planeamiento estético conservador - diseño de sonrisa

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2008; 3(11) : 20 - 24. Dental Main News DN: CN = Dental Main News 3(11) : 20 - 24., C = US News 2008; 3 2008; Location: Lima, Perú 2008.08.27 15:57:20 (11) : 20 - 24. Date: 05'00'

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Planeamiento Estético Conservador: Clareamiento Dental y Restauraciones

Directas de Resina Compuesta Doctor. Rony Hidalgo Lostaunau Cirujano Dentista de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Diplomado en Educación (UPRP) - Diplomado en Odontología Estética Funcional (UIGV) Maestrìa en Docencia e Investigaciòn en Estomatología (UNFV), Docente del Curso de Actualizaciòn en Odontología Restauradora y Estética de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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l planeamiento restaurador dental hoy por hoy ha cambiado en función a mayores expectativas de los pacientes, pues la odontología desde el siglo pasado ha transcurrido un camino de mayor valoración estética y ha ocupado un lugar similar a los logros que en este campo realizan los cirujanos plásticos en el rostro o en el cuerpo. También el planeamiento ha cambiado a propósito de los tratamientos conservadores, los que han ido ocupando un lugar importante como alternativa a soluciones protésicas menos conservadoras; la odontología restauradora hoy es preventiva y conservadora; pretende conservar la mayor cantidad de tejido dental sano y, a su vez, emplear materiales dentales que sean compatibles fisiológicamente con los tejidos dentales y periorales, y es inminentemente estética pues ha evolucionado la tecnología para generar materiales dentocoloreados cada vez más similares, no sólo a las propiedades fisicomecánicas de los dientes sino, a su vez, biológicamente más compatibles con los mismos.

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Hace unas décadas los tratamientos eminentemente estéticos podrían haberse considerado como opcionales; sin embargo, hoy éstos son indispensables dentro del planeamiento estético que pretende delinear lo que ha sido denominado paradigmáticamente como “Diseño de sonrisa”. Debe resaltarse que el planeamiento restaurador depende de factores decisivos tales como la filosofía de tratamiento del odontólogo, su experiencia clínica, su criterio de clasificación del perfil del paciente, su pericia en la ejecución de determinados tratamientos. La filosofía de tratamiento del operador muchas veces puede ser notablemente influenciada por las expectativas y demandas de los pacientes; sin embargo, es el odontólogo quien debe juzgar el mayor beneficio para el paciente, no sólo desde el punto de vista clínico, sino también económico (costo-beneficio) y ético (principios bioéticos).

Finalmente el planeamiento estético resultará de la conjunción entre la mejor evidencia disponible con respecto del éxito y longevidad de los tratamientos que se piensan llevar a cabo, la competencia procedimental del odontólogo o el equipo de odontólogos que llevarán a cabo el tratamiento y las demandas realistas del paciente, el que se verá beneficiado, puesto que ha de ser informado sobre la longevidad de los tratamientos y de las necesidades de mantenimiento de los mismos. Tenemos como protocolo de planeamiento estético seguir una secuencia de análisis que nos conduzca a un diagnóstico y, así, plantear alternativas de tratamiento para los pacientes, a los que ubicamos dentro de un perfil según su nivel de demanda estética, capacidad para costear el tratamiento, capacidad para mantenerlo (control de higiene y mantenimientos) y, típicamente, según su condición clínica. Un protocolo de planeamiento debería incluir:

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y demandas estéticas a plantear posibles terapias para la resolución estética y funcional de la condición clínica del paciente que lo solicita. Debe ser abordado el problema bajo el entendimiento de la interdisciplinariedad; así, en algunas ocasiones el cirujano plástico, el máxilofacial, el otorrinolaringólogo, la cosmiatra, el fonoaudiólogo, etc, pueden ser requeridos.

1. Historia clínica completa, en la cual también se consignen a su vez las demandas estéticas del paciente, al que habrá de conducir hacia una realidad plausible para no trabajar con base en sobreexpectativas. 2. Ficha estética, la cual puede ser dibujada en la historia clínica, sobre la impresión de una fotografía o bien digitalmente (en una imagen digital –fotografía- de la condición inicial de la paciente). 3. Modelo de estudio, el que podría ser articulado, o zocalado simplemente, dependiendo de la complejidad del caso; también podría incluirse un encerado de diagnóstico, dependiendo del tipo y cantidad de modificaciones que se pretendan llevar a cabo. 4. Radiografías, sean periapicales, panorámicas o cefalométricas; para el análisis de la salud dental, de la anatomía y disposición de las estructuras dentales y periorales. 5. Fotografías, las que según el caso pueden seguir un protocolo fotográfico completo del rostro y sonrisa o, al menos, detalles, dependiendo también de la complejidad de las observaciones.

