.192 75.368

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.638.110

5.565.732

6.493.354

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.458.343 3.689.658 7.016.927

2.950.012 4.427.590 8.420.313

3.441.681 5.165.521 9.823.698

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.495.453 2.415.226 2.789.363 3.255.227 4.765.601 7.795.482 1.314.355 1.696.265 2.100.186 1.639.887 1.973.935 2.389.482

1.794.544 2.898.271 3.347.236 3.906.272 5.718.721 9.354.578 1.577.226 2.035.518 2.520.224 1.967.864 2.368.722 2.867.379

2.093.635 3.381.316 3.905.108 4.557.317 6.671.841 10.913.675 1.840.096 2.374.771 2.940.261 2.295.842 2.763.509 3.345.275

2.552.510

3.063.012

3.573.514

3.283.174

3.939.808

4.596.443

3.761.745

4.514.093

5.266.442

1.974.816 2.947.554 4.929.345 21.829.622 24.083.909 42.248.133 2.830.136 7.212.551 15.021.065 2.313.533 5.804.915 7.274.250

2.369.779 3.537.065 5.915.214 26.195.546 28.900.691 50.697.759 3.396.164 8.655.061 18.025.278 2.776.240 6.965.897 8.729.100

2.764.742 4.126.576 6.901.083 30.561.471 33.717.473 59.147.386 3.962.191 10.097.571 21.029.492 3.238.946 8.126.880 10.183.949

4.017.243

4.820.692

5.624.140

8.609.934

10.331.921

12.053.908

10.478.615

12.574.338

14.670.061

3.238.203

3.885.843

4.533.484

5.274.562

6.329.475

7.384.387

7.776.185

9.331.422

10.886.659

4.394.925

5.273.910

6.152.895

4.888.043

5.865.652

6.843.260

7.646.762

9.176.115

10.705.467

1.227.534 1.780.265 3.001.607

1.473.040 2.136.318 3.601.928

1.718.547 2.492.371 4.202.249

2.390.177

2.868.213

3.346.248

3.582.709

4.299.251

5.015.793

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.967.358

2.360.829

2.754.301

2.545.728

3.054.873

3.564.019

3.745.502

4.494.603

5.243.703

2.257.319 2.541.740 3.229.784 2.301.591 4.466.062 6.558.700 2.309.424 2.636.931 5.355.426 1.316.668 4.330.165 8.770.762 1.314.177 2.627.331 3.444.047 2.043.784 2.978.770 4.528.685

2.708.783 3.050.088 3.875.741 2.761.910 5.359.275 7.870.440 2.771.309 3.164.317 6.426.512 1.580.002 5.196.198 10.524.914 1.577.012 3.152.797 4.132.856 2.452.541 3.574.524 5.434.422

3.160.247 3.558.436 4.521.698 3.222.228 6.252.487 9.182.180 3.233.194 3.691.703 7.497.597 1.843.335 6.062.231 12.279.066 1.839.848 3.678.263 4.821.665 2.861.298 4.170.278 6.340.159

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13.968.450

16.762.140

19.555.830

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.275.021

25.530.025

29.785.029

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

28.833.466

34.600.160

40.366.853

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

3.433.616 8.869.182 12.327.272

4.120.339 10.643.018 14.792.727

4.807.062 12.416.854 17.258.181

73

D-1-20-I

3.015.576

3.618.691

4.221.806

74

D-1-20-II

8.687.860

10.425.432

12.163.004

75

D-1-20-III

13.908.102

16.689.722

19.471.342

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.353.156 2.275.878 3.294.107 1.641.850 3.317.555 4.090.703 1.683.196 2.334.759 3.585.023

1.623.788 2.731.054 3.952.928 1.970.220 3.981.066 4.908.843 2.019.836 2.801.711 4.302.028

1.894.419 3.186.230 4.611.749 2.298.590 4.644.577 5.726.984 2.356.475 3.268.662 5.019.033

85

D-4-13-I

1.316.070

1.579.283

1.842.497

86

D-4-13-II

1.973.213

2.367.856

2.762.499

87

D-4-13-III

2.420.270

2.904.324

3.388.378

88

D-4-14-I

1.646.787

1.976.145

2.305.502

89

D-4-14-II

3.053.720

3.664.464

4.275.208

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

4.281.982

5.138.378

5.994.775

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

91 92 93 94 95 96

Kode INACBG E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.161.917

1.394.300

1.626.684

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.540.382

1.848.459

2.156.535

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.051.370

3.661.644

4.271.919

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

1.915.957 2.541.113 3.276.441 1.095.059 1.404.636 1.890.000 1.600.297 2.258.182 2.822.441

2.299.149 3.049.336 3.931.729 1.314.071 1.685.563 2.268.000 1.920.356 2.709.818 3.386.929

2.682.340 3.557.558 4.587.017 1.533.083 1.966.490 2.646.000 2.240.415 3.161.455 3.951.417

130

F-4-16-I

3.457.623

4.149.148

4.840.672

131

F-4-16-II

4.005.271

4.806.325

5.607.379

132

F-4-16-III

5.346.368

6.415.641

7.484.915

133 134 135 136 137 138

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

665.129 1.949.429 2.079.897 2.987.568 3.287.168 5.067.456

798.154 2.339.314 2.495.876 3.585.081 3.944.602 6.080.948

931.180 2.729.200 2.911.856 4.182.595 4.602.036 7.094.439

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.764.932 4.931.703 9.775.456 3.206.245 3.891.629 8.202.408

4.517.919 5.918.044 11.730.547 3.847.494 4.669.955 9.842.890

5.270.905 6.904.384 13.685.639 4.488.743 5.448.281 11.483.372

4.085.522

4.902.626

5.719.731

5.949.417

7.139.300

8.329.184

9.874.327

11.849.193

13.824.058

1.820.720

2.184.865

2.549.009

2.798.255

3.357.905

3.917.556

3.876.632

4.651.958

5.427.284

1.566.277 2.584.178 4.250.232 1.801.811 2.960.819 4.327.646 2.073.904 3.505.525 5.101.054 2.583.218 2.872.239 4.252.413 2.376.117 2.768.402 3.550.103

1.879.533 3.101.013 5.100.278 2.162.174 3.552.983 5.193.175 2.488.684 4.206.630 6.121.265 3.099.862 3.446.687 5.102.896 2.851.340 3.322.082 4.260.123

2.192.788 3.617.849 5.950.324 2.522.536 4.145.147 6.058.704 2.903.465 4.907.735 7.141.475 3.616.505 4.021.135 5.953.379 3.326.563 3.875.762 4.970.144

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

139 140 141

Kode INACBG F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.307.618

19.569.141

22.830.665

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.641.206 5.140.929 6.096.557 4.206.811 8.643.476 17.735.380

4.369.448 6.169.115 7.315.869 5.048.173 10.372.172 21.282.456

5.097.689 7.197.301 8.535.180 5.889.536 12.100.867 24.829.532

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.419.369

2.903.243

3.387.117

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.074.055

7.288.866

8.503.677

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

8.927.751

10.713.301

12.498.851

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

718.816 1.930.659 4.356.381 3.357.707 5.545.811 11.119.510 5.248.134 13.704.388 17.604.814

862.579 2.316.791 5.227.657 4.029.249 6.654.973 13.343.412 6.297.761 16.445.266 21.125.777

1.006.342 2.702.923 6.098.933 4.700.790 7.764.135 15.567.314 7.347.387 19.186.144 24.646.740

163

G-4-10-I

1.965.926

2.359.111

2.752.297

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.396.805

2.876.166

3.355.527

165

G-4-10-III

4.196.613

5.035.936

5.875.259

166

G-4-11-I

3.154.212

3.785.055

4.415.897

167

G-4-11-II

4.523.753

5.428.504

6.333.254

168

G-4-11-III

6.013.815

7.216.578

8.419.341

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

2.917.316 3.663.088 5.320.199

3.500.779 4.395.706 6.384.239

4.084.242 5.128.323 7.448.279

172

G-4-13-I

1.614.777

1.937.733

2.260.688

173

G-4-13-II

2.295.401

2.754.482

3.213.562

174

G-4-13-III

2.715.388

3.258.466

3.801.543

175

G-4-14-I

2.576.328

3.091.594

3.606.860

176

G-4-14-II

3.980.167

4.776.200

5.572.234

177

G-4-14-III

4.976.934

5.972.321

6.967.708

178

G-4-15-I

1.967.992

2.361.590

2.755.188

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

2.285.711 2.926.912 3.644.044

2.742.853 3.512.294 4.372.853

3.199.995 4.097.676 5.101.662

6.087.901

7.305.481

8.523.061

8.388.683

10.066.420

11.744.156

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.396.742

2.876.090

3.355.438

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.087.836

3.705.403

4.322.970

181 182 183

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.638.999 1.886.726 3.636.785

1.966.799 2.264.071 4.364.141

2.294.599 2.641.416 5.091.498

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.204.972

2.645.966

3.086.961

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2.932.500

3.519.001

4.105.501

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.914.895

5.897.874

6.880.853

187

G-4-18-I

1.965.077

2.358.092

2.751.108

188

G-4-18-II

3.369.426

4.043.311

4.717.196

189

G-4-18-III

3.577.022

4.292.426

5.007.830

190

G-4-19-I

1.964.026

2.356.831

2.749.636

191

G-4-19-II

3.062.540

3.675.048

4.287.556

192

G-4-19-III

3.849.883

4.619.860

5.389.836

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.148.640 1.630.548 2.781.993 1.538.437 1.992.901 3.162.658 1.314.373 1.638.569 1.888.321 1.438.812 1.643.735 2.340.275 2.558.037 3.195.876 6.187.358 1.313.034 1.645.524 2.045.315

1.378.368 1.956.657 3.338.391 1.846.124 2.391.482 3.795.190 1.577.247 1.966.283 2.265.985 1.726.575 1.972.482 2.808.330 3.069.644 3.835.052 7.424.830 1.575.640 1.974.628 2.454.379

1.608.095 2.282.767 3.894.790 2.153.812 2.790.062 4.427.721 1.840.122 2.293.997 2.643.649 2.014.337 2.301.229 3.276.385 3.581.252 4.474.227 8.662.302 1.838.247 2.303.733 2.863.442

211

G-4-26-I

2.287.939

2.745.527

3.203.115

212

G-4-26-II

2.676.281

3.211.537

3.746.793

213

G-4-26-III

3.391.409

4.069.691

4.747.973

214 215 216 217 218 219 220 221 222

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III

1.829.492 4.110.479 5.589.994 1.782.779 2.518.087 4.201.337 2.004.524 2.831.853 5.349.478

2.195.390 4.932.574 6.707.993 2.139.335 3.021.705 5.041.605 2.405.429 3.398.223 6.419.373

2.561.288 5.754.670 7.825.992 2.495.891 3.525.322 5.881.872 2.806.334 3.964.594 7.489.269

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

223 224 225 226 227 228

Kode INACBG H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.598.955 1.764.939 2.349.271 1.815.589 2.460.118 4.086.649

1.918.746 2.117.927 2.819.125 2.178.707 2.952.142 4.903.979

2.238.537 2.470.915 3.288.980 2.541.825 3.444.166 5.721.309

28.319.454

33.983.344

39.647.235

28.942.629

34.731.155

40.519.681

45.685.385

54.822.462

63.959.539

15.711.470

18.853.764

21.996.058

20.267.796

24.321.355

28.374.914

24.981.237

29.977.484

34.973.732

9.709.892

11.651.871

13.593.849

11.183.751

13.420.501

15.657.251

18.500.983

22.201.180

25.901.377

14.123.515

16.948.217

19.772.920

15.198.231

18.237.877

21.277.523

31.518.798

37.822.558

44.126.318

20.794.592

24.953.511

29.112.429

24.953.511

29.944.213

34.934.915

34.335.873

41.203.048

48.070.223

9.566.094 14.023.811 19.006.688

11.479.313 16.828.573 22.808.026

13.392.532 19.633.335 26.609.363

15.423.470

18.508.165

21.592.859

19.027.984

22.833.581

26.639.178

20.759.407

24.911.288

29.063.170

2.386.918

2.864.302

3.341.685

2.654.014

3.184.817

3.715.620

3.531.684

4.238.021

4.944.358

7.541.908

9.050.289

10.558.671

8.618.773

10.342.527

12.066.282

14.595.442

17.514.530

20.433.619

3.741.390

4.489.668

5.237.945

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262 263 264

I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.151.503

6.181.803

7.212.104

11.218.117

13.461.740

15.705.364

16.173.572

19.408.286

22.643.001

20.101.439

24.121.727

28.142.015

26.339.817

31.607.780

36.875.744

3.785.804 7.548.359 11.066.951

4.542.965 9.058.030 13.280.341

5.300.125 10.567.702 15.493.732

6.931.531

8.317.837

9.704.143

18.021.980

21.626.376

25.230.772

20.787.912

24.945.494

29.103.076

2.657.155

3.188.586

3.720.018

4.482.251

5.378.701

6.275.151

26.104.017

31.324.821

36.545.624

3.222.071

3.866.485

4.510.899

5.332.739

6.399.287

7.465.835

9.328.983

11.194.780

13.060.577

7.863.858

9.436.629

11.009.401

16.358.413

19.630.095

22.901.778

25.349.598

30.419.518

35.489.438

7.832.596 10.267.365 12.842.599 2.992.993 4.725.407 6.810.181 3.461.127 3.660.818 6.771.752 3.127.248 4.427.104 5.386.511

9.399.115 12.320.838 15.411.119 3.591.592 5.670.488 8.172.217 4.153.352 4.392.982 8.126.102 3.752.698 5.312.525 6.463.813

10.965.635 14.374.311 17.979.639 4.190.191 6.615.569 9.534.254 4.845.577 5.125.146 9.480.453 4.378.148 6.197.946 7.541.115

3.428.994

4.114.793

4.800.592

4.993.552

5.992.263

6.990.973

8.532.901

10.239.481

11.946.061

1.745.278 2.030.112 3.155.845

2.094.334 2.436.134 3.787.014

2.443.389 2.842.156 4.418.183

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.632.879

3.159.455

3.686.031

3.932.473

4.718.967

5.505.462

4.482.073

5.378.487

6.274.902

1.968.524 2.541.089 3.274.619 2.928.961 3.970.611 4.819.047 2.673.307 3.923.612

2.362.229 3.049.307 3.929.543 3.514.753 4.764.734 5.782.857 3.207.968 4.708.335

2.755.934 3.557.525 4.584.467 4.100.545 5.558.856 6.746.666 3.742.629 5.493.057

5.386.090

6.463.308

7.540.526

1.919.447

2.303.336

2.687.225

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.208.608

3.850.330

4.492.051

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

3.675.359 2.410.224 2.772.780 3.691.443 3.183.184 3.980.568 5.454.972 2.138.725 2.460.019 3.593.837

4.410.430 2.892.269 3.327.336 4.429.731 3.819.821 4.776.682 6.545.967 2.566.470 2.952.023 4.312.605

5.145.502 3.374.314 3.881.892 5.168.020 4.456.458 5.572.796 7.636.961 2.994.215 3.444.027 5.031.372

1.615.945

1.939.134

2.262.323

1.984.008

2.380.809

2.777.611

3.876.570

4.651.885

5.427.199

1.948.636

2.338.363

2.728.090

4.679.531

5.615.438

6.551.344

5.939.259

7.127.110

8.314.962

18.579.346

22.295.215

26.011.084

19.848.248

23.817.897

27.787.547

27.613.439

33.136.127

38.658.815

7.480.620

8.976.745

10.472.869

9.153.763

10.984.516

12.815.268

12.305.009

14.766.011

17.227.013

3.699.171 7.282.483 12.357.259

4.439.006 8.738.980 14.828.711

5.178.840 10.195.476 17.300.163

3.204.711

3.845.653

4.486.596

3.953.628

4.744.353

5.535.079

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.600.661

6.720.793

7.840.925

2.160.941

2.593.130

3.025.318

8.100.222

9.720.266

11.340.310

21.721.080

26.065.295

30.409.511

2.083.605 2.979.304 4.507.243 1.575.976 2.189.278 3.137.292 2.013.127 2.603.135 3.476.223 3.017.088 4.446.813 8.854.740 2.518.012 4.239.546 5.017.887 3.837.053 4.584.203 6.091.528 3.197.062 4.492.712 7.435.967 1.810.485 2.457.637 2.907.127 1.316.417 1.879.163 1.961.858 2.302.327 3.106.036 4.015.076 2.530.909 3.356.365 5.450.291

2.500.326 3.575.165 5.408.691 1.891.172 2.627.134 3.764.750 2.415.752 3.123.762 4.171.468 3.620.506 5.336.175 10.625.688 3.021.614 5.087.455 6.021.464 4.604.463 5.501.044 7.309.833 3.836.474 5.391.255 8.923.161 2.172.582 2.949.165 3.488.552 1.579.701 2.254.995 2.354.230 2.762.792 3.727.243 4.818.092 3.037.091 4.027.638 6.540.349

2.917.046 4.171.026 6.310.140 2.206.367 3.064.990 4.392.209 2.818.378 3.644.389 4.866.713 4.223.924 6.225.538 12.396.636 3.525.217 5.935.365 7.025.041 5.371.874 6.417.885 8.528.139 4.475.886 6.289.797 10.410.354 2.534.679 3.440.692 4.069.978 1.842.984 2.630.828 2.746.601 3.223.258 4.348.451 5.621.107 3.543.273 4.698.911 7.630.407

1.409.141

1.690.969

1.972.797

2.631.371

3.157.645

3.683.919

3.768.946

4.522.735

5.276.524

3.549.744

4.259.692

4.969.641

5.886.676

7.064.011

8.241.347

6.904.358

8.285.230

9.666.102

3.641.794 4.781.236 12.133.835

4.370.153 5.737.483 14.560.602

5.098.511 6.693.730 16.987.369

1.960.555

2.352.666

2.744.777

2.553.095

3.063.714

3.574.333

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.077.889

6.093.466

7.109.044

2.221.432 3.891.004 4.153.880

2.665.719 4.669.205 4.984.657

3.110.005 5.447.406 5.815.433

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.044.961

3.653.953

4.262.945

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.227.216

5.072.659

5.918.103

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

8.501.105 6.975.220 9.739.999 16.985.146

10.201.327 8.370.264 11.687.999 20.382.175

11.901.548 9.765.308 13.635.999 23.779.204

394

K-1-30-I

4.604.482

5.525.379

6.446.275

395

K-1-30-II

7.092.618

8.511.142

9.929.666

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

13.176.855

15.812.226

18.447.597

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.624.240

5.549.088

6.473.935

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.082.482

6.098.978

7.115.474

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

8.428.806 3.528.225 4.546.954 6.094.877 2.660.568 3.189.844 8.223.814 1.315.527 2.140.186 2.923.986 1.342.420 2.345.514 4.413.006

10.114.568 4.233.870 5.456.345 7.313.853 3.192.681 3.827.813 9.868.577 1.578.632 2.568.223 3.508.783 1.610.904 2.814.617 5.295.607

11.800.329 4.939.515 6.365.735 8.532.828 3.724.795 4.465.781 11.513.340 1.841.738 2.996.260 4.093.580 1.879.388 3.283.719 6.178.209

412

K-4-13-I

1.966.795

2.360.154

2.753.513

413

K-4-13-II

2.555.732

3.066.878

3.578.024

414

K-4-13-III

4.172.307

5.006.768

5.841.229

415

K-4-14-I

1.642.248

1.970.697

2.299.147

416

K-4-14-II

2.227.538

2.673.046

3.118.554

417

K-4-14-III

3.586.633

4.303.959

5.021.286

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

1.643.808 2.450.640 3.439.355 1.638.502 2.147.385 2.885.821

1.972.570 2.940.768 4.127.226 1.966.203 2.576.861 3.462.985

2.301.332 3.430.895 4.815.097 2.293.903 3.006.338 4.040.149

424

K-4-17-I

2.317.777

2.781.332

3.244.888

425

K-4-17-II

3.280.053

3.936.064

4.592.075

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3.699.908

4.439.889

5.179.871

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.557.228

3.068.674

3.580.119

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.835.769

4.602.923

5.370.077

429

K-4-18-III

4.705.375

5.646.450

6.587.525

430

L-1-20-I

16.034.514

19.241.417

22.448.319

431

L-1-20-II

16.669.034

20.002.840

23.336.647

432

L-1-20-III

28.183.216

33.819.859

39.456.502

433

L-1-30-I

5.875.266

7.050.319

8.225.372

434

L-1-30-II

10.572.748

12.687.297

14.801.847

435

L-1-30-III

11.165.043

13.398.052

15.631.060

436

L-1-40-I

2.792.724

3.351.268

3.909.813

437

L-1-40-II

4.895.923

5.875.108

6.854.292

438

L-1-40-III

8.286.793

9.944.152

11.601.510

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

3.602.294 6.465.758 7.876.097 1.974.653 2.711.378 5.580.314 2.113.959 2.925.458 6.750.778 2.202.944 3.464.490 5.610.618

4.322.752 7.758.910 9.451.316 2.369.584 3.253.654 6.696.377 2.536.751 3.510.550 8.100.934 2.643.533 4.157.389 6.732.742

5.043.211 9.052.061 11.026.535 2.764.515 3.795.930 7.812.439 2.959.543 4.095.641 9.451.089 3.084.121 4.850.287 7.854.866

451

L-4-13-I

1.363.826

1.636.591

1.909.356

452

L-4-13-II

1.704.709

2.045.651

2.386.593

453

L-4-13-III

2.406.685

2.888.022

3.369.360

454

L-4-14-I

1.352.522

1.623.026

1.893.531

455

L-4-14-II

2.005.348

2.406.417

2.807.487

456

L-4-14-III

3.695.418

4.434.502

5.173.585

457

M-1-01-I

6.399.816

7.679.780

8.959.743

458

M-1-01-II

7.143.230

8.571.876

10.000.522

459

M-1-01-III

10.034.303

12.041.164

14.048.025

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

5.430.981 8.936.500 13.078.530

6.517.178 10.723.800 15.694.236

7.603.374 12.511.099 18.309.942

463

M-1-03-I

11.484.673

13.781.608

16.078.543

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

13.443.044

16.131.653

18.820.262

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.571.340

18.685.608

21.799.875

3.573.226

4.287.871

5.002.516

4.595.083

5.514.099

6.433.116

5.749.880

6.899.856

8.049.831

4.540.834

5.449.001

6.357.168

5.240.299

6.288.358

7.336.418

8.925.656

10.710.787

12.495.918

5.141.761

6.170.113

7.198.465

6.888.353

8.266.023

9.643.694

14.032.228

16.838.673

19.645.119

3.853.825

4.624.590

5.395.355

10.820.063

12.984.076

15.148.088

15.943.017

19.131.620

22.320.224

3.802.559

4.563.071

5.323.582

4.319.217

5.183.060

6.046.903

10.537.260

12.644.712

14.752.164

2.282.944 4.714.917 7.033.661

2.739.532 5.657.900 8.440.394

3.196.121 6.600.883 9.847.126

2.252.255

2.702.706

3.153.157

3.699.609

4.439.531

5.179.452

6.193.868

7.432.641

8.671.415

4.481.603 8.990.796 13.773.430

5.377.924 10.788.956 16.528.116

6.274.244 12.587.115 19.282.802

2.304.474

2.765.368

3.226.263

4.611.691

5.534.029

6.456.367

8.005.270

9.606.324

11.207.378

3.082.102

3.698.522

4.314.942

6.284.072

7.540.886

8.797.700

8.788.585

10.546.302

12.304.019

2.481.886 3.756.508 8.384.073 1.334.119

2.978.263 4.507.810 10.060.888 1.600.943

3.474.641 5.259.112 11.737.702 1.867.767

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

500 501

Kode INACBG M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.708.651

2.050.382

2.392.112

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.877.916

3.453.499

4.029.082

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

4.923.631

5.908.358

6.893.084

529

M-4-20-I

1.315.377

1.578.453

1.841.528

530

M-4-20-II

1.968.226

2.361.872

2.755.517

531

M-4-20-III

2.187.964

2.625.557

3.063.150

532

M-4-21-I

1.310.989

1.573.187

1.835.385

533

M-4-21-II

2.044.595

2.453.514

2.862.433

534

M-4-21-III

4.058.966

4.870.759

5.682.552

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.392.440 4.099.246

2.870.928 4.919.095

3.349.417 5.738.945

2.074.622

2.489.546

2.904.471

4.041.821

4.850.185

5.658.549

6.886.217

8.263.460

9.640.704

1.314.403

1.577.284

1.840.165

2.391.402

2.869.682

3.347.963

4.273.973

5.128.767

5.983.562

2.908.112

3.489.734

4.071.357

3.288.101

3.945.721

4.603.341

7.784.184

9.341.021

10.897.858

2.633.030 3.627.507 5.753.076 1.962.739 2.613.964 5.584.061 1.961.475 2.860.627 5.837.280

3.159.636 4.353.008 6.903.692 2.355.287 3.136.756 6.700.874 2.353.770 3.432.752 7.004.736

3.686.242 5.078.509 8.054.307 2.747.835 3.659.549 7.817.686 2.746.065 4.004.877 8.172.192

1.673.804

2.008.565

2.343.326

2.296.325

2.755.591

3.214.856

3.220.458

3.864.550

4.508.642

1.770.126 2.667.670 3.212.250

2.124.152 3.201.203 3.854.700

2.478.177 3.734.737 4.497.150

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

536 537 538 539 540

Kode INACBG N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.615.233

5.538.279

6.461.326

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.259.456

7.511.348

8.763.239

552

N-1-40-III

7.256.765

8.708.118

10.159.471

553

N-4-10-I

1.798.558

2.158.269

2.517.981

554

N-4-10-II

2.630.394

3.156.473

3.682.551

555

N-4-10-III

4.209.753

5.051.704

5.893.655

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

1.508.135 2.543.758 2.904.788 1.451.539 2.049.104 2.553.808 1.798.367 2.389.170 5.033.901

1.809.762 3.052.509 3.485.745 1.741.847 2.458.925 3.064.569 2.158.040 2.867.004 6.040.681

2.111.388 3.561.261 4.066.703 2.032.155 2.868.746 3.575.331 2.517.714 3.344.838 7.047.461

565

N-4-14-I

1.138.067

1.365.681

1.593.294

566

N-4-14-II

1.750.871

2.101.046

2.451.220

567

N-4-14-III

2.839.355

3.407.226

3.975.097

568

N-4-15-I

1.644.307

1.973.169

2.302.030

569

N-4-15-II

2.264.572

2.717.487

3.170.401

570

N-4-15-III

2.584.286

3.101.143

3.618.000

571

N-4-16-I

2.027.534

2.433.041

2.838.548

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)

2.631.722

3.158.067

3.684.411

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000 250.000.000 5.138.834 7.942.738 11.695.116

250.000.000 250.000.000 6.166.600 9.531.285 14.034.139

250.000.000 250.000.000 7.194.367 11.119.833 16.373.162

2.609.995

3.131.995

3.653.994

7.385.889

8.863.066

10.340.244

13.459.124

16.150.948

18.842.773

4.298.775 8.506.955 9.762.477

5.158.530 10.208.346 11.714.972

6.018.286 11.909.737 13.667.467

5.115.931

6.139.117

7.162.304

7.723.932

9.268.718

10.813.505

8.111.234

9.733.481

11.355.728

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.517.714

5.421.257

6.324.799

3.700.363 4.083.332 4.282.785

4.440.436 4.899.998 5.139.342

5.180.508 5.716.665 5.995.899

1.747.153

2.096.584

2.446.014

2.115.231

2.538.277

2.961.323

3.581.479

4.297.774

5.014.070

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.432.111

1.718.533

2.004.956

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.719.962

2.063.954

2.407.947

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.160.886

2.593.063

3.025.240

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

1.852.541 2.192.603 2.748.633

2.223.049 2.631.124 3.298.359

2.593.558 3.069.644 3.848.086

586

P-8-01-I

32.982.134

39.578.561

46.174.987

587

P-8-01-II

40.810.231

48.972.278

57.134.324

588

P-8-01-III

47.899.771

57.479.726

67.059.680

589

P-8-02-I

47.812.553

57.375.064

66.937.575

590

P-8-02-II

54.845.920

65.815.104

76.784.288

591

P-8-02-III

62.665.385

75.198.462

87.731.539

592

P-8-03-I

1.802.407

2.162.888

2.523.370

593

P-8-03-II

2.526.391

3.031.669

3.536.948

594

P-8-03-III

4.351.555

5.221.866

6.092.177

595

P-8-04-I

19.181.176

23.017.411

26.853.646

596

P-8-04-II

25.027.472

30.032.967

35.038.461

597

P-8-04-III

35.883.096

43.059.715

50.236.334

598

P-8-05-I

10.449.950

12.539.940

14.629.930

599

P-8-05-II

14.849.995

17.819.994

20.789.993

600

P-8-05-III

21.879.474

26.255.369

30.631.263

601

P-8-06-I

1.805.010

2.166.011

2.527.013

602

P-8-06-II

4.330.188

5.196.226

6.062.264

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.945.365

9.534.437

11.123.510

2.778.414

3.334.097

3.889.780

7.068.765

8.482.518

9.896.271

9.368.733

11.242.479

13.116.226

3.212.947

3.855.536

4.498.126

4.559.019

5.470.823

6.382.627

7.382.056

8.858.467

10.334.878

1.361.250

1.633.500

1.905.751

2.411.483

2.893.780

3.376.076

4.734.452

5.681.342

6.628.233

1.842.483

2.210.979

2.579.476

8.121.743

9.746.092

11.370.440

8.291.895

9.950.274

11.608.653

2.211.276

2.653.532

3.095.787

3.438.393

4.126.072

4.813.750

4.064.558

4.877.469

5.690.381

1.802.834

2.163.401

2.523.968

3.117.292

3.740.750

4.364.208

4.640.472

5.568.566

6.496.661

2.084.234

2.501.080

2.917.927

4.249.726

5.099.671

5.949.616

4.662.035

5.594.442

6.526.849

1.572.501

1.887.001

2.201.501

3.132.629

3.759.155

4.385.681

3.677.724

4.413.269

5.148.813

1.423.475

1.708.170

1.992.865

2.012.134

2.414.561

2.816.988

2.610.497

3.132.597

3.654.696

1.530.105

1.836.126

2.142.147

3.978.141

4.773.769

5.569.397

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.518.858

9.022.630

10.526.401

1.316.825

1.580.190

1.843.555

1.645.279

1.974.335

2.303.391

2.130.196

2.556.235

2.982.274

822.827 1.312.615 2.020.454 982.455 1.316.642 2.508.685

987.393 1.575.137 2.424.545 1.178.946 1.579.971 3.010.422

1.151.958 1.837.660 2.828.636 1.375.437 1.843.299 3.512.159

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.403.344

1.684.013

1.964.682

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.314.207

2.777.048

3.239.890

645

S-4-13-III

4.739.519

5.687.422

6.635.326

646

S-4-14-I

799.791

959.749

1.119.707

647

S-4-14-II

1.699.023

2.038.828

2.378.633

648

S-4-14-III

3.221.954

3.866.344

4.510.735

649

S-4-15-I

604.889

725.867

846.845

650

S-4-15-II

1.141.631

1.369.958

1.598.284

651

S-4-15-III

1.478.678

1.774.414

2.070.149

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

2.302.480 3.875.468 5.371.022

2.762.976 4.650.562 6.445.226

3.223.472 5.425.656 7.519.430

655

S-4-17-I

1.387.809

1.665.371

1.942.932

656

S-4-17-II

1.707.917

2.049.501

2.391.084

657

S-4-17-III

2.685.235

3.222.282

3.759.329

658

T-1-10-I

1.230.833

1.477.000

1.723.166

659

T-1-10-II

1.652.925

1.983.511

2.314.096

660

T-1-10-III

3.007.210

3.608.652

4.210.094

661

T-4-10-I

553.102

663.722

774.343

662

T-4-10-II

1.054.090

1.264.908

1.475.726

663

T-4-10-III

1.532.361

1.838.833

2.145.305

664

T-4-11-I

654.933

785.919

916.906

665

T-4-11-II

1.030.677

1.236.813

1.442.948

666

T-4-11-III

1.660.118

1.992.141

2.324.165

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.145.483

1.374.580

1.603.676

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.731.716

2.078.059

2.424.403

2.702.753

3.243.304

3.783.855

1.222.572 2.494.734 10.772.764

1.467.087 2.993.680 12.927.317

1.711.601 3.492.627 15.081.870

4.371.887

5.246.264

6.120.641

5.751.625

6.901.950

8.052.275

10.871.710

13.046.052

15.220.394

3.379.827 6.502.574 8.454.307 3.533.123 4.425.078 6.560.212

4.055.793 7.803.089 10.145.168 4.239.748 5.310.094 7.872.255

4.731.758 9.103.603 11.836.030 4.946.372 6.195.110 9.184.297

2.335.413

2.802.495

3.269.578

2.866.021

3.439.225

4.012.430

3.396.316

4.075.579

4.754.842

1.373.628 1.951.978 2.970.762

1.648.354 2.342.373 3.564.914

1.923.079 2.732.769 4.159.066

3.546.080

4.255.296

4.964.512

6.091.553

7.309.864

8.528.174

10.629.463

12.755.356

14.881.248

3.045.017 4.100.695 7.078.036

3.654.020 4.920.834 8.493.643

4.263.024 5.740.972 9.909.250

2.840.238

3.408.286

3.976.334

5.387.274

6.464.729

7.542.184

8.271.234

9.925.481

11.579.728

1.312.979 1.973.145 2.658.782 1.311.922 1.824.300 2.368.409

1.575.575 2.367.774 3.190.538 1.574.306 2.189.160 2.842.091

1.838.171 2.762.403 3.722.295 1.836.690 2.554.020 3.315.772

1.314.613

1.577.536

1.840.459

1.499.775

1.799.730

2.099.685

1.996.100

2.395.320

2.794.540

1.641.179 1.969.908 3.308.214

1.969.415 2.363.889 3.969.857

2.297.651 2.757.871 4.631.500

1.308.992

1.570.791

1.832.589

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727 728 729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.660.066

1.992.080

2.324.093

2.303.099

2.763.719

3.224.339

3.883.650

4.660.380

5.437.110

4.426.418

5.311.701

6.196.985

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.606.316

7.927.579

9.248.842

4.423.389 4.942.880 7.329.659

5.308.067 5.931.456 8.795.590

6.192.744 6.920.032 10.261.522

2.857.625

3.429.149

4.000.674

8.015.164

9.618.197

11.221.230

8.642.031

10.370.437

12.098.843

4.330.374

5.196.449

6.062.523

7.229.152

8.674.983

10.120.813

8.658.956

10.390.748

12.122.539

5.220.062

6.264.074

7.308.086

6.450.519

7.740.623

9.030.727

7.857.842

9.429.410

11.000.978

V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.350.754 3.622.803 5.967.294

2.820.904 4.347.363 7.160.753

3.291.055 5.071.924 8.354.211

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.026.585

3.631.902

4.237.219

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.187.045

5.024.455

5.861.864

732

V-4-10-III

7.853.547

9.424.256

10.994.965

733

V-4-11-I

1.887.948

2.265.538

2.643.128

734

V-4-11-II

2.650.632

3.180.758

3.710.885

735

V-4-11-III

3.964.478

4.757.374

5.550.270

736

W-1-01-I

5.917.754

7.101.305

8.284.856

737

W-1-01-II

7.141.259

8.569.511

9.997.763

738

W-1-01-III

11.862.772

14.235.326

16.607.881

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

1.655.740 2.518.342 4.120.669

1.986.889 3.022.011 4.944.803

2.318.037 3.525.679 5.768.937

742

W-1-11-I

2.513.974

3.016.769

3.519.564

743

W-1-11-II

4.419.853

5.303.823

6.187.794

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT

9.306.965

11.168.358

13.029.751

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.562.149

1.874.579

2.187.008

1.766.905

2.120.286

2.473.667

2.714.189

3.257.027

3.799.865

1.549.269

1.859.123

2.168.977

1.682.060

2.018.472

2.354.884

2.259.317

2.711.180

3.163.044

4.051.709 5.745.118 6.243.066 2.616.937 4.174.149 11.716.762 2.060.382 2.776.902 5.244.837 1.550.014 2.137.382 2.580.529

4.862.051 6.894.141 7.491.680 3.140.324 5.008.979 14.060.114 2.472.459 3.332.283 6.293.805 1.860.017 2.564.858 3.096.635

5.672.393 8.043.165 8.740.293 3.663.711 5.843.809 16.403.466 2.884.535 3.887.663 7.342.772 2.170.020 2.992.334 3.612.740

1.316.699

1.580.038

1.843.378

1.994.995

2.393.994

2.792.993

2.407.361

2.888.833

3.370.305

719.330 985.860 1.314.233 983.802 1.317.370 1.597.433 933.478 1.049.853 1.337.332 1.918.509 2.565.576 3.477.204 963.881 1.315.298 2.478.415 2.252.400 2.989.736 4.247.205 1.919.890 2.311.225 3.603.263

863.196 1.183.032 1.577.080 1.180.562 1.580.843 1.916.920 1.120.174 1.259.824 1.604.798 2.302.211 3.078.691 4.172.644 1.156.657 1.578.357 2.974.098 2.702.880 3.587.683 5.096.646 2.303.868 2.773.470 4.323.915

1.007.062 1.380.204 1.839.927 1.377.322 1.844.317 2.236.407 1.306.869 1.469.795 1.872.265 2.685.912 3.591.806 4.868.085 1.349.433 1.841.417 3.469.781 3.153.360 4.185.630 5.946.087 2.687.845 3.235.715 5.044.568

988.089

1.185.707

1.383.325

2.407.646

2.889.175

3.370.705

3.053.398

3.664.077

4.274.757

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROG PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA

Tarif INA - CBG 766.567 994.358 1.849.140 1.528.134 1.276.625 365.420 814.533 205.070 742.952 1.223.328 1.388.839 2.088.018 2.848.032 2.610.335 591.961 1.951.738 495.596 1.215.462 3.702.386 1.325.929 3.131.270 534.731 985.541 1.234.066 1.035.032 227.158 1.321.449 429.014 253.402 183.708 171.576 174.416 242.391 298.217 196.244 252.182 260.976 143.425 133.913 136.003 2.184.724 1.248.790 1.809.804 443.985 659.346 598.127 1.212.684 621.621 246.394 267.715 437.927 439.883 577.650

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

Kode INACBG H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTU PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULA PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORA PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

Tarif INA - CBG 378.922 150.138 1.169.437 299.288 150.259 526.685 141.120 1.890.710 812.693 345.532 148.832 155.065 184.413 2.126.802 1.495.374 1.900.531 3.363.534 2.271.482 2.124.498 572.809 1.639.810 1.265.889 316.233 2.457.712 3.213.820 2.154.905 2.052.015 319.631 167.862 975.552 320.826 205.372 182.468 1.126.392 182.118 750.215 1.186.863 719.542 183.708 424.425 201.018 241.276 255.909 223.950 255.412 150.400 443.132 1.129.149 866.767 1.410.711 183.708 183.708 2.361.085 793.913

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161

Kode INACBG K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG 183.708 874.511 2.129.846 579.504 316.009 184.059 350.606 211.090 213.137 184.159 492.341 238.293 257.138 1.083.137 694.283 259.114 255.683 772.271 212.160 1.416.689 1.083.814 184.134 204.096 197.414 151.223 1.188.767 1.298.016 257.260 788.414 203.425 250.515 86.080 386.577 183.689 900.449 183.695 741.896 1.234.669 146.680 911.510 720.774 1.074.111 781.700 387.016 184.333 426.578 236.924 537.406 214.376 367.922 135.667 149.524 164.006 2.426.962

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215

Kode INACBG N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDIT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT

Tarif INA - CBG 1.409.816 1.403.292 1.021.236 720.809 257.661 701.298 257.846 437.405 258.136 257.731 299.119 284.042 316.009 222.468 821.852 2.220.218 1.786.297 859.267 1.111.525 173.039 173.039 173.039 173.039 141.403 89.685 96.545 172.295 226.760 138.086 121.610 92.795 120.686 85.789 97.177 83.659 128.607 144.267 101.767 65.145 101.381 124.351 84.977 132.208 187.765 133.835 108.532 306.621 355.455 127.227 146.961 153.306 219.100 248.709 289.320

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269

Kode INACBG Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGO PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGORO PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENG PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SA

Tarif INA - CBG 180.798 196.236 125.918 123.328 171.037 134.304 193.122 157.237 100.086 1.333.345 1.584.829 174.729 229.899 348.178 196.255 443.689 229.546 711.516 490.344 186.751 169.775 149.614 190.325 178.177 84.164 184.757 168.597 148.196 165.868 1.988.498 225.009 715.620 265.165 316.009 173.878 360.884 625.429 442.721 161.919 412.230 763.457 122.445 1.534.752 161.396 538.585 1.768.011 1.239.986 527.011 179.245 435.636 348.235 161.396 1.827.213 1.396.573

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Kode INACBG Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 233.194 1.423.013 281.374 183.708 589.647 247.546 238.506 248.239 168.833 161.396 181.959 189.526 372.381 165.858 187.452 178.966 183.708 529.479 73.170

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

3.343.655 5.712.272 8.067.989 7.279.968 12.822.523 20.974.370 3.664.865 4.563.925 4.871.006 4.669.289 5.514.541 6.933.262

4.012.386 6.854.726 9.681.587 8.735.962 15.387.027 25.169.243 4.397.838 5.476.710 5.845.207 5.603.147 6.617.450 8.319.915

4.681.117 7.997.180 11.295.185 10.191.955 17.951.532 29.364.117 5.130.811 6.389.495 6.819.408 6.537.005 7.720.358 9.706.567

3.885.515

4.662.619

5.439.722

4.997.756

5.997.307

6.996.858

5.726.252

6.871.503

8.016.753

5.836.059 8.735.886 10.962.749 59.629.097 65.786.653 115.403.396 7.730.391 19.701.683 33.610.897 5.187.185 12.965.515 16.286.863

7.003.271 10.483.063 13.155.299 71.554.916 78.943.983 138.484.076 9.276.469 23.642.020 40.333.076 6.224.621 15.558.618 19.544.236

8.170.483 12.230.240 15.347.849 83.480.736 92.101.314 161.564.755 10.822.547 27.582.357 47.055.256 7.262.058 18.151.721 22.801.609

9.007.236

10.808.684

12.610.131

19.304.489

23.165.386

27.026.284

23.494.788

28.193.745

32.892.703

7.247.203

8.696.643

10.146.084

11.804.565

14.165.478

16.526.391

17.403.212

20.883.854

24.364.496

9.857.882

11.829.458

13.801.034

10.963.748

13.156.497

15.349.247

17.151.589

20.581.906

24.012.224

3.050.007 4.868.768 6.716.567

3.660.009 5.842.522 8.059.881

4.270.010 6.816.276 9.403.194

6.430.670

7.716.805

9.002.939

9.639.420

11.567.304

13.495.189

10.906.992

13.088.391

15.269.789

5.814.026

6.976.831

8.139.637

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 44 B-4-12-II 45 B-4-12-III

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

8.278.895 17.791.510

9.934.674 21.349.812

11.590.453 24.908.114

5.837.931

7.005.518

8.173.104

6.801.015

8.161.218

9.521.421

10.077.513

12.093.015

14.108.518

5.831.727 6.803.436 9.113.384 5.125.593 10.704.077 18.567.474 5.840.882 7.815.991 12.163.487 3.889.012 9.708.834 19.672.790 3.787.250 7.127.664 9.841.352 4.858.020 6.814.742 10.153.850

6.998.072 8.164.123 10.936.060 6.150.712 12.844.892 22.280.969 7.009.058 9.379.189 14.596.185 4.666.814 11.650.601 23.607.348 4.544.700 8.553.197 11.809.622 5.829.625 8.177.690 12.184.620

8.164.417 9.524.810 12.758.737 7.175.830 14.985.707 25.994.464 8.177.234 10.942.387 17.028.882 5.444.617 13.592.368 27.541.906 5.302.151 9.978.730 13.777.893 6.801.229 9.540.638 14.215.390

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

38.155.635

45.786.762

53.417.889

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

58.113.796

69.736.555

81.359.315

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

78.760.290

94.512.347

110.264.405

70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

7.858.349 20.065.921 31.443.791

9.430.019 24.079.105 37.732.549

11.001.689 28.092.289 44.021.307

8.559.977

10.271.972

11.983.967

23.590.093

28.308.112

33.026.131

37.420.859

44.905.031

52.389.203

3.731.442 6.123.590 9.633.875 6.783.730 13.842.512 19.016.247 4.597.891 6.377.295 9.792.614

4.477.731 7.348.308 11.560.650 8.140.476 16.611.014 22.819.497 5.517.469 7.652.754 11.751.137

5.224.019 8.573.026 13.487.425 9.497.222 19.379.516 26.622.746 6.437.048 8.928.213 13.709.660

3.762.888

4.515.466

5.268.044

5.325.844

6.391.013

7.456.182

6.811.909

8.174.290

9.536.672

4.226.056

5.071.267

5.916.479

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

89 D-4-14-II 90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.914.700

10.697.640

12.480.580

11.520.723

13.824.867

16.129.012

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

8.424.152

10.108.982

11.793.813

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

11.724.976

14.069.971

16.414.967

93 94 95 96

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

27.728.370 8.758.383 10.629.981 22.405.102

33.274.044 10.510.060 12.755.977 26.886.122

38.819.718 12.261.736 14.881.973 31.367.143

9.915.250

11.898.299

13.881.349

13.345.651

16.014.781

18.683.911

26.567.673

31.881.208

37.194.743

4.863.836

5.836.603

6.809.370

6.796.243

8.155.492

9.514.741

12.184.652

14.621.583

17.058.513

3.897.827 5.942.669 11.631.616 4.478.602 7.755.798 11.644.109

4.677.393 7.131.202 13.957.939 5.374.322 9.306.958 13.972.931

5.456.958 8.319.736 16.284.263 6.270.043 10.858.118 16.301.753

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4.877.037

5.852.444

6.827.851

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

8.092.792

9.711.350

11.329.909

111 112 113 114 115 116 117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

11.419.854 5.787.541 6.405.288 9.483.171 5.342.191 6.224.240 7.981.785

13.703.825 6.945.049 7.686.346 11.379.806 6.410.629 7.469.088 9.578.142

15.987.795 8.102.557 8.967.403 13.276.440 7.479.067 8.713.936 11.174.498

E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III

E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.928.415

3.514.098

4.099.781

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.163.323

4.995.988

5.828.652

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

9.044.487

10.853.384

12.662.281

121 122 123 124 125 126 127 128 129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN

4.303.262 5.678.271 7.351.261 2.455.259 3.149.136 4.237.435 3.910.092 5.826.585 7.692.975

5.163.914 6.813.925 8.821.513 2.946.310 3.778.963 5.084.923 4.692.110 6.991.902 9.231.570

6.024.567 7.949.579 10.291.765 3.437.362 4.408.791 5.932.410 5.474.128 8.157.219 10.770.165

7.693.314

9.231.977

10.770.639

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

130 F-4-16-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

131 F-4-16-II 132 F-4-16-III 133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.944.811

10.733.773

12.522.735

11.939.794

14.327.753

16.715.712

1.816.836 5.325.042 5.681.338 6.684.936 7.355.317 11.338.831 5.108.890 6.542.117 8.144.947

2.180.203 6.390.050 6.817.606 8.021.923 8.826.381 13.606.597 6.130.668 7.850.540 9.773.936

2.543.570 7.455.058 7.953.874 9.358.910 10.297.444 15.874.363 7.152.446 9.158.964 11.402.926

16.629.491

19.955.389

23.281.287

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

24.908.185

29.889.822

34.871.459

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

54.490.237

65.388.285

76.286.332

145 146 147 148 149 150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.732.612 22.180.811 23.643.306 9.403.205 19.274.160 40.273.801

22.479.134 26.616.973 28.371.968 11.283.846 23.128.993 48.328.561

26.225.656 31.053.135 33.100.629 13.164.488 26.983.825 56.383.321

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.509.693

7.811.632

9.113.571

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.618.991

16.342.790

19.066.588

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

24.020.914

28.825.097

33.629.280

154 155 156 157 158 159 160 161 162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

1.963.791 5.273.746 11.899.894 14.331.856 18.609.665 36.979.198 11.730.874 30.642.672 39.464.647

2.356.549 6.328.495 14.279.873 17.198.228 22.331.597 44.375.038 14.077.049 36.771.207 47.357.576

2.749.307 7.383.244 16.659.852 20.064.599 26.053.530 51.770.877 16.423.223 42.899.741 55.250.505

5.587.891

6.705.470

7.823.048

6.830.261

8.196.313

9.562.365

9.372.307

11.246.769

13.121.230

7.577.197

9.092.637

10.608.076

10.065.318

12.078.382

14.091.446

14.789.434

17.747.321

20.705.208

6.489.452 8.196.610 11.904.625

7.787.343 9.835.932 14.285.550

9.085.233 11.475.254 16.666.474

3.898.350

4.678.021

5.457.691

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II 171 G-4-12-III 172 G-4-13-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.797.849

8.157.419

9.516.988

8.062.387

9.674.865

11.287.342

6.612.978

7.935.573

9.258.169

8.841.177

10.609.413

12.377.648

11.096.684

13.316.021

15.535.358

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.403.371

6.484.046

7.564.720

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.448.693

7.738.432

9.028.171

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

9.101.765

10.922.117

12.742.470

181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4.454.402 5.913.759 12.164.727

5.345.283 7.096.511 14.597.672

6.236.163 8.279.263 17.030.617

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5.932.964

7.119.557

8.306.150

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7.779.366

9.335.239

10.891.112

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

13.038.742

15.646.490

18.254.239

5.842.985

7.011.582

8.180.179

7.810.401

9.372.481

10.934.561

8.739.194

10.487.033

12.234.872

4.875.008

5.850.010

6.825.012

8.239.881

9.887.858

11.535.834

11.963.782

14.356.538

16.749.294

3.410.267 4.821.097 7.963.301 3.551.265 6.010.556 7.063.793 3.687.805 4.711.974 5.505.719 3.884.272 4.873.515 6.938.623 3.893.929 4.864.869 9.418.602 3.327.314 4.207.691 5.576.026

4.092.320 5.785.316 9.555.961 4.261.518 7.212.667 8.476.552 4.425.367 5.654.369 6.606.863 4.661.126 5.848.218 8.326.348 4.672.714 5.837.843 11.302.323 3.992.776 5.049.229 6.691.231

4.774.374 6.749.535 11.148.621 4.971.771 8.414.778 9.889.310 5.162.928 6.596.764 7.708.007 5.437.981 6.822.921 9.714.073 5.451.500 6.810.817 13.186.043 4.658.239 5.890.767 7.806.437

187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II

Deskripsi Kode INA-CBG GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.842.205

7.010.646

8.179.087

6.796.304

8.155.565

9.514.826

10.630.716

12.756.859

14.883.002

12.441.858 13.750.206 18.699.421 4.796.835 8.439.698 9.387.827 5.834.879 7.916.641 15.560.600 3.887.405 4.434.434 6.349.745 4.583.281 5.476.253 9.177.184

14.930.229 16.500.247 22.439.305 5.756.202 10.127.637 11.265.393 7.001.854 9.499.969 18.672.721 4.664.886 5.321.320 7.619.694 5.499.938 6.571.503 11.012.621

17.418.601 19.250.288 26.179.189 6.715.569 11.815.577 13.142.958 8.168.830 11.083.298 21.784.841 5.442.367 6.208.207 8.889.643 6.416.594 7.666.754 12.848.058

77.356.591

92.827.910

108.299.228

79.058.359

94.870.031

110.681.702

124.792.577

149.751.093

174.709.608

42.917.118

51.500.541

60.083.965

55.362.548

66.435.057

77.507.567

68.237.752

81.885.303

95.532.853

26.389.525

31.667.430

36.945.335

32.047.052

38.456.463

44.865.873

49.778.255

59.733.906

69.689.558

44.269.335

53.123.202

61.977.069

69.868.900

83.842.680

97.816.460

111.615.159

133.938.191

156.261.223

56.801.598

68.161.918

79.522.238

68.162.195

81.794.634

95.427.073

93.790.604

112.548.725

131.306.846

41.877.284 60.662.644 72.381.727

50.252.741 72.795.172 86.858.073

58.628.198 84.927.701 101.334.418

34.511.371

41.413.645

48.315.919

42.576.864

51.092.237

59.607.609

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 I-1-12-I 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 I-1-40-I 278 I-1-40-II 279 I-1-40-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

46.451.198

55.741.438

65.031.678

5.352.076

6.422.491

7.492.906

5.950.987

7.141.184

8.331.382

7.918.937

9.502.724

11.086.512

22.253.012

26.703.614

31.154.216

25.160.918

30.193.102

35.225.286

42.000.035

50.400.042

58.800.049

16.400.427

19.680.512

22.960.597

19.900.326

23.880.391

27.860.456

25.101.544

30.121.853

35.142.162

44.179.406

53.015.287

61.851.168

54.908.512

65.890.215

76.871.917

71.949.061

86.338.873

100.728.685

10.287.363 13.664.751 29.234.302

12.344.835 16.397.702 35.081.162

14.402.308 19.130.652 40.928.023

18.933.635

22.720.362

26.507.089

49.227.867

59.073.440

68.919.014

56.783.576

68.140.291

79.497.006

32.633.166

39.159.799

45.686.432

40.859.786

49.031.743

57.203.700

50.542.934

60.651.521

70.760.107

28.396.625

34.075.950

39.755.275

35.475.111

42.570.133

49.665.155

37.291.762

44.750.115

52.208.467

21.480.394

25.776.473

30.072.552

44.684.044

53.620.853

62.557.662

69.244.256

83.093.107

96.941.958

19.824.134 49.008.640 65.458.886

23.788.961 58.810.368 78.550.664

27.753.788 68.612.097 91.642.441

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT

6.701.130 11.965.740 17.261.624 7.959.142 9.849.455 18.220.348 6.939.964 11.230.965 13.873.934

8.041.356 14.358.888 20.713.948 9.550.970 11.819.346 21.864.418 8.327.957 13.477.158 16.648.721

9.381.582 16.752.036 24.166.273 11.142.798 13.789.237 25.508.488 9.715.950 15.723.352 19.423.507

7.695.201

9.234.241

10.773.281

11.146.066

13.375.279

15.604.493

24.954.634

29.945.560

34.936.487

4.396.723 4.548.003 7.972.754

5.276.068 5.457.603 9.567.305

6.155.412 6.367.204 11.161.855

7.780.081

9.336.097

10.892.114

10.041.146

12.049.375

14.057.604

11.444.301

13.733.161

16.022.021

5.432.485 7.718.833 10.981.476 4.458.561 6.044.197 7.335.714 6.933.551 10.556.503

6.518.982 9.262.600 13.177.772 5.350.273 7.253.036 8.802.857 8.320.261 12.667.804

7.605.479 10.806.367 15.374.067 6.241.986 8.461.875 10.270.000 9.706.971 14.779.104

14.332.301

17.198.762

20.065.222

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

5.164.223

6.197.067

7.229.912

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

8.061.675

9.674.010

11.286.345

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

9.624.162 5.377.546 6.211.033 9.286.747 8.077.117 10.075.680 13.745.364 5.842.157 7.272.712 10.630.366

11.548.994 6.453.055 7.453.240 11.144.097 9.692.540 12.090.815 16.494.436 7.010.588 8.727.254 12.756.439

13.473.827 7.528.565 8.695.446 13.001.446 11.307.964 14.105.951 19.243.509 8.179.020 10.181.797 14.882.513

4.414.197

5.297.037

6.179.876

5.419.315

6.503.178

7.587.040

10.589.083

12.706.899

14.824.716

5.148.867

6.178.641

7.208.414

11.856.645

14.227.974

16.599.303

280 281 282 283 284 285 286 287 288

289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14.990.586

17.988.703

20.986.820

75.098.400

90.118.080

105.137.760

83.442.667

100.131.200

116.819.734

92.714.074

111.256.889

129.799.704

39.852.050

47.822.460

55.792.871

54.480.926

65.377.111

76.273.297

88.360.044

106.032.052

123.704.061

12.452.797 20.410.811 28.911.329

14.943.356 24.492.973 34.693.595

17.433.916 28.575.135 40.475.861

16.040.437

19.248.524

22.456.612

20.203.392

24.244.071

28.284.749

31.197.364

37.436.837

43.676.309

9.643.968

11.572.761

13.501.555

21.794.407

26.153.288

30.512.169

72.838.361

87.406.033

101.973.705

5.691.736 8.137.983 12.311.646 3.517.137 4.898.783 7.020.127 5.973.915 7.110.684 9.495.238 7.629.493 9.922.947 19.813.491 5.823.501 9.476.460 11.211.612 5.840.889 6.978.226 10.786.411 4.866.673 6.838.956 11.319.277 4.866.045 5.827.217 8.768.340 3.883.470 5.341.456 5.622.484 6.802.414 7.772.883

6.830.083 9.765.580 14.773.975 4.220.565 5.878.540 8.424.152 7.168.698 8.532.821 11.394.286 9.155.392 11.907.536 23.776.189 6.988.201 11.371.752 13.453.934 7.009.067 8.373.872 12.943.693 5.840.008 8.206.747 13.583.132 5.839.254 6.992.661 10.522.008 4.660.164 6.409.747 6.746.981 8.162.897 9.327.460

7.968.430 11.393.177 17.236.304 4.923.992 6.858.296 9.828.177 8.363.482 9.954.958 13.293.333 10.681.291 13.892.125 27.738.888 8.152.901 13.267.044 15.696.256 8.177.245 9.769.517 15.100.975 6.813.343 9.574.538 15.846.987 6.812.464 8.158.104 12.275.676 5.436.858 7.478.039 7.871.478 9.523.380 10.882.036

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.802.584 6.801.597 9.741.592 15.366.028

12.963.100 8.161.916 11.689.911 18.439.233

15.123.617 9.522.236 13.638.229 21.512.439

3.885.942

4.663.131

5.440.319

8.846.484

10.615.781

12.385.078

12.617.980

15.141.576

17.665.172

10.476.501

12.571.802

14.667.102

13.165.970

15.799.165

18.432.359

15.430.966

18.517.159

21.603.352

8.138.374 10.684.695 27.116.013

9.766.049 12.821.634 32.539.215

11.393.724 14.958.573 37.962.418

4.395.811

5.274.973

6.154.135

5.717.269

6.860.723

8.004.176

11.326.673

13.592.007

15.857.342

385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

4.957.571 8.657.816 9.266.414

5.949.085 10.389.379 11.119.697

6.940.599 12.120.942 12.972.980

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

8.045.275

9.654.331

11.263.386

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.428.853

11.314.624

13.200.395

390 391 392 393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

21.397.943 15.578.128 21.759.141 38.048.576

25.677.532 18.693.753 26.110.969 45.658.291

29.957.120 21.809.379 30.462.797 53.268.006

10.236.443

12.283.731

14.331.020

20.043.217

24.051.860

28.060.503

29.459.477

35.351.373

41.243.268

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.279.406

12.335.288

14.391.169

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.333.396

13.600.076

15.866.755

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

23.520.473 7.854.454 10.199.990 14.414.422 10.072.290 16.011.159 26.574.689 3.905.548 5.829.574 9.774.661 3.897.878 5.245.308

28.224.568 9.425.345 12.239.987 17.297.307 12.086.748 19.213.391 31.889.627 4.686.657 6.995.489 11.729.593 4.677.454 6.294.370

32.928.662 10.996.236 14.279.985 20.180.191 14.101.206 22.415.623 37.204.565 5.467.767 8.161.404 13.684.526 5.457.030 7.343.431

