Plan de Tto. Disartria Hipocinética

Universidad Viña del Mar  Escuela de Ciencias de la Salud Carrera de Fonoaudiología Trastornos Trastornos de la comunicación y deglución adulto II VIII Semestre

Portafolio de Caso Clínico lumnos! -

Simón Asenjo

-

Francesca Fo Formolo

-

Lorena León

"ocente! Flga. Ingeborg Pacheco Labrín Fec#a! Jueves 19 de noviembre de !1"

$%"ICE

I%T&'"UCCI(%

2

Las disar#rias $orman %ar#e de los #ras#ornos del habla de origen neurológico en donde los %acien#es %resen#an una al#eración mo#ora oro-$acial &ue se #raduce en una di$icul#ad %ara %oder comunicarse oralmen#e. Las carac#erís#icas %rinci%ales del habla de las %ersonas con disar#ria son' len#i#ud( debilidad( al#eración del #ono muscular(

incoordinación(

im%recisión(

movimien#os

involun#arios.

)s#as

carac#erís#icas se mani$ies#an de acuerdo a si la lesión ocurre en el sis#ema nervioso cen#ral o %eri$*rico + cum%len un rol im%or#an#e %ara el $u#uro #era%eu#a en cuan#o al abordaje de su #ra#amien#o. )n %ar#icular nos cen#raremos en la disar#ria hi%ocin*#ica &ue re$iere a una al#eración del sis#ema e,#ra%iramidal + &ue %resen#a signos + sín#omas como' hi%ocinesia( rigide( bradicinesia + #emblor en re%oso. Siendo es#os de#erminan#es a la hora de in#ervenir $onoaudiológicamen#e +a &ue en#regan carac#erís#icas %erce%#uales %ar#iculares a los %acien#es( carac#erís#icas &ue #rabajaremos en el desarrollo de es#e %lan de in#ervención. )s#e %lan con#em%la 1! sesiones realiadas a una %acien#e con Parinson en su e#a%a

inicial

como

%a#ología

de

base(

+

%or

ende

diagnos#icada

Fonoaudiológicamen#e con disar#ria hi%ócin*#ica. )s#as sesiones se realiaron de manera %reven#iva %ara enlen#ecer el curso normal de evolución de la disar#ria.

&ESU)T"'S "E P&E%"I*+E 3

)n el abordaje de es#udio( inves#igación( %ro%ues#a de %lan de in#ervención + a%licación de dicho %lan median#e sesiones semanales( se %re#ende com%render  la relación de la evaluación aser#iva en los %ar/me#ros del habla + comunicación de la %acien#e. La relevancia de realiar un an/lisis de los %rocesos mo#ores b/sicos im%licados en el habla( en conjun#o con la recolección #eórica de la %a#ología de base 0)n$ermedad de Parinson( %ermi#e &ue %odamos a%render a escoger los con#enidos relevan#es a #ra#ar( el en$o&ue de la #era%ia( #ener claridad de la %ro+ección #era%*u#ica + lineamien#os. Pre#endemos así( median#e el #rabajo en e&ui%o( seleccionar ac#ividades a#ingen#es %ara el en#renamien#o a%licado a nues#ra %acien#e( %or el ensa+o de %rueba + error( ad&uirir conocimien#o de las ac#ividades &ue ser/n com%rendidas + cómodas %ara &ue ella las ejecu#e. Se %ro+ec#a el a%rendiaje de la ca%acidad de modi$icarnos a noso#ros mismos( en #iem%o real( en el caso de &ue las ac#ividades no %uedan ser e$ec#uadas %or la %acien#e modi$ic/ndolas + acomod/ndolas %ara lograr el obje#ivo. 2bservar cu/les de las ac#ividades %ro%ues#as han sido m/s signi$ica#ivas en la e,%eriencia( #an#o %ara la %acien#e como %ara noso#ros( + así in#erioriar las claves %ara la realiación de una #era%ia ó%#ima. Pre#endemos #ambi*n( a%render a generar  vínculo con los %acien#es +a &ue( %rimero &ue #odo( ellos son %ersonas con sen#imien#os( emociones + necesidades #al cual como #odo ser humano( + como consecuencia *s#a %ermi#a generar &ue la #era%ia sea una ins#ancia gra#i$ican#e asegurando la con#inuidad + e$ec#ividad de la #era%ia.