Hoy se destacan los procedimientos adhesivos restauradores directos, a pesar de que los procedimientos protésicos con cerámicas dentales pueden ofrecer mayor longevidad; la necesidad de mayor tiempo clínico, la labor de un técnico (protésico) dental y los costos podrían ser las principales consideraciones para optar por una restauración directa; sin embargo, la ventaja más destacable de las restauraciones directas, además de su inmediatez, es su cualidad conservadora de los tejidos dentales, pues no necesita mayores desgastes del diente; desde ningún hasta aquél que simplemente se hace para retirar lo abarcado por las lesiones de caries.

Este conjunto de herramientas nos conducirán a través del conocimiento del caso

A continuación presentamos un reporte de caso que ha recibido un manejo conserva-

dor con el fin de optimizar la estética de la sonrisa y, por ende, elevar la autoestima y la calidad de vida de la paciente. REPORTE DE CASO Paciente mujer de 59 años de edad, se acerca a consulta solicitando un tratamiento estético conservador; no está dispuesta a que sus dientes sean tallados, pues los ha cuidado muchos años, inclusive haciéndose un tratamiento de ortodoncia fija 10 años atrás. Refiere presentar sensibilidad a las bebidas cítricas y comidas frías; tiene como hábito fumar uno o dos cigarrillos al día y tomar por lo menos dos tazas de café. Además del cepillado agresivo y con una técnica de vaivén vertical, no son contribuyentes al diagnóstico otros hábitos. Tampoco tiene consideraciones médicas para ser tomadas en cuenta, sistémicamente se encuentra en buen estado de salud. Firma contrato y consentimiento informado del tratamiento propuesto: clareamiento dental asociado, en férulas de acetato personalizadas (in home) y con sistema foto-termo estimulado (in office), previa restauración de lesiones de los cuellos dentales.

Figura 1:

Fig. 01: Apreciamos la sonrisa inicial al tratamiento, tomando el color, pero, sobre todo, el nivel de claridad de sus dientes con la guía de color especializada VITA Bleachedguide 3D-MASTER (VITA Zahnfabrik; Germany), la que distribuye de manera progresiva los niveles de claridad y regresiva la saturación de los dientes humanos en niveles naturales (13 niveles) y de máximo clareamiento (2 niveles adicionales). Vimos que el color de los incisivos de la paciente se encontraban en el nivel 4M2 (en el tercio más oscuro de la guía Bleachedguide 3D-MASTER).

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Figura 2:

Fig. 2: : La sensibilidad que presentaba la paciente se debía a retracciones gingivales (A) en los sectores laterales superiores e inferiores a nivel de premolares y caninos, debido a una asociación de retracción fisiológica con un cepillado agresivo (efecto abrasivo), y consumo de bebidas (de bajo pH) cítricas (efecto corrosivo-erosivo). La terapéutica indicada fue: Primero, modificar los hábitos y la técnica de cepillado empleando una crema dental con nitrato de potasio y flúor, Sensodyne (GlaxoSmithKline, USA) para contribuir a la desensibilizaciòn / remineralizaciòn de las zonas afectadas; segundo: readecuar los horarios de consumo y frecuencia de bebidas cítricas, para lo cual la se sugirieron alternativas dietéticas y consejería alimenticia; tercero: solucionar la pérdida de continuidad de los tejidos dentales con un material suficientemente resistente a la fisiológicas y de hábitos de la paciente, además de otorgar estética compatible con el clareamiento dental, el que se llevaría a cabo luego de estas restauraciones, potencial remineralizante, compatibilidad biológica con los tejidos gingivales y cualidades importantes de pulido para mantenerlo en óptimas condiciones por largo plazo. Por estas razones escogimos el Nano-ionómero Ketac N-100 (3M-ESPE, USA) en las cavidades limpias sin ningún acondicionamiento ácido previo, más que el aislamiento relativo de la lesión se aplica un primer (B), el que se airea (C) y fotoactiva polimerizándolo (D).

Figura 3:

Fig. 3: La colocación del restaurador Ketac N-100, empleando un jeringa tipo centrix (E), luego amoldándolo a la lesión con una espátula metálica (F) y fotoactivando su polimerización resinosa (G), para luego realizar el desbastado y acabado con piedras diamantadas (H).

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Figura 4:

Fig. 4: Luego de haber empleado piedras diamantadas de grano fino y superfino para alisar la superficie de las restauraciones, sobre todo la delicada terminación marginal a nivel cervical, se procede a retirar (I) los hilos de retracción gingival Ultrapak #00 (Ultradent Products, USA). Una semana después se aprecia la condición gingival al ras de las restauraciones (J), complementariamente al primer premolar se le retira la incrustación metálica que había estado por muchos años en ese diente -lo cual ocasionó una pigmentación importante por iones metálicos en su dentina. También fue restaurado con Ketac N-100 y, posteriormente, esta restauración nos servirá de base para la incrustación de resina que recibirá dicho diente después de finalizado el clareamiento dental. Éste es el momento adecuado para tomar las impresiones a fin de iniciar la terapéutica de clareamiento dental asociado (in home / in office). Figura 5:

Fig. 5: Apreciamos la evolución del clareamiento dental con el agente clarea-dor WhiteForm 16%NF (Fórmula & Ação, Brasil), luego de 21 días de uso casero en férulas de acetato bajo supervisión, comprobado con la Bleachedguide 3D-MASTER la evolución del aclaramiento hasta un tono 2.5M2 , se precedió a efectuar la incrustación de primer premolar, en que involucraba la cúspide vestibular con la resina compuesta de nanopartículas Grandio (VOCO, Alemania) así, apreciamos el antes (Fig. 4 – K) y después del clareamiento dental (Fig. 4 – L) en la composición anterior.

Figura 6:

Fig. 5: Apreciamos la evolución del clareamiento dental con el agente clarea-dor WhiteForm 16%NF (Fórmula & Ação, Brasil), luego de 21 días de uso casero en férulas de acetato bajo supervisión, comprobado con la Bleachedguide 3D-MASTER la evolución del aclaramiento hasta un tono 2.5M2 , se precedió a efectuar la incrustación de primer premolar, en que involucraba la cúspide vestibular con la resina compuesta de nanopartículas Grandio (VOCO, Alemania) así, apreciamos el antes (Fig. 4 – K) y después del clareamiento dental (Fig. 4 – L) en la composición anterior.

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Fig. 6: El protocolo clareador para una paciente con sensibilidad previa incluyó, como se mencionó antes, un control de las zonas sensibles, empleando agentes desensibilizantes de las cremas dentales y una solución física de las lesiones con un material restaurador idóneo. En casos como éstos, que a su vez tienen un nivel de oscurecimiento bastante notable, empleamos a agentes clareadores de uso nocturno a bajas concentraciones que tengan a su turno Nitrato de Potasio 3% e ión Flúor 0,11% como el

WhiteForm 16%NF (Fórmula & Ação, Brasil), indicado para usar 4 horas diarias durante 14 a 21 días, asociado finalmente a un tratamiento clareador fototermo estimulado por 30 - 45 minutos de Whiteness HPMax (FGM, Brasil) para las áreas con mayores pigmentos y para reforzar el efecto clareador en los dientes anterosuperiores por vestibular (M,O) y palatino (N,P), al ser los mayores afectados con el consumo frecuente de café o con pigmentos productos del hábito de fumar.

Figura 6:

Figura 7:

Fig. 7: Finalmente luego de una semana de haber concluido el tratamiento clareador, se procedió a cerrar el diastema central con resinas compuestas de nanotecnología Filtek Supreme XT (3M-ESPE, USA), para lo cual empleamos los colores B2B de base y una estratificación de WB y WE (WhiteBody y WhiteEnamel); un apropiado pulido otorgará a nuestras restauraciones una lustrosidad similar al del esmalte, disminuirá el índice de tinción y acumulación de placa, como también mejorará notablemente su comportamiento ante el desgaste (Q,R,S,T).

Figura 8:

Fig. 8: Caso concluido. En la condición inicial (U) antes del clareamieno y el cierre del diastema ya se apreciaban las troneras gingivales amplias debido a la retracción fisiológica, al tratamiento ortodóntico previo y a la técnica de cepillado agresivo que la paciente mantenía; en la sonrisa final (V) apreciamos el resultado libre de sensibilidad y con un resultado estético bastante aceptable y con el cual la paciente quedó extremadamente satisfecha, sin recurrir a procedimientos agresivos o protésicos como pudo haber sido el realizar carillas cerámicas. El beneficio adicional de este tratamiento fue hacer consciente a la paciente de reducir la frecuencia del consumo de cigarrillos y de café; como es bien sabido, este consumo es perjudicial para todo el organismo. Además modificó su técnica de cepillado.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS: 1. Kohen SG, Franceschi C, Rodríguez GA. Color, estética y blanqueamiento integrados: “Atlas de procedimientos y técnicas de Blanqueamiento Dental”. 2da. Edición. Ed Sacerdoti. Buenos Aires, Argentina. 2007. 2. Christensen GJ. ¿Son los frentes laminados de porcelana tratamientos conservadores? JADA 2007; 2(2): 117 – 120. 5. Conceição E et al. Restaurações estéticas. Compósitos, cerâmicas e implantes. Ed Artmed. Porto Alegre, Brasil. 2005. 3. Hidalgo RC, Watanabe G. Estudio piloto de las diferencias de blancura de dos marcas de resinas compuestas correctoras de valor. En: Libro de Resúmenes de Trabajos Presentados en la XIV Reunión Anual de la International Association for Dental Research – Sección Perú -; 2007 Nov 15-17; Lima, Perú. p. 10. 4. Montalvo R. Percepción y selección del color en odontología restauradora. Gaceta Odontológica 1999; 2(2): 17 – 19.

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