369 370 371 372

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 411 K-4-12-III No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

11.873.553

14.248.264

16.622.975

5.838.432

7.006.118

8.173.805

7.552.345

9.062.814

10.573.283

11.633.018

13.959.622

16.286.226

4.627.005

5.552.406

6.477.807

6.210.931

7.453.117

8.695.303

9.966.063

11.959.275

13.952.488

4.833.574 7.444.139 10.595.841 4.863.754 5.832.995 6.806.227

5.800.289 8.932.967 12.715.010 5.836.504 6.999.594 8.167.472

6.767.003 10.421.795 14.834.178 6.809.255 8.166.193 9.528.717

3.528.197

4.233.836

4.939.476

4.993.006

5.991.608

6.990.209

5.632.122

6.758.547

7.884.971

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.892.698

4.671.237

5.449.777

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.838.935

7.006.722

8.174.509

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

7.162.679

8.595.214

10.027.750

35.876.267

43.051.521

50.226.774

37.491.443

44.989.732

52.488.020

57.197.218

68.636.662

80.076.105

15.808.067

18.969.681

22.131.294

23.612.162

28.334.594

33.057.026

24.964.725

29.957.670

34.950.615

6.567.339

7.880.806

9.194.274

13.172.581

15.807.097

18.441.613

32.026.792

38.432.151

44.837.509

12.075.501 18.588.055 23.079.043 5.863.055 6.805.393 12.421.855 4.970.942 6.832.121 15.524.555 5.830.989

14.490.601 22.305.666 27.694.852 7.035.666 8.166.472 14.906.226 5.965.131 8.198.545 18.629.466 6.997.187

16.905.701 26.023.277 32.310.661 8.208.277 9.527.551 17.390.597 6.959.319 9.564.970 21.734.377 8.163.385

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III 418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III

430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 449 L-4-12-II 450 L-4-12-III No

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.712.250 14.333.282

9.254.700 17.199.938

10.797.150 20.066.594

3.310.085

3.972.102

4.634.119

3.890.192

4.668.231

5.446.269

5.724.543

6.869.452

8.014.360

3.883.565

4.660.278

5.436.991

5.833.200

6.999.840

8.166.480

8.222.629

9.867.155

11.511.681

17.481.414

20.977.697

24.473.980

19.512.444

23.414.933

27.317.421

27.409.199

32.891.039

38.372.879

12.167.305 19.960.025 35.188.806

14.600.766 23.952.030 42.226.567

17.034.228 27.944.035 49.264.329

32.528.569

39.034.282

45.539.996

39.052.525

46.863.030

54.673.535

40.618.000

48.741.600

56.865.200

8.017.853

9.621.424

11.224.994

10.251.011

12.301.213

14.351.415

12.827.009

15.392.411

17.957.812

11.476.975

13.772.370

16.067.765

11.749.473

14.099.368

16.449.263

20.012.923

24.015.508

28.018.092

14.045.300

16.854.360

19.663.419

18.815.794

22.578.952

26.342.111

38.329.624

45.995.549

53.661.474

23.660.962

28.393.154

33.125.347

56.572.438

67.886.926

79.201.414

122.021.424

146.425.709

170.829.994

8.487.426

10.184.912

11.882.397

12.109.663

14.531.596

16.953.528

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

30.042.751

36.051.301

42.059.851

11.368.552 23.581.017 35.177.905

13.642.263 28.297.220 42.213.486

15.915.973 33.013.424 49.249.067

5.692.964

6.831.556

7.970.149

10.522.710

12.627.252

14.731.794

18.321.475

21.985.770

25.650.065

6.822.045 13.686.089 20.966.373

8.186.454 16.423.307 25.159.648

9.550.863 19.160.524 29.352.922

5.123.068

6.147.682

7.172.296

10.283.447

12.340.136

14.396.826

17.904.164

21.484.996

25.065.829

28.195.698

33.834.837

39.473.977

31.015.267

37.218.321

43.421.374

34.116.794

40.940.153

47.763.512

16.028.076 18.724.613 42.843.367 3.908.872 5.829.330 11.029.255

19.233.691 22.469.535 51.412.040 4.690.646 6.995.196 13.235.106

22.439.306 26.214.458 59.980.713 5.472.420 8.161.062 15.440.957

4.870.819

5.844.982

6.819.146

10.678.931

12.814.717

14.950.503

15.439.986

18.527.984

21.615.981

3.887.993

4.665.591

5.443.190

6.466.716

7.760.059

9.053.402

10.388.458

12.466.150

14.543.841

6.473.823

7.768.587

9.063.352

9.726.684

11.672.021

13.617.358

19.247.416

23.096.899

26.946.382

7.383.269 9.106.112 13.683.876 4.378.017 5.835.590 16.553.384 4.855.322 7.775.190

8.859.923 10.927.335 16.420.651 5.253.621 7.002.708 19.864.061 5.826.386 9.330.228

10.336.577 12.748.557 19.157.427 6.129.224 8.169.826 23.174.738 6.797.451 10.885.266

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 519 M-4-16-III No

520 M-4-17-I 521 M-4-17-II 522 M-4-17-III 523 M-4-18-I 524 M-4-18-II 525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13.061.721

15.674.065

18.286.409

4.864.800

5.837.761

6.810.721

6.803.913

8.164.695

9.525.478

9.501.159

11.401.390

13.301.622

4.762.869 7.177.923 8.642.621

5.715.443 8.613.508 10.371.146

6.668.017 10.049.092 12.099.670

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.834.498

4.601.398

5.368.298

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.458.829

7.750.595

9.042.361

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.614.463

15.137.356

17.660.249

3.867.968

4.641.562

5.415.155

5.664.009

6.796.810

7.929.612

6.330.159

7.596.190

8.862.222

3.894.743

4.673.692

5.452.640

4.871.236

5.845.483

6.819.730

10.921.118

13.105.342

15.289.565

250.000.000 250.000.000 250.000.000 13.121.114 17.764.214 31.467.100

250.000.000 250.000.000 250.000.000 15.745.337 21.317.057 37.760.520

250.000.000 250.000.000 250.000.000 18.369.560 24.869.899 44.053.940

7.022.650

8.427.180

9.831.710

16.465.749

19.758.899

23.052.049

30.004.919

36.005.903

42.006.887

14.393.046 19.073.832 24.516.016

17.271.655 22.888.598 29.419.219

20.150.264 26.703.364 34.322.422

11.456.805

13.748.166

16.039.528

17.331.908

20.798.290

24.264.671

19.947.331

23.936.797

27.926.264

529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.288.983

12.346.779

14.404.576

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13.972.266

16.766.719

19.561.172

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

16.261.881

19.514.257

22.766.634

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

553 N-4-10-I 554 N-4-10-II 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.857.134

5.828.561

6.799.987

5.874.748

7.049.697

8.224.647

11.674.107

14.008.928

16.343.750

3.355.756 5.862.966 7.294.738 3.896.721 5.840.327 7.936.624 4.838.426 5.830.732 12.669.563

4.026.907 7.035.560 8.753.686 4.676.066 7.008.392 9.523.948 5.806.111 6.996.878 15.203.476

4.698.058 8.208.153 10.212.634 5.455.410 8.176.458 11.111.273 6.773.797 8.163.025 17.737.389

3.370.324

4.044.389

4.718.454

4.782.278

5.738.734

6.695.190

7.756.039

9.307.247

10.858.454

4.423.902

5.308.682

6.193.463

5.489.326

6.587.191

7.685.057

6.264.306

7.517.167

8.770.029

4.875.378

5.850.454

6.825.530

7.493.322

8.991.986

10.490.651

13.295.446

15.954.535

18.613.625

5.632.815 6.215.783 8.512.017

6.759.378 7.458.940 10.214.421

7.885.941 8.702.097 11.916.824

4.531.933

5.438.320

6.344.707

5.036.677

6.044.012

7.051.348

9.050.455

10.860.547

12.670.638

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.210.830

3.852.995

4.495.161

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.856.184

4.627.421

5.398.658

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.845.358

5.814.430

6.783.501

583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT

2.820.000 3.337.653 4.184.060

3.384.000 4.005.184 5.020.872

3.948.000 4.672.714 5.857.684

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

90.092.466

108.110.959

126.129.452

111.475.814

133.770.977

156.066.140

130.841.303

157.009.564

183.177.824

106.985.505

128.382.606

149.779.707

122.723.139

147.267.767

171.812.395

140.219.887

168.263.864

196.307.841

6.037.750

7.245.301

8.452.851

8.452.851

10.143.421

11.833.991

11.763.892

14.116.670

16.469.448

48.638.380

58.366.056

68.093.732

63.122.131

75.746.557

88.370.983

90.501.248

108.601.497

126.701.747

26.447.974

31.737.569

37.027.164

37.486.438

44.983.725

52.481.013

55.231.234

66.277.481

77.323.727

5.236.116

6.283.339

7.330.562

9.715.581

11.658.697

13.601.813

18.918.385

22.702.062

26.485.739

8.452.851

10.143.421

11.833.991

23.699.758

28.439.710

33.179.662

31.396.302

37.675.563

43.954.823

4.890.855

5.869.026

6.847.197

6.939.891

8.327.869

9.715.847

12.692.898

15.231.478

17.770.057

3.427.992

4.113.591

4.799.189

5.395.702

6.474.842

7.553.983

10.593.963

12.712.755

14.831.548

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

613 P-8-11-I 614 P-8-11-II 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.579.499

10.295.398

12.011.298

18.281.103

21.937.324

25.593.545

21.910.997

26.293.196

30.675.395

10.915.784

13.098.941

15.282.098

13.808.231

16.569.877

19.331.523

14.614.267

17.537.120

20.459.973

2.744.334

3.293.201

3.842.067

6.799.245

8.159.094

9.518.943

16.563.487

19.876.185

23.188.882

4.676.432

5.611.718

6.547.005

9.519.405

11.423.286

13.327.167

10.444.512

12.533.415

14.622.317

3.507.375

4.208.850

4.910.325

7.023.690

8.428.428

9.833.165

8.241.093

9.889.312

11.537.530

3.174.261

3.809.113

4.443.965

6.562.891

7.875.469

9.188.047

17.237.688

20.685.225

24.132.763

2.329.177

2.795.012

3.260.847

6.055.658

7.266.789

8.477.921

14.352.783

17.223.340

20.093.897

3.578.910

4.294.692

5.010.475

4.409.740

5.291.688

6.173.636

6.036.528

7.243.834

8.451.139

2.279.739 3.343.018 5.713.609 2.923.539 3.891.178 6.749.535

2.735.687 4.011.622 6.856.331 3.508.247 4.669.414 8.099.442

3.191.634 4.680.226 7.999.052 4.092.955 5.447.649 9.449.349

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.885.622

4.662.747

5.439.871

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.893.352

8.272.022

9.650.692

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 645 S-4-13-III No

646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 U-1-12-I 677 U-1-12-II 678 U-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

13.860.913

16.633.095

19.405.278

2.184.917

2.621.900

3.058.884

4.640.869

5.569.042

6.497.216

8.800.667

10.560.801

12.320.934

1.652.551

1.983.062

2.313.572

3.118.636

3.742.363

4.366.090

4.039.185

4.847.022

5.654.859

6.809.991 8.660.836 14.451.506

8.171.989 10.393.003 17.341.807

9.533.987 12.125.170 20.232.108

3.282.347

3.938.817

4.595.286

4.871.266

5.845.520

6.819.773

7.487.083

8.984.500

10.481.917

2.759.567

3.311.480

3.863.393

3.706.456

4.447.748

5.189.039

6.742.603

8.091.124

9.439.645

1.511.142

1.813.370

2.115.598

2.879.487

3.455.385

4.031.282

4.185.447

5.022.536

5.859.625

1.459.414

1.751.296

2.043.179

2.296.705

2.756.046

3.215.387

3.699.319

4.439.183

5.179.047

3.419.484

4.103.380

4.787.277

5.162.128

6.194.554

7.226.979

7.990.221

9.588.265

11.186.309

3.339.533 6.814.523 29.426.485

4.007.440 8.177.427 35.311.782

4.675.347 9.540.332 41.197.079

12.809.519

15.371.423

17.933.327

19.320.801

23.184.962

27.049.122

29.250.990

35.101.188

40.951.386

8.675.566 19.216.066 28.224.480

10.410.679 23.059.279 33.869.376

12.145.792 26.902.492 39.514.271

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 679 U-1-13-I 680 U-1-13-II 681 U-1-13-III No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

9.749.637 10.647.683 17.650.551

11.699.564 12.777.219 21.180.661

13.649.491 14.906.756 24.710.771

5.216.967

6.260.361

7.303.754

6.402.470

7.682.964

8.963.458

7.586.946

9.104.335

10.621.725

3.067.989 4.361.820 7.993.108

3.681.587 5.234.184 9.591.729

4.295.185 6.106.549 11.190.351

7.920.106

9.504.128

11.088.149

14.144.267

16.973.120

19.801.974

33.816.186

40.579.423

47.342.660

6.792.346 9.210.190 18.010.870

8.150.815 11.052.228 21.613.044

9.509.284 12.894.265 25.215.218

6.331.756

7.598.107

8.864.458

14.495.176

17.394.211

20.293.247

22.254.681

26.705.617

31.156.553

3.883.592 5.648.065 5.941.729 3.519.255 4.093.637 5.310.485

4.660.310 6.777.678 7.130.075 4.223.106 4.912.365 6.372.582

5.437.029 7.907.292 8.318.421 4.926.957 5.731.092 7.434.679

3.454.782

4.145.738

4.836.695

4.072.799

4.887.358

5.701.918

4.871.308

5.845.570

6.819.831

4.865.300 5.826.011 9.783.744

5.838.359 6.991.214 11.740.493

6.811.419 8.156.416 13.697.242

3.906.699

4.688.039

5.469.379

4.867.207

5.840.649

6.814.090

6.811.742

8.174.090

9.536.438

11.397.626

13.677.151

15.956.677

13.126.336

15.751.603

18.376.870

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.728.063

23.673.675

27.619.288

715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT

12.122.728 13.842.685 21.678.146

14.547.274 16.611.222 26.013.776

16.971.819 19.379.758 30.349.405

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.372.093

7.646.511

8.920.930

22.481.994

26.978.393

31.474.792

23.252.173

27.902.608

32.553.042

9.660.885

11.593.062

13.525.239

18.458.762

22.150.515

25.842.267

28.959.550

34.751.460

40.543.370

11.658.387

13.990.064

16.321.742

16.939.405

20.327.286

23.715.167

21.142.120

25.370.544

29.598.968

5.489.764 9.747.557 16.055.534

6.587.717 11.697.069 19.266.641

7.685.670 13.646.580 22.477.748

727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.143.529

9.772.235

11.400.940

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9.969.376

11.963.251

13.957.127

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

21.130.336

25.356.403

29.582.470

4.871.388

5.845.666

6.819.944

6.803.432

8.164.118

9.524.804

8.835.390

10.602.468

12.369.546

13.277.768

15.933.321

18.588.875

15.914.331

19.097.197

22.280.063

28.754.670

34.505.604

40.256.538

3.690.050 5.693.816 9.209.714

4.428.060 6.832.579 11.051.657

5.166.070 7.971.342 12.893.600

3.826.855

4.592.227

5.357.598

6.728.046

8.073.656

9.419.265

14.167.371

17.000.845

19.834.320

3.486.329

4.183.594

4.880.860

3.952.814

4.743.377

5.533.940

6.072.327

7.286.793

8.501.258

4.231.890

5.078.268

5.924.646

4.594.425

5.513.310

6.432.195

718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III

733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.171.420

7.405.703

8.639.987

10.901.709 13.559.377 22.809.427 6.154.154 9.815.869 24.083.729 4.585.472 6.797.809 15.605.918 4.170.197 6.330.898 7.705.962

13.082.051 16.271.253 27.371.312 7.384.984 11.779.043 28.900.474 5.502.567 8.157.370 18.727.102 5.004.236 7.597.078 9.247.154

15.262.393 18.983.128 31.933.197 8.615.815 13.742.217 33.717.220 6.419.661 9.516.932 21.848.285 5.838.275 8.863.257 10.788.347

3.901.033

4.681.240

5.461.446

5.355.813

6.426.976

7.498.139

5.838.050

7.005.660

8.173.270

2.132.943 2.913.659 3.623.361 2.850.480 3.392.779 4.340.574 2.194.969 2.437.738 3.375.146 2.920.418 3.905.404 5.293.115 2.154.955 3.890.856 7.383.251 6.152.704 8.166.404 11.601.825 4.300.415 5.164.964 10.228.649

2.559.532 3.496.390 4.348.033 3.420.577 4.071.335 5.208.689 2.633.963 2.925.286 4.050.175 3.504.501 4.686.485 6.351.738 2.585.946 4.669.027 8.859.901 7.383.244 9.799.685 13.922.190 5.160.498 6.197.957 12.274.378

2.986.121 4.079.122 5.072.705 3.990.673 4.749.891 6.076.804 3.072.957 3.412.834 4.725.205 4.088.585 5.467.566 7.410.361 3.016.937 5.447.198 10.336.552 8.613.785 11.432.965 16.242.555 6.020.581 7.230.950 14.320.108

2.914.895

3.497.874

4.080.852

5.852.702

7.023.242

8.193.782

12.347.684

14.817.220

17.286.757

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG 1.908.985 2.476.253 4.604.918 3.805.518 3.179.182 909.679 2.021.241 510.687 1.130.946 1.773.515 2.013.464 3.027.096 4.128.923 3.784.322 858.193 2.829.525 718.489 1.762.111 5.367.519 1.922.260 4.539.545 775.225 2.454.296 3.073.198 2.577.543 565.693 1.915.766 1.065.128 631.048 457.488 361.902 432.691 602.570 739.707 487.316 625.641 649.908 354.773 334.475 426.039 11.239.567 3.109.866 4.506.961 1.105.658 1.642.919 1.485.790 3.019.950 1.548.024 613.742 669.379 1.079.666 1.094.575 1.435.719 577.735 457.488 2.913.216

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Kode INACBG H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

67 68 69 70 71

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72 73 74 75 76 77 78 79

I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA - CBG 554.431 372.533 1.305.405 351.647 2.878.101 2.018.537 859.573 369.812 385.168 347.303 5.296.383 3.723.935 4.732.898 8.376.221 6.944.875

I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

2.158.514 3.513.098 457.488 457.488 5.861.442 1.977.083 457.488 2.177.798 6.285.901

5.290.643 1.744.173 4.083.624 3.145.818 788.366 6.120.449 8.003.385 5.366.368 5.083.873 628.349 418.028 2.429.419 663.967 512.613 452.587 2.805.057 450.869 1.853.551 2.955.649 1.789.985 457.488 1.048.877 498.469 598.189 633.421 556.728 634.941 372.202 1.068.221 2.811.923

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Kode INACBG K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

Tarif INA - CBG 1.443.141 786.959 385.580 819.222 522.028 530.776 456.912 1.226.079 591.174 641.833 2.697.339 1.728.975 639.326 636.163 1.912.431 528.515 3.527.985 2.699.024 455.832 505.379 493.602 373.361 2.940.755 3.232.454 640.608 1.963.391 507.326 548.597 213.868 662.341 456.232 2.242.391 458.021 1.840.765 3.074.701 372.925 2.269.938 1.776.750 2.658.283 1.938.301 664.082 455.891 1.064.115 590.783 1.335.141 520.274 702.743 401.924 371.497 405.841 6.043.872 3.502.806 3.471.925 2.543.188 1.608.559 638.488 1.751.787 641.426

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 169 170 171 172 173 174 175 176 177

Kode INACBG N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0

178 O-7-11-0 179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223

P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG 1.079.686 638.909 642.752 744.826 552.618 786.959 553.716 1.417.858 3.379.689 2.719.160 1.926.498 1.692.000 430.919 430.919 430.919 430.919 352.009 223.211 351.009 429.066 464.191 341.849 301.504 229.466 252.289 186.565 218.914 208.833 318.763 357.301 239.571 290.165 253.797 308.061 210.574 328.610 466.249 331.970 268.945 760.296 881.411 313.914 365.900 381.971 545.334 615.445 720.580 378.750 489.391 312.028 306.647 422.325 333.206 477.893 389.108

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237

Kode INACBG T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 270 271 272 273 274 275 276 277

Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG 207.133 3.320.433 3.946.705 434.119 449.602 859.897 487.450 1.100.681 568.595 1.771.890 1.212.365 462.126 463.616 371.218 468.857 443.745 207.918 456.685 419.509 366.142 414.124 4.951.964 556.392 1.782.111 639.209 786.959 374.243 898.711 1.547.616 1.097.174 401.237 1.023.317 1.901.240 304.925 3.821.999 401.924 1.341.240 4.402.883 3.087.942 1.312.416 446.376 1.084.866 867.211 401.924 4.550.315 3.477.891 580.724 3.543.735 700.706 457.488 1.468.399 616.466 593.953 618.189

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Kode INACBG Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 420.446 401.924 453.133 471.977 927.342 413.037 466.813 445.680 457.488 1.318.564 180.958

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

2.349.366 3.547.702 4.097.270 5.623.129 8.680.182 14.198.881 2.000.667 3.164.368 3.616.831 2.515.873 3.019.793 3.665.022

2.819.240 4.257.243 4.916.723 6.747.754 10.416.219 17.038.658 2.400.800 3.797.241 4.340.198 3.019.048 3.623.751 4.398.026

3.289.113 4.966.783 5.736.177 7.872.380 12.152.255 19.878.434 2.800.933 4.430.115 5.063.564 3.522.222 4.227.710 5.131.030

3.134.316

3.761.179

4.388.042

4.031.523

4.837.828

5.644.132

4.619.177

5.543.012

6.466.848

3.162.795 4.526.437 7.702.840 32.553.633 35.915.361 63.002.933 4.220.468 10.755.785 24.931.416 3.979.819 10.006.131 12.516.805

3.795.354 5.431.724 9.243.408 39.064.360 43.098.433 75.603.520 5.064.562 12.906.943 29.917.699 4.775.783 12.007.357 15.020.166

4.427.913 6.337.011 10.783.975 45.575.086 50.281.505 88.204.107 5.908.655 15.058.100 34.903.983 5.571.746 14.008.583 17.523.527

6.933.547

8.320.256

9.706.966

14.860.287

17.832.344

20.804.402

17.572.465

21.086.958

24.601.450

5.575.577

6.690.693

7.805.808

9.081.806

10.898.167

12.714.528

13.389.130

16.066.956

18.744.782

7.541.663

9.049.996

10.558.329

8.387.852

10.065.422

11.742.992

13.121.797

15.746.156

18.370.516

2.118.658 3.062.792 4.981.957

2.542.389 3.675.350 5.978.348

2.966.121 4.287.908 6.974.740

4.142.873

4.971.447

5.800.022

6.315.130

7.578.156

8.841.182

6.812.876

8.175.452

9.538.027

3.611.038 6.353.666 11.646.440

4.333.245 7.624.400 13.975.728

5.055.453 8.895.133 16.305.016

3.020.447

3.624.537

4.228.626

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.394.344

5.273.212

6.152.081

5.501.734

6.602.080

7.702.427

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

3.565.329 4.363.876 5.556.644 3.937.316 7.686.085 11.326.249 3.980.289 4.559.139 9.168.583 2.007.105 7.429.847 15.050.572 2.006.154 4.025.664 5.231.481 3.017.182 5.112.991 7.805.182

4.278.394 5.236.651 6.667.973 4.724.779 9.223.302 13.591.498 4.776.347 5.470.967 11.002.300 2.408.526 8.915.816 18.060.687 2.407.385 4.830.797 6.277.777 3.620.618 6.135.589 9.366.218

4.991.460 6.109.427 7.779.302 5.512.242 10.760.519 15.856.748 5.572.404 6.382.794 12.836.016 2.809.947 10.401.786 21.070.801 2.808.616 5.635.930 7.324.073 4.224.054 7.158.187 10.927.254

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.830.585

24.996.702

29.162.819

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31.726.579

38.071.895

44.417.210

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

42.998.184

51.597.820

60.197.457

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

5.894.335 13.484.309 20.460.357

7.073.202 16.181.171 24.552.428

8.252.069 18.878.032 28.644.500

73

D-1-20-I

4.429.551

5.315.462

6.201.372

74

D-1-20-II

13.021.956

15.626.347

18.230.738

75

D-1-20-III

20.429.481

24.515.378

28.601.274

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

2.245.919 3.343.016 5.259.438 2.500.898 5.049.871 12.170.398 2.510.083 3.481.731 5.346.201

2.695.103 4.011.620 6.311.325 3.001.078 6.059.845 14.604.478 3.012.099 4.178.078 6.415.441

3.144.287 4.680.223 7.363.213 3.501.258 7.069.819 17.038.558 3.514.116 4.874.424 7.484.681

85

D-4-13-I

2.013.234

2.415.881

2.818.528

86

D-4-13-II

3.019.332

3.623.198

4.227.065

87

D-4-13-III

4.167.023

5.000.427

5.833.832

88

D-4-14-I

2.501.968

3.002.361

3.502.755

89

D-4-14-II

4.485.581

5.382.698

6.279.814

90

D-4-14-III

6.289.764

7.547.716

8.805.669

91 92 93 94

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

6.248.897 8.185.461 16.224.945 4.781.344

7.498.677 9.822.553 19.469.934 5.737.613

8.748.456 11.459.645 22.714.924 6.693.881

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

95 96

Kode INACBG E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.928.507

2.314.209

2.699.910

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.556.670

3.068.004

3.579.339

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

5.007.966

6.009.559

7.011.152

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

3.298.919 4.365.264 5.628.451 1.890.014 2.424.326 3.262.039 2.744.555 3.877.414 4.842.841

3.958.703 5.238.317 6.754.141 2.268.017 2.909.191 3.914.447 3.293.466 4.652.897 5.811.410

4.618.487 6.111.370 7.879.832 2.646.020 3.394.057 4.566.855 3.842.377 5.428.379 6.779.978

130

F-4-16-I

5.923.447

7.108.136

8.292.825

131

F-4-16-II

6.883.337

8.260.004

9.636.671

132

F-4-16-III

9.188.105

11.025.726

12.863.347

133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

991.879 2.907.104 3.101.666 4.958.656 5.455.922 8.410.779 3.934.523 5.038.258 6.272.698

1.190.255 3.488.525 3.721.999 5.950.387 6.547.106 10.092.935 4.721.427 6.045.909 7.527.238

1.388.631 4.069.946 4.342.333 6.942.118 7.638.291 11.775.091 5.508.332 7.053.561 8.781.778

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

9.078.640

10.894.369

12.710.097

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.803.429 12.231.920

6.964.115 14.678.304

8.124.801 17.124.688

6.001.185

7.201.422

8.401.659

9.819.150

11.782.980

13.746.810

18.420.470

22.104.565

25.788.659

3.142.066

3.770.479

4.398.892

4.349.556

5.219.467

6.089.378

6.635.933

7.963.120

9.290.307

2.300.690 4.444.742 7.340.818 2.757.944 4.415.350 6.356.839 3.046.338 5.149.233 8.780.731 4.444.101 4.925.443 7.292.228 4.092.684 4.768.365 6.114.787

2.760.828 5.333.690 8.808.982 3.309.533 5.298.420 7.628.207 3.655.605 6.179.079 10.536.877 5.332.921 5.910.532 8.750.673 4.911.220 5.722.038 7.337.744

3.220.966 6.222.639 10.277.146 3.861.122 6.181.490 8.899.574 4.264.873 7.208.926 12.293.023 6.221.742 6.895.621 10.209.119 5.729.757 6.675.711 8.560.701

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.982.169

15.578.603

18.175.036

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

25.178.040

30.213.648

35.249.256

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.268.932 8.845.999 10.444.523 7.201.314 14.833.688 27.115.211

7.522.719 10.615.199 12.533.428 8.641.577 17.800.426 32.538.253

8.776.505 12.384.399 14.622.333 10.081.840 20.767.164 37.961.296

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.584.388

5.501.266

6.418.144

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.888.686

11.866.424

13.844.161

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.687.557

17.625.069

20.562.580

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

1.071.941 2.879.114 6.496.494 11.465.485 14.887.732 29.583.358 8.983.874 23.138.217 25.989.495

1.286.329 3.454.937 7.795.793 13.758.582 17.865.278 35.500.030 10.780.649 27.765.860 31.187.394

1.500.717 4.030.760 9.095.092 16.051.679 20.842.824 41.416.702 12.577.424 32.393.504 36.385.293

163

G-4-10-I

3.006.202

3.607.442

4.208.682

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4.115.684

4.938.820

5.761.957

165

G-4-10-III

7.126.435

8.551.722

9.977.009

166

G-4-11-I

5.460.549

6.552.659

7.644.769

167

G-4-11-II

6.885.905

8.263.087

9.640.268

168

G-4-11-III

8.833.637

10.600.365

12.367.092

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

4.987.049 6.079.860 8.830.273

5.984.459 7.295.832 10.596.327

6.981.868 8.511.804 12.362.382

172

G-4-13-I

2.778.084

3.333.701

3.889.318

173

G-4-13-II

3.853.364

4.624.037

5.394.710

174

G-4-13-III

4.517.331

5.420.797

6.324.263

175

G-4-14-I

3.784.345

4.541.214

5.298.083

176

G-4-14-II

6.843.496

8.212.195

9.580.894

177

G-4-14-III

8.557.337

10.268.804

11.980.272

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.949.760

3.539.712

4.129.664

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.520.552

4.224.662

4.928.772

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

5.026.038

6.031.246

7.036.454

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

2.431.829

2.918.195

3.404.561

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

182 183

Kode INACBG G-4-16-II G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3.325.672 5.849.384

3.990.807 7.019.260

4.655.941 8.189.137

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.919.024

4.702.829

5.486.633

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.867.501

5.841.001

6.814.501

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.157.971

9.789.565

11.421.159

187

G-4-18-I

3.042.395

3.650.874

4.259.354

188

G-4-18-II

5.818.621

6.982.345

8.146.070

189

G-4-18-III

6.159.366

7.391.239

8.623.112

190

G-4-19-I

3.335.190

4.002.228

4.669.266

191

G-4-19-II

4.498.536

5.398.244

6.297.951

192

G-4-19-III

6.899.170

8.279.004

9.658.838

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.978.127 2.631.974 4.347.280 2.259.796 2.927.354 5.431.252 2.009.170 2.514.192 2.882.511 2.361.406 2.562.807 3.648.807 3.141.102 3.924.328 7.597.673 2.012.747 2.507.110 3.132.471

2.373.753 3.158.369 5.216.736 2.711.755 3.512.825 6.517.502 2.411.004 3.017.030 3.459.013 2.833.687 3.075.368 4.378.569 3.769.323 4.709.193 9.117.207 2.415.296 3.008.532 3.758.966

2.769.378 3.684.764 6.086.192 3.163.714 4.098.296 7.603.752 2.812.838 3.519.869 4.035.515 3.305.968 3.587.930 5.108.330 4.397.543 5.494.059 10.636.742 2.817.846 3.509.954 4.385.460

211

G-4-26-I

3.360.733

4.032.879

4.705.026

212

G-4-26-II

4.604.308

5.525.170

6.446.032

213

G-4-26-III

5.529.586

6.635.504

7.741.421

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

9.953.486 11.000.165 14.959.537 3.090.075 4.339.318 7.239.995 3.443.775 4.617.247 8.494.917 2.760.978 3.047.590 3.899.235 3.122.783 4.234.740 7.064.882

11.944.183 13.200.198 17.951.444 3.708.091 5.207.181 8.687.994 4.132.530 5.540.697 10.193.900 3.313.174 3.657.107 4.679.082 3.747.339 5.081.688 8.477.858

13.934.881 15.400.231 20.943.351 4.326.106 6.075.045 10.135.993 4.821.285 6.464.146 11.892.884 3.865.369 4.266.625 5.458.928 4.371.896 5.928.636 9.890.835

229

I-1-01-I

42.231.657

50.677.988

59.124.320

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

43.160.974

51.793.168

60.425.363

68.128.769

81.754.523

95.380.277

23.429.880

28.115.856

32.801.832

30.224.545

36.269.454

42.314.363

37.253.509

44.704.211

52.154.913

14.406.839

17.288.207

20.169.574

16.427.708

19.713.249

22.998.791

27.175.922

32.611.107

38.046.291

23.441.694

28.130.033

32.818.372

55.895.120

67.074.144

78.253.168

89.292.127

107.150.553

125.008.978

31.010.135

37.212.162

43.414.189

37.212.162

44.654.595

52.097.027

51.203.701

61.444.441

71.685.181

33.501.827 48.530.115 57.905.382

40.202.193 58.236.138 69.486.458

46.902.558 67.942.161 81.067.534

25.599.313

30.719.176

35.839.039

31.581.953

37.898.344

44.214.735

34.455.706

41.346.847

48.237.988

4.119.693

4.943.632

5.767.570

4.580.687

5.496.824

6.412.962

6.095.498

7.314.598

8.533.697

12.447.458

14.936.950

17.426.442

14.179.239

17.015.087

19.850.935

22.929.528

27.515.434

32.101.340

13.120.341

15.744.410

18.368.478

15.920.261

19.104.313

22.288.365

18.619.421

22.343.305

26.067.189

24.118.994

28.942.793

33.766.592

29.976.464

35.971.757

41.967.050

39.279.505

47.135.406

54.991.307

6.319.241

7.583.089

8.846.937

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

263 264

Kode INACBG I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.886.029 18.607.719

14.263.235 22.329.262

16.640.441 26.050.806

10.336.712

12.404.054

14.471.396

26.875.451

32.250.541

37.625.631

31.000.173

37.200.207

43.400.242

26.106.533

31.327.839

36.549.146

32.687.828

39.225.394

45.762.960

40.434.347

48.521.216

56.608.086

22.717.300

27.260.760

31.804.220

28.380.089

34.056.106

39.732.124

29.833.410

35.800.092

41.766.774

11.727.053

14.072.464

16.417.875

24.394.640

29.273.568

34.152.496

37.802.832

45.363.398

52.923.964

16.019.502 22.844.913 27.459.386 5.150.045 8.124.249 11.698.905 5.257.829 6.130.170 9.946.963 5.353.904 7.640.945 9.303.351

19.223.403 27.413.895 32.951.263 6.180.054 9.749.099 14.038.686 6.309.395 7.356.204 11.936.356 6.424.685 9.169.134 11.164.021

22.427.303 31.982.878 38.443.140 7.210.063 11.373.949 16.378.468 7.360.961 8.582.238 13.925.749 7.495.465 10.697.323 13.024.691

5.902.404

7.082.885

8.263.366

7.484.676

8.981.612

10.478.547

13.623.803

16.348.563

19.073.324

2.988.172 3.501.605 5.398.410

3.585.806 4.201.926 6.478.092

4.183.440 4.902.247 7.557.774

4.024.730

4.829.676

5.634.622

5.776.373

6.931.647

8.086.922

6.583.675

7.900.410

9.217.145

2.965.689 3.732.583 5.130.728 3.596.573 4.875.652 5.917.476 4.358.743

3.558.827 4.479.099 6.156.874 4.315.887 5.850.782 7.100.971 5.230.491

4.151.965 5.225.616 7.183.019 5.035.202 6.825.913 8.284.466 6.102.240

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

305

Kode INACBG I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5.529.536

6.635.444

7.741.351

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

6.333.908 4.134.722 4.751.730 6.314.156 5.498.194 6.830.631 9.366.024 3.189.394 3.749.006 5.470.916

7.600.689 4.961.667 5.702.075 7.576.987 6.597.833 8.196.757 11.239.229 3.827.273 4.498.807 6.565.099

8.867.471 5.788.611 6.652.421 8.839.818 7.697.472 9.562.883 13.112.433 4.465.152 5.248.608 7.659.282

319

I-4-23-I

2.409.793

2.891.752

3.373.711

320

I-4-23-II

2.958.671

3.550.405

4.142.139

321

I-4-23-III

5.780.973

6.937.167

8.093.362

322

I-4-24-I

3.234.436

3.881.324

4.528.211

323

I-4-24-II

8.078.393

9.694.071

11.309.750

324

I-4-24-III

10.166.125

12.199.350

14.232.575

325

J-1-01-I

30.837.320

37.004.785

43.172.249

326

J-1-01-II

32.943.397

39.532.077

46.120.756

327

J-1-01-III

47.378.120

56.853.744

66.329.368

328

J-1-02-I

13.295.739

15.954.886

18.614.034

329

J-1-02-II

13.445.878

16.135.053

18.824.229

330

J-1-02-III

21.135.753

25.362.904

29.590.055

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

6.377.201 12.569.177 18.940.657

7.652.641 15.083.012 22.728.788

8.928.081 17.596.847 26.516.920

334

J-1-20-I

12.832.350

15.398.820

17.965.289

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

16.162.714

19.395.256

22.627.799

336

J-1-20-III

24.957.891

29.949.469

34.941.047

337

J-1-30-I

3.715.837

4.459.005

5.202.172

338

J-1-30-II

11.898.340

14.278.008

16.657.676

339

J-1-30-III

35.524.086

42.628.903

49.733.720

340 341 342 343 344 345 346

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I

3.107.195 4.442.916 6.721.469 2.709.838 3.633.684 5.207.163 3.112.698

3.728.634 5.331.499 8.065.762 3.251.806 4.360.421 6.248.595 3.735.238

4.350.073 6.220.083 9.410.056 3.793.774 5.087.158 7.290.028 4.357.778

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.685.495

8.022.594

9.359.693

9.019.198

10.823.038

12.626.877

3.411.544

4.093.852

4.776.161

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

5.009.440

6.011.328

7.013.216

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.209.319

7.451.182

8.693.046

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

13.996.636 11.986.958 16.769.532 27.973.483

16.795.963 14.384.350 20.123.438 33.568.180

19.595.290 16.781.742 23.477.344 39.162.876

394

K-1-30-I

7.729.693

9.275.631

10.821.570

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

10.844.760

13.013.712

15.182.665

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.881.950 5.183.951 5.210.691 7.628.142 14.696.775 4.331.131 7.272.593 8.609.864 4.711.651 5.629.103 7.479.999 3.925.783 5.516.758 9.130.883 3.004.977 3.860.963 5.508.625 2.106.804 2.936.473 3.184.260 3.953.213 5.364.975 5.897.708 4.359.362 5.763.996 9.374.408

4.658.339 6.220.742 6.252.829 9.153.770 17.636.130 5.197.357 8.727.112 10.331.836 5.653.981 6.754.923 8.975.999 4.710.940 6.620.109 10.957.060 3.605.972 4.633.156 6.610.350 2.528.165 3.523.768 3.821.112 4.743.856 6.437.970 7.077.250 5.231.235 6.916.795 11.249.289

5.434.729 7.257.532 7.294.967 10.679.399 20.575.485 6.063.584 10.181.630 12.053.809 6.596.311 7.880.744 10.471.998 5.496.097 7.723.461 12.783.236 4.206.968 5.405.348 7.712.074 2.949.526 4.111.063 4.457.963 5.534.498 7.510.965 8.256.792 6.103.107 8.069.594 13.124.171

2.352.129

2.822.555

3.292.981

4.390.863

5.269.036

6.147.208

6.143.362

7.372.035

8.600.707

5.407.702

6.489.242

7.570.782

10.160.089

12.192.106

14.224.124

11.888.794

14.266.552

16.644.311

6.248.914 8.204.069 20.820.313

7.498.696 9.844.883 24.984.375

8.748.479 11.485.697 29.148.438

3.368.957

4.042.748

4.716.540

4.379.136

5.254.963

6.130.790

8.734.088

10.480.906

12.227.724

3.829.647 6.421.865 7.144.274

4.595.576 7.706.238 8.573.129

5.361.505 8.990.611 10.001.984

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

19.953.979

23.944.775

27.935.571

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7.112.568

8.535.082

9.957.595

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.722.411

10.466.893

12.211.375

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

14.465.278 5.455.344 7.822.753 8.952.709 8.057.832 12.808.927 15.099.855 2.246.936 3.240.927 5.022.397 2.314.207 4.032.700 7.260.091

17.358.334 6.546.413 9.387.304 10.743.250 9.669.398 15.370.713 18.119.826 2.696.324 3.889.113 6.026.877 2.777.048 4.839.240 8.712.109

20.251.389 7.637.481 10.951.855 12.533.792 11.280.965 17.932.498 21.139.797 3.145.711 4.537.298 7.031.356 3.239.890 5.645.779 10.164.127

412

K-4-13-I

3.184.328

3.821.194

4.458.059

413

K-4-13-II

4.080.717

4.896.861

5.713.004

414

K-4-13-III

6.350.946

7.621.135

8.891.324

415

K-4-14-I

2.525.950

3.031.140

3.536.330

416

K-4-14-II

3.390.684

4.068.821

4.746.958

417

K-4-14-III

5.952.962

7.143.554

8.334.147

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

2.638.880 4.067.686 5.708.802 2.674.201 3.355.610 4.509.527

3.166.656 4.881.223 6.850.562 3.209.041 4.026.732 5.411.433

3.694.431 5.694.760 7.992.322 3.743.882 4.697.854 6.313.338

424

K-4-17-I

2.846.079

3.415.295

3.984.510

425

K-4-17-II

4.027.692

4.833.230

5.638.768

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.543.245

5.451.894

6.360.543

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.140.109

3.768.131

4.396.153

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.710.074

5.652.089

6.594.104

429

K-4-18-III

5.777.894

6.933.473

8.089.052

430

L-1-20-I

27.581.742

33.098.090

38.614.439

431

L-1-20-II

28.425.542

34.110.650

39.795.758

432

L-1-20-III

39.978.701

47.974.442

55.970.182

433

L-1-30-I

8.630.123

10.356.148

12.082.173

434

L-1-30-II

16.093.483

19.312.179

22.530.876

435

L-1-30-III

19.114.748

22.937.698

26.760.648

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

4.102.206

4.922.647

5.743.088

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.845.638

10.614.766

12.383.894

15.131.438

18.157.726

21.184.013

5.529.726 9.925.307 11.958.003 3.338.207 4.632.178 9.533.531 3.105.175 4.297.178 11.611.224 3.285.161 5.356.798 8.675.142

6.635.671 11.910.368 14.349.604 4.005.848 5.558.614 11.440.237 3.726.210 5.156.614 13.933.469 3.942.193 6.428.157 10.410.170

7.741.616 13.895.429 16.741.204 4.673.489 6.485.050 13.346.943 4.347.245 6.016.049 16.255.714 4.599.226 7.499.517 12.145.199

2.003.311

2.403.973

2.804.636

2.678.109

3.213.731

3.749.353

3.535.158

4.242.189

4.949.221

2.318.771

2.782.525

3.246.279

3.445.839

4.135.007

4.824.175

6.099.062

7.318.875

8.538.687

9.543.787

11.452.545

13.361.302

10.652.411

12.782.893

14.913.375

14.963.751

17.956.501

20.949.252

9.345.092 15.356.706 21.516.242

11.214.111 18.428.047 25.819.491

13.083.129 21.499.388 30.122.739

17.597.048

21.116.457

24.635.867

20.488.707

24.586.448

28.684.190

25.844.741

31.013.689

36.182.638

6.139.963

7.367.955

8.595.948

7.863.698

9.436.437

11.009.177

9.839.936

11.807.923

13.775.910

7.788.079

9.345.695

10.903.311

9.044.475

10.853.370

12.662.265

16.010.338

19.212.406

22.414.474

7.667.700

9.201.240

10.734.780

10.272.322

12.326.786

14.381.251

20.925.694

25.110.833

29.295.972

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

18.928.769

22.714.523

26.500.277

45.257.951

54.309.541

63.361.131

97.617.139

117.140.567

136.663.995

6.527.800

7.833.360

9.138.920

7.410.752

8.892.903

10.375.053

18.184.431

21.821.318

25.458.204

9.094.842 18.864.814 28.142.324

10.913.810 22.637.776 33.770.789

12.732.778 26.410.739 39.399.254

3.867.468

4.640.962

5.414.455

6.365.919

7.639.103

8.912.287

9.428.955

11.314.746

13.200.537

5.503.116 11.040.112 16.912.874

6.603.740 13.248.134 20.295.449

7.704.363 15.456.156 23.678.024

3.938.932

4.726.718

5.514.505

7.899.215

9.479.058

11.058.901

12.248.819

14.698.583

17.148.347

22.556.558

27.067.870

31.579.181

24.812.214

29.774.657

34.737.100

27.293.435

32.752.122

38.210.810

12.822.461 14.979.690 34.274.693 2.297.028 4.124.343 7.105.187

15.386.953 17.975.628 41.129.632 2.756.433 4.949.212 8.526.224

17.951.445 20.971.566 47.984.571 3.215.839 5.774.081 9.947.261

3.575.349

4.290.419

5.005.488

6.649.432

7.979.318

9.309.205

11.885.242

14.262.291

16.639.339

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

2.000.923

2.401.107

2.801.292

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3.530.360

4.236.432

4.942.504

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.541.780

7.850.136

9.158.493

508

M-4-13-I

4.496.525

5.395.830

6.295.135

509

M-4-13-II

5.594.811

6.713.773

7.832.735

510

M-4-13-III

11.434.116

13.720.939

16.007.762

511 512

M-4-14-I M-4-14-II

4.022.339 5.328.411

4.826.807 6.394.093

5.631.274 7.459.775

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

513 514 515 516 517 518 519

Kode INACBG M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.945.636

3.534.763

4.123.890

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.705.788

5.646.945

6.588.103

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.513.887

9.016.665

10.519.442

529

M-4-20-I

2.111.635

2.533.962

2.956.289

530

M-4-20-II

3.017.885

3.621.462

4.225.040

531

M-4-20-III

3.341.745

4.010.094

4.678.443

532

M-4-21-I

2.105.081

2.526.097

2.947.113

533

M-4-21-II

3.525.237

4.230.285

4.935.332

534

M-4-21-III

5.962.177

7.154.612

8.347.048

535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.548.385 12.153.139 17.178.847

250.000.000 250.000.000 250.000.000 9.058.062 14.583.767 20.614.617

250.000.000 250.000.000 250.000.000 10.567.739 17.014.395 24.050.386

541

N-1-12-I

3.833.798

4.600.558

5.367.317

542

N-1-12-II

12.721.818

15.266.182

17.810.545

543

N-1-12-III

23.110.003

27.732.004

32.354.004

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

11.514.437 14.661.724 16.730.013

13.817.324 17.594.068 20.076.016

16.120.211 20.526.413 23.422.018

547

N-1-30-I

7.590.650

9.108.780

10.626.910

548

N-1-30-II

11.345.612

13.614.734

15.883.856

549

N-1-30-III

11.914.516

14.297.420

16.680.323

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.923.825

9.508.590

11.093.355

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.749.569

12.899.483

15.049.397

No

Deskripsi Kode INA-CBG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.450.640 3.370.703 4.189.521 9.422.299 3.376.080 4.925.787 9.688.504

10.140.768 4.044.843 5.027.425 11.306.759 4.051.296 5.910.944 11.626.205

11.830.897 4.718.984 5.865.329 13.191.218 4.726.512 6.896.102 13.563.906

2.884.590

3.461.509

4.038.427

3.775.379

4.530.455

5.285.530

5.202.764

6.243.317

7.283.870

3.224.152 3.918.515 5.473.395

3.868.982 4.702.218 6.568.075

4.513.812 5.485.921 7.662.754

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

552

Kode INACBG N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.471.747

2.966.097

3.460.446

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.968.562

3.562.275

4.155.987

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.876.286

4.651.544

5.426.801

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.274.800 2.692.374 3.375.142

2.729.760 3.230.848 4.050.170

3.184.720 3.769.323 4.725.199

586

P-8-01-I

49.184.923

59.021.908

68.858.893

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.484.633

14.981.559

17.478.486

3.082.739

3.699.287

4.315.834

4.154.582

4.985.498

5.816.414

7.268.522

8.722.226

10.175.930

2.586.495 4.366.303 5.007.582 2.369.058 3.307.594 4.501.517 2.932.181 3.509.429 8.619.333

3.103.794 5.239.563 6.009.099 2.842.870 3.969.112 5.401.821 3.518.617 4.211.315 10.343.199

3.621.093 6.112.824 7.010.615 3.316.682 4.630.631 6.302.124 4.105.053 4.913.201 12.067.066

1.755.850

2.107.020

2.458.190

2.611.004

3.133.205

3.655.405

4.234.216

5.081.059

5.927.902

2.825.910

3.391.092

3.956.274

3.865.827

4.638.992

5.412.158

4.411.606

5.293.927

6.176.249

3.403.687

4.084.424

4.765.161

4.090.701

4.908.841

5.726.981

7.282.013

8.738.415

10.194.818

4.543.804 5.014.065 5.258.981

5.452.565 6.016.878 6.310.777

6.361.326 7.019.691 7.362.574

2.566.377

3.079.652

3.592.928

3.629.466

4.355.359

5.081.253

6.163.542

7.396.250

8.628.958

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

60.858.649

73.030.379

85.202.109

71.430.994

85.717.192

100.003.391

79.357.531

95.229.037

111.100.543

91.031.257

109.237.508

127.443.759

104.009.719

124.811.663

145.613.607

2.750.024

3.300.029

3.850.034

4.098.708

4.918.450

5.738.191

7.448.897

8.938.677

10.428.456

33.114.381

39.737.257

46.360.133

42.808.030

51.369.637

59.931.243

61.375.941

73.651.129

85.926.317

17.981.234

21.577.481

25.173.728

25.476.925

30.572.310

35.667.695

37.411.288

44.893.545

52.375.803

3.047.542

3.657.051

4.266.559

6.617.048

7.940.458

9.263.868

12.084.000

14.500.800

16.917.600

4.765.316

5.718.379

6.671.443

11.792.398

14.150.878

16.509.357

15.852.636

19.023.163

22.193.691

3.945.289

4.734.347

5.523.405

5.598.178

6.717.814

7.837.450

9.064.683

10.877.619

12.690.556

2.334.022

2.800.826

3.267.630

4.002.492

4.802.990

5.603.488

7.858.070

9.429.685

11.001.299

2.817.219

3.380.663

3.944.107

13.977.631

16.773.158

19.568.684

14.270.465

17.124.558

19.978.651

3.800.560

4.560.672

5.320.784

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.917.522

7.101.026

8.284.530

6.974.329

8.369.195

9.764.061

2.213.763

2.656.515

3.099.268

5.439.396

6.527.275

7.615.154

13.250.790

15.900.948

18.551.106

3.580.412

4.296.494

5.012.577

7.328.456

8.794.147

10.259.838

8.049.917

9.659.901

11.269.884

2.699.162

3.238.994

3.778.826

5.399.082

6.478.898

7.558.714

6.329.413

7.595.296

8.861.178

2.448.966

2.938.759

3.428.552

5.250.312

6.300.375

7.350.437

13.790.150

16.548.180

19.306.210

1.878.869

2.254.643

2.630.417

4.884.897

5.861.877

6.838.856

9.232.667

11.079.201

12.925.734

1.953.810

2.344.572

2.735.334

2.515.252

3.018.302

3.521.353

3.271.872

3.926.246

4.580.620

1.252.742 2.011.917 3.098.820 1.548.713 2.108.688 3.684.984

1.503.291 2.414.301 3.718.584 1.858.455 2.530.426 4.421.981

1.753.839 2.816.684 4.338.348 2.168.198 2.952.163 5.158.977

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.400.486

2.880.583

3.360.680

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.973.849

4.768.619

5.563.389

645

S-4-13-III

7.567.212

9.080.654

10.594.096

646

S-4-14-I

1.192.695

1.431.234

1.669.773

647

S-4-14-II

2.533.685

3.040.422

3.547.159

648

S-4-14-III

4.804.769

5.765.723

6.726.677

649

S-4-15-I

902.046

1.082.456

1.262.865

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)

1.702.469

2.042.963

2.383.456

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.205.093

2.646.111

3.087.130

3.840.920 6.678.880 9.704.016

4.609.104 8.014.656 11.644.819

5.377.288 9.350.432 13.585.622

2.038.540

2.446.247

2.853.955

2.938.366

3.526.039

4.113.712

4.087.375

4.904.850

5.722.325

2.124.352

2.549.223

2.974.093

2.852.861

3.423.433

3.994.005

5.190.284

6.228.341

7.266.398

824.819

989.782

1.154.746

1.571.922

1.886.306

2.200.690

2.285.147

2.742.177

3.199.206

1.125.668

1.350.801

1.575.935

1.771.480

2.125.776

2.480.073

2.853.333

3.424.000

3.994.666

1.854.533

2.225.439

2.596.346

2.763.302

3.315.962

3.868.623

4.239.621

5.087.545

5.935.469

1.823.173 3.720.296 16.064.988

2.187.807 4.464.355 19.277.986

2.552.442 5.208.414 22.490.983

6.421.824

7.706.189

8.990.553

8.786.449

10.543.738

12.301.028

19.961.692

23.954.030

27.946.368

4.964.597 9.875.352 12.846.675 5.322.843 6.735.706 9.636.235

5.957.516 11.850.423 15.416.010 6.387.411 8.082.847 11.563.482

6.950.436 13.825.493 17.985.345 7.451.980 9.429.989 13.490.729

4.024.311

4.829.174

5.634.036

4.938.639

5.926.367

6.914.095

5.852.427

7.022.912

8.193.397

2.363.603 3.346.281 5.367.381

2.836.323 4.015.537 6.440.857

3.309.044 4.684.793 7.514.333

6.112.500

7.335.001

8.557.501

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.947.826

10.737.391

12.526.956

16.187.546

19.425.055

22.662.564

5.200.927 7.071.033 10.850.341

6.241.112 8.485.239 13.020.409

7.281.298 9.899.446 15.190.477

4.882.233

5.858.679

6.835.126

11.596.141

13.915.369

16.234.597

14.457.951

17.349.541

20.241.131

2.265.255 3.018.584 4.550.991 1.956.416 2.679.697 4.087.747

2.718.307 3.622.301 5.461.189 2.347.699 3.215.636 4.905.296

3.171.358 4.226.018 6.371.387 2.738.982 3.751.576 5.722.846

2.010.410

2.412.492

2.814.574

2.292.662

2.751.195

3.209.727

2.932.053

3.518.463

4.104.874

2.517.199 3.020.614 5.072.745

3.020.638 3.624.737 6.087.293

3.524.078 4.228.860 7.101.842

2.168.226

2.601.871

3.035.517

2.842.062

3.410.475

3.978.887

3.865.537

4.638.645

5.411.752

6.687.613

8.025.136

9.362.659

7.540.360

9.048.432

10.556.505

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.703.956

11.644.747

13.585.538

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

6.738.809 7.567.931 11.133.696

8.086.571 9.081.518 13.360.435

9.434.333 10.595.104 15.587.174

4.916.367

5.899.640

6.882.913

12.260.576

14.712.691

17.164.806

12.694.199

15.233.039

17.771.879

7.465.159

8.958.191

10.451.223

10.618.835

12.742.602

14.866.369

13.165.343

15.798.412

18.431.481

7.945.803

9.534.964

11.124.124

10.612.121

12.734.545

14.856.969

14.427.888

17.313.466

20.199.044

3.453.000

4.143.600

4.834.200

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

728 729

Kode INACBG V-1-15-II V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

5.321.501 8.765.302

6.385.801 10.518.363

7.450.101 12.271.423

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.557.153

6.668.584

7.780.014

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.184.435

8.621.323

10.058.210

732

V-4-10-III

13.727.842

16.473.411

19.218.979

733

V-4-11-I

2.773.190

3.327.828

3.882.466

734

V-4-11-II

3.893.489

4.672.187

5.450.884

735

V-4-11-III

6.822.922

8.187.506

9.552.091

736

W-1-01-I

10.166.707

12.200.048

14.233.389

737

W-1-01-II

11.401.880

13.682.256

15.962.632

738

W-1-01-III

18.053.047

21.663.657

25.274.266

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

2.643.589 4.320.879 7.061.615

3.172.307 5.185.055 8.473.938

3.701.024 6.049.231 9.886.261

742

W-1-11-I

3.086.997

3.704.396

4.321.795

743

W-1-11-II

5.427.291

6.512.749

7.598.207

744

W-1-11-III

11.428.346

13.714.015

15.999.684

745

W-1-12-I

2.685.979

3.223.175

3.760.371

746

W-1-12-II

3.036.811

3.644.174

4.251.536

747

W-1-12-III

4.664.925

5.597.910

6.530.895

748

W-1-13-I

2.310.363

2.772.435

3.234.508

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

2.508.388

3.010.065

3.511.743

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

3.369.228

4.043.073

4.716.919

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

7.082.306 8.809.079 9.621.809 3.843.994 6.131.369 18.116.465 3.419.748 4.772.124 8.576.468 2.276.802 3.139.580 3.790.515

8.498.767 10.570.895 11.546.171 4.612.793 7.357.643 21.739.758 4.103.697 5.726.549 10.291.761 2.732.162 3.767.496 4.548.618

9.915.229 12.332.711 13.470.533 5.381.591 8.583.917 25.363.052 4.787.647 6.680.973 12.007.055 3.187.523 4.395.412 5.306.721

763

W-4-12-I

2.012.371

2.414.845

2.817.319

764

W-4-12-II

3.256.032

3.907.239

4.558.445

765

W-4-12-III

4.141.018

4.969.221

5.797.425

766 767 768 769

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN

1.103.747 1.508.639 2.013.199 1.502.518

1.324.496 1.810.366 2.415.839 1.803.022

1.545.245 2.112.094 2.818.479 2.103.526

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.974.563 2.433.361 1.371.177 1.542.120 2.043.397 2.355.804 3.150.359 4.269.779 1.509.719 2.012.054 3.789.651 3.358.913 4.458.472 6.333.685 3.290.126 3.956.084 6.211.908

2.369.476 2.920.033 1.645.413 1.850.544 2.452.077 2.826.965 3.780.431 5.123.735 1.811.663 2.414.464 4.547.581 4.030.696 5.350.166 7.600.422 3.948.151 4.747.300 7.454.290

2.764.388 3.406.705 1.919.648 2.158.968 2.860.756 3.298.125 4.410.503 5.977.691 2.113.607 2.816.875 5.305.511 4.702.478 6.241.861 8.867.159 4.606.176 5.538.517 8.696.671

1.564.899

1.877.878

2.190.858

4.065.022

4.878.026

5.691.031

5.253.983

6.304.779

7.355.576

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

31

E-2-22-0

32 33 34 35 36 37 38 39

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0

40

F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0

PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

Tarif INA - CBG 834.208 1.082.098 2.012.303 1.662.974 1.389.271 395.431 878.890 223.165 912.297 1.596.164 1.812.118 2.724.386 3.716.031 3.405.890 772.374 2.546.572 646.640 1.585.900 4.830.767 1.730.034 4.085.591 697.702 1.072.503 1.342.957 1.126.361 247.202 1.724.189 464.420 275.762 199.918 186.202 189.284 263.054 322.061 213.832 272.614 284.003 154.878 145.329 147.597 4.889.767 1.358.980 1.969.497 483.162 719.223 647.648 1.319.688 676.471 267.399 290.537 478.140 475.222 625.656

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Kode INACBG H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

67

I-2-11-0

68 69

I-2-12-0 I-2-13-0

70

I-2-14-0

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

3.660.325

71

I-2-15-0

3.791.545

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

No

102 K-2-12-0 103 K-2-13-0 104 K-2-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

Tarif INA - CBG 396.970 162.937 1.272.487 310.547 163.069 571.584 152.629 2.321.668 881.974 375.652 161.520 168.284 200.134 2.314.467 1.627.323 2.068.229

