plasmodium skenario 3

LI 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PLASMODIUM LO 1.1 DEFINISI Plasmodium adalah genus dari parasit protozoa yang menginfeksi eritrosit pada vertebrata dan penyebab malaria. siklus hidupnya bergantian antara nyamuk dan vetebrata/manusia. Atau Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh menjangkiti manusia. Spesies hewan lain, termasuk spesiesburung, reptilia dan lain menjangkiti hewan pengerat. http://www.roitt.com/elspdf/Plasmodium.pdf LO 1.2 KLASIFIKASI Berikut ini merupakan klasifikasi parasit malaria Phylum : Apicocomplexa Kelas : Sporozoa Subkelas : Coccidiida Ordo : Eucoccidies Sub-ordo : Haemosporidiidea Famili : Plasmodiidae Genus : Plasmodium Sub-genus : Laverania Spesies plasmodium 

Plasmodium vivax



Plasmodium falciparum



Plasmodium malariae



Plasmodium ovale

LO 1.3 MORFOLOGI Plasmodium vivax :

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik

schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat. Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

Gametosit

Tropozoit

Skizon

Granula Scuffners

Plasmodium falciparum :

Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

Tropozoit

Bentuk cincin

Skizon

Gametosit

Plasmodium malariae :

stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita. Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana

Tropozoit

Merozoit

Bentuk pita

Skizon

Plasmodium Ovale :

trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong. Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat. Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoit

Tropozoit tua

Tropozoit muda

LO 1.4 SIKLUS HIDUP

LI 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG VEKTOR MALARIA LO 2.1 SPESIES 1) Anopheles sundaicus 

Temapat perindukan larva :  Muara sungai yang kemarau 

pada

Tambak ikan yang kurang terpelihara Parit disepanjang pantai yang berisi air payau  Tempat penggaraman  Air tawar Sifat :  Antropofilik > Zoofilik  Menggigit pada saat malam 



mendangkal

musim



Tempat istirahat di dalam rumah

2) Anopheles aconitus  Temapat perindukan larva :  Persawahan dengan saluran irigasi  Tepi sungai pada musim kemarau  Kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya  Sifat :  Zoofilik > Antropofilik  Menggigit pada saat senja – dini hari (eksofagik)  Tempat istirahat diluar rumah 3) Anopheles sub pictus  Temapat perindukan larva :  Kumpulan air yang permanen/sementara  Celah tanah bekas kaki binatang  Tambak ikan dan bekas galian di pantai  Sifat :  Antropofilik > Zoofilik  Menggigit saat malam 

Tempat istirahat di dalam rumah (terkadang di luar rumah)

4) Anopheles berbirostris  Temapat perindukan larva :  Sawah dan saluran irigasi  Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain  Sifat :  Antropofilik (Sulawesi & NT), Zoofilik (Jawa Sumatra)  Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik)  Tempat istirahat diluar rumah (pada tanaman) 5) Anopheles Balabacensis  Temapat perindukan larva :  Genangan air  Tepi sungai saat kemarau  Kolam atau sungai yang berbatu  Sifat :  Antropofilik > Zoofilik

&

 

Menggigit saat malam (Endofilik) Temapt istirahat diluar rumah (sekitar kandang)

6) Anopheles Maculatus  Temapat perindukan larva :  Aliran air jernih dengan arus lambat (daerah pegunungan)  Sifat :  Zoofilik > Antropofilik  Menggigit saat malam  Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang) 7) Anopheles Bancrofti  Temapat perindukan larva :  Danau dengan tumbuhan bakung  Rawa dengan tumbuhan pakis  Genangan air tawar  Sifat :  Zoofilik > antropofilik 

Tempat istirahat belum jelas

8) Anopheles Barbumbrosus  Temapat perindukan larva :  Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)  Sifat :  Antropofilik  Bionomiknya masih belum banyak dipeajari LO 2.2 MORFOLOGI 

Telur Telur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti

perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. 

Pupa Mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek. Digunakan untuk menganbil O2 dari udara. 

Dewasa Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), 

sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil.

