Platzer 1.Dio

MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS UDŽBENICI SVEUČILIŠTA U ZAGREBU Werner Platzer / PRIRUČNI ANATOMSKI ATLAS

MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB BIBLIOTEKA SVEUČILIŠNI UDŽBENICI Werner Platzer / PRIRUČNI ANATOMSKI ATLAS Urednik hrvatskoga izdanja: prof. dr. sc. IVAN VINTER Prevodioci: prof. dr. sc. IVAN VINTER (od 1. do 280. str.) prof. dr. sc. IVANA MARIĆ (od 281. do 332. str.) dr. ANA HLADNIK (od 333. do 444. str.) Recenzenti: prof. dr. sc. Predrag Keros, professor emeritus prof. dr. sc. Dragica Bobinac doc. dr. sc. Lovorka Grgurević

CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem

ISBN

Odlukom Senata Sveučilišta u Zagrebu br. 02-3192/3-2002. na sjednici održanoj 15. travnja 2003. godine odobreno je korištenje naziva sveučilišni udžbenik (Manualia universitatis studiorum Zagrabiensis) © Medicinska naklada, Zagreb, 2011. Nijedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronički ili mehanički, uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenoga dopuštenja.

PRIRUČNI ANATOMSKI ATLAS u tri sveska Prvi svezak

SUSTAV ORGANA ZA POKRETANJE Werner Platzer

10. cjelokupno prerađeno i nadopunjeno izdanje 215 koloriranih slika i 822 crteža Gerharda Spitzera

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, 2011.

IV Emeritus o. Univ.Prof. dr med univ. dr. h.c. Werner Platzer Umirovljeni predstojnik Anatomskoga instituta Insbruškoga Sveučilišta

1. izdanje 1975. 2. izdanje 1978. 3. izdanje 1979. 4. izdanje 1984. 5. izdanje 1986. 6. izdanje 1991. 7. izdanje 1999. 8. izdanje 2003. 9. izdanje 2005. 1. brazilsko izdanje 2008. 1. bugarsko izdanje 2005.

Crteži: prof. Gerhard Spitzer, Frankfurt/Main sa suradnicima Stefanie Gay, Lothar

© 1975, 1999 Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart

Unsere Homepage: http://www.thieme.de Izdano u Njemačkoj Umschlaggestaltung: Martina Berge, Erbach/Ernsbach Slog: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg Tisak: Universitätsdruckerei H. Stürtz AG,

ISBN 3 13 492007 7 (Georg Thieme Verlag)

23456

1. englesko izdanje 1978. 2. englesko izdanje 1984. 3. englesko izdanje 1986. 4. englesko izdanje 2002. 5. englesko izdanje 2003. 6. englesko izdanje 2008. 1. francusko izdanje 1978. 2. francusko izdanje 1983. 3. francusko izdanje 2001. 4. francusko izdanje 2007. 1. grčko izdanje 1985. 1. indonezijsko izdanje 1983. 2. indonezijsko izdanje 1997. 1. talijansko izdanje 1979. 2. talijansko izdanje 1987. 3. talijansko izdanje 2000. 4. talijansko izdanje 2007. 1. japansko izdanje 1979. 2. japansko izdanje 1981. 3. japansko izdanje 1983. 4. japansko izdanje 1990. 5. japansko izdanje 2002. 1. kinesko izdanje 2000. 1. nizozemsko izdanje 1978. 2. nizozemsko izdanje 1981. 3. nizozemsko izdanje 1990. 4. nizozemsko izdanje 2000. 5. nizozemsko izdanje 2006. 1. poljsko izdanje 1996. 1. portugalsko izdanje 1988. 1. srpskohrvatsko izdanje 1991. 2. hrvatsko izdanje 2003. 1. španjolsko izdanje 1977. 2. španjolsko izdanje 1988. 3. španjolsko izdanje 2000. 4. španjolsko izdanje 2008. 1. tursko izdanje 1987. 1. mađarsko izdanje 1996. 1. tursko izdanje 1987. 1. mađarsko izdanje 1996.

Zaštićene oznake nisu posebno navedene, premda nije riječ o slobodnim nazivima. Sva prava su pridržana, posebno prava umnažanja, prodaje i prevođenja. Ni jedan dio knjige ne smije se u bilo kojem obliku (fotokopiranjem, mikrofilmskim načinom) reproducirati, ili, primjenom elektroničkih uređaja, preraditi, umnožiti i prodavati bez pismenoga dopuštenja izdavača.

V

Predgovor desetom izdanju S velikim zadovoljstvom želim zahvaliti svima koji su posljednjih tri desetljeća pridonijeli poboljšanju ove knjige. To je bila osnova da se isprave krive formulacije i pogrješke u prijašnjim izdanjima. Zahvaljujem svima svojima marljivim suradnicima koji su mi svesrdno pomagali. S vremenom je ponovo poraslo značenje morfologije i postalo je jasno da bez znanja morfologije nije moguće znati struku, i da su objašnjenja mnogih kliničkih slučajeva vezana uz znanje morfologije. Ispravili smo pogrješke koje su uočene tijekom vremena izdanja ovoga atlasa.

VI

Predgovor prvome izdanju prvoga sveska Prvi svezak nastoji studentima sažeto prikazati pregled o sustavu organa za kretanje i o topografiji perifernih krvnih žila i živaca, koliko se odnose na sustav organa za kretanje. Pri tomu, ova knjiga ipak ne može zamijeniti kvalitetan udžbenik anatomije. Anatomija se zasniva na zornom prikazu, pa sam nastojao pružiti što je moguće više ilustracija, koje su izrađene prema vlastitim preparatima, pa su i varijacije prikazane na izvornim uzorcima. Pojedine su slike nadomještene crtežima radi bolje preglednosti, a neke su sheme preuzete iz drugih knjiga. Crtači izdavačke kuće zavrjeđuju posebnu zahvalu jer smo samo zahvaljujući njihovu umijeću mogli ostvariti zamisli. G. Spitzer je s velikim uživljavanjem i najsloženije preparate prikazao uzornim crtežima. L. Schnellbächer je izradio velik broj slika u dijelu o sustavima, i to s osobitom spretnošću. D. Klittich je zaslužan za opise i izradbu nekih crteža. Pri izradbi crteža svi su crtači bili ovisni o dobrim uzorcima, i tu posebno ističem svog asistenta H. Maurera koji je vrlo umješno i revno, sam ili s demonstratorima, osigu-

rao prvorazredne preparate i prikazao ih vrijednim crtačima. Za stručne korekture i mnogosatne rasprave, neka je mojim uvijek ornim asistentima doc. dr. S. Poiselu i dr. R. Putzu najsrdačnija hvala. Prof. dr. A. Ravelli, rukovodiocu odjela rentgenske anatomije u Institutu, obvezan sam prijateljsku zahvalu za izradbu mnogih rentgenskih snimaka, koje su bile temelj za izradbu raznih prikaza. I ostali suradnici, koji nisu poimenično spomenuti, pridonijeli su uspjehu ove knjige, pa svi zaslužuju moju zahvalnost. Dr. h. c. G. Hauffu i njegovim suradnicima, među kojima napose spominjem A. Mengea, zahvaljujem na velikom razumijevanju. Osobito ističem da je izdavač nastojao ispuniti sve moje želje i time je omogućio oblikovanje ove knjige. Ova knjiga ponajprije treba služiti studentima medicine, ali može i neupućenim ljudima omogućiti uvid u građu čovječjega tijela. Ako u knjizi ima manjkavosti, bit ću zahvalan kolegama za svaki poticaj i kritiku. Knjigu posvećujem svojoj supruzi, kojoj zahvaljujem za čitanje korektura i mojim kćerima Beatrix i Ulrike. Innsbruck, u rujnu 1975. godine. Werner Platzer

VII Postavke i raščlamba ovoga džepnog atlasa u 3 sveska proizlaze iz zajedničkog predgovora prvom izdanju:

Predgovor prvom izdanju Džepni atlas omogućuje studentima medicine jasan pregled najvažnijih znanja iz anatomije čovjeka, a istodobno može i zainteresiranim laicima omogućiti uvid u to područje. Za studenta medicine treba primarno biti priprema pred ispit, uglavnom u svrhu ponavljanja anatomije. Prikazani tekst i slike služe zornom predočivanju anatomskoga znanja. Džepni atlas u 3 sveska je raščlanjen po sustavima. 1. svezak obuhvaća sustav za kretanje, 2. svezak unutarnje organe, 3. živčani sustav i osjetila. Topografski odnosi perifernih živaca i krvnih žila uzeti su u obzir u 1. svesku dok god su blizu sustavu za kretanje; u 2. svesku se obrađuje sistematično raščlanjivanje krvnih žila. Dno zdjelice je u tijesnoj funkcionalnoj vezi s organima male zdjelice, te je zbog njihove zajedničke topografije uključeno u 2. svezak. Kratki prikaz razvoja zuba naveden je u 2. svesku, jer se time olakšava razumijevanje nicanja zuba, raspravljene su zajedničke embrionalne osnove muškoga i ženskoga spola jer su tako njihovo izgrađivanje i njihove ne tako rijetke varija-

cije i malformacije razumljivije, u poglavlju o ženskim spolnim organima raspravlja se o pitanjima u vezi s trudnoćom i porođajem, no potrebno znanje studentu medicine o razvoju ovdje nije ni u kojem slučaju prikazano. Podatci iz područja fiziologije i biokemije nepotpuni su i služe samo za bolje razumijevanje histoloških osobitosti, pa o tome valja proučiti udžbenike iz fiziologije i biokemije. Konačno, ističemo da ova knjiga ne nadomješta udžbenik i još manje učenje za vrijeme nastave makroskopske i mikroskopske anatomije. Popis literature obuhvaća naslove što upućuju na daljnje izvore, među kojima su i klinički udžbenici. Zainteresirani laik, koji se zanima za građu ljudskoga tijela, pročitat će mnoge anatomske pojedinosti o često primjenjivanim pretragama, izloženim na razumljiv način. Tako je udovoljeno želji izdavača da se sadržaj knjige proširi. Zbog čitatelja koji nisu liječnici, nazivi svih organa ili dijelova organa, što ih oni mogu razumjeti, opisani su i narodnim nazivima, te i navedeni u kazalu. Frankfurt/M., Kiel, Innsbruck Izdavači

VIII

Kratice a. aa. lig.

= arteria = arteriae = ligamentum

= arterija, krvna žila kucavica = arterije, krvne žile kucavice = ligament, sveza

ligg. m. mm. n. nn. r. rr. v. vv.

= ligamenta = musculus = musculorum = nervus = nervi = ramus = rami = vena = venae

= ligamenti, sveze = mišić = mišići = živac = živci = ogranak = ogranci = vena = vene

IX

Predgovor hrvatskom izdanju Svakidašnja praksa neprijeporno potvrđuje Tiedemanov citat u predgovoru sedmoga izdanja ovoga sveska: »Liječnici bez anatomije su kao krtice, ruju u mraku, a iza njih ostaju grobovi«. Zacijelo su liječnici bez znanja anatomije poput krtica, ali postoje i teži oblici koji se u novijim vremenima očituju još teže. Anatomija je struka bez koje nijedan liječnik ne može započeti raditi. Ova knjiga omogućuje studentima, liječnicima i ostalim zainteresiranima da u vrlo kratkome razdoblju ponove anatomiju, da tekstom i slikom obnove i dopune svoje znanje.

Vrijednost svake knjige potvrđuje broj izdanja. Po tomu je ova knjiga zasigurno opravdala svoje postojanje i potvrdila svoju kvalitetu. Zahvaljujem prof. Anđi Raič, urednici u Medicinskoj nakladi, koja je prepoznala potrebu prijevoda ovako kvalitetnih knjiga. Hvala svim prevoditeljima, jer su prevodeći ovo vrsno djelo pokazali da im je stalo do edukacije i pomoći studentima i liječnicima u obnovi i provjeri znanja iz anatomije. Zagreb, u srpnju 2011. Urednik hrvatskoga izdanja prof. dr. sc. Ivan Vinter

XI

Sadržaj Opća anatomija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Građa tijela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Dijelovi tijela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Opće značajke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Stanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Citoplazma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Stanična jezgra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Životne pojave stanica . . . . . . . . . . . . . 6 Tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Epitelno tkivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Vezivna i potporna tkiva . . . . . . . . . . . 10 Vezivno tkivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Hrskavično tkivo . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Koštano tkivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Razvitak kosti . . . . . . . . . . . . . . 16

Mišićno tkivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opća osteologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . Podjela kostiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pokosnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spojevi između kostiju . . . . . . . . . . . . . Kontinuirani spojevi između kostiju . . . . . . . . . . . . Nekontinuirani spojevi između kostiju . . . . . . . . . . . . Podjela zglobova . . . . . . . . . . . . Opća miologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podjela mišića . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pomoćni ustroji mišića . . . . . . . . . . . Ispitivanje funkcije mišića. . . . . . . . .

18 20 20 20 20 22 24 28 30 30 32 32

Sustavna anatomija organa za kretanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Trup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kralježnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vratni kralješci . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prsni kralješci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slabinski kralješci . . . . . . . . . . . . . . . . Nakaznosti i varijacije . . . . . . . . . . . . Križna kost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trtična kost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nepravilnosti križne kosti . . . . . . . . . Razvitak kralježaka . . . . . . . . . . . . . . Discus intervertebralis (međukralješčana ploča . . . . Kralježnične sveze . . . . . . . . . . . . . . . Zglobovi kralježnice. . . . . . . . . . . . . . Cjelovita kralježnica. . . . . . . . . . . . . . Prsni koš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rebra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prsna kost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zglobovi rebara . . . . . . . . . . . . . . . . . Granice prsnoga koša . . . . . . . . . . . . Gibanje prsnoga koša. . . . . . . . . . . . .

35 35 36 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 62 64 64 66 68 70 70

Autohtono mišićje leđa. . . . . . . . . . . . . Lateralni snop mišića . . . . . . . . . . . . . Medijalni snop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kratki mišići šije . . . . . . . . . . . . . . . . . Stijenke trupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fascia thoracolumbalis . . . . . . . . . . . Priključeno ventrolateralno mišićje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevertebralni mišići . . . . . . . . . . . . . . . Skalenski mišići . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mišići prsnoga koša. . . . . . . . . . . . . . . . Međurebreni mišići . . . . . . . . . . . . . . Trbušna stijenka . . . . . . . . . . . . . . . . . . Površinski trbušni mišići . . . . . . . . . . Funkcija površinskih trbušnih mišića. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fascije trbušne stijenke . . . . . . . . . . . Dubinski trbušni mišići . . . . . . . . . . . Mjesta smanjene čvrstoće trbušne stijenke (loca minoris resistentiae . . . . . . . .

72 72 74 76 78 78 78 80 80 82 82 84 84 90 92 94

96

XII Ošit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Položaj i funkcija ošita . . . . . . . . . . . 104 Mjesta nastajanja hernija ošita . . . . 104

Dno male zdjelice . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Diaphragma pelvis . . . . . . . . . . . . . . 106 Diaphragma urogenitale . . . . . . . . . 106

Gornji udovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Kosti, sveze, zglobovi . . . . . . . . . . . . Rameni obruč . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scapula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sveze skapule . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clavicula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sveze ramenoga obruča . . . . . . . . . . Kosti slobodnoga dijela ruke . . . . . . . Rameni zglob . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kretnje u ramenom zglobu . . . . . . . Kosti podlaktice . . . . . . . . . . . . . . . . Lakatni zglob . . . . . . . . . . . . . . . . . . Articulatio radio-ulnaris distalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontinuirani spoj između radiusa i ulne . . . . . . . . . . . . Korijen šake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pojedinačne kosti korijena šake . . . Kosti zapešća i prstiju . . . . . . . . . . . Zglobovi pešća, articulationes manus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gibanja u zglobovima šake . . . . . . . Zglobovi šake . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zglobovi prstiju . . . . . . . . . . . . . . . . Mišići, fascije i građa . . . . . . . . . . . . . Mišići ramenoga obruča i nadlaktice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podjela mišića . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus . . . . .

110 110 110 110 112 112 114 116 116 118 120 122 122 124 126 128 130 132 134 134 136 136 136 138

Doseljeni mišići trupa čiji je pripoj na ramenom obruču 144 Mišići glave čiji je pripoj na ramenom obruču . . . . . . . . . 146 Funkcija mišića ramenoga obruča . 148 Fascije i prostori u okolici ramenoga obruča . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Nadlaktični mišići . . . . . . . . . . . . . . 154 Podlaktični mišići . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Podjela podlaktičnih mišića . . . . . . 158 Prednja skupina podlaktičnih mišića . . . . . . . 160 Radijalna lateralna skupina podlaktičnih mišića . . . . . . . 164 Stražnja skupina podlaktičnih mišića. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Djelovanje mišića u lakatnom zglobu i podlaktici . . . . . . . . . . . . . 170 Djelovanje mišića u zglobovima korijena šake . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Kratki mišići šake . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Mišići u sredini šake . . . . . . . . . . . . 174 Mišićje tenara . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Palmarna aponeuroza . . . . . . . . . . . 178 Mišići hipotenara . . . . . . . . . . . . . . . 178 Fascije i posebne tvorbe gornjih udova . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Fascije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Vaginae tendinum . . . . . . . . . . . . . . 182

Donji udovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Kosti, sveze, zglobovi . . . . . . . . . . . . Zdjelica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os coxae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sveze zdjeličnih kostiju . . . . . . . . . . Izgled zdjelice . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kosti slobodnoga dijela noge . . . . . . . Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

186 186 186 188 188 192 192

Patella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kut bedrene kosti . . . . . . . . . . . . . . . Zdjelični zglob . . . . . . . . . . . . . . . . . Potkoljenične kosti . . . . . . . . . . . . . . Koljeni zglob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kretnje u koljenom zglobu . . . . . . . Položaj noge i koljeni zglob . . . . . .

194 196 198 202 206 212 214

XIII Spojevi između goljenične i lisne kosti . . . . . . . . . . . . . . . Kostur stopala . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zglobovi stopala . . . . . . . . . . . . . . . . Sveze zglobova stopala. . . . . . . . . . . Morfologija i funkcija kostiju stopala. . . . . . . . . . . . Svod i funkcija stopala . . . . . . . . . . . Oblici stopala . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mišići, fascije i građa . . . . . . . . . . . . . Mišići zdjelice i natkoljenice . . . . . . . Podjela mišića . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stražnji zdjelični mišići . . . . . . . . . . Prednji zdjelični mišići . . . . . . . . . . Natkoljenični mišići aduktori . . . . . Podjela zdjeličnih mišića prema funkciji . . . . . . . . . . . Prednja skupina natkoljeničnih mišića . . . . .

214 216 222 226 226 228 230 232 232 232 234 238 240 244 248

Stražnja skupina natkoljeničnih mišića. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkcija mišića u koljenom zglobu . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fascije zdjelice i natkoljenice . . . . . . . Dugi mišići potkoljenice i stopala . . Podjela mišića . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prednja skupina potkoljeničnih mišića . . . . . Stražnja skupina potkoljeničnih mišića . . . . . Djelovanje mišića na zglobove stopala . . . . . . . Kratki stopalni mišići . . . . . . . . . . . . . Mišići hrpta stopala . . . . . . . . . . . . . Mišići tabana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fascije potkoljenice i stopala . . . . . . . Sinovijalne ovojnice u području stopala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

250 252 254 256 256 258 262 266 268 268 270 276 278

Glava i vrat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Lubanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raščlamba lubanje . . . . . . . . . . . . . . Razvoj lubanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . Osobitosti u razvoju pokrovnih kostiju . . . . . . . . Suture i sinhondroze . . . . . . . . . . . . Građa kostiju lubanje. . . . . . . . . . . . Lubanjski svod, calvaria . . . . . . . . . Lubanja, sa strane . . . . . . . . . . . . . . . Lubanja, sa stražnje strane . . . . . . . Lubanja, prednja strana . . . . . . . . . . Lubanja, donja strana. . . . . . . . . . . . Baza lubanje, unutrašnja strana . . . Češće varijacije morfologije unutarnje površine lubanjske baze . . . . . . . . . . . Mjesta prolaska žila i živaca . . . . . . Mandibula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oblici donje čeljusti . . . . . . . . . . . . .

282 282 282 284 284 286 286 288 290 292 294 296

298 300 302 304

Jezična kost, os hyoideum . . . . . . . . Očna šupljina . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krilno-nepčana udubina, fossa pterygopalatina. . . . . . Nosna šupljina . . . . . . . . . . . . . . . . . Oblici lubanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posebni oblici lubanja i lubanjskih šavova . . . . . . . . . Prekobrojne kosti lubanje . . . . . . . . Čeljusni zglob . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mišići i fascije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mišići glave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mimično mišićje. . . . . . . . . . . . . . . . Žvačno mišićje . . . . . . . . . . . . . . . . . Prednji vratni mišići . . . . . . . . . . . . . . Podjezični mišići (mm. infrahyoidei) . . . . . . . Mišići s hvatištem na ramenom obruču . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vratne fascije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

304 306 306 308 310 312 314 316 318 318 318 326 326 326 328 330

XIV

Topografija perifernih žilno-živčanih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Glava i vrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prednje regije lica . . . . . . . . . . . . . . . Regio orbitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postranične regije lica . . . . . . . . . . . Fossa infratemporalis. . . . . . . . . . . . Orbita s gornje strane . . . . . . . . . . . Regio occipitalis i regio cervicalis posterior (regio nuchae . . . . . . . . . . Trigonum a. vertebralis . . . . . . . . . . Spatium parapharyngeum et retropharingeum . . . . . . . . . Trigonum submandibulare . . . . . . . Fossa retromandibularis . . . . . . . . . Regio mediana cervicis . . . . . . . . . . Regio thyroidea . . . . . . . . . . . . . . . . Regiones cervicales ventrolaterales Trigonum scalenovertebrale . . . . . . Gornji udovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trigonum clavipectorale . . . . . . . . . Regio axillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foramina axillaria . . . . . . . . . . . . . . Regio brachialis anterior . . . . . . . . . Regio brachialis posterior . . . . . . . . Fossa cubitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regio antebrachialis anterior . . . . .

334 334 336 338 340 342 344 346 346 348 350 352 354 356 358 366 368 368 370 372 374 376 380 382 386

Regio carpalis anterior. . . . . . . . . . . Palma manus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorsum manus . . . . . . . . . . . . . . . . . Trup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regiones thoracicae . . . . . . . . . . . . . . Prednje regije toraksa . . . . . . . . . . . Stražnje regije toraksa . . . . . . . . . . . Regiones abdominales . . . . . . . . . . . . Regio inguinalis . . . . . . . . . . . . . . . . Regio lumbalis . . . . . . . . . . . . . . . . . Regio perinealis u žena . . . . . . . . . . Regio perinealis u muškaraca . . . . Donji udovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regio subinguinalis . . . . . . . . . . . . . Hiatus saphenus . . . . . . . . . . . . . . . . Regio glutealis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regio femoris anterior . . . . . . . . . . . Regio femoris posterior . . . . . . . . . . Regio genus posterior . . . . . . . . . . . Fossa poplitea . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regio cruris anterior . . . . . . . . . . . . Regio cruris posterior . . . . . . . . . . . Regio retromalleolaris medialis . . . Dorsum pedis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planta pedis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

388 388 392 394 394 396 396 396 398 400 404 406 408 412 412 414 416 418 422 426 428 430 432 434 436 438 440

Za one koji žele znati više. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Kazalo pojmova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Opća anatomija

Građa tijela 2 Stanica 4 Tkiva 8 Opća osteologija 20 Opća miologija 30

2 Opća anatomija

Građa tijela Opća anatomija

Dijelovi tijela (A, B) Tijelo se čovjeka raščlanjuje na trup, truncus, na gornje i donje udove, membra superiora et inferiora. Trup obuhvaća glavu, caput, vrat, collum, i trup u užem smislu. Na trupu razlikujemo prsni koš, thorax, trbuh, abdomen, i zdjelicu, pelvis. Granica gornjega uda spram trupa leži u ramenom obruču, a zdjelični obruč je granično područje donjega uda. Rameni obruč oblikuju obje ključne kosti (1) i lopatice (2). On je priljubljen uz trup i pokretan prema njemu. Zdjelični obruč tvore obje zdjelične kosti (3) i križna kost (4). On je ugrađen u trup.

Opće značajke (A-G) Osnovne osi

Uzdužna (vertikalna) os tijela (5) pri uspravnom stavu okomita je na podlogu, pa govorimo i o vertikalnoj osi. Poprječna (transverzalna) os tijela (6) okomita je na uzdužnu os i usmjerena je s lijeve na desnu stranu, pa pri uspravnom stavu govorimo i o horizontalnoj ili pak o vodoravnoj osi. Sagitalna os (7) usmjerena je poput strijele (sagitta = strijela) od stražnje na prednju stranu tijela i okomita je na uzdužnu i poprječnu os. Osnovne ravnine

Središnja (medijana, mediosagitalna) ravnina (8) položena je kroz uzdužnu i sagitalnu os i dijeli tijelo na dvije približno jednake polovine, antimere, i stoga je nazvana i ravninom simetrije. Sagitalna (paramedijana) ravnina (9) je svaka ravnina položena usporedno sa središnjom ravninom.

Frontalna (koronarna) ravnina (10) određena je dvjema poprječnim osima i usporedna je s čelom i okomita na mediosagitalnu ravninu. Transverzalne ravnine (11) su okomite na mediosagitalnu i na neku frontalnu ravninu i vodoravne su pri uspravnom stavu. Usmjerenja u prostoru kranijalno, cranialis, -e = u smjeru lubanje (12) superior, -ius = prema gore pri uspravnom stavu tijela (12) kaudalno, caudalis, -e = prema repu (stari veterinarski termin, bolje, inferiorno (13) inferior, -ius = prema dolje pri uspravnom stavu tijela (13) medijalno, medialis, -e = prema sredini, prema mediosagitalnoj ravnini (14) lateralno, lateralis, -e = od sredine prema van od mediosagitalne ravnine prema van (15) medius, -a, -um = u sredini (16) medianus = u mediosagitalnoj ravnini dubinski, profundus, -a, -um = prema unutrašnjosti tijela (17) površinski, superficialis, -e = prema površini tijela (18) anterior, -ius = prema naprijed (19) ventralno, ventralis, -e = prema trbuhu (19) posterior, -ius = prema natrag (20) dorzalno, dorsalis, -e = prema leđima (20) proksimalno, proximalis, -e = bliže korijenu uda (21) distalno, distatis, -e = udaljenije od korijena uda (22) ulnarno, ulnaris, -e = prema lakatnoj kosti, ulna (23) radijalno, radialis, -e = prema palčanoj kosti, radius (24) tibijalno, tibialis, -e = prema koljeničnoj kosti, tibia (25) fibularno, fibularis, -e = prema lisnoj kosti, fibula (26) palmarno ili volarno, palmaris, -e, volaris, -e = u dlanu ili prema dlanu (27) plantarno, plantaris, -e = u tabanu ili prema tabanu (28)

Usmjerenja kretnji fleksija, flexio = pregibanje ekstenzija, extensio = ispružanje abdukcija, abductio = odmicanje od tijela adukcija, adductio = primicanje tijelu rotacija, rotatio = okretanje, obrtanje cirkulacija, circumductio = kruženje

Opća anatomija

Presjeci tijela i opće značajke 3

Glavne osi Kostur, sa strane

Frontalne ravnine

Mediosagitalna ravnina Kostur, sprijeda

Transverzalna ravnina

Transverzalna i paramedijana (sagitalna) ravnina

4 Opća anatomija

Opća anatomija

Stanica (A) Najmanja životno sposobna jedinka jest stanica, cellula. Živa bića mogu biti jednostanična, protozoa, ili mnogostanična, metazoa. Veličina je stanica u čovjeka obuhvaćena rasponom od 5 do 200 mm. Trajanje je života stanice različito; ima stanica koje žive tek nekoliko dana (npr. granulirane bijele krvne stanice), a neke su sposobne za život cijeli ljudski vijek (živčane stanice). Svaka je stanica ovijena staničnom membranom, cytolemma, a oblikuju je stanični trup, cytoplasma (1), i stanična jezgra, nucleus (2), koja sadržava sitna jezgrina tjelešca, nucleoli (3). Jezgra je od citoplazme odijeljena jezgrinom membranom, nucleolemma (4).

mo u stanicama koje imaju drugačije zadaće. Npr., nalazimo ga u stanicama jetre koje su značajne za izmjenu lipida. Posebno značenje imaju mitohondriji (7). Oni su bitni za energiju stanice. Duljine su oko 6 nm i kreću se unutar stanice. Veličina i broj mitohondrija govori o staničnoj funkciji. Golgijev aparat (8) sastoji se od više diktosoma, a svaki se diktosom dijeli u 5 do 10 zatvorenih vrećica. Golgijev je aparat bitan za stvaranje i obnavljanje glikokaliksa te za sintezu i modifikaciju osnovnih tvari koje prolaze kroz endoplazmatski retikul. Daljnje su organele lizosomi (9) i peroksisomi.

Citoplazma

Stanični skelet

U citoplazmi razlikujemo tri sastavna dijela, i to: stanične organele, stanični skelet, dodatne stanične elemente. Elektronskomikroskopski se uočava da je svaka stanica okružena troslojnom staničnom membranom plasmolemma (5).

Tu pripadaju mikrotubuli, centrioli (10) te kinetosomi kao i različiti staničnospecifični filamenti. Centrioli (obično dva) leže najčešće u blizini stanične jezgre te čine s okolnom plazmom, centroplasma, centrosom. Stanični je skelet važan za kretanje stanice te za unutarstanična gibanja (vidi str. 6.).

Površina je plazmoleme često nepravilna i sadržava vrlo nježne nastavke, microville.

Dodatni stanični elementi

Stanična je membrana presvučena s oko 20 nm debelom ovojnicom, glycocalyx. To je specifična ovojnica za pojedine vrste stanica te se preko glikokaliksa prepoznaju iste stanice. Stanične organele

Tu u prvom redu ubrajamo endoplazmatski retikul (6) što ga tvore cisterne i cjevčice, a može biti gladak ili hrapav (6). Na površini njegove dvostruke membrane leže fine kvržice, ribosomi, veličine 15 do 25 nm. Ribosome tvore ribonukleinska kiselina i proteinske molekule. Granulirani endoplazmatski retikul nalazimo u stanicama koje tvore proteine, dok glatki endoplazmatski retikul nalazi-

Tu ubrajamo ribosome, lipide (11), glikogen (12), pigmente (13), trigliceride i druge elemente staničnoga skeleta. Oni se nalaze u vodenastom matriksu.

Opća anatomija

Stanica 5

Shema stanice prema elektronskomikroskopskom nalazu (iz Faller. A.: Der Körper des Menschen, 11. izd., Thieme, Stuttgart 1988.)

6 Opća anatomija: Stanica

Opća anatomija

Stanična jezgra (A, B) Jezgra, nucleus (A), karyoplasma, ima najveću životnu važnost. Veličina jezgre ovisi o veličini stanice. Svaka stanica normalno ima jednu ili više jezgara. U živoj je stanici jezgra obično vidljiva, zahvaljujući jakom lomu svjetlosti. Odijeljena je od citoplazme tankom jezgrenom membranom koja dvostruko lomi svjetlost (1), što je odvaja od citoplazme. Tek se u fiksiranoj jezgri vidi osnovica jezgre, čije se nukleinske kiseline s proteinskim omotačem u interfaznoj jezgri nazivaju kromatin (2). Kromatin je nositelj naslijeđa i pri diobi jezgre iz njega se grade novi kromosomi. Jezgrica ili nucleolus (3) sastoji se od proteina i obilne količine ribonukleinske kiseline (RNK). Broj i veličina nukleola različiti su u pojedinim stanicama. U diobenoj jezgri stanica žene nalazi se specifični kariosom, spolni kromatin Barrovo tjelešce (4), koji leži uz jezgrenu membranu ili uz nukleol. S pomoću spolnog kromatina određuje se spolna pripadnost stanice. Ta se tvorba osobito dobro vidi u bijelim krvnim stanicama (granulocitima), gdje nalikuje na privjesak na jednom od segmenata jezgre oblika bubnjarskog batića (engl. drumstick). Kako bi se utvrdilo da se radi o ženskom spolu, potrebno je naći šest takvih batića u najmanje 500 granulocita.

Životne pojave stanice (C–H) Svaka stanica ima vlastiti metabolizam i pri tomu se razlikuju mijena gradbenih tvari i mijena pogonske tvari. Mijena gradbenih tvari podrazumijeva sposobnost stanice da pregradi preuzete materijale u gradbene elemente stanice. Mijena pogonskih tvari omogućuje stanici obavljanje njezine djelatnosti. Uzimanje tvari naziva se phagocytosis, odnosno pinocytosis. Žljezdane stanice mogu lučiti različite tvari. Tada govorimo o sekreciji. Zbroj oksidacijskih zbivanja u stanici nazvan je stanično disanje. Nadalje, stanice pokazuju i pokretljivost. Razlikujemo gibanje plazme, odnosno stru-

janje unutar stanice pri čemu mitohondriji i paraplazmatske čestice mijenjaju položaj u stanici, i ameboidno gibanje, koje se zbiva s pomoću lažnih nožica, pseudopodija, pri čemu struji citoplazma. Takve stanice putuju po tijelu pa ih i opisujemo kao »lutajuće« stanice (npr. stanice retikuloendotelnog sustava, op. prev.). Treće, postoji i gibanje s pomoću tankih izdanaka na površini stanice, tzv. trepetljika, cilija. One se sastoje od fibrila i pokreću se (kinocilije). Kad su brojne takve stanice s trepetljikama poredane jedna uz drugu (epitel s trepetljikama), dolazi do koordiniranog pokretanja trepetljika, koje nalikuje na valovito strujanje. Trepetljike potječu od kinetosoma koji priliježe uz unutrašnju površinu stanične membrane. Ako stanica ima samo jednu snažnu trepetljiku, govorimo o bičastoj stanici (npr. bičaši kod praživotinja ili spermij u čovjeka). Stanice imaju sposobnost umnažanja diobom (C–H) i pri tomu razlikujemo mitozu, mejozu i amitozu. Svakoj diobi stanice prethodi dioba jezgre, pri čemu ona prelazi iz interfaze u aktivno, diobeno stanje, a kromosomi postaju vidljivi i gibaju se na tipičan način (karyokinesis). Mitoza ima različite stadije, i to profazu (C), prometafazu (D), metafazu (E), anafazu (F, G), telofazu (H) i stadij rekonstrukcije u kojem se jezgre dviju stanica-kćeri prestrukturiraju u interfazni oblik. Mejoza podrazumijeva redukcijsku diobu, odnosno smanjenje broja kromosoma na polovinu (haploidna garnitura). Ona se zbiva u spolnim stanicama muškarca i žene tijekom prvoga i drugoga stadija sazrijevanja za oplodnju. Pri amitozi dolazi do razdvajanja jezgre na dva dijela, a kromosomi ne postaju vidljivi. Način je dijeljenja kromosoma nerazjašnjen, a na diobu jezgre može se nastaviti dioba stanice. Za više pojedinosti vidi u: Leonhardt H. Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen. 8. izd. Thieme, Stuttgart: 1990. i Kühnel W. mikroskopische Anatomie, Taschenatlas der Zytologie, Histologie und Thieme, Stuttgart 1995.

Opća anatomija

Stanična jezgra, životne pojave stanica 7

Stanična jezgra, 12.000 × povećanje. Elektronskomikroskopski prikaz

Shema mitoze (prema Leonhardt, H. Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen, 8. izdanje. Thieme, Stuttgart 1990.)

Bijele krvne stanice sa spolnim kromatinom koji visi na segmentiranoj jezgri. Povećanje oko 1.000. (Slike A i B su prema Leonhardt. H. Histologie und Zytologie des Menschen 8. izdanje. Thieme, Stuttgart 1990.)

8 Opća anatomija

Opća anatomija

Tkiva Tkiva su nakupine jednako diferenciranih stanica i njihovih potomaka. Različita se tkiva povezuju u organ. Prema načinu međusobne povezanosti stanica, razlikuju se pojedine vrste tkiva. Nešto češći način podjele tkiva neovisan je o povezanosti stanica i temelji se na histološkoj građi i fiziološkoj funkciji. U ovom će se svesku govoriti o epitelnom, potpornom i mišićnom tkivu. Živčano će tkivo biti opisano u trećem svesku.

Epitelno tkivo (A–G) Epitelno tkivo čine vrlo usko međusobno smještene stanice te služi različitim zadatcima. Možemo ga podijeliti prema funkciji. Na osnovi funkcije razlikujemo pokrovni epitel, žljezdani epitel i osjetni epitel. Pokrovni epitel je, kao prvo, zaštitni epitel, koji oblaže izvanjske i unuarnje slobodne površine tijela i tako priječi prodor bakterija u tijelo i zaštićuje ga od isušivanja. Osim toga, epiteli, primjerice, sekrecijski i resorpcijski epiteli, omogućuju izmjenu tvari, što znači da mogu prenositi tvari izvana u tijelo (resorpcija), odnosno mogu izbaciti razne tvari (sekrecija). Epitelno tkivo ima i sposobnost primanja podražaja. To primanje podražaja uspijeva zahvaljujući pokrovnom epitelu (zaštitnom epitelu), pri čemu su potaknute različite, posebne epitelne stanice. Žljezdani epitel obuhvaća sve epitelne stanice koje stvaraju sekret i provode ga na izvanjsku ili unutarnju površinu putem izvodnog kanala (egzokrine žlijezde), ili ga kao inkret predaju izravno u krvnožilni sustav (endokrine žlijezde). Unutar egzokrinih žlijezda razlikuju se položajem prema pokrovnom epitelu endoepitelne, odnosno egzoepitelne žlijezde. Isto tako, žlijezde se dijele u ekrine, apokrine i holokrine žlijezde s obzirom na količinu sekreta i sposobnost izlučivanja. Ekrine su žlijezde trajno sposobne za sekreciju, a nalaze se u dišnom, probavnom i spolnom sustavu (vidi 2. svezak). Apokrine su žlijezde, primjerice, mliječne i mirisne žlijezde, a holokrine su lojne žlijezde.

Svi epiteli imaju bazalnu membranu, membrana basalis, koja označuje granicu spram vezivnoga tkiva koje se nalazi ispod. Osjetni epitel je specijalizirana vrsta epitela, pa je u cijelosti opisan zajedno s osjetnim organima.

Epitel možemo podijeliti i prema obliku i rasporedu epitelnih stanica. Prema rasporedu stanica, razlikujemo jednoslojne (A–C), odnosno višeslojne (D) epitele. Osim toga možemo govoriti i o višerednom epitelu (F). Prema obliku epitelnih stanica može se govoriti o pločastom epitelu (A), kubičnom epitelu (B), odnosno o cilindričnom epitelu (C). Pločasti epitel, koji je ponajprije zaštitni epitel, može biti neorožen ili orožen. Pokrovni epitel kože je oroženi pločasti epitel, dok su dijelovi unutrašnje površine tijela na koje se postavljaju posebno veliki mehanički zahtjevi, npr. usna šupljina, obloženi pločastim, ali neoroženim epitelom (E). Jednoslojni se neoroženi pločasti epitel sastoji od tankih heksagonalnih stanica i nalazi se među ostalim, kao epitel seroznih ovojnica (mezotel), ili kao pokrov krvnih i limfnih žila (endotel). Stanice cilindričnoga epitela mogu imati izdanke, cilije, pa govorimo o epitelu s trepetljikama (F), kakav se nalazi u dišnome sustavu. Kubični i cilindrični epitel imaju sposobnost sekrecije i resorpcije. Nalaze se, primjerice, u bubrežnim kanalićima (kubični) i u crijevu (cilindrični). Poseban oblik čini tzv. prijelazni epitel (G), čije se stanice mogu prilagoditi različitim stupnjevima rastegnutosti. Prijelazni epitel oblaže izvodne puteve mokraćnoga sustava.

Jednoslojni pločasti epitel

Jednoslojni kubični epitel

Jednoslojni cilindrični epitel

Višeslojni cilindrični epitel

Višeslojni pločasti neoroženi epitel

Višeredni epitel s trepetljikama

Prijelazni epitel

Opća anatomija

Epitelno tkivo 9

Opća anatomija

10 Opća anatomija: Tkiva

Vezivna i potporna tkiva

Embrionalno vezivno tkivo pojavljuje se u svom najvažnijem obliku kao mezenhim.

Temeljna je značajka strukture vezivnoga i potpornoga tkiva da ga oblikuju fiksne i slobodne stanice, i međustanična tvar. Fiksne stanice se označuju prema tkivu kojem pripadaju, pa govorimo o stanicama vezivnoga tkiva, hrskavičnim stanicama, koštanim stanicama itd. Međustanična tvar zreloga potpornoga tkiva sastoji se od osnovne tvari i diferenciranih vlakana.

Retikularno vezivno tkivo (A) sadržava retikulocite, koji imaju sposobnost fagocitoze i nakupljanja stranih čestica u citoplazmi. Te stanice pokazuju osobito intenzivnu izmjenu tvari. Razlikujemo limforetikularno (limfni čvorovi i sl.) i mijeloretikularno (koštana moždina) vezivno tkivo.

Razlikujemo: Vezivno tkivo: embrionalno, retikularno, intersticijsko, gusto vezivno tkivo i masno tkivo. Hrskavično tkivo: hijalina, elastična i vezivna hrskavica. Koštano tkivo.

Vezivno tkivo (A, B) Uz fiksne i slobodne stanice, u međustaničnoj tvari nalaze se retikularna, kolagena i elastična vlakna, te osnovna tvar (proteoglikani i glikoproteini). Fiksne stanice: fibrociti (stanice s brojnim izdancima. Njihovi prethodnici, fibroblasti, mogu proizvoditi vlakna i međustaničnu tvar), mezenhimne stanice, retikulociti, pigmentne stanice i masne stanice. Slobodne stanice: histiociti (polimorfne stanice, mastociti (sposobnost ameboidnog kretanja), te manje brojni limfociti, plazma-stanice, monociti i granulociti. Međustanična tvar sadržava vlakna, pri čemu su retikularna vlakna (mrežasta vlakna) izgrađena slično kolagenim vlaknima (vidi dalje u tekstu). Nalazimo ih kao mreže vlakana oko kapilara, u bazalnim membranama, oko bubrežnih kanalića itd. Drugu skupinu vlakana čine kolagena vlakna, koja su sastavljena od vlakanaca. Vlakanca su međusobno pričvršćena amorfnom vezivnom tvari. Vlakna kolagena nalazimo u svim vrstama potpornih tkiva. Ona su valovita, gotovo se uopće ne rastežu i u tkivima uvijek formiraju snopove. Razlikujemo različite kolagene tipove (I+III) u vezivnome tkivu, i građeni su od molekula kolagena. U velikoj ih količini sadržavaju tetive, bubnjić itd. Konačno, postoje i žućkasta elastična vlakna, koja tvore mreže vlakana. Nalaze se u arterijama bliže srcu, u određenim svezama (ligg. flava, vidi str. 56) itd. Uz njih, međustanična tvar sadržava i osnovnu tvar, koju dijelom stvaraju stanice tkiva, a služi izmjeni tvari između stanica i krvi.

Intersticijsko vezivno tkivo je rahlo tkivo bez posebnog oblika. Glavna mu je zadaća da popunjava prostore između pojedinih tvorbi (mišića i sl.), te pri tomu tvori pomični sloj između njih. Osim tih funkcija popunjavanja i pomičnosti, intersticijsko vezivno tkivo služi i općoj izmjeni tvari i regeneraciji. Uz stanice, ono sadržava pretežno kolagena vlakna, mreže elastičnih vlakana i rešetke retikularnih vlakana, te osnovnu tvar. Gusto vezivno tkivo (B) odlikuje se velikim udjelom kolagenih vlakana. Broj stanica i sadržaj osnovne tvari smanjeni su u usporedbi s intersticijskim vezivnim tkivom. Nalazimo ga u aponeurozama dlana i tabana, u tetivama itd. (paralelna vlakna) te ukošena vlakna koja čine kožu, skleru i tvrdu moždanu ovojnicu. Masno tkivo sadržava velike stanice čije su jezgre stanjene, potisnute na periferiju stanice. Razlikujemo dvije vrste masnoga tkiva, i to bijelo, monovakuolarno i smeđe, plurivakuolarno. Smeđe masno tkivo nalazi se češće u dojenčadi, a u odraslih se nalazi samo na pojedinim mjestima (masna čahura bubrega i sl.). Uz masne stanice, masno tkivo sadržava i intersticijsko vezivno tkivo (podjela u režnjiće i resice). Razlikujemo rezervno masno tkivo (ovisno o prehrambenom statusu) i gradbeno masno tkivo (neovisno o prehrambenom statusu). Potonje se nalazi u zglobovima, koštanoj srži, masnim jastučićima obraza itd. Rezervno masno tkivo, uglavnom odloženo u potkožne masne nakupine, razgrađuje se prema potrebi, a stanice poprimaju oblik retikulocita. Pri osobito snažno izraženoj omršavjelosti (kaheksija) u citoplazmi stanica vide se nakupine tekućine, pa govorimo o seroznim masnim stanicama.

Opća anatomija

Vezivno tkivo 11

Retikularno vezivno tkivo. Povećanje oko 300 ×

Gusto vezivno tkivo kože. Povećanje oko 300 ×. Slike A i B preuzete su iz Leonhardt, H. Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen, 8. izdanje. Thieme, Stuttgart 1990.

12 Opća anatomija: Tkiva

Opća anatomija

Hrskavično tkivo (A–C) Hrskavično je tkivo elastično na pritisak, kao i na savijanje. Može se rezati, a sačinjavaju ga stanice i međustanična tvar. Struktura međustanične tvari određuje strukturu hrskavičnog tkiva, pa tako razlikujemo hijalinu, elastičnu i vlaknastu hrskavicu. Hrskavične stanice, hondrociti, odlikuju se obilatim sadržajem vode, glikogena i masti. Izgledaju blijedo, okrugla su oblika i imaju isto tako okruglu jezgru. Međustanična tvar sadržava obilje vode (i do 70%) i temelj je potporne funkcije hrskavice. Ona je gotovo potpuno lišena vaskularizacije i inervacije i sadržava vlakna i amorfnu osnovnu tvar s proteoglikanima, glikoproteinima, lipidima i elektrolitima. Hijalina hrskavica (A)

Hijalina hrskavica je plavičasta i mliječna, a unutar međustanične tvari sadržava obilne količine vlakanaca kolagena (koja su uvijek usmjerena u pravcu najvećeg opterećenja) i pojedinačne mreže elastičnih vlakana. Stanice, uložene u hrskavične šupljine, lakune, ovijene su čahurom, koja je od preostale međutvari odijeljena tzv. »dvorom«. Stanice mogu biti više ili manje izrazito poredane u redove ili stupove (str. 16.), a zajedno sa svojim »dvorom« tvore hondron ili teritorij. Pri tomu se uvijek radi o stanicama-kćerima iste matične stanice. Izvana hijalinu hrskavicu obavija hrskavična opna, perihondrij, koja više ili manje kontinuirano prelazi u hrskavicu. Hijalina hrskavica, otporna na pritisak (zglobne plohe na donjim udovima) sadržava više glikozaminoglikane (hondroitinsulfate) nego neopterećena hijalina hrskavica (zglobne plohe na gornjim udovima). Manjak krvnih žila, odnosno avaskularizacija, pridonosi razvitku degeneracijskih procesa u unutrašnjosti hrskavice. To se očituje manjkom kolagenih vlakana. Starenjem do-

lazi do manjeg sadržaja vode te hondroitinsulfata, a posljedica toga je gubitak otpornosti na pritisak. Osim toga, upravo se u hijalinoj hrskavici već vrlo rano nalaze žarišta ovapnjenja. Hijalinu hrskavicu nalazimo u zglobnoj hrskavici, rebrenoj hrskavici, hrskavicama dišnoga sustava, u epifiznim pukotinama, te u hrskavično preoblikovanom skeletu. U hrskavici epifiznih pukotina postoji vrlo pravilan poredak stanica u stupove ili redove. Takva građa omogućuje rast hrskavice (str. 16.), a i rast kosti temeljen na hrskavici. Elastična hrskavica (B)

Za razliku od plavkaste hijaline hrskavice, elastična hrskavica je žućkaste boje. Međustanična tvar sadržava obilje elastičnih vlakana, a manje vlakanaca kolagena. Upravo brojnost elastičnih mreža omogućuje savitljivost i elastičnost ove hrskavice. Ona nema žarišta ovapnjenja. Elastičnu hrskavicu nalazimo u uški, epiglotisu itd. Vlaknasta hrskavica (C)

Vlaknasta hrskavica, nazvana je i vezivnom hrskavicom, a sadržava, za razliku od obje prethodne hrskavice, manje stanica, ali obilje snopova kolagenih vlakana. Nalazimo je osobito u dijelovima intervertebralnih ploča (str. 54.) i, dijelom, u preponskoj simfizi (str. 22.).

Hijalina hrskavica (rebrena hrskavica). Povećanje oko 180 ×

Elastična hrskavica (hrskavica uške) Povećanje oko 180 ×

Vlaknasta hrskavica (intervertebralna ploča). Povećanje oko 180 × Slike A–C preuzete iz Leonhardt, H. Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen, 8. izdanje. Thieme, Stuttgart 1990.)

Opća anatomija

Hrskavično tkivo 13

14 Opća anatomija: Tkiva

Opća anatomija

Koštano tkivo (A, B) Koštano tkivo oblikuju koštane stanice, osteociti, osnovna tvar, vlakanca kolagena, vezivna tvar i različite soli. Osnovna tvar i vlakanca kolagena tvore međustaničnu tvar, osteoid. Vlakanca pripadaju organskom, a soli anorganskom dijelu kosti. Najvažnije soli su kalcijev fosfat, kalcijev karbonat i magnezijev fosfat. Uz njih nalazimo i spojeve kalcija, kalija i natrija s klorom i fluorom. Kliničko značenje. Soli uvjetuju tvrdoću i čvrstoću kosti. Kost bez soli, odnosno dekalcinirana kost, postaje savitljiva. Smanjena mineralizacija kosti može proisteći iz manjka vitamina, odnosno iz hormonalnih poremećaja. Manjak vitamina može potjecati, primjerice, od izostanka djelovanja ultraljubičastoga zračenja na tijelo, i time nedostatne izmjene provitamina u vitamin. Preslabo okoštavanje dovodi do omekšanja kosti, kao što se vidi, npr., pri rahitisu.

Nisu samo soli odgovorne za čvrstoću kosti, već su to i organski sastavni dijelovi. Pri nedovoljno održanim organskim dijelovima, gubi se elastičnost kosti. Takva kost ne može biti opterećena, a da ne pukne. Odnosi između anorganskih soli i organskih fibrila podliježu promjenama u tijeku života. U novorođenčeta je oko 50% anorganskih soli, dok u starosti taj dio doseže oko 70%. Time kost gubi svoju elastičnost i čvrstoću. Uništenje organskih sastavnih dijelova kosti može se izvesti na umjetni način žarenjem kosti. Na osnovi poretka vlakanaca, možemo razlikovati dvije vrste kosti, i to grubo vlaknastu i lamelarnu kost. Grubo vlaknasta kost građom odgovara okoštalom vezivnom tkivu i u čovjeka se nalazi uglavnom samo tijekom razvoja. U odraslih je osoba nalazimo u čahuri labirinta i uz šavove kostiju lubanje. Znatno češća i važnija lamelarna kost (A, B) pokazuje vidljivu slojevitost, uvjetovanu smještajem međustanične tvari, koju nazivamo lamelama (1). Te se lamele izmjenjuju s položajem koštanih stanica (2). Lamelarni

se raspored zbiva oko vaskularnih kanala, canales centrales (3). Vaskularni se kanal sa svojim lamelama naziva osteon ili Haversov sustav (A). Kolagena su vlakna debljine 2–3 μm i spiralno raspoređena, pri čemu se zamjenjuju zavoj u desno (4) i zavoj u lijevo (5) te oblikuju lamele debljine 5–10 μm. Tako se postiže još jača čvrstoća kosti. Između osteona su prijelazne lamele (6), koje tvore ostatci bivših osteona. Vaskularni kanali u osteonima međusobno su povezani manjim, poprječnim kanalima, tzv. Volkmannovim kanalima, canales perforantes (7). Građa i poredak osteona ovise o opterećivanju kosti. Pri izmjeni zahtjeva, osteoni bivaju pregrađeni. Pregradnja osteona vidi se makroskopskim promatranjem. Pri tomu treba posebno istaknuti ponašanje trajektorija, linija opterećenja, unutar natkoljenice, koji, prema potrebi, bivaju razgrađeni. Kosti se prehranjuju preko pokosnice (str. 20.). Koštana se srž prehranjuje kroz hranidbene otvore na kosti (aa. nutritiae).

Opća anatomija

Koštano tkivo 15

Haversov sustav. Povećanje oko 400 ×. U sredini: Haversova krvna žila s perivaskularnim vezivnim tkivom (iz Leonhardt, H. Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen, 8. izdanje. Thieme, Stuttgart 1990.)

Shema kompaktne kosti u dijafizi cjevaste kosti

16 Opća anatomija: Tkiva

Opća anatomija

Razvitak kosti (A–C) Kost stvaraju osteoblasti (1), koji nastaju specijalizacijom mezenhimnih stanica. Osteoblasti odlažu međustaničnu tvar, osteoid, koju isprva čine mekana osnovna tvar i vlakanca kolagena. Iz osteoblasta se razviju osteociti, koštane stanice. Osteoklasti (2), stanice koje razgrađuju kost, sudjeluju pri svakoj pregradnji kosti. Razlikujemo izravno, odnosno, dezmalno okoštavanje (A), i posredno, odnosno, hondralno okoštavanje (stvaranje zamjenske kosti B, C).

Dezmalno okoštavanje, osteogenesis membranacea (A), stvaranje je kosti iz vezivnoga tkiva. Ono sadržava obilje mezenhimnih stanica, koje se diferenciraju preko osteoblasta (1) u osteocite. Istodobno, razvijaju se i stanice koje razgrađuju kost, osteoklasti (2), a pojavljuju se i vlakanca kolagena. Prvotna je kost vlaknasta, a potom biva pregrađena u lamelarnu kost. Dezmalno okoštavaju kosti svoda lubanje, kosti viscerokranija i ključna kost. Pri hondralnoj osifikaciji, osteogenesis cartilaginea (B, C), potrebni su hrskavično izgrađeni djelići skeleta. Njih potom zamjenjuje kost. Rast je moguć samo tako dugo dok je održana hrskavica. Preduvjet stvaranja zamjenske kosti su hondroklasti, diferencirane stanice vezivnoga tkiva, koje razgrađuju hrskavicu i tako omogućuju osteoblastima da stvaraju kost. Poznata su dva načina stvaranja zamjenske kosti, i to enhondralno (C) i perihondralno okoštavanje. Enhondralno okoštavanje (3) započinje u unutrašnjosti hrskavice, i to najprije u području epifiza. Epifize su krajevi dugih kostiju (str. 20), a tijelo duge kosti je dijafiza. Perihondralno okoštavanje (4) potječe iz perihondrija (5) i ograničeno je na dijafizu. Na granici između dijafize i epifize nalazi se hrskavica epifizne pukotine (6), koja je nužna za rast kosti u duljinu. Dio dijafize koji priliježe uz epifiznu pukotinu, nazvan je metafiza i razvija se ponajprije na enhondralnoj osnovi (vidi dalje u tekstu). Unutar hrskavice epifizne pukotine, razni se predstadiji stvaranja kosti odigravaju u raznim područjima. Prvo, u epifizi se nalazi zona razvijene hrskavice

(zona mirne hrskavice, op. prev.), područje hijalinoga hrskavičnoga tkiva, koje se ne mijenja tijekom stvaranja kosti u području epifizne pukotine. Na tu mirujuću hrskavicu nastavlja se zona hrskavičnih stupova (7) (zona proliferacije hrskavice, op. prev.). Ovdje se zbiva dioba stanica, te se njihov broj povećava. Sljedeći sloj, bliži dijafizi, jest zona hipertrofične hrskavice (8), u kojoj već započinje mineralizacija. Na nju se nastavlja zona razgradnje hrskavice (zona kalcifikacije hrskavice, op. prev.). U tom području, hrskavicu razgrađuju hondroklasti, a njezin prostor zauzimaju osteoblasti, koji, potom, stvaraju kost. Pri tomu zaostaju djelići hrskavice, čime se razlikuje ta, u dijafizi odložena, enhondralna kost (9), od perihondralne kosti. Ona biva sekundarno zamijenjena perihondralnom kosti. Enhondralnu kost razgrađuju lutajući osteoklasti. Rast u širinu, u području dijafize, zbiva se na površini odlaganjem koštanoga materijala ispod staničnoga sloja pokosnice. Medularni kanal, cavum medullare (10), pri tomu se širi razgradnjom kosti. Svi predstadiji rasta određeni su hormonalnim utjecajima. U epifizama, odlaganje kosti započinje tek nakon rođenja, izuzevši distalnu epifizu bedrene kosti i proksimalnu epifizu goljenične kosti. U obje ove epifize (i u kockastoj kosti), stvaranje kosti započinje neposredno prije rođenja u 10. fetalnom mjesecu (znak zrelosti!). Kliničko značenje: Nakon zatvaranja epifizne pukotine, na rentgenskim snimkama ostaje vidljiva tanka linija, nazvana epifizni ožiljak.

Opća anatomija

Razvitak kosti 17

Dezmalno okoštavanje.

Hondralno okoštavanje cjevaste kosti (shematizirano). Enhondralno okoštavanje u dijafizi.

Okoštavanje u području epifizne pukotine.

18 Opća anatomija: Tkiva

Opća anatomija

Mišićno tkivo (A–D) Mišićno se tkivo odlikuje značajkom da su duguljaste stanice zapravo miofibrile, mišićna vlakna, sastavljena od manjih vlakanaca, miofilamenata. Mišićna vlakna, miofibrile, uvjetuju sposobnost kontrakcije mišićne stanice. Prema posebnoj građi i fiziološkom ponašanju, razlikujemo tri vrste mišićnoga tkiva: glatko mišićno tkivo (A), poprječnoprugasto mišićno tkivo (B) i srčano mišićno tkivo (C). Glatko mišićno tkivo (A)

Glatko mišićno tkivo tvore izdužene, vretenaste stanice, duge 40–200 μm i široke 4–20 μm, sa središnje položenom jezgrom. Miofibrile je teško prikazati, a ne pokazuju niti poprječnu ispruganost. Poprječno položena retikularna vlakna povezuju dvije susjedne mišićne stanice u funkcionalnu jedinicu. Glatko mišićno tkivo djeluje izvan utjecaja volje, a sinaptički se spoj ostvaruje između neurita i mišićne stanice (vidi 3. svezak). Glatko se mišićno tkivo, pod utjecajem hormona, može izdužiti, a i uvećati. Pri tomu se ne zbiva samo povećanje, nego i novo stvaranje glatkih mišićnih stanica. Tako se, primjerice, mišićna vlakna u maternici mogu rastegnuti do duljine od 800 μm.

Poprječnoprugasto mišićno tkivo (B, D)

Oblikuju ga mišićne stanice (mišićna vlakna), široke 10–100 μm, a duljine i do 15 cm. Jezgre su položene dužom osi u smjeru mišićnoga vlakna i leže izravno ispod površine stanice. Miofibrile su dobro vidljive i pokazuju uzdužnu ispruganost. Poprječna ispruganost nastaje zbog periodičnih izmjenjivanja tanjih, svjetlijih »I«-pruga, koje jednostruko lome svjetlo (izotropne), i širih, tamnijih »A«(Q)-pruga, koje lome svjetlo dvostruko (anizotropne). U A-prugama nalazimo središnju M-prugu, a u I-prugama tanku anizotropnu međuprugu (Z). Odsječak mišićnog vlakna između dviju Z-pruga nazivamo sarkomera (D).

Prema funkciji razlikujemo fazna mišićna vlakna i tonična mišićna vlakna. Fazna, crvena mišićna vlakna bogatija su mioglobinom i mitohondrijima (vlakna duljega rada), dok su druga, bijela vlakna bogata miofibrilima, vlakna kraćega rada. Boja mišića proizlazi od krvi, te od mioglobina otopljenoga u sarkoplazmi. Osim toga, boja je određena i obilnošću vode, a i sadržajem vlakana. Tako se može objasniti različita boja mišića. Tanja vlakna s manjim sadržajem vode i vlakanaca, svjetlije su boje, dok deblja vlakna izgledaju tamnije. Sarkolema obavija pojedinačno mišićno vlakno poput vezivne ovojnice. Između vlakana se nalazi rahlo vezivno tkivo, endomysium. Više je mišićnih vlakana ovijeno ovojnicom, perimysium internum, i zajedno tvore primarni snopić. Perimysium externum je sloj vezivnog tkiva koji obuhvaća više primarnih snopića u zajednički snop. Poprječnoprugasto skeletno mišićno tkivo podložno je utjecaju volje, a inervacija se zbiva preko motoričke ploče (vidi 3. svezak).

Poprječnoprugasta muskulatura srca (C)

Mišićna vlakna obiluju sarkoplazmom i tvore mreže. Poprječna ispruganost je održana, premda su sarkomere kraće. I-pruge su tanje nego u skeletnim mišićima. Jezgre su smještene u središnjemu dijelu stanice. Sarkosomi su znatno brojniji nego u skeletnoj muskulaturi. Osim toga, srčanomišićno tkivo pokazuje sjajne pruge, disci intercalares, smještene u području Z-pruga. Potanje o građi vidi u 2. svesku.

Opća anatomija

Mišićno tkivo 19

Uzdužni i poprječni presjeci kroz glatko mišičje (A), poprječnoprugasto mišićje (B) i srčano mišićje (C). Povećanje oko 400 × (iz Leonhardt, H. Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen, 8. izdanje. Thieme, Stuttgart 1990.)

Shema miofibrila pri opuštenom i kontrahiranom mišiću.

20 Opća anatomija

Opća osteologija Opća anatomija

Podjela kostiju (A–F) Kosti, ossa, oblikuju skelet, a zajedno sa zglobovima čine pasivni dio sustava organa za kretanje, koji se pokreće djelovanjem aktivnoga dijela sustava organa za kretanje, mišićima. Kost može imati različite oblike, ovisno o njezinoj funkciji i položaju u tijelu. Makroskopski se mogu razlikovati dva osnovna dijela kosti. Na površini se nalazi zbita kost, substantia compacta ili corticalis (1). U unutrašnjosti kratkih i plosnatih kostiju, te u epifizama i metafizama cjevastih kostiju, koštana je masa izgrađena od koštanih gredica, koje su nalik na spužvu, substantia spongiosa (2). Između koštanih gredica nalaze se uski prostori ispunjeni koštanom srži. U plosnatih kostiju lubanje, kompaktna kost tvori dvije ploče, lamina externa (3) i lamina interna (4) između kojih se nalazi diploe (5), koja odgovara spongioznoj supstanciji. Duge kosti, ossa longa (A–C)

Duga kost, primjerice, nadlaktična kost (A), sastoji se od trupa, corpus (6), i krajeva, extremitates (7). U dijafizi duge kosti (B, C) nalazi se moždinska šupljina, cavum medullare (8), koja sadržava crvenu, odnosno žutu moždinu. Stoga o dugim kostima govorimo kao o cjevastim kostima. Uglavnom im je izražena jedna dimenzija. Plosnate kosti, ossa plana (D)

Plosnate ili ravne kosti sastoje se od dviju kompaktnih lamela, između kojih je uložena spužvasta kost. Tu ubrajamo, među ostalim, lopaticu i razne kosti lubanje, primjerice, tjemenu kost, os parietale (D). Njihov se rast zbiva, uglavnom, u smjeru dviju glavnih osi. Kratke kosti, ossa brevia (E)

Kratke kosti, u koje ubrajamo i kosti korijena šake (npr. os capitatum) (E), izvana su okružene kompaktnom kosti, a u unutrašnjosti se redovito nalazi spužvasta kost.

Nepravilne kosti, ossa irregularia

Tu se podrazumijevaju sve kosti koje se ne mogu svrstati u već spomenute vrste, primjerice, rebra. Šupljikave kosti, ossa pneumatica (F)

Šupljikave kosti sadržavaju prostore ispunjene zrakom i obložene sluznicom (9). Takve kosti nalazimo u lubanji (rešetnica, gornja čeljust (F) itd.). Sezamske kosti, ossa sesamoidea

Sezamske se kosti nalaze gotovo redovito u kosturu šake i stopala, no mogu biti ugrađene i u tetive, npr. patella, iver, koja je najveća sezamska kost.

Pokosnica Pokosnica, periost, oblaže cijelu površinu kosti, osim dijelova koji su uključeni u zglobove. Pokosnica ima dva sloja, i to stratum fibrosum i stratum osteogeneticum (kambijski sloj), a sadržava i brojne krvne i limfne žile, i živce. Živci ostvaruju osjet boli, koji nastaje udarcem u kost. Što su veće krvne žile u izvanjskome sloju, to je unutarnji, stanični sloj obilatiji kapilarama. Iz unutarnjega sloja potječu osteoblasti, stanice koje stvaraju kost. Pri lomu kosti, frakturi, stvaranje nove kosti započinje od pokosnice. Krvne žile i živci dopiru u kost kroz hranidbene otvore, foramina nutricia. U nekim kostima mogu postojati koštani kanali koji, među ostalim, služe i prolasku krvnih žila, i to uglavnom vena. Ti su kanali nazvani emisariji i možemo ih naći u kostima krova lubanje.

Opća anatomija

Podjela kostiju 21

Poprječni presjek duge kosti

Os planum

Os longum

Uzdužni presjek duge kosti

Os breve

Os pneumaticum

22 Opća anatomija: Opći nauk o spojevima kostiju

Opća anatomija

Spojevi između kostiju Kosti kostura spajaju se preko kontinuiranih ili pak diskontinuiranih spojeva. U kontinuirane spojeve ubrajamo veliku skupinu spojeva, tzv. synarthrosis, spojeve između kostiju koje spajaju različita tkiva.

Kontinuirani spojevi između kostiju (A–H) Syndesmosis (A–E), junctura fibrosa, vezivni spoj

U sindesmozama se spoj između dviju kosti ostvaruje s pomoću kolagenoga ili elastičnoga vezivnoga tkiva. Takav spoj može biti i vrlo tanak. Veoma čvrsta sindesmoza, građena od kolagenoga vezivnoga tkiva, jest membrana interossea (A1) u području podlaktice, dok su elastične sindesmoze, primjerice, ligg. flava, u području lukova kralježaka. Poseban su oblik sindesmoza lubanjski šavovi. Između kostiju lubanje postoje šavovi, suturae (B, C, D, E). Suture sadržavaju vezivno tkivo zaostalo nakon formiranja kostiju iz vezivne osnove. Tek kada to vezivno tkivo u potpunosti nestane, završava rast kostiju lubanje, a šavovi se spoje. Prema obliku šavova lubanje, razlikujemo: sutura serrata (B), nazubljeni šav kakav je, primjerice, sutura sagittalis, sutura squamosa (C, D), ljuskavi šav, koji vidimo npr. između tjemene i sljepoočne kosti, i, konačno, sutura plana (E), ravni šav, kakav se nalazi između obiju nosnih kosti. Sljedećim osobitim oblikom sindesmoza možemo smatrati učvršćenje zubi u čeljusti, nazvano gomphosis, klinasti spoj. Tkivo zubi spojeno je s kosti s pomoću vezivnoga tkiva, ali na elastičan način. Synchondrosis (F), junctura cartilaginea, hrskavični spoj

Drugu veliku skupinu kontinuiranih spojeva između kostiju čine sinhondroze (F 2), koje ostvaruju spoj između dviju kosti s pomoću

hijaline hrskavice. Takav spoj redovito nalazimo u epifiznim pukotinama adolescenata. Hijalino hrskavično tkivo nalazi se i između prvoga rebra i prsne kosti. Hrskavični spojevi nestaju na mjestima gdje su samo obavljali svoju funkciju u sklopu rasta. Epifizne pukotine koje su ispunjene hrskavičnim tkivom, kasnije u potpunosti zatvori koštani materijal. Symphysis (G)

Simfize su spojevi koji povezuju dvije kosti s pomoću vlaknaste hrskavice i vezivnoga tkiva. Simfizu nalazimo, primjerice, između obiju preponskih kosti, symphysis pubica (G). Synostosis (H), junctura ossea, koštani spoj

Takvi su spojevi između kostiju najčvršći mogući spojevi i povezuju dijelove kosti, npr. u zdjeličnoj kosti, ili epifize s dijafizama po završetku rasta. Kliničko značenje: Katkad i zglobovi mogu koštano srasti; tada, međutim, ne govorimo o sinostozi već o ukočenju zgloba, ankilozi. Prema tomu, ankilozi prethodi normalni zglob. Obično ona proistječe iz bolesti. Fiziološkom bi ankilozom mogli držati stapanje zglobnih nastavaka križnih kralježaka.

Opća anatomija

Kontiunirani koštani spojevi 23

Sutura squamosa

Sutura sagittalis

Membrana interossea

Symphysis

Sutura internasalis

Sutura squamosa (presjek)

Os coxae, medijalna strana, hrskavični spojevi su održani

Os coxae, lateralna strana, hrskavični spojevi su okoštali

24 Opća anatomija: Opći nauk o spojevima kostiju

Opća anatomija

Nekontinuirani spojevi između kostiju (A–C) Zglobovi, diarthrosis, juncturae synoviales, posjeduju: uzglobljene površine, zglobna tijela (1), zglobnu čahuru, capsula articularis (2), pukotinu između zglobnih tijela, cavitas articularis (3), i prema potrebi, posebne tvorevine (sveze, intraartikularne pločice, zglobne usne i sluzne vreće). U zglobu s dva zglobna tijela uvijek postoje gibljivo zglobno tijelo i zglobno tijelo u relativnom mirovanju. Da bi se utvrdio opseg gibanja nekoga zgloba, potrebno je odrediti kut ekskurzije (4), odnosno kut između početnog i završnog položaja zgloba. Kut ekskurzije zgloba mogu ograničavati razni čimbenici. To su, osim zategnutosti zglobne čahure, još i sveze koje ograničuju pojedino gibanje (vidi str. 26), zatim koštani izdanci i priliježuća meka tkiva. Srednji položaj zgloba (5) jest položaj između početnog i završnog položaja, u kojemu su svi dijelovi zglobne čahure podjednako zategnuti, odnosno opušteni. Kliničko značenje: Opseg gibanja nekoga zgloba u novije se vrijeme određuje s obzirom na neutralni 0-položaj, postupkom SFTR prema Russeu i Gerhardtu (C). Neutralnim 0-položajem svih zglobova drži se uspravljen trup, s rukama ispruženim uz tijelo i dlanovima okrenutim prema naprijed. U tom smislu postoji razlika prema uvriježenim anatomskim i antropološkim metodama mjerenja, pa na to treba obratiti pozornost. Kretanje se mjeri u sagitalnoj, frontalnoj i transverzalnoj ravnini, i pri rotaciji (SFTR). Pri iskazivanju brojčanih podataka treba usmjeriti pozornost na to da prvi broj uvijek označuje kretanje ekstenzije, retroverzije, abdukcije, rotacije prema van, supinacije ili kretanje ulijevo, odgovarajuće funkcije zgloba, dok drugi broj označuje neutralni 0-položaj zgloba, a treći se odnosi na završni položaj u odnosu na kretnju označenu prvim brojem.

Zglobna tijela

Zglob se mora sastojati od barem dvaju zglobnih tijela. Ta su zglobna tijela najčešće obložena hijalinom hrskavicom (6), a rjeđe vlaknastom hrskavicom ili vezivom s hrskavičnim otočićima. Hrskavica je čvrsto sraštena uz kost, a površina joj je glatka i sjajna. Debljina je hrskavičnoga sloja različita, ali u prosjeku iznosi 2–5 mm. Iznimno zadebljana mjesta mogu se naći na iveru (6 mm). Prehrana hrskavičnoga sloja zbiva se dijelom s pomoću sinovijalne tekućine, a dijelom difuzijom iz kapilara sinovijalne opne. Zglobna čahura

Zglobna čahura može biti zategnuta ili mlohava, a na zglobno se tijelo veže u blizini zglobne hrskavice. Sastoji se od dvaju slojeva, i to unutarnje sinovijalne opne, membrana synovialis (7), i vanjske fibrozne opne, membrana fibrosa (8). Sinovijalna opna sadržava elastična vlakna, žile i živce. Obilje žila u neposrednoj je ovisnosti o aktivnosti, pa tako djelatniji zglobovi imaju znatno više žila od onih koji su manje aktivni. Sinovijalna opna posjeduje izdanke, koji sadržavaju masno tkivo i usmjereni su prema unutrašnjosti zgloba, sinovijalne nabore, plicae articulares (9), te sinovijalne resice, villi articulares. Različito debela fibrozna opna sadržava manje elastičnih, ali više kolagenih vlakana. Nepravilna slojevitost fibrozne opne može dovesti do izbočenja sinovijalne opne kroz slabija mjesta. Takav slučaj kirurzi katkad, ovisno o etiologiji i lokaciji (op. prev.), nazivaju ganglion.

Opća anatomija

Nekontinuirani koštani pripoji 25

sagitalna ravnina

Koljenski zglob (presjek).

frontalna ravnina

transverzalna ravnina i rotacija Srednji položaj zgloba i kut između početnoga i završnoga položaja zgloba (kut ekskurzije).

SFTR-postupak bilježenja opsega kretnji zgloba.

Opća anatomija

26

Opća anatomija: Opći nauk o spojevima kostiju

Nekontinuirani spojevi između kostiju (nastavak)

loženih sinovijalnom opnom, membrana synovialis (6).

Zglobna pukotina (A–D)

One su oslabljeno mjesto zgloba, iako povećavaju zglobni prostor.

Zglobna šupljina, cavitas articularis (1), kapilarni je prostor oblika pukotine i sadržava zglobno mazivo, synovia. To je bistra, ljepljiva tekućina u kojoj ima mucina, a nalikuje na bjelanjak jajeta. Uz zadaću podmazivanja zgloba, sinovija služi i prehrani hrskavice. Viskoznost zglobne tekućine, uvjetovana sadržajem hijaluronske kiseline, ovisi o toplini; što je niža temperatura, to je viskoznija sinovija. Kako zglobnu tekućinu možemo promatrati i kao dijalizat krvne plazme, njezin sastav, odnosno kemijska i fizikalna svojstva, pomoćno su sredstvo pri dijagnostici različitih bolesti. Posebne tvorevine (A–D)

Sveze, ligamenta (2). S obzirom na funkciju, sveze dijelimo na one koje ojačavaju zglobnu čahuru, na sveze-vodiče (pri kretnjama) i na sveze koje ograničavaju kretnje. Prema položaju, možemo govoriti o ligg. extracapsularia, ligg. capsularia i ligg. intracapsularia. Disci et menisci articulares (3). Intraartikularne se pločice sastoje od kolagenoga vezivnoga tkiva i vlaknaste hrskavice. Diskus u potpunosti dijeli zglobnu pukotinu, a meniskus samo djelomično. Imaju ulogu vodilica, poboljšavaju zglobne dodire, a mogu, među ostalim, stvarati i dva potpuno odijeljena zglobna prostora, kao što je to, npr., u sternoklavikularnom ili u temporomandibularnom zglobu. Pri pojavi bolesti ili pri uklanjanju takvih pločica, moguća je njihova regeneracija. Labra articularia (4). Zglobne se usne sastoje od kolagenoga vezivnoga tkiva s razbacanim hrskavičnim stanicama, a služe povećanju površine zglobnih tijela. Bursae synoviales. Sluzne vreće mogu komunicirati sa zglobnom pukotinom (5). To su manje ili veće vrećice tankih stijenki, ob-

Međusobni dodir zglobnih ploha

Čimbenici, koji djeluju na zglobna tijela u smislu održavanja njihova međusobnoga dodira, mogu biti različita podrijetla. Ponajprije su to mišići razapeti povrh zgloba, koji osiguravaju određeno očuvanje dodira. Osim toga, sveze što učvršćuju čahuru pridonose i dodiru zglobnih tijela. Nadalje, postoji i određeno adhezijsko djelovanje, a i tlak zraka. Tlak zraka (podtlak! op. prev.) privlači zglobna tijela silom koja je jednaka umnošku površine manjega zglobnog tijela i tlaka zraka. Kliničko značenje: Zglobovi podliježu dobnim promjenama i pri tomu se smanjuje elastičnost avaskularne hrskavice (7). Površine obložene hrskavicom u starosti pokazuju oštećenja (8) i degenerativne promjene. Može doći i do umnažanja hrskavice na rubovima zglobnih površina. Na takvim mjestima zalutale osteogene stanice mogu pregraditi hrskavicu u kost, koja tada djeluje ograničavajuće na pokretljivost zgloba. Takvi se procesi, među ostalim, zbivaju u malim zglobovima kralježaka. Promjene u zglobovima mogu nastupiti i u mladih osoba prenaprezanjem zgloba.

Opća anatomija

Diskontinuirani koštani pripoji 27

Zglobni menisci.

Koljenski zglob (presjek).

Rameni zglob (presjek).

Koljenski zglob, sprijeda.

28 Opća anatomija: Opći nauk o kostima

Opća anatomija

Podjela zglobova (A–F) Zglobovi se mogu razvrstati na temelju različitih mjerila. Jedna se od podioba temelji na osima, pa tako razlikujemo zglobove s jednom osi, dvije ili više osiju. Jedna se druga podioba zasniva na stupnjevima slobode. Oni iskazuju međusobnu pokretljivost dvaju zglobnih tijela. U tom smislu dijelimo zglobove na one s jednim, s dva ili s tri stupnja slobode. Postoji i podjela prema broju zglobnih tijela, gdje razlikujemo jednostavne i složene zglobove. Jednostavni zglob, articulatio simplex, sastoji se od dvaju tijela smještenih unutar iste čahure. Ako se u istoj zglobnoj čahuri nalazi više od dvaju zglobnih tijela, govorimo o articulatio composita (npr. lakatni zglob, B).

jednu os i jedan stupanj slobode. U oba nalazimo konveksno cilindrično tijelo i odgovarajuće oblikovano konkavno zglobno tijelo. Os zgloba prolazi kroz cilindrično tijelo. U prvom je slučaju posrijedi gibanje konveksnoga zglobnoga tijela unutar konkavnoga, povećanoga svezom (lig. anulare, 2) (npr. proksimalni radioulnarni zglob, B). Obratno je u drugom slučaju kad se konkavno zglobno tijelo giba oko konveksnoga tijela (npr. distalni radioulnarni zglob). Jajoliki zglob, articulatio ellipsoidea, ima konveksnu i konkavnu zglobnu plohu, obje oblika elipse. On ima dva stupnja slobode i više osi. Postoje dvije glavne osi. Omogućuje i obavljanje složenoga gibanja, kruženja (npr. radiokarpalni zglob).

Različiti zglobovi mogu biti međusobno kombinirani. Prinudno kombinirani zglobovi su oni koji se nalaze na različitim mjestima dviju istih kostiju (npr. proksimalni i distalni radioulnarni zglob). Kombinirani zglobovi su i oni koji se pokreću istodobno zbog djelovanja jednoga ili više mišića koji premošćuju više zglobova (npr. zglobovi šake i prstiju s pomoću pregibača prstiju, str. 173.).

Sedlasti zglob, articulatio sellaris (C), sastoji se od dvaju zglobnih tijela, obaju sedlasta oblika, pa tako svako zglobno tijelo ima i konveksni i konkavni dio. Zglob ima dva stupnja slobode i dvije glavne osi, ali je također i višeosni zglob. Moguće je kruženje (npr. articulatio carpometacarpea pollicis, D).

Nadalje, zglobove možemo razvrstati prema obliku zglobnih tijela:

Kuglasti zglob, articulatio sphaeroidea (E), zglob je s više osi, a tijela su mu kugla i dio šuplje kugle. U kuglastom su zglobu moguća gibanja u tri stupnja slobode, i postoje tri glavne osi (npr. articulatio humeri, F). Posebni oblik kuglastoga zgloba jest zdjeličasti zglob, enarthrosis, articulatio cotylica, u kojem konkavno tijelo obuhvaća zglobnu glavu preko njezina ekvatora. Zdjeličasti zglob je zglob kuka, kojemu povećanje konkavnoga tijela donosi hrskavični rub, labrum articulare.

Articulatio plana, zglob s dvije ravne zglobne plohe, ima dva stupnja slobode; moguće su kretnje klizanja (npr. razni zglobovi kralježaka). Kutni zglob, ginglymus (A), sastoji se od konkavnoga i konveksnoga zglobnog tijela. U konkavnome zglobnom tijelu često postoji izbočenje, vodilica, koja se ulaže u odgovarajuću brazdu konveksnoga zglobnoga tijela. Snažne postranične sveze, ligg. collateralia (1), osiguravaju još jače učvršćenje. Kutni zglobovi imaju jedan stupanj slobode (npr. articulatio humeroulnaris, B). Gynglimus i articulatio trochoidea zajednički se nazivaju articulatio cyllindrica. Obrtni zglob, articulatio trochoidea. Tu pripadaju dva tipa zglobova, ovisno o relativnoj gibljivosti zglobnih tijela. Oba tipa imaju

Poseban oblik zgloba jest stegnuti zglob, amphiarthrosis. On ima izrazito malu pokretljivost, zbog postojanja zategnutih sveza i čahure, kao i često neravnih zglobnih ploha (npr. articulatio sacroiliaca).

Opća anatomija

Podjela zglobova 29

Kutni zglob (shema).

articulatio cubiti s articulatio humeroulnaris, articulatio radioulnaris proximalis i articulatio humeroradialis

Sedlasti zglob (shema).

articulatio carpometacarpea pollicis

Kuglasti zglob (shema)

articulatio humeri

30 Opća anatomija: Opći nauk o mišićima

Opća miologija Opća anatomija

Podjela mišića (A–F)

trokutasta oblika, m. triangularis, koji ima plosnatu tetivu, aponeurozu (4), od četverokutnoga plosnatoga mišića, m. quadratus.

U skeletnih mišića razlikujemo polazište, origo, i hvatište, insertio. Polazište je redovito na manje pokretljivoj kosti, a hvatište na pokretljivijoj. Na udovima je polazište uvijek proksimalno, a hvatište distalno. Polazište često oblikuje mišićna glava, caput, koja prelazi u mišićni trbuh, venter (1) i završava tetivom, tendo (2). Snaga mišića ovisi o fiziološkom poprječnom presjeku, koji je zbroj poprječnih presjeka svih mišićnih vlakana, pa tako možemo izračunati apsolutnu mišićnu snagu.

Mišići mogu premošćivati jedan ili više zglobova, pa govorimo o jednozglobnim, dvozglobnim ili višezglobnim mišićima. U pojedinim zglobovima takvi mišići mogu, ovisno o okolnostima, obavljati različita, čak i suprotna gibanja. Primjer takvih mišića su mm. interossei u šaci, koji u proksimalnom zglobu pregibaju prst, a u srednjem i distalnom zglobu ga ispružaju.

Dispozicija mišićnoga trbuha ovisi o raspoloživom prostoru. Za djelovanje je ionako važniji djelotvorniji kraj. Mišićna tetiva može biti zavijena, primjerice, oko djelića skeleta, trochlea muscularis, koji služi kao obrtna točka, hypomochlion. Katkad može biti prikladna dugačka tetiva, kad na samom organu postoji manjak slobodnoga prostora. Najbolji primjer za to su dugi mišići prstiju, kojima trbusi leže u podlaktici, a djelovanje se očituje tek na prstima.

Za djelovanje mišića vrlo je značajno da on i u mirovanju ima određeni stupanj kontrakcije, mišićni tonus. U mišiću se može razviti aktivna ili pasivna insuficijencija. Pri aktivnoj se insuficijenciji mišić iscrpljuje kada dostigne maksimalno skraćenje. Pri pasivnoj insuficijenciji, s druge strane, završni je položaj već dostignut (npr. nemogućnost stiskanja pesti pri pregnutom položaju šake). Pri djelovanju mišića mogu se razlikovati dvije funkcije, i to aktivna pokretna funkcija i pasivna funkcija održavanja položaja. Isti mišić može djelovati i pasivno i aktivno.

U skladu s odnosom mišićnih vlakana prema tetivi, razlikujemo nekoliko oblika mišića. Vretenasti mišić, m. fusiformis (A), oblikuju dugačka vlakna, koja omogućuju opsežne, ali ne i snažne kretnje. Tetiva tog mišića je razmjerno kratka. Drugi je oblik jednostruki perasti mišić, m. unipennatus (B), u kojega duga tetiva seže cijelom duljinom trbuha i na nju pristupaju kratka mišićna vlakna. Time se postiže veći fiziološki presjek i veća mišićna snaga. Dvostruko perasti mišić, m. bipennatus (C), građen je kao i jednostruki perasti mišić, ali se mišićna vlakna hvataju s obiju strana tetive. Višestruko perasti mišić je nazvan, prema obliku, m. multipennatus. Nadalje, može se opisati i više polazišta jednoga mišića, pa se tako razlikuju dvoglavi, troglavi i četveroglavi mišići. Pojedine se glave udružuju u jedinstveni trbuh i završavaju zajedničkom tetivom. Mišići toga tipa su, primjerice, m. biceps (D) ili m. triceps brachii. Kad mišić ima samo jednu glavu, ali jednu (ili više) međutetiva, intersectio tendinea (3), tada govorimo o dvotrbušnom ili višetrbušnom mišiću (E). Dvotrbušni mišić, m. biventer, posjeduje dva gotovo podjednako velika mišićna odsječka. S obzirom na oblik, možemo razlikovati plosnati mišić, m. planus (F),

Mišići koji pri nekoj kretnji djeluju zajedno nazivaju se sinergisti, a oni koji djeluju suprotno, antagonisti. Kombinacije sinergista i antagonista izmjenjuju se za različita gibanja. Pri pregibanju šake u korijenu mnogi mišići djeluju sinergistički, dok pri radijalnoj abdukciji ti isti mišići djeluju antagonistički.

Opća anatomija

Podjela mišića 31

Dvostruki perasti mišić, m. bipennatus

Vretenasti mišić, m. fusiformis Jednostavni perasti mišić, m. unipennatus

Dvoglavi mišić m. biceps

Višetrbušasti mišić Plosnati mišić, m. planus

32 Opća anatomija: Opći nauk o mišićima

Opća anatomija

Pomoćni ustroji mišića (A–D) Za djelovanje mišića prijeko su potrebni i neki pomoćni ustroji, i to: a) Vezivne ovojnice, fasciae, omataju pojedine mišiće ili mišićne skupine, pa tako omogućuju međusobno klizanje raznih mišića. b) Ovojnice koje poboljšavaju klizavost tetiva, vaginae tendinum (A, B). Unutarnji sloj, stratum synoviale, ima visceralni list (1), koji leži neposredno na tetivi (2), a s vanjskim, parijetalnim listom (3) povezuje ga mesotendineum (4). Između ta dva lista nalazi se sinovija, koja pospješuje klizanje. Prema van se na stratum synoviale nastavlja stratum fibrosum (5). c) Sluzne vreće, bursae synoviales (C, 6), imaju zadaću da štite mišić koji ide neposredno uz kost. d) Sezamske kosti i sezamske hrskavice, ossa sesamoidea (D), nalaze se na mjestima gdje su tetive izložene pritisku. Najveća je sezamska kost iver, patella (7), koji je pridodan koljenskom zglobu, a s druge strane, putem lig. patellae (8), učvršćuje tetivu četveroglavoga mišića natkoljenice (9) na goljeničnu kost. e) Masne nakupine, corpora adiposa, leže između pojedinih mišića i poboljšavaju klizavost. Takvi masni jastučići (npr. pazušni masni jastučići) nalaze se u različitom broju u cijelom tijelu, na točno određenim mjestima.

Ispitivanja funkcije mišića Djelovanje mišića može biti određeno različitim metodama. Najjednostavnije metode su palpacija i inspekcija. Pri određenim kretnjama, može se vidjeti oblik mišića. Anatomsko istraživanje omogućuje prikazivanje mišića preparacijom. Pri tomu se mogu utvrditi polazište, tok i hvatište mišića. Na lešini se, međutim, ne mogu utvrditi

egzaktni podatci o funkciji. U tom je smislu to posredna metoda koja dopušta samo zaključivanje, ali ne uzima u obzir zajedničko djelovanje pojedinih mišića. Nadalje, pruža se i mogućnost ispitivanja s pomoću električnoga podraživanja. To se provodi tako da podražaj nastaje na mjestu gdje živac ulazi u mišić. Toj je metodi nedostatak ponajprije to što može biti primijenjena samo na površinske mišiće, a drugo, što izaziva maksimalnu kontrakciju mišića bez uzimanja u obzir mogućnosti da drugi mišići mogu tu kontrakciju spriječiti ili umanjiti. Najsuvremeniji je postupak elektromiografija, pri kojoj se akcijski potencijali odvode elektrodom usađenom izravno u mišić. S pomoću elektromiografije može se utvrditi da se povećavanjem opterećenja aktivira sve više motoričkih jedinica (mišićna vlakna s motoričkom pločom i živcima, vidi 3. svezak). Elektromiografija je pokazala da nikad sva vlakna nisu istodobno djelotvorna. Dok se dio odmara, kontrahiraju se druga vlakna, pa se tako postiže ravnomjerno smanjenje ili povećanje kontrakcije. I ova metoda ima ograničenja, primjerice, vrlo je teško odrediti udio pojedinoga mišića u određenoj kretnji.

Vagina synovialis tendinis s potpunim fibroznim slojem

Vagina synovialis tendinis s prstenastim fibroznim slojem

Bursa synovialis

Sezamska kost (patella)

Opća anatomija

Pomoćni ustroji mišića 33

Sustavna anatomija organa za kretanje

Trup

Kralježnica 36 Prsni koš 64 Autohtono mišićje leđa 72 Stijenke trupa 78 Prevertebralni mišići 80 Skalenski mišići Mišići prsnoga koša 82 Trbušna stijenka 84 Ošit (dijafragma) 102 Dno male zdjelice 106

36 Trup

Kralježnica

Trup

Kralježnica, columna vertebralis tvori osnovicu tijela; oblikuju je 33 do 34 kralješka, vertebrae i međukralješčane ploče, disci intervertebrales. Kralješci se dijele na: – sedam vratnih kralježaka, vertebrae cervicales, – dvanaest prsnih, vertebrae thoracicae, – pet slabinskih, vertebrae lumbales, – pet križnih, vertebrae sacrales – četiri do pet repnih (trtičnih) kralježaka, vertebrae coccygeae. Križni kralješci sraštavaju u os sacrum, križnu kost, a trtični u os coccygis. Stoga križne i trtične kralješke ubrajamo u neprave kralješke, a ostale nazivamo pravim kralješcima.

Vratni kralješci (A–G) Među vratnim kralješcima posebno razlikujemo prvi, atlas, drugi, axis i sedmi, vertebra prominens, jer između trećega do šestoga kralješka postoje neznatne razlike. Tijelo kralješka, corpus vertebrae (1) nastavlja se prema natrag u luk kralješka, arcus vertebrae (2) koji dijelimo na prednji dio pediculus arcus vertebrae (3) i stražnji dio lamina arcus vertebrae (4). U području prjelaska korijena u ploču uzdiže se prema gore processus articularis superior (5), a prema dolje spušta processus articularis inferior (6). Između tijela kralješka i gornjega zglobnoga nastavka nalazi se urez, incisura vertebralis superior (7). Veći je urez, incisura vertebralis inferior (8) između tijela i donjega zglobnoga nastavka. Zglobni nastavci nose zglobne plohe, facies articulares (9) i pri tomu su gornji zglobni nastavci okrenuti natrag, a donji su usmjereni naprijed. Lukovi kralježaka straga završavaju šiljastim nastavkom, processus spinosus (10), čiji je vrh od trećega do šestoga vratnoga kralješka podijeljen. Između tijela i lukova vratnih kralježaka nalazimo razmjerno velik otvor, foramen vertebrale (11). Postranično su usmjereni poprječni nastav-

ci, processus transversus (12), koji se razvijaju iz osnovica kralježaka i rebara (str. 52.). Pri tomu osnovica rebra nepotpuno sraste s osnovicom kralješka pa nastaje otvor, foramen processus transversii (13); na poprječnom nastavku razlikujemo tuberculum anterius (14) i tuberculum posterius (15), a između njih je žlijeb, sulcus n. spinalis (16). Kod trećega vratnoga kralješka nalaze se zglobne plohe na processus articulares superiores pod kutem od 142 stupnja otvorenim spram natrag (otvoreni kut, Putz), dok od četvrtoga pa do sedmoga vratnoga kralješka taj je kut oko 180 stupnjeva. Tuberculum anterius šestoga vratnoga kralješka posebno je izražen, pa je nazvan i tuberculum caroticum (17). Na gornjim plohama tijela trećega do sedmoga vratnoga kralješka postranično nalazimo dva izbočenja, processus uncinati, unci corporis (18), (str. 58.). Sedmi vratni kralježak ima velik stražnji nastavak, processus spinosus, i to je prvi nastavak koji možemo napipati na kralježnici, pa je i nazvan vertebra prominens. Varijacije: Ako je processus transversus sedmoga vratnoga kralješka (G) manjkavo razvijen i osnova rebara nije dovoljno spojena (19), tad se iz te osnove razvija zasebni dio, odvojen od kralješka. Ako je pak rebrena osnovica prekomjerno razvijena, nastaje tzv. vratno rebro (20). Vratno se rebro najčešće pojavljuje obostrano, a ako je jednostrano, nalazimo ga češće lijevo nego desno. Foramen processus transversii može često biti podijeljen na dva dijela. Sedmom vratnom kralješku često nedostaje tuberculum anterius. Kliničko značenje: Vratno rebro može prouzročiti tzv. vratni trijas koji čine a) poremećaji optjecaja krvi, b) teškoće u brahijalnom živčanom spletu (poremećaji osjeta), posebno n. ulnaris i c) vratno rebro možemo napipati u području fossa supraclavicularis major.

Vertebra cervicalis III., odozgora (odsječak)

Vertebra cervicalis IV. i V., odozgora

Vertebra cervicalis VI., sprijeda (odsječak)

Vertebra prominens, sprijeda (odsječak)

Vertebra prominens, odozgora

Vertebra cervicalis, sa strane

Costa cervicalis (varijacija)

Trup

Vratni kralješci 37

38 Trup: Vratna kralježnjca

Vratni kralješci, nastavak

Trup

1. Prvi vratni kralježak (A–C)

Atlas ili prvi vratni kralježak razlikujemo od ostalih jer mu manjka tijelo. Stoga na prvom vratnom kralješku opisujemo samo manji arcus anterior (1) i veći arcus posterior (2). Na oba luka u medijalnoj ravnini postoje malene izbočine, tuberculum anterius (3) i tuberculum posterius (4) koji je katkad tek naznačen. Postranično od vrlo širokog otvora, foramen vertebrale (5), nalaze se massae laterales (6), na kojima su zglobne plohe, facies articularis superior (7) i facies articularis inferior (8). Gornje su zglobne plohe udubljene i njihov je medijalni rub često oskudno izražen, a katkad su podijeljene na dva dijela. Donje su zglobne plohe ravne ili tek neznatno udubljene te četverouglastog oblika. Na unutarnjoj plohi arcus anterior nalazi se fovea dentis (9) sa zglobnom plohom. Iz područja processus transversus (10), odnosno foramen processus transversi (11) polazi prema stražnjemu luku žlijeb kojim prolazi a. vertebralis, sulcus arteriae vertebralis (12). Varijacije: Umjesto sulcus arteriae vertebralis može postojati i canalis a. vertebralis (13). Iznimno atlas može biti raspolovljen i njegove su polovice međusobno povezane hrskavicom. Također postoji i jednostrana ili pak obostrana asimilacija atlasa odnosno njegovo stapanje sa zatiljnom kosti.

2. Drugi vratni kralježak (D–F)

Axis, ili drugi vratni kralježak ima posebnu značajku, dens axis (14). Tijelo aksisa nosi na gornjoj plohi nastavak poput zuba, dens axis, koji završava okruglastim vrhom, apex dentis (15). Na prednjoj plohi zuba nalazi se zglobna ploha, facies articularis anterior (16), a na stražnjoj plohi je manja zglobna ploha, facies articularis posterior (17). Postranične zglobne plohe aksisa spuštaju se lateralno. Oskudno izražen poprječni nastavak, processus transversus (18), sadržava foramen processus transversi. Oblik je postraničnih zglobnih ploha složen i na macerira-

nim se uzorcima doimaju približno ravno, ali su drugačijega oblika ako ih promatramo s hrskavicom. Hrskavični je oblog važan zbog uzglobljenja atlasa i aksisa (str. 60.). Processus spinosus (19) je masivan i često je rascijepljen. Drugi vratni kralježak ima još i arcus vertebrae (20), koji zajedno s corpus vertebrae (21), omeđuje foramen vertebrale (22). Kliničko značenje: Izolirani prijelomi luka atlasa najčešće nastaju pri prometnim ozljedama pa ih treba razlikovati od varijacija atlasa (str. 44.). Pri prijelomu atlasa potrebno je uočiti slobodne ulomke kralježaka koji su vrlo rijetko unutar prednje atlanto-okcipitalne membrane (str, 52). Prijelom zuba aksisa tipičan je prijelom drugoga vratnoga kralješka. Položaj zuba aksisa prema tijelu 2. kralješka ovisi o zavoju vratne kralježnice. Zbog izravne lordoze kralježnice (str. 62.) zub može biti pomaknut natrag, pa svojom uzdužnom osi zatvara kut s okomicom povučenom kroz tijelo drugoga vratnoga kralješka.