2.311.958 621.640 1.784.503 1.359.785 343.191 2.674.575 3.497.400 2.345.049 2.205.828 343.982 182.674 1.061.632 348.941 222.880 198.023 1.225.782 197.644 807.487 1.291.589 784.601 199.918 460.607 216.898 261.845 277.725 243.041 277.186 161.873 480.909 1.228.782 943.249 1.535.189 199.918

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160

Kode INACBG K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

Tarif INA - CBG 199.918 2.569.421 863.966 199.918 951.676 3.244.621 630.638 343.893 199.527 379.078 228.314 231.944 199.296 535.785 257.985 277.392 1.178.710 755.545 279.424 277.480 833.475 230.899 1.541.694 1.179.447 199.499 221.495 214.243 164.114 1.278.139 1.412.550 280.381 857.982 221.475 271.871 93.418 404.680 199.349 979.902 199.823 798.752 1.343.614 159.184 991.940 780.916 1.164.306 844.474 404.484 200.048 464.297 257.121 579.991 233.251 396.857 147.232 163.032 176.607

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

Kode INACBG N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN 178 O-7-11-0 KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN 179 O-7-12-0 ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN 181 P-9-10-0 AKUT LAIN 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4

Tarif INA - CBG 2.641.112 1.527.696 1.519.934 1.111.348 754.693 280.327 761.082 279.827 472.388 278.995 279.702 322.645 307.301 343.893 241.433 1.009.181 2.726.283 2.193.456 1.483.048 1.364.880 188.307 188.307 188.307 188.307

185 P-9-14-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

153.457

186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT

97.180 153.087 187.498 245.556 149.858 131.977 99.829 130.974 93.317 105.209 90.823 139.570 156.566 110.443 103.298 110.023 134.952 92.221 143.842 203.771 145.245 117.785 332.760 385.757 138.073 158.588 167.409

P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237

Kode INACBG Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 U-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0

Tarif INA - CBG 237.778 267.819 312.913 195.993 212.965 135.625 132.966 184.586 144.880 207.961 169.816 108.618 1.450.996 1.724.671 189.921 248.720 375.597 212.985 480.682 249.115 774.298 532.145 201.493 202.856 162.369 204.592 193.366 90.969 198.940 184.079 160.034 180.008 2.163.959 243.543 778.765 287.769 343.893 187.191 392.728 674.352 478.180 175.106 449.348 830.823 133.249 1.670.175 175.637 586.109 1.924.016 1.349.400 573.513 195.062

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 265 266 267 268

Kode INACBG W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 474.076 378.962 175.637 1.988.442 1.519.804 253.770 1.548.577 306.202 199.918 641.676 269.389 259.551 270.143 183.731 175.637 198.015 206.249 405.239 180.493 203.993 194.758 199.918 576.200 78.971

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.914.423

5.897.307

6.880.192

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

2.649.198 5.082.933 7.303.213

3.179.038 6.099.520 8.763.856

3.708.877 7.116.106 10.224.498

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2.395.587

2.874.704

3.353.822

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.925.795 2.588.192 3.358.566 4.498.503 5.738.079 9.386.243 1.598.964 2.042.408 2.179.961 1.995.420 2.389.382 2.908.876

2.310.954 3.105.831 4.030.279 5.398.203 6.885.694 11.263.492 1.918.757 2.450.890 2.615.953 2.394.504 2.867.258 3.490.651

2.696.113 3.623.469 4.701.992 6.297.904 8.033.310 13.140.740 2.238.550 2.859.372 3.051.945 2.793.588 3.345.135 4.072.426

2.849.378

3.419.254

3.989.129

3.665.021

4.398.025

5.131.029

4.199.252

5.039.102

5.878.952

2.396.976 3.597.434 6.162.272 26.551.062 29.292.920 51.385.809 3.442.255 8.772.524 19.945.133 3.183.855 8.004.905 10.013.444

2.876.371 4.316.921 7.394.726 31.861.274 35.151.503 61.662.971 4.130.706 10.527.029 23.934.159 3.820.626 9.605.886 12.016.133

3.355.766 5.036.407 8.627.180 37.171.486 41.010.087 71.940.132 4.819.157 12.281.533 27.923.186 4.457.397 11.206.866 14.018.822

5.546.837

6.656.205

7.765.572

11.888.230

14.265.875

16.643.521

14.057.972

16.869.566

19.681.160

4.460.462

5.352.554

6.244.646

7.265.445

8.718.534

10.171.623

10.711.304

12.853.565

14.995.826

6.033.331

7.239.997

8.446.663

6.710.281

8.052.338

9.394.394

10.497.438

12.596.925

14.696.413

1.694.926 1.996.731 3.985.566

2.033.911 2.396.077 4.782.679

2.372.896 2.795.424 5.579.792

2.877.922

3.453.506

4.029.090

4.313.804

5.176.564

6.039.325

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.627.472

4.352.967

5.078.461

4.509.817

5.411.780

6.313.744

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.396.474 2.782.193 3.718.722 3.149.852 6.148.868 7.553.730 2.391.393 3.185.438 7.334.867 1.599.442 5.943.878 12.040.458 1.597.139 3.194.946 4.178.992 2.413.745 4.090.393 6.244.145

2.875.769 3.338.632 4.462.467 3.779.823 7.378.642 9.064.475 2.869.672 3.822.526 8.801.840 1.919.330 7.132.653 14.448.550 1.916.567 3.833.935 5.014.790 2.896.494 4.908.471 7.492.974

3.355.064 3.895.071 5.206.211 4.409.793 8.608.415 10.575.221 3.347.950 4.459.613 10.268.813 2.239.219 8.321.429 16.856.641 2.235.994 4.472.925 5.850.588 3.379.244 5.726.550 8.741.803

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.989.629

20.387.555

23.785.481

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.876.508

31.051.810

36.227.111

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

35.069.739

42.083.687

49.097.635

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

4.715.468 9.120.059 12.914.074

5.658.561 10.944.071 15.496.889

6.601.655 12.768.083 18.079.704

73

D-1-20-I

3.630.940

4.357.128

5.083.316

74

D-1-20-II

9.660.156

11.592.187

13.524.218

75

D-1-20-III

16.746.216

20.095.459

23.444.702

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.528.029 2.740.298 3.987.864 1.990.430 4.039.897 6.981.303 2.047.248 2.839.734 4.360.413

1.833.635 3.288.358 4.785.437 2.388.516 4.847.876 8.377.564 2.456.698 3.407.681 5.232.496

2.139.241 3.836.418 5.583.010 2.786.601 5.655.855 9.773.824 2.866.147 3.975.628 6.104.579

85

D-4-13-I

1.594.006

1.912.807

2.231.608

86

D-4-13-II

2.388.576

2.866.291

3.344.007

87

D-4-13-III

2.790.525

3.348.629

3.906.734

88

D-4-14-I

1.924.170

2.309.004

2.693.838

89

D-4-14-II

3.676.868

4.412.242

5.147.616

90

D-4-14-III

5.155.772

6.186.926

7.218.080

91 92 93 94

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

4.999.118 6.548.369 11.371.263 3.899.711

5.998.941 7.858.042 13.645.516 4.679.653

6.998.765 9.167.716 15.919.768 5.459.595

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

95 96

Kode INACBG E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.193.514

1.432.217

1.670.920

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.708.015

2.049.618

2.391.221

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.715.090

4.458.108

5.201.125

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

2.592.930 2.639.135 3.343.252 1.512.011 1.939.461 2.609.631 2.195.644 2.398.116 3.152.133

3.111.516 3.166.962 4.011.903 1.814.414 2.327.353 3.131.557 2.634.773 2.877.739 3.782.560

3.630.102 3.694.789 4.680.553 2.116.816 2.715.245 3.653.484 3.073.902 3.357.363 4.412.986

130

F-4-16-I

4.738.757

5.686.509

6.634.260

131

F-4-16-II

5.506.669

6.608.003

7.709.337

132

F-4-16-III

7.350.484

8.820.581

10.290.678

133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

808.987 2.371.062 2.529.749 3.966.925 4.364.737 6.728.623 3.147.618 4.030.606 5.018.159

970.784 2.845.275 3.035.699 4.760.310 5.237.685 8.074.348 3.777.142 4.836.728 6.021.790

1.132.581 3.319.487 3.541.649 5.553.694 6.110.632 9.420.073 4.406.666 5.642.849 7.025.422

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

7.404.628

8.885.554

10.366.479

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.733.334 9.976.474

5.680.000 11.971.769

6.626.667 13.967.063

4.919.221

5.903.066

6.886.910

7.847.618

9.417.142

10.986.665

14.148.269

16.977.923

19.807.576

1.995.351

2.394.421

2.793.491

3.479.644

4.175.573

4.871.502

4.410.430

5.292.515

6.174.601

1.697.305 2.659.410 5.872.655 2.033.899 3.528.817 5.210.754 2.147.513 3.672.156 7.024.585 3.555.281 3.940.355 5.833.782 3.274.147 3.814.692 4.891.829

2.036.766 3.191.292 7.047.186 2.440.679 4.234.580 6.252.904 2.577.016 4.406.587 8.429.502 4.266.337 4.728.426 7.000.538 3.928.976 4.577.630 5.870.195

2.376.227 3.723.174 8.221.717 2.847.459 4.940.344 7.295.055 3.006.519 5.141.018 9.834.419 4.977.393 5.516.497 8.167.295 4.583.806 5.340.569 6.848.561

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.190.677

12.228.812

14.266.948

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.778.706

23.734.447

27.690.188

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

5.015.146 7.076.800 8.355.619 5.761.052 11.866.951 18.335.798

6.018.175 8.492.159 10.026.742 6.913.262 14.240.341 22.002.957

7.021.204 9.907.519 11.697.866 8.065.472 16.613.731 25.670.117

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.913.071

3.495.685

4.078.299

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.910.949

9.493.139

11.075.329

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.749.565

12.899.478

15.049.391

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

874.285 2.348.234 5.298.604 5.480.176 6.516.952 15.209.887 7.187.100 18.510.573 20.791.596

1.049.142 2.817.881 6.358.325 6.576.211 7.820.342 18.251.864 8.624.519 22.212.688 24.949.915

1.223.999 3.287.527 7.418.046 7.672.246 9.123.732 21.293.842 10.061.939 25.914.803 29.108.234

163

G-4-10-I

2.397.444

2.876.933

3.356.422

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.784.286

3.341.143

3.898.000

165

G-4-10-III

5.701.148

6.841.378

7.981.607

166

G-4-11-I

3.390.953

4.069.143

4.747.334

167

G-4-11-II

5.508.724

6.610.469

7.712.214

168

G-4-11-III

6.697.931

8.037.517

9.377.103

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

3.989.639 4.863.888 7.064.218

4.787.567 5.836.665 8.477.062

5.585.495 6.809.443 9.889.905

172

G-4-13-I

2.222.467

2.666.961

3.111.454

173

G-4-13-II

2.782.607

3.339.128

3.895.649

174

G-4-13-III

3.307.513

3.969.015

4.630.518

175

G-4-14-I

3.008.997

3.610.796

4.212.596

176

G-4-14-II

5.474.797

6.569.756

7.664.715

177

G-4-14-III

6.845.870

8.215.043

9.584.217

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.417.943

2.901.531

3.385.120

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.885.825

3.462.990

4.040.156

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.751.440

4.501.728

5.252.017

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.993.391

2.392.069

2.790.747

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

182 183

Kode INACBG G-4-16-II G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.271.734 4.403.377

2.726.081 5.284.052

3.180.428 6.164.728

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.654.923

3.185.907

3.716.892

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.530.912

4.237.095

4.943.277

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.917.838

7.101.405

8.284.973

187

G-4-18-I

2.390.253

2.868.304

3.346.354

188

G-4-18-II

4.654.897

5.585.876

6.516.856

189

G-4-18-III

4.927.493

5.912.991

6.898.490

190

G-4-19-I

2.668.152

3.201.783

3.735.413

191

G-4-19-II

3.687.488

4.424.985

5.162.483

192

G-4-19-III

4.635.498

5.562.597

6.489.697

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.396.659 1.984.855 3.385.326 1.620.827 2.735.518 4.345.001 1.591.282 1.998.072 2.288.516 1.596.923 1.992.094 2.854.670 2.855.548 3.567.571 6.906.975 1.519.148 1.907.526 2.480.794

1.675.991 2.381.826 4.062.392 1.944.992 3.282.621 5.214.002 1.909.538 2.397.686 2.746.219 1.916.307 2.390.513 3.425.604 3.426.657 4.281.085 8.288.370 1.822.978 2.289.031 2.976.953

1.955.323 2.778.797 4.739.457 2.269.157 3.829.725 6.083.002 2.227.795 2.797.300 3.203.922 2.235.692 2.788.932 3.996.538 3.997.767 4.994.599 9.669.765 2.126.807 2.670.536 3.473.112

211

G-4-26-I

2.396.694

2.876.033

3.355.372

212

G-4-26-II

2.780.982

3.337.178

3.893.375

213

G-4-26-III

4.083.467

4.900.160

5.716.853

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

4.256.821 5.426.309 7.379.441 2.382.700 3.327.731 5.552.199 2.399.457 3.409.726 6.510.736 1.631.607 1.819.327 2.604.932 2.498.226 3.387.792 5.651.905

5.108.185 6.511.571 8.855.330 2.859.240 3.993.277 6.662.639 2.879.349 4.091.672 7.812.883 1.957.928 2.183.192 3.125.918 2.997.872 4.065.350 6.782.287

5.959.550 7.596.833 10.331.218 3.335.780 4.658.824 7.773.079 3.359.240 4.773.617 9.115.031 2.284.250 2.547.058 3.646.904 3.497.517 4.742.909 7.912.668

229

I-1-01-I

34.444.553

41.333.463

48.222.374

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

35.202.512

42.243.015

49.283.517

55.566.490

66.679.789

77.793.087

19.109.639

22.931.567

26.753.495

24.651.435

29.581.722

34.512.009

30.384.327

36.461.192

42.538.057

11.750.359

14.100.430

16.450.502

13.465.929

16.159.115

18.852.300

22.276.330

26.731.596

31.186.862

18.299.611

21.959.533

25.619.455

18.753.355

22.504.026

26.254.697

43.508.653

52.210.384

60.912.115

25.292.170

30.350.604

35.409.038

30.350.604

36.420.724

42.490.845

41.762.239

50.114.687

58.467.135

13.193.309 14.432.083 23.156.061

15.831.971 17.318.499 27.787.273

18.470.632 20.204.916 32.418.485

20.479.451

24.575.341

28.671.231

25.265.563

30.318.675

35.371.788

27.564.565

33.077.478

38.590.391

3.295.755

3.954.905

4.614.056

3.664.549

4.397.459

5.130.369

4.876.398

5.851.678

6.826.958

9.131.940

10.958.328

12.784.716

10.377.536

12.453.043

14.528.551

17.667.794

21.201.353

24.734.911

4.358.365

5.230.038

6.101.711

6.243.006

7.491.607

8.740.208

14.895.537

17.874.644

20.853.752

19.671.688

23.606.025

27.540.363

24.449.097

29.338.917

34.228.736

32.036.748

38.444.098

44.851.448

5.055.393

6.066.471

7.077.550

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

263 264

Kode INACBG I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.161.401 13.416.564

10.993.681 16.099.877

12.825.961 18.783.189

8.430.723

10.116.868

11.803.013

21.919.880

26.303.857

30.687.833

25.284.044

30.340.853

35.397.662

11.885.348

14.262.418

16.639.488

15.431.900

18.518.280

21.604.660

32.347.478

38.816.973

45.286.469

10.545.917

12.655.100

14.764.284

13.334.951

16.001.942

18.668.932

15.127.875

18.153.450

21.179.025

9.564.699

11.477.639

13.390.579

19.896.507

23.875.808

27.855.110

30.832.359

36.998.831

43.165.303

10.497.318 14.587.411 18.208.247 4.120.036 6.499.399 6.949.051 3.561.890 4.407.852 8.153.609 4.283.123 6.112.756 7.442.681

12.596.781 17.504.893 21.849.896 4.944.043 7.799.279 8.338.861 4.274.268 5.289.423 9.784.330 5.139.748 7.335.307 8.931.217

14.696.245 20.422.376 25.491.546 5.768.051 9.099.159 9.728.671 4.986.645 6.170.993 11.415.052 5.996.372 8.557.859 10.419.753

4.721.923

5.666.308

6.610.692

5.987.741

7.185.289

8.382.837

10.385.816

12.462.980

14.540.143

2.074.019 2.390.537 4.318.728

2.488.823 2.868.645 5.182.474

2.903.627 3.346.752 6.046.219

3.188.060

3.825.672

4.463.284

4.569.218

5.483.061

6.396.905

5.207.809

6.249.371

7.290.933

2.394.535 3.059.629 3.975.701 3.269.612 4.432.411 5.379.524 3.160.888

2.873.442 3.671.555 4.770.842 3.923.534 5.318.893 6.455.428 3.793.066

3.352.349 4.283.481 5.565.982 4.577.456 6.205.375 7.531.333 4.425.243

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

305

Kode INACBG I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.937.524

4.725.029

5.512.534

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

4.423.629 3.307.778 3.801.384 5.051.325 4.398.556 5.464.505 7.492.819 2.596.072 2.980.528 4.353.428

5.308.355 3.969.333 4.561.660 6.061.590 5.278.267 6.557.406 8.991.383 3.115.287 3.576.634 5.224.114

6.193.081 4.630.889 5.321.937 7.071.855 6.157.978 7.650.307 10.489.947 3.634.501 4.172.739 6.094.799

319

I-4-23-I

1.965.451

2.358.541

2.751.631

320

I-4-23-II

2.413.121

2.895.745

3.378.369

321

I-4-23-III

4.715.018

5.658.022

6.601.025

322

I-4-24-I

2.346.278

2.815.534

3.284.790

323

I-4-24-II

6.462.714

7.755.257

9.047.800

324

I-4-24-III

8.132.900

9.759.480

11.386.060

325

J-1-01-I

19.210.982

23.053.179

26.895.375

326

J-1-01-II

20.928.082

25.113.699

29.299.315

327

J-1-01-III

37.902.496

45.482.995

53.063.494

328

J-1-02-I

9.007.130

10.808.556

12.609.982

329

J-1-02-II

10.360.396

12.432.475

14.504.554

330

J-1-02-III

16.908.603

20.290.323

23.672.044

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

5.101.761 10.055.341 12.938.179

6.122.113 12.066.410 15.525.814

7.142.465 14.077.478 18.113.450

334

J-1-20-I

5.916.458

7.099.749

8.283.041

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

7.817.610

9.381.132

10.944.654

336

J-1-20-III

11.971.821

14.366.186

16.760.550

337

J-1-30-I

2.972.670

3.567.204

4.161.738

338

J-1-30-II

9.753.169

11.703.802

13.654.436

339

J-1-30-III

26.288.337

31.546.004

36.803.672

340 341 342 343 344 345 346

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I

2.534.259 3.623.686 5.482.096 2.167.871 2.906.948 4.165.730 2.438.104

3.041.111 4.348.423 6.578.515 2.601.445 3.488.337 4.998.876 2.925.725

3.547.962 5.073.160 7.674.934 3.035.019 4.069.727 5.832.022 3.413.346

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.724.272

5.669.127

6.613.981

6.485.186

7.782.223

9.079.260

2.311.133

2.773.359

3.235.586

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.666.321

4.399.586

5.132.850

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.089.830

6.107.796

7.125.762

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

11.191.954 9.589.567 13.415.625 22.378.787

13.430.345 11.507.480 16.098.751 26.854.544

15.668.736 13.425.393 18.781.876 31.330.301

394

K-1-30-I

6.183.754

7.420.505

8.657.256

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

8.589.893

10.307.872

12.025.850

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.166.156 4.228.081 4.168.552 6.102.514 11.757.420 2.568.966 5.122.435 5.818.074 4.283.319 5.117.366 6.799.999 3.568.894 5.015.234 8.300.803 2.463.205 3.164.863 3.500.361 1.594.263 2.407.052 2.610.164 2.789.362 3.199.157 4.834.401 2.793.424 4.611.197 6.282.039

3.799.387 5.073.698 5.002.263 7.323.016 14.108.904 3.082.759 6.146.922 6.981.689 5.139.982 6.140.839 8.159.999 4.282.673 6.018.281 9.960.963 2.955.845 3.797.836 4.200.433 1.913.116 2.888.462 3.132.197 3.347.235 3.838.989 5.801.281 3.352.108 5.533.436 7.538.447

4.432.618 5.919.314 5.835.973 8.543.519 16.460.388 3.596.552 7.171.409 8.145.304 5.996.646 7.164.312 9.519.999 4.996.451 7.021.328 11.621.124 3.448.486 4.430.809 4.900.505 2.231.969 3.369.872 3.654.230 3.905.107 4.478.820 6.768.161 3.910.793 6.455.675 8.794.855

1.590.649

1.908.779

2.226.909

3.219.027

3.862.832

4.506.638

4.567.322

5.480.786

6.394.251

4.300.549

5.160.659

6.020.769

8.128.071

9.753.685

11.379.299

9.511.035

11.413.242

13.315.449

4.999.131 6.563.255 16.656.250

5.998.957 7.875.906 19.987.500

6.998.783 9.188.557 23.318.750

2.695.166

3.234.199

3.773.232

3.503.309

4.203.971

4.904.632

6.987.271

8.384.725

9.782.179

2.923.555 5.132.455 5.476.358

3.508.266 6.158.946 6.571.630

4.092.977 7.185.437 7.666.901

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

15.963.183

19.155.820

22.348.457

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.830.231

6.996.278

8.162.324

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.691.961

8.030.354

9.368.746

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

11.097.974 4.471.791 6.022.295 7.338.610 3.142.177 4.378.734 9.901.982 1.593.185 2.390.954 3.549.053 1.593.908 3.226.160 5.313.533

13.317.569 5.366.149 7.226.755 8.806.332 3.770.613 5.254.481 11.882.378 1.911.822 2.869.144 4.258.863 1.912.689 3.871.392 6.376.239

15.537.163 6.260.507 8.431.214 10.274.054 4.399.048 6.130.228 13.862.774 2.230.459 3.347.335 4.968.674 2.231.471 4.516.624 7.438.946

412

K-4-13-I

2.394.456

2.873.347

3.352.239

413

K-4-13-II

3.094.645

3.713.574

4.332.503

414

K-4-13-III

5.075.775

6.090.930

7.106.085

415

K-4-14-I

1.998.073

2.397.688

2.797.303

416

K-4-14-II

2.704.329

3.245.195

3.786.061

417

K-4-14-III

4.074.543

4.889.452

5.704.360

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

1.990.063 2.950.722 4.141.197 1.994.779 2.393.040 3.607.622

2.388.075 3.540.866 4.969.436 2.393.735 2.871.649 4.329.146

2.786.088 4.131.011 5.797.675 2.792.691 3.350.257 5.050.671

424

K-4-17-I

2.587.344

3.104.813

3.622.282

425

K-4-17-II

3.661.538

4.393.846

5.126.153

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.130.223

4.956.268

5.782.312

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.854.645

3.425.574

3.996.503

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.281.886

5.138.263

5.994.640

429

K-4-18-III

5.252.631

6.303.157

7.353.683

430

L-1-20-I

22.065.394

26.478.472

30.891.551

431

L-1-20-II

22.740.433

27.288.520

31.836.606

432

L-1-20-III

34.176.725

41.012.071

47.847.416

433

L-1-30-I

7.074.184

8.489.021

9.903.857

434

L-1-30-II

12.874.786

15.449.743

18.024.701

435

L-1-30-III

15.291.799

18.350.158

21.408.518

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

3.362.612

4.035.135

4.707.657

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.132.943

8.559.532

9.986.121

12.110.474

14.532.569

16.954.664

5.236.122 9.468.454 11.475.600 2.384.639 2.779.273 7.626.825 2.265.351 3.099.741 6.947.312 2.396.658 4.285.438 5.902.202

6.283.346 11.362.144 13.770.720 2.861.567 3.335.128 9.152.190 2.718.421 3.719.689 8.336.774 2.875.989 5.142.526 7.082.642

7.330.571 13.255.835 16.065.840 3.338.495 3.890.982 10.677.555 3.171.491 4.339.637 9.726.237 3.355.321 5.999.613 8.263.082

1.502.550

1.803.060

2.103.570

2.142.487

2.570.985

2.999.482

2.593.529

3.112.235

3.630.941

1.593.623

1.912.348

2.231.073

2.391.784

2.870.141

3.348.498

4.879.250

5.855.100

6.830.950

7.784.006

9.340.808

10.897.609

8.688.210

10.425.853

12.163.495

12.204.582

14.645.498

17.086.414

7.476.074 12.285.365 15.747.360

8.971.289 14.742.437 18.896.832

10.466.504 17.199.510 22.046.304

13.993.866

16.792.639

19.591.412

16.283.619

19.540.342

22.797.066

16.630.342

19.956.411

23.282.479

4.911.970

5.894.364

6.876.758

6.290.958

7.549.150

8.807.342

7.871.948

9.446.338

11.020.728

6.230.464

7.476.556

8.722.649

7.235.580

8.682.696

10.129.812

12.808.271

15.369.925

17.931.579

6.253.851

7.504.621

8.755.392

8.378.206

10.053.848

11.729.489

17.067.201

20.480.641

23.894.081

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.294.558

6.353.469

7.412.381

13.028.026

15.633.631

18.239.237

17.756.651

21.307.982

24.859.312

5.222.240

6.266.688

7.311.136

5.517.448

6.620.937

7.724.427

14.547.545

17.457.054

20.366.563

4.164.165 9.525.337 12.694.591

4.996.998 11.430.404 15.233.510

5.829.831 13.335.471 17.772.428

3.036.513

3.643.815

4.251.118

5.575.774

6.690.928

7.806.083

9.039.758

10.847.709

12.655.661

5.002.833 10.036.465 15.375.340

6.003.400 12.043.758 18.450.408

7.003.966 14.051.051 21.525.476

3.026.977

3.632.372

4.237.768

6.085.218

7.302.262

8.519.305

10.040.459

12.048.551

14.056.643

9.365.525

11.238.630

13.111.735

11.745.470

14.094.564

16.443.658

12.360.869

14.833.043

17.305.217

5.334.910 7.013.505 15.229.943 1.593.934 2.440.548 4.935.746

6.401.892 8.416.206 18.275.932 1.912.721 2.928.657 5.922.895

7.468.874 9.818.907 21.321.920 2.231.507 3.416.767 6.910.045

2.116.118

2.539.341

2.962.565

4.842.269

5.810.723

6.779.177

9.508.194

11.409.833

13.311.471

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.592.215

1.910.658

2.229.101

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2.893.865

3.472.638

4.051.411

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

5.233.424

6.280.109

7.326.794

508

M-4-13-I

3.597.220

4.316.664

5.036.108

509

M-4-13-II

3.973.659

4.768.391

5.563.123

510

M-4-13-III

8.763.418

10.516.102

12.268.786

511 512

M-4-14-I M-4-14-II

3.187.468 4.149.355

3.824.962 4.979.226

4.462.456 5.809.098

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

513 514 515 516 517 518 519

Kode INACBG M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.356.509

2.827.811

3.299.112

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.764.630

4.517.556

5.270.482

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.718.504

6.862.205

8.005.905

529

M-4-20-I

1.592.451

1.910.941

2.229.431

530

M-4-20-II

2.395.213

2.874.255

3.353.298

531

M-4-20-III

2.648.608

3.178.330

3.708.052

532

M-4-21-I

1.589.324

1.907.189

2.225.054

533

M-4-21-II

2.088.302

2.505.962

2.923.622

534

M-4-21-III

4.887.246

5.864.695

6.842.144

535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

250.000.000 250.000.000 250.000.000 5.970.912 9.722.511 14.081.644

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.165.095 11.667.014 16.897.973

250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.359.277 13.611.516 19.714.302

541

N-1-12-I

3.142.596

3.771.115

4.399.635

542

N-1-12-II

10.177.454

12.212.945

14.248.436

543

N-1-12-III

18.488.003

22.185.603

25.883.204

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

10.362.993 11.729.379 13.384.011

12.435.592 14.075.255 16.060.813

14.508.190 16.421.131 18.737.615

547

N-1-30-I

6.072.520

7.287.024

8.501.528

548

N-1-30-II

7.905.078

9.486.094

11.067.110

549

N-1-30-III

9.082.778

10.899.334

12.715.890

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.339.060

7.606.872

8.874.684

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.599.655

10.319.586

12.039.517

No

Deskripsi Kode INA-CBG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.199.719 2.696.562 3.351.617 6.776.186 2.700.864 3.192.958 7.750.803

7.439.663 3.235.875 4.021.940 8.131.424 3.241.037 3.831.549 9.300.964

8.679.607 3.775.187 4.692.263 9.486.661 3.781.209 4.470.141 10.851.125

1.989.691

2.387.629

2.785.567

2.798.230

3.357.876

3.917.522

3.909.891

4.691.869

5.473.848

2.131.342 3.195.979 3.867.748

2.557.610 3.835.175 4.641.298

2.983.879 4.474.371 5.414.847

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

552

Kode INACBG N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.977.398

2.372.877

2.768.357

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.374.850

2.849.820

3.324.790

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.101.029

3.721.235

4.341.441

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.068.000 2.447.612 3.068.311

2.481.600 2.937.135 3.681.973

2.895.200 3.426.657 4.295.635

586

P-8-01-I

40.115.705

48.138.846

56.161.987

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.987.706

11.985.248

13.982.789

1.992.860

2.391.432

2.790.004

3.323.665

3.988.398

4.653.132

4.446.319

5.335.583

6.224.847

2.069.196 2.987.486 3.493.042 1.592.388 2.385.911 3.074.943 2.109.046 2.531.503 6.895.466

2.483.035 3.584.983 4.191.650 1.910.866 2.863.093 3.689.931 2.530.855 3.037.804 8.274.559

2.896.874 4.182.480 4.890.259 2.229.344 3.340.275 4.304.920 2.952.664 3.544.105 9.653.653

1.379.625

1.655.550

1.931.475

2.129.560

2.555.472

2.981.384

3.453.468

4.144.162

4.834.855

1.979.848

2.375.817

2.771.787

2.456.473

2.947.768

3.439.062

2.803.279

3.363.935

3.924.591

2.664.479

3.197.375

3.730.271

3.185.523

3.822.627

4.459.732

5.439.607

6.527.529

7.615.450

4.130.731 4.558.241 4.780.892

4.956.878 5.469.889 5.737.070

5.783.024 6.381.538 6.693.249

2.103.681

2.524.417

2.945.153

2.794.794

3.353.753

3.912.712

4.746.106

5.695.327

6.644.548

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

49.636.909

59.564.291

69.491.673

58.259.817

69.911.781

81.563.744

63.486.025

76.183.230

88.880.435

72.825.005

87.390.006

101.955.007

83.207.776

99.849.331

116.490.886

2.184.211

2.621.053

3.057.895

3.064.632

3.677.559

4.290.485

4.826.980

5.792.376

6.757.772

19.616.769

23.540.123

27.463.477

34.246.424

41.095.709

47.944.994

49.100.753

58.920.903

68.741.054

14.384.987

17.261.985

20.138.982

20.381.540

24.457.848

28.534.156

29.929.030

35.914.836

41.900.642

2.148.362

2.578.035

3.007.707

5.293.639

6.352.366

7.411.094

8.466.116

10.159.339

11.852.562

3.074.658

3.689.590

4.304.521

8.602.423

10.322.908

12.043.392

11.360.255

13.632.306

15.904.358

3.586.627

4.303.952

5.021.277

5.089.253

6.107.104

7.124.954

8.240.621

9.888.745

11.536.869

1.867.217

2.240.661

2.614.104

3.201.993

3.842.392

4.482.791

6.286.456

7.543.748

8.801.039

2.235.931

2.683.118

3.130.304

11.182.105

13.418.526

15.654.947

11.416.372

13.699.647

15.982.921

3.040.448

3.648.538

4.256.627

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.734.017

5.680.821

6.627.624

5.579.463

6.695.356

7.811.249

2.012.511

2.415.014

2.817.516

3.479.846

4.175.816

4.871.785

5.180.179

6.216.215

7.252.251

2.126.734

2.552.081

2.977.428

5.862.764

7.035.317

8.207.870

6.439.934

7.727.921

9.015.907

2.159.329

2.591.195

3.023.061

4.319.265

5.183.118

6.046.972

5.063.531

6.076.237

7.088.943

1.959.172

2.351.007

2.742.841

2.663.449

3.196.139

3.728.828

2.770.328

3.324.394

3.878.460

1.708.063

2.049.676

2.391.288

4.440.816

5.328.979

6.217.142

8.393.334

10.072.001

11.750.667

1.593.547

1.912.256

2.230.965

1.993.636

2.392.363

2.791.091

2.592.767

3.111.320

3.629.874

997.429 1.521.570 2.449.529 1.197.362 1.598.104 3.020.612

1.196.915 1.825.884 2.939.435 1.436.835 1.917.725 3.624.734

1.396.401 2.130.198 3.429.341 1.676.307 2.237.345 4.228.857

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.594.326

1.913.191

2.232.056

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.825.694

3.390.833

3.955.972

645

S-4-13-III

5.737.688

6.885.226

8.032.764

646

S-4-14-I

972.774

1.167.329

1.361.884

647

S-4-14-II

2.066.498

2.479.798

2.893.097

648

S-4-14-III

3.918.817

4.702.580

5.486.344

649

S-4-15-I

735.718

882.861

1.030.005

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)

1.388.550

1.666.260

1.943.970

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.798.495

2.158.194

2.517.893

2.791.715 3.952.983 6.467.043

3.350.058 4.743.580 7.760.451

3.908.401 5.534.177 9.053.860

1.487.197

1.784.636

2.082.076

1.992.174

2.390.609

2.789.044

3.256.642

3.907.971

4.559.299

1.699.482

2.039.378

2.379.275

2.282.289

2.738.747

3.195.204

4.152.227

4.982.673

5.813.118

672.730

807.276

941.822

1.282.075

1.538.490

1.794.905

1.863.789

2.236.546

2.609.304

900.534

1.080.641

1.260.748

1.417.184

1.700.621

1.984.058

2.282.667

2.739.200

3.195.733

1.399.367

1.679.241

1.959.114

2.115.095

2.538.114

2.961.133

3.274.371

3.929.245

4.584.119

1.486.997 3.034.309 13.102.761

1.784.397 3.641.171 15.723.314

2.081.796 4.248.033 18.343.866

5.264.022

6.316.827

7.369.631

6.980.715

8.376.858

9.773.001

13.090.212

15.708.254

18.326.297

3.947.436 7.895.853 10.267.264 4.297.731 4.858.757 7.898.902

4.736.923 9.475.024 12.320.716 5.157.277 5.830.508 9.478.682

5.526.410 11.054.195 14.374.169 6.016.823 6.802.259 11.058.463

3.219.449

3.863.339

4.507.229

3.950.912

4.741.094

5.531.276

4.681.941

5.618.330

6.554.718

1.815.596 2.579.600 4.113.528

2.178.715 3.095.520 4.936.234

2.541.834 3.611.440 5.758.939

4.890.000

5.868.000

6.846.001

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.417.781

7.701.338

8.984.894

12.892.639

15.471.166

18.049.694

4.160.742 5.656.826 8.159.738

4.992.890 6.788.191 9.791.686

5.825.038 7.919.556 11.423.633

3.905.786

4.686.944

5.468.101

6.486.612

7.783.934

9.081.256

9.959.078

11.950.894

13.942.709

1.590.490 2.388.426 3.640.793 1.595.672 2.143.758 3.270.198

1.908.588 2.866.111 4.368.951 1.914.806 2.572.509 3.924.237

2.226.686 3.343.796 5.097.110 2.233.941 3.001.261 4.578.277

1.565.288

1.878.346

2.191.404

1.826.819

2.192.183

2.557.547

2.066.948

2.480.338

2.893.727

1.988.205 2.391.175 4.015.679

2.385.846 2.869.410 4.818.815

2.783.487 3.347.644 5.621.951

1.598.464

1.918.157

2.237.849

1.998.823

2.398.587

2.798.352

2.794.571

3.353.485

3.912.399

4.676.155

5.611.386

6.546.617

5.368.024

6.441.629

7.515.234

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.954.414

9.545.296

11.136.179

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

5.364.077 6.012.352 8.893.777

6.436.893 7.214.823 10.672.532

7.509.708 8.417.293 12.451.287

3.933.093

4.719.712

5.506.331

9.051.742

10.862.090

12.672.439

10.405.541

12.486.649

14.567.757

5.720.959

6.865.150

8.009.342

8.704.347

10.445.217

12.186.086

12.072.118

14.486.541

16.900.965

6.356.643

7.627.971

8.899.300

7.727.991

9.273.589

10.819.187

9.461.328

11.353.594

13.245.859

2.490.799

2.988.958

3.487.118

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

728 729

Kode INACBG V-1-15-II V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

4.362.079 7.184.991

5.234.494 8.621.990

6.106.910 10.058.988

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.644.196

4.373.035

5.101.874

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.461.471

5.353.765

6.246.059

732

V-4-10-III

9.456.157

11.347.388

13.238.619

733

V-4-11-I

2.045.886

2.455.063

2.864.241

734

V-4-11-II

2.984.076

3.580.891

4.177.706

735

V-4-11-III

5.458.337

6.550.005

7.641.672

736

W-1-01-I

8.133.365

9.760.038

11.386.711

737

W-1-01-II

9.121.504

10.945.805

12.770.105

738

W-1-01-III

12.868.029

15.441.635

18.015.240

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

2.114.871 3.456.703 5.649.292

2.537.845 4.148.044 6.779.150

2.960.819 4.839.384 7.909.009

742

W-1-11-I

2.806.361

3.367.633

3.928.905

743

W-1-11-II

4.933.901

5.920.681

6.907.461

744

W-1-11-III

10.389.406

12.467.287

14.545.168

745

W-1-12-I

2.148.783

2.578.540

3.008.297

746

W-1-12-II

2.429.449

2.915.339

3.401.229

747

W-1-12-III

3.731.940

4.478.328

5.224.716

748

W-1-13-I

1.884.354

2.261.225

2.638.096

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

2.045.866

2.455.039

2.864.212

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.747.975

3.297.570

3.847.165

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

5.415.145 7.645.633 9.218.321 2.804.349 4.473.081 14.493.172 2.735.798 3.817.699 6.361.543 1.866.313 2.573.540 3.107.117

6.498.173 9.174.760 11.061.985 3.365.219 5.367.698 17.391.807 3.282.958 4.581.239 7.633.852 2.239.576 3.088.248 3.728.540

7.581.202 10.703.886 12.905.649 3.926.088 6.262.314 20.290.441 3.830.117 5.344.779 8.906.161 2.612.839 3.602.956 4.349.963

763

W-4-12-I

1.594.824

1.913.788

2.232.753

764

W-4-12-II

2.188.577

2.626.293

3.064.008

765

W-4-12-III

3.312.814

3.975.377

4.637.940

766 767 768 769

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN

872.349 1.195.895 1.592.694 1.435.590

1.046.819 1.435.074 1.911.233 1.722.708

1.221.288 1.674.252 2.229.771 2.009.827

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.618.566 2.329.462 1.000.329 1.112.398 1.540.220 2.141.640 2.863.963 3.881.618 1.207.776 1.593.071 3.020.119 2.739.562 3.636.373 5.165.815 2.632.101 3.164.867 3.715.047

1.942.279 2.795.354 1.200.395 1.334.877 1.848.264 2.569.968 3.436.756 4.657.941 1.449.331 1.911.685 3.624.143 3.287.475 4.363.648 6.198.978 3.158.521 3.797.840 4.458.057

2.265.992 3.261.246 1.400.461 1.557.357 2.156.309 2.998.296 4.009.548 5.434.265 1.690.886 2.230.300 4.228.167 3.835.387 5.090.923 7.232.141 3.684.941 4.430.814 5.201.066

1.197.639

1.437.167

1.676.695

3.252.017

3.902.421

4.552.824

4.203.186

5.043.824

5.884.461

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

Tarif INA - CBG 806.892 1.046.665 1.946.412 1.608.521 1.343.781 384.948 857.230 215.858 829.361 1.418.812 1.610.771 2.421.677 3.303.138 3.027.458 686.554 2.263.620 574.791 1.409.689 4.294.015 1.537.808 3.631.636 620.180 1.037.385 1.298.983 1.089.479 239.108 1.532.613 448.187 266.732 193.372 183.380 182.672 254.922 312.515 206.363 264.984 274.704 150.242 141.096 145.360 3.009.087 1.314.482 1.905.008 467.341 693.866 629.153 1.276.476 654.321 259.721 282.227 462.383 461.637 605.206 394.066 160.467 1.231.706 308.953 157.547 551.254 148.776 2.110.607 849.722 363.410 155.740

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan

65 66 67 68 69 70 71

Kode INACBG H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

Tarif INA - CBG 162.150 194.144 2.238.682 1.574.037 2.000.507 3.540.471 3.033.236 2.236.255 601.928 1.726.071 1.321.423 332.518 2.586.998 3.382.880 2.268.263 2.155.376 335.202 176.692 1.026.870 337.247 215.996 191.638 1.185.645 190.993 784.278 1.249.297 759.386 193.372 445.414 211.548 252.979 268.826 235.528 269.345 156.762 473.619 1.188.547 912.363 1.484.921 193.372 193.372 2.485.288 835.676 193.372 920.514 2.580.329 609.988 332.633 193.658 367.288 220.295 224.349 193.511 518.241 250.401 269.906 1.140.114 730.805 271.683 268.830 809.441 223.223 1.491.213

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

Kode INACBG L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191

O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI

Tarif INA - CBG 1.140.827 193.200 214.098 208.115 158.670 1.239.908 1.366.298 271.867 829.889 214.628 263.391 90.706 398.123 193.249 947.816 193.107 774.058 1.299.618 156.771 959.460 750.478 1.120.996 818.352 398.546 193.358 449.261 250.136 561.662 225.877 384.859 145.000 156.810 171.212 2.554.631 1.475.039 1.470.428 1.074.958 743.433 270.901 733.865 271.472 459.555 269.747 271.158 313.867 298.252 332.633 232.994 917.437 2.478.439 1.994.051 1.186.439 1.240.800 182.141 182.141 182.141 182.141 147.657 94.380 122.470 181.358 237.092 145.206 127.509

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256

Kode INACBG Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

Tarif INA - CBG 96.591 128.989 90.314 101.874 87.849 135.085 151.024 108.769 82.638 107.034 130.230 89.230 138.972 196.966 140.426 113.964 320.997 373.578 133.398 154.409 161.818 229.467 259.638 303.483 190.228 206.459 131.546 129.228 179.757 140.965 201.609 164.807 105.208 1.403.485 1.668.198 182.658 241.123 363.219 206.717 466.038 241.713 748.945 515.296 196.118 181.455 157.369 199.563 187.313 88.133 192.840 178.012 155.256 175.253 2.093.102 236.024 753.265 283.407 332.633 182.230 379.868 655.478 464.188 170.022 434.750 803.618

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Kode INACBG W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 128.886 1.615.487 169.886 566.917 1.861.016 1.305.215 554.734 188.675 458.552 366.554 169.886 1.923.333 1.470.039 245.461 1.497.870 296.175 193.372 620.665 260.568 251.053 261.297 177.714 169.886 191.531 199.496 391.970 174.583 197.313 188.381 193.372 557.332 76.485

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.706.856

5.648.228

6.589.599

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.494.781 3.744.347 7.120.933

2.993.738 4.493.216 8.545.120

3.492.694 5.242.086 9.969.306

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.517.619 2.451.024 2.830.707 3.303.476 4.836.237 7.911.028 1.333.836 1.721.407 2.131.316 1.664.194 2.003.193 2.424.900

1.821.143 2.941.229 3.396.849 3.964.171 5.803.485 9.493.233 1.600.603 2.065.689 2.557.579 1.997.032 2.403.831 2.909.879

2.124.667 3.431.434 3.962.990 4.624.866 6.770.732 11.075.439 1.867.371 2.409.970 2.983.842 2.329.871 2.804.470 3.394.859

2.590.344

3.108.412

3.626.481

3.331.837

3.998.205

4.664.572

3.817.502

4.581.002

5.344.502

2.004.087 2.991.243 5.002.409 22.153.184 24.440.884 42.874.340 2.872.085 7.319.456 15.243.710 2.347.825 5.890.956 7.382.069

2.404.904 3.589.492 6.002.890 26.583.820 29.329.061 51.449.208 3.446.502 8.783.347 18.292.452 2.817.390 7.069.147 8.858.483

2.805.721 4.187.741 7.003.372 31.014.457 34.217.238 60.024.076 4.020.919 10.247.239 21.341.193 3.286.954 8.247.338 10.334.897

4.076.787

4.892.145

5.707.502

8.737.552

10.485.063

12.232.573

10.633.930

12.760.716

14.887.502

3.286.200

3.943.440

4.600.680

5.352.742

6.423.291

7.493.839

7.891.444

9.469.733

11.048.022

4.460.067

5.352.080

6.244.094

4.960.494

5.952.593

6.944.692

7.760.104

9.312.125

10.864.145

1.245.728 1.806.653 3.046.097

1.494.874 2.167.983 3.655.316

1.744.020 2.529.314 4.264.535

2.425.605

2.910.726

3.395.847

3.635.812

4.362.975

5.090.137

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.996.518

2.395.822

2.795.125

2.583.461

3.100.153

3.616.845

3.801.019

4.561.222

5.321.426

2.290.778 2.579.414 3.277.656 2.335.706 4.532.259 6.655.914 2.343.655 2.676.016 5.434.805 1.336.184 4.394.347 8.900.763 1.333.656 2.666.273 3.495.095 2.074.078 3.022.922 4.595.810

2.748.933 3.095.297 3.933.188 2.802.847 5.438.711 7.987.097 2.812.386 3.211.219 6.521.766 1.603.421 5.273.217 10.680.916 1.600.387 3.199.528 4.194.114 2.488.893 3.627.506 5.514.972

3.207.089 3.611.180 4.588.719 3.269.988 6.345.162 9.318.279 3.281.117 3.746.422 7.608.727 1.870.657 6.152.086 12.461.068 1.867.118 3.732.783 4.893.133 2.903.709 4.232.090 6.434.134

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

14.175.492

17.010.591

19.845.689

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.590.362

25.908.434

30.226.507

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

29.260.840

35.113.008

40.965.176

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

3.484.509 9.000.642 12.509.989

4.181.411 10.800.770 15.011.987

4.878.313 12.600.898 17.513.984

73

D-1-20-I

3.060.273

3.672.328

4.284.383

74

D-1-20-II

8.816.633

10.579.959

12.343.286

75

D-1-20-III

14.114.249

16.937.099

19.759.949

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.373.213 2.309.612 3.342.932 1.666.186 3.366.728 4.151.335 1.708.145 2.369.365 3.638.161

1.647.856 2.771.534 4.011.519 1.999.423 4.040.074 4.981.603 2.049.774 2.843.238 4.365.793

1.922.498 3.233.456 4.680.105 2.332.660 4.713.419 5.811.870 2.391.403 3.317.111 5.093.426

85

D-4-13-I

1.335.576

1.602.692

1.869.807

86

D-4-13-II

2.002.460

2.402.953

2.803.445

87

D-4-13-III

2.456.144

2.947.373

3.438.601

88

D-4-14-I

1.671.196

2.005.435

2.339.675

89

D-4-14-II

3.098.983

3.718.779

4.338.576

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

4.345.450

5.214.540

6.083.630

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

91 92 93 94 95 96

Kode INACBG E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.179.139

1.414.967

1.650.794

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.563.214

1.875.857

2.188.500

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.096.598

3.715.918

4.335.237

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

1.944.356 2.578.778 3.325.005 1.111.291 1.425.455 1.918.014 1.624.016 2.291.653 2.864.275

2.333.227 3.094.533 3.990.006 1.333.549 1.710.546 2.301.617 1.948.820 2.749.984 3.437.130

2.722.098 3.610.289 4.655.007 1.555.807 1.995.638 2.685.219 2.273.623 3.208.314 4.009.985

130

F-4-16-I

3.508.872

4.210.647

4.912.421

131

F-4-16-II

4.064.637

4.877.565

5.690.492

132

F-4-16-III

5.425.612

6.510.735

7.595.857

133 134 135 136 137 138

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

674.987 1.978.323 2.110.725 3.031.850 3.335.891 5.142.567

809.985 2.373.988 2.532.870 3.638.220 4.003.069 6.171.080

944.982 2.769.652 2.955.015 4.244.590 4.670.248 7.199.594

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.820.737 5.004.801 9.920.349 3.253.769 3.949.311 8.323.986

4.584.884 6.005.762 11.904.419 3.904.522 4.739.174 9.988.783

5.349.031 7.006.722 13.888.489 4.555.276 5.529.036 11.653.580

4.146.078

4.975.294

5.804.509

6.037.600

7.245.120

8.452.640

10.020.686

12.024.823

14.028.960

1.847.707

2.217.249

2.586.790

2.839.731

3.407.677

3.975.623

3.934.092

4.720.910

5.507.728

1.589.493 2.622.481 4.313.229 1.828.518 3.004.705 4.391.791 2.104.643 3.557.484 5.176.662 2.621.507 2.914.812 4.315.443 2.411.336 2.809.435 3.602.723

1.907.391 3.146.977 5.175.875 2.194.222 3.605.646 5.270.149 2.525.572 4.268.981 6.211.995 3.145.808 3.497.774 5.178.532 2.893.603 3.371.322 4.323.267

2.225.290 3.671.473 6.038.521 2.559.925 4.206.587 6.148.507 2.946.501 4.980.478 7.247.327 3.670.110 4.080.737 6.041.620 3.375.870 3.933.209 5.043.812

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

139 140 141

Kode INACBG F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.549.331

19.859.198

23.169.064

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.695.177 5.217.129 6.186.921 4.269.165 8.771.591 17.998.256

4.434.212 6.260.554 7.424.305 5.122.998 10.525.909 21.597.907

5.173.248 7.303.980 8.661.690 5.976.831 12.280.228 25.197.559

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.455.230

2.946.276

3.437.322

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.164.086

7.396.903

8.629.720

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

9.060.079

10.872.095

12.684.111

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

729.470 1.959.276 4.420.951 3.407.476 5.628.011 11.284.325 5.325.922 13.907.517 17.865.755

875.364 2.351.131 5.305.142 4.088.971 6.753.614 13.541.189 6.391.107 16.689.020 21.438.906

1.021.258 2.742.986 6.189.332 4.770.466 7.879.216 15.798.054 7.456.291 19.470.523 25.012.057

163

G-4-10-I

1.995.065

2.394.078

2.793.091

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.432.331

2.918.797

3.405.264

165

G-4-10-III

4.258.816

5.110.579

5.962.343

166

G-4-11-I

3.200.964

3.841.157

4.481.350

167

G-4-11-II

4.590.805

5.508.966

6.427.127

168

G-4-11-III

6.102.953

7.323.543

8.544.134

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

2.960.557 3.717.383 5.399.056

3.552.668 4.460.859 6.478.867

4.144.779 5.204.336 7.558.678

172

G-4-13-I

1.638.712

1.966.454

2.294.197

173

G-4-13-II

2.329.424

2.795.309

3.261.194

174

G-4-13-III

2.755.636

3.306.763

3.857.890

175

G-4-14-I

2.614.515

3.137.418

3.660.321

176

G-4-14-II

4.039.162

4.846.994

5.654.826

177

G-4-14-III

5.050.703

6.060.844

7.070.984

178

G-4-15-I

1.997.161

2.396.594

2.796.026

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

2.319.590 2.970.295 3.698.057

2.783.508 3.564.354 4.437.668

3.247.426 4.158.413 5.177.279

6.178.136

7.413.764

8.649.391

8.513.021

10.215.625

11.918.230

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.432.266

2.918.720

3.405.173

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.133.604

3.760.325

4.387.046

181 182 183

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.663.293 1.914.691 3.690.689

1.995.951 2.297.629 4.428.827

2.328.610 2.680.567 5.166.965

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.237.654

2.685.185

3.132.716

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2.975.966

3.571.160

4.166.353

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.987.744

5.985.293

6.982.842

187

G-4-18-I

1.994.204

2.393.044

2.791.885

188

G-4-18-II

3.419.368

4.103.241

4.787.115

189

G-4-18-III

3.630.041

4.356.049

5.082.057

190

G-4-19-I

1.993.137

2.391.764

2.790.392

191

G-4-19-II

3.107.933

3.729.520

4.351.106

192

G-4-19-III

3.906.947

4.688.336

5.469.725

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.165.665 1.654.716 2.823.228 1.561.240 2.022.441 3.209.535 1.333.855 1.662.856 1.916.310 1.460.139 1.668.099 2.374.963 2.595.952 3.243.246 6.279.068 1.332.496 1.669.914 2.075.631

1.398.798 1.985.659 3.387.873 1.873.488 2.426.929 3.851.442 1.600.626 1.995.427 2.299.572 1.752.166 2.001.718 2.849.955 3.115.143 3.891.895 7.534.882 1.598.995 2.003.897 2.490.758

1.631.931 2.316.602 3.952.519 2.185.736 2.831.417 4.493.349 1.867.396 2.327.998 2.682.834 2.044.194 2.335.338 3.324.948 3.634.333 4.540.544 8.790.696 1.865.494 2.337.879 2.905.884

211

G-4-26-I

2.321.852

2.786.222

3.250.592

212

G-4-26-II

2.715.949

3.259.139

3.802.328

213

G-4-26-III

3.441.677

4.130.012

4.818.348

214 215 216 217 218 219 220 221 222

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III

1.856.609 4.171.405 5.672.850 1.809.204 2.555.411 4.263.610 2.034.236 2.873.827 5.428.769

2.227.930 5.005.686 6.807.420 2.171.045 3.066.493 5.116.332 2.441.083 3.448.592 6.514.522

2.599.252 5.839.967 7.941.990 2.532.886 3.577.575 5.969.054 2.847.930 4.023.358 7.600.276

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

223 224 225 226 227 228

Kode INACBG H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.622.655 1.791.099 2.384.092 1.842.500 2.496.582 4.147.222

1.947.186 2.149.319 2.860.911 2.211.000 2.995.899 4.976.666

2.271.717 2.507.539 3.337.729 2.579.500 3.495.215 5.806.111

28.739.208

34.487.050

40.234.892

29.371.621

35.245.945

41.120.269

46.362.540

55.635.048

64.907.556

15.944.347

19.133.217

22.322.086

20.568.208

24.681.850

28.795.491

25.351.512

30.421.815

35.492.117

9.853.814

11.824.576

13.795.339

11.349.518

13.619.422

15.889.325

18.775.207

22.530.249

26.285.290

14.332.855

17.199.426

20.065.997

15.423.501

18.508.201

21.592.901

31.985.974

38.383.169

44.780.364

21.102.813

25.323.375

29.543.938

25.323.375

30.388.050

35.452.725

34.844.804

41.813.765

48.782.726

9.707.884 14.231.674 19.288.408

11.649.461 17.078.008 23.146.089

13.591.038 19.924.343 27.003.771

15.652.079

18.782.495

21.912.911

19.310.019

23.172.023

27.034.027

21.067.106

25.280.527

29.493.948

2.422.297

2.906.757

3.391.216

2.693.352

3.232.023

3.770.693

3.584.031

4.300.837

5.017.644

7.653.695

9.184.434

10.715.173

8.746.521

10.495.826

12.245.130

14.811.778

17.774.133

20.736.489

3.796.845

4.556.214

5.315.583

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262 263 264

I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.227.859

6.273.431

7.319.002

11.384.393

13.661.272

15.938.151

16.413.299

19.695.958

22.978.618

20.399.385

24.479.263

28.559.140

26.730.229

32.076.275

37.422.321

3.841.918 7.660.241 11.230.987

4.610.301 9.192.290 13.477.184

5.378.685 10.724.338 15.723.382

7.034.271

8.441.125

9.847.979

18.289.104

21.946.925

25.604.746

21.096.033

25.315.240

29.534.446

2.696.540

3.235.848

3.775.156

4.548.687

5.458.425

6.368.162

26.490.935

31.789.122

37.087.309

3.269.828

3.923.794

4.577.760

5.411.782

6.494.138

7.576.495

9.467.259

11.360.711

13.254.162

7.980.417

9.576.500

11.172.584

16.600.879

19.921.055

23.241.231

25.725.333

30.870.400

36.015.467

7.948.692 10.419.550 13.032.954 3.037.356 4.795.447 6.911.123 3.512.428 3.715.080 6.872.124 3.173.601 4.492.723 5.466.350

9.538.430 12.503.459 15.639.545 3.644.827 5.754.537 8.293.347 4.214.914 4.458.095 8.246.548 3.808.321 5.391.268 6.559.620

11.128.169 14.587.369 18.246.136 4.252.298 6.713.626 9.675.572 4.917.399 5.201.111 9.620.973 4.443.041 6.289.813 7.652.891

3.479.819

4.175.783

4.871.747

5.067.568

6.081.081

7.094.595

8.659.377

10.391.252

12.123.127

1.771.147 2.060.202 3.202.621

2.125.376 2.472.243 3.843.146

2.479.605 2.884.283 4.483.670

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.671.904

3.206.285

3.740.666

3.990.760

4.788.912

5.587.065

4.548.507

5.458.208

6.367.909

1.997.702 2.578.754 3.323.156 2.972.374 4.029.464 4.890.476 2.712.931 3.981.769

2.397.242 3.094.505 3.987.787 3.566.849 4.835.357 5.868.571 3.255.517 4.778.122

2.796.783 3.610.255 4.652.418 4.161.324 5.641.250 6.846.666 3.798.103 5.574.476

5.465.923

6.559.108

7.652.293

1.947.897

2.337.476

2.727.056

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.256.167

3.907.400

4.558.633

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

3.729.835 2.445.949 2.813.879 3.746.158 3.230.366 4.039.569 5.535.827 2.170.425 2.496.482 3.647.106

4.475.802 2.935.139 3.376.654 4.495.389 3.876.439 4.847.483 6.642.992 2.604.510 2.995.778 4.376.527

5.221.769 3.424.328 3.939.430 5.244.621 4.522.512 5.655.397 7.750.157 3.038.595 3.495.075 5.105.948

1.639.897

1.967.876

2.295.855

2.013.415

2.416.098

2.818.781

3.934.029

4.720.835

5.507.641

1.977.519

2.373.023

2.768.526

4.748.892

5.698.671

6.648.449

6.027.291

7.232.749

8.438.207

18.854.732

22.625.678

26.396.624

20.142.441

24.170.930

28.199.418

28.022.730

33.627.275

39.231.821

7.591.499

9.109.799

10.628.099

9.289.441

11.147.330

13.005.218

12.487.396

14.984.875

17.482.354

3.754.001 7.390.425 12.540.420

4.504.801 8.868.510 15.048.504

5.255.601 10.346.595 17.556.588

3.252.212

3.902.654

4.553.097

4.012.229

4.814.674

5.617.120

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.683.675

6.820.410

7.957.145

2.192.971

2.631.566

3.070.160

8.220.284

9.864.341

11.508.398

22.043.032

26.451.639

30.860.245

2.114.488 3.023.464 4.574.050 1.599.336 2.221.728 3.183.793 2.042.966 2.641.719 3.527.748 3.061.808 4.512.724 8.985.986 2.555.334 4.302.385 5.092.262 3.893.926 4.652.151 6.181.817 3.244.449 4.559.304 7.546.184 1.837.320 2.494.065 2.950.217 1.335.929 1.907.016 1.990.937 2.336.452 3.152.074 4.074.588 2.568.422 3.406.114 5.531.075