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip. LO 3.3 PEMBERANTASAN MALARIA Tujuan kegiatan entomologi untuk menunjang program pemberantasan malaria adalah: 1. Mengetahui Anopheles yang berperan sebagai vektor, atau yang diduga sebagai vektor, disertai dari dasar nyamuk tersebut, misalnya keterangan mengenai musim penularan status kerentanannya terhadap DDT dan beberapa aspek perilakunya. Mengetahui keadaan vektor, kaitannya dengan perubahan lingkungan, baik karena perubahan alamiah maupun karena ulah manusia. 2. Mengetahui hasil upaya pemberantasan vector. 3. Menemukan cara pemberantasan yang berhasil guna dan berdaya guna. (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3760/1/fkmhiswani11.pdf) LI 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MALARIA VIVAX

LO 3.1 DEFINISI Malaria merupakan penyakit infeksi akut atau kronis yang disebabkan oleh plasmodium, ditandai dengan gejala demam rekuren, anemia dan hepatosplenomegali. (Soedarmo, et al. (2010) Infeksi dan Pediatri Tropis, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta) Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang dan ditandai ditemukanyagejala bentuk asexual didalam darah. eritrosit Infeksi malaria dengan memberikan berupa demam,menggigil,anemia dan spenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria adalah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis. (Sudoyo AW, et al.(2009) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V, jilid III, FKUI, Jakarta) LO 3.2 EPIDEMIOLOGI Parasit ini ditemukan didaerah tropic, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini terbesar di seluruh kepulauan.Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan denganperbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwaperempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah: 1. Ras atau suku bangsa Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggisehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapatmenghambat perkembangbiakan P. falciparum. 2. Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita. 3.

Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.

LO 3.3 ETIOLOGI Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual pada tubuh nyamuk anopheles betina. keseluruhan ada lebihterjadi dari 100 plasmodium yangyaitu menginfeksi binatan (82Secara pada jenis burung dan reptile dan 22 pada binatang primata). (Sudoyo AW, et al.(2009) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V, jilid III, FKUI, Jakarta) Keempat plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika, plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertian, plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale. Pada plasmodium falcifarum merupakan penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulakan kematian. Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu plasmodium, dikenal sebagai infeksi campura/majemuk(mixed infection). Pada umumnya dua jenis plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau plasmodium malariae. (Soedarmo, et al. (2010) Infeksi dan Pediatri Tropis, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta) LO 3.4 PATOGENESIS Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesislebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasiintravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yangmengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsieritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yangmenyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.(6)Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalamlimpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksimaupun yang tidak

terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatanmakrofag.(6)Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrositsehingga menyebabkan eritrosit yang mengandungparasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputimekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi danrese ttin g(8). Sitoadherensimerupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagianendotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksisehingga terbentuk roset.(4).Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yangmengandungm ero z o it matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinyaresett ing adalah golongan darahdimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaaneritrosit yang tidak terinfeksi.(4,8) Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut: 1.

Penghancuran eritrositFagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yangtidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisisintravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan gagalginjal(9).

2. Mediator endotoksin-makrofag Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive endotoksinuntuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malariasendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkandemam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa(9). 3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka Eritrosit yang terinfeksi olehPlasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam,sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel padaendothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksiadan edema jaringan(9)

LO 3.5 MANIFESTASI Tanda dan gejala yang di temukan pada klien dngan malaria secara umum menurut Mansjoer (1999) antara lain sebagai berikut :

a)

Demam

Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporolasi). Pada Malaria Tertiana (P.Vivax dan P. Ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan Malaria Kuartana (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan di tandai dengan beberapa serangan demam periodik. Gejala umum (gejala klasik) yaitu terjadinya “Trias Malaria” (malaria proxysm) secara berurutan : 1) Periode dingin. Mulai menggigil, kulit kering dan dingin, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. 2) Periode panas. Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tetap tinggi sampai 40ᴼC atau lebih, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. 3) Periode berkeringat Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita merasa capai dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. b. Splenomegali Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas Malaria Kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Corwin , 2000, hal. 571). Pembesaran limpa terjadi pada beberapa infeksi ketika membesar sekitar 3 kali lipat. Lien dapat teraba di bawah arkus costa kiri, lekukan pada batas anterior. Pada batasan anteriornya merupakan gambaran pada palpasi yang

membedakan jika lien membesar lebih lanjut. Lien akan terdorong ke bawah ke kanan, mendekat umbilicus dan fossa iliaca dekstra.

c. Anemia Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Falcifarum. Anemia di sebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang.

d. Ikterus Ikterus adalah diskolorasi kuning pada kulit dan skIera mata akibat kelebihan bilirubin dalam darah. Bilirubin adalah produk penguraian sel darah merah.Terdapat tiga jenis ikterus antara lain : 1) Ikterus hemolitik Disebabkan oleh lisisnya (penguraian) sel darah merah yang berlebihan.Ikterus ini dapat terjadi pada destruksi sel darah merah yang berlebihan dan hati dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang di hasilkan 2) Ikterus hepatoseluler Penurunan penyerapan dan konjugasi bilirubin oleh hati terjadi pada disfungsi hepatosit dan di sebut dengan hepatoseluler. 3) Ikterus Obstruktif Sumbatan terhadap aliran darah ke empedu keluar hati atau melalui duktus biliaris di sebut dengan ikterus obstuktif .

LO 3.6 PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat. 1. Gejala Klinis a) Anamnesis Keluhan utama, yaitu demam lebih dari 2 hari, menggigil, berkeringat (sering disebut trias malaria). Demam pada empat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena Plasmodium Falcifarum dapat terjadi setiap hari, pada plasmodium vivax atau ovale demamnya berselang satu hari, sedangkan demam pada plasmodium malariae menyerang berselang dua hari. Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemic malaria dalam satu bulan terakhir, apakah pernah tinggal di daerah endemic, apakah pernah menderita penyakit ini sebelumnya, dan apakah pernah meminumobat malaria. Kecurigaan adanya tersangka malaria berat dapat dilihat dari

adanya satu gejala atau lebih, yaitu kekuningan gangguan kesadaran, atau kelumpuhan otot, kejang-kejang pada mata kelemahan atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu adalah keadaan panas yang sangat tinggi, muntah yang terjadi secara terus menerus, perubahan warna air kencing menjadi seperti the, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali. b) Pemeriksaan Fisik

Pasien mengalami demam 37,5-40ᴼC, serta anemia yang dibuktikan dengan konjugtiva palpebra yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa(spenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegaly). Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah,serta frekuensi napas meningkat. Pada penderita malaria berat, sering terjadi penurunan kesadaran, dehidrasi, manifestasi perdarahan, ikterik, gangguan fungsi ginjal, pembesaran hati dan limpa, serta bisa diikuti dengan munculnya gejala neurologis (refles patologis dan kakau kuduk).

2. Pemeriksaan laboratorium b) Pemeriksaan mikroskopis Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan darah yang menurut teknis pembuatanya dibagi menjadi preparat darah (SDR, sediaan darah) tebal dan preparat darah tipis, untuk menentukan ada tidaknya parasite malaria dalam darah. Melalu pemeriksaan ini dapat dilihat jenis plasmodium dan stadiumnya (plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, trofozoit, skizon, dan gametosit) serta kepadatan parasitnya. Kepadatan parasite dapat dilihat melalui dua cara yaitu semikuantitatif dan kuantitatif. Metode semi-kuantitatif adalah menghitung parasite dalam LPB(lapangan pandang besar) dengan rincian sebagai berikut : (-): SDr negatif (tidak ditemukan parasitdalam 100 LPB) (+): SDr positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB) (++): SDr poditif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB) (+++): SDr positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB) (++++): SDr positif 4 (ditemukan 11-100 parasit dalam 1 LPB)

Penghitungan kepadatan parasit secara kuantitatif pada SDr tebal adalah menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Pada SDr tipis, penghitungan jumlah parasite per 1000 eritrosit. c) Tes diagnostic cepat (RDT, rapid diagnostic test) Sering kali pada KLB, diperlukan tes yang cepat untuk dapat menanggulangi malaria dilapangan dengan cepat. Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan caraimunokromatografi. Dibandingkan dengan uji mikroskopis, tes ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat dapat diperoleh, tetapi lemah dalam hal spesifisitas dan sensitivitasnya. 3. Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematocrit, jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit. Bias juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah,SGOT,SGPT,tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan poto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainya sesuai indikasi. (Soedarmo, et al. (2010) Infeksi dan Pediatri Tropis, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta)

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip. a.

Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui : a) Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul hitung parasitnya ialahdarah. jumlah parasit dikalikan 50 merupakanmaka jumlah parasit per mikro-liter b) Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit(parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik Tes Antigen : p-f test Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksilaktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-

b.

