Planilla Solicitud de Combustible

 

SOLICITUD DE PERMISO DE DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Motivo de la Solicitud

Fecha

dd/mm/aaaa

DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, JURÍDICA O REPRESENTANTE LEGAL) Nombres y Apellidos (Persona Natural) o Representante Legal

Cédula de Identidad

R.I.F

E Teléfono Local

Teléfono Celular

FAX

Correo Electrónico

  Nota: Excepto Hotmail

Nombre de la Empresa

R.I.F

DOMICIO FISCAL DE LA PERSONA NATURAL O JURÍDICA Domicilio Fiscal Estado

Municipio

Código Postal Casilla de Verificación del Usuario

N° Telefónico

Parroquia Correo Electrónico

CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN

Casilla de Verificación del MPETRO

Planilla de Solicitud de Permiso para ejercer la actividad de distribución de hidrocarburos inflamables y combustibles líquidos. Publicación o Copia Certificada Publicación Certificada del Acta Constitutiva Constitutiva y Estatutos Estatutos Sociales Sociales vigentes, de quien ejercerá la actividad de distribución; distribución; así como cualquier  documento sujeto a registro que los modifique. Copia certificada del instrumento jurídico que legitima la represe r epresentación ntación de la persona, que actué como representante o apoderado legal de la persona que ejercerá la actividad. Copia fotostática de la cédula de identidad de la persona que ejercerá la actividad de distribución. No conforme. Copia fotostática legible y actualizada del Registro de Información Fiscal (RIF). Copia certificada del contrato celebrado con la empresa que le presta el servicio de transporte de combustibles desde la Planta de llenado hasta las instalac inst alacione iones s de la empr empresa esa Distribui Distribuidora dora,, dicha dicha empresa empresa de transpor transporte te deberá tener el permiso de transporte de combustible vigente. Copia simple completa del Contrato de Suministro vigente celebrado con PDVSA PDV SA – MERCA MERCADO DO NACIO NACIONAL NAL,, debid debidam amen ente te firmad firmada a po porr qu quien ienes es lo suscriben. Dicho contrato solo producirá efectos una vez que este Ministerio haya concedido el permiso correspondiente. Comunicado de PDVSA – MERCADO NACIONAL en la cual indique la planta “Independencia y Patria Socialista, Viviremos y Venceremos” Ministerio del Poder Popular de Petróleo, Torre Oeste, Piso 10, Av. Av. Libertador con Calle El Empalme, Urb. La Campiña, Caracas 1010-A

 

de abastecimiento donde retira el combustible, tipo de combustible combustible y destino final, así como promedio mensual de combustible en litros. Información de la cartera de clientes con sus respectivos requerimientos mensuales e identificación de su registro (nombre de la empresa, dirección de la empresa, representante legal y números de teléfonos). La información suministrada suministrad a relativa a los clientes tendrá que ser validada por alguna de las au auto tori rida dade des s de la zona zona;; Insp Inspec ecto torí ría a Té Técn cnic ica a de Hidr Hidroc ocar arbu buro ros s de dell MPETROM MPE TROMIN, IN, Goberna Gobernación ción,, Alcaldía Alcaldía o algún algún compone componente nte de la Fuerza Fuerza  Armada Nacional. Nacional. Copia Copi a de dell Segur eguro o de Re Resp spon onsa sabi bili lida dad d Civi Civill de la Dist Distri ribu buid idor ora a de Hidrocarb Hidro carburos uros y Combustib Combustibles les Líquido Líquidos s con cobertur cobertura a de siniestro siniestros s y en general que cubra eventos que ocasionen degradación al ambiente. Inscripción en el Registro de Actividades Capaces de Degradar el Ambiente (RACDA), llevado por el Ministerio de Poder Popular para el Ambiente. Certificado vigente de la Solvencia Laboral, conforme al Decreto 4.248 de la Presidencia de la República publicado en la Gaceta Oficial N° 38.371 del 02 de febrero de 2006. Certific Certi ficad ado o de co conf nform ormida idad d del del siste sistema ma de ex extin tinció ción n de incen incendio dio de dell establecimiento, emitido por el Cuerpo de Bomberos de la localidad.  Acta y Planillas de Inspección Inspección del terreno donde funciona la distribuidora, distribuidora, emitida por la Dirección General de Fiscalización e Inspección. Copia Copi a de dell Cert Certif ific icad ado o de Cali Calibr brac ació ión n In Ind dus ustr tria iall de lo los s ta tanq nque ues s de almace alm acena namie miento nto de la distri distribui buido dora, ra, emi emitid tido o po porr el Se Servi rvicio cio Autón Autónom omo o Nacional Naci onal de Normaliz Normalizació ación, n, Calidad, Calidad, Metrolog Metrología ía y Reglame Reglamento nto Técnico Técnico (SENCAMER). Copia de la Patente de Industria y Comercio en la cual se autoriza a la empresa a ejercer la actividad de distribución de combustibles líquidos. Copia certificada del documento de propiedad propiedad del terreno o de cualquier otro documento que garantice su utilización por el peticionario. Copia del certificado de fabricación de los tanques aéreos y/o subterráneos de la distribuidora. Copia del certificado de solvencia de Impuesto Sobre la Renta. Certificado de calibración y aprobación de los equipos de medición de flujo de combusti combustible ble (METERS) (METERS) del estable establecimie cimiento nto conforme conforme lo establec establece e la normativa vigente. Copia de la autorización del Ministerio del Poder Popular para la Defensa en la cual se indique con claridad que pueden distribuir combustibles en zona fronteriza. En caso que aplique. Planos de la instalación de almacenamiento de combustible referente a: o

Topografí opografía a del terreno en escala escala 1:100 en zona urban urbana a y 1:200 1:200 o 1: 1:25 250 0 para para ca carr rret ete era o terr terren eno os ma mayo yore res s de 6. 6.00 000 0 metr metros os,,

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debidamente debidam ente acotad acotado, o, con indicaci indicación ón de linderos linderos y superfic superficie ie en metros cuadrados. No conforme. o

Ubicación Ubicació n del terrero, terrero, en escala escala apropiad apropiada a con indicación indicación de los expe expendi ndios os de co combu mbusti stible bles, s, centro centros s asiste asistenci nciale ales, s, religi religios osos, os, educacionales, educacio nales, cuarteles, cines y otros lugares de posibles reuniones masivas de personas, en un área cubierta por un circulo con radio de doscientos (200) metros.

o

o

o

Ubicació Ubica ción n en escal escala a 1:10 1:100 0 ó 1:200 1:200 co con n in indic dicaci ación ón de en entra trada das s y salidas, aceras, rampa, brocal de protección, iluminación de playas y accesos, radios de giro en función de las islas, islas de surtidores, ubicación de los tanques de combustibles y capacidad de los mismos, boca bocas s de llena llenado do,, salida salidas s de ven ventil tilac ación ión,, retiro retiros, s, situa situació ción n de dell in inter terrup rupto torr gene general ral,, dema demarca rcacio cione nes s de dell inmue inmueble ble y distri distribu bució ción, n, incluyendo naves de lavado y engrase y cualquier otra dependencia.  Arquitectura:  Arquitec tura: plantas, plantas, corte y fachadas fachadas en escala: escala: 1:100 1:100 ó 1:500. 1:500. Instala Ins talacion ciones es mecánica mecánicas s con indicación indicación de números números y sección sección de tanques, diámetro y pendiente de tuberías.

o

Instalaciones eléctricas.

o

Instalaciones sanitarias.

o

Plano de planta actual.

o

Planos de contingencia contra situaciones de accidentes, prevención y combate de incendios de hidrocarburos y derrames o fugas de comb combus usti tibl bles es en la zona zona de ab abas aste teci cimi mien ento to y de ta tanq nque ues, s, de conformidad con lo establecido en las normas COVENIN, sobre la materia y la Resolución N° 241.

Memoria descriptiva de la obra, con indicación detallada de los trabajos a realizar, de los productos objeto de distribución, de otros servicios que desee prestar,, de las distancias prestar distancias a que se encuentran encuentran los establecimientos establecimientos similares próximos, así corno el tipo de financiamiento del proyecto. NOTA: •

Debe preparar una (1) carpeta, tamaño oficio color marrón, previamente identificada.

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ACTA DE DECLARACIÓN JURADA Y CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS Yo, en

, mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° mi

ca carrácte cter

de

,

debidamente

autor toriza zad do

, según

co con nst sta a

en

; por medio de la presente declaro bajo juramento, que la información legal y técnica suministrada al Ministerio del Poder Popular de Petróleo, a través de la Oficina de  Atención Ciudadana, en fecha es totalmente cierta y cuyos recaudos son copia fiel de los originales que se presentan para su evaluación, con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en el artículo 64 la Ley Orgánica de Hidrocarburos de fecha 04/08/2006, publicada en la Gaceta Oficial Nº 38.493.

Firma del Representante Legal de la Empresa

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