2.537.386 3.628.157 5.488.859 1.919.203 2.666.074 3.820.552 2.451.559 3.170.062 4.233.298 3.674.170 5.415.269 10.783.184 3.066.401 5.162.862 6.110.715 4.672.711 5.582.581 7.418.181 3.893.339 5.471.165 9.055.421 2.204.784 2.992.877 3.540.260 1.603.115 2.288.419 2.389.124 2.803.743 3.782.489 4.889.506 3.082.107 4.087.336 6.637.291

2.960.283 4.232.849 6.403.669 2.239.070 3.110.419 4.457.311 2.860.152 3.698.406 4.938.848 4.286.531 6.317.814 12.580.381 3.577.468 6.023.339 7.129.167 5.451.497 6.513.011 8.654.544 4.542.229 6.383.026 10.564.658 2.572.248 3.491.690 4.130.303 1.870.301 2.669.822 2.787.312 3.271.033 4.412.904 5.704.424 3.595.791 4.768.559 7.743.506

1.430.027

1.716.033

2.002.038

2.670.374

3.204.448

3.738.523

3.824.810

4.589.772

5.354.734

3.602.358

4.322.830

5.043.302

5.973.929

7.168.715

8.363.501

7.006.696

8.408.035

9.809.374

3.695.773 4.852.104 12.313.684

4.434.928 5.822.525 14.776.421

5.174.082 6.792.945 17.239.158

1.989.615

2.387.538

2.785.461

2.590.937

3.109.125

3.627.312

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.153.154

6.183.784

7.214.415

2.254.359 3.948.677 4.215.450

2.705.230 4.738.413 5.058.540

3.156.102 5.528.148 5.901.630

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.090.094

3.708.112

4.326.131

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.289.873

5.147.847

6.005.822

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

8.627.110 7.078.608 9.884.367 17.236.902

10.352.532 8.494.329 11.861.240 20.684.282

12.077.954 9.910.051 13.838.114 24.131.663

394

K-1-30-I

4.672.731

5.607.277

6.541.823

395

K-1-30-II

7.197.746

8.637.295

10.076.844

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

13.372.164

16.046.597

18.721.030

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.692.781

5.631.337

6.569.893

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.157.815

6.189.378

7.220.941

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

8.553.739 3.580.521 4.614.349 6.185.216 2.700.003 3.237.124 8.345.709 1.335.026 2.171.908 2.967.326 1.362.318 2.380.279 4.478.416

10.264.487 4.296.625 5.537.219 7.422.260 3.240.004 3.884.549 10.014.850 1.602.031 2.606.290 3.560.791 1.634.781 2.856.335 5.374.100

11.975.235 5.012.729 6.460.089 8.659.303 3.780.004 4.531.974 11.683.992 1.869.036 3.040.671 4.154.256 1.907.245 3.332.391 6.269.783

412

K-4-13-I

1.995.947

2.395.137

2.794.326

413

K-4-13-II

2.593.613

3.112.336

3.631.058

414

K-4-13-III

4.234.149

5.080.979

5.927.809

415

K-4-14-I

1.666.589

1.999.907

2.333.225

416

K-4-14-II

2.260.555

2.712.666

3.164.777

417

K-4-14-III

3.639.794

4.367.753

5.095.712

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

1.668.173 2.486.963 3.490.334 1.662.789 2.179.213 2.928.595

2.001.808 2.984.356 4.188.400 1.995.346 2.615.056 3.514.314

2.335.442 3.481.749 4.886.467 2.327.904 3.050.899 4.100.033

424

K-4-17-I

2.352.131

2.822.558

3.292.984

425

K-4-17-II

3.328.671

3.994.405

4.660.139

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3.754.748

4.505.698

5.256.647

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.595.132

3.114.158

3.633.184

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.892.623

4.671.148

5.449.673

429

K-4-18-III

4.775.119

5.730.143

6.685.167

430

L-1-20-I

16.272.180

19.526.615

22.781.051

431

L-1-20-II

16.916.104

20.299.325

23.682.546

432

L-1-20-III

28.600.951

34.321.141

40.041.332

433

L-1-30-I

5.962.350

7.154.820

8.347.290

434

L-1-30-II

10.729.458

12.875.350

15.021.242

435

L-1-30-III

11.330.533

13.596.639

15.862.746

436

L-1-40-I

2.834.118

3.400.941

3.967.765

437

L-1-40-II

4.968.491

5.962.189

6.955.888

438

L-1-40-III

8.409.621

10.091.545

11.773.469

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

3.655.687 6.561.594 7.992.837 2.003.922 2.751.567 5.663.026 2.145.293 2.968.820 6.850.839 2.235.596 3.515.842 5.693.780

4.386.825 7.873.913 9.591.405 2.404.706 3.301.880 6.795.631 2.574.351 3.562.583 8.221.007 2.682.715 4.219.010 6.832.535

5.117.962 9.186.232 11.189.972 2.805.491 3.852.193 7.928.236 3.003.410 4.156.347 9.591.175 3.129.835 4.922.178 7.971.291

451

L-4-13-I

1.384.041

1.660.849

1.937.657

452

L-4-13-II

1.729.977

2.075.972

2.421.968

453

L-4-13-III

2.442.358

2.930.829

3.419.301

454

L-4-14-I

1.372.569

1.647.083

1.921.597

455

L-4-14-II

2.035.071

2.442.086

2.849.100

456

L-4-14-III

3.750.192

4.500.231

5.250.269

457

M-1-01-I

6.494.675

7.793.610

9.092.545

458

M-1-01-II

7.249.108

8.698.930

10.148.752

459

M-1-01-III

10.183.033

12.219.640

14.256.246

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

5.511.480 9.068.958 13.272.381

6.613.776 10.882.749 15.926.858

7.716.072 12.696.541 18.581.334

463

M-1-03-I

11.654.901

13.985.881

16.316.861

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

13.642.299

16.370.759

19.099.218

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.802.140

18.962.568

22.122.996

3.626.188

4.351.426

5.076.664

4.663.191

5.595.830

6.528.468

5.835.105

7.002.126

8.169.147

4.608.139

5.529.767

6.451.394

5.317.971

6.381.565

7.445.159

9.057.953

10.869.543

12.681.134

5.217.973

6.261.567

7.305.162

6.990.453

8.388.543

9.786.634

14.240.215

17.088.258

19.936.301

3.910.947

4.693.136

5.475.326

10.980.440

13.176.528

15.372.615

16.179.326

19.415.192

22.651.057

3.858.921

4.630.705

5.402.489

4.383.237

5.259.884

6.136.531

10.693.445

12.832.134

14.970.823

2.316.782 4.784.802 7.137.915

2.780.138 5.741.762 8.565.498

3.243.494 6.698.722 9.993.081

2.285.638

2.742.766

3.199.893

3.754.445

4.505.334

5.256.223

6.285.674

7.542.809

8.799.943

4.548.030 9.124.059 13.977.582

5.457.636 10.948.871 16.773.098

6.367.242 12.773.683 19.568.615

2.338.631

2.806.357

3.274.083

4.680.046

5.616.055

6.552.064

8.123.925

9.748.710

11.373.495

3.127.785

3.753.342

4.378.899

6.377.215

7.652.658

8.928.101

8.918.851

10.702.621

12.486.391

2.518.673 3.812.188 8.508.343 1.353.894

3.022.408 4.574.625 10.210.011 1.624.672

3.526.142 5.337.063 11.911.680 1.895.451

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

500 501

Kode INACBG M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.733.977

2.080.773

2.427.568

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.920.573

3.504.687

4.088.802

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

4.996.610

5.995.932

6.995.254

529

M-4-20-I

1.334.874

1.601.849

1.868.824

530

M-4-20-II

1.997.400

2.396.880

2.796.360

531

M-4-20-III

2.220.395

2.664.474

3.108.553

532

M-4-21-I

1.330.421

1.596.505

1.862.590

533

M-4-21-II

2.074.900

2.489.880

2.904.860

534

M-4-21-III

4.119.128

4.942.954

5.766.779

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.427.901 4.160.006

2.913.482 4.992.007

3.399.062 5.824.008

2.105.372

2.526.447

2.947.521

4.101.729

4.922.075

5.742.421

6.988.285

8.385.942

9.783.599

1.333.886

1.600.663

1.867.440

2.426.848

2.912.217

3.397.587

4.337.322

5.204.787

6.072.251

2.951.216

3.541.460

4.131.703

3.336.837

4.004.205

4.671.572

7.899.562

9.479.475

11.059.387

2.672.057 3.681.274 5.838.349 1.991.831 2.652.708 5.666.829 1.990.548 2.903.027 5.923.801

3.206.469 4.417.529 7.006.019 2.390.198 3.183.250 6.800.195 2.388.658 3.483.633 7.108.561

3.740.880 5.153.783 8.173.689 2.788.564 3.713.791 7.933.561 2.786.768 4.064.238 8.293.321

1.698.614

2.038.336

2.378.059

2.330.362

2.796.434

3.262.507

3.268.192

3.921.831

4.575.469

1.796.363 2.707.210 3.259.863

2.155.636 3.248.652 3.911.835

2.514.909 3.790.094 4.563.808

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

536 537 538 539 540

Kode INACBG N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.683.640

5.620.368

6.557.097

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.352.235

7.622.682

8.893.129

552

N-1-40-III

7.364.325

8.837.191

10.310.056

553

N-4-10-I

1.825.216

2.190.259

2.555.302

554

N-4-10-II

2.669.382

3.203.258

3.737.135

555

N-4-10-III

4.272.151

5.126.581

5.981.011

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

1.530.488 2.581.462 2.947.843 1.473.054 2.079.476 2.591.661 1.825.022 2.424.582 5.108.514

1.836.586 3.097.754 3.537.411 1.767.665 2.495.372 3.109.993 2.190.027 2.909.499 6.130.217

2.142.684 3.614.046 4.126.980 2.062.276 2.911.267 3.628.325 2.555.031 3.394.415 7.151.919

565

N-4-14-I

1.154.936

1.385.923

1.616.910

566

N-4-14-II

1.776.823

2.132.188

2.487.552

567

N-4-14-III

2.881.441

3.457.729

4.034.017

568

N-4-15-I

1.668.679

2.002.415

2.336.151

569

N-4-15-II

2.298.138

2.757.766

3.217.393

570

N-4-15-III

2.622.590

3.147.108

3.671.626

571

N-4-16-I

2.057.586

2.469.104

2.880.621

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)

2.670.730

3.204.876

3.739.022

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000 250.000.000 5.215.002 8.060.466 11.868.463

250.000.000 250.000.000 6.258.003 9.672.559 14.242.155

250.000.000 250.000.000 7.301.003 11.284.652 16.615.848

2.648.681

3.178.417

3.708.154

7.495.363

8.994.436

10.493.509

13.658.616

16.390.340

19.122.063

4.362.492 8.633.046 9.907.177

5.234.991 10.359.656 11.888.613

6.107.489 12.086.265 13.870.048

5.191.760

6.230.112

7.268.464

7.838.417

9.406.100

10.973.784

8.231.460

9.877.752

11.524.044

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.584.676

5.501.611

6.418.546

3.755.210 4.143.856 4.346.265

4.506.252 4.972.627 5.215.518

5.257.294 5.801.398 6.084.771

1.773.050

2.127.660

2.482.269

2.146.583

2.575.900

3.005.216

3.634.564

4.361.477

5.088.389

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.453.338

1.744.006

2.034.673

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.745.455

2.094.546

2.443.638

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.192.915

2.631.497

3.070.080

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

1.880.000 2.225.102 2.789.373

2.256.000 2.670.123 3.347.248

2.632.000 3.115.143 3.905.123

586

P-8-01-I

33.470.999

40.165.199

46.859.399

587

P-8-01-II

41.415.126

49.698.151

57.981.176

588

P-8-01-III

48.609.748

58.331.698

68.053.647

589

P-8-02-I

48.521.237

58.225.485

67.929.732

590

P-8-02-II

55.658.854

66.790.624

77.922.395

591

P-8-02-III

63.594.220

76.313.064

89.031.908

592

P-8-03-I

1.829.123

2.194.947

2.560.772

593

P-8-03-II

2.563.838

3.076.605

3.589.373

594

P-8-03-III

4.416.055

5.299.266

6.182.477

595

P-8-04-I

19.465.482

23.358.578

27.251.675

596

P-8-04-II

25.398.433

30.478.120

35.557.806

597

P-8-04-III

36.414.960

43.697.952

50.980.944

598

P-8-05-I

10.604.840

12.725.808

14.846.776

599

P-8-05-II

15.070.103

18.084.124

21.098.145

600

P-8-05-III

22.203.774

26.644.529

31.085.284

601

P-8-06-I

1.831.764

2.198.116

2.564.469

602

P-8-06-II

4.394.371

5.273.245

6.152.119

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.063.132

9.675.758

11.288.384

2.819.596

3.383.515

3.947.434

7.173.539

8.608.247

10.042.955

9.507.597

11.409.117

13.310.636

3.260.570

3.912.684

4.564.798

4.626.594

5.551.912

6.477.231

7.491.473

8.989.768

10.488.063

1.381.427

1.657.712

1.933.998

2.447.226

2.936.672

3.426.117

4.804.627

5.765.552

6.726.477

1.869.792

2.243.750

2.617.709

8.242.125

9.890.550

11.538.975

8.414.799

10.097.758

11.780.718

2.244.052

2.692.863

3.141.673

3.489.357

4.187.229

4.885.100

4.124.803

4.949.764

5.774.724

1.829.556

2.195.467

2.561.378

3.163.497

3.796.196

4.428.895

4.709.254

5.651.104

6.592.955

2.115.127

2.538.152

2.961.177

4.312.716

5.175.259

6.037.802

4.731.136

5.677.364

6.623.591

1.595.808

1.914.970

2.234.132

3.179.062

3.814.874

4.450.686

3.732.236

4.478.683

5.225.130

1.444.574

1.733.489

2.022.404

2.041.958

2.450.350

2.858.742

2.649.190

3.179.029

3.708.867

1.552.785

1.863.341

2.173.898

4.037.105

4.844.526

5.651.947

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.630.303

9.156.364

10.682.425

1.336.343

1.603.612

1.870.881

1.669.666

2.003.599

2.337.532

2.161.770

2.594.124

3.026.478

835.023 1.332.070 2.050.402 997.017 1.336.158 2.545.869

1.002.028 1.598.484 2.460.482 1.196.420 1.603.390 3.055.043

1.169.033 1.864.898 2.870.562 1.395.824 1.870.621 3.564.217

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.424.145

1.708.973

1.993.802

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.348.508

2.818.210

3.287.912

645

S-4-13-III

4.809.768

5.771.722

6.733.676

646

S-4-14-I

811.645

973.974

1.136.303

647

S-4-14-II

1.724.206

2.069.048

2.413.889

648

S-4-14-III

3.269.710

3.923.652

4.577.594

649

S-4-15-I

613.855

736.626

859.397

650

S-4-15-II

1.158.553

1.390.263

1.621.974

651

S-4-15-III

1.500.595

1.800.714

2.100.833

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

2.336.607 3.932.911 5.450.632

2.803.929 4.719.493 6.540.758

3.271.250 5.506.075 7.630.884

655

S-4-17-I

1.408.379

1.690.055

1.971.731

656

S-4-17-II

1.733.232

2.079.878

2.426.525

657

S-4-17-III

2.725.036

3.270.043

3.815.050

658

T-1-10-I

1.249.077

1.498.892

1.748.707

659

T-1-10-II

1.677.425

2.012.910

2.348.395

660

T-1-10-III

3.051.783

3.662.140

4.272.497

661

T-4-10-I

561.300

673.560

785.820

662

T-4-10-II

1.069.714

1.283.656

1.497.599

663

T-4-10-III

1.555.073

1.866.088

2.177.103

664

T-4-11-I

664.640

797.568

930.496

665

T-4-11-II

1.045.954

1.255.145

1.464.336

666

T-4-11-III

1.684.724

2.021.669

2.358.614

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.162.461

1.394.954

1.627.446

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.757.384

2.108.861

2.460.337

2.742.814

3.291.377

3.839.940

1.240.693 2.531.711 10.932.440

1.488.832 3.038.053 13.118.928

1.736.971 3.544.395 15.305.415

4.436.687

5.324.025

6.211.362

5.836.876

7.004.252

8.171.627

11.032.852

13.239.422

15.445.992

3.429.924 6.598.956 8.579.618 3.585.491 4.490.667 6.657.449

4.115.908 7.918.747 10.295.541 4.302.590 5.388.801 7.988.938

4.801.893 9.238.538 12.011.465 5.019.688 6.286.934 9.320.428

2.370.029

2.844.034

3.318.040

2.908.502

3.490.202

4.071.902

3.446.656

4.135.988

4.825.319

1.393.988 1.980.910 3.014.795

1.672.786 2.377.092 3.617.754

1.951.584 2.773.274 4.220.713

3.598.641

4.318.369

5.038.097

6.181.843

7.418.212

8.654.580

10.787.014

12.944.417

15.101.820

3.090.151 4.161.476 7.182.947

3.708.181 4.993.771 8.619.537

4.326.211 5.826.066 10.056.126

2.882.337

3.458.804

4.035.271

5.467.125

6.560.550

7.653.975

8.393.831

10.072.598

11.751.364

1.332.440 2.002.391 2.698.191 1.331.367 1.851.340 2.403.514

1.598.929 2.402.869 3.237.829 1.597.641 2.221.608 2.884.216

1.865.417 2.803.348 3.777.467 1.863.914 2.591.876 3.364.919

1.334.099

1.600.919

1.867.738

1.522.005

1.826.405

2.130.806

2.025.686

2.430.824

2.835.961

1.665.505 1.999.106 3.357.249

1.998.606 2.398.927 4.028.699

2.331.707 2.798.748 4.700.148

1.328.394

1.594.073

1.859.752

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727 728 729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.684.672

2.021.606

2.358.541

2.337.236

2.804.683

3.272.130

3.941.214

4.729.457

5.517.699

4.492.027

5.390.432

6.288.837

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.704.236

8.045.083

9.385.930

4.488.953 5.016.144 7.438.300

5.386.743 6.019.373 8.925.960

6.284.534 7.022.602 10.413.620

2.899.981

3.479.977

4.059.973

8.133.966

9.760.759

11.387.553

8.770.124

10.524.149

12.278.174

4.394.559

5.273.471

6.152.383

7.336.304

8.803.565

10.270.826

8.787.301

10.544.761

12.302.221

5.297.434

6.356.921

7.416.408

6.546.130

7.855.356

9.164.582

7.974.312

9.569.174

11.164.036

V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.385.597 3.676.500 6.055.742

2.862.716 4.411.800 7.266.890

3.339.836 5.147.100 8.478.039

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.071.445

3.685.734

4.300.023

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.249.106

5.098.928

5.948.749

732

V-4-10-III

7.969.953

9.563.944

11.157.934

733

V-4-11-I

1.915.932

2.299.118

2.682.305

734

V-4-11-II

2.689.920

3.227.904

3.765.888

735

V-4-11-III

4.023.240

4.827.889

5.632.537

736

W-1-01-I

6.005.468

7.206.561

8.407.655

737

W-1-01-II

7.247.108

8.696.530

10.145.951

738

W-1-01-III

12.038.603

14.446.324

16.854.045

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

1.680.282 2.555.670 4.181.746

2.016.338 3.066.804 5.018.096

2.352.395 3.577.937 5.854.445

742

W-1-11-I

2.551.237

3.061.484

3.571.732

743

W-1-11-II

4.485.364

5.382.437

6.279.510

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT

9.444.914

11.333.897

13.222.880

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.585.303

1.902.364

2.219.424

1.793.094

2.151.713

2.510.332

2.754.419

3.305.303

3.856.187

1.572.233

1.886.679

2.201.126

1.706.992

2.048.390

2.389.788

2.292.805

2.751.366

3.209.927

4.111.764 5.830.273 6.335.602 2.655.725 4.236.019 11.890.429 2.090.922 2.818.062 5.322.577 1.572.989 2.169.062 2.618.778

4.934.117 6.996.327 7.602.722 3.186.870 5.083.223 14.268.515 2.509.106 3.381.674 6.387.092 1.887.587 2.602.874 3.142.533

5.756.470 8.162.382 8.869.843 3.718.015 5.930.427 16.646.601 2.927.290 3.945.287 7.451.608 2.202.185 3.036.687 3.666.289

1.336.215

1.603.458

1.870.701

2.024.565

2.429.478

2.834.391

2.443.043

2.931.652

3.420.260

729.992 1.000.472 1.333.713 998.384 1.336.896 1.621.111 947.314 1.065.414 1.357.154 1.946.945 2.603.603 3.528.743 978.167 1.334.793 2.515.151 2.285.785 3.034.050 4.310.157 1.948.346 2.345.482 3.656.671

875.990 1.200.567 1.600.456 1.198.060 1.604.275 1.945.333 1.136.777 1.278.497 1.628.585 2.336.334 3.124.323 4.234.492 1.173.801 1.601.752 3.018.181 2.742.942 3.640.860 5.172.189 2.338.016 2.814.579 4.388.005

1.021.989 1.400.661 1.867.198 1.397.737 1.871.654 2.269.555 1.326.240 1.491.580 1.900.016 2.725.723 3.645.044 4.940.241 1.369.434 1.868.711 3.521.211 3.200.099 4.247.670 6.034.220 2.727.685 3.283.675 5.119.339

1.002.735

1.203.282

1.403.829

2.443.333

2.931.999

3.420.666

3.098.655

3.718.387

4.338.118

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

Tarif INA - CBG 777.930 1.009.096 1.876.548 1.550.785 1.295.547 370.836 826.606 208.110 753.964 1.241.461 1.409.425 2.118.967 2.890.246 2.649.026 600.735 1.980.667 502.942 1.233.478 3.757.263 1.345.582 3.177.682 542.657 1.000.149 1.252.357 1.050.373 230.525 1.341.036 435.373 257.158 186.431 174.119 177.001 245.983 302.637 199.153 255.920 264.844 145.551 135.898 138.019 2.217.106 1.267.300 1.836.629 450.566 669.119 606.993 1.230.658 630.834 250.046 271.683 444.418 446.403 586.212 384.538 152.363 1.186.771 303.724 152.486 534.492 143.211 1.918.734 824.739

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

63 64 65 66 67 68 69 70 71

H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN

2.082.430

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0

PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

324.369 170.350 990.011 325.582 208.416 185.173 1.143.087 184.818 761.335 1.204.455 730.207 186.431 430.716 203.997 244.852 259.702 227.270 259.198 152.630 449.701 1.145.885 879.615 1.431.621 186.431 186.431 2.396.081 805.680 186.431 887.473 2.161.415 588.094 320.693 186.787 355.803 214.219 216.296 186.888 499.639 241.825 260.949 1.099.191 704.574 262.955

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

350.653 151.038 157.363 187.146 2.158.326 1.517.539 1.928.701 3.413.389 2.305.151 2.155.987 581.299 1.664.116 1.284.652 320.920 2.494.141 3.261.455 2.186.846

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 181 182 183 184 185

O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

Tarif INA - CBG 259.473 783.718 215.305 1.437.687 1.099.878 186.863 207.122 200.340 153.464 1.206.387 1.317.256 261.073 800.100 206.440 254.228 87.356 392.307 186.412 913.795 186.418 752.893 1.252.970 148.854 925.021 731.458 1.090.032 793.287 392.753 187.066 432.901 240.435 545.372 217.554 373.375 137.677 151.740 166.436 2.462.935 1.430.713 1.424.092 1.036.373 731.493 261.480 711.692 261.668 443.888 261.962 261.551 303.552 288.252 320.693 225.765 834.034 2.253.126 1.812.773 872.003 1.128.000 175.604 175.604 175.604 175.604 143.498

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248

P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

Tarif INA - CBG 91.014 97.976 174.848 230.121 140.133 123.413 94.170 122.475 87.060 98.617 84.899 130.513 146.406 103.276 66.110 102.884 126.194 86.236 134.167 190.548 135.819 110.141 311.166 360.724 129.113 149.139 155.578 222.348 252.396 293.608 183.478 199.144 127.785 125.156 173.572 136.294 195.985 159.567 101.569 1.353.108 1.608.319 177.319 233.307 353.339 199.163 450.265 232.949 722.062 497.612 189.519 172.291 151.832 193.146 180.818 85.411 187.495 171.096 150.393 168.326 2.017.972 228.344 726.227 269.095

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL

320.693 176.455 366.233 634.699 449.283 164.319 418.340 774.773 124.260 1.557.501 163.788 546.568 1.794.216 1.258.365 534.822 181.902 442.093 353.396 163.788 1.854.297

269 Z-3-11-0

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU

1.417.273

270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

236.650 1.444.105 285.544 186.431 598.387 251.216 242.041 251.918 171.336 163.788 184.656 192.335 377.901 168.316 190.231 181.619 186.431 537.327 74.254

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

3.372.956 5.762.330 8.138.692 7.343.765 12.934.891 21.158.176 3.696.982 4.603.921 4.913.692 4.710.208 5.562.868 6.994.021

4.047.548 6.914.797 9.766.430 8.812.518 15.521.870 25.389.811 4.436.378 5.524.705 5.896.431 5.652.250 6.675.441 8.392.825

4.722.139 8.067.263 11.394.169 10.281.271 18.108.848 29.621.447 5.175.775 6.445.489 6.879.169 6.594.291 7.788.015 9.791.630

3.919.566

4.703.479

5.487.392

5.041.553

6.049.864

7.058.175

5.776.434

6.931.721

8.087.007

5.887.203 8.812.442 11.058.820 60.151.650 66.363.167 116.414.721 7.798.135 19.874.337 33.905.442 5.232.642 13.079.137 16.429.592

7.064.643 10.574.930 13.270.584 72.181.980 79.635.800 139.697.665 9.357.762 23.849.204 40.686.531 6.279.170 15.694.964 19.715.510

8.242.084 12.337.419 15.482.348 84.212.310 92.908.434 162.980.610 10.917.390 27.824.071 47.467.619 7.325.699 18.310.791 23.001.428

9.086.170

10.903.404

12.720.638

19.473.661

23.368.394

27.263.126

23.700.681

28.440.818

33.180.954

7.310.713

8.772.855

10.234.998

11.908.013

14.289.615

16.671.218

17.555.723

21.066.867

24.578.012

9.944.270

11.933.124

13.921.978

11.059.827

13.271.793

15.483.758

17.301.895

20.762.274

24.222.653

3.076.736 4.911.435 6.775.427

3.692.083 5.893.722 8.130.513

4.307.430 6.876.009 9.485.598

6.487.025

7.784.430

9.081.835

9.723.894

11.668.673

13.613.452

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

11.002.575

13.203.090

15.403.604

43 B-4-12-I 44 B-4-12-II 45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

5.864.977 8.351.446 17.947.424

7.037.972 10.021.736 21.536.909

8.210.967 11.692.025 25.126.393

5.889.091

7.066.910

8.244.728

6.860.615

8.232.738

9.604.861

10.165.826

12.198.991

14.232.156

5.882.832 6.863.057 9.193.248 5.170.511 10.797.881 18.730.188 5.892.067 7.884.485 12.270.081 3.923.093 9.793.916 19.845.190 3.820.440 7.190.127 9.927.596 4.900.593 6.874.462 10.242.832

7.059.399 8.235.668 11.031.897 6.204.613 12.957.457 22.476.226 7.070.481 9.461.383 14.724.097 4.707.711 11.752.700 23.814.228 4.584.527 8.628.152 11.913.115 5.880.712 8.249.354 12.291.398

8.235.965 9.608.280 12.870.547 7.238.715 15.117.033 26.222.264 8.248.894 11.038.280 17.178.113 5.492.330 13.711.483 27.783.266 5.348.615 10.066.178 13.898.634 6.860.830 9.624.247 14.339.965

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

38.490.007

46.188.009

53.886.010

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

58.623.070

70.347.684

82.072.298

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

79.450.497

95.340.596

111.230.695

70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

7.927.215 20.241.767 31.719.345

9.512.658 24.290.120 38.063.214

11.098.101 28.338.473 44.407.083

8.634.991

10.361.989

12.088.987

23.796.823

28.556.187

33.315.552

37.748.793

45.298.552

52.848.310

3.764.142 6.177.253 9.718.300 6.843.178 13.963.819 19.182.894 4.638.184 6.433.182 9.878.431

4.516.971 7.412.704 11.661.960 8.211.814 16.756.583 23.019.473 5.565.821 7.719.818 11.854.117

5.269.799 8.648.154 13.605.620 9.580.450 19.549.346 26.856.052 6.493.458 9.006.455 13.829.803

3.795.864

4.555.037

5.314.210

No

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.372.517

6.447.020

7.521.523

6.871.604

8.245.925

9.620.246

4.263.091

5.115.709

5.968.327

8.992.823

10.791.387

12.589.952

11.621.683

13.946.020

16.270.356

8.497.976 11.827.727 27.971.365 8.835.136 10.723.135 22.601.446

10.197.571 14.193.272 33.565.638 10.602.164 12.867.762 27.121.736

11.897.166 16.558.817 39.159.911 12.369.191 15.012.390 31.642.025

10.002.141

12.002.569

14.002.997

13.462.604

16.155.125

18.847.645

26.800.496

32.160.595

37.520.695

4.906.459

5.887.751

6.869.043

6.855.801

8.226.962

9.598.122

12.291.431

14.749.717

17.208.003

3.931.985 5.994.747 11.733.549 4.517.850 7.823.765 11.746.151 4.919.776 8.163.712 11.519.930 5.838.259 6.461.420 9.566.276 5.389.007 6.278.786 8.051.732

4.718.382 7.193.696 14.080.258 5.421.419 9.388.518 14.095.381 5.903.731 9.796.455 13.823.917 7.005.911 7.753.704 11.479.531 6.466.808 7.534.543 9.662.079

5.504.779 8.392.645 16.426.968 6.324.989 10.953.271 16.444.612 6.887.686 11.429.197 16.127.903 8.173.563 9.045.988 13.392.786 7.544.609 8.790.300 11.272.425

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.954.078

3.544.894

4.135.709

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.199.808

5.039.769

5.879.731

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

9.123.747

10.948.496

12.773.246

121 122 123 124 125 126 127

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

4.340.973 5.728.032 7.415.683 2.476.775 3.176.733 4.274.570 3.944.357

5.209.168 6.873.638 8.898.819 2.972.130 3.812.080 5.129.484 4.733.229

6.077.362 8.019.245 10.381.956 3.467.485 4.447.427 5.984.398 5.522.100

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 128 F-4-15-II 129 F-4-15-III No

130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III 133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.877.646 7.760.391

7.053.175 9.312.470

8.228.704 10.864.548

7.760.733

9.312.880

10.865.027

9.023.198

10.827.837

12.632.477

12.044.427

14.453.312

16.862.198

1.832.758 5.371.707 5.731.126 6.743.519 7.419.775 11.438.198 5.153.661 6.599.448 8.216.324

2.199.309 6.446.048 6.877.351 8.092.222 8.903.730 13.725.837 6.184.393 7.919.337 9.859.589

2.565.861 7.520.390 8.023.576 9.440.926 10.387.685 16.013.477 7.215.126 9.239.227 11.502.854

16.775.221

20.130.265

23.485.310

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

25.126.465

30.151.758

35.177.051

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

54.967.756

65.961.308

76.954.859

145 146 147 148 149 150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.896.773 22.375.190 23.850.502 9.485.609 19.443.067 40.626.736

22.676.127 26.850.228 28.620.602 11.382.731 23.331.681 48.752.083

26.455.482 31.325.266 33.390.703 13.279.853 27.220.294 56.877.430

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.566.740

7.880.089

9.193.437

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.738.340

16.486.008

19.233.676

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

24.231.419

29.077.703

33.923.987

154 155 156 157 158 159 160 161 162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

1.981.000 5.319.962 12.004.178 14.457.452 18.772.748 37.303.261 11.833.676 30.911.206 39.810.491

2.377.201 6.383.954 14.405.013 17.348.942 22.527.298 44.763.913 14.200.411 37.093.447 47.772.589

2.773.401 7.447.947 16.805.849 20.240.433 26.281.848 52.224.566 16.567.146 43.275.688 55.734.687

5.636.860

6.764.232

7.891.604

6.890.117

8.268.140

9.646.164

9.454.441

11.345.329

13.236.217

7.643.599

9.172.319

10.701.039

10.153.525

12.184.230

14.214.935

14.919.040

17.902.848

20.886.656

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II 171 G-4-12-III No

172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III 178 G-4-15-I

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III 181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III 184 G-4-17-I 185 G-4-17-II 186 G-4-17-III 187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.546.322 8.268.440 12.008.949

7.855.586 9.922.128 14.410.739

9.164.851 11.575.816 16.812.529

3.932.513

4.719.016

5.505.519

6.857.421

8.228.905

9.600.389

8.133.041

9.759.649

11.386.258

6.670.930

8.005.116

9.339.302

8.918.656

10.702.387

12.486.118

11.193.929

13.432.715

15.671.500

5.450.723

6.540.868

7.631.012

6.505.206

7.806.247

9.107.288

9.181.527

11.017.832

12.854.138

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.493.438 5.965.584 12.271.331

5.392.125 7.158.701 14.725.597

6.290.813 8.351.818 17.179.863

5.984.957

7.181.948

8.378.940

7.847.539

9.417.047

10.986.555

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

13.153.006

15.783.607

18.414.208

5.894.190

7.073.028

8.251.866

7.878.847

9.454.616

11.030.385

8.815.779

10.578.935

12.342.091

4.917.730

5.901.276

6.884.822

8.312.091

9.974.509

11.636.927

12.068.625

14.482.350

16.896.075

3.440.152 4.863.346 8.033.086 3.582.386 6.063.229 7.125.696 3.720.123 4.753.267 5.553.968 3.918.311 4.916.224

4.128.183 5.836.015 9.639.704 4.298.863 7.275.874 8.550.835 4.464.148 5.703.920 6.664.762 4.701.974 5.899.468

4.816.213 6.808.684 11.246.321 5.015.340 8.488.520 9.975.974 5.208.172 6.654.574 7.775.555 5.485.636 6.882.713

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 204 205 206 207 208 209 210

Kode INACBG G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.999.429 3.928.053 4.907.502 9.501.141 3.356.472 4.244.565 5.624.891

8.399.315 4.713.663 5.889.002 11.401.369 4.027.767 5.093.477 6.749.869

9.799.201 5.499.274 6.870.503 13.301.598 4.699.061 5.942.390 7.874.848

5.893.402

7.072.083

8.250.763

6.855.863

8.227.036

9.598.208

10.723.877

12.868.652

15.013.427

12.550.891 13.870.704 18.863.291 4.838.872 8.513.658 9.470.096 5.886.012 7.986.018 15.696.964 3.921.472 4.473.294 6.405.391 4.623.446 5.524.243 9.257.608

15.061.069 16.644.845 22.635.949 5.806.646 10.216.390 11.364.116 7.063.214 9.583.221 18.836.357 4.705.766 5.367.953 7.686.469 5.548.136 6.629.092 11.109.129

17.571.247 19.418.986 26.408.608 6.774.420 11.919.121 13.258.135 8.240.417 11.180.425 21.975.750 5.490.061 6.262.612 8.967.547 6.472.825 7.733.941 12.960.651

78.034.497

93.641.397

109.248.296

79.751.178

95.701.414

111.651.649

125.886.183

151.063.420

176.240.656

43.293.217

51.951.860

60.610.504

55.847.711

67.017.254

78.186.796

68.835.746

82.602.896

96.370.045

26.620.787

31.944.944

37.269.101

32.327.893

38.793.472

45.259.050

50.214.482

60.257.378

70.300.274

44.657.284

53.588.741

62.520.198

70.481.188

84.577.426

98.673.664

112.593.286

135.111.943

157.630.600

57.299.373

68.759.247

80.219.122

68.759.527

82.511.433

96.263.338

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 I-1-12-I 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

94.612.528

113.535.033

132.457.539

42.244.271 61.194.254 73.016.036

50.693.125 73.433.105 87.619.244

59.141.979 85.671.956 102.222.451

34.813.808

41.776.569

48.739.331

42.949.981

51.539.978

60.129.974

46.858.268

56.229.922

65.601.575

5.398.978

6.478.774

7.558.569

6.003.138

7.203.765

8.404.393

7.988.334

9.586.001

11.183.667

22.448.023

26.937.628

31.427.233

25.381.413

30.457.696

35.533.979

42.368.097

50.841.717

59.315.336

16.544.150

19.852.980

23.161.810

20.074.720

24.089.664

28.104.608

25.321.519

30.385.823

35.450.126

44.566.567

53.479.881

62.393.194

55.389.697

66.467.636

77.545.575

72.579.579

87.095.494

101.611.410

10.377.515 13.784.501 29.490.494

12.453.018 16.541.401 35.388.592

14.528.521 19.298.301 41.286.691

19.099.558

22.919.469

26.739.381

49.659.270

59.591.124

69.522.978

57.281.192

68.737.431

80.193.669

32.919.143

39.502.972

46.086.800

41.217.856

49.461.427

57.704.998

50.985.861

61.183.033

71.380.206

28.645.476

34.374.571

40.103.666

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

307 I-4-19-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

309 310 311 312 313 314 315

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

272 I-1-20-II 273 I-1-20-III 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

35.785.993

42.943.192

50.100.390

37.618.565

45.142.277

52.665.990

21.668.635

26.002.362

30.336.089

45.075.628

54.090.753

63.105.879

69.851.070

83.821.284

97.791.498

19.997.861 49.438.122 66.032.528 6.759.855 12.070.600 17.412.894 8.028.891 9.935.770 18.380.020 7.000.782 11.329.387 13.995.516

23.997.433 59.325.747 79.239.033 8.111.826 14.484.720 20.895.473 9.634.669 11.922.924 22.056.025 8.400.938 13.595.264 16.794.620

27.997.005 69.213.371 92.445.539 9.463.797 16.898.840 24.378.051 11.240.447 13.910.078 25.732.029 9.801.094 15.861.141 19.593.723

7.762.637

9.315.164

10.867.691

11.243.743

13.492.492

15.741.241

25.173.321

30.207.985

35.242.649

4.435.253 4.587.859 8.042.622

5.322.304 5.505.430 9.651.147

6.209.355 6.423.002 11.259.671

7.848.261

9.417.913

10.987.565

10.129.140

12.154.968

14.180.796

11.544.592

13.853.510

16.162.429

5.480.092 7.786.477 11.077.711 4.497.633 6.097.164 7.400.000 6.994.312 10.649.014

6.576.110 9.343.772 13.293.254 5.397.160 7.316.597 8.880.000 8.393.174 12.778.817

7.672.129 10.901.067 15.508.796 6.296.687 8.536.030 10.360.000 9.792.037 14.908.620

14.457.901

17.349.481

20.241.061

5.209.479

6.251.375

7.293.270

8.132.322

9.758.787

11.385.251

9.708.502 5.424.672 6.265.463 9.368.131 8.147.900 10.163.977 13.865.819

11.650.203 6.509.606 7.518.555 11.241.757 9.777.480 12.196.772 16.638.983

13.591.903 7.594.540 8.771.648 13.115.383 11.407.060 14.229.567 19.412.147

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 316 I-4-22-I 317 I-4-22-II 318 I-4-22-III No

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG

5.893.354 7.336.445 10.723.524

7.072.025 8.803.735 12.868.229

8.250.696 10.271.024 15.012.934

4.452.881

5.343.457

6.234.033

5.466.806

6.560.167

7.653.529

10.681.879

12.818.255

14.954.631

5.193.989

6.232.787

7.271.584

11.960.549

14.352.659

16.744.769

15.121.954

18.146.345

21.170.736

75.756.516

90.907.820

106.059.123

84.173.907

101.008.689

117.843.470

93.526.564

112.231.877

130.937.189

40.201.289

48.241.547

56.281.805

54.958.364

65.950.036

76.941.709

89.134.377

106.961.252

124.788.128

12.561.925 20.589.679 29.164.691

15.074.311 24.707.614 34.997.629

17.586.696 28.825.550 40.830.567

16.181.006

19.417.207

22.653.408

20.380.442

24.456.531

28.532.619

31.470.758

37.764.910

44.059.062

9.728.482

11.674.178

13.619.874

21.985.399

26.382.479

30.779.559

73.476.672

88.172.006

102.867.340

5.741.615 8.209.300 12.419.537 3.547.959 4.941.713 7.081.647 6.026.267 7.172.998 9.578.449 7.696.354 10.009.905 19.987.124 5.874.534 9.559.506

6.889.938 9.851.160 14.903.445 4.257.551 5.930.056 8.497.976 7.231.521 8.607.597 11.494.138 9.235.624 12.011.886 23.984.549 7.049.441 11.471.407

8.038.261 11.493.019 17.387.352 4.967.143 6.918.398 9.914.305 8.436.774 10.042.197 13.409.828 10.774.895 14.013.867 27.981.974 8.224.348 13.383.308

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.309.863 5.892.075 7.039.379 10.880.937 4.909.322 6.898.888 11.418.472 4.908.688 5.878.284 8.845.180 3.917.502 5.388.265 5.671.756 6.862.026 7.841.000 10.897.251 6.861.202 9.826.962 15.500.686

13.571.836 7.070.490 8.447.255 13.057.124 5.891.186 8.278.666 13.702.166 5.890.426 7.053.940 10.614.217 4.701.003 6.465.918 6.806.107 8.234.432 9.409.200 13.076.701 8.233.442 11.792.354 18.600.823

15.833.809 8.248.905 9.855.131 15.233.311 6.873.051 9.658.444 15.985.860 6.872.164 8.229.597 12.383.253 5.484.503 7.543.572 7.940.459 9.606.837 10.977.400 15.256.151 9.605.683 13.757.746 21.700.961

3.919.997

4.703.996

5.487.995

8.924.009

10.708.811

12.493.613

12.728.556

15.274.267

17.819.979

10.568.311

12.681.973

14.795.635

13.281.349

15.937.619

18.593.889

15.566.194

18.679.432

21.792.671

8.209.694 10.778.329 27.353.641

9.851.633 12.933.995 32.824.369

11.493.572 15.089.661 38.295.097

4.434.333

5.321.199

6.208.066

5.767.371

6.920.846

8.074.320

11.425.933

13.711.119

15.996.306

385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III

TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

5.001.016 8.733.688 9.347.620

6.001.219 10.480.425 11.217.144

7.001.422 12.227.163 13.086.668

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

8.115.779

9.738.935

11.362.091

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.511.482

11.413.778

13.316.075

390 391 392 393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

21.585.461 15.714.645 21.949.825 38.382.010

25.902.554 18.857.574 26.339.790 46.058.412

30.219.646 22.000.503 30.729.754 53.734.815

10.326.149

12.391.378

14.456.608

20.218.863

24.262.636

28.306.408

No 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I 395 K-1-30-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

396 K-1-30-III

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

29.717.642

35.661.171

41.604.699

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.369.489

12.443.386

14.517.284

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.432.715

13.719.258

16.005.801

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

23.726.592 7.923.286 10.289.376 14.540.741 10.160.557 16.151.471 26.807.573 3.939.774 5.880.661 9.860.320 3.932.037 5.291.275 11.977.606

28.471.911 9.507.943 12.347.251 17.448.890 12.192.669 19.381.766 32.169.088 4.727.728 7.056.793 11.832.384 4.718.444 6.349.530 14.373.127

33.217.229 11.092.600 14.405.126 20.357.038 14.224.780 22.612.060 37.530.603 5.515.683 8.232.926 13.804.448 5.504.852 7.407.785 16.768.648

5.889.596

7.067.516

8.245.435

7.618.529

9.142.235

10.665.941

11.734.963

14.081.956

16.428.948

4.667.553

5.601.064

6.534.575

6.265.360

7.518.432

8.771.504

10.053.399

12.064.079

14.074.759

4.875.932 7.509.375 10.688.697 4.906.377 5.884.112 6.865.872

5.851.119 9.011.250 12.826.436 5.887.652 7.060.934 8.239.047

6.826.305 10.513.125 14.964.176 6.868.927 8.237.757 9.612.221

3.559.116

4.270.939

4.982.762

5.036.762

6.044.114

7.051.467

5.681.479

6.817.774

7.954.070

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.926.811

4.712.173

5.497.535

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.890.104

7.068.125

8.246.146

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN

7.225.448

8.670.537

10.115.627

36.190.665

43.428.798

50.666.931

37.819.995

45.383.994

52.947.993

57.698.459

69.238.151

80.777.843

15.946.599

19.135.919

22.325.239

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III 418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III

430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23.819.084

28.582.901

33.346.718

25.183.501

30.220.201

35.256.901

6.624.891

7.949.869

9.274.847

13.288.017

15.945.620

18.603.224

32.307.456

38.768.947

45.230.438

12.181.323 18.750.949 23.281.294 5.914.435 6.865.032 12.530.713 5.014.505 6.891.994 15.660.603 5.882.088 7.779.836 14.458.890

14.617.588 22.501.139 27.937.553 7.097.322 8.238.038 15.036.855 6.017.405 8.270.392 18.792.723 7.058.506 9.335.803 17.350.668

17.053.852 26.251.329 32.593.812 8.280.209 9.611.044 17.542.998 7.020.306 9.648.791 21.924.844 8.234.924 10.891.770 20.242.446

3.339.093

4.006.911

4.674.730

3.924.284

4.709.140

5.493.997

5.774.709

6.929.651

8.084.593

3.917.598

4.701.118

5.484.637

5.884.318

7.061.182

8.238.046

8.294.688

9.953.625

11.612.563

17.634.610

21.161.533

24.688.455

19.683.439

23.620.127

27.556.815

27.649.397

33.179.276

38.709.155

12.273.932 20.134.942 35.497.179

14.728.719 24.161.931 42.596.615

17.183.505 28.188.919 49.696.051

32.813.629

39.376.355

45.939.081

39.394.758

47.273.709

55.152.661

40.973.951

49.168.742

57.363.532

8.088.117

9.705.740

11.323.363

10.340.844

12.409.013

14.477.182

12.939.417

15.527.300

18.115.184

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502 M-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.577.552

13.893.062

16.208.573

11.852.439

14.222.926

16.593.414

20.188.304

24.225.965

28.263.626

14.168.384

17.002.061

19.835.738

18.980.684

22.776.821

26.572.957

38.665.521

46.398.626

54.131.730

23.868.312

28.641.974

33.415.637

57.068.205

68.481.846

79.895.486

123.090.745

147.708.894

172.327.043

8.561.805

10.274.166

11.986.527

12.215.785

14.658.942

17.102.098

30.306.027

36.367.233

42.428.438

11.468.179 23.787.667 35.486.183

13.761.815 28.545.200 42.583.419

16.055.451 33.302.733 49.680.656

5.742.853

6.891.424

8.039.995

10.614.924

12.737.909

14.860.894

18.482.033

22.178.440

25.874.847

6.881.829 13.806.025 21.150.109

8.258.195 16.567.230 25.380.131

9.634.561 19.328.435 29.610.153

5.167.964

6.201.557

7.235.149

10.373.565

12.448.278

14.522.991

18.061.065

21.673.278

25.285.491

28.442.788

34.131.345

39.819.903

31.287.066

37.544.480

43.801.893

34.415.773

41.298.928

48.182.082

16.168.536 18.888.704 43.218.820 3.943.127 5.880.415 11.125.909

19.402.243 22.666.444 51.862.584 4.731.752 7.056.498 13.351.090

22.635.950 26.444.185 60.506.348 5.520.377 8.232.581 15.576.272

4.913.504

5.896.204

6.878.905

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520 M-4-17-I 521 M-4-17-II 522 M-4-17-III 523 M-4-18-I 524 M-4-18-II 525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.772.514

12.927.017

15.081.520

15.575.293

18.690.352

21.805.410

3.922.065

4.706.478

5.490.891

6.523.386

7.828.064

9.132.741

10.479.496

12.575.395

14.671.295

6.530.555

7.836.666

9.142.777

9.811.923

11.774.307

13.736.692

19.416.089

23.299.306

27.182.524

7.447.972 9.185.913 13.803.793 4.416.384 5.886.729 16.698.448 4.897.871 7.843.327 13.176.186

8.937.566 11.023.095 16.564.552 5.299.660 7.064.075 20.038.138 5.877.445 9.411.992 15.811.423

10.427.160 12.860.278 19.325.311 6.182.937 8.241.421 23.377.827 6.857.019 10.980.658 18.446.660

4.907.433

5.888.919

6.870.406

6.863.538

8.236.246

9.608.953

9.584.421

11.501.305

13.418.189

4.804.608 7.240.826 8.718.360

5.765.530 8.688.991 10.462.032

6.726.451 10.137.156 12.205.704

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.868.102

4.641.722

5.415.342

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.515.430

7.818.516

9.121.602

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.725.009

15.270.011

17.815.012

3.901.865

4.682.238

5.462.611

5.713.645

6.856.373

7.999.102

6.385.632

7.662.759

8.939.885

3.928.874

4.714.649

5.500.424

4.913.925

5.896.709

6.879.494

11.016.824

13.220.189

15.423.554

250.000.000

250.000.000

250.000.000

529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 N-1-01-I

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 536 537 538 539 540

Kode INACBG N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000 250.000.000 13.236.100 17.919.889 31.742.858

250.000.000 250.000.000 15.883.320 21.503.866 38.091.430

250.000.000 250.000.000 18.530.540 25.087.844 44.440.001

7.084.192

8.501.030

9.917.869

16.610.045

19.932.054

23.254.063

30.267.864

36.321.437

42.375.009

14.519.178 19.240.983 24.730.859

17.423.013 23.089.180 29.677.031

20.326.849 26.937.376 34.623.203

11.557.206

13.868.647

16.180.088

17.483.794

20.980.553

24.477.312

20.122.137

24.146.565

28.170.992

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.379.149

12.454.979

14.530.809

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

14.094.710

16.913.652

19.732.594

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

16.404.390

19.685.268

22.966.146

4.899.699

5.879.639

6.859.578

5.926.230

7.111.477

8.296.723

11.776.412

14.131.694

16.486.976

3.385.163 5.914.346 7.358.665 3.930.870 5.891.508 8.006.175 4.880.827 5.881.829 12.780.592

4.062.196 7.097.215 8.830.398 4.717.044 7.069.810 9.607.410 5.856.993 7.058.195 15.336.710

4.739.229 8.280.084 10.302.131 5.503.218 8.248.111 11.208.646 6.833.158 8.234.560 17.892.828

3.399.860

4.079.832

4.759.804

4.824.187

5.789.025

6.753.862

7.824.008

9.388.810

10.953.611

4.462.670

5.355.204

6.247.739

5.537.431

6.644.918

7.752.404

6.319.203

7.583.043

8.846.884

553 N-4-10-I 554 N-4-10-II 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.918.103

5.901.724

6.885.345

7.558.989

9.070.787

10.582.584

13.411.959

16.094.351

18.776.743

5.682.178 6.270.255 8.586.612

6.818.613 7.524.306 10.303.934

7.955.049 8.778.357 12.021.256

4.571.648

5.485.978

6.400.308

5.080.815

6.096.978

7.113.141

9.129.768

10.955.722

12.781.675

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.238.967

3.886.761

4.534.554

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.889.977

4.667.973

5.445.968

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.887.820

5.865.384

6.842.948

2.844.713 3.366.902 4.220.727

3.413.655 4.040.283 5.064.872

3.982.598 4.713.663 5.909.017

90.881.981

109.058.378

127.234.774

112.452.720

134.943.264

157.433.808

131.987.916

158.385.500

184.783.083

107.923.061

129.507.673

151.092.285

123.798.610

148.558.332

173.318.054

141.448.688

169.738.426

198.028.163

6.090.662

7.308.794

8.526.926

8.526.926

10.232.311

11.937.697

11.866.983

14.240.380

16.613.776

49.064.617

58.877.541

68.690.464

63.675.295

76.410.354

89.145.413

91.294.345

109.553.214

127.812.083

26.679.748

32.015.698

37.351.647

583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

37.814.946

45.377.935

52.940.925

55.715.247

66.858.296

78.001.345

5.282.002

6.338.402

7.394.803

9.800.722

11.760.866

13.721.011

19.084.174

22.901.009

26.717.844

8.526.926

10.232.311

11.937.697

23.907.449

28.688.938

33.470.428

31.671.440

38.005.728

44.340.016

4.933.715

5.920.458

6.907.201

7.000.707

8.400.849

9.800.990

12.804.131

15.364.957

17.925.783

3.458.033

4.149.640

4.841.247

5.442.987

6.531.584

7.620.181

10.686.802

12.824.162

14.961.523

8.654.684

10.385.621

12.116.558

18.441.308

22.129.569

25.817.831

22.103.011

26.523.613

30.944.216

11.011.443

13.213.732

15.416.021

13.929.237

16.715.085

19.500.932

14.742.337

17.690.805

20.639.272

2.768.384

3.322.060

3.875.737

6.858.829

8.230.595

9.602.361

16.708.640

20.050.368

23.392.096

4.717.413

5.660.896

6.604.378

9.602.828

11.523.393

13.443.959

10.536.042

12.643.250

14.750.458

3.538.112

4.245.734

4.953.356

7.085.241

8.502.289

9.919.337

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.313.313

9.975.976

11.638.638

3.202.078

3.842.493

4.482.909

6.620.404

7.944.484

9.268.565

17.388.748

20.866.498

24.344.248

2.349.588

2.819.506

3.289.424

6.108.726

7.330.471

8.552.216

14.478.562

17.374.275

20.269.987

3.610.274

4.332.329

5.054.383

4.448.385

5.338.061

6.227.738

6.089.428

7.307.314

8.525.200

2.299.717 3.372.315 5.763.679 2.949.159 3.925.278 6.808.684

2.759.661 4.046.777 6.916.415 3.538.991 4.710.334 8.170.421

3.219.604 4.721.240 8.069.151 4.128.823 5.495.389 9.532.158

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.919.673

4.703.608

5.487.543

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.953.761

8.344.513

9.735.265

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

13.982.381

16.778.857

19.575.334

2.204.064

2.644.877

3.085.690

4.681.538

5.617.846

6.554.154

8.877.791

10.653.349

12.428.908

1.667.033

2.000.440

2.333.847

3.145.966

3.775.159

4.404.352

4.074.582

4.889.498

5.704.414

6.869.669 8.736.734 14.578.150

8.243.603 10.484.081 17.493.780

9.617.537 12.231.427 20.409.410

3.311.112

3.973.334

4.635.557

4.913.955

5.896.746

6.879.537

7.552.695

9.063.235

10.573.774

2.783.750

3.340.500

3.897.250

3.738.937

4.486.725

5.234.512

646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.801.691

8.162.030

9.522.368

1.524.384

1.829.261

2.134.138

2.904.722

3.485.666

4.066.610

4.222.125

5.066.550

5.910.975

1.472.203

1.766.644

2.061.084

2.316.832

2.780.199

3.243.565

3.731.738

4.478.085

5.224.433

3.449.450

4.139.340

4.829.230

5.207.366

6.248.839

7.290.312

8.060.242

9.672.290

11.284.339

3.368.799 6.874.241 29.684.361

4.042.559 8.249.089 35.621.233

4.716.318 9.623.937 41.558.105

12.921.774

15.506.129

18.090.483

19.490.117

23.388.141

27.286.164

29.507.327

35.408.793

41.310.258

8.751.593 19.384.464 28.471.822 9.835.077 10.740.992 17.805.230

10.501.912 23.261.357 34.166.186 11.802.092 12.889.191 21.366.276

12.252.230 27.138.249 39.860.550 13.769.107 15.037.389 24.927.321

5.262.685

6.315.223

7.367.760

6.458.578

7.750.293

9.042.009

7.653.434

9.184.120

10.714.807

3.094.875 4.400.045 8.063.154

3.713.850 5.280.054 9.675.785

4.332.825 6.160.063 11.288.416

7.989.513

9.587.416

11.185.319

14.268.219

17.121.862

19.975.506

34.112.530

40.935.036

47.757.542

6.851.870 9.290.902 18.168.707

8.222.243 11.149.083 21.802.448

9.592.617 13.007.263 25.436.189

6.387.243

7.664.692

8.942.141

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14.622.203

17.546.644

20.471.084

22.449.707

26.939.649

31.429.590

3.917.625 5.697.562 5.993.799 3.550.096 4.129.511 5.357.023

4.701.150 6.837.074 7.192.559 4.260.115 4.955.414 6.428.427

5.484.675 7.976.586 8.391.319 4.970.134 5.781.316 7.499.832

3.485.057

4.182.069

4.879.080

4.108.490

4.930.188

5.751.886

4.913.997

5.896.797

6.879.596

4.907.936 5.877.067 9.869.483

5.889.523 7.052.480 11.843.379

6.871.110 8.227.894 13.817.276

3.940.935

4.729.122

5.517.309

4.909.860

5.891.833

6.873.805

6.871.436

8.245.723

9.620.010

11.497.508

13.797.010

16.096.511

13.241.367

15.889.640

18.537.913

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.900.948

23.881.137

27.861.327

715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

12.228.964 13.963.993 21.868.120

14.674.757 16.756.792 26.241.744

17.120.550 19.549.591 30.615.369

6.427.934

7.713.521

8.999.108

22.679.013

27.214.815

31.750.618

23.455.941

28.147.129

32.838.317

9.745.547

11.694.656

13.643.766

18.620.524

22.344.628

26.068.733

29.213.334

35.056.000

40.898.667

11.760.554

14.112.665

16.464.775

17.087.852

20.505.422

23.922.992

21.327.397

25.592.876

29.858.355

5.537.873 9.832.979 16.196.235

6.645.448 11.799.575 19.435.482

7.753.023 13.766.170 22.674.729

718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III 727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.214.894

9.857.872

11.500.851

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

10.056.742

12.068.090

14.079.438

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

21.315.509

25.578.611

29.841.713

4.914.078

5.896.894

6.879.710

6.863.053

8.235.663

9.608.274

8.912.818

10.695.382

12.477.945

13.394.126

16.072.951

18.751.777

16.053.794

19.264.553

22.475.312

29.006.658

34.807.990

40.609.321

3.722.387 5.743.713 9.290.422

4.466.865 6.892.455 11.148.507

5.211.342 8.041.198 13.006.591

3.860.392

4.632.470

5.404.548

6.787.007

8.144.408

9.501.810

14.291.525

17.149.830

20.008.135

3.516.881

4.220.257

4.923.633

3.987.454

4.784.945

5.582.436

6.125.542

7.350.650

8.575.758

4.268.976

5.122.771

5.976.566

4.634.688

5.561.626

6.488.563

6.225.502

7.470.602

8.715.703

10.997.245 13.678.204 23.009.315 6.208.085 9.901.889 24.294.784 4.625.656 6.857.380 15.742.679 4.206.742 6.386.378 7.773.492

13.196.694 16.413.844 27.611.177 7.449.702 11.882.267 29.153.741 5.550.788 8.228.856 18.891.215 5.048.090 7.663.654 9.328.191

15.396.143 19.149.485 32.213.040 8.691.319 13.862.645 34.012.697 6.475.919 9.600.333 22.039.750 5.889.438 8.940.929 10.882.889

3.935.219

4.722.263

5.509.307

5.402.748

6.483.298

7.563.848

5.889.211

7.067.053

8.244.895

733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.151.635 2.939.192 3.655.114 2.875.460 3.422.512 4.378.612 2.214.205 2.459.101 3.404.724 2.946.011 3.939.629 5.339.500 2.173.840 3.924.953 7.447.953 6.206.622 8.237.969 11.703.496 4.338.101 5.210.227 10.318.286

2.581.962 3.527.031 4.386.136 3.450.552 4.107.014 5.254.335 2.657.046 2.950.922 4.085.669 3.535.213 4.727.555 6.407.401 2.608.608 4.709.943 8.937.544 7.447.947 9.885.563 14.044.196 5.205.721 6.252.273 12.381.943

