Plasmafaresis

MAKALAH PLASMAPHERESIS

Oleh: Ajeng Putih Sekarningrum 0610713003

Pemiming: !r" Shinta Okt#a $ar!hani% S&P'

LA(ORA)ORI*M + SM, ILM* PE-.AKI) 'ALAM ,AK*L)A ,A K*L)AS S KE'OK)ER KE'OK)ERAA- *-I/ERS *-I/ERSI)A I)AS S (RA$IA (RA$IA.A .A R*MAH SAKI) *M*M 'AERAH 'R" SAI,*L S AI,*L A-$A A-$AR R MALA-  2011

'A,)AR ISI 1

Pendah Pen dahulu uluan an ... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... .. Dasar Pemik Pemikiran iran Dialisis

3

........ .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ .....3 .3

............................................. ................................. ........................ ........................ ........................ ......................... ....................... .......... 4

Indika Ind ikasi si Pla Plasma smafer feresi esis s

...... ... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 5

Indika Ind ikasi si Pla Plasma smafer feresi esis s Dar Darura uratt

...... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 8

Prinsip Plasmaferesis ........... ....................... ........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ..................... ......... 8 Farmakokinetik pada Pembersihan Pembersihan Imunoglobulin .................. ............................... ......................... ................. ..... 9 Estimasi Estim asi Gumpa Gumpalan lan Plasm Plasma a .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... ! Pertimbangan"Pertimbangan #e #eknis knis .......... ....................... ......................... ........................ ......................... ..................... ........ 3 $entrifugal Plasma $eparation ............ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ .................. ...... 4 %embran Plasma $eparation ............ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ .................... ........ 5 Perbandingan %embran &feresis dan &lat"&lat $entrifugasi......... $entrifugasi..................... ....................... ........... '  &kses (askular (askular ...................... .................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ................... ....... )  &ntikoagulasi .................... ................................ ........................ ......................... ......................... ......................... ......................... ...................... .......... ) Pen*egahan +ipokalsemi ........... ....................... ........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ............ 9 Penggantian Pengga ntian $olus $olusii

........ .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ......

!

 &lbumin ...................... ................................... ......................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ................ ....

!!

,at #e #epung pung ........... ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ......................... ....................... ..........

!3

-omplikasi -ompl ikasi .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ....

!4

Infeksi Infek si .... ........ ........ ........ ......... ......... ......... .......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ....

!8

Elektrolit Elekt rolit (itamin (itamin Drug /emo0al /emo0al ....... ........... ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... ..

!8

$trategi $trat egi Pengob Pengobatan atan .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ....... ...

!8

-andid -an didat at #r #rans anspla plan n

...... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..

3'

Indika Ind ikasi si 1on 1on /ena /enall pada pada Pertu Pertukar karan an Plas Plasma ma #e #erau raupet petis is .... ....... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...

3'

%etode %etod e %emul %emulihkan ihkan +D2 .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....

44

Daftarr Pusta Dafta Pustaka ka .... ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...

49

1" PE-' PE-'A AH*L* H*L*A A2

Pendah Pen dahulu uluan an ... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... .. Dasar Pemik Pemikiran iran Dialisis

3

........ .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ .....3 .3

............................................. ................................. ........................ ........................ ........................ ......................... ....................... .......... 4

Indika Ind ikasi si Pla Plasma smafer feresi esis s

...... ... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 5

Indika Ind ikasi si Pla Plasma smafer feresi esis s Dar Darura uratt

...... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 8

Prinsip Plasmaferesis ........... ....................... ........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ..................... ......... 8 Farmakokinetik pada Pembersihan Pembersihan Imunoglobulin .................. ............................... ......................... ................. ..... 9 Estimasi Estim asi Gumpa Gumpalan lan Plasm Plasma a .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... ! Pertimbangan"Pertimbangan #e #eknis knis .......... ....................... ......................... ........................ ......................... ..................... ........ 3 $entrifugal Plasma $eparation ............ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ .................. ...... 4 %embran Plasma $eparation ............ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ .................... ........ 5 Perbandingan %embran &feresis dan &lat"&lat $entrifugasi......... $entrifugasi..................... ....................... ........... '  &kses (askular (askular ...................... .................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ................... ....... )  &ntikoagulasi .................... ................................ ........................ ......................... ......................... ......................... ......................... ...................... .......... ) Pen*egahan +ipokalsemi ........... ....................... ........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ............ 9 Penggantian Pengga ntian $olus $olusii

........ .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ......

!

 &lbumin ...................... ................................... ......................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ................ ....

!!

,at #e #epung pung ........... ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ......................... ....................... ..........

!3

-omplikasi -ompl ikasi .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ....

!4

Infeksi Infek si .... ........ ........ ........ ......... ......... ......... .......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ....

!8

Elektrolit Elekt rolit (itamin (itamin Drug /emo0al /emo0al ....... ........... ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... ..

!8

$trategi $trat egi Pengob Pengobatan atan .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ....... ...

!8

-andid -an didat at #r #rans anspla plan n

...... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..

3'

Indika Ind ikasi si 1on 1on /ena /enall pada pada Pertu Pertukar karan an Plas Plasma ma #e #erau raupet petis is .... ....... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...

3'

%etode %etod e %emul %emulihkan ihkan +D2 .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....

44

Daftarr Pusta Dafta Pustaka ka .... ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...

49

1" PE-' PE-'A AH*L* H*L*A A2

Feresis berasal dari bahasa unani ang berarti menghilangkan sebagian dari seluruh bagianna6. Istilah apheresis6 menga*u pada sebuah prosedur e7tra*orporeal dalam teknologi pemi pemisa sah h dara darah h blood blood separato separatorr technolo technology  gy  ang ang digu diguna naka kan n untu untuk k memi memisa sahk hkan an dan dan menghilangkan unsur"unsur ang terbentuk *topheresis atau plasma plasmapheresis dari darah se*ara keseluruhan keseluruhan.. Dalam pertukaran pertukaran plasmaferes plasmaferesis is atau teraputis plasma #PE #PE sebagian besar plasma dihilangkan dari tubuh seorang pasien dan diganti dengan plasma segar ang dingin larutan albumin albumin solution  dan saline larutan ang bersifat bersifat seperti garam garam.. %ula"m %ula"mula ula diberi diberikan kan sebuah sebuah terapi terapi ang ang tak berkel berkelan: an:uta utan n dengan dengan menggu menggunak nakan an teknik teknik"te "tekni knik k *entri *entrifug fugal al setela setelah h ! dekade dekade terakh terakhir ir #PE telah telah terus terus mening meningkat kat dengan dengan menggunakan filter"filter plasma permeable tinggi dan mesin"mesin dialsis standard. $aat ini teknik"tek teknik"teknik nik baru seperti seperti filtrasi filtrasi kaskada kaskada cascade filtration  *rofiltra *rofiltrasi si thermofilt thermofiltrasi rasi dan adsorp adsorpsi si immuno immunoglo globul bulin in khusus khusus sudah sudah dikemb dikembang angkan kan untuk untuk memper memperbai baiki ki penghi penghilan langan gan substansi"substansi khusus. ;ab ini mendeskripsikan dasar pemikiran teraputis  therapeutic  rationale  teknologi dan aplikasi #PE maupun kema:uan"kema:uan di bidang ini 3.

2" 'ASA 'ASAR R PEMI PEMIKI KIRA RA-

 &da beberapa mekanisme ang menggunakan plasmaferesis ang pengaruh" pengaruhna menguntungkan #abel . &ksi mode utamana *epat '. )ael )ael 1" -emungkinan mekanisme aksi pertukaran teraputis plasma Penghilangan faktor abnormal ber-ulang 

 &ntibodi anti penakit G;% %asthenia gra0is sindroma Guillain";arr+?$ F$G$ Pengisian kembali faktor plasma khusus

#hrombotis thrombositopenis purpura Pengaruh-pengaruh lainnya pada sistem imun



Perbaikan fungsi sistem reti*uloendothelial Penghilangan"penghilangan mediator peradangan *tokines komplemen Pergeseran antibodi ke antigen menu:u ke bentuk"bentuk ang lebih dapat dilarutkan



pada imun kompleks Perangsangan klon"klon limfosit lymphocyte clones  untuk memperbaiki terapi *toto7i*

 

3" 'IAL IALISIS 3

Deplesi penipisan faktor"faktor ang berhubungan dengan penakit khusus. @ontoh faktor"faktor ini men*akup patogenis autoantibodi misalnaA antibodi anti"glomerular basement membrane anti"G;% antibodi untuk selubung melin imun kompleks *roglobulin ikatan meloma tipis faktor"faktor thrombotis lipoprotein ang mengandung *holesterol dan mediator" mediat mediator or to7i* to7i* putati putatiff seper sepertiA tiA fo*al fo*al segmen segmental tal glomer glomerulo ulos*l s*lero erosis sis F$G$ F$G$.. &lasa &lasan n dasar  dasar  pengob pengobata atan n terseb tersebut ut adalah adalah ang ang menghi menghilan langka gkan n substa substansi nsi"su "subst bstans ansii ini akan akan mengik mengikuti uti pembalikan proses patologis ang berhubungan dengan kehadiranna atau kemun*ulanna.  &da :uga ang mengatakan bah=a plasmaferesis berperan untuk modulasi imun melalui proses"proses lainna daripada penghilangan se*ara mekanis sena=a"sena=a compounds  antibo antibodi di atau atau sena= sena=a"se a"sen na=a a=a intra0 intra0as* as*ula ularr lainn lainna. a. %isaln %isalnaA aA 2o*k= 2o*k=ood ood dan kolega kolega"" kolegana kolegana telah menun:ukkan menun:ukkan bah=a pembersihan pembersihan splenis pada bagian autologus dan sel"sel sel"sel darah darah merah merah ang ang tidak tidak aktif aktif mulai mulai sembuh sembuh setela setelah h plasma plasmafer feresi esis s sehing sehingga ga hal terseb tersebut ut mengin mengindik dikasi asikan kan bah=a bah=a prosed prosedur ur ini dapat dapat mengeb mengeblo* lo*k k sistem sistem reti*u reti*uloe loendo ndothel thelial ial dan memperbaiki memperbaiki pembersihan pembersihan endogen endogen pada antibodi"an antibodi"antibodi tibodi atau imun kompleks. Pengaruh spesifik plasmaferesis lainna adalah kemampuanna menghilangkan bobot protein bermolekul tinggi ang dapat berpengaruh dalam proses peradangan komplemen utuh @3 @4 produk" produk komplemen aktif fibrinogen dan mungkin *tokine. ;anak pengaruh"pengaruh teoritis lainn ainn a

terh terhad adap ap

#PE #PE

pada pada

fung fungsi si

imun imun

telah elah

dik dikemuk emukak akan an

men*a en*ak kup

aks aksi"ak i"aks si

immunomodu immunomodulatori latori sepertiA sepertiA alterasi alterasi dalam keseimbanga keseimbangan n antibodi antibodi idiotipis> idiotipis>antii antiidiotip diotipis is dan perubahan dalam antibodi ke antigen menu:u ke bentuk"bentuk imun kompleks ang lebih dapat dilarutkan soluble  sehingga memudahkan pembersihanna dan memudahkan stimulasi klon" klon limfosit untuk memperbaiki terapi *toto7i*

5

.

#PE :uga mengikuti infusi plasma normal ang dapat mengganti komponen plasma ang tida tidak k men* men*uk ukup upi i dan dan dapa dapatt meng mengga gant ntii meka mekani nism sme e prin prinsi sip p aksi aksi #PE #PE dala dalam m throm thrombo boti tis s thrombositopenis purpura ##P . " I-'IKAS I-'IKASI4I-' I4I-'IKA IKASI SI PLASMA, PLASMA,ERES ERESIS IS

$atu dekade ang lalu sebuah komite penulisan ang ditugaskan oleh &meri*an $o*iet  &pheresis &$F& &$F& telah mengembangkan sekumpulan paper untuk mena=arkan mena=arkan buku pedoman untuk kepentingan praktek klinis .$ebuah laporan ang serupa telah dipublikasikan oleh ahli"ahli di organisasi organisasi &meri*an &meri*an %edi*al %edi*al &sso*iat &sso*iation ion &%& tentang teraputis teraputis apheresis. apheresis. $etelah itu konferensi konsensus 1ational Institute of +ealth 1I+ telah bersidang untuk menge0aluasi pertukaran pertukaran plasma plasma dalam penakit"pe penakit"penaki nakitt neurologis. neurologis. 1amun 1amun rekomendasi rekomendasi"rekom "rekomendas endasii ang dia:ukan oleh ahli"ahli ini masih kontro0ersial. Pada tahun 993 sebuah tulisan komite 4

dari &$F& telah menga:ukan re0isi rekomendasi"rekomendasi tentang terapi hemaferesis. -arena an:uran"an:uran recommendations  ini merupakan sebuah konsensus opini terhadap komite penulisan tersebut mereka tidak men:elaskan sebagai kebi:akan resmi dari &$F& atau standard"standard praktis. +al ini :uga sangat penting untuk dipertimbangkan bah=a karena komite penulisan tersebut telah menempatkan penakit hemaferesis teraputis dengan sedikitna satu petun:uk penanganan maka hal ini harus ditekankan bah=a pasien"pasien dengan penakit ang sama menun:ukkan

keadaan

heterogen

se*ara klinis ang

mempengaruhi pengobatan terhadap pasien terutama ketika pengobatan dengan *ara kon0ensional mengalami kegagalan. -arena itu &$F& merumuskan 4 kategori di ba=ah in !iA ♥ Kategori IA hemaferesis teraputis adalah standard dan dapat diterima ke*uali hal ini tidak

menatakan se*ara langsung bah=a hal tersebut diperintahkan di semua situasi. -eterangan atau bukti selalu berasal dari u:i klinis ang diran*ang dan dikontrol dengan baik. ♥ Kategori II A hemaferesis teraputis umumna diterima namun dipertimbangkan untuk

mendukung pengobatan lainna ang lebih menentukan daripada bertindak sebagai terapi primer. ♥ Kategori III A keterangan ang dilaporkan tidak *ukup menentukan terapi hemaferesis.