Trup

Vratni kralješci 39

Atlas (odozgor)

Atlas, canalis a. vertebralis (varijacija)

Atlas (ispod)

Axis (sprijeda)

Axis (odozgor) Axis (postranično)

40 Trup: Kralježnica

Trup

Prsni kralješci (A–D)

Svih dvanaest prsnih kralježaka, vertebrae thoracicae, imaju sljedeće tvorbe: corpus vertebrae (1) s nepotpuno okoštanom gornjom i donjom plohom. Na stražnjoj plohi tijela nalazimo otvor kroz koji izlazi vena basivertebralis. Postranično na tijelu kralješka najčešće nalazimo po dvije zglobne plohe, foveae costales (2), koje čine polovinu zglobne plohe (D) za uzglobljivanje s rebrima. Iznimke su: prvi, deseti, jedanaesti i dvanaesti prsni kralježak. Na prvome prsnom kralješku nalazimo (D) na gornjem rubu tijela cijelu (3), a na donjem rubu polovinu zglobne plohe (4). Deseti prsni kralježak (D) ima kranijalno samo polovičnu zglobnu plohu (5). Na jedanaestom prsnom kralješku (D) nalazimo na gornjem rubu čitavu zglobnu plohu (6), a dvanaesti prsni kralježak (D) ima čitavu zglobnu plohu na sredini tijela (7). Na stražnjoj plohi tijela kralješka na obje strane započinje arcus vertebrae s pediculus arcus vertebrae (8), koji se nastavljaju u lamina arcus vertebrae (9). Obje se ploče udružuju i nastaje processus spinosus (10). Spinalni nastavci prvoga, pa sve do devetoga prsnoga kralješka preklapaju se poput crijepova na krovu pa njihovi vrhovi sežu niže od tijela odgovarajućega kralješka. Stražnji su šiljasti nastavci na poprječnom presjeku trokutasti. Šiljasti nastavci posljednjih triju prsnih kralježaka na poprječnom presjeku doimaju se poput okomito postavljenih ploča i te se ploče ne spuštaju prema dolje nego su usmjerene ravno prema natrag. Na gornjemu rubu pediculus arcus vertebrae nalazimo oskudno izražen urez, incisura vertebralis superior (11), a na donjemu je dijelu taj urez izrazitiji i nazvan je incisura vertebralis inferior (12). Između lukova i stražnje plohe trupa kralješka nalazi se foramen vertebrale (13). Na prjelasku pediculus arcus vertebrae u lamina arcus vertebrae nalazi se prema gore

usmjeren processus articularis superior (14), a prema dolje je usmjeren processus articularis inferior (15). Postranično i malo natrag odvaja se processus transversus (16), na kojem od prvoga do desetoga prsnoga kralješka nalazimo fovea costalis processus transversi (17) što se uzglobljuje sa zglobnom plohom na tuberculum costae. Zglobna ploha za rebro od drugoga do petoga kralješka je oblika jamice. Na prvom, šestom do devetoga i desetom kralješku zglobna ploha je ravna. Oblik ovih zglobnih ploha uvjetuje različite mogućnosti opsega kretnji pojedinih rebara (str. 68.). Osobitosti: Slično kao u vratnih kralježaka, na prvome prsnom kralješku dosta često s obiju strana na corpus vertebrae nalazimo uncus corporis (Putz). Na jedanaestome i dvanaestom kralješku mogu poprječni nastavci posve zakržljati pa kao i na lumbalnim kralješcima (str. 42.) s obiju strana nalazimo processus accessorius i processus mamillaris. Kliničko značenje: Processus transversus je tipičan za sve prsne kralješke. Incisurae vertebrales, i to gornja i donja zajedno, tvore foramen intervertebrale (18) kroz koji prolazi spinalni živac. Koštane promjene u tom području mogu suziti otvor i prouzročiti oštećenje moždinskoga živca.

Trup

Vratni kralješci 41

Vertebra thoracica (odozgor)

Vertebra thoracica (postranično) Shema zglobnih ploha kralježnično-rebrenih zglobova

Dva prsna kralješka (postranično)

42 Trup: Kralježnica

Trup

Slabinski kralješci (A–D) Tijela, corpora (1), pet slabinskih kralježaka, vertebrae lumbales, znatno su veća negoli u ostalih kralježaka. Processus spinosus (2) je pločast i položen u sagitalnom smjeru. Lamina arcus vertebrae (3) je kratka i masivna, a pediculus arcus vertebrae (4) sukladno veličini slabinskoga kralješka, također je veći nego u ostalih kralježaka. Postranični rebreni nastavci, processus costales (5) ostatci su sraštenih rebara s tijelima slabinskih kralježaka. Iza processus costalis nalazi se različito izražen processus accessorius (6) i processus mamillaris (8) smješteni na processus articularis superior (7), a ta dva nastavka čine ostatak poprječnoga nastavka. Prema dolje je usmjeren processus articularis inferior (9). Zglobne plohe na processus articulares superiores okrenute su medijalno (10), a facies articulares na processus articularis inferior okrenute su lateralno (11). Između processus articularis superior i processus articularis inferior nalazi se područje koje nema spongiozu i kliničari ga nazivaju intraartikularnim dijelom (12). U slabinskih se kralježaka kao i u ostalih kralježaka između corpus vertebrae i processus articulares superiores nalaze mali urezi, incisura vertebralis superior (13). Znatno veći urezi, incisura vertebralis inferior (14), sežu od stražnje plohe tijela kralješka pa sve do korijena processus articularis inferior. U slabinskih kralježaka su foramina intervertebralia razmjerno velika. Foramen vertebrale (15) razmjerno je malen i na stražnjoj plohi tijela unutar foramen vertebrale nailazimo na veliki otvor kroz koji iz kralježaka izlaze vene. Na gornjoj i donjoj plohi tijela slabinskih kralježaka nalazimo kao i u ostalih kralježaka izraženu okruglu, rubno smještenu kompaktnu koštanu ploču, epiphysis anularis (16), a unutar tijela kralješka u sredini se nalazi spužvasto tkivo (17). Prsten kompaktne kosti odgovara okoštanom dijelu epifize kralješka (str. 52.).

Posebno valja razlikovati peti lumbalni kralježak, čije se tijelo od sprijeda prema natrag smanjuje. Varijacije: U prvoga i drugoga slabinskoga kralješka često ne srastu processus costalis, pa govorimo o slabinskom rebru (18). Posljednji pak lumbalni kralježak može srasti s križnom kosti, pa govorimo o sakralizaciji petoga kralješka. Kliničko značenje: Slabinska rebra mogu zbog blizine i pritiska na bubreg prouzročiti bolove. U blizini interartikularnog područja može doći do spodilolize (str. 44.). Važna je u dijagnostičke i terapijske svrhe lumbalna punkcija. Obavlja se u medijanoj liniji i to najčešće između šiljastog nastavka trećega i četvrtoga slabinskoga kralješka. Na tome se mjestu ulazi u subarahnoidalni prostor i punktira se likvor.

Slabinski kralješci 43

Trup

Vertebra lumbalis (odozgor)

Vertebra lumbalis (postranično)

Interartikularno područje

Slabinska rebra

44 Trup: Kralježnica

Trup

Nakaznosti i varijacije (A–E) Nakaznosti kralježaka mogu biti praćene većim ili manjim promjenama u kralježničnoj moždini. Različite rascjepe ili druge promjene najčešće nalazimo pri rentgenskim, ultrazvučnim, CT ili elektromagnetnom rezonancijom učinjenim snimanjima, naravno, ako već prije nisu prouzročile bolove. Ne ćemo razmatrati razvojne čimbenike koji uvjetuju različite promjene i nakaznosti, nego ćemo samo prikazati nepravilnosti slobodnih kralježaka (varijacije križne kosti opisane su na str. 50., te varijacije vratnih i slabinskih kralježaka na str. 36. i str. 42.). U vratnoj su kralježnici učestale nepravilnosti kanala vertebralne arterije (str. 38.), i jednostrana ili obostrana asimilacija (sraštenje s bazom lubanje) prvoga vratnoga kralješka. Najčešće su nakaznosti ipak rascjepi lukova kralježaka. Rascjepe nalazimo straga postranično ili pak u korijenu luka kralješka (prema Tönduryju). Ovdje, također, ubrajamo i rijedak rascjep prednjega luka prvoga vratnog kralješka. Prednje i stražnje rascjepe lukova kralježaka nalazimo najčešće u medijalnoj ravnini. Medijalni stražnji rascjep vrlo je često udružen s oštećenjima kralježnične moždine koja prema Tönduryju nastaju u mezenhimalnom razdoblju razvitka kralježnice. Vrlo rijetko nalazimo prednji rascjep atlasa (B), dok često postoji stražnji rascjep atlasa (A), rjeđe donjih vratnih kralježaka (E) i vrlo rijetko gornjih prsnih kralježaka. Međutim, takve rascjepe često nalazimo na donjim prsnim i gornjim slabinskim kralješcima, a najučestaliji su rascjepi križne kosti, tzv. spina bifida (str. 50.). Postranični rascjep luka kralješka (C) nalazimo iza gornjega zglobnoga nastavka (1), tako da su donji zglobni nastavci zajedno sa spinalnim nastavkom odvojeni od kralješka. Prednji medijani rascjep atlasa je rijetkost i na slici je ovdje prikazan i stražnji medijani rascjep (B).

Postranični rascjepi (C) obično nastaju neposredno iza gornjega zglobnoga nastavka (1) pa su donji zglobni nastavci (2), zajedno s lukom i šiljastim nastavkom odijeljeni od preostaloga dijela kralješka. Takav rascjep kosti nazvan je spondylolysis i može prouzročiti poskliznuće kralješka (spondylolisthesis). Daljnja je nakaznost sraštenje kralježaka (D). Moguće je sraštenje dvaju ili više kralježaka, slično fiziološkom sraštenju u nastanku križne kosti. Najčešća su sraštenja u vratnome, u gornjemu prsnom i u slabinskome predjelu kralježnice. Na slici je prikazano sraštenje drugoga i trećega vratnoga kralješka (D). Srašćivanje kralježaka tumači se poremećajem u mezenhimalnoj fazi razvoja kralježaka. Kliničko značenje: Sraštenja nalazimo kao posljedicu različitih bolesti i razlikujemo ih po egzofitima.

Trup

Nakaznosti i varijacije 45

Medijani stražnji rascjep luka atlasa

Sraštenje kralježaka

Prednji i stražnji medijani rascjep atlasa

Medijani rascjep luka sedmoga vratnoga kralješka

Postranični rascjep luka slabinskoga kralješka

46 Trup: Kralježnica

Trup

Križna kost (A, B) Križnu kost, os sacrum, tvori pet križnih kralježaka s intervertebralnim pločama. Prednju stranu križne kosti oblikuje ploha, facies pelvina (A), i prema natrag je izbočena ploha, facies dorsalis (B). Ploha usmjerena prema posljednjemu slabinskom kralješku je osnovica, basis ossis sacri (1). Prema dolje je usmjeren vrh, apex ossis sacri (2), koji se spaja s trtičnom kosti. Na facies pelvina (A) zavoj kosti nije jednolik i najizrazitiji je u razini trećega križnog kralješka. Ispod toga kralješka križna kost oblikuje blaži zavoj ili je posve izravnana. Na facies pelvina nailazimo na četiri parna otvora, foramina sacralia anteriora (3), kroz koje izlaze prednje grane moždinskih živaca (v. 3. svezak). Ti otvori nisu sukladni otvorima između pravih kralježaka, foramina intervertebralia (koji se nalaze u canalis sacralis), nego ih oblikuju osnove rebara, te odgovaraju otvorima što su okruženi dijelovima kralježaka, rebara i ligg. costotransversaria superiora. Između lijevih i desnih otvora nalaze se srašteni trupovi kralježaka i međukralješčane ploče, lineae transversae (4). Postranično od foramina anteriora nastavlja se postranični dio, pars lateralis (5) (str. 48.). Na facies dorsalis (B) križna kost je jednoliko svijena. Pet uzdužnih koštanih grebena nisu uvijek potpuno izraženi i nastali su srastanjem nastavaka križnih kralježaka. U sredini se nalazi crista sacralis mediana (6), koju oblikuju srašteni šiljasti nastavci. Postrance, te medijalno od foramina sacralia posteriora (7) nailazimo na crista sacralis intermedia (8) koja je redovito manje izražena i nastaje srastanjem zglobnih nastavaka. Lateralno od foramina sacralia posteriora nalazi se crista sacralis lateralis (9) koja je ostatak sraštenih postraničnih nastavaka. U produžetku crista sacralis intermedia prema gore strše zglobni nastavci, processus ar-

ticulares superiores (10), što se uzglobljuju sa zadnjim slabinskim kralješkom. Na stražnjoj plohi nailazimo na osam otvora, foramina sacralia anteriora, koji poput prednjih otvora nisu sukladni intervertebralnim otvorima između pravih kralježaka. To su također otvori što ih omeđuju kralješci, rebra, odnosno osnova rebara i ligamenta costotransversaria i kroz njih prolaze stražnje grane moždinskih živaca. Crista sacralis mediana završava iznad hiatus sacralis (11), a on je donji otvor kralježničnog kanala. Hiatus sacralis se nalazi u razini četvrtoga križnoga kralješka i postranično ga omeđuju cornua sacralia (12). Kliničko značenje: U području trećega sakralnoga kralješka se ulazi u hiatus sacralis da bi se dala spinalna anestezija. Tako se anesteziraju organi male zdjelice i donje okrajine.

Trup

Križna kost 47

Os sacrum (sprijeda)

Os sacrum (straga)

Trup

48 Trup: Kralježnica

Križna kost (nastavak A–D)

Trtična kost (E, F)

Pri promatranju križne kosti odozgo (A) vidimo u sredini položenu basis ossis sacri (1) koja čini dodirnu plohu s međukralješčanom pločom zadnjeg slabinskog kralješka. To je međukralješčana ploča, najizbočeniji dio čitave kralježnice, a strši najdublje u zdjelicu (str. 62.), pa je nazvana promontorium. No, danas se kao promontorium označuje najizbočenija točka basis ossis sacri. Postrance od osnovice križne kosti na obje se strane nastavljaju alae ossis sacri (2), odnosno gornje plohe partes laterales što ih izgrađuju poprečni nastavci i osnove rebara. Iza basis ossis sacri je ulaz u križni kanal, a postranično se nalaze processus articulares superiores (3) sa zglobnim plohama za uzglobljenje sa zadnjim slabinskim kralješkom.

Trtičnu kost, os coccygis, najčešće oblikuju tri do četiri rudimentarna kralješka. Na strani usmjerenoj prema križnoj kosti nalaze se cornua coccygea (6) koje tvore zglobni nastavci prvoga trtičnoga kralješka.

Na stranama križne kosti (B) nalazimo facies auriculares (4), odnosno zglobne plohe za spoj sa zdjeličnom kosti. Iza facies auriculares je tuberositas ossis sacri (5), hrapavo polje za hvatište sveza. Unutar križne kosti leži kanal, canalis sacralis, koji je oblikom, zavojem i širinom sukladan promjenama same kosti. U razini trećega križnoga kralješka u križnom je kanalu suženje. Križni kanal postranično ima otvore koji odgovaraju intervertebralnim otvorima i oblikuju ih sraštene incisurae vertebrales superiores et inferiores. Od tih kratkih kanala na prednju i stražnju plohu vode spomenuta foramina sacralia (str. 46.). Spolne razlike: U muškaraca (D) križna je kost duža i ima izrazitiji zavoj. U žena (C) križna kost je kraća, malo šira i manje zavijena. Kliničko značenje: U zdravih je osoba promontorij kut 120–135 stupnjeva. Mjeri se od donjeg ruba četvrtoga slabinskoga kralješka pa do gornjeg ruba sakruma.

Trtična se kost smanjuje odozgora prema dolje i samo na prvome kralješku još možemo vidjeti elemente koji odgovaraju značajkama kralježaka. Na prvom kralješku nalazimo dva postranična nastavka koja odgovaraju poprječnim nastavcima kralježaka.

Trup

Križna i trtična kost 49

Os sacrum (odozgor)

Os sacrum u žena (postranično)

Os sacrum (postranično)

Os coccygis (sprijeda)

Os coccygis (straga)

Os sacrum u muškaraca (postranično)

50 Trup: Kralježnica

Trup

Nepravilnosti križne kosti (A–D) Kralježnicu redovito oblikuju 24 presakralna kralješka i preostali se kralješci dijele na pet sraštenih križnih i tri do četiri trtična kralješka. Gotovo trećina ljudi ima više križnih kralježaka i u njih križna kost ima šest kralježaka. Pri tomu je katkad u križnu kost uključen slabinski kralježak (A), ili pak s križnom kosti može srasti prvi trtični kralježak (B). Ako je zadnji slabinski kralježak koštano spojen s križnom kosti, govorimo o sakralizaciji slabinskoga kralješka. Sraštenje trtičnoga kralješka s križnom kosti nazvano je sakralizacijom trtične kosti, odnosno kralješka. Pri sraštenju slabinskoga ili trtičnoga kralješka s trtičnom kosti na svakoj strani nalazimo po pet foramina sacralia, a križna je kost veća. Sraštenje posljednjega slabinskoga kralješka može nastati samo jednostrano, pa govorimo o prijelaznom lumbosakralnom kralješku koji može uvjetovati skoliozu kralježnice (str. 62.). Prijelazni lumbosakralni kralježak postoji i pri lumbalizaciji prvoga križnoga kralješka. Pri tomu se na stražnjoj strani nepotpuno spaja prvi križni kralježak s ostalima i koštani je spoj u području partes laterales, a u područjima koja čine rudimenti rebara spajanje izostaje. Pri lumbalizaciji križnoga kralješka, križna kost unatoč lumbalizaciji ima pet kralježaka, jer je prvi trtični kralježak srašten s križnom kosti. Povećanje broja kralježaka u oblikovanju križne kosti češće je u muškaraca negoli u žena. Daljnja je učestala nepravilnost križne kosti (prema Hintzeu u 44% petnaestogodišnjaka i u 10% pedesetogodišnjaka) nepotpuno razvijena crista sacralis mediana, pa je stražnja stijenka križnoga kanala nepotpuno zatvorena (C). Posebno je izražena nepotpuna sraštenost prvoga križnoga kralješka u području njegova šiljastoga nastavka sa spinal-

nim nastavcima ostalih kralježaka, pa prvi sakralni kralježak oblikuje luk, arcus vertebrae, a crista sacralis mediana počinje tek od drugoga kralješka. Konačno, moguć je i izostanak sraštenja u čitavu području luka kralješka, pa manjka cijela stražnja stijenka križnoga kanala; tada govorimo o nepravilnosti koju nazivamo spina bifida (D). Kliničko značenje: O spina bifida »occulta« govorimo kad je kralježnična moždina intaktna te nema promjene kože u tom području. Takav nalaz nalazimo u oko 2% muškaraca i 0,3% žena. Takav slučaj nema posebno kliničko značenje.

Trup

Varijacije u području križne kosti 51

Sakralizacija petoga slabinskoga kralješka

Nepotpuna crista sacralis mediana

Sakralizacija prvoga trtičnoga kralješka

Spina bifida

52 Trup: Kralježnica

Trup

Razvitak kralježaka (A–I) Kralješci redovito imaju tri koštane osnove, i to dvije perihondralne i jednu enhondralnu osnovu. Perihondralne osnove (1) leže u korijenu luka kralješka, a koštana se jezgra (2) nalazi u trupu kralješka. Osim ovih osnova okoštavanja kralježaka postoje i sekundarne epifizne koštane jezgre koje nalazimo u plohi trupa kralješka, te u processus transversi ili u processus spinosi kralježaka. Atlas (A) se razvija iz dvaju mjesta okoštavanja (1) i u arcus anterior se razvija u prvoj godini života zasebna jezgra okoštavanja (hipohondralni spoj) koji se između pete i devete godine života spoji s obje postranične zone okoštavanja. Processus transversi sadržavaju u atlasu i aksisu rudimentarne osnove rebara (3). Osim triju koštanih osnova i sekundarnih epifiza nalazimo na aksisu (B, C) još neke jezgre okoštavanja. Tako se zub (4) doima kao tijelo atlasa i nosi njegovu koštanu osnovu, a prema mišljenjima drugih (Ludwig) tvori ga tzv. dentalni nastavak. Razmjerno kasno nastaje u apex dentis (5), koštana jezgra (ossiculum terminale), koja potječe iz tijela atlasa i sraste sa zubom aksisa. U ostalih vratnih kralježaka (D) pri kraju drugoga embrionalnoga mjeseca nalazimo tri tipične jezgre okoštavanja. U processus transversi nalazimo koštane osnove (6) koje potječu iz osnova rebara (parijetalni spoj) i iz njih se razviju tubercula anteriora i dio tubercula posteriora. Spajanje lukova kralježaka nastaje u prvoj godini života, a spoj između luka i tijela kralješka nastaje između treće i šeste godine života. Sekundarne epifizne osnove dosežu krajeve processus transversi i processus spinosi između 12. i 14. godine života, te sraštavaju s njima oko dvadesete godine života. Epifize tijela kralježaka, gornja i donja hrskavična ploča okoštavaju prstenasto oko osme godine života, a s tijelom kralješka srastu oko 18. godine života. U prsnome dijelu kralježnice vidljive su (E) jezgre okoštavanja u korjenovima lukova (1) najprije u gornjim prsnim kralješcima. Enhondralna jezgra u tijelu kralješka (2) razvija se u desetom tjednu embrionalnoga života, i to najprije u donjim prsnim kralješcima. Spajanje okoštalih lukova nastaje u prvoj godini, a spajanje lukova i tijela između treće i šeste godine života. Epifize tijela kralježaka okoštavaju prstenasto.

I slabinski kralješci (F, G, K) razvijaju se iz triju koštanih osnova i pri tome se jezgra okoštavanja tijela kralješka (2) najprije razvija u gornjim slabinskim kralješcima (približno istodobno kao i u donjim prsnim kralješcima), a jezgre okoštavanja lukova (1) nastaju kasnije. Processus costales (7) razvijaju se iz osnovica rebara. Tu ubrajamo i sekundarne epifize, i to koštanu osnovu u processus spinosus i prstenasto okoštale epifize (8) tijela kralješka koje nalazimo na gornjoj i donjoj pokrovnoj ploči. Segmenti križne kosti (H, I) razvijaju se kao i ostali kralješci s tri osnove okoštavanja, i na lijevoj i na desnoj strani nalazimo rebrenu osnovu (9) u partes laterales, tako da svaki segment os sacrum ima pet jezgara okoštavanja. U okolici lineae transversae okoštavaju rubovi i intervertebralne ploče. Rudimentarne osnove jezgara za rebra nalazimo u petom do sedmom mjesecu fetalnog života i one s ostalom kosti srastu između druge i pete godine života. Križna kost srašćuje odozdo prema gore sve do 25. godine života. Trtični kralješci nastaju iz jezgara okoštavanja koje se razvijaju u prvoj godini života i srastu u trećem desetljeću života.

Razvoj kralježaka 53

Trup

Atlas

Axis (odozgor)

Axis (sprijeda)

Vertebra cervicalis

Vertebra lumbalis s prstenastom epifizom Vertebra thoracica

Vertebra lumbalis (sprijeda)

Vertebra lumbalis (odozgor)

Os sacrum (odozgor)

Os sacrum (sprijeda)

54 Trup: Kralježnica

Trup

Discus intervertebralis (A–D) (međukralješčana ploča) Discus inter vertebralis, međukralješčana ploča ima dva dijela, i to vanjski čvrsti anulus fibrosus (1) i mekanu, želatinoznu jezgru, nucleus pulposus (2), koja je ostatak chorda dorsalis. Anulus fibrosus oblikuju vezivna hrskavica i kolagenska vlakna koncentrično poredana i napeta djelovanjem nucleus pulposus. Međukralješčana ploča uvijek je stiješnjena između tijela susjednih kralježaka i njezin sagitalni presjek je stožastog oblika. U području vratne i slabinske kralježnice intervertebralna je ploča sprijeda viša i straga niža, a u prsnoj je kralježnici međukralješčana ploča sprijeda niža i straga viša. Debljina se intervertebralnih ploča povećava odozgor prema dolje. Funkcionalno su za disci intervertebrales bitne hijaline hrskavice, laminae cartilagineae (3) (ostatak epifize kralježaka), preko kojih su disci sinhondrotički povezani s kralješkom. Međukralješčane ploče učvršćuju i ligg. longitudinalia (4) koji još dodatno osiguravaju njihov položaj. Pri tomu je lig. longitudinale posterius srastao s pločama (str. 56.), a lig. longitudinale anterius je samo labavo vezan s međukralješčanom pločom. Disci intervertebrales te dva susjedna kralješka čine funkcionalnu cjelinu te zajedno tvore symphysis inter vertebralis. Taj je pripoj još ojačan s ligg. longitudinalia. Funkcija: Međukralješčana je ploča elastičan jastuk u kojemu tlak razdjeljuje nucleus pulposus. Pri opterećenju će se sve međukralješčane ploče stisnuti, a pri dugotrajnom rasterećenju opet poprime početni oblik. Pri kretnjama kralježnice disci intervertebrales su uklopljeni (C, D) kao elastični elementi između kralježaka. Kliničko značenje: U starih ljudi se pulpozna jezgra smanji i time anulus fibrosus izgubi svoju napetost te se može lako razderati. U početku nastaje razdor u okolici nucleus pulposus (Schlüter)

kod čega treba razlikovati pojavu koncentričnih pukotina koje nalazimo u mlađih ljudi, ali je ta pojava vezana uz degenerativne promjene. U radijarne pukotine prodire nucleus pulposus pa govorimo o Schmorlovoj herniji koju je moguće vidjeti na rentgenskim slikama kralježnice. Moguće je i pomicanje dijelova ploče, odnosno prodiranje u tijela susjednih kralježaka. Hernije nucleus pulposus (diskus hernije) nastaju nakon oštećenja anulus fibrosus kad želatinasta jezgra prodre lateralno ili straga u kralježnični kanal i pri tomu pritišće na kralježničnu moždinu ili na korijen spinalnog živca ili na čitav živac. Hernije diska najčešće nastaju između trećega i četvrtoga, te između četvrtoga i petoga slabinskoga kralješka. Hernije diska također nastaju u donjem dijelu vratne kralježnice, i to između petoga i šestoga i između šestoga i sedmoga vratnoga kralješka. Prolaps diskusa nastaje iz hernije diska pri potpunom razdoru anulus fibrosus. Na kraju kao posljedica napetosti u anulus fibrosus može intervertebralna ploča postati neelastična pa osteoblasti mogu započeti proces okoštavanja međukralješčane ploče.

Međukralješčana ploča 55

Trup

Discus intervertebralis (odozgor)

Središnji sagitalni presjek

Odsječak kralježnice (shema pri uspravnome naginjanju) Odsječak kralježnice (shema pri postraničnome naginjanju)

56 Trup: Kralježnica

Kralježnične sveze (A–D)

Trup

Ligamentum longitudinale anterius et posterius, uzdužne su sveze razapete ispred ili iza tijela kralježaka. Prednja uzdužna sveza (1) počinje od os occipitale, odnosno od tuberculum anterius atlantis i prolazi prednjim plohama tijela kralježaka prema dolje sve do trtične kosti. Donji dijelovi sveze su širi i čvrsto su povezani s tijelima kralježaka, a s disci intervertebrales nema tako čvrstoga spoja. Stražnja uzdužna sveza (2) ima površinski i dubinski sloj. Površinski se sloj nastavlja od membrane tektorije (str. 60.) na tijelu aksisa i usmjeren je prema dolje po stražnjim plohama tijela kralježaka te završava u razini L3/ L4 (Prestar i Putz). Dubinski sloj se nastavlja na lig. cruciforme atlantis i seže do kanala križne kosti. U vratnom je dijelu sveza široka, dok se u području prsnoga i slabinskoga dijela širi u obliku romba (3) na međukralješčanoj ploči (4) i na gornjim dijelovima kralježaka. Sveza je u vrlo čvrstom spoju s međukralješčanom pločom te predstavlja dodatno osiguranje međukralješčane ploče. Između trupa kralježaka i dubinskog dijela sveze nalazi se pukotina za prolazak vena koje izlaze iz trupova kralježaka. Uzdužne sveze pojačavaju čvrstoću kralježnice, posebno pri nagibanju tijela prema naprijed i prema natrag. Sveze imaju, dvije temeljne zadaće, i to: ograničuju opseg kretnji i štite međukralješčane ploče. Žute sveze, ligg. flava (5), nalaze se između lukova kralježaka (6) i omeđuju medijalne i stražnje strane međukralješčanih otvora. Žuta je boja tih sveza uvjetovana velikim brojem elastičnih vlakana koja najvećim dijelom tvore ove sveze. Žute su sveze napete pri uspravnom stavu i pri sagibanju postaju još napetije, te pomažu pri uspravljanju kralježnice. Lig. nuchae (nije na slikama) polazi od protuberantia occipitalis externa i seže do

šiljastih nastavaka vratnih kralježaka. Sveza je sagitalno postavljena i nastavlja se u ligg. interspinalia, odnosno ligg. supraspinalia, a polazište je mišića. Ligg. intertransversaria (7) kratke su sveze između poprječnih nastavaka. Ligg. interspinalia (8) također su kratke sveze razapete između spinalnih nastavaka (9). Lig. supraspinale (10) počinje na spinalnom nastavku sedmoga vratnoga kralješka i prema dolje seže do križne kosti te ostvaruje spoj između kralježaka i križne kosti. Postrance od lig. longitudinale anterius nalaze se u slabinskom i prsnom dijelu kralježnice duge i kratke perivertebralne sveze (11). Usporedno s prednjim uzdužnim svezama spajaju susjedne međukralješčane ploče, a duža vlakna mogu prelaziti i preko pojedinih međukralješčanih ploča. 12 lig. costotransversarium superius (str. 68.), 13 lig. costotransversarium laterale (str. 68.), 14 lig. capitis costae radiatum (str. 68.).

Trup

Kralježnične sveze 57

Lig. longitudinale anterius

Lig. supraspinale. ligg. interspinalia et intertransversaria

Ligg. flava Lig. longitudinale posterius

58 Trup: Kralježnica

Zglobovi kralježnice (A–E)

Trup

Articulationes zygapophysiales (A, B)

To su spojevi između malih zglobova kralježnice koji se nalaze na processus articulares (A). Zglobne čahure, capsulae articulares, napetije su odozgor prema dolje i u području vrata su obilne i upotpunjene tvorbama sličnim meniscima, plicae synoviales (B), koje zapremaju prazne prostore između zglobnih tijela. Pokreti između dvaju susjednih kralježaka razmjerno su mali. Najprije treba prikazati sve moguće kretnje kralježaka i međukralješčane ploče. U području vratne kralježnice moguće su postranične kretnje, kretnje pomicanja naprijed i natrag, te neznatne kretnje zaokretanja. U području prsne kralježnice pretežno su moguće kretnje zaokretanja, te u vrlo malom opsegu pregibanje prema natrag i naprijed. Također je moguće ograničeno zaokretanje trupa. U području slabinskoga dijela kralježnice moguće su kretnje pregibanja prema naprijed i natrag, a u maloj su mjeri moguće i kretnje zaokretanja. Kretanje u pojedinim dijelovima kralježnice ovisi o položaju zglobnih ploha. U vratnih su kralježaka zglobne plohe postavljene frontalno. Treći vratni kralježak ima drugačiji položaj zglobnih ploha (str. 37.) i zglobne plohe međusobno zatvaraju kut od 142 stupnja (Putz). U prsnih kralježaka zglobne plohe imaju oblik valjkastoga odsječka, a u slabinskoj su kralježnici zglobne plohe najvećim dijelom postavljene u sagitalnoj ravnini. Općenito, zglobne plohe slabinskih kralježaka mogu imati najveće varijacije (Putz). Unkovertebralni zglobovi (C–E)

Unkovertebralne zglobove nalazimo u vratnom dijelu kralježnice. Processus uncinati (unci corporis) postaju uočljivi već u djetinjstvu. Između pete i desete godine života nastaju pukotine u hrskavici koje potom dobivaju značajke zgloba (C, D). Stoga unkovertebralni zglobovi ne nastaju primarno,

već su to sekundarne tvorbe. U devetoj ili desetoj godini života pojavljuju se ti prostori u obliku ureza između međukralješčane ploče i potom se na tom mjestu može stvoriti procijep u čitavoj međukralješčanoj ploči (E). Ako je međukralješčana ploča potpuno rascijepljena, vrlo lako može nastati tzv. pulpozna kila (str. 54.). Premda su unkovertebralni zglobovi u početnom razdoblju fiziološke tvorbe, s vremenom se pretvaraju u patološke tvorbe koje počinju s raskidom intervertebralne ploče. Kliničko značenje: Unkovertebralni zglobovi stvaraju znatne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Oštećenje intervertebralne ploče najčešće nalazimo na petome vratnom kralješku, pa na postraničnoj rentgenskoj slici prepoznajemo tzv. lordozni prijelom.

Articulatio lumbosacralis

Zglob čine peti slabinski kralježak i križna kost. Vrlo je varijabilan položaj zglobnih ploha na processus articulares superiores. U 60% ljudi postoji asimetrija. Lig. iliolumbale (str. 188.) spaja rebrene nastavke 4. i 5. slabinskoga kralješka s crista iliaca te ograničuje kretnje pregibanja i rotacije u lumbosakralnome zglobu (Niethard). Articulatio sacrococcygea

Spoj između križne i trtične kosti najčešće čini pravi zglob koji je pojačan svezama (ligg. sacrococcygeum dorsale superficiale et profundum, lig. sacrococcygeum ventrale, lig. sacrococcygeum laterale).

Trup

Zglobovi kralježnice 59

Juncturae zygapophyseales (sagitalni presjek)

Meniskoidne tvorbe u malom zglobu kralješka (uvećano)

Unkovertebralni zglob između C5 i C7 (frontalni presjek)

Unkovertebralni zglob (uvećano)

Frontalni presjek u vratnoj kralježnici – rascijepljen diskus intervertebralis

60 Trup: Kralježnica

Zglobovi kralježnice (nastavak)

Trup

Articulatio atlantooccipitalis (A, D, E)

Desni i lijevi atlantookcipitalni zglob (A, D) tvore spoj između atlasa i zatiljne kosti te skupa oblikuju jedinstveni elipsoidni zglob. Zglobne su plohe facies articulares superiores (atlantis) i condyli ossis occipitalis (1). Zglobne su čahure atlantookcipitalnoga zgloba napete. U tom su zglobu moguće kretnje pomicanja na lijevo i na desno te naprijed i natrag. Gornji zglob glave jednako je osiguran svezama kao i donji zglob glave. Articulationes atlantoaxiales (B–E)

Atlantoaksijalni zglob je poznatiji kao »donji zglob glave« i čine ga articulationes atlantoaxiales laterales i articulatio atlantoaxialis mediana. U atlantoaksijalnom zglobu moguće su kretnje obrtanja na lijevu i na desnu stranu, i to za 26°. U lateralnim zglobovima zglobne su plohe facies articulares inferiores atlantis (2) i processus articulares superiores axis (3). Nesukladnost zglobnih ploha ublažena je meniskoidnim sinovijalnim umetcima (4) koji na sagitalnom presjeku (C) imaju trokutasti oblik. U articulatio atlantoaxialis mediana razlikujemo sljedeće plohe: facies articularis anterior dentis (5) i fovea dentis na stražnjoj plohi luka atlasa (6). Pri tomu lig. transversum atlantis (7) prolazi iza zuba aksisa i čini stražnju zglobnu plohu za uzglobljenje sa zubom. Donji zglob glave ima iste sveze kao i gornji zglob glave. Sveze »gornjega i donjega zgloba glave« su lig. apicis dentis (8) koji polazi od apex dentis i seže do prednjega ruba foramen (occipitale) magnum, te lig. transversum atlantis (7), koji spaja obje massae laterales (atlantis), prolazi iza zuba koji učvršćuje. Poprječnu svezu pojačavaju fasciculi longitudinales (9) koji prolaze od prednjega ruba velikoga otvora, silaze stražnjom plohom tijela drugoga kralješka gdje se i vežu. Fasciculi longitudinales i lig. transversum atlantis zajedno čine tzv. ukriženu svezu, lig. cruciforme atlantis.

Ligg. alaria (10) parne su sveze koje polaze od zuba aksisa i odlaze na postranične rubove velikoga otvora. Membrana tectoria (11) je plosnata sveza što počinje na klivusu, usmjerena je prema dolje i nastavlja se u lig. longitudinale posterius. Membranae atlantooccipitalis anterior (12) et posterior (13) oblikuju plosnato vezivno tkivo razapeto između prednjega i stražnjega luka atlasa i zatiljne kosti. 14 15 16 17 18

ligg. flava, lig. nuchae articulatio zygapophysialis dura mater (odrezana) canalis n. hypoglossi

I–III 1. do 3. vratni kralježak Kliničko značenje: Oštećenja vratne kralježnice u 55% slučajeva rezultiraju neurološkim ispadima. Pri tomu treba razlikovati oštećenja aksisa i atlasa od trećega do sedmoga kralješka.

Trup

Zglobovi kralježnice 61

Articulatio atlantooccipitalis (sprijeda)

Articulationes atlantoaxiales (frontalni presjek)

Articulatio atlantoaxialis lateralis (sagitalni presjek)

Sveze zglobova glave

Mediosagitalni presjek u području zglobova glave

62 Trup: Kralježnica

Cjelovita kralježnica (A–H) Kralježnični zavoji

Trup

Kralježnica odrasle osobe oblikuje u sagitalnoj ravnini dva konveksna zavoja prema naprijed (lordoza) i dva konveksna zavoja prema natrag (kifoza). U vratnomu i u slabinskomu dijelu kralježnice nalazimo lordozu (1), a u prsnomu i križnomu dijelu kifozu (2). Discus intervertebralis između petoga slabinskoga kralješka i križne kosti nazvan je promontorium (str. 48.). Kliničko značenje: Zavoj u vratnomu dijelu kralježnice vrlo je raznolik i u dvadeset do tridesetogodišnjaka možemo razlikovati tri osnovna oblika. Obična »prava lordoza« (A) je poprilična rijetkost. Dvostruku lordozu nazivamo i lordozni prijevoj (B), nalazimo je najčešće, i to posebno u tridesetogodišnjaka (str. 58). Konačno postoji i oblik gotovo potpuno izravnane lordoze, pa govorimo o ravnoj formi (C). Istraživanja koja su obuhvatila muškarce i žene pokazuju da je prava lordoza u žena najrjeđa, dvostruka lordoza je jednako učestala kao i u muškaraca, ali je u žena češće zastupljena ravna forma negoli u muškaraca (Drexler). Zavoje u stranu nazivamo skolioze. Neznatne skolioze vrlo često otkrivamo na rentgenskim slikama. Pri tomu je učestaliji zavoj na desnu stranu od medijalne ravnine. Najčešći je patološki nalaz povećana kifoza, koja može biti adolescentna ili staračka. Zavoji kralježnice nastaju opterećivanjem pri stajanju i sjedenju. Mogućnost opterećenja ovisi o okoštalosti kralježaka, pa konačan oblik kralježnica dobije tek nakon puberteta (D). Okomica na kralježnicu djelomice ide ispred, a djelomice iza kralježnice. U desetomjesečnoga djeteta (E) već postoje zavoji kralježnice i okomica (3) leži iza kralježnice. U tromjesečnoga su djeteta zavoji tek naznačeni (F). U odraslih je kralježnica elastičan štap kojega je gibljivost ograničena svezama. Starenjem se zbivaju opsežne promjene na kralježnici, pa u staraca postoje promjene debljine međukralješčanih ploča što uvjetuje stvaranje općeg kifotičnoga zavoja kralježnice i znatnoga oštećenja pokretljivosti.

Pokreti cijele kralježnice Pokreti prema naprijed i prema natrag najizrazitiji su u vratnomu i u slabinskomu dijelu kralježnice. Eks-

tenzijske su kretnje osobito izrazite u vratnom području, i to između donjih vratnih kralježaka, između jedanaestoga prsnoga pa do drugoga slabinskoga kralješka, pa među donjim slabinskim kralješcima. Posebno značenje za gibljivost kralježnice imaju oštećenja i ozljede baš već spomenutih dijelova kralježnice. Pri pokretima prema naprijed (modro) i natrag (žuto) vratne kralježnice (G), a također i slabinske kralježnice (H), za opsežnost kretnji značajne su promjene na intervertebralnim pločama. Pri pokretima, u pločama nastaju specifična opterećenja. Pokreti u stranu mogući su u vratnoj i slabinskoj kralježnici, ali je najveći opseg kretnje u prsnom dijelu kralježnice. Rotacija kralježnice moguća je u vratnom i u prsnom dijelu, te je osobito opsežna u donjem zglobu glave. Okretanje je glave uvijek udruženo s kretnjama u donjem zglobu glave i s kretnjama u vratnom, a i neznatno u prsnom dijelu kralježnice. Prema novijim istraživanjima (Putz) rotacija je moguća i u slabinskom dijelu kralježnice i iznosi oko 3 do 7 stupnjeva između dvaju kralježaka. Kretnje se u kralježnici odvijaju u segmentima (Junghanns). Pod segmentima razumijevamo prostor između dvaju kralježaka. Tu ubrajamo međukralješčanu hrskavicu s gornjom i donjom hrskavičnom plohom, zglobove kralježaka te ligamente uključivo i prostore. Funkcionalno regije pokreta dijelimo: zglobovi glave – 3. vratni kralježak 3. vratni kralježak – 1. (2.) prsni kralježak 1. (2.) prsni kralježak – (11.) 12. prsni kralježak (11.) 12. prsni kralježak – križna kost. Kliničko značenje: Zakočenja kretnji (blokade) najčešće se zbivaju u trećemu vratnome kralješku (položaj zglobnih ploha!) i u donjim djelovima vratnih i u slabinskom dijelu kralježnice. Jaki bolovi uzrokovani iritacijom spinalnih živaca šire se u donje i gornje okrajine.

Trup

Zavoji i kretnje kralježnice 63

Tipična vratna lordoza (prema rentgenskoj slici)

Lordozni prijevoj (prema rentgenskoj slici)

Blago naznačena lordoza vratne kralježnice (prema rentgenskoj slici)

Pokreti vratne kralježnice prema naprijed i prema natrag (prema rentgenskoj slici)

Shema zavoja kralježnice u osamnaestogodišnjaka (D), desetomjesečnoga djeteta (E), i u tromjesečnoga djeteta (F) (prema rentgenskoj slici)

Pokreti naprijed i natrag u slabinskom dijelu kralježnice (prema rentgenskoj slici)

64 Trup

Prsni koš Rebra (A–F)

Trup

Svako rebro, costa, ima koštani dio, os costale, i sprijeda rebrenu hrskavicu, cartilago costalis. Postoji dvanaest pari rebara i od toga je gornjih sedam redovito izravno spojeno s prsnom kosti pa su nazvana i costae verae. Donja tri rebra, costae spuriae, vežu se posredno (8. do 10.). Najdonja dva rebra se uopće ne vežu na prsnu kost te su nasuprot ostalima slobodna rebra i nazvana su costae fluctuantes. Os costale (C) ima caput (1), collum (2) i corpus costae (3). Granicu između vrata i tijela rebra čini tuberculum costae (4). Glava i tuberculum costae imaju zglobnu plohu, facies articularis tuberculi costae (5). Facies articularis capitis costae (6) od 2. do 10. rebra dijeli crista capitis costae (7) na dva dijela. U većine rebara u vratu nalazimo na gornjem rubu crista colli costae (8). Lateralno i sprijeda od tuberculum costae rebra oblikuju rebreni luk, angulus costae. Svako rebro s iznimkom 1., 11. i 12. rebra ima na donjem dijelu unutarnje plohe sulcus costae. Zavoji: Razlikujemo zavoj po rubu, po plohi i po uzvojitosti. Zavoj po rubu najveći je na prvom rebru. Zavoj po plohi je možda malo teže razumljiv i počinje ispod trećega rebra. Ako promatramo prednji dio gornje plohe pojedinoga rebra, vidljivo je kako ta ploha postupno zaokreće prema natrag. Uz zavoj po plohi nalazimo još i uzdužno iskrivljenje rebra koje je najizrazitije u srednjih rebara i zavoj je nazvan torzija. Torzije nema u 1., 2. i 12. rebru.

Hijalina hrskavica rebra počinje okoštavati u starosti, i to više u muškaraca nego u žena i time se smanjuje pokretljivost prsnoga koša (str. 70.). Posebnosti pojedinih rebara

Pr vo rebro (A) je malo i plosnato. Na unutarnjem rubu gornje plohe nalazimo hrapavost, tuberculum m. scaleni anterioris (9)

na koju se veže m. scalenus anterior. Iza te kvržice nalazimo sulcus a. subclaviae (10), a ispred njega sulcus v. subclaviae (11), koji nije uvijek dobro izražen. Drugo rebro (B) ima na gornjoj plohi hrapavost, tuberositas m. serrati anterioris (C) na koju se vežu zupci m. serratus anterior. Na jedanaestomu i dvanaestomu rebru (D) manjkaju tuberculum costae i sulcus costae, a angulus costae je tek naznačen. U dvije trećine ljudi deseto je rebro slobodno i ne veže se na deveto rebro, preko njega na sternum. Inače na prsnu kost se izravno veže prvih sedam rebara, ali je moguće da se veže i prvih osam ili katkad samo prvih šest rebara. Varijacije: Broj rebara je raznolik i redovito ih ima dvanaest pari, ali je moguće da ih je jedanaest ili pak trinaest. Ako postoji trinaest pari rebara govorimo o vratnim (str. 36.) ili pak slabinskim (str. 42.) rebrima. Poremećaji u razvitku uzrokuju nastanak tzv. prozorskih, odnosno viličastih rebara (E), i ta je pojava najučestalija na četvrtom rebru.

Razvoj rebara (F)

Hrskavične osnove rebara počinju okoštavati krajem drugoga mjeseca embrionalnoga života, i to od straga prema naprijed. Krajem četvrtoga mjeseca embrionalnoga života okoštavanje zastaje i prednji dio ostane neokoštan kao rebrena hrskavica.

Rebra 65

Trup

Os costale dextrum VII (odozgor i medijalno)

Os costale dextrum II (odozgor)

Os costale dextrum XII (odozgor)

Os costale dextrum I (odozgor)

2. mjesec embrionalnog života Viličasto rebro

Razvoj rebra

66 Trup: Prsni koš

Trup

Prsna kost (A–F) Prsna kost, sternum, ima držak, manubrium sterni (1), tijelo, corpus sterni (2) i vrh, processus xiphoideus (3). Manubrium i corpus sterni zatvaraju kut, angulus sterni (4) otvoren prema natrag. Processus xiphoideus ima hrskavičan rub koji tijekom života može posve okoštati ili njegov dio ipak ostane hrskavičan. Gornji rub manubrium sterni oblikuje urez, incisura jugularis (5), a postranično se nalaze na lijevoj i desnoj strani incisurae claviculares (6). Incisura clavicularis je zglobno tijelo za spoj s ključnom kosti. Na dršku, neposredno ispod klavikularnog ureza nalazimo i parne ureze za hrskavični spoj prsne kosti i prvoga rebra, incisurae costales primae (7). U razini angulus sterni je incisura costalis secunda (8). U području tijela prsne kosti na obje strane nalaze se incisurae costales gdje se spajaju 3. do 7. rebro. Incisura costalis za sedmo rebro je na prjelasku tijela u ksifoidni nastavak. Manubrium sterni i corpus sterni spaja synchondrosis manubriosternalis (str. 68.), spoj između tijela i ksifoidnoga nastavka, synchondrosis xiphosternalis nalazimo mnogo rjeđe. Processus xiphoideus ima različite oblike pa može biti poput vilice ili ima otvor, a može biti pomaknut prema naprijed ili prema natrag. Spolne razlike: U muškaraca je corpus sterni duži nego u žena i pri istoj duljini sternum je u muškaraca uži nego u žena. Varijacije: Ossa suprasternalia (C 9) nazvana episternum vrlo su rijedak nalaz i razvijaju se na gornjem rubu drška u području jugularne incizure sternuma. Daljnja je nepravilnost fissura sterni congenita (D 10), otvor u prsnoj kosti nastao za vrijeme embrionalnoga razvitka.

Razvoj prsne kosti (F)

Sternum se razvija iz parnih osnova koje nastaju uzdužnim spajanjem osnove rebara. Potom oba dijela sternuma međusobno srastu. U blizini incisurae jugularis sterni nailazimo

na parna suprasternalna tijela koja se potom najčešće opet razgrade. U hrskavičnom sternumu okoštavanje započinje u mnogobrojnim jezgrama okoštavanja. Prva jezgra okoštavanja nastaje u manubriju između trećeg i šestog fetalnog mjeseca. Preostale parne ili neparne jezgre (5 do 7 jezgara) okoštavaju corpus sterni; i to u najdonjem dijelu u prvoj godini života. Međusobno srastanje jezgara nastaje između šeste i dvadesete (dvadeset i pete) godine života. Sekundarne epifizne osnove mogu u klavikularnoj incizuri srasti tek u trećemu desetljeću života i tako se priključiti na držak prsne kosti. Na ksifoidnom nastavku nalazimo između pete i desete godine života dvije jezgre okoštavanja. Kliničko značenje: Sternalna punkcija izvodi se u medijanoj crti između pripojišta drugoga i trećega rebra. Ne smije se punktirati na pripojištima rebara, jer onda može doći do sinhondrotičnoga pripoja. Isto tako nikad se ne smije punktirati ispod donje dvije trećine tijela prsne kosti jer može postojati fissura sterni congenita (vidi gore).

3.–6. fetalni mjesec

Razvoj prsne kosti (intrauterino)

3.–6. fetalni mjesec

Sternum (sprijeda)

Sternum (postranično)

5. –10. godina života

Ossa suprasternalia

Fissura sterni congenita

Razvoj prsne kosti između pete i desete godine života

Trup

Prsna kost 67

68 Trup: Prsni koš

Zglobovi rebara (A–C)

Trup

Pokretljivost rebara bitan je preduvjet disanja. Postoje spojevi rebara s kralježnicom (zglobovi) i spojevi s prsnom kosti (diarthrosis et synchondrosis). Articulationes costovertebrales (A, B)

Articulatio capitis costae (1). Zglobne su plohe na glavici rebra dvodijelne i vežu se na susjedne kralješke. Iznimka su prvo, jedanaesto i dvanaesto rebro. Rebra se istodobno uzglobljuju s donjim i s gornjim rubovima susjednih kralježaka, te s discus intervertebralis s kojim je povezana svezom lig. capitis costae intraarticulare koji se veže na crista capitis costae. Zglobnu čahuru pojačava lig. capitis costae radiatum (2). Articulatio costotransversaria (3). Sva rebra s iznimkom jedanaestoga i dvanaestoga rebra, uzglobljena su s processus transversi odgovarajućih kralježaka te dobivamo dva međuovisna zgloba (articulatio capitis costae i articulatio costotransversaria). Zglobne plohe kostotransverzalnih zglobova su facies articularis tuberculi costae i fovea costalis processus transversi. Zglobne su čahure u tom zglobu napete i pojačane svezama i to lig. costotransversarium (4), koji se sastoji od lig. costotransversarium laterale (5) i lig. costotransversarium superius (6). Na dvanaestom rebru nailazimo još na lig. lumbocostale koji polazi od processus costalis prvoga slabinskoga kralješka i veže se na dvanaesto rebro. Kretnje: Uzglobljenje prvoga i 6. do 9. rebra omogućuje kretnje podizanja, od 2. do 5. rebra moguće su i obrtne kretnje oko collum costae. Articulationes sternocostales (C)

U spojevima rebara sa sternumom samo djelomice nalazimo zglobove i pri tomu redovito nalazimo zglobove između prsne kosti i 2.

do 5. rebra. Sinhondrotični spojevi (7) spajaju 1., 6. i 7. rebro s prsnom kosti. Articulationes sternocostalis zglobovi su pojačani svezama koje se nastavljaju u membrana sterni (8). Među svezama nalazimo i lig. sternocostale intraarticulare (9) koji je redovito pri spoju drugoga rebra i prsne kosti. Sternokostalne spojeve pojačavaju i ligg. sternocostalia radiata (10). U proučavanju zglobova rebara i prsne kosti valja misliti na to da rebra (str. 64.) imaju koštani i hrskavični dio. Zglobovi između prsne kosti i rebara spojevi su s hrskavičnim dijelom rebra. Taj hrskavični dio s vremenom okošta i postaje krut. Poseban oblik zgloba čine articulationes interchondrales koje se nalaze na spojevima hrskavica 6. do 9. rebra. 11 symphysis manubriosternalis, 12 clavicula, 13 processus xiphoideus.

Trup

Zglobovi rebara 69

Zglobovi između kralježaka i rebara

Sveze između kralježaka i rebara

Spoj rebara i prsne kosti

70 Trup: Prsni koš

Trup

Granice prsnoga koša (A–D) Prsni koš, thorax, oblikuju dvanaest prsnih kralježaka s međukralješčanim pločama, dvanaest pari rebara i prsna kost. Prsni koš omeđuje prsnu šupljinu, cavum thoracis, koja ima gornji i donji otvor, apertura thoracis superior (1) i apertura thoracis inferior (2). Gornji otvor je razmjerno uzak, a donji je otvor vrlo širok. Donji otvor prsnoga koša omeđuju arcus costalis (3) i processus xiphoideus (4) prsne kosti, a gornji otvor prsnoga koša omeđuju oba prva rebra. Kut između desnoga i lijevoga rebrenoga luka nazvan je angulus infrasternalis (5). Zbog veće zavijenosti rebara u stražnjem dijelu i u području poprječnih nastavaka i rebrenoga kuta prsni se koš izbočuje prema natrag. Taj stražnji i postranični otvor na kralježnici naziva se sulcus pulmonalis.

Gibanje prsnoga koša (A–D) Prsni se koš zbog elastičnosti vraća u prvotni položaj. Pokreti prsnoga koša predstavljaju zbroj pojedinačnih pokreta: Granice su kretnji položaj pri najvećem izdisaju (položaj ekspirija A, B), te položaj najvećeg udisaja (maksimalni inspirij C, D). Pri udisaju, prsni se koš proširuje u anteroposteriornom i bilateralnom smjeru. Takvo je proširenje moguće zbog 1) pokreta u zglobovima rebara i kralježaka; 2) elastičnosti rebrenih hrskavica koje se pri tomu torkviraju i 3) iz neznatnoga povećanja kifoze prsne kralježnice. Pri izdisaju se rebra spuštaju i time se prsni koš suzi u anteroposteriornom i laterolateralnom smjeru. Također se smanjuje i kifoza prsne kralježnice. Angulus infrasternalis je povećan pri udisaju, pa nastaje veći kut, a pri izdisaju se kut opet smanji. Pokreti su prsnoga koša otežani okoštavanjem rebrenih hrskavica. Oblik prsnoga koša nema posebno značenje s obzirom na kapacitet pluća, već je

tu isključivo odgovorna pokretljivost prsnoga koša, odnosno razlika između najvećega izdisaja i udisaja. Oštećenja, i to ne samo hrskavica već i u zglobovima, otežavaju cjelokupnu funkciju disanja. Mišići pokretači prsnoga koša su ponajprije međurebreni mišići (str. 82.) i potom mm. scaleni (str. 80.). Međurebreni mišići, mm. intercostales, ispunjavaju međurebrene prostore i ubrajamo ih u primitivne metamerne mišiće, odnosno pripadaju autohtonom prsnom mišićju (tu ubrajamo m. transversus thoracis i mm. subcostales). Mišićje inerviraju prednje grane moždinskih živaca, nn. intercostales.

Trup

Granice kretnje prsnoga koša 71

Položaj prsnoga koša u ekspiriju (sprijeda)

Položaj prsnoga koša u ekspiriju (postranično)

Položaj prsnoga koša u inspiriju (sprijeda)

Položaj prsnoga koša u inspiriju (postranično)

72 Trup

Trup

Autohtono mišićje leđa (A, B) U autohtono mišićje leđa, musculi dorsi proprii, ubrajamo sve mišiće koje inerviraju stražnje grane spinalnih živaca rr. dorsales i zajednički su nazvani erektori spine. U čovjeka te mišiće nalazimo sa strane šiljastih nastavaka kao dva uzdužna snopa koji su najizrazitiji u slabinskom dijelu. Mišići leže u osteofibroznom kanalu koji oblikuju nastavci lukova kralježaka, rebreni i šiljasti nastavci (str. 78.). Straga i lateralno kanal omeđuje fascia thoracolumbalis. Prema sadašnjim istraživanjima i zbog činjenice da je mišiće teško prikazati i da su vrlo varijabilni, nova je podjela osnovana na razvoju. Stoga više ne govorimo o lateralnom i medijalnom traktu već razlikujemo: M. erector spinae – m. iliocostalis, – m. longissimus, – m. spinalis (str. 74.) Polazište svih triju mišića je aponeurosis m. erector spinae, prije krivo imenovana kao m. sacrospinalis. Mm. spinotransversales – mm. splenii Mm. interspinales (str. 74.) Mm. intertransversarii (str. 74.) Mm. transversospinales (str. 74.) – mm. rotatores, – mm. multifidi, – m. semispinalis.

M. erector spinae

M. iliocostalis (1,2,3) se sastoji od m. iliocostalis lumborum, m. iliocostalis thoracis i m. iliocostalis cervicis. M. iliocostalis lumborum (1) seže od os sacrum, labium externum cristae iliacae i od fascia thoracolumbalis do processus costales gornjih lumbalnih kralježaka te do donjih rebara (od 6. do 9.). M. iliocostalis thoracis (2) seže od prvoga do šestoga rebra, a m. iliocostalis cer vicis (3) seže od šestoga do trećega rebra i veže se na poprječni nastavak četvrtoga do šestoga vratnoga kralješka.

Inervacija: rr. dorsales (C4–L3). M. longissimus (4,5,6) dijelimo na m. longissimus thoracis (4), m. longissimus cervicis (5) i m. longissimus capitis (6). M. longissimus thoracis polazi od os sacrum, šiljastih nastavaka slabinskih kralježaka i sa šiljastih nastavaka donjih prsnih kralježaka te seže do prvoga i drugoga rebra. Veže se medijalnim i lateralnim snopom. Medijalni se snop veže na processus accessorii (7) slabinskih kralježaka i na processus transversii prsnih kralježaka, a lateralni se snop veže na rebra i na processus costales (9) slabinskih kralježaka kao i na duboki sloj fascia thoracolumbalis. M. longissimus cer vicis ima polazišta na poprečnim nastavcima šest gornjih prsnih kralježaka i dolazi do tubercula posteriora poprečnih nastavaka drugoga do petoga vratnoga kralješka. M. longissimus capitis polazi od processus transversii trećega do petoga prsnoga kralješka i tri donja vratna kralješka te se veže na processus mastoideus (10). Inervacija: rr. dorsales (C2-L5) Spinotranzverzalni mišići

M. splenius cer vicis (11) polazi od spinalnih nastavaka (3.) 4.–(5.)6. prsnoga kralješka i veže se na poprječni nastavak prvoga i drugoga vratnoga kralješka. M. splenius capitis (11) polazi sa spinalnih nastavaka gornja tri prsna kralješka i s četiri donja vratna kralješka. Hvatište je u području processus mastoideus (10). Inervacija: rr. dorsales (C1-C8). Značenje svih ovih mišića je vezano uz uspravni stav tijela, a mm. splenii pri kontrakciji naginju glavu na svoju stranu. U prsnom i slabinskom dijelu i autohtono je mišićje fiksirano torakolumbalnom fascijom. Varijacije: Vrlo je čest višak ili pak manjak ovih mišića.

I–XII = 1.-–12. rebro 13 aponeurosis m. erectoris spinae O mm. levatores costarum vidi str. 78

Autohtono mišićje leđa: lateralni snop 73 A M. erector spinae, lateralni snop

Trup

(lijevo su mm. splenii presječeni u polazištu i pripoju)

B Shema polazišta, tijeka i

pripoja mišića

74 Trup: Autohtono mišićje leđa

Autohtono mišićje leđa (A–C)

Trup

Mm. interspinales

Mm. interspinales su segmentalno poredani u vratnom i u slabinskom dijelu, a u prsnome dijelu manjkaju osim u razini 1. i 2. ili 2. i 3. prsnoga kralješka. Mišići povezuju susjedne nastavke i sa svake strane ima šest mm. interspinales cer vicis (1), četiri mm. interspinales thoracis (2) i pet mm. interspinales lumborum (3). Inervacija: rr. dorsales (C1–Th3 i Th11–L5) Mm. intertransversarii

Lateralno od interspinalnih mišića nalaze se mm. intertransversarii. Mm. intertransversarii posteriores cervicis (4) povezuju susjedna tubercula posteriora poprečnih nastavaka drugoga do sedmoga vratnoga kralješka. Inervacija: rr. dorsales (C1–C6) Mm. intertransversarii mediales lumborum (5) povezuju processus mamillares, odnosno processus accessorii susjednih slabinskih kralješaka. Inervacija: rr. dorsales (L1–L4) M. erector spinae (nastavak)

M. spinalis dijeli se na m. spinalis thoracis, cervicis i capitis. M. spinalis capitis je samo iznimno razvijen. Vlakna m. spinalis thoracis (6) polaze od processus spinosi trećega slabinskoga pa do desetoga prsnoga kralješka i vežu se na processus spinosi osmoga do drugoga prsnoga kralješka pri čemu su unutarnja vlakna (od 10. do 8. prsnoga kralješka) kraća. M. spinalis cer vicis (7) polazi svojim vlaknima do šiljastih nastavaka drugoga prsnoga do šestoga vratnoga kralješka i veže se na processus spinosi četvrtoga do drugoga vratnoga kralješka. Inervacija rr. dorsales (C2–Th10) Mm. transversospinales

Mm. rotatores breves (8) et longi (cer vicis, thoracis (9) et lumborum) pretežno se nalaze u području prsne kralježnice.

Mišići polaze od poprječnih nastavaka i sežu do susjednih šiljastih nastavaka i vežu se na njihovu osnovicu. Pri tomu mišićni snopovi mogu polaziti iznad susjednoga šiljastoga nastavka i vezati se za sljedeći nastavak. Inervacija: rr. dorsales (Th1–Th11) Mm. multifidi (10) dijele se na m. multifidus lumborum, thoracis i cer vicis. Mišićni snopovi sežu od os sacrum do drugoga vratnog kralješka i razvijeniji su u slabinskome području. Zasebni mišićni snopovi polaze od završne tetivne ploče m. longissimus, s os sacrum, s processus mamillares slabinskih kralježaka, processus transversii prsnih kralježaka i s processus articulares sedmoga do četvrtoga vratnoga kralješka. Inervacija: rr. dorsales (C3–S4) M. semispinalis je smješten lateralno od m. multifidus i dijeli se na dio za prsa, za vrat i za glavu. Mišićna vlakna prelaze preko pet i više kralježaka. Vlakna m. semispinalis thoracis et cer vicis (11) polaze od poprječnih nastavaka svih prsnih kralježaka i vežu se na spinalni nastavak gornjih šest prsnih kralježaka i donja četiri vratna kralješka. M. semispinalis capitis (12) jedan je od jačih mišića šije i polazi od poprječnih nastavaka četvrtoga do sedmoga prsnoga kralješka i sa zglobnih nastavaka donjih pet vratnih kralježaka, a veže se između linea nuchae superior i inferior. Inervacija: rr. dorsales (Th4–Th6, C3–C6 i C1–C5) Ravni mišići pri obostranom podražaju djeluju kao ekstenzori, a jednostranim podraživanjem sagibaju tijelo u stranu. Kosi mišići ako se jednostrano kontrahiraju zaokreću tijelo, a obostrana kontrakcija uzrokuje ekstenzije tijela.

Autohtono mišićje leđa: Medijalni snop 75

Trup

Shema polazišta, tijeka i pripoja mišića kosoga sustava

M. erector spinae, medijalni snop (lijevo je prikazan kosi sustav i ukonjen je dio m. multifidus kako bi se prikazali mm. rotatores)

Shema polazišta, tijeka i pripoja mišića ravnoga sustava

76 Trup: Autohtono mišićje leđa

Musculi suboccipitales

Trup

Kratki mišići šije (A, B) Kratki mišići šije, m. rectus capitis posterior minor, m. rectus capitis posterior major, m. obliquus capitis superior i m. obliquus capitis inferior parni su i ubrajamo ih u autohtone mišiće leđa, pripadaju ravnom sustavu s iznimkom m. obliquus capitis inferior. Oba mm. recti sukladni su mm. interspinales, a m. obliquus capitis superior sukladan je m. intertransversarius. Dva prednja kratka mišića šije, m. rectus capitis lateralis i m. rectus capitis anterior ne ubrajaju se u autohtono mišićje leđa. M. rectus capitis lateralis pripada ventrolateralnoj skupini (str. 78.) a m. rectus capitis anterior je prevertebralni mišić (str. 80.). M. rectus capitis posterior minor (1) polazi s tuberculum posterius atlantis i veže se na medijalnom dijelu linea nuchae inferior. Lateralni dio njegova polazišta prekriva m. rectus capitis posterior major. M. rectus capitis posterior major (2) polazi od processus spinosus drugoga vratnoga kralješka i veže se na linea nuchae inferior lateralno od m. rectus capitis posterior minor. M. obliquus capitis superior (3) polazi od processus transversus atlasa i veže se na zatiljnu kost malo iznad i lateralno od m. rectus capitis posterior major. M. obliquus capitis inferior (4) polazi od processus spinosus drugoga vratnoga kralješka i veže se na processus transversus atlasa. Funkcija: Svi kratki mišići šije djeluju na kretnje glave i pri obostranoj kontrakciji ravni i kosi mišići naginju glavu prema natrag. Pri jednostranoj kontrakciji m. obliquus capitis superior pregiba glavu u stranu. Okretanje i naginjanje glave u stranu pomažu m. rectus capitis anterior major i m. obliquus capitis inferior. Inervacija: n. suboccipitalis (C1)

Kliničko značenje: M. rectus capitis posterior major, m. obliquus capitis superior i m. obliquus capitis inferior zajedno omeđuju trigonum a. vertebralis u kojemu na arcus posterior atlasa možemo naći a. vertebralis (str. 346.). Između arterije i stražnjega luka atlasa leži prvi vratni živac čiji rr. dorsales, n. suboccipitalis (str. 346.) inerviraju već nabrojene mišiće. Varijacije: M. rectus capitis posterior minor može biti na jednoj strani vrlo malen, a može i nedostajati. M. rectus capitis posterior major može nedostajati, a može biti i udvostručen.

Trup

Kratki mišići šije 77

Kratko mišićje šije

Shema polazišta, tijeka i pripoja mišića

Trup

78 Trup

Stijenke trupa

Inervacija: C1

Fascia thoracolumbalis (A, B)

Mm. intertransversarii anteriores cer vicis jesu šest malih snopova razapetih između prednjih kvržica poprječnih nastavaka vratnih kralježaka. Inervacija: C2–C6

Torakolumbalna fascija (1) je fibrozna dopuna što polazi od kralježaka i veže se na stražnju plohu rebara te tako oblikuje koštanofibrozni kanal. Fascija obuhvaća sveukupno autohtono mišićje leđa (2) i ima tri lista. Površinski list, lamina superficialis = posterior (3) je u području križa čvrsto vezan s m. erector spinae i prema gore se malo stanji, te je polazištem m. latissimus dorsi (4) i m. serratus inferior (5). U području vrata površinski list je vrlo tanak i odjeljuje m. splenius capitis i m. splenius cervicis od m. trapezius (6) i mm. rhomboidei, te potom ulazi u fascia nuchae (7). Dubinski list, lamina profunda = anterior (8) u slabinskom području polazi od rebrenih nastavaka (9), slabinskih kralježaka i odjeljuje autohtono mišićje (2) od ventrolateralne skupine mišića trupa. Od dubinskog lista fascije koji polazi od crista iliaca, polazi m. obliquus abdominis internus (10) i m. transversus abdominis (11). Lamina media leži unutar autohtonog mišićja leđa. Fascia nuchae (7) nastavlja se lateralno i naprijed u fascia cervicalis superficialis (str. 331.) i u njezinoj sredini nailazimo na lig. nuchae.

Priključeno ventrolateralno mišićje (A) Priključeni ventrolateralni mišići su tijekom razvitka premješteni u stražnji dio tijela, a inerviraju ih prednje grane moždinskih živaca. M. rectus capitis lateralis polazi od poprječnih nastavaka atlasa i veže se na processus jugularis zatiljne kosti i razvojno je sukladan m. intertransversarius anterior. Mišić pregiba glavu u stranu.

Mm. intertransversarii laterales lumborum su pet do šest mišića razapetih između rebrenih nastavaka slabinskih kralježaka. Inervacija: L1–L4 Mm. levatores costarum polaze katkad s poprječnoga nastavka sedmoga vratnoga kralješka, te od prvoga do jedanaestoga prsnoga kralješka. Pri tomu razlikujemo mm. levatores costarum breves koji se vežu na rebreni ugao sljedećeg rebra, te mm. levatores costarum longi koji se vežu na drugo sljedeće rebro. Mišići pomažu pri zakretanju kralježnice. Prema Streublu te mišiće inerviraju rr. dorsales moždinskih živaca pa ih možemo ubrojiti u lateralni snop autohtonog mišićja leđa. Inervacija: Nn. intercostales (Th1–Th4) M. serratus posterior superior (12) polazi sa šiljastih nastavaka zadnjih dvaju vratnih kralježaka, te dva prva prsna kralješka i veže se na 2. do 5. rebro. Mišić podiže rebra. Inervacija: nn. intercostales (Th1–Th4). M. serratus posterior inferior (5) polazi od torakolumbalne fascije u području dvanaestoga prsnoga i prvoga do trećega slabinskoga kralješka. S četiri zuba mišić se veže od dvanaestoga do devetoga rebra. Mišić spušta rebra. Inervacija: nn. intercostales (Th9–Th12)

Torakolumbalna fascija i priključeno ventrolateralno mišićje 79

Trup

Fascia thoracolumbalis u presjeku

Fascia thoracolumbalis, mm. serrati posteriores, superiores et inferiores

80 Trup

Prevertebralni mišići (A, B)

Trup

U prevertebralne mišiće ubrajamo m. rectus capitis anterior, m. longus capitis i m. longus colli. M. rectus capitis anterior (1) polazi od massa lateralis atlasa (2) i veže se na pars basilaris zatiljne kosti (3). Mišić sudjeluje u pregibanju glave prema naprijed. Inervacija: plexus cervicalis (C1) M. longus capitis (4) polazi s prednjih kvržica poprječnih nastavaka trećega do šestoga vratnoga kralješka (5) i usmjeren je prema gore te se veže na pars basilaris zatiljne kosti (6). Oba mm. longi capitis pregibaju glavu prema naprijed. Pri jednostranoj kontrakciji mišić naginje glavu na svoju stranu. Inervacija: plexus cervicalis (C1–C4) M. longus colli (7) ima tri mišićna snopa i trokutasta je oblika. Lateralna gornja vlakna mišića (8) polaze od prednjih kvržica poprječnih nastavaka petoga do drugoga vratnoga kralješka (9) i vežu se na tuberculum anterius atlantis (10). Lateralna donja mišićna vlakna (11) polaze od tijela prvoga do trećega prsnoga kralješka (12) i vežu se na prednje kvržice poprječnoga nastavka šestoga vratnoga kralješka (13). Medijalna skupina mišićnih vlakana (14) polazi od tijela gornjih prsnih i donjih vratnih kralježaka (15) te se vežu na tijela gornjih vratnih kralježaka (16). Pri jednostranoj kontrakciji mišić pregiba i zakreće vratnu kralježnicu, a elektromiografska istraživanja pokazuju da pomaže istostranim mišićima u pregibanju vratne kralježnice u stranu i pri okretanju. Oba mm. longi colli pregibaju vratnu kralježnicu prema naprijed. Inervacija: plexus cervicalis et brachialis (C2–C8)

Skalenski mišići (A, B) Mm. scaleni su kranijalni nastavak međurebrenih mišića i vežu se na rudimentarna rebra vratnih kralježaka. To su najvažniji mišići

za normalno disanje, jer podižu prvi i drugi par rebara i time i gornji dio prsnoga koša. Djelovanje je skalenskih mišića izraženo pri zabacivanju glave prema naprijed. Jednostrana kontrakcija tih mišića sagiba glavu na istu stranu. Vrlo je često razvijen varijabilan m. scalenus minimus koji polazi sa sedmoga vratnoga kralješka i priključuje se srednjem skalenskom mišiću, te se veže na vrh kupole pleure. M. scalenus anterior (17) polazi s prednjih kvržica poprječnih nastavaka četvrtoga do šestoga vratnoga kralješka (18) i veže se na tuberculum m. scaleni anterioris (19) na prvom rebru. Inervacija: plexus brachialis (C5–C7) M. scalenus medius (20) polazi od stražnjih kvržica poprječnih nastavaka drugoga do sedmoga vratnoga kralješka (21) i veže se na prvo rebro iza sulcus a. subclaviae, te na vanjsku interkostalnu membranu prvoga međurebrenoga prostora (22). Inervacija: plexus cervicalis i brachialis (C7–C8) M. scalenus posterior (23) polazi od stražnjih kvržica poprječnih nastavaka petoga do sedmoga vratnoga kralješka (24) i veže se na drugo i gdjekad i na treće rebro (25). Inervacija: plexus brachialis (C7–C8) M. scalenus minimus nalazimo samo u trećine ljudi. Mišić polazi od prednjih kvržica poprječnih nastavaka sedmoga vratnoga kralješka i veže se na fibrozni dio kupole pleure i na prvo rebro. Ako taj mišić manjka, na njegovu mjestu nalazimo lig. transversocupulare (Hayek). Inervacija: plexus brachialis (C8) Kliničko značenje: Između m. scalenus anterior i m. scalenus medius nalazi se stražnji skalenski otvor (26) i kroz taj prostor prolaze plexus brachialis (str. 360. i 3. svezak) i a. subclavia. Pri retroverziji ramena arterija može biti između rebara i ključne kosti.

M. longus colli i m. scalenus anterior s medijalne strane omeđuju trigonum scalenovertebrale (27) (str. 366.).

Trup

Prevertebralni i skalenski mišići 81

Prevertebralno mišićje i mm. scaleni

Shema (polazište, tijek i pripoj mišića)

82 Trup

Mišići prsnoga koša Međurebreni mišići (A–D)

Trup

U gibanju prsnoga koša nužni su osim mm. scaleni i međurebreni mišići, i to su: – mm. intercostales externi, – mm. intercostales interni, – mm. subcostales i – m. transversus thoracis. Vanjski međurebreni mišići, mm. intercostales externi (1), sežu od područja rebrenih kvržica sve do početka rebrenih hrskavica. Na vanjske međurebrene mišiće nastavlja se membrana intercostalis externa u području prjelaska koštanog dijela rebra u rebrenu hrskavicu. Polazište mišića je na donjem rubu rebra, a veže se na gornjem rubu susjednoga nižega rebra. Vanjski međurebreni mišići usmjereni su ukoso odozgor i straga prema naprijed i dolje. Prema funkciji ubrajamo ih u mišiće udisače (Fick). Elektromiografska istraživanja između 1950. i 1990. godine pokazuju da osim međurebrenih mišića pri udisaju veliko značenje imaju i skalenski mišići (str. 80.). Inervacija: nn. intercostales 1–11. Unutarnji međurebreni mišići, mm. intercostales interni (2), sežu od područja angulus costae sve do prsne kosti i ispunjavaju sve međurebrene prostore. Polazište mišića je na gornjem rubu unutrašnje plohe rebra, a vežu se u području sulcus costae susjednoga gornjega rebra. Od angulus costae prema medijalno i natrag sve do kralježaka nalazimo tetivna vlakna koja nadomještaju unutarnje međurebrene mišiće i nazvana su membrana intercostalis interna. U području rebrenih hrskavica nailazimo na mm. intercartilaginei (3). Jedan dio mišićnih vlakana od mm. intercostales interni odvaja se kao mm. intercostales intimi. Između mm. intercostales intimi i mm. intercostales interni leže interkostalne krvne žile i živci.

Smjer unutarnjih međurebrenih mišića je suprotan smjeru vanjskih međurebrenih mišića, a unutarnji međurebreni mišići polaze odozdo i straga prema gore i naprijed. Prema Ficku mm. intercostales interni aktivno sudjeluju pri spuštanju rebara pa ih ubrajamo u izdisajne mišiće. Mm. intercartilaginei, osim mišića smještenih u četvrtom do šestom međurebrenom prostoru, s obzirom na blizak odnos sa sternumom također mogu biti inspiracijski mišići. Inervacija: nn. intercostales 1–11.

Mm. subcostales (4) nalaze se u okolici anguli costarum i vežu se na unutrašnju plohu rebara i preko nekoliko rebara silaze prema dolje. Funkcija je mišića istovjetna onoj unutarnjih interkostalnih mišića. Inervacija: nn. intercostales 4–11. M. transversus thoracis (5) polazi s unutrašnje strane processus xiphoideus i s corpus sterni, usmjeren je prema gore i lateralno i veže se na donji rub druge do šeste rebrene hrskavice. Mišić sudjeluje pri izdisaju. Inervacija: nn. intercostales 2–6 Mišićni snopići šire se u obliku raširenih prstiju. Tako najgornji snopić ide uzlazno gore, a najdonji ide usporedno s vlaknima m. transversus abdominis. Moguće je dobro razlučiti granicu između ova dva mišića jedino ako se dobro ispreparira polazište pars costalis ošita (str. 102.) s njegova polazišta na sedmom rebru. M. transversus thoracis je izdisač. Inervacija: nn. intercostales 2–6. Varijacije: Postoje različite varijacije mišića. Često su lijevi i desni mišić asimetrično građeni. Mogu i nedostajati. Također može varirati i broj zubaca. Kliničko značenje: A. i v. thoracica interna prolaze ventralno od m. transversus thoracis. Pri premoštenju koronarnih arterija, ako je dobro razvijen m. transversus thoracis vrlo je teško ispreparirati te krvne žile kako bi se od njih dobila premosnica.

Trup

Međurebreno mišićje 83

Interkostalni mišići (sprijeda)

M. transversus thoracis (prikaz s unutrašnje strane prednje stijenke prsne šupljine)

Unutrašnja strana stražnje stijenke prsne šupljine

Polazište, tijek i pripoj mišića

84 Trup

Trup

Trbušna stijenka Trbušnu stijenku prema gore omeđuje angulus infrasternalis, prema dolje crista iliaca, sulcus inguinalis i sulcus pubis. Ispod kože trbuha nalazimo manje ili više izraženo masno tkivo što ga fascia abdominis superficialis odjeljuje od mišićja. Osnovu trbušne stijenke čini trbušno mišićje. Površinski su trbušni mišići povezani u zajednički sustav koji omogućuje mišićima vrlo velik broj funkcija. Pojedini trbušni mišići potječu iz nekoliko miotoma pa ih inerviraju različiti segmentalni živci što omogućuje djelomične kontrakcije segmenata pojedinoga mišića. Površinski trbušni mišići: Lateralna skupina: – m. obliquus externus abdominis, – m. obliquus internus abdominis, – m. transversus abdominis. Medijalna skupina: – m. rectus abdominis, – m. pyramidalis. Dubinski trbušni mišići: – m. quadratus lumborum, – m. psoas major. Mišići lateralne skupine obuhvaćaju aponeurotičkim tetivama obje površine m. rectus abdominis i oblikuju vaginu rektusa (str. 88.).

Površinski trbušni mišići Lateralna skupina (A–C)

M. obliquus externus abdominis (1) polazi s osam zubaca od vanjskih ploha petoga do dvanaestoga rebra (2) i ti zupci ukrižuju između petoga do (8.) devetoga rebra zupce m. serratus anterior (3), te između desetoga i dvanaestoga rebra zupce m. latissimus dorsi (4).

Vlakna vanjskoga kosoga trbušnoga mišića usmjerena su od lateralno i gore prema medijalno, dolje i naprijed. Tri snopa što polaze od najdonjih rebara usmjeruju se okomito prema crista iliaca i vežu se na labium externum (5), a preostala su vlakna usmjerena ukoso od gore i lateralno prema dolje i medijalno, te prelaze u pločastu aponeurozu (6). Donji dio aponeuroze veže se na lig. inguinale (Vesalova sveza). Neposredno iznad ingvinalne sveze nalazi se u medijalnom području anulus inguinalis superficialis kojega omeđuju crus mediale (7) i crus laterale (8) međusobno spojeni vezivnim snopićima fibrae intercrurales (9) (str. 96.). U medijalnoj se ravnini sučeljuju aponeuroze lijevoga i desnoga vanjskoga kosoga trbušnoga mišića i s ostalim lateralnim trbušnim mišićima oblikuju fibrozni snop, linea alba (10). Inervacija: nn. intercostales (Th5–Th12) Varijacije: Mišić može imati više ili manje zubaca, a u tom mišiću katkad postoje i međutetive, intersectiones tendineae. Također su opisani spojevi sa susjednim mišićima i to s m. latissimus dorsi i m. serratus anterior.

Trup

Površinski trbušni mišići: lateralna skupina 85

Trbušna stijenka postranično, m. obliquus externus abdominis

Trbušna stijenka sprijeda, mm. obliqui externi abdominis

Shema, polazište, tijek i pripoj mišića

86 Trup: Trbušna stijenka

Površinski trbušni mišići

Trup

Lateralna skupina, nastavak (A, B)

Polazišta m. obliquus internus abdominis (1) (čija vlakna imaju tok kao mišićna vlakna mm. intercostales interni tj. polaze odozdo i straga prema gore i naprijed) nalaze se na linea intermedia crista iliaca (2), na dubinskom listu torakolumbalne fascije i na spina iliaca anterior superior (3). Neka mišićna vlakna polaze i s lig. inguinale (4). Mišić polazi snopovima usmjerenim prema gore i prema završetku; razlikujemo tri njegova dijela. Gornji dio mišića veže se na donjim rubovima triju zadnjih rebara (5). Srednji dio mišića (6) nastavlja se medijalno u aponeurozu koja se dijeli na dva lista, i to lamina anterior i lamina posterior. Ti listovi čine osnovu ovojnice pravoga trbušnoga mišića vagina m. recti abdominis (str. 88.) i ujedinjuju se u bijelu prugu. Lamina anterior potpuno prekriva m. rectus abdominis, a lamina posterior seže samo 5 cm ispod pupka i njezin završetak prema gore oblikuje konveksnu lučnu prugu, linea arcuata. Taj je rub redovito malo izražen, pa je prema Lanzu bolje govoriti o area arcuata. Donji se dio mišića u muškaraca nastavlja u m. cremaster (7) i priključuje sjemenskoj vrpci, funiculus spermaticus. U žena nailazimo na nježni mišićni snopić, koji se veže na lig. teres uteri, nazivamo ga pars lig. teretis m. obliqui interni. Inervacija: m. obliquus internus: nn. intercostales (Th10–Th12) i L1, m. cremaster: r. genitalis n. genitofemoralis (L1–L2) Varijacije: Opisan je veći ili manji broj zubaca na rebrima, a u mišiću su opisane i intersectiones tendineae.

M. transversus abdominis (8) polazi sa šest zubaca, i to s unutrašnje plohe rebrenih hrskavica sedmoga do dvanaestoga rebra (9) i pri tomu su mišićna vlakna izmiješana s vlakni-

ma pars costalis ošita. Mišić također polazi s dubinskog lista torakolumbalne fascije, s labium internum crista iliaca (10), sa spina iliaca anterior superior (11) i s inguinalne sveze (12). Mišićna su vlakna poprječno usmjerena prema medijalno-konkavnoj prugi, linea semilunaris, gdje započinje aponeuroza koja iznad linea ili area arcuata zajedno s lamina posterior oblikuje vaginu rektusa. Ispod area arcuata aponeuroza tvori samo prednji list vagine rektusa. M. transversus abdominis se putem aponeuroze veže na bijelu prugu. Od aponeuroze se prema lateralno odjeljuje konkavni snop, falx inguinalis (str. 92.) koji se veže za lateralni rub hvatišta m. rectus abdominis. Inervacija: nn. intercostales (Th7–Th12) i L1 Varijacije: Donji dio m. transversus abdominis može srasti s m. obliquus abdominis internus i taj je dio nazvan m. complexus. Broj polazišta snopova može biti smanjen ili pak povećan, a opisan je i potpuni manjak mišića.

Trup

Površinski trbušni mišići: lateralna skupina 87

Trbušna stijenka sprijeda m. obliquus abdominis i m. transversus abdominis

Shema (polazišta, tokovi i pripoj mišića)

88 Trup: Trbušna stijenka

Površinski trbušni mišići, nastavak

Trup

Medijalna skupina (A–C)

M. rectus abdominis (1) polazi s tri zupca, i to vanjskih ploha pete do sedme rebrene hrskavice (2), s processus xiphoideus (3) i sa sveza što povezuju ksifoidni nastavak i rebra. Mišić je usmjeren prema dolje i veže se na crista pubica (str. 186.). U mišiću u području pupka nalazimo tri intersectiones tendineae, a katkad i ispod pupka postoje zasebne intersekcije. Inervacija: nn. intercostales (Th5–Th12) Varijacije: Mišić može polaziti i s više rebara, a iznimno može i posve manjkati.

M. rectus abdominis je omotan vaginom rektusa, vagina m. recti abdominis, koju oblikuju aponeuroze triju lateralnih mišića. Pri tomu iznad linea arcuata (4) prednji list, lamina anterior (6) i stražnji list, lamina posterior (7) aponeuroze m. obliquus internus abdominis (5) oblikuju vaginu koju sprijeda još pojačava aponeuroza m. obliquus externus abdominis (8), a straga je pojačava aponeuroza m. transversus abdominis (9). U okolici bijele pruge, linea alba (10), djelomično se ukrižuju aponeurotička vlakna (B). Između aponeurotičkih vlakana uloženo je masno tkivo. Linea alba seže do simfize i pojačana je na gornjem rubu zdjelice (11). Vagina rektusa je ispod linea arcuata nepotpuna, jer tu sve aponeuroze trbušnih mišića preko mm. recti abdominis, a s unutrašnje strane obaju pravih trbušnih mišića oblažu fascia transversalis (12) (str. 92.) i potrbušnica (C). U području polazišta m. rectus abdominis nalazimo tanku vaginu koju čine dijelovi fascije pektoralne. Kliničko značenje: Kliničko značenje ima međusobno razdvajanje obaju mm. recti praćeno neprirodnim proširenjem bijele pruge (dijastaza rektusa) (str. 96.). M. rectus abdominis srastao je s prednjom stijenkom vagine samo u području intersectiones tendineae. Stoga se apscesi i gnojne nakupine na

prednjoj plohi mišića mogu naći samo između dviju intersekcija, a na stražnjoj plohi može se ognojenje razviti duž cijeloga m. rektusa.

Trokutasti mali m. pyramidalis (13) polazi s os pubis i seže u bijelu prugu. Mišić leži unutar aponeuroza lateralnih trbušnih mišića, te može manjkati u 16 do 25% ljudi. M. pyramidalis ima različite oblike, ali redovito postoji. U našim smo istraživanjima utvrdili da je m. pyramidalis razvijen u 90% ljudi, dakle manjka samo u 10% ljudi. M. pyramidalis nateže bijelu prugu. Inervacija: Th12 i L1.

Površinski trbušni mišići: medijalna skupina 89

Trup

M. rectus abdominis (desno presječen i dio je mišića uklonjen) i m. pyramidalis

Iznad linea arcuata

Ispod linea arcuata Poprječni presjeci kroz prednju trbušnu stijenku

Polazište, tijekovi i pripoji mišića

90 Trup: Trbušna stijanka

Trup

Funkcija površinskih mišića trbuha (A–D) Površinski mišići trbuha zajedno s aponeurozama tvore osnovu prednjega i postraničnoga dijela trbušne stijenke i zajedno s dubinskim mišićima, m. psoas major i m. quadratus lumborum nužni su za kretnje tijela. Prednji i lateralni trbušni mišići značajni su i zbog djelovanja na unutrašnjost trbušne šupljine, jer se pri njihovoj kontrakciji povećava intraabdominalni tlak, a tome pridonose akcija ošita i dna zdjelice. To je npr. značajno pri pražnjenju crijeva. Trbušni mišići, također sudjeluju pri disanju, a posebno je značajan m. rectus abdominis pri silovitom izdisaju. Svi površinski trbušni mišići redovito zajednički djeluju pri različitim kretnjama, što je uvelike uvjetovano združivanjem aponeuroza u sklopu bijele pruge. Smjerovi se mišićnih vlakana (A) nadopunjuju. M. rectus abdominis (zeleno) polazi u smjeru odozgor prema dolje i pri tomu je razdijeljen na nekoliko segmenata. M. obliquus externus abdominis (crveno) usmjeren je koso od lateralno prema gore i prema medijalno i dolje, a veći dio vlakana m. obliquus internus abdominis (modro) usmjeren je od lateralno i dolje prema medijalno i gore. M. transversus abdominis (ljubičasto) poprječno je usmjeren od lateralno prema medijalno. Pri različitim kretnjama sudjeluju kontrakcije različitih mišića. Pregibanje trupa prema naprijed (B) nastaje kontrakcijom mm. recti (zeleno). Pomoćni su mišići pri toj kretnji mm. obliqui (nisu označeni). Pri pregibanju tijela u stranu (C) izvršni su mišići m. obliquus externus abdominis (crveno) i m. obliquus internus abdominis na istoj strani te i m. quadratus lumbarum (nije označen) i također, autohtono mišićje leđa (nije označeno) iste strane tijela.

Okretanje u stranu (D) kretnja je koju ostvaruju m. obliquus internus abdominis (modro) na strani prema kojoj se tijelo okreće i m. obliquus externus abdominis suprotne strane tijela. Ističemo da m. obliquus externus abdominis (crveno) i m. obliquus internus abdominis (modro) iste strane pri pregibanju tijela u stranu djeluju kao sinergisti (C), dok su mišići suprotnih strana antagonisti (D). M. transversus abdominis (ljubičasto) ima glavno djelovanje pri radu trbušnog tijeska, kad oba mm. transversi suzuju trbušnu šupljinu. Oni su istodobno značajni ekspiracijski mišići jer potiskuju ošit prema gore. Kliničko značenje: Kontrakcija svih trbušnih mišića nastaje pri osovljivanju tijela iz ležećega položaja i pri tomu m. iliopsoas, također ima znatan udio (str. 94.). U toj su kretnji u mršavih ljudi vrlo dobro vidljive intersectiones tendineae (str. 88.) mm. recti i polazni zupci mm. obliqui externi. Svako oštećenje mm. recti rezultira dijastazom rektusa (str. 98.). Također je vrlo značajna refleksna kontrakcija (spazam) trbušnih mišića pri intraperitonealnim upalama.

Trup

Funkcija površinskih trbušnih mišića 91

Smjer mišićnih vlakana

Pregibanje tijela prema naprijed

Pregibanje tijela u stranu

Okretanje tijela

92 Trup: Trbušna stijenka

Trup

Fascije trbušne stijenke (A, B) Trbušnu stijenku tvore – koža, – panniculus adiposus abdominis (potkožno masno tkivo) – stratum membranosum abdominis (potkožno tkivo s vezivnim tračcima) – fascia abdominis (superficialis) – mišići – fascia transversalis – peritoneum (potrbušnica). U donjem dijelu trbušne stijenke i ingvinalnom području potkožno tkivo je prožeto vezivnim tračcima, stratum membranosum abdominis ili tzv. Scarpeova fascija (1). Potkožno tkivo u tom području zove se panniculus adiposus abdominis. Oba sloja tvore strukturu koja se zove tela subcutanea abdominis (A). Za kirurge je posebno značajno da se između ove površinske fascije, koja se nastavlja sve do natkoljenice, i prave fasciae abdominis superficialis nalaze velike potkožne krvne žile. Dio potkožnih vezivnih tračaka koji sežu prema penisu, odnosno klitorisu i nazvani su lig. fundiforme penis (2) sive clitoridis. Fascia abdominis (3) tanka je ploča, pojačana u području bijele pruge (str. 96.) i oblaže sve prednje trbušne mišiće i njihove aponeuroze. Medijalno smješten dio fascije se nastavlja u elastična vlakna, lig. fundiforme penis (4) sive clitoridis. Ta sveza ima dva dijela što obuhvaćaju corpora cavernosa penis ili clitoridis. U području angulus inguinalis superficialis spaja se fascija s nastavkom aponeuroze m. obliquus externus abdominis, te nastaje fascia spermatica externa (5) koja obavija funiculus spermaticus i čini njegovu vanjsku ovojnicu. Fascija je također u području lig. inguinale čvrsto spojena s m. obliquus externus abdominis i tu prelazi u fasciju natkoljenice (6).

Unutarnja slabija fascija trbušne stijenke, fascia transversalis (7) oblaže unutrašnju stranu trbušnih mišića, a u području je pupka nategnuta i tu je nazvana fascia umbilicalis (8). Fasciju ojačavaju vezivni tračci, a prožeta je i mašću. Taj dio seže od mokraćnog mjehura spram gore, a u sebi sadržava urahus kao i obliterirane aa. umbilicalium. Naziva se i septum fibrosum vesico-umbilicale. Septum ojačava tranzverzalnu fasciju. Prema dolje fascia transversalis sraste s ingvinalnom svezom i tvori tractus iliopubicus (10) koji oblikuje stražnju stijenku canalis inguinalis (str. 96.). Od preponske sveze nastavlja se transverzalna fascija na m. iliacus (10) i pokriva ga kao fascia iliaca. Fascija gore oblaže ošit, te straga m. quadratus lumborum i m. psoas major (fascia iliopsoas). U okolici ingvinalnog kanala fasciju transverzalis pojačavaju aponeurotička vlakna m. transversus abdominis, te nastaje lig. interfoveolare (11) (str. 98.). Medijalno, prema m. rectus abdominis (12) fascija tvori vrpcu koja pokriva aponeurozu m. transversus abdominis i čvrsto sraste s aponeurozom. Fibrozna vrpca, konkavna prema lateralno, dospije ispod lig. reflexum (str. 96.) i čini svezu lig. lacunare (str. 100.) koja je tijesno povezana s lig. inguinale i taj je dio nazvan falx inguinalis (13) ili tendo conjuctivus. Lateralno od lig. interfoveolare transverzalna fascija ulazi u anulus inguinalis profundus (14) kao fascia spermatica interna. Ispod preponske sveze nalazi se canalis femoralis (15). 16 chorda umbilicalis, 17 chorda urachi.

Trup

Fascije trbušne stijenke 93

Površinski vezivni tračci desno, fascia abdominis superficialis (externa) lijevo

Trbušna stijenka s unutrašnje strane, desno je prikazana fascia transversalis

94 Trup: Trbušna stijenka

Trup

Dubinski trbušni mišići (A, B) M. psoas major (1) ima površinski i dubinski dio. Površinski dio mišića polazi s postraničnih ploha dvanaestoga prsnoga i prvoga do četvrtoga slabinskoga kralješka (2), te i s disci intervertebrales tog područja. Dubinski dio mišića polazi od rebrenih nastavaka prvoga do petoga slabinskoga kralješka (3). M. psoas major se udružuje s m. iliacus i okružen s fascia iliaca oblikuje m. iliopsoas (4) koji prolazi kroz lacuna musculorum do malog obrtača, trochanter minor (5). Između dvaju slojeva m. psoas major nalazi se plexus lumbalis (str. 234.). Inervacija: Izravne grane plexus lumbalis i n. femoralis (L1–L3). M. psoas major vrlo je snažan višezglobni mišić. M. iliacus (str. 234.) s kojim se m. psoas major udružuje snažan je pregibač i nadopunjuje djelovanje m. psoas major. Oba psoasa podižu tijelo pri ležećem položaju donje ili gornje polovice tijela. Jednostrana kontrakcija m. psoas major pregiba kralježnicu na istu stranu. Varijacije: Od m. psoas major katkad se odjeljuje m. psoas minor koji zaobilazi ilijakalnu fasciju i veže se na eminentia iliopubica, te sudjeluje pri natezanju fascije (str. 234.). Inervacija: Izravne grane iz lumbalnoga spleta (L1–L3). Kliničko značenje: Fascija potpuno omata m. psoas major od lig. arcuatum mediale = arcus lumbocostalis medialis (str. 102.) do natkoljenice, pa se unutar fascije različiti upalni procesi iz područja slabinskih kralježaka mogu proširiti kao sekundarni apscesi.