3.012.289 4.114.869 5.117.159 4.025.644 4.791.516 6.130.057 3.099.887 3.442.742 4.766.613 4.124.415 5.515.480 7.475.301 3.043.376 5.494.934 10.427.135 8.689.271 11.533.157 16.384.895 6.073.341 7.294.318 14.445.601

2.940.439

3.528.527

4.116.615

5.903.991

7.084.789

8.265.588

12.455.891

14.947.069

17.438.248

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG 1.925.715 2.497.953 4.645.273 3.838.867 3.207.043 917.650 2.038.954 515.162 1.140.857 1.789.057 2.031.109 3.053.623 4.165.106 3.817.486 865.714 2.854.321 724.785 1.777.553 5.414.557 1.939.105 4.579.327 782.018 2.475.804 3.100.130 2.600.131 570.651 1.932.554 1.074.463 636.579 461.498 365.074 436.483 607.851 746.190 491.587 631.123 655.604 357.882 337.406 429.773 11.338.064 3.137.119 4.546.457 1.115.347 1.657.316 1.498.810 3.046.415 1.561.590 619.121 675.245 1.089.128 1.104.167 1.448.301 582.798 461.498 2.938.745 559.290 375.798 1.316.845 354.729 2.903.323 2.036.226 867.105

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG 64 65 66 67 68 69 70 71

H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK

Tarif INA - CBG 373.053 388.543 350.347 5.342.797 3.756.570 4.774.374 8.449.625 7.005.735 5.337.007 1.759.458 4.119.411 3.173.386 795.275 6.174.084 8.073.522 5.413.396 5.128.425 633.856 421.691 2.450.709 669.785 517.105 456.553 2.829.639 454.820 1.869.794 2.981.551 1.805.672 461.498 1.058.068 502.837 603.431 638.972 561.607 640.505 375.463 1.077.582 2.836.565 2.177.430 3.543.885 461.498 461.498 5.912.809 1.994.409 461.498 2.196.883 6.340.987 1.455.788 793.856 388.959 826.402 526.603 535.427 460.916 1.236.824 596.355 647.457 2.720.977 1.744.127 644.928 641.738 1.929.191

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 O-7-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

Tarif INA - CBG 533.147 3.558.902 2.722.677 459.827 509.808 497.927 376.633 2.966.526 3.260.781 646.222 1.980.597 511.772 553.404 215.742 668.145 460.230 2.262.042 462.035 1.856.897 3.101.646 376.193 2.289.830 1.792.320 2.681.579 1.955.287 669.901 459.886 1.073.440 595.960 1.346.841 524.834 708.901 405.446 374.752 409.398 6.096.837 3.533.503 3.502.351 2.565.475 1.622.656 644.083 1.767.139 647.047 1.089.148 644.508 648.384 751.353 557.460 793.856 558.569 1.430.283 3.409.307 2.742.989 1.943.380 1.706.828

181 P-9-10-0

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

434.696

182 183 184 185 186 187

NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

434.696 434.696 434.696 355.094 225.167 354.085

P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

241 U-3-13-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242 243 244 245 246 247 248 249 250

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT

U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0

Tarif INA - CBG 432.826 468.258 344.845 304.146 231.477 254.500 188.200 220.832 210.663 321.556 360.432 241.671 292.707 256.021 310.761 212.420 331.490 470.335 334.879 271.302 766.959 889.135 316.665 369.107 385.319 550.113 620.839 726.894 382.069 493.679 314.762 309.334 426.026 336.126 482.081 392.518 208.948 3.349.532 3.981.291 437.923 453.543 867.433 491.721 1.110.327 573.578 1.787.418 1.222.990 466.176 467.679 374.471 472.966 447.634 209.740 460.688 423.185 369.351 417.753 4.995.360 561.268 1.797.728 644.811 793.856 377.522

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 906.587 1.561.178 1.106.789 404.754 1.032.284 1.917.901 307.597 3.855.492 405.446 1.352.994 4.441.467 3.115.002 1.323.917 450.287 1.094.373 874.810 405.446 4.590.191 3.508.369 585.813 3.574.790 706.847 461.498 1.481.267 621.868 599.158 623.607 424.130 405.446 457.104 476.114 935.469 416.657 470.904 449.586 461.498 1.330.120 182.543

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49

B-4-14-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

2.369.955 3.578.792 4.133.175 5.672.406 8.756.250 14.323.312 2.018.199 3.192.098 3.648.527 2.537.921 3.046.256 3.697.140

2.843.946 4.294.551 4.959.811 6.806.888 10.507.500 17.187.974 2.421.839 3.830.518 4.378.232 3.045.505 3.655.507 4.436.568

3.317.937 5.010.309 5.786.446 7.941.369 12.258.750 20.052.636 2.825.479 4.468.938 5.107.938 3.553.089 4.264.759 5.175.995

3.161.783

3.794.140

4.426.496

4.066.853

4.880.224

5.693.594

4.659.657

5.591.588

6.523.519

3.190.512 4.566.103 7.770.343 32.838.913 36.230.101 63.555.053 4.257.454 10.850.043 25.149.900 4.014.696 10.093.818 12.626.495

3.828.614 5.479.324 9.324.411 39.406.696 43.476.121 76.266.063 5.108.944 13.020.051 30.179.880 4.817.635 12.112.582 15.151.794

4.466.716 6.392.545 10.878.480 45.974.479 50.722.141 88.977.074 5.960.435 15.190.060 35.209.860 5.620.574 14.131.346 17.677.093

6.994.308

8.393.170

9.792.032

14.990.513

17.988.616

20.986.719

17.726.459

21.271.751

24.817.043

5.624.438

6.749.326

7.874.213

9.161.393

10.993.672

12.825.951

13.506.464

16.207.757

18.909.050

7.607.754

9.129.305

10.650.856

8.461.358

10.153.629

11.845.901

13.236.788

15.884.146

18.531.504

2.137.224 3.089.632 5.025.616

2.564.669 3.707.558 6.030.739

2.992.114 4.325.485 7.035.862

4.179.179

5.015.014

5.850.850

6.370.472

7.644.566

8.918.660

6.872.580

8.247.096

9.621.612

3.642.683 6.409.346 11.748.502

4.371.219 7.691.215 14.098.202

5.099.756 8.973.084 16.447.903

3.046.917

3.656.300

4.265.683

4.432.853

5.319.423

6.205.994

5.549.947

6.659.937

7.769.926

3.596.573

4.315.887

5.035.202

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Kode INACBG B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

21.013.132

25.215.758

29.418.384

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

32.004.611

38.405.534

44.806.456

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

43.374.993

52.049.992

60.724.991

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

5.945.989 13.602.477 20.639.659

7.135.187 16.322.972 24.767.591

8.324.385 19.043.468 28.895.522

73

D-1-20-I

4.468.369

5.362.043

6.255.717

74

D-1-20-II

13.136.072

15.763.287

18.390.501

75

D-1-20-III

20.608.513

24.730.215

28.851.918

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

2.265.601 3.372.313 5.305.528 2.522.815 5.094.125 12.277.052 2.532.080 3.512.243 5.393.051

2.718.722 4.046.775 6.366.634 3.027.378 6.112.950 14.732.463 3.038.496 4.214.692 6.471.662

3.171.842 4.721.238 7.427.739 3.531.940 7.131.775 17.187.873 3.544.911 4.917.141 7.550.272

85

D-4-13-I

2.030.877

2.437.052

2.843.228

86

D-4-13-II

3.045.791

3.654.950

4.264.108

87

D-4-13-III

4.203.540

5.044.248

5.884.956

88

D-4-14-I

2.523.893

3.028.672

3.533.451

89

D-4-14-II

4.524.890

5.429.868

6.334.846

90

D-4-14-III

6.344.883

7.613.860

8.882.837

91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

6.303.659 8.257.193 16.367.131 4.823.245 5.854.287 12.339.113

7.564.390 9.908.632 19.640.557 5.787.894 7.025.144 14.806.936

8.825.122 11.560.070 22.913.983 6.752.543 8.196.002 17.274.759

97

E-1-20-I

6.053.776

7.264.531

8.475.286

98

E-1-20-II

9.905.199

11.886.239

13.867.278

99

E-1-20-III

18.581.896

22.298.275

26.014.655

100

E-4-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN

3.169.601

3.803.521

4.437.441

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4.402.119 5.605.339 3.971.820 7.753.441 11.425.505 4.015.170 4.599.092 9.248.931 2.024.694 7.494.958 15.182.466 2.023.735 4.060.943 5.277.326 3.043.622 5.157.798 7.873.581

5.282.542 6.726.407 4.766.184 9.304.129 13.710.606 4.818.204 5.518.911 11.098.717 2.429.633 8.993.949 18.218.960 2.428.482 4.873.131 6.332.791 3.652.347 6.189.358 9.448.298

6.162.966 7.847.475 5.560.548 10.854.818 15.995.707 5.621.238 6.438.729 12.948.503 2.834.572 10.492.941 21.255.453 2.833.229 5.685.320 7.388.257 4.261.071 7.220.917 11.023.014

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

119

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.387.672

5.265.207

6.142.741

6.694.087

8.032.904

9.371.721

2.320.852 4.483.693 7.405.149 2.782.113 4.454.044 6.412.546 3.073.034 5.194.357 8.857.680 4.483.047 4.968.607 7.356.132 4.128.549 4.810.152 6.168.373

2.785.022 5.380.431 8.886.179 3.338.536 5.344.852 7.695.056 3.687.641 6.233.229 10.629.216 5.379.656 5.962.328 8.827.359 4.954.259 5.772.182 7.402.047

3.249.193 6.277.170 10.367.208 3.894.958 6.235.661 8.977.565 4.302.248 7.272.100 12.400.752 6.276.265 6.956.050 10.298.585 5.779.969 6.734.213 8.635.722

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.945.407

2.334.489

2.723.570

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.579.076

3.094.891

3.610.706

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

5.051.853

6.062.223

7.072.594

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

3.327.829 4.403.519 5.677.775 1.906.577 2.445.571 3.290.625 2.768.607 3.911.393 4.885.281

3.993.394 5.284.223 6.813.330 2.287.892 2.934.686 3.948.751 3.322.328 4.693.672 5.862.337

4.658.960 6.164.927 7.948.886 2.669.208 3.423.800 4.606.876 3.876.050 5.475.950 6.839.394

130

F-4-16-I

5.975.356

7.170.427

8.365.498

131

F-4-16-II

6.943.658

8.332.390

9.721.121

132

F-4-16-III

9.268.624

11.122.349

12.976.074

133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

1.000.572 2.932.580 3.128.847 5.002.110 5.503.734 8.484.486 3.969.003 5.082.410 6.327.668

1.200.686 3.519.096 3.754.617 6.002.532 6.604.481 10.181.383 4.762.803 6.098.892 7.593.202

1.400.800 4.105.612 4.380.386 7.002.955 7.705.228 11.878.281 5.556.604 7.115.374 8.858.736

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

9.158.200

10.989.840

12.821.480

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

13.095.937

15.715.124

18.334.311

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

25.398.685

30.478.422

35.558.159

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.323.869 8.923.520 10.536.053 7.264.422 14.963.682 27.352.832

7.588.643 10.708.224 12.643.263 8.717.307 17.956.418 32.823.399

8.853.417 12.492.929 14.750.474 10.170.191 20.949.155 38.293.965

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.624.563

5.549.476

6.474.388

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.975.345

11.970.414

13.965.483

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.816.270

17.779.524

20.742.778

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

154 155 156 157 158 159 160 161 162

Kode INACBG G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

163

G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

3.032.546

3.639.055

4.245.565

164

G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4.151.751

4.982.101

5.812.451

165

G-4-10-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

7.188.887

8.626.664

10.064.442

166

G-4-11-I

5.508.402

6.610.082

7.711.763

167

G-4-11-II

6.946.249

8.335.499

9.724.749

168

G-4-11-III

8.911.050

10.693.260

12.475.470

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

5.030.752 6.133.140 8.907.656

6.036.903 7.359.768 10.689.187

7.043.053 8.586.396 12.470.718

172

G-4-13-I

2.802.430

3.362.915

3.923.401

173

G-4-13-II

3.887.133

4.664.559

5.441.986

174

G-4-13-III

4.556.918

5.468.302

6.379.685

175

G-4-14-I

3.817.508

4.581.010

5.344.512

176

G-4-14-II

6.903.468

8.284.162

9.664.855

177

G-4-14-III

8.632.328

10.358.794

12.085.259

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.975.610

3.570.731

4.165.853

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.551.403

4.261.684

4.971.965

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

5.070.083

6.084.100

7.098.117

181 182 183

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.453.140 3.354.816 5.900.644

2.943.768 4.025.780 7.080.773

3.434.396 4.696.743 8.260.902

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.953.368

4.744.041

5.534.715

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.910.156

5.892.188

6.874.219

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.229.462

9.875.355

11.521.247

3.069.057

3.682.868

4.296.680

5.869.612

7.043.534

8.217.457

6.213.343

7.456.011

8.698.680

3.364.418

4.037.301

4.710.185

4.537.959

5.445.550

6.353.142

6.959.630

8.351.556

9.743.483

1.995.462

2.394.555

2.793.647

No

187 188 189 190 191 192 193

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM G-4-18-III PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN G-4-18-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.081.335 2.904.345 6.553.426 11.565.962 15.018.199 29.842.609 9.062.604 23.340.986 26.217.251

1.297.601 3.485.214 7.864.111 13.879.154 18.021.838 35.811.131 10.875.124 28.009.183 31.460.701

1.513.868 4.066.083 9.174.796 16.192.346 21.025.478 41.779.652 12.687.645 32.677.380 36.704.151

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

Kode INACBG G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

211

G-4-26-I

212

G-4-26-II

213

G-4-26-III

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.655.039 4.385.377 2.279.599 2.953.008 5.478.848 2.026.777 2.536.225 2.907.772 2.382.100 2.585.266 3.680.783 3.168.629 3.958.718 7.664.254 2.030.385 2.529.081 3.159.922

3.186.047 5.262.452 2.735.519 3.543.610 6.574.617 2.432.132 3.043.470 3.489.326 2.858.520 3.102.319 4.416.940 3.802.355 4.750.462 9.197.105 2.436.462 3.034.897 3.791.907

3.717.055 6.139.527 3.191.439 4.134.211 7.670.387 2.837.488 3.550.714 4.070.880 3.334.940 3.619.372 5.153.097 4.436.081 5.542.205 10.729.955 2.842.540 3.540.714 4.423.891

3.390.184

4.068.221

4.746.258

4.644.658

5.573.589

6.502.521

5.578.044

6.693.653

7.809.262

10.040.713 11.096.563 15.090.633 3.117.155 4.377.345 7.303.442 3.473.954 4.657.710 8.569.361 2.785.173 3.074.297 3.933.405 3.150.149 4.271.851 7.126.794

12.048.855 13.315.876 18.108.760 3.740.586 5.252.814 8.764.130 4.168.745 5.589.252 10.283.234 3.342.208 3.689.156 4.720.086 3.780.179 5.126.221 8.552.153

14.056.998 15.535.189 21.126.886 4.364.017 6.128.283 10.224.818 4.863.535 6.520.794 11.997.106 3.899.243 4.304.015 5.506.767 4.410.209 5.980.591 9.977.512

42.601.749

51.122.099

59.642.449

43.539.210

52.247.052

60.954.894

68.725.808

82.470.969

96.216.131

23.635.205

28.362.246

33.089.287

30.489.415

36.587.298

42.685.181

37.579.976

45.095.971

52.611.967

14.533.092

17.439.710

20.346.328

16.571.670

19.886.004

23.200.338

27.414.076

32.896.891

38.379.706

23.647.123

28.376.547

33.105.972

56.384.951

67.661.941

78.938.931

90.074.629

108.089.555

126.104.480

31.281.889

37.538.267

43.794.645

37.538.267

45.045.920

52.553.574

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262 263 264

I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

51.652.419

61.982.902

72.313.386

33.795.417 48.955.403 58.412.829

40.554.500 58.746.484 70.095.395

47.313.584 68.537.564 81.777.961

25.823.650

30.988.380

36.153.110

31.858.718

38.230.462

44.602.206

34.757.655

41.709.186

48.660.717

4.155.796

4.986.955

5.818.114

4.620.829

5.544.995

6.469.161

6.148.915

7.378.698

8.608.481

12.556.540

15.067.848

17.579.156

14.303.498

17.164.197

20.024.897

23.130.469

27.756.563

32.382.656

13.235.320

15.882.384

18.529.448

16.059.776

19.271.731

22.483.687

18.782.590

22.539.108

26.295.626

24.330.358

29.196.430

34.062.502

30.239.160

36.286.991

42.334.823

39.623.726

47.548.472

55.473.217

6.374.619 11.990.191 18.770.785

7.649.543 14.388.229 22.524.942

8.924.467 16.786.267 26.279.099

10.427.296

12.512.756

14.598.215

27.110.971

32.533.165

37.955.359

31.271.839

37.526.207

43.780.575

26.335.315

31.602.377

36.869.440

32.974.285

39.569.141

46.163.998

40.788.689

48.946.427

57.104.165

22.916.381

27.499.657

32.082.933

28.628.794

34.354.553

40.080.312

30.094.852

36.113.822

42.132.792

11.829.822

14.195.786

16.561.751

24.608.420

29.530.103

34.451.787

38.134.113

45.760.935

53.387.758

16.159.887 23.045.111 27.700.023

19.391.865 27.654.134 33.240.028

22.623.842 32.263.156 38.780.032

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

280 281 282 283 284 285 286 287 288

Kode INACBG I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5.577.994

6.693.593

7.809.191

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

6.389.414 4.170.957 4.793.371 6.369.489 5.546.377 6.890.490 9.448.102 3.217.344 3.781.860 5.518.860

7.667.297 5.005.148 5.752.045 7.643.387 6.655.653 8.268.588 11.337.722 3.860.813 4.538.231 6.622.632

8.945.180 5.839.339 6.710.719 8.917.285 7.764.928 9.646.686 13.227.343 4.504.281 5.294.603 7.726.404

319

I-4-23-I

2.430.911

2.917.093

3.403.276

320

I-4-23-II

2.984.599

3.581.518

4.178.438

321

I-4-23-III

5.831.634

6.997.961

8.164.287

322

I-4-24-I

3.262.781

3.915.337

4.567.894

323

I-4-24-II

8.149.187

9.779.024

11.408.862

324

I-4-24-III

10.255.215

12.306.258

14.357.301

325

J-1-01-I

31.107.560

37.329.072

43.550.584

326

J-1-01-II

33.232.093

39.878.512

46.524.931

327

J-1-01-III

47.793.313

57.351.976

66.910.638

328

J-1-02-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN

13.412.254

16.094.705

18.777.156

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.195.177 8.195.445 11.801.427 5.303.906 6.183.891 10.034.133 5.400.822 7.707.906 9.384.880

6.234.212 9.834.534 14.161.713 6.364.687 7.420.669 12.040.959 6.480.987 9.249.487 11.261.856

7.273.248 11.473.623 16.521.998 7.425.468 8.657.448 14.047.786 7.561.151 10.791.068 13.138.832

5.954.129

7.144.955

8.335.781

7.550.267

9.060.321

10.570.374

13.743.193

16.491.832

19.240.471

3.014.358 3.532.291 5.445.719

3.617.230 4.238.749 6.534.862

4.220.101 4.945.207 7.624.006

4.060.000

4.872.001

5.684.001

5.826.993

6.992.392

8.157.791

6.641.370

7.969.644

9.297.918

2.991.679 3.765.293 5.175.691 3.628.091 4.918.379 5.969.333 4.396.940 6.744.082

3.590.014 4.518.351 6.210.829 4.353.709 5.902.055 7.163.200 5.276.328 8.092.899

4.188.350 5.271.410 7.245.967 5.079.327 6.885.731 8.357.066 6.155.716 9.441.715

9.098.237

10.917.884

12.737.532

3.441.440

4.129.728

4.818.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

336

J-1-20-III

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13.563.709

16.276.451

18.989.193

21.320.974

25.585.169

29.849.364

6.433.087 12.679.325 19.106.641

7.719.704 15.215.190 22.927.970

9.006.321 17.751.055 26.749.298

12.944.805

15.533.765

18.122.726

16.304.354

19.565.225

22.826.095

25.176.607

30.211.928

35.247.249

3.748.400

4.498.081

5.247.761

12.002.610

14.403.132

16.803.654

35.835.397

43.002.476

50.169.556

3.134.425 4.481.851 6.780.372 2.733.586 3.665.528 5.252.795 3.139.976 3.915.969 5.229.380 5.256.354 7.694.990 14.825.568 4.369.087 7.336.326 8.685.315 4.752.941 5.678.433 7.545.549 3.960.186 5.565.103 9.210.901 3.031.311 3.894.798 5.556.899 2.125.267 2.962.207 3.212.165 3.987.856 5.411.991 5.949.392 4.397.565 5.814.508 9.456.559

3.761.310 5.378.221 8.136.446 3.280.303 4.398.633 6.303.354 3.767.971 4.699.162 6.275.256 6.307.625 9.233.988 17.790.682 5.242.904 8.803.591 10.422.378 5.703.529 6.814.119 9.054.659 4.752.224 6.678.124 11.053.081 3.637.573 4.673.758 6.668.279 2.550.321 3.554.648 3.854.597 4.785.428 6.494.389 7.139.271 5.277.078 6.977.409 11.347.871

4.388.195 6.274.592 9.492.520 3.827.020 5.131.739 7.353.913 4.395.966 5.482.356 7.321.132 7.358.895 10.772.987 20.755.796 6.116.721 10.270.856 12.159.441 6.654.117 7.949.806 10.563.769 5.544.261 7.791.145 12.895.261 4.243.835 5.452.717 7.779.658 2.975.374 4.147.089 4.497.030 5.582.999 7.576.787 8.329.149 6.156.591 8.140.311 13.239.183

2.372.742

2.847.290

3.321.839

4.429.342

5.315.210

6.201.079

6.197.199

7.436.639

8.676.079

5.455.091

6.546.110

7.637.128

10.249.125

12.298.950

14.348.775

11.992.980

14.391.576

16.790.172

6.303.675 8.275.965 21.002.769

7.564.410 9.931.158 25.203.323

8.825.145 11.586.350 29.403.877

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.398.480

4.078.177

4.757.873

4.417.512

5.301.015

6.184.517

8.810.629

10.572.754

12.334.880

3.863.207 6.478.143 7.206.882

4.635.849 7.773.771 8.648.259

5.408.490 9.069.400 10.089.635

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

5.053.340

6.064.008

7.074.676

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.263.733

7.516.480

8.769.226

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

14.119.294 12.092.005 16.916.490 28.218.626

16.943.153 14.510.406 20.299.788 33.862.351

19.767.011 16.928.807 23.683.086 39.506.076

394

K-1-30-I

7.797.431

9.356.917

10.916.404

395

K-1-30-II

10.939.797

13.127.757

15.315.716

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

20.128.844

24.154.612

28.180.381

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7.174.898

8.609.878

10.044.858

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.798.848

10.558.618

12.318.388

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

14.592.043 5.503.151 7.891.307 9.031.165 8.128.446 12.921.177 15.232.181 2.266.627 3.269.329 5.066.411 2.334.487 4.068.040 7.323.714

17.510.451 6.603.781 9.469.568 10.837.398 9.754.135 15.505.412 18.278.617 2.719.953 3.923.194 6.079.693 2.801.385 4.881.648 8.788.456

20.428.860 7.704.412 11.047.830 12.643.630 11.379.824 18.089.648 21.325.053 3.173.278 4.577.060 7.092.975 3.268.282 5.695.256 10.253.199

412

K-4-13-I

3.212.234

3.854.680

4.497.127

413

K-4-13-II

4.116.478

4.939.774

5.763.070

414

K-4-13-III

6.406.601

7.687.922

8.969.242

415

K-4-14-I

2.548.086

3.057.703

3.567.320

416

K-4-14-II

3.420.398

4.104.478

4.788.557

417

K-4-14-III

6.005.130

7.206.156

8.407.182

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

2.662.005 4.103.332 5.758.830 2.697.636 3.385.016 4.549.046

3.194.406 4.923.999 6.910.596 3.237.163 4.062.020 5.458.855

3.726.807 5.744.665 8.062.362 3.776.691 4.739.023 6.368.665

424

K-4-17-I

2.871.020

3.445.224

4.019.428

425

K-4-17-II

4.062.988

4.875.586

5.688.183

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.583.059

5.499.671

6.416.283

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.167.627

3.801.153

4.434.678

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

428

K-4-18-II

429

K-4-18-III

430

L-1-20-I

431

L-1-20-II

432

L-1-20-III

433

L-1-30-I

434

L-1-30-II

435

L-1-30-III

436

L-1-40-I

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.751.351

5.701.621

6.651.891

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

5.828.528

6.994.234

8.159.939

27.823.452

33.388.142

38.952.832

28.674.646

34.409.575

40.144.504

40.329.050

48.394.860

56.460.670

8.705.752

10.446.903

12.188.053

16.234.516

19.481.419

22.728.322

19.282.258

23.138.710

26.995.162

4.138.155

4.965.786

5.793.417

8.923.156

10.707.787

12.492.419

15.264.041

18.316.849

21.369.657

5.578.185 10.012.286 12.062.796 3.367.461 4.672.772 9.617.077 3.132.387 4.334.836 11.712.978 3.313.950 5.403.741 8.751.166

6.693.822 12.014.743 14.475.355 4.040.953 5.607.326 11.540.492 3.758.864 5.201.803 14.055.574 3.976.740 6.484.490 10.501.399

7.809.459 14.017.200 16.887.914 4.714.445 6.541.881 13.463.908 4.385.342 6.068.770 16.398.169 4.639.530 7.565.238 12.251.632

2.020.867

2.425.040

2.829.214

2.701.578

3.241.894

3.782.210

3.566.138

4.279.365

4.992.593

2.339.091

2.806.909

3.274.727

3.476.037

4.171.244

4.866.451

6.152.511

7.383.013

8.613.515

9.627.423

11.552.908

13.478.393

10.745.762

12.894.914

15.044.067

15.094.884

18.113.861

21.132.838

9.426.987 15.491.282 21.704.798

11.312.385 18.589.539 26.045.757

13.197.782 21.687.795 30.386.717

17.751.257

21.301.509

24.851.760

20.668.258

24.801.909

28.935.561

26.071.229

31.285.474

36.499.720

6.193.770

7.432.524

8.671.278

7.932.610

9.519.133

11.105.655

9.926.167

11.911.400

13.896.633

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506 507

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.856.329

9.427.595

10.998.861

9.123.736

10.948.483

12.773.230

16.150.643

19.380.772

22.610.900

7.734.895

9.281.874

10.828.853

10.362.342

12.434.811

14.507.279

21.109.074

25.330.889

29.552.703

19.094.650

22.913.580

26.732.510

45.654.564

54.785.476

63.916.389

98.472.596

118.167.115

137.861.635

6.585.006

7.902.007

9.219.008

7.475.696

8.970.835

10.465.974

18.343.789

22.012.546

25.681.304

9.174.543 19.030.133 28.388.946

11.009.452 22.836.160 34.066.735

12.844.361 26.642.187 39.744.525

3.901.360

4.681.632

5.461.904

6.421.706

7.706.047

8.990.388

9.511.585

11.413.901

13.316.218

5.551.342 11.136.860 17.061.088

6.661.611 13.364.232 20.473.306

7.771.879 15.591.605 23.885.524

3.973.450

4.768.141

5.562.831

7.968.439

9.562.127

11.155.815

12.356.160

14.827.392

17.298.624

22.754.230

27.305.076

31.855.922

25.029.653

30.035.584

35.041.514

27.532.618

33.039.142

38.545.666

12.934.829 15.110.963 34.575.056 2.317.157 4.160.487 7.167.452

15.521.795 18.133.156 41.490.067 2.780.589 4.992.584 8.600.942

18.108.760 21.155.348 48.405.078 3.244.020 5.824.681 10.034.433

3.606.681

4.328.017

5.049.353

6.707.703

8.049.244

9.390.785

11.989.397

14.387.277

16.785.156

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

2.018.457

2.422.149

2.825.840

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3.561.298

4.273.557

4.985.817

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.599.109

7.918.930

9.238.752

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

527

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.535.929

5.443.115

6.350.301

5.643.840

6.772.608

7.901.376

11.534.317

13.841.181

16.148.044

4.057.588 5.375.106 8.524.697 3.400.242 4.226.235 9.504.870 3.405.666 4.968.953 9.773.408

4.869.106 6.450.127 10.229.636 4.080.290 5.071.482 11.405.844 4.086.799 5.962.744 11.728.090

5.680.623 7.525.148 11.934.575 4.760.338 5.916.729 13.306.818 4.767.932 6.956.535 13.682.772

2.909.869

3.491.843

4.073.817

3.808.464

4.570.157

5.331.850

5.248.358

6.298.030

7.347.702

3.252.406 3.952.854 5.521.361

3.902.887 4.743.425 6.625.633

4.553.368 5.533.996 7.729.905

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.971.450

3.565.740

4.160.030

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.747.026

5.696.431

6.645.837

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.579.734

9.095.681

10.611.628

529

M-4-20-I

2.130.140

2.556.168

2.982.196

530

M-4-20-II

3.044.332

3.653.199

4.262.065

531

M-4-20-III

3.371.030

4.045.236

4.719.442

532

M-4-21-I

2.123.528

2.548.234

2.972.939

533

M-4-21-II

3.556.130

4.267.356

4.978.582

534

M-4-21-III

6.014.426

7.217.311

8.420.196

535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.614.534 12.259.642 17.329.392

250.000.000 250.000.000 250.000.000 9.137.441 14.711.570 20.795.270

250.000.000 250.000.000 250.000.000 10.660.348 17.163.499 24.261.149

541

N-1-12-I

3.867.395

4.640.874

5.414.353

542

N-1-12-II

12.833.304

15.399.965

17.966.626

543

N-1-12-III

23.312.525

27.975.030

32.637.535

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

11.615.342 14.790.210 16.876.625

13.938.411 17.748.252 20.251.950

16.261.479 20.706.294 23.627.275

547

N-1-30-I

7.657.170

9.188.604

10.720.038

548

N-1-30-II

11.445.038

13.734.045

16.023.053

549

N-1-30-III

12.018.928

14.422.714

16.826.499

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

550

N-1-40-I

551

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.993.265

9.591.917

11.190.570

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.843.772

13.012.526

15.181.280

552

N-1-40-III

12.594.041

15.112.849

17.631.657

553

N-4-10-I

3.109.754

3.731.705

4.353.656

554

N-4-10-II

4.190.990

5.029.188

5.867.386

555

N-4-10-III

7.332.219

8.798.662

10.265.106

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

2.609.161 4.404.566 5.051.466 2.389.819 3.336.579 4.540.966 2.957.877 3.540.184 8.694.867

3.130.993 5.285.479 6.061.759 2.867.783 4.003.895 5.449.159 3.549.452 4.248.221 10.433.841

3.652.826 6.166.393 7.072.052 3.345.747 4.671.211 6.357.352 4.141.027 4.956.257 12.172.814

565

N-4-14-I

1.771.237

2.125.484

2.479.732

566

N-4-14-II

2.633.885

3.160.662

3.687.439

567

N-4-14-III

4.271.322

5.125.586

5.979.851

568

N-4-15-I

2.850.674

3.420.809

3.990.944

569

N-4-15-II

3.899.705

4.679.645

5.459.586

570

N-4-15-III

4.450.267

5.340.320

6.230.373

571

N-4-16-I

3.433.515

4.120.218

4.806.920

572

N-4-16-II

4.126.549

4.951.859

5.777.169

573

N-4-16-III

7.345.828

8.814.993

10.284.159

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

4.583.624 5.058.005 5.305.068

5.500.348 6.069.606 6.366.081

6.417.073 7.081.208 7.427.095

577

O-6-11-I

2.588.867

3.106.641

3.624.414

578

O-6-11-II

3.661.273

4.393.527

5.125.782

579

O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

6.217.555

7.461.066

8.704.577

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.493.408

2.992.090

3.490.771

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.994.577

3.593.492

4.192.408

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.910.256

4.692.307

5.474.358

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.294.735 2.715.968 3.404.720

2.753.682 3.259.161 4.085.664

3.212.629 3.802.355 4.766.607

586

P-8-01-I

49.615.950

59.539.140

69.462.330

Deskripsi Kode INA-CBG

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

61.391.977

73.670.372

85.948.768

72.056.971

86.468.365

100.879.760

80.052.972

96.063.566

112.074.161

91.828.999

110.194.799

128.560.598

104.921.197

125.905.436

146.889.676

2.774.124

3.328.949

3.883.773

4.134.627

4.961.552

5.788.477

7.514.175

9.017.010

10.519.845

33.404.575

40.085.490

46.766.405

43.183.174

51.819.809

60.456.443

61.913.802

74.296.562

86.679.323

18.138.811

21.766.573

25.394.335

25.700.189

30.840.227

35.980.265

37.739.137

45.286.965

52.834.792

3.074.249

3.689.099

4.303.949

6.675.036

8.010.043

9.345.050

12.189.897

14.627.876

17.065.856

4.807.076

5.768.492

6.729.907

11.895.739

14.274.887

16.654.035

15.991.559

19.189.871

22.388.182

3.979.864

4.775.836

5.571.809

5.647.237

6.776.685

7.906.132

9.144.120

10.972.944

12.801.768

2.354.476

2.825.371

3.296.266

4.037.567

4.845.080

5.652.594

7.926.934

9.512.321

11.097.707

2.841.907

3.410.289

3.978.670

14.100.123

16.920.147

19.740.172

14.395.523

17.274.627

20.153.732

3.833.866

4.600.639

5.367.412

5.969.379

7.163.255

8.357.131

7.035.448

8.442.537

9.849.627

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.233.163

2.679.795

3.126.428

5.487.063

6.584.476

7.681.889

13.366.912

16.040.294

18.713.677

3.611.788

4.334.146

5.056.504

7.392.678

8.871.213

10.349.749

8.120.462

9.744.554

11.368.647

2.722.816

3.267.379

3.811.942

5.446.396

6.535.675

7.624.954

6.384.880

7.661.856

8.938.832

2.470.427

2.964.512

3.458.597

5.296.323

6.355.588

7.414.852

13.910.999

16.693.198

19.475.398

1.895.335

2.274.401

2.653.468

4.927.706

5.913.247

6.898.788

9.313.577

11.176.292

13.039.007

1.970.932

2.365.119

2.759.305

2.537.294

3.044.753

3.552.212

3.300.544

3.960.653

4.620.762

1.263.721 2.029.548 3.125.976 1.562.285 2.127.167 3.717.277

1.516.465 2.435.458 3.751.171 1.874.742 2.552.601 4.460.732

1.769.209 2.841.368 4.376.367 2.187.199 2.978.034 5.204.188

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.421.522

2.905.827

3.390.131

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

4.008.674

4.810.408

5.612.143

645

S-4-13-III

7.633.526

9.160.231

10.686.937

646

S-4-14-I

1.203.147

1.443.777

1.684.406

647

S-4-14-II

2.555.889

3.067.066

3.578.244

648

S-4-14-III

4.846.875

5.816.250

6.785.625

649

S-4-15-I

909.951

1.091.942

1.273.932

650

S-4-15-II

1.717.388

2.060.866

2.404.344

651

S-4-15-III

2.224.417

2.669.300

3.114.184

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

3.874.580 6.737.410 9.789.056

4.649.496 8.084.891 11.746.867

5.424.412 9.432.373 13.704.678

655

S-4-17-I

2.056.404

2.467.685

2.878.966

656

S-4-17-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG

2.964.116

3.556.939

4.149.762

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No

Kode INACBG

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698

U-4-11-I U-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.123.194

4.947.833

5.772.472

2.142.969

2.571.563

3.000.156

2.877.862

3.453.434

4.029.006

5.235.769

6.282.922

7.330.076

832.047

998.456

1.164.866

1.585.697

1.902.836

2.219.976

2.305.173

2.766.208

3.227.242

1.135.532

1.362.639

1.589.745

1.787.005

2.144.405

2.501.806

2.878.338

3.454.006

4.029.673

1.870.785

2.244.942

2.619.098

2.787.518

3.345.021

3.902.525

4.276.774

5.132.129

5.987.484

1.839.150 3.752.898 16.205.772

2.206.980 4.503.478 19.446.926

2.574.810 5.254.057 22.688.081

6.478.101

7.773.721

9.069.341

8.863.448

10.636.137

12.408.827

20.136.624

24.163.948

28.191.273

5.008.104 9.961.894 12.959.256 5.369.489 6.794.734 9.720.681

6.009.724 11.954.273 15.551.107 6.443.386 8.153.681 11.664.817

7.011.345 13.946.651 18.142.958 7.517.284 9.512.627 13.608.953

4.059.578

4.871.494

5.683.409

4.981.919

5.978.302

6.974.686

5.903.714

7.084.457

8.265.199

2.384.316 3.375.606 5.414.417

2.861.179 4.050.727 6.497.301

3.338.042 4.725.848 7.580.184

6.166.067

7.399.280

8.632.493

9.026.239

10.831.487

12.636.735

16.329.404

19.595.284

22.861.165

5.246.505 7.132.999 10.945.426

6.295.806 8.559.599 13.134.512

7.345.107 9.986.198 15.323.597

4.925.018

5.910.021

6.895.025

11.697.762

14.037.315

16.376.867

14.584.652

17.501.582

20.418.512

2.285.107 3.045.037

2.742.128 3.654.045

3.199.150 4.263.052

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap Kode INACBG U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK V-1-10-I RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK V-1-10-II SEDANG

4.590.873 1.973.561 2.703.180 4.123.570

5.509.047 2.368.273 3.243.816 4.948.283

6.427.222 2.762.985 3.784.452 5.772.997

2.028.028

2.433.633

2.839.239

2.312.754

2.775.304

3.237.855

2.957.747

3.549.297

4.140.846

2.539.258 3.047.085 5.117.199

3.047.109 3.656.502 6.140.639

3.554.961 4.265.919 7.164.079

2.187.227

2.624.673

3.062.118

2.866.969

3.440.362

4.013.756

3.899.413

4.679.295

5.459.178

6.746.220

8.095.463

9.444.707

7.606.440

9.127.727

10.649.015

714

V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.788.996

11.746.795

13.704.594

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

6.797.864 7.634.252 11.231.265

8.157.437 9.161.103 13.477.517

9.517.010 10.687.953 15.723.770

718

V-1-12-I

4.959.451

5.951.341

6.943.231

719

V-1-12-II

12.368.020

14.841.624

17.315.228

720

V-1-12-III

12.805.443

15.366.532

17.927.620

721

V-1-13-I

7.530.579

9.036.695

10.542.811

722

V-1-13-II

10.711.892

12.854.270

14.996.649

723

V-1-13-III

13.280.716

15.936.860

18.593.003

724

V-1-14-I

8.015.435

9.618.522

11.221.609

725

V-1-14-II

10.705.119

12.846.143

14.987.166

726

V-1-14-III

14.554.326

17.465.191

20.376.056

727 728 729

V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.483.260 5.368.135 8.842.116

4.179.912 6.441.762 10.610.539

4.876.564 7.515.389 12.378.963

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.605.852

6.727.023

7.848.193

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.247.395

8.696.875

10.146.354

732

V-4-10-III

13.848.145

16.617.773

19.387.402

2.797.492

3.356.991

3.916.489

3.927.609

4.713.131

5.498.652

6.882.714

8.259.257

9.635.799

10.255.801

12.306.962

14.358.122

11.501.799

13.802.159

16.102.518

18.211.253

21.853.504

25.495.754

2.666.756

3.200.107

3.733.458

No 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713

733 734 735 736 737 738 739

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN V-4-11-I TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN V-4-11-II TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN V-4-11-III TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap

740 741

Kode INACBG W-1-10-II W-1-10-III

742

W-1-11-I

743

W-1-11-II

744

W-1-11-III

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.358.744 7.123.499

5.230.493 8.548.198

6.102.242 9.972.898

3.114.049

3.736.859

4.359.669

5.474.852

6.569.823

7.664.793

11.528.497

13.834.197

16.139.896

2.709.517

3.251.421

3.793.324

3.063.424

3.676.109

4.288.794

4.705.806

5.646.967

6.588.128

2.330.609

2.796.731

3.262.853

2.530.370

3.036.444

3.542.518

3.398.754

4.078.504

4.758.255

7.144.371 8.886.277 9.706.129 3.877.680 6.185.101 18.275.227 3.449.716 4.813.944 8.651.627 2.296.754 3.167.093 3.823.733

8.573.245 10.663.532 11.647.355 4.653.216 7.422.121 21.930.272 4.139.660 5.776.733 10.381.952 2.756.105 3.800.512 4.588.479

10.002.120 12.440.787 13.588.580 5.428.752 8.659.141 25.585.318 4.829.603 6.739.521 12.112.277 3.215.456 4.433.930 5.353.226

2.030.006

2.436.007

2.842.008

3.284.566

3.941.479

4.598.393

4.177.307

5.012.768

5.848.230

1.113.419 1.521.859 2.030.842 1.515.685 1.991.867 2.454.685 1.383.193 1.555.634 2.061.304 2.376.449 3.177.967 4.307.197 1.522.950 2.029.686 3.822.861 3.388.348 4.497.543 6.389.189 3.318.959 3.990.752 6.266.345

1.336.103 1.826.231 2.437.010 1.818.822 2.390.240 2.945.622 1.659.832 1.866.761 2.473.565 2.851.738 3.813.561 5.168.636 1.827.540 2.435.623 4.587.433 4.066.018 5.397.052 7.667.027 3.982.750 4.788.903 7.519.614

1.558.787 2.130.603 2.843.179 2.121.960 2.788.614 3.436.559 1.936.471 2.177.887 2.885.826 3.327.028 4.449.154 6.030.076 2.132.130 2.841.560 5.352.005 4.743.688 6.296.561 8.944.865 4.646.542 5.587.053 8.772.884

1.578.613

1.894.335

2.210.058

4.100.645

4.920.774

5.740.903

5.300.026

6.360.031

7.420.036

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

Tarif INA - CBG 841.518 1.091.581 2.029.938 1.677.547 1.401.446 398.897 886.593 225.121 920.291 1.610.151 1.827.998 2.748.261 3.748.596 3.435.737 779.142 2.568.889 652.306 1.599.798 4.873.101 1.745.195 4.121.394 703.816 1.081.902 1.354.726 1.136.231 249.369 1.739.299 468.490 278.179 201.670 187.834 190.943 265.359 324.883 215.706 275.003 286.492 156.235 146.603 148.891 4.932.618 1.370.890 1.986.757 487.396 725.526 653.323 1.331.253 682.399 269.742 293.083 482.330 479.387 631.139 400.449 164.365 1.283.638 313.269 164.498 576.593 153.966 2.342.014 889.703

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan

63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INACBG H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG 378.944 162.935 169.759 201.888 2.334.749 1.641.584 2.086.354 3.692.402 3.824.771 2.332.219 627.088 1.800.142 1.371.701 346.199 2.698.013 3.528.049 2.365.600 2.225.158 346.997 184.275 1.070.936 351.999 224.833 199.759 1.236.524 199.376 814.563 1.302.908 791.477 201.670 464.643 218.799 264.139 280.158 245.171 279.615 163.291 485.123 1.239.551 951.515 1.548.642 201.670 201.670 2.591.938 871.537 201.670 960.016 3.273.055 636.165 346.907 201.276 382.400 230.315 233.976 201.043 540.480 260.246 279.823 1.189.040 762.166 281.872

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No

Kode INACBG L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU 179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 181 P-9-10-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 185 P-9-14-0 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

Tarif INA - CBG 279.911 840.780 232.922 1.555.205 1.189.783 201.247 223.436 216.120 165.552 1.289.340 1.424.929 282.838 865.501 223.416 274.254 94.237 408.226 201.096 988.490 201.574 805.751 1.355.388 160.579 1.000.633 787.760 1.174.509 851.874 408.029 201.801 468.366 259.374 585.074 235.295 400.335 148.522 164.461 178.155 2.664.257 1.541.084 1.533.254 1.121.087 761.307 282.783 767.752 282.279 476.528 281.440 282.153 325.472 309.994 346.907 243.548 1.018.025 2.750.174 2.212.678 1.496.045 1.376.841 189.958 189.958 189.958 189.958 154.802

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248

Kode INACBG P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

Tarif INA - CBG 98.032 154.429 189.141 247.708 151.171 133.134 100.704 132.122 94.135 106.130 91.619 140.793 157.938 111.410 104.203 110.988 136.134 93.029 145.103 205.557 146.517 118.817 335.676 389.138 139.283 159.978 168.876 239.862 270.166 315.655 197.710 214.831 136.814 134.132 186.204 146.150 209.784 171.305 109.570 1.463.712 1.739.785 191.585 250.900 378.888 214.851 484.895 251.298 781.084 536.809 203.258 204.634 163.792 206.385 195.061 91.766 200.684 185.692 161.436 181.585 2.182.922 245.677 785.589 290.291

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Kode INACBG V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 346.907 188.831 396.169 680.262 482.370 176.640 453.286 838.104 134.417 1.684.812 177.176 591.245 1.940.877 1.361.225 578.539 196.771 478.230 382.283 177.176 2.005.868 1.533.122 255.994 1.562.148 308.885 201.670 647.299 271.750 261.826 272.510 185.341 177.176 199.750 208.057 408.791 182.075 205.780 196.464 201.670 581.249 79.663

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.957.490

5.948.988

6.940.486

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

2.672.414 5.127.477 7.367.214

3.206.897 6.152.972 8.840.657

3.741.380 7.178.467 10.314.099

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2.416.580

2.899.896

3.383.212

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.942.672 2.610.874 3.387.998 4.537.925 5.788.364 9.468.498 1.612.976 2.060.307 2.199.065 2.012.906 2.410.321 2.934.367

2.331.206 3.133.048 4.065.598 5.445.510 6.946.036 11.362.198 1.935.572 2.472.368 2.638.878 2.415.488 2.892.385 3.521.241

2.719.740 3.655.223 4.743.198 6.353.095 8.103.709 13.255.898 2.258.167 2.884.429 3.078.691 2.818.069 3.374.449 4.108.114

2.874.348

3.449.218

4.024.088

3.697.139

4.436.567

5.175.995

4.236.051

5.083.262

5.930.472

2.417.982 3.628.959 6.216.274 26.783.739 29.549.625 51.836.123 3.472.421 8.849.401 20.119.920 3.211.756 8.075.055 10.101.196

2.901.578 4.354.751 7.459.529 32.140.487 35.459.550 62.203.347 4.166.905 10.619.281 24.143.904 3.854.108 9.690.066 12.121.435

3.385.174 5.080.543 8.702.784 37.497.235 41.369.475 72.570.572 4.861.389 12.389.161 28.167.888 4.496.459 11.305.077 14.141.674

5.595.447

6.714.536

7.833.625

11.992.411

14.390.893

16.789.375

14.181.167

17.017.401

19.853.634

4.499.550

5.399.461

6.299.371

7.329.115

8.794.938

10.260.761

10.805.172

12.966.206

15.127.240

6.086.203

7.303.444

8.520.684

6.769.086

8.122.903

9.476.721

10.589.431

12.707.317

14.825.203

1.709.779 2.014.229 4.020.493

2.051.735 2.417.075 4.824.591

2.393.691 2.819.921 5.628.690

2.903.142

3.483.770

4.064.399

4.351.607

5.221.929

6.092.250

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.659.261

4.391.113

5.122.966

4.549.338

5.459.206

6.369.073

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.417.475 2.806.575 3.751.311 3.177.456 6.202.753 7.619.926 2.412.350 3.213.353 7.399.145 1.613.458 5.995.966 12.145.973 1.611.135 3.222.945 4.215.614 2.434.898 4.126.238 6.298.865

2.900.970 3.367.890 4.501.573 3.812.947 7.443.303 9.143.911 2.894.820 3.856.024 8.878.974 1.936.150 7.195.159 14.575.168 1.933.362 3.867.534 5.058.736 2.921.878 4.951.486 7.558.638

3.384.466 3.929.205 5.251.835 4.448.438 8.683.854 10.667.896 3.377.290 4.498.694 10.358.803 2.258.842 8.394.353 17.004.362 2.255.589 4.512.123 5.901.859 3.408.857 5.776.734 8.818.411

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

17.138.516

20.566.219

23.993.922

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

26.103.274

31.323.929

36.544.584

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

35.377.069

42.452.483

49.527.896

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

4.756.791 9.199.982 13.027.245

5.708.150 11.039.978 15.632.694

6.659.508 12.879.975 18.238.143

73

D-1-20-I

3.662.760

4.395.311

5.127.863

74

D-1-20-II

9.744.812

11.693.774

13.642.736

75

D-1-20-III

16.892.969

20.271.563

23.650.157

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.541.420 2.764.313 4.022.812 2.007.873 4.075.300 7.042.483 2.065.189 2.864.620 4.398.625

1.849.704 3.317.175 4.827.374 2.409.447 4.890.360 8.450.979 2.478.227 3.437.544 5.278.351

2.157.988 3.870.038 5.631.936 2.811.022 5.705.420 9.859.476 2.891.264 4.010.468 6.158.076

85

D-4-13-I

1.607.975

1.929.570

2.251.164

86

D-4-13-II

2.409.508

2.891.410

3.373.311

87

D-4-13-III

2.814.979

3.377.975

3.940.971

88

D-4-14-I

1.941.032

2.329.239

2.717.445

89

D-4-14-II

3.709.090

4.450.908

5.192.726

90

D-4-14-III

5.200.954

6.241.144

7.281.335

91 92 93 94

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

5.042.927 6.605.754 11.470.914 3.933.886

6.051.512 7.926.905 13.765.097 4.720.663

7.060.098 9.248.056 16.059.279 5.507.440

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

95 96

Kode INACBG E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.203.973

1.444.768

1.685.563

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.722.983

2.067.580

2.412.176

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.747.646

4.497.176

5.246.705

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

2.615.653 2.662.263 3.372.551 1.525.262 1.956.457 2.632.500 2.214.885 2.419.132 3.179.756

3.138.784 3.194.716 4.047.061 1.830.314 2.347.749 3.159.000 2.657.863 2.902.958 3.815.708

3.661.914 3.727.168 4.721.571 2.135.366 2.739.040 3.685.501 3.100.840 3.386.785 4.451.659

130

F-4-16-I

4.780.285

5.736.342

6.692.399

131

F-4-16-II

5.554.926

6.665.912

7.776.897

132

F-4-16-III

7.414.899

8.897.879

10.380.859

133 134 135 136 137 138 139 140 141

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

816.076 2.391.841 2.551.918 4.001.688 4.402.987 6.787.589 3.175.202 4.065.928 5.062.135

979.291 2.870.209 3.062.302 4.802.026 5.283.585 8.145.107 3.810.243 4.879.114 6.074.562

1.142.506 3.348.577 3.572.686 5.602.364 6.164.182 9.502.624 4.445.283 5.692.299 7.086.989

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

7.469.518

8.963.421

10.457.325

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.774.814 10.063.902

5.729.776 12.076.682

6.684.739 14.089.462

4.962.330

5.954.796

6.947.263

7.916.390

9.499.668

11.082.946

14.272.256

17.126.707

19.981.158

2.012.837

2.415.404

2.817.971

3.510.138

4.212.166

4.914.193

4.449.080

5.338.896

6.228.712

1.712.179 2.682.716 5.924.119 2.051.723 3.559.741 5.256.418 2.166.333 3.704.336 7.086.144 3.586.437 3.974.886 5.884.906 3.302.839 3.848.122 4.934.698

2.054.615 3.219.259 7.108.943 2.462.068 4.271.689 6.307.701 2.599.599 4.445.204 8.503.373 4.303.725 4.769.863 7.061.887 3.963.407 4.617.746 5.921.638

2.397.051 3.755.802 8.293.767 2.872.412 4.983.638 7.358.985 3.032.866 5.186.071 9.920.602 5.021.012 5.564.840 8.238.868 4.623.975 5.387.370 6.908.578

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.279.982

12.335.978

14.391.974

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.952.034

23.942.441

27.932.848

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

5.059.095 7.138.816 8.428.842 5.811.538 11.970.945 18.496.481

6.070.914 8.566.580 10.114.611 6.973.846 14.365.135 22.195.778

7.082.734 9.994.343 11.800.379 8.136.153 16.759.324 25.895.074

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.938.599

3.526.319

4.114.039

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.980.276

9.576.331

11.172.386

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.843.768

13.012.521

15.181.275

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

881.947 2.368.812 5.345.038 5.528.201 6.574.062 15.343.177 7.250.083 18.672.789 20.973.801

1.058.336 2.842.575 6.414.046 6.633.841 7.888.875 18.411.812 8.700.099 22.407.347 25.168.561

1.234.726 3.316.337 7.483.053 7.739.481 9.203.687 21.480.448 10.150.116 26.141.904 29.363.321

163

G-4-10-I

2.418.454

2.902.145

3.385.836

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.808.686

3.370.423

3.932.160

165

G-4-10-III

5.751.110

6.901.331

8.051.553

166

G-4-11-I

3.420.669

4.104.803

4.788.936

167

G-4-11-II

5.556.999

6.668.399

7.779.799

168

G-4-11-III

6.756.627

8.107.953

9.459.278

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

4.024.602 4.906.512 7.126.125

4.829.522 5.887.814 8.551.349

5.634.443 6.869.117 9.976.574

172

G-4-13-I

2.241.944

2.690.332

3.138.721

173

G-4-13-II

2.806.992

3.368.390

3.929.789

174

G-4-13-III

3.336.498

4.003.797

4.671.097

175

G-4-14-I

3.035.366

3.642.439

4.249.513

176

G-4-14-II

5.522.774

6.627.329

7.731.884

177

G-4-14-III

6.905.863

8.287.035

9.668.208

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.439.132

2.926.958

3.414.785

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.911.115

3.493.338

4.075.561

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.784.316

4.541.179

5.298.042

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

2.010.859

2.413.031

2.815.203

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

182 183

Kode INACBG G-4-16-II G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.291.642 4.441.966

2.749.971 5.330.359

3.208.299 6.218.752

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.678.189

3.213.827

3.749.464

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.561.855

4.274.226

4.986.597

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.969.698

7.163.638

8.357.577

187

G-4-18-I

2.411.200

2.893.440

3.375.680

188

G-4-18-II

4.695.690

5.634.828

6.573.965

189

G-4-18-III

4.970.674

5.964.809

6.958.944

190

G-4-19-I

2.691.534

3.229.841

3.768.148

191

G-4-19-II

3.719.803

4.463.763

5.207.724

192

G-4-19-III

4.676.120

5.611.345

6.546.569

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.408.899 2.002.249 3.414.993 1.635.031 2.759.490 4.383.078 1.605.227 2.015.581 2.308.571 1.610.917 2.009.552 2.879.687 2.880.572 3.598.835 6.967.504 1.532.461 1.924.242 2.502.535

1.690.678 2.402.699 4.097.992 1.962.037 3.311.388 5.259.694 1.926.272 2.418.698 2.770.285 1.933.101 2.411.462 3.455.624 3.456.686 4.318.602 8.361.004 1.838.953 2.309.090 3.003.042

1.972.458 2.803.149 4.780.991 2.289.043 3.863.286 6.136.310 2.247.318 2.821.814 3.231.999 2.255.284 2.813.373 4.031.562 4.032.801 5.038.369 9.754.505 2.145.445 2.693.939 3.503.549

211

G-4-26-I

2.417.697

2.901.237

3.384.776

212

G-4-26-II

2.805.353

3.366.423

3.927.494

213

G-4-26-III

4.119.252

4.943.102

5.766.952

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

4.294.125 5.473.862 7.444.110 2.403.581 3.356.893 5.600.855 2.420.485 3.439.607 6.567.792 1.645.905 1.835.270 2.627.760 2.520.119 3.417.481 5.701.435

5.152.950 6.568.634 8.932.932 2.884.297 4.028.272 6.721.026 2.904.581 4.127.528 7.881.351 1.975.086 2.202.324 3.153.312 3.024.143 4.100.977 6.841.722

6.011.775 7.663.407 10.421.754 3.365.013 4.699.651 7.841.197 3.388.678 4.815.450 9.194.909 2.304.267 2.569.378 3.678.863 3.528.167 4.784.473 7.982.009

229

I-1-01-I

34.746.404

41.695.684

48.644.965

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

35.511.006

42.613.207

49.715.408

56.053.441

67.264.129

78.474.818

19.277.105

23.132.525

26.987.946

24.867.465

29.840.958

34.814.451

30.650.596

36.780.716

42.910.835

11.853.332

14.223.998

16.594.664

13.583.936

16.300.723

19.017.510

22.471.546

26.965.855

31.460.164

18.459.978

22.151.973

25.843.969

18.917.698

22.701.238

26.484.777

43.889.937

52.667.924

61.445.911

25.513.815

30.616.578

35.719.341

30.616.578

36.739.893

42.863.209

42.128.218

50.553.861

58.979.505

13.308.927 14.558.557 23.358.986

15.970.712 17.470.268 28.030.784

18.632.498 20.381.979 32.702.581

20.658.920

24.790.704

28.922.488

25.486.975

30.584.370

35.681.765

27.806.124

33.367.348

38.928.573

3.324.636

3.989.564

4.654.491

3.696.663

4.435.996

5.175.329

4.919.132

5.902.959

6.886.785

9.211.967

11.054.360

12.896.754

10.468.479

12.562.174

14.655.870

17.822.624

21.387.148

24.951.673

4.396.559

5.275.871

6.155.183

6.297.715

7.557.259

8.816.802

15.026.072

18.031.287

21.036.501

19.844.078

23.812.894

27.781.710

24.663.354

29.596.025

34.528.696

32.317.499

38.780.999

45.244.498

5.099.695

6.119.634

7.139.573

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

263 264

Kode INACBG I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.241.686 13.534.138

11.090.023 16.240.966

12.938.360 18.947.794

8.504.605

10.205.526

11.906.447

22.111.973

26.534.367

30.956.762

25.505.618

30.606.742

35.707.865

11.989.504

14.387.405

16.785.306

15.567.136

18.680.563

21.793.990

32.630.951

39.157.141

45.683.332

10.638.335

12.766.002

14.893.669

13.451.811

16.142.173

18.832.535

15.260.447

18.312.536

21.364.625

9.648.519

11.578.222

13.507.926

20.070.868

24.085.041

28.099.215

31.102.555

37.323.066

43.543.577

10.589.310 14.715.246 18.367.813 4.156.142 6.556.356 7.009.948 3.593.104 4.446.480 8.225.062 4.320.658 6.166.325 7.507.904

12.707.172 17.658.296 22.041.375 4.987.370 7.867.627 8.411.938 4.311.725 5.335.776 9.870.074 5.184.789 7.399.590 9.009.485

14.825.034 20.601.345 25.714.938 5.818.598 9.178.898 9.813.927 5.030.345 6.225.072 11.515.087 6.048.921 8.632.855 10.511.065

4.763.303

5.715.964

6.668.625

6.040.214

7.248.257

8.456.300

10.476.831

12.572.198

14.667.564

2.092.195 2.411.486 4.356.575

2.510.634 2.893.784 5.227.890

2.929.073 3.376.081 6.099.205

3.215.998

3.859.198

4.502.398

4.609.260

5.531.112

6.452.963

5.253.447

6.304.136

7.354.826

2.415.519 3.086.442 4.010.542 3.298.264 4.471.254 5.426.666 3.188.588

2.898.623 3.703.730 4.812.650 3.957.917 5.365.505 6.512.000 3.826.306

3.381.727 4.321.018 5.614.759 4.617.570 6.259.755 7.597.333 4.464.023

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

305

Kode INACBG I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.972.030

4.766.437

5.560.843

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

4.462.395 3.336.765 3.834.697 5.095.591 4.437.102 5.512.392 7.558.482 2.618.823 3.006.648 4.391.579