%,)ISIS "E &TICU)'S 4

-Trastornos del #a.la y la vo/ en la enfermedad de Par0inson1 2 Francisco Martíne/2S3nc#e/4 )l ar#ículo hace la relación en#re los signos &ue %adecen las %ersonas con )n$ermedad de Parinson + los %ar/me#ros &ue al#era en los %rocesos mo#ores b/sicos del habla. Indica &ue es#os son a$ec#ados %or consecuencia de la de%leción de las neuronas do%amin*rgicas de la sus#ancia( negra( + *s#a genera al#eración en la mo#ricidad %resen#ando rigide( bradi&uinesia( a&uinesia + #emblor  en re%oso. 3omo consecuencia de la al#eración mo#ora( a$ec#a a %ar/me#ros de $onación( res%iración( ar#iculación + %rosodia. Al al#erar la res%iración *s#a a$ec#a direc#amen#e a la $onación( en cuan#o a la in#ensidad de la vo( %or o#ra %ar#e la rigide de los m4sculos laríngeos a$ec#a en la $recuencia $undamen#al( %or #ensión laríngea( haciendo &ue sea m/s aguda seg4n %ro%one el ar#ículo.  Al verse a$ec#ado la ar#iculación( disminu+e la in#eligibilidad del habla + como consecuencia in#en#ar/ enlen#ecer el habla %ara mejorarla( a$ec#ando al %ar/me#ro de $luide del habla + #ambi*n la %rosodia. 5s#a 4l#ima se ve a$ec#ada no solamen#e %or la $luide del habla( sino #ambi*n %or la di$icul#ad de e,%resar  emociones e incluso el reconocimien#o de ellas carac#erís#ico de la )n$ermedad de Parinson. A es#o( #ambi*n a$ec#a habilidades cogni#ivas de memoria + a#ención &ue se ven a$ec#adas %or la en$ermedad. 3omo m*#odo de #ra#amien#o( el m/s e$ec#ivo a la brevedad es el de medicamen#os( sin embargo es#os no siem%re van a ser e$ec#ivos %ara #odos los %acien#es %or igual + al ser una en$ermedad neurodegenera#iva %rogresiva( la a$ección del habla #ambi*n ser/ %rogresiva. 3omen#a la e,is#encia de #ra#amien#o de es#imulación %ro$unda del n4cleo sub#al/mico en donde se han vis#o #ambi*n casos &ue son e$ec#ivos + o#ros &ue no ha+ e$ec#os. 3abe des#acar el $undamen#o de la im%or#ancia del an/lisis $on*#ico ac4s#ico de la am%li#ud( #ono + es#ruc#ura #em%oral de la vo( %ara a%reciar la e$ec#ividad del #ra#amien#o( así como %ara el es#udio del %rogreso de la a%arición de sín#omas de la en$ermedad. Por lo &ue nos %ermi#e concien#iar los as%ec#os a considerar al 5

momen#o de la evaluación + cambios carac#erís#icos &ue %resen#a la %ersona con )n$ermedad de Parinson al u#iliar #ra#amien#o de medicamen#os.

6

M&C' TE(&IC' I4

Enfermedad de Par0inson La )n$ermedad de Parinson se inicia generalmen#e en las %ersonas en#re los "! + 6! a7os( aun&ue se %uede %resen#ar en %ersonas de menor edad8 es crónica + %rogresiva( causando una %*rdida %aula#ina de la ca%acidad $ísica + men#al( has#a llegar a la disca%acidad #o#al. La ma+oría de los %acien#es de Parinson se encuen#ran en si#uación de doble vulnerabilidad' veje + disca%acidad. )n 3hile( el gru%o e#ario de ma+ores de 6! a7os( #iene cada ve m/s %eso rela#ivo en el #o#al de la %oblación( alcanando un 11(: con 1.;1;.;< %ersonas + el gru%o e#ario de 6" a7os + m/s es de 1.1;.";6( corres%onde al (": de la %oblación ma+or de 6! a7os 0".9.!!!. La veje es un %roceso global &ue no sólo a$ec#a a la %ersona( a su $amilia o a los gru%os %oblacionales8 cons#i#u+e un verdadero $enómeno social( económico( %olí#ico + cul#ural &ue %or su magni#ud su%one m4l#i%les

consecuencias(

$ren#e

a

las

cuales

las

sociedades

organiadamen#e deben asumir su res%onsabilidad. Se ha demos#rado &ue en la )P e,is#e %*rdida neuronal + de %igmen#ación en la sus#ancia negra + en o#ros n4cleos subcor#icales %igmen#ados. La gravedad de los cambios de la sus#ancia negra es %aralela a la reducción de do%amina en el es#riado. =ado &ue la ona com%ac#a de la sus#ancia negra con#iene la ma+or %ar#e de los cuer%os do%amin*rgicos del cerebro( es#as observaciones sugieren &ue la vía do%amin*rgica nigroes#ria#al se encuen#ra lesionada en la )P. 7