200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksiP.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test). Tes Serologi Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test . Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

c.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk

pemeriksaan rutin. (Sudoyo AW, et al.(2009) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V, jilid III, FKUI, Jakarta) LO 3.7 TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN 4.1 Menjelaskan Pengobatan Tanpa Tomplikasi a. Pengobatan malaria falciparum Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malariafalciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada didalam darah. Dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin basa= 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin = 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Primakuin tidak boleh diberikan kepada : Ibu hamil Bayi < 1 tahun Penderita defisiensi G6-PD Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal   

penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin. (Depkes RI, 2006) Pengobatan Lini Pertama MalariaFalciparum Menurut Kelompok Umur. Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari Jenis obat ≥15 th 0-1 bln 2-11 bln 1-4 5-9 th 10-14 th th Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4 I Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

II III

Primakuin Artesunat Amodiakuin Artesunat Amodiakuin

¼ ¼ ¼ ¼

½ ½ ½ ½

¾ 1 1 1 1

1½ 2 2 2 2

2 3 3 3 3

2-3 4 4 4 4

Pengobatan efektif bila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-7. Pengobatan tidak efektif bila dalam 28 hari setelah pemberian obat: 1. Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif atau 2. Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksualtidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin = 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 bln 1-4 th 5- 9 th 10-14 th ≥ 15 th Kina 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3 I Doksisikli 2x1 2x1 n

* ** ***

Primakuin Kina II-VII Doksisikli n : dosis diberikan per kgBB : 2x50 mg doksisiklin : 2x100 mg doksisiklin

¾ 3x½ -

1½ 3x1 -

2 3x½ 2x1

2-2 3x2-3 2x1

b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

Lini pertama: Klorokuin+Primakuin Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit. Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale Hari Jenis Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal) obat 0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th Klorokui ¼ ½ 1 2 3 3-4 I n Primakui ¼ ½ ¾ 1 n Klorokui ¼ ½ 1 2 3 3-4 II n Primakui ¼ ½ ¾ 1 n III

IV-XIV

Klorokui n Primakui n Primakui n

1/8

¼

½

1

1½

2

-

-

¼

½

¾

1

-

-

¼

½

¾

1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: Klinis sembuh (sejak hari-4) Tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-7 .  

Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat: Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau  



Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali setelah hari ke-14 (kemungkinan resisten). Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua: Kina+Primakuin

Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut: Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari Jenis ≥ 15 th 0-1 bln 2-11 bln 1-4 5-9 10-14 obat th th th 1-7 Kina 3x½ 3x1 3x2 3x3 1-14 Primakui ¼ ½ ¾ 1 n * : dosis diberikan per kgBB Pengobatan malaria vivax yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps

Hari

1 2 3 14-14

Jenis obat Klorokuin Primakuin Klorokuin Primakuin Klorokuin Primakuin Primakuin

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur 0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th ¼ ¼ 1/8 -

½ ½ ¼ -

1 ½ ½ ½ ½ ½

2 1 2 1 1 1 1

3 1½ 3 1½ 1½ 1½ 1½

3-4 2 3-4 2 2 2 2

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalu anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfat, primakuin, kina, klorokuin, dan lain-lain), maka pengibatan diberikan secara mingguan. Dosis klorokuin = 10 mg/kgbb/kali (1 kali/minggu selama 8-12 minggu) primakuin = 0,75 mg/kgbb/kali (1 kali/minggu selama 8-12 minggu). Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan umur penderita. (WHO, 2001) Pengobatan malaria vivax penderita defisiensi G6PD Lama Jenis (minggu) obat

Jumlah tablet perminggu menurut kelompok umum 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14

≥

15

bulan ¼

8- 12

Klorokuin

8-12

primakuin -

bulan

tahun 1

 

tahun 2



-

1



tahun 3



2



tahun 3-4



3



c. Pengobatan malaria malariae

Klorokuin 1x/hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksualP. malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita. Pengobatan Malaria Malariae Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur Hari Jenis 0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th obat I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4 II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4 III

Klorokuin 1/8

¼

½

1

1½

2

Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnistik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesuna+amodiakuin, penderita dengan infeksiPlasmodium falciparum diobati dengan sulfadoksin-pirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Pengobatan malaria falciparum disarana kesehatan tanpa tersedia obat artesunatamodiakuin Hari

H1

Jenis obat Jumlah tabletmenurut kelompok umur (dosis tunggal) ≥ 15