5.354.874 4.004.118 4.601.636 6.114.710 5.324.522 6.614.871 9.070.178 3.142.587 3.607.977 5.269.895

6.247.353 4.671.471 5.368.575 7.133.828 6.211.942 7.717.349 10.581.874 3.666.352 4.209.307 6.148.210

319

I-4-23-I

1.982.675

2.379.210

2.775.745

320

I-4-23-II

2.434.268

2.921.121

3.407.975

321

I-4-23-III

4.756.338

5.707.605

6.658.873

322

I-4-24-I

2.366.840

2.840.208

3.313.576

323

I-4-24-II

6.519.350

7.823.220

9.127.089

324

I-4-24-III

8.204.172

9.845.006

11.485.841

325

J-1-01-I

19.379.336

23.255.203

27.131.070

326

J-1-01-II

21.111.483

25.333.780

29.556.076

327

J-1-01-III

38.234.650

45.881.580

53.528.511

328

J-1-02-I

9.086.063

10.903.276

12.720.489

329

J-1-02-II

10.451.188

12.541.426

14.631.663

330

J-1-02-III

17.056.779

20.468.135

23.879.491

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

5.146.469 10.143.460 13.051.561

6.175.763 12.172.152 15.661.873

7.205.057 14.200.844 18.272.185

334

J-1-20-I

5.968.306

7.161.967

8.355.628

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

7.886.119

9.463.343

11.040.567

336

J-1-20-III

12.076.735

14.492.082

16.907.429

337

J-1-30-I

2.998.720

3.598.464

4.198.208

338

J-1-30-II

9.838.639

11.806.367

13.774.095

339

J-1-30-III

26.518.712

31.822.454

37.126.197

340 341 342 343 344 345 346

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I

2.556.468 3.655.442 5.530.137 2.186.869 2.932.422 4.202.236 2.459.471

3.067.761 4.386.530 6.636.165 2.624.242 3.518.907 5.042.683 2.951.365

3.579.055 5.117.618 7.742.192 3.061.616 4.105.391 5.883.130 3.443.259

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.765.673

5.718.807

6.671.942

6.542.018

7.850.422

9.158.825

2.331.386

2.797.663

3.263.941

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.698.451

4.438.141

5.177.831

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.134.434

6.161.321

7.188.208

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

11.290.033 9.673.604 13.533.192 22.574.901

13.548.040 11.608.325 16.239.830 27.089.881

15.806.047 13.543.045 18.946.468 31.604.861

394

K-1-30-I

6.237.945

7.485.534

8.733.123

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

8.665.170

10.398.203

12.131.237

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.193.902 4.265.134 4.205.083 6.155.992 11.860.455 2.591.479 5.167.325 5.869.061 4.320.855 5.162.211 6.859.590 3.600.169 5.059.185 8.373.546 2.484.791 3.192.598 3.531.036 1.608.235 2.428.145 2.633.038 2.813.807 3.227.193 4.876.766 2.817.903 4.651.606 6.337.091

3.832.683 5.118.160 5.046.100 7.387.191 14.232.546 3.109.774 6.200.790 7.042.873 5.185.026 6.194.654 8.231.508 4.320.203 6.071.022 10.048.255 2.981.749 3.831.118 4.237.243 1.929.881 2.913.775 3.159.646 3.376.568 3.872.631 5.852.120 3.381.484 5.581.927 7.604.509

4.471.463 5.971.187 5.887.116 8.618.389 16.604.637 3.628.070 7.234.255 8.216.685 6.049.197 7.227.096 9.603.426 5.040.237 7.082.859 11.722.964 3.478.707 4.469.638 4.943.450 2.251.528 3.399.404 3.686.253 3.939.329 4.518.070 6.827.473 3.945.065 6.512.249 8.871.928

1.604.589

1.925.507

2.246.424

3.247.237

3.896.684

4.546.131

4.607.347

5.528.817

6.450.286

4.338.236

5.205.884

6.073.531

8.199.300

9.839.160

11.479.020

9.594.384

11.513.260

13.432.137

5.042.940 6.620.772 16.802.215

6.051.528 7.944.926 20.162.659

7.060.116 9.269.080 23.523.102

2.718.784

3.262.541

3.806.298

3.534.010

4.240.812

4.947.614

7.048.503

8.458.203

9.867.904

2.949.175 5.177.433 5.524.350

3.539.010 6.212.919 6.629.219

4.128.845 7.248.406 7.734.089

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

16.103.075

19.323.690

22.544.305

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.881.324

7.057.589

8.233.853

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.750.606

8.100.727

9.450.848

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

11.195.230 4.510.979 6.075.071 7.402.921 3.169.714 4.417.107 9.988.756 1.607.147 2.411.906 3.580.154 1.607.876 3.254.432 5.360.097

13.434.276 5.413.175 7.290.085 8.883.505 3.803.656 5.300.528 11.986.508 1.928.576 2.894.288 4.296.185 1.929.451 3.905.318 6.432.117

15.673.321 6.315.370 8.505.100 10.364.089 4.437.599 6.183.949 13.984.259 2.250.005 3.376.669 5.012.216 2.251.026 4.556.204 7.504.136

412

K-4-13-I

2.415.440

2.898.528

3.381.616

413

K-4-13-II

3.121.764

3.746.117

4.370.470

414

K-4-13-III

5.120.256

6.144.307

7.168.358

415

K-4-14-I

2.015.583

2.418.700

2.821.816

416

K-4-14-II

2.728.028

3.273.634

3.819.239

417

K-4-14-III

4.110.250

4.932.300

5.754.350

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

2.007.502 2.976.580 4.177.488 2.012.260 2.414.012 3.639.237

2.409.003 3.571.896 5.012.985 2.414.712 2.896.814 4.367.084

2.810.503 4.167.212 5.848.483 2.817.164 3.379.616 5.094.932

424

K-4-17-I

2.610.018

3.132.022

3.654.026

425

K-4-17-II

3.693.625

4.432.350

5.171.076

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.166.418

4.999.701

5.832.985

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.879.661

3.455.593

4.031.526

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.319.410

5.183.291

6.047.173

429

K-4-18-III

5.298.662

6.358.394

7.418.127

430

L-1-20-I

22.258.761

26.710.514

31.162.266

431

L-1-20-II

22.939.716

27.527.660

32.115.603

432

L-1-20-III

34.476.229

41.371.475

48.266.721

433

L-1-30-I

7.136.178

8.563.413

9.990.649

434

L-1-30-II

12.987.613

15.585.135

18.182.658

435

L-1-30-III

15.425.807

18.510.968

21.596.129

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

3.392.080

4.070.496

4.748.912

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.195.452

8.634.543

10.073.633

12.216.603

14.659.923

17.103.244

5.282.008 9.551.429 11.576.165 2.405.537 2.803.629 7.693.662 2.285.203 3.126.905 7.008.194 2.417.661 4.322.993 5.953.925

6.338.410 11.461.715 13.891.398 2.886.644 3.364.355 9.232.394 2.742.243 3.752.286 8.409.833 2.901.193 5.187.592 7.144.710

7.394.811 13.372.001 16.206.631 3.367.751 3.925.081 10.771.126 3.199.284 4.377.667 9.811.471 3.384.725 6.052.190 8.335.495

1.515.717

1.818.861

2.122.004

2.161.263

2.593.515

3.025.768

2.616.258

3.139.509

3.662.761

1.607.589

1.929.107

2.250.624

2.412.744

2.895.293

3.377.842

4.922.009

5.906.410

6.890.812

7.852.221

9.422.665

10.993.109

8.764.349

10.517.218

12.270.088

12.311.535

14.773.842

17.236.149

7.541.590 12.393.026 15.885.360

9.049.908 14.871.631 19.062.432

10.558.226 17.350.236 22.239.504

14.116.500

16.939.800

19.763.100

16.426.318

19.711.582

22.996.846

16.776.080

20.131.297

23.486.513

4.955.016

5.946.019

6.937.022

6.346.088

7.615.306

8.884.524

7.940.933

9.529.120

11.117.307

6.285.064

7.542.076

8.799.089

7.298.988

8.758.786

10.218.584

12.920.515

15.504.617

18.088.720

6.308.656

7.570.387

8.832.119

8.451.628

10.141.953

11.832.279

17.216.767

20.660.121

24.103.474

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499 500 501

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.340.956

6.409.147

7.477.338

13.142.196

15.770.635

18.399.074

17.912.260

21.494.712

25.077.164

5.268.005

6.321.606

7.375.207

5.565.799

6.678.959

7.792.119

14.675.031

17.610.037

20.545.043

4.200.657 9.608.811 12.805.839

5.040.788 11.530.573 15.367.007

5.880.920 13.452.335 17.928.175

3.063.123

3.675.748

4.288.372

5.624.636

6.749.564

7.874.491

9.118.977

10.942.772

12.766.567

5.046.675 10.124.419 15.510.080

6.056.010 12.149.302 18.612.096

7.065.345 14.174.186 21.714.112

3.053.504

3.664.204

4.274.905

6.138.545

7.366.254

8.593.963

10.128.447

12.154.137

14.179.826

9.447.599

11.337.119

13.226.638

11.848.400

14.218.080

16.587.760

12.469.192

14.963.030

17.456.869

5.381.662 7.074.967 15.363.409 1.607.902 2.461.935 4.979.000

6.457.994 8.489.961 18.436.091 1.929.482 2.954.322 5.974.800

7.534.326 9.904.954 21.508.773 2.251.063 3.446.709 6.970.600

2.134.662

2.561.594

2.988.527

4.884.704

5.861.645

6.838.586

9.591.518

11.509.821

13.428.125

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.606.168

1.927.401

2.248.635

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2.919.225

3.503.070

4.086.915

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

5.279.287

6.335.144

7.391.002

508

M-4-13-I

3.628.744

4.354.492

5.080.241

509

M-4-13-II

4.008.482

4.810.178

5.611.874

510

M-4-13-III

8.840.216

10.608.259

12.376.302

511 512

M-4-14-I M-4-14-II

3.215.401 4.185.718

3.858.482 5.022.861

4.501.562 5.860.005

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

513 514 515 516 517 518 519

Kode INACBG M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.377.160

2.852.592

3.328.024

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.797.621

4.557.145

5.316.669

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.768.617

6.922.341

8.076.064

529

M-4-20-I

1.606.406

1.927.687

2.248.968

530

M-4-20-II

2.416.203

2.899.443

3.382.684

531

M-4-20-III

2.671.819

3.206.183

3.740.547

532

M-4-21-I

1.603.252

1.923.903

2.244.553

533

M-4-21-II

2.106.602

2.527.923

2.949.243

534

M-4-21-III

4.930.075

5.916.090

6.902.105

535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

250.000.000 250.000.000 250.000.000 6.023.238 9.807.713 14.205.047

250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.227.885 11.769.256 17.046.056

250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.432.533 13.730.799 19.887.066

541

N-1-12-I

3.170.136

3.804.163

4.438.190

542

N-1-12-II

10.266.643

12.319.972

14.373.301

543

N-1-12-III

18.650.020

22.380.024

26.110.028

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

10.453.808 11.832.168 13.501.300

12.544.569 14.198.602 16.201.560

14.635.331 16.565.035 18.901.820

547

N-1-30-I

6.125.736

7.350.883

8.576.030

548

N-1-30-II

7.974.354

9.569.224

11.164.095

549

N-1-30-III

9.162.374

10.994.849

12.827.324

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.394.612

7.673.534

8.952.456

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.675.017

10.410.021

12.145.024

No

Deskripsi Kode INA-CBG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.254.049 2.720.193 3.380.988 6.835.569 2.724.533 3.220.939 7.818.727

7.504.859 3.264.232 4.057.186 8.202.683 3.269.439 3.865.126 9.382.472

8.755.669 3.808.271 4.733.383 9.569.796 3.814.346 4.509.314 10.946.218

2.007.127

2.408.553

2.809.978

2.822.752

3.387.303

3.951.853

3.944.155

4.732.986

5.521.817

2.150.020 3.223.987 3.901.643

2.580.024 3.868.784 4.681.971

3.010.027 4.513.581 5.462.300

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

552

Kode INACBG N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.994.726

2.393.672

2.792.617

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.395.662

2.874.794

3.353.926

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.128.205

3.753.846

4.379.487

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

2.086.123 2.469.062 3.095.200

2.503.347 2.962.874 3.714.240

2.920.572 3.456.686 4.333.279

586

P-8-01-I

40.467.254

48.560.705

56.654.156

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.075.232

12.090.279

14.105.325

2.010.324

2.412.389

2.814.454

3.352.792

4.023.350

4.693.909

4.485.284

5.382.341

6.279.398

2.087.329 3.013.666 3.523.653 1.606.343 2.406.819 3.101.890 2.127.528 2.553.688 6.955.894

2.504.795 3.616.400 4.228.384 1.927.612 2.888.183 3.722.268 2.553.034 3.064.426 8.347.073

2.922.261 4.219.133 4.933.114 2.248.880 3.369.547 4.342.646 2.978.540 3.575.163 9.738.251

1.391.715

1.670.059

1.948.402

2.148.222

2.577.867

3.007.511

3.483.732

4.180.478

4.877.225

1.997.198

2.396.637

2.796.077

2.478.000

2.973.600

3.469.200

2.827.845

3.393.415

3.958.984

2.687.829

3.225.395

3.762.960

3.213.439

3.856.126

4.498.814

5.487.277

6.584.732

7.682.187

4.166.930 4.598.187 4.822.789

5.000.317 5.517.824 5.787.346

5.833.703 6.437.461 6.751.904

2.122.116

2.546.539

2.970.962

2.819.286

3.383.143

3.947.001

4.787.698

5.745.237

6.702.777

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

50.071.897

60.086.276

70.100.656

58.770.371

70.524.445

82.278.519

64.042.378

76.850.853

89.659.329

73.463.199

88.155.839

102.848.479

83.936.958

100.724.349

117.511.741

2.203.352

2.644.023

3.084.693

3.091.489

3.709.787

4.328.085

4.869.280

5.843.137

6.816.993

19.788.678

23.746.414

27.704.150

34.546.539

41.455.847

48.365.155

49.531.042

59.437.250

69.343.458

14.511.049

17.413.258

20.315.468

20.560.151

24.672.182

28.784.212

30.191.310

36.229.572

42.267.834

2.167.189

2.600.627

3.034.065

5.340.029

6.408.035

7.476.040

8.540.308

10.248.369

11.956.431

3.101.602

3.721.923

4.342.243

8.677.809

10.413.371

12.148.933

11.459.810

13.751.772

16.043.734

3.618.058

4.341.669

5.065.281

5.133.852

6.160.623

7.187.393

8.312.837

9.975.404

11.637.971

1.883.580

2.260.297

2.637.013

3.230.054

3.876.064

4.522.075

6.341.547

7.609.856

8.878.166

2.255.526

2.706.631

3.157.736

11.280.098

13.536.118

15.792.138

11.516.418

13.819.702

16.122.985

3.067.093

3.680.511

4.293.930

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.775.503

5.730.604

6.685.705

5.628.358

6.754.030

7.879.702

2.030.148

2.436.177

2.842.207

3.510.341

4.212.410

4.914.478

5.225.575

6.270.690

7.315.805

2.145.372

2.574.446

3.003.520

5.914.142

7.096.971

8.279.799

6.496.370

7.795.643

9.094.917

2.178.252

2.613.903

3.049.553

4.357.117

5.228.540

6.099.963

5.107.904

6.129.485

7.151.066

1.976.341

2.371.610

2.766.878

2.686.790

3.224.148

3.761.505

2.794.606

3.353.527

3.912.448

1.723.031

2.067.638

2.412.244

4.479.732

5.375.679

6.271.625

8.466.888

10.160.265

11.853.643

1.607.512

1.929.014

2.250.516

2.011.107

2.413.328

2.815.550

2.615.488

3.138.586

3.661.684

1.006.170 1.534.904 2.470.996 1.207.855 1.612.109 3.047.083

1.207.404 1.841.885 2.965.195 1.449.426 1.934.530 3.656.499

1.408.638 2.148.865 3.459.394 1.690.998 2.256.952 4.265.916

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.608.298

1.929.957

2.251.617

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.850.457

3.420.548

3.990.639

645

S-4-13-III

5.787.970

6.945.564

8.103.158

646

S-4-14-I

981.299

1.177.559

1.373.818

647

S-4-14-II

2.084.608

2.501.529

2.918.451

648

S-4-14-III

3.953.159

4.743.791

5.534.422

649

S-4-15-I

742.165

890.598

1.039.031

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)

1.400.719

1.680.862

1.961.006

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.814.256

2.177.107

2.539.959

2.816.180 3.987.625 6.523.716

3.379.416 4.785.150 7.828.459

3.942.652 5.582.675 9.133.202

1.500.230

1.800.276

2.100.322

2.009.632

2.411.559

2.813.485

3.285.182

3.942.218

4.599.254

1.714.375

2.057.250

2.400.125

2.302.289

2.762.747

3.223.205

4.188.615

5.026.338

5.864.061

678.626

814.351

950.076

1.293.310

1.551.972

1.810.634

1.880.122

2.256.146

2.632.170

908.426

1.090.111

1.271.796

1.429.604

1.715.524

2.001.445

2.302.670

2.763.204

3.223.739

1.411.630

1.693.956

1.976.283

2.133.630

2.560.356

2.987.082

3.303.065

3.963.678

4.624.291

1.500.029 3.060.900 13.217.586

1.800.034 3.673.080 15.861.103

2.100.040 4.285.260 18.504.620

5.310.153

6.372.184

7.434.214

7.041.890

8.450.268

9.858.646

13.204.926

15.845.912

18.486.897

3.982.029 7.965.048 10.357.240 4.335.393 4.901.336 7.968.123

4.778.434 9.558.057 12.428.687 5.202.472 5.881.603 9.561.748

5.574.840 11.151.067 14.500.135 6.069.551 6.861.870 11.155.372

3.247.662

3.897.195

4.546.727

3.985.535

4.782.642

5.579.749

4.722.971

5.667.565

6.612.159

1.831.507 2.602.206 4.149.577

2.197.808 3.122.647 4.979.492

2.564.110 3.643.088 5.809.407

4.932.853

5.919.424

6.905.995

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.474.023

7.768.827

9.063.632

13.005.622

15.606.746

18.207.871

4.197.204 5.706.399 8.231.245

5.036.645 6.847.679 9.877.494

5.876.085 7.988.959 11.523.743

3.940.014

4.728.017

5.516.020

6.543.456

7.852.148

9.160.839

10.046.353

12.055.624

14.064.895

1.604.428 2.409.356 3.672.698 1.609.655 2.162.544 3.298.856

1.925.313 2.891.228 4.407.238 1.931.586 2.595.053 3.958.627

2.246.199 3.373.099 5.141.778 2.253.518 3.027.562 4.618.398

1.579.006

1.894.807

2.210.608

1.842.829

2.211.394

2.579.960

2.085.061

2.502.074

2.919.086

2.005.628 2.412.129 4.050.870

2.406.754 2.894.555 4.861.044

2.807.880 3.376.981 5.671.218

1.612.472

1.934.966

2.257.461

2.016.339

2.419.607

2.822.875

2.819.061

3.382.873

3.946.685

4.717.134

5.660.561

6.603.987

5.415.066

6.498.079

7.581.092

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

8.024.121

9.628.945

11.233.770

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

5.411.085 6.065.041 8.971.716

6.493.302 7.278.049 10.766.059

7.575.519 8.491.057 12.560.403

3.967.560

4.761.073

5.554.585

9.131.066

10.957.279

12.783.492

10.496.728

12.596.074

14.695.420

5.771.094

6.925.312

8.079.531

8.780.627

10.536.752

12.292.878

12.177.910

14.613.492

17.049.074

6.412.348

7.694.818

8.977.288

7.795.714

9.354.857

10.914.000

9.544.241

11.453.090

13.361.938

2.512.626

3.015.152

3.517.677

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

728 729

Kode INACBG V-1-15-II V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

4.400.305 7.247.956

5.280.366 8.697.547

6.160.427 10.147.139

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.676.131

4.411.357

5.146.584

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.500.568

5.400.682

6.300.796

732

V-4-10-III

9.539.025

11.446.830

13.354.635

733

V-4-11-I

2.063.815

2.476.578

2.889.341

734

V-4-11-II

3.010.227

3.612.272

4.214.317

735

V-4-11-III

5.506.171

6.607.405

7.708.639

736

W-1-01-I

8.204.641

9.845.569

11.486.497

737

W-1-01-II

9.201.439

11.041.727

12.882.015

738

W-1-01-III

12.980.796

15.576.956

18.173.115

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

2.133.404 3.486.996 5.698.799

2.560.085 4.184.395 6.838.559

2.986.766 4.881.794 7.978.318

742

W-1-11-I

2.830.954

3.397.145

3.963.335

743

W-1-11-II

4.977.138

5.972.566

6.967.994

744

W-1-11-III

10.480.452

12.576.542

14.672.633

745

W-1-12-I

2.167.614

2.601.137

3.034.659

746

W-1-12-II

2.450.739

2.940.887

3.431.035

747

W-1-12-III

3.764.645

4.517.573

5.270.502

748

W-1-13-I

1.900.868

2.281.041

2.661.215

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

2.063.794

2.476.553

2.889.312

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.772.057

3.326.468

3.880.879

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

5.462.600 7.712.635 9.299.105 2.828.924 4.512.281 14.620.182 2.759.773 3.851.155 6.417.292 1.882.669 2.596.093 3.134.345

6.555.119 9.255.162 11.158.926 3.394.709 5.414.737 17.544.218 3.311.728 4.621.386 7.700.750 2.259.202 3.115.311 3.761.215

7.647.639 10.797.689 13.018.747 3.960.494 6.317.193 20.468.254 3.863.682 5.391.617 8.984.209 2.635.736 3.634.530 4.388.084

763

W-4-12-I

1.608.800

1.930.559

2.252.319

764

W-4-12-II

2.207.757

2.649.308

3.090.859

765

W-4-12-III

3.341.846

4.010.215

4.678.584

766 767 768 769

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN

879.993 1.206.375 1.606.651 1.448.171

1.055.992 1.447.650 1.927.981 1.737.805

1.231.991 1.688.925 2.249.312 2.027.439

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap

770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.632.750 2.349.876 1.009.095 1.122.146 1.553.718 2.160.408 2.889.061 3.915.634 1.218.360 1.607.032 3.046.586 2.763.570 3.668.240 5.211.085 2.655.167 3.192.602 3.747.604

1.959.300 2.819.851 1.210.914 1.346.575 1.864.462 2.592.489 3.466.873 4.698.760 1.462.032 1.928.438 3.655.903 3.316.284 4.401.888 6.253.302 3.186.200 3.831.122 4.497.124

2.285.850 3.289.826 1.412.734 1.571.005 2.175.205 3.024.571 4.044.686 5.481.887 1.705.704 2.249.844 4.265.220 3.868.998 5.135.537 7.295.520 3.717.234 4.469.643 5.246.645

1.208.134

1.449.761

1.691.388

3.280.516

3.936.619

4.592.723

4.240.020

5.088.025

5.936.029

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

31

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

Tarif INA - CBG 809.249 1.049.723 1.952.098 1.613.220 1.347.706 386.073 859.734 216.488 831.783 1.431.246 1.624.887 2.442.899 3.332.085 3.053.989 692.571 2.283.457 579.828 1.422.043 4.331.645 1.551.284 3.663.462 625.615 1.040.415 1.302.778 1.092.662 239.806 1.546.044 449.496 267.511 193.937 183.915 183.206 255.666 313.427 206.965 265.758 275.506 150.681 141.508 145.785 3.017.877 1.318.321 1.910.572 468.706 695.893 630.991 1.280.205 656.232 260.480 283.051 463.733 462.985 606.974 395.217 160.936 1.235.304 309.856

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INACBG H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72

I-2-16-0

73 74 75 76 77 78 79

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80

I-2-42-0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

Tarif INA - CBG 158.008 552.864 149.211 2.116.773 852.205 364.472 156.195 162.624 194.711 2.245.221 1.578.635 2.006.350 3.550.813 3.042.096 2.242.788 603.686 1.731.113 1.325.283 333.490 2.594.555 3.392.762 2.274.889 2.161.673 336.182 177.209 1.029.869 338.232 216.627 192.198 1.189.108 191.550 786.569 1.252.947 761.604 193.937 446.716 212.166 253.718 269.611 236.216 270.131 157.220 475.003 1.192.019 915.028 1.489.258 193.937 193.937 2.492.548 838.117 193.937 923.203 2.587.867 611.770 333.605 194.224 368.361

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

Kode INACBG K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG 220.939 225.004 194.076 519.755 251.133 270.695 1.143.445 732.940 272.476 269.616 811.806 223.875 1.495.569 1.144.159 193.765 214.724 208.723 159.133 1.243.530 1.370.289 272.661 832.313 215.255 264.161 90.971 399.286 193.813 950.585 193.671 776.319 1.303.415 157.229 962.263 752.670 1.124.271 820.742 399.710 193.923 450.573 250.866 563.303 226.537 385.984 145.424 157.268 171.712 2.562.093 1.479.348 1.474.723 1.078.098 745.605 271.693 736.008 272.265 460.897 270.535 271.950 314.784 299.123

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 174 175 176 177

Kode INACBG N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0

178 O-7-11-0 179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229

P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

333.605 233.674 920.117 2.485.679

PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

1.999.876

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

1.189.904 1.244.424 182.674 182.674 182.674 182.674 148.088 94.656 122.828 181.888 237.785 145.630 127.881 96.874 129.366 90.578 102.172 88.106 135.479 151.465 109.086 82.879 107.347 130.611 89.490 139.378 197.542 140.837 114.297 321.935 374.669 133.788 154.861 162.291 230.137 260.397 304.370 190.783 207.062 131.930 129.605 180.282 141.377 202.198 165.288 105.516 1.407.584 1.673.071 183.192 241.827 364.280

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 230 231 232 233 234 235 236 237

Kode INACBG U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

207.320 467.399 242.419 751.132 516.801 196.690 181.985 157.829

238 U-3-10-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

200.146

239 U-3-11-0

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

187.861

240 U-3-12-0

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

88.391

241 U-3-13-0 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0

193.403 178.532 155.709 175.765 2.099.216 236.713 755.465 284.235 333.605 182.762 380.978 657.392 465.544 170.519 436.020 805.966 129.263 1.620.206 170.382 568.573 1.866.452 1.309.028 556.354 189.226 459.892 367.624 170.382 1.928.951 1.474.333 246.178 1.502.246 297.041 193.937 622.478 261.330 251.786 262.060 178.234 170.382 192.090 200.079 393.115 175.093 197.890

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No 285 286 287 288

Kode INACBG Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 188.931 193.937 558.960 76.709

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37 38 39

B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.748.104

5.697.725

6.647.346

43 44 45

B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.516.644 3.777.160 7.183.337

3.019.973 4.532.592 8.620.004

3.523.302 5.288.024 10.056.671

No

Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.530.919 2.472.504 2.855.514 3.332.426 4.878.619 7.980.355 1.345.525 1.736.493 2.149.993 1.678.778 2.020.747 2.446.150

1.837.102 2.967.004 3.426.617 3.998.911 5.854.343 9.576.426 1.614.630 2.083.791 2.579.992 2.014.533 2.424.897 2.935.380

2.143.286 3.461.505 3.997.720 4.665.396 6.830.067 11.172.497 1.883.735 2.431.090 3.009.991 2.350.289 2.829.046 3.424.610

2.613.044

3.135.653

3.658.261

3.361.035

4.033.243

4.705.450

3.850.956

4.621.147

5.391.338

2.021.649 3.017.457 5.046.247 22.347.321 24.655.069 43.250.065 2.897.254 7.383.599 15.377.296 2.368.400 5.942.580 7.446.761

2.425.979 3.620.948 6.055.496 26.816.785 29.586.083 51.900.078 3.476.705 8.860.319 18.452.755 2.842.079 7.131.097 8.936.114

2.830.309 4.224.439 7.064.745 31.286.249 34.517.097 60.550.091 4.056.156 10.337.039 21.528.215 3.315.759 8.319.613 10.425.466

4.112.514

4.935.016

5.757.519

8.814.123

10.576.947

12.339.772

10.727.119

12.872.543

15.017.967

3.314.998

3.977.998

4.640.997

5.399.651

6.479.581

7.559.511

7.960.600

9.552.720

11.144.840

4.499.152

5.398.983

6.298.813

5.003.965

6.004.758

7.005.551

7.828.109

9.393.730

10.959.352

1.256.645 1.822.485 3.072.791

1.507.974 2.186.982 3.687.349

1.759.303 2.551.479 4.301.907

2.446.861

2.936.234

3.425.606

3.667.675

4.401.209

5.134.744

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.014.014

2.416.817

2.819.620

2.606.101

3.127.321

3.648.541

3.834.329

4.601.194

5.368.060

2.310.853 2.602.019 3.306.380 2.356.175 4.571.977 6.714.242 2.364.193 2.699.467 5.482.432 1.347.893 4.432.857 8.978.764 1.345.343 2.689.639 3.525.724 2.092.254 3.049.413 4.636.085

2.773.023 3.122.422 3.967.656 2.827.410 5.486.372 8.057.091 2.837.032 3.239.360 6.578.919 1.617.472 5.319.428 10.774.517 1.614.412 3.227.567 4.230.868 2.510.704 3.659.295 5.563.302

3.235.194 3.642.826 4.628.932 3.298.644 6.400.767 9.399.939 3.309.870 3.779.253 7.675.405 1.887.051 6.205.999 12.570.269 1.883.481 3.765.494 4.936.013 2.929.155 4.269.178 6.490.519

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

14.299.718

17.159.661

20.019.605

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.779.567

26.135.480

30.491.393

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

29.517.264

35.420.717

41.324.170

70 71 72

D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

3.515.045 9.079.518 12.619.619

4.218.054 10.895.421 15.143.543

4.921.063 12.711.325 17.667.466

73

D-1-20-I

3.087.092

3.704.510

4.321.928

74

D-1-20-II

8.893.896

10.672.675

12.451.455

75

D-1-20-III

14.237.938

17.085.526

19.933.113

76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

1.385.247 2.329.852 3.372.228 1.680.787 3.396.232 4.187.715 1.723.114 2.390.129 3.670.044

1.662.296 2.795.822 4.046.673 2.016.945 4.075.478 5.025.258 2.067.737 2.868.154 4.404.052

1.939.346 3.261.792 4.721.119 2.353.102 4.754.725 5.862.801 2.412.360 3.346.180 5.138.061

85

D-4-13-I

1.347.281

1.616.737

1.886.193

86

D-4-13-II

2.020.009

2.424.011

2.828.012

87

D-4-13-III

2.477.668

2.973.202

3.468.735

88

D-4-14-I

1.685.841

2.023.010

2.360.178

89

D-4-14-II

3.126.140

3.751.369

4.376.597

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

4.383.531

5.260.237

6.136.943

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

91 92 93 94 95 96

Kode INACBG E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.189.472

1.427.367

1.665.261

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.576.913

1.892.296

2.207.678

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.123.735

3.748.482

4.373.229

121 122 123 124 125 126 127 128 129

F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

1.961.395 2.601.377 3.354.143 1.121.029 1.437.947 1.934.822 1.638.248 2.311.736 2.889.376

2.353.674 3.121.652 4.024.972 1.345.235 1.725.537 2.321.787 1.965.898 2.774.083 3.467.251

2.745.953 3.641.927 4.695.800 1.569.441 2.013.126 2.708.751 2.293.548 3.236.430 4.045.126

130

F-4-16-I

3.539.622

4.247.546

4.955.471

131

F-4-16-II

4.100.257

4.920.309

5.740.360

132

F-4-16-III

5.473.159

6.567.791

7.662.422

133 134 135 136 137 138

F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

680.902 1.995.660 2.129.222 3.058.419 3.365.125 5.187.633

817.083 2.394.792 2.555.067 3.670.103 4.038.150 6.225.160

953.263 2.793.924 2.980.911 4.281.787 4.711.175 7.262.687

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.854.219 5.048.660 10.007.285 3.282.283 3.983.921 8.396.932

4.625.063 6.058.393 12.008.742 3.938.739 4.780.705 10.076.318

5.395.907 7.068.125 14.010.199 4.595.196 5.577.489 11.755.705

4.182.412

5.018.894

5.855.376

6.090.510

7.308.612

8.526.714

10.108.501

12.130.201

14.151.901

1.863.900

2.236.680

2.609.459

2.864.616

3.437.540

4.010.463

3.968.568

4.762.281

5.555.995

1.603.422 2.645.462 4.351.028 1.844.542 3.031.036 4.430.278 2.123.087 3.588.660 5.222.027 2.644.480 2.940.355 4.353.261 2.432.467 2.834.055 3.634.295

1.924.106 3.174.555 5.221.233 2.213.451 3.637.244 5.316.333 2.547.705 4.306.392 6.266.433 3.173.376 3.528.427 5.223.913 2.918.961 3.400.867 4.361.154

2.244.791 3.703.647 6.091.439 2.582.359 4.243.451 6.202.389 2.972.322 5.024.124 7.310.838 3.702.272 4.116.498 6.094.565 3.405.454 3.967.678 5.088.013

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

139 140 141

Kode INACBG F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.694.359

20.033.231

23.372.103

145 146 147 148 149 150

G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.727.559 5.262.848 6.241.140 4.306.577 8.848.460 18.155.982

4.473.071 6.315.418 7.489.368 5.167.893 10.618.152 21.787.178

5.218.583 7.367.988 8.737.595 6.029.208 12.387.844 25.418.375

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.476.746

2.972.095

3.467.444

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.218.104

7.461.725

8.705.345

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

9.139.476

10.967.372

12.795.267

154 155 156 157 158 159 160 161 162

G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III

735.863 1.976.446 4.459.694 3.437.337 5.677.332 11.383.213 5.372.596 14.029.394 18.022.319

883.035 2.371.735 5.351.633 4.124.804 6.812.798 13.659.856 6.447.115 16.835.272 21.626.783

1.030.208 2.767.024 6.243.572 4.812.272 7.948.264 15.936.499 7.521.634 19.641.151 25.231.247

163

G-4-10-I

2.012.549

2.415.059

2.817.568

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

2.453.647

2.944.376

3.435.105

165

G-4-10-III

4.296.138

5.155.365

6.014.593

166

G-4-11-I

3.229.016

3.874.819

4.520.622

167

G-4-11-II

4.631.036

5.557.243

6.483.450

168

G-4-11-III

6.156.435

7.387.723

8.619.010

169 170 171

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III

2.986.501 3.749.960 5.446.370

3.583.801 4.499.952 6.535.644

4.181.101 5.249.944 7.624.918

172

G-4-13-I

1.653.072

1.983.687

2.314.301

173

G-4-13-II

2.349.838

2.819.805

3.289.773

174

G-4-13-III

2.779.785

3.335.742

3.891.699

175

G-4-14-I

2.637.427

3.164.912

3.692.398

176

G-4-14-II

4.074.558

4.889.470

5.704.382

177

G-4-14-III

5.094.964

6.113.957

7.132.950

178

G-4-15-I

2.014.663

2.417.596

2.820.529

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

2.339.918 2.996.325 3.730.464

2.807.901 3.595.590 4.476.557

3.275.885 4.194.854 5.222.650

6.232.278

7.478.733

8.725.189

8.587.624

10.305.149

12.022.674

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.453.581

2.944.298

3.435.014

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.161.065

3.793.278

4.425.491

181 182 183

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.677.869 1.931.470 3.723.032

2.013.443 2.317.764 4.467.639

2.349.016 2.704.058 5.212.245

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.257.264

2.708.716

3.160.169

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.002.046

3.602.455

4.202.864

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.031.454

6.037.744

7.044.035

187

G-4-18-I

2.011.679

2.414.015

2.816.351

188

G-4-18-II

3.449.333

4.139.200

4.829.066

189

G-4-18-III

3.661.852

4.394.222

5.126.593

190

G-4-19-I

2.010.604

2.412.724

2.814.845

191

G-4-19-II

3.135.169

3.762.203

4.389.237

192

G-4-19-III

3.941.185

4.729.422

5.517.659

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III

1.175.880 1.669.217 2.847.969 1.574.922 2.040.164 3.237.662 1.345.544 1.677.428 1.933.103 1.472.934 1.682.717 2.395.775 2.618.702 3.271.668 6.334.094 1.344.173 1.684.548 2.093.821

1.411.056 2.003.060 3.417.562 1.889.906 2.448.197 3.885.194 1.614.652 2.012.914 2.319.724 1.767.521 2.019.260 2.874.931 3.142.442 3.926.001 7.600.913 1.613.007 2.021.458 2.512.585

1.646.232 2.336.903 3.987.156 2.204.890 2.856.230 4.532.726 1.883.761 2.348.400 2.706.345 2.062.108 2.355.804 3.354.086 3.666.182 4.580.335 8.867.732 1.881.842 2.358.367 2.931.349

211

G-4-26-I

2.342.199

2.810.639

3.279.078

212

G-4-26-II

2.739.750

3.287.700

3.835.650

213

G-4-26-III

3.471.838

4.166.205

4.860.573

214 215 216 217 218 219 220 221 222

H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III

1.872.879 4.207.960 5.722.563 1.825.059 2.577.805 4.300.974 2.052.063 2.899.011 5.476.343

2.247.454 5.049.552 6.867.076 2.190.070 3.093.366 5.161.168 2.462.475 3.478.814 6.571.611

2.622.030 5.891.145 8.011.589 2.555.082 3.608.926 6.021.363 2.872.888 4.058.616 7.666.880

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

223 224 225 226 227 228

Kode INACBG H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244 245 246

I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.636.875 1.806.795 2.404.985 1.858.647 2.518.461 4.183.566

1.964.250 2.168.154 2.885.982 2.230.376 3.022.153 5.020.279

2.291.625 2.529.514 3.366.979 2.602.105 3.525.845 5.856.992

28.991.061

34.789.274

40.587.486

29.629.016

35.554.819

41.480.622

46.768.833

56.122.600

65.476.366

16.084.074

19.300.889

22.517.703

20.748.455

24.898.146

29.047.837

25.573.677

30.688.413

35.803.148

9.940.166

11.928.200

13.916.233

11.448.978

13.738.774

16.028.569

18.939.742

22.727.690

26.515.639

14.458.460

17.350.151

20.241.843

15.558.663

18.670.396

21.782.128

32.266.280

38.719.536

45.172.792

21.287.745

25.545.294

29.802.843

25.545.294

30.654.352

35.763.411

35.150.163

42.180.195

49.210.228

9.792.958 14.356.391 19.457.440

11.751.550 17.227.669 23.348.927

13.710.142 20.098.948 27.240.415

15.789.244

18.947.093

22.104.942

19.479.241

23.375.089

27.270.937

21.251.725

25.502.070

29.752.415

2.443.525

2.932.230

3.420.935

2.716.955

3.260.346

3.803.737

3.615.439

4.338.527

5.061.615

7.720.767

9.264.920

10.809.074

8.823.171

10.587.805

12.352.439

14.941.579

17.929.895

20.918.211

3.830.118

4.596.142

5.362.166

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262 263 264

I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292 293 294

I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.273.673

6.328.407

7.383.142

11.484.159

13.780.991

16.077.823

16.557.135

19.868.562

23.179.989

20.578.153

24.693.784

28.809.415

26.964.477

32.357.372

37.750.267

3.875.586 7.727.371 11.329.409

4.650.703 9.272.845 13.595.290

5.425.820 10.818.319 15.861.172

7.095.915

8.515.098

9.934.281

18.449.379

22.139.255

25.829.130

21.280.906

25.537.087

29.793.268

2.720.171

3.264.205

3.808.239

4.588.549

5.506.259

6.423.969

26.723.085

32.067.702

37.412.319

3.298.483

3.958.180

4.617.877

5.459.207

6.551.049

7.642.890

9.550.224

11.460.269

13.370.314

8.050.352

9.660.423

11.270.493

16.746.359

20.095.631

23.444.903

25.950.775

31.140.929

36.331.084

8.018.349 10.510.860 13.147.167 3.063.973 4.837.472 6.971.687 3.543.209 3.747.636 6.932.347 3.201.412 4.532.095 5.514.254

9.622.019 12.613.032 15.776.600 3.676.768 5.804.966 8.366.025 4.251.850 4.497.163 8.318.816 3.841.695 5.438.514 6.617.105

11.225.689 14.715.204 18.406.034 4.289.563 6.772.460 9.760.362 4.960.492 5.246.691 9.705.286 4.481.977 6.344.933 7.719.956

3.510.314

4.212.377

4.914.440

5.111.977

6.134.372

7.156.767

8.735.262

10.482.314

12.229.367

1.786.668 2.078.257 3.230.687

2.144.002 2.493.908 3.876.825

2.501.335 2.909.559 4.522.962

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298 299 300 301 302 303 304 305

I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331 332 333

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.695.319

3.234.383

3.773.447

4.025.733

4.830.880

5.636.026

4.588.367

5.506.040

6.423.714

2.015.209 2.601.352 3.352.278 2.998.422 4.064.776 4.933.333 2.736.705 4.016.662

2.418.250 3.121.623 4.022.734 3.598.107 4.877.731 5.920.000 3.284.046 4.819.995

2.821.292 3.641.893 4.693.189 4.197.791 5.690.687 6.906.666 3.831.387 5.623.327

5.513.823

6.616.588

7.719.353

1.964.967

2.357.961

2.750.954

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.284.702

3.941.642

4.598.582

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

3.762.521 2.467.384 2.838.538 3.778.987 3.258.675 4.074.969 5.584.339 2.189.446 2.518.360 3.679.067

4.515.025 2.960.860 3.406.245 4.534.784 3.910.410 4.889.963 6.701.207 2.627.335 3.022.031 4.414.880

5.267.530 3.454.337 3.973.953 5.290.582 4.562.145 5.704.957 7.818.075 3.065.224 3.525.703 5.150.693

1.654.268

1.985.121

2.315.975

2.031.059

2.437.271

2.843.483

3.968.505

4.762.206

5.555.907

1.994.849

2.393.818

2.792.788

4.790.509

5.748.610

6.706.712

6.080.111

7.296.133

8.512.155

19.019.963

22.823.956

26.627.948

20.318.957

24.382.749

28.446.540

28.268.304

33.921.964

39.575.625

7.658.026

9.189.632

10.721.237

9.370.848

11.245.018

13.119.188

12.596.827

15.116.193

17.635.558

3.786.899 7.455.190 12.650.317

4.544.278 8.946.228 15.180.380

5.301.658 10.437.266 17.710.443

3.280.712

3.936.855

4.592.997

4.047.389

4.856.867

5.666.345

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379 380 381

K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.733.483

6.880.179

8.026.876

2.212.189

2.654.627

3.097.065

8.292.322

9.950.786

11.609.251

22.236.204

26.683.445

31.130.685

2.133.018 3.049.960 4.614.134 1.613.351 2.241.198 3.211.694 2.060.869 2.664.869 3.558.663 3.088.640 4.552.271 9.064.734 2.577.728 4.340.089 5.136.888 3.928.050 4.692.920 6.235.991 3.272.881 4.599.259 7.612.314 1.853.421 2.515.921 2.976.071 1.347.637 1.923.728 2.008.384 2.356.928 3.179.697 4.110.296 2.590.931 3.435.963 5.579.546

2.559.622 3.659.952 5.536.960 1.936.022 2.689.438 3.854.033 2.473.043 3.197.843 4.270.396 3.706.368 5.462.725 10.877.681 3.093.273 5.208.107 6.164.265 4.713.660 5.631.503 7.483.189 3.927.458 5.519.111 9.134.777 2.224.106 3.019.105 3.571.285 1.617.164 2.308.474 2.410.061 2.828.313 3.815.637 4.932.355 3.109.117 4.123.155 6.695.456

2.986.225 4.269.944 6.459.787 2.258.692 3.137.677 4.496.372 2.885.217 3.730.817 4.982.129 4.324.096 6.373.179 12.690.628 3.608.819 6.076.124 7.191.643 5.499.270 6.570.087 8.730.387 4.582.034 6.438.963 10.657.240 2.594.790 3.522.289 4.166.499 1.886.691 2.693.219 2.811.738 3.299.699 4.451.576 5.754.414 3.627.303 4.810.348 7.811.365

1.442.559

1.731.071

2.019.583

2.693.775

3.232.530

3.771.285

3.858.328

4.629.994

5.401.659

3.633.927

4.360.713

5.087.498

6.026.281

7.231.537

8.436.794

7.068.098

8.481.718

9.895.337

3.728.160 4.894.625 12.421.594

4.473.793 5.873.550 14.905.913

5.219.425 6.852.475 17.390.232

2.007.050

2.408.461

2.809.871

2.613.643

3.136.371

3.659.100

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385 386 387

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.198.313

6.237.975

7.277.638

2.274.114 3.983.281 4.252.391

2.728.937 4.779.937 5.102.870

3.183.760 5.576.594 5.953.348

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.117.173

3.740.608

4.364.043

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.327.466

5.192.960

6.058.453

390 391 392 393

K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

8.702.713 7.140.640 9.970.988 17.387.956

10.443.255 8.568.768 11.965.185 20.865.547

12.183.798 9.996.896 13.959.383 24.343.138

394

K-1-30-I

4.713.680

5.656.415

6.599.151

395

K-1-30-II

7.260.823

8.712.987

10.165.152

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

13.489.350

16.187.219

18.885.089

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.733.905

5.680.686

6.627.467

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.203.015

6.243.618

7.284.221

399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

8.628.699 3.611.898 4.654.787 6.239.420 2.723.664 3.265.492 8.418.845 1.346.725 2.190.941 2.993.329 1.374.256 2.401.139 4.517.662

10.354.439 4.334.278 5.585.744 7.487.304 3.268.397 3.918.591 10.102.614 1.616.070 2.629.130 3.591.995 1.649.107 2.881.367 5.421.195

12.080.179 5.056.657 6.516.701 8.735.188 3.813.130 4.571.689 11.786.383 1.885.415 3.067.318 4.190.661 1.923.959 3.361.594 6.324.727

412

K-4-13-I

2.013.439

2.416.126

2.818.814

413

K-4-13-II

2.616.342

3.139.610

3.662.878

414

K-4-13-III

4.271.255

5.125.506

5.979.757

415

K-4-14-I

1.681.194

2.017.433

2.353.672

416

K-4-14-II

2.280.365

2.736.438

3.192.511

417

K-4-14-III

3.671.691

4.406.029

5.140.367

418 419 420 421 422 423

K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III

1.682.792 2.508.758 3.520.921 1.677.360 2.198.311 2.954.259

2.019.350 3.010.509 4.225.105 2.012.832 2.637.973 3.545.111

2.355.909 3.512.261 4.929.289 2.348.304 3.077.635 4.135.963

424

K-4-17-I

2.372.744

2.847.293

3.321.842

425

K-4-17-II

3.357.841

4.029.410

4.700.978

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

3.787.652

4.545.183

5.302.713

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.617.874

3.141.449

3.665.023

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.926.736

4.712.083

5.497.430

429

K-4-18-III

4.816.965

5.780.358

6.743.751

430

L-1-20-I

16.414.779

19.697.735

22.980.691

431

L-1-20-II

17.064.347

20.477.216

23.890.085

432

L-1-20-III

28.851.592

34.621.911

40.392.229

433

L-1-30-I

6.014.600

7.217.520

8.420.440

434

L-1-30-II

10.823.485

12.988.182

15.152.879

435

L-1-30-III

11.429.827

13.715.792

16.001.757

436

L-1-40-I

2.858.954

3.430.745

4.002.536

437

L-1-40-II

5.012.032

6.014.438

7.016.845

438

L-1-40-III

8.483.318

10.179.981

11.876.645

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

3.687.724 6.619.096 8.062.881 2.021.483 2.775.680 5.712.653 2.164.093 2.994.836 6.910.876 2.255.188 3.546.652 5.743.676

4.425.268 7.942.915 9.675.458 2.425.780 3.330.816 6.855.184 2.596.911 3.593.804 8.293.051 2.706.225 4.255.983 6.892.412

5.162.813 9.266.734 11.288.034 2.830.076 3.885.952 7.997.714 3.029.730 4.192.771 9.675.226 3.157.263 4.965.313 8.041.147

451

L-4-13-I

1.396.170

1.675.404

1.954.637

452

L-4-13-II

1.745.137

2.094.165

2.443.192

453

L-4-13-III

2.463.761

2.956.513

3.449.265

454

L-4-14-I

1.384.597

1.661.517

1.938.436

455

L-4-14-II

2.052.906

2.463.487

2.874.068

456

L-4-14-III

3.783.057

4.539.668

5.296.279

457

M-1-01-I

6.551.591

7.861.909

9.172.227

458

M-1-01-II

7.312.635

8.775.162

10.237.689

459

M-1-01-III

10.272.271

12.326.725

14.381.179

460 461 462

M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III

5.559.779 9.148.432 13.388.692

6.671.735 10.978.119 16.066.431

7.783.691 12.807.805 18.744.169

463

M-1-03-I

11.757.037

14.108.445

16.459.852

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

13.761.852

16.514.222

19.266.592

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481 482 483

M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487 488 489

M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496 497 498 499

M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.940.620

19.128.744

22.316.869

3.657.966

4.389.559

5.121.153

4.704.057

5.644.868

6.585.680

5.886.240

7.063.488

8.240.737

4.648.522

5.578.226

6.507.930

5.364.574

6.437.489

7.510.404

9.137.331

10.964.797

12.792.264

5.263.700

6.316.440

7.369.180

7.051.713

8.462.055

9.872.398

14.365.008

17.238.009

20.111.011

3.945.220

4.734.264

5.523.308

11.076.665

13.291.999

15.507.332

16.321.112

19.585.335

22.849.557

3.892.738

4.671.286

5.449.833

4.421.649

5.305.978

6.190.308

10.787.156

12.944.587

15.102.018

2.337.085 4.826.733 7.200.468

2.804.501 5.792.079 8.640.561

3.271.918 6.757.426 10.080.655

2.305.668

2.766.802

3.227.935

3.787.347

4.544.816

5.302.285

6.340.758

7.608.909

8.877.061

4.587.886 9.204.017 14.100.073

5.505.463 11.044.820 16.920.088

6.423.041 12.885.624 19.740.102

2.359.125

2.830.950

3.302.775

4.721.059

5.665.271

6.609.483

8.195.118

9.834.142

11.473.165

3.155.195

3.786.234

4.417.273

6.433.101

7.719.721

9.006.341

8.997.010

10.796.412

12.595.814

2.540.745 3.845.596 8.582.905 1.365.758

3.048.894 4.614.715 10.299.486 1.638.910

3.557.043 5.383.834 12.016.067 1.912.062

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

500 501

Kode INACBG M-4-10-II M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511 512 513 514 515 516 517 518 519

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523 524 525

M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.749.173

2.099.007

2.448.842

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.946.167

3.535.400

4.124.634

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.040.397

6.048.477

7.056.556

529

M-4-20-I

1.346.572

1.615.887

1.885.201

530

M-4-20-II

2.014.904

2.417.884

2.820.865

531

M-4-20-III

2.239.853

2.687.824

3.135.794

532

M-4-21-I

1.342.080

1.610.496

1.878.912

533

M-4-21-II

2.093.083

2.511.700

2.930.317

534

M-4-21-III

4.155.226

4.986.271

5.817.316

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

2.449.178 4.196.461

2.939.014 5.035.754

3.428.849 5.875.046

2.123.822

2.548.587

2.973.351

4.137.674

4.965.209

5.792.744

7.049.526

8.459.432

9.869.337

1.345.575

1.614.690

1.883.805

2.448.115

2.937.738

3.427.361

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

4.375.332

5.250.398

6.125.465

2.977.079

3.572.495

4.167.911

3.366.079

4.039.295

4.712.511

7.968.789

9.562.547

11.156.305

2.695.474 3.713.534 5.889.513 2.009.286 2.675.955 5.716.490 2.007.992 2.928.467 5.975.714

3.234.568 4.456.241 7.067.416 2.411.144 3.211.146 6.859.788 2.409.591 3.514.161 7.170.856

3.773.663 5.198.948 8.245.318 2.813.001 3.746.337 8.003.086 2.811.189 4.099.854 8.365.999

1.713.499

2.056.199

2.398.899

2.350.784

2.820.940

3.291.097

3.296.833

3.956.199

4.615.566

1.812.106 2.730.934 3.288.430

2.174.527 3.277.121 3.946.116

2.536.948 3.823.308 4.603.802

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap

536 537 538 539 540

Kode INACBG N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544 545 546

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.724.685

5.669.622

6.614.559

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.407.902

7.689.482

8.971.063

552

N-1-40-III

7.428.862

8.914.634

10.400.407

553

N-4-10-I

1.841.211

2.209.453

2.577.696

554

N-4-10-II

2.692.775

3.231.330

3.769.885

555

N-4-10-III

4.309.589

5.171.507

6.033.425

556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

1.543.901 2.604.084 2.973.676 1.485.963 2.097.700 2.614.372 1.841.016 2.445.830 5.153.282

1.852.681 3.124.901 3.568.411 1.783.156 2.517.240 3.137.247 2.209.219 2.934.996 6.183.938

2.161.461 3.645.718 4.163.146 2.080.348 2.936.779 3.660.121 2.577.422 3.424.162 7.214.594

565

N-4-14-I

1.165.057

1.398.068

1.631.080

566

N-4-14-II

1.792.394

2.150.873

2.509.352

567

N-4-14-III

2.906.692

3.488.030

4.069.369

568

N-4-15-I

1.683.303

2.019.963

2.356.624

569

N-4-15-II

2.318.278

2.781.933

3.245.589

570

N-4-15-III

2.645.573

3.174.688

3.703.802

571

N-4-16-I

2.075.618

2.490.741

2.905.865

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)

2.694.135

3.232.962

3.771.789

No

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000 250.000.000 5.260.703 8.131.103 11.972.470

250.000.000 250.000.000 6.312.844 9.757.324 14.366.965

250.000.000 250.000.000 7.364.985 11.383.544 16.761.459

2.671.893

3.206.271

3.740.650

7.561.048

9.073.258

10.585.467

13.778.312

16.533.975

19.289.637

4.400.723 8.708.701 9.993.998

5.280.867 10.450.441 11.992.798

6.161.012 12.192.182 13.991.597

5.237.258

6.284.709

7.332.161

7.907.108

9.488.530

11.069.951

8.303.595

9.964.315

11.625.034

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574 575 576

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.624.853

5.549.824

6.474.795

3.788.119 4.180.170 4.384.353

4.545.742 5.016.204 5.261.224

5.303.366 5.852.238 6.138.095

1.788.588

2.146.305

2.504.023

2.165.395

2.598.473

3.031.552

3.666.415

4.399.698

5.132.981

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.466.074

1.759.289

2.052.504

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.760.751

2.112.902

2.465.052

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.212.132

2.654.558

3.096.985

583 584 585

O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III

1.896.475 2.244.602 2.813.818

2.275.770 2.693.522 3.376.581

2.655.065 3.142.442 3.939.345

586

P-8-01-I

33.764.319

40.517.183

47.270.046

587

P-8-01-II

41.778.063

50.133.675

58.489.288

588

P-8-01-III

49.035.734

58.842.881

68.650.028

589

P-8-02-I

48.946.448

58.735.737

68.525.027

590

P-8-02-II

56.146.614

67.375.937

78.605.259

591

P-8-02-III

64.151.521

76.981.825

89.812.129

592

P-8-03-I

1.845.152

2.214.182

2.583.213

593

P-8-03-II

2.586.306

3.103.567

3.620.828

594

P-8-03-III

4.454.754

5.345.705

6.236.656

595

P-8-04-I

19.636.066

23.563.279

27.490.492

596

P-8-04-II

25.621.009

30.745.211

35.869.413

597

P-8-04-III

36.734.078

44.080.894

51.427.710

598

P-8-05-I

10.697.775

12.837.330

14.976.885

599

P-8-05-II

15.202.169

18.242.602

21.283.036

600

P-8-05-III

22.398.355

26.878.026

31.357.697

601

P-8-06-I

1.847.816

2.217.379

2.586.942

602

P-8-06-II

4.432.881

5.319.457

6.206.033

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.133.792

9.760.551

11.387.309

2.844.305

3.413.166

3.982.027

7.236.404

8.683.685

10.130.966

9.590.916

11.509.099

13.427.282

3.289.143

3.946.972

4.604.801

4.667.138

5.600.566

6.533.994

7.557.124

9.068.549

10.579.974

1.393.533

1.672.240

1.950.946

2.468.672

2.962.407

3.456.141

4.846.731

5.816.078

6.785.424

1.886.178

2.263.413

2.640.649

8.314.354

9.977.224

11.640.095

8.488.541

10.186.249

11.883.957

2.263.718

2.716.461

3.169.205

3.519.936

4.223.923

4.927.910

4.160.950

4.993.140

5.825.330

1.845.589

2.214.707

2.583.825

3.191.220

3.829.463

4.467.707

4.750.523

5.700.627

6.650.732

2.133.662

2.560.395

2.987.127

4.350.510

5.220.612

6.090.713

4.772.597

5.727.117

6.681.636

1.609.793

1.931.752

2.253.710

3.206.921

3.848.305

4.489.689

3.764.943

4.517.931

5.270.920

1.457.234

1.748.680

2.040.127

2.059.853

2.471.823

2.883.794

2.672.406

3.206.888

3.741.369

1.566.392

1.879.671

2.192.949

4.072.484

4.886.981

5.701.477

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637 638 639 640 641 642

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.697.171

9.236.605

10.776.039

1.348.054

1.617.665

1.887.276

1.684.298

2.021.157

2.358.017

2.180.714

2.616.857

3.053.000

842.341 1.343.744 2.068.370 1.005.754 1.347.867 2.568.179

1.010.809 1.612.493 2.482.044 1.206.905 1.617.441 3.081.815

1.179.277 1.881.241 2.895.718 1.408.056 1.887.014 3.595.451

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.436.625

1.723.950

2.011.275

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.369.089

2.842.907

3.316.725

645

S-4-13-III

4.851.918

5.822.302

6.792.685

646

S-4-14-I

818.758

982.509

1.146.261

647

S-4-14-II

1.739.316

2.087.180

2.435.043

648

S-4-14-III

3.298.364

3.958.036

4.617.709

649

S-4-15-I

619.234

743.081

866.928

650

S-4-15-II

1.168.706

1.402.447

1.636.188

651

S-4-15-III

1.513.746

1.816.495

2.119.244

652 653 654

S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III

2.357.084 3.967.377 5.498.398

2.828.501 4.760.852 6.598.077

3.299.918 5.554.327 7.697.757

655

S-4-17-I

1.420.721

1.704.866

1.989.010

656

S-4-17-II

1.748.421

2.098.105

2.447.789

657

S-4-17-III

2.748.916

3.298.700

3.848.483

658

T-1-10-I

1.260.023

1.512.027

1.764.032

659

T-1-10-II

1.692.125

2.030.550

2.368.975

660

T-1-10-III

3.078.527

3.694.233

4.309.938

661

T-4-10-I

566.219

679.463

792.707

662

T-4-10-II

1.079.088

1.294.906

1.510.723

663

T-4-10-III

1.568.701

1.882.441

2.196.182

664

T-4-11-I

670.465

804.557

938.650

665

T-4-11-II

1.055.120

1.266.144

1.477.168

666

T-4-11-III

1.699.488

2.039.386

2.379.283

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.172.649

1.407.178

1.641.708

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670 671 672

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676 677 678 679 680 681

U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685 686 687

U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691 692 693

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697 698 699 700 701 702

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706 707 708

U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.772.784

2.127.341

2.481.898

2.766.850

3.320.220

3.873.590

1.251.566 2.553.897 11.028.245

1.501.879 3.064.677 13.233.894

1.752.192 3.575.456 15.439.543

4.475.568

5.370.681

6.265.795

5.888.027

7.065.633

8.243.238

11.129.537

13.355.444

15.581.352

3.459.981 6.656.785 8.654.804 3.616.912 4.530.021 6.715.790

4.151.978 7.988.142 10.385.765 4.340.295 5.436.025 8.058.949

4.843.974 9.319.499 12.116.726 5.063.677 6.342.029 9.402.107

2.390.798

2.868.958

3.347.117

2.933.990

3.520.788

4.107.586

3.476.861

4.172.233

4.867.605

1.406.204 1.998.270 3.041.214

1.687.445 2.397.923 3.649.457

1.968.686 2.797.577 4.257.700

3.630.177

4.356.212

5.082.248

6.236.017

7.483.220

8.730.424

10.881.545

13.057.854

15.234.163

3.117.231 4.197.944 7.245.894

3.740.677 5.037.533 8.695.073

4.364.123 5.877.122 10.144.252

2.907.596

3.489.115

4.070.634

5.515.035

6.618.043

7.721.050

8.467.390

10.160.868

11.854.346

1.344.117 2.019.939 2.721.836 1.343.034 1.867.564 2.424.577

1.612.941 2.423.927 3.266.203 1.611.641 2.241.077 2.909.492

1.881.764 2.827.914 3.810.571 1.880.248 2.614.589 3.394.407

1.345.790

1.614.948

1.884.106

1.535.342

1.842.411

2.149.479

2.043.438

2.452.126

2.860.814

1.680.101 2.016.625 3.386.670

2.016.121 2.419.950 4.064.004

2.352.141 2.823.275 4.741.338

1.340.036

1.608.043

1.876.050

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715 716 717

V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727 728 729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.699.435