+ana laporan ang bersifat anekdot ang didapatkan. +emaferesis dapat digunakan dalam kondisi"kondisi ini sebagai bagian dari sebuah usaha ang luar biasa untuk seorang pasien selama terapi"terapi kon0ensional lainna telah gagal atau sebagai sebuah bentuk terapi ang die0aluasi berdasarkan protokol riset atas persetu:uan I/;. ♥ Kategori IV A kontrol pengobatan ang tersedia telah menun:ukkan kurangna

keman:uran terhadap hemaferesis dan harus dilakukan hana dengan protokol riset ang sudah disepakati. Pada bab ini perhatian ditekankan pada beberapa penakit dalam plasmaferesis ang telah menun:ukkan manfaat ang :elas #abel ! baik sebagai terapi primer maupun terapi tambahan kategori I dan II 8. -etika satu pemeriksaan telah memberitahukan ka:ian terhadap kemu:araban pertukaran plasma pada penakit renal beberapa pertimbangan umum ang dapat menginterpretasikan data ang rumit harus diingat"ingat seperti di ba=ah ini !A ♦ Bumlah penakit pada plasmaferesis ang telah ditun:ukkan ang diran*ang se*ara

efektif prospektif penelitian random adalah ke*il. -ekurangan ini merefleksikan sesuatu ang aneh dari sebagian besar penakit menurut in0estigasi. ?ntuk mengganti kerugian 5

banak in0estigator dapat memahami penakit"penakit heterogen ang dikelompokkan seringkali retrospektif dan kontrol historis ang dipergunakan. /an*angan ang akhir  tersebut berbahaa men:elaskan diagnosa a=al pengenalan kasus"kasus ang lebih sederhana dan pera=atan umum ang diperbaiki dari =aktu ke =aktu ang salah ditanggapi sebagai sebuah manfaat dari pertukaran plasma. ♦ @atatan alamiah tentang banakna penakit ang se*ara umum diobati melalui

pertukaran plasma digolongkan berdasarkan episode"episode pembusukan dan remisi selan:utna menekankan pentingna kontrol se*ara bersamaan. ♦ Permulaan inter0ensi dan detail protokol pengobatan dapat merubah se*ara luas antar 

pusat sehingga menulitkan dalam menginterpretasikan hasil"hasilna. ♦ Pertukaran plasma digunakan terutama dalam pengobatan penakit peradangan renal

sebagai sebuah penesuaian untuk terapi immunosupresif kon0ensional dan oleh karena itu diharapkan hana untuk memberi tambahan sedikit manfaat ang memerlukan ukuran sampel ang luas untuk pendeteksianna misalnaA pengobatan multi*enter ang diperlukan untuk membuktikan kemu:araban. Badi hal tersebut penting sekali bah=a perhatian pada =aktu frekuensi dan angka plasmaferesis maupun pengobatan ang berhubungan dengan imunosupresif ang digunakan dalam penelitian tersebut. $eringkali penakit"penakit ang bereaksi terhadap plasmaferesis telah diperlakukan dengan sebuah aturan dari plasmaferesis seperti sekali seminggu. $ehingga

hal

tersebut

tidak

dapat

menun:ukkan

pengaruh"pengaruh

ang

menguntungkan atau plasmaferesis digunakan tanpa seiring dengan imunosupresi ang dapat memperburuk keadaan se*ara klinis atau dinatakan terlalu lambat terhadap keefektifanna. )ael 2. Indikasi"indikasi plasmaferesis ♣ $indrom Goodpasture penakit anti"G;%

♣ #rombotis trombositopenis purpura>sindrom hemolitis uremis ♣ @roglobulinemia ♣ $indrom hiper0is*ositas ♣ %eloma membalut nephropath ♣ Polneuropath demelinasi akut Guillain";arre ♣ +per*holesterolemia ang berkaitan dengan homoCifagus adsorpsi selektif ♣ -risis masthenia gra0is 6

♣ Polneuropath demelinasi peradangan kronis ♣ $indroma miastenis Eaton"2ambert ♣ #ransfusi pas*a purpura ♣ Penakit /efsum ♣ 2mphoma *utaneous fotoferesis ♣ $indroma ang berkaitan dengan +I( polneuropath hiper0is*ositas ##P ♣ Faktor inhibitor"inhibitor *oagulasi ♣ Glomerulonefritis meningkat se*ara pesat tanpa anti"G;% ♣ Paraproteinemis disekeliling neuropath ♣ $istematis 0as*ulitis ang berkaitan dengan &1@& ♣  &;"bertentangan dengan transplant sumsum ♣ $2E terutama dalam *erebritis $2E ♣ ;ullous pemphigoid ♣ Pemphigus 0ulgaris ♣ Immun trombositopenia adsorpsi $taph protein & ♣ Penakit hemolitis pada bai ang baru dilahirkan

kondisi"kondisi ini kategorina dipertimbangkan berdasarkan I atau II menurut buku komite &$F& dan komite e7tra*orporeal pada &sosiasi ;ank Darah di &merika 99!. 2ihat teks lebih detailna.

5" I-'IKASI4I-'IKASI PLASMA,ERESIS 'AR*RA)

$ituasi"situasi ang dapat mengan*am na=a atau organ tubuh pasien memerlukan plasmaferesis darurat ang meliputi )A ♠ Penakit anti"G;% dan pulmonar hemorrhage dalam sindrom Goodpasture. &pabila

plasmaferesis terlambat dimulai dalam penakit serum kretinin  ) mg>d2 atau setelah menghasilkan oliguria maka plasmaferesisna :arang ang efektif ♠ $indrom hiper0is*ositas dengan tanda"tanda dan ge:ala"ge:ala ang memperlihatkan

stroke atau berkurangna daa penglihatan.

7

♠ %i*roangiopathis trombositopenia H##P>sindrom uremis hemolitis hemolytic uremic  syndrome "+?$. ##P dengan sistem saraf pusat  central nervous system "@1$

dan komplikasi"komplikasi renal dapat men:adi penakit fulminant dan penakit ang fatal sehingga membutuhkan pendirian plasmaferesis sesegera mungkin. 6" PRI-SIP4PRI-SIP PLASMA,ERESIS

-arena sifat immunologis dari sebagian besar penakit diobati melalui plasmaferesis sehingga terapi harus selalu men*akup imunosupresi ang sesuai aituA sebagian besar pada penakit #PE tidak harus satu"satuna menggunakan *ara pengobatan ang harus dilakukan. Protokol obat"obatan tambahan selalu meliputi dosis tinggi Cat"Cat *orti*osteroid

dan

*toto7i*

**lophosphamide. ,at"Cat

ini

diharapkan

dapat

mengurangi angka resinthesis patologis antibodi misalnaA IgG dan selan:utna untuk memodulasi sel ang memediasi imun sehingga dapat menebabkan mun*ulna banak penakit ini 9. Penakit"penakit ang bereaksi terhadap plasmaferesis lebih baik diobati terlebih dahulu untuk menghentikan reaksi peradangan ang seringkali memi*u mun*ulna penakit. %isalnaA plasmaferesis pada anti"penakit G;% sebagian besar efektif  apabila terapi dimulai ketika serum kretinin sebesar J 5 mg>d2 9. )ael 3" Distribusi gumpalan"gumpalan immunoglobulin

$ubstansi

;erat molekul

 &lbumin IgG Ig& Ig% 2D2"kolesterol

Intra0as*ular  

$eparuh usia

-onsentrasi

dalam K

berhari"hari

serum 1ormal

!9 ! ' 5 3M5

mg>d2 35LL M 45LL '4L M 43L 3L M 3LL 'L M 35L 4L M !LL

'9LLL 8LLLL 5LLLL 9LLLLL 3LLLLL

4L 5L 5L 8L LL

β"lipoprotein 7" ,ARMAKOKI-E)IK PA'A PEM(ERSIHA- IM*-OLO(*LI-

-arena dasar pemikiran paling penting terhadap #PE adalah pembersihan autoantibodi

pathogenis

maka

pengetahuan

tentang

pembersihan

kinetis

immunoglobulin seperti berhubungan dengan #PE merupakan hal ang mendasar. +asil"hasil eksperimen ang se*ara isotopis berlabel immunoglobulin ang telah diinfus ke dalam tubuh memiliki 3 konsep mendasar aitu A 8



$e*ara relatif immunoglobulin memiliki lama setengah usia t N mendekati ) hari untuk IgG dan 5 hari untuk Ig%. Plasma t N akan menentukan seberapa *epat tingkat plasma terhadap pathogen ang akan diikat kembali dan seberapa sering sesi plasmaferesis berikutna akan diperlukan untuk dilakukan.



Immunoglobulin memiliki distribusi substansi e7tra0as*ular. Distribusi isi berbagai ma*am immunoglobulin dan separuh usiana ditun:ukkan pada #abel 3. #ingkat distribusi intra0as*ular 0s. e7tra0as*ular akan mendeterminasikan seberapa efektif  mereka dapat dihilangkan dalam proses sesi plasmaferesis tunggal. %isalnaA distribusi e7tra0as*ular terhadap IgG kira"kira 'L K sedangkan untuk Ig% sebesar !L K. leh karena itu deplesi pengikisan Ig% ter:adi lebih *epat daripada IgG. Distribusi ini :uga dapat di:elaskan oleh substansi berbeda terhadap bobot molekul 'LLLL dalton untuk IgG dan 9LLLLL dalton untuk Ig% dari immunoglobulin ini.



Immunoglobulin

memperlihatkan

sebuah

intra0as*ular

untuk

peneimbangan

intra0as*ular ang kira"kira sebesar "! K>:am sedangkan e7tra0as*ular untuk peneimbangan intra0as*ular agak lebih *epat sehingga diatur oleh rata"rata aliran limphatis 9 L. Pentingna 3 konsep ini untuk aplikasi klinis #PE ang bersifat ganda. Pertama se*ara relatif mempertimbangkan pan:ang t N immunoglobulin sehingga penggunaan Cat"Cat imunosupresif ang mengurangi produksi antibodi tidak dapat diharapkan tingkat"tingkat autoantibodi patogenis lebih rendah selama sedikitna beberapa minggu :uga apabila produksina diblo*k se*ara lengkap. +al ini merupakan dasar pemikiran terhadap pembersihan tersebut pada e7tra*orporeal. -edua karena peneimbangan e7tra0as*ular ke intra0as*ular  pada pembersihan imonuglobulin ang melalui pertukaran plasma sehingga dapat dikalkulasi dengan menggunakan urutan kinetis pertama ang mengatur rata"rata pembersihan dari bagian tunggal ruang intra0as*ular ! . Pembersihan kinetis pada immunoglobulin melalui #PE mengikuti sebuah hubungan se*ara eksponenA @t O @oe"7. Dimana @o adalah konsentrasi substansi pertama @t merupakan konsentrasina dengan =aktu t dan 7 tergantung pada distribusi gumpalan terhadap substansi ang dipermasalahkan. +ubungan ini menatakan bah=a pengurangan terbesar ter:adi bersama pembersihan gumpalan plasma pertama dan pembersihan gumpalan berikutna kurang efektif dalam mengurangi konsentrasi substansi. +al ini ditun:ukkan dalam tabel 4 apabila salah satuna dianggap tidak ada sintesis atau redistribusi baru selama =aktu plasmaferesis. $ehingga dapat dilihat meski pembersihan gumpalan plasma pertama 9

mendorong ke arah reduksi '3K pertama pada konsentrasi intra0as*ular terhadap substansi tersebut sehingga pertukaran gumpalan plasma ang kedua hana menambah reduksi sebesar  !5K sedangkan pertukaran gumpalan plasma ang ketiga hana mendorong reduksi sebesar  9K berikutna. Untuk pertimbangan ini, biasanya satu dan sebagian besar dua gumpalan  plasma sama dengan ditukar selama sesi plasmaferesis

3

.

)ael " +ubungan antara gumpalan plasma ang dibersihkan dan konsentrasi substansi

Gumpalan plasma ang

Gumpalan ang ditukar 

Persentase ang dibersihkan

ditukar  m2 K L.5 4LL 39 .L !8LL '3 .5 4!LL )8 !.L 5'LL 8' !.5 )LLL 9! 3.L 84LL 95 Gumpalan Plasma O !8LL m2 pada seorang pasien ang berbobot )L kg. Diumpamakan +@# O 45K Pemprediksian turunna tingkat immunoglobulin akibat dari pertukaran plasma se*ara komplit disamakan analogous dengan formula KTV ang digunakan untuk peresepan  prescribing  hemodialisis. Pada penggunaan analogi ini salah satuna dapat dipikirkan bah=a KT  sepadan dengan pertukaran gumpalan Ve ang :aringan pembersihanna diberikan

selama pengobatan. V dapat dipertimbangkan pada gumpalan plasma ang diperkirakan. -aplan dan +alle telah menun:ukkan sebuah hubungan antara gumpalan plasma ang ditukar  dan persentase menurunna tingkat serum immunoglobulin ang :uga membenarkan bobot substansi molekul lainna ang lebih luas sepertiA kolesterol ang mengandung lipoprotein dan komplemen. %isalnaA apabila fraksi Ve!PV   sama dengan L.) pengurangan ang diharapkan akan men:adi sebesar 5LK. -etika gumpalan ang dipertukarkan sama dengan !PV, berkurang sebesar '3K dan ketika Ve!PV   sama dengan .4 penguranganna akan men:adi sebesar  )5K ). ;erikutna pembersihan ma*romolekul ang dipermasalahkan ada reakumulasi konsentrasina dalam ruang 0as*ular dari ! sumberA Pengeringan limpatis dalam ruang 0as*ular dengan sebuah konsentrasi ma*romolekul ang merefleksikan kehadiranna dalam ruang e7tra0as*ular interstisial primer dari difusi thema*romole*ul melintasi kapiler maupun dari interstisial menu:u ruang intra0as*ular. 10

$intesis endogen. Fenomena ini didokumentasikan pada sindrom Goodpasture ang antibodi"antibodi anti"G;%na akan diprediksikan diturunkan melalui pengobatan pertukaran plasma namun intra pengobatanna ang meningkat dalam tingkat serum terlalu *epat sesuai dengan peneimbangan kembali *adangan e7tra0as*ular se*ara sederhana. leh karena itu setelah mele=ati !4"3' :am berikutna konsentrasi 0as*ular pada ma*romolekul akan meningkat kira"kira dari 35K tingkat basal setelah satu pertukaran gumpalan plasma kira"kira 'LK dari konsentrasi basalna. Pertukaran plasma ang kedua dari satu gumpalan plasma kemudian akan mengurangina dari !L M !5K terhadap konsentrasi asli ang diikuti oleh re"akumulasi gradual melebihi !4 :am berikutna hingga 58K pada konsentrasi asal seperti ang ditun:ukkan dalam gambar !. $aat #PE keempat atau kelima konsentrasi ma*romolekul akan bergerak ke sana kemari antara LK di akhir prosedur hingga !L M !5K sebelum prosedur berikutna. Pada batas konsentrasi ini efisiensi plasmaferesis banak ang berkurang dan selan:utna pertukaran plasma umumna tak dapat dibenarkan !L !. ;erdasarkan pada konsep"konsep tersebut sebuah pendekatan rasional tentang peresepan #PE umumna untuk merekomendasikan pertukaran satu gumpalan plasma tiap hari selama lima hari berturut"turut dengan inter0al !4 :am untuk membolehkan pengeringan limpatis ang *ukup dalam ruang 0as*ular. 2ebih :elasna angka akumulasi dan frekuensi #PE harus ditarget :uga untuk ma*romolekuler khusus aitu patogenis apabila hal ini diketahui. %isalna mengingat separuh usia IgG kira"kira ) hari maka Ig% dan Ig& lebih pendek 5 ") hari. leh karena itu apabila thema*romolekuler ang dipermasalahkan adalah Ig% ada sebuah peran selama periode ang lama pada #PE karena :umlah sintesis endogen diharapkan Ig%na lebih tinggi daripada IgG. &pabila substansi ang dihilangkan tersebut dapat diukur  melalui angka"angka kuantitaf seperti pada autoantibodi khusus maka :ad=al pengobatan harus diran*ang untuk men*apai suatu reduksi ang signifikan terhadap substansi tersebut sehingga dapat menggunakan pertimbangan kinetis. &pabila pengobatan dilakukan tanpa identifikasi Cat ang menerang maka dokter masih tergantung pada tata *ara pengobatan se*ara empiris '. " ES)IMASI *MPALA- PLASMA

$ebuah perkiraan gumpalan plasma diperlukan sampai pada peresepan  prescription plasmaferesis ang tepat. ?ntuk tu:uan ini terdapat beberapa nomogram H3 dan ekuasi untuk penghitungan se*ara tepat gumpalan plasma terhadap tinggi berat dan hemato*rit +@#. +al ini disatukan ke dalam 0ersi"0ersi peralatan plasmaferesis ang lebih baru. Peraturan 11

bermanfaat ang disepakati adalah untuk mempertimbangkan gumpalan plasma kira"kira 35 M 4L m2>kg dari bobot tubuh :umlah ang lebih rendah 35 m2>kg dapat diaplikasikan ke pasien" pasien dengan hemato*rit dan 4L m2>kg dapat digunakan untuk pasien"pasien dengan hemato*rit ang kurang dari normal 5. !kuasi A persamaan"persamaan e"uations  gumpalan darah ang diprediksi didapatkan

dengan *ara teknik"teknik kur0a"sambungan dengan menggunakan subek tinggi *m dan berat badan kg ang dibandingkan dengan gumpalan darah a*tual ang diukur  dengan *ara teknik"teknik pelemahan isotop albumin 3IA P( O  M +@# b  *Q. Dimana Q O berat badan tidak berlemak b O 53L untuk pria 8'4 unutuk =anita dan * O 4 untuk pria 4).! untuk =anita. -aplan menggunakan metode ang disederhanakan untuk memprediksi gumpalan plasma ang diperkirakan EP(A EP( O HL.L'5 7 bobot kg 7  M +@# #omogram A tinggi dan berat pasien serta tingkat +@# *entrifugal diukur segera

sebelum prosedur tersebut di:alankan dapat dimasukkan ke dalam nomogram terhadap  :enis kelamin ang sesuai untuk memperkirakan gumpalan darah dan gumpalan plasma dalam ! langkah. Penggunaan monogram ini untuk semua pasien ang setinggi ' kaki 83 *m pria dengan bobot tubuh 8L pon 8! kg gumpalan darah diperkirakan 5.5 2. apabila hemato*ritna sebesar 4LK gumpalan plasma pasien ini akan kira"kira sebesar  3.5 2. )ael 5" Perbandingan %embran &feresis dan Peralatan $entrifugal Keuntungan

%embran Feresis

Kerugian

#idak ada unsur"unsur sel Pembersihan

substansi

ang hilang

koefisien

#idak sitrat ;isa

dibatasi

oleh

memerlukan

membrane ang disaring asam %embutuhkan aliran darah

disesuaikan

ang tinggi  5L m2>menit untuk $ering memerlukan kateter 

filtrasi kaskada

nadi pusat #erbatas

Peralatan $entrifugal

Pembersihan pada

semua

lebih

untuk

plasmaferesis efisien ?nsur"unsur sel dalam darah

komponen men:adi hilang

plasma 12

;isa

disesuaikan

untuk %enggunakan sitrat untuk

sitoferesis

anti*oagulasiA hipo*alsemia arrhitmias hipotensi %ahal

" PER)IM(A-A-4PER)IM(A-A- )EK-IS

$e*ara tradisional perubahan plasma telah dilakukan dengan peralatan sentrifugasi ang digunakan dalam prosedur perbankan darah. Peralatan ini memberikan keuntungan untuk membersihkan

sel

se*ara

selektif

*toferesis

tapi

seringkali

berkaitan

dengan

trombositopenia. #erus"menerus digunakan dan seringkali lebih efisien #PE :uga dapat dilakukan dengan filter"filter ang sangat permeable peralatan fiber *ekung mirip dialCer fiber  *ekung namun porina berukuran besar dan standard peralatan dialsis suatu teknik ang seringkali disebut sebagai membrane plasma separation %P$ atau pemisahan membran plasma. -euntungan dan kerugian tiap teknik diringkas pada #abel 5 4. 10" CENTRIFUGAL PLASMA SEPARATION 8&emi9ahan &la9ma !engan 9entriugal;

Pada sentrifugasi sel"sel darah dipisahkan melalui gaa gra0itasi ang berdasarkan pada perbedaan berat :enis berbagai ma*am komponen. $ekarang ini ada dua :enis sentrifugasiA sebentar dan berkelan:utan. $entrifugal"sentrifugal pemisah aliran sel ang tersedia saat ini dengan :enis sebentar adalah +emonetik"hemonetik %odel 3L %odel (5L PER dan ?ltralit. $edangkan sentrifugal dengan :enis berkelan:utan meliputiA @obe !99) spe*tra Fen=al @$3LLL dan model"model $pe*tra ang tidak membutuhkan operator  monitoring atau inter0ensi ke*uali mengubah kantong"kantong +emonetiks %odel 3L memerlukan operator kelan:utan monitoring dan inter0ensi sedangkan @obe !99) dan PER memerlukan beberapa operator monitoring inter0ensi untuk mengubah kantong"kantong 5. 

Intermittent flo$ separation pemisahan se*ara sebentarA dalam teknik ini repetitif 

gumpalan darah !LL M 3LL m2 darah tiap saat diambil dari pasien teranti*oagulasi dan tersentrifugal pada ke*epatan ang tinggi sampai pe*ahan plasma terlapisi. 2apisan plasma dibuang. $el"sel ang terbungkus meliputi sel"sel darah merah /;S@ sel"sel darah putih Q;@ dan platelet kemudian dikembalikan ke pasien sepan:ang penggantian fluida. $istem +emonetik %odel 3L Gambar 4 merupakan ang paling umum digunakan dan terdiri dari kumpulan mangkuk ang dapat diganti disposable bo$l assembly  tersedia dalam berbagai ukuran !5 m2 !5L m2 atau 3)5 m2. mangkuk  bo$l  tersebut 13

memiliki dua bagianA sebuah inti bagian dalam ang statis dan kulit bagian luar ang berputar. Darah diambil dari sebuah ante*ubital atau lapisan besar lainna dianti*oagulasi dan dipompa ke dasar mangkuk di mana hal ini didistribusikan disekililingna oleh tenaga sentrifugal ang disebabkan rotasi kumpulan bo=l tersebut. -omponen"komponen darah terpisah menurut berat :enisnaA /;@ bergerak ke luar  bo=l plasma komponen ang paling ringan masih di tengah dimana hal ini meluap dan dikumpulkan melalui sebuah tempat saluran buang outlet port ang sesuai platelet dan Q;@ terbatasi antara lapisan"lapisan sel dan plasma merah. #iap orang bisa mengoleksi membuang atau menginfus ulang komponen"komponen ini. 

%ontinuous flo$ separation

pemisahan se*ara berkelan:utanA dalam metode

berkelan:utan continuous  darah diambil disentrifugal dan dipisahkan kemudian gumpalan ang terbungkus dikembalikan ke pasien dalam sebuah mode *ontinuous dibandingkan dalam sekumpulan menggunakan sebuah annulus berbentuk gelindingan ang memiliki port"port sampling untuk mengumpulkan plasma /;@ Q;@ dan platelet. Dengan sistem intermittent sebentar hana diperlukan satu :arum 0as*ular tunggal ang masuk. 1amun gumpalan darah e7tra*orporealna banak !5 M 3)5 m2. sistem *ontinous memerlukan ! 0enus akses tapi sirkuit gumpalan e7tra*orporeal :umlahna lebih rendah se*ara signifikan 8L m2 sehingga sistem *ontinous lebih sesuai untuk pengobatan anak"anak dan pasien"pasien ang diperlakukan dengan sistem *ontinous biasana lebih *epat daripada dengan sistem intermittent. %isalna rata"rata =aktu ang diperlukan untuk melalukan pertukaran satu P( dengan sistem intermittent adalah  4 :am sedangkan dengan sistem *ontinous hana men*apai .5 :am. 11" MEM(RA- PLASMA SEPARA)IO- 8MPS;

 &da dua :enis membran plasma aituA serat *ekung hollo$ fiber  atau pelat parallel  parallel plate. $ebuah *ontoh hollo= fiber adalah plasma"flo &sahi dari selulosa diasetat dengan diameter bagian dalamna sebesar 34LTm area permukaanna sebesar L.5 m! ukuran porina sebesar L.! mm ang hana mengikuti plasma untuk mele=ati sel"sel se*ara bebas dan koefisien saringanna rasio konsentrasi dalam filtrasi darah antara L.8 hingga L.9 untuk albuminna IgG Ig& Ig% @3 @4 fibrinogen kolesterol dan trigliserida pada sebuah darah dengan aliran rata"ratana sebesar LL m2>menit dan tekanan antar membranna transmembrane pressure atau #%P sebesar 4L mm+g. ;obot molekulna memintas sebagian besar plasmaferesis membran kira"kira 3 :uta dalton sehingga se*ara umum *ukup 14

mengikuti bagian imun kompleks %Q+ :uta dalton. Filter &sahi plasma dapat digunakan dengan mesin dialsis apa pun dalam ultrafiltrasina mode bpass dialsis sehingga dapat untuk hemoperfusi dengan eksepsi kemungkinanna terhadap @obe 3 atau peralatan" peralatan rumah sakit ang saat ini bertentangan dengan tabung plasmaferesis

L

. Dengan

separator &sahi Plasma"flo perusahaan merekomendasikanpengobatan dengan pompa rol double :alur double track roller pump  ang mengikuti pembersihan se*ara serentak dan penggantian gumpalan plasma ang sepadan dan penggantian fluida oleh karena itu dapat mengeliminasi resiko hipotensi atau beban gumpalan terlalu berat. Benis membran plasma fiber  non hollo= adalah :enis lembaran datar seperti separator #PE @obe @entr plasma dibuat dari membran poli0inil klorida bersih dengan luas permukaanna sebesar L.3 m! ukuran porina sebesar L.' mm. sistem #PE @obe memerlukan sebuah mesin plasmaferesis. ;eberapa tin:auan menarik tentang tampilan %P$ sudah dipublikasikan. ;ertentangan dengan hemodialisis dimana ultrafiltrasi dapat ditingkatkan dengan *ara menaikkan #%P %P$ harus dilakukan saat #%Pna rendah J 5L mm+g untuk menghindari hemolisis. $e*ara umum dengan peralatan"peralatan fiber hollo= rata"rata aliran darah harus melampaui 5L m2>menit untuk menghindari penggumpalan clotting . /ata"rata aliran darah ang ideal U; umumna sebesar LL M 5L m2>menit. -etika rata"rata aliran darah sebesar LL m2>menit rata"rata pembersihan sebuah plasma sebesar 3L M 5L m2>menit ang dapat dihasilkan. leh karena itu rata"rata =aktu ang diperlukan untuk melakukan filtrasi membran adalah J ! :am. $eperti ang ditun:ukkan dalam Gambar ' rata"rata pembersihan plasma se*ara linear berhubungan dengan U; dan :uga tergantung pada +@# dan lebih kurang tergantung pada #%P 9. 12" PER(A-'I-A-

MEM(RA-

A,ERESIS

'A-

PERALA)A-4PERALA)A-

SE-)RI,*ASI

Dibandingkan dengan peralatan"peralatan sentrifugasi membran filtrasi memiliki beberapa keuntungan. Perlengkapan ang dibutuhkan relatif minim hana sebuah pompa darah dan monitor"monitor tekanan ang diperlukan. leh karena itu %P$ dapat dilakukan dengan *ara menggunakan perlengkapan standard pengantaran hemodialisis dan pasien" pasien ang mengalami kegagalan akut renal &/F ang membutuhkan hemodialis hemodialisis dan plasmaferesis dapat menerima kedua"duana se*ara sekuen dengan menggunakan mesin dialsis ang sama. Peralatan"peralatan %P$ memberikan beberapa keuntungan lainna daripada peralatan"peralatan sentrifugal ke*uali ketidakmampuanna melakukan platelet atau aferesis sel darah putih dan murah. +arga sebuah peralatan sentrifugal otomatis kira"kira V4L.LLL. di lain sisi filtrasi membran hana memerlukan sebuah 15

pompa darah dengan monitor"monitor tekanan ang tersedia pada tiap mesin hemodialisis standard. 1amun kedua teknik tersebut se*ara kasar dapat dibandingkan dalam hal biaa per  pengobatan kira"kira V!LL plus V!5L M 5LL>pengobatan ang berkenaan dengan darah 3 5. 13" AKSES /ASmenit. +al ini kadang"kadang dapat diperoleh dari lapisan periferal lapisan antekubital. Pada saat bertentangan sebuah akses 0enus pusat ditandai ketika menggunakan %P$ karena diperlukan rata"rata aliran darah antara LL M 5L m2>menit untuk kesuksesan dan efisiensi operasi terhadap sistem filtrasi. Pendekatan terbaik adalah menggunakan sebuah bor bore ang besar kateter lumen"dual ang serupa dengan satuna ang digunakan untuk dialsis terutama didedikasikan untuk aferesis. -ebanakan peralatan intra0as*ular disediakan sepertiA kateter" kateter $=an"GanC dan kateter lumen triple hampir tidak pernah menediakan aliran darah ang *ukup meskipun demikian peralatan"peralatan tersebut *o*ok untuk mengembalikan darah. -etika menggunakan peralatan"peralatan pokok hal ini sangat penting untuk menggunakan perlengkapan penghangat darah apabila memungkinkan dan gerakan monitor  *ardia* disebabkan infusi sitrat lihat di ba=ah menebabkan sebuah reduksi akut dalam plasma ang berion ioni&ed  kalsium ang dapat berpengaruh pada sistem konduksi *ardia* dan menebabkan arrhthmia mengan*am na=a pasien. ?ntuk alasan ini lapisan femoral dapat lebih baik terhadap sub*la0ian atau urat merih  'ugular vein( internal untuk mengurangi resiko meningkatna arritmias dari pengembalian darah hipo*alsemis dekat pada bengkak urat node &(. %eskipun hadirna kateter dalam lapisan femoral membatasi gerakan pasien ini merupakan alternatif ang lebih aman terhadap lapisan sub*la0ian dan banak pasien diobati dengan

#PE sehingga

mobilitasna

gerakan

dapat

men:adi

tidak

mungkin

dan

pengobatanna berdurasi singkat ). -etika sifat penakitna kronis memerlukan #PE misalnaA hiperkoleterlemia *roglobulinemia pen*ipataan sebuah akses permanen lebih menguntungkan. ;erdasarkan pada kasus tiap indi0idu pasien"pasien men:alani penempatan kateter pokok untuk pemakaian  :angka pan:ang sepertiA kateter ;ro0ia* +i*kman atau memiliki sebuah fistula arterio0enus atau sogokan graft  politetrafluorethilin 5. 1" A-)IKOA*LASI

 &nti*oagulasi merupakan prosedur plasmaferesis =a:ib dengan peralatan"peralatan %P$ atau peralatan"peralatan sentrifugal. $olusi"solusi sitrat dan heparin dapat digunakan 16

dalam berbagai :enis peralatan mana pun. $e*ara umum peralatan"peralatan filtrasi menggunakan heparin sedangkan mesin"mesin sentrifuhal sebagian besar dioperasikan dengan sitrat !. a" He&arin

$ensiti0itas +eparin dan separuh"usia half-life( berbeda"beda pada pasien"pasien dan penesuaian indi0idu terhadap dosis ang diperlukan. ?ntuk sebagian besar pasien heparin dapat digunakan saat pemberian dosis pertama sebesar 5L ?>kg ang diikuti oleh rata"rata infusi sebesar LLL ?>:am. ;erkali"kali monitoring setiap setengah :am terhadap =aktu penggumpalan aktif &@# M activated clotting time  untuk men:aga &@# sama dengan 8L M !!L detik seperti ang diinginkan .5 M !.L =aktu normal. +eparin tidak harus ditingkatkan dengan menaikkan rata"rata filtrasi plasma dan dengan mengurangi +@# mungkin sebagai sebuah hasil meningkatna distribusi gumpalan dengan mengurangi +@# dan menambah pembersihan :aringan heparin memiliki satu koefisien pengaak sieving  dan dibersihkan lebih *epat ketika rata"rata filtrasina meningkat8 . " Sitrat

 &sam sitrat de7trose &@D M  )cid-citrate de*trose digunakan sebagai solusi anti*oagulasi untuk sebagian besar prosedur sentrifugal pertukaran plasma. 1amun teknik ini dapat dimodifikasikan untuk digunakan dengan sebuah sistem %P$ H9. &@D dibagi ke dalam ! formulasi standard aituA Formula & &@D"& mengandung !.! g>d2 sodium sitrat dan L.)3 g>d2 dari asam sitris. Formula ; &@D M ; mengandung .3! g>d2 sodium sitrat dan L.44 g>d2 asam sitris. &@D M ; se*ara umum digunakan untuk sistem sentrifugal +emonetik dan &@D M & digunakan untuk sentrifugal sistem @obe dan sistem membrane. $olusi sitrat dapat diinfus ke dalam akses darah pada sebuah rasio sitrat terhadap darah sebesar A5 M A!5. $itrat *helates kalsium ang memerlukan *ofa*tor dalam *oagulasi kaskada dan hal ini menghambat pembentukan thrombus dan pengumpulan aggregation  platelet. /asio aliran sitrat ang lebih tinggi AL hingga A5 *enderung digunakan untuk sistem sentrifugal *ontinous meskipun A!5 ketika plasma segar dingin digunakan sebagai sebuah penggantian fluida. /asio sitrat ang lebih rendah A5 hingga A!5 direkomendasikan untuk membran #PE 3. %eskipun gangguan pendarahan tidak umum dengan sitrat hipo*alsemia umumna ter:adi 'L  M )LK pada semua komplikasi selama #PE. leh karena itu ge:ala"ge:ala dan tanda"tanda hipo*alsemis harus dia=asi se*ara hati"hati untuk perioral dan a*ral paresthesias shi0ering menggigil berkepala li*in light-headedness  ke:ang t$itching  gemetaran tremors dan 17

 :arang ang berlan:ut ke kontraksi otot ang berakibat keke:angan di luar *arpopedal. &pabila hipo*alsemia men:adi lebih keras ge:ala"ge:ala tersebut dapat berlan:ut ke frank tetan dengan ke:ang di sekelompok otot muscle lainna ang men*akup ke:ang laringo ang dapat mengan*am na=a pasien. %enamaratakan mal keseluruhan ukuran telah dilaporkan. Ge:ala"ge:ala dan tanda"tanda ini dapat dimun*ulkan oleh alkalosis disebabkan hiper0entilasi. /eduksi"reduksi kalsium berion ioni&ed  :uga memperpan:ang fase plato  plateau terhadap depolarisasi mo*ardial M dinatakan se*ara elktro*ardiografi oleh perpan:angan inter0al U#. #ingkat sitrat ang sangat tinggi dapat disamakan dengan kalsium berion rendah ang *enderung menebabkan minusna mo*ardial

dapat mempro0okasi arritmias fatal pada

pasien"pasien aferesis . 15" PE-menit. $alah sistem @obe $pe*tra akan memperkiran gumpalan darah

pasien

dengan

nomogram.

+al

ini

kemudian

akan

se*ara

otomatis 18

memperlihatkan :umlah aliran darah untuk membatsi :umlah sitrat ang diinfuskan. Pasien"pasien ang mengalami penakit li0er memiliki kemampuan metabolis sitrat ang lemah dan pada pasien"pasien ini infusi sitrat harus dilakukan dengan perhatian ang besar. 

Proses pencernaan oral sebesar  mg tablet terhadap kalsium.



/eduksi proporsi  &@D M & ketika fluida mengganti FFP karena FFP berisi sitrat dengan

gumpalan hingga 4K. 

Infusi pil-pil

besar

+boluses(

terhadap kalsium

glukonat sebesar

01

ketika

menun:ukkan ge:ala"ge:ala ringan hipo*alsemia. 

Infusi continous kalsium gluconat sebesar 01 +0 m per  terhadap pengembalian fluida( H!L.

+al ini :uga penting untuk menebutkan bahaa alkalemia pada pasien"pasien dengan metabolis alkalosis sebelumna karena sitrat dimetaboliskan untuk bi*arbonate. Pada pasien" pasien ang mengalami penakit li0er dapat memiliki kemampuan rendah terhadap metabolism sitrat. Infuse ini harus dimonitor se*ara akurat karena resikona ditandai lebih tinggi L. )ael 6" Pilihan solusi penggantian 2olusi Keuntungan

 &lbumin

#idak ada resiko hepatitis %ahal Disimpan pada suhu ruangan #idak ada faktor"faktor *oagulasi Barang ter:adi alergi #idak ada immunoglobulin #idak berkaitan dengan kelompok darah &; %enghilangkan

Plasma dingin segar

Kerugian

mediator"mediator 

peradangan Faktor"faktor *oagulasi Imunoglobulin Faktor"faktor ang bermanfaat6 -omplemen

/esiko +epatitis transmisi +I( /eaksi"reaksi alergis /eaksi"reaksi hemolitis +arus di*airkan +arus sesuai dengan golongan darah &; %emuat sitrat

16" PE-A-)IA- SOL*SI

Peneleksian :enis dan :umlah penggantian fluida merupakan suatu pertimbangan ang penting dalam meresepkan  prescription plasmaferesis. Perbedaan penakit dan kondisi" kondisi pasien membuat perluasan sugesti ang sama terhadap kesulitan penggantian fluida 19

fluid . 1amun beberapa petun:uk bermanfaat dan hal ini dapat dimodifikasi oleh kondisi" kondisi khusus ang ditemui 9. Pada sebagian besar prosedur plasma feresis penggantian Cat"Cat koloidal penting untuk men:aga stabilitas hemodinamis. Dalam praktek ini albumin dibatasi ang umumna dalam bentuk solusi atau FFP sebesar 5K. %asing"masing keuntungan dan kerugianna disa:ikan dalam #abel '. FFP memliki keuntungan ang serupa dengan filtrasi dari pasien ke*uali berhubungan dengan akibat sampingan side effect  sepertiA reaksi"reaksi alergis reaksi"reaksi hipokalsemis dari sitrat dalam plasma dan timbulna penakit ke*il small  incidence  ang terukur dari transmisi hepatitis ; L.LLL5K>unit hepatitis @ L.L3K>unit dan

+I( L.LLL4K>unit. %eskipun resiko"resiko infeksi ini sekarang lebih ke*il dengan u:i pra" donasi dan u:i pas*a"donasi maka harus tetap diingat"ingat dengan tiap pengobatan sepertiA pasien"pasien diarahkan hingga 3L 2 plasmana sama dengan L M 5 ? dari :umlah donor  ang sama. ?rti*aria ang keras seringkali berkaitan dengan penggunaan FFP. /eaksi"reaksi anafilastis :arang mengakibatkan sebuah bentuk non *ardiogenis pulmonar edema ang disebabkan oleh transfusi pasif pada leukoagglutinin. 1amun satu ang harus diingat bah=a keuntungan ang sama disebut FFP aitu kemiripan komposisi filtratna dapat ditin:au sebagai kekurangan karena membuat pengukuranna efisien terhadap kesulitan prosedurna misalna dengan *ara mengikuti IgG dan konsentrasi"konsentrasi immunoglobulin lainna dan faktor" faktor ang melengkapi kembali replenish  dapat berpartisipasi dalam proses peradangan. -arena FFP berisi se:umlah isoagglutini anti"& dan anti"; ang *ukup besar sehingga perlu kesesuaian &; antara donor dan penerima recipient  5. Pada saat ini indikasi"indikasi khusus untuk penggunaan FFP dalam pertukaran plasma adalah seperti di ba=ah iniA ♥ ##P>+?$ ♥ -erusakan sebelumna dalam hemostasis. ♥ /esiko penipisan *holinesterase. ♥ -etika tingkat fibrinogenna rendah J !5 mg>d2. Dalam situasi ini harus

memperhatikan penggantian beberapa atau sebagian plasma ang dibersihkan dengan FFP.  &khirna karena plasmaferesis :uga menghabiskan faktor"faktor *oagulasi penggantian albumin dan *rstalloid sendiri dapat mengosongkan faktor"faktor ini dan menempatkan pasien pada resiko peningkatan resiko pendarahan. +al ini tidak mungkin ter:adi setelah pertukaran plasma  M ! terutama apabila pertukaran"pertukaran tersebut dilakukan lebih dari sehari 20

se*ara terpisah karena separuh"usia half-life untuk sebagian besar faktor penggumpalan kira" kira !4 M 3' :am. 1amun kita menarankan pengukuran saat protrombin P# M  prothrombin time dan saat sebagian tromboplastin P## M  partial thromboplastin time sebelum prosedur 

ketiga dan berikutna apabila hal ini .5 kali lebih besar dari sampel kontrol sehingga sedikitna ! M 3 unit FFP harus infuskan sebagai bagian solusi penggantian replacement  !. 17" AL(*MI-

-arena hal di atas berhubungan dengan pemakaian FFP pendekatan kita adalah untuk mengan:urkan solusi penggantian pertama terhadap albumin. &lbumin pada sebuah konsentrasi sebesar 5 g>d2 dapat diganti dalam gumpalan ang sama pada filtrate dan dengan perlengkapan modern hal ini dapat dilakukan se*ara simultan dan pada saat rata"ratana sama seperti pembersihan plasma. 1amun karena substansi proporsi albumin ang diinfuskan a=al selama prosedur tersebut dirpertukarkan selama prosedur plasmaferesis pendekatan ang lebih ekonomis adalah untuk mengganti gumpalan tiap plasma ang pertama sebesar !L M 3L K bersama *rstalloid sepertiA salin normal atau mirip dengan laktat dan pengganti gumpalan plasma kedua"ketiga lainna dengan albumin sebesar 5K. /asio ini akan dihasilkan dalam sebuah konsentrasi albumin akhir dalam ruang 0as*ular kira"kira sebesar 3.5 g>d2 sehingga *ukup untuk men:aga tekanan onkotis dan menghindari hipotensi. $olusi pembersihan human serum albumin serum albumin manusia M +&$ tidak menstransmit penakit ang disebabkan

0irus viral  karena memperpan:ang pengobatan termis heat  selama pemrosesan dan telah men:adi mengasihi penggantian fluida dalam #PE. -erugian pemakaian albumin se*ara rutin adalah biaana dan berkurangna faktor"faktor pembekuan. +al ini memiliki *atatan keselamatan se*ara keseluruhan ang menarik. %un*ulna reaksi"reaksi ang bersifat merugikan dari berbagai :enis harus diperkirakan infusina men:adi satu sekalian dalam ''LL infusi H!. $e*ara sederhana reaksi"reaksi ang berpotensi mengan*am na=a lifethreatening  ter:adi hana dalam kira"kira  dari tiap 3LLLL infusi. /eaksi"reaksi ini

berhubungan padaA ♣ /eaksi"reaksi antigen"antibodi dihasilkan oleh sebuah molekul albumin ang dirubah

maka immunoglobulin"albumin kompleks ang dapat larut mampu mengaglutinasi sel" sel darah merah sehingga hadirna sodium *aprilate sebuah penstabil protein ang dapat membuat albumin ang dapat membuat albumin antigenis ethlene oksida ang dapat bereaksi dengan berbagai serum protein ang men*akup albumin dan antibodi" antibodi IgE terhadap ethlene o7ide albumin kompleks 21

♣ /eaksi"reaksi disebabkan protein"protein ang berbeda daripada albumin sehingga

preparat sebesar 9'K dibersihkan dan mengangkut protein"protein lainna seperti faktor  RII dan Ig& pada seorang pasien dengan defisiensi Ig& ang bisa sensiti0e terhadap Ig ♣ -ontaminasi dengan bakteri hidup dan progen"progen.

Pada beberapa kasus ada sebuah dasar pemikiran rational  untuk menggunakan FFP sebagai satu"satuna pengganti fluida fluid . Dalam situasi khusus hal ini meminta terapi pertukaran plasma ang digunakan untuk +?$ dan ##P sehingga ada beberapa keterangan bah=a infusi FFP itu sendiri dapat men:adi terapi dan karena dihadapan trombositopenia dalam penakit ini resiko pendarahan minor perturbasi pada faktor"faktor *oagulasi dapat men:adi lebih tinggi. Pada pasien"pasien ang menun:ukkan ge:ala"ge:ala ini kita menggunakan FFP sebagai satu"satuna penggantian fluida. ;aru"baru ini ketersedianna berkurang biaa" biaana meningkat sehingga pengakuan interaksi"interaksi obat"obatan dengan albumin aitu inhibitor"inhibitor &@E dan ketakutan transmisi penakit telah membuat beberapa kelompok re*onsider pengka:i ulang menggunakan koloid Cat tepung colloid starches  sebagai bagian atau penggantian penuh untuk pertukaran plasma !. 1" PE-A-)IA- =A) )EP*- 8Starch Replacement ;

3LK solusi hetastar*h +E$ telah digunakan untuk 2 pertama dari penggantian albumin. #eknik ini mena:ikan sebesar !5 M 5LK penggantian fluida keseuruhan per prosedur  dan mengurangi resiko alergis dan reaksi"reaksi anafila*toid dibandingkan albumin. Demikian  :uga hal tersebut diperkirakan bah=a potensi penghematan setiap tahun sebesar V44LLL dapat di*apai dengan strategi ini !. 'K +E$ memiliki bobot molekul sebesar 48LLLL kd dan LK pentastar*h memiliki bobot molekul sebesar !'4LLL kd. -edua"duana dibersihkan oleh ekskresi urin. Pentastar*h dieliminasi dua kali se*epat pentastar*h dalam periode !4 :am sehingga membuatna lebih baik. 1amun pentastar*h hana dilisensikan untuk digunakan selama leukaferesis dan sebagai sebuah pemekar gumpalan !. -oloid star*h Cat tepung harus dihindarkan pada pasien"pasien ang mengalami kegagalan renal kelumpuhan :antung ang ma*et pulmonar edema hiper0is*ositas alergi gandum atau Cat tepung *oagulopatis dan kegagalan li0er. Bumlah penggantian fluida se*ara umum tergantung pada status gumpalan pada pasien. +al ini dapat dirubah se*ara manual atau otomatis dari LLK pada gumpalan ang dihilangkan 22

hingga J85K. $elan:utna reduksi dapat terlalu mendadak sehingga hal ini ter:adi pada a=alna dalam ruang 0as*ular dan dapat mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamis !. 1" KOMPLIKASI

Efek samping ang diobser0asi dalam pertukaran plasma umumna tidak sederhana dan dapat ditangani dengan mudah apabila hal tersebut diantisipasi. %enurut rangkaian berbeda komplikasi rata"rata pada pasien berubah dari 4 M !5K dengan rata"rata sebesar LK menurut maoritas penelitian. /eaksi"reaksi minimal ter:adi sekitar 5K dari kasus dan digolongkan dari urti*aria parethesias nausea kepusingan di&&iness  dan kram kaki  leg  cramp. Ge:ala"ge:ala tingkat moderat menun:ukkan sekitar 5 M LK. Ge:ala"ge:ala tersebut

men*akup hipotensi rasa sakit pada dada chest pain  dan 0entri*ular e*topi. $emuana selalu singkat dan tidak memiliki seWuelae. -e:adian"ke:adian ang berat ditun:ukkan pada J 3K dari kasus dan sebagian besar berhubungan dengan reaksi"reaksi anafila*toid ang berkaitan dengan pemberian administration  FFP. ;eberapa in0estigator memperkirakan :umlah kematian antara 3 M ' per LLLL prosedur. %aoritas kematian men*akup anafilaksis ang berhubungan dengan penggantian FFP pulmonar embolisme dan perforasi 0as*ular !L. $ebagian besar komplikasi"komplikasi penting ang ditemukan dalam pertukaran plasma diringkas dalam #abel ). $trategi"strategi penghindaran dan penanganan komplikasi" komplikasi ini diringkas dalam #abel 8. )ael 7" -omplikasi"komplikasi plasmaferesis ♦ 3erhubungan dengan akses vascular 

+ematoma Pneumotoraks /etroperitoneal darah

♦ 3erkaitan dengan prosedur 

+ipotensi dari eksternalisasi darah dalam sirkuit ekstra*orporeal +ipotensi disebabkan berkurangna tekanan intra0as*ular on*otis Pendarahan dari reduksi dalam tingkat plasma dari faktor"faktor *oagulasi Pembentukan edema disebabkan berkurangna tekanan intra0as*ular on*otis +ilangna unsur"unsur sel /eaksi"reaksi ethilin oksida berkaitan heipersensiti0itas

23

♦ 3erhubungan dengan anticoagulasi 

Pendarahan terutama pada heparin Ge:ala"ge:ala +ipo*aldemis bersama sitrat  &rritmias +ipotensi -ematian rasa #umbness  dan tingling perasaan geli pada kaki dan tangan %etabolis alkalosis dari sitrat

)ael " $trategi"strategi untuk menghindari komplikasi"komplikasi selama plasmaferesis Komplikasi Penanganan

+ipo*alsemia

Infusi profilaktis sebesar LK @a@l! selama

+emorrhae #rombositopenia Gumpalan ang berhubungan dengan

pengobatan ! unit FFP di akhir sesi Pertimbangkan separasi plasma membrane Pertimbangkan separasi *ontinuous dengan

hipotensi Infeksi postferesis

input dan output ang disesuaikan Infusi intra0enous immunoglobulin LL M 4LL

+ipokalemia

mg>kg %emastikan konsentrasi potassium sebesar 4 mmol>2 dalam solusi penggantian %erubah membran atau pertimbangkan

%embran bio*ompatibilitas

+ipotermia

metode sentrifugal dari separasi plasma %enghangatkan fluida pengganti +entikan Inhibitor &@E selama !4 M 48 :am sebelum pengobatan Pertimbangkan e0aluasi diagnosis aituA antibodi ant"Ig& antibodi oksida anti"ethline antibod anti"albumin serum manusia kadar endotoksin biakan culture bakteri pada fluida penggantian dan lain sebagaina.

Inhibitor"inhibitor &@E

Pertimbangkan fluida"fluida berdasar star*h &turan pra"medikasi terhadap indi0idu ang sensitifA Pra"dnisone 5L mg se*ara oral 3 :am ) :am dan  :am pra"pengobatan Diphenhidramin 5L mg se*ara oral   :am sebelum pengobatan 24

Ephedrine !5 mg se*ara oral  :am pra"pengobatan dan sebelum feresis $ensiti0itas penggantian fluida  &@E O angiotensin *on*erting enCme angiotensin pengubah enCim. Dimodifikasi dari H!4 halaman 8!! a" K>m&lika9i4k>m&lika9i Hem>!inami9

+ipotensi memiliki luasna akibat se*ara keseluruhan sebesar !K menurut serangkaian laporan berbeda. @anadian &pheresis $tud Group telah melaporkan !L *ontoh hipotensi ang dibukukan sebesar 8K dari :umlah keseluruhan komplikasi mereka. +ipotensi sebagian besar disebabkan pengikisan gumpalan intra0as*ular ang dilebih"lebihkan oleh darah dalam sirkuit terhadap separator sel terutama dengan sentrifugal separator"separator sel !5L M 3)5 m2. &lasan lain ang meliputi episode 0aso0agal hipoon*otis penggantian fluida penundaan atau tidak men*ukupina penggantian gumpalan anaphilaksis *ardia* arrhitmia dan kempisna collapse( *ardio0as*ular '. " K>m&lika9i4k>m&lika9i Hemat>l>gi9

Episode"episode hemorragis sangat :arang. $etelah pertukaran plasma tunggal perubahan segera mengkonstitusi reduksi dalam fibrinogen sebesar 8LK pengurangan protrombin sebesar 'LK P## sebesar LLK faktor ( sebesar 58K faktor IR sebesar 43K faktor R sebesar '8K dan antitrombin &#"III sebesar 58K. /e*o0eri faktor"faktor *oagulasi adalah biphasis digolongkan oleh ke*epatan bertambah se*ara pesat hingga 4 :am postferesis dan diikuti oleh penambahan se*ara perlahan hingga 4 M !4 :am pas*a pertukaran. Dua puluh empat :am setelah pengobatan tingkat fibrinogen kira"kira sebesar 5LK dan tingkat pertama  &#"III sebesar 85K kedua"duana memerlukan 48 M )! :am untuk melengkapi re*o0eri. $atu hari mengikuti pengobatan tingkat protombin sebesar )5K dan faktor R sebesar 3LK terhadap tingkat asal semua faktor"faktor *oagulasi lainna se*ara lengkap men:adi normal. -etika pengobatan

multiple

dilakukan

melampaui

periode

singkat

pengikisan

faktor"faktor 

penggumpalan lebih ditekankan dan memerlukan beberapa hari untuk re*o0er se*ara spontan. $eperti ang dinatakan sebelumna di ba=ah kondisi ini dapat disarankan untuk mengganti ! unit FFP di akhir pengobatan. ?" Inhiit>r4inhiit>r Ad2 plasmaferesis harus dapat dipisah untuk pengobatan pulmonar hemorrhage karena fungsi renal tidak mungkin disembuhkan dengan pengobatan ang serampangan ' 9. Frekuensi plasmaferesis harus *ukup tinggi untuk mengurangi sirkulasi kadar dan pertukaran ! gumpalan plasma  plasma volume sehari"hari selama ) hari berturut"turut ang diindikasikan dalam penakit ini. karena akibat titer"titerna ke*il untuk mensirkulasi antibod praktek kami adalah untuk melan:utkan plasmaferesis selama dua minggu berdasarkan hari ang

diganti

untuk

memberikan

pengaruh"pengaruh

*toto7i*

terhadap

obat"obatan

imunosupresif ang men:adi penting. @atat bah=a diagnose atau penelitian tentang penakit 27

melalui pengukuran sirkulasi antibodi anti"G;% dapat bernilai positif hana dalam '5 M )LK dari kasus. ;iops renal seringkali diindikasikan untuk diagnosa dengan *epat terhadap kegagalan renal. 1amun apabila indeks ke*urigaan mun*ulna penakit anti"G;% adalah tinggi dan situasi klinisna bersifat sugestif kreatinin meningkat se*ara pesat pendarahan paru"paru lung hemorrhage  dan karena =aktu ang diperlukan untuk biops renal dan perlu hati"hati tentang plasmaferesis selama !4 :am setelah biops untuk mengurangi resiko pendarahan rekomendasi kita adalah untuk memulai plasmaferesis terhadap gumpalan plasma ang besar ! gumpalan plasma tiap hari selama ! hari sebelum biops dan menunda biops se=aktu"=aktu ketika tingkat sirkulasi antibodi"antibodina rendah. $itrat anti*oagulasi terutama diindikasikan dalam hal ini untuk mengurangi resiko pulmonar atau pendarahan renal. Plasmaferesis mele=ati dua minggu ang diperlukan dan kedua bagian klinis maupun titer"titer  antibodi anti"G;% tersebut apabila tersedia akan mendiktasi demikian . Gumpalan"gumpalan sama ang dibersihkan dari plasma diganti dengan albumin sebesar 5K. &pabila pasien kelebihan fluida kurangi :umlah solusi albumin ang diinfuskan hingga sebesar 85K tidak kurang dari gumpalan plasma ang dihilangkan.

)ael " #ata *ara untuk Plasmaferesis 

-alkulasi gumpalan plasmana



?kur pra"plasmaferesis P# P## dan :umlah platelet



$etelah selesai ukur tingkat plasma terhadap substansi target ang dibersihkan misalnaA titer antibodi anti"G;% reseptor antibodi asetilkolin *roglobulin



Barak pengobatan kira"kira !4 :am se*ara terpisah 0ariabel



?ntuk anti*oagulasi heparin pasien beresiko pendarahan rendahA pada a=alna +eparin sebesar 5L ?>kg kemudian LLL ?>:am. #arget &@# ketika garis dasar mean nilai kontrol O 45 detik selama prosedur kira"kira 8L M !!L detik. &pabila &@# J 3 menit tambahkan :umlah fusi sebesar 5LL ?>:am. &pabila &@#  4 menit hentikan infusi heparin kemudian lan:utkan mengukur &@# dan mulai lagi infusi heparin saat mengurangi :umlahna se*ara tepat. +entikan infusi heparin kira"kira 3L menit sebelum mengakhiri prosedur tersebut.



?ntuk sitrat anti*oagulasi gunakan &@D"& dengan perbandingan A5 hingga A!5 pelemahan dengan darah



Gunakan infusi kalsium apabila perlu



%onitor atau amati *ardia* 28



;uat :ad=al medikasi hana di akhir sesi tersebut

Pera=atan kateter se*ara rutin. **lofosfamin dan aCathioprin khusu. Prednisone dan prednisolone se*ara minimal 

dibersihkan oleh #PE dan member obat suplemen setelah #PE dirasa tidak perlu. " )r>m>ti9 )r>m>9it>&eni9 Pur&ura 8)PP; !an Sin!r>m Hem>liti9 *remi9 Sin!r>m 8H*S;

##P

merupakan

sebuah

sindrom

ang

digolongkan

atas

trombositopenia

mi*roangiopathis hemolithis anemia neorologis abnormal demam dan gangguan renal. %eski ada 0ariasi pengobatan ang sukses dengan *orti*ostereoid Cat"Cat antiplatelet dan splene*tomi terdapat kesepakatan umum bah=a pertukaran plasma dengan penggantian FFP atau *rosupernatat merupakan pengobatan pilihan H33 M 38. $ebelum menggunakan #PE mortalitas ##P setinggi 9LK

3

.

 &turan ang direkomendasikan adalah .5 P( untuk 3 pengobatan pertama diikuti oleh pertukaran satu gumpalan plasma sesudah itu. Prosedur tersebut dilakukan setiap hari hingga  :umlah plateletna normal dan hemolisisna dihentikan seperti ditun:ukkan oleh kadar 2D+ di ba=ah 4LL. $erum kreatinin dan output urin ditunda penembuhanna dan umumna diperbaiki setelah resolusi trombositopenia. ;iasana ) M L pengobatan diperlukan untuk menginduksi remisi. -ambuh lagi relapse  dapat ter:adi pada 5LK pasien selama beberapa hari pengobatan dihentikan sehingga disarankan tidak membersihkan 0as*ular akses kateter  sampai :umlah platelet sedikitna LLLLL>mm3 selama 5 hari tanpa pengobatan. &pabila :umlah platelet berkurang hingga J LLLLL>mm3 salah satuna dapat melan:utkan plasmaferesis tiap  :ad=al hari ang lain selama 5 pengobatan lebih. +al ini ditekankan :uga bah=a sitrat di FFP dapat memperburuk ge:ala"ge:ala hipo*alsemis 4. Pada anak"anak +?$ merupakan sebuah penakit ang tidak berbahaa ang seringkali bereaksi terhadap terapi ang mendukung. %eski plasmaferesis efektif dalam mempersingkat lamana penakit kesulitan"kesulitan plasmaferesis pada anak"anak lebih banak keuntunganna pada sebagian besar kasus. 1amun ada sebuah peran plasmaferesis dalam kasus pediatri* di mana terapi suportif tidak membalikkan keadaan klinis ang memburuk 3

. -e*uali untuk mitomsin ang menginduksi ##P dan kanker ang berhubungan dengan

+?$ ang perfusi plasma melebihi kolom protein & telah ditemukan lebih efektif daripada pertukaran se*ara kon0ensional sehingga rekomendasi umum menggunakan standard pertukaran plasma terhadap penebab sekunder pada ##P"+?$ 3. 29

?" gl>ulinemia

Pertukaran plasma  plasma e*change  telah digunakan selama !L tahun untuk pengobatan *roglobulinemia. %eskipun tidak terdapat kontrol penelitian random tentang *atatan kemu:araban plasmaferesis pada penakit sehingga hampir semua mempublikasikan laporan"laporan ang menun:ukkan kemu:araban plasmaferesis apabila pasien memiliki ge:ala" ge:ala atau mengalami kegagalan renal se*ara progresif . Indikasi"indikasi #PE meliputiA ♠ #rombositopenia :umlah platelet J 5LLLL>mm3 atau peti*hiae atau kedua"duana ♠ $indrom hiper0is*ositas ♠ #iter *roglobulin  K ♠ Pasien ang men:alani operasi memerlukan hpothermia ♠ -etidak*ukupan gin:al.

?mumna pasien"pasien ang diobati dengan imunosupresi dan pertukaran plasma ke*uali beberapa in0estigasi. ;eberapa in0estigator terkait bah=a pendekatan ini dapat mengganggu pengaruh ketika ada keterkaitan dengan 0irus hepatitis @. $ebuah resep disarankan untuk mempertukarkan satu gumpalan plasma tiga kali seminggu selama ! M 3 minggu. Penggantian fluida dapat men:adi sebesar 5K albumin ang harus dihangatkan untuk men*egah timbulna sirkulasi *roglobulin. &ntibodi Ig% dapat diakumulasi ulang se*ara *epat dan membutuhkan pengobatan kronis sekali seminggu. #eknik"teknik pembersihan se*ara selektif dapat digunakan untuk mengeliminasi atau meminimalisir perluna penggantian fluida. Filtrasi kaskada double ang memenuhi separasi pemisahan *roglobulin berdasarkan pada tinggina bobot molekul merupakan sebuah teknik baru ang dapat mengeliminasi se*ara substansi ang diperlukan untuk penggantian fluida sehingga masih memakan =aktu time consuming  lebih mahal *enderung menggumpal dan lebih sulit didapatkan di negara &merika $erikat. @rofiltrasi merupakan metode lainna ang menghilangkan *roglobulin se*ara selektif dengan sebuah filter khusus dengan *ara mendinginkan plasma dalam sebuah sistem e7tra*orporeal setelah itu plasma diinkubasi kembali dan dapat diinfuskan lagi ke pasien ! 4. !" Pau?i4imun &r>gre9i 9e?ara ?e&at 8ne?r>ti@ing; l>merul>neriti9

Pasien"pasien dengan kesatuan tersebut biasana mengalami penakit granulomatosis Qegner poliarteritis nodosa atau renal terbatasi6. ;anak pasien memiliki antibodi"antibodi 30

anti"neutrofil *toplasmis &1@& dalam sirkulasina. Pada beberapa penelitian 1&@& titer"titer  berhubungan dengan patofisiologi pau*i"immune rapidl progressi0e glomerulonephritis /PG1 melalui akti0itas ulang dengan neutrofil sel"sel endothelial dan mekanisme" mekanisme peradangan ang lainna. Data ang tersedia menandakan bah=a 8LK pasien" pasien ini lan:ut ke E$/D tanpa terapi dengan imunosupresi dosis tinggi atau obat"obatan *otoksis. +asil"hasil 5 u:i random bertentangan terhadap sebuah peran pertukaran plasma ang ringan dari pau*i"imun /PG1 namun dalam sebuah u:i random terhadap 48 pasien telah menun:ukkan sebuah potensi keuntungan ketika pertukaran plasma digunakan sebagai sebuah tambahan terapi kon0ensional imunosupresif pada pasien"pasien ang mula"mula bergantung dialsisna H45. +asil"hasil ini mungkin merfleksikan kemu:araban imunosupresi dalam mengontrol reaksi peradangan inflammatory  dan pen:agaan  preservation fungsi renal. Pertukaran plasma harus sedikitna setiap hari selama 4 hari hingga minggu pertama menggunakan pertukaran 4"2 dengan albumin dan FFP untuk menghindari *oagulopathi. /eaksi terapi harus dimonitor dengan penafsiran berulang terhadap output urin :umlah serum kreatinin dan kemungkinan titer"titer &1@&. ?ntuk pasien"pasien tersebut dengan 1&@& positif ada sebuah subpopulasi dengan Ig% &1@& ang dapat berisiko khusus terhadap pulmonar hemorrhage. &pabila antibodi"antibodi ini bersifat patogenis maka sebuah metode sentrifugal pertukaran plasma pasti diperlukan sehingga standard pemisahan membran plasma se*ara relatif tidak efisien dalam membersihkan Ig% besar ang berisi imun"imun kompleks. e" M#el>ma ergan!a !an Para&r>teinemia9

-egagalan gin:al renal failure  ang menulitkan sebesar 3 M 9K dari kasus meloma berganda dan dikaitkan dengan prognosis ang :elek  poor prognosis . -erusakan renal disebabkan oleh ra*un pada ikatan tipis meloma terhadap tubula"tubula renal meskipun demikian faktor"faktor lainna dapat :uga berperan sebagai pemi*una ang meliputiA hper*alsemia hperurisemia *roglobulinemia amloidosis endapan ikatan tipis  light chain deposition  hepir0is*ositas infeksi"infeksi dan Cat"Cat *hemoteraputis. /eaksi *hemoterapi

merupakan faktor utama ang mengkondisikan daa tahan pasien"pasien. Indi0idu"indi0idu ang mengalami tumor ang tidak bereaksi terhadap *hemoterapi tidak memperhatikan prognosis ang :elek terhadap aturan ang dipakai. -adar"kadar serum pada ikatan tipis dan fatalna kerusakan renal merupakan faktor utama untuk pen embuhan fungsi renal. Dua kontrol u:i random pada #PE dalam meloma berganda telah dilaporkan H4849. Dalam sebuah u:i terhadap !9 pasien dengan memperuntukkan pra"pengobatan dengan kadar  serum kreatinin sebesar  mg>d2 3 dari 5 pasien diobati dengan #PE 3 M 4 2 dari 31

pertukaran plasma pada 5 hari berturut"turut telah berhasil dikembalikan fungsi renalna kreatinin sebesar !.' mg>d2 selama dua bulan sedangkan perbaikan ter:adi hana pada ! dari 4 pasien ang diobati tanpa #PE. -egagalan renal akut dianggap disebabkan oleh pembalut nephropath ang kurang merespon se*ara dramatis tapi sebuah kombinasi #PE dan *hemoterapi bisa sukses apabila pengobatan dimulai sebelum serangan oligoanuria. Bohnson et al. merekomendasikan penggunaan biops untuk mendeterminasi kepekatan formasi pembalut cast  sebagai sebuah petun:uk terhadap reaksi #PE pada akhirna. &pabila biops renal dilakukan dan #PE segera dimulai setelah ada sebuah potensi resiko pendarahan pas*a"biops dari feresis ang menginduksi pembersihan faktor"faktor *oagulasi oleh karena itu sebagian penggantian dengan FFP disarankan agar menipiskan *oagulopath. &pabila *hemoterapi sukses dalam membatasi sintesis ikatan tipis ang baru maka peresepan tunggal terhadap 5 pertukaran plasma se*ara berturut"turut dapat men*ukupi untuk mengontrol penghilangan pengaruh" pengaruh ikatan tipis. Pengobatan selan:utna diperlukan apabila ada kelan:utan produksi ikatan tipis  light chain . $ebuah identifikasi men:elaskan paku besar  spike6 abnormal sebagai sebuah ikatan tipis dari imunofiksasi monitoring umum serumprotein elektroferesis merupakan sebuah *ara ang mudah untuk mendeteksi penimbunan ikatan tipis ang berulang"ulang. "

Lu&u9 -eriti9

;eberapa kontrol u:i random ang prospektif tidak mendukung sebuah peran pertukaran plasma dalam pengobatan rutin pada lupus nefritis H5L M 54. &da keterangan eksperimental dan klinis ang membersihkan dengan *epat sirkulasi antibodi melalui pemi*u"pemi*u pertukaran plasma sebuah sel proliferasi klonal rebound ; dan mempertinggi sintesis antibodi. -arena sel"sel berkembangbiak  proliferating  telah meningkatkan kerentanan terhadap Cat"Cat bera*un maka disarnkan bah=a pertukaran plasma dapat bermanfaat pada pasien"pasien dengan lupus nefritis apabila digabungkan dengan nadi **lophosphamide ang terakhir  tersebut segera diatur setelah pertukaran plasma. $ebuah penelitian internasional telah diran*ang untuk mengambil keuntungan mekanisme ang dian:urkan ini. 2ebih dari )L pasien dilibatkan dari 35 negara di Eropa -anada dan &merika $erikat. $ebagian laporan dari pusat penelitian di Berman telah mendeskripsikan sebuah reaksi *epat ang menguntungkan pada semua 4 pasien ang men:alani proto*ol ang disinkronkan dengan menisakan 8 terapi untuk pasien ang berusia 5.' tahun. $aangna 4 dari 4 pasien dikembangkan dengan amenorrhea ang tidak dapat diubah dan satu pasien dikembangkan dengan sebuah sel *ar*inoma sWuamous pada orofarin7 selama ) bulan permulaan pengobatan. +asil"hasil definitif tersebut tertunda. 32

g" Lu&u9 Anti?>agulant !an Sin!r>m Anti4>9>li&i!

Perlu dipertimbangkan bah=a lupus anti*oagulant merupakan sebuah antibodi IgG Ig& atau Ig% ang mengikat platelet fosfolipid dan dengan *ara merintangi akti0itas kembali terhadap *ardiolipin maka hal ini tidak menge:utkan bah=a pertukaran plasma telah digunakan untuk mengobati gangguan ini. Penelitian pertama melaporkan kasus sporadi* dari kesuksesan reduksi antibodi pada pasien"pasien dengan lupus anti*oagulant dan mi*roangiopath. Frampton et al.telah melakukan pertukaran ulang dengan perkiraan 3 M 4 pengobatan per  minggu dimulai dari minggu ke"4 pada kehamilan hingga sukses setelah 34 minggu sedangkan Ful*her et al. telah melakukan total dari ' pertukaran dimulai pada minggu ke"!4 ang diikuti oleh kesuksesan operasi sesar  cesarean section  pada minggu ke"!9. Pada kedua penelitian tersebut ada sebuah substansi ang menurunkan serangan terhadap antibodi ang mengikuti aferesis. Peresepan  prescription diperlukan untuk memberikan indi0idu sebuah basis namun sebuah :ad=al beralasan 3 M 5 pengobatan melebihi periode ) hari. Pasien harus dimonitor oleh u:i antibodi khusus sehingga nilai"nilai P## akan men:adi tak 0alid setelah pertukaran plasma dimulai h" IgA -er>&athi

Ig& nefropathi adalah bentuk ang paling umum dari glomerulonefritis. Pada mulana se*ara relatif dipertimbangkan tidak berbahaa namun sebagian besar kemudian mengatakan bah=a 3L M 35K pasien akan berlan:ut ke E$/D. %aoritas pasien :alanna lamban tetapi kira" kira LK menun:ukkan glumerulonefritis se*ara pesat dengan bentuk sabit pada e7uberant dan segera diperlakukan dengan E$/D. Pembersihan sirkulasi Ig& kompleks melalui pertukaran plasma dapat terlihat men:adi sebuah pendekatan teraputis ang menarik. Dalam satu rangkaian +ene dan -ater H58 melaporkan sebuah kemunduran substansi dalam serum kretinin pada ! pasien ang mengalami perkembangan penakit se*ara pesat pada pertukaran plasma ang digunakan tanpa steroid"steroid atau pengobatan imunosupresif apa pun ang lainna. #emuan ini ditetapkan oleh berbagai ma*am laporan lainna ang diobati dengan *ara ang sama H59. leh karena itu tidak ada penelitian ang dikontrol sehingga data ang tersedia menatakan sebuah kemungkinan pengaruh ang menguntungkan terhadap #PE dalam pengobatan Ig& ang berkaitan dengan /PG1. i"

,>?al Segmental l>merul>9?ler>9i9 8,SS;: kamuh &a9?a4tran9&lant 33

F$G$ telah memperikirakan keadaan kambuh recurrence sebesar 5 M 55 K dengan sebuah permulaan se*ara *epat proteinuria setelah transplantasi renal. $ebuah protein ang memiliki bobot molekul J LLLLL daltons ang mampu meningkatkan permeabilitas glomerular  terhadap albumin ang diberikan pada pasien"pasien ini H'L. $ebuah laporan saat ini tentang standard pertukaran plasma .5 gumpalan plasma dengan albumin 5K sebagai penggantian fluida selama 3 hari berturut"turut maka tiap hari hingga men*apai total 9 pengobatan telah diperlakukan pada pasien"pasien segera setelah kambuh pada protenuria mengurangi ekskresi protein dari .5 hingga L.8 g>hari pada ' dari 9 pasien. ;erdasarkan pada hasil"hasil tersebut penulis menimpulkan bah=a pertukaran plasma kemungkinan besar efektif pada pengobatan F$G$ apabila pengobatan dimulai dengan segera setelah inhibisi proteinuria dan tidak ada hialinosis pada biops allograft. 23" KA-'I'A) )RA-SPLA-) 'E-A- A-)I(O'I4A-)I(O'I )OI<

?ntuk pasien"pasien dengan kadar tinggi antibodi"antibodi *toto7i* +2& golongan I berisiko pada re:eksi hipera*ute sehingga pertukaran plasma ang menggunakan gumpalan protein & untuk imunoadsorpsi telah digunakan sebagai sebuah alternatif untuk mengurangi kadar P/&. +akim et al. telah menun:ukkan sebuah reduksi sebesar 4LK dalam kadar antibodi setelah 8 gumpalan plasma diproses oleh immunoadsorpsi namun antibodi"antibodi dikembalikan ke tingkat pra"pengobatan setelah 4 minggu. leh karena itu pendekatan ini tidak disarankan sebagai sebuah praktek klinis rutin. 2" I-'IKASI -O- RE-AL PA'A PER)*KARA- PLASMA )ERA*PE)IS a" Sin!r>m Akut uillain4(arre 8(S;

Entitas ini terlihat dimediasi oleh mosofasis Ig% antibodi anti"saraf peripheral"melin dan sebuah titer IgG antibodi anti"ganglioside. &ntibodi Ig% dapat dihilangkan atau dibersihkan sangat efisien oleh perubahan plasma atau diinhibisi oleh gammaglobulin I( pada a=alna dalam hal gangguan. Dengan pertukaran plasma tingkat kadarna direduksi hingga J!LK per  ! M 3 minggu sedangkan tanpa pertukaran plasma tidak berkurang hingga !L5 selama 3 M 9 minggu. Di negara &merika $erikat. gammaglobulin se*ara umum dipisah se*ara umum pada situasi"situasi ang pertukaran plasmana tidak tersedia atau tidak dapat dilakukan selama beberapa hari. -eterangan ang paling memaksa pada kemu:araban dari #PE berasal dari sebua: u:i multi*enter ang melibatkan ! pusat"pusat medis ang dikoordinasi oleh uni0ersitas Bohn +opkins. Penelitian ini dia*ak pada !45 pasien ang diobati dengan terapi ang mendukung atau pertukaran plasma. Pasien"pasien ang menerima #PE sesungguhna durasi 34

kelemahan gerakanna diperpendek 4L 0s. !9 hari dan diperlukan periode dukungan 0entilator 48 0s. !4 hari. -elompok penelitian G;$ H'5 telah menemukan 4 faktor ang berhubungan dengan hasil lebih :elek ang men*akup seperti di ba=ah iniA ♥ ?sia tua ♥ Qaktu mengalami sakit kurang lebih ) hari ♥ Perlu mendukung 0entilator  ♥ %engurangi amplitudo sebesar X!LK dari keadaan normal terhadap potensi aksi otot

gabungan. Penundaan dalam pengobatan dapat mengakibatkan disfungsi akut sehingga memerlukan dua kali penembuhan berbulan"bulan. Diagnosa a=al dan diagnosa akurat merupakan hal ang penting. Qa:ib hospitalisasi karena perkembanganna tidak dapat diprediksi. Fungsi pernafasan men*akup pasang surut gumpalan daa inspirator negatif kapasitas 0ital dan titik :enuh oksigen dan aktifitas fisik harus dipantau monitored . Pasien ang men:adi tidak mampu ber:alan boleh tidak dibantu sehingga menun:ukkan perusakan signifikan pernafasan atau menun:ukkan ketidak*ukupan perkembangan ditandai oleh hilangna kemampuan muntah atau menelan. #PE harus segera dimulai. ;iasana satu hingga .5 gumpalan plasma harus dimulai dalam =aktu ! M !4 :am terhadap keputusan untuk melakukan #PE dan harus dilakukan setiap hari '. $elama 5 hari pertama kemudian pertukaran gumpalan plasma tunggal dilakukan setiap 5 hari berikutna. 2ima persen albumin solusina dian:urkan diganti. FFP :uga digunakan dan pada sedikitna satu penelitian sehingga menun:ukkan keuntungan ang lebih besar se*ara terpisah dibandingkan dengan albumin. 1amun akibat"akibat dari prospektif 4rench kebutaan ganda u:i multi*enter random telah menemukan bah=a FFP dihubungkan dengan ke:adian ang lebih merugikan daripada albumin dan direkomendasikan bah=a FFP ditinggalkan sebagai solusi penggantian G;$. ;eberapa ahli :uga menarankan infuse I( dari IgG 4Lg di akhir pegobatan '. Penelitian Dut*h menimpulkan bah=a pengobatan gammaglobulin I( untuk G;$ akut sedikitna seefektif pertukaran plasma dan dapat memerlukan konfirmasi independen ang lebih besar. #in:auan ang mendampingina telah menemukan hasil ini sulit dintrepretasikan karena pasien"pasien ang diobati dengan #PE kurang sehat daripada ang diharapkan. $ebuah perbandingan immunoglobulin I( dan pertukaran plasma terhadap penakit nerologis