M. quadratus lumborum (6) polazi s dvanaestoga rebra (7) i s rebrenih nastavaka prvoga do trećega ili četvrtoga slabinskoga kralješka (8) i veže se na labium internum crista iliaca (9). Pri tomu mišić ima dva odijeljena sloja. Ventralni sloj polazi s dvanaestoga rebra, a dorzalni sloj polazi s processus costales.

M. quadratus lumborum spušta dvanaesto rebro, a sudjeluje i u lateralnom pregibanju trupa. Inervacija: Th12, L1–L3 10 lig. arcuatum medianum 11 lig. arcuatum mediale 12 lig. arcuatum laterale 13 diaphragma (pars costalis) 14 m. obliquus externus abdominis 15 m. pectineus

Trup

Dubinski trbušni mišići 95

Trbušna stijenka, dubinski trbušni mišići, m. psoas major i m. quadratus lumborum

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

96 Trup: Trbušna stijenka

Trup

Mjesta smanjene čvrstoće trbušne stijenke (A–C) (Loca minoris resistentiae) Slaba mjesta mišićno-aponeurotičke trbušne stijenke područja su gdje lako nastaju kile (hernija, bruh). Hernija je izlazak trbušnoga sadržaja iz prvotnog prostora i redovito je smještena u sekundarnom ispupčenju peritoneja koji je prošao kroz trbušnu stijenku i nazvano je hernijska vreća. Slaba mjesta trbušne stijenke su: linea alba, umbilicus, ingvinalno područje, canalis femoralis, trigonum lumbale i ožiljci nastali nakon operacije. Linea alba (1) je fibrozna vrpca što nastaje spajanjem aponeuroza lateralnih trbušnih mišića i smještena je između vagina mm. recti. Bijela pruga završava na gornjem rubu simfize. Na dorzalnoj je plohi proširena u blizini hvatišta i završava trokutastom pločom, adminiculum lineae albae. Iznad pupka je bijela pruga široka oko centimetar do dva, a ispod pupka (2) su oba rektusa (3) blizu, pa je linea alba sužena. U bolesnim stanjima, u debelih trbuha ili pak u trudnoći mogu se razdvojiti oba mm. recti pa govorimo o dijastazi rektusa (A). U bijeloj prugi također može postojati razmjerno malena hernia epigastrica (4) koja nastaje proširenjem otvora u bijeloj prugi. Hernia epigastrica može se proširiti u veliku trbušnu herniju. Pupak, umbilicus (2) nastaje sraštenjem tvorbi koje su kroz njega prolazile u embrionalnom razdoblju i pojačan je vezivnim tkivom. Ako se proširi pupčani prsten, npr. u trudnoći, tada može nastati hernia umbilicalis (5). Ožiljci mogu također biti područja nastanka hernije (6). Canalis inguinalis

Oblikuju ga lateralni trbušni mišići i ukoso je usmjeren kroz trbušnu stijenku. Prednju

stijenku ingvinalnog kanala čini aponeuroza (7) m. obliquus externus abdominis, a dno tvori lig. inguinale. Stražnju stijenku kanala oblikuju fascia transversalis, a krov tvori donji rub m. transversus abdominis. Anulus inguinalis profundus (str. 98.) je unutarnji otvor kanala, a anulus inguinalis superficialis (8) je pukotinasti otvor u aponeurozi m. obliquus externus abdominis. Nakon što se fascia spermatica externa (9) odijeli, prikaže se vanjski ingvinalni otvor, smješten u aponeurozi vanjskoga kosog trbušnoga mišića. Otvor je omeđen ojačanjima aponeuroze, i to su crus mediale (10), crus laterale (11) i fibrae intercrurales (12). Prema natrag vanjski ingvinalni otvor pojačava lig. reflexum (13) koji je dio ingvinalne sveze. U muškaraca kroz ingvinalni kanal prolazi funiculus spermaticus ovijen s fascia cremasterica i s kremasternim mišićem (14). U žena kroz kanal prolaze lig. teres uteri i limfne žile (2. svezak), koje potječu od fundus uteri i dolaze u nodi lymphatici inguinales superficiales superiores (str. 414.). 15 hernia femoralis 16 hernia inguinalis indirecta (str. 100)

Trup

Loca minoris resistentiae 97

Dijastaza mišića rektusa

Canalis inguinalis i fascia spermatica externa 1. sloj

Canalis inguinalis, anulus inguinalis superficialis 2. sloj

Hernije u području prednje trbušne stijenke

98 Trup: Trbušna stijenka

Loca minoris resistentiae, nastavak

Trup

Canalis inguinalis, nastavak (A, B)

Nakon odvajanja aponeuroze (1) m. obliquus externus abdominis vidljiv je m. obliquus internus abdominis (2) i dio se njegovih vlakana nastavlja kao m. cremaster (3) za funiculus spermaticus. Drugi dio vlakana (4) koja tvore m. cremaster polaze od ingvinalne sveze. Ta su mišićna vlakna različito razvijena, pa čitavu srednju ovojnicu funikulusa zajedno s m. cremaster nazivamo fascia cremasterica (5). U žena su ta mala mišićna vlakna poznata kao pars lig. teretis m. obliqui interni. Tek kad prerežemo m. obliquus internus abdominis (2) i fascija cremasterica (5) prikaže se m. transversus (6) koji čini krov ingvinalnog kanala. Anulus inguinalis profundus (7) nastaje izbočenjem transverzalne fascije (8) koja se kao fascia spermatica interna (9) nastavlja u unutarnju ovojnicu funiculus spermaticus. Unutrašnja strana trbušne stijenke (C)

Unutarnji i vanjski otvor ingvinalnog kanala slaba su mjesta trbušne stijenke. Pri proučavanju unutrašnje strane trbušne stijenke (C) nalazimo najprije sloj peritoneja koji je na tri mjesta zategnut i oblikuje fossa inguinalis lateralis (10) (u njoj leži unutarnji ingvinalni otvor) i fossa inguinalis medialis (11) (u njoj leži vanjski ingvinalni otvor). Kad se ukloni peritonej vidi se fascia transversalis (8) te se na njoj uočavaju različita ojačanja. Tu nalazimo uzduž lig. inguinale tractus iliopubicus (12), a između medijalne i lateralne ingvinalne udubine lig. interfoveolare (13). Ta sveza poznata i kao Hesselbachova sveza može biti različite građe. Prema dolje sveza može biti spojena s tractus iliopubicus, dok prema gore odlazi i s medijalne strane sudjeluje u omeđenju anulus inguinalis profundus (7) kao plica semilunaris. Ponekad može lig. interfoveolare sadržavati i mišićna vlakna, pa ga onda nazivamo

m. interfoveolaris. U tom području također nalazimo a. i v. epigastrica inferior (14), koje tvore peritonealni nabor, plica epigastrica (15). Pogrješan naziv za tu strukturu je plica umbilicalis lateralis, jer nabor ne doseže do pupka. Medijalno od medijalne ingvinalne udubine nalazi se fossa supravesicalis (16) koju od fossa inguinalis medialis odjeljuje chorda a. umbilicalis (17). Iz svih triju opisanih udubina mogu nastati hernije (str. 100.). Kliničko značenje: Područje medijalno od lateralnog ruba m. rectus abdominis, niže od lig. pectineale (str. 100.) i lateralno od a. i v. iliaca externa – a. i v. epigastrica inferior naziva se trigonum inguinale ili Hesselbachov trokut. U tom se području nalaze tri slaba mjesta trbušne stijenke i to: fossa inguinalis medialis (11), fossa supravesicalis (16) i canalis femoralis (18, vidi str. 100.). To područje ima posebno značenje za minimalno invazivne kirurške zahvate.

19 lig. reflexum (inguinale), 20 fascia spermatica externa, 21 odsječak peritoneja.

Trup

Loca minoris resistentiae 99

Treći sloj canalis inguinalis 3. sloj Četvrti sloj canalis inguinalis 4. sloj

Unutrašnja strana trbušne stijenke, lijevo je fascia transversalis, a desno peritonej

100 Trup: Trbušna stijenka

Loca minoris resistentiae, nastavak

Trup

Hernije u ingvinalnom području (A)

Fossae inguinales laterales, inguinales mediales i supravesicales slaba su mjesta trbušne stijenke, loca minoris resistentiae i te udubine u različitim uvjetima mogu biti rastegnute pa nastaju preponske kile. Razlikujemo direktne i indirektne ingvinalne hernije, koje izlaze kroz anulus inguinalis superficialis. Medijalna ingvinalna hernija, hernia inguinalis directa (1), nastaje iz fossa inguinalis medialis, a lateralna ingvinalna hernija, hernia inguinalis indirecta (2), nastaje u fossa inguinalis lateralis i ulazi u anulus inguinalis profundus, i prolazi kroz čitav ingvinalni kanal pa kliničari govore o kanalnoj herniji. Postoje još i supravezikalne hernije (3) koje nastaju izbočenjem supravezikalne udubine i polazno im je mjesto medijalno od obliterirane a. umbilicalis (4), a izlazno mjesto je također anulus inguinalis superficialis. Diferencijalnodijagnostički je teško razlikovati herniju ingvinalis od supravezikalne hernije, jer su obje stečene kile, herniae acquisitae, a hernia inguinalis indirecta može biti stečena ili prirođena kila, hernia congenita. Prigodom spuštanja testisa dio seroze, processus vaginalis, dospije zajedno s testisom u mošnju i potom obliterira, te nema komunikacije s peritonealnom šupljinom i preostaje samo cavum serosum scroti. U mnogih ljudi, pak, ta komunikacija s peritonealnom šupljinom zaostane i tada se može pojaviti prirođena ingvinalna hernija. Canalis femoralis (B)

Canalis femoralis daljnje je mjesto za nastanak kile. Canalis femoralis (5) je prostor iza lig. inguinale (6) i unutar lacuna vasorum (7), koju od lacuna musculorum (8) odjeljuje arcus iliopectineus (9). U medijalnom odsječku lacuna vasorum, medijalno od velikih femoralnih krvnih žila leži canalis femoralis (5) čije je medijalno omeđenje, lig. lacunare (10), koji je jakim lučnim nastavkom, processus falciformis lacunaris, srastao s dor-

zalnim omeđenjem, lig. pectineale. Femoralni je kanal ispunjen rahlim vezivom koje čini septum femorale (11). Kroz femoralni kanal prolaze limfne žile i tu nalazimo još i nodus lymphaticus femoralis profundus (12) poznat i pod nazivom Rosenmüllerov ili Cloquetov limfni čvor. Povećani intraabdominalni tlak uz slab vezivni septum može prouzročiti nastanak femoralne hernije, hernia femoralis. Kliničko značenje: Diferencijalnodijagnostički razlikujemo femoralnu od ingvinalne hernije prema položaju prema lig. inguinale i s obzirom na scrotum ili labija major. Samo se ingvinalna hernija spušta prema skrotumu, ili velikim usnama, a femoralna hernija spušta se prema natkoljenici i tamo se vidi. Femoralna je hernija trostruko učestalija u žena, nego u muškaraca.

Trigonum lumbale

Između crista iliaca i dorzalnog ruba m. obliquus externus abdominis i lateralnog ruba m. latissimus dorsi (str. 140.) često se nalazi trokutasti prostor, trigonum lumbale. U tom se prostoru nalazi masno tkivo i m. obliquus internus abdominis. Tu može nastati hernia lumbalis i to češće u muškaraca nego u žena. 13 v. femoralis, 14 a. femoralis, 15 n. femoralis, 16 m. iliopsoas, 17 bursa iliopectinea, 18 n. cutaneus femoralis lateralis, 19 m. pectineus.

Trup

Loca minoris resistentiae 101

Hernije ingvinalnog područja (površinski slojevi trbušne stijenke su prerezani)

Lacuna musculorum i lacuna vasorum, te canalis femoralis

102 Trup

Ošit (A, B)

Trup

Ošit, diaphragma, dijeli prsnu od trbušne šupljine i oblikuju je središnja tetivna ploča, centrum tendineum (1), i mišićni dio koji ima nekoliko dijelova – pars sternalis (2), pars costalis (3) i pars lumbalis (4). Prema današnjoj nomenklaturi dosta je nesretno podijeljen pars lumbalis na crus dextrum i crus sinistrum koji s obje strane imaju po tri polazišta i to između tijela slabinskih kralježaka te ligg. arcuatum mediale i laterale.

Pars sternalis (2) polazi s unutrašnje plohe processus xiphoideus (5) a mišićna su vlakna svjetlija nego u ostalih dijelova i usmjerena su u centrum tendineum. Pars costalis (3) polazi s unutrašnje plohe hrskavica sedmoga do dvanaestoga rebra sa zupcima koji se ukrižuju s polaznim zupcima m. transversus abdominis. Pars lumbalis (4) dijelimo na crus laterale i crus mediale, u kojem često postoji rascjep, pa govorimo o crus intermedium. Crus mediale dextrum (6) polazi od tijela prvoga do četvrtoga, a crus mediale sinistrum (7) od tijela prvoga do trećega slabinskoga kralješka. Crus laterale (8) polazi s dvaju lukova, i to s arcus lumbocostalis medialis (9) (luk psoasa ili lig. arcuatum mediale) i s arcus lumbocostalis lateralis (10) (luk kvadratusa ili lig. arcuatum laterale). Luk psoasa seže od postranične plohe prvoga slabinskog kralješka pa do rebrenoga nastavka (11) prvoga slabinskoga kralješka. Luk kvadratusa polazi od istoga rebrenoga nastavka i veže se na vrh dvanaestoga rebra. Ispod tih tetivnih lukova nalazimo m. psoas major (12) i m. quadratus lumborum (13). Između pars lumbalis, pars costalis i pars sternalis nalaze se prostori koji su također slaba mjesta, loca minoris resistentiae. To su trigonum lumbocostale (14) između pars lumbalis i pars costalis i trigonum sternocostale (15) između pars sternalis i pars costalis.

U sredini dviju kupola ošita malo je udubljenje što ga čini osrčje i nalazimo otvore kroz koje prolaze mnoge tvorbe. Između crura medialia nalazi se tetivno omeđen hiatus aorticus (16), kroz koji prolazi aorta i iza nje ductus thoracicus. Crus mediale dextrum (6) oblikuju tri mišićna snopa, a najveći polazi sa slabinskih kralježaka te odlazi izravno u centrum tendineum (1). Drugi dio polazi s lig. arcuatum medianum (18), od tetivnog ruba hiatus aorticus (16) i zdesna omeđuje hiatus oesophageus (19). Treći dio (20) također polazi s lig. arcuatum medianum, ali dorzalno od drugoga tračka i čini lijevo omeđenje hiatus oesophageus (hijatusna petlja), pa na obje sudjeluje u omeđenju ezofagealnoga otvora. Kroz mišićnim vlaknima omeđen hiatus prolaze oesophagus i truncus vagalis anterior i posterior. Centrum tendineum ima otvor foramen venae cavae (21) kroz koji prolaze vena cava inferior i grane desnoga freničnoga živca. U prostorima između crus mediale, odnosno crus mediale i eventualno crus intermedium prolaze n. splanchnicus major et minor, te na desnoj strani v. azygos i na lijevoj v. hemiazygos. Između crus intermedium i crus laterale prolazi truncus sympathicus. Kroz trigonum sternocostale prolazi a. epigastrica superior. Inervacija: nn. phrenici ([C3] C4 [C5])

Trup

Ošit 103

Donja ploha ošita

Hiatus oesophageus, hijatusna petlja

Trup

104 Trup: Ošit

Položaj i funkcija ošita (A)

Mjesta nastanka hernija ošita (B)

U živa su čovjeka položaj i oblik ošita ovisni o disanju, položaju tijela i ispunjenosti trbuha.

Hernije ošita nastaju kad su dijelovi trbušnih organa potisnuti u prsnu šupljinu i mogu biti stečene ili prirođene. Kile ošita nastaju zbog defekata ošita (modro) ili zbog proširenja slabih mjesta ošita (crveno), i to: hiatus oesophageus (1), trigonum lumbocostale (2) i trigonum sternocostale (3). Prave defekte ošita najčešće nalazimo u području centrum tendineum (4) i pars costalis (5). U većine kila ošita postoji samo prolaps bez hernijske vreće i takve hernije ošita nazvane su herniae diaphragmaticae spuriae. Prave hernije ošita herniae diaphragmaticae verae imaju hernijsku vreću i nastaju samo u području ispred jednjaka.

Ošit je najvažniji dišni mišić i mijenja se u različitim fazama disanja. U uspravnom stavu, pri srednjem položaju između najopsežnijih izdisaja i udisaja desna se kupola ošita projicira u četvrtom međurebrenom prostoru, a lijeva kupola projicira se u petom interkostalnom prostoru. Pri najvećoj ekspiraciji (modro) projicira se desna kupola u razini gornjega ruba četvrtoga rebra, a lijeva u razini četvrtoga interkostalnoga prostora. Pri najvećoj inspiraciji (crveno) ošit se spušta za 1 do 2 međurebrena prostora i pri tomu pars sternalis sa svojim polazištem služi kao punctum fixum. Pri izdisaju pomiču se vlakna prema gore, a pri najvećem udisaju povlače centrum tendineum prema dolje. Recessus costodiaphragmaticus između gornje plohe ošita i rebara splošti se pri najvećoj inspiraciji. U ležećem položaju trbušni organi potisnu ošit prema gore i natrag. Kliničko značenje: Bolesnik s otežanim disanjem radije sjeda i time rasterećuje prsni koš.

Prirođene hernije najčešće prolaze kroz prošireni trigonum lumbocostale (2), ali ih ima i među tzv. paraezofagealnim hernijama, a te su najčešće stečene. Te kile ošita nastaju proširenjem hiatus oesophageus (1) i nemaju hernijsku vreću.

Trup

Položaj i hernije ošita 105

Položaj ošita pri najvećem udisaju i izdisaju

Mjesta prolaza hernija ošita

106 Trup

Dno male zdjelice (A, B)

Trup

Dno male zdjelice završetak je trupa prema dolje i natrag, a ima dva dijela, i to: diaphragma pelvis i diaphragma urogenitale.

Diaphragma pelvis Dijafragmu zdjelice oblikuju m. levator ani i m. coccygeus. M. levator ani (1) polazi s os pubis (2), s arcus tendineus m. levatoris ani (3) i sa spina ischiadica (4) i njegova se vlakna dijele na m. puborectalis (5) fibrae praerectales (6), m. pubococcygeus (7) i m. iliococcygeus (8). Medijalna mišićna vlakna mm. puborectales čine krak levatora koji postranično omeđuje otvor mišića levatora, te završavaju pararektalno u m. sphincter ani externus (9), a neka mišićna vlakna lučno zaobilaze rektum i dospiju iza njega. Fibrae praerectales odlaze na perinej i dijele urogenitalni od analnoga dijela. Otvor levatora je postranično omeđen krakom levatora, a straga ga omeđuju fibrae praerectales. Kroz otvor levatora prolazi uretra, odnosno spolni organi, a iza prerektalnih vlakana prolazi rektum. Vlakna m. pubococcygeus usmjerena su postranično i sežu do lig. anococcygeum (10) ili se vežu izravno na os coccygis (11). Otvor je levatora u muškaraca uži, a u žena je širi. Širinu otvora određuje drugi sustav (diaphragma urogenitale). M. coccygeus (12) polazi tetivno od spina ischiadica i veže se na trtičnu kost, a katkad može manjkati. Funkcija: M. levator ani sudjeluje u trbušnom tijesku i nosi težinu trbušnih organa, te ima potpornu funkciju. Mišić istodobno dinamički zatvara rektum.

Diaphragma urogenitale Najveći dio urogenitalne dijafragme tvori m. transversus perinei profundus (13), koji polazi s ramus ossis ischii i ramus inferior

ossis pubis te seže do hiatus urogenitalis. Stražnji dio urogenitalne dijafragme pojačava m. transversus perinei superficialis (14) koji polazi s tuber ischiadicum (15) i zrakasto ulazi u perinealnu regiju. Prednji dio urogenitalne dijafragme dopunjava lig. transversum perinei (16). Diaphragma urogenitale je kao i diaphragma pelvis obložena s gornje i donje strane fascijama i to: fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior (membrana perinei) i fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior. Između urogenitalne i zdjelične dijafragme nalazimo prema natrag otvorenu udubinu, fossa ischiorectalis (ischio-analis). Inervacija: Zdjeličnu dijafragmu redovito inerviraju duge grane plexus sacralis, a urogenitalnu dijafragmu inerviraju ogranci n. pudendus. Iz teško razumljivoga razloga danas se pod diaphragma urogenitale ubraja samo područje membranae perinei, lig. transversum perinei i m. transversus perinei profundus. Kliničko značenje: Preopterećenje zdjelične dijafragme uzrokuje u žena spuštanje spolnih organa. Takva preopterećenja najčešće nastaju pri porođaju, pa uvijek treba misliti na to da pri porođaju može nastati ruptura m. levator ani i time oštećenje zdjelične dijafragme. Herniae perineales su izrazito rijetke (češće u žena) i nastaju na mišićno slabijim mjestima dijafragme.

O pojedinostima dna zdjelice vidi 2. svezak. 17 lig. sacrospinale, 18 lig. sacrotuberale.

Trup

Diaphragma pelvis i diaphragma urogenitale 107

Dno male zdjelice, diaphragma pelvis i diaphragma urogenitale

Dno male zdjelice u žene, shema mišića

Sustavna anatomija organa za kretanje

Gornji udovi

Kosti, sveze i zglobovi Rameni obruč 110 Gornji udovi 114 Mišićje, fascije i posebne tvorbe Mišići ramenoga obruča i nadlaktice 136 Mišići podlaktice 158 Funkcija mišića u lakatnome zglobu i podlaktici 170 Funkcija mišića korijena šake 172 Kratki mišići šake 174 Fascije i posebne tvorbe gornjega uda 180

110 Gornji udovi

Kosti, sveze, zglobovi Na gornjem ekstremitetu razlikujemo rameni obruč i udove. Rameni obruč čine lopatica i ključna kost.

Gornji udovi

Rameni obruč Scapula (A–E)

Lopatica, scapula plosnata je trokutasta ploča čiji su rubovi margo medialis (1), margo lateralis (2) i margo superior (3) odijeljeni uglovima angulus superior (4), angulus inferior (5) i angulus lateralis (6). Prednja ploha, facies costalis blago je udubljena (fossa subscapularis) i na njoj su dobro izražene lineae musculares. Facies dorsalis scapulae dijeli spina scapulae (7) na manju fossa supraspinata (8) i veću fossa infraspinata (9). Spina scapulae počinje medijalno trokutastim poljem (trigonum spinae) i usmjerena je lateralno i gore, te završava plosnatim završetkom, acromion (10). Blizu lateralnoga ruba nalazi se ovalna ploha za spoj s ključnom kosti, facies articularis acromialis (11). Angulus acromialis (12) je izraženi dio lopatice gdje acromion prelazi u spina scapulae. Angulus lateralis ima zglobnu plohu, cavitas glenoidalis (13) i na njezinom gornjem rubu se nalazi tuberculum supraglenoidale (14), a ispod je tuberculum infraglenoidale (15). Na cavitas glenoidalis se nastavlja vrat lopatice, collum scapulae (16). Iznad cavitas glenoidalis nalazi se kljunasti izdanak, processus coracoideus (17), koji pod pravim kutom zaokreće lateroventralno i završava pločasto. Kljunasti nastavak zajedno s akromionom zaštićuje rameni zglob. Na margo superior scapulae, medijalno od osnovice kljunastoga nastavka nalazi se urez, incisura scapulae (18). Lopatica naliježe na prsni koš. Kao orijentir služi spina scapulae koja se nalazi na visini trećega prsnoga kralješka. Angulus inferior scapulae nalazi se između sedmoga i osmoga rebra. Margo medialis je pri spuštenoj ruci usporedan sa šiljastim nastavcima

kralježaka. Skapularna ravnina je svaka ravnina u kojoj se nalazi ploča lopatice. Ona zatvara s ravninom simetrije kut od 60 stupnjeva. Cavitas glenoidalis je smještena lateralno i naprijed. Varijacije: Incisura scapulae može biti presvođena u foramen scapulae (19). Margo medialis je katkad konkavan, pa govorimo o scapula scaphoidea. Razvoj: Lopatica se razvija (E) iz nekoliko jezgara okoštavanja. U trećem mjesecu embrionalnoga života postoje velike koštane jezgre u području fossa supraspinata et infraspinata, i u području spina scapulae. U processus coracoideus nalazimo jezgru okoštavanja u prvoj godini života, a manje jezgre nalazimo između jedanaeste i osamnaeste godine života. Sve jezgre okoštavanja srastu između šesnaeste i dvadesetdruge godine života. Između petnaeste i osamnaeste godine nalazimo jezgre okoštavanja u akromionu, a katkad akromion ostane odijeljen od lopatice (os acromiale).

Sveze lopatice

Lig. coracoacromiale presvođuje zglob ramena i razapet je između korakoidnoga nastavka i akromiona, te oblikuje fornix humeri. Lig. transversum scapulae superius premošćuje urez, incisura scapulae. Lig. transversum scapulae inferius koji spaja rub spinae scapulae i cavitas glenoidalis nalazimo samo u pojedinih ljudi.

Gornji udovi

Lopatica 111

Desna lopatica (straga)

Desna lopatica (postranično)

Desna lopatica (odozgor)

11.–18. godine 1. godina života života

11.–18. godine života 3. fetalni mjesec

Foramen scapulae (varijacija)

Razvoj lopatice

112 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Gornji udovi

Clavicula (A, B, F) Ključna kost, clavicula, kost je svijena poput slova »S« i ima medijalno i sprijeda konveksitet koji zaprema 2/3 duljine, a lateralno je ključna kost prema naprijed konkavna. Prema prsnoj kosti je usmjeren masivan extremitas sternalis (1), a prema lopatici je usmjeren extremitas acromialis (2), a dio između njih je corpus claviculae. Na sternalnom kraju je trokutasta zglobna ploha, facies articularis sternalis (3). Facies articularis acromialis (4) je ovalna. Na donjoj plohi ključne kosti blizu extremitas sternalis nalazi se impresio lig. costoclavicularis (5), a na tijelu ključne kosti nalazimo sulcus m. subclavii. Blizu akromijalnoga kraja izbočuje se na donjoj plohi kvržica, tuberculum conoideum (6), a lateralno od nje je hrapava pruga, linea trapezoidea (7). Razvoj: Ključna se kost razvija iz vezivne osnove i njezino okoštavanje započinje u šestom tjednu embrionalnoga života. Krajeve kosti tvori hrskavica, pa se na sternalnome kraju razvija koštana jezgra tek između šesnaeste i dvadesete godine života. Taj se dio sinostotično spoji s preostalim dijelom ključne kosti tek između dvadesetprve i dvadesetčetvrte godine života. Kliničko značenje: Nakaznost dysostosis cleidocranialis djelomični je ili potpun manjak vezivnoga dijela ključne kosti, i ta je pojava udružena s defektom okoštavanja i razvoja vezivnoga dijela kostiju lubanje.

Spojevi ramenoga obruča (C – E) Spojevi ramenoga obruča s trupom mogu se podijeliti na kontinuirane (lig. costoclaviculare (8) i diskontinuirane (articulatio sternoclavicularis). Spojeve između kostiju ramenoga obruča može se također podijeliti na kontinuirane (lig. coracoclaviculare) i diskontinuirane (articulatio acromioclavicularis).

Articulatio sternoclavicularis (C)

Sternoklavikularni zglob ima i discus articularis (9) i dijeli zglobnu šupljinu na dva dijela.

Konkavno zglobno tijelo čini blago izražena udubina na prsnoj kosti, a konveksno zglobno tijelo je extremitas sternalis ključne kosti. Zglobna hrskavica smanjuje inkongruenciju i oblaže oba zglobna tijela, te discus koji je gore vezan na ključnu, a dolje na prsnu kost. Zglobna čahura je mlohava i debela, a pojačavaju je lig. sternoclaviculare anterius (10) et posterius. Obje su klavikule povezane s lig. interclaviculare (11). Zglob ima tri osi gibanja, pa ima značajke kuglastoga zgloba. Lig. costoclaviculare (8) razapet je između prvoga rebra i ključne kosti. Articulatio acromioclavicularis (D, E)

Akromioklavikularni zglob ima dvije gotovo ravne plohe obložene zglobnom hrskavicom (12). Zglobna čahura ima na gornjoj plohi pojačanje, lig. acromioclaviculare (13). Između processus coracoideus i ključne kosti razapet je lig. coracoclaviculare, koji se dijeli na lateralni prednji i medijalni stražnji dio. Lateralni dio, lig. trapezoideum (14), polazi s gornjega medijalnoga ruba kljunastoga nastavka i seže do linea trapezoidea. Medijalni dio, lig. conoideum (15), polazi s osnovice korakoidnoga nastavka i završava na tuberculum conoideum. Kliničko značenje: Opsežno povlačenje prema natrag i spuštanje ključne kosti pritišće potključnu arteriju pa slabi bilo na a. radialis.

16 lig. transversum scapulae superius, 17 lig. coracoacromiale, 18 m. subclavius.

Ključna kost i zglobovi ključne kosti 113

6.–7. tjedan embrionalnoga života

16.–20. godine života

Razvoj ključne kosti

Desna ključna kost (odozdo)

Articulatio sternoclavicularis

Articulatio acromioclavicularis (presjek)

Articulatio acromioclavicularis

Gornji udovi

Desna ključna kost (odozgor)

114 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kosti slobodnoga dijela ruke

Gornji udovi

Kosti slobodnoga dijela ruke su: – humerus, – radius i ulna, – ossa carpi, – ossa metacarpi, – ossa digitorum manus.

Kosti nadlaktice Humerus (A–H)

Nadlaktična kost, humerus, uzglobljena je lopaticom, ulnom i radiusom. Kost ima tijelo, corpus, i proksimalni i distalni kraj, extremitas proximalis et extremitas distalis. Proksimalni kraj čini caput humeri (1) koji se nastavlja u collum anatomicum (2). Na prednjoj plohi na proksimalnom kraju lateralno leži tuberculum majus (3), a medijalno tuberculum minus (4). Između oba tuberkula započinje sulcus intertubercularis (5) koji distalno omeđuju crista tuberculi minoris (6) i crista tuberculi majoris (7). Proksimalno na dijafizi nalazimo collum chirurgicum (8). U sredini tijela nalazi se lateralno tuberositas deltoidea (9). Dijafiza humerusa dijeli se na facies anterior medialis (10), margo medialis (11), facies anterior lateralis (12), i margo lateralis (13), što se distalno nastavlja u crista supracondylaris lateralis. Na facies posterior humeri nalazi se sulcus n. radialis (14). Na distalnom kraju nalazimo medijalno epicondylus medialis (15) i lateralno manji epicondylus lateralis (16). Trochlea humeri (17) i capitulum humeri (18) čine condylus humeri i služe za zglobni spoj s kostima podlaktice. Proksimalno od capitulum humeri nalazi se fossa radialis (19), te proksimalno od trohleje nalazimo veću udubinu, fossa coronoidea (20). Medijalno se od trohleje humeri (D) nalazi plitak žlijeb, sulcus ulnaris (21). Na stražnjoj plohi iznad trohleje nalazimo duboku jamu, fossa olecrani (22). Proksimalni dio humerusa je izvijen i glava je za oko 20 stupnjeva ok-

renuta prema natrag prema tijelu humerusa (torzijski kut). Uzdužna os i glava humerusa u prosjeku zatvaraju kut od oko 130 stupnjeva, a na distalnom je kraju između poprječne zglobne osi i uzdužne osi humerusa kut od 76 do 89 stupnjeva. Proksimalna epifizna pruga (23) prolazi poprječno kroz tuberculum minus i ispod tuberculum majus, te ukrižuje mali dio zglobne čahure, pa se mali dio tijela humerusa nalazi unutar čahure. Na distalnom kraju postoje dvije epifize i dvije epifizne pruge (24). Epifize su epicondylus medialis i zglobno tijelo s epicondylus lateralis. Razvoj: Koštane jezgre i srašćivanje epifiznih pruga nalazimo prije u žena nego u muškaraca. Perihondralna osifikacija počinje u dijafizi u drugom i trećem fetalnom mjesecu. Enhondralne koštane jezgre pojavljuju se u epifizama između drugoga tjedna do dvanaeste godine života. Proksimalno, odmah po rođenju nalazimo tri koštane jezgre, a četiri distalne koštane jezgre nastaju kasnije. Distalne se epifizne pukotine zatvaraju u vrijeme puberteta, a proksimalne na kraju toga razdoblja. Varijacije: Neposredno iznad epicondylus medialis rijetko nalazimo processus supracondylaris (25), a iznad trohleje često postoji foramen supratrochleare (26). Kliničko značenje: Prijelomi humerusa u polovine ozlijeđenih nastaju u području tijela kosti i pri tomu treba misliti na opasnost od oštećenja n. radialisa!

2.–3. godine života

12.–15. mjeseci života 2.–4. godine života

Distalni kraj humerusa prikaz s medijalne strane

2.–3. fetalni mjeseci

8.–13. godine 1. života godina života

5. godina života

Foramen supratrochleare

12. godina života

Razvoj humerusa

Desni humerus, prikaz s prednje strane

Desni humerus, prikaz sa stražnje strane Processus supracondylaris

Epifizne pruge, prikaz s prednje strane

Epifizne pruge, prikaz sa stražnje strane

Gornji udovi

Nadlaktične kosti 115

Gornji udovi

116 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Rameni zglob (A–G)

Kretnje u ramenom zglobu (D–F)

Koštano konkavno zglobno tijelo, cavitas glenoidalis, kuglastoga zgloba, articulatio humeri je manje nego glava humerusa. Hijalina zglobna hrskavica cavitas glenoidalis (1) deblja je na rubu nego u sredini, pa je konkavno zglobno tijelo povećano vezivno-hrskavičnom usnom, labrum glenoidale (2).

Kretnje u ramenom zglobu moguće su u tri ravnine. Iz položaja mirovanja (D) u kojem je caput humeri u skapularnoj ravnini (str. 110.), moguće su kretnje abdukcije i adukcije. Pri čistoj abdukciji (E) nastaje istodobno retroverzija i blaga rotacija, a abdukcija koja počinje iz skapularne linije vodi ruku prema naprijed (frontalna abdukcija).

Konkavno je zglobno tijelo okomito spram skapularne ravnine, te položaj zglobnih tijela uvjetuje položaj zgloba. Površina cavitas glenoidalis je oko 6 cm2, tlak na zglob je oko 6 kp, a težina gornjega ekstremiteta je oko 4 kg. U ramenom zglobu nema snažnih sveza pa ga osiguravaju mišići oko zgloba.

Anteversio je podizanje ruke prema naprijed. Udruživanjem svih izloženih kretnji nastaje zajednička kretnja kruženja circumductio, tako ruka praktički opisuje čunj. Pri abdukciji (E) uvijek se giba lopatica, a posebno opsežna kretnja lopatice nastaje pri abdukciji većoj od 90° (F) (elevatio). Tad je kretnja ograničena djelovanjem lig. coracoacromiale (10) (str. 110.).

Caput humeri je kuglast (3). Hijalina zglobna hrskavica počinje na collum anatomicum i seže malo distalnije u intertuberkularni žlijeb. Zbog zglobne hrskavice poprima caput humeri ovalan oblik. Sinovijalna zglobna čahura pričvršćena je na labrum glenoidale i vrećasto obavija intrakapsularni dio tetive duge glave bicepsa (4) koju omata s vagina synovialis intertubercularis (5). Fibrozna zglobna čahura čini na nadlaktici vezivni omotač oko sulcus intertubercularis i pretvara ga u osteofibrozni kanal. Capsula articularis je mlohava i pri opuštenoj ruci oblikuje na medijalnoj strani vreću, recessus axillaris (6). Čahuru zgloba dijelom ojačavaju lig. coracohumerale (7) i tri manje sveze ligg. glenohumeralia čiji su gornji dijelovi odebljani. Lig. coracohumerale polazi s osnovice procesusa korakoideusa (8) i ulazi u čahuru, te se hvata na veliki i mali tuberkulum. Pri opuštenoj ruci gornja polovica glave humerusa leži na zglobnoj čahuri, a donja na cavitas glenoidalis. Rameni zglob redovito komunicira s bursa subcoracoidea, bursa subtendinea m. subscapularis (ispod tetive m. subscapularis (9), vagina synovialis intertubercularis i bursa m. coracobrachialis.

Kliničko značenje: U ramenom zglobu iščašenja (luxatio) nastaju češće nego u ostalim zglobovima. Ako je pri iščašenju ozlijeđena zglobna čahura, rascjep je najčešći ispod i ispred zgloba. Prema svodu ramena moguće je odrediti položaj glave humerusa. Pri iščašenju nestane rameni svod i glava humerusa je iščašena iz cavitas glenoidalis, te prigodom pretrage prst upada ispod akromiona intrakapsularno u praznu udubinu (G). Pri prijelomu kad pukotina nastane uz collum anatomicum, dakle unutar zglobne čahure, vrlo je mala mogućnost uspješnoga izlječenja takvoga prijeloma.

Pripoj zglobne čahure na humerus

Articulatio humeri, presjek

Articulatio humeri, prikaz prednje strane Iščašenje prema naprijed

Stav mirno

Abductio

Elevatio

Gornji udovi

Rameni zglob 117

118 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kosti podlaktice U podlaktici, antebrachium, lateralno leži kraća palčana kost, radius, te medijalno, duža lakatna kost, ulna.

Gornji udovi

Radius (A–E)

Radius ima tijelo, corpus radii (1), te proksimalni i distalni kraj extremitas proximalis et extremitas distalis. Na proksimalnom kraju nalazi se caput radii (2) sa zglobnom plohom, fovea articularis (3) koja se nastavlja u circumferentia articularis (4). Na prjelasku collum radii (5) u corpus radii na medijalnoj strani nalazimo tuberositas radii (6). Poprječni presjek tijela radijusa ima približno trokutast oblik. Na tijelu je prema medijalno usmjeren margo medialis (7) (interosseus). Nadalje tu nalazimo facies anterior (8), margo anterior (9), facies lateralis (10) i margo posterior (11) koji čini granicu između facies lateralis i facies posterior (12). Na facies lateralis oko sredine dijafize nalazimo različito izraženu hrapavost, tuberositas pronatoria (13). Na distalnom kraju nalazimo izbočinu, crista suprastyolidea sa stiloidnim nastavkom, processus styloideus (14), a medijalno je urez, incisura ulnaris (15). Na distalnoj strani nalazimo facies articularis carpalis (16). Dorzalno se nalaze različito izraženi žljebovi u kojima leže tetive dugih mišića ispružača. Prvi žlijeb (17) leži na stiloidnom nastavku i sadržava tetive m. abductor pollicis longus i m. extensor pollicis brevis: U drugom žlijebu (18) su tetive m. extensor carpi radialis longus et brevis. Treći žlijeb (19) je ukošen i vodi tetivu m. extensor pollicis longus. Četvrti žlijeb (20) sadržava tetive m. extensor digitorum et m. extensor indicis. Lateralno od trećega žlijeba nalazimo opipljiv koštani izdanak nazvan tuberculum dorsale (21). Kliničko značenje: Processus styloideus radii seže centimetar distalnije nego ulna, i na to treba misliti pri repoziciji prijeloma.

Razvoj: U sedmom embrionalnom tjednu počinje perihondralna osifikacija tijela radijusa. Epifize se razvijaju enhondralnom osifikacijom, i to distalna epifiza u prvoj ili drugoj, processus styloideus između desete i dvanaeste, a proksimalna epifiza od četvrte do sedme godine života. Zatvaranje epifizne pukotine završava proksimalno između četrnaeste i sedamnaeste godine života i distalno između dvadesete i dvadesetpete godine života.

Ulna (F–L)

Ulna ima tijelo, corpus (22), te proksimalni i distalni kraj, extremitas proximalis et extremitas distalis. Na proksimalnom kraju nalazimo nastavak, olecranon (23). Sprijeda je incisura trochlearis (24) koja seže do processus coronoideus (25). Lateralno se nalazi incisura radialis (26) u koju se uzglobljava circumferentia articularis radii. Na prjelasku u tijelo nalazi se tuberositas ulnae (27). U produžetku incisurae radialis prema lateralno leži crista supinatoria (28). Presjek tijela ulne je trokutast i prema lateralno nalazimo margo interosseus (29), te prema naprijed facies anterior (30) koju margo anterior (31) odjeljuje od facies medialis (32). Facies medialis od facies posterior (33) odjeljuje margo posterior (34). Na facies anterior u sredini ulne nalazimo foramen nutritium (35). Caput ulnae (36) ima circumferentia articularis (37), a distalno se pruža mali nastavak processus styloideus ulnae (38). Razvoj: U sedmome embrionalnom tjednu počinje perihondralna osifikacija tijela kosti. Koštane jezgre u epifizama nastaju između četvrte i jedanaeste godine života, distalno između četvrte i sedme godine života (processus styloideus između sedme i osme), te proksimalno između devete i jedanaeste godine života. Srašćivanje epifiznih pukotina na proksimalnom kraju završava prije nego na distalnom.

Podlaktične kosti 119 4.–7 godina života

Epifizne pruge radijusa, sprijeda

Gornji udovi

Epifizne pruge radijusa, straga

7. tjedan embrionalnoga života

10.–12. 1.–2. godina godina života života Radius, razvoj

Ulna, sa strane 9.–11. godina života

Radius, prikaz sprijeda

Epifizne pruge ulne, sprijeda

Radius, prikaz straga

Epifizne pruge ulne, straga

7. tjedan embrionalnoga života

4.–7. godina života

7.–8. Ulna, godina razvoj života

Ulna, sprijeda

Ulna, straga

120 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Lakatni zglob (A–D)

Gornji udovi

Articulatio cubiti je složeni zglob s tri zglobna tijela unutar zglobne čahure. Lakatni zglob čine tri zgloba, i to: – articulatio humeroradialis, – articulatio humeroulnaris i – articulatio radioulnaris proximalis. Articulatio cubiti je osiguran kostima i svezama. Zglob koštano učvršćuje trochlea humeri i sukladna incisura trochlearis. Zglob osiguravaju i sveze lig. anulare radii, te ligg. colateralia. Tanka i mlohava zglobna čahura (1) obuhvaća sva zglobna tijela. Ako čahura pri kretnjama dospije između zglobnih tijela, nategnu je mišićna vlakna m. brachialis, te m. triceps brachi koje nazivamo mm. articulares. Oba epikondila humerusa (2) nisu obuhvaćena zglobnom čahurom (D). Sinovijalna opna čahure obuhvaća fosu olekrani, te obje udubine na prednjoj strani nadlaktične kosti (D). Između sinovijalne (3) i fibrozne opne (4) nalazi se u području jama obilno masno tkivo (5) koje može ograničavati opseg kretnji. Insercija zglobne čahure (D) u području ulne slijedi rub incisura trochlearis i pri tomu vrhovi olekranona (6) i koronoidnog nastavka (7) ostaju unutar čahure. Na radijusu se čahura veže ispod lig. anulare radii (8), te tvori recessus sacciformis superior (9) koji omogućuje obrtne kretnje radijusa. U zglobnu čahuru su utkane vrlo čvrste postranične sveze, ligamenta collateralia. Ligamentum collaterale ulnare (10) polazi s epicondylus medialis humeri i najčešće se dijeli na dvije čvrste sveze, prednju (11) koja odlazi na processus coronoideus i stražnju (12) koja odlazi na lateralni rub olekranona. Stražnji snop pokriva n. ulnaris. Između obaju snopova nalazi se rahlo vezivo koje je ograđeno poprječnim vlaknima što se protežu na ulni (13).

Ligamentum collaterale radiale (14) razapet je između epicondylus lateralis humeri i lig. anulare radii i preko te sveze seže na ulnu. Lig. collaterale radiale je srastao s površinskim mišićima ekstenzorima. Lig. quadratum povezuje collum radii s incisura radialis ulnae. Konačno još nalazimo ligamentum anulare radii (8) koji polazi i veže se na ulni, te obuhvaća caput radii. Na unutrašnjoj plohi sveze često nalazimo hrskavično tkivo koje služi kao potporanj za pronaciju i supinaciju radijusa (str. 122.). Zajedničke kretnje svih triju zglobova u svakoj fazi fleksije i ekstenzije omogućuju i obrtne kretnje radijusa i ulne, te su moguće kretnje: fleksija i ekstenzija, supinacija i pronacija (str. 122.).

Gornji udovi

Lakatni zglob 121

Articulatio cubiti, presjek

Articulatio cubiti, prikaz s prednje strane Insercijska crta zglobne čahure

Articulatio cubiti, prikaz s medijalne strane

122 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Gornji udovi

Lakatni zglob, nastavak (A–C) Articulatio humeroradialis (1) oblikuju capitulum humeri i fovea articularis capitis radii i oblikom je sličan kuglastom zglobu. Articulatio humeroulnaris je kutni zglob (2) čija su zglobna tijela trochlea humeri i incisura trochlearis ulnae. Na trohleji se nalazi brazda vodilja (3) u koju ulazi izbočenje koje se nalazi u incisura trochlearis. U articulatio humeroradialis i articulatio humeroulnaris moguće su kretnje fleksije i ekstenzije podlaktice prema nadlaktici. Os gibanja skladna je osi trochlea humeri i nastavlja se kroz capitulum humeri. Articulatio radioulnaris proximalis (4) čine circumferentia articularis radii i incisura radialis ulnae, te lig. anulare (5). To je obrtni zglob, pa su zajedno s kretnjama u articulatio radioulnaris distalis moguće kretnje radijusa oko ulne. Obrtna kretnja radijusa oko ulne naziva se pronatio (B) (kosti su ukrižene), a usporedan položaj kostiju je supinatio (C). Os gibanja prolazi sredinom fovea articularis capitis radii i seže do processus styloideus ulnae. Kut gibanja nadlaktice prema podlaktici pri najvećoj ekstenziji u žena je veći nego u muškaraca (muškarci 175°, žene 180°). U djece je moguća i tzv. hiperekstenzija. Prema radijusu otvoren kut (pri ispruženoj ruci) između nadlaktice i podlaktice (abdukcijski kut) varira između 158° i 180° i prosječno je oko 168,5°.

Articulatio radioulnaris distalis (D) Articulatio radioulnaris distalis (6) je obrtni zglob koji tvore caput ulnae i incisura ulnaris (radii). Između radijusa i stiloidnoga nastavka nailazimo na discus articularis koji odjeljuje articulatio radioulnaris distalis od articulatio radiocarpea. Mlohava zglobna čahura se nastavlja u recessus sacciformis inferior (7), koji seže sve do dijafize ulne. Proksimalni i distalni radioulnarni zglobovi združeni su zglobovi gdje su moguće kretnje pronacije i supinacije.

Kontinuirani spoj između radijusa i ulne (D) Između radijusa i ulne razapeta je membrana interossea antebrachii (8) i njezina su vlakna usmjerena od proksimalno i lateralno prema distalno i medijalno na ulnu. Chorda obliqua (9) pojačava proksimalni dio interosealne membrane i počinje od tuberositas ulnae, te seže do margo interosseus radii distalno od tuberositas radii. Kliničko značenje: Membrana interossea ne remeti usporedan položaj radijusa i ulne, te prenosi sile vlaka i tlaka s kosti na kost. Međukoštana opna je vrlo čvrsta, pa pri opterećenju podlaktice prije nastaje prijelom kosti nego što prsnu njezini snopovi. Najčešći je prijelom Collesova fractura radii loco classico (opisana 1814. godine) što nastaje pri padu na dlan šake s ispruženom rukom. Pri tomu se težina tijela prenosi s humerusa na ulnu i preko međukoštane opne na radius. Distalni kraj radijusa preuzima cijelo opterećenje, koje je maksimalno, te nastaje prijelom. Distalni je prelomljeni ulomak okrenut radijalno i povučen dorzalno (položaj bajunete na puški) jer vlakna interosealne membrane vežu tijelo radijusa i ulnu.

Lakatni zglob i sveza između radiusa i ulne 123

Gornji udovi

Membrana interossea

Articulatio cubiti (prikaz s prednje strane uz otvorenu zglobnu čahuru)

Pronation

Supination

124 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Korijen šake (A–C)

Gornji udovi

Korijen šake, carpus, tvori osam kostiju pešća, ossa carpi, raspoređenih u dva reda po četiri kosti. Od lateralne strane prema medijalno nalazimo u proksimalnom redu kostiju pešća: – – – –

čunastu kost, os scaphoideum (1), polumjesečastu kost, os lunatum (2), trokutastu kost, os triquetrum (3), graškastu kost, os pisiforme (4).

U distalnom redu od lateralne strane prema medijalno nalazimo: – veliku trapeznu kost, os trapezium (5), – manju trapezoidnu kost, os trapezoideum (6), – glavičastu kost, os capitatum (7), i – kukastu kost, os hamatum (8). Svaka od tih karpalnih kosti ima različite fasete za uzglobljavanje sa susjednim kostima. Oba reda kostiju korijena šake zajedno čine proksimalno, konveksno i prema distalno, konkavno zglobno tijelo. Na strani dlana karpus je također konkavan i presvođen je svezom, retinaculum mm. flexorum, pa nastaje osteofibrozni kanal, canalis carpi. Retinaculum mm. flexorum seže od os scaphoideum i os trapezium do os hamatum, os triquetrum i os pisiforme i izbočine tih kostiju moguće je opipati kroz kožu. Pri opuštenoj je ruci graškasta kost malo pomična i opipljiva je kao i tetiva m. flexor carpi ulnaris što se veže na os pisiforme. Os scaphoideum i os trapezium čine udubinu foveola radialis (str. 392.). Kliničko značenje: Klinički posebno značenje ima os scaphoideum (1) koja se od kostiju pešća najčešće lomi. Zbog loše opskrbe krvlju može nastati pseudoartroza ili pak nekroza prelomljenog dijela čunaste kosti. Pri tomu 70% prijeloma nastaje u srednjoj trećini skafoidne kosti.

Klinički se canalis carpi opisuje kao karpalni tunel. Sindrom karpalnog kanala je bolno stanje s različitim drugim simptomima. Varijacije: Između karpalnih kostiju često nalazimo male akcesorne kosti i do sada ih je opisano više od dvadeset. Najvažnija akcesorna kost je os centrale (9) čija hrskavična osnova postoji u muškaraca, ali je redovito spojena sa skafoidnom kosti (1). Također možemo naići na os styloideum (10), os trapezoideum secundarium (11) i os pisiforme secundarium (12).

Međusobna sraštenja karpalnih kostiju pešća također su opisana i najčešće je sraštenje os lunatum i os triquetrum. Os scaphoideum, os triquetrum i os pisiforme mogu također biti podijeljene na dva dijela i pukotina među tim dijelovima može nas zavesti da pomislimo na prijelom.

Gornji udovi

Korijen šake 125

Kosti korijena desne šake, prikaz straga

Akcesorne kosti korijena šake

Kosti korijena desne šake, prikaz sprijeda

126 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Pojedinačne kosti korijena šake (A, B)

Gornji udovi

Proksimalni red

Čunasta kost, os scaphoideum (1) najveća je kost proksimalnoga reda. Kost ima izbočinu, tuberculum ossis scaphoidei (2) koja je na strani dlana opipljiva i kroz kožu. Os scaphoideum je proksimalno uzglobljena s radijusom, te distalno s os trapezium i os trapezoideum. Medijalno se kost uzglobljava s os lunatum i os capitatum. Krvne žile ulaze u kost uzduž hrapave strane, ali u trećine ljudi krvne žile ulaze samo s distalne strane u kost, te pri prijelomu os scaphoideum (str. 124.) nastaje nekroza proksimalnoga prelomljenoga dijela. Polumjesečasta kost, os lunatum (3), je uzglobljena proksimalno s radijusom i s discus articularis, medijalno s os triquetrum, lateralno s os scaphoideum i distalno s os capitatum, a katkad i s os hamatum. Trokutasta kost, os triquetrum (4), približno je nalik na piramidu čiji je vrh usmjeren medijalno. Lateralno nailazimo na bazu kosti koja se uzglobljuje s os lunatum. Proksimalno je kost u zglobu s discus articularis, a distalno s os hamatum. Na strani dlana trokutasta kost ima malu zglobnu plohu (5) za uzglobljenje s os pisiforme. Os pisiforme (6) najmanja je kost pešća i kroz kožu je možemo dobro napipati. Distalni red

Os trapezium (7) ima izbočinu, tuberculum ossis trapezii (8), koja je opipljiva pri dorzalnoj fleksiji šake. Medijalno nalazimo usjek (9) za tetivu m. flexor carpi radialis, a distalno je sedlasta zglobna ploha (10) za prvu metakarpalnu kost. Medijalno se nalazi zglobna ploha za uzglobljenje s os trapezoideum i između distalne i medijalne zglobne plohe nalazimo malu zglobnu plohu za drugu metakarpalnu kost. Proksimalno se os trapezium uzglobljuje s os scaphoideum.

Os trapezoideum (11) je šira na strani hrpta šake nego na strani dlana. Proksimalno se trapezoidna kost uzglobljuje s os naviculare, distalno s drugom metakarpalnom kosti, lateralno s os trapezium i medijalno s os capitatum. Os capitatum (12) je najveća karpalna kost. Zglobne plohe ima na proksimalnoj strani za uzglobljenje s os scaphoideum i os lunatum, lateralno za os trapezoideum, medijalno za os hamatum i distalno najvećim dijelom za treću, te dijelom za drugu i četvrtu metakarpalnu kost. Os hamatum (13) dobro je opipljiva i na strani dlana ima hamulus (4) koji je zaokrenut lateralno, a na njega se veže m. flexor digiti minimi brevis i s lig. pisohamatum. Distalno je kost uzglobljena s četvrtom i petom metakarpalnom kosti, lateralno s os capitatum, proksimalno i medijalno s os triquetrum, proksimalno i lateralno s os lunatum. Razvoj: Koštane jezgre nastaju uglavnom nakon rođenja i u prvoj godini života (najčešće u trećem mjesecu) pojavljuju se u os capitatum i os hamatum i u drugoj ili trećoj godini u os triquetrum. U djevojčica koštana jezgra nastaje u os triquetrum početkom druge godine života, a u dječaka se najranije pojavljuje sredinom treće godine. Između treće i šeste godine života razvijaju se jezgre okoštavanja za os lunatum, između četvrte i šeste za os scaphoideum, a okoštavanje os trapezium počinje između treće i šeste godine života. Os pisiforme okoštava se između osme i dvanaeste godine života.

Gornji udovi

Kosti korijena šake 127

Kosti korijena desne šake (sa strane dlana) 1. godina života

1. 3.–6. godina godina života života

3.–6. godina života

8.–12. godina života

2.–3. godina života Razvoj kostiju korijena šake

3.–6. godina života

4.–6. godina života

128 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Gornji udovi

Kosti zapešća i prstiju (A–C) Kostiju zapešća, ossa metacarpalia, ima pet i oblikuju ih glava, caput (1), tijelo, corpus (2), i osnovica, basis (3). Na oba kraja kostiju su zglobne plohe za spoj s kostima pešća, a distalno s kostima prstiju. Na strani dlana metakarpalne su kosti blago konkavne i dorzalno su blago konveksne. Dorzalne površine prema glavi metakarpalne kosti imaju karakteristične trokutaste plohe. Proksimalna zglobna ploha pr ve kosti zapešća je sedlasta, a druga metakarpalna kost ima proksimalno zglobnu plohu za uzglobljenje s kostima pešća i na medijalnoj strani zglobnu plohu za treću metakarpalnu kost. Treća metakarpalna kost ima proksimalno na dorzalnoj i radijalnoj strani processus styloideus (4), a radijalno zglobnu plohu za uzglobljenje s drugom kosti zapešća. Proksimalno na ulnarnoj strani nalazimo dvije zglobne plohe za spoj s četvrtom metakarpalnom kosti. Četvrta metakarpalna kost ima na radijalnoj strani dvije zglobne plohe i ulnarno jednu za spoj s petom metakarpalnom kosti. Kosti prstiju, ossa digitorum manus. Svaki prst i to: index, digitus medius, digitus anularis i digitus minimus osim palca imaju tri članka, phalanges i to phalanx proximalis (5), phalanx media (6) i phalanx distalis (7). Palac, pollex, ima samo dva članka. Phalanx proximalis je na strani dlana plosnat, a dorzalno je u transverzalnom smjeru konveksan i ima oštre rubove gdje se vežu fibrozne ovojnice tetive mišića fleksora. Proksimalni članak ima corpus phalangis (8), distalno caput (trochlea) phalangis (9) i proksimalno basis phalangis (10). Na osnovici se članka nalazi ovalno konkavna ploha, facies articularis za uzglobljenje s kostima zapešća. Phalanx media ima na osnovici greben koji je sukladan glavici, caput phalangis proksimalne falange.

Phalanx distalis ima također na osnovici greben. Na palmarnoj strani distalnoga kraja kosti nalazi se hrapavost na koju se veže tetiva m. flexor digitorum profundus. Tu također nalazimo ploču tuberositas phalangis distalis (11) koja oblikuje glavu distalnoga članka. Sezamske kosti, ossa sesamoidea redovito se nalaze na zglobnoj plohi spoja metakarpalne kosti i proksimalnoga članka palca, i to jedna kost medijalno, a druga lateralno. Različit broj različitih sezamskih kostiju možemo naći i u drugim prstima. Razvoj: Članci prstiju poput kostiju zapešća razvijaju se perihondralnom osifikacijom (dijafize) (treći mjesec fetalnoga života) i imaju samo jednu epifiznu koštanu jezgru. U metakarpalnim se kostima razvijaju distalno epifizne koštane jezgre u drugoj godini života, osim prve kosti zapešća u proksimalnom kraju čija se jezgra okoštavanja pojavljuje u drugoj ili trećoj godini života. U svim člancima nalazimo samo proksimalno epifizne koštane jezgre.

Kliničko značenje: U kostima zapešća mogu se razviti pseudoepifize koje na rentgenskoj slici razlikujemo od pravih epifiza po tome što su putem koštanoga djelića spojene s dijafizom. U prvoj metakarpalnoj kosti pseudoepifiza se nalazi na distalnom kraju, a u svim ostalim kostima zapešća pseudoepifize nalazimo na njihovu proksimalnom kraju. Pseudoepifizu valja razlučiti od prijeloma kosti. Pseudoepifize također mogu nastati i u sklopu različitih bolesti.

Opća anatomija 129

2.–3. godina života

2. godina života 3. mjesec fetalnoga života Razvoj metakarpalnih kosti i falanga

Kosti pešća i kosti prstiju desne šake, prikaz sa stražnje strane

Proksimalne zglobne plohe kostiju zapešća

Gornji udovi

3. mjesec fetalnoga života 3. mjesec fetalnoga života

Gornji udovi

130 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Zglobovi pešća, articulationes manus (A–E)

Sveze u području korijena šake (A–E)

Proksimalni zglob šake, articulatio radiocarpalis, elipsoidan je zglob koji tvore proksimalno radius (1) i discus articularis (2), a distalno proksimalne kosti pešća. Sve kosti proksimalnog reda pešća nisu u stalnom doticaju s konkavnom zglobnom plohom. Os triquetrum (3) je pri ulnarnoj abdukciji u doticaju s discus articularis, a doticaja nema pri radijalnoj abdukciji. Zglobna čahura je mlohava; dorzalno je razmjerno tanka i pojačana različitim svezama. Zglobna je šupljina jedinstvena i često sadržava plicae synoviales. Proksimalni je zglob šake često u doticaju s distalnim zglobom, i to komunikacijama između karpalnih kostiju.

Sveze koje spajaju kosti podlaktice s kostima pešća (ljubičasto). Tu ubrajamo lig. collaterale carpi ulnare (8), lig. collaterale carpi radiale (9), lig. radiocarpeum palmare (10), lig. radiocarpeum dorsale (11) i lig. ulnocarpeum palmare (12).

Distalni zglob šake, articulatio mediocarpea oblikuju proksimalni i distalni red kostiju pešća, a šupljina zgloba je nalik na slovo »S«. Ako pojednostavnjeno promatramo svaki red kostiju kao cjelovito zglobno tijelo, oba zglobna tijela djeluju nazubljeno. Kosti su distalnog reda međusobno (4) i s kostima zapešća povezane čvrstim svezama. Distalni red kostiju karpusa i metakarpalne kosti čine funkcionalnu cjelinu. Pri tomu su među kostima proksimalnoga reda moguća međusobna gibanja, a među kostima distalnoga reda takvi su pokreti nemogući. Zglobna čahura je na strani zgloba napeta, a na strani hrpta šake je mlohava. Zglobni prostor je razdijeljen i putem sveza je povezan s proksimalnim zglobom šake. Istodobno su u okolici os trapezium (5) i os trapezoideum (6) razvijene sveze za odgovarajući karpometakarpalni zglob. Plicae synovialis (7) su različito razvijene unutar zgloba. Prostor između os lunatum i os triquetrum, te između os capitatum i os hamatum ispunjen je sinovijalnim naborom, što je vidljivo i na rentgenskoj slici.

Razlikujemo četiri skupine sveza:

Sveze koje međusobno spajaju kosti, ligamenta intercarpea (cr veno), i to su: lig. carpi radiatum (13), lig. pisohamatum (14), te ligg. intercarpea palmaria (15), dorsalia (16) et interossea (4). Sveze između kostiju pešća i zapešća, ligamenta carpometacarpea (modro). To su: lig. pisometacarpeum (17) i ligg. carpometacarpea palmaria (18) et dorsalia (19). Sveze između kostiju zapešća, ligamenta metacarpea (žuto) dijelimo na: ligg. metacarpea dorsalia (20), interossea (21) et palmaria (22). Gotovo sve te sveze pojačavaju zglobnu čahuru i djelomice su sveze vodilje za pokrete u zglobovima šake. Zglobove između kostiju korijena šake jednoga reda označujemo kao articulationes intercarpales. Samo zglob između os triquetrum i os pisiforme ima zaseban naziv articulatio ossis pisiformis. Kliničko značenje: U kirurgiji šake sveze su još točnije opisane, s obzirom na to da je to vrlo značajno pri kirurškim zahvatima.

Gornji udovi

Zglobovi korijena šake 131

Sveze desne šake, prikaz s dorzalne strane

Sveze desne šake, prikaz s palmarne strane

Shema sveza desne šake, prikaz s dorzalne strane

Presjek kroz desnu šaku, prikaz s dorzalne strane

Shema sveza desne šake, prikaz s palmarne strane

132 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Gornji udovi

Gibanja u zglobovima šake (A–C) Iz srednjega položaja (A) moguće su sljedeće kretnje: – rubne kretnje, radijalna (B) i ulnarna abdukcija (C), – plošne kretnje fleksije (palmarna fleksija) i ekstenzije (dorzalna fleksija), – međukretnje, odnosno združene kretnje. Rubne kretnje

Čista radijalna abdukcija ostvaruje se djelovanjem m. abductor pollicis longus i m. extensor carpi radialis longus, te drugih mišića (str. 170). Pri tomu se skafoidna kost naginje (crveno) na stranu dlana i možemo je opipati kroz kožu, a njezin povratak u prvobitan položaj moguć je tek kad se os trapezium (modro) i os trapezoideum (zeleno) približe radijusu. Trapezoidna i druga metakarpalna kost međusobno su spojene, pa pri radijalnoj abdukciji m. flexor carpi radialis i m. extensor carpi radialis longus koji se veže na drugu metakarpalnu kost djeluju zajednički na trapezoidnu i drugu metakarpalnu kost. Os trapezoideum klizi uzduž skafoidne kosti koja se naginje jer nije dovoljno učvršćena. Taj pokret naginjanja nastaje u radio-ulnarnoj transverzalnoj osi. Osim naginjanja os scaphoideum također nastaje palmarno pomicanje preostalih kostiju proksimalnog reda karpusa. Radijalna abdukcija se ostvaruje oko dorzopalmarne osi koja prolazi kroz caput ossis capitati (svijetlomodro). Pri toj kretnji os pisiforme (crtkano) prolazi najveći put koji se može promatrati na rentgenskim snimkama. Čista ulnarna abdukcija uvjetuje naginjanje odnosno pomicanje proksimalnih kostiju pešća na stranu hrpta šake. Osim dugih mišića prstiju u toj kretnji sudjeluju m. flexor i m. extensor carpi ulnaris. Kretnje se na ulnarnu stranu ostvaruju u dorzopalmarnoj osi

koja prolazi kroz caput ossis capitati, a naginjanje kostiju pešća nastaje u radio-ulnarnoj osi. Raspon kretnji abdukcije Iz srednjega položaja moguća je jednaka abdukcija na obje strane. Pri tomu je srednji položaj ulnarna abdukcija oko 12° i ne smije se zamijeniti normalnim položajem, tj. položajem u kojem uzdužna os trećega prsta prolazi preko os capitatum i nastavlja se u uzdužnu os podlaktice. Iz normalnoga položaja je mogućnost radijalne abdukcije smanjena na oko 15°, a ulnarna abdukcija je moguća do 40°. Te su vrijednosti primjenljive za položaj supinacije podlaktice i malo su veće u položaju pronacije. Kut se u položaju pronacije podlaktice još više povećava ako se učini rotacija u ramenom zglobu, jer je tada bolji kut djelovanja mišića koji obavljaju radijalnu i ulnarnu abdukciju. Rentgenske snimke koje su bile osnovom za slike A–C načinjene su u položaju pronacije podlaktice. Os hamatum (narančasto), os lunatum (crno), os triquetrum (žuto).

Gornji udovi

Kretnje u zglobovima korijena šake 133

Desna šaka u normalnom položaju, (prema rentgenskoj snimci)

Desna šaka u radijalnoj abdukciji (prema rentgenskoj snimci)

Desna šaka u ulnarnoj abdukciji (prema rentgenskoj snimci)

134 Gornji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kretnje u zglobovima pešća, nastavak (A–C)

Gornji udovi

Plošne kretnje

Palmarna i dorzalna fleksija uvjetuje pomake proksimalnih kostiju pešća koje se pri dorzalnoj fleksiji pomiču palmarno, a pri palmarnoj fleksiji dorzalno. Ti su pomaci dobro vidljivi na os scaphoideum (crveno) što se pri dorzalnoj fleksiji izbočuje prema dlanu i možemo je opipati kroz kožu. Os kretnje prolazi transverzalno, i to za proksimalni red kroz os lunatum (crno), a za distalni red kroz os capitatum (svijetlomodro). Plošne se kretnje ostvaruju kroz obje osi istodobno, a opseg kretnji najveće dorzalne i palmarne fleksije je oko 170°. Palmarna fleksija se ostvaruje većim dijelom u radiokarpalnom zglobu, a dorzalna fleksija se obavlja u mediokarpalnom zglobu. Međukretnje

Međukretnje su rezultat djelovanja različitih mišića, i tu su uključeni i različiti zglobovi, i ramena i lakta, pa su stoga moguće kretnje kao u kuglastom zglobu. Os svih kretnji je u os capitatum. Građa kostiju pešća uvjetuje određena ograničenja pri kretnjama, pa npr. nije moguća abdukcijska kretnja pri maksimalnoj palmarnoj fleksiji, jer se proksimalne kosti karpusa ne mogu naginjati u tom položaju. Zglobovi šake Articulatio carpometacarpalis pollicis

Karpometakarpalni zglob palca ubrajamo u sedlaste zglobove gdje su moguće kretnje abdukcije, adukcije, opozicije i repozicije, te i cirkumdukcija. Articulationes carpometacarpales

Sve zglobove između kostiju pešća i zapešća, osim zgloba palca, ubrajamo u amfiartroze. Oni su dobro učvršćeni svezama, ligg. carpometacarpea palmaria et dorsalia.

Articulationes intermetacarpales

Tu nailazimo na pukotinaste zglobove ojačane s ligg. metacarpea palmaria, dorsalia et interossea. Zglobovi prstiju (D–E)

Articulationes metacarpophalangeae imaju oblik kuglastoga zgloba s mlohavom zglobnom čahurom. Zglobna je čahura na strani dlana pojačana s ligg. palmaria i s vezivnom hrskavicom. Zglobove tvore glavice metakarpalne kosti (1) i baze (2) proksimalnih članaka prstiju i u njima se kretnje ograničuju preko ligg. collateralia (3) čija su polazišta (4) dorzalno od osi zgloba u glavicama metakarpalnih kostiju. Pri fleksiji prsta te su sveze izrazito nategnute pa nije moguće načiniti kretnje abdukcije. Pasivno se u zglobu može načiniti i rotacija, i to do 50°. Articulationes interphalangeae manus, zglobovi među člancima prstiju šake kutni su zglobovi u kojima su moguće kretnje fleksije i ekstenzije. U tim se zglobovima nalaze ligg. collateralia (5) i ligg. palmaria. Os trapezoideum (zeleno), os triquetrum (žuto), os trapezium (tamnomodro), os hamatum (narančasto), os pisiforme (crno, iscrtkano).

Gornji udovi

Kretnje u zglobovima korijena šake, šake i prstiju 135

Desna šaka u palmarnoj fleksiji (prema rentgentskoj snimci)

Desna šaka u srednjem položaju, prikaz postranično (prema rentgentskoj snimci)

Zglobovi prsta (prikaz sa strane)

Zglobovi prsta, bez zglobne čahure (prikaz s palmarne strane)

Desna šaka u dorzalnoj fleksiji (prema rentgentskoj snimci)

136 Gornji udovi

Mišići, fascije i ostale tvorbe Mišići ramenoga obruča i nadlaktice

Gornji udovi

Podjela mišića (A–C) Mišići udova razvojno pripadaju ventralnoj muskulaturi trupa i njihova je podjela na ventralne i dorzalne mišićne skupine uvjetovana topografskim odnosima i inervacijom. Živci izlaze iz ventralnih i dorzalnih spletova (v. 3. svezak). Premještanjem u osnove udova različitih mišića koji genetički nastaju u drugim područjima nisu sasvim jasni principi podjele u ramenom obruču. Za pojašnjenje treba pogledati udžbenik embriologije. Daljnja je mogućnost podjele na osnovi funkcionalne jedinstvenosti i tu su mišići podijeljeni prema djelovanju na pojedine zglobove.

Mišići ramenoga obruča

Mišiće ramenoga obruča možemo podijeliti na one koji su iz tijela dospjeli u gornje udove, potom na mišiće koji iz ruke prelaze na tijelo i konačno kraniotorakalne mišiće koji sežu od glave do ramenoga obruča. Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus: Stražnja skupina mišića (vidi str. 138.): – m. supraspinatus (1), – m. infraspinatus (2), – m. teres minor (3), – m, deltoideus (4), – m. subscapularis (5), – m. teres major (6), – m. latissimus dorsi (7). Prednja skupina mišića (vidi str. 142.): – m. coracobrachialis (8), – m. pectoralis minor (iznimka: pripoj na lopatici), – m. pectoralis major (9). Doseljeni mišići trupa čiji je pripoj na ramenom obruču: Stražnja skupina mišića (vidi str. 144.): – m. rhomboideus major, – m. rhomboideus minor, – m. levator scapulae, – m. serratus anterior.

Prednja skupina mišića (vidi str. 146.) – m. subclavius, – m. omohyoideus. Mišići glave čiji je pripoj na ramenom obruču (vidi str. 146.): – m. trapezius, – m. sternocleidomastoideus.

Mišići nadlaktice Mišiće ruke prema smještaju dijelimo na mišiće nadlaktice i mišiće podlaktice (str. 158.). Mišići nadlaktice tvore ventralnu i dorzalnu skupinu mišića koje odjeljuju septa intermuscularia. Prednja skupina mišića (str. 154.): – m. brachialis (10), – m. biceps brachii (11) s caput longum (12) i caput breve (13). Stražnja skupina mišića (str. 156.): M. triceps brachii s caput longum (14), caput mediale (15) i caput laterale (16), m. anconaeus. 17 a. et v. axillaris, 18 a. brachialis, 19 vv. brachiales, 20 v. basilica, 21 v. cephalica, 22 n. radialis, 23 n. medianus, 24 n. ulnaris, 25 n. cutaneus antebrachii medialis, 26 n. musculotaneus, 27 n. axillaris.

Mišići ramenoga obruča i nadlaktice 137

Gornji udovi

Presjek kroz područje ramenoga zgloba

Ravnina reza

Presjek kroz sredinu nadlaktice

138 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus

Gornji udovi

Stražnja skupina mišića (A–C)

Dorzalna skupina mišića veže se na tuberculum majus i na crista tuberculi majoris, odnosno na njezin produžetak (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor i m. deltoideus). M. supraspinatus (1) polazi s fascia supraspinata i iz fossa supraspinata (2), te prelazi preko zglobne čahure s kojom je srastao i veže se na gornju fasetu tuberculum majus (3). Mišić održava humerus u konkavnom zglobnom tijelu, nateže zglobnu čahuru i abducira ruku. Katkad se u blizini cavitas glenoidalis nalazi bursa synovialis. Inervacija: n. suprascapularis (C4–C6) Kliničko značenje: Tendopatija m. supraspinatus je bolest koja nastaje preopterećenjem ili pak nakon ozljede i pri tomu se talože kalcijeve soli u blizini tuberculum majus što uzrokuje jake bolove pri abdukciji ruke. Oko četrdesete godine života može nastati i ruptura tetive mišića.

M. infraspinatus (4) polazi iz fossa infraspinata (5), sa spina scapulae (6) i s fascia infraspinata, te se veže na srednju fasetu tuberculum majus (7). M. infraspinatus pojačava čahuru ramenoga zgloba i njegova je glavna funkcija vanjska rotacija ruke. U blizini cavitas glenoidalis često se nalazi bursa subtendinea m. infraspinati. Inervacija: n. suprascapularis (C4–C6) Varijacija: M. infraspinatus često sraste s m. teres minor.

M. teres minor (8) polazi s lateralnoga ruba lopatice (9), iznad polazišta m. teres major i veže se na donjoj faseti na tuberculum majus (10). Mišić je slab vanjski rotator ruke. Inervacija: n. axillaris (C5–C6) Varijacija: sraštenje s m. infraspinatus.

M. deltoideus (11) ima tri dijela i to pars clavicularis (12), pars acromialis (13) i pars spinalis (14). Pars clavicularis polazi s lateralne trećine ključne kosti (15), pars acromialis s akromiona (16) i pars spinalis s donjega ruba spinae scapulae (17). Sva se tri dijela vežu na tuberositas deltoidea (18). U području tuberculum majus nalazi se bursa subdeltoidea. Sva tri dijela deltoidnoga mišića djelomično su sinergisti, i djelomično antagonisti. Mišić je glavni abduktor u ramenom zglobu, te najvećim dijelom obavlja abdukciju do 90° pri čemu je najznačajniji pars acromialis. Nakon 2/3 abdukcijske kretnje u abdukciji sudjeluju i pars clavicularis i pars spinalis. Pars clavicularis i pars spinalis mogu također i aducirati ruku, i to nakon što je već završena trećina spuštanja ruke. Pars clavicularis uz pomoć pars acromialis obavlja anteverziju, a pars spinalis potpomognut preostalim dijelom pars acromialis obavlja retroverziju ruke. Pars clavicularis i pars spinalis imaju i rotatorne komponente. Pars clavicularis može aducirati i rotirati ruku prema unutra, a pars spinalis može rotirati ruku prema van. Inervacija: n. axillaris (C4–C6), pars clavicularis zajedno s dopunskim vlaknima, rr. pectorales (C4–C5). Varijacije: Sraštenja s okolnim mišićima, manjak pars acromialis i postojanje prekobrojnih mišićnih dijelova.

19 m. teres major, 20 caput longum m. tricipitis, 21 caput laterale m. tricipitis, 22 m. trapezius, 23 m. levator scapulae.

Gornji udovi

Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus 139

Dorzalni mišići ramenoga obruča s pripojem na tuberculum majus i na crista tuberculi majoris. (prikaz sa stražnje strane)

M. deltoides (prikaz sa strane)

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

140 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus Stražnja skupina mišića (nastavak A–D)

Gornji udovi

Dorzalna skupina mišića veže se na tuberculum minus i crista tuberculi minoris (m. subscapularis, m. teres major, m. latissimus dorsi). M. subscapularis (1) polazi iz fossa subscapularis (2) i veže se na tuberculum minus (3), te na proksimalni dio crista tuberculi minoris. U blizini njegova pripoja i zglobne čahure nailazimo na bursa subtendinea m. subscapularis (4), a između mišića i processus coracoideus nalazi se bursa subcoracoidea (5). Mišić rotira ruku prema unutra. Inervacija: n. subscapularis (C5–C8) Varijacija: Postojanje akcesornih snopova. Kliničko značenje: Kljenut subskapularnoga mišića uvjetuje vanjsku rotaciju ruke, što znači da je mišić vrlo snažan rotator ruke prema unutra.

M. subscapularis, m. supraspinatus (6), m. infraspinatus (7) i m. teres minor (8) često se zajednički nazivaju »rotatorno orukavlje« premda bi pravilniji naziv bio »mišićno-tetivno orukavlje«, ili pak »tetivna kapa«. M. teres major (9) polazi s angulus inferior i s margo lateralis lopatice (10), te se veže na crista tuberculi minoris (11) blizu bursa subtendinea m. teretis majoris. Glavna je funkcija mišića retroverzija ruke prema medijalno, i tu kretnju m. teres major posebno dobro obavlja ako je ruka u anteverziji i u blagoj abdukciji. M. teres major također obavlja i abdukciju. Inervacija: n. thoracodorsalis (C6–C7) Varijacija: Sraštenje s m. latissimus dorsi i manjak mišića.

M. latissimus dorsi (12) je širok plosnat mišić koji najčešće ima četiri dijela. Pars vertebralis (13) polazi sa spinalnih nastavaka sedmoga do dvanaestoga prsnoga kralješka, a pars iliaca polazi s torakolumbalne fasci-

je (14) i sa stražnje trećine crista iliaca (15). Pars costalis polazi s desetoga do dvanaestoga rebra (16), a vrlo često s angulus inferior scapulae polazi pars scapularis (17). Pri tomu četiri dijela m. latissimus dorsi imaju funkcionalno različite zadaće. Razvojno se mišić razvija zajedno s m. teres major i s njim se veže na crista tuberculi minoris (18). Neposredno nakon udruživanja ta dva mišića, nalazi se bursa subtendinea m. latissimus dorsi. M. latissimus dorsi čini mišićnu podlogu stražnjeg aksilarnoga nabora, te spušta i aducira podignutu ruku. Aduciranu ruku povlači natrag medijalno i pri tomu je rotira prema unutra sve dok hrbat šake ne nalegne na glutealno područje. Pri zajedničkoj kontrakciji oba mm. latissimi dorsi povlače rame prema natrag i dolje i pomažu pri forsiranom izdisanju i kašljanju. Inervacija: n. thoracodorsalis (C6–C8). Varijacija: Aberantna mišićna vlakna dolaze na m. pectoralis i oblikuju tzv. aksilarni luk.

19 caput longum m. tricipitis 20 caput longum m. bicipitis 21 lig. coracoacromiale 22 cavitas glenoidalis 23 labrum glenoidale 24 capsula articularis 25 bursa m. supraspinati 26 m. obliquus externus abdominis, 27 m. trapezius (djelomice uklonjen).

Gornji udovi

Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus 141

Shema polazišta, toka i pripoja mišića

Dorzalni mišići ramenoga obruča s pripojem na tuberculum minus i na crista tuberculi minoris (prikaz s prednje strane)

M. latissimus dorsi (prikaz sa stražnje strane)

Mišićno-tetivno orukavlje

Gornji udovi

142 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus, nastavak

ma unutra. Pars sternocostalis i pars abdominalis povlače rame prema naprijed i dolje.

Prednja skupina mišića (A, B)

Konačno, ako je ruka čvrsto oslonjena i učvršćena, mišić djeluje kao pomoćni mišić pri inspirator, pa u iscrpljenih športaša uočavamo da nakon utrke podupiru ruke na tijelo i time od m. pectoralis major stvaraju pomoćni mišić za pokrete prsnoga koša. Inervacija: nn. pectorales (C5–Th1).

M. coracobrachialis (1) polazi s processus coracoideus (2) zajedno s caput breve m. bicipitis i veže se na medijalnu stranu humerusa u produžetku crista tuberculi minoris (3). Funkcija mišića je učvršćenje glave nadlaktične kosti u zglobu i anteverzija ruke. Inervacija: m. musculocutaneous (C6–C7) M. pectoralis minor (4) jedini je mišić ramenoga obruča koji se ne veže na slobodne kosti ekstremiteta. Mišić polazi s trećega do petoga rebra (5) i veže se na processus coracoideus scapulae (6). Mišić spušta i zakreće lopaticu. Inervacija: nn. pectorales (C6–C8) Varijacija: Veći ili manji broj polazišnih zubaca.

M. pectoralis major (7) ima tri dijela, i to: pars clavicularis, pars sternocostalis i pars abdominalis. Pars clavicularis polazi s medijalne polovine prednje plohe klavikule (8), pars sternocostalis polazi sa sternalne membrane i s rebrene hrskavice drugoga do šestoga rebra (9), te od treće do pete rebrene hrskavice polaze dubinska pridodana vlakna (10) na pars sternocostalis. Osrednje razvijen pars abdominalis polazi s prednjega lista vagine rektusa i iz okolnog područja (11), veže se na crista tuberculi majoris (12) i pri tomu se njegova vlakna ukrižuju, pa se pars abdominalis veže proksimalno i oblikuje prema proksimalno otvoren zaton. Veliki pektoralni mišić je vrlo snažan i četverokutan je pri spuštenoj ruci, a ako je ruka podignuta, trokutasta je oblika. Mišić čini mišićnu podlogu prednjega aksilarnoga nabora. Pars clavicularis i pars sternocostalis pri abduciranoj ruci obavljaju anteverziju ruke, pokret sličan plivanju slobodnim stilom. Svi dijelovi mišića spuštaju podignutu ruku i također aduciraju i rotiraju ruku pre-

Varijacije: Manjak pojedinih dijelova, te razdvajanje pars sternocostalis na pars sternalis i pars costalis. Katkad se pars clavicularis spaja izravno s m. deltoideus, pa nestaje trigonum clavipectorale (str. 370.). U oko 7% ljudi u tvorbi aksilarnoga mišićnoga luka koji je različita oblika sudjeluje i m. latissimus dorsi.

13 caput breve m. bicipitis, 14 caput longum m. bicipitis, 15 m. deltoideus (djelomice odrezan).

Gornji udovi

Mišići ramenoga obruča s pripojem na humerus 143

Ventralni mišići ramenoga obruča (prikaz s prednje strane)

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

144 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Doseljeni mišići trupa čiji je pripoj na ramenom obruču Stražnja skupina mišića (A–D)

Gornji udovi

M. rhomboideus minor (1) polazi od šiljastih nastavaka šestoga i sedmoga vratnoga kralješka (2) i veže se na medijalni rub lopatice (3). M. rhomboideus major (4) leži ispod m. rhomboideus minor i polazi sa šiljastih nastavaka prvoga do četvrtoga prsnoga kralješka (5) i veže se također na margo medialis scapulae (3), niže od hvatišta m. rhomboideus minor. Oba mišića imaju isto djelovanje, pritišću lopaticu uz prsni koš i povlače je prema kralježnici. Oba romboidna mišića katkad srastu u jedinstven m. rhomboideus. Inervacija: n. dorsalis scapulae (C4–C5) M. levator scapulae (6) polazi sa stražnjih kvržica poprječnih nastavaka prvoga do četvrtoga vratnoga kralješka (7) i veže se na gornji ugao lopatice (8). Mišić podiže lopaticu i istodobno zakreće njezin donji ugao medijalno. Inervacija: n. dorsalis scapulae (C4–C5) M. serratus anterior (9) polazi najčešće s devet zubaca od prvih osam ili devet rebara (10), te katkad broj mišićnih zubaca premašuje broj rebara jer najčešće polaze dva zupca s drugoga rebra. Hvatište mišića seže od gornjega do donjega ugla i zahvaća cijeli medijalni rub, margo medialis lopatice (3). Na osnovi insercijskih ploha mišić dijelimo na tri dijela, i to pars superior (11), koji se veže u blizini gornjeg ugla lopatice, pars intermedia (12), koji se veže uzduž medijalnoga ruba lopatice i pars inferior (13), koji se veže u blizini ili na samom rubu donjega kuta lopatice. Sva tri dijela mišića povlače lopaticu prema naprijed i čine kretnju lopatice koja prethodi anteverziji ruke. M. serratus anterior je antagonist m. rhomboideusu, ali pars superior i pars inferior također pritišću lopaticu na

prsni koš, i u toj su funkciji oba mišića singergisti. Pars inferior zakreće lopaticu prema van i povlači njezin donji kut prema van i naprijed, i ta kretnja omogućuje elevaciju ruke. Ako je lopatica učvršćena, sva tri dijela postaju podizači rebara, pa ih stoga ubrajamo u pomoćne dišne mišiće. Inervacija: n. thoracicus longus (C5–C7). Varijacije: Veći ili manji broj mišićnih zubaca. Kliničko značenje: Kljenut m. serratus anterior uzrokuje na kljenutoj strani tzv. scapula alata i također postaje nemoguća kretnja elevacije ramena, tj. podizanje ruke iznad 90°. Ta je činjenica diferencijalnodijagnostički važna u odnosu prema kljenuti mm. rhomboidei koja također prouzrokuje sliku scapula alata, ali je održana mogućnost elevacije ruke.

14 m. subscapularis, 15 m. teres major, 16 m. teres minor, 17 m. infraspinatus, 18 m. supraspinatus, 19 clavicula, 20 m. subclavius, 21 m. obliquus externus abdominis, 22 presjek kroz lopaticu.

Gornji udovi

Doseljeno mišićje trupa s pripojem na ramenom obruču 145

Mm. rhomboidei i m. levator scapulae

M. serratus anterior

Polazišta, tokovi i pripoji mm. rhomboidei i m. levatoris scapulae

Polazišta, tokovi i pripoji m. serratus anterior

146 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Doseljeni mišići trupa čiji je pripoj na ramenom obruču (nastavak)

Gornji udovi

Prednja skupina mišića (A–C)

M. subclavius (1) polazi s granice između kosti i hrskavice prvoga rebra i veže se u sulcus musculi subclavii na donjoj plohi ključne kosti. Mišić povlači ključnu prema prsnoj kosti i time osigurava sternoklavikularni zglob. Inervacija: n. subclavius (C5–C6) Varijacija: mišić može manjkati.

M. omohyoideus je dvotrbušni mišić koji polazi donjim trbuhom, venter inferior (2), s gornjeg ruba lopatice (3), i gornjim trbuhom, venter superior (4) veže se na unutrašnju plohu jezične kosti, os hyoideum (5). Mišić nateže fasciju i proširuje unutrašnju jugularnu venu koja leži neposredno ispod njega. Inervacija: ansa cervicalis »profunda« (C1– C3). Varijacija: Mišić može polaziti s ključne kosti umjesto s lopatice i tada ga nazivamo m. cleidohyoideus.

Mišići glave čiji je pripoj na ramenom obruču (A–C) M. trapezius (6) ima pars descendens, pars transversa i pars ascendes. Pars descendens polazi s linea nuchae superior, s protuberantia occipitalis externa, te s lig. nuchae, i veže se na lateralnu trećinu ključne kosti (7). Pars transversa polazi sa spinalnih nastavaka sedmoga vratnoga kralješka do trećega prsnoga kralješka i s ligg. supraspinalia, veže se na akromijalni dio ključne kosti i na acromion (8), te na spina scapulae (9). Pars ascendens polazi sa spinalnih nastavaka od drugoga ili trećega do dvanaestoga prsnoga kralješka i s ligg. supraspinalia, te se veže na trokutasti dio trigonum spinae scapulae (10). M. trapezius ima u pravom smislu riječi statičku funkciju, tj. drži lopaticu i time učvršćuje rameni obruč. Mišić povlači lopaticu i

ključnu kost unatrag prema kralježnici. Pars descendens i pars ascendens zakreću lopaticu, te pars descendens pri abdukciji neznatno podiže lopaticu i time potpomaže djelovanje m. serratus anterior. Nakon kljenuti m. serratus anterior, pars descendens trapeznoga mišića može neznatno podizati ruku iznad vodoravne ravnine. Inervacija: n. accessorius, r. trapezius i plexus cervicalis (C2–C4). Varijacija: Pripoj se mišića na ključnoj kosti može proširiti i doprijeti sve do polazišta m. sternocleidomastoideus i tada nalazimo tetivni luk ispod kojega prolaze nn. supraclaviculares (str. 358).

M. sternocleidomastoideus (11) polazi sternalnom glavom (12) s prsne kosti i klavikularnom glavom s ključne kosti (13), te se veže na processus mastoideus (14) i na linea nuchae superior (15), gdje nastaje tetivna veza s polazištem m. trapezius. Djelovanje sternokleidomastoidnoga mišića na rameni zglob ima vrlo maleno značenje jer mišić ne doseže u to područje. M. sternocleidomastoideus je potanje opisan s mišićima glave (str. 328.). Inervacija: n. accessorius i plexus cervicalis (C1–C2).

Gornji udovi

Doseljeno mišićje leđa i glave s pripojem na rameni obruč 147

Premješteni mišići trupa koji se vežu na rameni obruč. Prednji mišići prikazani sa strane.

Pripoji mišića na skapulu

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

148 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Gornji udovi

Funkcija mišića ramenoga obruča (A–C) Primicanje ruke, adukcija, i postranično odmicanje ruke, abdukcija, do 90° pokreti su oko sagitalne osi što prolazi kroz glavu humerusa. Abdukcija se nastavlja elevacijom, kretnjom izvan ramenog zgloba koja nastaje rotacijom skapule, te se donji ugao lopatice pomiče prema naprijed i lateralno. Pomicanje ruke prema naprijed, anteverzija, i pomicanje ruke prema natrag, retroverzija, kretnje su oko frontalne osi koja prolazi kroz glavu nadlaktične kosti. Rotacija je obrtanje opuštene ruke oko osi koja prolazi kroz glavu humerusa i processus styloideus ulnae. U toj se osi ostvaruju i kretnje pronacije i supinacije podlaktice pa rotacija nadlaktice pridonosi kretnji supinacije i pronacije. Pri tomu razlikujemo rotaciju ruke prema van i rotaciju ruke prema unutra. Konačno, objedinjavanjem svih spomenutih kretnji (abdukcija, adukcija, anteverzija i retroverzija) nastaje cirkumdukcija koja može biti kruženje prema van ili kruženje prema unutra. U tome sudjeluju isti mišići kao i u rotaciji i nadlaktična kost opisuje plašt stošca. Skupina mišića aduktora ruke (A) obuhvaća: – m. pectoralis major (crveno), – dugu glavu m. triceps brachii (modro, str. 156), – m. teres major (žuto), – m. latissimus dorsi (narančasto), – kratku glavu m. biceps brachii (zeleno) i – djelomice m. deltoideus s klavikularnim dijelom (smeđe iscrtkano) i pars spinalis (smeđe iscrtkano). Skupina mišića abduktora ruke (B) obuhvaća: – m. deltoideus (crveno), – m. supraspinatus (modro) i – dugu glavu m. biceps brachii (žuto).

M. serratus anterior i m. trapezius također pridonose abdukciji ruke neznatnim podizanjem lopatice. Elevaciju ruke (C) obavlja samo m. serratus anterior (crveno) i za potpun pokret elevacije potrebna je abdukcija ruke, i to zajedničkim djelovanjem m. deltoideus, duge glave m. biceps brachii i m. supraspinatus. Na prjelasku abdukcije u elevaciju m. serratus anterior potpomaže djelovanje m. trapezius (modro) koji utječe i na zglobove klavikule (articulatio acromioclavicularis i articulatio sternoclavicularis). Kliničko značenje: Nakon kljenuti seratusa moguća je samo neznatna elevacija do oko 15° koju ostvaruje m. trapezius. Pri prijelomu nadlaktične kosti značajna je razina prijeloma s obzirom na pomak ulomaka. Ako je prijelom proksimalno od hvatišta m. deltoideus, djelovanje mišića aduktora proksimalni će dio nadlaktične kosti povući medijalno: Ako je prijelom kosti distalno od pripoja deltoideusa, prevaga će djelovanja deltoidnoga mišića pomaknuti proksimalni ulomak lateralno i naprijed (v. i str. 380).

Boje strjelica iskazuju značenje mišića u pojedinim pokretima: crvena, modra, žuta, narančasta, zelena, smeđa.

Funkcija mišića ramenoga obruča 149

Gornji udovi

A–C Funkcija mišića ramenoga obruča

Elevacija

Adukcija

Abdukcija

150 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Funkcija mišića ramenoga obruča, nastavak (A–D) Podjela mišića prema funkciji (nastavak, A–D)

Gornji udovi

U anteverziji ruke (A) sudjeluju: – pars clavicularis i dio pars acromialis deltoidnog mišića (crveno), – m. biceps brachii (modro, str. 154), – m. pectoralis major, klavikularni i sternokostalni dio (žuto), – m. coracobrachialis (narančasto) i – m. serratus anterior (zeleno). Kliničko značenje: Pri kljenuti seratusa i dalje je moguća anteverzija, ali je lopatica maknuta od stijenke prsnoga koša (scapula alata).

U retroverziji ruke (B) sudjeluju: – – – –

m. teres major (crveno), m. latissimus dorsi (modro), caput longum m. tricipitis (žuto) te m. deltoideus, akromijalni i spinalni dio (narančasto). Kretnja retroverzije se ostvaruje i u akromioklavikularnom zglobu. Rotaciju ruke prema van (C) obavljaju: – m. infraspinatus (crveno), – m. teres major (modro), te – m. deltoideus, pars spinalis (žuto). Najjači je rotator prema van m. infraspinatus te je po snazi jači od svih drugih vanjskih rotatora. Pri rotaciji ruke prema van istodobno se djelovanjem m. trapezius i mm. rhomboidei pomiču lopatica i ključna kost prema natrag, i te se kretnje zbivaju u sternoklavikularnom i akromioklavikularnom zglobu. Kliničko značenje: Pri vrlo snažnoj, neočekivanoj rotaciji prema van, kao najsnažniji unutrašnji rotator, m. subscapularis može pri svojem antagonističkom djelovanju prouzročiti odvajanje tuberculum minus humerusa.

Rotaciju ruke prema unutra (D) obavljaju: – – – –

m. subscapularis (crveno), m. pectoralis major (modro), duga glava m. biceps brachii (žuto), klavikularni dio m. deltoideus (narančasto), – m. teres major (zeleno) i – m. latissimus dorsi (smeđe). Najsnažniji mišić je m. subscapularis. Najslabije djeluje pri toj kretnji m. latissimus dorsi. Pri ispruženoj ruci rotaciju prema unutra potpomaže i caput breve m. bicipitis (nije označen). Opisani se pokreti ostvaruju u ramenom zglobu, ali su kretnje u ramenom zglobu redovito udružene i s kretnjom na trupu. Boje strjelica sukladne su značenju mišića u pojedinim pokretima: crvena, modra, žuta, narančasta, zelena, smeđa

Funkcija mišića ramenoga obruča 151

Gornji udovi

A–D Funkcija mišića ramenoga obruča (nastavak)

Anteverzija

Rotacija prema van

Retroverzija

Rotacija prema unutra

152 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Fascije i prostori u području ramenoga obruča Fascije (A, B)

Gornji udovi

Mišiće ramenoga obruča obavijaju fascije i štite ih pri pokretima. Posebno pojačane fascije su: fascija deltoidea (1), fascia pectoralis (2), i fascia clavipectoralis (3). Fascia deltoidea pokriva m. deltoideus i šalje pregrade između pojedinih mišićnih snopova, a sprijeda se nastavlja u fascia pectoralis. Straga je fascia deltoidea posebno pojačana na prjelasku u fasciju m. infraspinatus, a distalno se nastavlja u fascia brachii (str. 180.). Fascija se veže na spinu skapule i akromion lopatice, te na ključnu kost. Fascia pectoralis oblaže površinu m. pectoralis major i prelazi preko deltoideopektoralnog žlijeba (4), nastavlja se u m. deltoideus, a spojena je i s djelomično tankom, a djelomično čvrstom fascia axillaris (5). Fascia clavipectoralis omata m. subclavius i m. pectoralis minor, te dijelom seže i na m. coracobrachialis. Klavipektoralna fascija odjeljuje m. pectoralis major od m. pectoralis minor, i na lateralnom rubu m. pectoralis minor prelazi u fascia axillaris. Vrijedno je spomenuti još i fascije u području m. infraspinatus i m. teres minor, koje imaju aponeurotičku građu, i od njih polaze mišićna vlakna. Fascia axillaris je nastavak pektoralne fascije, seže do fascije koja pokriva m. latissimus dorsi i tu nalazimo tanki odsječak koji možemo lagano odvojiti. Nakon što uklonimo tanki dio aksilarne fascije, nalazimo ovalno omeđeno polje čiji je proksimalni rub Langer nazvao pazušni (aksilarni) luk. Posebni prostori u okolici ramenoga obruča (pazušni otvori i pazušna jama)

Pazušni otvori, foramina axillaria, (str. 374.) su medijalni i lateralni. Medijalni pazušni otvor je trokutast i omeđuju ga m.

teres minor, m. teres major i duga glava m. triceps brachii. Lateralni aksilarni otvor je četverokutan i omeđuju ga duga glava m. triceps brachii, m. teres minor, m. teres major i nadlaktična kost. Pazušna jama, fossa axillaris, ima oblik piramide koju sprijeda omeđuje prednji pazušni nabor (6). Mišićna osnova prednjega pazušnog nabora je m. pectoralis major, a u oblikovanju prednje stijenke još sudjeluju m. pectoralis minor i klavipektoralna fascija. Stražnja stijenka pazušne jame čini stražnji pazušni nabor (7) kojemu je osnova m. latissimus dorsi. U oblikovanju stražnje stijenke sudjeluju još m. subscapularis, m. teres major i lopatica. Medijalnu stijenku pazušne jame tvori prsni koš obložen fascijom m. serratus anterior, a lateralnu stijenku oblikuje nadlaktica. (O sadržaju aksilarne jame vidi str. 372.)