2.039.323

2.379.210

2.357.718

2.829.262

3.300.805

3.975.752

4.770.903

5.566.053

4.531.392

5.437.670

6.343.949

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.762.987

8.115.585

9.468.182

4.528.291 5.060.102 7.503.484

5.433.950 6.072.123 9.004.181

6.339.608 7.084.143 10.504.878

2.925.394

3.510.473

4.095.552

8.205.247

9.846.297

11.487.346

8.846.980

10.616.376

12.385.773

4.433.070

5.319.684

6.206.299

7.400.595

8.880.714

10.360.833

8.864.307

10.637.168

12.410.030

5.343.858

6.412.629

7.481.401

6.603.496

7.924.195

9.244.894

8.044.194

9.653.033

11.261.871

V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.406.503 3.708.719 6.108.811

2.887.803 4.450.463 7.330.573

3.369.104 5.192.206 8.552.335

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.098.362

3.718.034

4.337.706

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.286.343

5.143.612

6.000.880

732

V-4-10-III

8.039.797

9.647.756

11.255.716

733

V-4-11-I

1.932.722

2.319.266

2.705.811

734

V-4-11-II

2.713.493

3.256.191

3.798.890

735

V-4-11-III

4.058.498

4.870.197

5.681.897

736

W-1-01-I

6.058.096

7.269.715

8.481.335

737

W-1-01-II

7.310.617

8.772.741

10.234.864

738

W-1-01-III

12.144.102

14.572.923

17.001.743

739 740 741

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III

1.695.007 2.578.066 4.218.393

2.034.008 3.093.679 5.062.071

2.373.010 3.609.292 5.905.750

742

W-1-11-I

2.573.594

3.088.313

3.603.032

743

W-1-11-II

4.524.671

5.429.606

6.334.540

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT

9.527.684

11.433.220

13.338.757

Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.599.196

1.919.035

2.238.874

1.808.808

2.170.570

2.532.331

2.778.557

3.334.269

3.889.980

1.586.011

1.903.213

2.220.415

1.721.951

2.066.341

2.410.731

2.312.897

2.775.477

3.238.056

4.147.797 5.881.366 6.391.123 2.678.998 4.273.141 11.994.629 2.109.245 2.842.758 5.369.221 1.586.774 2.188.070 2.641.727

4.977.356 7.057.639 7.669.348 3.214.798 5.127.769 14.393.555 2.531.094 3.411.309 6.443.065 1.904.128 2.625.684 3.170.073

5.806.916 8.233.912 8.947.572 3.750.598 5.982.397 16.792.481 2.952.943 3.979.861 7.516.909 2.221.483 3.063.299 3.698.418

1.347.925

1.617.510

1.887.095

2.042.307

2.450.768

2.859.230

2.464.452

2.957.343

3.450.233

736.389 1.009.240 1.345.401 1.007.133 1.348.611 1.635.317 955.616 1.074.751 1.369.047 1.964.007 2.626.419 3.559.667 986.739 1.346.491 2.537.192 2.305.816 3.060.639 4.347.929 1.965.421 2.366.037 3.688.716

883.667 1.211.088 1.614.481 1.208.560 1.618.334 1.962.381 1.146.739 1.289.701 1.642.857 2.356.809 3.151.703 4.271.600 1.184.087 1.615.789 3.044.630 2.766.980 3.672.766 5.217.515 2.358.505 2.839.244 4.426.459

1.030.945 1.412.936 1.883.561 1.409.986 1.888.056 2.289.444 1.337.862 1.504.651 1.916.666 2.749.610 3.676.987 4.983.534 1.381.435 1.885.087 3.552.069 3.228.143 4.284.894 6.087.101 2.751.589 3.312.452 5.164.202

1.011.522

1.213.827

1.416.131

2.464.744

2.957.693

3.450.642

3.125.810

3.750.972

4.376.134

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

784.747 1.017.940 1.892.993 1.564.375 1.306.900 374.086 833.850 209.933 760.571 1.252.340 1.421.776 2.137.536 2.915.574 2.672.240 606.000 1.998.025 507.349 1.244.287 3.790.190 1.357.374 3.205.529 547.413 1.008.914 1.263.332 1.059.578 232.546 1.352.788 439.188 259.412 188.065

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK

175.645 178.552 248.139 305.289 200.898 258.163 267.165 146.827 137.089 139.229 2.236.535 1.278.406 1.852.724 454.515 674.983 612.312 1.241.443 636.363 252.237 274.064 448.313 450.315 591.349 387.908 153.699 1.197.171 306.385 153.823 539.176 144.466 1.935.549

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0

72 73 74 75 76 77 78 79

I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122

I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG 831.967 353.726 152.362 158.743 188.786 2.177.240 1.530.838 1.945.602 3.443.302 2.325.351 2.174.881 586.394 1.678.699 1.295.910 323.733 2.515.998 3.290.037 2.206.010 2.100.679 327.211 171.843 998.687 328.435 210.243 186.796 1.153.105 186.437 768.007 1.215.010 736.606 188.065 434.491 205.785 246.998 261.978 229.261 261.470 153.967 453.642 1.155.927 887.323 1.444.167 188.065 188.065 2.417.079 812.741 188.065 895.251 2.180.356 593.247 323.504 188.424 358.921 216.096 218.192 188.526 504.017 243.944 263.236 1.108.824 710.748

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0

179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 P-9-11-0 183 P-9-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3

Tarif INA - CBG 265.259 261.747 790.586 217.192 1.450.286 1.109.517 188.501 208.937 202.095 154.809 1.216.959 1.328.799 263.361 807.112 208.249 256.456 88.121 395.745 188.046 921.803 188.052 759.491 1.263.950 150.158 933.127 737.868 1.099.584 800.239 396.195 188.705 436.695 242.542 550.151 219.460 376.648 138.884 153.070 167.895 2.484.519 1.443.250 1.436.572 1.045.455 737.904 263.771 717.929 263.961 447.778 264.258 263.843 306.212 290.778 323.504 227.744 841.343 2.272.871 1.828.659 879.645 1.137.885 177.143 177.143 177.143

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237

P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

Tarif INA - CBG 177.143 144.756 91.811 98.834 176.381 232.138 141.361 124.494 94.995 123.548 87.823 99.481 85.643 131.657 147.689 104.181 66.690 103.785 127.300 86.992 135.343 192.218 137.009 111.106 313.893 363.885 130.244 150.446 156.942 224.296 254.607 296.181 185.086 200.890 128.905 126.252 175.093 137.489 197.702 160.966 102.459 1.364.966 1.622.414 178.873 235.351 356.435 200.909 454.211 234.990 728.390 501.973 191.180 173.801 153.163

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

194.839 182.403 86.160

241 242 243 244

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI

189.138 172.596 151.711 169.802

U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 2.035.656 230.345 732.591 271.453 323.504 178.001 369.443 640.261 453.220 165.759 422.006 781.563 125.349 1.571.150 165.223 551.358 1.809.940 1.269.393 539.509 183.496 445.967 356.493 165.223 1.870.546 1.429.694 238.724 1.456.761 288.047 188.065 603.630 253.417 244.162 254.126 172.837 165.223 186.274 194.021 381.212 169.791 191.898 183.210 188.065 542.036 74.905

Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Umum Rujukan Nasional Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 2.867.929 2.867.929 2.867.929 4.399.047 4.399.047 4.399.047 4.399.047 4.399.047 4.399.047 4.399.047 4.399.047 4.399.047 2.855.619 2.855.619 2.855.619 12.566.180 12.566.180 12.566.180 20.293.211 20.293.211 20.293.211 14.617.874 14.617.874 14.617.874 14.977.058 14.977.058 14.977.058 46.278.034 46.278.034 46.278.034 7.221.893 7.221.893 7.221.893 23.139.017 23.139.017 23.139.017 21.447.727 21.447.727 21.447.727

Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Umum Rujukan Nasional Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 6.957.377 6.957.377 6.957.377 11.212.929 11.212.929 11.212.929 45.307.026 45.307.026 45.307.026 5.834.889 5.834.889 5.834.889 28.559.587 28.559.587 28.559.587 33.130.019 33.130.019 33.130.019 10.229.736 10.229.736 10.229.736 11.768.421 11.768.421 11.768.421 6.957.377 6.957.377 6.957.377 4.174.426 1.742.897 6.355.624 1.259.967 1.256.454 2.992.829 876.612

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.711.238 SEPTIKEMIA RINGAN 9.425.527 SEPTIKEMIA SEDANG 12.137.461 SEPTIKEMIA BERAT 12.449.594 INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 18.597.972 INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 30.422.218 INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 5.315.366 DEMAM RINGAN 6.619.751 DEMAM SEDANG 8.019.433 DEMAM BERAT 6.772.204 INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 8.195.073 INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 10.303.936 INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5.845.390 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 8.596.334 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 9.602.393 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 8.763.385 INFEKSI HIV RINGAN 13.158.692 INFEKSI HIV SEDANG 18.827.693 INFEKSI HIV BERAT 86.488.407 PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 95.419.836 PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 167.386.028 PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 11.212.929 PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 28.575.943 PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 57.626.817 PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 15.376.891 PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 22.244.531 PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 27.931.849 PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.350.858 PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 32.900.643 PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 40.041.322 PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 12.386.161 PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 20.175.258 PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 29.743.992 PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.830.804 PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 18.719.251 PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 29.284.043 PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 4.715.654 SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 7.328.254 SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 11.515.364 SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9.327.774 TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 13.981.683 TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 18.100.432 TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 9.593.796 GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 14.127.377 GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 26.919.741 GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK 8.675.369 RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK 10.228.747 SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK 14.616.991 BERAT 8.761.929 GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 10.241.309 GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 13.628.483 GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.774.785 LEUKEMIA AKUT RINGAN 17.058.179 LEUKEMIA AKUT SEDANG 27.821.327 LEUKEMIA AKUT BERAT 8.832.379 LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 11.724.697 LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 20.467.382 LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.834.889 RADIOTERAPI RINGAN 16.604.773 RADIOTERAPI SEDANG 33.588.510 RADIOTERAPI BERAT 5.847.602 KEMOTERAPI RINGAN

6.853.486 11.310.632 14.564.953 14.939.513 22.317.566 36.506.662 6.378.439 7.943.701 9.623.319 8.126.644 9.834.088 12.364.723 7.014.468 10.315.601 11.522.872 10.516.062 15.790.431 22.593.232 103.786.089 114.503.803 200.863.234 13.455.514 34.291.131 69.152.181 18.452.269 26.693.438 33.518.219 18.421.029 39.480.771 48.049.587 14.863.393 24.210.310 35.692.790 20.196.965 22.463.101 35.140.851 5.658.784 8.793.904 13.818.436 11.193.329 16.778.020 21.720.518 11.512.555 16.952.852 32.303.689

7.995.733 13.195.737 16.992.445 17.429.432 26.037.160 42.591.106 7.441.512 9.267.651 11.227.206 9.481.085 11.473.103 14.425.511 8.183.546 12.034.868 13.443.351 12.268.739 18.422.169 26.358.771 121.083.770 133.587.770 234.340.439 15.698.100 40.006.320 80.677.544 21.527.648 31.142.344 39.104.589 21.491.201 46.060.900 56.057.851 17.340.625 28.245.361 41.641.588 23.563.126 26.206.951 40.997.660 6.601.915 10.259.555 16.121.509 13.058.884 19.574.357 25.340.605 13.431.314 19.778.327 37.687.637

10.410.443

12.145.517

12.274.497

14.320.246

17.540.390

20.463.788

10.514.315 12.289.571 16.354.180 10.529.743 20.469.814 33.385.593 10.598.855 14.069.636 24.560.859 7.001.867 19.925.728 40.306.212 7.017.123

12.266.700 14.337.833 19.079.877 12.284.700 23.881.450 38.949.858 12.365.330 16.414.575 28.654.335 8.168.844 23.246.683 47.023.914 8.186.643

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Kode INACBG C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.732.604 15.315.972 7.815.640 11.405.448 17.319.929 55.342.644 84.291.092 114.237.461 17.880.934 34.359.735 47.292.349

14.079.125 18.379.167 9.378.767 13.686.537 20.783.915 66.411.172 101.149.310 137.084.953 21.457.120 41.231.682 56.750.819

16.425.646 21.442.361 10.941.895 15.967.627 24.247.901 77.479.701 118.007.528 159.932.446 25.033.307 48.103.628 66.209.289

11.768.421

14.122.105

16.475.789

34.596.698

41.516.037

48.435.377

54.276.992

65.132.391

75.987.789

5.608.936 8.881.717 13.973.260 8.118.958 14.826.449 20.367.938 6.668.781 9.250.255 14.203.772

6.730.723 10.658.061 16.767.912 9.742.750 17.791.738 24.441.525 8.002.538 11.100.306 17.044.526

7.852.510 12.434.404 19.562.564 11.366.542 20.757.028 28.515.113 9.336.294 12.950.357 19.885.280

5.865.396

7.038.475

8.211.555

8.235.886

9.883.063

11.530.241

10.246.626

12.295.951

14.345.276

7.263.268

8.715.921

10.168.575

13.406.941

16.088.329

18.769.717

16.710.628

20.052.753

23.394.879

14.443.787 18.919.986 41.597.669 12.703.062 15.418.536 32.497.734

17.332.544 22.703.983 49.917.202 15.243.674 18.502.243 38.997.280

20.221.301 26.487.981 58.236.736 17.784.287 21.585.950 45.496.827

15.943.933

19.132.719

22.321.506

22.826.555

27.391.866

31.957.177

38.535.006

46.242.007

53.949.008

7.318.181

8.781.818

10.245.454

10.689.196

12.827.036

14.964.875

102 E-4-10-III

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

16.260.406

19.512.487

22.764.568

103 104 105 106 107 108 109 110 111

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

6.112.467 9.869.380 16.358.881 7.670.891 11.730.691 16.888.833 8.093.502 13.680.468 19.518.281

7.334.960 11.843.257 19.630.657 9.205.069 14.076.829 20.266.599 9.712.203 16.416.561 23.421.938

8.557.454 13.817.133 22.902.433 10.739.247 16.422.967 23.644.366 11.330.903 19.152.655 27.325.594

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176

Kode INACBG F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.845.768 11.000.502 16.286.486 9.120.471 10.626.215 13.626.691 4.457.578 6.283.114 13.305.151 7.353.317 9.782.343 12.613.082 4.184.487 5.367.453 7.222.147 6.118.637 8.757.920 11.573.418 13.190.304 15.354.709 20.495.973 2.635.223 7.723.586 8.240.498 11.461.505 12.610.893 19.440.790 8.780.713 11.243.929 13.998.842 24.120.108 37.560.106 72.235.097 25.132.359 29.019.273 31.452.228 18.122.093 33.003.536 69.213.118 14.977.058 23.210.434 40.938.116 6.549.048 7.649.223 17.259.869 16.417.729 21.318.133 42.361.187 28.208.095 52.252.521 67.322.601 8.803.260 10.209.960 16.093.470 12.144.597 17.288.260 23.469.185 11.116.020 14.053.071 20.410.413 6.172.253 10.237.608 12.137.175 10.054.237 15.231.758

11.814.922 13.200.602 19.543.783 10.944.566 12.751.458 16.352.029 5.349.093 7.539.736 15.966.181 8.823.980 11.738.812 15.135.699 5.021.384 6.440.943 8.666.577 7.342.364 10.509.503 13.888.102 15.828.365 18.425.650 24.595.167 3.162.267 9.268.303 9.888.598 13.753.806 15.133.071 23.328.948 10.536.856 13.492.715 16.798.611 28.944.130 45.072.127 86.682.116 30.158.831 34.823.127 37.742.674 21.746.511 39.604.243 83.055.741 17.972.470 27.852.521 49.125.739 7.858.858 9.179.068 20.711.843 19.701.275 25.581.760 50.833.424 33.849.714 62.703.025 80.787.122 10.563.912 12.251.952 19.312.164 14.573.516 20.745.912 28.163.022 13.339.223 16.863.686 24.492.496 7.406.704 12.285.129 14.564.610 12.065.084 18.278.109

13.784.075 15.400.703 22.801.080 12.768.660 14.876.701 19.077.368 6.240.609 8.796.359 18.627.211 10.294.643 13.695.280 17.658.315 5.858.282 7.514.434 10.111.006 8.566.092 12.261.087 16.202.785 18.466.426 21.496.592 28.694.362 3.689.312 10.813.021 11.536.698 16.046.107 17.655.250 27.217.106 12.292.999 15.741.501 19.598.379 33.768.151 52.584.148 101.129.136 35.185.303 40.626.982 44.033.119 25.370.930 46.204.950 96.898.365 20.967.881 32.494.607 57.313.362 9.168.667 10.708.913 24.163.817 22.984.820 29.845.387 59.305.662 39.491.333 73.153.529 94.251.642 12.324.564 14.293.944 22.530.858 17.002.435 24.203.565 32.856.858 15.562.427 19.674.300 28.574.579 8.641.155 14.332.651 16.992.045 14.075.932 21.324.461

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap Kode INACBG 177 G-4-14-III No

178 G-4-15-I 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III

190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.046.301

22.855.561

26.664.821

7.836.914

9.404.296

10.971.679

9.353.392

11.224.070

13.094.749

13.733.133

16.479.760

19.226.387

6.460.877 8.946.083 16.095.649 8.605.002 11.444.215 19.180.598 8.788.334 12.896.463 13.653.805

7.753.053 10.735.299 19.314.779 10.326.002 13.733.058 23.016.718 10.546.001 15.475.756 16.384.566

9.045.228 12.524.516 22.533.909 12.047.003 16.021.901 26.852.837 12.303.667 18.055.048 19.115.327

7.531.786

9.038.143

10.544.500

11.951.699

14.342.039

16.732.379

17.954.089

21.544.907

25.135.725

5.115.631 6.992.621 11.549.842 6.003.819 7.777.388 12.115.532 5.636.702 7.331.376 8.380.724 5.865.981 7.295.206 10.446.274 5.839.847 7.317.005 12.553.510 5.725.333 7.218.910 9.155.750 8.928.786 10.301.233 15.948.327 14.252.658 15.751.424 21.420.953 6.957.377 9.647.187 16.095.982 8.783.435 11.051.433 22.569.273 6.150.209 6.788.650 9.530.718 6.934.021 9.413.208 15.641.633 112.200.955 114.669.961 181.004.335 62.248.444 80.300.492 98.975.026

6.138.757 8.391.146 13.859.810 7.204.583 9.332.865 14.538.639 6.764.043 8.797.651 10.056.869 7.039.177 8.754.247 12.535.528 7.007.817 8.780.406 15.064.212 6.870.399 8.662.692 10.986.900 10.714.544 12.361.480 19.137.993 17.103.190 18.901.709 25.705.144 8.348.852 11.576.624 19.315.179 10.540.122 13.261.720 27.083.128 7.380.251 8.146.380 11.436.862 8.320.825 11.295.850 18.769.960 134.641.146 137.603.954 217.205.201 74.698.132 96.360.591 118.770.031

7.161.884 9.789.670 16.169.778 8.405.347 10.888.343 16.961.745 7.891.383 10.263.926 11.733.013 8.212.374 10.213.288 14.624.783 8.175.786 10.243.807 17.574.914 8.015.466 10.106.474 12.818.049 12.500.301 14.421.726 22.327.658 19.953.721 22.051.994 29.989.334 9.740.327 13.506.062 22.534.375 12.296.809 15.472.007 31.596.982 8.610.293 9.504.110 13.343.005 9.707.629 13.178.491 21.898.286 157.081.338 160.537.946 253.406.068 87.147.821 112.420.689 138.565.036

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

40.586.421

48.703.705

56.820.989

49.287.555

59.145.066

69.002.577

76.557.696

91.869.235

107.180.774

238 I-1-04-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

47.894.985

57.473.982

67.052.979

239 I-1-04-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

75.591.150

90.709.380

105.827.610

120.756.420

144.907.704

169.058.988

82.387.646

98.865.175

115.342.705

98.865.175

118.638.210

138.411.245

136.037.857

163.245.429

190.453.000

45.307.026 65.630.903 83.753.937

54.368.431 78.757.084 100.504.725

63.429.836 91.883.264 117.255.512

59.170.604

71.004.725

82.838.846

72.998.960

87.598.752

102.198.544

79.641.391

95.569.669

111.497.948

9.120.992

10.945.190

12.769.388

10.141.631

12.169.957

14.198.283

13.495.419

16.194.503

18.893.587

33.070.375 37.839.542 60.919.111 23.293.946 26.109.052 43.037.185

39.684.449 45.407.450 73.102.933 27.952.736 31.330.863 51.644.622

46.298.524 52.975.358 85.286.755 32.611.525 36.552.673 60.252.059

240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 254 255 256 257 258

I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT

259 I-1-14-I

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN

64.079.280

76.895.136

89.710.992

260 I-1-14-II

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG

79.641.391

95.569.669

111.497.948

261 I-1-14-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT

104.357.685

125.229.222

146.100.759

11.129.896 14.783.892 31.628.586

13.355.875 17.740.671 37.954.303

15.581.854 20.697.449 44.280.020

27.462.549

32.955.058

38.447.568

71.402.627

85.683.152

99.963.677

82.361.178

98.833.413

115.305.649

262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

268 I-1-17-I

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

34.952.758

41.943.310

48.933.861

269 I-1-17-II

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

43.764.132

52.516.959

61.269.785

54.135.567 32.529.498 40.638.193 42.719.242

64.962.680 39.035.397 48.765.832 51.263.090

75.789.794 45.541.297 56.893.471 59.806.939

64.165.611

76.998.733

89.831.855

70.582.172

84.698.606

98.815.040

270 271 272 273

I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III

274 I-1-30-I 275 I-1-30-II

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER 100.434.464 JANTUNG BERAT 21.447.727 PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 53.022.439 PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 70.819.957 PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 11.471.714 INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 18.179.164 INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 26.239.195 INFARK MYOKARD AKUT BERAT 13.564.925 ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 16.786.647 ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 26.427.066 ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 11.909.643 KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 17.007.020 KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 20.616.849 KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.183.555 THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 19.089.858 THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 36.195.683 THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 6.659.188 CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 7.772.553 CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 12.120.956 CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 11.610.090 GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 15.346.652 GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 17.491.490 GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 7.879.235 ATHEROSKLEROSIS RINGAN 11.552.974 ATHEROSKLEROSIS SEDANG 14.643.004 ATHEROSKLEROSIS BERAT 6.466.728 HIPERTENSI RINGAN 9.054.447 HIPERTENSI SEDANG 11.062.226 HIPERTENSI BERAT 10.432.700 GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 15.312.073 GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 21.019.458 GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 7.490.727 GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 12.275.247 GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 14.399.721 GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.234.366 ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 10.615.958 ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 14.074.304 ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 12.260.663 SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 15.316.576 SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 20.815.202 SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 8.473.574 KARDIOMIOPATHI RINGAN 10.980.384 KARDIOMIOPATHI SEDANG 15.980.127 KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU 6.402.332 PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU 7.860.589 PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU 15.358.874 PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 7.604.639 DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 17.989.092 DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 22.699.335 DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI 81.248.945 RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI 90.276.606 SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI 100.307.340 BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI 43.115.926 RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI 58.942.904 SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI 95.596.715 BERAT

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

120.521.357

140.608.249

25.737.272 63.626.927 84.983.948 13.766.057 21.814.997 31.487.034 16.277.910 20.143.977 31.712.480 14.291.571 20.408.424 24.740.218 15.820.266 22.907.829 43.434.820 7.991.025 9.327.063 14.545.147 13.932.108 18.415.982 20.989.789 9.455.082 13.863.568 17.571.604 7.760.074 10.865.337 13.274.671 12.519.239 18.374.488 25.223.350 8.988.873 14.730.296 17.279.666 11.081.239 12.739.150 16.889.165 14.712.795 18.379.891 24.978.242 10.168.288 13.176.461 19.176.152

30.026.818 74.231.415 99.147.940 16.060.400 25.450.830 36.734.873 18.990.896 23.501.306 36.997.893 16.673.500 23.809.828 28.863.588 18.456.977 26.725.801 50.673.957 9.322.863 10.881.574 16.969.339 16.254.126 21.485.312 24.488.087 11.030.929 16.174.163 20.500.205 9.053.419 12.676.226 15.487.116 14.605.779 21.436.902 29.427.241 10.487.018 17.185.346 20.159.610 12.928.112 14.862.341 19.704.026 17.164.928 21.443.207 29.141.282 11.863.003 15.372.537 22.372.178

7.682.799

8.963.265

9.432.706

11.004.824

18.430.648

21.502.423

9.125.567 21.586.911 27.239.201

10.646.495 25.184.729 31.779.068

97.498.734

113.748.523

108.331.927

126.387.248

120.368.808

140.430.276

51.739.111

60.362.296

70.731.485

82.520.066

114.716.058

133.835.401

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 377 378 379 380 381

K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.130.019 36.443.021 49.273.124 18.374.978 23.143.814 35.737.859 28.559.587 31.611.479 97.001.972 8.255.188 11.803.928 17.857.580 6.041.784 8.398.948 12.035.907 8.958.959 10.313.553 13.772.708 11.595.924 17.050.497 33.970.327 9.676.630 16.197.921 19.298.723 8.793.217 11.796.837 13.449.723 7.326.338 9.919.720 15.063.231 7.305.007 9.385.884 13.103.698 5.854.221 7.801.614 8.459.933 10.268.496 11.902.384 15.669.016 10.229.736 12.855.804 22.997.055

39.756.022 43.731.625 59.127.748 22.049.974 27.772.576 42.885.430 34.271.505 37.933.775 116.402.367 9.906.226 14.164.713 21.429.097 7.250.141 10.078.738 14.443.088 10.750.751 12.376.264 16.527.250 13.915.108 20.460.597 40.764.392 11.611.956 19.437.506 23.158.468 10.551.861 14.156.204 16.139.668 8.791.606 11.903.665 18.075.877 8.766.009 11.263.060 15.724.438 7.025.065 9.361.937 10.151.919 12.322.195 14.282.860 18.802.820 12.275.683 15.426.964 27.596.466

46.382.026 51.020.229 68.982.373 25.724.969 32.401.339 50.033.002 39.983.422 44.256.071 135.802.761 11.557.264 16.525.499 25.000.613 8.458.498 11.758.527 16.850.270 12.542.543 14.438.975 19.281.792 16.234.293 23.870.696 47.558.458 13.547.282 22.677.090 27.018.212 12.310.504 16.515.572 18.829.612 10.256.874 13.887.609 21.088.523 10.227.010 13.140.237 18.345.178 8.195.910 10.922.260 11.843.906 14.375.895 16.663.337 21.936.623 14.321.630 17.998.125 32.195.878

5.842.937

7.011.525

8.180.112

11.706.710

14.048.052

16.389.394

16.748.690

20.098.428

23.448.165

15.738.189 22.614.065 26.551.218 13.940.692 18.302.446 46.448.006

18.885.827 27.136.878 31.861.461 16.728.831 21.962.935 55.737.607

22.033.465 31.659.691 37.171.705 19.516.969 25.623.424 65.027.208

382 K-1-12-I

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)

7.468.984

8.962.781

10.456.577

383 K-1-12-II

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

9.777.912

11.733.494

13.689.076

384 K-1-12-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)

19.465.102

23.358.122

27.251.143

385 386 387 388 389

PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

8.534.832 14.843.587 15.902.907 11.883.096 16.166.963

10.241.798 17.812.305 19.083.489 14.259.715 19.400.356

11.948.765 20.781.022 22.264.070 16.636.335 22.633.748

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 390 391 392 393

Kode INACBG K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-I K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435

K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III

436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

32.537.947 26.687.363 37.319.680 65.029.892

39.045.537 32.024.835 44.783.616 78.035.870

45.553.126 37.362.308 52.247.552 91.041.849

17.558.475

21.070.170

24.581.865

31.564.070

37.876.885

44.189.699

50.628.064

60.753.676

70.879.289

17.668.370 19.406.528 32.183.858 13.479.181 17.411.979 23.785.533 10.226.458 15.590.223 39.956.786 5.850.262 8.610.487 13.021.408 5.857.331 9.003.417 17.221.955

21.202.044 23.287.833 38.620.629 16.175.018 20.894.375 28.542.639 12.271.749 18.708.268 47.948.144 7.020.314 10.332.584 15.625.690 7.028.797 10.804.100 20.666.346

24.735.718 27.169.139 45.057.401 18.870.854 24.376.770 33.299.746 14.317.041 21.826.313 55.939.501 8.190.366 12.054.682 18.229.971 8.200.264 12.604.783 24.110.737

8.528.341

10.234.010

11.939.678

11.269.895

13.523.874

15.777.853

16.873.176

20.247.811

23.622.446

6.710.937 9.008.361 14.945.944 7.010.968 11.237.384 15.905.352 7.104.811 8.781.448 11.022.428 5.242.927 7.242.462 9.516.762 6.012.610 8.712.952 10.854.462 38.426.382 40.156.365 98.202.024 22.928.489 40.405.481 42.520.342

8.053.125 10.810.033 17.935.132 8.413.162 13.484.861 19.086.423 8.525.773 10.537.737 13.226.914 6.291.512 8.690.955 11.420.114 7.215.132 10.455.543 13.025.354 46.111.658 48.187.638 117.842.428 27.514.187 48.486.577 51.024.411

9.395.312 12.611.705 20.924.321 9.815.356 15.732.338 22.267.493 9.946.735 12.294.027 15.431.400 7.340.097 10.139.447 13.323.466 8.417.654 12.198.133 15.196.246 53.796.935 56.218.912 137.482.833 32.099.884 56.567.673 59.528.479

12.711.722

15.254.067

17.796.411

19.106.560

22.927.872

26.749.184

35.178.553

42.214.264

49.249.974

16.021.183 28.983.749 34.998.649 8.754.942 10.378.278 21.359.633 8.249.821

19.225.419 34.780.499 41.998.379 10.505.931 12.453.933 25.631.560 9.899.785

22.429.656 40.577.249 48.998.109 12.256.919 14.529.589 29.903.486 11.549.749

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 446 447 448 449 450

Kode INACBG L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.416.731 25.782.283 8.728.008 13.235.691 21.549.968

13.700.078 30.938.739 10.473.609 15.882.829 25.859.962

15.983.424 36.095.196 12.219.211 18.529.968 30.169.956

5.322.392

6.386.870

7.451.349

6.545.977

7.855.173

9.164.368

9.392.198

11.270.638

13.149.077

5.843.807 GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 8.785.748 GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 14.097.456 GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH 25.355.910 MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH 28.301.297 MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH 39.755.655 MAYOR (BERAT) 20.762.105 PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 34.034.728 PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 51.039.550 PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG 51.260.574 BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG 59.956.668 BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG 61.111.174 BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH 46.278.034 MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH 50.905.837 MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH 55.996.421 MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH 17.362.295 MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH 20.024.449 MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH 34.107.090 MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG 20.371.526 BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG 27.291.478 BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG 55.595.329 BELAKANG BERAT 27.104.601 PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 64.806.047 PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 139.780.542 PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

7.012.568 10.542.897 16.916.947

8.181.330 12.300.047 19.736.439

30.427.091

35.498.273

33.961.556

39.621.816

47.706.785

55.657.916

24.914.526 40.841.673 61.247.460

29.066.947 47.648.619 71.455.370

61.512.688

71.764.803

71.948.001

83.939.335

73.333.409

85.555.644

55.533.641

64.789.248

61.087.005

71.268.172

67.195.705

78.394.990

20.834.755

24.307.214

24.029.338

28.034.228

40.928.507

47.749.925

24.445.831

28.520.136

32.749.774

38.208.069

66.714.394

77.833.460

32.525.522 77.767.256 167.736.650

37.946.442 90.728.465 195.692.759

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT

478 M-1-20-I

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN

19.635.616

23.562.739

27.489.862

479 M-1-20-II

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

21.599.178

25.919.013

30.238.849

480 M-1-20-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT

40.383.411

48.460.093

56.536.776

13.023.142 27.013.021 40.297.732

15.627.771 32.415.626 48.357.278

18.232.399 37.818.230 56.416.825

8.603.831

10.324.598

12.045.364

15.714.710

18.857.652

22.000.594

27.541.256

33.049.507

38.557.758

481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III

PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL 484 M-1-40-I RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI 485 M-1-40-II INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI 486 M-1-40-III INTERNAL BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap Kode INACBG 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III No

490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507

M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III

508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526 M-4-19-I 527 M-4-19-II 528 M-4-19-III 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 N-1-01-I 536 N-1-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.429.120 21.600.868 31.557.815

14.914.944 25.921.042 37.869.378

17.400.768 30.241.216 44.180.940

14.617.874

17.541.448

20.465.023

17.596.706

21.116.047

24.635.388

30.752.786

36.903.343

43.053.900

34.318.035 37.749.839 41.524.823 18.360.818 21.449.811 49.078.832 5.850.974 9.206.931 15.997.492 7.941.599 15.773.387 26.313.901 5.844.542 9.379.450 17.870.755

41.181.642 45.299.806 49.829.787 22.032.981 25.739.773 58.894.599 7.021.168 11.048.317 19.196.991 9.529.919 18.928.064 31.576.681 7.013.450 11.255.340 21.444.906

48.045.249 52.849.774 58.134.752 25.705.145 30.029.736 68.710.365 8.191.363 12.889.704 22.396.489 11.118.239 22.082.742 36.839.461 8.182.358 13.131.231 25.019.057

11.110.110

13.332.132

15.554.154

14.651.594

17.581.913

20.512.231

30.378.129

36.453.755

42.529.380

11.108.669 14.156.507 22.451.639 7.517.305 10.029.869 24.777.263 7.519.661 11.734.133 22.394.142 7.322.605 10.257.154 14.324.574 6.907.998 10.410.700 12.535.951

13.330.403 16.987.809 26.941.967 9.020.766 12.035.842 29.732.716 9.023.593 14.080.959 26.872.970 8.787.127 12.308.584 17.189.488 8.289.597 12.492.840 15.043.141

15.552.136 19.819.110 31.432.295 10.524.227 14.041.816 34.688.169 10.527.526 16.427.786 31.351.799 10.251.648 14.360.015 20.054.403 9.671.197 14.574.980 17.550.331

6.564.707

7.877.649

9.190.590

11.057.069

13.268.483

15.479.897

21.595.275

25.914.329

30.233.384

5.610.185

6.732.223

7.854.260

8.215.072

9.858.086

11.501.100

9.181.322

11.017.587

12.853.851

5.852.086

7.022.504

8.192.921

7.869.067

9.442.881

11.016.694

15.840.296

19.008.355

22.176.414

250.000.000 250.000.000

250.000.000 250.000.000

250.000.000 250.000.000

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 537 538 539 540

Kode INACBG N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576

N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000 20.054.529 30.351.122 51.345.805

250.000.000 24.065.435 36.421.347 61.614.966

250.000.000 28.076.341 42.491.571 71.884.127

10.185.624

12.222.749

14.259.874

28.309.052

33.970.863

39.632.673

51.546.111

61.855.333

72.164.556

16.487.824 32.534.799 37.304.786 19.561.815 29.841.561 31.654.456 17.660.287 23.975.443 27.737.936 7.320.379 10.099.662 17.509.591 5.737.098 9.739.825 11.099.897 5.853.520 8.787.606 11.909.788 7.018.207 9.323.843 19.238.174

19.785.389 39.041.759 44.765.743 23.474.178 35.809.873 37.985.347 21.192.344 28.770.531 33.285.523 8.784.455 12.119.594 21.011.509 6.884.518 11.687.790 13.319.876 7.024.225 10.545.127 14.291.745 8.421.849 11.188.611 23.085.809

23.082.953 45.548.719 52.226.700 27.386.541 41.778.186 44.316.239 24.724.401 33.565.620 38.833.110 10.248.531 14.139.527 24.513.427 8.031.938 13.635.755 15.539.855 8.194.929 12.302.648 16.673.703 9.825.490 13.053.380 26.933.444

5.075.838

6.091.006

7.106.174

6.936.908

8.324.290

9.711.671

11.249.454

13.499.344

15.749.235

6.416.983 7.961.797 9.085.848 7.776.899 10.868.164 20.048.935 7.230.376 9.015.688 10.732.367

7.700.379 9.554.157 10.903.017 9.332.279 13.041.796 24.058.722 8.676.451 10.818.826 12.878.841

8.983.776 11.146.516 12.720.187 10.887.659 15.215.429 28.068.509 10.122.526 12.621.963 15.025.314

6.102.417

7.322.901

8.543.384

8.072.156

9.686.587

11.301.018

13.770.123

16.524.147

19.278.172

5.472.443

6.566.932

7.661.420

6.572.390

7.886.868

9.201.347

8.257.267

9.908.720

11.560.173

3.175.600 5.133.650 6.069.167

3.810.720 6.160.380 7.283.000

4.445.840 7.187.110 8.496.833

130.674.375

156.809.250

182.944.126

161.689.099

194.026.919

226.364.738

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III

622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

189.777.676

227.733.211

265.688.746

183.428.086

220.113.703

256.799.320

210.410.895

252.493.074

294.575.253

240.409.492

288.491.390

336.573.289

8.055.035

9.666.042

11.277.049

11.220.535

13.464.642

15.708.749

17.717.587

21.261.105

24.804.622

73.746.433

88.495.719

103.245.006

95.500.373

114.600.448

133.700.523

136.923.498

164.308.197

191.692.897

40.053.159

48.063.791

56.074.423

56.820.882

68.185.059

79.549.235

83.717.942

100.461.531

117.205.119

7.894.284

9.473.141

11.051.998

16.558.054

19.869.665

23.181.276

30.869.942

37.043.931

43.217.919

11.250.277

13.500.333

15.750.388

31.625.578

37.950.694

44.275.810

41.858.854

50.230.625

58.602.395

8.404.395

10.085.274

11.766.153

11.915.225

14.298.270

16.681.315

16.299.274

19.559.129

22.818.984

5.193.850

6.232.620

7.271.390

9.251.414

11.101.697

12.951.979

18.163.252

21.795.902

25.428.553

10.247.694 31.104.134 31.755.771 13.589.930 20.027.587 20.206.520 4.367.147 8.077.124 17.740.834

12.297.233 37.324.961 38.106.925 16.307.916 24.033.105 24.247.824 5.240.577 9.692.549 21.289.000

14.346.772 43.545.788 44.458.079 19.025.902 28.038.622 28.289.128 6.114.006 11.307.974 24.837.167

8.009.741

9.611.689

11.213.637

16.315.075

19.578.090

22.841.105

17.859.630

21.431.556

25.003.482

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap Kode INACBG 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III No

628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III

646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

6.020.967 12.062.224 14.138.266

7.225.160 14.474.669 16.965.920

8.429.353 16.887.113 19.793.573

5.441.029

6.529.235

7.617.440

7.735.243

9.282.292

10.829.341

18.462.957

22.155.548

25.848.139

3.594.401 9.705.631 19.589.189

4.313.281 11.646.758 23.507.027

5.032.161 13.587.884 27.424.865

5.190.878

6.229.054

7.267.229

7.320.503

8.784.603

10.248.704

9.036.071

10.843.285

12.650.499

3.666.752 5.727.060 9.026.866 4.395.158 5.842.695 9.790.256 5.829.943 10.366.910 20.104.548

4.400.102 6.872.472 10.832.239 5.274.189 7.011.234 11.748.307 6.995.931 12.440.292 24.125.458

5.133.453 8.017.885 12.637.612 6.153.221 8.179.773 13.706.358 8.161.920 14.513.675 28.146.367

3.168.750

3.802.500

4.436.250

6.731.487

8.077.785

9.424.082

12.765.298

15.318.358

17.871.418

2.396.555

2.875.866

3.355.176

4.523.115

5.427.738

6.332.361

5.858.485

7.030.182

8.201.879

13.261.910 16.866.281 21.107.360

15.914.292 20.239.538 25.328.832

18.566.673 23.612.794 29.550.304

5.415.987

6.499.184

7.582.381

7.331.746

8.798.095

10.264.444

10.859.327

13.031.192

15.203.057

4.703.311 6.316.228 11.491.278

5.643.974 7.579.474 13.789.533

6.584.636 8.842.719 16.087.789

2.191.376

2.629.651

3.067.927

4.176.277

5.011.533

5.846.788

6.071.173

7.285.408

8.499.643

2.507.596

3.009.115

3.510.635

3.946.243

4.735.491

5.524.740

6.356.235

7.627.481

8.898.728

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)

5.122.897

6.147.476

7.172.056

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

668 T-4-12-II 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681

T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.730.488

9.276.586

10.822.684

12.045.118 4.843.800 9.884.072 42.681.418 19.194.170 25.588.411 42.427.336 13.189.928 28.925.008 37.401.902 14.141.714 17.895.407 25.601.523

14.454.141 5.812.560 11.860.886 51.217.702 23.033.004 30.706.094 50.912.803 15.827.913 34.710.009 44.882.283 16.970.057 21.474.488 30.721.828

16.863.165 6.781.320 13.837.700 59.753.985 26.871.838 35.823.776 59.398.270 18.465.899 40.495.011 52.362.663 19.798.400 25.053.569 35.842.133

8.960.876

10.753.051

12.545.226

10.996.797

13.196.156

15.395.515

684 U-1-14-III

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT)

13.031.514

15.637.816

18.244.119

685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)

5.239.729 7.478.332 11.593.531

6.287.675 8.973.999 13.912.237

7.335.620 10.469.665 16.230.943

13.588.640

16.306.368

19.024.096

23.772.560

28.527.072

33.281.584

47.429.738

56.915.686

66.401.633

11.676.049 15.704.950 29.385.481 10.820.249 21.024.079 32.278.862 5.838.210 8.191.794 10.161.636 5.197.800 7.012.621 9.050.263

14.011.259 18.845.940 35.262.577 12.984.299 25.228.895 38.734.635 7.005.852 9.830.153 12.193.963 6.237.360 8.415.145 10.860.316

16.346.468 21.986.930 41.139.673 15.148.349 29.433.711 45.190.407 8.173.494 11.468.512 14.226.290 7.276.921 9.817.669 12.670.368

5.700.375

6.840.451

7.980.526

6.669.627

8.003.552

9.337.478

7.789.870

9.347.843

10.905.817

7.308.518 8.750.175 14.694.826

8.770.221 10.500.210 17.633.791

10.231.925 12.250.245 20.572.756

5.832.997

6.999.596

8.166.196

7.316.218

8.779.462

10.242.706

10.242.080

12.290.496

14.338.912

17.138.072 19.759.804 30.551.012 19.728.541 21.965.041 32.595.623

20.565.686 23.711.764 36.661.215 23.674.250 26.358.049 39.114.747

23.993.301 27.663.725 42.771.417 27.619.958 30.751.057 45.633.872

10.942.908

13.131.490

15.320.071

688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 713 714 715 716 717

V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718 V-1-12-I

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

719 V-1-12-II 720 V-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.976.051

40.771.261

47.566.472

39.627.950

47.553.540

55.479.129

721 V-1-13-I

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN)

16.547.406

19.856.887

23.166.368

722 V-1-13-II

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)

28.212.092

33.854.511

39.496.929

723 724 725 726 727 728 729 730 731 732

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

38.682.909 19.949.318 25.173.442 30.665.581 9.173.922 14.138.150 23.287.632 11.811.384 15.978.626 30.648.819

46.419.491 23.939.181 30.208.130 36.798.697 11.008.706 16.965.780 27.945.159 14.173.660 19.174.351 36.778.583

54.156.072 27.929.045 35.242.818 42.931.813 12.843.490 19.793.410 32.602.685 16.535.937 22.370.076 42.908.347

733 V-4-11-I

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN)

7.367.804

8.841.365

10.314.925

734 V-4-11-II

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG)

10.344.211

12.413.053

14.481.895

735 V-4-11-III

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT

15.182.907

18.219.488

21.256.070

22.689.138

27.226.966

31.764.794

27.414.698

32.897.638

38.380.578

49.005.969

58.807.163

68.608.356

6.321.132 9.621.475 15.705.871 6.555.588 9.758.590 19.305.904

7.585.358 11.545.770 18.847.046 7.866.706 11.710.308 23.167.085

8.849.585 13.470.065 21.988.220 9.177.824 13.662.025 27.028.266

5.946.752

7.136.102

8.325.453

6.786.838

8.144.205

9.501.573

10.425.438

12.510.526

14.595.613

6.138.165 6.664.278 8.951.356 15.811.977 22.125.572 27.896.605 10.212.713 16.289.805 44.762.553 7.859.024 10.624.497 23.327.742 6.049.001 9.550.705 11.631.578

7.365.798 7.997.134 10.741.627 18.974.372 26.550.687 33.475.926 12.255.255 19.547.766 53.715.064 9.430.829 12.749.396 27.993.291 7.258.801 11.460.846 13.957.893

8.593.431 9.329.990 12.531.898 22.136.767 30.975.801 39.055.247 14.297.798 22.805.727 62.667.574 11.002.633 14.874.295 32.658.839 8.468.602 13.370.988 16.284.209

5.841.957

7.010.349

8.178.740

8.045.075

9.654.090

11.263.105

9.209.410

11.051.291

12.893.173

3.211.133 4.392.883 5.861.548

3.853.360 5.271.460 7.033.858

4.495.587 6.150.036 8.206.168

V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III

736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 740 741 742 743 744

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III

745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 W-4-13-I 767 W-4-13-II 768 W-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.398.703 5.246.014 7.119.138 3.642.940 4.097.100 5.672.824 4.385.138 5.993.096 7.978.623 3.681.125 5.861.957 11.070.507 8.923.951 11.845.257 16.827.317 7.350.553 8.833.303 13.851.388

5.278.444 6.295.217 8.542.965 4.371.528 4.916.520 6.807.388 5.262.166 7.191.716 9.574.347 4.417.351 7.034.348 13.284.608 10.708.741 14.214.308 20.192.781 8.820.664 10.599.964 16.621.665

6.158.184 7.344.420 9.966.793 5.100.116 5.735.939 7.941.953 6.139.193 8.390.335 11.170.072 5.153.576 8.206.740 15.498.709 12.493.532 16.583.360 23.558.244 10.290.774 12.366.625 19.391.943

4.395.014

5.274.016

6.153.019

9.179.948

11.015.938

12.851.928

13.225.367

15.870.440

18.515.514

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

8 B-3-12-0

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0

31 E-2-22-0 32 33 34 35 36 37 38 39

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0

40 F-5-16-0 41 42 43 44 45 46

G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0

Tarif INA - CBG 2.593.875 3.364.662 6.257.032 5.170.830 4.319.783 1.426.504 3.177.812 693.907 1.778.953 2.072.267 2.352.636 3.537.016 4.824.448 4.421.798 1.002.757 3.306.163 839.519 2.058.942 6.271.687 2.246.068 5.304.240 905.813 3.334.828 4.175.775 3.502.292 768.648 2.238.480 1.664.081 857.451 621.622 581.661 679.702 943.206 1.157.867 767.852 976.906 883.077 557.432 522.622 544.593 15.079.415 4.225.597 6.123.931 1.502.337 2.574.991 2.328.706

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Kode INACBG G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

67 I-2-11-0 68 I-2-12-0 69 I-2-13-0 70 I-2-14-0 71 I-2-15-0 72 I-2-16-0 73 74 75 76

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

77 I-2-31-0

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

78 I-2-32-0 79 I-2-41-0

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

80 I-2-42-0 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0

Tarif INA - CBG 4.103.422 2.103.411 925.524 1.045.986 1.708.263 1.716.278 2.245.284 581.083 582.751 3.800.059 387.964 581.726 2.044.698 549.492 4.174.426 3.168.305 1.348.503 580.017 601.257 584.408 7.196.575 5.059.978 6.430.927 11.381.371 8.182.374 7.188.776 2.223.086 5.548.713 4.895.787 1.229.562 8.316.292 10.874.773 7.291.669 7.991.708 1.008.147 568.004 3.301.026 1.021.989 802.597 707.023 3.811.432 705.747 2.896.834 4.016.052 2.809.528

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

Kode INACBG J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0

102 K-2-12-0 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127

K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0

128 L-2-52-0 129 L-2-53-0 130 131 132 133 134 135 136 137 138

L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

Tarif INA - CBG 621.622 1.655.965 782.910 941.600 991.497 871.449 995.550 583.220 1.676.446 3.820.761 2.932.927 4.773.498 621.622 621.622 7.989.328 2.686.405 621.622 2.959.131 9.442.914 1.960.899 1.069.298 583.432 1.068.611 820.626 721.203 718.002 1.665.962 928.746 1.001.270 3.665.067 2.349.282 993.235 1.003.157 3.013.453 738.234 4.793.725 3.667.358 715.021 795.406 771.313 588.954 4.616.181 4.392.167 1.002.256 2.667.800 794.120 794.317

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158

Kode INACBG M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

159 M-3-16-0

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

160 M-3-17-0 161 N-2-11-0

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

162 N-2-12-0 163 N-2-21-0 164 165 166 167 168 169 170 171 172

N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0

173 N-3-12-0 174 175 176 177

N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0

178 O-7-11-0 179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0

Tarif INA - CBG 336.556 716.606 715.400 3.046.897 715.036 2.885.698 4.177.816 583.741 3.084.327 2.793.835 4.164.956 3.013.910 714.333 718.652 1.669.954 924.755 2.092.338 678.657 1.164.174 513.250 584.610 638.701 8.212.242 5.215.905 5.448.140 1.003.394 1.069.298 3.455.612 2.731.989 1.006.864 1.003.259 1.692.647 1.006.597 1.163.646 901.057 1.069.298 865.087 2.209.976 4.338.226 3.661.450 3.283.466 1.905.360 585.521

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI 185 P-9-14-0 HEREDITER 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI No

187 P-9-16-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229

NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0

Tarif INA - CBG 585.521 585.521 585.521 547.522 348.783 548.809 583.003 714.490 537.560 474.593 360.771 397.281 272.562 285.556 326.007 501.140 560.741 375.002 371.619 394.840 483.849 329.613 517.261 727.771 521.238 420.981 1.199.361 1.382.587 492.558 573.153 601.177 851.992 968.569 1.120.386 573.097 766.422 488.418 481.184 665.270 521.568 752.093 613.924 316.120 4.511.711 5.362.670 671.736 727.224 1.352.147

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 231 U-2-21-0 TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 232 U-2-22-0 TENGGOROKAN 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 238 U-3-10-0 TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 239 U-3-11-0 TENGGOROKAN 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT 241 U-3-13-0 DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 242 U-3-14-0 TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 243 U-3-15-0 TENGGOROKAN 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI252 V-3-11-0 LAKI 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL 262 W-2-32-0 INTERMEDIATE 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI 269 Z-3-11-0 DAN SALURAN EMPEDU No

Tarif INA - CBG 768.597 891.691 1.728.915 2.407.594 1.904.451 728.169 584.861 725.700 693.640 740.109 326.459 716.270 657.663 573.124 649.627 6.728.587 733.100 2.421.482 1.003.163 1.069.298 551.632 1.221.143 2.416.524 1.717.928 630.850 1.491.436 2.583.351 414.323 5.193.223 546.123 1.822.439 5.982.512 4.195.807 1.783.274 606.523 1.474.085 1.178.341 546.123 6.182.839 4.725.659

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Kode INACBG Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG 789.071 4.815.126 952.100 621.622 1.995.219 837.636 807.046 839.978 571.289 546.123 615.704 641.309 1.260.046 561.223 634.292 605.577 621.622 1.791.628 283.451

Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Khusus Rujukan Nasional Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 2.547.318 2.547.318 2.547.318 3.323.015 3.323.015 3.323.015 3.323.015 3.323.015 3.323.015 3.323.015 3.323.015 3.323.015 2.534.057 2.534.057 2.534.057 10.032.070 10.032.070 10.032.070 20.293.211 20.293.211 20.293.211 7.800.717 7.800.717 7.800.717 9.008.608 9.008.608 9.008.608 12.100.048 12.100.048 12.100.048 6.383.729 6.383.729 6.383.729 6.050.024 6.050.024 6.050.024 21.447.727 21.447.727 21.447.727

Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Khusus Rujukan Nasional Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 6.638.242 6.638.242 6.638.242 9.543.144 9.543.144 9.543.144 45.307.026 45.307.026 45.307.026 4.412.394 4.412.394 4.412.394 10.329.469 10.329.469 10.329.469 12.514.049 12.514.049 12.514.049 8.593.726 8.593.726 8.593.726 11.228.604 11.228.604 11.228.604 6.638.242 6.638.242 6.638.242 3.501.952 1.682.971 6.102.174 1.309.216 1.305.566 3.109.811 847.327

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

5.068.113 8.651.438 10.386.292 11.054.308 17.744.884 29.026.753 4.432.535 6.316.103 6.741.482 5.524.636 6.654.110 8.081.325 4.655.241 7.610.123 8.453.535 6.641.686 9.977.566 16.655.815 73.608.901 81.210.297 142.459.572 9.543.144 24.320.528 50.938.717 7.848.787 19.661.660 24.715.908 12.465.289 26.716.164 32.514.578 10.987.554

6.081.736 10.381.725 12.463.551 13.265.169 21.293.861 34.832.104 5.319.042 7.579.324 8.089.778 6.629.564 7.984.932 9.697.590 5.586.289 9.132.147 10.144.242 7.970.024 11.973.079 19.986.978 88.330.681 97.452.356 170.951.487 11.451.773 29.184.634 61.126.460 9.418.545 23.593.992 29.659.089 14.958.347 32.059.396 39.017.494 13.185.064

7.095.359 12.112.013 14.540.809 15.476.031 24.842.837 40.637.454 6.205.549 8.842.545 9.438.074 7.734.491 9.315.754 11.313.855 6.517.337 10.654.172 11.834.949 9.298.361 13.968.592 23.318.141 103.052.461 113.694.416 199.443.401 13.360.402 34.048.739 71.314.204 10.988.302 27.526.324 34.602.271 17.451.405 37.402.629 45.520.409 15.382.575

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

17.897.130

21.476.556

25.055.982

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT

26.385.392 14.835.250 16.499.792 25.811.964 4.156.540 6.038.638 10.178.904 8.899.910 13.340.344 16.493.009 8.824.195 12.511.606 23.795.467

31.662.470 17.802.301 19.799.751 30.974.357 4.987.847 7.246.366 12.214.685 10.679.892 16.008.413 19.791.610 10.589.034 15.013.927 28.554.561

36.939.549 20.769.351 23.099.709 36.136.749 5.819.155 8.454.093 14.250.466 12.459.874 18.676.482 23.090.212 12.353.873 17.516.249 33.313.654

6.638.499

7.966.199

9.293.899

8.660.203

10.392.244

12.124.284

13.946.511

16.735.813

19.525.115

7.646.029 8.603.872 10.943.856 7.778.975 15.096.321 22.297.938 7.831.025 8.981.701 18.098.285 4.412.394 14.581.273 29.789.200 4.436.059 8.841.978 11.571.450

9.175.235 10.324.647 13.132.627 9.334.770 18.115.585 26.757.526 9.397.231 10.778.041 21.717.942 5.294.873 17.497.527 35.747.040 5.323.271 10.610.373 13.885.740

10.704.440 12.045.421 15.321.399 10.890.565 21.134.849 31.217.114 10.963.436 12.574.381 25.337.599 6.177.352 20.413.782 41.704.880 6.210.483 12.378.769 16.200.030

B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III

46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Kode INACBG C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III

73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III

85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96

E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III

97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116

E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.906.456 10.100.989 15.356.317 47.101.239 71.738.800 97.225.677 11.645.305 29.794.558 41.803.655

8.287.747 12.121.186 18.427.580 56.521.487 86.086.561 116.670.812 13.974.366 35.753.469 50.164.386

9.669.038 14.141.384 21.498.843 65.941.735 100.434.321 136.115.948 16.303.427 41.712.381 58.525.117

11.228.604

13.474.325

15.720.046

29.378.677

35.254.412

41.130.148

51.787.310

62.144.772

72.502.234

4.588.759 8.474.314 11.079.147 7.265.923 14.826.449 20.367.938 5.675.693 7.872.744 12.088.603

5.506.511 10.169.176 13.294.977 8.719.108 17.791.738 24.441.525 6.810.832 9.447.293 14.506.323

6.424.262 11.864.039 15.510.806 10.172.292 20.757.028 28.515.113 7.945.970 11.021.842 16.924.044

4.430.686

5.316.823

6.202.960

6.647.958

7.977.550

9.307.141

8.214.540

9.857.448

11.500.356

5.544.082

6.652.898

7.761.714

11.370.636

13.644.763

15.918.890

14.859.912

17.831.895

20.803.877

12.767.458 16.724.155 33.150.058 10.811.373 13.122.469 27.658.302

15.320.949 20.068.986 39.780.070 12.973.647 15.746.963 33.189.962

17.874.441 23.413.817 46.410.082 15.135.922 18.371.457 38.721.622

15.060.459

18.072.551

21.084.643

20.161.597

24.193.916

28.226.235

36.767.408

44.120.889

51.474.371

6.186.817

7.424.180

8.661.544

9.482.205

11.378.646

13.275.087

13.070.860

15.685.032

18.299.204

5.674.622 8.224.168 14.347.646 6.099.190 9.961.418 15.953.001 7.166.252 12.308.928 17.361.662 8.720.460 9.700.011 14.361.080 8.047.639 9.376.264

6.809.547 9.869.002 17.217.176 7.319.028 11.953.702 19.143.602 8.599.502 14.770.713 20.833.994 10.464.552 11.640.013 17.233.296 9.657.167 11.251.517