35

dinatakan bah=a pasien"pasien ang menerima immunoglobulin I( *enderung kambuh lagi relapse . " l#neur>&ath#

@IDP diakini men:adi sebuah autoimmune penakit ang dibedakan men:adi bagian  progressive atau relapsing,   dari gerakan simetris

atau defi*it sensor dan tidak adana

ge:ala"ge:ala sistematis. -riteria diagnostis agak berubah"ubah melalui institusi"institusi dan in0estigator"in0estigator tapi kriteria di ba=ah ini seringkali digunakanA $akit saat ini  ! bulan membedakanna dari penakit akut G;$ dan dari progressi0e dengan mantap monofasis atau bagian relapsing Pro7imal simetris dan gerakan distal serta sensor selalu hilang bersama hiperefle7ia Fluida *erebrospinal terele0asi @$F protein umumna  L.4 g>2 dengan sel"sel J L 7 L'>2. Penelitian"penelitian

elektrofisiologis

umumna

menatakan

konduksi

saraf 

diperlamban pada gerakanna dan serat"serat afferent sehingga berkaitan dengan proses pendemelinasian. Istilah @IDP tidak diketahui namun sebuah gangguan autoimmune disarankan peradangan sel diinfiltrasi se*ara khas seperti ang terlihat pada saraf"saraf ang diafeksi. Pada tahun 98' D*k et al. telah melaporkan pada sebuah u:i terkontrol pertukaran plasma 0s. pertukaran plasma tiruan  sham plasma pada !9 pasien ang :uga menerima imunosupresi selama periode penelitian tersebut. Golongan #PE telah memiliki saraf ang mengkonduksi fungsi indeks fungsi motor dan fungsi sensorik serta amplitude motor selama 3 minggu. Pada respon pasien perbaikan umumna memudar dalam =aktu L M 4 hari setelah pengobatan dihentikan sehingga menun:ukkan bah=a penetapan :ad=al pengobatan diperlukan untuk mempertahankan remisi. %emang laporan oleh Feasb et al. menun:ukkan bah=a pemeliharaan perbaikan neurologist memerlukan mingguan untuk setiap 3 minggu #PE sampai ' bulan. ;aru"baru ini beberapa laporan tentang efisiensi dari FFP dan imunoglobulin telah mun*ul dengan tingkat respons dilaporkan dari 'L " LLK. 1amun tidak adapembanding per*obaan pertukaran plasma dan I( immunoglobulin. $ampai pertanaan ang diselesaikan maka =a:ar untuk melakukan #PE pada pasien ang gagal steroid atau ang memiliki e0olusi klinis ang parah !. /egimen ang dian:urkan adalah  " 3 prosedur dari sekitar  0olume plasma per  minggu.Perbaikan biasana *epat dan pengobatan harus dilan:utkan untuk menesuaikan

36

smptomatolog kasus"kasus indi0idual. Penggantian *airan harus 5K albumin dan kristaloid. FFP seharusna tidak digunakan untuk menghindari memberikan IgG. ?" Sin!r>m Eat>n4Lamert

Ini adalah sindrom mastheni* seperti ang terkait idiopatik atau kanker. $indrom diakini hasil dari antibod dimediasi penumbatan pelepasan asetilkolin oleh terminal presinaptik saraf gangguan terminal saraf motorik dimanifestasikan oleh kelemahan otot proksimal dan disfungsina se*ara ekonomis. Penggunaan plasma mantan perubahan dalam hubunganna dengan aCathioprine dan prednison sekarang merupakan diterima standar  terapi bersama dengan perlakuan terhadap tumor. Ini harus menun:ukkan bah=a *omplete pengampunan Eaton"2ambert sindrom tidak biasa dengan pengobatan apapun dan ang memperlambat dan kadang"kadang peningkatan transien adalah aturan. +al ini berbeda dengan masthenia gra0is mana sangat *epat pembalikan ge:ala dengan pertukaran plasma sering terlihat dan di mana remisi berkepan:angan dan lengkap dapat diinduksi./esep terdiri dari setidakna satu (olume plasma 3 " 5 prosedur mingguan untuk minimal ! minggu. Penggantian solusi harus kristaloid atau koloid. !" M#a9thenia raBi9

Ini adalah penakit autoimun dengan antibodi reseptor asetilkolin anti"&@+/. ;eberapa per*obaan terkendali H)3")' menun:ukkan bah=a #PE dapat menebabkan :angka pendek im" pro0ement dan laporan anekdotal berbagai men:elaskan dramatis pas*a pera=atan hasil tetapi tidak pernah ada u:i *oba terkontrol dari #PE. %eskipun demikian tahun 985 1I+ panel menimpulkan ang #PE dapat berguna dalam situasi tertentu. Indikasi untuk pertukaran plasma adalah meliputiA " /esponsif terhadap penakit kon0ensional akni kolinergik dan immunosuppressi0e terapi " Episode kerusakan akut Ymastheni* krisis Y " Pra"dan pas*a"thme*tom mana #PE telah ditun:ukkan untuk mengurangi periode 0entilator dukungan pas*a"operasi dan " $elama pengenalan kortikosteroid terapi ketika hampir 5LK dari pasien ang mengalami kemunduran klinis. $ebuah resep perlakuan ang =a:ar a=al adalah 4 " 8 plasma pertukaran selama  " ! minggu periode. $etiap perlakuan harus sama satu plasma 0olume ang bisa diganti dengan albumin 5K. Bika pasien dalam =aktu dekat prethme*tom periode pengganti parsial sekitar  2 FFP diberikan terhadap akhir pengobatan harus membantu membalikkan ang diharapkan 37

koagulopati deplesi. meskipun tingkat antibodi &@+/ tidak mungkin akan segera tersedia untuk memantau thermometer perbandingan retrospektif diharapkan penurunan &@+/ antibodi badan mengungkapkan korelasi ang sangat baik dengan #otal dihitung kinetika IgG penghapusan. Pada pasien menerus sakit pasien setiap hari atau setiap hari lainna terapi plasma pera=atan pertukaran ditun:ukkan. Perbaikan umumna terlihat dalam ! " 4 hari tapi keuntungan maksimal tidak mungkin ter:adi untuk beberapa minggu setelah penghentian pertukaran plasma. /emisi :angka pan:ang tidak terlihat dengan #PE dan terapi obat bersamaan diperlukan setelah terapi pertukaran. -ronis #PE $etiap 4 " ! minggu telah berhasilbdimanfaatkan pada minoritas pasien. e" Para&r>tein terkait P>lineur>&ati

1europati perifer telah ditemukan di banak gangguan ang terkait dengan produksi protein monoklonal.

Ini

termasuk

&miloidosis

primer

beberapa

meloma

Qaldenstrom

ma*roglobulinemialimfoma leukemia sindrom puisi Polineuropati organomegali endo*ri" nopath protein monoklonal dan kulit hiperpigmentasi dan gammopath monoklonal signifikansi ditentukan %G?$. Para mekanisme *edera saraf perifer adalah *om" kompleks tidak sempurna dipahami dan ber0ariasi antara entitas di atas. +al ini ditandai oleh neuropati sensorimotor di*ampur dengan kelemahan distal tremor ataksia dan kehilangan prio*eption. Pada kebanakan pasien antibodi adalah Ig% Ig&"tapi dan IgG"terkait neuropa thies :uga telah di:elaskan. Para neuropati tampakna terkait dengan pengikatan antibodi untuk konstituen tertentu perifer melin seperti melin ang dikaitkan dengan glikoprotein atau glikolipid di*iptakan. Dalam a*ak pura"pura dikontrol per*obaan pasien dengan %G?$ terkait neuropati pasien ang menerima #PE telah se*ara signifikan terbukti skor ke*a*atan neurologis dan mus*le potensial aksi :ika dibandingkan dengan sham"pasien ang diobati. $ham"diobati pasien"pasien ang kemudian diobati dengan #PE menun:ukkan perbaikan serupa. %ereka pasien"pasien dengan Ig&"atau IgG"terkait neuropati menerima manfaat terbesar. Pera=atan preskripsi adalah pera=atan plasma ! pertukaran per minggu selama 3 minggu. $etiap pertukaran rata"rata ber:umlah 4) m2 > kg atau sekitar 35 2 plasma 0olume. Penggantian adalah dengan 5K albumin. " Multi&le S?ler>9i9

;erdasarkan analisis berbagai penelitian #PE dalam kombinasi dengan immunosupres" 38

terapi obat si0e mungkin merupakan terapi ang efektif untuk %$ dalam keadaan tertentu baik untuk kronis progresif dan akut kambuh bentuk. Pertukaran plasma mun*ul terbaik digunakan dalam

pengaturan

.-on0ensional

berikut.Pada

*orti*otropin

!.$erangan

atau

%$ *orti*o

itu

kambuh terapi

steroid

akut

bilaA

tidak

efektif.

sangat

parah.

3.#erapi kon0ensional merupakan kontraindikasi. %isalna diabetes hipertensi kehamilan ulkus

peptik.

Dalam

%$

progresif

kronis.

4.#erapi kon0ensional telah gagal untuk baik memperbaiki atau menghentikan perkembangan penakit. 5.#erapi

kon0ensional

merupakan

kontraindikasi.

/egimen ang dian:urkan se*ara umum telah antara L " 5 0olume plasma menggunakan 5K albumin solusi dan kristaloid sebagai penempatan *airan. Dalam bentuk akut 3 mantan perubahan per minggu selama ! minggu diikuti oleh singkat sa:a mingguan pemeliharaan selama ' minggu dian:urkan. g" Sin!r>m hi&erBi9k>9ita9

Ini ter:adi paling sering dengan Qaldenstrom ang ma*roglobulinemia 5LK dari =aktu dan kadang"kadang dengan meloma !K dari =aktu dan *roglobulinemia. Barang melakukan lainna menebabkan protein serum seperti :inak monoklonal gammopath dan rheu" menebabkan arthritis matoid hiper0iskositas. Ini adalah diproduksi oleh konsentrasi plasma ang sangat tinggi imunoglobulin monoklonal ang meningkatkan agregasi sel darah merah dan menghambat keseluruhan aliran darah menebabkan iskemia dan disfungsi dari semua sistem organ. ;iasana ge:ala tidak ter:adi sampai kekentalan plasma adalah 3 M 4 kali lipat dari air. $indrom klinis termasuk ge:ala neurologis perdarahan karena efek dari protein diatesis di piring memungkinkan dan faktor pembekuan retinopati dengan dilatasi dan segmentasi retina dan kontra:un*ti0al kapal perdarahan retina danpapilledema dan hiper0olemia distensi pembuluh darah perifer peningkatan 0as*ular resistensi dan gagal :antung kongestif. Para pendekatan terapi adalah untuk mengurangi atau mengembalikan 0iskositas plasma normal dan membalikkan ge:ala neurologis menghentikan perdarahan diatesis membalikkan atau menghentikan 0isual ang mengganggu dan membalikkan efek kardio0askular termasuk hiper0olemia dan peningkatan 0as*ular perla=anan. #PE se*ara uni0ersal diterima sebagai efektif pengobatan untuk simtomatologi akut dan dapat menghasilkan hasil ang dramatis termasuk

re"

0ersal koma H4 8L 8. Pengobatan termasuk pertukaran plasma serta mengobati" 39

pemerintah dari gangguan primer. ang disarankan #PE re:imen men*akup sesi tunggal P( untuk ! hari akan dilan:utkan 5 hari :ika serum Ig% tingkat masih di atas normal. h" I!i>&athi? )hr>m>?#t>&eni? Pur&ura 8I)P;

I#P hasil dari kehadiran autoanti untuk platelet. &ntibodi IgG biasana ditu:ukan terhadap glikoprotein membran antigens. #erapi tradisional termasuk steroidsplenektomi agen immunosupressi0e alkaloid danaCol dan I( immunoglobulin. ;eberapa laporan ang menggambarkan penggunaan #PE telah mendokumentasikan *epat pendek tinggal di" lipatan dalam :umlah trombosit dirasakan terkait dengan seiring penurunan anti"platelet antibod" ies. 1amun perlu #PE digabungkan dengan terapi lain untuk menghasilkan kesinambungan dipertahankan remisi terutama pada pasien dengan I#P kronis. FFP adalah kembali disarankan solusi penempatan dan mungkin men*egah risiko perdarahan bah=a pasien. Dalam kasus I#P refrakter

stafilokokus

protein

kolom

immunoadsorbent

mampu

adsorpsi selektif dari 3 sub*lass dari IgG dan mungkin sangat selektif untuk kekebalan tubuh komplek. -eman:uran ini pendekatan mungkin dalam penghapusan kekebalan tubuh kompleks infus anaphlato7in"prosional upaa penurunan Cat seperti diaktifkan *omple" pemerintah dan stimulasi antiidiotpi* antibodi karena hana menghilangkan LK dari protein dibandingkan dengan pertukaran plasma biasa.  &nemia hemolitik autoimun &nemia hemolitik autoimun adalah digolongkan oleh adana autoantibodi baik dingin agglutinins ang biasana Ig% mela=an I > I antigen atau IgG hangat agglutinins dengan spesifisitas untuk struktur di /h kompleks ang umum untuk semua :enis /h.

+al

ini

biasana

idiopatik

tapi

bisa

diasosiasikan"

di*iptakan dengan infeksi limfoproliferatif atau penakit kolagen 0askular. #PE telah digunakan untuk dingin dan hangat &nemia hemolitik agglutinin. ;agaimana pun kasus ang dilaporkan banak

:uga

telah

dimanfaatkan

kortikosteroid

dan

imunosupresif

lainna

agen dan hasilna sulit untuk menge0aluasi. Dari data ang diterbitkan sampai saat ini tampakna #PE untuk lebih efektif dalam agglutinin dingin hemolitik anemia. #PE merupakan indikasi ang pasti dalam kasus"kasus parah dan hemolisis hemolitik tidak responsif terhadap obat

kon0ensional

anemia.