Gornji udovi

Fascije i prostori ramenoga obruča 153

Fascija u području trigonum clavipectorale

Fascia axillaris

154 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Nadlaktični mišići Mišiće ruke prema smještaju dijelimo na mišiće nadlaktice i mišiće podlaktice. Pri tomu je prednja skupina nadlaktičnih mišića sa septa intermuscularia odijeljena od stražnje.

Gornji udovi

Prednja skupina nadlaktičnih mišića (A–C)

M. brachialis (1) polazi s distalne polovice prednje plohe humerusa (2) i sa septa intermuscularia, te se veže na tuberositas ulnae (3) i na zglobnu čahuru (kao m. articularis). To je jednozglobni mišić i glavni je fleksor u lakatnom zglobu, neovisno o položaju supinacije ili pronacije podlaktice. Potpuna je funkcija mišića izražena pri podizanju teškoga tereta i pri tomu je ruka u ramenom zglobu u blagoj retroverziji. Inervacija: n. musculocutaneus (C5–C6), a mali dio mišića inervira n. medianus (C5– C6). Varijacija: Mišić se može vezati i na radius ili pak na chorda obliqua.

M. biceps brachii (4) ima caput longum (5) koji polazi s tuberculum supraglenoidale (6) i caput breve (7) koji polazi s korakoidnoga nastavka (8). Obje se glave ujedinjuju najčešće u razini tuberositas deltoideus. M. biceps brachii ima dvije završne tetive i deblja se veže na tuberositas radii (9). Tanja, plosnata tetiva, aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus) (10), čija vlakna čine nastavci dijela kratke glave bicepsa, usmjerena je na ulnarnu stranu fascije podlaktice. Duga glava prolazi kroz rameni zglob omotana sinovijalnom intertuberkularnom vaginom, i uložena je u sulcus intertubercularis (11), te pri djelovanju iskorištava glavu humerusa kao hipomohlion. M. biceps brachii je dvozglobni mišić. Duga glava mišića abducira nadlakticu i rotira je prema unutra, a kratka glava aducira nadlakticu. Kontrakcija obiju glava ostvaruje u ramenom zglobu anteverziju. U lakatnom zglobu mišić je fleksor i snažan supinator.

Supinacijska je kretnja povezana s fleksijom u lakatnom zglobu. Napominjemo da su mišići supinatori snažniji nego mišići pronatori, i to zato jer su supinatorne kretnje (npr. uvrtanje) najvažnije među rotatornim pokretima podlaktice. Konačno, dvoglavi nadlaktični mišić putem aponeurotičke tetive nateže fasciju podlaktice. Inervacija: n. musculocutaneus (C5–C6) Varijacije: U oko 10% ljudi s nadlaktične kosti može polaziti i caput tertius koji se veže na trbuh mišića. Kliničko značenje: Pri prsnuću mišića ili tetive, najčešće prsne caput longum te dolazi do povišenja glave nadlaktične kosti.

12 caput longum m. tricipitis brachii, 13 caput laterale m. tricipitis brachii, 14 caput mediale m. tricipitis brachii, 15 septum intermusculare laterale, 16 septum intermusculare mediale, 17 m. latissimus dorsi, 18 m. subscapularis, 19 m. pectoralis minor, 20 m. coracobrachialis.

Gornji udovi

Prednja skupina nadlaktičnih mišića 155

Ravnina reza

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Nadlaktica prikazana s prednje strane Presjek kroz sredinu nadlaktice

156 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Nadlaktični mišići, nastavak Stražnja skupina mišića (A–C)

Gornji udovi

M. triceps brachii (1) ima tri glave, i to: caput longum (2), caput mediale (3) i caput laterale (4). Duga glava, caput longum (2), polazi od tuberculum infraglenoidale lopatice (5) i usmjerena je ispred m. teres minor (6) a distalno i ispred m. teres major (7). Medijalna glava, caput mediale (3) polazi sa stražnje plohe humerusa (9) distalno od sulcus n. radialis (8) i sa septum intermusculare mediale (10), te još distalnije sa septum intermusculare laterale (11). Najveći je dio medijalne glave pokriven dugom i lateralnom glavom m. tricipitis, te je vidljiv samo njezin distalni dio, koji široko i plosnato naliježe na humerus. Lateralna glava, caput laterale (4) polazi s dorzalne plohe humerusa (12) proksimalno od sulcus n. radialis i lateralno od njega. Proksimalno polazište počinje neposredno ispod tuberculum majus (13) i distalno završava u području septum intermusculare laterale (11). Sve tri glave tvore tetivnu ploču koja prelazi u završnu tetivu i veže se na olecranon ulnae (14) i na stražnju stijenku zglobne čahure. M. triceps brachii je zahvaljujući dugoj glavi dvozglobni mišić, a s ostalim je glavama jednozglobni mišić. U lakatnom zglobu mišić ekstendira podlakticu, a u ramenom zglobu duga glava ostvaruje retroverziju i adukciju ruke. Dio tetive m. triceps brachii prelazi na fasciju podlaktice i može prekriti m. anconaeus. U blizini hvatišta tetive na olecranon redovito nalazimo dvije burze, i to bursa subcutanea olecrani i bursa subtendinea m. tricipitis brachii. Inervacija: n. radialis (C6–C8) Varijacije: Često nalazimo tetivni luk između polazišta caput longum m. tricipitis i tetive m. latissimus dorsi. Kojiput caput longum može polaziti od margo lateralis scapulae te od zglobne čahure ramenoga zgloba.

M. anconaeus (15) polazi sa stražnje plohe epicondylus lateralis (16) i s lig. collaterale radiale i veže se na proksimalnu četvrtinu stražnje plohe ulnae (17). Mišić potpomaže ekstenziju u lakatnom zglobu i nateže zglobnu čahuru. Inervacija: n. radialis (C7–C8). 18 m. trapezius, 19 m. deltoideus, 20 m. infraspinatus, 21 m. biceps brachii, 22 m. brachialis, 23 m. coracobrachialis, 24 humerus.

Gornji udovi

Stražnja skupina nadlaktičnih mišića 157

Ravnina reza

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Mišići nadlaktice prikazani sa stražnje strane Presjek kroz sredinu nadlaktice

Gornji udovi

158 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Podlaktični mišići

Dubinski sloj (str. 162.)

Podjela podlaktičnih mišića (A–D)

m. pronator quadratus (6), m. flexor digitorum profundus (7), m. flexor pollicis longus (8).

Podlaktične mišiće s obzirom na pripoje, položaj prema zglobovima i na funkciju, možemo dijeliti na tri skupine mišića. U toj funkcionalnoj podjeli pr vu skupinu mišića čine mišići koji se vežu na radius i ostvaruju kretnje kostiju podlaktice. Druga skupina podlaktičnih mišića seže do metakarpusa i omogućuje kretnje u zglobovima pešća. Treću skupinu mišića čine svi mišići koji sežu do članaka prstiju i pokreću prste. Druga se podjela temelji na razmještaju mišića. Pri tomu ulna i radius zajedno s interosealnom membranom odjeljuju fleksore, mišiće koji su smješteni sprijeda, od mišića ekstenzora smještenih na stražnjoj strani. Između prednje i stražnje skupine mišića nalazi se na podlaktici vezivnim pregradama omeđena radijalna ili lateralna skupina mišića. U skupini mišića fleksora i u skupini mišića ekstenzora razlikujemo površinske i dubinske mišiće. Na kraju, mišiće podlaktice možemo podijeliti i prema inervaciji na mišiće koje inerviraju živčana vlakna iz prednjih ili stražnjih snopova brahijalnog živčanog spleta i tada ih dijelimo na dvije skupine. Prikazat ćemo praktičnu podjelu mišića podlaktice prema njihovu smještaju, a ta je podjela sukladna funkcionalnoj podjeli. Prednja (ventralna) skupina podlaktičnih mišića

Površinski sloj (str. 160.) m. pronator teres (1) m. flexor digitorum superficialis (2), m. flexor carpi radialis (3), m. palmaris longus (4), m. flexor carpi ulnaris (5).

Radijalna (lateralna) skupina podlaktičnih mišića (str. 164.)

m. extensor carpi radialis brevis (9), m. extensor carpi radialis longus (10), m. brachioradialis (11). Stražnja (dorzalna) skupina podlaktičnih mišića

Površinski sloj (str. 166.) m. extensor digitorum (12), m. extensor digiti minimi (13), m. extensor carpi ulnaris (14). Dubinski sloj (str. 168.) m. supinator (15), m. abductor pollicis longus (16), m. extensor pollicis brevis (17), m. extensor pollicis longus (18), m. extensor indicis (19). 20 n. medianus, 21 n. ulnaris, 22 n. radialis, r. superficialis, 23 n. radialis, r. profundus, 24 n. medianus, r. muscularis, 25 a. brachialis, 26 a. radialis, 27 a. ulnaris, 28 v. basilica, 29 v. cephalica, 30 radius, 31 ulna, 32 membrana interossea, 33 a. i v. interossea communis, 34 a. interossea anterior, 35 a. interossea posterior.

Gornji udovi

Podlaktični mišići 159

Presjek kroz proksimalnu trećinu podlaktice

Presjek kroz srednju trećinu podlaktice

Presjek kroz distalnu trećinu podlaktice

Ravnine reza

160 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Prednja skupina podlaktičnih mišića

Gornji udovi

Površinski sloj mišića (A–D)

M. pronator teres (1) ima dvije glave: caput humerale polazi s medijalnoga epikondila humerusa (2) i sa septum intermusculare mediale, caput ulnare pak polazi s processus coronoideus ulnae (3). Mišić se veže na hrapavost u sredini lateralne plohe radijusa (4). Mišić pronira podlakticu zajedno s m. pronator quadratus i sudjeluje u fleksiji lakatnoga zgloba. Inervacija: n. medianus (C6–C7). Varijacije: Ulnarna glava mišića može i manjkati. Humeralna glava polazi i s processus supracondylaris (str. 114.), ako ona postoji.

M. flexor digitorum superficialis (5) ima tri glave i caput humerale polazi s medijalnog epikondila humerusa (6). Caput ulnare polazi s processus coronoideus ulnae (7), a caput radiale polazi s palčane kosti (8). Između mišićnih glava razapet je tetivni luk ispod kojega prolaze n. medianus, te a. i v. ulnaris. Mišićne su tetive omotane zajedničkom ovojnicom (str. 182.) i prolaze kroz canalis carpi. Sve se četiri tetive podijele (m. perforatus) (10) i kroz njih prolaze tetive m. flexor digitorum profundus (11), a potom se vežu na postraničnim bridovima (9) srednjih članaka drugoga do petoga prsta. U lakatnom zglobu m. flexor digitorum superficialis samo djelomično pomaže fleksiju, ali je zato u zglobovima šake i u proksimalnim zglobovima prstiju vrlo snažan fleksor, premda nije dostatan za potpuno zatvaranje šake i u tome mu pomaže m. flexor digitorum profundus. Inervacija: n. medianus (C7–Th1). M. flexor carpi radialis (12) polazi s medijalnog epikondila nadlaktične kosti (6) i s površinske fascije podlaktice, te se veže na dlansku plohu osnovice druge kosti zapešća (13), a katkad daje i tetivni nastavak za treću metakarpalnu kost. U karpalnom je kanalu tetiva mišića zatvorena u osteofibroznom kanalu u žlijebu trapezne kosti. Mišić samo djelomično sudjeluje u pronaciji u lakatnom

zglobu, te u zglobovima šake obavlja palmarnu fleksiju i zajedno s m. extensor carpi radialis longus (str. 164.) ostvaruje radijalnu abdukciju. Inervacija: n. medianus (C6–C7). M. palmaris longus (14) polazi s medijalnog epikondila nadlaktične kosti i zrakasto ulazi u palmarnu aponeurozu (15) u dlanu šake (str. 178.). Mišić palmarno flektira šaku i nateže palmarnu aponeurozu. Inervacija: n. medianus (C7–Th1). Varijacija: Mišić može manjkati, ali i tada palmarna aponeuroza postoji.

M. flexor carpi ulnaris (16) smješten je na medijalnoj strani podlaktice i ima dvije glave: caput humerale polazi s medijalnog epikondila humerusa (6), a caput ulnare polazi s olekranona i s gornje dvije trećine margo posterior ulnae (17). Tetive se ujedinjuju i vežu se na os pisiforme (18), preko lig. pisohamatum i na os hamatum (19), a preko lig. pisometacarpeum na petu metakarpalnu kost (20). Mišić prolazi povrh karpalnoga kanala. Funkcije mišića su palmarna fleksija (snažniji je nego m. flexor carpi radialis) i ulnarna abdukcija šake. Inervacija: n. ulnaris (C7–C8). 21 m. brachioradialis, 22 m. flexor pollicis longus, 23 m. pronator quadratus, 24 m. biceps brachii, 25 retinaculum flexorum, 26 mm. lumbricales, 27 m. abductor pollicis brevis, 28 m. flexor pollicis brevis, 29 m. palmaris brevis, 30 ulna, 31 radius, 32 vinculum tendineum longum, 33 vinculum tendineum breve.

Gornji udovi

Prednja skupina podlaktičnih mišića 161

Presjek kroz sredinu podlaktice Polazišta, tokovi i pripoji mišića (nije prikazan m. palmaris longus)

Površinski fleksori prednje strane podlaktice

Površinski fleksori na šaci, uklonjena je palmarna aponeuroza

162 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Prednja skupina podlaktičnih mišića, nastavak

Varijacije: U 40% ljudi mišić ima caput humerale koji polazi s medijalnog epikondila nadlaktične kosti i tada postoji tetivni spoj s humeralnom glavom m. flexor digitorum superficialis.

Gornji udovi

Dubinski sloj mišića (A–C)

M. pronator quadratus (1) polazi s distalne četvrtine palmarne plohe ulne (2) i veže se na distalnu palmarnu plohu radijusa (3). Mišić zajedno s m. pronator teres pronira podlakticu. Inervacija: n. interosseus palmaris (n. medianus, C8–Th1). Varijacije: Mišić može sezati i više proksimalno, a rjeđe može dospjeti do tenara i kostiju pešća. Može i nedostajati.

M. flexor digitorum profundus (4) polazi s proksimalne dvije trećine palmarne plohe ulne (5) i s interosealne membrane, i njegove su tetive zajedno s tetivama m. flexor digitorum superficialis (str. 160.) omotane zajedničkom sinovijalnom ovojnicom (str. 182.). Mišićne se tetive vežu na bazama završnih članaka drugoga do petoga prsta (6) i prije toga probijaju tetive m. flexor digitorum superficialis, pa su nazvane i m. perforans. S radijalnih strana mišićnih tetiva polaze mm. lumbricales (7). Mišić flektira šaku i prste. Inervacija: n. interosseus palmaris (n. medianus et n. ulnaris, C7–Th1). Varijacija: Tetiva mišića za kažiprst često ima vlastiti mišićni trbuh (slika A).

M. flexor pollicis longus (8) polazi od prednje plohe radijusa distalno od tuberositas radii i s interosealne membrane (9), te njegova tetiva omotana vlastitom sinovijalnom ovojnicom (str. 182.) prolazi kroz canalis carpi i leži između glave m. flexor pollicis brevis i završava na završnom članku palca (10). Mišić flektira distalni članak palca i radijalno abducira palac i šaku. Inervacija: r. interosseus palmaris (n. medianus, C7–C8).

11 m. brachioradialis, 12 retinaculum flexorum, 13 m. abductor pollicis brevis, 14 m. flexor pollicis brevis, 15 m. flexor carpi radialis, 16 m. palmaris longus, 17 m. flexor digitorum superficialis, 18 m. flexor carpi ulnaris, 19 m. pronator teres, 20 radius, 21 ulna.

Gornji udovi

Prednja skupina podlaktičnih mišića 163

Ravnina reza

Duboki fleksori prednje skupine mišića podlaktice

Presjek kroz sredinu podlaktice

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

164 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe Radijalna skupina podlaktičnih mišića (A–D)

Gornji udovi

Radijalnu skupinu mišića čine tri mišića koji flektiraju lakatni zglob. M. extensor carpi radialis brevis (1) ima caput commune koji polazi s epicondylus lateralis humeri (2), s lig. collaterale radiale i s lig. anulare radii kroz drugi karpalni kanal (str. 180) prolazi na dorzalnu stranu pešća i veže se na osnovicu treće kosti zapešća (3). M. extensor carpi radialis brevis samo djelomično sudjeluje u ekstenziji u lakatnome zglobu, ali dovodi šaku iz ulnarne abdukcije u srednji položaj i dorzalno je flektira. Inervacija: n. radialis, r. profundus (C7). M. extensor carpi radialis longus (4) polazi s crista supracondylaris lateralis humeri (5), sa septum intermusculare laterale sve do lateralnoga epikondila gdje se veže, te zajedno s m. extensor carpi radialis brevis ide kroz drugi kanal. Veže se na bazu druge metakarpalne kosti (6). Po funkciji je slabi fleksor lakatnoga zgloba i slabi pronator u fleksiji, a supinator u ekstenziji. U zglobu šake izvodi zajedno s m. extensor carpi ulnaris dorzalnu fleksiju dok s m. flexor carpi radialis obavlja radijalnu abdukciju. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C6–C7). Ovi mišići pomažu i pri zatvaranju šake u pest; jer zbog lagane dorzalne fleksije šake prije nego što se formira pesnica omogućuje maksimalno djelovanje fleksora. Kliničko značenje: Pri zatvaranju šake mogu se pojaviti snažni bolovi na polazištu mišića, epicondylitis humeri. Razlog leži u periostalnom podražaju na mjestu polazišta ovih dvaju mišića, što je posljedica preopterećenja (teniski lakat).

M. brachioradialis (7) jednozgloban je mišić i polazi s crista supracondylaris lateralis humeri (8) i sa septum intermusculare laterale te se veže na radijalnu plohu processus styloideus radii (9). Mišić dovodi podlakticu u srednji položaj između pronacije i supinacije, i u tom je položaju fleksor, a pri sporim

kretnjama i u položaju supinacije podlaktice, njegov je učinak fleksora neznatan. Inervacija: n. radialis (C5–C6). Kliničko značenje: Između tetive mišića proksimalno od njezina hvatišta i tetive m. flexor carpi radialis (str. 160.) mjesto je na kojem se pipa bilo a. radialis (v. također str. 386)..

10 m. extensor digitorum, 11 m. extensor digiti minimi, 12 m. extensor carpi ulnaris, 13 m. extensor pollicis longus, 14 m. extensor pollicis brevis, 15 m. abductor pollicis longus, 16 ulna, 17 radius.

Gornji udovi

Prednja skupina podlaktičnih mišića 165

Ravnina reza

Radijalna skupina mišića podlaktice prikazana postranično

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Radijalna skupina mišića podlaktice prikazana sa stražnje strane

Presjek kroz sredinu podlaktice

166 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Stražnja skupina podlaktičnih mišića

Gornji udovi

Površinski (ulnarni) sloj mišića (A–C)

M. extensor digitorum (1) polazi s lateralnog epikondila humerusa (2), s lig. collaterale radiale i lig. anulare radii, s fascia antebrachii. Mišić prolazi kroz četvrti karpalni kanal (str. 182.) i njegove tetive oblikuju dorzalnu aponeurozu (3) od drugoga do petoga prsta, a također daje vezivne tračke što se vežu na osnovice proksimalnih članaka prstiju (4). Između pojedinih tetiva redovito nalazimo spojne tračke, conexus intertendinei (5) koji spajaju tetive trećega, četvrtoga i petoga prsta. Mišić ekstendira prste i u zglobovima pešća je glavni mišić koji ostvaruje dorzalnu fleksiju, a sudjeluje i pri ulnarnoj abdukciji. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C6–C8). Varijacije: Mišićni trbuh za tetivu kažiprsta može biti i zaseban, a tetiva za mali prst može i nedostajati. S druge pak strane tetive koje pristupaju na prste mogu biti i udvostručene.

M. extensor digiti minimi (6) ima zajedničko polazište s ostalim mišićima, caput commune ekstenzora (2), te prolazi kroz peti karpalni kanal, i to najčešće s dvije tetive koje se priključuju dorzalno aponeurozi petoga prsta. Mišić ekstendira peti prst, te sudjeluje i pri dorzalnoj fleksiji i ulnarnoj abdukciji šake. Mišić katkad može manjkati i njegovu funkciju preuzima druga tetiva m. extensor digitorum. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C6–C8). M. extensor carpi ulnaris (7) također počinje s caput commune (2) zajedno s m. extensor digitorum, te polazi s ulne (8) i prelazi na njezinu medijalnu stranu, pa prolazi kroz šesti karpalni kanal i veže se na osnovicu pete metakarpalne kosti (9). Naziv mišića nije sukladan funkciji, jer on snažno sudjeluje u abdukciji. Funkcija je mišića jasnija ako promatramo tok njegove tetive, koja prolazi dorzalno od radiokarpalnog zgloba, i potom prelazi palmarno od mediokarpalnoga zgloba u odnosu prema

osi zgloba (str. 134.). Stoga kontrakcija mišića uvjetuje dorzalnu fleksiju u radiokarpalnom i palmarnu fleksiju u mediokarpalnom zglobu, pa se obje funkcije poništavaju. Zato je taj mišić najčešće samo ulnarni abduktor šake, a njegov antagonist je m. abductor pollicis longus. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C7–C8). Varijacija: Moguće je naći na palčanoj strani tetivu koja pristupa na proksimalni članak prsta.

10 m. extensor carpi radialis longus, 11 m. extensor carpi radialis brevis, 12 m. abductor pollicis longus, 13 m. extensor pollicis brevis, 14 m. extensor pollicis longus, 15 m. extensor indicis, 16 radius, 17 ulna, 18 m. anconaeus.

Gornji udovi

Stražnja strana podlaktičnih mišića: površinski sloj 167

Presjek kroz sredinu podlaktice Ravnina reza

Površinski sloj stražnje skupine podlaktičnih mišića ( na slici ravnina reza)

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

168 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Stražnja skupina podlaktičnih mišića, nastavak

Gornji udovi

Dubinski sloj mišića (A–C)

M. supinator (3) polazi s crista supinatoria ulnae (1), s epicondylus lateralis humeri (2), te s lig. collaterale radiale i lig. anulare radii i pripoja m. pronator teres. Mišić pri tomu okružuje radius te se na radius (4) i veže. Supinira podlakticu u svakom položaju fleksije i ekstenzije. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C5–C6). M. abductor pollicis longus (5) polazi s dorzalne plohe ulne (6) i s međuplošne opne, membrana interossea (7) distalno blizu crista supinatoria ulnae, te s facies dorsalis radii (8). Mišić prolazi kroz prvi karpalni kanal (str. 182.) i veže se na bazu prve kosti zapešća (9), a dio tetive veže se na os trapezium, te drugi dio često sraste s tetivom m. extensor pollicis brevis i s tetivom m. abductor pollicis brevis. Mišić flektira šaku i abducira je radijalno, a abdukcija palca je glavno djelovanje mišića. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C7–C8). M. extensor pollicis brevis (10) polazi s ulne (11) i s interosealne membrane (12) malo distalnije od polazišta m. abductor pollicis longus, te s facies dorsalis radii (13). Potom je mišić u odnosu s m. abductor pollicis longus i zajedno prolaze kroz prvi karpalni kanal, i vežu se na osnovicu proksimalnoga članka palca (14). Mišić ekstendira i abducira palac. Inervacija: r. profundus n. radialis (C7– Th1). Varijacija: Često može imati dvostruku tetivu, ali može i nedostajati.

M. extensor pollicis longus (15) polazi s facies dorsalis ulnae (16) i s interosealne membrane (17), prolazi kroz treći karpalni kanal na dorzalnoj strani korijena šake i veže se na bazi distalnoga članka palca (18). Mišić trećega karpalnoga kanala, kao hipomohlionom se koristi koštanim grebenom na radijusu

lateralno i ekstendira palac. U zglobovima korijena šake mišić dorzalno flektira šaku i abducira je na radijalnu stranu. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C7–C8). M. extensor indicis (21) polazi s distalne trećine facies dorsalis ulnae (19) i s membrana interosea (20), prolazi zajedno s m. extensor digitorum kroz četvrti karpalni kanal i tetivom seže do kažiprsta. Mišić ekstendira kažiprst i također sudjeluje i u dorzalnoj fleksiji korijena šake. Inervacija: r. profundus, n. radialis (C6–C8). 22 m. extensor digitorum, 23 m. extensor digiti minimi, 24 m. extensor carpi ulnaris, 25 ulna, 26 radius.

169

Gornji udovi

Stražnja strana podlaktičnih mišića: dubinski sloj

Ravnina reza

Dubinski sloj stražnje skupine podlaktičnih mišića (na slici ravnina reza)

Presjek kroz sredinu podlaktice

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

170 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Djelovanje mišića u lakatnom zglobu i podlaktici (A–D)

Gornji udovi

U lakatnom su zglobu prije svega mogući pokreti fleksije i ekstenzije i os tih pokreta prolazi kroz epikondile nadlaktične kosti. Svi mišići koji prolaze iza te osi, ekstenzori su lakatnoga zgloba. Mišići su višezglobni, a njihovo je djelovanje u lakatnom zglobu uvjetovano položajem susjednih zglobova, stoga djelovanje tih mišića u lakatnom zglobu nije uvijek opisano. U fleksiji (A) sudjeluju: – – – –

m. biceps brachii (crveno), m. brachialis (modro), m. brachioradialis (žuto), m. extensor carpi radialis longus (narančasto), i – m. pronator teres (zeleno). Manje značajni fleksori nisu označeni na shemi, a to su m. flexor carpi radialis, m. extensor carpi radialis brevis i m. palmaris longus. Fleksija je najizrazitija u položaju pronacije, jer je uvjetovana kontrakcijom svih pregibača. M. brachialis za razliku ima jednaku snagu pregibanja u lakatnom zglobu neovisno o položaju podlaktice, dok m. biceps brachii ima snažno djelovanje pri fleksiji samo ako je podlaktica u položaju supinacije. Za ekstenziju (B) je važan m. triceps brachii (crveno), i pri tomu su osobito važne njegova lateralna i medijalna glava, a duga glava ima manje značenje pri ekstenziji u lakatnom zglobu. M. anconaeus je također ekstenzor u lakatnom zglobu. Pokreti u području podlaktice su rotacije koje se zbivaju u distalnom i u proksimalnom radioulnarnom zglobu, uz kretnje i u articulatio humeroradialis. Te su rotacijske kretnje nazvane pronacija i supinacija (str. 122), a ostvaruju se oko osi koja seže od fovea capitis radii do processus styloideus ulnae i

jednakog su opsega (malo su opsežnije kretnje pri flektiranom lakatnom zglobu). Prema Lanzu i Wachsmuthu povećanje opsega pronacije nastaje rotacijom prema unutra u ramenom zglobu. Pri supinaciji (C) sudjeluju: – – – – –

m. supinator (crveno), m. biceps brachii (modro), m. abductor pollicis longus (žuto), m. extensor pollicis longus (narančasto) i m. brachioradialis (nije označen).

Također m. extensor carpi radialis longus pri ispruženoj ruci djeluje kao supinator. Pri pronaciji (D) sudjeluju: – – – –

m. pronator quadratus (crveno), m. pronator teres (modro), m. flexor carpi radialis (žuto), m. extensor carpi radialis longus pri flektiranoj ruci (narančasto), – m. brachioradialis (nije označen), – m. palmaris longus (nije označen). Boje strjelica iskazuju značenje mišića u pojedinim pokretima: crveno, modro, žuto, narančasto, zeleno.

Gornji udovi

Funkcija mišića u lakatnom zglobu i podlaktici 171

Fleksija

Ekstenzija

A–D Funkcija mišića u području lakatnoga zgloba

Supinacija

Pronacija

Gornji udovi

172 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Djelovanje mišića u zglobovima korijena šake (A–D)

Oba su mišića pregibača prstiju najsnažniji mišići pregibači u zglobovima korijena šake.

U zglobovima pešća razlikujemo kretnje: podizanje hrpta šake, dorzalna fleksija (A), spuštanje hrpta šake, palmarna fleksija (B). Ti se pokreti zbivaju u proksimalnom i u distalnom zglobu pešća do zamišljene poprječne osi koja prolazi kroz os capitatum. U zglobovima pešća, također se obavljaju kretnje radijalne abdukcije (C) i ulnarne abdukcije (D) oko dorzopalmarno položene osi koja prolazi kroz os capitatum.

Radijalnu abdukciju ostvaruju:

Pri normalnom položaju šake uzdužna os prolazi kroz treću metakarpalnu kost i os capitatum te je paralelna s osi podlaktice koja prolazi sredinom glavice radijusa te seže do stiloidnog nastavka ulne. Oko te se osi odvijaju kretnje pronacije i supinacije. Među svim tim pokretima najvažnija i najsnažnija je palmarna fleksija. Kliničko značenje: Pri dugotrajnoj imobilizaciji može kao posljedica nastupiti položaj ruke u palmarnoj fleksiji. Kako bismo to spriječili, pri imobilizaciji se šaka stavlja u laganu dorzalnu fleksiju.

U dorzalnoj fleksiji sudjeluju: – m. extensor digitorum (crveno), – m. extensor carpi radialis longus (modro), – m. extensor carpi radialis brevis (žuto), – m. extensor indicis (narančasto), – m. extensor pollicis longus (zeleno) i – m. extensor digiti minimi (nije označen). Palmarna fleksija je omogućena djelovanjem: – m. flexor digitorum superficialis (crveno), – m. flexor digitorum profundus (modro), – m. flexor carpi ulnaris (žuto), – m. flexor pollici longus (narančasto), – m. flexor carpi radialis (zeleno) i – m. abductor pollicis longus (smeđe).

– m. extensor carpi radialis longus (crveno), – m. abductor pollicis longus (modro), – m. extensor pollicis longus (žuto), – m. flexor carpi radialis (narančasto) i – m. flexor pollicis longus (zeleno). Ulnarnu abdukciju obavljaju: – m. extensor carpi ulnaris (crveno), – m. flexor carpi ulnaris (modro), – m. extensor digitorum (žuto) i – m. extensor digiti minimi (nije označen). Boje strjelica iskazuju značenje mišića u pojedinim pokretima: crveno, modro, žuto, narančasto, zeleno, smeđe.

Djelovanje mišića u zglobovima korijena šake 173

Gornji udovi

A–D Funkcija mišića u zglobovima pešća

Dorzalna fleksija

Palmarna fleksija

Radijalna abdukcija

Ularna abdukcija

174 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Kratki mišići šake

Gornji udovi

Kratke mišiće šake na strani dlana dijelimo na tri skupine, i to mišiće u sredini šake, mišiće palca, thenar i mišiće malog prsta, hypothenar. Na strani hrpta šake nalazimo aponeuroze ekstenzora prstiju. Mišići u sredini šake (A–D)

U sredini šake ima sedam kratkih mišića, mm. interossei i dijelimo ih na tri jednoglava, palmarna mišića i četiri dvoglava, dorzalna mišića. Mm. interossei palmares (1) polaze s druge, četvrte i pete metakarpalne kosti (2) i dosežu do baza proksimalnih članaka (3) gdje se vežu kratkim tetivama, a dio tetiva se priključuje dorzalnoj aponeurozi (4). Mišići polaze s dorzalne strane ligg. metacarpea transversa profunda (5) i dolaze palmarno ispred osi metakarpofalangealnog zgloba. Stoga u metakarpofalangealnim zglobovima obavljaju fleksiju, a tetivni nastavci koji se priključuju dorzalnoj aponeurozi u interfalangealnim zglobovima ekstendiraju prste. Smještaj mišića prema kostima zapešća i člancima uvjetuje da su oni i aduktori prema osi što prolazi srednjim prstom, kojemu primiču drugi, četvrti i peti prst. M. interossei dorsales (6) imaju dvije glave i polaze sa susjednih strana pet metakarpalnih kostiju (2, 7) i sežu do proksimalnih članaka kao i mm. interossei palmares, te isto tako šalju i tetivne izdanke u dorzalnu aponeurozu (4). M. interosseus dorsalis I veže se na radijalnu stranu proksimalne falange kažiprsta. Mm. interossei II i III dopiru do proksimalnoga članka srednjega prsta, i to drugi s radijalne, a treći s ulnarne strane. M. interosseus dorsalis IV veže se na ulnarnu stranu proksimalnog članka prstenjaka. Mm. interossei dorsales poput palmarnih mišića fleksori su metakarpofalangealnog zgloba i ekstenzori u interfalangealnim zglobovima. S obzirom, pak, na os

što prolazi srednjim prstom, mm. interossei dorsales su abduktori (razmiču prste). Inervacija: r. profundus, n. ulnaris (C8– Th1). Lumbrikalni mišići, mm. lumbricales (8), polaze s radijalnih strana tetiva m. flexor digitorum profundus (9) i ima ih četiri. Lumbrikalni mišići pokriveni su palmarnom aponeurozom i prolaze s palmarne strane ligg. metacarpea transversa profunda (5) prema aponeurozi (4) pa sve do zglobnih čahura metakarpofalangealnih zglobova. Tetive mišića su pomične, pa je razina njihova pripoja različita. Lumbrikalni su mišići fleksori u metakarpofalangealnom zglobu i ekstenzori u interfalangealnim zglobovima prstiju. Inervacija: dva radijalna mišića inervira n. medianus, a dva ulnarna r. profundus n. ulnaris (C8–Th1). 10 retinaculum mm. flexorum, 11 m. abductor pollicis brevis, 12 m. flexor pollicis brevis, 13 m. adductor pollicis, caput transversum, 14 m. abductor digiti minimi, 15 m. flexor carpi ulnaris, 16 m. flexor carpi radialis.

Gornji udovi

Kratki mišići šake 175

Mm. interossei palmares

Mm. interossei dorsales

Polazišta, tokovi i pripoji mišića Mm. lumbricales

176 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Kratki mišići šake, nastavak

Gornji udovi

Mišićje tenara (A–D)

Skupinu mišića tenara čine: – m. abductor pollicis brevis, – m. flexor pollicis brevis, – m. adductor pollicis i – m. opponens pollicis. M. abductor pollicis brevis (1) polazi s tuberculum ossis scaphoidei (2) i s retinaculum flexorum (3), te se veže na radijalnu sezamsku kost (4) i na proksimalni članak palca (5). M. abductor pollicis brevis abducira palac. Inervacija: n. medianus (C8–Th1). M. flexor pollicis brevis ima dvije glave, i to: caput superficiale (6) koja polazi s retinaculum flexorum (3) i caput profundum (7) koja polazi s os trapezium (8), os trapezoideum (9) i os capitatum (10). Mišić se veže na radijalnu sezamsku kost (4) koja se nalazi na metakarpofalangealnom zglobu palca, te djeluje kao fleksor, aduktor, abduktor i također dovodi palac u položaj opozicije. Inervacija: caput superficiale inervira n. medianus, a caput profundum n. ulnaris (C8– Th1). M. adductor pollicis ima dvije glave, i to caput transversum (11) koja polazi čitavom duljinom treće metakarpalne kosti (12) i caput obliquum (13) koja polazi sa susjednih kostiju zapešća. Mišić se veže na ulnarnu sezamsku kost (14) na metakarpofalangealni zglob palca, te aducira palac i sudjeluje u opoziciji i fleksiji palca. Inervacija: r. profundus n. ulnaris (C8–Th1). M. opponens pollicis (15) polazi s tuberculum ossis trapezii (16) i retinaculum flexorum (3), te se veže na radijalni rub prve metakarpalne kosti (17). Mišić dovodi palac u opoziciju i sudjeluje u adukciji palca. Inervacija: n. medianus (C6–C7).

Mišiće tenara prema funkciji možemo podijeliti na tri skupine:

Adukciju palca ostvaruju m. adductor pollicis brevis i mali dio m. flexor pollicis brevis, te m. opponens pollicis. Abdukciju palca ostvaruju m. abductor pollicis brevis i djelomično m. flexor pollicis brevis. Opoziciju palca ostvaruju u prvom redu m. opponens pollicis, a potpomažu mu m. flexor pollicis brevis i m. adductor pollicis. U položaj opozicije palac dovodi prije svega m. opponens pollicis, a kretnju potpomažu m. flexor pollicis brevis i m. adductor pollicis. Repoziciju palca ostvaruju dugi mišići dorzalne strane podlaktice, i to m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus i m. abductor pollicis longus. Kliničko značenje: Od pripoja m. abductor pollicis brevis i m. adductor pollicis polaze retinakulne sveze (Landsmeer) i vežu se na tetive ekstenzora te se zajedno s tim tetivama vežu na krajnji članak prsta. Te sveze imaju važno značenje u kirurgiji šake.

Gornji udovi

Kratki mišići šake 177

Prvi sloj mišića tenara

Drugi sloj mišića tenara

Treći sloj mišića tenara

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

178 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Kratki mišići šake, nastavak

Gornji udovi

Palmarna aponeuroza (A)

Palmarnu aponeurozu (str. 388.) oblikuju fasciculi longitudinales (1) i fasciculi transversi (2). Uzdužni snopovi vlakana sežu do tetiva fleksora (3) i ligg. metacarpea transversa profunda (4) te se vežu na sveze metakarpofalangealnih zglobova, a dio vlakana odlazi i u korijum dlana šake (5). Palmarna aponeuroza je povezana s dubinskom fascijom ruke (str. 180.) preko devet pregrada (6), koje polaze od fasciculi longitudinales i fasciculi transversi. Pri tomu osam pregrada omeđuje tetive mm. flexores digitorum superficiales et profundus, a deveta je smještena uz radijalnu stranu prvoga lumbrikalnoga mišića (str. 174.). Palmarne su aponeuroze učvršćene za koštanu osnovu preko spoja dubinske fascije šake i metakarpalnih kostiju. Fasciculi longitudinales sežu od drugoga do petog prsta i najvećim dijelom odlaze u kožu i vaginu fibrozu (str. 182.), a manji dio veza veže se na lig. transversum superficiale. Proksimalni fasciculi transversi smješteni su dublje nego fasciculi longitudinales, a distalni fasciculi transversi (2) postaju vidljivi i u istom su sloju kao i fasciculi longitudinales. Palmarna aponeuroza sa septima, svezama i fascijama tvori funkcionalnu cjelinu, koja pri zatvaranju i pri jakom stisku šake povezuje kožu dlana s metakarpalnim kostima. U području hipotenara nalazi se m. palmaris brevis (7) koji povezuje palmarnu aponeurozu i retinaculum flexorum (8) s kožom ulnarnog ruba šake. Inervacija: r. superficialis n. ulnaris (C8– Th1). Mišići hipotenara (B–D)

Mišiće hipotenara čine: – m. abductor digiti minimi (9), – m. flexor digiti minimi brevis (10) i – m. opponens digiti minimi (11).

M. abductor digiti minimi (9) polazi s os pisiforme (12), s lig. pisohamatum (13) i s retinaculum flexorum (8), te se veže na ulnarni rub osnovice proksimalnoga članka petoga prsta (14) i djelomice na aponeurozu ekstenzora maloga prsta. Mišić obavlja abdukciju maloga prsta. Inervacija: r. profundus n. ulnaris (C8–Th1). M. flexor digiti minimi brevis (10) polazi s retinaculum flexorum (8) i s hamulus ossis hamati (15), a spojen je s tetivom m. abductor digiti minimi i veže se na palmarnu plohu osnovice proksimalnoga članka malog prsta (16). Mišić flektira metakarpofalangealni zglob. Inervacija: r. profundus n. ulnaris (C8–Th1). Varijacija: Mišić može manjkati.

M. opponens digiti minimi (11) polazi s hamulus ossis hamati (15) i s retinaculum flexorum (8), te se veže na ulnarnom rubu pete metakarpalne kosti (17). Mišić dovodi mali prst u položaj opozicije. Inervacija: r. profundus n. ulnaris (C8–Th1).

Gornji udovi

Kratki mišići šake 179

Prvi sloj mišića hipotenara

Palmarna aponeuroza i m. palmaris brevis

Drugi sloj mišića hipotenara

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

180 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Fascije i posebne tvorbe gornjih udova

Gornji udovi

Fascije (A–D)

Nadlakticu obavija fascia brachii (1) fleksora i ekstenzora. Skupine mišića fleksora i ekstenzora na medijalnoj i na lateralnoj strani humerusa odjeljuju septum intermusculare brachii mediale (2) et laterale (3). Fascija nadlaktice se nastavlja na aksilarnu fasciju (4) i prelazi u fasciju podlaktice (5). Na prednjoj strani nadlaktice iznad lakta postoji otvor hiatus basilicus (6) (str. 376.). Fascia antebrachii (5) čvrsto je spojena s dorzalnom plohom ulne i priključuje joj se aponeuroza m. bicepitis brachii (lacertus fibrosus) (7). Fascija podlaktice šalje u dubinu pojačane pregrade između pojedinih skupina mišića (str. 158.). U distalnom dijelu podlaktice fascija je pojačana poprječnim vlaknima (8), koja na dorzalnoj plohi tvore retinaculum extensorum, vodilju za pojedine mišiće, te ispod retinakula nalazimo šest prostora za prolazak tetiva mišića ekstenzora. Na palmarnoj strani odlaze prema lateralno i distalno tetivna vlakna m. flexor carpi ulnaris te u blizini korijena šake ulaze u podlaktičnu fasciju. Između tog vezivnoga snopa i fascije koja prekriva dubinske mišiće nalazi se prostor (Guyonova loža, str. 388.) Fascia dorsalis manus (9) je nastavak retinaculum extensorium (str. 182.) i pojačana je čvrstim poprječnim vlaknima. Fascija hrpta šake prelazi distalno u dorzalnu aponeurozu prstiju i više ili manje je povezana s conexus intertendinei (str. 166.). Fascija hrpta šake veže se na metakarpalne kosti na ulnarnom i radijalnom rubu šake, te daje nježan duboki list (10) između tetiva dugih ekstenzora prstiju i dorzalnih interosealnih mišića (str. 174.). Na palmarnoj se strani dlana retinaculum flexorum (str. 182.) nastavlja u palmarnu aponeurozu (11) (str. 178.) koja čini površinsko i postranično omeđenje metakarpalnih pregrada. Palmarna aponeuroza je preko

devet pregrada spojena s dubinskom fascijom šake (12) koja prekriva mm. interossei palmares. Posebna nježna fascia adductoria (13) oblaže m. adductor pollicis (14). Na području korijena prstiju nalazi se lig. metacarpeum transversum superficiale, tanka poprječno položena sveza u kojoj djelomice završavaju fasciculi longitudinales palmarne aponeuroze, a također je povezana i s potkožnim tkivom šake. 15 mm. interossei palmares, 16 mm. interossei dorsales.

Gornji udovi

Fascije gornjih udova 181

Ravnina reza Fascija nadlaktice, presjek

Ravnina reza Fascija podlaktice, presjek

Ravnina reza

Fascija šake, presjek

Fascija ruke

182 Gornji udovi: Mišići, fascije i ostale tvorbe

Vaginae tendinum (A–E) U području šake razlikujemo dorzalne karpalne vagine, palmarne karpalne vagine i palmarne digitalne vagine.

digitorum profundus zajedno su u vagina synovialis communis musculorum flexorum (12). Sluzne ovojnice prstiju (B)

Gornji udovi

Sluzne ovojnice na hrptu šake (A)

Sluzne su ovojnice na hrptu šake smještene u šest koštano-vezivnih kanala koje omeđuju retinaculum extensorum (1) i pregrade (2) što prolaze s dubinske površine retinakula i vežu se na koštane pruge radijusa i ulne. Sluzne su ovojnice raspoređene u osteofibroznim kanalima, i to od radijalne strane prema ulnarnoj. U prvom se prostoru nalazi vagina tendinum musculorum abductoris longi et extensoris pollicis brevis (3). U drugom su prostoru sluzne ovojnice za tetive m. extensor carpi radialis longus et brevis, vagina tendinum musculorum extensorum carpi radialium (4). U trećemu, malo ukošenom kanalu nalazi se vagina tendinis musculi extensoris pollicis longi (5) i obavija tetivu m. extensor pollicis longus. Četvrti je kanal zadnji na radijusu i sadržava vagina tendinum musculorum extensoris digitorum et extensoris indicis (6). Kroz peti kanal prolaze tetive ekstenzora maloga prsta u vagina tendinis musculi extensoris digiti minimi (7), a u šestom se kanalu nalazi vagina tendinis musculi extensoris carpi ulnaris (8). Palmarne karpalne sluzne ovojnice (B)

Retinaculum mm. flexorum (9) zatvara canalis carpi (str. 124.) kroz koje prolaze n. medianus i tetive mišića fleksora razmještene u tri sluzne ovojnice. U posebnom žlijebu na radijalnoj strani trapezne kosti uložena je tetiva m. flexor carpi radialis omotana s vagina synovialis tendinis musculi flexoris carpi radialis (10), a više ulnarno leži vagina synovialis tendinis musculi flexoris pollicis longi (11) koja se nastavlja u sluznu vreću palca. M. flexor digitorum superficialis i m. flexor

Vaginae synoviales digitorum manus ima pet i uložene su u vaginae fibrosae digitorum manus koje oblikuju pars anularis vaginae fibrosae (13) i pars cruciformis vaginae fibrosae (14). Parijetalni i visceralni list svake sluzne ovojnice (str. 32.) spaja mesotendineum kojim prolaze krvne žile i živci. Mesotendineum u području sluznih vreća prstiju nazvan je i vinculum tendinum longum (str. 160.) odnosno vinculum tendinum breve (str. 160.). Varijacije (C–E): Sluzna vreća maloga prsta (15) u oko 72% ljudi izravno je spojena s karpalnom sluznom vrećom (12), a ostale sluzne vreće sežu od metakarpofalangealnih zglobova do baza distalnih članaka prstiju. U 18% ljudi sluzna je ovojnica maloga prsta odijeljena od ostalih sluznih ovojnica (15). Sluznom vrećom mogu biti spojene sluzna ovojnica maloga prsta i sluzna ovojnica kažiprsta (16) u oko 2,5% ljudi, a u 3% ljudi je spojena sa sluznom ovojnicom prstenjaka (17). Kliničko značenje: Upale sluznih ovojnica tetiva m. abductor pollicis longus i m. extensor pollicis brevis su dosta učestale i uzrokuju boli u području processus styloideus radii.

18 conexus intertendinei.

Gornji udovi

Sluzne ovojnice šake i prstiju 183

Sluzne ovojnice na hrptu šake

Sluzne ovojnice u dlanu i prstima

C–E Varijacije sluznih ovojnica u dlanu i prstima

Sustavna anatomija organa za kretanje

Donji udovi

Kosti, sveze i zglobovi Zdjelica 186 Donji udovi 192 Mišići, fascije i ostale tvorbe Mišići kuka i natkoljenice 232 Fascije kuka i natkoljenice 254 Dugi mišići potkoljenice i stopala 268 Fascije potkoljenice i stopala 276 Sluzne ovojnice u području stopala 278

186 Donji udovi

Kosti, sveze, zglobovi Zdjelica Kostur zdjelice, pelvis, čine: – dvije zdjelične kosti, ossa coxae, – križna kost, os sacrum i – trtična kost, os coccygis (str. 48).

Donji udovi

Os coxae (A–C) Zdjelična kost, os coxae, ima tri dijela, i to su preponska kost, os pubis, crijevna kost, os ilium, i sjedna kost, os ischii. Sva tri su dijela sinostotički spojena u limbus acetabuli (1) koji omeđuje acetabulum i fossa acetabuli (2). Fossa acetabuli je okružena s facies lunata (3). Incisura acetabuli (4) je otvor na donjoj strani acetabula i graniči s foramen obturatum (5). Preponska kost, os pubis dijeli se na corpus ossis pubis (6), ramus superior (7) i ramus inferior (8). Obje grane preponske kosti omeđuju foramen obturatum sprijeda i dolje. Na gornjem dijelu kosti nalaze se medijalno usmjerena ploha, facies symphysialis (9) i tuberculum pubicum (10), od kojega se prema medijalno nastavlja crista pubica (11), a lateralno je usmjeren pecten ossis pubis (12) i seže sve do linea arcuata ossis ilii (13). Ispod donjega dijela tuberculum pubicum nalazi se sulcus obturatorius (15) koji je omeđen s tuberculum obturatorium anterius (16), te tuberculum obturatorium posterius (17) koji nije uvijek izražen. Na prjelasku ramus superior ossis pubis u os ilium uzdiže se eminentia iliopubica (14). Crijevna kost, os ilium, dijeli se na corpus ossis ilii (18) i ala ossis ilii. Corpus ossis ilii sudjeluje u izgradnji acetabula i izvana ga omeđuje sulcus supraacetabularis (19), a s unutrašnje ga strane omeđuje linea arcuata (13). Na vanjskoj strani ala ossis ilii nalazi se facies glutaea (20), a na unutrašnjoj je strani fossa iliaca (21). Iza ilijakalne jame nalaze se facies sacropelvina i tuberositas iliaca (22) te facies auricularis (23). Crista iliaca

(24) počinje sprijeda sa spina iliaca anterior superior (25) i nastavlja se u dvije usne, labium externum (26) i labium internum (27) koje odjeljuje linea intermedia (28). Labium externum se izbočuje prema lateralno i tvori tuberculum iliacum (29). Crista iliaca završava sa spina iliaca posterior superior (30) ispod koje se nalazi spina iliaca posterior inferior (31), a sprijeda ispod spina iliaca anterior superior leži spina iliaca anterior inferior (32). Na facies glutaea nalaze se tri koštane pruge, i to linea glutaea inferior (33), linea glutaea anterior (34) i linea glutaea posterior (35), te različiti otvori za krvne žile, tzv. emisarni otvori. Sjedna kost, os ischii, dijeli se na corpus ossis ischii (36) i ramus ossis ischii (37) koji s ramus inferior ossis pubis omeđuje s donje strane opturatorni otvor. Na sjednoj kosti se nalazi spina ischiadica (38) koja odjeljuje dva ureza, incisura ischiadica major (39) i incisura ischiadica minor (40). Veliki ishiadični urez oblikuju dijelom os ischii i dijelom os ilii, te seže do donjega dijela facies auricularis. Sjedna kvrga, tuber ischiadicum (41) nastavlja se u ramus ossis ischii. Razvoj: Tri dijela zdjelične kosti spajaju se u različitim razdobljima. U trećem mjesecu embrionalnoga života razvija se os ilium, u četvrtom ili petom mjesecu razvija se os ischii, te u petom ili šestom mjesecu os pubis. Sraštenje svih triju dijelova nastaje u acetabulu poput slova Y. U acetabulu nastaje između desete i dvanaeste godine života još jedna ili više koštanih jezgara (os acetabuli). Sinostotički spoj svih triju kosti u acetabulu, nastaje između pete i sedme godine života, a preostali dijelovi srastu u petnaestoj ili šesnaestoj godini života. Epifizne koštane nastavke nalazimo na spini u šesnaestoj godini života, te u tuber ischiadicum i u crista iliaca između trinaeste i petnaeste godine života.

Zdjelične kosti 187

10.–12. godina života 4.–5. mjesec fetalnoga života 5.–6. mjesec fetalnoga Razvoj zdjelične kosti života

Os coxae prikazana s lateralne strane

Os coxae prikazana s medijalne strane

Donji udovi

3. mjesec fetalnoga života

188 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Sveze zdjeličnih kostiju (A, B) Simfiza

Obje zdjelične kosti spojene su u symphysis pubica (1), vezivnom hrskavicom s hijalinim prijelazom, discus interpubicus. U discus interpubicus postoji cavum symphyseos. Gornji i donji dio spoja pojačavaju lig. pubicum superius (2) i lig. arcuatum pubis (3).

Donji udovi

Articulatio sacroiliaca (4)

Zglobne su plohe facies auriculares crijevnih kosti i facies auriculares križne kosti i sve su obložene hrskavicom. Vrlo čvrsta zglobna čahura uzrokuje nepomičnost zgloba, pa govorimo o amfiartrozi. Zglobnu čahuru pojačavaju ligg. sacroiliaca ventralia (5), interossea (6) i dorsalia (7), a dodatno pojačanje čine još lig. iliolumbale (8), koji povezuje os ilium (9) sa slabinskom kralježnicom (10), te lig. sacrotuberale (11) i lig. sacrospinale (12).

herniae ischiadicae koje prolaze kroz foramina ischiadica i prolaze dolje ispod donjega ruba m. gluteus maximus.

Lig. iliolumbale (8) polazi od processus costales četvrtoga i petoga slabinskoga kralješka (21), te seže do crista iliaca (22) i do tuberositas iliaca (23). Lig. transversum acetabuli zatvara urez acetabula i dopunjuje zglobnu plohu za glavu bedrene kosti. Ligamentum inguinale (24) donji je kraj aponeuroze m. obliquus externus abdominis i razapet je između spina iliaca anterior superior (25) i tuberculum pubicum (26), i tu se nalazi lig. lacunare (27). Između preponske sveze i prednjega ruba zdjelične kosti nalaze se lacuna musculorum (28) i lacuna vasorum (29) koje međusobno odjeljuje arcus iliopectineus (30).

Izgled zdjelice Zdjelične sveze

Membrana obturatoria (13) zatvara foramen obturatum i pri tomu ostaje mali otvor, canalis obturatorius (14) za prolazak istoimenih krvnih žila i živaca. Ligg. sacrospinale (12) sacrotuberale (11) polaze s postraničnih rubova križne i trtične kosti (15) i (16), te sežu do spina ischiadica (17), odnosno tuber ischiadicum (18). Lig. sacrotuberale je deblji i duži nego lig. sacrospinale. Obje sveze premošćuju veliki ishijadični urez i oblikuju foramen ischiadicum majus (19), te mali ishijadični urez pretvaraju u foramen ischiadicum minus (20). U omeđenju foramen ischiadicum majus sudjeluje djelomice i lig. sacrotuberale. Kliničko značenje: Kroz opturatorni kanal može, premda rijetko, (češće u žena nego muškaraca) prolaziti hernia obturatoria koja je pokrivena s m. pectineus. Isto su tako moguće, ali rijetko,

Zdjelica ima dva dijela, i to veliku zdjelicu pelvis major i malu zdjelicu, pelvis minor koja obuhvaća prostor ispod lineae terminalis. Ulaz u malu zdjelicu, apertura pelvis superior omeđuju promontorium, linea arcuata, eminentia iliopubica, pecten ossis pubis i gornji rub simfize (linea terminalis). Izlaz iz male zdjelice, apertura pelvis inferior je u području angulus, odnosno arcus pubis, tubera ischiadica i os coccygis.

Donji udovi

Zdjelične sveze 189

Zdjelične sveze prikazane s medijalne strane

Zdjelične sveze prikazane sa stražnje strane

190 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Izgled zdjelice, nastavak Položaj zdjelice i spolne različitosti (A–F)

Zdjelica je zakošena pod kutom od 60° što ga zatvaraju ulaz u zdjelicu i vodoravna ravnina, i taj je položaj nazvan inclinatio pelvis. Istodobno pri uspravnom stavu spinae iliacae anteriores superiores i tubercula pubis u istoj su frontalnoj ravnini.

Donji udovi

Oblici zdjelice U žena razlikujemo različite oblike zdjelice, i pri tomu je najučestaliji tzv. ginekoidni oblik (50%). Ostali su oblici androidni, antropoidni i platipeloidni. Podjela na ova četiri oblika temelji se na izmjerama zdjelice. Promjeri zdjelice, dijametar odnosno conjugatae određuju se na ulazu u zdjelicu i na izlazu iz zdjelice i kao kosi promjeri.

Promjeri i ostale izmjere zdjelice (A–C)

Diametar transversa (1) (13,5 do 14 cm) spaja najudaljenije postranične točke ulaza u zdjelicu. Diametar obliqua I (2) (12 do 12,5 cm) spojnica je između articulatio sacroiliaca dextra i eminentia iliopubica sinistra. Diametar obliqua II (3) (11,5 do 12 cm) spojnica je između articulatio sacroiliaca sinistra i eminentia iliopubica dextra. Conjugata anatomica (4) (oko 12 cm) spojnica je između simfize i promontorija. Conjugata vera (5) spaja stražnju plohu simfize (eminentia retropubica) i promontorij, i to je najmanji promjer ulaza u zdjelicu (11,5 cm) te ima posebno značenje pri porođaju, pa je nazvana i conjugata obstetricia. U žena se conjugata vera ne može izmjeriti, ali se posebno određuje putem conjugata diagonalis, (13 cm). Conjugata diagonalis (6) seže od lig. arcuatum pubis do promontorija i možemo je izmjeriti pretragom kroz rodnicu. Conjugata recta (7) nalazi se na izlazu iz zdjelice i spojnica je donjega ruba simfize i vrha trtične kosti (9,5 do 10 cm). Veličina ravne konjugate je promjenjiva zbog pomičnosti trtične kosti, pa se zato mjeri conjugata mediana (8), tj. najuži promjer

koji seže od donjega ruba simfize do donjega kraja križne kosti (11,5 cm). Diameter transversa također je na izlasku iz zdjelice i čini ga spojnica između obiju sjednih kvrga (10 do 11 cm). U određivanju veličina zdjelice mogu se također iskoristiti i dvije vanjske izmjere. Distantia interspinosa (9) spojnica je između obje spinae iliacae anteriores superiores (u žena je 26 cm), a distantia intercristalis, (10) je spojnica između najdaljih točaka obje cristae iliacae (u žena je 29 cm). Conjugata externa je razdaljina između šiljastoga nastavka petoga slabinskoga kralješka i gornjega ruba simfize (20 cm). Distantia intertrochanterica (31 cm) je udaljenost između obaju velikih trohantera bedrene kosti. Zdjelica žene (D) (crveno) ima šire postavljena krila crijevne kosti, te ukoso postavljena foramina obturatoria i arcus pubis, a mala je zdjelica veća nego u muškaraca. Zdjelica muškarca (D) (sivo) ima okomitije postavljena krila crijevne kosti i uzdužno postavljene opturatorne otvore, te sadržava angulus subpubicus. E Arcus pubis je nalik luku između palca i kažiprsta, F Angulus subpubicus ima oblik kuta između razmaknutih kažiprsta i srednjaka.

Promjeri zdjelice

Nagib zdjelice

Arcus pubis

Vanjski promjeri zdjelice

Razlika oblika zdjelice u muškarca i žene

Angulus subpubicus

Donji udovi

Morfologija zdjelice 191

192 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kosti slobodnoga dijela noge Femur (A–C)

Donji udovi

Bedrena kost, femur (os femoris), najveća je cjevasta kost u tijelu i dijeli se na corpus femoris (1), collum femoris (2) i extremitas proximalis et distalis. Collum femoris i corpus femoris zatvaraju kolodijafizarni kut (str. 196.). Tijelo bedrene kosti ima tri plohe i to facies anterior (3), facies lateralis (4) i facies medialis (5). Facies medialis i facies lateralis su odijeljene hrapavom prugom, linea aspera (6) koju tvori podebljanje kompaktne kosti. U blizini hrapave pruge nalazi se foramen nutricium. Labium mediale (7) i labium laterale (8) lineae asperae divergiraju proksimalno i distalno i pri tomu lateralna usna proksimalno prelazi u tuberositas glutaea (9), koja je katkad toliko razvijena da govorimo o trochanter tertius (10). Medijalna usna seže do donje plohe collum femoris. Postranično od medijalne usne nalazi se koštana pruga, linea pectinea (11) koja seže do malog trohantera. Dijafiza bedrene kosti proksimalno i distalno postaje približno četverokutasta. Glava bedrene kosti, caput femoris (12) ima uleknuće, fovea capitis (13) i nejednako je odijeljena od vrata. Prjelazak collum femoris u corpus femoris na prednjoj plohi označuje linea intertrochanterica (14), a na stražnjoj plohi ga čini crista intertrochanterica (15). Na granici između srednje i proksimalne trećine intertrohanterične kriste nalazi se veće izbočenje tuberculum quadratum (16). Medijalno i ispod trochanter major (17) nalazi se udubina, fossa trochanterica (18). Trochanter minor (19) postavljen je prema natrag i medijalno. Distalni kraj bedrene kosti čine condylus medialis (20) i condylus lateralis (21), koje sprijeda spaja facies patellaris (22), a straga ih razdvaja fossa intercondylaris (23), odijeljena od stražnje plohe femura koštanom

prugom, linea intercondylaris (24). Linea intercondylaris istodobno je i osnovica trokuta (facies poplitea) (25) čije ostale bridove tvore usne hrapave pruge. Iznad condylus medialis i medijalno od njega nalazi se epicondylus medialis (26) s kvržicom, tuberculum adductorium (27). Na lateralnoj se strani nalazi epicondylus lateralis (28) koji odjeljuje sulcus popliteus (29) od lateralnog kondila.

Donji udovi

Bedrena kost 193

Trochanter tertius

Desni femur prikazan s prednje strane

Desni femur prikazan sa stražnje strane

194 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Femur (nastavak, A–C)

Donji udovi

Condylus medialis (1) i condylus lateralis (2) divergiraju prema distalno i natrag, te imaju različit oblik i veličinu. Lateralni je kondil širi sprijeda nego straga, a medijalni je kondil jednoliko širok. Pri uspravnom stavu zbog ukošenoga smjera osi dijafize femura, oba su kondila u vodoravnoj ravnini premda nisu jednake veličine. Oba su kondila u transverzalnoj ravnini približno jednako zaobljena (3) oko sagitalne osi. U sagitalnoj pak ravnini postoji zavoj (4) koji je izrazitiji prema natrag i radijus je zakrivljenosti prema natrag manji. Središnje su točke zakrivljenosti u spiralnoj crti nazvanoj evoluta, odnosno na krivulji koja nastaje od središnjih točaka zakrivljenosti jedne druge krivulje. Stoga postoji nebrojeno mnogo poprječnih osi u kojima se zbivaju pokreti koljenskoga zgloba (str. 212.). U koljenu su moguće kutne i rotacijske kretnje, čiji opseg ograničuju kolateralne sveze a posebno opseg rotacijskih kretnji. Medijalni kondil ima još i zavoj oko okomite osi, tzv. »rotacijski zavoj« (5). Razvoj: U sedmom tjednu embrionalnoga života stvara se perihondralna koštana osovina na tijelu kosti, a u desetom mjesecu pojavljuje se (enhondralna) jezgra okoštavanja u distalnoj epifizi (znak zrelosti čeda). Ostale koštane jezgre nastaju u prvoj godini života u glavi bedrene kosti, u trećoj godini života u velikom trohanteru, te u malom trohanteru u jedanaestoj ili dvanaestoj godini života. Sraštenje proksimalne epifizne pukotine nastaje između sedamnaeste i devetnaeste godine života, a distalna epifizna pukotina sraste kasnije, tj. u devetnaestoj ili dvadesetoj godini života.

Patella (D–H) Iver, patella, najveća je sezamska kost u čovjeka. Iver je trokutasta oblika, baza je smještena proksimalno, a vrh, apex patellae (6) je distalno usmjeren. Prednja je ploha ivera hrapava, a stražnja ploha, facies articularis podijeljena je grebenom na veću lateralnu (7) i manju medijalnu zglobnu plohu (8). Medijalni je rub patele tanji, dok je lateralni deblji. Facies anterior

patellae na koju se veže tetiva m. quadriceps femoris podijeljena je na tri trećine. Na gornjoj trećini nailazimo na izrazito hrapavu plohu (često s egzostozama) na koju se najvećim dijelom veže m. quadriceps. Srednja trećina sadržava različite kanale za krvne žile i živce, dok s donje trećine polazi lig. patellae. Tri četvrtine unutrašnje plohe predstavlja zglobnu plohu, dok je distalna četvrtina ispunjena kanalićima za žile i živce te ispunjena masnim tkivom, corpus adiposum infrapatellare. Facies articularis podijeljena je prugom na lateralnu (7) i medijalnu (8) fasetu. Razlikujemo četiri tipa patela, s obzirom na fasete i to: najčešći tip I, veća lateralna i manja medijalna faseta, tip II, podjednako velike obje fasete te tip III, gdje je vrlo mala, hipoplastična medijalna faseta. U tipu IV nedostaje pruga koja odjeljuje fasete. Površina zglobne plohe patele iznosi oko 12 kvadratnih centimetara. Hrskavica na zglobnim plohama je debljine oko 6 mm. Najveću debljinu hrskavica postiže oko tridesete godine života, dok kasnije postaje tanja. Razvoj (F): Koštane jezgre nastaju u trećoj ili četvrtoj godini života. Varijacije: Iver vrlo često na lateralnom rubu proksimalno ima udubinu, pa govorimo o patella emarginata (G). Patella bipartita (H) nastaje pri okoštavanju hrskavičnog umetka u istom dijelu ivera gdje nastaje i emarginacija (H), te katkad postoje patella tripartita, pa i patella multipartita. Patella partita je učestalija u muškaraca i valja je prema smještaju i obliku razlikovati od prijeloma.

Bedrena kost i iver 195

Condyli femoris prikazani s distalne strane

Presjek kroz condylus lateralis

1. godina života

3. godina života

11.–12. godina života

7. embrionalni tjedan

Desna patella prikazana sa stražnje strane

Desna patella prikazana s prednje strane 3.–4. godina života Patella, razvoj

10. fetalni tjedan Razvoj femura

Patella emarginata

Patella bipartita

Donji udovi

ravnina reza slike B

196 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kut bedrene kosti (A–G)

Donji udovi

Kut između collum i corpus femoris nazvan je kolo-dijafizarni kut ili pravilnije kut collum-corpus, i u novorođenčeta je oko 150°, u trogodišnjega djeteta (A) je 145°. U odraslih (B) je između 126° i 128°, a u staraca (C) 120°. Kliničko značenje: Poremećaji rasta kosti nastali zbog različitih bolesti (npr. rahitis) mogu kut collum-corpus smanjiti na samo 90°. Kut collum-corpus ima posebno značenje za stabilnost i manji kut povećava opasnost od prijeloma vrata bedrene kosti. No, u staraca nastaju često prijelomi vrata bedrene kosti i zbog smanjenja elastičnosti koštanoga tkiva.

Kut collum-corpus utječe na položaj dijafize bedrene kosti ovisno o smjeru opterećenja. Smjer opterećenja zdrave noge prolazi od sredine glave bedrene kosti do sredine petne kosti. Ravnina koja prolazi donjom plohom kondila bedrene kosti ukošena je u odnosu prema pravcu opterećenja i kut što ga zatvara ima veliko značenje za pravilan položaj nogu (str. 214.). Kliničko značenje: Patološke promjene kuta collum-corpus uzrokuju nepravilnosti položaja nogu, pa prekomjerno malen kut collum-corpus uzrokuje coxa vara (D), a neprirodno velik kut uzrokuje coxa valga (E). Coxa valga su redovito udružena s genu varum (str. 214.), pa se promjene oblika bedrene kosti odražavaju i na zglob koljena. Coxa vara je obično udružena s genu valgum (str. 214.).

Kut torzije femura (F) zatvaraju dva pravca od kojih prvi prolazi kroz collum femoris, a drugi prolazi poprijeko kroz kondile bedrene kosti. Oba pravca međusobno zatvaraju kut koji je u Europljana 12°, a kreće se u rasponu 4° do 20°. Taj kut torzije femura omogućuje prijenos pokreta fleksije (uz rotaciju zdjelice) u kretnju torzije u zdjeličnom zglobu. Neprirodne vrijednosti kuta torzije femura uzrokuju nepravilne položaje nogu. Ako je

kut veći, noge su okrenute prema unutra, a ako je manji, noge su okrenute prema van, a istodobno je i ograničen opseg pokreta. Moguća je promjena kuta torzije samo na jednom udu. Kliničko značenje: Pri mjerenju pregibanja zgloba kuka vršak velikog trohantera nalazi se na tzv. Roser-Nélatonovoj crti (G) što spaja spina iliaca anterior superior i tuber ischiadicum. Pri prijelomu vrata bedrene kosti ili iščašenju zgloba kuka te se tri točke više ne projiciraju u istoj crti, pa je to pomoćni pokazatelj pri dijagnosticiranju prijeloma. No, praktično je značenje Roser-Nélatonove crte i nadalje dvojbeno.

Collum-corpus kut u trogodišnjega djeteta

Collum-corpus kut u odraslih

Coxa vara (kombinirano s genu valgum)

Collum-corpus kut u staraca

Coxa valga

Kut torzije femura Roser-Nélatonova crta

Donji udovi

Bedrena kost 197

198 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Zdjelični zglob (A–D)

Donji udovi

U zdjeličnom zglobu, articulatio coxae su zglobne plohe facies lunata acetabuli (1) i caput femoris (2). Facies lunata je konkavno zglobno tijelo nalik na odsječak plašta kugle i prošireno je još s labrum acetabuli (3), što ga tvori čvrsto vezivno-hrskavično tkivo. Facies lunata i labrum acetabulare obuhvaćaju dvije trećine zglobne plohe glave bedrene kosti. Konkavno zglobno tijelo osim koštanog dijela je i lig. transversum acetabuli (4). Krov acetabula je središnji dio acetabula koji je odebljan i ojačan što je i vidljivo na rentgenskim slikama. Iz fossa acetabuli koja je ispunjena masnim tkivom (5) polazi lig. capitis femoris (6) omotan sinovijalnom opnom i veže se na caput femoris. Kroz tu svezu prolazi a. capitis femoris, r. acetabularis a. obturatoriae, te zajedno s ograncima a. circumflexae femoris medialis et lateralis opskrbljuje krvlju glavu bedrene kosti. Zglobna čahura veže se oko labrum acetabulare tako da on ostaje unutar zglobnog prostora. Na glavi bedrene kosti zglobna se čahura (8) kružno veže na gotovo jednakoj udaljenosti od hrskavičnoga ruba, a ekstraartikularni dio vrata bedrene kosti manji je na prednjoj nego na stražnjoj strani. Sprijeda je pripoj zglobne čahure u području linea intertrochanterica (7), a na stražnjoj strani pripoj je za prst širine udaljen od crista intertrochanterica (9). Sveze u zglobu kuka. U zglobu kuka nalazi se najčvršća sveza čovjekova tijela, lig. iliofemorale (10), Bertinijeva sveza koja se opire i sili vlaka do 350 kp. U zglobu ima pet sveza i to četiri sveze ekstrakapsularno, i jedna sveza intrakapsularno. Mjesta zglobne čahure koja nisu pojačana zglobnim svezama nazvana su slabim mjestima zglobne čahure.

Ekstrakapsularne sveze su zona orbicularis (11), te lig. iliofemorale (10), lig. ischiofemorale (12) i lig. pubofemorale (13), koje pojačavaju zglobnu čahuru i istodobno ograničuju opseg kretnji u zglobu kuka. Zona orbicularis poput ovratnika okružuje mjesto vrata bedrene kosti i njezina je prstenasta struktura potpuno vidljiva na unutarnjoj plohi zglobne čahure, a s vanjske je strane zona orbicularis prekrivena drugim svezama. Glava bedrene kosti prolazi zona orbicularis poput puceta u prorezu za puce. Zona orbicularis uz labrum acetabulare i negativan tlak zraka osigurava stalan doticaj glave bedrene kosti i konkavnoga zglobnog tijela. Intrakapsularno je smješten lig. capitis femoris. Između zglobne čahure i m. iliopsoas nalazi se bursa iliopectinea koja u 10 do 15% slučajeva komunicira sa zglobnom šupljinom. Kliničko značenje: Pri upali slaba se mjesta zglobne čahure izbočuju prema van i vrlo su bolna na pritisak. Iščašenje redovito razdere zglobnu čahuru, a moguće je i raskinuće lig. capitis femoris i a. capitis femoris, pa može nastati poremećaj opskrbe krvlju u glavi bedrene kosti. Pri prijelomu vrata bedrene kosti razlikujemo medijalni i lateralni prijelom. Pri medijalnom prijelomu je frakturna linija unutar zgloba, a pri lateralnom je prijelomu izvan zgloba.

Donji udovi

Zdjelični zglob 199

Art. coxae, prikazan sa stražnje strane

Presjek kroz art. coxae

Pripoj zglobne čahure bedrene kosti

Art. coxae, prikazan s prednje strane

200 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Zdjelični zglob, nastavak Sveze u zdjeličnom zglobu (A, B)

Donji udovi

Lig. iliofemorale (1) polazi sa spina iliaca anterior inferior (2) s ruba acetabula i veže se na linea intertrochanterica (3). Sveza ima čvršći dio, pars transversa (4) koji seže više prema gore usporedno s osi vrata bedrene kosti, te slabiji dio, pars descendens (5), koji seže više prema dolje i usporedan je s osi tijela femura. Oba dijela oblikuju slovo Y jer je lateralni dio više zavrnut, a njihova se funkcija razlikuje. Iliofemoralna sveza omogućuje pri uspravnom stavu uz zdjelicu nategnutu prema natrag tzv. amuskularno držanje i sprječava pad tijela prema natrag. Iliofemoralna sveza istodobno omogućuje stalan doticaj glave bedrene kosti i acetabula. Pri flektiranoj natkoljenici sveza se opusti pa je moguće još dodatno pomicanje zdjelice prema dorzalno, odnosno moguća je kretnja sjedenja. Deblji lateralni dio sveze ograničuje abdukciju i rotaciju natkoljenice prema van, a medijalni dio sveze ograničuje rotaciju prema unutra. Pri uzdignutoj natkoljenici omlohavi cijela sveza, pa su tada moguće najopsežnije rotacijske kretnje. Lig. ischiofemorale (6) polazi s os ischii ispod acetabula i usmjeren je vodoravno preko collum femoris iznad pripoja lateralnog dijela iliofemoralne sveze i njegova se vlakna također uključuju u zona orbicularis (7). Ishiofemoralna sveza ograničuje rotaciju natkoljenice prema unutra. Lig. pubofemorale (8) najslabija je od tih triju sveza i polazi s crista obturatoria i s dijela opturatorne opne (9), te ulazi u zglobnu čahuru i u zona orbicularis (7) i nastavlja se prema femuru. Pubofemoralna sveza ograničuje abdukciju. Lig. capitis femoris, intraartikularna je sveza i polazi iz incisura acetabuli i seže u fovea capitis femoris.

Sveza ne održava doticaj među zglobnim tijelima i tek pri iščašenju svojom napetošću sprječava daljnje razdvajanje zglobnih tijela. Kretnje u zdjeličnom zglobu

Tonus mišića ograničuje kretnje u zglobu i najveće kočenje zgloba nastaje pri podizanju ispružene noge naprijed. U zdjeličnom zglobu moguće su anteverzija i retroverzija, abdukcija i adukcija, cirkumdukcija i rotacija. Anteverzija (često se govori i o fleksiji) i retroverzija se ostvaruju oko poprječne osi koja prolazi kroz glavu bedrene kosti. Anteverzija je opsežnija nego retroverzija koja je moguća samo malo više od vertikalne osi, a pri flektiranom koljenu moguće je natkoljenicu približiti trbuhu. Abdukcija i adukcija zbivaju se oko anteroposteriorne osi koja također prolazi kroz glavu bedrene kosti. Rotacija natkoljenice zbiva se oko okomite osi koja prolazi kroz caput femoris i condylus medialis femoris. Pri ispruženoj nozi moguća je rotacija opsega 60°. Cirkumdukcija je složena kretnja u kojoj noga opisuje nepravilni plašt stošca čiji je vrh u glavi bedrene kosti. 10 labrum acetabulare, 11 tuber ischiadicum, 12 trochanter major.

Zdjelični zglob 201

Donji udovi

Sveze zdjeličnoga zgloba prikazane sa stražnje strane

Sveze zdjeličnoga zgloba prikazane s prednje strane

202 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Potkoljenične kosti Koštanu osnovicu potkoljenice čine dvije kosti, i to goljenična kost, tibia, i lisna kost, fibula. Goljenična kost je snažnija kost i jedina je u zglobu s bedrenom kosti i kosturom stopala.

Donji udovi

Tibia (A–D)

Goljenična kost, tibia, ima trokutasto tijelo, corpus tibiae (1), te proksimalni i distalni kraj. Na proksimalnom kraju se nalaze condylus medialis (2) i condylus lateralis (3). Proksimalno usmjerena zglobna ploha, facies articularis superior presvođena je s uzvišenom eminentia intercondylaris (4) koja se dijeli na tuberculum intercondylare mediale (5) i tuberculum intercondylare laterale (6). Ispred eminentiae intercondylaris nalaze se area intercondylaris anterior (7), a iza nje area intercondylaris posterior (8). Na strmini lateralnog kondila nalazi se mala zglobna ploha usmjerena lateralno i prema dolje, facies articularis fibularis (9) s kojom se uzglobljuje caput fibulae. Trokutasto tijelo tibije ima na prednjoj strani oštar rub, margo anterior (10), koji se proksimalno nastavlja u tuberositas tibiae (11), a distalno je splošten. Taj rub odjeljuje facies medialis (12) i facies lateralis (13). Facies lateralis seže do margo interosseus (14) i prelazi u facies posterior (15) koja je s margo medialis (16) odijeljena od facies medialis. Na stražnjoj plohi tijela tibije, na proksimalnom dijelu, nalazimo koštanu prugu, linea m. solei (17) usmjerenu od distalno i medijalno prema proksimalno i lateralno. Lateralno od te pruge nalazi se veći ili manji foramen nutricium (18). Distalni dio tibije je medijalno produžen i tvori malleolus medialis (19) na kojem se nalazi facies articularis malleoli medialis. Na stražnjoj se plohi nalazi sulcus malleolaris (20). Na donjoj plohi je facies articularis inferior tibiae koja se uzglobljuje s talusom. Na lateralnoj strani nailazimo na usjek, incisura fibularis (21), na koji se sindesmotički veže fibula.

Proksimalni kraj tibije je u odraslih osoba nagnut prema natrag, pa govorimo o retroverziji ili, točnije, o reklinaciji tibije. Kut što ga zatvaraju facies articularis superior kondila tibije i horizontalna ravnina prosječno je 4–6°. U zadnjem je mjesecu embrionalnoga života taj kut izrazito povećan i doseže oko 30°, a u prvom mjesecu života i sve do početka hodanja djeteta krajem prve godine života, kut se smanjuje. Postavi li se uzdužna os kroz corpus tibiae, facies articularis superior leži iza probojne točke te osi. To znači da je proksimalni kraj tibije još uvijek smješten dorzalno. Taj se položaj označuje kao retropozicija. Osim reklinacije, na tibiji vrlo često u odraslih osoba postoji i torzija između proksimalnoga i distalnoga dijela goljenične kosti, a koja se dovodi u vezu s pojačanim rastom medijalnoga kondila. Razvoj: U sedmom tjednu embrionalnog života počinje perihondralno okoštavanje tijela tibije, a u proksimalnom dijelu nastaje enhondralno okoštavanje u desetom fetalnom mjesecu, dok se na distalnoj epifizi pojavljuju enhondralne koštane jezgre. Zatvaranje epifiznih pukotina distalno nastaje ranije (između 17. i 19. godine života). Proksimalno pripoj epifiza slijedi nešto kasnije (između devetnaeste i dvadesete godine života).

Donji udovi

Potkoljenične kosti 203

Desna tibija prikazana s gornje strane

10. mjesec fetalnoga života– 1. godina života

7. tjedan embrionalnoga života

2. godina života Razvoj goljenične kosti

Desna tibija prikazana s prednje strane

Desna tibija prikazana sa stražnje strane

204 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Potkoljenične kosti (nastavak) Fibula (A–D)

Lisna kost, fibula, tanja je i elastičnija nego tibija; ima dva kraja i dijafizu, ili tijelo fibule.

Donji udovi

Proksimalni kraj fibule čine caput fibulae (1) i facies articularis capitis (2), te mali izdanak, apex capitis (3). Tijelo fibule, corpus fibulae (4), u sredini je trokutasto, ima tri ruba i tri plohe, a u distalnoj trećini nalazimo i četvrti rub. Najoštriji je rub usmjeren prema naprijed, margo anterior (5) i odjeljuje facies lateralis (6) i facies medialis (7). Crista medialis (8) odjeljuje medijalnu plohu i facies posterior (9) koju pak od facies lateralis (6) odjeljuje margo posterior (10). Na medijalnoj plohi nalazi se niska i vrlo oštra koštana pruga, margo interosseus (11) na koju je pričvršćena membrana interossea (12). U sredini facies posterior ili na margo posterior nalazi se foramen nutricium. Na proširenoj vanjskoj plohi distalnoga kraja lisne kosti nastavlja se prema dolje veliki izdanak malleolus lateralis (13) koji na svojoj unutrašnjoj plohi ima zglobnu plohu za uzglobljenje s talusom, facies articularis malleoli lateralis (14). Ispod zglobne plohe je duboka udubina, fossa malleoli lateralis (15) na koju se veže lig. talofibulare posterius. Na vanjskoj plohi nalazi se iza maleola različito dobro izražena brazda sulcus malleolaris (16) kroz koju prolaze tetive mm. fibulares (peronei) (str. 260.) Razvoj: U području tijela fibule u drugom mjesecu embrionalnoga života razvija se perihondralni koštani plašt. U maleolu se razvija enhondralna jezgra okoštavanja u drugoj godini života, a u capitulum fibulae u četvrtoj godini života. Sraštenje epifiznih pukotina nastaje distalno između šesnaeste i devetnaeste godine života, potom proksimalno između sedamnaeste i dvadesete godine života. Epifiznu prugu nalazimo proksimalno ispod glave lisne kosti, a distalno iznad maleola.

Klinički je značajno da se epifizne pukotine i posebno distalna epifizna pukotina ne zamijene s prijelomnom pukotinom.

Potkoljenične kosti 205

Donji udovi

4. godina života

7. mjesec embrionalnoga života

2. godina života Razvoj lisne kosti

Desna fibula prikazana s medijalne strane

Desna fibula prikazana s lateralne strane

Presjek kroz fibulu i tibiju, te interosealnu membranu

206 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Koljenski zglob (A–C)

Donji udovi

Zglob koljena, articulatio genus, najveći je zglob našega tijela, pokretač je tijela i po mehanici je trochoginglymus. Pri fleksiji zgloba koljena nastaju rotacija i klizna kretanja, a u flektiranom koljenu moguća je i rotacija. Zglobna tijela su condyli femoris i condyli tibiae i nesklad zglobnih površina usklađuju razmjerno debela hrskavična tijela, menisci. U zglobu koljena osim bedrene i goljenične kosti sudjeluje i patella, pa u kliničkom radu govorimo o femoropatelarnom zglobu, tj. zglobu između femura i patele. Kondili bedrene kosti divergiraju distalno i prema natrag i pri tomu je lateralni kondil sprijeda širi nego straga, a medijalni kondil je jednolike širine. U transverzalnoj su ravnini kondili zavijeni oko sagitalne osi. U sagitalnoj je ravnini zavoj prema natrag veći, odnosno radijus zakrivljenosti je manji (str. 194.). Medijalni je kondil još zavijen i oko vertikalne osi (rotacijski zavoj). Facies articulares superiores tibiae nose kondili, a razdvajaju ih eminentia intercondylaris i areae intercondylares. Zglobna čahura (1) mlohava je i široka, sprijeda i postranično je tanka, a pojačavaju je sveze. U prednju stijenku zglobne čahure uložena je patela. U zglobu koljena su sveze, menisci i pripadajuće burze raspoređene na poseban način. Sveze: Lig. patellae (2) nastavak je tetive mišića kvadricepsa (3) i seže od patele do tuberositas tibiae (4), a vlakna m. vastus lateralis i m. rectus femoris oblikuju retinaculum patellae laterale (5) koja se priključuju u tractus iliotibialis. Tractus iliotibialis se veže na tibiju lateralno od tuberositas tibiae. Vlakna m. vastus medialis oblikuju retinaculum patellae mediale (6) koji je usmjeren medijalno i distalno do lig. patellae, te se veže na tibiju ispred lig. collaterale mediale. U retinaculum patellae mediale priključuju se i vlakna što polaze od medijalnoga epikondila

(7) i poprječno ulaze u retinakul (8). Dvije postranične sveze imaju funkciju vodilje pri kretnjama fleksije i ekstenzije. Lig. collaterale tibiale (9) trokutasta je sveza ugrađena u membranozni dio zglobne čahure i čvrsto je srasla s medijalnim meniskom (str. 208.). U toj svezi razlikujemo tri vrste vlakna. Prednja duga vlakna (10) polaze od epicondylus medialis (7) i sežu do margo medialis tibiae (11). Stražnja površinska kratka vlakna (12) odlaze u medijalni menisk, a stražnja donja vlakna (13) polaze od medijalnoga meniskusa i vežu se na goljeničnu kost. Sveza dijelom prekriva pes anserinus (superficialis) i ukrižuje je dio tetive semimembranoznoga mišića (14) koji se veže na tibiju. Okrugla sveza lig. collaterale fibulare (15) nije sraštena s čahurom i s lateralnim meniskom, a polazi od lateralnoga epikondila (16) i veže se na caput fibulae (17). Na stražnjoj strani nalazimo lig. popliteum obliquum (18) koji je lateralni izdanak tetive semimembranoznoga mišića (14) i usmjeren je lateralno i proksimalno. Lig. popliteum arcuatum (19) polazi s apex capitis fibulae (20), te ukrižuje tetivu m. popliteus (21) i priključuje se u zglobnu čahuru. 22 bursa suprapatellaris, 23 bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis, 24 caput mediale m. gastrocnemii, 25 caput laterale m. gastrocnemii.

Donji udovi

Koljeni zglob 207

Desni koljenski zglob prikazan s medijalne strane

Desni koljenski zglob prikazan s prednje strane

Desni koljenski zglob prikazan sa stražnje strane

208 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Koljenski zglob, nastavak (A–C)

Donji udovi

Ukrižene sveze, ligg. cruciata, daljnja su skupina sveza koljenskog zgloba. Ukrižene sveze leže intrakapsularno, ali ekstraartikularno (str. 210.), te održavaju stalan doticaj zglobnih ploha pri rotaciji. Prednja ukrižena sveza, lig. cruciatum anterius (1), polazi od area intercondylaris anterior tibiae i seže do unutrašnje plohe lateralnoga kondila femura. Lateralna vlakna ove sveze usmjerena su više prema natrag nego medijalna vlakna. Lig. cruciatum posterius (2) snažniji je nego prednja ukrižena sveza i polazi od lateralne plohe medijalnoga kondila femura, te seže do area intercondylaris posterior. Meniske oblikuje vezivno tkivo s kolagenim vlaknima u koja su uložene hrskavične stanice. Kolagena su vlakna usmjerena u dva glavna pravca. Čvršća vlakna slijede oblik meniska i razapeta su između njegovih pričvrsnih mjesta. Slabija vlakna usmjerena su zrakasto od zamišljene središnje točke i isprepleću se s uzdužnim vlaknima, pa zbog toga nastaju češće lučne uzdužne pukotine nego poprječni rascjep meniskusa. Hrskavične se stanice nalaze bliže površini meniska. U poprječnom su presjeku menisci splošteni prema unutra, a vanjska je ploha srasla sa sinovijalnom opnom zglobne čahure. Menisci su pomični prema podlozi koju čini tibija, a krvlju ih opskrbljuju aa. genus inferiores koje zajedno čine perimenisknu arkadu. Meniscus medialis (3) je polumjesečast i vezan s lig. collaterale tibiale (4). Straga je medijalni menisk širi nego sprijeda, pa je i crus anterius (5) tanji nego crus posterius (6). Medijalni menisk je srastao s lig. collaterale tibiale, a pričvrsna mjesta su mu prilično razdaljena, pa je mnogo manje gibljiv nego lateralni menisk. Pri rotaciji potkoljenice prema van medijalni se menisk najviše pomiče i napreže, a rasterećen je pri rotaciji prema unutra.

Meniscus lateralis (7) je više okruglast i podjednako je širok, a pričvrsna mjesta su mu vrlo blizu. Lateralni menisk istodobno nije srastao s lig. collaterale fibulare (8), pa je pomičniji nego medijalni menisk i zbog veće pokretljivosti manje je opterećen pri različitim kretnjama. Od stražnjega roga lateralnoga meniska polaze jedna ili dvije sveze, i to lig. meniscofemorale anterius (9) ispred i lig. meniscofemorale posterius (10) iza lig. cruciatum posterius, te se vežu na medijalni kondil femura. Lig. meniscofemorale posterius nalazimo češće negoli lig. meniscofemorale anterius (30%), a iznimno (slika C) mogu postojati obje sveze. Sprijeda oba meniska povezuje lig. transversum genus (11), koji je u oko 10% ljudi podijeljen u mnogo uskih vrpci. Kliničko značenje: Klinički liječnici razlikuju prednji i stražnji rog meniska. Ozljede meniska nastaju pri preopsežnim kretnjama zgloba ili pak pri neusklađenim pokretima (npr. fleksija i vanjska rotacija pri učvršćenom stopalu). Oštećenje medijalnoga meniska dvadeset je puta učestalije, što je posljedica manje gibljivosti medijalnoga meniska i stanjenoga njegova prednjega roga. Pri tomu nastaje uzdužni rascjep, ili se odvoje prednji ili stražnji rog. Nakon kirurškoga uklanjanja meniska u očuvanoj kapsularnoj zoni stvara se meniskoidno tkivo koje preuzima zadaću meniska. Pri kirurškim zahvatima u području stražnjega roga meniska mogu ligg. meniscofemoralia činiti poteškoće.

Donji udovi

Zdjelične kosti 209

Desni koljenski zglob, ukrižene sveze prikazane sa stražnje strane

Desni koljenski zglob, ukrižene sveze prikazane s prednje strane

Prikaz gornjih ploha meniska

210 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Donji udovi

Koljenski zglob, nastavak (A–D) Membrana synovialis (1) i membrana fibrosa (2) zglobne čahure odijeljene su na prednjoj i na stražnjoj strani zgloba umetcima masnoga tkiva. Mjesto je pregiba sinovijalne membrane na bedrenoj kosti (3) sprijeda malo iznad ruba hrskavice na kojoj membrana i započinje (4) i tomu je uzrok suprapatelarna burza (5) koja je spojena sa zglobnim prostorom. Membrana synovialis je na mjestu pregiba (6) odvojena i odignuta od kosti periostalnim vezivnim tkivom (7). Sprijeda je na tibiji (8) pripoj i preklapanje sinovijalne membrane neposredno uz granicu hrskavice, a straga je pripoj sinovijalne opne na bedrenoj kosti uz hrskavičnu granicu (9) na bedrenim kondilima i pri tomu je zglobni prostor podijeljen na dva prema natrag usmjerena zatona (10). U sredini zgloba membrana synovialis prolazi ispred lig. cruciatum anterius (11) i lig. cruciatum posterius (12), pa su ukrižene sveze smještene intrakapsularno, ali i ekstraartikularno između membranae synovialis (1) i membranae fibrosae (2). Straga je pripojište membrane na hrskavičnoj granici (13). Menisci (14) su ugrađeni u sinovijalnu membranu. Zglobni prostor je složeno građen. U otvorenom zglobu nalazimo sprijeda između sinovijalne i fibrozne membrane široki masni izdanak, corpus adiposum infrapattellare (15), što seže od donjega ruba patele (koja je uložena u prednju stijenku zglobne čahure) (16) pa sve do plica synovialis infrapatellaris (17) koja dijeli zglob na dva dijela. Slobodni gornji rub, plica synovialis infrapatellaris, prolazi kroz zglobni prostor i nastavlja se na ligg. cruciata koji sprijeda obuhvaća. Postranično od corpus adiposum infrapatellare i plica synovialis infrapatellaris nalaze se plicae alares (18). U zglobu koljena nalaze se i različite burze među kojima su neke spojene sa zglobnim prostorom, a najveća je bursa suprapatellaris (5) koja se nalazi sprijeda i proksimalno

i spojena je sa zglobnim prostorom te povećava zglobnu šupljinu. Straga su manja bursa m. semimembranosi i recessus subpopliteus. Na polazištu obiju glava mišića gastroknemijusa nalaze se bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis i bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis. Među sinovijalnim burzama koje nisu spojene sa zglobnim prostorom tu se još nalaze bursa subcutanea praepatellaris koja leži neposredno iznad patele te dubinska infrapatelarna burza, bursa infrapatellaris profunda (19) uložena između lig. patellae (20) i fibrozne opne zglobne čahure. Bursa infrapatellaris profunda može katkad biti spojena sa zglobnom šupljinom. Daljnje burze koje ne komuniciraju sa zglobnim prostorom su bursa subfascialis praepatellaris, bursa subtendinea praepatellaris i bursa subcutanea infrapatellaris.

Donji udovi

Koljeni zglob 211

Sagitalni presjek kroz koljenski zglob

Otvoren desni koljenski zglob, patela je povučena distalno

Poprječni presjek kroz koljenski zglob, prikaz distalnog dijela s gornje strane

Pripoj zglobne čahure

212 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kretnje u koljenskom zglobu (A–E)

Donji udovi

Oko poprječne osi u koljenskom zglobu ostvaruju se pokreti fleksije i ekstenzije, a u položaju fleksije obavljaju se i pokreti rotacije oko osi potkoljenice. Pri ispruženom koljenu (A) napete su obje kolateralne sveze (1, 2) i prednji dio lig. cruciatum anterius (3). Pri ekstenziji kližu kondili femura u krajnji položaj i pri tomu se širi lig. collaterale tibiale (1), te u zadnjih 10° ekstenzije, prije krajnjega položaja slijedi završna rotacija od oko 5°. Takva je kretnja uvjetovana napetošću lig. cruciatum anterius i također oblikom medijalnoga kondila bedrene kosti (str. 194.) te djelovanjem iliotibijalnog traktusa (str. 254.). U tom su pokretu potpuno napete obje postranične sveze i istodobno nastaje blago razdvajanje ukriženih sveza (3, 4). Završna rotacija može biti nadopunjena i vanjskom rotacijom tibije, a na uporišnoj nozi nastaje blaga rotacija natkoljenice prema unutra. Pri krajnjoj ekstenziji napete su također i kolateralne (1, 2) te ukrižene sveze (A). Opseg normalne ekstenzije je oko 180°, a u djece i mladih osoba je moguće načiniti i oko 5° veću ekstenziju. U novorođenčadi je potpuna ekstenzija nemoguća zbog retroverzije tibije (str. 202.). Pri flektiranom koljenu (B) gotovo su sve sveze koljena mlohave i u položaju fleksije mogući su pokreti rotacije koje usklađuju ukrižene sveze. Opseg je rotacije prema unutra (C) veći nego opseg rotacije prema van. Ukrižene sveze ograničuju rotaciju prema unutra i pri tomu se pokretu zatežu i stražnja vlakna lig. collaterale tibiale (1) i to posebno pri kraju rotacijske kretnje. Rotaciju prema van ograničuju ponajprije lig. collaterale tibiale, a pomaže mu i lig. collaterale fibulare (2). Maksimalni je opseg rotacijske kretnje između 45° i 60°. Na nozi oslonjenoj na podlogu rotacijski se pokret može odrediti kretanjem glave fibule (5).

Zbog ukošenoga smjera ukriženih sveza, u svakom je položaju napeta jedna sveza ili dio sveze i napeta sveza preuzima vođenje zgloba ako su oslabile kolateralne sveze. U rotacijskom se pokretu po tibiji kreću femur i menisci (6), a pri fleksiji i ekstenziji kreće se femur klizeći po meniscima. Kliničko značenje: Razmjerno velike i neskladne zglobne plohe koje su izložene velikim opterećenjima u starih su ljudi često oštećene i pritomu je oštećena zglobna hrskavica ili su nastale i promjene na kosti. Prsnuće prednje ukrižene sveze (D) uzrokuje tzv. prednji fenomen ladice (E), tj. u čovjeka s flektiranim koljenom zbog slabosti kolateralnih sveza u tom položaju može se pomaknuti potkoljenica 2 do 3 cm prema naprijed (strjelica). Pri prsnuću stražnje ukrižene sveze i lig. collaterale fibulare nastaje stražnji fenomen ladice, tj. moguće je potkoljenicu pri flektiranom koljenu pomaknuti prema natrag. Neprirodne postranične pokrete omogućuje prsnuće postraničnih sveza (klimavo koljeno).

Donji udovi

Kretnje u koljenom zglobu 213

Fleksija koljena

Ekstenzija koljena

Rotacija koljena prema unutra

Prsnuće prednje ukrižene sveze

Fenomen ladice, tibija je pomična pri prekinutim ukriženim svezama

214 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Položaj noge i koljeni zglob (A–C)

Donji udovi

Položaj, odnosno oblik nogu ovisi o kutu collum-corpus bedrene kosti (str. 196.), te o pravilnoj građi koljenoga zgloba. Nepovoljan položaj noge stvara neprirodna opterećenja i potom oštećenja koljenoga zgloba. U normalno građena koljenskoga zgloba postoji prava noga, genu rectum (A) i tada smjer opterećenja (1) prolazi sredinom glave bedrene kosti (2), pa sredinom koljenskoga zgloba i nastavlja se do sredine kalkaneusa (3). Pomak smjera opterećenja (1) prema lateralno, odnosno kroz lateralni kondil bedrene kosti (4) i potom kroz glavu fibule (5) uzrokuje nastanak X-nogu, genu valgum (B). U tom položaju prekomjerno je nategnut lig. collaterale tibiale (6) i preopterećeni su lateralni menisk (7), te zglobne hrskavice lateralnoga kondila femura (4) i lateralnog kondila tibije (8). Zglobna je pukotina šira na medijalnoj negoli na lateralnoj strani i noge se u području koljena dotiču, a gležnjevi su razmaknuti. U X-nogu je izrazitija završna rotacija. Ako smjer opterećenja (1) prolazi kroz medijalni kondil femura (9) ili još medijalnije, govorimo o O-nogama, genu varum (C). Tada je prekomjerno napregnut lig. collaterale fibulare (10) i veće je opterećenje uz oštećenja na medijalnom menisku (11) i na zglobnoj hrskavici. Noge se ne dotiču u području koljena. U O-nogu nije moguće načiniti maksimalnu ekstenziju, pa stoga ni završnu rotacijsku kretnju.

Spojevi između goljenične i lisne kosti (D) Goljenično-lisni zglob, articulatio tibiofibularis (12), nepomičan je zglob (amfiartroza) između caput fibulae (13) i facies articularis fibularis na lateralnom kondilu tibije (14). Zglob ima čvrstu zglobnu čahuru koju pojačavaju ligg. capitis fibulae anterius et posterius. To je kompenzacijski zglob, jer se pri

maksimalnoj dorzalnoj fleksiji u gornjemu nožnom zglobu nategnu maleolarne rašlje, i to se kompenzira gibanjem u tibiofibularnom zglobu. Obje kosti potkoljenice osim zglobnih spojeva povezuje sindesmotički spoj, membrana interossea cruris (15). Vlakna u vrlo čvrstoj interosealnoj membrani usmjerena su silazno od tibije prema fibuli. Na distalnom kraju obiju kosti nalazi se syndesmosis tibiofibularis (16). Spoj osiguravaju lig. tibiofibulare anterius koji je razmjerno tanka sveza koja prelazi preko prednjih ploha distalnih krajeva obiju kosti i na stražnjoj plohi lig. tibiofibulare posterius. Stražnja se ploha proteže sasvim horizontalno. Obje su sveze neznatno rastegljive i pri dorzalnoj fleksiji se povećava razmak između obiju kosti potkoljenice. 17 m. semitendinosus, m. gracilis, m. sartorius su osobito opterećeni 18 više su opterećeni m. biceps femoris i tractus iliotibialis.

Donji udovi

Položaj nogu i koljeni zglob, spojevi između goljenične i lisne kosti 215

Genu valgum

Genu rectum

A–C Položaj noge i koljenskoga zgloba (prema Lanzu i Wachsmuthu)

Genu varum

Spojevi između tibije i fibule

216 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kostur stopala (A–G)

Razvoj: U gležanjskoj kosti nastaje koštana jezgra u sedmom ili osmom mjesecu fetalnog života.

Kostur stopala dijelimo na: – korijen stopala, tarsus, – središnji dio, metatarsus, i – prste, digiti.

Varijacije: Tuberculum laterale processus posterior tali može katkad biti odvojen od gležanjske kosti pa govorimo o os trigonum.

Donji udovi

Tarsus ima sedam kostiju, i to: gležanjsku kost, talus, petnu kost, calcaneus, kockastu kost, os cuboideum, čunjastu kost, os naviculare, i tri klinaste kosti, ossa cuneiformia. U metatarzusu je pet metatarzalnih kosti, a prste tvore članci prstiju, phalanges. Ossa tarsi

Talus (A–C), gležanjska kost prenosi težinu čitavoga tijela na stopalo. Caput tali (1) od tijela, corpus tali (2) odjeljuje collum tali (3). Na caput tali nailazimo na facies articularis navicularis koja se uzglobljuje s os naviculare, a na collum tali nalazimo otvore za krvne žile, te hrapavo područje. Na tijelu gležanjske kosti nailazi se na trochlea tali (4), te iza nje i ispod processus posterior tali koji ima kvržice, tuberculum laterale (5) i tuberculum mediale (6). Neposredno uz tuberculum mediale nalazi se sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi (7). Trochlea tali i facies superior su šire sprijeda više nego straga. Na lateralnoj se strani facies superior nastavlja u facies malleolaris lateralis (8) koja seže sve do processus lateralis tali (9), a na medijalnoj strani je manja ploha, facies malleolaris medialis (10). Tri zglobne plohe uzglobljuju se s maleolarnim rašljama. Na donjoj plohi talusa, u nastavku facies articularis navicularis nalazi se facies articularis calcanea anterior (11) i na nju se nastavlja facies articularis calcanea media (12). Iza tih zglobnih ploha nalaze se sulcus tali (13) i potom velika zglobna ploha, facies articularis calcanea posterior (14). Na talusu nalazimo još na polja prekrivena hrskavicom preko kojih je talus u vezi sa svezama (str. 224.). Tako nalazimo facies articularis lig. calcaneonavicularis plantaris i jedno manje polje, facies articularis partis calcaneonavicularis lig. bifurcati.

Calcaneus (D–G) petna kost, najveća je kost korijena stopala. Straga se nalazi masivan tuber calcanei (15), koji na prjelasku u donju plohu ima dva prema naprijed usmjerena nastavka, processus lateralis i processus medialis tuberis. Na hrapavost tubera petne kosti veže se Ahilova tetiva. Sprijeda se nalazi facies articularis cuboidea (16). Na gornjoj strani petne kosti najčešće nalazimo tri zglobne plohe; facies articularis talaris anterior (17), media (18) i posterior (19). Prednja i srednja zglobna ploha mogu biti međusobno spojene, a između facies articularis talaris media et posterior leži sulcus calcanei (20) koji zajedno sa sulcus tali tvori sinus tarsi. Na medijalnoj plohi kalkaneusa izbočen je sustentaculum tali (21) koji nosi facies articularis talaris media. Ispod se nalazi sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi (22). Na lateralnoj se plohi nalazi oskudno izraženo koštano ojačanje, trochlea peronealis (23), a ispod njega je sulcus tendinis m. peronei longi (24). Razvoj: U kalkaneusu se razvija koštana jezgra između četvrtoga i sedmoga mjeseca fetalnoga života. Kliničko značenje: Na kalkaneusu često nalazimo koštani izdanak, processus medialis tuberis koji je usmjeren prema naprijed i na njega se vežu različiti mišići tabana. Taj koštani izdanak može vrlo često prouzročiti bolove.

Kosti korijena stopala 217

Razvoj talusa

Desna gležanjska kost prikazana s gornje strane

Desna gležanjska kost prikazana s donje strane

Desna petna kost prikazana s medijalne strane

Desna petna kost prikazana s gornje strane

4.–7. fetalni mjesec Desna petna kost prikazana s lateralne strane Razvoj petne kosti

Donji udovi

7.–8. fetalni mjesec

218 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kostur stopala

Donji udovi

Ossa tarsi, nastavak (A–P)

Čunjasta kost, os naviculare (A–C), uzglobljuje se s talusom i s tri klinaste kosti. Na plohi usmjerenoj talusu nalazimo udubljenu zglobnu plohu za glavu talusa. Medijalno i plantarno nalazi se tuberositas ossis navicularis (1), a distalno se nalaze tri zglobne plohe međusobno odijeljene malim koštanim grebenima preko kojih se navikularna kost uzglobljuje s klinastim kostima. Razvoj: Koštana jezgra čunjaste kosti razvija se u trećoj ili četvrtoj godini života.

Kockasta kost, os cuboideum (D–F) lateralno je kraća nego s medijalne strane. Distalno se na kosti nalaze zglobne plohe za četvrtu i petu metatarzalnu kost koje su međusobno odijeljene grebenom. Medijalno se nalazi zglobna ploha za uzglobljenje s os cuneiforme laterale, te katkad ispod nje nalazimo maleno područje za uzglobljenje s os naviculare. Prema natrag je usmjeren processus calcaneus (2) sa zglobnom plohom za petnu kost. Na donjoj se plohi nastavlja sulcus tendinis m. fibularis (peronaei) longi (3) s petne kosti i iza te brazde vodilje nalazi se poprječno položeno koštano odebljanje, tuberositas ossis cuboidei (4). Razvoj: Koštana se jezgra pojavljuje u desetom lunarnom mjesecu fetalnoga života (znak zrelosti čeda).

Tri su klinaste kosti, ossa cuneiformia (G–P), i međusobno se razlikuju veličinom i položajem u kosturu stopala. Os cuneiforme mediale (G, H) je najveća kost, a os cuneiforme intermedium (J, K) je najmanja među klinastim kostima. Os cuneiforme mediale je širom plohom usmjerena prema tabanu, a ossa cuneiformia intermedium i laterale (L, M) usmjerene su prema tabanu svojim oštrim rubovima. Sve tri kosti imaju proksimalno zglobne plohe za uzglobljenje s os naviculare (5), a distalno su uzglobljene s metatarzalnim kostima. Os cuneiforme mediale se uzglobljuje s prvom metatarzal-

nom kosti i malim dijelom s drugom metatarzalnom kosti (6). Os cuneiforme laterale ima zglobne plohe za uzglobljenje s trećom metatarzalnom kosti i manju plohu za drugu metatarzalnu kost (7), a katkad i malu zglobnu plohu za četvrtu metatarzalnu kost. Os cuneiforme intermedium se uzglobljuje samo s drugom metatarzalnom kosti. Međusobno su sve tri klinaste kosti u zglobu, a os cuneiforme laterale ima i zglobnu plohu za uzglobljenje s kuboidnom kosti (8). Razvoj: U os cuneiforme mediale (N) koštana jezgra nastaje u drugoj ili trećoj godini života, u os cuneiforme intermedium (O) u trećoj, te u os cuneiforme laterale (P) u prvoj ili drugoj godini života.

Kosti korijena stopala 219

3.–4. godina života

Os naviculare, distalna strana

Razvoj os naviculare

10. mjesec fetalnoga razvoja

Os cuboideum dorzalna strana

Os cuboideum, plantarna strana

Os cuneiforme mediale, medijalna strana

Os cuneiforme intermedium, medijalna strana

Os cuneiforme mediale, lateralna strana

Os cuneiforme intermedium, lateralna strana

2.–3. godina života Razvoj os cuneiforme mediale

3. godina života Razvoj os cuneiforme intermedium

Razvoj os cuboideum

Os cuneiforme laterale, medijalna strana

Os cuneiforme laterale, lateralna strana

1.–2. godina života Razvoj os cuneiforme laterale

Donji udovi

Os naviculare, proksimalna strana

Donji udovi

220 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Kostur stopala, nastavak

Ossa sesamoidea

Ossa metatarsi (A, B)

U blizini articulationes metatarsophalangeae nalazimo različite sezamske kosti, a redovito postoji sezamska kost u području glave prve metatarzalne kosti.

Kosti zastopalja, ossa metatarsalia, (pet kosti) cjevaste su kosti sa svodom usmjerenim prema hrptu stopala. Sve kosti imaju basis (1), corpus (2) i caput (3) ossis metatarsalis. Os metatarsale I je najmanja i najdeblja metatarzalna kost. Na plantarnoj strani osnovice prve kosti zastopalja nalazi se izbočina, tuberositas ossis metatarsalis I. U okolini te izbočine na lateralnoj strani os metatarsale I je uzglobljena s drugom metatarzalnom kosti, a na stražnjoj je strani zglobna ploha za uzglobljenje s os cuneiforme mediale (4). Na prednjem, distalnom kraju, glava prve metatarzalne kosti ima izbočinu i s obiju strana te izbočine po dva žlijeba, u kojima se redovito nalaze dvije sezamske kosti (5). Ossa metatarsalia II, IlI i IV su sploštene i njihove su baze dorzalno šire nego plantarno, te obje strane imaju zglobne plohe za međusoban spoj. Straga i proksimalno se nalaze zglobne plohe za uzglobljenje s ossa cuneiformia i os cuboideum. Glave tih triju kosti zastopalja su kuglaste. Os metatarsale V ima istovjetan oblik, osim što na lateralnoj strani ima tuberositas ossis metatarsalis V (6). Ossa digitorum pedis (A, B)

Članci prstiju, phalanges; drugi do peti prst imaju phalanx proximalis, phalanx media i phalanx distalis, a palac ima samo dva članka. Na člancima razlikujemo basis phalangis (7), corpus phalangis (8) i caput phalangis (9). Na distalnom članku (10) nalazi se tuberositas phalangis distalis, a na glavicama proksimalne i srednje falange nalazimo male žljebove. Varijacija: U petom prstu katkad su srednji i distalni članak srašteni, i to sraštenje nastupa već u hrskavičnoj fazi prije rođenja.

Razvoj: Hrskavične osnove tijela metatarzalnih kostiju dobivaju koštani plašt u drugom ili trećem mjesecu fetalnoga života. U prvoj metatarzalnoj kosti, kao i u metakarpalnih, nalazi se epifizna koštana jezgra u osnovici, a u ostalih kosti zastopalja koštana je jezgra u glavici. Te epifizne enhondralne koštane jezgre nastaju između druge i četvrte godine života, a vrlo često prva i peta kost zastopalja mogu imati i drugu epifiznu koštanu jezgru. Na člancima prstiju nalazimo u bazama epifizne jezgre između prve i pete godine života, perihondralne koštane osnove na tijelu nastaju od drugoga do osmoga mjeseca fetalnoga života. I u člancima epifize srastu za vrijeme puberteta. Napominjemo da je ugradnja kostiju u člancima prstiju nepravilna, pa su izloženi podatci uglavnom srednje vrijednosti, a ne pravila.

11 os cuneiforme intermedium, 12 os cuneiforme laterale, 13 os cuboideum, 14 os naviculare.

Kosti stopala i prstiju 221

2.–8. fetalni mjesec 1.–5. godina života

2.–4. godina života Razvoj

Metatarzus i falange desnoga stopala prikazani s dorzalne strane

Donji udovi

2.–3. fetalni mjesec

222 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Zglobovi stopala (A–C)

Donji udovi

U zglobove stopala, articulationes pedis ubrajamo gornji zglob stopala, articulatio talocruralis, donji zglob stopala, articulatio subtalaris i talocalcaneonavicularis, te articulatio calcaneocuboidea, cuneocuboidea i intercuneiformes i articulatio cuneonavicularis. Articulationes tarsometatarseae su zglobovi između korijena stopala i metatarzalnih kostiju. Zglobni spojevi između baza kostiju zastopalja čine articulationes intermetatarseae, zglobovi između kostiju zastopalja i proksimalnih članaka prstiju nazvani su articulationes metatarsophalangeae. Articulationes interphalangeae pedis su zglobovi između članaka prstiju. Gornji zglob stopala

Zglobne plohe articulatio talocruralis oblikuju gležanjske (maleolarne) rašlje (1), trochlea tali s facies superior, i facies malleolaris medialis et lateralis. Tibia i fibula oblikuju konkavno zglobno tijelo za valjak talusa (str. 216.) i pri tomu se lisna kost sa zglobnom plohom nalazi malo niže nego goljenična kost. Zglobna čahura (2) veže se na rub zglobnih hrskavica, a na prednjoj i stražnjoj strani zglobnoga prostora nalaze se sinovijalni nabori. Sveze gornjega zgloba stopala. Najčvršća sveza na medijalnoj strani je lig. collaterale mediale, poznat i kao lig. deltoideum (3) koji ima pars tibionavicularis (4), pars tibiocalcanea (5), pars tibiotalaris anterior i pars tibiotalaris posterior (6). Pars tibionavicularis (4) polazi s tibije (7) i seže na os naviculare (8), te prekriva pars tibiotalaris anterior koji se veže na collum tali. Pars tibiocalcanea (5) usmjeren je prema sustentaculum tali (9) i djelomično prekriva pars tibionavicularis (4). Daljnje sveze gornjega zgloba stopala su i lig. talofibulare

anterius (10), lig. talofibulare posterius i lig. calcaneofibulare (11). Lig. talofibulare anterius spaja lateralni maleol i vrat gležanjske kosti. Lig. talofibulare posterius napet je gotovo vodoravno od fossae malleoli lateralis do processus posterior tali. Distalno i proksimalno od stražnje tibiofibularne sveze izbočuje se zglobna čahura. Gležanjske rašlje učvršćuju lig. tibiofibulare anterius (12) i lig. tibiofibulare posterius. Kretnje. U gornjem nožnom zglobu moguće su plantarna i dorzalna fleksija. Pri tomu je iz položaja plantarne fleksije moguće činiti abdukciju i adukciju stopala, i to zbog toga jer je stražnji dio valjka talusa uži, pa između gležanjskih rašlji i valjka talusa nastaje širi prostor. Gornji zglob stopala ubrajamo u kutne zglobove s poprječno položenom osi koja je usmjerena neposredno ispod vrha medijalnoga maleola i prolazi kroz najdeblji dio lateralnoga maleola. Opseg kretnji najveće dorzalne do najveće plantarne fleksije je oko 70°. Kliničko značenje: Dvije su zglobne pruge za amputaciju metatarzalnih kostiju i prstiju, te za amputaciju svih kostiju osim talusa i kalkaneusa. Chopartova zglobna pruga (C crveno) pogrješno je nazvana i articulatio tarsi transversa, a prolazi između talusa (13) i kalkaneusa (14) te os naviculare (8) i os cuboideum (15). Lig. bifurcatum (16) (str. 226.) ima ključno značenje i njegovo je presijecanje preduvjet otvaranju Chopartove zglobne pruge. Lisfrancova zglobna pruga (C modro) nalazi se između kostiju tarzusa i metatarzusa, ali treba zapamtiti da os metatarsale II (17) seže više proksimalno, pa zglobna pruga nije pravocrtna.

18 19 20 21 22 23

lig. calcaneocuboideum plantare, lig. plantare longum, os cuneiforme mediale, os cuneiforme intermedium, os cuneiforme laterale, tuberculum mediale processus posterioris tali, 24 lig. calcaneonaviculare plantare.

Donji udovi

Gornji nožni zglob 223

Presjek kroz tarzalne kosti

Zglob stopala prikazan s dorzalne strane

Zglob stopala prikazan s medijalne strane

224 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Zglobovi stopala, nastavak

Donji udovi

Donji zglob stopala (A–B)

Donji zglob stopala čine dva odijeljena zgloba, i to stražnji dio, articulatio subtalaris (1) i prednji dio, articulatio talocalcaneonavicularis (2). Oba zgloba imaju vlastitu mehaniku. Zglobne plohe, articulatio subtalaris, tvore talus (3) i calcaneus (4). Zglobna čahura je mlohava i tanka i pojačavaju je ligg. talocalcanea mediale et laterale (5). Articulatio talocalcaneonavicularis ima tri zglobna tijela. Osim zglobnih ploha na talusu (3), kalkaneusu (4) i na os naviculare (6) nalazimo i hrskavicom obloženo zglobno tijelo koje čini lig. calcaneonaviculare plantare (7). Ta sveza polazi s kalkaneusa u blizini facies articularis media i veže se na os naviculare, te zajedno s čunjastom kosti oblikuje konkavno zglobno tijelo za uzglobljenje glave talusa. Prednji dio zglobne čahure u donjem zglobu stopala veže se usporedno na hrskavičnu osnovu koju čini lig. calcaneonaviculare plantare, a pojačava je lig. bifurcatum (8) koji (str. 226.) međusobno povezuje calcaneus (4), os naviculare (6) i os cuboideum (9). Lig. talocalcaneum interosseum (10) nalazi se u sinus tarsi i dijeli prednji od stražnjega dijela donjega zgloba stopala. U gornjem zglobu stopala moguće su kutne kretnje, a u donjem su zglobu stopala moguće rotacijske kretnje. Stoga je gornji zglob stopala ginglymus, a donji zglob stopala trohoidni zglob i kad se kretnje u oba zgloba udruže, govorimo o trohoginglimusu. Obrtne kretnje su poput kretnji ruke nazvane supinacija i pronacija i pri tomu supinacija označuje podizanje medijalnoga ruba stopala, a pronacija podizanje lateralnoga ruba stopala i okretanje prema van. Opseg pronacije i supinacije zajedno je oko 60°. Preostali zglobovi između kostiju stopala i zastopalja (A, B)

Articulatio calcaneocuboidea (11) je amfiartroza i njegova je zglobna ploha dio

Chopartove zglobne pruge (str. 222.). Articulatio cuneonavicularis, articulationes tarsometatarseae i articulatio cuneocuboidea također su amfiartroze, a sveze koje pojačavaju zglobnu čahuru opisane su na str. 226. U amfiartroze ubrajamo i articulationes intertarsales i articulationes intermetatarsales između susjednih ploha baza II–V metatarzalne kosti. Zglobovi prstiju

Articulationes metatarsophalangeae i articulationes interphalangeae pedis dijelimo na proksimalne, srednje i distalne zglobove. Proksimalni zglobovi su prema obliku kuglasti zglobovi, ali su njihove kretnje ograničene kolateralnim svezama. Srednji i distalni zglobovi među člancima prstiju su kutni zglobovi. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

lig. calcaneocuboideum dorsale, lig. cuboideonaviculare dorsale, lig. talonaviculare, ligg. tarsometatarsea dorsalia, lig. metatarsea dorsalia, lig. plantare longum, ligg. metatarsea plantaria, tendo m. fibularis (peronaeus) longus, tendo m. tibialis anterior, tendo m. tibialis posterior, tendo m. fibularis (peronaeus) brevis, lig. calcaneocuboideum plantare, lig. cuboideonaviculare plantare.

Donji udovi

Donji nožni zglob, zglobovi stopala i prstiju 225

Zglobovi stopala, prikaz s dorzalne strane

Zglobovi stopala, prikaz s plantarne strane

226 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Sveze zglobova stopala (A–B)

Donji udovi

Sveze korijena stopala možemo podijeliti na nekoliko skupina: Skupina sveza koje povezuju kosti potkoljenice s kostima korijena stopala (crveno) obuhvaća lig. collaterale mediale (1), dok se lig. collaterale laterale sastoji od lig. talofibulare anterius (2), lig. talofibulare posterius (3), lig. calcaneofibulare anterius (4), lig. tibiofibulare anterius (5) i lig. tibiofibulare posterius (6). Skupinu sveza koje spajaju gležanjsku kost s ostalim kostima korijena stopala (zeleno) čine lig. talonaviculare (7), lig. talocalcaneum interosseum (8), lig. talocalcaneum laterale (9) i mediale (10) te lig. talocalcaneum posterius (11). Ostale sveze hrpta stopala, ligamenta tarsi dorsalia (žuto) obuhvaćaju dva dijela lig. bifurcatum (12) (lig. calcaneonaviculare i calcaneocuboideum), te ligg. intercuneiformia dorsalia (13), lig. cuneocuboideum dorsale (14), lig. cuboideonaviculare dorsale (15), ligg. cuneonavicularia dorsalia (16) i ligg. calcaneocuboidea dorsalia (17). Ligamenta tarsi plantaria (modro) spajaju pojedine kosti stopala na plantarnoj strani. Lig. plantare longum (18) polazi od tuber calcanei do os cuboideum i potom do metatarzalnih kostiju. Za statiku je vrlo važna sveza lig. calcaneonaviculare plantare (19) (str. 228.), a njegov medijalni dio čini lig. calcaneocuboideum plantare (20). Tu još nalazimo i ligg. cuneonavicularia plantaria, lig. cuboideonaviculare plantare, ligg. intercuneiformia plantaria, lig. cuneocuboideum plantare, te interosealne sveze: lig. cuneocuboideum interosseum i ligg. intercuneiformia interossea. Sveze između korijena stopala i zastopalja (ljubičasto) dijele se na ligg. tarsometatarsea dorsalia et plantaria i na ligg. cuneometatarsea interosea. Sveze između kostiju zastopalja (ružičasto). Tu spadaju ligg. metatarsea interossea

dorsalia et plantaria i nalaze se u okolici baza metatarzalnih kostiju.

Morfologija i funkcija kostiju stopala (C, D) U stražnjem odsječku kostura stopala kosti su postavljene jedna iznad druge, a u srednjem i prednjem odsječku položene su usporedno i tako nastaje svod stopala koji oblikuju uzdužni (sagitalni) i poprječni (transverzalni) luk. Pri tomu od gležanjske kosti počinje medijalni niz kostiju (svijetlosivo), a od petne kosti počinje lateralni niz kostiju (tamnosivo). Unutrašnji niz kostiju oblikuju talus (21), os naviculare (22), ossa cuneiformia (23) i tri medijalne metatarzalne kosti, te članci pripadajućih prstiju. Vanjski niz kostiju tvore calcaneus (24), os cuboideum (25) i dvije lateralne metatarzalne kosti s falangama pripadnih prstiju. Stoga je stopalo sprijeda široko i prema natrag se suzuje, a istodobno je stopalo straga uzvišenije nego sprijeda. Uzdužni luk svoda stopala je izrazitiji na unutarnjem rubu stopala, a poprječni je luk dobro izražen u srednjem i prednjem dijelu stopala. Kliničko značenje: Prema kliničkoj podjeli talus i kalkaneus tvore stražnji dio stopala, ostale kosti korijena stopala oblikuju srednji dio stopala, a kosti zastopalja i članci prstiju čine prednji dio stopala.

Donji udovi

Sveze zglobova stopala i morfologija skeleta stopala 227

Sveze stopala prikazane s medijalne strane

Oba niza kostiju stopala prikazana s gornje strane

Sveze stopala prikazane s lateralne strane

Oba niza kostiju stopala prikazana s medijalne strane

228 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Donji udovi

Svod i funkcija stopala (A–C) Svod stopala u pripadnom položaju nosi težinu tijela i pri tomu su nosive točke svoda stopala tuber calcanei (1), caput ossis metatarsalis I (2) i caput ossis metatarsalis V (3), pa tako nastaje trokutasto uporište (A, crveno iscrtkano). Otisak stopala (B) obuhvaća veliku površinu na koju se osim ovih triju točaka prenosi težina tijela. Sile opterećenja prenose se od goljenične kosti (4) na kalkaneus (5) i potom prema zastopalju i prstima (6). Sile tlaka stalno teže izravnavanju stopala i tomu se opiru sveze i mišići tabana. Sveze stopala pri tomu imaju veću snagu i značenje nego mišići, premda se prekomjerno rastegnuta sveza ne može vratiti u prvotan oblik. Sveze su aponeurosis plantaris (7), lig. plantare longum (8, 9), lig. calcaneonaviculare plantare (10) i kratke plantarne sveze. Pri tomu je najbliža površini plantarna aponeuroza (7) što povezuje vrh petne kosti s plantarnom plohom prstiju, a ima posebno značenje pri uspravnom stavu. U srednjem odsječku stopala aponeuroza osim uzdužnih vlakana ima i poprječna vlakna, te održava uzdužni i poprječni luk svoda stopala. Lig. plantare longum (8, 9) polazi s plantarne plohe petne kosti i spaja lateralne strane kostiju korijena stopala i usmjerena je distalno, gdje se proširuje u uzdužni površinski vezivni sloj preko tetiva m. fibularis (peronaeus) longus, seže sve do baza kostiju zastopalja i zajedno se s kratkim vlaknima lig. calcaneocuboideum plantare (9) veže na tuberositas ossis cuboidei. Lig. calcaneonaviculare plantare (10) zajedno s kratkim plantarnim svezama čini najdublji sloj sveza, i sudjeluje u oblikovanju konkavnoga zglobnoga tijela za zglobljenje s glavom gležanjske kosti. Sveza je debela 5 mm i njezina je unutrašnja ploha obložena vezivnom hrskavicom koja može katkad i okoštati.

Plantarni mišići djeluju kao natezači i time održavaju svod stopala, te se zajedno sa svezama suprotstavljaju djelovanju težine tijela. Mišići su slabiji nego sveze, a i brzo se zamaraju. Pri različitim opterećenjima moguća je regulacija snage kontrakcije mišića, a prema najnovijim istraživanjima mišići pomažu održavanju svoda stopala tek pri prekomjernim opterećenjima i pri tomu veću snagu imaju medijalni abduktori od lateralnih. Plantarno mišićje obuhvaća kratke mišiće stopala (11) koji su smješteni između tarzalnih i metatarzalnih kostiju, a sežu do članaka prstiju, i tetive dugih mišića noge koji na stopalo dolaze s potkoljenice i vežu se na pojedine kosti korijena stopala i zastopalja, te na članke prstiju. Kratki mišići stopala omogućuju gibanje prstiju prema tarzalnim i metatarzalnim kostima, i pri stajanju su tetive i metatarzalne kosti pritisnute na podlogu. Kratki mišići stopala natežu svod stopala i podižu kosti zastopalja, pa time rasterećuju tetive dugih mišića.

Donji udovi

Svod i funkcija stopala 229

Uporišne točke kostura stopala prikazane na nacrtanom kosturu stopala s gornje strane

Svod stopala prikazan s medijalne strane

Otisak stopala desne noge s ucrtanim kosturom stopala prikazanim s donje strane

230 Donji udovi: Kosti, sveze, zglobovi

Oblici stopala (A–J)

Donji udovi

Pravilan se položaj stopala može istražiti otiskom stopala. Pes rectus (A), zdrava noga u otisku stopala ima otiske svih pet prstiju i prednji je dio povezan sa stražnjim dijelom stopala. Pri tomu je glavno opterećenje usmjereno medijalno (E) na petnu kost (1) i na glavicu prve kosti zastopalja (2). Kliničko značenje: Ako je svod stopala (B) široko otisnut govorimo o ravnom stopalu ili pes planus, koje nastaje zbog zatajenja funkcije kratkih plantarnih mišića i posljedične prenapregnutosti sveza, te se konačno svod stopala izravna. Pri tomu, također, nastaje i pronacija talusa koji se postavlja medijalno prema kalkaneusu (F) a posljedica toga je pregradnja svih kostiju korijena stopala (calcaneus, talus, os naviculare, os cuboideum). Nastanak ravnoga stopala zbog prenapregnutosti dugih mišića, čije tetive prolaze plantom pedis, uzrokuje jake bolove u stopalu i u potkoljenici. Razdijeljeni otisak stopala (C) znak je tzv. visokog stopala, pes cavus, što nastaje pri supinaciji petne kosti uz pronaciju ostalih kostiju tarzusa. Izvrnuto stopalo, pes planovalgus (D), ima medijalno izbočen otisak i nastaje izvrtanjem ravnoga stopala prema medijalno, pes valgus (H), a kalkaneus se nalazi u položaju pronacije.

Pri pes rectus (G) opterećenje je (str. 214.) usmjereno sredinom petne kosti sve do njezine donje plohe. Kliničko značenje: Pri izvrnutom stopalu, pes valgus (H), smjer opterećenja prolazi kroz talus i kalkaneus s obzirom na uzdužnu os potkoljenice i tvori kut otvoren prema van, a stopalo se nalazi u položaju pronacije.

Kljenut mišića supinatora (m. triceps surae, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis anterior) također može biti uzrokom ovoga položaja stopala. Zgrčeno stopalo, pes varus (J), stvara posve suprotnu sliku, jer uzdužna os što prolazi kroz talus i kalkaneus tvori s transverzalnom osi kut otvoren prema medijalno. Takva slika nastaje također pri kljenuti mišića pronatora (mm. peronaei, m. extensor digitorum longus i m. extensor hallucis longus) što uzrokuje supinacijski položaj stopala. Lateralni maleol pri pes rectus (G), nalazi se niže nego medijalni, a u osoba s pes valgus (H) lateralni gležanj je postavljen još niže nego pri pes rectus. Pes varus (J) ima oba maleola približno u istoj razini. Daljnje su promjene položaja stopala pes equinus i pes calcaneus. Pes equinus nastaje pri kljenuti mišića fleksora potkoljenice. Istodobno postojanje pes varus i pes equinus nazvano je pes equinovarus i nastaje zbog kljenuti peronealnih mišića i m. tibialis anterior. Otisak stopala može biti promijenjen i zbog promjena na kralježnici.

Pravilno stopalo

Ravno stopalo

Visoko stopalo

Izvrnuto stopalo

Svod pravilnoga stopala prikazan s medijalne strane

Spušteni svod stopala prikazan s medijalne strane

Per rectus

Per valgus

Per varus

Donji udovi

Oblici stopala 231

232 Donji udovi

Mišići, fascije i ostale tvorbe Mišići zdjelice i natkoljenice

Donji udovi

Podjela mišića (A–C)

Mišićje zdjelice moguće je raspodijeliti na različite načine i slično kao mišiće ramenoga obruča možemo ih podijeliti prema smještaju ili, pak, s obzirom na inervaciju iz ventralnoga ili dorzalnoga dijela spleta živaca (3. svezak), a stražnju skupinu mišića zdjelice možemo također podijeliti razvojno na prednju i stražnju skupinu. Daljnja je podjela moguća, konačno, i prema djelovanju pojedinih mišića. Mišiće natkoljenice možemo također podijeliti sukladno njihovu smještaju, djelovanju i inervaciji, pa s obzirom na smještaj razlikujemo prednju, stražnju i medijalnu skupinu mišića natkoljenice. Mišići aduktori natkoljenice (osim m. gracilis) djeluju samo u zdjeličnom zglobu i njihov je pripoj na bedrenoj kosti. Mišići natkoljenice ponajprije djeluju na zglob koljena i stoga se vežu na potkoljenicu. Mišiće natkoljenice prema funkciji dijelimo na fleksore i ekstenzore i ekstenzori koljena se nalaze na prednjoj strani natkoljenice, a fleksori se nalaze na stražnjoj strani. M. sartorius je genetički ekstenzor koji je tek sekundarno promijenio položaj, te flektira zglob koljena. Rasprava o mišićima zdjelice može se temeljiti s obzirom na njihovu inserciju i s obzirom na njihovu funkciju, a u mišića natkoljenice najprije govorimo o njihovu položaju i tek potom o funkciji. Stražnje mišiće zdjelice (str. 234.) dijelimo na prednju i stražnju skupinu. Prednja se skupina veže u području trochanter minor, i to su: – m. psoas major i m. iliacus koji oblikuju – m. iliopsoas (1), te m. psoas minor. Stražnja se skupina veže u području trochanter major, i u njegovu nastavku, i to su: – m. piriformis (2), – m. gluteus minimus (3),

– m. gluteus medius (4), – m. tensor fasciae latae (5) i – m. gluteus maximus (6). Prednji mišići zdjelice i aduktori natkoljenice (str. 238.) su: – m. obturatorius internus (7), – mm. gemelli (8), – m. quadratus femoris (9), – m. obturatorius externus (10), – m. pectineus (11), – m. gracilis (12), – m. adductor brevis (13), – m. adductor longus (14), – m. adductor magnus (15), – m. adductor minimus (16). Prednja skupina mišića natkoljenice (str. 248.) M. quadriceps femoris ima četiri dijela: – m. rectus femoris (17), – m. vastus intermedius (18), – m. vastus medialis (19) i – m. vastus lateralis (20). Zaseban je mišić m. sartorius (21). Stražnja skupina mišića natkoljenice (str. 250.): – m. biceps femoris (22), – m. semitendinosus (23), – m. semimembranosus (24) i – m. popliteus (str. 264.).

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

fascia lata, septum intermusculare vastoadductorium, septum intermusculare femoris laterale, collum femoris, a. femoralis, v. femoralis, n. saphenus, v. saphena magna, n. ischiadicus, a. profunda femoris, n. femoralis.

Mišići zdjelice i natkoljenice 233

Donji udovi

Presjek kroz natkoljenicu u ravnini vrata bedrene kosti

Presjek kroz sredinu natkoljenice

Ravnine reza

234 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Stražnji zdjelični mišići

Donji udovi

Prednja skupina stražnjih zdjeličnih mišića koji se vežu u području maloga trohantera (A, B)

M. psoas major (1) ima površinski i dubinski dio. Površinski dio mišića polazi s postranične plohe dvanaestoga prsnoga kralješka, te od prvoga do četvrtoga slabinskoga kralješka (2), i s disci intervertebrales tih kralježaka, a dubinski dio mišića polazi od processus costales prvoga do petoga lumbalnog kralješka (3). M. psoas major se udružuje s m. iliacus (4), te obavijeni s fascia iliaca tvore m. iliopsoas (5) koji prolazi iznad eminentia iliopubica i kroz lakunu muskulorum, te se veže na trochanter minor (6). U području eminentia iliopubica između kosti i mišića nalazi se bursa iliopectinea koja seže do prednje plošne zglobne čahure zgloba kuka, a katkad je spojena sa zglobom. Bursa subtendinea iliaca nalazi se između maloga trohantera i pripoja m. iliopsoas. Između obaju slojeva m. iliopsoas prolazi lumbalni splet živaca (str. 404.). M. iliacus (4) polazi iz fossa iliaca (7) i iz okoline spina iliaca anterior inferior, te se udružuje s m. psoas major (1) u m. iliopsoas (5). Vlakna m. iliacus se nalaze redovito ispod vlakana m. psoas major i na trochanter minor se vežu više distalno. M. iliopsoas je glavni pregibač natkoljenice i omogućuje hod, a također pregiba tijelo prema naprijed i podiže ga iz ležećega položaja. M. iliopsoas je također vanjski rotator u zglobu kuka. M. psoas major je za razliku od m. iliacus višezglobni mišić koji prelazi preko spojeva među kralješcima i iznad articulatio sacroiliaca, te pregiba kralježnicu na svoju stranu. Inervacija: plexus lumbalis i n. femoralis. M. psoas major (L1–L3), m. iliacus (L2–L4). Varijacije: M. psoas minor je razvijen u oko 50% ljudi, te polazi s dvanaestoga prsnoga i prvoga slabinskoga kralješka, potom se priključuje ilijačnoj fasciji i preko nje se veže na eminentia iliopubica, odnosno ulazi u arcus iliopectineus.

M. psoas major može također polaziti i s glavice dvanaestoga rebra, a m. iliacus sa zglobne čahure zgloba kuka i s križne kosti. Kliničko značenje: O sekundarnim apscesima vidi na str. 94.

8 9 10 11 12

m. pectineus, m. adductor minimus, m. adductor longus, arcus iliopectineus, lig. inguinale.

Donji udovi

Stražnji mišići zdjelice: prednja skupina 235

Stražnji zdjelični mišići što se vežu na trochanter minor

Polazište, tok i pripoji mišića

236 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Stražnja skupina zdjeličnih mišića, nastavak

Donji udovi

Stražnja skupina mišića čiji je pripoj u području velikoga trohantera (A–D)

M. tensor fasciae latae (1) polazi iz područja spina iliaca anterior superior (2) i prolazi ispod trochanter major u tractus iliotibialis (3) koji se veže na condylus lateralis tibiae. Pritišće glavu bedrene kosti u acetabul i istodobno je fleksor natkoljenice prema unutra i abduktor, a nastavlja se u prednji snop mm. glutei medius et minimus. Inervacija: n. gluteus superior (L4–L5) M. gluteus maximus (4) je najsnažniji mišić i s obzirom na polazište dijeli se na površinski i dubinski dio. Površinski dio mišića polazi s crista iliaca (5), sa spina iliaca posterior superior (6), od fascia thoracolumbalis, te s os sacrum (7) i os coccygis (8). Dubinski dio mišića polazi s ala ossis ilii (9), iza linea glutea posterior, te s lig. sacrotuberale (10) i od fascije m. gluteus medius. Proksimalni dio mišića priključuje se u tractus iliotibialis (3), a distalni se dio veže na tuberositas glutea (11). Između mišića i trochanter major nalazi se velika bursa trochanterica musculu glutei maximi (12), čiji položaj spram tuber ischiadicum ovisi o položaju tijela, te pri stajanju pokriva tuber ischiadicum; u sjedećem položaju je sjedna kvrga ogoljena. Mišić je ekstenzor i rotator natkoljenice prema van u zdjeličnom zglobu i mišićni osigurač koji sprječava sagibanje zdjelice. Ima veliko značenje pri uspinjanju stubama i pri spuštanju tijela u sjedeći položaj. Različiti dijelovi mišića mogu sudjelovati u abdukciji i adukciji natkoljenice. Pri tomu dio mišića koji se veže na fascia lata abducira natkoljenicu; a dio koji se veže na tuberositas glutea aducira nogu. Oba velika glutealna mišića zajedno mogu pripomagati funkciji m. sphincter ani externus. Inervacija: n. gluteus inferior (L5–S2). M. gluteus medius (13) polazi s facies glutea ala ossis ilii (14), između linea glutea anterior et posterior, te s crista ossis ilii (15) i s fascia

iliaca, a veže se na trochanter major (16). Između završne tetive i trochanter major nalazi se bursa trochanterica m. glutei medii. Prednji dio m. gluteus medius obavlja unutarnju rotaciju i fleksiju natkoljenice, a stražnji dio ostvaruje vanjsku rotaciju i ekstenziju, a cijeli je mišić abduktor natkoljenice. Inervacija: n. gluteus superior (L4–L5). M. gluteus minimus (17) polazi s glutealne fascije ala ossis ilii (18) između linea glutea anterior i linea glutea anterior i veže se na trochanter major (19). Na njegovom pripoju nalazi se bursa m. glutei minimi. Funkcijom pomaže djelovanju srednjem glutealnom mišiću, a osim toga je i slab abduktor. Inervacija: n. gluteus superior (L4–S1). M. piriformis (20) ima nekoliko zubaca koji polaze s facies pelvina križne kosti lateralno od foramina sacralia anteriora (21) i također polazi s ruba incisura ischiadica major. Mišić prolazi kroz foramen ischiadicum majus i veže se na unutrašnju stranu vrha trochanter major (22). Pri stajanju mišić obavlja vanjsku rotaciju i abdukciju natkoljenice i sudjeluje u retroverziji noge. Inervacija: plexus sacralis (L5–S2) Varijacije: N. ischiadicus ili njegove grane mogu piriformni mišić podijeliti na nekoliko dijelova, a katkad može dio mišića i manjkati.

23 m. obturatorius internus, 24 m. quadratus femoris.

Donji udovi

Stražnji mišići zdjelice: stražnja skupina 237

Stražnja skupina zdjeličnih mišića, m. tensor fasciae latae i m. gluteus maximus

Stražnja skupina zdjeličnih mišića, m. piriformis i m. gluteus medius

Stražnja skupina zdjeličnih mišića, m. piriformis i m. gluteus minimus

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

238 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Prednji zdjelični mišići (A–D)

Donji udovi

Prednji su mišići zdjelice po funkciji vanjski rotatori i inervira ih ventralni dio spleta živaca. Mišići svojim tonusom prevladavaju tonus unutarnjih rotatora, te usklađuju položaj i ravnotežu tijela, pa je položaj nogu takav da je vrh stopala usmjeren prema van, i to ostvaruje sigurnije uporište tijela. M. obturatorius internus (1) polazi s unutrašnje plohe zdjelične kosti oko foramen obturatum i s membrana obturatoria, te prolazi i potpuno ispunjava foramen ischiadicum minus i veže se u trohanteričku udubinu, fossa trochanterica (2). U području incisura ischiadica minor nalazi se bursa ischiadica m. obturatorii interni. Mišić je zajedno s m. gluteus maximus i m. quadratus femoris među najjačim vanjskim rotatorima u zglobu kuka, a kost služi kao hipomohlion za funkciju mišića. Pri sjedenju i kad je noga podignuta prema naprijed mišić djeluje i kao abduktor. Mm. gemelli prekrivaju rubne dijelove unutarnjega opturatornoga mišića, pa ih zajedno s m. obturator internus Lanz naziva i m. triceps coxae. M. gemellus superior (3) polazi sa spina ischiadica (4), a m. gemellus inferior (5) polazi s tuber ischiadicum (6) i oba se mišića vežu u trohanteričku udubinu (2). Funkcija obaju mišića nadopunjuje funkciju m. obturator internus. Inervacija: n. gluteus inferior, plexus sacralis (L5–S2). Varijacije: Često manjka jedan m. gemellus, a katkad mogu nedostajati i oba mišića. Katkad postoje prekobrojna mišićna vlakna, m. obturatorius internus, koja polaze s okolnih sveza.

M. quadratus femoris (7) četverokutna je mišićna ploča i polazi s tuber ischiadicum (6), te se veže na crista intertrochanterica (8). Mišić je vanjski rotator i aduktor natkoljenice. Inervacija: n. gluteus inferior, plexus sacralis (L5–S2) Varijacije: Mišić može manjkati, a katkada sraste s m. adductor magnus.

M. obturatorius externus (9) polazi s vanjske plohe medijalnoga koštanoga ruba opturatornoga otvora i s membrana obturatoria, te seže do trohanteričke udubine (2) i veže se na nju i na zglobnu čahuru. Mišić je duboko smješten i moguće ga je prikazati samo ako se uklone okolni mišići. Polazište mišića pokrivaju mišići s aduktorima, a na natkoljenici mišić pokriva m. quadratus femoris. Mišić je vanjski rotator te malo pomaže i adukciju natkoljenice. Inervacija: n. obturatorius (L1–L4). 10 m. piriformis, 11 os sacrum.

Donji udovi

Prednji zdjelični mišići 239

Prednji zdjelični mišići, prikaz straga, flektirana natkoljenica

Prednji zdjelični mišići, prikaz straga, ispružena natkoljenica

M. obturatorius externus, prikaz odozdo

Shema (polazišta, tokovi i pripoji mišića)

240 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Natkoljenični mišići aduktori (A–D)

Donji udovi

Aduktori natkoljenice s obzirom na funkciju su: – m. obturatorius externus (str. 238.), – m. gracilis, – m. pectineus, – m. adductor brevis, – m. adductor longus (str. 242.), – m. adductor magnus (str. 242.) i – m. adductor minimus (str. 242.). Sve mišiće aduktore natkoljenice inervira n. obturatorius, a dodatna inervacija potječe od femoralnoga živca (m. pectineus) i od tibijalnoga živca (m. adductor magnus). M. gracilis (1) jedini je dvozglobni mišić u skupini aduktora i polazi s ramus inferior ossis pubis (2) u blizini simfize te dolazi na medijalnu stranu tibije (3) gdje zajedno s tetivama m. semitendinosus i m. sartorius tvori pes anserinus superficialis (4), i pri tomu je m. gracilis medijalni, a nalazi se pod kožom pa se pri abdukciji natkoljenice pod kožom nazire njegovo polazište. Mišić aducira natkoljenicu pri ispruženom koljenu i flektira je u zdjeličnom zglobu. Između tetiva triju mišića i tibije u području pes anserinus nalazi se redovito sluzna vreća, bursa anserina. Inervacija: r. anterior n. obturatorii (L2–L4). M. pectineus (5) polazi s eminentia iliopubica i s pecten ossis pubis (6) sve do tuberculum pubicum (7) i usmjeren je ukoso prema dolje, te njegova proksimalna vlakna prolaze iza malog trohantera. Mišić se veže na linea pectinea (8) i na proksimalni dio linea aspera (9). M. pectineus zajedno s iliopsoas (str. 234.) oblikuje dno fossae iliopectineae. Mišić u zglobu kuka flektira (anteverzija), aducira natkoljenicu, a prema elektromiografskim istraživanjima, također djelomično pomaže i unutarnju rotaciju. Inervacija: n. femoralis (L2–L3) i r. anterior n. obturatorii (L2–L4) M. adductor brevis (10) polazi s ramus inferior ossis pubis (11) u blizini simfize i u

bliskom spoju s m. adductor longus, te se veže na gornju trećinu labium mediale lineae asperae (9). Mišić je aduktor natkoljenice i sudjeluje također i u vanjskoj rotaciji, a djelomično i u fleksiji u zglobu kuka. Inervacija: r. anterior n. obturatorii (L2–L4). 12 m. adductor longus, 13 m. adductor magnus, 14 m. adductor minimus, 15 m. obturatorius externus, 16 m. quadratus femoris, 17 m. semitendinosus, 18 m. sartorius, 19 m. iliopsoas.

Natkoljenični aduktori 241

Donji udovi

Ravnina reza

M. adductor brevis, odvojeno prikazan

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Aduktori natkoljenice, m. gracilis, m. pectineus i m. adductor brevis

Presjek kroz proksimalni dio natkoljenice u ravnini vrata bedrene kosti

Donji udovi

242 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Natkoljenični mišići aduktori (nastavak A–D)

tibialis inervira dijelove koji se vežu na tuberculum adductorium (L3–L5).

M. adductor longus (1) polazi s ramus superior ossis pubis (2), i nalazi se ispred m. adductor magnus (4), a proksimalno na bedrenoj kosti u istoj ravnini se nalazi i m. adductor brevis (5). Mišić se veže na medijalnu trećinu medijalne usne linea aspera (3), a distalno njegova mišićna vlakna sežu sve do canalis adductorius (vidi dolje). Mišić je ponajprije aduktor i vanjski rotator natkoljenice, a neznatno sudjeluje u njezinoj fleksiji (anteverzija). Inervacija: r. anterior n. obturatorii (L2–L4).

Od mišićnog dijela (9) m. adductor magnus (4) odjeljuju se aponeurotička tetivna vlakna koja prelaze u tetivnu ploču koja ide na m. vastus medialis (15) (str. 248.) i nazvana je septum intermusculare vastoadductorium = membrana vastoadductoria (16), u sastav koje se mogu uključiti i tetivna vlakna m. adductor longus (1). Između septum intermusculare vastoadductorium, m. adductor magnus, m. adductor longus i m. vastus medialis nalazi se tunel, canalis adductorius koji se otvara u hiatus adductorius (vidi ispred) u poplitealnoj jami.

M. adductor magnus (4) polazi s prednje plohe ramus inferior ossis pubis (6) i s ramus ossis ischii (7) sve do tuber ischiadicum (8) i debeli je trbuh mišića usmjeren medijalnom stranom bedra. Ima dva dijela: dio mišića (9) se veže na medijalnu usnu linea aspera (10), a drugi se dio (11) tetivno veže na tuberculum adductorium (12) na medijalnom epikondilu bedrene kosti. Tetivni dio mišića tvori septum intermusculare, što na medijalnoj strani odjeljuje mišiće fleksore i ekstenzore; može se opipati kroz kožu iza m. vastus medialis, a između obaju dijelova velikoga aduktornoga mišića nastaje pukotina, hiatus tendineus adductorius (13). Mišić je snažan aduktor; dio koji se veže na linea aspera vanjski je rotator, a dio što se veže na epicondylus medialis obavlja rotaciju prema unutra ako je noga flektirana i okrenuta prema van. Mišić također sudjeluje u ekstenziji u zglobu kuka. M. adductor minimus (14) je neoštro odijeljen od velikog aduktornog mišića i njegova vlakna polaze zajedno prednjim dijelom m. adductor magnus s ramus inferior ossis pubis (6). Potom mišić dospije iznad ukriženja vlakana m. adductor magnus i veže se na labium mediale lineae asperae (10). Mišić aducira i rotira natkoljenicu prema van. Inervacija: Dijelove obaju mišića koji se vežu na linea aspera inervira n. obturatorius, a n.

17 m. gracilis, 18 m. sartorius, 19 femur.

Natkoljenični aduktori 243

Donji udovi

Aduktori natkoljenice, m. adductor minimus, m. adductor magnus, m. adductor longus

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Ravnina reza

Presjek kroz sredinu natkoljenice

M. adductor minimus, m. adductor magnus, prikazani odvojeno

244 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Podjela zdjeličnih mišića prema funkciji (A, B) Svaki zdjelični mišić ima veliku površinu polazišta i pripoja, pa pojedini dijelovi istoga mišića mogu obavljati različite pokrete. Istodobno neki zdjelični mišići funkcionalno ne pripadaju samo zdjeličnom zglobu nego djeluju i na:

Donji udovi

zglobove kralježnice – m. psoas major zglob koljena – m. gracilis, – m. tensor fasciae latae, – m. sartorius, – m. rectus femoris, – m. semimembranosus, – m. semitendinosus i – caput longum m. bicipitis femoris. Zdjelični mišići, konačno, ne obavljaju jedini kretnje u zdjeličnom zglobu, već u kretnjama sudjeluju i mišići natkoljenice. S obzirom na uzdužnu os noge, razlikujemo rotaciju prema van i prema unutra. Pri ispruženoj nozi rotacija prema unutra je opsežnija, a rotacija prema van je manjega opsega. Pri fleksiji zdjeličnoga zgloba sveze su olabavljene i rotacija prema van još je opsežnija nego rotacija prema unutra. Pokreti oko poprječne osi su ekstenzija (dorzalna fleksija, retroverzija) i fleksija (antefleksija, anteverzija). Oko sagitalne osi ostvaruju se pokreti abdukcije i adukcije. U rotaciji prema van (A) sudjeluju: – – – –

m. gluteus maximus (crveno), m. quadratus femoris (modro), m. obturatorius internus (žuto), stražnja vlakna m. gluteus medius i m. gluteus minimus (narančasto), – m. iliopsoas (zeleno), – m. obturatorius externus (smeđe),

– svi aduktorni mišići (osim m. pectineus i m. gracilis) (ljubičasto), – m. piriformis (sivo) i – m. sartorius koji nije označen (str. 248.). Rotaciju prema unutra (B) obavljaju: – prednja vlakna m. gluteus medius i m. gluteus minimus (crveno), – m. tensor fasciae latae (modro) i – dio m. adductor magnus što se veže na tuberculum adductorium (žuto). Također pri abduciranoj nozi unutarnju rotaciju obavlja i m. pectineus (nije označen). Boje strjelica u prikazanim primjerima iskazuju značenje mišića pri pojedinim pokretima: crveno, modro, žuto, zeleno, smeđe, narančasto, ljubičasto, sivo.

Djelovanje zdjeličnih mišića i natkoljeničnih aduktora 245

Donji udovi

A–B Funkcija mišića zdjeličnoga područja

Rotacija natkoljenice prema unutra

Rotacija natkoljenice prema van

246 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Podjela zdjeličnih mišića prema funkciji (nastavak, A–D) Mišići ekstenzori (A) u zdjeličnom zglobu su: – m. gluteus maximus (crveno), – stražnja vlakna m. gluteus medius i m. gluteus minimus (modro), – m. adductor magnus (zeleno) i – m. piriformis (smeđe).

Donji udovi

U ekstenziji zdjeličnoga zgloba sudjeluju i neki mišići natkoljenice: – m. semimembranosus (žuto, str. 250.), – m. semitendinosus (narančasto, str. 250.) i – caput longum m. bicipitis femoris (ljubičasto, str. 250.). Kliničko značenje: Ako nastupi kljenut najjačeg ekstenzora m. gluteus maximus, nije moguće ustajanje iz sjedećega položaja te ravni hod.

Kliničko značenje: Pri kljenuti abduktora nije moguće fiksirati zdjelicu pri stajanju na bolesnu nogu. Zdjelica je spuštena na zdravu stranu (Trendelenburgov znak).

Mišići aduktori (D) u zdjeličnom zglobu su: – m. adductor magnus i m. adductor minimus (crveno), – m. adductor longus (modro), – m. adductor brevis (modro), – m. gluteus maximus s pripojem na tuberositas glutealis (žuto), – m. gracilis (narančasto), – m. pectineus (smeđe), – m. quadratus femoris (ljubičasto) i – m. obturatorius externus (nije označen za slici). Kretnju adukcije pomaže i mišić natkoljenice: – m. semitendinosus (zeleno).

U fleksiji zdjeličnoga zgloba (B) sudjeluju: – m. iliopsoas (crveno), – m. tensor fasciae latae (narančasto), – m. pectineus (zeleno), – m. adductor longus (smeđe), – m. adductor brevis (smeđe), – m. gracilis (smeđe). Od mišića natkoljenice, fleksori u zdjeličnom zglobu su: – m. rectus femoris (modro, str. 248.) i – m. sartorius (žuto, str. 248). Kliničko značenje: Pri kljenuti m. iliopsoas u sjedećem položaju nije moguće flektirati natkoljenicu iznad horizontalne ravnine.

U abdukciji natkoljenice (C) sudjeluju: – m. gluteus medius (crveno), – m. tensor fasciae latae (modro), – m. gluteus maximus s pripojištem na fascia lata (žuto), – m. gluteus minimus (narančasto), – m. piriformis (zeleno) i – m. obturatorius internus (smeđe).

Boje strjelica u prikazanim primjerima iskazuju značenje mišića u pojedinim pokretima: crveno, modro, žuto, zeleno, narančasto, smeđe, ljubičasto.

Djelovanje zdjeličnih mišića i natkoljeničnih aduktora 247

Donji udovi

A–D Funkcija zdjeličnih mišića (nastavak)

Ekstenzija

Abdukcija

Fleksija

Adukcija

248 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Prednja skupina natkoljeničnih mišića (A–D) M. quadriceps femoris ima četiri dijela među kojima je m. rectus femoris, dvozglobni mišić i postavljen je ispred ostala tri dijela mišića.

Donji udovi

M. rectus femoris (1) polazi s caput rectum od spina iliaca anterior inferior (2), a njegova tetiva caput reflexum iz sulcus supraacetabularis na gornjem rubu acetabula. M. vastus intermedius (3) polazi s prednje i lateralne plohe femura (4) i izrazito je odijeljen od m. vastus lateralis, te malo manje izrazito od m. vastus medialis. Mišić pokriva m. articularis genus koji polazi distalnije od m. vastus intermedius. M. vastus medialis (5) polazi s medijalne usne lineae asperae (6). M. vastus lateralis (7) polazi s lateralne plohe velikoga trohantera (8), s intertrohanterične linije, s tuberositas glutea, i s labium laterale lineae asperae. Sva četiri mišićna dijela udružuju se u zajedničku tetivu koja se veže na patelu (9) i potom se distalno od patele nastavlja kao lig. patellae (10) i veže se na tuberositas tibiae (11). Pri tomu površinska vlakna tetive prelaze preko ivera, a dubinska se tetivna vlakna vežu na gornji rub i na postranične rubove patele. Dio vlakna m. vastus medialis i m. vastus lateralis oblikuju retinaculum patellae mediale i retinaculum patellae laterale. M. quadriceps femoris je ekstenzor u zglobu koljena i fleksor je u zglobu kuka, a m. articularis genus nateže zglobnu čahuru i sprječava njezino uklještenje pri ekstenziji. Inervacija: n. femoralis (L2–L4). Varijacije: Polazište m. rectus femoris na gornjem rubu acetabula može manjkati, a također može nedostajati i m. articularis genus.

M. sartorius (12) polazi od spina iliaca anterior superior (13) i omotan fascijom prolazi ukoso preko natkoljenice do pes anserinus

superficialis (14) gdje se veže medijalno od tuberositas tibiae i nastavlja se u fasciju potkoljenice (15). Mišić je dvozglobni i obavlja fleksiju koljena u zglobu, te pri flektiranom koljenu s ostalim mišićima koji tvore pes anserinus sudjeluje u rotaciji potkoljenice prema unutra. Mišić još sudjeluje i u fleksiji i anteverziji u zdjeličnom zglobu, te rotaciji natkoljenice prema van. Inervacija: n. femoralis (L1–L3). 16 17 18 19 20 21 22 23

m. gracilis, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. pectineus, m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae, presjek kroz fascija lata, septum intermusculare vastoadductorium.

Donji udovi

Prednja skupina natkoljeničnih mišića 249

Ravnina reza

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Prednja skupina natkoljeničnih mišića Presjek kroz sredinu natkoljenice

Prednja skupina natkoljeničnih mišića, uklonjeni su površinski mišići i prikazan je m. vastus intermedius

250 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Stražnja skupina natkoljeničnih mišića (A–D) M. biceps femoris (1) ima dvozglobnu glavu, caput longum, i jednozglobnu glavu, caput breve.

Donji udovi

Caput longum (2) polazi zajedno s m. semitendinosus (4) s tuber ischiadicum (3) zajedničkom glavom, caput commune. Caput breve (5) polazi sa srednje trećine labium laterale lineae asperae (6) i sa septum intermusculare laterale. Obje se mišićne glave združuju i mišić biceps (1) se veže na caput fibulae (7). Između mišića i lig. collaterale fibulare nalazi se bursa subtendinea m. bicipitis femoris inferior. Caput longum u zdjeličnom zglobu sudjeluje u retroverziji natkoljenice, a cijeli mišić u koljenskom zglobu flektira potkoljenicu i pri flektiranoj potkoljenici rotira potkoljenicu prema van. Pri tomu je m. biceps femoris jedini rotator potkoljenice prema van i u ravnoteži je s mišićima rotatorima potkoljenice prema unutra. Inervacija: caput longum: n. tibialis (L5–S2), te caput breve: n. fibularis (peronaeus) communis (S1–S2). Varijacije: Caput breve može manjkati, ali također mogu postojati i dodatna mišićna vlakna. M. semitendinosus (4) polazi zajedničkom glavom (vidi gore) s tuber ischiadicum (3) i seže do medijalne plohe tibije gdje tvori pes anserinus superficialis (8) zajedno s m. gracilis (9) i m. sartorius (10). Između plohe tibije i pes anserinusa nalazi se produžetak velike bursa anserina. Mišić je dvozgloban i u zdjeličnom zglobu obavlja retroverziju, a u koljenskom zglobu sudjeluje u fleksiji i rotaciji potkoljenice prema unutra. Inervacija: n. tibialis (L5–S2). Varijacija: U trbuhu mišića može postojati ukoso usmjerena tetivna insercija.

M. semimembranosus (11) polazi s tuber ischiadicum (3) i tijesno je povezan s m. semitendinosus, a njegova se tetiva ispred lig. collaterale tibiale dijeli na tri dijela. Pr vi dio je usmjeren naprijed prema medijalnom kondilu tibije, drugi dio prelazi u fasciju poplitealnog mišića i treći dio završava u stražnjoj stijenci zglobne čahure kao lig. popliteum obliquum, pa su ta tri pripoja nazvana i pes anserinus profundus. Mišić je dvozgloban i ima funkciju sličnu onoj m. semitendinosus, te u zdjeličnom zglobu obavlja retroverziju, a u koljenskom zglobu flektira i rotira potkoljenicu prema unutra. Između njegove tetive (prije no što se razdijeli) i medijalne glave m. gastrocnemius leži bursa m. semimembranosi. Burza je često spojena s bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis (str. 210.). Inervacija: n. tibialis (L5–S2). Varijacije: Mišić može katkad i manjkati ili je potpuno srašten s m. semitendinosus. U nekih ljudi, također može manjkati i lig. popliteum obliquum.

12 13 14 15

m. adductor magnus, m. adductor longus, m. vastus medialis, septum intermusculare vastoadductorium = membrana vastoadductoria.

Presjek kroz sredinu natkoljenice

Ravnina reza

Stražnja skupina natkoljeničnih mišića

Pes anserinus superficialis

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Donji udovi

Stražnja skupina natkoljeničnih mišića 251

252 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Funkcija mišića u koljenskom zglobu (A–D)

Donji udovi

Samo mali broj mišića djeluje isključivo u koljenskom zglobu, a većina ih djeluje i u zglobovima stopala. Ekstenzija i fleksija se obavljaju oko poprječne osi, koja koso prolazi kondilima bedrene kosti (str. 194.), a oko uzdužne osi potkoljenice ostvaruju se pokreti rotacije prema van i prema unutra. Rotacija je moguća samo ako su olabavljene postranične sveze (str. 212.). Stoga pri ispruženoj nozi nije moguća aktivna rotacija potkoljenice i moguć je samo ograničeni pokret rotacije prema van oko 5°, pa govorimo o završnoj rotaciji (str. 212). Takvu rotaciju omogućuju lig. cruciatum anterius, te oblik medijalnoga kondila bedrene kosti i tractus iliotibialis (str. 254.). Ekstenziju (A) obavlja najvećim dijelom: – m. quadriceps femoris, a samo mu malo pomaže i m. tensor fasciae latae. Učinak četveroglavoga mišića natkoljenice je veći pri ekstendiranom zglobu kuka i tada je posebno izraženo djelovanje m. rectus femoris (crveno) i mišića vastusa (modro). Kliničko značenje: M. quadriceps femoris je glavni i najjači ekstenzor. Pri kljenuti toga mišića nije moguće aktivno ustajanje iz sjedećega položaja. Ustajanje je moguće jedino ako se težina tijela prebaci naprijed.

Fleksiju (B) zajedno ostvaruju: – – – – – – –

m. semimembranosus (crveno), m. semitendinosus (modro), m. biceps femoris (žuto), m. gracilis (narančasto), m. sartorius (zeleno), m. popliteus (smeđe) i m. gastrocnemius (ljubičasto).

Kliničko značenje: Budući da m. gastrocnemius također sudjeluje pri fleksiji potkoljenice, pri suprakondilarnom prijelomu bedrene kosti povlači distalni dio odlomljene kosti distalno i natrag.

Rotaciju (C) prema unutra obavljaju: – – – – –

m. semimembranosus (crveno), m. semitendinosus (modro), m. gracilis (žuto), m. sartorius (narančasto) i m. popliteus (zeleno).

Rotaciju (D) prema van ostvaruje: – m. biceps femoris (crveno). Mišić je u ravnoteži s mišićima potkoljenice, rotatorima prema unutra, te mu vrlo malo pri kraju kretnje pomaže i m. tensor fasciae latae (nije prikazan) (završna rotacija). Boje strjelica u primjerima iskazuju značenje mišića pri pojedinim pokretima: crveno, modro, žuto, narančasto, zeleno, smeđe, ljubičasto.

Djelovanje mišića u koljenom zglobu 253

Donji udovi

A–D Funkcija mišića u koljenskom zglobu

Fleksija

Ekstenzija

Rotacija prema unutra pri flektiranom koljenu

Rotacija prema van pri flektiranom koljenu

254 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Fascije zdjelice i natkoljenice (A–C)

Donji udovi

Mišići su zdjelice omotani brojnim fascijama. M. iliopsoas omotan je s fascia iliaca = fascia iliopsoas, čiji nastavak odlazi na arcus lumbocostalis medialis (= lig. arcuatum mediale) koji počinje kao zadebljani omotač m. psoas major. Fascia iliaca seže sve do preponske sveze (lig. inguinale) i tamo tvori arcus iliopectineus koji odjeljuje lacuna vasorum i lacuna musculorum (str. 100). Prednju stranu m. pectineus ispod preponske sveze oblaže fascia pectinea koja zajedno s fascia iliaca tvori vezivno omeđenje udubine, fossa iliopectinea koju proksimalno omeđuje preponska sveza. U glutealnom prostoru nalazimo nježnu glutealnu fasciju, fascia glutea (1) koja oblaže m. gluteus maximus i među pojedinim mišićnim snopovima ponire u dubinu. Između m. gluteus maximus i m. gluteus medius nalazi se duboka, čvrsta fascija, aponeurosis glutea (str. 236) od koje polaze dijelovi m. gluteus maximus. U području sulcus gluteus površinska glutealna fascija prelazi fasciju natkoljenice nazvanu fascia lata (2). Fascija lata je na medijalnoj strani stanjena, a na lateralnoj strani natkoljenice prelazi u čvrsti, uzdužni vezivni dio nazvan tractus iliotibialis (3) (str. 236. i 422.) u koji su uložena mišićna vlakna m. tensor fasciae latae i m. gluteus maximus. Tractus iliotibialis je širok nekoliko centimetara i usmjeren je lateralnom stranom natkoljenice te se distalno veže na lateralni kondil tibije, a u tom se području nalazi i retinaculum patellae laterale s kojim stoji u pripoju. Na prednjoj je plohi natkoljenice m. sartorius (4) omotan vlastitom fascijom te prekriva vastoaduktornu ploču, septum intermusculare vastoadductorium = membrana vastoadductoria (5). M. gracilis (6) također ima zasebnu fascijalnu ovojnicu koja ga odjeljuje od ostalih fascija. Razumljivo je da svi mišići natkoljenice imaju vlastite, rahle i

nježne ovojnice koje omogućuju međusobno pomicanje mišića. Prema lateralno, kao i prema medijalno od fascia lata odlaze septa intermuscularia usmjerena prema hrapavim linijama. Septum intermusculare laterale (7) razmjerno je široka pregrada koja je polazište različitih mišića, te odjeljuje m. vastus lateralis (8) od caput breve m. bicipitis femoris (9). Septum intermusculare mediale (10) odjeljuje m. vastus medialis (11) od aduktornoga kanala (12). Na prednjoj plohi natkoljenice, ispod preponske sveze i u području iliopektinalne udubine površinskije od fascia lata nalazi se mjesto koje prekriva fascia cribrosa, kroz koju prolaze krvne žile i živci. Nakon što se ukloni fascia cribrosa, prikaže se hiatus saphenus (13) čiji lateralni rub omeđuje margo falciformis (14) cornu superius (15) i cornu inferius (16). O ingvinalnom kanalu i preponskim kilama vidi str. 100.

Donji udovi

Fascije zdjelice i natkoljenice 255

Presjek kroz fasciju natkoljenice Ravnina reza

Fascija natkoljenice prikazana s bočne strane

Fascija u području regio subinguinalis

256 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Dugi mišići potkoljenice i stopala

Donji udovi

Podjela mišića (A–D)

Svi mišići čije je polazište na potkoljenici vežu se na kosti stopala, a iznimka je m. popliteus koji je dodan mišićima potkoljenice. Mišiće potkoljenice dijelimo prema smještaju na prednju i stražnju skupinu koje su odijeljene fibulom i interosealnom opnom i te se dvije skupine dalje dijele na podskupine i slojeve. Prednja skupina mišića potkoljenice dijeli se na prednju podskupinu ekstenzora i lateralnu podskupinu peronealnih mišića, a na stražnjoj strani potkoljenice nalaze se površinska i dubinska skupina mišića fleksora. Konačno, mišiće dijelimo prema inervaciji na dvije skupine, i to mišiće koje inerviraju živci iz stražnjega sloja spleta i mišiće što ih inerviraju živci prednjega sloja pleksusa. No, praktična je podjela mišića kao i na podlaktici, tj. prema smještaju. Prednja skupina mišića potkoljenice

Ekstenzijska skupina (str. 258.): – m. tibialis anterior (1), – m. extensor digitorum longus (2), – m. extensor hallucis longus (3). Fibularna skupina = peronealna skupina (str. 260.): – m. fibularis (peronaeus) longus (4), – m. fibularis (peronaeus) brevis (5).

Stražnja skupina mišića potkoljenice

Površinski sloj (str. 262.): – m. triceps surae (6) i njegovu Ahilovu tetivu oblikuju: – m. soleus (7), – m. gastrocnemicus (8) i – m. plantaris (9). Dubinski sloj (str. 264.): – m. tibialis posterior (10), – m. flexor hallucis longus (11), – m. flexor digitorum longus (12). 13 m. popliteus, 14 m. semimembranosus, 15 m. sartorius, 16 m. gracilis, 17 m. semitendinosus, 18 a. i v. poplitea, 19 n. tibialis 20 n. fibularis (peronaeus) communis, 21 v. saphena magna, 22 v. saphena parva, 23 n. saphenus, 24 n. fibularis (peronaeus) superficialis, 25 n. fibularis (peronaeus) profundus, 26 n. cutaneus surae lateralis, 27 n. suralis, 28 a. fibularis (peronaea), 29 a. i v. tibialis anterior, 30 a. i v. tibialis posterior, 31 tibia, 32 fibula.

Dugi mišići potkoljenice i stopala 257

Donji udovi

Presjek kroz proksimalnu trećinu potkoljenice

Ravnine reza

Presjek kroz srednju trećinu potkoljenice

Presjek kroz distalnu trećinu potkoljenice

258 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Prednja skupina potkoljeničnih mišića

Donji udovi

Mišići ekstenzori (A–C)

M. tibialis anterior (1) polazi velikom površinom (2) s facies lateralis tibiae, s interosealne membrane i s fascia cruris. Trostrani trbuh mišića prelazi u zajedničku tetivu koja, obavijena sinovijalnom ovojnicom, prolazi ispod retinacula mm. extensorum superius (3) et inferius (4) i veže se na plantarnu plohu os cuneiforme mediale (5) i os metatarsale I (6). Između tetive i kosti nalazi se bursa subtendinea m. tibialis anterioris. Mišić u neopterećenoj nozi dorzalno flektira stopalo i pri tomu diže medijalni rub stopala (supinacija), a u opterećenoj nozi približuje potkoljenicu hrptu stopala, npr. pri brzom hodu ili pak skijanju.

Kliničko značenje: Pri velikom opterećenju nastaje umor m. tibialis anterior, te bolovi uzduž mišića.

Inervacija: n. fibularis (peronaeus) profundus (L4–L5). M. extensor digitorum longus (7) polazi od velikoga područja (8) lateralnoga kondila tibije, te s glave i margo anterior fibulae, s fascia cruris i s interosealne membrane. Mišićna se tetiva u području stopala dijeli na četiri tetive što se vežu od drugoga do petoga prsta. Tetive su omotane sinovijalnim ovojnicama i prolaze ispod retinacula mm. extensorum superius (3) et inferius (4) lateralno od m. tibialis anterior, i potom preko hrpta stopala dospiju do dorzalnih aponeuroza drugoga do petoga prsta. Mišić u neopterećenoj nozi dorzalno flektira prste i stopala, a u opterećenoj nozi djeluje poput m. tibialis anterior. Inervacija: n. fibularis (peronaeus) profundus (L5–S1).

Osobitosti: M. extensor digitorum longus može imati i dodatnu tetivu koja se veže na bazu pete metatarzalne kosti, te katkad i na bazu četvrte metatarzalne kosti. Ta varijabilna tetiva može polaziti i kao zasebni dio m. extensor digitorum longus s distalne trećine prednjega ruba fibule i nazvana je m. peronaeus tertius (9) a obavlja pronaciju i abdukciju u donjem zglobu stopala.

M. extensor hallucis longus (10) polazi s facies medialis fibulae i s interosealne membrane (11), te se nastavlja u tetivu koja omotana sinovijalnom ovojnicom, prolazi između sinovijalnih ovojnica za tetive m. tibialis anterior i m. extensor digitorum longus i potom, ispod retinacula mm. extensorum superius (3) et inferius (4). Tetiva, konačno, prelazi preko os metatarsale I, dospije do dorzalne aponeuroze palca, te se veže na proksimalni članak palca (12). M. extensor hallucis longus dorzalno flektira palac i na neopterećenoj nozi pomaže dorzalnu fleksiju stopala, a na opterećenoj nozi djeluje poput m. tibialis anterior, tj. približuje potkoljenicu dorzumu stopala. Mišić konačno neznatno sudjeluje u pronaciji i supinaciji stopala. Inervacija: n. fibularis (peronaeus) profundus (L3–S1). Osobitosti: Katkad je razvijen zaseban mišićni snopić, m. extensor hallucis accessorius, (13) koji se veže na os metatarsale I.

14 tibia, 15 fibula.

Presjek kroz sredinu potkoljenice

Ravnina reza

Prednja skupina potkoljeničnih mišića ekstenzora

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Donji udovi

Prednja skupina potkoljeničnih mišića: ekstenzori 259

260 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Prednja skupina potkoljeničnih mišića, nastavak Fibularna skupina = peronealna skupina mišića (A–D)

Donji udovi

Tetive mm. fibulares nalazile su se ispred lateralnog maleola i taj se položaj održao u grabežljivaca. Razvitkom prsta, tetive peronealne skupine mišića dospjele su iza lateralnoga gležnja, te sekundarno obavljaju plantarnu fleksiju stopala. M. fibularis (peronaeus) longus (1) polazi (2) sa zglobne čahure, articulatio tibiofibularis, te s glavice proksimalnoga dijela fibule i njegova duga tetiva zajedno s tetivom kratkoga fibularnoga (peronealnog) mišića (3) omotana zajedničkom sinovijalnom ovojnicom potom prolazi iza maleola fibule ispod retinaculum mm. fibularium (peronaeorum) superius (4) i distalno dopire do trochlea fibularis calcanei, omotana i pričvršćena s retinaculum mm. fibularium (peronaeorum) inferius (5), zatim seže sve do tuberositas ossis metatarsalis (6), te do os cuneiforme mediale (7). Konačno tetiva prolazi na os cuboideum (8) kroz fibrozni žlijeb koji je usmjeren ukoso i lateralno iza tuberositas ossis metatarsalis V pa dospije u medijalni rub stopala. Unutar žlijeba je tetiva također uklopljena u vlastitu sinovijalnu ovojnicu. Mišić održava svedenost stopala (Kummer), te zateže i održava njegov poprječni svod. Istodobno mišić spušta medijalni rub stopala i zajedno s m. fibularis (peronaeus) brevis najsnažniji je pronator, te obavlja i plantarnu fleksiju. Inervacija: n. fibularis (peronaeus) superficialis (L5–S1) M. fibularis (peronaeus) brevis (3) polazi od lateralne plohe fibule (9). Mišićne tetive odlaze zajedno s tetivom m. fibularis (peronaeus) longus u zajedničkoj sinovijalnoj vagini, koja prolazi kroz sulcus tendinis m. fibularis (peronaei) longi ispod retinaculum mm. fibularium (peronaeorum) superius (4). Na lateralnoj plohi kalkaneusa prolazi tetiva proksimalno iznad trochlea fibularis kalkaneusa i prolazi kroz retinaculum mm. fibularium (peronaerum) inferius (5). Tetiva

se veže na tuberositas os metatarsale V (10). Funkcija je mišića ista kao i m. fibularis (peronaeus) longus. Inervacija: n. fibularis (peronaeus) superficialis (L5–S1). Osobitosti: Iznimno je razvijen m. fibularis (peronaeus) quartus koji polazi s fibule i veže se na lateralnu plohu petne kosti ili na os cuboideum, te je prisno povezan s tetivom dugoga ekstenzora prstiju i može se posebnom tetivom vezati i za peti prst.

11 tibia, 12 fibula, 13 m. soleus, 14 m. gastrocnemius, 15 membrana interossea.

Donji udovi

Prednja skupina potkoljeničnih mišića: fibularna skupina 261

Polazišta, tokovi i pripoji mišića Ravnina reza

Lateralna skupina mišića potkoljenice

Presjek kroz sredinu potkoljenice

262 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Stražnja skupina potkoljeničnih mišića

hodanju, jer ne djeluje samo podizanjem pete nego i pregiba koljena.

Površinski sloj (A–D)

Mišić je konačno i glavni supinator u donjem zglobu stopala.

Donji udovi

Površinski sloj mišićja tvori m. triceps surae koji oblikuju m. soleus (1) i m. gastrocnemius (2), te u površinski sloj ubrajamo i m. plantaris (3). M. soleus polazi s glave i gornje stražnje trećine fibule (4), s linea m. solei tibiae (5) i s tetivnog luka između glave fibule i tibije, arcus tendineus m. solei koji se nalazi distalno od m. popliteus (6). Debela mišićna tetiva spaja se s tetivom gastroknemijalnog mišića i tvori Ahilovu tetivu, tendo calcaneus (7) koja se veže na tuber calcanei (8), a između tetive i proksimalne plohe tuber calcanei nalazi se burza, bursa tendinis calcanei. M. gastrocnemius (2) ima caput mediale (9) koji polazi proksimalno od condylus medialis (10) i caput laterale (11) koji polazi proksimalno od condylus lateralis femoris (12), a dio mišićnih vlakana polazi i sa zglobne čahure. Mišić je usmjeren distalno i omeđuje donju stranu poplitealne jame, te se udružuje s tetivom m. soleus i potom se veže na tuber calcanei (8). Inervacija: n. tibialis (S1–S2) M. plantaris (3) vrlo je tanak i nježan mišić s vrlo dugom tetivom, koji polazi u području lateralne glave gastroknemijusa, proksimalno od lateralnog kondila bedrene kosti, te sa zglobne čahure. Mišićna je tetiva usmjerena distalno između gastroknemijusa i soleusa i veže se na medijalni rub Ahilove tetive. Inervacija: n. tibialis (S1–S2). Varijacija: M. plantaris može u 5 do 10% ljudi manjkati.

M. triceps surae je plantarni fleksor i podiže težinu tijela pri stajanju i hodanju, a posebno je snažna kontrakcija pri stajanju na prstima, odnosno maksimalnoj plantarnoj fleksiji stopala, što je moguće samo pri ispruženom koljenu. M. gastrocnemius djeluje i pri gibanju koljena pa zato ima vrlo veliko značenje pri

Kliničko značenje: Razdori Ahilove tetive nastaju pri kratkotrajnom, prekomjernom opterećenju, i to najčešće u ljudi koji bez prethodnog uvježbavanja naglo opterete Ahilovu tetivu. U oko 10% ljudi (češće u žena) na caput laterale m. gastrocnemii pojavljuje se sezamska kost nazvana fabella. Ta je kost uzglobljena s condylus lateralis femoris. Ako je bolna na pritisak ili se pojavljuje spontana bol, treba je ukloniti. To je tzv. fabella dolorosa.

13 m. flexor digitorum longus, 14 m. flexor hallucis longus, 15 m. tibialis posterior, 16 membrana interossea, 17 tibia, 18 fibula.

Donji udovi

Stražnja skupina potkoljeničnih mišića: površinski sloj 263

Ravnina reza

Polazišta, tokovi i pripoji mišića m. triceps surae

Površinski sloj stražnje skupine mišića potkoljenice (m. triceps surae)

Presjek kroz sredinu potkoljenice M. soleus (m. gastrocnemius je uklonjen)

264 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Stražnja skupina potkoljeničnih mišića, nastavak

Donji udovi

Dubinski sloj (A–C)

M. tibialis posterior (1) polazi s interosealne membrane (2) te sa susjednih ploha tibije (3) i fibule (4) i njegova je tetiva (5) usmjerena iza medijalnog maleola (6) u sulcus malleoli, a omotana je sinovijalnom ovojnicom. Potom tetiva prolazi između sustentaculum tali i tuberositas ossis navicularis, te dospije na taban i dijeli se na dva snopa. Medijalni, deblji snop (7) veže se na tuberositas ossis navicularis, a lateralni, malo slabiji snop (8) veže se na tri klinaste kosti. Mišić u neopterećenoj nozi obavlja ekstenziju i istodobno supinaciju stopala, a u opterećenoj nozi približuje potkoljenicu peti. Inervacija: n. tibialis (L4–L5). Varijacije: Pripoj mišića često seže i na baze druge, treće i četvrte kosti zastopalja, te na os cuboideum. Iznimno može mišić i posve manjkati.

M. flexor hallucis longus (9) polazi s distalne dvije trećine stražnje plohe fibule (10), s interosealne membrane (11) i sa septum intermusculare posterius cruris (12). Razmjerno snažan trbuh mišića usmjeren je prema dolje i njegova tetiva, omotana sinovijalnom ovojnicom, ulazi u sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi tali et calcanei i distalno od sustentaculum tali tetiva ukrižuje tetivu m. flexor digitorum longus. Potom tetiva prolazi ispod retinaculum mm. flexorum (13) dospije na taban gdje se veže na bazu distalnoga članka palca (14). Mišić održava svod stopala i obavlja plantarnu fleksiju palca, te time posredno i ostalih prstiju, a također sudjeluje u supinaciji stopala. Inervacija: n. tibialis (S1–S3). Varijacije: Mišić se katkad, također veže na drugi i treći prst. M. flexor digitorum longus (15) polazi sa stražnje plohe tibije (16) i njegova tetiva (17), omotana sinovijalnom ovojnicom, na potkoljenici ukrižuje m. tibialis posterior, te prolazi ispod retinaculum mm. flexorum (13) sve do tabana gdje ukrižuje tetivu m. flexor hallucis longus. Na planta pedis tetiva mišića se dije-

li na četiri završne tetive koje se distalno od račvišta vežu na tetive m. quadratus plantae (str. 274.), u području srednjih falangi prstiju prolaze kroz tetive m. flexor digitorum brevis i konačno se vežu na distalne članke prstiju (18). Mišić u neopterećenoj nozi plantarno flektira prste, te djeluje kao supinator, a u opterećenoj nozi održava svod stopala. Inervacija: n. tibialis (S1–S3). M. popliteus (19) (str. 232.) polazi s epicondylus lateralis femoris (20) i veže se na facies posterior tibiae (21). Između mišića i koljenoga zgloba nalazi se recessus subpopliteus koji je uvijek spojen sa zglobom. Mišić flektira koljeno i okreće potkoljenicu prema unutra. Inervacija: n. tibialis (L4–S1). 22 m. gastrocnemius, 23 m. soleus, 24 m. plantaris. Slika A: Strjelica umetnuta u kanal koji tvori arcus tendineus m. solei. Kroz taj kanal prolaze n. tibialis i vasa tibialia posterior. Na slici B su uklonjeni m. flexor digitorum i dio polazišta m. soleus.

Stražnja skupina potkoljeničnih mišića: dubinski sloj

265

Donji udovi

D, E Shema (polazišta, tokovi i pripoji mišića)

Ravnina reza

Dubinski sloj stražnje skupine mišića potkoljenice

Presjek kroz sredinu potkoljenice (na slici A prikazana je ravnina reza)

266 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Djelovanje mišića na stopalne zglobove (A–D) Svi mišići stopala djeluju na nekoliko zglobova i prikazat ćemo samo djelovanje mišića na gornji i donji zglob stopala.

Donji udovi

Oko poprječne osi, articulatio talocruralis, (str. 222.) koja prolazi vrhom medijalnog maleola, te lateralnim maleolom, obavljaju se dorzalna fleksija i ekstenzija (plantarna fleksija). Oko kose osi, u articulatio subtalaris ostvaruju se podizanja lateralnoga ruba stopala (pronacija) i podizanje medijalnoga ruba stopala (supinacija). Pri dorzalnoj fleksiji stopala (A) sudjeluju: – m. tibialis anterior (crveno), – m. extensor digitorum longus (modro), i – m. extensor hallucis longus (žuto). Plantarnu fleksiju stopala (B) obavljaju: – – – – –

m. triceps surae (crveno), m. fibularis (peronaeus) longus (modro), m. fibularis (peronaeus) brevis (žuto), m. flexor digitorum longus (zeleno), i m. tibialis posterior (smeđe).

Pronaciju (C) ostvaruju: – – – –

m. fibularis (peronaeus) longus (crveno), m. fibularis (peronaeus) brevis (modro), m. extensor digitorum longus (žuto) i m. fibularis (peronaeus) tertius (narančasto).

U supinaciji (D) djeluju: – – – – –

m. triceps surae (crveno), m. tibialis posterior (modro), m. flexor hallucis longus (žuto), m. flexor digitorum longus (narančasto), i m. tibialis anterior (zeleno).

Boje strjelica u pojedinim primjerima iskazuju značenje pojedinih mišića pri pokretu: crveno, modro, žuto, narančasto, zeleno, smeđe.

Djelovanje mišića na zglobovima stopala 267

A–D Funkcija mišića u gornjemu i donjemu stopalnom zglobu

Donji udovi

Podizanje medijalnoga ruba stopala

Spuštanje lateralnoga ruba stopala

Dorzalna fleksija

Plantarna fleksija

268 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Donji udovi

Kratki stopalni mišići U stopalo, slično šaci, dopiru tetive dugih mišića stopala, čiji se trbusi nalaze u potkoljenici. Zajedno s tetivama dugih mišića stopala na hrptu i na tabanu stopala nalazimo kratke mišiće stopala. Osim ove topografske podjele mogu se kratki mišići podijeliti sukladno inervaciji, te mišiće hrpta stopala inervira stražnji dio živčanoga spleta, a mišiće tabana inervira prednji dio spleta. Mišiće stopala, slično mišićima šake, dijelimo na tri skupine: lateralna skupina oblikuje: – eminentia plantaris medialis, (mišići palca), – eminentia plantaris lateralis, (mišići maloga prsta) i – eminentia plantaris media (mišići sredine stopala).

Mišići hrpta stopala (A–C) Tetive dugih mišića ispružača prstiju, m. extensor digitorum longus (1) (str. 258.) i m. extensor hallucis longus (2) (str. 258.) nalaze se bliže površini nego kratki mišići dorzuma stopala. Tetive dugih mišića učvršćuju retinaculum mm. extensorum superius (3) (str. 276.) i retinaculum mm. extensorum inferius (4) (str. 276.), pa imaju stalan položaj. Tetive dugih mišića ekstenzora prstiju tvore dorzalnu aponeurozu na koju se vežu kratki mišići ekstenzori i mm. interossei plantares et dorsales (5) (str. 274.). Inervacija: n. fibularis (peronaeus) profundus (L5–S1). M. extensor digitorum brevis (6) polazi s petne kosti (7) blizu ulaska u sinus tarsi i s odsječka retinaculum mm. extensorum inferius (4) te ima tri tetive koje sežu u dorzalnu aponeurozu (8) drugoga do četvrtoga prsta. Mišić obavlja dorzalnu fleksiju drugoga do četvrtoga prsta. Inervacija: n. fibularis (peronaeus) profundus (S1–S2). Varijacije: Mogu nedostajati pojedine tetive mišića. Tetiva za peti prst može postojati samo iznimno.

M. extensor hallucis brevis (9) ima zajedničko polazište s kratkim ekstenzorom prstiju na petnoj kosti te dopire do dorzalne aponeuroze palca. Mišić poput m. extensor digitorum brevis obavlja dorzalnu fleksiju palca i stopala. Inervacija: n. fibularis (peronaeus) profundus (S1–S2). 10 m. tibialis anterior, 11 m. fibularis (peronaeus) tertius.

Kratki stopalni mišići 269

Donji udovi

Mišići hrpta stopala

Kratki mišići hrpta stopala

Polazišta, tokovi i pripoji kratkih mišića stopala

270 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Mišići tabana (A–C)

Mišići palca

Na planta pedis razlikujemo tri skupine mišića, i to: – mišiće palca – mišiće malog prsta, – središnju skupinu mišića.

M. abductor hallucis (5) polazi s processus medialis tuberis calcanei (6) s retinaculum mm. flexorum i s plantarne aponeuroze (7), te svojim polazištima tvori tetivni luk ispod kojega prolazi tetiva dugoga pregibača palca i ulazi u canalis tarsi. Mišić se veže za medijalnu sezamsku kost (8) i na bazu proksimalnoga članka palca (9) a između njegova pripoja i zgloba često se nalazi sinovijalna burza. Mišić abducira i blago flektira palac, te također pomaže i pri očuvanju svoda stopala. Inervacija: n. plantaris medialis (L5–S1).

Donji udovi

Mišići u području palca su m. abductor hallucis i m. flexor hallucis brevis, a tu ubrajamo i m. adductor hallucis koji ima zasebna polazišta. U području malog prsta nalaze se m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis i m. opponens digiti minimi. Središnju skupinu mišića čine mm. lumbricales, m. quadratus plantae, mm. interossei i m. flexor digitorum brevis. Sve mišiće tabana pokriva debela i čvrsta aponeurosis plantaris (1) koja nastaje od površinske fascije i tvore je uzdužna vlakna (2) što polaze s tuber calcanei i sežu do prstiju, a poprječna vlakna (3) povezuju međusobno uzdužna vlakna. Na medijalnom i lateralnom rubu stopala plantarna aponeuroza prelazi u tanku fasciju, fascia dorsalis pedis. Dvije debele pregrade sežu od aponeuroze tabana u dubinu i nazvane su septum plantare mediale i septum plantare laterale (4). Medijalna pregrada tabana veže se na os metatarsale I, na os cuneiforme mediale i na os naviculare, a lateralna se pregrada tabana veže na os metatarsale V i na lig. plantare longum. Tako nastaju tri prostora ispunjena mišićima i masnim tkivom i na njih se prenosi čitava težina tijela, što se potom prenosi i na podlogu. Plantarna aponeuroza, pregrade, mišići, masno tkivo i kostur noge funkcionalno su jedinstven sustav i pri tomu aponeuroza tabana ima posebno značenje u očuvanju uzdužne zasvođenosti stopala (str. 226.).

M. flexor hallucis brevis (10) polazi s os cuneiforme mediale (11), s lig. plantare longum i s tetive m. tibialis posterior; ima dvije glave. Medijalna glava (12) je sraštena s m. abductor hallucis i veže se na medijalnu sezamsku kost (13) i na proksimalni članak palca (14). Lateralna glava (15) je sraštena s m. adductor hallucis, te dospijeva na lateralnu sezamsku kost (16) i potom na proksimalni članak palca (17). Mišić obavlja plantarnu fleksiju palca i osobito je značajan pri stajanju na prstima. Inervacija: n. plantaris medialis (L5–S1).

Donji udovi

Zdjelične kosti 271

Plantarna aponeuroza

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

Mišići u području palca: m. abductor hallucis i m. flexor hallucis brevis

272 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Mišići tabana

Donji udovi

Kratki mišići palca, nastavak (A–C)

M. adductor hallucis (1) ima dvije glave i vidljiv je tek kad uklonimo m. flexor digitorum longus i m. flexor digitorum brevis (2) (A). Veća ukošena glava mišića, caput obliquum (3) polazi s os cuboideum (4), s os cuneiforme laterale (5) i s baza ossa metatarsalia II i III (6), ali može polaziti i s os metatarsale IV, s lig. calcaneocuboideum plantare, s lig. plantare longum (7) i od tetiva m. fibularis (peronaeus) longus (8). Poprječna glava je caput transversum (9), polazi sa sveza metatarzofalangealnoga zgloba trećega do petoga prsta (10) i s lig. metatarseum profundum, te se obje glave združe i vežu na lateralnu sezamsku kost palca (11). Mišić održava svod stopala, te plantarno flektira proksimalni članak palca i aducira palac. Inervacija: n. plantaris lateralis, r. profundus (S1–S2). Kratki mišići maloga prsta (A–C)

M. opponens digiti minimi (12) polazi s lig. plantare longum (7) i s tetive m. fibularis (peronaeus) longus (13) te se veže na os metatarsale V (14). Mišić obavlja plantarnu fleksiju pete zastopalne kosti i sudjeluje u održavanju svoda stopala. Mišić često može manjkati. Inervacija: n. plantaris lateralis (S1–S2). M. flexor digiti minimi (15) polazi s baze pete zastopalne kosti (16), s lig. plantare longum (7) i s tetive m. fibularis (peronaeus) longus, te seže do baze proksimalne falange maloga prsta (17) gdje je najčešće srašten s m. abductor digiti minimi. Mišić plantarno flektira mali prst. Inervacija: n. plantaris lateralis (S1–S2).

M. abductor digiti minimi (18) je najveći i najduži mišić maloga prsta i on oblikuje lateralni rub stopala. Mišić polazi s processus lateralis tuberis calcanei (19) i s donje plohe kalkaneusa (20) s tuberositas ossis metatarsalis V, (21) i s plantarne aponeuroze, te dopire na proksimalni članak (22) petoga prsta. Mišić sudjeluje u održavanju svoda stopala i plantarno flektira, te može abducirati mali prst. Inervacija: n. plantaris lateralis (S1–S2). 23 m. quadratus plantae.

Donji udovi

Kratki stopalni mišići 273

Površinski sloj mišićja tabana

M. adductor hallucis i mišići maloga prsta nakon uklanjanja mišića fleksora

Polazišta, tokovi i pripoji mišića

274 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Mišići tabana, nastavak

Donji udovi

Kratki mišići središnjega dijela tabana (A–C)

Četiri lumbrikalna mišića mm. lumbricales (1) polaze s medijalnih ploha tetiva (2) dugoga fleksora prstiju i sežu do medijalnoga vrha proksimalnih članaka drugoga do petoga prsta, te se priključuju dorzalnoj aponeurozi. Mišići sudjeluju u plantarnoj fleksiji i pojačavaju svod stopala, te četiri lateralna prsta primiču palcu. Inervacija: n. plantaris medialis za prva tri lumbrikalna mišića i n. plantaris lateralis za četvrti lumbrikalni mišić (L5–S2). Osobitosti: Lumbrikalni mišići stopala su vrlo varijabilni, pa mogu manjkati, ali mogu biti i prekobrojni i tada se vežu na zglobnu čahuru metatarzofalangealnoga zgloba ili pak na proksimalne falange.

M. quadratus plantae (3) zapravo je plantarna glava m. flexor digitorum longus (m. flexor accessorius), te polazi s medijalnoga i lateralnoga ruba donje plohe kalkaneusa i priključuje se u lateralni rub tetiva (4) m. fleksora digitorum longus. Inervacija: n. plantaris lateralis (S1–S2). Osobitosti: Mišić može završavati na zajedničkoj tetivi dugoga fleksora prstiju ili na četiri odijeljene tetive toga mišića i pri tomu ulazi samo u dvije lateralne tetive.

Mm. interossei dijele se na mm. interossei plantares (5) (modro) i mm. interossei dorsales (6) (crveno) i svi počinju u području drugoga do petoga prsta. Tri međukoštana plantarna mišića polaze s medijalne plohe treće do pete metatarzalne kosti (7), i s lig. plantare longum, te sežu do medijalnih ploha baza proksimalnih članaka trećega do petoga prsta (8). Četiri međukoštana dorzalna mišića imaju po dvije glave koje polaze sa susjednih ploha svih metatarzalnih kostiju (9) i s lig. plantare longum, te se vežu na baze proksimalnih članaka drugoga do četvrtoga prsta (10). Plantarni interosealni mišići privlače treći, četvrti, i peti prst prema drugom prstu.

Dorzalni interosealni mišići djeluju kao razmicači prstiju. Za razliku od interosealnih mišića šake, ne vežu se na dorzalnu aponeurozu, a aduktorne i abduktorne funkcije plantarno flektiraju prste u metatarzofalangealnim zglobovima. Inervacija: n. plantaris lateralis, r. profundus (S1–S2). M. flexor digitorum brevis (11) polazi s donje plohe tuberis calcanei i s proksimalnoga dijela odsječka plantarne aponeuroze. Tetive se vežu za središnje falange drugoga do četvrtoga prsta, te su rascijepljene (12). Između ovih rascijepljenih tetiva prolaze tetive dugoga pregibača prstiju (2). Stoga m. flexor digitorum brevis nazivamo i m. perforatus. Tetive su zajedno s tetivama dugoga fleksora prstiju obavijene zajedničkom sinovijalnom ovojnicom. Mišić plantarno flektira središnje falange. Inervacija: n. plantaris medialis (L5–S1). Osobitosti: Tetiva za peti prst vrlo često nedostaje, a u nekim slučajevima manjka i čitav mišić.

Donji udovi

Kratki stopalni mišići 275

M. flexor digitorum brevis

Kratki mišići stopala u središnjemu dijelu tabana

Shema mm. inteossei

276 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Donji udovi

Fascija potkoljenice i stopala (A–D) Površinska fascija potkoljenice, fascia cruris (1) nastavlja se na fascia lata iz koje također nastaje fascia poplitea, te obje fascije omataju površinske dijelove mišića potkoljenice. Fasciju potkoljenice u distalnom dijelu potkoljenice pojačavaju poprječno položena vlakna koja oblikuju retinaculum mm. extensorum superius (2), a na korijenu stopala retinaculum mm. extensorum inferius (3) i oba retinakula možemo umjetno odijeliti od fascije. Na lateralnoj strani ispred fibularnih (peronealnih) mišića nalazimo septum intermusculare cruris anterius (4) i septum intermusculare cruris posterius (5) koji sežu u dubinu sve do fibule. Na distalnom kraju potkoljenice, u blizini lateralnoga maleola, u fasciju su ugrađena snažna vlakna koja tvore retinacula mm. fibularium (peronaeorum) superius et inferius (6), što se također mogu omeđiti. Na prednjoj skupini mišića potkoljenice fascija je tanka i tek je distalni dio zadebljan, te između medijalnog maleola i petne kosti postoji čvrsti tračak, retinaculum mm. flexorum (7) (lig. laciniatum) čiji površinski sloj služi kao omeđenje tetivama dubinskih mišića stražnje skupine potkoljenice. Mišiće stražnje skupine potkoljenice dijelimo na površinski i dubinski sloj između kojih se nalaze fascia cruris profunda (8), što proksimalno počinje od arcus tendineus m. solei, a od fascije polazi i dio mišićnih vlakana m. soleus. Dubinska fascija potkoljenice je zadebljana i povezuje retinaculum mm. flexorum na medijalnom rubu, s retinaculum mm. fibularium (peronearum) superius na lateralnom rubu. Fascije i interosealna membrana omeđuju prostore u kojima se nalaze skupine mišića potkoljenice. Na površini hrpta stopala, distalno od retinaculum mm. extensorum inferius (3), nalazi se vrlo nježna i tanka fascia dorsalis pedis (9) (superficialis) koja je nastavak fascije pot-

koljenice i prelazi u dorzalnu aponeurozu, a postranično se veže na rubove stopala. Proksimalno se spaja na retinaculum mm. extensorum inferius koji se može umjetno omeđiti i kojemu često manjka lateralni proksimalni tračak, pa zadebljanje prosijava kroz fasciju nalik slovu Y. Ispod tetiva dugoga ekstenzora prstiju nalazi se čvrsta i debela dubinska vezivna fascija, fascia dorsalis pedis profunda, koja se također veže na rubove stopala.

Presjek fascije potkoljenice

Fascije hrpta stopala

Fascije u regio retromalleolaris medialis Fascije potkoljenice

Donji udovi

Fascije potkoljenice i stopala 277

278 Donji udovi: Mišići, fascije i druge tvorbe

Sinovijalne ovojnice u području stopala (A–C) U stopalu, kao i u šaci, postoje različite vaginae tendineum.

Donji udovi

Na dorzumu stopala nalaze se sinovijalne ovojnice za tetive: – m. tibialis anterior (1), – m. extensor hallucis longus (2), – m. extensor digitorum longus (3) i – m. fibularis (peronaeus) tertius. Stalan položaj tetiva i tetivnih ovojnica na dorsum pedis održavaju retinaculum mm. extensorum superius (4) i retinaculum mm. extensorum inferius (5). U lateralnom dijelu korijena stopala u području fibularne (peronealne) trohleje kalkaneusa nalazi se vagina synovialis za tetive fibularnih (peronealnih) mišića (6) koja oko tetive m. fibularis (peronaeus) longus (7) dopire u planta pedis kao vagina plantaris tendinis m. fibularis (peronei) longi. Sinovijalne ovojnice fibularne (peronealne) tetive s lateralne strane pričvršćuju retinaculum mm. fibularium (peronaeorum) superius (8) i retinaculum mm. fibularium (peronaeorum) inferius (9). Tetive mišića fleksora na medijalnoj strani nalaze se neposredno iza medijalnog maleola i njihove sinovijalne ovojnice prolaze ispod dubinskoga lista retinaculum mm. flexorum (= lig. laciniatum) koji ima dva lista, i to stratum superficiale (10) koji je ojačanje fascije potkoljenice i stratum profundum (11). Pri tomu su tetive m. tibialis posterior (12) i m. flexor digitorum longus (13) svaka zasebno omotane sinovijalnom ovojnicom. Sinovijalna ovojnica koja okružuje tetivu m. flexor hallucis longus (14), (vagina tendinis m. flexoris hallucis longi) također prolazi ispod stratum profundum retinaculum mm. flexorum (str. 436.). U planta pedis nalazi se pet sinovijalnih ovojnica, vaginae synovialis digitorum pedis (15) koje su pojačane s vaginae fibrosae digitorum pedis (16) i redovito međusobno ne komuniciraju.

Svaka fibrozna ovojnica ima u području zglobova prstenasti dio, pars anularis vaginae fibrosae (17), a između zglobova se nalazi pars cruciformis vaginae fibrosae (18) koje oblikuju ukrižena vezivna vlakna. U središnjem dijelu tabana, za razliku od šake, nema sinovijalnih ovojnica nego postoje samo sinovijalne ovojnice za m. flexor hallucis longus (14) i m. flexor digitorum longus (13) koje sežu do središnjega dijela tabana.

Sinovijalne ovojnice u području stopala 279

Donji udovi

Sinovijalne ovojnice u planta pedis

Sinovijalne ovojnice dorsum pedis i u regio retromalleolaris lateralis

Sinovijalne ovojnice u regio retromalleolaris medialis

Sustavna anatomija organa za kretanje

Glava i vrat

Lubanja 282 Mišići i fascije 318

282 Glava

Lubanja (A, B) Koštana osnova glave, lubanja, cranium, tvori gornji kraj tijela. S jedne strane lubanja čini oklop za mozak i osjetne organe, dok s druge strane tvori osnovu lica, te sadržava početne dijelove probavnoga i dišnoga sustava. Temeljem raznolikosti zadaća, građa je lubanje odgovarajuće ustrojena.

Glava i vrat

Rasčlamba lubanje Lubanja se sastoji od dvaju dijelova: – dijela lubanje unutar kojega se nalazi mozak, neurocranium, i – kostura lica, splanchnocranium ili viscerocranium. Granica dvaju prije navedenih dijelova lubanje proteže se od područja korijena nosa, gornjim rubom orbite, te doseže do vanjskoga slušnoga hodnika. Oblik lubanje ovisi dijelom o mišićima, koji mogu svojim djelovanjem uvjetovati određene promjene, te drugim dijelom o sadržaju struktura unutar lubanje. Tako postoji međuodnos između kostiju neurokranija i mozga unutar njega. Ovdje međusobni utjecaj može biti promjenjiv, tako što s jedne strane prekomjerni rast mozga dovodi do povećanja neurokranija (hidrocefalus str. 310). S druge strane prerani prestanak rasta neurokranija može dovesti do pogrješaka u razvoju mozga. Ali ne postoji samo međudjelovanje unutar kostiju neurokranija, već postoji i veoma uski odnos s kostima lica. Tako su međusobno ovisni razvoj mišića oglavka i tvrde moždane ovojnice unutar lubanje.

Razvoj lubanje U osnovi se na lubanji razlikuju dva razvojna predstadija. Osnova različitosti tih stadija leži u načinu stvaranja kostiju. Jedan dio je hrskavica, chondrocranium, a drugi vezivna osnova, desmocranium. U hondrokraniju se zbiva enhondralno okoštavanje, dok se

u dezmokraniju pojedine kosti razvijaju izravno iz vezivne podloge intramembranskim okoštavanjem. Oba se razvojna predstadija pojavljuju i u kosturu lubanje i u kosturu lica. Pri tomu se dijelovi koji nastaju ili jednim ili drugim načinom okoštavanja, mogu ujediniti i tvoriti jedinstvenu kost, kao što je to slučaj sa sljepoočnom kosti. Neurocranium (A, narančasto) tvore zatiljna kost, os occipitale (1), klinasta kost, os sphenoidale (2), ljuske sljepoočnih kostiju, partes squamosae ossium temporalium (3), piramide sljepoočnih kostiju, partes petrosae ossium temporalium (4), tjemene kosti, ossa parietalis (5) i čeona kost, os frontale (6). Sphlanchnocranium ili viscerokranium (A, ljubičasto) tvore: rešetnica, os ethmoidale (7), donje nosne školjke, conchae nasales inferiores, suzne kosti, ossa lacrimalia (8), nosne kosti, ossa nasalia (9), raonik, vomer, gornje čeljusti, maxillae (10) s os incisivum, nepčane kosti, ossa palatina, sponične kosti, ossa zygomatica (11), timpanični dijelovi sljepoočnih kostiju, partes tympanicae ossa temporalia (12), processus styloidei ossa temporalia (13), donja čeljust, mandibula (14) i jezična kost, os hyoideum (nije prikazan). Na hrskavičnoj osnovi (B, modro) nastaju os occipitale (1), izuzevši gornji dio ljuske (15), os sphenoidale (2), izuzevši medijalnu ploču krilnoga nastavka, os temporale i pars petrosa (4) i slušne košćice, os ethmoidale (7) concha nasalis inferior i os hyoideum. Kao pokrovne kosti, na vezivnoj osnovi (B, zeleno) razvijaju se: gornji dio ljuske zatiljne kosti (15), concha sphenoidalis, lamina medialis processus pterygoidei ossis sphenoidalis, pars tympanica (12) i pars squamosa (3) ossis temporalis, os parietale (5), os frontale (6), os lacrimale (8), os nasale (9), vomer, maxilla (10), os palatinum, os zygomaticum (11) i mandibula (14).

Neurokranij (narančasto) i viscerokranij (ljubičasto)

Dezmokranij (zeleno) i hondrokranij (modro)

Glava i vrat

Podjela lubanje 283

284 Glava: Kosti

Osobitosti u razvoju pokrovnih kostiju (A–D)

Glava i vrat

Svod lubanje nastaje na vezivnoj osnovi i ima središta okoštavanja od kojih se okoštavanje širi zrakasto na sve strane. Tako nastaju parna izbočenja, i to dvije čeone kvrge, tubera frontalia (1) i dvije tjemene kvrge, tubera parietalia (2). Iz tih se izbočina razvijaju kosti. Pri tomu, još pri rođenju, između pojedinih kostiju zaostaju veća područja vezivnoga tkiva, fonticuli, fontanele. U fontanele ubrajamo neparni, vezivnom pločom zatvoreni fonticulus anterior (3), koji je približno rombičnoga oblika, a pri rođenju ima duži promjer oko 2,5–3 cm, i manji, također neparni, vezivnom pločom zatvoreni fonticulus posterior (4), koji je trokutastoga oblika. Fonticulus anterior se nalazi između obiju čeonih i obiju tjemenih osnova. Fonticulus posterior se nalazi između obiju tjemenih osnova i gornje osnove ljuske zatiljne kosti. Parne su fontanele smještene postranično, a razlikuju se veći, vezivno zatvoreni fonticulus sphenoidalis (5), i manji, hrskavično zatvoreni (odgovarajuće sinhondrozi) fonticulus mastoideus (6). Fonticulus sphenoidalis leži između čeone, tjemene i klinaste kosti, dok fonticulus mastoideus nalazimo između tjemene, sljepoočne i zatiljne kosti. Fontanele se zatvaraju tek nakon rođenja, a kao prvi nestaje fonticulus posterior, već u 3. mjesecu života. Fonticulus sphenoidalis se zatvara u 6., fonticulus mastoideus u 18., a fonticulus anterior u 36. mjesecu života. Kliničko značenje: Fonticulus anterior je važan za vađenje krvi iz opskrbnog sustava tvrde moždane ovojnice u novorođenčadi i dojenčadi. Kroz veliku se fontanelu mogu raditi punkcije.

Suture i sinhondroze Izmeđukoštani ostatci vezivnoga tkiva tvore šavove između kostiju lubanje, suturae, odnosno kranijalne sindezmoze (str. 22), koji još uvijek omogućuju daljnji rast lubanje.

Tek u vrijeme potpunog sraštenja i okoštavanja unutar izmeđukoštanih spojeva prestaje rast lubanje. Između nekih kostiju hondrokranija nalaze se hrskavični spojevi, synchondroses cranii. Praktično značenje ima synchondrosis sphenooccipitalis koja negdje u 18. godini života okošta (os tribasilare). U području trupa klinaste kosti nalazi se synchondrosis intersphenoidalis, koja rano okošta, dok synchondrosis sphenoethmoidalis između klinaste kosti i rešetnice, okošta tek u zreloj životnoj dobi. Osim navedenoga, tijekom cijeloga života ostaje hrskavica između pars petrosa sljepoočne kosti i njoj susjednih kostiju, synchondrosis sphenopetrosa i synchondrosis petrooccipitalis. Rast lubanje, kao što je prethodno navedeno, ovisi kako o funkciji, tako i o strukturama unutar lubanje. Kako se rast kostiju neurokranija i viscerokranija ne odvija istodobno i istom brzinom, kosti lica počinju intenzivnije rasti tek u prvoj godini života, dok do tada zaostaju u rastu za kostima neurokranija.

Razvoj kosti gleve 285

Lubanja novorođenčeta sa strane

Glava i vrat

Lubanja dvogodišnjeg djeteta odozgor

Lubanja novorođenčeta odozgor

Lubanja dvogodišnjeg djeteta, sa strane

286 Glava: Kosti

Građa kostiju lubanje Plosnate se kosti lubanje sastoje od: – vanjskoga, kompaktnoga sloja, lamina externa, – unutarnjega kompaktnoga sloja, lamina interna, i – između dvaju navedenih slojeva je diploe (spužvasti sloj), unutar kojega se u canales diploici nalaze mnogobrojne vene.

Lubanja je izvana prekrivena pokosnicom, pericranium, dok unutrašnju stranu, endocranium prekriva tvrda moždana ovojnica, dura mater.

S unutrašnje strane svoda lubanje odrasle osobe, vide se već spomenuti šavovi, a na presjeku se uočavaju lamina externa (11), diploe (12) i lamina interna (13). Sasvim sprijeda, na ljusci čeone kosti, nalazi se greben crista frontalis (14) koji je usmjeren ka tjemenu. U području tjemenoga šava, vidi se plitka brazda, sulcus sinus sagittalis superioris (15). Odozdo prema sredini i natrag uspinju se sulci arteriosi (16), u kojima leže a. meningea media i njezine prateće vene. Postranično od sulcus sinus sagittalis superioris i od crista frontalis, nalaze se jamice, foveolae granulares (17), varijabilne brojem i veličinom, u koje se izboče izdanci paučinaste ovojnice, granulationes arachnoideales.

Razložno je prvotno sagledati lubanju s različitih strana, kako bi se bolje razumjela funkcionalna međuovisnost, te osobitosti pojedinih kostiju lubanje. Zaključno, treba osobito prikazati lubanjske prostore.

I na vanjskoj i na unutrašnjoj strani svoda, na tjemenoj se kosti vide dva kuta, angulus frontalis (18) i angulus occipitalis (19) dok se ostala dva kuta, angulus sphenoidalis i angulus mastoideus, mogu vidjeti na bazi lubanje.

Pojedine kosti lubanje imaju zrakom ispunjene prostore koji su u svezi s nosnom šupljinom, dok se u sljepoočnoj kosti nalaze smješteni organ sluha i ravnoteže. Glava i vrat

a neposredno ispred zatiljnoga šava, nalaze se tjemeni otvori, foramina parietalia (10) (v. str. 290).

Lubanjski svod, calvaria (A–C) Svod lubanje čine os frontale (žuto), ossa parietalia (svijetlosmeđe), dijelovi ossa temporalia (crveno) i najgornji dio os occipitale (narančasto). Promatranjem izvana, uočavaju se šavovi, sutura coronalis (1), čeoni šav, dijeli ljusku čeone kosti, squama frontalis (2) od obiju tjemenih kostiju. Na ljusci se nalaze dvije čeone kvrge, tubera frontalia (3), a na tjemenoj kosti po jedna tjemena kvrga, tuber parietale (4). Između obiju tjemenih kostiju je tjemeni šav, sutura sagittalis (5), koji se proteže od koronalnoga do zatiljnoga šava, sutura lambdoidea (6), smještenog između tjemenih kostiju i ljuske zatiljne kosti, squama occipitalis (7). Postranično od tjemena, vide se sljepoočne pruge, lineae temporales, i to linea temporalis inferior (8) i linea temporalis superior (9). U blizini tjemenoga šava,

Glava i vrat

Lubanjski svod 287

Lubanjski svod, izvana

Lubanjski svod, iznutra

Lubanjski svod, izvana, kosti su u različitim bojama

288 Glava: Kosti

Lubanja, sa strane (A–C)

Glava i vrat

Na lubanji, položenoj u njemačkoj vodoravnoj ravnini (ravnina se pruža donjim rubom orbite i gornjim rubom vanjskoga slušnoga hodnika) vidi se u području neurokranija fossa temporalis (1) koji čine susjedni dijelovi os temporale (svijetlocrveno), os parietale (svijetlosmeđe), dio os frontale (žuto), te os sphenoidale (crveno). Prema gore fossa temporalis dopire do jače izražene linea temporalis inferior (2), te nešto slabije izražene linea temporalis superior (3). S prednjega se kraja pars squamosa ossis temporalis (4) pruža processus zygomaticus (5), koji spajajući se s processus temporalis (6) ossis zygomatici (modro), tvori arcus zygomaticus (7). Netom ispod korijena zigomatičnoga nastavka nalazi se meatus acusticus externus (8), koji je većim dijelom ograničen s pars tympanica (9, C, svijetlomodro), a manjim dijelom s pars squamosa (4, C, svijetlocrveno), što sve pripada os temporale (B, svijetlocrveno). Neposredno iznad nalazi se često mala spina suprameatica (10) i mala jamica, foveola suprameatica. Iza vanjskoga slušnoga hodnika je mišićni nastavak, processus mastoideus* (11) koji nastaje kao mišićna apofiza. Između navedenoga mišićnoga nastavka i timpanalnoga dijela sljepoočne kosti, nalazi se različito razvijen koštani procijep, fissura tympanomastoidea (12). Uz bazu mastoidnog nastavka smješten je foramen mastoideum (13). Ispod pars tympanica (9) nalazi se različito velik processus styloideus (C, svijetlozeleno). Na lubanji se poviše orbita uočava izdignuće arcus superciliaris (14), ispod kojega se nalazi margo supraorbitalis (15). Margo supraorbitalis se prema lateralno nastavlja u margo lateralis, te oba dva zajedno s margo infraorbitalis (16) čine prednje ograničenje orbite. Margo infraorbitalis čine os zygomaticum i processus frontalis maxillae (17). Medijalno se vidi udubina fossa sacci lacrimalis (18) (o orbiti vidi str. 306.)

Na zigomatičnoj se kosti vide jedan (ili dva) mala otvora, foramen zygomatico faciale (19). Ispod margo infraorbitalis je foramen infraorbitale (20). Na donjem se kraju otvora nosne šupljine uočava spina nasalis anterior (21). Maxilla (svijetlozeleno) ima prema dolje usmjeren koštani izdanak koji nosi zube processus alveolaris (22). Iza njega gornja čeljust tvori zadebljanje tuber maxillae (23) (o mandibuli vidi str. 302.) Šavovi Sutura coronalis (24) odvaja čeonu od tjemenih kostiju. Ona pristupa na sutura sphenofrontalis (25), koja leži između velikoga krila klinaste kosti (26) i čeone kosti. Čeona kost je šavom, sutura frontozygomatica (27), spojena sa sponičnom kosti. Između sponične kosti i gornje čeljusti, nalazi se sutura zygomaticomaxillaris (28) između sponične i sljepoočne kosti sutura temporozygomatica (29), a između čeone kosti i gornje čeljusti sutura frontomaxillaris (30). Između gornje čeljusti i nosne kosti (tamnozeleno) leži sutura nasomaxillaris (31). Sutura sphenosquamosa (32) čini granicu između velikog krila klinaste kosti i ljuske sljepoočne kosti. Sljepoočna je kost (svijetlocrveno) povezana s tjemenom kosti s pomoću šava, sutura squamosa (33). Ona se može nastaviti prema mastoidnom nastavku kao sutura petrosquamosa (34), između pars squamosa (C, svijetlocrveno) i pars petrosa (C, smeđe) sljepoočne kosti. Između tjemene i zatiljne kosti (narančasto), nalazi se sutura lambdoidea (35). Manjim se dijelom veliko krilo klinaste kosti proteže do tjemene kosti, tako da se tu može spomenuti sutura sphenoparietalis (36). Između mastoidnoga nastavka i tjemene kosti s jedne, i zatiljne kosti s druge strane, nalaze se sutura parietomastoidea (37) i sutura occipitomastoidea (38).

Glava i vrat

Lubanja, postranično 289

A Lubanja, sa strane

C Sljepoočna kost, dijelovi kosti su u različitim bojama B Lubanja, sa strane, kosti su u različitim bojama

290 Glava: Kosti

Lubanja sa stražnje strane (A–B)

Glava i vrat

Sa stražnje strane lubanje vide se obje tjemene kosti, ossa parietalia (smeđe, 1), koje spaja tjemeni šav, sutura sagittalis (2). Sutura lambdoidea (3) razgraničuje obje tjemene kosti od zatiljne kosti, os occipitale (narančasto, 4). U sredini zatiljne kosti, izbočena je protuberantia occipitalis externa (5), koja se može opipati pod kožom. Od nje, prema lateralno i naviše, proteže se linea nuchae suprema (6). Ispod te linije, kao poprječni greben postranično od protuberancije, nalazi se linea nuchae superior (7), a još niže, otprilike na polovici udaljenosti između protuberancije i velikoga zatiljnoga otvora, odlazi u stranu linea nuchae inferior (8). Početak najdonje linije može ležati na jače ili slabije izraženom grebenu, crista occipitalis externa (9). Postranično od zatiljne kosti, odvojen šavom sutura occipitomastoidea (10), nalazi se mastoidni nastavak, processus mastoideus (11), koji pripada sljepoočnoj kosti. Na mastoidnom nastavku može postojati šav, sutura petrosquamosa (12), održan u potpunosti ili samo djelomično. Taj šav pokazuje da mastoidni nastavak izgrađuju i pars petrosa i pars squamosa sljepoočne kosti. U području sutura occipitomastoidea (10) nalazi se otvor, foramen mastoideum (13) za prolazak vene. S medijalne strane mastoidnoga nastavka, vidi se brazda, incisura mastoidea (14), a medijalno od nje arterijalni žlijeb, sulcus a. occipitalis (15). U području tjemenih kostiju vide se maleni otvori, foramina parietalia (16).

Varijacije: Protuberantia occipitalis externa katkad može biti osobito jako izražena. Gornji dio ljudske zatiljne kosti može se održati kao zasebna kost, os incae (str. 314.).

Foramina parietalia mogu iznimno biti velika, foramina parietalia permagna pa mogu prouzročiti pogrješnu interpretaciju rentgenske snimke (npr. zamjena za trepanacijske otvore).

Glava i vrat

Lubanja straga 291

A Lubanja, straga

B Lubanja straga, kosti su u različitim bojama

292 Glava: Kosti

Lubanja, sprijeda (A–B)

Glava i vrat

Pogledom sprijeda vide se sve sastavnice* koštane osnove lica. Čelo tvori os frontale (žuto). Squama frontalis (1) je s pomoću sutura coronalis (2) odijeljena od ossa parietalia (svijetlosmeđe). U predjelu čela, a između dviju očnih šupljina nalazi se arcus superciliares (3), te koštana zvijezda čela, glabella (4). Čeona kost ograničuje ulaz u orbitu putem margo supraorbitalis (5), na kojemu se nalazi različito izražena incisura supraorbitalis. U pojedinim je slučajevima navedena incizura preoblikovana u foramen supraorbitale (6). Medijalno od navedenoga nalazi se ponekad manja incisura frontalis (7), tj. foramen frontale. Između orbita nalazi se granica čeone kosti prema ossa nasalia (tamnozeleno) suturae frontonasales (8), te prema maxilla (svijetlozeleno) suturae frontomaxillares (9). Obje nosne kosti povezuje međusobno sutura internasalis (10). Postranično od ulaza u orbitu nalazi se sutura frontozygomatica (11), koja je granica između čeone i jagodične kosti. Os zygomaticum (modro) i maxilla tvore široku granicu ulaza u orbitu (o orbiti vidi str. 306.) Na gornjoj se čeljusti, maxilla neposredno ispod margo infraorbitalis (12) i u blizini sutura zygomaticomaxillaris (13) nalazi foramen infraorbitale (14). Otvor služi prolazu grane n. maxillaris (n. infraorbitalis), te jedne arterije i vene. Gornja je čeljust u području corpus maxillae, a ispod orbite uvučena, tvoreći fossa canina (15). Od trupa gornje čeljusti pruža se prema lateralno processus zygomaticus (16). Spoj maksile s frontalnom kosti ostvaruje se putem koštanog izdanka processus frontalis (17), dok se u šavu sutura nasomaxillaris (18), gornja čeljust spaja s os nasale. Medijalno usmjereni processus palatinus (vidi str. 294.) tvori osnovu tvrdoga nepca. Konačno, u gornjoj čeljusti bez zuba nalazi se prema dolje usmjereni processus alveolaris (19).

Na processus frontalis, a u produžetku margo infraorbitalis, izbočuje se crista lacrimalis anterior (20). Središnji dio gornje čeljusti čini trup, corpus maxillae, koji urezom, incisura nasalis (21), omeđuje ulaz u nosnu šupljinu, apertura piriformis. S donje strane ulaza, u području šava sutura intermaxillaris (22), prema naprijed se nadnosi koštani trn, spina nasalis anterior (23). U području sponične kosti, vide se jedan ili dva otvora, foramina zygomaticofacialia (24). Donja čeljust, mandibula (svijetloljubičasto), ima trup, corpus mandibulae (25), zubni nastavak, processus alveolaris (26) i koštane grane, ramus mandibulae (27). Na trupu, u razini drugog pretkutnjaka, otvara se foramen mentale (28). U sredini se trupa ističe protuberantia mentalis (29) (vidi str. 302).

Glava i vrat

Podjela lubanje 293

A Lubanja, sprijeda

B Lubanja, sprijeda, kosti u različitim bojama

294 Glava: Kosti

Lubanja, donja strana (A–B)

Glava i vrat

Na donjoj površini lubanjske baze razlikuju se prednji, visceralni dio i stražnji, neuralni dio. Prednji dio čine, sa svake strane, processus palatinus maxillae (1, svijetlozeleno), lamina horizontalis ossis palatini (2, zeleno), processus alveolaris maxillae, tuber maxillae (3) i os zygomaticum (4, svijetlomodro). Raonik, vomer (tamnomodro) omeđuje choanae (5) s medijalne strane. Oba su nepčana nastavka povezana šavom, sutura palatina mediana (6), na čijem prednjem kraju je otvor, fossa incisiva (7). Od toga otvora do drugoga sjekutića može se protezati šav, sutura incisiva (8). Horizontalna ploča nepčane kosti ima otvore, foramen palatinum majus (9) i foramina palatina minora (10). Od većega otvora prema naprijed pružaju se žljebovi, sulci palatini, ograničeni koštanim trnovima, spinae palatinae. Između gornje čeljusti, maxilla (svijetlozeleno) i nepčane kosti, os palatinum (zeleno) proteže se šav, sutura palatina transversa (11). U stražnjem dijelu baze lubanje vide se os sphenoidale (crveno), ossa temporalia (svijetlocrveno) i os occipitale (narančasto). Krilni nastavci, processus pterygoidei, omeđuju choanae s lateralne strane. Na njima se razlikuju dvije ploče, lamina medialis (12), sa zavijenim krajem, hamulus, i lamina lateralis (13). Između njih je fossa pterygoidea. Korijen medijalne ploče ima udubinu, fossa scaphoidea (14), pokraj koje je otvor, foramen lacerum (15). U sredini leži trup klinaste kosti, corpus ossis sphenoidalis (16), a postranično od njega su velika krila, alae majores (17) s koštanim grebenom, crista infratemporalis (18). Veliko krilo nosi koštani trn, spina ossis sphenoidalis (19) s otvorom foramen spinosum (20). Između foramen spinosum i foramen lacerum, otvara se foramen ovale (21). Između klinaste kosti i piramide sljepoočne kosti, proteže se procijep, fissura sphenopetrosa (22). Pre-

ma lateralno i dolje od tog procijepa, pruža se žlijeb, sulcus tubae auditivae (23). Uz otvor karotičnoga kanala, apertura externa canalis carotici (24), vidi se i malen otvor, apertura externa canaliculi cochleae, u čijem je susjedstvu veća udubina, fossa jugularis (25). Između jugularne udubine i vanjskoga otvora karotičnoga kanala, nalazi se fossula petrosa. Uz nju se nastavljaju pars tympanica (26) i šiljasti nastavak, processus styloideus (27) s ovojnicom, vagina processus styloidei. Neposredno iza šiljastoga nastavka otvara se foramen stylomastoideum (28). Na processus mastoideus (29) vidi se urez, incisura mastoidea (30), a medijalno od njega sutura occipitomastoidea (31) s arterijalnim žlijebom, sulcus a. occipitalis (32). Ispred mastoidnoga nastavka je otvor vanjskoga slušnoga hodnika, porus acusticus externus (34), omeđen s pars tympanica (26) i pars squamosa (33). Pars tympanica, pars squamosa i dio piramide, crista tegmentalis, koju zatvaraju fissura petrotympanica i fissura petrosquamosa, čine udubinu, fossa mandibularis (35). Prema naprijed je ta udubina omeđena kvržicom, tuberculum articulare (36). Prema lateralno i naprijed, pruža se izdanak, processus zygomaticus ossis temporalis (37). Dio zatiljne kosti, pars basilaris (38), na kojem je tuberculum pharyngeum (39), srasta s trupom klinaste kosti, corpus ossis sphenoidalis (16). Između piramide i zatiljne kosti pruža se procijep, fissura petrooccipitalis. Fossa jugularis (25) proširuje se prema zatiljnoj kosti u otvor, foramen jugulare. Veliki zatiljni otvor, foramen magnum (40), postranično omeđuju koštane mase, condyli occipitales (41). Iza njih je udubina, fossa condylaris u kojoj se nalazi otvor kanala, canalis condylaris (42). Od zatiljnoga otvora prema van, pruža se greben, crista occipitalis externa (43) i dopire do izbočenja, protuberantia occipitalis externa (44).

Glava i vrat

Lubanja, odozdol 295

A Baza lubanja, odozdo

B Baza lubanje odozdo, kosti u različitim bojama

296 Glava: Kosti

Baza lubanje, unutrašnja strana (A, B) Lubanjska baza ima tri jame: – fossa cranialis anterior, – fossa cranialis media i – fossa cranialis posterior.

Glava i vrat

Unutrašnju površinu baze čine sljedeće kosti: os ethmoidale (modroljubičasto), os frontale (žuto), os sphenoidale (crveno), ossa temporalia (svijetlocrveno), os occipitale (narančasto) i ossa parietalia (svijetlosmeđe). Prednju lubanjsku jamu od srednje dijele alae minores ossis sphenoidalis (1) i greben jugum sphenoidale (2). Srednju i stražnju jamu dijele margines superiores (3) sljepoočnih kostiju i dorsum sellae (4). Fossa cranialis anterior. Rupičasta ploča rešetnice, lamina cribrosa (5) ima brojne sitne otvore, a u sredini joj se nalazi vertikalni greben, crista galli (6) s alae cristae galli. Ispred grebena je slijepi otvor, foramen caecum (7), a postranično su partes orbitales (8) čeone kosti s impressiones digitatae. Na kribroznu laminu se nastavlja klinasta kost šavom, sutura sphenoethmoidalis (9). Između optičkih kanala, canales optici (10), položen je žlijeb, sulcus praechiasmatis (11). Optičke kanale ograničuju izdanci, processus clinoidei anteriores (12). Fossa cranialis media ima u sredini tursko sedlo, sella turcica, s fossa hypophysialis (13), na čijim stranama se nalazi žlijeb, sulcus caroticus (14), koji nastavlja tok karotičnog kanala. Karotični kanal, koji je položen na prednju stijenku piramide sljepoočne kosti, na svom medijalnom kraju, u blizini foramen lacerum (15), ima dehiscentnu stijenku presvođenu koštanim izdankom, lingula sphenoidalis (16). Postranično od karotičnog žlijeba leži foramen ovale (17), ispred njega foramen rotundum (18), te lateralno od njega foramen spinosum (19). Od foramen spinosum prema lateralno ide sulcus a. meningeae mediae (20). Na piramidi sljepoočne kosti, uz vrh, apex partis petrosae, vidi se impressio trigemini (21). Lateralnije je hiatus canalis n. petrosi majoris (22), koji se nastavlja u sulcus n. petrosi majoris (23) i dopire do fissura sphenopetrosa. Hiatus canalis n. petrosi minoris (24) leži neposredno ispred prethodnog otvora. Margo superior partis petrosae (3) ima jedan jače ili slabije izražen žlijeb, sulcus sinus petrosi superioris (25). Na rubu se vidi lagano uzdignuće, eminentia

arcuata (26), koju izbočuje prednji polukružni kanal. Ljuska sljepoočne kosti povezana je s klinastom kosti šavom, sutura sphenosquamosa (27). U sredini fossa cranialis posterior nalazi se foramen magnum (28). Od njega prema naprijed i gore proteže se clivus (29), koji završava u dorsum sellae (4) izdancima, processus clinoidei posteriores (30). Između zatiljne kosti i pars petrosa udubljen je žlijeb, sulcus sinus petrosi inferioris (31), koji leži na sinhondrozi između dviju kosti, odnosno fissura petrooccipitalis (32) macerirane kosti. Žlijeb završava u otvoru, foramen jugulare (33). Na stražnjoj plohi piramide nalazi se otvor unutarnjega slušnoga hodnika, porus acusticus internus (34), a lateralno od njega, skrivena ispod maloga koštanoga grebena, apertura externa aquaeductus vestibuli. Jugularni otvor (33) omeđuju istoimeni urezi na zatiljnoj i sljepoočnoj kosti. Na urezu zatiljne kosti, nalazi se koštana kvržica, tuberculum jugulare, dok od strane temporalnoga ureza izbija processus intrajugularis ossis temporalis (35), koji nepotpuno dijeli jugularni otvor. S lateralne strane, do jugularnoga otvora dopire sulcus sinus sigmoidei (36), koji se prema natrag nastavlja u sulcus sinus transversi (37). On se proteže do izbočenja, protuberantia occipitalis interna (38), odakle ide greben, crista occipitalis interna (39), do foramen magnum (28). Na prednjem rubu zatiljnoga otvora, sa svake strane leži canalis hypoglossalis (40). Clivus čine corpus ossis sphenoidalis i pars basilaris ossis occipitalis. One sraštaju tijekom puberteta (os tribasilare), a do tada su spojene sfenookcipitalnom sinhondrozom.

Glava i vrat

Baza lubanje, unutarnja strana 297

A Lubanjska baza, iznutra

B Lubanjska baza iznutra, kosti su u različitim bojama

298 Glava: Kosti

Češće varijacije morfologije unutarnje površine lubanjske baze (A–E) U području srednje lubanjske jame, oko turskoga sedla, mogu se naći različite varijacije, koje su vidljive na rentgenskim snimkama.

Glava i vrat

Lingula sphenoidalis (1), koja se proteže od os sphenoidale u smjeru os temporale, može srasti s os temporale. Time je apertura interna canalis carotici jasno ograničena. Između processus clinoideus anterior i processus clinoideus posterior, može postojati i processus clinoideus medius (2). On može prirasti uz processus clinoideus anterior, te tako nastaje otvor foramen caroticoclinoideum (3), a incisura carotica, koja je položena medijalno od prednjega nastavka, postaje koštani otvor. Nadalje, kao varijacija se može pojaviti održana taenia interclinoidea (4) između prednjih i stražnjih nastavaka. Tako nastaje koštani most sa strane turskoga sedla, tzv. most sele (4). On može biti jednostran, ali i obostran, a u slučaju postojanja srednjega nastavka, može srasti s njim (5). Kao veoma rijetka varijacija pojavljuje se canalis craniopharyngeus (6) u fossa hypophysialis. Između foramen ovale i trupa sfenoidne kosti, može se nalaziti otvor za prolazak vene. Taj otvor, foramen venosum (7), naziva se još i emissarium sphenoidale ili foramen Vesalii. Postojanje toga otvora nije rijetkost. Kroz njega se sinus cavernosus povezuje s ekstrakranijalnim venama. Foramen venosum može biti jednostran ili obostran. A. carotis interna, čiji sifon leži bočno uz trup sfenoidne kosti, može tako jako erodirati trup kosti da potpuno nestane koštana veza s klivusom. Na maceriranoj lubanji, u tom slučaju, nedostaje dorsum sellae (D).

Katkad je crista occipitalis interna razdijeljena, tako da se u njoj vidi sulcus sinus occipitalis. On se nastavlja u sulcus marginalis (8), koji ide postranično uz foramen magnum (9), i dopire do foramen jugulare (10). Canalis condylaris (11) može osobito velikim otvorom utjecati u sinus sigmoideus. Foramina jugularia mogu biti nejednake veličine, pri čemu je češće lijevi foramen jugulare manji od desnoga. Rijetko je sulcus sinus petrosi inferioris (12) izrazito dubok. Canalis nervi hypoglossi može biti podvostručen (13). Vrh piramide sljepoočne kosti može koštano srasti s trupom klinaste kosti. Ta se koštana veza naziva i most abducensa (14), jer ispod nje prolazi n. abducens.

Varijacije lubanje 299

A Sella turcica, taenia interclinoidea, foramen caroticoclinoideum dextrum

B Sella turcica, processus clinoideus medius sinister, foramen caroticoclinoideum dextrum

D Sella turcica, nedostaje dorsum sellae foramen venosum, canalis craniopharyngeus

Glava i vrat

A Sella turcica, lingula sphenoidalis dextra okoštala s os temporale

E Sulcus sinus occipitalis dexter, podijeljeni canalis hypoglassi

300 Glava: Kosti

Mjesta prolaska žila i živaca (A, B) Otvori na bazi lubanje služe za prolazak žila i živaca. U području prednje lubanjske jame, nn. olfactorii (1) i a. ethmoidalis anterior (2) prolaze kroz rešetastu ploču, lamina cribrosa, prema nosnoj šupljini.

Glava i vrat

Kroz canalis opticus prolaze n. opticus (3) i a. ophtalmica (4). Osim vidnoga kanala, komunikaciju između lubanjske i očne šupljine čini i fissura orbitalis superior. U lateralnom dijelu, kroz nju prolaze v. ophtalmica superior (5), n. lacrimalis (6) i n. frontalis (7), te n. trochlearis (8). Medijalno prolaze n. abducens (9), n. oculomotorius i n. nasociliaris (11). N. maxillaris (12) prolazi kroz foramen rotundum, dok n. mandibularis (13), zajedno s plexus venosus foraminis ovalis, koji povezuje sinus cavernosus s plexus pterygoideus izlazi kroz foramen ovale. Povratna grana mandibularnoga živca, r. meningeus (14), a s njim zajedno i a. meningea media (15), ulaze u lubanjsku šupljinu kroz foramen spinosum. Kao najveća tvorba unutar srednje lubanjske jame, a. carotis interna (16) dopire u unutrašnjost lubanje kroz canalis caroticus. A. carotis interna je okružena spletovima, plexus sympathicus caroticus (17) i plexus venosus caroticus internus. Na hiatus canalis n. petrosi majoris postaje vidljiv n. petrosus major (18), dok n. petrosus minor (19) i a. tympanica superior (20) prolaze kroz hiatus canalis n. petrosi minoris. U stražnjoj lubanjskoj jami, kroz foramen magnum pruža se medulla oblongata (21), i, postranično od nje, sa svake strane, radix spinalis n. accessorii (22). Dvije velike aa. vertebrales (23), kao i manja a. spinalis anterior (24) i parne malene aa. spinales posteriores (25), te v. spinalis (26), prolaze također kroz foramen magnum.

Kroz canalis n. hypoglossi prolazi n. hypoglossus (27), zajedno s venskim spletom, plexus venosus canalis n. hypoglossi (28). N. glossopharyngeus (29), n. vagus (30) i r. externus n. accessorii (31), zajedno sa sinus petrosus inferior (32), v. jugularis interna (33) i a. meningea posterior (34), prolaze kroz foramen jugulare. Porus acusticus internus služi za prolazak a. i v. labyrinthi (35), kao i živaca, n. vestibulocochlearis (36) i n. facialis (37). Na vanjskoj strani lubanjske baze, n. facialis (37) postaje vidljiv na foramen stylomastoideum, kroz koji u lubanju ulazi a. stylomastoidea (38). Kroz pukotinu, fissura petrotympanica, prolaze a. tympanica anterior (39) i chorda tympani (40). Na tvrdom nepcu, a. palatina major (41) i n. palatinus major (42) prolaze kroz foramen palatinum majus, dok aa. i nn. palatini minores (43) idu kroz foramina palatina minora. Kroz canalis incisivus, na nepce dopiru n. nasopalatinus i arterija (44). Kroz canalis condylaris prolazi v. emissaria condylaris (45).

Glava i vrat

Mjesta prolaska krvnih žila i živaca na bazi lubanje 301

Lijeva polovina slike; lubanjska baza iznutra

Desna polovina slike, lubanjska baza odozdo

A, B Mjesta prolaska žila i živaca na lubanjskoj bazi

302 Glava: Kosti

Mandibula (A–C)

Glava i vrat

Donja čeljust, mandibula, povezana je s ostalim kostima lubanje s pomoću zgloba. Nastala iz vezivne osnove, ona je podijeljena na u trup, corpus mandibulae (1), i grane, koje se uzdižu sa svake strane, ramus mandibulae (2). Corpus mandibulae u odrasle osobe, nosi pars alveolaris (3), koji je prema van označen valovitim izbočinama, juga alveolaria (4). U staračkoj mandibuli (nakon gubitka zubiju), pars alveolaris se razgrađuje (str. 304.). Na trupu se mandibule sprijeda ističe protuberantia mentalis (5), koja sa svake strane, nosi jednu kvržicu, tuberculum mentale. Na izvanjskoj strani, u vertikali položenoj kroz drugi pretkutnjak, nalazi se otvor, foramen mentale (6). Od trupa prema grani pruža se linea obliqua (7). Trup mandibule prema natrag prelazi pod kutom, angulus mandibulae (8), u ramus mandibulae. Ramus mandibulae ima dva izdanka, i to prednji, processus coronoideus (9), koji služi kao pripoj jednom mišiću, te stražnji, processus condylaris (10), koji nosi zglobnu plohu. Između obaju izdanaka nalazi se incisura mandibulae (11). Processus condylaris ima vrat, collum mandibulae (12), i glavu, caput mandibulae, s facies articularis (13).* Glava mandibule se zbog svoga cilindričnog oblika naziva i condylus mandibulae. Na unutarnjoj strani glave, ispod zglobne plohe, vidi se udubljenje nalik na jamicu, fovea pterygoidea (14), za koju se hvata dio lateralnoga pterigoidnoga mišića. U blizini angulusa, katkad se može zamijetiti neravnina, tuberositas masseterica (15), koja služi kao pripoj za m. masseter. Na unutarnjoj strani mandibule, u području ramusa, vidi se foramen mandibulae (16), vanjski otvor kanala, canalis mandibulae. Taj je otvor djelomično prekriven tankim koštanim listićem, lingula mandibulae (17). Točno na foramen mandibulae započinje sulcus mylohyoideus (18) i proteže se prema dolje. Ispod njega, a na angulusu, nalazi se tubero-

sitas pterygoidea (19), gdje se pripaja m. pterygoideus medialis. Trup mandibule je sa svoje unutarnje strane podijeljen koso položenim grebenom, linea mylohyoidea (20). Ispod te linije, s koje polazi m. mylohyoideus, nalazi se fovea submandibularis (21), dok je iznad linije, nešto više prema naprijed, razvijena fovea sublingualis (22). Između alveola, položena su septa interalveolaria (23), koja međusobno odjeljuju zubne prostore, alveoli dentales. Unutar alveola molarnih zubi, nalaze se septa interradicularia. Iza posljednjega molarnoga zuba nalazi se različito velik trigonum retromolare. Na unutarnjoj strani trupa, sprijeda leži spina mentalis (24), koja služi kao polazište mišićima, a postranično od nje, sa svake se strane nalaze fossae digastricae (25), gdje se hvataju mm. digastrici. Varijacije: Ponekad su prisutne dvije spine mentalis, smještene jedna iznad druge.

Donja čeljust 303

Glava i vrat

Mandibula sa strane

Mandibula medijalno

Mandibula straga

304 Glava: Kosti

Oblici donje čeljusti (A–E) Kut donje čeljusti, angulus mandibulae, izgleda različito u raznim životnim dobima. U novorođenčeta (A), on je relativno velik i iznosi 150°, dok u djeteta (B) postaje manji. U odraslih osoba (C), kut se smanjuje na 120–130°. U staraca (D), on se ponovno povećava na približno 140°.

Glava i vrat

Promjena kuta mandibule ovisi o očuvanosti alveolarnog dijela čeljusti s alveolarnim lukom, odnosno zubima. Nicanje zubi uvjetuje promjenu kuta dječje čeljusti. Ponovno se kut mijenja u starosti, kad se gube zubi. Bez obzira na promjenu kuta čeljusti u raznim životnim dobima, uočljiv je i različit izgled trupa čeljusti. Trup mandibule nosi zubni nastavak, koji se u starosti, odnosno po gubitku zubi, razgrađuje. Time se trup smanjuje i postaje, među ostalim, i plosnatiji, a brada se može pomaknuti više prema naprijed. Alveolarni dio može biti različito usađen. U nekim slučajevima, kao u životinjskih primata, nalazimo alveolarni dio isturen prema naprijed, te time i drugačiji postav zubi nego u današnjega čovjeka. Razvoj: Mandibula se razvija, kao što smo već spomenuli na str. 282., iz vezivne osnove. Pojavljuje se u prvome visceralnom luku kao pokrovna kost, koja se stvara na Meckelovoj hrskavici. U području simfize, tj. sprijeda, mogu dijelovi Meckelove hrskavice biti osnovom razvoja ossicula mentalia, koje srastu s donjom čeljusti.

Prve se koštane stanice pojavljuju u 6. embrionalnom tjednu. Zajedno s ključnom kosti, one pripadaju u najranije nastale kosti ljudskoga tijela. U 2. mjesecu života započinje koštano srastanje obaju dijelova donje čeljusti.

Jezična kost, os hyoideum (F) Os hyoideum, koju ubrajamo u skelet glave, ne stoji u neposrednoj koštanoj vezi s luba-

njom, već je s njom spojena samo mišićima i svezama. Sastoji se od trupa, corpus ossis hyoidei (1) koji je sprijeda, i od dva, postranično smještena velika roga (2). Vide se prema naprijed usmjereni mali rogovi, cornu minus (3), i veći rogovi, usmjereni prema natrag, cornu majus (2). Razvoj: U trupu, kao i u velikim rogovima, koštane jezgre, nastale iz hrskavične osnove, pojavljuju se neposredno prije rođenja, dok se u malim rogovima pojavljuje jedna jezgra, i to znatno kasnije (oko 20. godine života). Doduše, mali rog ne mora okoštati, nego može ostati hrskavičan. Jednako kao i mandibula, i jezična se kost razvija iz skeleta visceralnoga luka. Kliničko značenje: Suvremena stomatologija može umanjiti promjene oblika donje čeljusti uvjetovane životnom dobi ugradnjom dentalnih implantata. Metalni nosači se kirurški ugrađuju u donju ili gornju čeljust i služe kao potporanj za krunice. Na ovaj način je uklonjena potreba za umjetnim zubalom koje je uvijek strano tijelo. Međutim, implantacija zubi zahtijeva i vrsno osposobljenog kirurga. Prema medijalno i lateralno se spajaju u margo medialis odnosno margo lateralis.

Oblici donje čeljusti i jezična kost 305

6. embrionalni tjedan

Polovica donje čeljusti s medijalne strane, u razvoju

Glava i vrat

Donja čeljust novorođenčeta

Donja čeljust djeteta s mliječnim zubima

Os hyoideum

Donja čeljust odrasle osobe s trajnim zubima

Donja čeljust starca

306 Glava: Kosti

Očna šupljina (A, B) Orbita oblikom odgovara četverostranoj piramidi. Vrh joj leži u dubini, a bazu joj čini ulaz u očnu šupljinu. Ograničena je s više kostiju. Krov: Krov orbite tvore pars orbitalis ossis frontalis (1) sprijeda, a straga ala minor ossis sphenoidalis (2).

Glava i vrat

Lateralna stijenka: Na lateralnoj stijenki nalaze se os zygomaticum (3) i ala major ossis sphenoidalis (4). Dno: Sprijeda ga čini uglavnom facies orbitalis corporis maxillae (5), a straga processus orbitalis ossis palatini (6). Sprijeda, na margo infraorbitalis, dno upotpunjuje i os zygomaticum (3). Medijalna stijenka: Tanku medijalnu stijenku izgrađuju lamina orbitalis ossis ethmoidalis (7), os lacrimale (8) i os sphenoidale (9). Uz njih, tu su još i os frontale (1), te maxilla. Otvori orbite: Ulaz, aditus orbitae, omeđuju margines supraorbitalis et infraorbitalis, koje smo prethodno opisali (str. 292.)*. Medijalno, odnosno lateralno one su s margo medialis, odnosno margo lateralis povezane zajedno. Straga su dvije pukotine, koje prolaze jedna u drugu, fissura orbitalis superior (10), koja povezuje orbitu s lubanjskom šupljinom, i fissura orbitalis inferior (11), koja ju povezuje s krilno-nepčanom udubinom. Obje se pukotine sjedinjuju na medijalnoj strani. Neposredno iznad nalazi se canalis opticus (12). Fissura orbitalis inferior je polazište žlijeba, sulcus infraorbitalis (13), koji ide prema naprijed, prelazi u canalis infraorbitalis, te se otvara ispod margo infraorbitalis otvorom foramen infraorbitale (14). Na lateralnoj stijenki, foramen zygomatico-orbitale (15) služi za prolazak zigomatičnoga živca. Na medijalnoj stijenki, na granici čeone kosti i rešetnice, nalaze se foramen ethmoidale anterius (16) i foramen ethmoidale posterius (17). Kroz njih prolaze istoimeni živci i arterije. Foramen ethmoidale anterius vodi u

lubanjsku šupljinu, a foramen ethmoidale posterius u etmoidni labirint. Uz ulaz u orbitu leži fossa sacci lacrimalis (18), ograničena grebenima, crista lacrimalis anterior (19) i crista lacrimalis posterior (20). Ona vodi u canalis nasolacrimalis, koji se otvara u nosnoj šupljini (str. 308.). U neposrednom susjedstvu orbite, nalaze se paranazalni sinusi. Kroz krov se proteže recessus orbitalis sinus frontalis (21), koji je varijabilne veličine. Medijalno leže etmoidne celule, a dorzalno je sinus sphenoidalis. Prema dolje, koštana ploča dijeli orbitu i sinus maxillaris (22).

Krilno-nepčana udubina, fossa pterygopalatina (B, C) Fossa pterygopalatina se prema lateralno otvara u fissura pterygomaxillaris (23). Ograničena je sprijeda s tuber maxillae (24), straga se nalazi processus pterygoideus (25), a medijalno je lamina perpendicularis ossis palatini (26). Ona daje vrlo važan prostor za prolazak žila i živaca i povezana je s lubanjskom šupljinom otvorom, foramen rotundum (27), a s donjom je stranom baze lubanje spaja canalis pterygoideus (28). Canalis palatinus major (29) i canales palatines minores vode na nepce, foramen sphenopalatinum (30) u nosnu šupljinu, te fissura orbitalis inferior (11) u očnu šupljinu.

Očna šupljina i krilno-nepčana udubina 307

Glava i vrat

Očna šupljina, sprijeda

Sagitalni presjek kroz orbitu i pterigopalatinsku jamu

Shema povezanosti pterigopalatinske udubine

308 Glava: Kosti

Nosna šupljina (A–C)

Glava i vrat

Razlikujemo desnu i lijevu nosnu šupljinu, cavitas nasi, koje su odijeljene središnjom pregradnom pločom, septum nasi. Nosna pregrada često pokazuje zakrivljenost od središnje linije, deviatio septi. Obje se nosne šupljine otvaraju prema naprijed otvorom, apertura piriformis (str. 292), dok prema natrag svaka nosna šupljina vodi u ždrijelo kroz otvor, choana (vidi 2. svezak). Septum nasi (A) sastoji se od hrskavičnih i koštanih dijelova. Cartilago septi nasi (1) s izdankom, processus posterior cartilaginis septi (2) upotpunjuje koštanu pregradu. Na septalnu hrskavicu naliježe sa svake strane crus mediale cartilaginis alaris majoris (3), koji predstavljaju medijalno ograničenje prednjega nosnoga otvora. Koštanu pregradu izgrađuju lamina perpendicularis ossis ethmoidalis (4), crista sphenoidalis (5) i vomer (6). Dno tvore maxilla (7) i os palatinum (8). Krov sprijeda i gore čini os nasale (9), a straga i prema gore lamina cribrosa ossis ethmoidalis (10). Lateralna stijenka (B, C) svake nosne školjke bogato je raščlanjena zahvaljujući trima nosnim školjkama, conchae nasales, i etmoidalnim celulama, koje leže ispod njih. Concha nasalis superior (11) i concha nasalis media (12) pripadaju rešetnici, dok je concha nasalis inferior (13) zasebna kost. Iza gornjih školjki leži recessus sphenoethmoidalis (14), u koji se otvara sinus sphenoidalis. Na lateralnoj stijenki, u području tog zatona, nalazi se foramen sphenopalatinum (15), za komunikaciju s krilno-nepčanom udubinom (str. 306). Nakon uklanjanja triju školjki, postaju vidljivi hodnici, meatus nasi superior, meatus nasi medius i meatus nasi inferior. Isto tako, u potpunosti se može vidjeti i lamina perpendicularis ossis palatini (16). U meatus nasi superior vide se otvori (17) stražnjih etmoidnih celula.

U meatus nasi medius, processus uncinatus (18) djelomično pokriva hiatus maxillaris (19), otvor koji povezuje maksilarni sinus s nosnom šupljinom. Iznad tog izdanka, nalazi se bulla ethmoidalis (20), jedna osobito velika prednja etmoidna celula. Iznad i ispod bule otvaraju se srednje i prednje etmoidne celule u nosnu šupljinu. Između etmoidne bule i processus uncinatus, nalazi se infundibulum ethmoidale (21), preko kojega su s nosnom šupljinom povezani sinus frontalis (22), sinus maxillaris (23) i prednje etmoidne celule. Processus uncinatus također djelomice prekriva i os lacrimale (24), koja izgrađuje lateralnu stijenku, zajedno s maksilom (7) i rešetnicom. U meatus nasi inferior nalazi se otvor ostium canalis nasolacrimalis (25) nazolakrimalnog duktusa.

Glava i vrat

Nosna šupljina 309

Nosna pregrada

Lateralna stijenka nosne šupljine

Lateralna stijenka nosne šupljine nakon uklanjanja nosnih školjki

310 Glava: Kosti

Oblici lubanje (A–C)

Glava i vrat

Anatomija i antropologija poznaju cijeli niz mjernih točki, linija i kutova na lubanji, koji, s jedne strane, omogućuju usporedbe raznih normalnih oblika lubanje (A), a, s druge strane, daju mogućnost prepoznavanja patoloških oblika (B, C). Neke važnije mjerne točke su: glabella (1) = čeona zvijezda, opisthokranion = unutar mediosagitalne ravnine najviše prema natrag isturena točka zatiljne kosti, basion = prednji rub zatiljnog otvora, bregma (2) = dodirna točka sagitalnoga i koronarnoga šava, nasion (3) = sjecišna točka nosno-čeonog šava i mediosagitalne ravnine, gnathion (4) = točka na donjem rubu donje čeljusti, koja u mediosagitalnoj ravnini leži najniže, zygion (5) = točka jagodičnoga luka, koja leži najlateralnije. Daljnje značenje imaju gonion (6) = najdalja donja, stražnja, vanjska točka kuta donje čeljusti, vertex = najviša točka lubanje u mediosagitalnoj ravnini, smještena u ravnini oko–uho, inion = vrh protuberantia occipitalis externa. O drugim mjernim točkama, kao i o mjernim linijama i kutovima, može se više naći u udžbenicima antropologije. Na osnovi usporedbe razmaka između pojedinih mjernih točaka, ustanovljeni su pokazatelji, od kojih, opet, navodimo samo najvažnije. Indeks duljina-širina neurokranija najširi promjer lubanje × 100 najduži promjer lubanje (glabella-opisthokranion) Duga lubanja (dolichocephalus) I < 75 Srednja lubanja (mesocephalus) I = 75–80 Kratka lubanja (brachycephalus) I > 80 Indeks duljina-visina neurokranija visina lubanje (basion bregme) × 100 najduži promjer lubanje (glabella-opisthokranion) Niska lubanja (platycephalus) I < 70 Srednje visoka lubanja (orthocephalus) I = 70–75 Visoka lubanja (hypsicephalus) I > 75

Indeks lica visina lica (nasion-gnathion) × 100 razmak između jagodica Široko lice (euryprosopus) I < 85 Srednje široko lice (mesoprosopus) I = 85–90 Usko lice (leptoprosopus) I > 90

U načelu postoji naizmjenično međudjelovanje tijekom rasta mozga i lubanje. Bolesno povećanje sadržaja lubanjske šupljine, dovodi do istodobnoga snažnoga povećanja koštane lubanje. Bolesno povećanje mozga nastaje zbog povećanja moždanih prostora ispunjenih likvorom, odnosno zbog povećanoga stvaranja cerebrospinalnoga likvora (vidi 3. svezak). Kliničko značenje: Poremećaji u razvoju. Relativno povećani neurokranij u odnosu na kostur lica normalne veličine, označuje se kao hydrocephalus (B). Kosti neurokranija su, pri hidrocefalusu, tanke. Dolazi do kasnoga zatvaranja povećanih fontanela, a i kvrge (čeone, tjemene) mogu biti osobito snažno izražene. Orbite su plosnate i malene. Prijevremeno okoštavanje šavova dovodi do mikrocefalusa (C). Takvo prerano zatvaranje šavova može nastupiti, primjerice, kao posljedica smanjenoga rasta mozga. U mikrocefalusa su uočljive duboke orbite i snažni jagodični lukovi. Razvojna je anomalija i čunjasta lubanja, scaphocephalus, u kojoj dolazi do preranog okoštavanja (synostosis) sagitalnoga šava, kao i lubanja nalik na toranj, oxycephalus. U potonjem slučaju radi se o preranom okoštavanju koronarnoga šava. Razvojne anomalije treba razlikovati od lubanja deformiranih umjetnim načinima.

Microcephalus, sprijeda

Lubanja, sprijeda

Hydrocephalus, sprijeda

Glava i vrat

Oblici lubanje i poremećaji u razvoju 311

312 Glava: Kosti

Posebni oblici lubanja i lubanjskih šavova (A–D)

Glava i vrat

Veličinu i oblik neurokranija u znatnoj mjeri određuje rast mozga, dok na veličinu kostura lica na sličan način utječe žvačni aparat. Treba obratiti pozornost i na utjecaj drugih elemenata (npr. zatezni sustav tvrde moždane ovojnice). Pri tomu su zanimljivi i različiti oblici lubanjskih šavova. Na lubanji, u području kostiju nastalih iz vezivne osnove, razlikujemo tri vrste šavova. To su: – sutura plana, – sutura serrata i – sutura squamosa (str. 22). U razvoju, svi su šavovi na početku prilično ravnocrtni, pa bismo sve šavove mogli označiti skladnima. Tek u daljnjem tijeku stvaranja lubanje, dolazi do raznolikosti oblikovanja šavova.* Osim toga, pri razvoju kostiju lubanje, u neonatusa je održano više šavova negoli u odrasle osobe. Tako, zbog parnih osnova čeone kosti, postoji sutura frontalis** (1), koja se obično zatvara između prve i druge godine života. Ostane li otvorena (A) govorimo o »križnoj lubanji«, jer se koronarni šav (2) križa s frontalnim i sagitalnim (3) šavom. Ostatci frontalnoga šava mogu se često zamijetiti u području nosnoga korijena (4). Pri održanom frontalnom šavu, čelo može postati osobito snažno izraženo, zbog pojačanoga rasta obaju dijelova čeone kosti.

Otprilike nakon 30. godine života, pojedini šavovi počinju okoštavati (synostosis), pri čemu je rast kosti već završen. Najčešće se prvo stapa sagitalni šav, a rjeđe okoštavanje započinje na koronarnom šavu. Kliničko značenje: Nastupi li preuranjeno opće zatvaranje šavova, dolazi do mikrocefalusa (str. 310.). Okoštavanje na samo jednom šavu uzrokuje nastanak različitih atipičnih oblika lubanje, primjerice čunjaste lubanje ili lubanje nalik na toranj. Ako se stopi samo dio jednoga šava, kao što se može zamijetiti na koronarnom šavu, nastaje plagiocephalus, »nesimetrična lubanja« (C, D). Nesimetričnu lubanju treba razlikovati od umjetno deformiranih lubanja.

8 Obris nesimetrične lubanje, 9 Obris normalno razvijene lubanje.

■ Kliničko značenje: Zbog atipičnih koštanih osnova, mogu postojati i dodatni šavovi. Tako nam je poznata sutura occipitalis transversa, kada postoji os incae (str. 314). Osobitost predstavlja sutura parietalis horizontalis (5), koja nastaje zbog dviju osnova tjemene kosti, os parietale superius (6) i os parietale inferius (7). Ti netipični šavovi mogu dovesti do pogrješnoga razumijevanja nalaza na rentgenskoj snimci (prijelom).

* Ponekad su vidljivi neki podoblici šavova kao što je sutura limbosa, posebni oblik suturae squamosae. ** = sutura metopica

Glava i vrat

Varijacije oblika lubanje i spojeva 313

Sutura frontalis

Sutura parietalis horizontalis

Jednostrano okoštavanje koronarnoga šava

Jednostrano okoštavanje koronarnoga šava, pogled odozgo (simetričan oblik lubanje sivo zasjenjen)

314 Glava: Kosti

Prekobrojne kosti lubanje (A–E)

Glava i vrat

Vrlo često možemo, između ili unutar kostiju lubanje, naći prekobrojne, zasebne kosti. Označujemo ih bilo kao umetnute kosti, ili, ako leže u šavu između dviju drugih kostiju lubanje, kao šavne kosti, ossa suturarum. Kod tih prekobrojnih kostiju, nastalih uglavnom iz vezivne osnove, razlikujemo dvije skupine. Jednu skupinu čine kosti koje zauzimaju tipična mjesta, i među ostalim, pojavljuju se simetrično. Pri tomu se može raditi o kostima koje u razvoju imaju odijeljene koštane osnove i ne stapaju se s ostalim kostima. Takve kosti imaju veliko praktično značenje, jer se šavovi između takvih koštanih dijelova na rentgenskoj snimci mogu zamijeniti za pukotinu, fisuru. Drugu skupinu prekobrojnih kostiju čine kosti koje ne pokazuju nikakvu pravilnost s obzirom na broj, položaj i oblik, a vrlo često podliježu individualnim promjenama. U prvoj skupini treba posebice spomenuti os incae (1). Naziv os incae potječe od toga što je nađena u osobito visokom postotku (20%) na starim peruanskim lubanjama. Ona odgovara gornjem dijelu os interparietale, koja se razvija iz vezivne osnove i izgrađuje gornji dio ljuske zatiljne kosti. Donji dio os interparietale (lamina triangularis), nastao iz vezivne osnove, stapa se s jednim dijelom, nastalim iz hrskavične osnove (os supraoccipitale), i izgrađuje donji dio ljuske. Os incae je ograničena s obje tjemene kosti, ossa parietalia (2), i s donjim dijelom ljuske (3) zatiljne kosti. Šav između os incae i donjeg dijela ljuske zatiljne kosti odgovara sutura mendosa fetusa i označuje se kao sutura occipitalis transversa (4). Os incae može biti i podijeljena u dva ili tri dijela. Druge kosti, koje se pojavljuju na tipičnim mjestima, jesu one u području fontanela. Neposredno priključena uz os incae, u području stražnje fontanele, može se naći os apicis (5), koja se može i održati kao zasebna kost. U području velike fontanele, može se pojaviti os bregmaticum (6), nazvana i os frontoparietale. Posrijedi je umetnuta kost, okruglasta ili rombičnoga oblika, koja se pojavljuje vrlo rijetko.

Jedna druga tipična umetnuta kost je i os epiptericum (7), pri čemu se mogu razlikovati os epiptericum anterius, odnosno os epiptericum posterius. Os epiptericum se pojavljuje u sfenoidalnoj fontaneli i graniči s os frontale (8), os parietale (2), pars squamosa ossis temporalis (9) i s os sphenoidale (10). Os epiptericum anterius ne dopire uvijek do tjemene kosti, a os epiptericum posterius ne mora dopirati do čeone kosti. Nalazimo ili jedinstvenu kost, os epiptericum, ili oba spomenuta dijela, ili samo jedan od njih. I konačno, još možemo naći zasebnu koštanu osnovu (11) u području stražnje postranične fontanele. Druga skupina obuhvaća posebice šavne kosti, koje se mogu naći osobito često. Šavne kosti se pojavljuju u području lambdoidnoga, sagitalnoga i koronarnoga (12) šava. Osim tih, šavne kosti možemo zamijetiti u sutura occipitalis transversi (vidi gore). Vrlo rijetko nalazimo, unutar jedne kosti drugu zasebnu koštanu osnovu (13). Takve se umetnute kosti pojavljuju pojedinačno u tjemenoj kosti (2), a vrlo rijetko i u čeonoj kosti. Kliničko značenje: Umetnute i šavne kosti mogu zauzimati cijelu debljinu pokrova lubanje, ali, isto tako, mogu biti vidljive samo na površini, ili samo u unutrašnjosti pokrova lubanje.

Os incae, lubanja straga

Os apicis, lubanja straga

Zasebna kost unutar tjemene kosti, odozgor

Različite šavne i umetnute kosti, lubanja sa strane

Os bregmaticum, lubanja odozgor

Glava i vrat

Prekobrojne kosti lubanje 315

316 Glava: Kosti

Čeljusni zglob (A–C)

Glava i vrat

Articulatio temporomandibularis podijeljen je u dva dijela s pomoću pločice, discus articularis (1). Zglobna tijela, čine, s jedne strane, caput mandibulae (2), a, s druge strane, fossa mandibularis (3) s tuberculum articulare (4). Približno valjkasti caput mandibulae postavljen je tako da se njegova uzdužna os sastaje s uzdužnom osi zglobnoga tijela suprotne strane u središnjoj ravnini, neposredno ispred zatiljnoga otvora, i to pod kutom od oko 160°. Glava je obložena vlaknastom hrskavicom, a isto tako i fossa mandibularis ima oblogu od vlaknaste hrskavice. Discus articularis (1) predstavlja za glavu mandibule prenosivu pločicu. On se u prednjem dijelu sastoji od fibrozne građe s razbacanim hrskavičnim stanicama. Stražnji je odsječak zglobne pločice dvoslojan. Gornji dio (5), koji je pričvršćen na stražnju stijenku fossa mandibularis, sastoji se od rahloga fibroelastičnoga tkiva, dok je donji dio (6), koji naliježe na glavu mandibule, građen od vrlo čvrstoga fibroznoga tkiva. Između oba navedena dijela nalazi se retroartikularno venski splet, poput plastičnoga jastučića (Zenker). Sprijeda je discus articularis čvrsto povezan sa zglobnom čahurom i infratemporalnom glavom lateralnoga pterigoidnog mišića (7). Capsula articularis (8) je relativno labava i tanka, a pojačana je, osobito na lateralnoj strani, s lig. laterale (9). Ova sveza se pruža od arcus zygomaticus do processus condylaris, neposredno ispod caput mandibulae. Na tom se mjestu često nalazi koštana izbočina ili rjeđe udubina. U starijoj se literaturi glede toga govori o tuberculum condylare, tj. crista condylaris ili fovea condylaris. Osim toga, i lig. stylomandibulare (10) i lig. sphenomandibulare (11) djeluju kao sveze-vodiči. Oni nisu u neposrednoj vezi s čahurom. Lig. sphenomandibulare je razapet

između spina ossis sphenoidalis (12) i lingula mandibulae (13), dok se lig. stylomandibulare proteže od šiljastoga nastavka, processus styloideus (14), do kuta mandibule, angulus mandibulae (15), povezan zajedno s lig. stylohyoideum (16). Od kuta donje čeljusti se također pruža prema podjezičnoj kosti lig. hyomandibulare (17). Funkcionalno, čeljusni je zglob kombinacija dvaju zglobova. Pri tomu je jedan zglob između zglobne pločice i glave mandibule, a drugi je između zglobne pločice i fossa mandibularis. Pri aktivnom otvaranju usta, uvijek se obavlja obrtno gibanje u donjem dijelu, a klizno gibanje prema naprijed u gornjemu dijelu zgloba. Pokrete klizanja osobito uvjetuje lateralni pterigoidni mišić. Osim pokreta otvaranja, dolazi i do lateralnih gibanja, odnosno do pokreta mljevenja. Čeljusni zglob, odnosno oblik njegovih zglobnih tijela, ovisi o razvoju zubala, pa tako i o životnoj dobi. Ako nedostaju zubi (dojenče, starac), fossa mandibularis je plosnata, a tuberculum articulare je neprimjetan. Neposredno iza čeljusnoga zgloba, nalazi se vanjski slušni hodnik (18), a odmah iznad njega je srednja lubanjska jama. Bliski odnos prema čeljusnom zglobu ima i glandula parotis (vidi 2. svezak), a i različite žile i živci. 19 Os hyoideum

Čeljusni zglob 317

Glava i vrat

Presjek čeljusnoga zgloba (uklonjena je zglobna hrskavica)

Čeljusni zglob, medijalno

Čeljusni zglob, medijalno

318 Glava: Mišići i fascije

Mišići i fascije Mišići glave Mimično mišićje

Glava i vrat

Mimični mišići zrakasto se šire kroz kožu lica, odnosno glave. Pri tomu kontrakcija mišića pomiče kožu. Pomicanje kože, koje se zbiva u obliku nabora i brazdi, čini osnovu mimike, izražajnoga govora lica. Mimika ovisi o rasnim oznakama, duševnom stanju i starosti osobe. U mladenačkoj, elastičnoj koži, promjene nastale kontrakcijom mišića mogu se vratiti u prvobitno stanje, dok u starije osobe, kojoj je elastičnost kože smanjena, nabori mogu ostati. U tekstu što slijedi, naznačit ćemo funkciju pojedinih mišića u smislu mimike. Kliničko značenje: Mimika je ovisna i o stanju zdravlja. Različite bolesti srca, štitnjače, želudca i jetre mogu djelovati na izražaj lica. Posebice je uočljiv učinak kljenuti facijalnoga živca.

Mimični mišići su razvrstani u nekoliko skupina, i to: – mišići pokrova lubanje, – mišići područja očne pukotine, – mišići područja nosa i – mišići područja otvora usta. Mimično mišićje pokrova lubanje (A, B)

Mišići pokrova lubanje tvore m. epicranius. On je labavo povezan s periostom, ali je čvrsto u vezi s kožom. Između parnih prednjih i stražnjih trbuha, razapeta je čvrsta tetiva, galea aponeurotica (1). U galeu ne ulaze samo vlakna prednjih i stražnjih trbuha, nego ona služi i kao polazište vlakana za mm. temporoparietales. M. occipitofrontalis ima sa svake strane po dva trbuha, i to venter occipitalis (2) i venter frontalis (3). Prvom je polazište linea nuchae suprema, i to njezine lateralne dvije trećine, dok drugi nema koštano polazište, nego potječe iz kože i potkožja područja obrva i čeone zvijezde. Venter frontalis je u bliskoj vezi

s drugim mimičnim mišićem, m. orbicularis oculi (4). M. temporoparietalis (5) započinje u području galeje i dopire do hrskavice uške, cartilago auriculae. Stražnji se dio toga mišića naziva i m. auricularis superior. M. epicranius, a osobito njegovi prednji trbusi, nabiru kožu čela. Osim toga, pri kontrakciji obaju prednjih trbuha, podižu se obrve i gornje vjeđe. Tako nastaje izraz lica koji odgovara osjećaju čuđenja. Inervacija: n. facialis.

Glava i vrat

Mimični mišići: lubanjski pokrov 319

A Mimično mišićje pokrova lubanje sa strane

B Mimično mišićje čela, sprijeda

320 Glava i vrat: Mišićje i fascije

Mišići glave, nastavak

Glava i vrat

Mimično mišićje područja očne pukotine (A–F)

M. orbicularis oculi sastoji se od triju dijelova, i to: pars orbitalis (1), pars palpebralis (2) i pars lacrimalis*(3). Zadebljani pars orbitalis (1) leži uokolo orbite. Pričvršćen je na lig. palpebrale mediale (4), na processus frontalis maxillae, te na crista lacrimalis anterior. U gornjoj se vjeđi medijalna vlakna orbitalnoga dijela mišića šire lepezasto, pa se tako protežu i u smjeru obrve. Ta vlakna možemo označiti i kao m. depressor supercilii. Tanji pars palpebralis (2) leži neposredno uz vjeđu i također dopire do lig. palpebrale mediale. Djelomično on priliježe uz tarsus (5), a djelomično uz septum orbitale. Pars lacrimalis (3), (Hornerov mišić*) leži medijalno od unutarnjega kraka palpebralnoga ligamenta, a polazi, uglavnom, s koštanoga grebena, crista lacrimalis posterior (6). Pars orbitalis osigurava čvrsto zatvaranje vjeđa, dok pars palpebralis služi prije svega refleksu vjeđe (miotatički refleks m. orbicul. oculi = duboki mišićni refleks na istezanje; op. prev.). Djelovanje lakrimalnoga dijela mišića nije u potpunosti razjašnjeno, pa bi on trebao s jedne strane širiti suznu vrećicu, a s druge strane istiskivati njezin sadržaj. Bliska veza mišića i kože dovodi do pojave zrakastih nabora u području vanjskoga očnoga kuta. Ti su nabori nazvani i »vranine nožice«, pri čemu se mislilo na djelovanje mišića u izražaju lica u smislu zabrinutosti (D) ili zamišljenosti.

M. corrugator supercilii (7) je isprepleten s m. orbicularis oculi i s venter frontalis (8). On polazi s glabele i sa supraorbitalnoga ruba i širi se u kožu obrva. On povlači kožu obrva prema dolje i medijalno i stvara jednu uzdužnu brazdu. Ima zaštitnu ulogu pri jakom Sunčevu svjetlu. Opisuje se i kao mišić patetične boli. Njegova

* koji se može smatrati dubokim dijelom pars orbitalis. * duboki dio pars orbitalis)

se kontrakcija tumači i kao »izražaj misaonosti« (E). Mimično mišićje područja nosa (A–F)

M. procerus (9) polazi s hrpta nosa i širi se u kožu čela. Kao relativno tanka mišićna ploča, on, pri kontrakciji, stvara poprječnu brazdu preko nosnoga korijena. U smislu mimike lica, on stvara izražaj prijetnje. U starosti, ta brazda često ostaje održana.

M. nasalis čine dva dijela; i to pars transversa (10) i pars alaris (11). On polazi s juga alveolaria kutnjaka i lateralnoga sjekutića i dopire do kože nosnica. Pars transversa je zapravo tanka široka ploča koja je s istoimenim dijelom mišića suprotne strane povezana tetivnom pločom, dok se pars alaris širi u kožu nosnica. Kontrakcija ovoga mišića povlači nosnice prema dolje i natrag, te smanjuje otvor nosa. U mimici, kontrakcija mišića stvara vedro-začuđeni izraz lica i budi dojam čežnje, žudnje i pohotljivosti (F).

M. levator labii superioris alaeque nasi (12) polazi s margo infraorbitalis i širi se u kožu gornje usne i nosnice. Povlači prema gore ne samo kožu nosnice, nego i gornju usnu. Pri istodobnoj kontrakciji mišića obje strane podiže se vršak nosa. Taj mišić podiže nosnicu i proširuje otvor nosa. Pri snažnijoj kontrakciji, on stvara boru na koži. Izražaj lica, koji pri tome nastaje, ističe neraspoloženje i nezadovoljstvo (G). U slici C je m. orbicularis oculi u medijalnom dijelu prekriven vjeđom. Pogled straga.

Glava i vrat

Mimični mišići: područje vjeđa i nosa 321

Mimično mišićje područja vjeđa i nosa

M. corrugator supercilii

Pars lacrimalis m. orbicularis oculi, gledano iznutra

Djelovanje mišića na mimiku (prema Rouilléu)

322 Glava i vrat: Mišićje i fascije

Mišići glave, nastavak

Polazi s margo infraorbitalis i širi se u kožu gornje usne.

Mimično mišićje područja ustiju (A–L)

M. levator anguli oris (m. caninus) (8) polazi ispod infraorbitalnoga otvora i dopire do kože kuta usana.

Glava i vrat

M. orbicularis oris (1) je samo prividno kružni mišić, a zapravo se sastoji od četiriju dijelova (A). Osim njih, razlikujemo i unutarnji pars labialis i vanjski pars marginalis. Mišić svojim tonusom, a zajedno s oblikom podloženih kostiju i zubi, određuje oblik usta. Pri slaboj kontrakciji, usnice se prislone jedna uz drugu, dok se, pri snažnoj kontrakciji, one povlače prema naprijed i pri tomu se nabiru u oblik nalik na rilo. Glavno se djelovanje ovoga mišića očituje pri jedenju i pijenju. U mimici, pri njegovoj se kontrakciji stvara dojam nepristupačnosti (D).

Četverokutni m. buccinator (2) polazi s mandibule u području prvoga i drugoga kutnjaka i s raphe pterygomandibularis (3). Proteže se do kuta usana i izgrađuje lateralnu stijenku predvorja usta. Taj mišić omogućuje ispuhivanje zraka, povlači kut usana prema van i osigurava širenje sluznice obraza bez nabiranja. Djeluje pri smijanju i plakanju, a izražaj lica iskazuje zadovoljstvo (E).

M. zygomaticus major (4) polazi s os zygomaticum i proteže se do kuta usana, pri čemu djelomično križa vlakna m. depressor anguli oris.

Taj mišić podiže kut usana, a pri njegovoj kontrakciji izražava se samosvijest (H).

Trokutasti m. depressor anguli oris (m. triangularis, 9) polazi s donjega ruba mandibule i proteže se do kuta usana. On povlači kut usana prema dolje i opisuje se kao mišić žalosti (I). M. transversus menti, koji postoji samo kad je snažno izražen m. depressor anguli oris, proteže se poprječno u području brade. On bi trebao biti povezan s nastankom dvostrukoga podbratka.

M. depressor labii inferioris (m. quadratus labii inferioris) (10) polazi ispod mentalnoga otvora mandibule i širi se u kožu donje usne. Taj mišić spušta donju usnu i ističe nepokolebljivost (K).

M. mentalis (11) polazi s mandibule u području jugum alveolare lateralnoga sjekutića i širi se u kožu brade. On stvara mentolabijalnu brazdu i ističe sumnju i neodlučnost (L).

On podiže kut usana prema gore i lateralno. U mimici, njegova kontrakcija ističe smijeh ili zadovoljstvo (F).

Platysma (12) se širi iz vrata u područje lica i povezana je s nekolicinom mišića, a to su m. risorius, m. depressor anguli oris i m. depressor labii inferioris.

M. zygomaticus minor (5) proteže se od vanjske strane jagodične kosti do sulcus nasolabialis.

Sve mimične mišiće iner vira n. facialis.

M. risorius (6) tvore površinski mišićni snopići, koji dolaze s maseterične fascije i protežu se do kuta usana. Taj mišić, zajedno s m. zygomaticus major, stvara nazolabijalne brazde. U tom se smislu označuje kao mišić smijeha. U mimici, njegova kontrakcija stvara izražaj nagovaranja (G).

M. levator labii superioris (7) je povezan s m. levator labii superioris alaequae nasi.

Mimični mišići: područje usta 323

Glava i vrat

Mimično mišićje u području usta, sprijeda

Mimično mišićje u području usta, postranično

Detalj obraznoga mišića, pogled sa strane

Učinak mišića na mimiku (prema Rouilléu)

324 Glava i vrat: Mišićje i fascije

Mišići glave, nastavak Žvačno mišićje (A–E)

Glava i vrat

Žvačne mišiće inerviraju ogranci mandibularnoga živca. Razvojno, oni potječu od prvoga visceralnoga luka. U žvačne mišiće u užem smislu pripadaju: – m. masseter (1), – m. temporalis (2), – m. pterygoideus lateralis (3) i – m. pterygoideus medialis (4). M. masseter (1) polazi sa zigomatičnoga luka, arcus zygomaticus (5) i hvata se na tuberositas masseterica (6) angulusa mandibule. Mišić se dijeli u površinski, snažniji dio (7), čija vlakna idu koso, i dublji dio (8), čija okomita vlakna polaze s unutarnje plohe zigomatičnoga nastavka sljepoočne kosti, a i s temporalne fascije. M. masseter je, jednako kao i m. temporalis, snažni zatvarač usta, pa prema tome on podiže mandibulu. Inervacija: n. massetericus. M. temporalis (2) je najsnažniji podizač donje čeljusti. On polazi s planum temporale (9) sve do donje sljepoočne linije, i s temporalne fascije (10). Njegova snažna tetiva dopire do processus coronoideus mandibulae i hvata se za njega (11). Pri tomu se njegovo pripojište proteže prema dolje s unutrašnje i s prednje strane ramusa mandibule. Inervacija: nn. temporales profundi. M. pterygoideus lateralis (3) je mišić koji sudjeluje pri svim pokretima mandibule. Držimo ga mišićem koji vodi čeljusni zglob. Sastoji se od dvaju dijelova. Jednim dijelom caput inferius (12) polazi s vanjske plohe lateralne lamine pterigoidnoga nastavka. Drugim dijelom caput superius (13) polazi s facies infratemporalis (14) i crista infratemporalis velikoga krila klinaste kosti. Taj dio dopire do zglobne pločice, dok se prvi dio pripaja u udubinu, fovea pterygoidea (15). Inervacija: n. pterygoideus lateralis. M. pterygoideus medialis (4) proteže se gotovo okomito na prethodni mišić. On polazi iz udubine, fossa pterygoidea, i to većim dijelom s unutrašnje strane lamina lateralis,

a manjim dijelom s njezine vanjske strane, dok nekoliko vlakana polazi i s tubera maksile. Proteže se do angulusa mandibule i inserira na tuberositas pterygoidea, tako da je angulus uložen u mišićnu petlju koju čine s jedne strane m. masseter, a s druge strane m. pterygoideus medialis. Ovaj mišić podiže mandibulu, a sudjeluje i pri povlačenju mandibule prema naprijed. Osim toga, on može sudjelovati i pri lateralnom pomicanju mandibule, a i pri obrtnim kretnjama. Inervacija: n. pterygoideus medialis.

M. masseter

M. temporalis

Shema polazišta, toka i pripoja mišića

M. pterygoideus lateralis i m. pterygoideus medialis

M. pterygoideus medialis

Glava i vrat

Žvačno mišićje 325

326 Glava i vrat: Mišićje i fascije

Prednji vratni mišići Podjezični mišići (mm. infrahyoidei) (A, B)

Infrahioidni mišići djeluju podjednako na jezičnu kost, pa prema tome i na mandibulu, kao i na vratni dio kralježnice.

Glava i vrat

U infrahioidnu skupinu mišića pripadaju: – m. sternohyoideus, – m. omohyoideus, – m. sternothyroideus i – m. thyreohyoideus. Razvojno ih ubrajamo u veliku skupinu ventralnih uzdužnih mišića. M. omohyoideus se pribraja i u mišiće ramenoga obruča (str. 146.). M. sternohyoideus (1) polazi sa stražnje plohe drška prsne kosti, manubrium sterni (2), i sa sternoklavikularnoga zgloba, a katkad i sa sternalnoga kraja ključne kosti. Hvata se na lateralni dio unutrašnje strane trupa jezične kosti (3). M. omohyoideus (4) ima dva trbuha, i to venter superior i venter inferior, koji su međusobno povezani tetivom. Venter inferior polazi s gornjega ruba lopatice, neposredno uz incisura scapulae (5), i pruža se koso prema gore. Pri tomu je u regio colli lateralis u uskom odnosu s fascia cervicalis media. U navedenoj regiji prelazi donji trbuh u međutetivu koja križa žilno-živčani snop vrata. Na gornjem kraju međutetive započinje venter superior, koji se koso uspinje, te doseže do jezične kosti. Ovdje se hvata na lateralnu trećinu donjega ruba trupa jezične kosti, dok dijelom svojih mišićnih vlakana doseže do unutrašnje strane tijela jezične kosti (6). M. sterneothyroideus (7) je širi nego, u odnosu na njega površinski smješten sternohioidni mišić. On polazi sa stražnje strane drška, manubrium sterni (8) i dopire do kose linije na cartilago thyroidea (9). Leži neposredno na štitastoj žlijezdi.

M. thyreohyoideus (10) se nastavlja na m. sternothyreoideus, polazi s kose linije štitne hrskavice (9), a hvata se na unutrašnju stranu lateralne trećine tijela jezične kosti (11), te na donji rub i medijalnu stranu velikoga roga jezične kosti (Fischer). Svi infrahioidni mišići djeluju zajedno, i to, s jedne strane, tako da primiču štitnu hrskavicu jezičnoj kosti, odnosno da pri otvaranju usta učvrste hrskavicu grkljana i jezičnu kost ili ih povuku prema dolje. M. omohyoideus, zahvaljujući svom odnosu prema žilnoživčanom snopu vrata i vratnoj fasciji, ima i dodatnu funkciju rasterećivanja velike vene koja prolazi ispod njega. On drži unutarnju jugularnu venu otvorenom i tako olakšava povratak krvi iz područja glave do gornje šuplje vene. Infrahioidni mišići mogu, zajedno sa suprahioidnim mišićima (vidi 2. svezak), pregibati glavu prema naprijed kad su zatvorena usta. M. omohyoideus djeluje pri otvaranju usta, te pregibanju glave prema naprijed i u stranu, kao i pri njezinoj rotaciji (Fischer i Ransmayr). Inervacija: ansa cervicalis (profunda) i r. thyreohyoideus (C1, C2 i C3).

Glava i vrat

Podjezični mišići 327

Podjezični mišići

Shema polazišta, toka i pripoja mišića

328 Glava i vrat: Mišićje i fascije

Mišići s pripojem na ramenom obruču (A–C) Dva mišića glave, koji se oba hvataju na rameni obruč, su m. trapezius i m. sternocleidomastoideus. M. trapezius (1; vidi i str. 146.) dijeli se u pars descendens (2), pars transversa (3) i pars ascendens (4).

Glava i vrat

Pars descendens polazi s linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa (5) i s lig. nuchae (6; vidi str. 56.), a hvata se na lateralnu trećinu ključne kosti (7). Pars transversa polazi s kralježaka, od 7. vratnoga do 3. prsnoga, (8; sa šiljastih nastavaka i s ligg. supraspinalia), i dopire do akromijalnog kraja ključne kosti (9), akromiona (10) i do dijela spinae scapulae (11). Pars ascendens ima polazište s 3. do 12. prsnoga kralješka (12; sa šiljastih nastavaka i s ligg. supraspinalia) i hvata se na trigonum spinae, odnosno na susjedni dio spinae scapulae (13). M. trapezius ima, prije svega, statičku zadaću, što znači da drži lopaticu i tako učvršćuje rameni obruč. Aktivno on privlači lopaticu i ključnu kost prema natrag, uz kralježnicu. Pars descendens i pars ascendens obrću lopaticu. Pars descendens omogućuje, uz adukciju, i vrlo malo podizanje ramena. Na taj način on podupire m. serratus anterior. Ako djelovanje potonjega izostane, zbog uzetosti, pars descendens trapeznoga mišića može omogućiti podizanje ruke iznad horizontale u malom stupnju. Inervacija: n. accessorius i r. trapezius (C2– C4) M. sternocleidomastoideus (14; vidi i str. 146.) polazi s jednom glavom s prsne kosti, sternum (15), a s drugom s ključne kosti, clavicula (16). Hvata se na processus mastoideus i na gornju nuhalnu liniju, gdje je tetivno povezan s polazištem trapeznoga mišića.

Pri jednostranoj inervaciji, m. sternocleidomastoideus okreće glavu na suprotnu stranu i pri tomu ju pregiba na svoju stranu. Kontrakcijom obaju mišića, podiže se glava. Često se pogrješno govori o pregibaču glave. Konačno, m. sternocleidomastoideus može djelovati i kao pomoćni mišić pri disanju. Pri tomu je pretpostavljeno da je glava u položaju mirovanja, odnosno da postoji kljenut međurebrenih mišića. Ako je održano djelovanje međurebrenih mišića, m. sternocleidomastoideus ne djeluje pri disanju. Inervacija: n. accessorius i vlakna segmenta C1–C2 vratnoga spleta. Varijacije: Kako se m. sternocleidomastoideus i m. trapezius razvijaju iz iste osnove, katkad može zaostati čvršća povezanost među obama mišićima. Tako može biti, s jedne strane, pripoj m. trapezius na ključnoj kosti pomaknut znatno medijalnije, a, s druge strane; polazište m. sternocleidomastoideus može biti lateralnije. Na taj se način smanjuje jama, fossa supraclavicularis major, koju omeđuju oba mišića. Kliničko značenje: Erbova točka 2 (17) je smještena 23 cm iznad ključne kosti i 12 cm iza stražnjega ruba mišića, m. sternocleidomastoideus. Stimulacija ove točke uzrokuje kontrakciju mišića ruke zbog stimulacije gornjega dijela ručnog spleta, plexus brachialis.

M. sternocleidomastoideus i m. trapezius

Shema polazišta, toka i pripoja mišića

M. trapezius

Glava i vrat

Mišići glave s pripojem na ramenom obruču 329

330 Glava i vrat: Mišićje i fascije

Vratne fascije (A, B) U vratu, između jezične kosti i ramenoga obruča, možemo razlikovati tri fascije.

Glava i vrat

Lamina superficialis fasciae cer vicalis ili fascia cervicalis superficialis (1) obavija sve površinske strukture vrata, s izuzetkom platizme (2), a prema natrag se nastavlja u nuhalnu fasciju. Ona obuhvaća m. sternocleidomastoideus (3) i m. trapezius (4). Proteže se od mandibule do drška prsne kosti i do ključnih kostiju. Između os hyoideum i mandibule govorimo samo o fascia cervicalis (vidi ispod). Potom slijedi lamina praetrachealis fasciae cer vicalis ili fascia cervicalis media (5), koja obuhvaća infrahioidne mišiće (str. 326.). U području infrahioidnih mišića (6), ona je čvrsta, međutim, ne završava na lateralnim rubovima omohioidnih mišića, nego se nastavlja prema lateralno u obliku tankoga lista. Dopire do dubinske fascije, fascia cervicalis profunda ili lamina praevertebralis fasciae cervicalis (7) i stapa se s njom. Osim toga, spaja se i s vezivnom ovojnicom, vagina carotica (8), koja obavija žilno-živčani snop (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Lamina praetrachealis dopire, u kraniokaudalnom smjeru, od jezične kosti do drška prsne kosti i do ključnih kostiju. Kranijalno od jezične kosti, fascia cervicalis media stapa se s površinskom fascijom. Između fascije cervicalis superficialis (1) i pretrahealne fascije (5), u regio mediana colli, nalazi se spatium interfasciale suprasternale (9; vidi i str. 354.). Lamina praevertebralis fasciae cervicalis ili fascia cervicalis profunda (7) prekriva kralježnicu i s njom povezane dubinske mišiće vrata, računajući i m. longus capitis, m. longus colli (10) i mm. scaleni (11). Fascia cervicalis profunda započinje na bazi lubanje i dopire u prsni koš, gdje prelazi u prsnu fasciju, fascia endothoracica.

Između srednje i dubinske fascije leže organi vrata kao što su grkljan, ždrijelo, jednjak (12), dušnik (13) i štitnjača (14) s doštitnjačnim žlijezdama.

Glava i vrat

Vratne fascije 331

Vratne fascije

Prikaz svih vratnih fascija

Topografija perifernih žilno-živčanih puteva

Glava i vrat 334 Gornji udovi 368 Trup 394 Donji udovi 412

334 Periferni žilno-živčani putevi

Glava i vrat Regije (A, B) Glavu od vrata odjeljuje crta koja se proteže od brade i usmjerena je trupom donje čeljusti prema processus mastoideus, te duž linea nuchae superior i doseže do protuberantia occipitalis externa.

Žilno-živčani putevi

Vrat je prema trupu ograničen s incisura jugularis sterni odnosno ključnom kosti na prednjoj strani. Straga ne možemo odrediti jasnu granicu. Regije glave

Regio frontalis (1) zaprema područje čela do sutura coronalis. Uz nju se nalaze na obje strane u području os parietale regio parietalis (2), te regio temporalis (3) iznad ljuske sljepoočne kosti. Arcus zygomaticus prekriva regio infratemporalis (4). Dorzalno u području os occipitale nalazi se regio occipitalis (5). Prostori lica su regio nasalis (6) područje nosa, regio oralis (7) područje ustiju, i regio mentalis (8) područje brade. Regio orbitalis (9) zaprema područje oko oka, regio infraorbitalis (10) prostor postranično od nosa i regio buccalis (11) prostor postranično od regio oralis. Regio zygomatica (12) je u području os zygomaticum, te regio parotideomasseterica (13) obuhvaća m. masseter i glandula parotidea. Regije vrata

Na vratu razlikujemo regio cer vicalis posterior ili regio nuchae (14) i regiones ventrolaterales. Regio sternocleidomastoidea (15) dijeli ventrolateralni prostor na neparni regio cer vicalis anterior i parne regiones colli laterales. Regio colli anterior zaprema prostor između donje čeljusti i prednjih rubova mm. sternocleidomastoidei i podijeljena je na nekoliko područja. U sredini je regio mediana cer vicalis (16), koju omeđuju: os hyoideum,

mm. omohyoidei, mm. sternocleidomastoidei i prema dolje incisura jugularis sterni. Udubina iznad incisure u regio mediana colli ističe se kao fossa suprasternalis (17). Između jezične kosti i područja brade nalazi se trigonum submentale ili regio submentalis (18), koju lateralno, venter anterior m. digastrici omeđuje od trigonum submandibulare (19). Gornje omeđenje toga trokuta tvori donja čeljust. Tractus angularis fasciae cervicalis odjeljuje submandibularni trokut od fossa retromandibularis (20), a presijecanjem istoga može se lakše pristupiti u submandibularni trigonum. U njoj se nalaze vratni dio parotidne glandule i stablo ličnoga živca, n. facialis. Praktički osobito značajan prostor je trigonum caroticum (21) u kojem se razgranjuje a. carotis communis. Omeđuju ga prema gore venter posterior m. digastrici, sprijeda venter superior m. omohyoidei i prema natrag m. sternocleidomastoideus. Regio cer vicalis lateralis ili trigonum cervicale posterius (22) omeđuje sprijeda m. sternocleidomastoideus, prema natrag m. trapezius i prema dolje ključna kost. U tom se prostoru posebno ističe trigonum omoclaviculare što oblikuje udubinu fossa supraclavicularis major (23), a omeđuju ga venter inferior m. omohyoidei, m. sternocleidomastoideus i ključna kost. U mršavih je ljudi uočljiva i fossa supraclavicularis minor (24) omeđena polazištima sternokleidomastoidnoga mišića.

Žilno-živčani putevi

Regije glave i vrata 335

Regije glave i vrata, sa strane

Regije glave i vrata, sa stražnje strane

336 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Prednje regije lica (A)

Žilno-živčani putevi

Prostore lica opskrbljuju krvlju ogranci a. carotis externae i manjim dijelom ogranci a. carotis internae. Na prednjem rubu m. masseter (1) ulazi prema gore a. facialis (2), koja preko a. angularis (3) anastomozira s a. dorsalis nasi (4) granom a. ophthalmicae. A. facialis na licu daje grane za područja usta (str. 340.). Lateralne prostore lica opskrbljuje a. facialis ili a. transversa faciei (5) grana a. temporalis superficialis (6). Dubinski slojevi prednjih prostora lica dobivaju krv iz a. infraorbitalis (7) završne grane a. maxillaris. A. temporalis superficialis (6) opskrbljuje krvlju sljepoočno tjemeno područje. Područje čela dobiva krv iz a. supratrochlearis (8) i a. supraorbitalis (9), završnih grana a. ophthalmicae. U području lica od velikih se vena nalaze samo v. facialis (10), koja preko v. angularis (11) anastomozira s v. dorsalis nasi, i v. temporalis superficialis (12). Mimične mišiće inerviraju grane n. facialis, i to su: rr. temporales, (13), rr. zygomatici (14) rr. buccales (15) i r. marginalis mandibulae (16). Osjetno kožu lica inerviraju grane n. trigeminus: n. ophthalmicus, n. maxillaris i n. mandibularis. N. ophthalmicus: inervira kožu čela s pomoću n. frontalis, i to granama n. supratrochlearis (17) i n. supraorbitalis (18). N. lacrimalis (19) probija s nekoliko grana m. orbicularis oculi (20) i inervira kožu u području lateralnoga očnoga ugla. R. nasalis externus (21) grana n. nasociliaris inervira hrbat i vrh nosa. N. maxillaris: inervira donju vjeđu, obraz, lateralnu stranu nosa i gornju usnu s pomoću grana n. infraorbitalis (22), a prednji dio sljepoočnoga prostora inerviraju i r. zygomaticofacialis i r. zygomaticoorbitalis, grane zigomatičnog živca.

N. mandibularis: inervira kožu donje usne, brade, područje corpus mandibulae (osim angulus mandibulae) s pomoću n. mentalis (23), dok n. auriculotemporalis inervira kožu područja ramusa mandibule, usnu školjku, najveći dio vanjskoga slušnog hodnika i bubnjića te stražnji dio sljepoočne regije (24). N. mentalis izlazi kroz foramen mentale; n. auriculotemporalis uzlazi usporedno s a. i v. temporalis superficialis ispred uške. Kliničko značenje: Značajna je anastomoza između v. facialis (10) i v. dorsalis nasi (str. 338) jer su izravno povezane sa sinus cavernosus (vidi 2. svezak) te uzročnici upale npr. iz furunkula usne mogu prodrijeti u unutrašnjost lubanje.

Točke pritiska na grane trigeminusa (B)

Osjetljivost triju glavnih grana trigeminusa istražuje se na završetcima njihovih ogranaka pritiskom na točke: incisura supraorbitalis (25) za n. supraorbitalis (18), foramen infraorbitale (26) za n. infraorbitalis (22) i foramen mentale (27) za n. mentalis (23). Sve se tri točke nalaze u sagitalnoj crti (28), koja prolazi oko dva do tri centimetra lateralno od medijane ravnine. Isprekidana modra crta na slici B pokazuje granice inervacijskih područja triju grana trodijelnoga živca.

Žilno-živčani putevi

Prednje regije lica 337

Regije lica, pogled s prednje strane

Mjesta pritiska na grane trodijelnoga živca

338 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regio orbitalis (A–B)

Žilno-živčani putevi

Regio orbitalis je prostor koji je na prednjoj strani lica približno sukladan obrisima m. orbicularis oculi. U tom se prostoru spajaju krvne žile lica i unutrašnjosti glave i te su anastomoze značajne kao kolateralni optok krvi, ali su i mjesta gdje se venama prenosi infekcija s površine lica u lubanjsku šupljinu. U regio orbitalis (A), septum orbitale (1) odjeljuje površinske tvorbe i sadržaj očne šupljine. Površinski se nalaze nastavci a. i v. facialis (2) a. i v. angularis (3), a ispred lig. palpebrale mediale (4) a. i v. dorsalis nasi (5). A. dorsalis nasi može polaziti od a. supratrochlearis (6) izvan orbite ili unutar nje, tu probija septum orbitale i n. infratrochlearis (7), koji često anastomozira s n. supratrochlearis (8), što je odijeljen samo trohlejom (9). N. supratrochlearis inervira kožu čela i korijena nosa, a prate ga a. supratrochlearis i vv. supratrochleares (10). Lateralno od n. supratrochlearis orbitalni septum probija r. medialis (11), a lateralno od njega r. lateralis (12) grane n. supraorbitalis, praćene a. supraorbitalis (13). Supraorbitalna arterija i živac stvaraju na kosti urez, incisura supraorbitalis, koji je katkad premošten u foramen supraorbitale (str. 292.). U lateralnom očnom uglu probija n. lacrimalis (14) svojim granama septum orbitale. Gornju vjeđu, dakle, inerviraju n. frontalis i n. lacrimalis, a donju vjeđu grane n. infraorbitalis (15), koji s a. infraorbitalis (16) izlazi kroz foramen infraorbitale. Unutar očne šupljine (B) nakon uklanjanja septum orbitale vidi se m. obliquus bulbi superior (17), koji zaokreće oko trochleae (9). Također se prikazuju tetiva m. levator palpebrae superior (18) i m. tarsalis superior (19), a lateralni kraj tetive m. levator palpebrae superioris dijeli suznu žlijezdu na pars orbitalis (20) ili Galenovu žlijezdu i pars palpebralis (21) prijašnjeg naziva Rosenmüllerova ili

Cloquetova žlijezda. Ispod očne jabučice s donjeg ruba orbite polazi m. obliquus bulbi inferior (22). Saccus lacrimalis (23) u kojem završavaju canaliculi lacrimales (24) postaju vidljivi nakon što u medijalnom očnom uglu prerežemo vanjski krak lig. palpebrale mediale. 25 rezna ploha lateralnog dijela tetive m. levator palpebrae superioris, 26 prerezan i zavrnut vanjski krak lig. palpebrale mediale.

Žilno-živčani putevi

Regio orbitalis 339

Regio orbitalis, septum orbitae

Regio orbitalis, suzni uređaj, žile i živci orbite

340 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Postranične regije lica (A, B)

Žilno-živčani putevi

Regio parotideomasseterica (A)

Najznačajnije lateralno područje lica je regio parotideomasseterica u kojoj se nalazi glandula parotidea (vidi 2. svezak) na kojoj razlikujemo površinski i dubinski sloj. Sprijeda leži glandula parotidea (1) na m. masseter (2), a straga ispunjava retromandibularnu fosu. S prednje strane podušne žlijezde polazi ductus parotideus Stenoni (3), koji ponire u dubinu ispred corpus adiposum buccae (4) i prati ga dobro izražena varijabilna a. transversa faciei (5), koja opskrbljuje krvlju dijelove lica i grana je a. temporalis superficialis (6). Između površinskih i dubinskih dijelova podušne žlijezde uklopljen je plexus parotideus n. facialis, čije grane rr. temporales (7) rr. zygomatici (8), rr. buccales (9) i r. marginalis mandibulae (10) postaju vidljive na prednjem rubu žlijezde i završavaju u mimičnom mišićju. Na donjem rubu podušne žlijezde vidljiv je r. colli n. facialis (11), koji katkada dio puta prolazi s r. marginalis mandibulae, a s n. transversus colli oblikuje ansa cervicalis superficialis (str. 358.). Na donjem rubu parotidne žlijezde zajedno s ramus colli n. facialis, odnosno r. marginalis mandibulae nalazi se s v. retromandibularis (12), s kojom se spaja v. facialis (13) na prednjemu rubu m. masseter (2). A. facialis (14) najčešće ide ispred vene oko ruba donje čeljusti (točka pritiska na kost), daje a. labialis inferior (15) i a. labialis superior (16) i završava kao a. angularis (str. 336.). Na gornjem rubu podušne žlijezde, neposredno ispred uške, nalazi se a. temporalis superficialis (6) i nakon što se odijeli grana a. temporalis media ona se razgranjuje na r. frontalis (17) i r. parietalis (18). A. temporalis superficialis uz gornji rub podušne žlijezde slinovnice daje osim ogranaka za usnu školjku, rr. auriculares anteriores, i a. zygomaticoorbitalis. A. temporalis superficialis

često je vrlo zavojita i prati je v. temporalis superficialis (19). Uz r. parietalis (18) nalazi se n. auriculotemporalis (20) grana n. mandibularis, koji inervira kožu stražnjega dijela sljepoočnog prostora. Nodi lymphatici parotidei superficiales (21) najčešće se nalaze neposredno ispred uške i različit ih je broj. Plexus intraparotideus (B)

Nakon uklanjanja površinskoga dijela podušne žlijezde slinovnice nalazi se uobičajeno jedna gornja (22) i jedna donja (23) grana facijalnoga živca. Gornja grana odašilje rr. temporales (7) i rr. zygomatici (8), dok donja grana daje rr. bucales (9), r. marginalis mandibularis (10), te r. colli (11). Pošto su ogranci međusobno povezani anastomozama, tako tvore plexus intraparotideus. Usporedno s donjom granom teče v. retromandibularis (12). Ponekad postojeća glandula parotidea accessoria (24), veoma je mala i biva prekrivena površinskim dijelom podušne žlijezde slinovnice. Ako je akcesorna žlijezda veća, obično se nalazi ispred parotidne žlijezde, te uz ductus parotideus. Kliničko značenje: Zloćudna oteklina parotidne žlijezde dovodi do oštećenja facijalnoga živca i njegovih grana. Puls a. temporalis superficialis može se opipati na gornjem rubu parotidne žlijezde, ispred vanjskog slušnog hodnika. Puls a. facialis se može opipati na prednjem rubu m. masseter, na bazi donje čeljusti.

25 n. auricularis magnus, 26 platysma.

Žilno-živčani putevi

Postranične regije lica 341

Regio parotideomasseterica

Plexus intraparotideus

342 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Fossa infratemporalis (A–G) Prvi sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Fossa infratemporalis otvara se uklanjanjem arcus zygomaticus i processus coronoideus mandibulae, te se prikazuju m. pterygoideus lateralis (1) i m. pterygoideus medialis (2). Prednju granicu fossae infratemporalis tvore tuber maxillae (3) i raphe pterygomandibularis (4). A. maxillaris (5) može prolaziti između obiju glava m. pterygoideus lateralis i u infratemporalnom prostoru daje ogranke za žvačno mišićje, te a. buccalis (6) i a. alveolaris superior posterior (7), prije nego što uđe u pterigopalatinalnu fosu. A. maxillaris je okružena venskim spletom, plexus pterygoideus, koji se nastavlja na maksilarne vene. Između dviju glava m. pterygoideus lateralis prolazi i n. buccalis (8), a ispod m. pterygoideus lateralis nalaze se n. lingualis (9) i n. alveolaris inferior (10), te iznad mišića n. massetericus (11). Drugi sloj (B)

Nakon uklanjanja lateralnoga pterigoidnoga mišića i zglobnoga nastavka donje čeljusti postaju vidljive sve krvne žile i živci infratemporalne udubine. A. maxillaris (5) nalazi se lateralno od lig. sphenomandibulare (12) i velikih grana n. mandibularis (13) te se može ispratiti cijelim njegovim tokom. U mandibularnom dijelu daje a. tympanica anterior (14) i a. auricularis profunda (15) kao i a. meningea media (16) koja kroz foramen spinosum ulazi u lubanju. N. auriculotemporalis (17) ima dva korijena koji obuhvaćaju a. meningea media, a može primati još nekoliko vlakana (18) od n. alveolaris inferior (10). N. auriculotemporalis (17) anastomozira s rr. communicantes (19), granama n. facialis (20) i preko tih anastomoza koje mogu obavijati a. temporalis superficialis (21) dolaze u parotidnu žlijezdu parasimpatička vlakna iz ganglion oticum (vidi 3. svezak).

N. alveolaris inferior (10) prije ulaska u canalis mandibulae daje n. mylohyoideus (22), a prati ga r. mylohioideus (23), grana a. alveolaris inferior (24). Na stražnju stranu n. lingualis (9) priključuje se chorda tympani (25) i donosi mu parasimpatička i okusna vlakna. Iz prednjega dijela n. mandibularis (13) izlazi n. buccalis (8) za inervaciju sluznice obraza i on također sadržava parasimpatička vlakna ganglion oticum za žlijezde sluznice obraza. Iz prednjega dijela mandibularnoga živca polaze i motoričke grane: n. massetericus (11), nn. pterygoidei i nn. temporales profundi (26). Osobitosti (C–G)

A. maxillaris (5) zbog razvojnih uzroka ima vrlo često raznolik tok i vrlo često je nalazimo lateralno od m. pterygoideus lateralis (C), te malo rjeđe medijalno od tog mišića (A, D). Arterija se pri medijalnom smještaju obično nalazi lateralno (E) od n. alveolaris inferior (10) i n. lingualis (9), ali medijalno od n. buccalis (8) te je usmjerena prema fossa pterygopalatina. Maksilarna arterija može prolaziti i između grana (F) n. mandibularis (G) ili rijetko medijalno od njegova stabla. Kliničko značenje: Fossa infratemporalis omogućuje klinički pristup na trigeminalni ganglij. Trigeminalna neuralgija se može liječiti injekcijama i ostalim zahvatima na trigeminalnom gangliju, na koji se pristupa kroz foramen ovale.

Žilno-živčani putevi

Fossa infratemporalis 343

Fossa infratemporalis, prvi sloj

Varijacije maksilarne arterije

Fossa infratemporalis, drugi sloj

344 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Orbita, s gornje strane (A–B) U očnoj se šupljini sprijeda vidi samo manji dio krvnih žila i živaca i tek uklanjanje krova orbite omogućuje valjan pregled tih tvorbi.

Žilno-živčani putevi

Prvi sloj (A)

Nakon uklanjanja krova orbite i periorbite nalazimo živce, koji prolaze kroz najlateralniji dio fissurae orbitalis superior. Najbliže sredini je n. trochlearis (1), koji inervira m. obliquus bulbi superior (2), a pokraj njega n. frontalis (3), koji se nalazi na m. levator palpebrae superior (4). A. supraorbitalis (5) prati lateralnu granu frontalnog živca n. supraorbitalis (6), a njegova medijalna grana n. supratrochlearis (7) teče zajedno s a. supratrochlearis (8). Najlateralnije nalazi se n. lacrimalis (9), koji dobiva vlakna od n. zygomaticus za inervaciju suzne žlijezde (10), te senzibilnim vlaknima inervira kožu lateralnoga očnoga ugla. Kroz lateralni dio gornje orbitalne pukotine prolazi i v. ophthalmica superior (11), koja ukrižuje donju stranu m. rectus bulbi superior (12), te u području trohleje (13) anastomozira s površinskim venama lica (str. 336.). Druga grana v. ophthalmicae superior teče s a. lacrimalis (14), od koje odlaze male mišićne grane i aa. ciliares posteriores breves (B, 15). Medijalno nalazimo a. i n. ethmoidalis anterior (16) pokrivene trbuhom m. obliquus bulbi superior (2), a više površinski od tog mišića i malo iza njega prolaze a. i n. ethmoidalis posterior (17). Drugi sloj (B)

Nakon što se prereže m. levator palpebrae superioris (4) i m. rectus bulbi superior (12) prikazuje se n. opticus (18), a. ophthalmica (19) i živci koji prolaze kroz medijalni dio fissurae orbitalis superior. Među njima je najlateralniji n. abducens (20), koji inervira m. rectus bulbi lateralis (21). Potom slijedi n. oculomotorius (22), koji se dijeli na ramus superior (23) i ramus inferior (24). Ramus

superior inervira m. levator palpebrae superioris (4) i m. rectus bulbi superior (12), a r. inferior (24) inervira m. rectus bulbi medialis (25), m. rectus bulbi inferior i m. obliquus bulbi inferior, te daje i radix oculomotoria (26) za ganglion ciliare (27), koji priliježe uz n. opticus (18). Cilijarni ganglij je preko radix nasociliaris (28) povezan s n. nasociliaris (29), te daje nn. ciliares breves (30). Oni ulaze u bulbus oculi (31) i donose postganglijska parasimpatička vlakna za inervaciju m. ciliaris i m. sphincter pupillae; te osjetna i simpatička vlakna za m. dilatator pupillae. Simpatička vlakna dolaze cilijarnom gangliju iz simpatičkoga spleta oko a. ophthalmicae (nije prikazano). Osjetna vlakna nadolaze očnoj jabučici i preko nn. ciliares longi (32). N. nasociliaris daje nn. ethmoidales i potom se nastavlja u n. infratrochlearis (33). Kliničko značenje: V. ophthalmica superior anastomozira s površinskim venama lica (str. 338) i ulijeva se u kavernozni sinus u kojega može prenijeti infekciju s lica. Varijacija: Katkad je razvijena a. meningoorbitalis (34), koja spaja a. lacrimalis i a. meningea media.

Orbita odozgora 345

Žilno-živčani putevi

Orbita, odozgor, prvi sloj

Orbita, odozgor, drugi sloj

346 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regio occipitalis i regio cervicalis posterior (regio nuchae) (A)

Žilno-živčani putevi

U zatiljku subkutano nalazimo živce i žile, koji opskrbljuju kožu. A. occipitalis (1) probija fascia nuchae iznad tetivnoga luka (2) koji spaja polazišta m. sternocleidomastoideus (3) i m. trapezius (4), a prati je nestalna v. occipitalis (5), koja katkad manjka, pa je nadomješta v. azygos nuchae (6). U neposrednoj blizini a. i v. occipitalis pod kožu dolazi n. occipitalis major (7), koji je r. dorsalis drugog moždinskog živca i zajedno s n. occipitalis minor (8), granom plexus cervicalis, opskrbljuje kožu tog područja. Gotovo uvijek postoje anastomoze među ograncima n. occipitalis major i n. occipitalis minor. Među stražnjim je segmentalnim granama izrazitiji još i n. occipitalis tertius (10). Kožu neposredno iza uške inervira r. posterior n. auricularis magnus (9). Nodi lymphatici occipitales (11) nalaze se na mjestima gdje nuhalnu fasciju probijaju krvne žile i živci.

Trigonum a. vertebralis (B) Trigonum a. vertebralis prikazujemo tek nakon uklanjanja svih površinskih mišića (A), i to: m. sternocleidomastoideus (3), m. trapezius (4), m. splenius capitis (12) i m. semispinalis capitis (13). U tom prostoru leži a. vertebralis (14), koja prolazi kroz otvore poprječnih nastavaka gornjih šest vratnih kralježaka i potom prolazi kroz sulcus a. vertebralis na arcus atlantis posterior (15), probija membranu atlanto-occipitalis posterior, te dospijeva u lubanju. Trokut vertebralne arterije omeđuju m. rectus capitis major (16), m. obliquus capitis superior (17) i m. obliquus capitis inferior (18). U tom prostoru a. vertebralis daje granu (19) za opskrbu okolnih mišića. Između arterije i stražnjega luka atlasa prolazi n. suboccipitalis (20), stražnja grana prvoga spinalnoga živca što inervira spomenute mišiće i m. rectus capitis posterior minor (21).

Kliničko značenje: Subokcipitalna punkcija se izvodi u ovim regijama, koristeći se iglom za dobivanje cerebrospinalne tekućine iz cerebelomedularne cisterne (vidi svezak 3). Igla se uvodi u središnju liniju između protuberantia occipitalis externa i processus spinosus drugog vratnog kralješka. Vrh igle usmjeren je prema korijenu nosa između m. rectus capitis posterior minor, probijajući membranu atlantooccipitalis posterior i dura mater, koja pruža otpor. Kod odraslih, iglom se ne smije ići dublje od 4–5 cm! U slučaju kontraindikacija, prednost se daje lumbalnoj punkciji (vidi str. 42.).

22 glandula parotidea, 23 nodus lymphoideus mastoideus.

Žilno-živčani putevi

Regio occipitalis i regio cervicalis posterior, trigonum a. vertebralis 347

Regio occipitalis i regio cervicalis posterior lijevo: potkožni sloj desno: sloj ispod vezivne ovojnice

Trokut vertebralne arterije

348 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Spatium lateropharyngeum et retropharingeum (A)

Žilno-živčani putevi

Sa strane ždrijela i iza njega prolaze vratne žile i živci između glave i tijela. Najdalje dorzalno nalazi se truncus sympathicus (1) čiji ganglion cervicale superius (2) daje n. jugularis (3) i n. caroticus internus (4). N. caroticus internus prati a. carotis interna (5), a n. jugularis pristupa u ganglion inferius (6) n. vagi (7). Postoji i veza simpatičkoga lanca s n. hypoglossus (8) i glomus caroticum (9), koji prima i r. sinus carotici (10). Ganglion cervicale superius daje nježne grane, nn. carotici externi (nije ucrtano) u sastav plexus caroticus externus i r. laryngopharyngei te n. cardiacus cervicalis superior. N. vagus (7) prolazi kroz foramen jugulare i oblikuje ganglion superius i ganglion inferius (6) te se spušta između a. carotis interna (5) i v. jugularis interna (11) i osim manjih grana i anastomoza vagus daje n. laryngeus superior (12) koji je usmjeren medijalno od a. carotis interna i dijeli se u r. externus (13) i r. internus (14). Daljnje grane lutajućeg živca su rr. auriculares i rr. pharyngei (15), koji s rr. pharyngei (16) n. glossopharyngei (17) inerviraju mišiće i sluznicu ždrijela. N. glossopharyngeus (17) odijeljen je mostićem dure mater (18) od n. vagus (7) i r. externus n. accessorii (19), i prolazi kroz foramen jugulare. Nakon što je n. glossopharyngeus dao rr. pharyngei i r. sinus carotici (10), prolazi između a. carotis externa (20) i a. carotis interna (5) usmjeren prema dolje i naprijed. R. externus n. accessorii (19) najčešće izlazi iza bulbus superior (21) v. jugularis internae (11) i potom je usmjeren lateralno te prolazi kroz m. sternocleidomastoideus (22) ili medijalno od njega u regio colli lateralis (str. 360.). N. hypoglossus (8) prolazi lateralno od obiju velikih arterija glave i usmjeren je prema naprijed, i neposredno ispod osnovice luba-

nje prima grane (23) prvoga i drugoga vratnoga živca i potom većina tih vlakana oblikuje radix superior (anterior) ansae cervicalis profundae (24), (str. 362.). A. pharyngea ascendens (25), stražnja grana a. carotis externa, uzlazi uz ždrijelo i upućuje u lubanju kroz foramen jugulare granu a. meningea posterior. 26 27 28 29 30 31 32 33 34

fascia pharyngobasilaris, raphe pharyngis, m. consctrictor pharyngis superior, m. constrictor pharyngis medius, m. constrictor pharyngis inferior, m. stylopharyngeus, n. facialis, glandula thyroidea, glandula parathyroidea superior dextra.

Žilno-živčani putevi

Spatium latero- et retropharyngeum 349

Spatium retro- i lateropharyngeum

350 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Trigonum submandibulare (A, B)

Žilno-živčani putevi

Trigonum submandibulare, podčeljusni trokut, (A) omeđuju corpus mandibule (1), venter anterior (2) m. digastrici i tractus angularis fasciae cervicalis (3) sa septum interglandulare. Septum interglandulare polazi od tractus angularis i u dubini odjeljuje submandibularni od parotidnoga prostora, te ako ga uklonimo ujedinjuju se trigonum submandibulare i fossa retromandibularis (B). Trigonum submandibulare, površinski sloj (A)

Glandula submandibularis (4) je smještena površinski, a ductus submandibularis (6) ponire iza ruba m. mylohyoidei (5) i praćen je s više ili manje izraženim nastavkom processus uncinatus. M. mylohyoideus odjeljuje dakle površinski od dubinskoga dijela trigonum submandibulare. A. i v. facialis (7) prolaze kroz podčeljusnu žlijezdu. A. facialis u području žlijezde daje a. submentalis (8) koja s istoimenom venom prolazi površinskije od m. mylohyoideus (5) do brade. U istom se sloju nalazi i n. mylohyoideus (9), koji je ogranak n. alveolaris inferior, i inervira m. mylohyoideus i venter anterior (2) m. digastrici. Na vanjskoj strani m. mylohyoideus nalaze se jedan ili više nodi lymphatici submentales (10), koji sakupljaju limfu iz područja brade i donje usne. U dubini, medijalno od m. mylohyoideus, n. lingualis (11) oblikuje luk i potom je usmjeren prema jeziku, a putem rr. ganglionares spojen je s ganglion submandibulare (12). Od submandibularnoga ganglija polaze rr. glandulares za submandibularnu žlijezdu, a u neposrednoj blizini ganglija prolaze ductus submandibularis (6) i n. hypoglossus (13) s v. comitans n. hypoglossi.

Trigonum submandibulare, dubinski sloj (B)

Nakon presijecanja venter anterior m. digastrici (2) i m. mylohyoideus (5) prikažu se m. geniohyoideus (14) i m. hyoglossus (15). M. styloglossus se zrakasto širi prema jeziku. Ispod n. hypoglossus (13) možemo rastaviti vlakna m. hyoglossus da prikažemo u dubini a. lingualis (16) i katkad prateću malu lingvalnu venu. Taj prostor u kojemu tražimo arteriju nazvan je trigonum a. lingualis i omeđuju ga n. hypoglossus, prednji trbuh digastričnoga mišića i stražnji rub m. mylohyoideus (sl. A). Medijalno od m. hyoglossus silazi n. glossopharyngeus (17), iz fossae retromandibularis, a gornju stranu živca ukrižuje a. palatina ascendens (18) grana a. facialis. Usporedno s n. glossopharyngeus je i lig. stylohyoideum (19). 20 21 22 23 24

a. carotis externa, n. facialis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus v. jugularis externa.

Žilno-živčani putevi

Trigonum submandibulare 351

Trigonum submandibulare

Trigonum submandibulare (dubinski sloj) i fossa retromandibularis

352 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Fossa retromandibularis (A)

Žilno-živčani putevi

Fossa retromandibularis omeđena je s ramus mandibulae (1), venter posterior m. digastrici i s tractus angularis fasciae cervicalis (2). U jami se nalazi dubinski dio, pars profunda glandulae parotis. Nakon uklanjanja podušne žlijezde prikazuje se n. facialis (3) koji izlazi iz foramen stylomastoideum i dijeli se na nekoliko grana. Prva grana ličnoga živca je n. auricularis posterior (4) čiji r. occipitalis inervira venter occipitalis m. occipitofrontalis, a r. auricularis stražnje mišiće uške. Uz n. auricularis posterior (4) polaze od n. facialis (3) r. digastricus (5) i r. stylohyoideus (6), i potom facijalni živac oblikuje plexus intraparotideus (7), koji se razgranjuje između površinskoga i dubinskoga sloja parotidne žlijezde. Parotidni splet tvori petlje oko susjednih žila i za mimično mišićje daje rr. temporales (8), rr. zygomatici (9), rr. buccales (10), r. marginalis mandibulae (11) i r. colli (12). Posljednji inervira platizmu i anastomozira s n. transversus colli, te tvori ansa cervicalis superficialis. U dubini fossae retromandibularis nalazi se a. carotis externa (13), koja se grana na a. maxillaris (14) i a. temporalis superficialis (15). A. temporalis superficialis daje često kao prvu granu a. transversa faciei (16), ali ova može odlaziti i od a. carotis externa (vidi sliku). V. retromandibularis (17) nastaje spajanjem v. temporalis superficialis (18) i vv. maxillares (19), te prati vanjsku karotidnu arteriju. V. retromandibularis katkad prolazi površinski te anastomozira s v. facialis (20) i nastavlja se u v. jugularis externa (21) i u tih ljudi postoje dubinske vene (22), koje prate a. carotis externa. Iza v. retromandibularis uzlazi prema gore a. auricularis posterior (23). Na gornjem rubu retromandibularne udubine ukrižuju a. i v. temporalis superficialis n. auriculotemporalis (24), koji dolazi iz infratemporalne udubine i inervira kožu stražnjega dijela sljepoočnoga prostora.

25 26 27 28 29 30 31

n. auricularis magnus, ansa cervicalis superficialis, ductus parotideus (prerezan), n. buccalis, a. facialis, m. masseter, m. buccinator.

Žilno-živčani putevi

Fossa retromandibularis 353

Fossa retromandibularis

354 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regio mediana cervicalis (A–B) U regio mediana cervicis vratne fascije vrlo jasno odjeljuju slojeve.

Žilno-živčani putevi

Spatium interfasciale (A)

Platysma (1), manje ili više izražena, nalazi se pod kožom i nakon njezina uklanjanja prikaže se fascia cervicalis superficialis (2), (lamina superficialis fasciae cervicalis), a kada nju razrežemo, pokazuje se fascia cervicalis media (3), koja omata infrahioidne mišiće. Regiju prema dolje omeđuju mm. sternocleidomastoidei (4). Neposredno iznad incisura jugularis sterni, u spatium suprasternale, nalazi se arcus venosus juguli (5), što spaja obje v. jugularis anterior (6), koje mogu primati pritoke iz dubine kroz srednji ili pretrahealni list vratne fascije (3). Dubinski sloj (B)

Nakon uklanjanja srednje vratne fascije (lamina praetrachealis fasciae cervicalis) prikažu se infrahioidni mišići i glandula thyreoidea (7). Zbog boljega prikaza ovoga prostora i štitnjače neki se mišići mogu prerezati. Najbliže sredini i površinski nalazi se m. sternohyoideus (8) i lateralno od njega je m. omohyoideus (9). U dubini su m. thyreohyoideus (10) i m. sternothyreoideus (11). Sve infrahioidne mišiće inervira ansa cervicalis profunda (12), i vlakna što potječu iz radix superior (r. thyreohyoideus). Štitnjača (7) se nalazi ispred cartilago cricoidea i dušnika (13) i njezini režnjevi (str. 356.) sežu do cartilago thyreoidea (14). Između štitnjače i prstenaste hrskavice razapet je lig. cricothyreoideum medianum (15 = lig. conicum), koji postranično pokrivaju mm. cricothyroidei (16) inervirani od r. externus (17) n. laryngei superioris (18). R. internus (19) n. laryngei superioris probija tireohioidnu membranu (21) zajedno s a. laryngea superior, granom a. thyreoidea superior (20).

Krv štitnjače (str. 356.) otječe preko raznih vena od kojih se u ovom prostoru prikazuju v. thyreoidea superior (22) i plexus thyreoideus impar (23), koji prolazi ispred traheje kao »v. thyreoidea inferior« i ulijeva se u v. brachiocephalica sinistra. Ispred traheje prolazi koso prema gore truncus brachiocephalicus (24), a lateralno od dušnika, te ispred jednjaka prolazi prema gore n. laryngeus recurrens (25). Varijacije: Arcus venosus juguli može se nalaziti u raznim razinama između os hyoideum i incisura jugularis; ako je neposredno pod jezičnom kosti, govorimo o arcus venosus subhyoideus. Rijetkost je vena koja uzlazi od štitnjače i probija srednju vratnu fasciju te se izlijeva u v. jugularis anterior. Katkada, konačno, postoji a. thyreoidea ima, kao grana truncus brachiocephalicus ili aorte.

Žilno-živčani putevi

Regio mediana cervicalis 355

Regio mediana cervicalis, spatium interfasciale

Regio mediana cervicalis, dubinski sloj

356 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regio thyreoidea (A–G)

Žilno-živčani putevi

Glandula thyreoidea ima isthmus (1), lobus dexter (2) i lobus sinister (3), a oba režnja posjeduju polus superior (4) i polus inferior (5). Polovi obaju režnjeva dosežu cartilago thyreoidea (6) a isthmus priliježe uz cartilago cricoidea i traheju. Lig. cricothyreoideum, (7), koji spaja štitnjaču s prstenastom hrskavicom, ostaje slobodan ako manjka lobus pyramidalis. Obrnuto, taj se režanj, ostatak ductus thyreoglossus, katkad uspinje od istmusa. Štitnjača dobiva krv iz a. thyreoidea superior (8) i a. thyreoidea inferior (9). A. thyreoidea superior polazi iz a. carotis externa (10) i pristupa u gornji pol štitnjače gdje se dijeli na anterior, posterior i lateralis r. glandulares. Ramus glandularis anterior daje različito razvijen ramus cricothyreoideus koji doseže do lig. cricothyreoideum. A. thyreoidea inferior (9) je grana truncus thyreocervicalis (11), grane a. subclaviae (12) i pristupa na stražnju stranu štitnjače, pa je važno znati njezine odnose s n. laryngeus recurrens (13), (B–D). Krv štitnjače otječe kroz vv. thyreoideae superiores (14) i potom se putem vv. faciales communes (15) ulijeva u vv. jugulares internae (16). S lateralnog ruba štitnjače polazi v. thyreoidea media (17) i izlijeva se izravno u v. jugularis interna. Na donjem rubu štitnjače, vene oblikuju plexus thyreoideus impar (18), koji vodi krv kao »v. thyroidea inferior« u v. brachiocephalica sinistra (19). Katkad od gornjeg ruba istmusa polazi vena i vodi krv u v. jugularis anterior (v. sl. 355 B). Kliničko značenje: Kod opstrukcije gornjih dijelova dišnoga puta, provodi se kao hitna mjera koniotomija. Pri tomu se rastegljivi lig. cricothyreoideum medianum (7), tj. slobodni dio conus elasticus, poprječno presiječe. Kao hitna operacija zbog istih se razloga radi traheotomija, pri čemu se dušnik uzdužno presiječe. Razlikuju se tracheotomia superior iznad istmusa štitnjače, tracheotomia media, kroz istmus, te tracheotomia inferior ispod istmusa štitnjače. Posljednje navedena se provodi u djece zbog relativno većega razmaka između istmusa štitnjače i prsne kosti. U odraslih se odabiru preostala dva pristupa. Pri izvođenju traheotomije mora se obratiti pozornost na arcus venosus juguli, te nakon presije-

canja pretrahealnoga lista fascije vrata na plexus thyroideus impar (18). Jednako tako valja u odraslih misliti na mogućnost visoko postavljenoga truncus brachiocephalicus (20), koji uspinjući se križa dušnik od lijeva na desno. Kod operacija štitnjače valja biti oprezan i glede ductus thoracicus (21) koji prolazi uz donji pol lijevoga režnja žlijezde, prije svoga utoka u angulus venosus sinister (22). Varijacije položaja n. laryngeus recurrens (B–D): N. laryngeus recurrens (13) inervira sluznicu subglotičnoga područja i sve mišiće grkljana osim m. cricothyreoideus. Rekurentni živac prema Lanzu prolazi ispred u 27% (B) slučajeva, iza u 36% (C), te između u 32% (D) grana a. thyreoideae inferior (9). Pri operacijskom vađenju štitnjače treba znati da i samim natezanjem rekurentnoga živca može nastati kljenut mišićja grkljana. Varijacije a. thyreoidea inferior (E–G): Polazište i tok a. thyreoideae inferior su vrlo raznoliki. A. thyreoidea inferior (9) može biti usmjerena iza a. vertebralis (23) prema medijalno (E), a katkad (F) se arterija dijeli odmah na početku iza truncus thyreocervicalis, na granu usmjerenu iza i ispred a. carotis communis (24) i v. jugularis interna (16). A. thyreoidea inferior (9) može (G) biti i prva izravna grana potključne arterije (u 8% slučajeva). U rijetkim slučajevima a. thyreoidea inferior može polaziti od a. vertebralis ili od a. thoracicae internae. U nekim slučajevima može i nedostajati (3%) a onda njezinu prokrvljenost preuzima ili a. thyroidea superior ili pak a. thyreoidea ima, koja polazi neposredno od aortalnog luka ili iz truncus brachiocephalicus.

Žilno-živčani putevi

Regio thyreoidea 357

Regio thyreoidea

Različitosti položaja povratnoga laringealnoga živca prema a. thyreoidea inferior (Lanz i Wachsmuth)

Različitosti ogranaka potključne arterije (vlastiti nalaz)

358 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regiones cervicales ventrolaterales (A–B) Ventrolateralni prostori vrata dijele se na površinskopotkožno područje s punctum nervosum, te regio colli lateralis, trigonum caroticum i regio sternocleidomastoidea.

Žilno-živčani putevi

Regio cervicalis ventrolateralis subcutanea (A)

Površinski ventrolateralni prostor vrata omeđen je prema gore mandibulom, prema naprijed mediosagitalnom ravninom, prema natrag rubom m. trapezius, koji možemo pipati i prema dolje ključnom kosti (1). U tom potkožnom sloju nalazi se potkožni mišić platizma, velike vene i grane vratnoga spleta za kožu. Točka gdje grane živaca za kožu probijaju na površinsku cervicalnu fasciju (lamina fasciae superficialis cervicalis) nazvana je punctum ner vosum i nalazi se na mjestu gdje stražnji rub platizme ukrižuje m. sternocleidomastoideus. Nakon skidanja platizme postaju vidljive sve površinske krvne žile i živci. Sasvim gore, na stražnjem rubu m. sternocleidomastoideus, nailazimo na potkožni živac n. occipitalis minor (2), koji vodi osjetna vlakna iz kože zatiljka i katkad se odmah nakon prolaska kroz fasciju dijeli u dvije grane. Najdeblji živac je n. auricularis magnus (3), koji daje r. anterior (4) i r. posterior (5) te ukrižuje m. sternocleidomastoideus i potom se koso uspinje i završava u uški. Na istom mjestu probija površinsku vratnu fasciju i n. transversus colli (6), prolazi iza vanjske jugularne vene (7) i s r. colli n. facialis (8) oblikuje ansa cervicalis superficialis (9). Površinska ansa inervira platizmu i kožu koja je oblaže. Nn. supraclaviculares mediales (10), intermedii (11) i laterales (12) probijaju fasciju cervicalis superficijalis prema kaudalno u raznim razinama i inerviraju kožu ramena.

Kliničko značenje: Na desnom se ramenu pojavljuje Eiselbergov znak, odnosno tzv. pogrješna projekcija, gdje se pri bolestima jetre i žučnog mjehura mogu pojaviti bolovi u desnom ramenu. Bolna se osjetljivost širi u dermatomima C3–C5 (3. svezak). Pri bolestima gušterače bolovi mogu nastati u lijevom ramenu.

Regio cervicalis lateralis, površinski sloj (B)

Nakon podizanja površinske vratne fascije prikazuje se stražnji rub sternokleidomastoidnoga mišića (13) i prednji rub mišića trapezijusa (14). Fascia cervicalis media (15), (lamina praetrachealis fasciae cervicalis), koja se u lateralnom vratnom prostoru spaja s fascia cervicalis profunda (lamina praevertebralis fasciae cervicalis) odjeljuje površinski od dubljih slojeva. U tom se sloju nalazi i ramus externus n. accessorii (16), r. trapezius (17) cervikalnoga spleta živaca i oba živca inerviraju m. trapezius. Potom nailazimo na v. cervicalis superficialis (18), koja se spaja s v. jugularis externa, te a. cervicalis superficialis (19). Katkad a. cervicalis superficialis i a. suprascapularis dorsalis izlaze zajedno iz truncus thyreocervicalis i tvore zajedničko stablo a. transversa colli. Nekoliko nodi lymphatici cervicales superficiales (20) raspoređeno je uzduž vena. Plexus cervicalis – Korijeni: rami ventrales C1–C4 – Grane: n. occipitalis minor n. auricularis magnus n. transversus colli nn. supraclavicularis n. phrenicus

Žilno-živčani putevi

Regiones cervicales ventrolaterales 359

Regio cervicalis ventrolateralis subcutanea s punctum nervosum, platizma je uklonjena

Regio cervicalis lateralis, površinski sloj

360 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regiones cervicales ventrolaterales, nastavak (A, B) Regio cervicalis lateralis, središnji sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Nakon uklanjanja cervikalne medijalne fascije (1) prikazuje se m. omohyoideus (2) koji fascija obavija. Fascia cervicalis media je iznad omohiodnog mišića i iza njega sraštena s fascia cervicalis profunda (3). Fascija je čvršća u trigonum omoclaviculare, koji omeđuju venter inferior (2) m. omohyoidei, m. sternocleidomastoideus (4) i clavicula (5). U tom se trokutu v. jugularis externa (6) i v. cervicalis superficialis (7) spajaju s v. subclavia (8) i v. jugularis interna (9) u desnom venskom kutu (angulus venosus) te tvore v. brachiocephalica (dextra). V. suprascapularis (10) ulazi također u navedeni kut. Redoslijed ulaska svih nabrojenih vena vrlo je raznolik. A. suprascapularis (11) prolazi s istoimenom venom neposredno iznad ključne kosti. Iznad venter inferior omohyoidnoga mišića vidi se a. cervicalis superficialis (12). Regio cervicalis lateralis, dubinski sloj (B)

Nakon što uklonimo dubinsku cervikalnu fasciju (3), (lamina praeverterbralis fasciae cervicalis) vide se dubinski mišići vrata, i to m. scalenus anterior (13), m. scalenus medius (14), m. scalenus posterior (15), m. levator scapulae (16) i m. splenius cervicis (17). Skalenski otvor (stražnji) oblikuju m. scalenus anterior, m. scalenus medius i prvo rebro, i tu prolaze plexus brachialis (18) i a. subclavia (19) od koje u skalenskom otvoru polazi a. scapularis dorsalis (20) usmjerena iza m. scalenus medius. Stražnja arterija lopatice može polaziti i iz a. transversae colli (str. 364.). Od živaca nalazimo u dubinskom sloju granu plexus cervicalis iz segmenta C4, n. phrenicus (21). On koso ukrižuje m. scalenus anterior (13). Plexus brachialis (18) daje supraklavikularne grane među kojima su vidljive n. suprascapularis (22), n. thoracicus longus (23) i n. dorsalis scapulae (24).

Vratni limfni čvorovi (25) tvore zajednički limfni put, truncus jugularis, koji se ulijeva u angulus venosus. Angulus venosus dexter prima i limfne žile desne polovice glave, vrata, desne ruke (truncus subclavius dexter) i desne polovice prsnoga koša (truncus bronchomediastinalis dexter). Limfne žile iz ostalih područja tijela ulijevaju se u angulus venosus sinister (2. svezak). Plexus brachialis Korijeni: rami ventrales C5–Th1 – truncus superior (C5, C6) – truncus medius (C7) – truncus inferior (C8, Th1) Grane pars supraclavicularis – n. dorsalis scapulae – n. thoracicus longus – n. subclavius – n. suprascapularis – n. thoracodorsalis – nn. pectorales medialis i lateralis – rr. musculares (Pars infraclavicularis: vidi str. 372.)

Kliničko značenje: Postoje razni uzroci uzetosti pleksusa ruke (porođajna ozljeda, vratno rebro, vanjski pritisak). Dijele se na gornju i donju kljenut pleksusa ruke (vidi str. 370). Gornja kljenut pleksusa ruke (Erb-Duchenne), uzrokovana oštećenjem C5 i C6, dovodi do slabosti abduktora i vanjskih rotatora ramenoga zgloba, fleksora lakatnoga zgloba, i supinatora. Također uzrokuje i blagi poremećaj senzibiliteta u području ramena i radijalne strane podlaktice.

Regio cervicalis lateralis, središnji sloj

Regio cervicalis lateralis, dubinski sloj

Žilno-živčani putevi

Regiones cervicales ventrolaterales 361

362 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regiones cervicales ventrolaterales, nastavak (A–F) Trigonum caroticum (A)

Žilno-živčani putevi

Trigonum caroticum omeđuju m. sternocleidomastoideus (1), m. omohyoideus (2) i venter posterior (3) m. digastrici, koji m. stylohyoideus (4) učvršćuje na os hyoideum (5). Na površini se nalazi v. facialis communis (6), koja prima v. comitans n. hypoglossi (7) i v. thyreoidea superior (8), te se ulijeva u v. jugularis interna (9). Ispred te vene prolazi a. carotis communis (10) sa sinus caroticus (11, 2. svezak). A carotis communis u razini četvrtoga vratnoga kralješka u oko 67% ljudi dijeli se na a. carotis interna (12) koja leži straga i a. carotis externa (13) koja se nalazi ispred nje. U 20% ljudi djelište se nalazi za kralježak iznad, a u 11% ljudi za kralježak ispod, te u 2% ljudi nalazimo krajnje visoko ili nisko djelište izvan područja karotičnoga trokuta.

A. carotis interna (12) redovito nema ogranke, a a. carotis externa (13) daje prvu prednju granu a. thyreoidea superior (14), za štitnjaču (15) i a. laryngea superior (16) za grkljan. A. thyreoidea superior katkad daje a. sternocleidomastoidea (17), koja ipak češće polazi izravno iz a. carotis externa i zakreće oko n. hypoglossus (18). Sljedeća prednja grana jest a. lingualis (19), koja polazi medijalno od m. hyoglossus (20) i dospije u jezik. Zadnja grana unutar karotičnoga trokuta je a. facialis (21), koja medijalno od stražnjega trbuha (3) digastričnoga mišića uzlazi prema licu. U račvištu karotidnih arterija nalazi se paraganglion, glomus caroticum (22), koji vlakna dobiva od simpatikusa i parasimpatikusa (2. svezak). Parasimpatička vlakna teku u sastavu r. sinus carotici (23), grane n. glossopharyngicus, te pokraj glomusa pristupaju na sinus caroticus (11). N. hypoglossus (18) se nalazi lateralno od obiju arterija glave i u početku svoga luka daje granu radix superior ansae cervicalis profundae (24). Vlakna gornjeg korijena potječu iz prva dva vratna segmenta, kao i vlakna r.

thyreohyoideus (25), koji inervira m. thyreohyoideus. Gornji korijen anse spušta se po a. carotis communis i spaja se lateralno ili medijalno od v. jugularis interna s radix inferior ansae cervicalis profundae (26) koji potječe iz C2 i C3 te zajedno oblikuju ansa cervicalis profunda (27), koja inervira ostale infrahioidne mišiće. Medijalno od a. carotis externa nalazi se n. laryngeus superior čiji je r. internus (28) zajedno s a. laryngea superior usmjeren u grkljan. N. laryngeus superior je grana n. vagus (29), koji leži između a. carotis interna i v. jugularis interna i samo ga fascia cervicalis profunda odjeljuje od truncus sympathicus (30) i njegova ganglion cervicale superius (31). U gornjemu stražnjem uglu trokuta nalazi se r. externus n. accessorii (32). Varijacije (B–F): Ovdje ističemo samo varijacije položaja vanjske i unutrašnje arterije glave, i odvajanja prve tri prednje grane. Prema Falleru, a. carotis interna u 49% ljudi polazi dorzolateralno (B), a u 9% ljudi ventromedijalno iz a. carotis communis (C) u odnosu na a. carotis externa, a mogući su i svi međupoložaji. Stvaranjem zajedničkih polazišta kao truncus thyreolingualis (D) pojavljuje se u 4% slučajeva, truncus linguofacialis (E) u 23%, a truncus thyreolinguofacialis (F) u 0,6% slučajeva.

Kliničko značenje: Pritiskom na a. carotis communis u području tuberculum anterior C6 (Chassaignac tuberculum) može se palpirati karotidni puls ili uvesti iglu u krvnu žilu.

Žilno-živčani putevi

Regiones cervicales ventrolaterales 363

Trigonum caroticum

Različitosti položaja vanjske i unutarnje karotidne arterije (prema Falleru)

Različitosti prednjih ogranaka i vanjske karotidne arterije (prema Poiselu i Golthu)

364 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Regiones cervicales ventrolaterales, nastavak Regio sternocleidomastoidea (A)

Žilno-živčani putevi

Regio sternocleidomastoidea spaja trigonum caroticum i regio colli lateralis, te postaje vidljiva tek nakon odizanja m. sternocleidomastoideus (1) i m. omohyoideus (2). U njoj se prikazuju velike krvne žile i živci vrata. Najveća je arterija a. carotis communis (3), koja je usmjerena koso prema gore i dijeli se na a. carotis externa (4) i a. carotis interna (5) (o djelištu i odnosima v. str. 362.). Zajednička karotidna arterija pokriva donju tireoidnu arteriju (6), koja oblikuje luk do štitaste žlijezde (7). Gornja tireoidna arterija izlazi iz truncus thyreocervicalis (8), koja polazi iz a. subclavia (9) ispred skalenskog otvora. Iz truncus thyreocervicalis polazi i a. suprascapularis (11), koja s prednje strane ukrižuje m. scalenus anterior (10), te a. cervicalis superficialis (12) i a. cervicalis ascendens. A. vertebralis (13) je prva uzlazna grana a. subclaviae. Nakon što a. subclavia prođe kroz skalenski otvor daje u 60% slučajeva a. dorsalis scapulae (14) koja prolazi iza m. scalenus medius (15) i ispred m. scalenus posterior (16) i dijeli se na uzlaznu i silaznu granu. U 40% slučajeva polazi a. scapularis dorsalis zajedno s a. cervicalis superficialis (12) iz truncus thyreocervicalis i taj zajednički početak je nazvan a. transversa cervicis. Iza zajedničke karotidne arterije nalazi se v. jugularis interna (17) i u nju se ulijeva v. facialis (18) i v. thyreoidea media (19). V. jugularis interna (17) spaja se s v. subclavia (20) u v. brachiocephalica dextra (21), te nastaje angulus venosus dexter u koji se ulijeva i v. jugularis externa (22), koja se spaja s v. transversa cervicis (23) i v. suprascapularis (24). U desni se venski kut također ulijevaju limfne žile (25) iz desne polovice glave i vrata, desne ruke i desne polovice prsnoga koša.

Na a. carotis communis (3) leži ansa cervicalis profunda (26), koja inervira infrahioidne mišiće, a tvori je radix superior ansae (27), koji u početku teče zajedno s n. hypoglossus (28) i radix inferior ansae (29). Dorzalno od unutrašnje jugularne vene nalazi se n. phrenicus (30), koji potječe iz četvrtoga vratnoga segmenta, a m. scalenus anterior je njegov vodeći mišić. U krvnožilno-živčanom snopu je i n. vagus (31), koji daje r. cardiacus superior (32) i r. cardiacus inferior (33). Iza lutajućeg živca, odijeljen dubinskom vratnom fascijom nalazi se truncus sympathicus (34) s ganglion cervicale superius (35), katkad odsutan ganglion cervicale medium (36) i ganglion cervicale inferius. Ganglion cervicale inferius je najčešće udružen s ganglion thoracicum primum u ganglion stellatum (cervicothoracicum) (37), koji se nalazi na glavici prvoga rebra medijalno od a. vertebralis (13). Truncus sympathicus (34) oblikuje oko a. thyreoidea inferior (6) ansa thyreoidea (38) i daje nn. cardiaci cervicales (39). U dubini uz dušnik prolazi n. laryngeus recurrens (40).

Žilno-živčani putevi

Regiones cervicales ventrolaterales 365

Regio sternocleidomastoidea a. carotis communis povučena je medijalno i naprijed

366 Periferno žilno-živčani putevi: Glava i vrat

Trigonum scalenovertebrale omeđuju m. longus colli (1), m. scalenus anterior (2) i vrh pleure. Fascia cervicalis profunda pokriva trigonum scalenovertebrale. Tek kad nju uklonimo, tvorbe u tom trokutu postaju vidljive.

a. subclavia (3) i seže do ganglion cervicale inferius, koji spojen s ganglion thoracicum primum tvori nad glavicom prvog rebra ganglion stellatum (22) (cervicothoracicum). Od zvjezdolika ganglija polazi n. cardiacus cervicalis inferior (23). U žlijebu između dušnika (25) i jednjaka (26) prolazi n. laryngeus recurrens (24) prema grkljanu.

A. subclavia (3) leži na kupoli pleure od koje ka prvom rebru polaze vezivna vlakna lig. costopleurale. Potključna arterija daje prvu uzlaznu granu a. vertebralis (4), koja s prednje strane ukrižuje korijene plexus brachialis Th1 (5) i C8 (6) i ulazi u foramen processus transversi šestoga vratnoga kralješka. Iza a. vertebralis (4) silazi v. vertebralis (7), koja napušta kralježnicu ispod foramen processus transversi sedmoga vratnog kralješka. Odmah uz a. vertebralis uzlazi truncus thyreocervicalis (str. 364.), a iza njega truncus costocervicalis (8). Iz kostocervikalnoga stabla polaze a. cervicalis profunda (9), a. intercostalis suprema, te iznimno a. scapularis dorsalis (10). Iz potključne arterije prema dolje polazi a. thoracica interna (11), koja je zajedno s v. thoracica interna (12) usmjerena parasteralno, te kao a. epigastrica superior (v. stranu 398.) doseže u vaginu rektusa.

Kliničko značenje: Kod postojećeg vratnog rebra može doći do sindroma vratnoga rebra. Pri tomu zbog pritiska mogu nastupiti poteškoće krvnožilne opskrbe ruke, kao i neurološke smetnje zbog nadražaja snopova nadlaktičnoga živčanoga spleta, te osobito inervacijskoga područja ulnarnoga živca. Osim toga pojačan je i osjet dodira u fossa supraclavicularis major. Katkad mogu žilno-živčani poremećaji nastupiti i bez postojanja vratnoga rebra, pa se tada govori o scalenus-anticus-sindromu. Pri tomu m. scalenus anterior svojom hipertrofijom ili pojačanim tonusom uzrokuje bolove. Nodi lymphatici supraclaviculares sinistri, čija limfa otječe neposredno u angulus venosus sinister, mogu biti sijelo metastaza karcinoma želudca (Virchow-Troisierove limfne žlijezde). Sentinel-nodus je prvi čvor koji prima limfu iz tumora. Koristan je u potvrđivanju ili isključivanju limfogenih metastaza u pojedinim tipovima karcinoma.

Žilno-živčani putevi

Trigonum scalenovertebrale (A)

Lijevu potključnu arteriju i njezine grane ukrižuje sprijeda ductus thoracicus (13), koji oblikuje luk konveksan prema gore i ulijeva se u angulus venosus sinister (14), što nastaje slijevanjem v. jugularis interna (15) i v. subclavia (16). U dubini nalazimo korjenove C5–Th1 brahijalnoga spleta i malo površinskije je truncus sympathicus (17). Truncus sympathicus sadržava u razini šestoga vratnoga kralješka ganglion cervicale medium (18), smješten na m. scalenus anterior (2). Kaudalno od ganglija, truncus sympathicus oblikuje s n. cardiacus cervicalis superior (19) petlju ansa thyreoidea (20), kroz koju prolazi a. thyreoidea inferior. Simpatički lanac daje i petlju ansa subclavia (21), koja obavija

27 28 29 30 31 32 33 34 35

n. phrenicus, v. brachiocephalica sinistra, m. scalenus medius, m. scalenus posterior, m. levator scapulae, m. trapezius, pars clavicularis m. pectoralis majoris, a. carotis communis sinistra, n. vagus sinister.

Žilno-živčani putevi

Trigonum scalenovertebrale 367

Trigonum scalenovertebrale, a. carotis communis, v. subclavia i n. vagus povučeni su u stranu

368 Periferno žilno-živčani putevi

Gornji udovi Regije (A–C)

Žilno-živčani putevi

Između korijena ruke i prsnoga koša površinski nema jasne granice, ali lako možemo ruku i njezin korijen odvojiti od trupa disekcijom. Zbog lakšega razumijevanja tokova perifernih krvnih žila i živaca, potrebno je korijen i slobodne dijelove ruke promatrati cjelovito. Podjela na segmente nastala je zbog praktičnih potreba i nema razvojne podloge. Prostori ramenoga područja

Sprijeda se nalazi fossa infraclavicularis (1) s trigonum clavipectorale (2) (deltoideopectorale) i kroz njih prolaze živci i krvne žile prema regio axillaris (3) i fossa axillaris (4). Lateralno od ramenog zgloba je regio deltoidea (5) na koju se prema natrag priključuje regio scapularis (6). Prostori nadlaktice

Nadlakticu dijelimo na regio brachialis anterior (7), koje su podloga fleksorni mišići i regio brachialis posterior (8), koje su podloga mišići ekstenzori. Unutar regio brachialis anterior je sulcus bicipitalis medialis (9), koji se nalazi ispred septum intermusculare mediale i glavni je put krvnim žilama i živcima iz pazušne prema lakatnoj jami. Ispred septum intermusculare laterale je sulcus bicipitalis lateralis u kojemu potkožno teče v. cephalica. Prostori lakta

Regio brachialis anterior se na fleksornoj strani nastavlja u regio cubitalis anterior (10) čije je središte fossa cubitalis s razgranjenim krvnožilno-živčanim snopom. Regio cubitalis posterior (11) nalazi se na stražnjoj strani i osim mišića u njoj se nalaze samo male krvnožilne mreže.

Prostori podlaktice

Distalno od fossa cubitalis nalazi se regio antebrachialis anterior (12), koja sadržava velike krvne žile i živce među pregibačima šake. Straga se nalazi regio antebrachialis posterior (13). Prostori šake

U području korijena šake nalazi se prjelazak u dlan palma manus, regio palmaris (14), koji se proteže od distalnoga zgloba korijena šake do zglobova korijena prstiju. Hrbat šake, dorsum manus, regio dorsalis manus (15), ima isto omeđenje. Između hrpta i dlana šake smještena je lateralno fovea radialis (16), u kojoj se nalazi a. radialis. Prostori korijena šake

Na palmarnoj se strani između regio antebrachialis anterior i palma manus nalazi regio carpalis anterior (17), dok je to područje na stražnjoj strani regio carpalis posterior (18).

Regije gornjih udova 369

Žilno-živčani putevi

Regije područja pazuha

Regije ruke, sa stražnje strane

Regije ruke, s prednje strane

370 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Trigonum clavipectorale (A, B) Trigonum clavipectorale omeđuju: proksimalno clavicula (1), lateralno m. deltoideus (2) i medijalno m. pectoralis major (3), koji se distalno nastavlja u sulcus deltoideopectoralis. Osnovica trokuta je vrlo različite širine, pa je potrebno od ključne kosti odrezati i zavrnuti pars clavicularis (4) m. pectoralis major.

Žilno-živčani putevi

Površinski sloj (A)

Površinski je fascia pectoralis (superficialis), koja je u području trokuta malo uleknuta. Između ključne kosti (1) processus coracoideus lopatice (B, 5) i m. pectoralis minor (B, 6) razapeta je fascia clavipectoralis (7), koja seže od unutrašnje strane m. deltoideus na unutrašnju stranu m. pectoralis major i dijeli trigonum clavipectorale na površinski i dubinski sloj. U površinskom se sloju nalazi v. cephalica (8), koja kroz sulcus deltoideopectoralis dospije u trokut, probija fascia clavipectoralis i ulijeva se u v. axillaris (B, 9). U v. cephalica se ulijevaju okolne vene, a lateralno od nje fasciju (7) probija ogranak a. axillaris, a. thoracoacromialis (B, 10), koja se dijeli na r. clavicularis (11), r. acromialis (12), r. deltoideus (13) i rr. pectorales (B, 14). Uz rr. pectorales teku nn. pectorales (15) koji kao zajedničko stablo probijaju fascia clavipectoralis. Dubinski sloj (B)

U dubinskom se sloju nalazi krvnožilnoživčani snop za ruku. Distalno od m. subclavius (16), od medijalno prema lateralno, nalazi se v. axillaris (9), a. axillaris (17) i tri infraklavikularne grane plexus brachialis, koji se ovdje raščlanjuje u površinski postavljen fasciculus lateralis (18), koji katkad već tu daje ogranke, te fasciculus posterior (19) i fasciculus medialis (20). Na gornjem rubu m. pectoralis minor (6) krvnožilno-živčani snop ponire u dubinu. U dubinskom late-

ralnom odsječku prostora nalaze se a., v. i n. suprascapularis (21). Katkad u površinskom sloju nalazimo i limfne čvorove (nisu označeni), koji limfnim žilama duž v. cephalica primaju limfu. Ti su limfni čvorovi povezani s dubinskim infraklavikularnim limfnim čvorovima (nisu nacrtani). Varijacije: Često postoji vena (22), koja površinski obilazi ključnu kost i povezuje v. axillaris s potključnom venom tvoreći venski prsten. Katkad je v. cephalica slabo razvijena.

Žilno-živčani putevi

Trigonum clavipectorale 371

Trigonum clavipectorale, površinski sloj

Trigonum clavipectorale, dubinski sloj

372 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Regio axillaris (A)

Žilno-živčani putevi

Kroz pazušnu jamu prolazi krvnožilnoživčani snop ruke. Axilla je sprijeda omeđena s m. pectoralis major (1) i m. pectoralis minor (2), te straga s m. latissimus dorsi (3). Medijalno se nalaze prsni koš i m. serratus anterior (4), te lateralno nadlaktična kost s caput breve m. bicipitis (5) i m. coracobrachialis (6). Najviše prema sredini se nalazi v. axillaris (7), koja nastaje iz vv. brachiales i prima male vene, a u trigonum clavipectorale ulijeva se u nju v. cephalica (8) (str. 370.). Lateralno od vene je a. axillaris (9), koja daje a. thoracoacromialis (10) s ograncima rr. pectorales (11) r. acromialis (12) i r. deltoideus. A. thoracica lateralis (13) u 10% ljudi izlazi iz a. thoracoacromialis (v. sliku) ili izravno iz a. axillaris. Sljedeća grana pazušne arterije je a. subscapularis (14), koja daje a. thoracodorsalis (15) i a. circumflexa scapulae (16). Zadnje grane a. axillaris su a. circumflexa humeri anterior (17) i a. circumflexa humeri posterior (18). A. axillaris (9) se na tetivi m. latissimus dorsi (3) nastavlja u a. brachialis (19), čija je prva grana a. profunda brachii (20). Tri fascikula brahijalnoga živčanoga spleta u pazušnoj se jami nalaze iza, medijalno i lateralno od a. axillaris, te se dijele na svoje ogranke. Fasciculus posterior daje n. axillaris (21) i n. radialis (22). N. axillaris (21) prate a. i v. circumflexa humeri posterior (18) kroz lateralni pazušni otvor (str. 374.) prema m. deltoideus (23) i m. teres minor. N. radialis (22) leži praćen s a. profunda brachii (20) u sulcus bicipitalis medialis, te zajedno ulaze u sulcus n. radialis. Fasciculus medialis (24) i fasciculus lateralis (25) tvore (često dvostruku) račvu medijanusa (medijalni i lateralni korijen). N. medianus (26) koji nastaje iz nje leži površinskije od a. axillaris i potom zajedno s a. brachialis ulazi u sulcus bicipitalis medialis kamo ula-

ze i ostale grane medijalnog fascikula, i to n. ulnaris (27), n. cutaneus antebrachii medialis (28) i n. cutaneus brachii medialis (29) kojem se pridružuju grane nn. intercostales II–III i tvore nn. intercostobrachiales (30). Fasciculus lateralis daje lateralni korijen n. medianus i n. musculocutaneus (31), koji probija m. coracobrachialis. Uz stijenku prsnoga koša priljubljen je n. thoracicus longus (32), koji polazi iz supraklavikularnoga odsječka brahijalnoga spleta živaca i usmjeren je lateralnom stranom m. serratus anterior koji inervira. Na m. subscapularis (33) leži n. subscapularis (34), koji može davati i n. thoracodorsalis (35) za inervaciju m. latissimus dorsi (3). Kliničko značenje: Donja kljenut pleksusa ruke (Déjerine-Klumpke), uzrokovana oštećenjem C8 i Th1, dovodi do kljenuti malih mišića šake i dugih pregibača prstiju, praćena gubitkom senzibiliteta ulnarnog područja šake i podlaktice. Plexus brachialis (Korijeni i pars supraclavicularis: vidi str. 360.) – Pars infraclavicularis – Fasciculus lateralis – n. musculocutaneus – radix lateralis n. mediani – Fasciculus medialis – radix medialis n. mediani – n. ulnaris – n. cutaneus brachii medialis – n. cutaneus antebrachii medialis – Fasciculus posterior – n. axillaris – n. radialis

Žilno-živčani putevi

Regio axillaris 373

Regio axillaris, n. medianus je povučen u lateralnu, a v. axillaris u medijalnu stranu

374 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Foramina axillaria (A–D)

Žilno-živčani putevi

M. teres minor (1), m. teres major (2) i humerus (3) oblikuju procijepni otvor što ga caput longum m. tricipitis (4) dijeli na foramen axillare laterale (quadrangulare) i foramen axillare mediale (triangulare). Kroz četverokutasti, foramen axillare laterale prolazi n. axillaris (5) na stražnju stranu, te daje granu (6) za m. teres minor i ulazi u m. deltoideus (7). N. axillaris daje i n. cutaneus brachii lateralis superior (8) za inervaciju gornjega lateralnoga dijela kože i obično ga prate a. circumflexa humeri posterior (9) i dvije vv. circumflexae humeri posteriores. A. circumflexa humeri posterior (9) opskrbljuje krvlju m. deltoideus, caput longum m. tricipitis (4) i caput laterale m. tricipitis (10). Kroz trokutasti foramen axillare mediale izlaze a. circumflexa scapulae (11) i v. circumflexa scapulae na stražnju stranu lopatice gdje arterija anastomozira s a. suprascapularis. U dubini se nalazi grana (12) subskapularnoga živca, koja inervira m. teres major (2), ali ne prolazi kroz trokutasti otvor.

Varijacije (B–D): A. circumflexa humeri posterior (9) obično prolazi (B) kroz lateralnu pazušnu jamu i među posljednjim je granama pazušne arterije. Često ima zajedničko polazište s a. subscapularis. Distalno od tetive m. teres major prolazi a. profunda brachii (13) prva grana a. brachialis (14), a prema Lanzu i Wachsmuthu u 7% ljudi može polaziti od a. circumflexa humeri posterior (9, C). U tih ljudi a. profunda brachii prolazi iza tetive m. teres major prema dolje. A. circumflexa humeri posterior u 16% ljudi polazi iz tipične a. profundae brachii (13, D) i tada ne prolazi kroz lateralni pazušni otvor.

15 n. radialis

Žilno-živčani putevi

Foramina axillaria 375

Foramina axillaria, straga

Različitosti arterija (prema Lanzu i Wachsmuthu)

376 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Regio brachialis anterior Potkožni sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Čvrsta fascia brachii (1) omata mišiće nadlaktice, a na medijalnoj i lateralnoj strani humerusa nalazi se između njega i brahijalne fascije po jedna pregrada, septum intermusculare, pa tako nastaju dva prostora (str. 180.). Površinski od fascije brachii nalaze se subkutane vene, živci i limfne žile, koje pri upali možemo vidjeti kroz kožu kao fine crvene tračke. V. cephalica (2) prolazi uz lateralni rub m. biceps brachii prema gore i vodi krv lateralne strane šake i podlaktice, te kroz sulcus deltoideopectoralis dospije u trigonum clavipectorale (str. 370.). Vene prate vasa lymphatica superficialis lateralia (nisu označene), koje provode limfu dvaju radijalnih prstiju i radijalnoga dijela šake i podlaktice (vidi str. 370.). Fascia brachii na medijalnoj strani m. biceps brachii oblikuje sulcus bicipitalis medialis u čijoj se distalnoj polovini potkožno nalazi često dobro izražena v. basilica (3), koja probija fasciju prolazeći kroz hiatus basilicus (4), te se u dubini ulijeva u neku od vena pratilja a. brachialis. U potkožnom sloju v. basilica prati grane n. cutaneus antebrachii medialis. Lateralno i uz samu venu teče r. anterior (5), dok je medijalno od vene i nešto udaljeniji r. posterior (6). U približno trećine ljudi u blizini hiatus basilicus nalaze se nodi lymphatici cubitales (7) (neki od njih nazvani su supratrochleares), koji su prva filtracijska brana tri ulnarna prsta. Vasa lymphatica superficialia medialia duž sulcus bicipitalis medialis prate baziličnu venu, ali mogu doseći i u pazušnu jamu i redovito su te limfne žile brojnije i deblje nego one uz cefaličnu venu. Među živcima kože tu nalazimo i grane n. cutaneus brachii medialis (8), koje polaze iz pazušne jame prema dolje i pridružuju im se nn. intercostobrachiales (9) iz Th2 i Th3,

koji inerviraju mali dio kože na medijalnoj strani ruke. Varijacije: Položaj hiatus basilicus je vrlo raznolik i može se nalaziti na prjelasku nadlaktice u regio cubiti. V. cephalica katkad može manjkati.

Regio brachialis anterior 377

Žilno-živčani putevi

Regio brachialis anterior, potkožni sloj

378 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Regio brachialis anterior (A–E), nastavak

Žilno-živčani putevi

Sulcus bicipitalis medialis (A, B)

Sulcus bicipitalis medialis omeđuju: m. biceps brachii (1), septum intermusculare mediale (nije označen), te m. triceps brachii (2). U brazdi se nalazi krvnožilno-živčani snop ruke, u kojem je najpovršinskije n. cutaneus antebrachii medialis (3) i njegov r. anterior leži na v. basilica (4) te zajedno izlaze iz sulcus bicipitalis medialis kroz hiatus basilicus, čija je visina različita. V. basilica se može ulijevati u vv. brachiales (5) ili tek u pazušnoj jami u v. axillaris (vidi sl. A). Najviše prema sredini u brazdi se nalazi n. ulnaris (6) koji leži na septum intermusculare mediale. Na granici distalne i srednje trećine nadlaktice živac napušta sulcus biciptalis medialis, probija septum intermusculare brachii mediale, te se nastavlja dorzalno od septuma, na stražnjoj strani medijalnoga epikondila humerusa. Lateralno od v. basilica nalazi se n. medianus (7), koji ukrižuje a. brachialis (8) od lateralno prema medijalno. A. brachialis je smještena najdublje i daje brojne ogranke. U proksimalnom dijelu sulcus bicipitalis medialis osim mišićnih grana (9) odlazi od nadlaktične arterije i a. profunda brachii (10). Ona zajedno s n. radialis (11) napušta sulcus bicipitalis medialis na granici proksimalne i srednje trećine nadlaktice. Zatim zajedno s n. radialis zavija u sulcus n. radialis na stražnjoj strani humerusa i završava kao a. collateralis radialis, nakon što se od nje odijeli a. collateralis media. Ostale grane a. brachialis su a. collateralis ulnaris superior (12), koja teče dorzalno od n. ulnaris (6) te a. collateralis ulnaris inferior (nije prikazana).

Varijacije (C–E): Položaj n. medianus (7) prema a. brachialis (8) i njezinim granama može biti vrlo različit. Prema Lanzu u 74% ljudi n. medianus ima tipičan tok, ali površinski od njega može se nalaziti a. brachialis superficialis (13). A. brachialis može manjkati, i to prema Lanzu u 12% ljudi, ili je podijeljena na dvije arterije koje se razdvajaju u različitoj visini (14%). A. profunda brachii može polaziti zajedno s a. circumflexa humeri posterior (str. 374.).

Žilno-živčani putevi

Regio brachialis anterior 379

Detaljna slika, v. basilica je povučena medijalno

Sulcus bicipitalis medialis

Arterije i živci u sulcus bicipitalis medialis (prema Lanzu i Wachsmuthu)

380 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Regio brachialis posterior (A, B)

Žilno-živčani putevi

Potkožni sloj (A)

Fascia deltoidea (1) i fascia brachii (2) obavijaju mišiće. U sloju potkožja nalazi se više kožnih živaca, te male arterijske grane i mnogobrojne vene. Uz donji rub deltoidnoga mišića ogranak aksilarnoga živca n. cutaneus brachii lateralis superior (3) probija vezivnu ovojnicu. Navedeni ogranak osjetno inervira kožu koja prekriva deltoidni mišić. Granica inervacijskoga područja kože deltoidne regije prema postranično je promjenjiva, a navedeno područje lateralno inervira n. cutaneus brachii lateralis inferior (4). N. cutaneus brachii lateralis inferior (4), ogranak je radijalnoga živca (B 5) i često je probijajući vezivnu ovojnicu nadlaktice praćen malom arterijom i venom. Ogranak inervira kožu lateralne strane nadlaktice sve do lakta. Ogranci (6) n. cutaneus brachii posterior (B 7), koji se proksimalnije odvaja od radijalnoga živca (B 5), osjetno inerviraju kožu stražnje strane nadlaktice. Sloj ispod vezivne ovojnice (B)

Nakon uklanjanja vezivne ovojnice nadlaktice mogu se razlučiti caput longum (8), i caput laterale (9) m. triceps brachii (10). Pri tomu se može prikazati žlijeb radijalnog živca i on sam. N. radialis (5) se pruža od proksimalno medijalno prema lateralno i distalno. Kao prvu granu odašilje n. cutaneus brachii posterior (7). U području žlijeba radijalnoga živca daje rr. musculares (11), te distalnije n. cutaneus brachii lateralis inferior (4). S radijalnim živcem teče a. profunda brachii (12), a nju obično prate dvije vene. Ova arterija u blizini svoga polazišta od a. brachialis (v. str. 378.) često daje mali ogranak za deltoidni mišić, kao i aa. nutriciae humeri. Unutar žlijeba radijalnoga živca arterija odašilje a. collateralis media (13) koju prati r. muscularis n. radialis (11). Ova arterija, kao i završna grana a. profunda brachii, a. collatera-

lis radialis (14) doseže rete articulare cubiti. Jedan se ogranak a. collateralis radialis nalazi s radijalnim živcem između brahijalnoga i brahioradijalnoga mišića, te ovdje sprijeda anastomozira s a. reccurens radialis (vidi str. 384.). Kliničko značenje: Pri prijelomu dijafize nadlaktične kosti može doći do ozljede radijalnog živca, a na isto treba paziti i pri reponiranju koštanih ulomaka (vidi str. 148.)

15 r. anterior i r. posterior n. cutanei antebrachii medialis, 16 v. basilica, 17 caput mediale m. tricipitis.

Žilno-živčani putevi

Regio brachialis anterior 381

Potkožni sloj, gledan straga i postranično

Potkožni sloj, gledan straga i medijalno

382 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Fossa cubitalis (A–G) Potkožni sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Lakatna jama, regio cubitalis anterior, nastavlja se bez jasne granice na regio brachialis anterior i također se bez jasne granice nastavlja prema dolje u regio antebrachialis anterior. Lakatna je jama najčešće prostor koji seže dva do tri prsta proksimalno i dva do tri prsta distalno od zglobne pukotine i nazvana je fossa cubitalis. Pod kožom se nalazi različito razvijen snop masnoga tkiva s venama, živcima, te limfnim žilama i limfnim čvorovima. Vene u potkožju imaju veliko značenje jer se tu iz njih vadi krv ili se u njih daju intravenske injekcije. Sukladno razvoju, u fossa cubitalis postoje velike različitosti u toku i debljini pojedinih vena. Na medijalnoj se strani obično nalazi dobro razvijena i kroz kožu dobro vidljiva v. basilica (1), koja je najčešće nastavak antebrahijalne bazilične vene (2) ili antebrahijalne medijane vene. Moguće su još mnogobrojne varijacije (B–G). U području hiatus basilicus (3) dospijeva v. basilica pod fasciju, a prate je grane n. cutaneus antebrachii medialis (4), a u približno 33% ljudi u blizini hiatus basilicus nalaze se limfni čvorovi (str. 376.). Lateralnim rubom fossa cubitalis prolazi katkad skrivena, ali opipljiva v. cephalica (5), koja je često manje izražena nego v. basilica i prati je n. cutaneus antebrachii lateralis (6) završna grana n. musculocutaneus. V. mediana cubiti (7) često spaja cefaličnu i baziličnu venu, a gotovo redovito postoji veza površinskih i dubinskih vena preko v. mediana cubiti profunda (8).

Varijacije (B–G): Varijacije potkožnih vena vrlo su brojne. V. cephalica (5) i v. basilica (1) mogu biti nastavak v. mediana antebrachii, a velike su i razlike u širini obiju velikih vena kože. Katkad manjka v. mediana cubiti (E). Kliničko značenje: Intravenske su injekcije manje bolne ako se daju u cefaličnu venu, jer ona nema stalan kontakt s velikim kožnim živcima. Bazilična je vena u kontaktu s ograncima n. cutaneus antebrachii medialis. U ljudi s malo potkožnog masnog tkiva vene se pomiču pa govorimo o pomičnim venama koje pri davanju injekcije treba fiksirati. Kanile se postavljaju u vene dorzuma šake zbog olakšavanja pokreta u lakatnom zglobu.

9 nodi lymphoidei cubitales

Žilno-živčani putevi

Regije glave i vrata 383

Fossa cubitalis, potkožni sloj

Fossa cubitalis, različitosti potkožnih vena (pribilježeno prema Lanzu i Wachsmuthu)

Žilno-živčani putevi

384 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Fossa cubitalis (A–E), nastavak

Dubinski sloj 2 (B)

Dubinski sloj 1 (A)

Nakon presijecanja aponeuroze m. bicipitis (2), vidljivo je djelište a. brachialis (6). Prva grana koja se odvaja je a. radialis (7). Od navedene arterije ili neposredno od a. brachialis polazi a. recurrens radialis (14), pružajući se proksimalno uz n. radialis (10), te anastomozira s prednjom granom a. collateralis radialis. U visini proksimalnoga ruba supinatornoga mišića (13) odašilje brahijalna arterija a. recurrens ulnaris (15). Zaključno se a. brachialis podijeli na a. interossea communis (16) i a. ulnaris (17). Posljednje navedena križa s donje strane n. medianus (8) i m. pronator teres (4). Arterije su praćene parnim venama.

Nakon uklanjanja fascije prikažu se mišići koji omeđuju lakatnu jamu. S gornje se strane spušta tetiva m. biceps brachii (1) usmjerena k tuberositas radii, te aponeurosis m. bicipitis brachii (2) koja se priključuje u fascia antebrachii. M. biceps brachii djelomično pokriva m. brachialis (3), koji je usmjeren prema tuberositas ulnae. Na medijalnoj strani od medijalnoga epikondila polaze m. pronator teres (4) i površinski mišići fleksori šake usmjereni distalno, a na lateralnoj strani lakatnu jamu omeđuje m. brachioradialis (5). Krvnožilno-živčani snop (str. 378.) spušta se iz sulcus bicipitalis medialis i u fossa cubitalis se razdvaja. A. brachialis (6) prekrivena s aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus) (2) daje a. radialis (7) koja prolazi površinski od fleksora prema dolje. N. medianus (8) napušta a. brachialis i usmjeren je distalno između površinske i dubinske glave m. pronator teres koji i inervira. N. ulnaris (9) već prije lakatne jame izlazi iz sulcus bicipitalis medialis i prolazi iza medijalnoga epikondila. N. radialis (10) postaje uočljiv između m. brachialis (3) i m. brachioradialis (5) i tu se dijeli na manju senzibilnu granu r. superficialis (11) i veći pretežno motorički ramus profundus (12). R. superficialis daje kožne grane za lateralnu polovinu hrpta šake, palac i dorzalnu plohu proksimalnih članaka drugoga i trećega prsta. R. profundus probija m. supinator (13), zavija lateralno oko vrata palčane kosti, inervira radijalnu i dorzalnu skupinu mišića podlaktice, te završava kao n. interosseus posterior. Ovaj živac osjetno inervira zglobove korijena šake, podlaktičnu izmeđukoštanu vezivnu opnu, te dijelove pokosnice palčane i lakatne kosti.

Varijacije (C–E): N. medianus u oko 95% ljudi prolazi između obiju glava m. pronator teres (C) i rijetko probija humeralnu glavu (18) m. pronator teres (2%, D). U 3% ljudi n. medianus se nalazi uz kost između obiju glava m. pronator teres (E) i tada ulomci proksimalnih krajeva radijusa i ulne mogu ozlijediti živac pri lomu kosti. Varijacije a. brachialis i njezinih grana u lakatnoj jami su rijetkost, npr. ako a. brachialis polazi iza eventualno postojećega processus supracondylaris. Nomenklatura, koja se danas najviše rabi, spominje račvanje a. brachialis na a. radialis i a. ulnaris, koja daje a. interossea communis. Taj način grananja nije sukladan razvoju arterija ruke, pa ga treba izbjegavati, zbog različitih varijacija npr. visokoga odvajanja a. radialis. Mi smo stoga opisali diobu arterija koja je sukladna njihovu razvoju (str. 390.). Kliničko značenje: R. profundus n. radialis može biti ozlijeđen pri iščašenju, prijelomu ili razdoru sveza u području vrata palčane kosti.

Žilno-živčani putevi

Fossa cubitalis 385

Fossa cubitalis, dubinski sloj

Fossa cubitalis, dubinski sloj

Različitosti položaja n. medianus prema m. pronator teres (prema Lanzu i Wachsmuthu)

386 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Regio antebrachii anterior (A–B) Potkožni sloj (A)

Žilno-živčani putevi

U potkožnom sloju nalazimo dobro izražene, ali tokom varijabilne vene, i male i beznačajne potkožne arterije. Živci su za kožu raspoređeni neovisno o venama i pokazuju veliku pravilnost položaja i debljine. Na radijalnoj strani nalazi se v. cephalica antebrachii (1), čiji je distalni dio putem anastomoza (2) povezan s ostalim venama ruke, te proksimalno šalje v. mediana cubiti (3), koja djelomično može polaziti i iz v. mediana antebrachii. N. cutaneus antebrachii lateralis (4), završna grana muskulokutanoga živca, ukrižuje već u lakatnoj jami s donje strane cefaličnu venu. U potkožju distalnoga dijela podlaktice nalazi se r. superficialis n. radialis (5) u neposrednoj blizini cefalične vene. Na medijalnoj strani regio antebrachialis anterior nalazi se v. basilica antebrachii (6) koju na medijalnoj i na lateralnoj strani prate grane (7) n. cutaneus antebrachii medialis. U distalnoj trećini podlaktice r. palmaris (8) ulnarnoga živca postaje potkožnim. Radijalno odavde, neposredno proksimalnije od regio carpalis anterior, vezivnu ovojnicu podlaktice probija r. palmaris (9) medijalnoga živca. Subfascijalni sloj (B)

Nakon prerezivanja čvrste antebrahijalne fascije, koja je proksimalno i medijalno pojačana aponeurozom m. biciptis brachii, mogu se vidjeti duboko postavljeni živci i krvne žile što su raspoređeni u tri snopa: radijalni, srednji i ulnarni. Radijalni kr vožilno-živčani snop obuhvaća a. radialis (10) i vv. radiales (11), te prolazi distalno između m. brachioradialis (12) i m. flexor carpi radialis (13). Radijalnom se snopu krvnih žila u proksimalnom dijelu priključuje r. superficialis n. radialis (14). R. profundus n. radialis (15) već u lakatnoj jami

ulazi u m. supinator (16) i na podlaktici daje n. interosseus posterior. U srednjem kr vožilno-živčanom snopu, koji se nalazi između površinskih i dubinskih mišića fleksora, nalazi se n. medianus (17) praćen s a. mediana (varijacija, str. 390.). N. medianus najčešće prolazi između obiju glava m. pronator teres (18) i u području korijena šake nalazi se radijalno od tetiva m. flexor digitorum superficialis (19). U dubinskom sloju srednjega snopa između dubinskih mišića pregibača i interosealne membrane, nalaze se a. interossea anterior i n. interosseus anterior grana n. medijanusa. Ulnarni kr vožilno-živčani snop prolazi srednjim i donjim odsječkom podlaktice između m. flexor digitorum superficialis (19) i m. flexor carpi ulnaris (20), a tvore ga n. ulnaris (21), a. ulnaris (22) i vv. ulnares (23, na slici prerezane). U proksimalnom dijelu tog snopa a. ulnaris nakon što se odijeli od a. brachialis ukrižuje sa stražnje strane n. medianus (17), m. pronator teres (18) i caput commune površinskih mišića fleksora. M. flexor carpi ulnaris (20) je vodeći mišić za n. ulnaris (21). Kliničko značenje: Na tipičnom mjestu distalnog dijela podlaktice pipa se puls a. radialis (vidi str. 164.). A. radialis se pruža po palmarnoj strani, medijalno od tetive m. brachioradialis, prolazeći ispred processus styloideus radii. Pri sumnji na okluzivnu vaskularnu bolest, palpira se puls a. dorsalis pedis (vidi str. 438.), a. temporalis superficialis, a. facialis (vidi str. 340.), a. carotis communis (vidi str. 364.).

Žilno-živčani putevi

Regio antebrachii anterior 387

Regio antebrachii anterior, potkožni sloj Regio antebrachii anterior, subfascijalni sloj

Žilno-živčani putevi

388 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Regio carpalis anterior (A)

Palma manus

Distalnu granicu tvori retinaculum mm. flexorum, a proksimalna je granica uočljiva samo na koži kao sulcus carpeus proximalis.

Površinski sloj (B)

U fascia antebrachii (1), proksimalno od retinaculum mm. flexorum, nalazimo pojačane tračke vlakana koja tvore i dubinski sloj (2) što je povezan s kostima podlaktice. Površinski teku vene i živci, opisani na str. 386., te tetiva m. palmaris longus (3). U dubini se nalazi m. pronator quadratus (4) i na njegovoj lateralnoj strani a. radialis (5) s pratećim venama. Ulnarno je tetiva m. flexor carpi radialis (6) u vlastitoj tetivnoj ovojnici i pokraj nje je ovojnica tetive m. flexor pollicis longus (7). Između te tetivne ovojnice i zajedničke ovojnice za m. flexor digitorum superficialis i m. flexor digitorum profundus (8) prolazi n. medianus (9). Navedene strukture prolaze kroz canalis carpi (vidi str. 124.), te dolaze na dlan šake. Kliničko značenje: Sindrom karpalnoga kanala često (23%) nastaje zbog transligamentnog tenarnog ogranka n. medijanusa koji prolazi kroz karpalni kanal. U svim slučajevima postoji nerazmjer između karpalnoga kanala i njegova sadržaja, uzrokujući oštru bol u regiji tenara kao i hipoestezije i parestezije.

A. ulnaris (10) s pratećim venama i n. ulnaris (11) prolaze radijalno od m. flexor carpi ulnaris (12) i površinski od retinaculum musculorum flexorum dospiju u palma manus. Pri tomu leže između dubinskoga (2) i površinskoga sloja vezivne ovojnice podlaktice. Površinski je sloj često pojačan tetivnim tračkom m. flexor carpi ulnaris (vidi str. 160.), tako da a. ulnaris i n. ulnaris u zasebnoj fascijalnoj loži (Guyonova loža) canalis ulnaris dospijevaju na dlan šake.

Dlan šake, palma manus, dijeli se na tri odsječka, i to uzvisinu palca (thenar), srednji dio i uzvisinu malog prsta (hypothenar). Fascija pokriva dva postranična prostora, a srednji je odsječak pokriven debelom, čvrstom aponeurosis palmaris (13) koja je nastavak m. palmaris longus (A 3) i u njezin se ulnarni rub utkaju vlakna m. palmaris brevis (14). Palmarnu aponeurozu oblikuju fasciculi longitudinales (15) i fasciculi transversi (16, str. 178.). Na radijalnom, ulnarnom i distalnom rubu aa. digitales palmares communes (17) i istoimeni živci dolaze u potkožni sloj. Arterije se dijele na aa. digitales palmares propriae (18), koje s nn. digitales palmares proprii (18) sežu do vrhova članaka prstiju. Vv. digitales palmares propriae ulijevaju se u arcus venosus palmaris superficialis, koji leži površinski nad korijenima prstiju. U podlaktici (str. 386.) n. ulnaris daje r. palmaris koji inervira kožu hipotenara. Kliničko značenje: Živce koji prolaze postranično u prstima možemo anestezirati Oberstovom odnosno Halstedovom provodnom anestezijom. Pri tomu napominjemo da kožu dorzalne strane distalnoga članka palca, te srednjih i distalnih članaka drugoga i trećega prsta inerviraju nn. digitales palmares proprii, ogranci n. medijanusa.

Regio carpalis anterior i palma manus 389

Žilno-živčani putevi

Regio carpalis anterior, distalni dio

Palma manus, površinski sloj

Žilno-živčani putevi

390 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Palma manus (A–H), nastavak

Varijacije (C–H)

Dubinski sloj, arcus palmaris superficialis (A)

Arcus palmaris superficialis vrlo je raznolik. Tipičan luk (C) nalazimo prema Lanzu i Wachsmuthu samo u 27% ljudi. U istom ga postotku tvori (D) samo a. ulnaris.

Nakon uklanjanja fascije i palmarne aponeuroze prikažu se arcus palmaris superficialis (1), te mišići palca i maloga prsta. Arcus palmaris superficialis (1) dobiva krv gotovo samo iz a. ulnaris (2), koja se nalazi površinski od retinaculum musculorum flexorum (3), a on je povezan i s r. palmaris superficialis a. radialis (4). Površinski palmarni arterijski luk daju aa. digitales palmares communes (5), koje se najprije nalaze površinski od tetiva dugoga mišića pregibača prstiju (6), a na korijenima prstiju između njih. A. ulnaris, koja daje r. palmaris profundus (7), prati n. ulnaris (8) koji s r. superficialis (9) medijalno od arterije dolazi na palma manus. R. superficialis n. ulnaris inervira kožu ulnarna dva i pol prsta i katkad je preko r. anastomoticus (10) spojen s granama n. medianus (11). U području retinaculum musculorum flexorum (3) n. ulnaris daje r. profundus (12) koji ponire u dubinu između m. abductor digiti minimi (13) i m. flexor digiti minimi brevis (14). N. medianus se u karpalnom kanalu (vidi str. 124.) dijeli na nn. digitales palmares communes (15) i daje grane za mišiće tenara (osim za dubinsku glavu m. flexor pollicis brevis i m. adductor pollicis). Arcus palmaris profundus (B)

Podizanjem tetive mišića pregibača prstiju (6) otkrivamo mm. interossei (16) i caput transversum (17) m. adductor pollicis, te iznad toga arcus palmaris profundus (18), što ga tvore r. palmaris profundus a. ulnaris (7) i a. radialis. Dubinski arterijski luk dlana daje aa. metacarpeae palmares (19), a prati ga r. profundus n. ulnaris (12).

Katkad je očuvana a. comitans n. mediani, i kao a. mediana može anastomozirajući s a. ulnaris ili bez stvaranja luka (E) zajedno s a. ulnaris davati arterije za prste. A. mediana preuzima opskrbu krvlju za vrijeme razvoja od prvotno a. interosseae communis i taj razvojni stadij ostaje u nižih sisavaca, a u primata a. radialis i a. ulnaris zamjenjuju a. medijanu, te razvojno a. medijanu držimo atavizmom. Katkad (6%) arterije prstiju ne polaze iz površinskoga arterijskoga luka koji tvori samo a. ulnaris (F). Ako površinski arterijski luk manjka, arterije prstiju polaze iz a. ulnaris i a. radijalis (4,5%, G), ili (12%) iz dubinskog arterijskog luka i a. ulnaris (H).

Palma manus 391

Žilno-živčani putevi

Palma manus, arcus palmaris superficialis

Palma manus, arcus palmaris profundus

Različitosti arcus palmaris superficialis (C, D, G, H prema Lanzu i Wachsmuthu; E, F vlastita zapažanja)

392 Periferno žilno-živčani putevi: Gornji udovi

Dorsum manus (A, B)

Fovea radialis, tabatière anatomique (C)

Potkožni sloj (A)

Trokutasti prostor, fovea radialis, omeđuju dorzalno tetiva m. extensor pollicis longus (14), te palmarno tetiva m. extensor pollicis brevis (15) i tetiva m. abductor pollicis longus (16), a proksimalna granica je retinaculum mm. extensorum (1). Dno radijalne jamice tvore os scafoideum i os trapezium, i u njemu se nalaze tetive m. extensor carpi radialis longus (17) i m. extensor carpi radialis brevis (18), te a. radialis (9). A. radialis daje u radijalnoj jamici r. carpeus dorsalis (10). Grane r. superficialis (8) n. radialis površinski prelaze preko radijalne udubine.

Žilno-živčani putevi

Hrbat šake, dorsum manus, prema gore omeđuje retinaculum musculorum extensorum (1) koji je mnoštvom transverzalnih vlakana pojačan dio fascije. Vene prstiju nastavljaju se pod kožom (obično po dvije, međusobno povezane anastomozama) u vv. metacarpeae dorsales (2), među kojima su tri najčešće dobro izražene. Najveće su vv. metacarpeae dorsales u korijenu četvrtoga prsta, što se nakon spajanja nastavljaju prema podlaktici kao v. cephalica accesoria (v. salvatella, 3). V. metacarpea dorsalis petoga prsta (4) početak je bazilične vene, a v. metacarpea dorsalis I je početak cefalične vene i počinje kao v. cephalica pollicis (5). Sve su vene povezane mnogobrojnim anastomozama i tvore rete venosum dorsale manus (6). Na ulnarnoj strani je r. dorsalis n. ulnaris (7), pokriven venama, a radijalno se razgranjuje r. superficialis n. radialis (8). Subfascijalni sloj (B)

Nakon rasijecanja fascije, prikažu se tetive mišića ekstenzora i grananje a. radialis (9) koja u području fovea radialis daje r. carpeus dorsalis (10), te između glava m. interosseus dorsalis I (11) stiže u palma manus. R. carpeus dorsalis daje aa. metacarpeae dorsales (12) koje se dijele na aa. digitales dorsales (13).

Kliničko značenje: Naziv tabatière anatomique je netočan naziv.

Dorsum manum i fovea radialis 393

Žilno-živčani putevi

Dorsum manus, potkožni sloj

Dorsum manus, subfascijalni sloj

Fovea radialis

394 Periferno žilno-živčani putevi

Trup Regije (A, B)

Žilno-živčani putevi

Površinski je teško uočiti i odijeliti na početcima gornjih i donjih udova razgraničenje udova i trupa. Podjela u regije je od posebnoga kliničkoga značenja i nema razvojne podloge. Nedostatak razgraničenja rezultira preklapanjem prijelaznih regija trupa i udova. Regije trupa možemo podijeliti u regije toraksa te regije abdomena. Regije toraksa

Regio deltoidea (1), fossa infraclavicularis (2), trigonum clavipectorale (3) te regio axillaris (4) su prijelazne regije prema gornjem udu i opisane su na 368. stranici. Regio mammaria (5) obuhvaća područje mliječne žlijezde. Na regio mammaria se prema dolje nastavlja regio inframammaria (6), prema lateralno regio pectoralis lateralis (7). Te se tri regije zajedno nazivaju regio pectoralis. Regio pectoralis lateralis je u pripoju s regio axillaris. Regio praesternalis (8) povezuje lijeve i desne mamarne i inframamarne regije. Dorzalno nalazimo u medijanoj crti regio vertebralis (9), a sa strana regiones suprascapularis (10), interscapularis (11), scapularis (12) i infrascapularis (13). Regije abdomena

Prijelazna regija između toraksa i abdomena je regio hypochondriaca (14). Između obiju hipohondrijačnih regija, a u području angulus infrasternalis nalazi se regio epigastrica (15). Te su regije prema dolje ograničene transpiloričnom linijom koja je smještena u sredini između jugularne incizure sternuma i gornjega ruba pubične simfize. Regio umbilicalis (16) je smještena između obje medioklavikularne linije, transpilorične linije te linije koja prolazi kroz obje spinae iliacae superiores anteriores (interspinalna linija, distantia interspinosa) (vidi str. 190.)

Lateralno od umbilikalne regije sa svake se strane nalazi regio abdominalis lateralis (17). Ispod obiju tih regija sve do sulcus inguinalis nalaze se parne regiones inguinales (18), a u sredini, sve do gornjega ruba simfize nalazi se regio pubica (19). Dorzalno se u medijanoj crti na regio vertebralis prema dolje nastavlja regio sacralis (20), koja obuhvaća područje križne kosti. Lateralno od regio sacralis s obje strane nalazimo na regiones lumbales (21), koje na razini cristae iliacae prelaze u regiones gluteales (str. 418.). Na pubičnu se regiju nastavlja regio urogenitalis (nije označena), a na nju pak regio analis (nije označena). Obje se regije zajednički nazivaju regio perinealis i u spoju su s regijama donjih okrajina.

Regije trupa 395

Žilno-živčani putevi

Regije toraksa i abdomena (prikaz sprijeda)

Regije toraksa i abdomena (prikaz straga)

396 Periferno žilno-živčani putevi: Trup

Regiones thoracicae (A, B)

Žilno-živčani putevi

Prednje regije toraksa (A)

U žena je u potkožnom sloju od posebnoga značenja regio mammaria. Dojka je smještena na pektoralnoj fasciji, fascia pectoralis (1) i dijeli se na žljezdani dio, glandula mammaria, vezivno tkivo te masno tkivo. Zajednički naziv za sve tri strukture je corpus mammae (2). Različito izražen nastavak processus axillaris (3) može sezati sve do regio axillaris. Vezivni podržači, ligg. suspensoria mammaria spajaju pektoralnu fasciju i kožu te leže između lobusa glandulae mammariae. Oko bradavice, areola mammae (4) nalazi se nježni venski splet plexus venosus areolaris (5). Od njega odlazi venska krv preko rr. cutanei anteriores (6) u vv. intercostales anteriores, a prema lateralno u v. thoracoepigastrica (7) i v. thoracica lateralis (8). Arterijska opskrba dojke krvlju dolazi s medijalne i lateralne strane. S lateralne strane dolaze grane od a. thoracicae lateralis, rr. mammarii laterales (9) koji probijaju aksilarnu fasciju (10) te ulaze u corpus mammae. A. thoracica interna daje rr. perforantes koji prolaze od 1. do 6. interkostalnoga prostora, neposredno uz rub prsne kosti te prokrvljuju subkutani sloj dojke. Medijalnu stranu dojke opskrbljuju krvlju jače grane, rr. perforantes kao rr. mammarii mediales (11). Postranično od dojke nailazimo na nodi lymphoidei paramammarii i prema aksili nodi lymphoidei axillares (12). Ovo područje senzibilno inerviraju s gornje strane nn. supraclaviculares mediales (13) i intermedii (14) koji dolaze iz cervikalnog spleta tj. iz klavipektoralnoga trigonuma odnosno infraklavikularne udubine i prelaze preko ključne kosti. Regio mammaria inervirana je senzibilno i preko rr. mammarii mediales (15) koji su grane rr. cutanei anteriores (16) 2. do 4. interkostalnoga živca, te preko rr. mammarii laterales (17) koji su grane rr. cutanei laterales (18) 2. do 4. interkostalnoga živca. Jedan ili dva nn. intercostobrachiales

(19) koji polaze od drugoga ili trećega interkostalnoga živca inerviraju nadlakticu. U subfascijalnom sloju nailazimo na tri dijela m. pectoralis major. Lateralno odlazi u trigonum clavipectorale v. cephalica (str. 370.). Stražnje regije toraksa (B)

U potkožnom sloju nalazimo na torakalnoj fasciji kožne ogranke arterija, vena i živaca. Značajno je da je linea scapularis granica između opskrbe rr. dorsales i rr. ventrales spinalnih živaca. U subfascijalnom sloju nailazimo na m. trapezius (20), m. latissimus dorsi (21) i m. rhomboideus major (22). Na lopatici leži m. infraspinatus (23). Od margo lateralis scapulae polazi m. teres minor (24) a kaudalno od njega polazi m. teres major (25). Između ova dva mišića i caput longum m. tricipitis brachii (26) nalazi se foramen axillare mediale (str. 374.) s a. i v. circumflexa scapulae (27). Od spine skapule (28) prema nadlaktici polazi pars spinalis m. deltoidei (29). Kliničko značenje: Put je limfe od posebnog značenja zbog karcinoma dojke. Limfa odlazi na više (najčešće četiri) načina prema angulus venosus. Jedan put odlazi ili preko nodi lymphoidei paramammarii ili izravno u aksilarne limfne čvorove. Preko infraklavikularnih i supraklavikularnih limfnih čvorova odlazi limfa u angulus venosus. Drugi put polazi od nodi lymphoidei paramammarii neposredno u nodi lymphoidei infraclaviculari i preko supraklavikularnih limfonoda odlazi u angulus venosus. Treći put ide preko nodi lymphoidei interpectorales i preko supraklavikularnih i infraklavikularnih limfnih čvorova. Četvrti put polazi iz medijalnih dijelova dojke preko nodi lymphoidei parasternales uz a. i v. thoracica interna i ulazi u angulus venosus. Prvi limfni čvor zahvaćen metastazom naziva se sentinel-nodus (vidi str. 366).

Regiones thoracicae 397

Žilno-živčani putevi

Potkožni sloj ventralnih regija toraksa

Subfascijalni sloj dorzalnih regija toraksa

398 Periferno žilno-živčani putevi: Trup

Regiones abdominales (A)

Žilno-živčani putevi

Nakon uklanjanja telae subcutaneae abdominis (str. 92.) nailazimo na krvne žile i živce koji prolaze kroz abdominalnu fasciju, fascia abdominis (superficialis). Posebno su značajne vv. paraumbilicales koje s jedne strane anastomoziraju s vv. epigastricae superficiales (1) i s vv. thoracoepigastricae. V. epigastrica superficialis, praćena istoimenom arterijom prelazi preko ingvinalne sveze i ulazi u hiatus saphenus (str. 416.) te utječe u femoralnu venu. V. thoracoepigastrica polazi u razini pupka, ide prema lateralno i gore i ulijeva se u aksilarnu venu. U lateralnom dijelu trbušne stijenke nalaze se a. et v. circumflexa ilium superficialis (2). Paramedijano izlaze rr. cutanei anteriores (3), grane VIII. do XII. interkostalnoga živca (4) koje prolaze kroz vaginu m. rectus abdominis te kroz fasciju. Lateralno od rr. cutanei anteriores nailazimo na rr. cutanei laterales (5), grane IX. do XII. interkostalnoga živca. Kranijalno od anulus inguinalis superficialis nailazimo subkutano na r. anterior n. iliohypogastrici (str. 400.) R. lateralis n. iliohypogastrici (6) probija fasciju neposredno uz spina iliaca anterior superior. Nakon što uklonimo fascije te otvorimo vaginu ravnoga trbušnoga mišića (str. 88.), vidimo m. rectus abdominis (7). Dorzalno od ravnoga trbušnoga mišića, ali unutar vagine rektusa prolaze a. et v. epigastrica inferior (8) koje iznad razine pupka anasomoziraju s a. et v. epigastrica superior (9). U vagini rektusa m. rectus abdominis ima intersectiones tendinae (10) koje su srasle s prednjom stijenkom vagine rektusa. Osim što unutar vagine rektusa prolaze aa. et vv. epigastricae inferior et superior, kroz laminu posterior vagine rektusa (11) prolaze nn. intercostales VIII. do XII.

Kliničko značenje: Vv. paraumbilicales prolaze uz lig. teres hepatis (vidi 2. svezak) i ulijevaju se u lijevu pritoku v. portae, a anastomoziraju s vv. epigastricae superficiales i s vv. thoracoepigastricae. Tako nastaje subkutana portokavalna anastomoza. Pri bolesti jetre nastaje povrat krvi koji uzrokuje proširenje tih vena. Vene postaju vrlo uočljive ispod kože te se klinički govori o slici »caput medusae«. Daljnje važne portokavalne anastomoze nalazimo u plexus submucosus oesophagus u donjoj trećini jednjaka te u plexus submucosus u rektumu. Retroperitonealne anastomoze su također prisutne. Potkožna anastomoza opisana ovdje je jedina anastomoza koja komunicira neposredno s lijevom granom portalne vene; sve ostale ulaze u stablo portalne vene. Postojanje caput medusae općenito upućuje na kongestiju lijevoga jetrenog režnja.

12 13 14 15 16 17

linea alba, m. pyramidalis, m. obliquus externus abdominis, fascia transversalis, linea arcuata, lamina anterior vaginae m. recti.

Žilno-živčani putevi

Regiones abdominales 399

Prednja trbušna stijenka, otvorena vagina rektusa

400 Periferno žilno-živčani putevi: Trup

Regio inguinalis Canalis inguinalis (A–C) Prvi sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Površinski su regio inguinalis i regio pubica prekrivene s tela subcutanea abdominis (str. 92.). Tek nakon što se ukloni stratum membranosum moguće je prikazati krvne žile i živce. Na abdominalnoj fasciji, fascia abdominis (superficialis) (1) preko ingvinalnog kanala prelaze a. et v. epigastrica superficialis (2), a nešto lateralnije a. et v. circumflexa ilium superficialis (3). Oba krvnožilna snopa ulaze u regio subinguinalis te ulaze u hiatus saphenus (str. 416.). U hiatus saphenus ulaze također i a. et v. pudenda externa (4) koje su često udvostručene. One opskrbljuju krvlju funiculus spermaticus (5) i odlaze prema pudendalnoj regiji. Kranijalno od anulus inguinalis superficialis (6) vidljiv je r. cutaneus anterior n. iliohypogastrici (7), dok n. ilioinguinalis (8) ima tok zajedno sa sjemenovodom (odnosno s lig. teres uteri) te preko svojih ogranaka senzibilno inervira proksimalnu unutrašnju stranu bedra, mons pubis, u muškarca dio skrotuma te u žena labium majus. Kliničko značenje: Značajni su nodi lymphoidei inguinales superficiales (9) u koje dolazi limfa iz područja fundusa i korpusa uterusa. Ti limfni čvorovi imaju veliku ulogu u limfogenoj diseminaciji karcinoma endometrija (vidi sentinel-nodus, str. 366). Ostala limfa odlazi u interilijačne i izravno u aortalne limfne čvorove. Limfa iz cerviksa nikad (!) ne odlazi u ingvinalne, već u ilijačne, interilijačne, glutealne, sakralne i rektalne čvorove i izravno u aortalne limfne čvorove.

Drugi sloj (B, C)

Nakon omeđenja anulus inguinalis superficialis (6) u muškarca možemo prikazati vanjsku ovojnicu spermatičnoga funikula (5), fascia spermatica externa (10). Tada je također moguće prikazati vanjski prsten koji

čine crus laterale (11), crus mediale (12) i fibrae intercrurales (13) te lig. reflexum (14). Nakon što se odreže aponeuroza m. obliquus externus abdominis (15), moguće je prikazati m. obliquus internus abdominis (16). Donja vlakna unutarnjega kosoga trbušnoga mišića odlaze na sjemenovod kao m. cremaster (17) te čine srednju ovojnicu sjemenovoda, fascia cremasterica cum m. cremastere (18). S tim vlaknima prolazi i r. genitalis (19) n. genitofemoralis koji motorički inervira m. cremaster, a senzibilno dopunjava inervaciju područja n. ilioinguinalis. Vrlo sitne a. et v. cremasterica umetnute su u mišićno tkivo kremasternoga mišića te ih je vrlo teško prikazati. Smješten na m. obliquus internus abdominis n. iliohypogastricus (20) ide prema medijalno iznad aponeuroze m. externus abdominis i fascije te se često podijeli na dva ogranka i s r. cutaneus anterior (7) senzibilno inervira kožu u području ingvinalne regije. U žena se nakon preparacije anulus inguinalis superficialis vidi lig. teres uteri. Ligament ulazi u vezivne strukture labium majus. Uz svezu nailazimo na nježne a. et v. ligamenti teretis uteri i r. genitalis n. genitofemoralis. Lig. teretis uteri također prati i n. ilioinguinalis. Pri otvaranju ingvinalnoga kanala vidljivo je nešto vlakana m. obliquus internus abdominis, koja kao pars lig. teretis m. obliqui interni sežu slično kao što je to u muškaraca do m. cremaster.

Canalis inguinalis 401

Žilno-živčani putevi

Canalis inguinalis u muškarca, prvi sloj

Canalis inguinalis u muškarca, drugi sloj anulus inguinalis superficialis

Canalis inguinalis u muškarca, drugi sloj, odrezana aponeuroza m. obliguus externus

402 Periferno žilno-živčani putevi: Trup

Regio inguinalis Canalis inguinalis, nastavak (A–C)

anulus inguinalis profundus. Između a. et v. epigastrica inferior te chordae a. umbilicalis nalazi se fossa inguinalis medialis (14).

Žilno-živčani putevi

Treći sloj (A, B)

Nakon što se razreže fascia cremasterica cum m. cremastere (1), nailazimo na zadnju tanku ovojnicu sjemenskoga snopa, fascia spermatica interna (2). Daljnjim odvajanjem m. obliquus internus abdominis (3), vidljiv je krov ingvinalnoga kanala koji čini m. transversus abdominis (4). Istodobno je vidljiva stražnja stijenka koju čini fascia transversalis (5). Fascia spermatica interna (2) nastavak je fasciae transversalis i oblikuje anulus inguinalis profundus (6). Medijalno od unutrašnjega ingvinalnog otvora nailazimo na različito izražen lig. interfoveolare (7) (str. 98.). Četvrti sloj (C)

Kad se otvori fascia spermatica interna (2), vidljiv je sadržaj sjemenoga snopa te je istodobno otvoren i anulus inguinalis profundus. Funiculus spermaticus sadržava bijeli i okrugli ductus deferens (8), a. testicularis (9), i plexus pampiniformis (10). Ductus deferens (8) nastavak je ductus epididymis te kroz ingvinalni kanal ulazi u malu zdjelicu. U maloj zdjelici se njegov ampularni kraj ujedinjuje s ductus excretorius glandulae vesiculosae (vesicula seminalis) te čini ductus ejaculatorius. A. testicularis (9) polazi izravno od aortae abdominalis. Plexus pampiniformis (10) nastavlja se u v. testicularis. Na lijevoj strani, vena se ulijeva u v. renalis sinistra, dok se desna testikularna vena ulijeva neposredno u donju šulju venu, v. cava inferior. Ako pri otvaranju unutarnje spermatične fascije uklonimo i dio transverzalne fascije, tada vidimo preperitonealno smještene strukture i to: a. et v. epigastrica inferior (11) i chorda a. umbilicalis (12). S obje strane tih struktura nalaze se slaba mjesta trbušne stijenke i to lateralno od a. et v. epigastrica inferior fossa inguinalis lateralis (13) te se tu projicira i

Medijalno od horde umbilikalne arterije nalazi se fossa supravesicalis (15). Posljednje dvije udubine odgovaraju projekciji površinskoga ingvinalnoga prstena. Kliničko značenje: Sva tri mjesta predstavljaju slaba mjesta trbušne stijenke i to su predilekcijska mjesta za nastanak ingvinalnih hernija (str. 100.). Razlikuju se tri tipa ingvinalnih hernija ovisno o položaju unutarnjeg otvora: a) Hernia inguinalis indirecta (lateralis): pulsacije a. epigastrica inferior medijalno od hernije b) Hernia inguinalis directa (medialis): pulsacije lateralno od hernije c) Hernia supravesicalis: nema pulsacije jer je hernijacijski otvor medijalno od lig. umbilicale laterale. Hernijacijski otvor se brzo može utvrditi endoskopskim pregledom, što pomaže u klasifikaciji hernije.

16 aponeuroza m. obliquus externus abdominis, 17 lig. inguinale, 18 n. iliohypogastricus, 19 lig. reflexum, 20 n. ilioinguinalis.

Canalis inguinalis 403

Žilno-živčani putevi

Canalis inguinalis u muškarca, treći sloj, odvojen m. cremaster

Canalis inguinalis u muškarca, treći sloj, fascia transversalis, anulus inguinalis profundus

Canalis inguinalis u muškarca, treći sloj, sadržaj funiculus spermaticus

404 Periferno žilno-živčani putevi: Trup Regio lumbalis (A, B)

Drugi sloj (B)

Prvi sloj (A)

Kad uklonimo površinski dio m. psoas major, u cijelosti se prikažu rr. ventrales (18) prva četiri slabinska (lumbalna) živca. Živci leže na pars profunda (19) m. psoas major i tvore plexus lumbalis. Grana četvrtoga lumbalnoga živca dijeli se na kranijalnu i kaudalnu granu (20). Kaudalna se grana pripoji petom lumbalnom živcu i čine truncus lumbosacralis koji sudjeluje u stvaranju plexus sacralis.

Žilno-živčani putevi

Nakon uklonjena trbušnih organa ukloni se i fascia abdominis parietalis. Tako je moguće prikazati u prvom redu grane lumbalnoga spleta. Na donjem rubu dvanaestoga rebra (1) nalazi se n. subcostalis (2), kao zadnja grana rr. anteriores nn. thoracici. Pri tomu je živac više ili manje prekriven s lig. arcuatum laterale (3), početnim dijelom pars lumbalis diaphragmatis (4). Ispod lig. arcuatum laterale vidimo m. quadratus lumborum (5), te neposredno ispod i medijalno od lig. arcuatum mediale (6) vidimo m. psoas major (7), odnosno njegov dio koji polazi od dvanaestoga prsnoga kralješka. N. iliohypogastricus (8), prva grana lumbalnoga spleta izlazi na lateralnom rubu psoasa i prelazi preko m. quadratus lumborum te iznad crista iliaca ulazi u mišiće trbušne stijenke. Usporedno i niže slijedi ga druga grana, n. ilioinguinalis (9), koji na svom polasku najčešće prolazi kroz m. psoas major i odlazi prema anulus inguinalis profundus te inervira to područje. Sljedeći živac lumbalnoga spleta je n. genitofemoralis (10) koji također probija m. psoas major, a na različitim se razinama dijeli na r. genitalis (11) i r. femoralis (12). R. genitalis prolazi ingvinalni kanal, dok r. femoralis prolazi kroz lacunu vasorum i odlazi u regio subinguinalis. Sljedeća grana lumbalnoga spleta koja izlazi na lateralnom rubu m. psoas major je n. cutaneus femoris lateralis (13). Živac odlazi skroz lateralno, u blizini spinae iliacae anterior superior u područje lacunae musculorum. Najveća grana n. femoralis (14) prolazi u žlijebu između m. iliacus (15) i m. psoas major (7) i kroz lacunu musculorum odlazi na natkoljenicu. Zadnja grana n. obturatorius (16) jedina odlazi medijalno od m. psoas major, križa a. et v. iliaca externa (17) i ulazi u canalis obturatorius.

Medijalno od izlazišta ventralnih grana lumbalnih živaca nalazi se truncus sympathicus (21), a s desne strane i v. cava inferior (22). Segmentalne aa. et vv. lumbales (23) leže na kralježnici te ukrižuju rr. ventrales i dubinski sloj m. psoas major. 24 a. iliaca externa, 25 a. epigastrica inferior, 26 a. et v. circumflexa ilium profunda.

Plexus lumbosacralis sastavljen je od plexus lumbalis i plexus sacralis. Plexus lumbalis Korijen: rami ventrales L1–L4 Grane: – n. iliohypogastricus – n. ilioinguinalis – n. genitofemoralis – n. cutaneus femoris lateralis – n. obturatorius – n. femoralis Plexus sacralis Korijen: rami ventrales L4–S3 Grane: – n. gluteus superior – n. gluteus inferior – rr. musculares – n. cutaneus femoris posterior – nn. clunium inferiores – n. pudendus – n. coccygeus – n. ischiadicus

Žilno-živčani putevi

Regio lumbalis 405

Prvi sloj, prikaz grana lumbalnoga spleta

Drugi sloj, prikaz lumbalnoga spleta

406 Periferno žilno-živčani putevi: Trup

Regio perinealis u žena (A, B) Regio perinealis dijelimo na sprijeda smješteni regio urogenitalis te stražnji dio, regio analis. Fascije i mišići odjeljuju regiju u više slojeva.

Žilno-živčani putevi

Površinski i srednji sloj (A)

Regio urogenitalis: Fascia perinei superficialis (1) se dijeli u lateralnom dijelu uzduž ramus inferior ossis pubis i ramus ossis ischii u dva lista i to: lamina externa i lamina interna (desna strana crteža). U blizini vestibulum vaginae (2) oba se lista ujedinjuju. Nakon što se ukloni fascia perinei superficialis, otvoren je spatium superficiale perinei (lijeva strana crteža). Rr. labiales posteriores (3), grane a. perinealis (4), praćene istoimenim venama najčešće probijaju internu laminu površinske perinealne fascije, te prokrvljuju vestibulum vaginae i centrum (tendineum) perinei (5). Nn. perineales (6) križaju stražnji dio urogenitalne dijafragme (str. 106.) te prolaze zajedno s krvnožilnim ograncima i inerviraju vestibulum vaginae i centrum perinei. U spatium superficiale perinei medijalno leži m. bulbospongiosus (7), lateralno m. ischiocavernosus (8), a dorzalno m. transversus perinei superficialis (9). Regio analis: Lateralno omeđenje fossae ischioanalis (ischiorectalis) čini fascia obturatoria (10). Ishioanalna udubina seže prema naprijed i nalazi se između urogenitalne i zdjelične dijafragme, a prekriva je fascia diaphragmatis pelvis inferior (11). Udubina je ispunjena masnim tkivom, corpus adiposum fossae ischioanalis. U duplikaturi opturatorne fascije (10) nalazi se canalis pudendalis (12). A. rectalis inferior (13) i n. rectalis inferior (14) vaskulariziraju te inerviraju m. sphincter ani externus (15) i kožu analne regije. Rr. perineales (nisu naznačeni) i n. cutaneus perforans, oba grane n. cutaneus femoris posterior također inerviraju kožu velikih usana te kožu analne regije. Brojne vv. rectales inferio-

res (16) anastomoziraju s vv. rectales mediae i ulijevaju se u v. pudenda interna. Kad se ukloni fascia diaphragmatis pelvis inferior (11) mogu se prikazati m. sphincter ani externus (15) i m. levator ani (17) (lijeva strana crteža). U medijanom dijelu regije nalazi se anus (18) i lig. anococcygeum (19) koji ulazi u m. levator ani. U pudendalnom kanalu (canalis pudendalis – Alcockov kanal) nalaze se a. et v. pudenda interna (20) i n. pudendus (21). Te strukture ulaze u Alcockov kanal kroz foramen ischiadicum minus. Dubinski sloj (B)

Regio urogenitalis: Nakon uklanjanja mm. bulbospongiosi i ischiocavernosi (8) te kad se ukloni fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), ulazi se u spatium profundum perinei. U tom prostoru pokraj mišića nailazimo na crura clitoridis (22) koja se ujedinjuju u corpus clitoridis (23) i završavaju s glans clitoridis (24). Sa strane vestibulum vaginae (2) nalazi se erektilno tkivo, bulbus vestibuli (25) koje se spaja između crura clitoridis i čini comissura bulborum (26). Sa svake se strane ispod bulbusa vestibuli u urogenitalnoj dijafragmi nalazi glandula vestibularis major (27) čiji se izvodni kanal otvara između labium minus i ostium vaginae te ulazi u vestibulum vaginae (28). Kliničko značenje: Lamina interna fasciae perinei superficialis često je nazivana i fascia perinei profunda. Naziv diaphragma urogenitalis je izostavljen iz moderne anatomske (ali ne i kliničke!) nomenklature, iako je tehnički ispravan.

Žilno-živčani putevi

Regio perinealis u žena 407

Regio perinealis, površinski i srednji sloj

Regio perinealis, dubinski sloj

408 Periferno žilno-živčani putevi: Trup

Regio perinealis u muškarca (A) Površinski sloj (desna strana crteža)

Žilno-živčani putevi

Regio urogenitalis: Fascia perinei superficialis (1) s lamina externa i lamina interna (fascia perinei profunda Colles) nastavlja se na natkoljenici kao fascia lata (2) te na penis (3) kao fascia superficialis penis (4). Zajedno s površinskom fascijom trbušne stijenke čini tunica dartos. Ogranak unutarnje pudendalne arterije (a. pudenda interna), a. perinealis (5) probija urogenitalnu dijafragmu blizu njezina stražnjega ruba te daje rr. scrotales posteriores (6) koje prate istoimene vene, vv. scrotales posteriores (7). Rr. scrotales et musculares (8) grane pudendalnog živca inerviraju skrotum te kožu i mišiće urogenitalne regije. Područje skrotuma inerviraju i rr. perineales (9), grane n. cutaneus femoris posterior. Nn. clunium inferiores (10) inerviraju donje područje glutealne regije. Regio analis: Prema lateralno regiju omeđuje fascia obturatoria (11), prema dorzalno je omeđuje m. gluteus maximus (12) i fascia glutea. S medijalne strane regiju omeđuju centrum (tendineum) perinei (13), anus (14) i lig. anococcygeum (15). U dubinu seže masno tkivo, cor pus adiposum fossae ischioanalis te u cijelosti ispunjava udubinu. Krov udubine čini fascia diaphragmatis pelvis inferior (16). Središnji sloj (lijeva strana crteža)

Regio urogenitalis: Uklanjanjem gornje perinealne fascije ulazi se u spatium perinei superficialis. Medijalno se nalazi corpus spongiosum penis (urethrae) i corpus cavernosum penis te m. bulbospongiosus (17). Lateralno se nalazi m. ischiocavernosus (18) koji polazi od ramus ossis ischii. Dorzalno prostor ograničuje m. transversus perinei superficialis (19), a krov čini membrana perinei (fascia diaphragmatica urogenitalis inferior) (20).

A. et v. pudenda interna (21) prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu i daje već nabrojene ogranke. N. pudendus (22) dolazi do stražnjega ruba urogenitalne dijafragme u spatium perinei superficialis, tzv. Collesov prostor. Regio analis: Kad se ukloni fascia diaphragmatis pelvis inferior (16) prikažu se m. levator ani (23) i m. coccygeus (24). Unutar Alcockova kanala, canalis pudendalis (25) a. pudenda interna daje a. rectalis inferior (26) koja se najčešće dijeli na dvije grane, a prate ih vv. rectales inferiores (27) koje se ulijevaju u pudendalnu venu. Nn. rectales inferiores (28) inerviraju m. sphincter ani externus (29) i kožu analne regije. Kliničko značenje: Na pars pelvina urethrae se kirurški pristupa kroz perineum, posebice pri obradi striktura. Perinealni pristup se također primjenjuje pri radikalnoj prostatektomiji. U svim slučajevima, centrum (tendineum) perinei mora biti podijeljen.

Žilno-živčani putevi

Regio perinealis u muškarca 409

Regio perinealis, površinski i središnji sloj

410 Periferno žilno-živčani putevi: Trup

Regio perinealis u muškarca, nastavak (A, B) Dubinski sloj (A, B)

Žilno-živčani putevi

Regio urogenitalis: Kad se ukloni membrana perinei = fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (desna strana crteža) prikaže se spatium profundum perinei. M. transversus perinei profundus (1) prekriva hiatus urogenitalis, a njegova stražnja mišićna vlakna dopiru do centrum perinei (2). M. ischiocavernosus (3) polazi od ramus ossis ischii te se veže na tunica albuginea crus penis (4). Nakon što prođe kroz stražnji rub urogenitalne dijafragme a. pudenda interna (5) daje a. perinealis (6). Nakon toga arterija ide prema naprijed i pokrivena je s crus penis. Na mjestu spajanja oba crura penis od a. pudendae internae se odvaja a. urethralis. Arteriju prati v. pudenda interna (7), u koju se ulijevaju vv. scrotales posteriores (8). Kad se ukloni m. bulbospongiosus (9), vidljiv je corpus spongiosum penis (10) (lijeva strana crteža). Dorzalno od stražnjega dijela corpus spongiosum, bulbus penis (11) nalazimo tvorbe veličine zrna graška, glandulae bulbourethrales (12).

Regio analis: Nakon uklanjanja opturatorne fascije (13) (fascia obturatoria), prikaže se canalis pudendalis te strukture koje se nalaze u njemu i to: n. pudendus (14) i a. et v. pudenda interna. Na m. obturator internus (15) nalazi se arcus tendineus m. levatoris ani (16) koji seže sve do tuber ischiadicum (17). Od tuber ischiadicum polazi lig. sacrospinale (18) koji seže sve do križne kosti i čini s incisura ischiadica minor, foramen ischiadicum minus. M. levator ani (19) zajedno s m. puborectalis (20), m. pubococcygeus (21) i m. iliococcygeus (22) dopiru do m. sphincter ani externus i lig. anococcygeum (23). Prednja vlakna m. puborectalis, fibrae praerectales = m. puboperinealis (24) s obje strane omeđuju vrata levatora (25) te odlaze u centrum perinei (2). U vratima levatora nalazi se prostata (26). M. sphincter ani externus (27) okružuje s tri dijela anus (28). Dijafragmu pelvis tvori zajedno s m. levator ani m. coccygeus (29).

Žilno-živčani putevi

Regio perinealis u muškarca 411

Regio perinealis, dubinski sloj

Regio perinealis, »vrata levatora«

412 Periferno žilno-živčani putevi

Donji udovi

Prostori potkoljenice

Regije (A, B)

Regio cruralis anterior (8) seže od tuberositas tibiae do maleolarnih rašlji, te se medijalno na palpabilnom dijelu tibije nastavlja u regio cruralis posterior (9), čije se proksimalno i distalno omeđenje nalaze u istoj ravnini kao i u prednjem kruralnom području. Iza medijalnoga maleola nalazimo regio retromalleolaris medialis, a iza lateralnog maleola – regio retromalleolaris lateralis (10).

Na nozi, slično ruci, omeđenja su pojedinih područja nejasna i određena su zbog praktičnih razloga.

Žilno-živčani putevi

Regije u području kuka Na prednjoj strani ti prostori pripadaju natkoljenici i pri tomu razlikujemo regio subinguinalis (1), koja je dio velikoga femoralnog trokuta (2) i omeđuju je preponska sveza, m. sartorius i m. pectineus, te trigonum femorale (2), koji seže dalje prema distalno i omeđuju ga ingvinalna sveza, m. sartorius i m. adductor longus. Straga nalazimo regio glutealis (3), koja obuhvaća područje m. glutaeus maximus i seže do sulcus glutaealis.

Regije natkoljenice Trigonum femorale je dio regio femoralis anterior (4), koja seže do koljena, te lateralno do m. tensor fasciae latae. Dorzalno, regio femoralis posterior (5) se nalazi uz regio glutea i završava iznad poplitealne jame.

Regije koljena Regio genus anterior (6) seže od regio femoralis anterior do tuberositas tibiae, a straga je regio genus posterior (7), čije je središte fossa poplitea.

Prostori stopala Iza retromaleolarnih regija nalazi se regio calcanea (11), a prema naprijed i gore nalazi se hrbat stopala, dorsum (Regio dorsalis) pedis (12), te dolje taban, planta (Regio plantaris) pedis (13).

Žilno-živčani putevi

Regije donjih udova 413

Regije noge, prednja strana

Regije noge, stražnja strana

414 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio subinguinalis

Žilno-živčani putevi

Potkožni sloj (A, B)

Obilan potkožni sloj masnoga tkiva podijeljen je na dva sloja vezivnim tračcima, stratum membranosum (1). Ti vezivni tračci, nazvane fascia superficialis femoris, fascia Scarpae, djelomično pokrivaju potkožne krvne žile i živce i dopiru do ispod hiatus saphenus. Tek nakon uklanjanja cjelokupnoga masnoga tkiva i vezivnih tračaka prikazuje se fascia lata (2), koja svugdje ima čvrstinu aponeuroze osim u području hiatus saphenus, gdje se nalazi mrežasta tvorba nazvana fascia cribrosa (3, str. 254.). Kroz kribroznu fasciju ulaze zvjezdolike potkožne vene. Pri tomu iz natkoljenice dolazi redovito najveća vena, v. saphena magna (4) i uz nju se često nalazi v. saphena accesoria lateralis (5). Iz područja spolnih organa dolaze do fascia cribrosa vv. pudendae externae (6), iz područja pupka v. epigastrica superficialis (7), te usporedno s preponskom svezom v. circumflexa ilium superficialis (8). Spajanje je svih tih vena vrlo raznoliko, a opisano je na str. 416. Male su arterije a. pudenda externa (9), a. epigastrica superficialis (10) i a. circumflexa ilium superficialis (11) i teku s istoimenim venama. Na kribroznoj fasciji nalaze se površinski ingvinalni limfni čvorovi, koji se mogu podijeliti na dvije skupine. Prva skupina oblikuje tractus horizontalis postavljen usporedno s preponskom svezom, a druga skupina tvori tractus verticalis postavljen uzduž v. saphena magna. Tractus horizontalis dijeli se u nodi lymphoidei inguinales superficiales superomediales (12) i superolaterales (13). Limfni čvorovi tractus verticalis nazivaju se nodi lymphoidei inguinales superficiales inferiores (14).

Živci kože u tom području potječu od r. femoralis n. genitofemoralis (15). Iznad preponske sveze u regio inguinalis nalaze se u muškarca funiculus spermaticus (16) i n. ilioinguinalis (17) koji odlaze u mošnju. Lateralno od fascia cribrosa inerviraju kožu rr. cutanei anteriores n. femoralis.

Regio subinguinalis, potkožni sloj s vezivnim tračcima

Regio subinguinalis, potkožni sloj s fascia cribrosa i fascia lata

Žilno-živčani putevi

Regio subinguinalis 415

416 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Kad se ukloni fascia cribrosa, prikaže se hiatus saphenus. Omeđuju ga margo falciformis (1) s cornu superius (2) i cornu inferius (3). U hiatus saphenus se nalaze dubinski ingvinalni limfni čvorovi (4), v. femoralis (5) i najviše prema lateralno a. femoralis (6). U hiatus saphenus ili pokraj njega dolazi r. femoralis (7) n. genitofemoralis u potkožni sloj, a još lateralnije probijaju fasciju latu rr. cutanei anteriores n. femoralis (8).

v. circumflexa ilium superficialis u zajedničko stablo, koje ulazi u v. saphena accessoria lateralis (L), što se unutar hiatus saphenus ulijeva u v. saphena magna. Katkad se v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, v. pudenda externa i v. saphena accessoria lateralis zajedničkim stablom ulijevaju u v. saphena magna unutar hiatus saphenus (M). U 6% ljudi se v. epigastrica superficialis i v. circumflexa ilium superficialis zajedničkim stablom ulijevaju izravno u v. femoralis (N).

U području hiatus saphenus u v. femoralis se prema Lanzu i Wachsmuthu najčešće, u 37% ljudi ulijevaju sljedeće vene (A): v. saphena magna (9), v. saphena accessoria lateralis (10), v. circumflexa ilium superficialis (11), v. epigastrica superficialis (12) i jedna ili više vv. pudendae externae (13). Ta tzv. venska zvijezda vrlo je raznolika, što je prikazano na slikama.

V. circumflexa ilium superficialis (O–R) može se kao što je opisano u 9% ljudi, zajedno s v. epigastrica superficialis i v. saphena accessoria lateralis ulijevati u v. saphena magna (O). U sljedećih 9% ljudi završava v. saphena accessoria lateralis u v. circumflexa ilium superficialis (P). Katkad se v. circumflexa ilium superficialis i v. epigastrica superficialis ulijevaju u v. saphena magna (R).

Varijacije (B–R): V. saphena accessoria lateralis (B–E). V. saphena accessoria lateralis može (1%) ulaziti proksimalno od hiatus saphenus u v. femoralis (B). U 9% ljudi ulazi sa zajedničkim stablom koje čine v. circumflexa ilium superficialis i v. epigastrica superficialis (C), a isto tako često ulazi v. saphena accesoria lateralis zajedno s v. circumflexa ilium superficialis (D). Rijetko nalazimo zajednički ulazak v. saphena accessoria lateralis i v. epigastrica superficialis (E).

Izložene varijacije su navodi Lanza i Wachsmutha te vlastitih opažanja autora.

Žilno-živčani putevi

Hiatus saphenus (A–R)

V. saphena magna (F–G) može primati v. saphena accessoria medialis (14) i probijati fasciju distalno od hiatus saphenus (1%,) (F) ili unutar hijatusa ulaziti u v. femoralis (G). Vv. pudendae externae (H–I) spajaju se u 1% ljudi s v. saphena accessoria medialis (H), a u 2% ljudi s v. epigastrica superficialis (I). Vrlo su raznoliki tok i položaj v. epigastrica superficialis (J–N). Ona može ulaziti u v. saphena magna zajedno s v. pudenda externa (J), a katkad (1%) ulazi u v. femoralis (K) proksimalno od hiatus saphenus. Površinska epigastrična vena može biti (9%) spojena s

Kliničko značenje: Intraarterijske injekcije u a. femoralis daju se približno 1 cm ispod lig. inguinale. Odredi se središnja točka na liniji između spina iliaca anterior superior i tuberculum pubicum, te se igla uvede vertikalno oko 0,5 cm lateralno od te točke. Kada vrh igle dođe u kontakt s pulsirajućom arterijom, primijetit će se vertikalni pokreti igle, a kad igla probije arterijsku stijenku, pulsacijski će krvni val ući u štrcaljku.

Žilno-živčani putevi

Regije glave i vrata 417

Hiatus saphenus Varijacije utoka potkožnih vena u v. femoralis

418 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio glutealis (A, B)

Subfascijalni sloj (B)

Potkožni sloj (A)

Nakon uklanjanja glutealne fascije prikaže se m. gluteus maximus (7) i na njegovu donjem rubu ishiokruralna mišićna skupina, koja obuhvaća mišiće što polaze s tuber ishiadicum, i to: m. adductor magnus (8), m. semimembranosus (9), m. semitendinosus (10) i caput longum m. bicipitis (11). Te mišiće površinski i s lateralne strane ukrižuje n. cutaneus femoris posterior (12).

Žilno-živčani putevi

Nakon uklanjanja kože i obilatoga potkožnoga masnoga tkiva prikaže se fascia glutea (1). Na gornjim rubovima m. gluteus maximus fascija prelazi u vrlo čvrstu aponeurosis glutea (2). Kožu inerviraju nn. clunium i grana n. iliohypogastricus r. cutaneus lateralis (3). Gornji dio glutealnoga područja inerviraju nn. clunium superiores (4), koji su rr. dorsales triju prvih lumbalnih segmenata. Središnji dio glutealne regije inerviraju nn. clunium medii (5), koji su dorzalni ogranci prvih triju sakralnih segmenata. Oko donjega ruba m. gluteus maximus zavijaju nn. clunium inferiores (6), koji izravno ili posredno dolaze iz plexus sacralis. Posredno utoliko što je riječ o granama n. cutaneus femoris posterior. Opskrba kože krvlju dolazi preko ogranaka a. glutea superior i a. glutea inferior. Medijalno područje opskrbljuju ogranci aa. lumbales, dok lateralno područje oko trochanter major krvlju opskrbljuju ogranci a. perforans prima (od a. profunda femoris).

U dubini se nalazi n. ischiadicus (13), koji možemo razmjerno lako naći tako da povučemo crtu od tuber ischiadicum do trochanter major te u produženju granice između medijalne i srednje trećine na donjem rubu m. gluteus maximus nalazimo n. ischiadicus. Lateralno od n. ischiadicus uzlazi a. perforans prima (14) s pratećim venama, koso križajući m. adductor minimus (15).

Regio glutealis, potkožni sloj

Regio glutealis, subfascijalni sloj

Žilno-živčani putevi

Regio glutealis 419

420 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio glutealis, nastavak (A–C) Dubinski sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Nakon prerezivanja m. gluteus maximus (1) vidimo krvne žile i živce, koji izlaze kroz foramen suprapiriforme i infrapiriforme, na koje m. piriformis (2) dijeli foramen ischiadicum majus (str. 188). Kroz foramen suprapiriforme prolaze a. i v. glutea superior (3) i n. gluteus superior (4), te su usmjereni lateralno. Pri tomu a. glutea superior daje granu (5) praćenu venom za m. gluteus maximus (1), te zajedno s venom i živcem prolazi između m. gluteus medius (6) i m. gluteus minimus (7). N. gluteus superior (4) inervira m. gluteus medius, m. gluteus minimus i m. tensor fasciae latae. Kroz foramen infrapiriforme prolaze a. i v. glutea inferior (8), te n. gluteus inferior (9) i dolaze u m. gluteus maximus (1). A. i v. pudenda interna (10) i n. pudendus (11) obilaze oko spina ischiadica i kroz foramen ischiadicum minus ulaze u fossa ischiorectalis. Pri tomu se arterija i vena nalaze iza m. gemellus superior (12) pa priliježu uz m. obturator internus (13). Kroz foramen infrapiriforme izlaze iz zdjelice i n. cutaneus femoris posterior (14) te n. ischiadicus (15) i usmjereni su iza m. gemellus superior (12), m. obturator internus (13), m. gemellus inferior (16) i m. quadratus femoris (17) prema natkoljenici. N. cutaneus femoris posterior (14) odmah po izlasku kroz foramen infrapiriforme daje rr. clunium inferiores (18) i r. perinealis (19) i potom prolazi površinski od caput longum m. bicipitis (20), dok n. ischiadicus (15) prolazi između toga mišića i m. adductor magnus (21).

Varijacije: U 85% ljudi n. ischiadicus prolazi nepodijeljen kroz foramen infrapiriforme (A). U 15% ljudi dijeli se unutar zdjelice n. ischiadicus na dvije grane, n. tibialis i n. peronaeus communis. U oko 12% ljudi n. fibularis (peronaeus) communis prolazi kroz m. piriformis, a u oko 3% ljudi prolazi kroz suprapiriformni otvor. Kliničko značenje (B, C): Regio glutealis (B) tipičan je prostor za intramuskularne injekcije, koje se često daju u gornjem vanjskom kvadrantu (B) (modro označeno) u m. gluteus maximus (1) ili m. gluteus medius (6). Pri tomu postoji opasnost da iglu zabodemo plitko, odnosno potkožno ili preduboko između m. gluteus maximus i m. gluteus medius u intramuskularno masno tkivo te ozlijedimo n. gluteus superior (4). Ozljeda tog živca uzrokuje paralizu m. gluteus medius, m. gluteus minimus i m. tensor fasciae latae. Prema postupku A. v. Hochstettera, injekcija se daje postranično (C) u trokutasto polje (iscrtano crveno) iza spinae iliacae anterior superior u m. glutes medius i m. gluteus minimus. Mišići trebaju biti opušteni (lagana anteverzija u kuku i lagana fleksija u koljenu) da bi se omogućila bezbolna injekcija.

22 lig. sacrotuberale, 23 bursa trochanterica m. glutei maximi.

Žilno-živčani putevi

Regio glutealis 421

Regio glutealis dubinski sloj

Shema žila i živaca koji su u opasnosti pri intraglutealnim injekcijama

Intraglutealna injekcija prema A. von Hochstetteru

422 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio femoris anterior Potkožni sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Potkožni sloj prednje strane bedra ima različitu strukturu u pojedinim odsječcima. U području regio subinguinalis nalaze se čvrsti vezivni tračci = stratum membranosum (str. 414.), koji dijele potkožno masno tkivo u dva sloja osim u području hiatus saphenus (1) koji je presvođen mrežastim vezivnim slojem, fascia cribrosa. Nakon uklanjanja kribrozne fascije, prikazuje se oštri rub hiatus saphenus, margo falciformis. Margo falciformis prelazi prema medijalno u cornu superius i cornu inferius (str. 254.) u fasciju latu. Fascia lata (2) različito je razvijena na pojedinim mjestima. U lateralnom je području bedra fascija lata napeta i nategnuta u nju uraslim m. tensor fasciae latae. Taj dio fascije nazvan je i tractus iliotibialis (3). U medijalnom je dijelu bedra fascija tanja. Potkožno se nalazi v. saphena magna (4), koja se često spaja s v. saphena accessoria lateralis (5), a rjeđe s v. saphena accessoria medialis (6). Ostale vene koje ulaze u hiatus saphenus opisane su već na str. 416. Lateralno, približno na granici proksimalne i srednje trećine postaje n. cutaneus femoris lateralis (7) epifascijalan. Rr. cutanei anteriores n. femoralis (8) probijaju fasciju u veoma raznolikim visinama. R. femoralis n. genitofemoralis (9) izlazi ili kroz hiatus saphenus ili lateralno od njega probija fasciju. N. ilioinguinalis (10) opskrbljuje mali odsječak kože na gornjem dijelu medijalne strane bedra.

11 nodi lymphoidei inguinales superficiales superolaterales i inferiores, 12 nodi lymphoidei inguinales profundi, 13 v. femoralis, 14 a. femoralis, 15 a., v. epigastrica superficialis, 16 a., v. circumflexa ilium superficialis, 17 a., v. pudenda externa.

Žilno-živčani putevi

Regio femoris anterior 423

Regio femoralis anterior, potkožni sloj, prikazan je hiatus saphenus

424 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio femoris anterior, nastavak (A–H) Dubinski sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Nakon odmicanja fasciae latae postaju vidljive velike krvne žile i živci. Trigonum femorale omeđuju ingvinalna sveza, m. sartorius (1) i m. adductor longus (2) i u njega ulaze kroz lacuna vasorum limfne žile, v. femoralis (3) i a. femoralis (4), dok kroz lacuna musculorum na natkoljenicu dolaze n. femoralis (5) i m. iliopsoas (6). Nakon što su od a. femoralis (4) odvojene površinske grane (str. 414.), odlaze od nje mišićne grane, a najjača od njih je a. profunda femoris (7), koja je usmjerena u dubinu. A profunda femoris daje u 58% ljudi a. circumflexa femoris medialis (8) za mišiće aduktore i glavu bedrene kosti, te a. circumflexa femoris lateralis (9), koja s r. ascendens (10) doseže do glave femura i s r. descendens (11) do m. quadriceps femoris (12). A. profunda femoris završava najčešće s tri aa. perforantes (13), koje sežu do mišića aduktora i stražnje skupine mišića natkoljenice. Medijalno od a. femoralis ulazi v. femoralis (3) u lacuna vasorum, te osim potkožnih vena (str. 416.) skuplja i vene koje prate arterije. Kroz lacuna musculorum dolazi na natkoljenicu n. femoralis (5) i nakon što daje rr. cutanei femoralis anteriores, inervira m. sartorius (1), m. quadriceps femoris (12) i m. pectineus (14). Najduža osjetna grana femoralnog živca je n. saphenus (15), koji lateralno od a. (4) i v. femoralis ulazi u canalis adductorius. Sve navedene tvorbe leže na m. adductor longus (2) koji sudjeluje u tvorbi membrana vastoadductoria i stražnje stijenke aduktornog kanala. M. adductor longus, m. vastus medialis (16), m. adductor magnus (17) i membrana vastoadductoria (18) oblikuju aduktorni kanal. N. saphenus probija najčešće (62%) zajedno s a. genu descendens (19) vastoaduktornu opnu i dolazi na potkoljenicu, te inervira njezinu medijalnu plohu, i tu daje r. infrapatellaris (20).

Varijacije (B–H)

N. saphenus (15) ima vrlo različito polazište od femoralnog živca i tok u potkoljenici (Sirang). Često polazi od n. femoralis (5 B) iznad a. circumflexa femoris lateralis (9) ili pak može s dva korijena obuhvatiti a. circumflexa femoris lateralis (C). Rjeđe se n. saphenus odjeljuje od n. femoralis tek ispod a. circumflexa femoris lateralis (D, E). N. saphenus ulazi u canalis adductorius i probija vezivnu stijenku, membrana vastoadductoria (18), te može medijalno (B, C) ili lateralno (D) ili kroz m. sartorius (E) dati r. infrapatellaris. Iznimno r. infrapatellaris prima r. cutaneus iz r. anterior n. obturatorius (21). Mjesta polazaka ogranaka iz a. femoralis (4) također su vrlo varijabilna. Najčešće (58% prema Lippertu) polaze zajedno iz a. profunda femoris (F, 7), a. circumflexa femoris medialis (8) i a. circumflexa femoris lateralis (9). Polazište a. circumflexa femoris lateralis (9) iz a. profunda femoris (7) nalazimo, prema Lippertu u 18% ljudi (G), a početak a. circumflexa femoris medialis (8) iz a. profunda femoris (7) u 15% osoba (H). Preostalih 8% obuhvaća vrlo rijetke varijacije.

Žilno-živčani putevi

Regio femoris anterior 425

Varijacije n. saphenus

Regio femoris anterior, subfascijalni sloj, a. femoralis je pomaknuta prema medijalno

Varijacije grana a. femoralis u regio subinguinalis (prema Lanzu i Wachsmuthu)

426 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio femoris posterior (A, B)

Žilno-živčani putevi

Nakon uklanjanja fascije, pri čemu ostaje očuvan tractus iliotibialis (1), i na donjem rubu m. gluteus maximus (2), vidimo subfascijalni dio n. cutaneus femoris posterior (3), koji se nalazi površinskije od caput longum m. bicipitis (4). Između caput longum (4) i caput breve m. biceps femoris (5), prolazi prema dolje n. ischiadicus (6) i potom se u različitoj razini dijeli na n. tibialis (7) i n. fibularis communis = n. peronaeus communis (8). Prije račvišta n. ischiadicus daje granu (9) za m. biceps femoris. N. tibialis je usmjeren između glava m. gastrocnemius (10) i daje različite grane (str. 430.). N. fibularis communis prati stražnji rub m. biceps femoris (11). A. perforans prima (12) grana je a. profundae femoris i usmjerena je između m. pectineus i m. adductor brevis, te probija m. adductor minimus i magnus, pa dospije na stražnju stranu natkoljenice. A. perforans prima i prateće vene ukrižuju sprijeda n. ischiadicus (ali kad se on nalazi iza m. adductor minimus i magnus), te daje grane za caput longum m. bicipitis (4) i za m. semitendinosus (13). Na stražnjoj strani m. adductor magnus, a. perforans prima anastomozira s granama a. perforans secunda (14), koja se pak spaja s granama a. perforans tertia. A. perforans tertia je završni ogranak a. profundae femoris i probija m. adductor magnus blizu hiatus adductorius te opskrbljuje m. semimembranosus i caput breve m. biciptis. Kad pomaknemo m. semimembranosus (15), vidi se u dubini hiatus tendineus adductorius (16) (B), koji omeđuju oba hvatišta m. adductor magnus (17) od kojih se lateralni završetak veže na medijalnu usnu lineae asperae, a medijalni na tuberculum adductorium medijalnoga epikondila. Kroz aduktorni kanal prolazi a. femoralis i kroz hiatus adductorius ulazi kao a. poplitea (18) na dorzalnu stranu natkoljenice, te dospijeva u poplitealnu udubinu. Osim mišićnih grana, daje a.

genus superior medialis i a. genus superior lateralis. Poplitealnu arteriju prate najčešće dvije vv. popliteae (19). Varijacije: Često nailazimo na a. ischiadica koja je ostatak primarne opskrbe noge. Taj se ostatak naziva a. comitans n. ischiadici.

Regio femoris anterior 427

Žilno-živčani putevi

Regio femoris posterior

Hiatus adductorius

428 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio genus posterior (A–K)

Varijacije utoka v. saphenae parvae (F–K)

Potkožni sloj (A)

Prema Mercieru i suradnicima postoji velika raznolikost utjecanja male safenske vene (3) u veće vene. V. saphena parva (3) osim tipičnoga završetka (F) u poplitealnoj veni (6) može davati dodatnu granu (G) za v. saphena magna (1). Ako ta grana postoji, može se mala safenska vena ulijevati i izravno u v. femoralis (7 H).

Žilno-živčani putevi

Na medijalnom rubu regio genus posterior nalazi se u potkožnom sloju v. saphena magna (1), koju u potkoljenici prati n. saphenus (2), što dolazi pod kožu na donjem rubu fossae popliteae. Na donjem rubu fossae popliteae probija katkad (v. dolje) fasciju i v. saphena parva (3). Nju prati n. cutaneus surae medialis (4) koji se nastavlja u n. suralis (str. 434.). U poplitealnoj fosi završava i n. cutaneus femoris posterior s ograncima (5). Varijacije toka v. saphenae parvae (B–E)

V. saphena parva ima veliko značenje u flebologiji, a pokazuje vrlo raznolike odnose u odnosu prema fasciji potkoljenice. Prema Moosmannu i Hartwellu v. saphena parva (3) u donjoj trećini potkoljenice (B) može probiti fasciju (7%) te ispod fascije seže do poplitealne jame, gdje se ulijeva u poplitealnu venu (6). V. saphena parva (3) najčešće (51,5%) probija fasciju u srednjoj trećini potkoljenice (C). Često (32,5%) probija fasciju u gornjoj trećini potkoljenice (D) i samo u 9% ljudi probija fasciju u fossa poplitea (E).

Ostale su varijacije različita utjecišta male safenske vene u v. saphena magna (I) ili u v. femoralis (J), što može biti i u obliku delte (K).

Žilno-živčani putevi

Regio genus posterior 429

Regio genus posterior, potkožni sloj

Mjesto gdje v. saphena parva probija fasciju (prema Mossmanu i Hartwellu)

Mogućnosti utoka v. saphenae parvae (prema Mercieru i suradnicima)

430 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Fossa poplitea (A–G) Dubinski sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Nakon uklanjanja fascije prikaže se mišićima omeđena rombična fossa poplitea. Poplitealnu jamu omeđuju medijalno i proksimalno m. semimembranosus (1), lateralno i proksimalno m. biceps femoris (2) te distalno m. gastrocnemius svojom lateralnom (3) i medijalnom glavom (4). Proksimalno između m. semimembranosus i m. biceps femoris prolaze n. ischiadicus i njegove grane. N. fibularis (peroneus) communis (5) usmjeren je prema dolje površinski duž stražnjeg ruba m. biceps femoris. N. tibialis (6) prolazi prema dolje između obiju glava m. gastrocnemius, daje rr. musculares (7) i n. cutaneus surae medialis (8), koji se s r. communicans fibularis spaja u n. suralis (str. 434.). U dubini fossae popliteae nalaze se a. poplitea (10) i prateće vv. popliteae (9). A. poplitea daje u različitim razinama (v. dolje) a. tibialis anterior (11). V. saphena parva često se ulijeva u v. poplitea, a može kao u prikazanom uzorku završiti u nekoj od velikih vena iznad poplitealne jame. Varijacije razgranjenja arterija (B–G): A. poplitea (10) redovito (B) u 90% ljudi daje iza m. popliteus (12) prvu granu a. tibialis anterior (11) i tek se potom distalno dijeli na a. tibialis posterior (13) i a. fibularis (peronea) (14). U 4% ljudi postoji zajedničko polazište (C) tih arterija. Rijetko (1%) postoji zajedničko polazište a. tibialis anterior i a. fibularis (peronea) (truncus peroneotibialis anterior, 15) na donjem rubu m. popliteus (D).

U 3% ljudi a. poplitea (10) daje a. tibialis anterior već iznad m. popliteus (E, vidi i sl. A). 1% ljudi ima također visoko polazište a. tibialis anterior (11) i pri tomu katkad postoji truncus peroneotibialis anterior (F, 15) ili pak a. tibialis anterior (11) prolazi ispred m. popliteus (12, G). Kliničko značenje: Atipično polazište vlakana m. gastrocnemius s poplitealne fascije, medijalne usne linea aspera i vezivnog tkiva oko poplitealnih žila može uzrokovati sindrom kompresije a. popliteae. Sindrom može nastati i u rijetkim slučajevima kad a. tibialis anterior prolazi ventralno od poplitealnog mišića (G).

Žilno-živčani putevi

Fossa poplitea 431

Fossa poplitea, dubinski sloj

Grananje poplitealne arterije (prema Lanzu i Wachsmuthu)

432 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio cruris anterior (A, B) Potkožne krvne žile i živci teku najvećim dijelom medijalnom stranom potkoljenice.

Žilno-živčani putevi

V. saphena magna (1) skuplja krv medijalnoga ruba i hrpta stopala, te uzlazi uz m. triceps surae. Uz nju teče n. saphenus (2), koji inervira medijalno područje kože potkoljenice do medijalnoga ruba stopala i preko r. infrapatellaris (3) inervira kožu infrapatelarnoga područja, te u daljnjem toku daje rr. cutanei cruris mediales (4). U lateralnome području nalazimo nakon uklanjanja fasciae cruris m. tibialis anterior (5), koji priliježe uz gornji kraj goljenične kosti (6). Lateralno od njega leži m. extensor digitorum longus (7), te između obaju mišića u dubini m. extensor hallucis longus (8). Lateralno možemo još vidjeti i m. fibularis longus = m. peroneus longus (9) i m. fibularis brevis = m. peroneus brevis (10). Između m. extensor digitorum longus (7) i mm. fibulares prolazi n. fibularis (peroneus) superficialis (11) prema dolje te se razgranjuje po hrptu stopala. On probija fasciju u donjoj polovini potkoljenice. U dubini između tetiva m. tibialis anterior (5) i m. extensor hallucis longus (8) prolaze a. tibialis anterior (12) i njezine prateće vene vv. tibiales anteriores (13). Tu se nalazi i n. fibularis (peroneus) profundus (14), koji, uz motorička sadržava i osjetna vlakna iz kože područja između prvoga i drugoga prsta.

Kliničko značenje: Nakon dugotrajnoga i napornoga hodanja može nastati tibialis anterior sindrom zbog ozljeda a. tibialis anterior i m. tibialis anterior, što prouzroči jaku bol lateralno od goljenične kosti. Često pri tomu postoji i ozljeda n. fibularis (peroneus) profundus, i to često navodi na pogrješnu dijagnozu kljenuti fibularnoga (peronealnoga) živca.

15 m. fibularis (peroneus) tertius.

Regio cruris anterior 433

Žilno-živčani putevi

Regio cruris anterior

Uvećani odsječak

434 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio cruris posterior (A–D)

Žilno-živčani putevi

Pod kožom se od većih tvorbi vide samo živci i vene. Krv dolazi iz dubine od ogranaka a. tibialis posterior. Nakon uklanjanja fascije, slika se ne mijenja bitno i prikažu se m. triceps surae (1), s obje glave m. gastrocnemius (2) i m. soleus (3). M. triceps surae veže se s Ahilovom tetivom, tendo calcaneus (4) na petnu kost. Medijalno se vide n. saphenus (5) i v. saphena magna (6), te od većih tvorbi na lateralnom rubu stopala počinje v. saphena parva (7) usmjerena prema gore u poplitealnu jamu. O njezinu odnosu prema fasciji pisano je na str. 428. Velika i mala safenska vena povezane su mnogobrojnim anastomozama i osim toga postoje mnogobrojne vv. perforantes (8), koje spajaju potkožne vene s dubinskim venama (vv. tibiales anteriores, vv. tibiales posteriores, i vv. fibulares). Venozni zalistci usmjeruju krv iz površinskih u dubinske vene. Uz v. saphena parva nalazi se n. cutaneus surae medialis (9), koji obično u sredini potkoljenice probija fasciju i spaja se s r. communicans fibularis (10) u n. suralis (11). Taj živac inervira kožu regio cruris posterior, te nastavkom n. cutaneus dorsalis lateralis (12) inervira i lateralni rub hrpta stopala, a s rr. calcanei laterales (13) lateralno područje pete. Rr. calcanei mediales (14) polaze izravno iz n. tibialis i inerviraju kožu medijalnoga dijela pete. Neposredno iza glavice lisne kosti usmjeren je n. fibularis (peroneus) communis (15) prema dolje i tu se nalazi sasvim površinski, pa je izrazito izložen ozljedama. Ako odrežemo caput mediale m. gastrocnemii (16), vidi se pokriven fascijom m. popliteus (17). Tu možemo prikazati a. poplitea (18), vv. popliteae (19) i n. tibialis (20) sve do ulaska ispod arcus tendineus m. solei (21). Ulaz može prekrivati m. plantaris (22). U dubini regio cruris posterior prekrivene s m. soleus (3) nalaze se a. tibialis posterior (23) i a. fibularis (24) koje polaze od a. poplitea (18) nakon što se odijelila a. tibialis anterior (25).

Varijacije (C–E): U regio cruris posterior su arterije kao i drugdje varijabilne, a to ima veliko značenje u kliničkoj medicini (arteriografija, podvezivanje). A. tibialis posterior (23) redovito (C) prolazi prema dolje stražnjom stranom tibije i dospije u regio retromalleolaris medialis (str. 436.), te se dijeli na aa. plantares. A. fibularis = a. peronea (24) prolazi u blizini lisne kosti prema dolje i daje r. perforans (26), koji probija interosealnu membranu i završava u području lateralnoga gležnja. Filogenetički starija a. fibularis (24) katkad može (D) nadomjestiti manjkavo izraženu a. tibialis posterior (23), koja iznimno može (E) posve manjkati, pa a. fibularis (24) potpuno preuzima njezino opskrbno područje. Kliničko značenje: Postoji praktična razlika između vv. comunicantes i vv. perforantes donjih udova. Vv. comunicantes uspostavljaju izravnu vezu između površinskih (epifascijalnih) i dubinskih (subfascijalnih) vena, dok vv. perforantes uspostavljaju posrednu vezu s mišićnim venama. Sve vene imaju zalistke koji usmjeruju krv iz površinskih u dubinske vene. Kad su zalistci insuficijentni, tijek krvi je obrnut i razvijaju se varikoziteti. Tromboza nastaje isključivo u dubinskim venama (!), i može prouzročiti varikse, edeme i ulcera cruris.

Žilno-živčani putevi

Regio cruris posterior 435

Uvećani prikaz

Regio cruris posterior

Varijacije a. tibialis posterior i a. peronea (prema Lanzu i Wachsmuthu)

436 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Regio retromalleolaris medialis (A, B) Regio retromalleolaris medialis seže od medijalnoga gležnja do Ahilove tetive (tendo calcaneus) i distalnu joj granicu čini retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum), koji ima stratum superficiale i stratum profundum (v. dolje).

Žilno-živčani putevi

Stratum superficiale (1) je podebljanje fasciae cruris (2), što seže od medijalnoga gležnja do stražnje plohe Ahilove tetive i tuber calcanei. Proksimalno i distalno ograničenje nisu jasno izraženi. Potkožni sloj (A)

U potkožnome sloju nalaze se vene, živci i male arterije kože (nisu naznačene). U području medijalnoga gležnja teče kroz (ovdje tanku) kožu dobro vidljiva v. saphena magna (3), u koju se ulijevaju površinska venska mreža i pritoci iz dubine (4). Ovo područje osjetno inervira n. saphenus sa svojim ograncima (5). Subfascijalni sloj (B)

Nakon uklanjanja fascije potkoljenice, prikažu se iznad retinaculum mm. flexorum krvnožilno-živčani snop i dugi mišići plantae pedis. Također postaje vidljiv i stratum profundum (6) retinaculum mm. flexorum, koji seže od medijalnoga gležnja prema petnoj kosti i koštane brazde u kojima leže mišići stopala, pretvara u osteofibrozne kanale. Neposredno iza medijalnoga maleola prolaze tetiva m. tibialis posterior (7) i do nje tetiva m. flexor digitorum longus (8). Tetiva m. flexor hallucis longus (9) smještena je dublje i prema natrag na tuberculum mediale processus posterioris tali. Sva tri mišića imaju vlastite tetivne ovojnice, koje na slici nisu naznačene (str. 279.). Između stratum superficiale (1) i stratum profundum (6) prolazi žilno-živčani snop na taban. Uz tetivu m. flexor digitorum longus

(8) nalaze se a. tibialis posterior (10) i prateće vene, vv. tibiales posteriores (11). Iza stražnjih tibijalnih vena leži n. tibialis (12), koji se između stratum superficiale i stratum profundum dijeli na završne grane n. plantaris medialis i n. plantaris lateralis. Katkad se živac račva iznad retinaculum mm. flexorum i tada n. plantaris medialis leži neposredno iza m. flexor digitorum longus. Kliničko značenje: Rahla, dobro pomična koža u medijalnom retromaleolarnom području omogućuje skupljanje tkivne tekućine, pa nastane edem. Pritisak prstom ostavlja udubine, koje upućuju na retenciju vode u tijelu, što ima različite uzroke. U ovom području možemo pipati bilo a. tibialis posterior.

Regio retromalleolaris medialis 437

Žilno-živčani putevi

Regio retromalleolaris medialis, potkožni sloj

Regio retromalleolaris medialis, subfacijalni sloj

438 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Dorsum pedis (A–G) Potkožni sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Obilna venska mreža, rete venosum dorsale pedis (1), u području metatarzalnih kostiju tvori arcus venosus dorsalis pedis (2). U te se površinske vene ulijevaju vv. metatarsales dorsales pedis (3), vv. perforantes (4) i vv. intercapitulares (5). Najveći dio krvi otječe putem v. saphena magna (6) i samo manji dio krvi putem rete maleolare laterale (7) dospije u v. saphena parva. Samo male grančice dubinskih arterija sežu u potkožje, i tu se vidi a. metatarsalis dorsalis I (8) varijabilnog polazišta (v. dolje). N. cutaneus dorsalis medialis (9) inervira kožu medijalnoga dijela hrpta stopala i često mu u tome potpomaže n. saphenus (10), koji inervira medijalni rub stopala, ali katkad n. saphenus (10) završava u području medijalnoga maleolusa. Kožu doticajnih površina palca i drugoga prsta inervira n. fibularis (peroneus) profundus (11), koji može anastomozirati s n. cutaneus dorsalis medialis (12). Lateralnu polovinu kože hrpta stopala inervira n. cutaneus dorsalis intermedius (13) potpomognut na lateralnom rubu završnom granom n. suralis, n. cutaneus dorsalis lateralis (14). Subfascijalni sloj (B)

Nakon uklanjanja fascije, uz očuvan retinaculum mm. extensorum inferius, prikaže se a. dorsalis pedis (15) između tetiva m. tibialis anterior (16) i m. extensor hallucis longus (17), tj. između m. extensor hallucis longus i m. extensor digitorum longus (18) i prati je n. fibularis (peroneus) profundus (11). A. dorsalis pedis u području retinakula daje a. tarsea lateralis i tvori lučnu a. arcuata (19) od koje polaze aa. metatarsales dorsales (20), što daju aa. digitales dorsales (21) i rr. perforantes za taban stopala. Tu je r. plantaris profundus (22) koji ulazi u spatium interosseum primum. A. dorsalis pedis prate vene koje su povezane s površinskim venama.

Kliničko značenje: Puls a. dorsalis pedis pipamo lateralno od tetive m. extensor hallucis longus. Poremećaji optoka krvi mogu ispuniti tekućinom rahlo potkožno tkivo hrpta stopala pa se razviju edemi.

Varijacije arterija (C–G): Aa. metatarsales dorsales i a. arcuata vrlo su varijabilne i samo u 20% ljudi (C) dorzalne metatarzalne arterije odlaze iz a. dorsalis pedis. U 6% ljudi (D) dobiva četvrta metatarzalna arterija krv s plantarne strane stopala preko r. perforans. U 40% osoba (E) od a. dorsalis pedis potječe samo prva metatarzalna arterija, a sve ostale metatarzalne arterije potječu od plantarnih arterija. U 10% ljudi (F) dolaze sve aa. metatarsales dorsales s plantae pedis, a u 5% (G) dolazi samo a. metatarsalis dorsalis prima iz plantarne arterije.

Žilno-živčani putevi

Dorsum pedis 439

Dorsum pedis, potkožni sloj

Dorsum pedis, subfascijalni sloj

Varijacije arterija hrpta stopala (prema Lippertu)

Žilno-živčani putevi

440 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Planta pedis (A–G)

Varijacije arcus plantaris profundus (B–G)

Površinski sloj (A)

U 27% ljudi (B) četiri plantarne arterije daje r. plantaris profundus (13) koji polazi od a. dorsalis pedis. U 26% ljudi (C) arcus plantaris profundus (14) u cijelosti gradi r. plantaris profundus. U 19% ljudi (D) a. metatarsalis plantaris IV. polazi od r. profundus (15) a. plantaris lateralis. U 13% ljudi (E) i a. metatarsalis plantaris III. polazi od r. profundus a. plantaris lateralis, dok ostale polaze od r. plantaris profundus (13). U svega 7% ljudi (F) polaze sve aa. metatarsales plantares od arcus plantaris profundus, koji čini samo r. profundus (15) a. plantaris lateralis. U 6% ljudi (G) polaze aa. metatarsales plantares II.–IV. iz arcus plantaris profundus (14), dok a. metatarsalis plantaris I. polazi iz r. plantaris profundus (13).

Aponeurosis plantaris (1) pokriva dubinske tvorbe plantae pedis i time periferne žile i živce, osim na rubovima stopala. Koža stopala je vrlo dobro prokrvljena te nalazimo mnogobrojne aa. cutaneae plantares (2) i vv. cutaneae plantares (3). Arterije u području petne kosti tvore rete calcaneum, koje dobivaju krv iz ogranaka a. tibialis posterior i a. fibularis (peronea). Ostale su arterije na tabanu grane a. plantaris medialis i a. plantaris lateralis. A. plantaris medialis daje r. superficialis (4), koji postaje vidljiv na medijalnom rubu plantarne aponeuroze i prati ga n. digitalis plantaris proprius I. (5). Lateralno od aponeuroze često potkožno leži grana (6) a. plantaris lateralis koju prati n. digitalis plantaris proprius (7). Između uzdužnih snopova plantarne aponeuroze (1) u potkožni sloj dolaze aa. digitales plantares communes (8) i nn. digitales plantares communes (9). Aa. digitales plantares communes su obično nastavak aa. metatarsales plantares (str. 442.) i dijele se na aa. digitales plantares propriae (10). Aa. digitales plantares communes mogu, ali vrlo rijetko, potjecati iz arcus plantaris superficialis. Međutim, često može i r. superficialis (4) a. plantaris medialis preuzeti opskrbu krvlju medijalne strane palca kao a. digitalis plantaris propria prima (11). Nn. digitales plantares communes (9) dijele se pod kožom na nn. digitales plantares proprii (12).

Žilno-živčani putevi

Planta pedis 441

Planta pedis, površinski sloj

Varijacije arterija tabana (prema Lippertu)

442 Periferno žilno-živčani putevi: Donji udovi

Planta pedis, nastavak (A, B) Dubinski sloj (A)

Žilno-živčani putevi

Kad se uklone aponeurosis plantaris i m. flexor digitorum brevis (1) prikažu se medijalni i lateralni krvnožilno-živčani snop tabana. Medijalno uz m. abductor hallucis (2) stižu a. plantaris medialis (3), njezine prateće vene i n. plantaris medialis (4) na taban. A. plantaris medialis (3) prolazi češće lateralno i rjeđe medijalno od medijalnoga plantarnoga živca i dijeli se na r. superficialis (5) i r. profundus. R. superficialis (5) teče površinski od m. flexor hallucis brevis (6) i može se iznimno nastaviti u a. digitalis plantaris propria I. (7), koju prati n. digitalis plantaris proprius I. (8), što se već prije odijelio od n. plantaris medialis (4). Potom se n. plantaris medialis (4) dijeli na nn. digitales plantares communes I., II. i III. (9), koji daju ogranke za mm. lumbricales (10). Nn. digitales plantares communes I.–III. nastavljaju se u nn. digitales plantares proprii (11). Katkad može n. digitalis plantaris proprius (12) za kožu lateralne strane četvrtoga prsta potjecati od n. plantaris medialis. Obično ovo područje opskrbljuju ogranci n. plantaris lateralis (13). Lateralni žilno-živčani snop prolazi medijalno od m. abductor digiti minimi (14) prema prstima i čine ga (od medijalno prema lateralno n. plantaris lateralis (13) i a. plantaris lateralis (15) s pratećim venama (16). A. plantaris lateralis dijeli se u r. superficialis (17) i r. profundus (18). R. superficialis opskrbljuje lateralni rub tabana i maloga prsta, a r. profundus sudjeluje u tvorbi arcus plantaris profundus (19). N. plantaris lateralis (13) daje grane za mišiće koji polaze s petne kosti, a također daje i ogranke za inervaciju kože lateralnoga ruba stopala. Dijeli se na r. superficialis (20) i ramus profundus (21). R. superficialis osim kože inervira mišićnim ograncima m. flexor digiti minimi brevis (22) i m. lumbricalis IV.

(23). Kožu maloga prsta i lateralnu plohu četvrtoga prsta inerviraju nn. digitales plantares communes (24), koji se dijele na nn. digitales plantares proprii (25). R. profundus (21) prati arcus plantaris profundus i inervira osim mm. interossei još i m. adductor hallucis i m. opponens digiti minimi. Arcus plantaris profundus (B)

Ako uklonimo m. quadratus plantae (26) i tetive m. flexor digitorum longus (27) te caput obliquum m. adductor hallucis (28) možemo vidjeti arcus plantaris profundus (19). Arcus plantaris profundus se nalazi na mm. interossei i anastomozira s r. plantaris profundus (29), granom a. dorsalis pedis. Od plantarnoga luka prolaze tri do četiri aa. metatarsales plantares (30), koje najčešće daju aa. digitales plantares communes (31).Ove se dijele na aa. digitales plantares propriae (32). O varijacijama arcus plantaris profundus vidi str. 440. 33 mm. interossei plantares, 34 caput transversum m. adductor hallucis.

Žilno-živčani putevi

Planta pedis (nastavak) 443

Planta pedis, dubinski sloj

Arcus plantaris

445

Za sve koji žele znati više U medicini postoji stoljetna tradicija imenovanja tvorbi, bolesti, dijagnoza, dijagnostičkih postupaka ili stanja po osobi koja ih je prva opisala. Nažalost, nepoznavanje povijesti dovelo je do pojave uporabe drugog, trećeg ili čak četvrtog »opisivača« namjesto izvornog autora. Primjerice, petnaestak autora je, tijekom stoljeća, opisalo preponsku svezu, a njihovi su učenici – njima u čast – davali različite nazive toj svezi. To je dovelo do nazivlja poput Popart-ove ili Cooper-ove sveze, iako su tu svezu, lig. Inguinale, Vesalius te njegov učenik Fallopio otkrili i opisali još u 16. stoljeću.

Nedosljedno pridržavanje pravilu imenovanja prvih opisivača dovelo je do kaotične situacije u kojoj se pojedini nazivi povezuju s potpuno krivim imenima. Do sredine 20. stoljeća to je nagnalo anatome u Europi da odustanu od eponima (davanja naziva po imenu autora), te da uvedu samo latinsko nazivlje za opise i stanja. Nažalost, ovoj se praksi nije dosljedno pridržavalo, posebice u SAD, tako da je postalo nužno, kako je prikazano u privitku, navesti najvažnija osobna imena, u ovome slučaju ona povezana s lokomotornim sustavom.

446 Literatura

Literatura Iz brojnih udžbenika, priručnika, monografija i objavljenih časopisa navodi se samo mali izbor tema za pojedina poglavlja u kojima se nalaze podatci o ostaloj literaturi.

Udžbenici i priručnici Bardeleben, K.: Handbuch der Anatomie des Menschen, Bd. II. Fischer, Jena, 1908-1912. Benninghoff: Makroskopische Anatomie, Embryologie und Histologie des Menschen, 15. Aufl., Bd. I, hrsg. von D. Drenckhahn u. W. Zenker, Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Balti. Braus, H.: Anatomie des Menschen, 3. Aufl., Bd. I, hrsg. von C. Elze. Springer, Berlin 1954. Bucher, O., H. Wartenberg: Cytologie, Histologie und mikroskopische Anatomie des Menschen, 11. Aufl. Huber, Bern 1989. Feneis, H.: Anatomisches Bildwörterbuch, 6. Aufl. Thieme, Stuttgart 1988. Figge, F. H. J., W. J. Hild: Atlas of Human Anatomy. Urban & Schwarzenberg, München 1974. Frick, H., H. Leonhardt, D. Starck: Taschenlehrbuch der gesamten Anatomie, Bd. 1 u. 2, 3. Aufl., Thieme, Stuttgart 1987. Gardner, E., J. D. Gray, R. O’Rahilly: Anatomy, 4. Aufl. Saunders, Philadelphia 1975. Grosser, O.: Grundriß der Entwicklungsgeschichte des Menschen, 7. Aufl., hrsg. von R. Ortmann, Springer, Berlin 1970. Hafferl, A.: Lehrbuch der topographischen Anatomie, 3. Aufl., hrsg. von W. Thiel. Springer. Hollinshead, W. H.: Functional Anatomy of the Limbs and Back, 4. Aufl. Saunders, Philadelphia. Kremer, K., W. Lierse, W. Platzer, H. W. Schreiber, S. Weller (Hrsg.): Chirurgische Operationslehre. Hals und Gefäße. Thieme, Stuttgart 1989. Lang, J., W. Wachsmuth: Praktische Anatomie, Bein und Statik, Bd. 1/4,2. Aufl. Springer, Berlin. Langmann, J.: Medizinische Embryologie, 8. Aufl. Thieme, Stuttgart 1989. von Lanz, T., W. Wachsmuth: Praktische Anatomie, Bd. 1/2: Hals. Springer, Berlin 1955. von Lanz, T., W. Wachsmuth: Praktische Anatomie, Bd. 1/3; Arm, 2. Aufl. Springer, Berlin 1959. Leonhardt, H.: Histologie, Zytologie und Mikroanatomie des Menschen, 8. Aufl. Thieme, Stuttgart. Mc Gregor, A. L., J. du Plessis: A Synopsis of Surgical Anatomy, 3. Aufl. Wright, Bristol 1969. Montgomery, R. L., M. C. Singleton: Human Anatomy Review. Pitman Medical, London 1975.

Nishi, S.: Topographical Atlas of Human Anatomy, Bd. I-IV. Kanehara Shuppan, Tokyo 1974-1975. Pernkopf: Anatomie, Bd. 1 u. 2, hrsg. von W. Platzer, 3. Aufl., Urban u. Schwarzenberg, MünchenWien-Baltimore, 1987-1989. Rauber/Kopsch: Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen, Bd. I: Bewegungsapparat, hrsg. von B. Tillmann, G. Töndury. Thieme, Stuttgart. Reiffenstuhl, G., W. Platzer, P.-G. Knapstein: Die vaginalen Operationen, 2. Aufl., Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1994. Saegesser, M.: Spezielle chirurgische Therapie, 10. Aufl. Huber, Bern 1976. Sobotta: Atlas der Anatomie, Bd. 1 u. 2, 20. Aufl. hrsg. von R. Putz, u. R. Pabst, Urban und Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1994. Starck, D.: Embryologie, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart. Tischendorf, F.: Makroskopisch-anatomischer Kurs, 3. Aufl. Fischer, Stuttgart 1979. Tittel, K.: Beschreibende und funktionelle Anato-Fischer, Stuttgart. Töndury, G.: Angewandte und topographische Anatomie, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart 1981. Williams, P. L, R. Warwick, M. Dyson, L H. Bannister: Gray’s Anatomy, 37. Aufl. Churchill, Livingstone, Edinburgh 1989.

Opća anatomija Barnett, C. H.: The structure and functions of synovial joints. In: Clinical Surgery, hrsg. von Rob, C., R. Smith: Butterworth, London 1966 (S.328). Barnett, C H., D. V. Davies, M. A. Mac Conaill: Synovial Joints, Their Structure and Mechanics. Longman, London 1961. Basmajian, J. V.: Muscles Alive, 3. Aufl. Williams &Wilkins, Baltimore 1974. Bernstein, N.: The Coordination and Regulation of Movements. Pergamon Press, Oxford 1967. Bourne, G. H.: Biochemistry and Physiology of Bone, 2. Aufl., Bd. I: Structure. Academic Press, NewYork 1972. Bourne, G. H.: The Structure and Function of Muscle, 2. Aufl., Bd. I: Structure. Academic Press, New York 1972.

Literatura 447 Brookes, M.: The Blood Supply of Bone. Butterworth, London 1971. Dowson, D., V. Wright, M. D. Longfield: Human joint lubrication. Bio-med. Engng 4 (1969) 8-14, 160165, 517-522. Freeman, M. A. R.: Adult Articular Cartilage. Pitman, London 1973. Haines, R. W., A. Mohiudin: The sites of early epiphyseal union in the limb girdles and major long bonesof man. J. Anat. (Lond.) 101 (1967) 823-831. Hancox, N. M.: Biology of Bone. Cambridge University Press, London 1972. Jonsson, B., S. Reichmann: Reproducibility in kinesiologic EMG-investigation with intramuscular electrodes. Acta morphol. neerl. scand. 7 (1968) 73-90. Joseph, J.: Man’s Posture: Electromyographic Studies. Thomas, Springfield/III 1960. Kapandji, J. A.: The Physiology of Joints, 2. Aufl., Bd. I-III. Longman, London 1970/71/74. MacConaill, M. A., J. V. Basmajian: Muscles and Movements. Williams & Wilkins, Baltimore 1969. Mysorecar, V. R.: Diaphyseal nutrient foramina in human long bones. J. Anat. (Lond.) 101 (1967) 813-822. Rasch, P. J., R. K. Burke: Kinesiology and Applied Anatomy, 5. Aufl. Lea & Febiger, Philadelphia 1974. Russe, O. A., J. J. Gerhardt, O. J. Russe: Taschenbuch der Gelenkmessung mit Darstellung der NeutralNull-Methode und SFTR-Notierung. 2. Aufl. Huber, Bern 1982. Serratrice, G., J. Eisinger: Innervation et circulation osseuses diaphysaires. Rev. Rhum. 34 (1967) 505519. Smith, D. S.: Muscle. Academic Press, New York 1972.

Trup Beck, A., J. Killus: Mathematisch statistische Methoden zur Untersuchung der Wirbelsäulenhaltung mittels Computer. Biomed. Techn. 19 (1974) 7274. Bowden, R., H. El-Ramli: The anatomy of the oesophageal hiatus. Brit. J. Surg. 54 (1967) 983-989. Cavallotti, C: Morfologia del trigoni lombocostali del diaframma umano. Acta med. Rom 6 (1968) 21-29. Condor, R. E.: Surgical anatomy of the transversus abdominis and transversalis fascia. Ann. Surg. 173 (1971) 1-5. Danburg, R.: Functional anatomy and kinesiology of the cervical spine. Manu. Med. 9 (1971) 97-101.

Diaconescu, N., C Veleanu: Die Wirbelsäule als formbildender Faktor. Acta anat. (Basel) 73 (1969) 210-241. Donisch, E. W., W. Trapp: The cartilage endplates of the human vertebral column (some considerations of postnatal development). Anat. Rec. 169 (1971) 705-716. Doyle, J. F.: The superficial inguinal arch. A reassessment of what has been called the inguinal ligament. J. Anat. (Lond.) 108 (1971) 297-304. Drexler, L: Röntgenanatomische Untersuchungen über Form und Krümmung der Halswirbelsäule in den verschiedenen Lebensaltern. Hippokrates, Stuttgart 1962. Epstein, B. S.: The Vertebral Column. Year Book Medical Publishers, Chicago 1974. François, R. J.: Ligament insertions into the human lumbar body. Acta anat. (Basel) 91 (1975) 467480. Groeneveld, H. B.: Metrische Erfassung und Definition von Rückenform und Haltung des Menschen. Hippokrates, Stuttgart 1976. Helmy, I. D.: Congenital diaphragmatic hernia (A study of the weakest points of the diaphragm by dissection and a report of a case of hernia through the right foramen of Morgagni. Alexandria med. J. 13 (1967) 121-132. Hesselbach, A. K.: Die Erkenntnis und Behandlung der Eingeweidebrüche, Bauer u. Raspe, Nürnberg 1840. Johnson, R. M., E. S. Crelin, A: A. White et al.: Some new observations on the functional anatomy of the lower cervical spine. Clin. Orthop. 111 (1975) 192-200. Kapandji, I. A.: L’Anatomie fonctionelle du rachis lombo sacre. Acta orthop. belg. 35 (1969) 543-566. Krämer, J.: Biomechanische Veränderungen im lumbalen Bewegungssegment. Hippokrates, Stuttgart 1973. Krmpotic-Nemanic, J., P. Keros: Funktionale Bedeutung der Adaption des Dens axis beim Menschen. Verh. anat. Ges. (Jena) 67 (1973) 393-397. Langenberg, W: Morphologie, physiologischer Querschnitt und Kraft des M. erector spinae im Lumbalbereich des Menschen. Z. Anat. Entwickl. Gesch. 132 (1970) 158-190. Liard, A. R., M. Latarjet, F. Crestanello: Precisions anatomiques concernant la partie superieure du muscle grand droit de l’abdomen et de sa gaine. C. R. Ass. Anat. 148 (1970) 532-542. Ludwig, K. S.: Die Frühentwicklung des Dens epistrophei und seiner Bänder beim Menschen. Morphol. Jb. 93 (1953) 98-112.

448 Literatura Ludwig, K. S.: Die Frühentwicklung des Atlas und der Occipitalwirbel beim Menschen. Acta anat. (Basel) 30 (1957) 444-461. Lytle, W. J.: The inguinal and lacunar ligaments. J. Anat. (Lond.) 118 (1974) 241-251. MacVay, C B.: The normal and pathologic anatomy of the transversus abdominis muscle in inguinal and femoral hernia. Surg. Clin. N. Amer. 51 (1971) 1251-1261. Mambrini, A., M. Argeme, J. P. Houze, H. Isman: A propos de l’orifice aortique du diaphragme. C. R. Ass. Anat. 148 (1970) 433-441. Nathan, H., B. Arensburgh: An unusual Variation in the fifth lumbar and sacral vertebrae: a possible cause of vertebral canal narrowing. Anat. Anz. 132 (1972) 137-148. Niethard, F. U.: Die Form-Funktionsproblematik des lumbosakralen Überganges. Hippokrates, Stuttgart 1981. Okada, M., K., Kogi, M. Ishii: Endurance capacity of the erectores spinae muscles in static work. J. Anthrop. Soc. Nippen 78 (1970) 99-110. Pierpont, R. Z., A. W. Grigoleit, M. K. Finegan: The transversalis fascia. A practical analysis of an enigma. Amer. Surg. 35 (1969) 737-740. Platzer, W.: Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule. In: Erkrankungen der Wirbelsäule, hrsg. von R. Bauer. Thieme, Stuttgart 1975 (S.1-6). Platzer, W.: Die zervikokraniale Obergangsregion in Kopfschmerzen, hrsg. von H. Tilscher et al. Springer, Berlin 1988. Prestar, F. L, R. Putz: Das Lig. longitudinale posterius – Morphologie und Funktion. Morphol. Med. 2 (1982) 181-189. Putz, R.: Zur Manifestation der hypochordalen Spangen im cranio-vertebralen Grenzgebiet beim Menschen. Anat. Anz. 137 (1975) 65-74. Putz, R.: Charakteristische Fortsätze – Processus uncinati – als besondere Merkmale des 1. Brustwirbels. Anat. Anz. 139 (1976) 442-454. Putz, R.: Zur Morphologie und Rotationsmechanik der kleinen Gelenke der Lendenwirbel. Z. Orthop. 114 (1976) 902-912. Putz, R.: Funktionelle Anatomie der Wirbelgelenke. Thieme, Stuttgart 1981. Putz, R., A. Pomaroli: Form und Funktion der Articulatio atlanto-axialis lateralis. Acta anat. (Basel) 83 (1972) 333-345. Radojevic, S., E. Stolic, S. Unkovic: Le muscle cremaster de l’homme (Variations morphologiques et importance pratique). C. R. Ass. Anat. 143 (1969) 1383-1386. Reichmann, S., E. Berglund, K. Lundgren: Das Bewegungszentrum in der Lendenwirbelsäule bei

Flexion und Extension. Z. Anat. Entwickl.-Gesch. 138 (1972) 283-287. Schlüter, K.: Form und Struktur des normalen und des pathologisch veränderten Wirbels. Hippokrates, Stuttgart 1965. Shimaguchi, S.: Tenth rib is floating in Japanese. Anat. Anz. 135 (1974)72-82. de Sousa, O. M., J. Furlani: Electromyographic study of the m. rectus abdominis. Acta anat. (Basel) 88 (1974) 281-298. Steubl, R.: Innervation und Morphologie der Mm. levatores costarum. Z. Anat. Entwickl.-Gesch. 128 (1969) 211-221. Takebe, K., M. Vitti, J. v. Basmajian: The functions of semispinalis capitis and splenius capitis muscles. An electromyographic study. Anat. Rec. 179 (1974) 477-480. Taylor, A.: The contribution of the intercostal muscles to the effort of respiration in man. J. Physiol. (Lond.) 151 (1960) 390-402. Taylor, J. R.: Growth of human intervertebral discs and vertebral bodies. J. Anat. (Lond.) 120 (1975) 49-68. Töndury, G.: Entwicklungsgeschichte und Fehlbildungen der Wirbelsäule. Hippokrates, Stuttgart 1958. v. Torklus, D., W. Gehle: Die obere Halswirbelsäule, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 1987. Veleanu, C, U. Grun, M. Diaconescu, E. Cocota: Structural peculiarities of the thoracic spine. Their functional significance. Acta anat. (Basel) 82(1972) 97-107. Witschel, H., R. Mangelsdorf: Geschlechtsunterschiede am menschlichen Brustbein. Z. Rechtsmed. 69 (1971) 161-167. Zaki, W: Aspect morphologique et fonctionnel de l’anulus fibrosus du disque intervertebral de la colonne cervicale. Buli. Ass. Anat. 57 (1973) 649-654. Zukschwerdt, L., F. Emminger, E. Biedermann, H. Zettel: Wirbelgelenk und Bandscheibe. Hippokrates, Stuttgart 1960.

Gornji udovi Basmajian, J. V., W. R. Griffin jr.: Function of anconeus muscle. An electromyographic study. J. Bone Jt. Surg. 54-A (1972) 1712-1714. Basmajian, J. V., A. Travill: Electromyography of the pronator muscles in the forearm. Anat. Rec. 139 (1961) 45-49. Bearn, J. G.: An electromyographical study of the trapezius, deltoid, pectoralis major, biceps and triceps, during static loading of the upper limb. Anat. Rec. 140 (1961) 103-108.

Literatura 449 Bojsen-Møller, F., L. Schmidt: The palmar aponeurosis and the central spaces of the hand. J. Anat. (Lond.) 117 (1974) 55-68. Christensen, J. B., J. P. Adams, K. O. Cho, L. Miller: A study of the interosseous distance between the radius and ulnar during rotation of the forearm. Anat. Rec. 160 (1968) 261-271. Čihák, R.: Ontogenesis of the Skeleton and the Intrinsic Muscles of the Hand and Foot. Springer, Berlin 1972. Clarke, G. R., L. A. Willis, W. W. Fish, P. J. R. Nichols: Assessment of movement at the glenohumeral joint. Orthopaedics (Oxford) 7 (1974) 55-71. Dempster, W. T.: Mechanisms of shoulder movement. Arch. phys. Med. 46 (1965) 49-70. Doody, S. G., L Freedman, J. C. Waterland: Shoulder movements during abduction in the scapular plane. Arch. phys. Med. 51 (1970) 595-604. Dylevsky, I.: Ontogenesis of the M. palmaris longus in man. Folia morphol. (Prague) 17 (1969) 23-28. Franzi, A. T., E. Spinelli, G. Ficcarelli: Variazione del muscolo palmare lungo: Contributo alla casistica. Quad. Anat. prat. 25 (1969) 71-76. Garn, S. M., C. G. Rohman: Variability in the order of ossification of the bony centers of the hand and wrist. Amer. J. phys. Anthropoi. (N.S.) 18 (1960) 219-230. Glasgow, E. F.: Bilateral extensor digitorum brevis manus. Med. J. Aust. 54 (1967) 25. Hohmann, G.: Hand und Arm, ihre Erkrankungen und deren Behandlung. Bergmann, München 1949. Jonsson, B., B. M. Olofsson, L C. Steffner: Function of the teres major, latissimus dorsi and pectoralis major muscles. A preliminary study. Acta morphol. neerl.-scand. 9 (1972) 275-280. Kaneff, A.: Über die wechselseitigen Beziehungen der progressiven Merkmale des M. extensor pollicis brevis beim Menschen. Anat. Anz. 122 (1968) 31-36. Kapandji, A.: La rotation du pouce sur son axe longitudinal lors de l’opposition. Rev. chir. Orthop. 58 (1972) 273-289. Kauer, J. M. G.: The interdependence of carpal articulation chains. Acta anat. (Basel) 88 (1974) 481501. Kauer, J. M. G.: The articular disc of the hand. Acta anat. (Basel) 93 (1975) 590-605. Kiyosumi, M.: New ligaments at articulationes manus. Kumamoto Med. J. 18 (1965) 214-227. Krmpotic-Nemanic, J.: Über einen bisher unbeachteten Mechanismus der Fingergrundgelenke. Gegenseitige Längsverschiebung der Finger bei

der Flexion. Z. Anat. Entwickl.-Gesch. 126 (1967) 127-131. Kuczynski, K.: Carpometacarpal joint of the human thumb. J. Anat. (Lond.) 118 (1974) 119-126. Landsmeer, J. M. F.: Atlas of the Hand. Churchill, Livingstone, Edinburgh 1976. Lewis, O. J., R. J. Hamshere, T. M. Bucknill: The anatomy of the wrist joint. J. Anat. (Lond.) 106 (1970) 539-552. Long, C: Intrinsic-extrinsic muscle control of the fingers. Electromyographic studies. J. Bone Jt. Surg. 50-A (1968) 973-984. McClure, J. G., R. Beverly: Anomalies of the scapula. Clin. Orthop. 110 (1975) 22-31. Metha, H. J., W. U. Gardner: A study of lumbrical muscles in the human hand. Amer. J. Anat. 109 (1961) 227-238. Mrvaljevic, D.: Sur les insertions et la perforation du muscle coracobrachial. C. R. Ass. Anat. 139 (1968) 923-933. Murata, K., K. Abe, G. Kawahara et al.: The M. serratus anterior of the Japanese. The area of its origin and its interdigitation with the M. obliquus externus abdominis. Acta anat. Nippon. 43 (1968) 395-401. Neiss, A.: Sekundäre Ossifikationszentren. Anat. Anz. 137 (1975) 342-344. Pauly, J. E., J. L. Rushing, L. E. Scheving: An electromyographic study of some muscles crossing the elbow joint. Anat. Rec. 159 (1967) 47-54. Poisel, S.: Die Anatomie der Palmaraponeurose. Therapiewoche 23 (1973) 33-37. Ravelli, A.: Die sogenannte Rotatorenmanschette, Öst. Ärzteztg. 13/14 (1974). Renard, M., B. Blichet, A. Fonder, P. Poisson: Rôle respectif des muscles sousépineux et petit rond dans l’ cinématique de l’humerus. C. R. Ass. Anat. 139 (1968) 1266-1272. Renard, M., A. Fonder, C. Mentre, B. Bliebet, J. Cayotte: Contribution á l’ étude de la fonction du muscle sousépineux. Communication accompagnée d’un film. C. R. Ass. Anat. 136 (1967) 878-883. Roche, A. F.: The sites of elongation of the human metacarpals and metatarsals. Acat. anat. (Basel) 61 (1965) 193-202. Schmidt, H.-M.: Die Guyon’sche Loge. Ein Beitrag zur klinischen Anatomie der menschlichen Hand. Acta anat. 131 (1988) 113-121. Schmidt, H.-M., U. Lanz: Chirurgische Anatomie der Hand. Hippokrates Verlag, Stuttgart 1992. Shrewsbury, M. M., R. K. Johnson: The fascia of the distal phalanx. J. Bone Jt. Surg. 57A (1975) 784788.

450 Literatura Shrewsbury, M. M., M. K. Kuczynski: Flexor digitorum superficialis tendon in the fingers of the human hand. Hand 6 (1974) 121-133. Shrewsbury, M. M., R. K. Johnson, D. K. Ousterhout: The palmaris brevis. A reconstruction of its anatomy and possible function. J. Bone Jt. Surg. 54-A (1972) 344-348. Soutoul, J. H., J. Castaing, J. Thureau, E. De Giovanni, P. Glories, M. Jan, J. Barbat: Les rapports tête humérale-glène scapulaire dans d’abduction du membre superieur. C. R. Ass. Anat. 136 (1967) 961-971. Stack, H. G.: The Palmar Fascia. Churchill, Livingstone, London 1973.

Strasser, H.: Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, Bd. IV: Die obere Extremität. Springer, Berlin 1917. Weston, W. J.: The digital sheaths of the hand. Aust. Radiol. 13 (1969) 360-364.

Donji udovi Ahmad, I.: Articular muscle of the knee: articularis genus. Bull. Hospit. Dis. (N. Y.) 36 (1975) 58-60. Altieri, E.: Aplasia bilaterale congenita della rotula. Boll. Soc. Tosco-Umbra Chir. 28 (1967) 279-286. Asang, E.: Experimentelle und praktische Biomechanik des menschlichen Beins. Med. Sport (Berl.) 13 (1973) 245-255.