7.944.471 11.513.835 20.086.705 8.538.866 13.945.985 22.334.202 10.032.752 17.232.499 24.306.326 12.208.644 13.580.016 20.105.513 11.266.695 13.126.769

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

Kode INACBG F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

12.023.797 3.940.237 5.223.671 10.282.824 6.496.315 8.595.918 11.083.339 3.397.911 4.358.509 5.864.568 5.427.304 7.645.918 9.519.436

14.428.556 4.728.284 6.268.405 12.339.389 7.795.578 10.315.102 13.300.006 4.077.493 5.230.211 7.037.482 6.512.765 9.175.101 11.423.324

16.833.316 5.516.331 7.313.139 14.395.954 9.094.841 12.034.285 15.516.674 4.757.075 6.101.913 8.210.396 7.598.226 10.704.285 13.327.211

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN

11.659.453

13.991.344

16.323.234

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG

13.563.956

16.276.747

18.989.538

132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

18.105.617 2.242.796 6.573.421 7.013.356 10.131.296 11.147.287 17.184.515 7.757.354 9.933.492 12.367.330 20.528.238 27.888.892 54.960.051 20.064.141 23.757.441 25.323.892 14.218.283 29.174.249 59.745.660 9.008.608 18.847.466 33.242.798 2.423.827 6.510.132 14.689.599 13.955.069 18.832.820 37.460.661 17.737.772 46.395.129 59.754.572 6.644.485 8.120.120 14.199.103

21.726.740 2.691.355 7.888.105 8.416.028 12.157.556 13.376.745 20.621.418 9.308.825 11.920.190 14.840.796 24.633.886 33.466.670 65.952.062 24.076.969 28.508.929 30.388.670 17.061.940 35.009.099 71.694.792 10.810.330 22.616.959 39.891.357 2.908.592 7.812.158 17.627.519 16.746.083 22.599.384 44.952.793 21.285.326 55.674.154 71.705.486 7.973.382 9.744.144 17.038.923

25.347.863 3.139.914 9.202.789 9.818.699 14.183.815 15.606.202 24.058.321 10.860.296 13.906.888 17.314.262 28.739.534 39.044.448 76.944.072 28.089.797 33.260.418 35.453.449 19.905.597 40.843.949 83.643.924 12.612.051 26.386.453 46.539.917 3.393.358 9.114.184 20.565.438 19.537.097 26.365.948 52.444.926 24.832.880 64.953.180 83.656.401 9.302.279 11.368.168 19.878.744

166 G-4-11-I

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN

10.486.448

12.583.737

14.681.027

167 G-4-11-II

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG

15.290.834

18.349.001

21.407.167

168 G-4-11-III

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

22.392.654

26.871.185

31.349.716

169 170 171 172 173 174

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

9.836.329 12.422.089 18.041.605 5.477.305 7.733.007 9.170.300

11.803.595 14.906.506 21.649.926 6.572.766 9.279.609 11.004.360

13.770.860 17.390.924 25.258.247 7.668.227 10.826.210 12.838.420

F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III

G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN

9.593.050

11.511.660

13.430.270

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

10.420.159

12.504.191

14.588.223

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

16.807.904

20.169.485

23.531.066

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

178 G-4-15-I 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 182 183 184 185 186

G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.654.917

7.985.901

9.316.884

8.433.513

10.120.216

11.806.918

10.358.257

12.429.909

14.501.560

5.548.065 7.025.289 12.255.613 8.210.291 10.919.269 18.300.785

6.657.679 8.430.347 14.706.736 9.852.349 13.103.123 21.960.942

7.767.292 9.835.405 17.157.859 11.494.407 15.286.977 25.621.099

187 G-4-18-I

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

6.644.080

7.972.896

9.301.712

188 G-4-18-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG

11.452.407

13.742.888

16.033.369

189 G-4-18-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

12.152.524

14.583.029

17.013.534

6.645.217

7.974.260

9.303.304

11.403.476

13.684.171

15.964.866

14.335.177

17.202.212

20.069.247

3.897.759 5.510.965 9.400.104 5.401.904 7.420.639 10.737.187 4.426.215 5.533.890 6.341.894 4.872.603 5.544.458 7.916.728 4.434.720 5.914.158 10.088.084 4.435.722 5.544.029 6.921.422 8.033.628 9.077.911 12.628.032 12.114.759 13.922.485 18.933.709 6.638.242 8.518.609 14.212.990 6.791.729 10.544.505 18.045.510 5.431.204 5.995.007 7.966.736 6.124.817 8.301.556 13.929.209 95.492.439 97.593.771 154.049.895 52.978.655 68.342.465 84.236.062

4.677.311 6.613.158 11.280.124 6.482.285 8.904.767 12.884.624 5.311.458 6.640.669 7.610.272 5.847.124 6.653.350 9.500.074 5.321.664 7.096.990 12.105.701 5.322.867 6.652.834 8.305.707 9.640.353 10.893.494 15.153.638 14.537.711 16.706.982 22.720.451 7.965.890 10.222.330 17.055.588 8.150.075 12.653.406 21.654.613 6.517.445 7.194.008 9.560.083 7.349.780 9.961.867 16.715.050 114.590.927 117.112.525 184.859.875 63.574.386 82.010.958 101.083.274

5.456.863 7.715.351 13.160.145 7.562.666 10.388.895 15.032.061 6.196.701 7.747.447 8.878.651 6.821.644 7.762.241 11.083.419 6.208.608 8.279.821 14.123.318 6.210.011 7.761.640 9.689.991 11.247.079 12.709.076 17.679.245 16.960.663 19.491.479 26.507.193 9.293.539 11.926.052 19.898.186 9.508.420 14.762.307 25.263.715 7.603.686 8.393.010 11.153.430 8.574.744 11.622.178 19.500.892 133.689.415 136.631.279 215.669.854 74.170.117 95.679.452 117.930.487

40.586.421

48.703.705

56.820.989

190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234

G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III

235 I-1-03-I

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 254 255 256 257 258

I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III

259 I-1-14-I 260 I-1-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

49.287.555

59.145.066

69.002.577

76.557.696

91.869.235

107.180.774

47.894.985

57.473.982

67.052.979

75.591.150

90.709.380

105.827.610

120.756.420

144.907.704

169.058.988

70.118.809

84.142.570

98.166.332

84.142.570

100.971.084

117.799.598

127.201.853

152.642.223

178.082.594

45.307.026 65.630.903 83.753.937

54.368.431 78.757.084 100.504.725

63.429.836 91.883.264 117.255.512

57.494.732

68.993.678

80.492.624

70.931.431

85.117.717

99.304.004

107.431.657

128.917.989

150.404.320

7.406.479

8.887.774

10.369.070

8.235.263

9.882.316

11.529.369

10.958.626

13.150.351

15.342.076

31.553.438 40.115.382 58.124.755 15.969.257 20.078.614 38.042.340

37.864.126 48.138.459 69.749.706 19.163.108 24.094.337 45.650.808

44.174.814 56.161.535 81.374.657 22.356.959 28.110.059 53.259.276

54.536.851

65.444.221

76.351.591

67.781.515

81.337.818

94.894.121

261 I-1-14-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT

88.817.157

106.580.589

124.344.020

262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

11.129.896 14.783.892 31.628.586

13.355.875 17.740.670 37.954.303

15.581.854 20.697.449 44.280.020

23.372.936

28.047.523

32.722.111

60.769.634

72.923.561

85.077.488

70.096.282

84.115.538

98.134.794

268 I-1-17-I

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

34.952.758

41.943.310

48.933.861

269 I-1-17-II

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

43.764.132

52.516.959

61.269.785

270 I-1-17-III

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT

54.135.567

64.962.680

75.789.794

271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

27.650.073 34.542.464 54.346.284

33.180.088 41.450.957 65.215.541

38.710.102 48.359.450 76.084.798

72.831.791

87.398.150

101.964.508

87.810.968

105.373.162

122.935.356

95.827.541

114.993.049

134.158.557

21.447.727

25.737.272

30.026.818

265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III

274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 I-1-40-I

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

Kode INACBG I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III

319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 332 333 334 335 336

J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

53.022.439 70.819.957 10.189.272 15.995.654 23.208.972 11.015.066 13.631.187 25.214.858 10.520.131 15.042.087 18.183.421 11.633.049 16.924.034 28.767.979 5.877.719 6.871.993 10.635.309 8.862.029 14.642.702 16.689.157 6.645.748 9.461.836 11.762.049 6.170.100 7.611.560 9.281.655 9.954.152 14.609.709 20.055.297 7.147.128 10.912.555 12.499.984 8.122.955 9.385.950 12.479.211 10.810.280 13.505.835 18.416.016 7.195.553 8.289.772 12.084.153

63.626.927 84.983.948 12.227.127 19.194.785 27.850.767 13.218.080 16.357.425 30.257.830 12.624.158 18.050.505 21.820.105 13.959.659 20.308.841 34.521.575 7.053.262 8.246.392 12.762.371 10.634.434 17.571.242 20.026.988 7.974.898 11.354.204 14.114.458 7.404.120 9.133.872 11.137.986 11.944.983 17.531.651 24.066.356 8.576.554 13.095.066 14.999.981 9.747.546 11.263.140 14.975.054 12.972.336 16.207.002 22.099.219 8.634.664 9.947.726 14.500.984

74.231.415 99.147.940 14.264.981 22.393.915 32.492.561 15.421.093 19.083.662 35.300.802 14.728.184 21.058.922 25.456.789 16.286.269 23.693.648 40.275.171 8.228.806 9.620.790 14.889.432 12.406.840 20.499.782 23.364.820 9.304.048 13.246.571 16.466.868 8.638.140 10.656.183 12.994.317 13.935.813 20.453.593 28.077.415 10.005.979 15.277.577 17.499.978 11.372.137 13.140.330 17.470.896 15.134.392 18.908.168 25.782.423 10.073.775 11.605.680 16.917.814

5.448.923

6.538.707

7.628.492

6.690.021

8.028.026

9.366.030

13.071.692

15.686.030

18.300.368

7.255.815 15.807.704 20.104.582

8.706.978 18.969.245 24.125.498

10.158.141 22.130.786 28.146.414

81.248.945

97.498.734

113.748.523

90.276.606

108.331.927

126.387.248

100.307.340

120.368.808

140.430.276

43.115.926

51.739.111

60.362.296

58.942.904

70.731.485

82.520.066

95.596.715

114.716.058

133.835.401

12.514.049 22.597.153 40.011.037 15.618.731 19.672.242 30.377.180

15.016.858 27.116.584 48.013.244 18.742.478 23.606.690 36.452.616

17.519.668 31.636.015 56.015.452 21.866.224 27.541.138 42.528.052

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

Kode INACBG J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)

10.329.469 30.161.463 73.374.953 7.025.859 10.046.134 15.198.301 5.329.710 7.424.176 10.639.034 6.785.807 8.777.700 11.721.732 10.212.941 15.052.605 30.027.771 8.517.045 14.351.001 17.059.559 7.495.521 10.557.862 12.832.785 5.533.971 8.821.104 11.098.287 6.139.630 8.328.968 10.824.790 4.434.353 6.364.410 6.659.298 7.774.088 10.520.366 14.950.279 8.593.726 11.386.652 17.345.598

12.395.363 36.193.755 88.049.944 8.431.031 12.055.361 18.237.962 6.395.652 8.909.011 12.766.841 8.142.968 10.533.241 14.066.078 12.255.529 18.063.126 36.033.325 10.220.454 17.221.201 20.471.470 8.994.625 12.669.435 15.399.342 6.640.766 10.585.324 13.317.944 7.367.556 9.994.762 12.989.748 5.321.223 7.637.292 7.991.157 9.328.906 12.624.440 17.940.335 10.312.471 13.663.982 20.814.718

14.461.256 42.226.048 102.724.934 9.836.202 14.064.588 21.277.622 7.461.594 10.393.847 14.894.647 9.500.129 12.288.781 16.410.424 14.298.117 21.073.647 42.038.879 11.923.863 20.091.401 23.883.382 10.493.729 14.781.007 17.965.899 7.747.560 12.349.545 15.537.601 8.595.482 11.660.555 15.154.706 6.208.094 8.910.174 9.323.017 10.883.723 14.728.513 20.930.391 12.031.217 15.941.312 24.283.838

4.781.912

5.738.294

6.694.676

8.857.395

10.628.874

12.400.353

12.675.694

15.210.833

17.745.971

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

11.936.716

14.324.059

16.711.402

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

20.035.562

24.042.674

28.049.787

378 379 380 381

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

23.456.773 12.299.322 16.147.526 40.979.242

28.148.128 14.759.187 19.377.031 49.175.090

32.839.483 17.219.051 22.606.536 57.370.939

6.628.115

7.953.738

9.279.361

8.660.202

10.392.242

12.124.283

384 K-1-12-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)

17.230.402

20.676.483

24.122.563

385 386 387 388 389 390 391 392 393

PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)

7.514.956 13.185.974 14.096.617 11.338.019 14.323.572 28.697.459 23.595.913 32.970.212 57.495.266

9.017.947 15.823.169 16.915.940 13.605.623 17.188.287 34.436.951 28.315.095 39.564.254 68.994.319

10.520.939 18.460.364 19.735.264 15.873.227 20.053.001 40.176.443 33.034.278 46.158.297 80.493.373

15.538.226

18.645.871

21.753.517

373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III

K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III

382 K-1-12-I 383 K-1-12-II

K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III

394 K-1-30-I

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K-1-40-I K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III

412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435

K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III

436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III

451 L-4-13-I 452 L-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23.845.875

28.615.050

33.384.225

44.714.439

53.657.327

62.600.215

15.631.892 17.209.315 28.539.992 11.920.526 15.449.304 21.877.490 9.807.488 15.590.223 30.621.663 4.465.528 7.246.092 9.833.930 4.554.234 7.946.148 16.431.985

18.758.270 20.651.178 34.247.990 14.304.631 18.539.164 26.252.988 11.768.985 18.708.268 36.745.996 5.358.634 8.695.311 11.800.716 5.465.080 9.535.378 19.718.382

21.884.649 24.093.041 39.955.989 16.688.736 21.629.025 30.628.486 13.730.483 21.826.313 42.870.329 6.251.740 10.144.529 13.767.502 6.375.927 11.124.607 23.004.779

6.639.912

7.967.894

9.295.877

8.602.357

10.322.828

12.043.299

14.086.804

16.904.164

19.721.525

5.545.091 7.503.564 12.162.816 5.538.803 9.125.043 12.806.561 5.545.151 7.255.820 9.750.931 4.432.156 6.910.251 7.794.188 5.311.647 8.230.157 9.616.813 38.426.382 40.156.365 86.951.283 20.892.306 35.818.761 37.631.125

6.654.109 9.004.277 14.595.380 6.646.564 10.950.052 15.367.873 6.654.181 8.706.984 11.701.117 5.318.588 8.292.301 9.353.025 6.373.977 9.876.188 11.540.176 46.111.658 48.187.638 104.341.539 25.070.768 42.982.514 45.157.350

7.763.127 10.504.990 17.027.943 7.754.324 12.775.061 17.929.185 7.763.212 10.158.148 13.651.303 6.205.019 9.674.351 10.911.863 7.436.306 11.522.219 13.463.538 53.796.935 56.218.912 121.731.796 29.249.229 50.146.266 52.683.575

9.982.853

11.979.424

13.975.994

18.230.143

21.876.172

25.522.200

34.303.283

41.163.940

48.024.596

12.084.025 21.689.621 24.644.475 6.613.071 9.151.691 18.835.184 7.556.546 10.348.394 21.484.411 7.453.251 11.732.350 19.000.120

14.500.830 26.027.545 29.573.370 7.935.686 10.982.029 22.602.220 9.067.855 12.418.073 25.781.294 8.943.901 14.078.820 22.800.144

16.917.635 30.365.469 34.502.265 9.258.300 12.812.368 26.369.257 10.579.164 14.487.752 30.078.176 10.434.551 16.425.290 26.600.168

4.976.689

5.972.027

6.967.365

5.790.863

6.949.036

8.107.208

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.674.614

10.409.537

12.144.460

4.561.325 6.790.729 12.461.322

5.473.590 8.148.874 14.953.586

6.385.855 9.507.020 17.445.851

21.580.009

25.896.011

30.212.013

24.086.781

28.904.138

33.721.494

33.835.402

40.602.482

47.369.563

18.296.504 30.148.290 48.698.369

21.955.805 36.177.948 58.438.043

25.615.105 42.207.606 68.177.717

38.666.478

46.399.774

54.133.070

45.313.537

54.376.245

63.438.952

52.804.780

63.365.736

73.926.693

12.100.048

14.520.058

16.940.068

15.548.462

18.658.154

21.767.847

19.455.969

23.347.163

27.238.357

15.344.215

18.413.058

21.481.901

16.260.365

19.512.437

22.764.510

27.695.829

33.234.995

38.774.161

17.337.880

20.805.456

24.273.032

23.227.341

27.872.809

32.518.277

47.316.295

56.779.555

66.242.814

475 M-1-10-I

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN

23.038.911

27.646.694

32.254.476

476 M-1-10-II

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG

55.085.140

66.102.168

77.119.195

477 M-1-10-III

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

118.813.461

142.576.153

166.338.845

12.878.500

15.454.200

18.029.900

14.596.115

17.515.338

20.434.561

478 M-1-20-I 479 M-1-20-II

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

480 M-1-20-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT

35.805.661

42.966.794

50.127.926

481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III

PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

11.069.671 22.961.068 34.253.072

13.283.605 27.553.282 41.103.687

15.497.539 32.145.495 47.954.301

7.630.398

9.156.478

10.682.557

12.557.372

15.068.847

17.580.321

20.826.665

24.991.998

29.157.331

9.614.187 20.610.038 23.882.910

11.537.024 24.732.045 28.659.492

13.459.862 28.854.053 33.436.075

7.800.717

9.360.861

10.921.004

15.613.396

18.736.075

21.858.754

27.168.664

32.602.397

38.036.130

484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507

Kode INACBG M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III

508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III

526 M-4-19-I 527 M-4-19-II 528 M-4-19-III 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540

N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III

541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

27.454.428 30.199.871 33.219.858 15.606.695 18.232.339 41.717.007 4.535.254 8.116.485 15.263.688 7.045.922 15.049.863 21.367.560 4.419.636 8.063.243 13.373.352

32.945.314 36.239.845 39.863.830 18.728.034 21.878.807 50.060.409 5.442.304 9.739.781 18.316.426 8.455.106 18.059.835 25.641.073 5.303.563 9.675.892 16.048.023

38.436.199 42.279.819 46.507.801 21.849.373 25.525.275 58.403.810 6.349.355 11.363.078 21.369.164 9.864.291 21.069.808 29.914.585 6.187.490 11.288.541 18.722.693

9.848.197

11.817.837

13.787.476

11.048.335

13.258.002

15.467.669

28.984.686

34.781.623

40.578.560

8.860.860 13.507.149 20.093.633 6.656.285 8.869.570 18.798.654 6.633.408 9.672.004 19.795.104 5.684.648 7.746.913 10.814.290 6.591.128 9.615.301 11.960.927

10.633.032 16.208.579 24.112.360 7.987.542 10.643.484 22.558.385 7.960.089 11.606.405 23.754.125 6.821.577 9.296.296 12.977.148 7.909.354 11.538.361 14.353.113

12.405.204 18.910.009 28.131.086 9.318.799 12.417.398 26.318.116 9.286.771 13.540.806 27.713.146 7.958.507 10.845.678 15.140.005 9.227.580 13.461.421 16.745.298

5.780.253

6.936.303

8.092.354

9.735.797

11.682.956

13.630.116

16.581.106

19.897.327

23.213.548

4.432.157

5.318.588

6.205.020

6.646.833

7.976.200

9.305.567

7.358.548

8.830.257

10.301.967

4.433.486

5.320.183

6.206.881

6.962.069

8.354.483

9.746.897

15.113.702

18.136.443

21.159.183

250.000.000 250.000.000 250.000.000 19.134.629 26.925.633 43.547.179

250.000.000 250.000.000 250.000.000 22.961.555 32.310.759 52.256.615

250.000.000 250.000.000 250.000.000 26.788.481 37.695.886 60.966.050

8.960.374

10.752.449

12.544.524

25.078.857

30.094.628

35.110.399

45.695.397

54.834.476

63.973.555

14.556.040 28.846.231

17.467.249 34.615.477

20.378.457 40.384.723

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap Kode INACBG 546 N-1-20-III

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

33.018.760

39.622.512

46.226.264

547 N-1-30-I

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN

17.336.834

20.804.200

24.271.567

548 N-1-30-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG

26.344.466

31.613.359

36.882.252

549 N-1-30-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

30.202.468

36.242.962

42.283.455

550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT

15.645.030 21.177.998 24.614.857 6.088.922 8.909.712 13.750.146 5.099.565 8.625.866 9.854.651 4.936.437 6.925.613 9.509.194 6.696.283 8.469.143 16.969.336

18.774.036 25.413.597 29.537.829 7.306.707 10.691.655 16.500.175 6.119.478 10.351.039 11.825.581 5.923.724 8.310.735 11.411.033 8.035.539 10.162.972 20.363.204

21.903.042 29.649.197 34.460.800 8.524.491 12.473.597 19.250.204 7.139.391 12.076.212 13.796.511 6.911.012 9.695.858 13.312.871 9.374.796 11.856.800 23.757.071

No

N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

3.834.050

4.600.860

5.367.669

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

5.903.892

7.084.670

8.265.448

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

9.574.230

11.489.076

13.403.922

568 N-4-15-I

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

6.122.636

7.347.163

8.571.690

569 N-4-15-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

7.596.590

9.115.908

10.635.226

570 N-4-15-III

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

8.669.080

10.402.896

12.136.713

571 572 573 574 575 576

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

6.842.090 8.866.044 14.886.608 7.795.163 8.602.139 9.022.092

8.210.508 10.639.252 17.863.930 9.354.195 10.322.567 10.826.510

9.578.926 12.412.461 20.841.252 10.913.228 12.042.995 12.630.928

5.406.142

6.487.371

7.568.599

6.970.033

8.364.040

9.758.046

12.152.115

14.582.538

17.012.961

4.443.764

5.332.516

6.221.269

5.336.949

6.404.339

7.471.729

6.705.112

8.046.134

9.387.156

2.812.866 4.898.170 5.790.774

3.375.439 5.877.804 6.948.929

3.938.012 6.857.438 8.107.084

111.214.872

133.457.846

155.700.821

137.611.007

165.133.209

192.655.410

161.516.746

193.820.095

226.123.445

162.139.639

194.567.567

226.995.494

185.990.855

223.189.026

260.387.197

N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III

577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III

622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

212.507.850

255.009.421

297.510.991

6.061.843

7.274.212

8.486.581

8.494.477

10.193.373

11.892.268

14.672.162

17.606.595

20.541.027

65.249.536

78.299.443

91.349.350

84.907.065

101.888.478

118.869.891

121.735.360

146.082.431

170.429.503

35.436.584

42.523.900

49.611.217

50.326.619

60.391.942

70.457.266

74.149.517

88.979.420

103.809.323

6.102.992

7.323.591

8.544.189

14.563.261

17.475.913

20.388.565

26.181.280

31.417.536

36.653.792

9.448.512

11.338.215

13.227.917

23.782.721

28.539.265

33.295.810

31.679.843

38.015.812

44.351.781

7.378.595

8.854.314

10.330.033

10.482.303

12.578.764

14.675.224

15.551.627

18.661.953

21.772.278

4.578.756

5.494.507

6.410.259

8.177.706

9.813.247

11.448.788

16.055.246

19.266.296

22.477.345

9.189.336 27.533.396 28.110.225 11.691.687 14.789.731 15.653.061 3.862.995 7.163.907 17.740.834

11.027.204 33.040.075 33.732.270 14.030.024 17.747.677 18.783.673 4.635.594 8.596.688 21.289.000

12.865.071 38.546.754 39.354.315 16.368.362 20.705.623 21.914.285 5.408.193 10.029.470 24.837.167

7.076.723

8.492.067

9.907.412

14.460.309

17.352.371

20.244.433

15.871.317

19.045.580

22.219.844

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN

5.332.339

6.398.807

7.465.275

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

10.622.432

12.746.918

14.871.404

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG

12.508.673

15.010.407

17.512.142

4.828.411

5.794.093

6.759.775

6.843.670

8.212.404

9.581.138

628 P-8-16-I 629 P-8-16-II

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III

646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

18.462.957

22.155.548

25.848.139

3.181.097 8.380.484 17.308.837

3.817.317 10.056.581 20.770.604

4.453.536 11.732.677 24.232.371

4.432.732

5.319.278

6.205.824

5.540.945

6.649.134

7.757.322

7.207.647

8.649.176

10.090.705

2.753.303 4.432.204 6.807.228 3.323.613 4.428.123 8.649.930 4.736.573 7.840.285 15.940.536

3.303.964 5.318.644 8.168.674 3.988.336 5.313.748 10.379.916 5.683.888 9.408.342 19.128.643

3.854.625 6.205.085 9.530.120 4.653.058 6.199.372 12.109.902 6.631.203 10.976.399 22.316.750

2.696.872

3.236.247

3.775.621

5.729.061

6.874.873

8.020.686

10.864.341

13.037.210

15.210.078

2.039.669

2.447.603

2.855.537

3.849.551

4.619.461

5.389.371

4.986.063

5.983.275

6.980.488

7.746.005 13.162.035 19.999.190

9.295.206 15.794.442 23.999.028

10.844.407 18.426.849 27.998.866

4.971.188

5.965.426

6.959.664

5.787.136

6.944.563

8.101.990

9.024.614

10.829.537

12.634.459

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN

3.819.209

4.583.051

5.346.893

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

5.128.939

6.154.726

7.180.514

660 T-1-10-III

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

9.331.211

11.197.454

13.063.696

1.865.045

2.238.054

2.611.063

3.554.363

4.265.235

4.976.108

5.167.079

6.200.494

7.233.910

2.212.397

2.654.876

3.097.355

3.481.683

4.178.019

4.874.356

5.607.965

6.729.558

7.851.151

667 T-4-12-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)

3.860.515

4.632.618

5.404.721

668 T-4-12-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)

5.845.046

7.014.055

8.183.064

669 T-4-12-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

9.069.843

10.883.811

12.697.780

670 671 672 673

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)

4.122.481 8.412.175 36.325.473 16.278.875

4.946.977 10.094.610 43.590.567 19.534.651

5.771.473 11.777.045 50.855.662 22.790.426

661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III

U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 674 675 676 677 678 679 680 681

Kode INACBG U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.360.407 40.481.196 12.584.907 20.519.122 30.230.699 11.927.843 14.940.227 24.427.183

23.232.488 48.577.436 15.101.888 24.622.947 36.276.838 14.313.411 17.928.273 29.312.620

27.104.570 56.673.675 17.618.869 28.726.771 42.322.978 16.698.980 20.916.318 34.198.056

7.921.391

9.505.669

11.089.948

9.721.140

11.665.368

13.609.596

11.519.824

13.823.789

16.127.754

4.645.580 6.603.478 11.061.736

5.574.696 7.924.174 13.274.084

6.503.812 9.244.869 15.486.431

12.010.827

14.412.992

16.815.158

21.185.095

25.422.113

29.659.132

35.795.878

42.955.054

50.114.230

691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT

10.309.878 13.922.368 23.859.973

12.371.854 16.706.841 28.631.967

14.433.829 19.491.315 33.403.962

694 U-4-10-I

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN

9.618.876

11.542.652

13.466.427

695 U-4-10-II

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG

20.059.706

24.071.647

28.083.588

696 U-4-10-III

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT

30.798.233

36.957.879

43.117.526

697 698 699 700 701 702

DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT)

4.456.329 6.651.448 8.181.875 4.423.765 6.208.660 7.349.045

5.347.595 7.981.737 9.818.250 5.308.518 7.450.392 8.818.854

6.238.861 9.312.027 11.454.625 6.193.271 8.692.124 10.288.663

4.432.703

5.319.244

6.205.784

5.064.979

6.077.975

7.090.971

6.912.270

8.294.724

9.677.178

5.533.632 6.619.410 11.116.472

6.640.359 7.943.292 13.339.766

7.747.085 9.267.173 15.563.060

4.424.696

5.309.635

6.194.574

5.595.156

6.714.188

7.833.219

7.738.048

9.285.657

10.833.267

13.170.550 14.940.448 24.598.852 14.917.699 16.658.530 24.626.490

15.804.660 17.928.538 29.518.622 17.901.238 19.990.236 29.551.787

18.438.770 20.916.627 34.438.392 20.884.778 23.321.942 34.477.085

9.682.824

11.619.389

13.555.954

26.963.187

32.355.824

37.748.461

32.178.909

38.614.691

45.050.472

14.691.029

17.629.235

20.567.441

682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III

U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III

703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 713 714 715 716 717

V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III

718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

722 V-1-13-II

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)

26.918.005

32.301.607

37.685.208

723 V-1-13-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)

28.282.395

33.938.875

39.595.354

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN

17.725.010

21.270.012

24.815.014

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG

24.018.737

28.822.485

33.626.232

726 727 728 729 730 731 732

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

29.258.952 8.332.965 13.489.634 22.219.430 11.269.596 13.797.002 29.242.960

35.110.743 9.999.558 16.187.560 26.663.316 13.523.515 16.556.402 35.091.552

40.962.533 11.666.151 18.885.487 31.107.202 15.777.435 19.315.803 40.940.144

V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III

733 V-4-11-I

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN)

6.840.037

8.208.045

9.576.052

734 V-4-11-II

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG)

9.869.722

11.843.667

13.817.611

735 V-4-11-III

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)

13.439.917

16.127.900

18.815.884

20.102.076

24.122.491

28.142.906

24.220.689

29.064.826

33.908.964

39.794.100

47.752.921

55.711.741

5.602.298 7.879.947 13.911.402 5.810.092 9.310.964 14.562.395

6.722.757 9.455.937 16.693.682 6.972.111 11.173.156 17.474.874

7.843.217 11.031.926 19.475.963 8.134.129 13.035.349 20.387.354

5.288.573

6.346.287

7.404.002

6.009.288

7.211.145

8.413.003

9.231.024

11.077.229

12.923.433

5.224.094 5.671.861 7.618.356 15.086.682 18.765.043 23.246.279 9.354.486 14.920.889 39.678.315 6.952.395 9.434.309 17.662.562 5.540.673 7.958.616 9.608.691

6.268.913 6.806.233 9.142.027 18.104.019 22.518.052 27.895.534 11.225.383 17.905.067 47.613.978 8.342.874 11.321.171 21.195.075 6.648.807 9.550.339 11.530.429

7.313.732 7.940.605 10.665.698 21.121.355 26.271.061 32.544.790 13.096.280 20.889.244 55.549.641 9.733.353 13.208.033 24.727.587 7.756.942 11.142.062 13.452.167

4.435.843

5.323.012

6.210.180

6.776.382

8.131.658

9.486.935

8.173.655

9.808.387

11.443.118

2.427.948 3.320.232 4.436.012 3.313.880 4.434.766 5.382.663 3.319.426 3.572.978

2.913.537 3.984.278 5.323.214 3.976.656 5.321.720 6.459.196 3.983.311 4.287.573

3.399.127 4.648.325 6.210.416 4.639.432 6.208.673 7.535.729 4.647.196 5.002.169

736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 740 741 742 743 744

W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III

745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III

763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773

W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INACBG W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III

787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.508.705 3.347.194 5.302.987 6.758.542 3.266.605 4.428.088 8.361.213 7.595.032 10.081.309 14.321.461 6.498.888 7.112.338 12.211.768

5.410.447 4.016.632 6.363.584 8.110.251 3.919.926 5.313.706 10.033.456 9.114.039 12.097.571 17.185.753 7.798.666 8.534.805 14.654.122

6.312.188 4.686.071 7.424.182 9.461.959 4.573.247 6.199.323 11.705.699 10.633.045 14.113.832 20.050.045 9.098.444 9.957.273 17.096.475

3.318.001

3.981.601

4.645.202

8.150.897

9.781.076

11.411.255

13.225.367

15.870.440

18.515.514

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7

Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG 2.695.263 3.496.178 6.501.604 5.372.945 4.488.633 1.367.005 3.051.087

15 C-3-16-0 16 C-3-17-0 17 C-3-18-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

18 C-3-19-0

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

1.887.364

19 20 21 22 23 24 25 26 27

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

5.749.047 2.058.895 4.862.220 830.328 3.465.179 4.338.996 3.639.189 798.693 2.051.940

8 B-3-12-0 9 10 11 12 13

C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0

14 C-3-15-0

C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0

28 D-3-11-0 29 E-2-10-0 30 E-2-21-0 31 E-2-22-0 32 33 34 35 36 37 38 39

E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0

40 F-5-16-0 41 G-2-10-0 42 G-2-11-0 43 G-2-12-0

721.030 1.713.233 1.899.578 2.156.583 3.242.264 4.422.410 4.053.315 919.194 3.030.650 769.559

1.605.617 890.966 645.920 564.980 652.629 910.775 1.117.719 737.268 944.077 917.594 537.327 504.261 524.220 13.242.333 4.390.766 6.363.301

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

Kode INACBG G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK

1.561.060 2.485.757 2.245.288 4.263.815 2.185.628 930.926 1.009.904 1.653.086 1.651.262 2.172.984 563.243 563.373 3.948.594 373.450 565.623 1.978.335 530.537 3.501.952

62 H-2-37-0

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

3.036.592

63 64 65 66

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

1.305.818 556.940 584.107 564.885

H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

67 I-2-11-0 68 I-2-12-0 69 I-2-13-0 70 I-2-14-0 71 I-2-15-0 72 I-2-16-0 73 74 75 76

I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0

77 I-2-31-0 78 I-2-32-0 79 I-2-41-0 80 I-2-42-0 81 82 83 84 85 86 87

I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0

7.477.872 5.257.760 6.682.296 11.826.242 8.182.374 7.469.768 2.150.248 5.765.599 4.738.675 1.190.512 8.641.356 11.299.841 7.576.682 7.676.424 970.903 590.206 3.430.055 899.945 774.325 683.233 3.960.411

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

Kode INACBG J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI

683.134 2.803.106 4.173.030 2.704.571 645.920 1.593.234 753.434 908.240 963.062 841.485 956.227 564.769 1.617.548 3.970.106

118 K-3-14-0

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

1.731.080

119 K-3-15-0

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

120 121 122 123 124 125

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT

102 K-2-12-0 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0

K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0

126 L-2-42-0 127 L-2-51-0 128 L-2-52-0 129 L-2-53-0 130 L-3-10-0 131 L-3-11-0

3.047.568 4.960.083 645.920 645.920 8.301.612 2.791.410 645.920 3.074.796 7.405.979 2.037.546 1.111.094 522.618 1.110.380 789.203 749.393 693.248

896.325 969.871 3.808.326 2.441.110 963.078 967.016 2.913.416 767.090 4.981.100 3.810.706 692.135 768.609 744.706

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153

Kode INACBG L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

154 M-3-11-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

155 156 157 158

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS

M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0

159 M-3-16-0 160 M-3-17-0 161 N-2-11-0 162 N-2-12-0 163 N-2-21-0 164 165 166 167 168 169 170 171 172

N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0

173 N-3-12-0 174 N-3-13-0 175 N-3-14-0 176 N-3-15-0

Tarif INA - CBG 567.254 4.458.827 4.563.846 967.590 2.772.078 766.816 743.572 322.890 689.721 690.266 3.165.993 693.452 2.780.558 4.341.117 565.372 3.204.886 2.696.226 4.333.130 2.931.723 692.439 691.064 1.607.872 891.363 2.007.077 705.184 1.123.954 495.218 564.454 616.609 8.533.239 5.268.029 5.267.768 968.436 1.111.094 3.590.684 2.644.032 972.542 964.865 1.639.567 968.846 1.125.581 868.866 1.111.094 830.413 2.133.496

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan Kode INACBG 177 O-7-10-0 No

178 O-7-11-0 179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 P-9-11-0 183 P-9-12-0 184 P-9-13-0 185 P-9-14-0 186 P-9-15-0 187 P-9-16-0 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207

P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0

208 Q-5-29-0 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220

Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAINLAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG 3.981.912 3.203.684 2.269.778 1.993.495 608.408 608.408 608.408 608.408 530.457 338.114 531.157 605.791 629.167 518.776 457.779 348.096 382.003 252.871 296.718 315.098 482.994 542.301 363.683 355.774 381.870 468.676 319.663 498.935 702.963 502.032 405.843 1.149.965 1.335.813 474.813 551.048 576.062 817.843 927.686 1.080.224 513.360 737.678 471.259 462.955 642.763

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan Kode INACBG 221 Q-5-42-0 222 Q-5-43-0 223 Q-5-44-0

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

500.898 726.080 591.385

224 T-2-10-0

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

280.749

225 226 227 228

PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH

4.688.062 5.572.284 656.113 700.804

229 U-2-14-0

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

1.298.560

230 U-2-15-0

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

No

U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0

231 U-2-21-0 232 U-2-22-0 233 234 235 236 237

U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0

238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 U-3-13-0 242 U-3-14-0 243 U-3-15-0 244 245 246 247 248 249 250 251

U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0

252 V-3-11-0 253 V-3-12-0 254 W-2-10-0 255 W-2-11-0 256 W-2-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

Tarif INA - CBG

740.557 860.157 1.659.805 2.501.701 1.846.033 698.429 563.772 697.728 671.046 713.778 313.126

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

624.211 6.991.592 761.756 2.516.132 967.919 1.111.094 507.251 1.268.874

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

2.684.328

692.685 636.421 552.453

2.335.315 1.656.230 609.101 1.549.733

Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

257 W-2-13-0

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

258 W-2-21-0

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

259 W-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

260 W-2-23-0 261 W-2-31-0

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

262 W-2-32-0 263 264 265 266 267 268

W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0

269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Tarif INA - CBG 430.518 5.396.214 567.470 1.893.674 6.216.354 4.359.811 1.852.978 630.230 1.531.703 1.224.400 567.470 6.424.512 4.910.374 819.914 5.003.338 989.315 645.920 2.073.207 870.377 838.592 872.811 593.620 567.470 639.771 666.377 1.309.298 583.160 659.085 629.248 645.920 1.861.658 275.032

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.631.239 1.631.239 1.631.239 2.747.971 2.747.971 2.747.971 2.747.971 2.747.971 2.747.971 2.747.971 2.747.971 2.747.971 1.627.875 1.627.875 1.627.875 9.120.064 9.120.064 9.120.064 12.847.870 12.847.870 12.847.870 4.988.382 4.988.382 4.988.382 6.338.553 6.338.553 6.338.553 7.807.062 7.807.062 7.807.062 4.101.340 4.101.340 4.101.340 3.903.531 3.903.531 3.903.531 19.302.954 19.302.954 19.302.954 4.670.726 4.670.726 4.670.726

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14 YY15 YY16 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 7.527.158 7.527.158 7.527.158 40.776.323 40.776.323 40.776.323 3.786.769 3.786.769 3.786.769 9.390.426 9.390.426 9.390.426 12.125.411 12.125.411 12.125.411 6.622.782 6.622.782 6.622.782 8.334.933 8.334.933 8.334.933 4.670.726 4.670.726 4.670.726 2.802.435 1.084.182 3.936.205 902.905 900.388 2.144.692 507.259

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.253.662 1.253.662 1.253.662 1.470.229 1.470.229 1.470.229 1.470.229 1.470.229 1.470.229 1.470.229 1.470.229 1.470.229 1.143.801 1.143.801 1.143.801 3.052.060 3.052.060 3.052.060 7.014.040 7.014.040 7.014.040 3.835.377 3.835.377 3.835.377 4.463.864 4.463.864 4.463.864 5.978.542 5.978.542 5.978.542 3.042.306 3.042.306 3.042.306 2.989.271 2.989.271 2.989.271 15.598.347 15.598.347 15.598.347 3.008.837 3.008.837 3.008.837

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14 YY15 YY16 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 4.109.511 4.109.511 4.109.511 32.621.059 32.621.059 32.621.059 1.954.338 1.954.338 1.954.338 3.618.147 3.618.147 3.618.147 6.209.543 6.209.543 6.209.543 4.244.754 4.244.754 4.244.754 4.313.098 4.313.098 4.313.098 3.008.837 3.008.837 3.008.837 2.260.631 473.304 1.711.569 394.561 393.461 937.209 292.308

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.002.930 1.002.930 1.002.930 1.164.074 1.164.074 1.164.074 1.164.074 1.164.074 1.164.074 1.164.074 1.164.074 1.164.074 937.583 937.583 937.583 2.441.648 2.441.648 2.441.648 5.720.720 5.720.720 5.720.720 2.947.397 2.947.397 2.947.397 2.836.486 2.836.486 2.836.486 4.782.834 4.782.834 4.782.834 2.433.845 2.433.845 2.433.845 2.391.417 2.391.417 2.391.417 10.221.342 10.221.342 10.221.342 2.320.059 2.320.059 2.320.059

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14 YY15 YY16 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 3.351.758 3.351.758 3.351.758 12.846.455 12.846.455 12.846.455 1.557.392 1.557.392 1.557.392 2.894.518 2.894.518 2.894.518 4.967.634 4.967.634 4.967.634 2.719.984 2.719.984 2.719.984 3.535.482 3.535.482 3.535.482 2.320.059 2.320.059 2.320.059 2.055.119 458.671 1.669.386 381.641 380.577 906.521 283.559

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 739.376 739.376 739.376 975.348 975.348 975.348 975.348 975.348 975.348 975.348 975.348 975.348 738.860 738.860 738.860 1.799.015 1.799.015 1.799.015 4.797.378 4.797.378 4.797.378 2.277.148 2.277.148 2.277.148 2.390.681 2.390.681 2.390.681 3.530.855 3.530.855 3.530.855 1.860.144 1.860.144 1.860.144 1.765.428 1.765.428 1.765.428 7.739.720 7.739.720 7.739.720 1.761.640 1.761.640 1.761.640

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14 YY15 YY16 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 2.796.577 2.796.577 2.796.577 9.452.662 9.452.662 9.452.662 1.301.055 1.301.055 1.301.055 2.135.318 2.135.318 2.135.318 3.655.308 3.655.308 3.655.308 2.500.898 2.500.898 2.500.898 2.979.818 2.979.818 2.979.818 1.761.640 1.761.640 1.761.640 1.868.290 442.589 1.609.750 367.943 366.917 873.982 273.339

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.645.920 1.645.920 1.645.920 2.772.703 2.772.703 2.772.703 2.772.703 2.772.703 2.772.703 2.772.703 2.772.703 2.772.703 1.642.526 1.642.526 1.642.526 9.202.145 9.202.145 9.202.145 12.963.501 12.963.501 12.963.501 5.033.278 5.033.278 5.033.278 6.395.600 6.395.600 6.395.600 7.877.326 7.877.326 7.877.326 4.138.252 4.138.252 4.138.252 3.938.663 3.938.663 3.938.663 19.476.681 19.476.681 19.476.681

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 4.712.762 4.712.762 4.712.762 7.594.902 7.594.902 7.594.902 41.143.310 41.143.310 41.143.310 3.820.850 3.820.850 3.820.850 9.474.940 9.474.940 9.474.940 12.234.539 12.234.539 12.234.539 6.682.387 6.682.387 6.682.387 8.409.948 8.409.948 8.409.948 4.712.762 4.712.762 4.712.762 2.827.657 1.093.940 3.971.631 911.032 908.492 2.163.994 511.824

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.264.945 1.264.945 1.264.945 1.483.461 1.483.461 1.483.461 1.483.461 1.483.461 1.483.461 1.483.461 1.483.461 1.483.461 1.154.095 1.154.095 1.154.095 3.079.529 3.079.529 3.079.529 7.077.167 7.077.167 7.077.167 3.869.895 3.869.895 3.869.895 4.504.039 4.504.039 4.504.039 6.032.349 6.032.349 6.032.349 3.069.687 3.069.687 3.069.687 3.016.175 3.016.175 3.016.175 15.738.732 15.738.732 15.738.732

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 3.035.916 3.035.916 3.035.916 4.146.497 4.146.497 4.146.497 32.914.648 32.914.648 32.914.648 1.971.927 1.971.927 1.971.927 3.650.710 3.650.710 3.650.710 6.265.429 6.265.429 6.265.429 4.282.957 4.282.957 4.282.957 4.351.916 4.351.916 4.351.916 3.035.916 3.035.916 3.035.916 2.280.977 477.563 1.726.973 398.112 397.002 945.644 294.939

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.011.956 1.011.956 1.011.956 1.174.551 1.174.551 1.174.551 1.174.551 1.174.551 1.174.551 1.174.551 1.174.551 1.174.551 946.021 946.021 946.021 2.463.623 2.463.623 2.463.623 5.772.206 5.772.206 5.772.206 2.973.924 2.973.924 2.973.924 2.862.014 2.862.014 2.862.014 4.825.879 4.825.879 4.825.879 2.455.750 2.455.750 2.455.750 2.412.940 2.412.940 2.412.940 10.313.334 10.313.334 10.313.334

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 2.340.939 2.340.939 2.340.939 3.381.923 3.381.923 3.381.923 12.962.073 12.962.073 12.962.073 1.571.409 1.571.409 1.571.409 2.920.568 2.920.568 2.920.568 5.012.343 5.012.343 5.012.343 2.744.464 2.744.464 2.744.464 3.567.302 3.567.302 3.567.302 2.340.939 2.340.939 2.340.939 2.073.615 462.799 1.684.410 385.076 384.002 914.680 286.111

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 746.030 746.030 746.030 984.126 984.126 984.126 984.126 984.126 984.126 984.126 984.126 984.126 745.510 745.510 745.510 1.815.206 1.815.206 1.815.206 4.840.554 4.840.554 4.840.554 2.297.642 2.297.642 2.297.642 2.412.197 2.412.197 2.412.197 3.562.633 3.562.633 3.562.633 1.876.886 1.876.886 1.876.886 1.781.317 1.781.317 1.781.317 7.809.377 7.809.377 7.809.377

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 1.777.494 1.777.494 1.777.494 2.821.747 2.821.747 2.821.747 9.537.736 9.537.736 9.537.736 1.312.765 1.312.765 1.312.765 2.154.536 2.154.536 2.154.536 3.688.205 3.688.205 3.688.205 2.523.406 2.523.406 2.523.406 3.006.636 3.006.636 3.006.636 1.777.494 1.777.494 1.777.494 1.885.105 446.572 1.624.237 371.254 370.219 881.848 275.799

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.650.814 1.650.814 1.650.814 2.780.947 2.780.947 2.780.947 2.780.947 2.780.947 2.780.947 2.780.947 2.780.947 2.780.947 1.647.409 1.647.409 1.647.409 9.229.505 9.229.505 9.229.505 13.002.044 13.002.044 13.002.044 5.048.243 5.048.243 5.048.243 6.414.615 6.414.615 6.414.615 7.900.747 7.900.747 7.900.747 4.150.556 4.150.556 4.150.556 3.950.374 3.950.374 3.950.374 19.534.590 19.534.590 19.534.590

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 4.726.774 4.726.774 4.726.774 7.617.484 7.617.484 7.617.484 41.265.639 41.265.639 41.265.639 3.832.210 3.832.210 3.832.210 9.503.111 9.503.111 9.503.111 12.270.916 12.270.916 12.270.916 6.702.255 6.702.255 6.702.255 8.434.953 8.434.953 8.434.953 4.726.774 4.726.774 4.726.774 2.836.065 1.097.193 3.983.440 913.740 911.193 2.170.428 513.346

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.268.706 1.268.706 1.268.706 1.487.872 1.487.872 1.487.872 1.487.872 1.487.872 1.487.872 1.487.872 1.487.872 1.487.872 1.157.526 1.157.526 1.157.526 3.088.685 3.088.685 3.088.685 7.098.209 7.098.209 7.098.209 3.881.401 3.881.401 3.881.401 4.517.430 4.517.430 4.517.430 6.050.285 6.050.285 6.050.285 3.078.814 3.078.814 3.078.814 3.025.142 3.025.142 3.025.142 15.785.527 15.785.527 15.785.527

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 3.044.943 3.044.943 3.044.943 4.158.825 4.158.825 4.158.825 33.012.511 33.012.511 33.012.511 1.977.790 1.977.790 1.977.790 3.661.565 3.661.565 3.661.565 6.284.058 6.284.058 6.284.058 4.295.691 4.295.691 4.295.691 4.364.855 4.364.855 4.364.855 3.044.943 3.044.943 3.044.943 2.287.759 478.983 1.732.107 399.295 398.182 948.456 295.816

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.014.965 1.014.965 1.014.965 1.178.043 1.178.043 1.178.043 1.178.043 1.178.043 1.178.043 1.178.043 1.178.043 1.178.043 948.834 948.834 948.834 2.470.948 2.470.948 2.470.948 5.789.369 5.789.369 5.789.369 2.982.766 2.982.766 2.982.766 2.870.523 2.870.523 2.870.523 4.840.228 4.840.228 4.840.228 2.463.051 2.463.051 2.463.051 2.420.114 2.420.114 2.420.114 10.343.998 10.343.998 10.343.998

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 2.347.899 2.347.899 2.347.899 3.391.979 3.391.979 3.391.979 13.000.612 13.000.612 13.000.612 1.576.081 1.576.081 1.576.081 2.929.252 2.929.252 2.929.252 5.027.246 5.027.246 5.027.246 2.752.624 2.752.624 2.752.624 3.577.908 3.577.908 3.577.908 2.347.899 2.347.899 2.347.899 2.079.781 464.175 1.689.419 386.221 385.144 917.399 286.962

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 748.248 748.248 748.248 987.052 987.052 987.052 987.052 987.052 987.052 987.052 987.052 987.052 747.727 747.727 747.727 1.820.603 1.820.603 1.820.603 4.854.946 4.854.946 4.854.946 2.304.474 2.304.474 2.304.474 2.419.369 2.419.369 2.419.369 3.573.226 3.573.226 3.573.226 1.882.466 1.882.466 1.882.466 1.786.613 1.786.613 1.786.613 7.832.596 7.832.596 7.832.596

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 1.782.779 1.782.779 1.782.779 2.830.136 2.830.136 2.830.136 9.566.094 9.566.094 9.566.094 1.316.668 1.316.668 1.316.668 2.160.941 2.160.941 2.160.941 3.699.171 3.699.171 3.699.171 2.530.909 2.530.909 2.530.909 3.015.576 3.015.576 3.015.576 1.782.779 1.782.779 1.782.779 1.890.710 447.900 1.629.067 372.358 371.320 884.470 276.619

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.675.283 1.675.283 1.675.283 2.822.166 2.822.166 2.822.166 2.822.166 2.822.166 2.822.166 2.822.166 2.822.166 2.822.166 1.671.827 1.671.827 1.671.827 9.366.306 9.366.306 9.366.306 13.194.763 13.194.763 13.194.763 5.123.068 5.123.068 5.123.068 6.509.693 6.509.693 6.509.693 8.017.853 8.017.853 8.017.853 4.212.076 4.212.076 4.212.076 4.008.927 4.008.927 4.008.927 19.824.134 19.824.134 19.824.134

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 4.796.835 4.796.835 4.796.835 7.730.391 7.730.391 7.730.391 41.877.284 41.877.284 41.877.284 3.889.012 3.889.012 3.889.012 9.643.968 9.643.968 9.643.968 12.452.797 12.452.797 12.452.797 6.801.597 6.801.597 6.801.597 8.559.977 8.559.977 8.559.977 4.796.835 4.796.835 4.796.835 2.878.101 1.113.455 4.042.483 927.284 924.699 2.202.599 520.955

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.287.511 1.287.511 1.287.511 1.509.926 1.509.926 1.509.926 1.509.926 1.509.926 1.509.926 1.509.926 1.509.926 1.509.926 1.174.683 1.174.683 1.174.683 3.134.466 3.134.466 3.134.466 7.203.419 7.203.419 7.203.419 3.938.932 3.938.932 3.938.932 4.584.388 4.584.388 4.584.388 6.139.963 6.139.963 6.139.963 3.124.449 3.124.449 3.124.449 3.069.981 3.069.981 3.069.981 16.019.502 16.019.502 16.019.502

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 3.090.075 3.090.075 3.090.075 4.220.468 4.220.468 4.220.468 33.501.827 33.501.827 33.501.827 2.007.105 2.007.105 2.007.105 3.715.837 3.715.837 3.715.837 6.377.201 6.377.201 6.377.201 4.359.362 4.359.362 4.359.362 4.429.551 4.429.551 4.429.551 3.090.075 3.090.075 3.090.075 2.321.668 486.083 1.757.781 405.214 404.084 962.514 300.201

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.030.009 1.030.009 1.030.009 1.195.504 1.195.504 1.195.504 1.195.504 1.195.504 1.195.504 1.195.504 1.195.504 1.195.504 962.898 962.898 962.898 2.507.573 2.507.573 2.507.573 5.875.179 5.875.179 5.875.179 3.026.977 3.026.977 3.026.977 2.913.071 2.913.071 2.913.071 4.911.970 4.911.970 4.911.970 2.499.559 2.499.559 2.499.559 2.455.985 2.455.985 2.455.985 10.497.318 10.497.318 10.497.318

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 2.382.700 2.382.700 2.382.700 3.442.255 3.442.255 3.442.255 13.193.309 13.193.309 13.193.309 1.599.442 1.599.442 1.599.442 2.972.670 2.972.670 2.972.670 5.101.761 5.101.761 5.101.761 2.793.424 2.793.424 2.793.424 3.630.940 3.630.940 3.630.940 2.382.700 2.382.700 2.382.700 2.110.607 471.056 1.714.459 391.945 390.853 930.997 291.215

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 759.339 759.339 759.339 1.001.682 1.001.682 1.001.682 1.001.682 1.001.682 1.001.682 1.001.682 1.001.682 1.001.682 758.810 758.810 758.810 1.847.588 1.847.588 1.847.588 4.926.907 4.926.907 4.926.907 2.338.631 2.338.631 2.338.631 2.455.230 2.455.230 2.455.230 3.626.188 3.626.188 3.626.188 1.910.368 1.910.368 1.910.368 1.813.094 1.813.094 1.813.094 7.948.692 7.948.692 7.948.692

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 1.809.204 1.809.204 1.809.204 2.872.085 2.872.085 2.872.085 9.707.884 9.707.884 9.707.884 1.336.184 1.336.184 1.336.184 2.192.971 2.192.971 2.192.971 3.754.001 3.754.001 3.754.001 2.568.422 2.568.422 2.568.422 3.060.273 3.060.273 3.060.273 1.809.204 1.809.204 1.809.204 1.918.734 454.539 1.653.213 377.877 376.823 897.580 280.719

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.689.964 1.689.964 1.689.964 2.846.898 2.846.898 2.846.898 2.846.898 2.846.898 2.846.898 2.846.898 2.846.898 2.846.898 1.686.478 1.686.478 1.686.478 9.448.386 9.448.386 9.448.386 13.310.393 13.310.393 13.310.393 5.167.964 5.167.964 5.167.964 6.566.740 6.566.740 6.566.740 8.088.117 8.088.117 8.088.117 4.248.988 4.248.988 4.248.988 4.044.058 4.044.058 4.044.058 19.997.861 19.997.861 19.997.861

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 4.838.872 4.838.872 4.838.872 7.798.135 7.798.135 7.798.135 42.244.271 42.244.271 42.244.271 3.923.093 3.923.093 3.923.093 9.728.482 9.728.482 9.728.482 12.561.925 12.561.925 12.561.925 6.861.202 6.861.202 6.861.202 8.634.991 8.634.991 8.634.991 4.838.872 4.838.872 4.838.872 2.903.323 1.123.213 4.077.908 935.410 932.802 2.221.901 525.520

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.298.794 1.298.794 1.298.794 1.523.158 1.523.158 1.523.158 1.523.158 1.523.158 1.523.158 1.523.158 1.523.158 1.523.158 1.184.977 1.184.977 1.184.977 3.161.935 3.161.935 3.161.935 7.266.546 7.266.546 7.266.546 3.973.450 3.973.450 3.973.450 4.624.563 4.624.563 4.624.563 6.193.770 6.193.770 6.193.770 3.151.829 3.151.829 3.151.829 3.096.885 3.096.885 3.096.885 16.159.887 16.159.887 16.159.887

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 3.117.155 3.117.155 3.117.155 4.257.454 4.257.454 4.257.454 33.795.417 33.795.417 33.795.417 2.024.694 2.024.694 2.024.694 3.748.400 3.748.400 3.748.400 6.433.087 6.433.087 6.433.087 4.397.565 4.397.565 4.397.565 4.468.369 4.468.369 4.468.369 3.117.155 3.117.155 3.117.155 2.342.014 490.343 1.773.185 408.765 407.625 970.949 302.831

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 1.039.035 1.039.035 1.039.035 1.205.981 1.205.981 1.205.981 1.205.981 1.205.981 1.205.981 1.205.981 1.205.981 1.205.981 971.336 971.336 971.336 2.529.548 2.529.548 2.529.548 5.926.666 5.926.666 5.926.666 3.053.504 3.053.504 3.053.504 2.938.599 2.938.599 2.938.599 4.955.016 4.955.016 4.955.016 2.521.463 2.521.463 2.521.463 2.477.508 2.477.508 2.477.508 10.589.310 10.589.310 10.589.310

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 2.403.581 2.403.581 2.403.581 3.472.421 3.472.421 3.472.421 13.308.927 13.308.927 13.308.927 1.613.458 1.613.458 1.613.458 2.998.720 2.998.720 2.998.720 5.146.469 5.146.469 5.146.469 2.817.903 2.817.903 2.817.903 3.662.760 3.662.760 3.662.760 2.403.581 2.403.581 2.403.581 2.129.104 475.184 1.729.484 395.380 394.278 939.156 293.768

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Top Up 765.993 765.993 765.993 1.010.460 1.010.460 1.010.460 1.010.460 1.010.460 1.010.460 1.010.460 1.010.460 1.010.460 765.459 765.459 765.459 1.863.780 1.863.780 1.863.780 4.970.083 4.970.083 4.970.083 2.359.125 2.359.125 2.359.125 2.476.746 2.476.746 2.476.746 3.657.966 3.657.966 3.657.966 1.927.110 1.927.110 1.927.110 1.828.983 1.828.983 1.828.983 8.018.349 8.018.349 8.018.349

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13 YY14 YY15 II01 II02 II03 II04

Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Other CT Scan Nuclear Medicine MRI Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas Rawat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Top Up 1.825.059 1.825.059 1.825.059 2.897.254 2.897.254 2.897.254 9.792.958 9.792.958 9.792.958 1.347.893 1.347.893 1.347.893 2.212.189 2.212.189 2.212.189 3.786.899 3.786.899 3.786.899 2.590.931 2.590.931 2.590.931 3.087.092 3.087.092 3.087.092 1.825.059 1.825.059 1.825.059 1.935.549 458.522 1.667.701 381.188 380.126 905.446 283.179

PERHITUNGAN TARIF SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS

Kasus Sub-Akut LOS = 43 s/d 103  Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut Kasus Kronis LOS = 104 s/d 180  Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis Keterangan Tarif Fase Akut Top up payment Fase Sub Akut Top up payment Fase Kronis Resource Intensity Weight (RIW) UC (Unit Cost) LOS (Length Of Stay) Rumus LOS : Fase Akut Fase Subakut Fase Kronis

= Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0 = 0,375 x RIW x UC x LOS = 0,25 x RIW x UC x LOS = ADL Score : 60 = Rp 879.103,= Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan

: Hari 1 sd 42 : Rumus : LOS – (LOS-103)-42 Bila (LOS – 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka rumus LOS Fase Akut = LOS – 42 : Rumus : LOS – 103 Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat ≤ 103 hari (tidak melalui fase kronis)

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI