IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE Denominación o Razón Social: RIF / C.I.:
Actividad Económica Económica de la la Empresa (No limitarse limitarse al o!eto o!eto social del del doc"mento constit"tivo#: Domicilio Fiscal: Estado: Ci"dad $"nicipio Correo Electrónico: %a&ina 'e: el)*onos: Fa+:
ACCIONISTAS Nomres , Apellidos Apellidos / Razón Social Nacionalidad CI / RIF No. %asaporte %articipación accionaria (-#
JUNTA DIRECTIVA Nomres , Apellidos Nacionalidad CI ó %asaporte Car&o
>ri&en de los *ondos "e s"stentar6n la relación *inanciera:
DECLARACIÓN JURADA o o00 JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ0 JJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJ0 it"l it"lar ar de la C.I NKJJJJJJJJJJJ NKJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJ act"ando act"ando en nomre de mi representada0 declaro a!o *e de !"ramento0 "e son ciertas la in*ormación , doc"mentos doc"mentos a" s"ministrados a ANC>E= , le a"torizo a veri*icarla en s" totalidad. Asimismo declaro0 "e los *ondos "e entre&"e o trans*iera a ANC>E= incl"so a"ellos a"ellos diri&idos sólo a ser administrados0 administrados0 no tienen nin&"na relación con *ondos provenientes de actividades ilcitas contempladas en la e, >r&6nica Contra el r6*ico , Cons"mo de S"stancias Est"pe*acientes , %sicotrópicas0 Códi&o %enal 5enezolano0 , dem6s e,es %enales vi&entes en la RepLlica o en c"al"ier otra e, o disposición "e las modi*i"e o complemente. $e oli&o a mantener especial oservancia de las trans*erencias "e me sean realizadas por terceras personas0 incl"so a!enas a esta relación contract"al0 con el *in de evitar se e*ectLen depósitos o car&as en mis c"entas con *ondos provenientes de actividades ilcitas. No "til "tilizar) izar) los servicios servicios "e o*rece o*rece ANC>E= ANC>E= para e*ect"ar e*ect"ar operacio operaciones nes con *ondos *ondos provenien provenientes tes de actividad actividades es ilcitas ilcitas o a *avor *avor de personas nat"rales o !"rdicas relacionadas directa o indirectamente indirectamente con actividades ilcitas. De i&"al manera0 a"torizo a ANC>E= a s"ministrar la in*ormación a las a"toridades competentes en c"mplimiento de s"s *"nciones , a los *ines de realizar las veri*icaciones necesarias. ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? ANC>E=0 en res&"ardo del inter)s pLlico0 se reserva el dereco a estimar o desestimar c"al"ier petición de apert"ra de relación comercial , cancelar las aiertas c"ando lo crea conveniente0 sin necesidad de e+plicar los motivos de s" determinación determinación..
FIR$AS AUTORI0ADAS odos los datos s"ministrados son ciertos , a"torizo (amos# la veri*icación de los mismos.
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