+asil

ang

positif

telah

diperoleh

dengan

pertukaran  " 5 0olume plasma dilakukan keluar 3 " 5 kali per minggu menggunakan manusia 5K serum albumin sebagai pengganti plasma *airan. Perhatian khusus harus diberikan untuk pra"-on0ensi pendinginan darah e7tra*orporeal di pengobatan penakit agglutinin dingin.

i"

Pen#akit Rh 40

Dengan imunisasi /h dan teknis kema:uan dalam sampling tali pusat dan ditrauterine transfusi penakit hemolitik /h sangat :arang saat ini. ;eberapa laporan menarankan bah=a pertukaran plasma intensif menggunakan sampai dengan !L 2 per minggu berhasil dapat menurunkan

tingkat

antibodi

terhadap

antigen

darah

:anin.

#PE

ini

digunakan untuk situasi di mana ibu telah telah diimunisasi terhadap antigen darah untuk ang aah adalah homoCigot dan di mana memiliki ri=aat pada atau sebelum !4 " !' minggu kehamilan. Pertukaran plasma harus dimulai pada L " ! minggu kehamilan saat ibu":anin transfer IgG a=al. &mniosentesis atau sampling dian:urkan pada 8"!! minggu.  j"

K>agula9i ,akt>r Penghamat

-ehadiran faktor koagulasi inhibitor menghasilkan penampilan de no0o dari gangguan pendarahan. %ereka biasana antibodi IgG ang mengikat komponen koagulasi kaskade ang paling umum adalah mereka ang akti0itas terhadap faktor (III. #erapi ditu:ukan untuk mengontrol episodes perdarahan dan untuk menekan sintesis dari inhibit in0entaris antibodi. Penggunaan dosis besar fa*tor (III kadang"kadang prea*ti0ated adalah ang terbaik pilihan untuk pasien ini. 1amun ini mahal men*apai hingga V !L.LLL per hari. &gen imunosupresif telah digunakan untuk mengendalikan antibodi bersama dengan #PE. /egimen ang direkomendasikan ber0ariasi dari ! pertukaran dalam periode seminggu 3 to ! " 3 plasma 0olume selama 4 hari. Pengganti harus dibuat dengan FFP untuk men*egah *oagu" pengen*eran lopath. ;aru"baru ini pertukaran plasma menggunakan kolom lo*o**al ang menghilangkan IgG telah berhasil digunakan dalam hubungan dengan prednisone dan @to7an. k" Sel Sait Anemia

Penggunaan pertukaran sel merah adalah ditun:ukkan dalam saat ini mana:emen penakit sel sabit dan hemoglobinopathies terkait. Ini harus men:adi mobil /ied keluar segera pada pasien dengan berat difar*ti0e krisis dan pada banak pasien ang untuk men:alani anestesi umum. Bangka pan:ang pertukaran profilaksis atau transfusi program ang direkomendasikan stroke berikut dan untuk beberapa pasien dengan neri sering. #u:uan ketat akanmempertahankan hemoglobin & 5LK dan +@# 3LK meskipun beberapa pasien mungkin

tidak

memerlukan

ini

banak. Ini masih kontro0ersial apakah prophla*ti* transfusi atau pertukaran selama kehamilan. l" Hi&erk>le9ter>lemia 41

#PE merupakan indikasi didefinisikan dengan baik untuk pasien engan homoCigot familial hiper*holesterolemia dan :uga untuk sekunder en*egahan pasien hiperkolesterolemia enderita dari arteri koroner diu*apkan enakit. Idealna peningkatan rendah"densitas oprotein 2D2 kolesterol dan > atau ipoprotein 2p suatu tingkat harus men:adi satu"satuna atau setidakna faktor risiko utama dan berarti interapheresis menargetkan tingkat JLL"!L mg > d2. -olesterol 2D2 harus di*apai. $ebagian besar asien dapat diobati se*ara memuaskan oleh ingguan atau dua mingguan pemrosesan satu pasien 0olume plasma namun mereka dengan homoCgous hiperkolesterolemia familial perlu diikuti dengan tingkat pas*a pera=atan. Primer  sirosis bilier :uga dapat mengakibatkan berat hper*holesterolemia ang mengarah ke 7antomathous neuropati. ;erulang pera=atan $etiap hari selama 5 hari dan setiap minggu untuk mempertahankan tingkat mempro0okasi resolusi 7anthomas dan pengampunan neri neuropatik dan relief dengan pruritus keras terlihat pada pasien ini. +al ini penting untuk mengatakan bah=a #PE diindikasikan ketika semua langkah"langkah konser0atif seperti fisik olahraga diet rendah kolesterol dan mengurangi obat"obat kolesterol telah berhasil untuk mengobati gangguan tersebut. $aat ini ada 5 lipid berbeda apheresis prosedur untuk aplikasi klinisA pertukaran plasma unsele*ti0e semisele*ti0e doufiltrasi bel dan sangat"selektif  immunoad penerapan *hemoadsorption ke dekstran dan heparin"indu*ed e7tra*orporeal rendah densit lipoprotein *urah hu:an sehingga ;&1#?&1 disebut sistem H95"98. ang paling mengesankan

dengan

pera=atan

ini

adalah

laporan

terakhir

menun:ukkan

athero"

sklerotik regresi dengan obat"obatan dan de7tran sulfat sistem. #PE telah kehilangan popu" larit dalam beberapa tahun terakhir karena penghapusan +D2 dan imunoglobulin dan o**a" professional anaphla*toid reaksi penggantian solusi. $aat ini pusat paling suka immu" noadsorption ang menggunakan kolom $epharose antibodi amobil untuk apolipoprotein ; ang berinteraksi dengan pasien apolipoprotein ; dan menghilangkan kolesterol 2D2. Dengan ini 25" ME)O'E MEM*LIHKA- H'L

;aru"baru ini sebuah kolom baru 2p digambarkan berdasarkan amobil anti"apo a antibodi. -olom ini mungkin menguntungkan :ika 2p adalah satu"satuna faktor risiko untuk pasien tertentu. Perangkat lain adalah hemoperfusor 2D2 ang mengadsorbsi 2D2 se*ara langsung dari keseluruhan darah dan saat ini sedang diselidiki. Praliminaris laporan in 0itro mantan 0i0o dan pilot studi di ! pasien telah menun:ukkan ang baik keman:uran dan selekti0itas serta sangat baik biokompatibilitas dari sistem.

42

a" ,ulminan 9i9temik Mening>?>??emia

%eningo*o**emia sistemik fulminan adalah entitas ang bila berat memiliki tingkat kematian )LK. ;esar endotoksin berat molekul dianggap memi*u untuk rilis dari serangkaian sitokin oksida nitrat 1 dan akti0asi monosit ang diturunkan :aringan thromboplastin merasa men:adi penebab terkontaminasi koagulasi intra0askular ang sering *iri khas penakit ini.%eskipun tidak ada se*ara a*ak *ontrol memimpin per*obaan menun:ukkan manfaat dari #PE untuk meningo*o**emia fulminan itu harus menganggap bah=a ini adalah penakit ang sering putus asa mempengaruhi anak"anak ang sebelumna sehat dan de=asa muda ang sangat tinggi tingkat endotoksin dan mediator inflamasi berkorelasi dengan hasil ang tidak menguntungkan. leh karena itu bobot bukti ang ada ang selalu mendukung pendekatan.  &da beberapa laporan menggunakan #PE dengan tingkat keberhasilan sampai 8LK meningkat kira"kira 'LK dan meskipun mereka bukan

per*obaan a*ak bobot pena:ikan data

menun:ukkan bah=a ini adalah pendekatan ang masuk akal. /esep ini biasana 3L " 4L m2 > kg pertukaran plasma diganti dengan FFP segera setelah pasien didiagnosis dan diulang setelah ! :am dan 48 berikut ini :am :ika kondisi pasien tetap kritis. -eterlambatan 4L :am di #PE memulai adalah dikaitkan dengan hasil negatif. " iltrati>n

@roglobulins dihapus oleh kon0ensional pemisah sel membran karena *epat pasang ke ukuran pori"pori ke*il L! mm. ;aru"baru ini sebuah teknik ang menggunakan filter  *roglobulin dengan ukuran pori rata"rata 43 m T telah terbukti khasiat untuk menghilangkan *roglobulins. Darah dan plasma sirkuit ang prima dengan heparin dan normal saline. $etelah mele=ati melalui pemisah sel plasma terus"menerus didinginkan oleh mele=atkanna melalui panas ditempatkan di dalam tabung pendingin mengubah suatu unit di 4 Z @ Daido +o7an In* Pis*ata=a 1B. @roglobulins se*ara selektif disaring dari plasma oleh *rofilter kapasitas tinggi :uga disimpan pada 4 Z @. plasma kemudian dihangatkan kembali ke suhu tubuh pasien sebelum digabungkan dengan sel darah merah dikemas fraksi. #ekanan dari *rofilter adalah dipantau seluruh prosedur dan pengobatan dihentikan bila tekanan men*apai 3LL M 4LL mm+g. solusi pengganti adalah 5K &lbumin. ?" He&arin In!u?e! ECtra?>r&>real L'L

 &pheresis ;&1#?&1 menggunakan sistem reaksi fasa *airan heparin polanion dengan positif dibebankan spesies seperti 2D2"dan sangat rendah densit lipoprotein (2D2"berasal 43

apo ; 2p a dan fibrinogen. Penggunaan penangga p+ rendah meningkatkan :umlah positif  biaa pada protein target dan dengan demikian memfasilitasi presipitasi. @o"ang dihasilkan endapan faktor"faktor risiko dengan heparin kemudian disaring dan heparin kelebihan ulang bergerak dalam penerap khusus ang berisi diethlaminoethl DE&E selulosa. Para faktor  risiko"habis plasma kemudian mengalami untuk dialisis dalam rangka untuk memulihkan fisiologis p+ 0olume dan kondisi elektrolit. Pada dasar teoritis faktor risiko ini tiga pembersihan mungkin dan keuntungan dari ;&1#?&1 ang prosedur. Di sisi lain fibrinogen ulang dapat membatasi pada pasien miskin koagulasi atau berisiko perdarahan. %eskipun  :arang masalah klinis risiko penghapusan fa*tor dibatasi oleh kapasitas endapan filter. -arena sistem ;&1#?&1 menggunakan dialogCer untuk plasma regenerasi modifikasi dalam hal prosedur ;&1#?&1>hemodialisis :uga telah dikembangkan untuk pengobatan pasien dengan gin:al kronis kegagalan @/F dan 2D2"indu*ed koroner penakit :antung. ;eberapa non" terkontrol menetapkan bah=a metode ini memiliki tertinggi kelas keman:uran. !" )herm>iltrati>n

 &=alna di:elaskan oleh +idung et al. di @le0eland @lini* dalam teknik ini template perature tergantung filtrasi perbedaan komponen plasma ang berbeda digunakan untuk meningkatkan fraksinasi diferensial 2D2 dari +D2. $elama #PE biasa ter*atat bah=a perubahan suhu dalam sistem garis akan mempengaruhi proses filtrasi karena pembentukan *rogel ang tersumbat tersebut membrane pori"pori. leh karena itu suatu teknik ang menggunakan pemanasan plasma dikembangkan dan itu menemukan bah=a pada rentang temperatur antara 3)"4! Z @ :umlah kolesterol 2D2 dihapus adalah ang terbesar sedangkan +D2 dihapus adalah JL g. #eknik ini adalah aman sederhana dan biaa"efektif sebagai dibandingkan

dengan

metode

e7tra*orporeal

lainna.

1amun

satu

batasan

untuk

menggunakan perlatan pemanasan plasma setelah pemisahan. ;eberapa laporan telah membentuk

sukses pengurangan

kolesterol

bahkan dari plasma adsorpsi

dengan

keuntunganna mempertahankan albumin dan +D2 kolesterol. e" ECtra?>r&>real Ph>t>&here9i9 8E kg 8"%P 8" metho7psoralen atau L5 mg > kg o7soralen ultra akses melalui 0ena perifer diperoleh dan pasien ang men:alani suatu prosedur"leukapheresis terputus dengan eksposur leukosit dihapus untuk sebuah radiasi ultra0iolet. $elama prosedur kira"kira !4L ml leukosit"diperkaa darah di*ampur dengan 3LL m2 pasien plasma dan !LL m2 normal saline steril ditambah sekitar L.LLL unit heparin. Persiapan buff mantel akhir berisi diperkirakan !5 " 5LK dari perife rtotal sel mononuklear darah kompartemen dan telah sebuah +@# !5")K. %antel ;uff kemudian lulus sebagai film  mm melalui *as"steril $ette dikelilingi oleh ?(&"meman*arkan lampupermitting eksposur 8L menit untuk ?(& *ahaa menghasilkan eksposur rata"rata per  limfosit dari ! Boule > *m!. $etelah pemaparan dari sel untuk ?(& mantel ;uff dikembalikan ke pasien. $eluruh prosedur membutuhkan kira"kira 3 " 5 :am. Direkomendasikan le0els psoralen selama pengobatan adalah LL ng > m2 atau 5L ng > m2 dalam photopheresis. $ubstansial intra"indi0idu 0ariasi dalam penerapan psoralen dapat ter:adi tergantung pada isi lambung dan penakit negara. Dengan demikian pengukuran ang diambil beberapa kali setiap tahun untuk men:amin pemeliharaan terapi kadar 8"%P. Photopheresis saat ini telah disetu:ui dalam &merika $erikat untuk pengobatan kulit #"sel limfoma @#@2. Pada a=al multi*enter  per*obaan pasien dengan eritrodermik @#2@ dira=at selama ! hari berturut"turut dan untuk total ! bulan. $angat menguntungkan +asilna diperoleh dengan beberapa terkait iklan" aat efek. Delapan puluh tiga persen pasien mengalami perbaikan dalam mereka eritroderma dengan =aktu berarti pengembangan ang positif respon dalam kulit !!4 minggu. 2ebih" lebih 9 pasien !4K mengalami )5K perbaikan lesi kulit mereka dan 35K memiliki 5L " )5K peningkatan di kulit mereka lesi. Demikian :uga penurunan tingkat @D4  sel darah perifer :uga di*atat dan terkait dengan hilangna klon bertanggung :a=ab untuk limfoma. &ID$ terkait -ompleks &/@A &da laporan pada se:umlah ke*il pasien ang E@P mungkin memiliki peran dalam upregulation dari sistem kekebalan tubuh ang mungkin se*ara langsung atau tidak langsung terkait dengan ?(&"psoralen antar"tindakan dalam sel ang terinfeksi dengan 0irus. Pasien men:adi budaa negatif men:aga stabil @D4A @D8 rasio dan tidak mengembangkan peluang infeksi realistis. Penelitian lebih lan:ut diperlukan untuk menelidiki daerah ini. " ECtra?>r&>real Immun>a!9>r&ti>n 8E