La do%amina normalmen#e se sin#e#ia en el es#riado( en las #erminaciones nerviosas de las neuronas do%amin*rgicas cu+os cuer%os celulares se encuen#ran en la sus#ancia negra8 en es#as #erminaciones nerviosas se #oma el neuro#ransmisor den#ro de las vesículas + se libera en el es%acio sin/%#ico cuando las c*lulas dis%aran. ?euroana#ómicamen#e( la denervación del es#riado a$ec#a la salida del es#riado a la cor#ea a #rav*s de los sis#emas es#riado-%/lido-#/lamo-cor#ical 0cor#ea mo#ora + el sis#ema negro 0%ar#e re#icular #/lamo-cor#ical 0cor#ea %remo#ora + %re$ron#al. Se ha %ro%ues#o el conce%#o de circui#os mo#or + com%lejo con res%ec#o a la relación en#re ganglios basales + lóbulos $ron#ales. )l circui#o mo#or se dedica al con#rol de los %ar/me#ros de movimien#o e inclu+e el /rea sensoriomo#ora agranular + /reas cor#icales %remo#oras( el %u#amen( la %orción caudal del sis#ema e$eren#e de los ganglios basales + una vía de relevo dience$/lica vía el n4cleo ven#ral la#eral al /rea mo#ora su%lemen#aria. )l circui#o com%lejo #iene una en#rada #o%ogr/$icamen#e organiada de #odas las /reas cor#icales de asociación al n4cleo caudado. @ransmi#e in$ormación a la %orción ros#ral del sis#ema e$eren#e de los ganglios basales( con relevo dience$/lico vía el n4cleo ven#ral an#erior + dorsomedial a los cam%os $ron#ales oculares + a /reas $ron#ales de asociación &ue es#/n involucradas en o%eraciones cogni#ivas. )n la )P( el #emblor( la rigide + la bradicinesia se deben a la disminución de ac#ividad do%amin*rgica en el %u#amen' circui#o mo#or. Se ha es%eculado &ue la %*rdida de $ibras %/lido-cor#icales son im%or#an#es en la g*nesis del #emblor + &ue la rigide se relaciona con la %*rdida de $ibras es#riado-%alidales. Los sín#omas de acinesia + los de$ec#os %os#urales + del e&uilibrio son sín#omas derivados de la degeneración de cuer%os celulares en la sus#ancia negra.

8

II4

"isartria 5i6ocin7tica Seg4n ar#íne-Sanche( F 0!1!( las carac#erís#icas ac4s#icas del habla del %acien#e con )P re$lejan los cambios $isiológicos + ana#ómicos cl/sicos causados %or la %*rdida de las c*lulas do%amin*rgicas en el sis#ema nervioso cen#ral. La %*rdida del in%u# do%amin*rgico en el es#riado + la consecuen#e desregulación de los ganglios basales %roducen los d*$ici# mo#ores &ue a$ec#an adversamen#e a los #res subsis#emas relacionados con el con#rol mo#or del habla' res%ira#orio( $ona#orio + ar#icula#orio8 cual&uier  al#eración en uno de es#os sis#emas a$ec#a a la vo + la adecuada coordinación del habla. La rigide asociada a la )P a$ec#a al sis#ema res%ira#orio( encargado de $acili#ar el $lujo + %resión del aire %recisos %ara generar la vo( lo &ue se #raduce %erce%#ualmen#e en una vo grave. La e$iciencia res%ira#oria im%licada en la $onación %uede evaluarse midiendo el #iem%o em%leado en la %ronunciación de vocales8 el #iem%o de %ronunciación de las vocales se reduce signi$ica#ivamen#e en relación con los suje#os sin %a#ología. =el mismo modo( la en$ermedad al#era la habilidad + el rango %ara modular la in#ensidad de la vo( de%endien#es #ambi*n de la $unción res%ira#oria. La de%leción do%amin*rgica causa com4nmen#e rigide muscular de la laringe( induciendo el incremen#o de la #ensión laríngea( &ue se mani$ies#a median#e una reducción de la variabilidad de la $recuencia $undamen#al. La $le,ibilidad del #iroari#enoideo va reduci*ndose con$orme avana la edad. )s#a reducción de la $le,ibilidad de los m4sculos laríngeos es un %roceso normal( similar al &ue ocurre con el res#o de m4sculos cor%orales. )l sis#ema $ona#orio #ambi*n se ve al#erado( + a$ec#a %rinci%almen#e al ri#mo vibra#orio de las cuerdas vocales. )s#a al#eración se mani$ies#a en la $recuencia $undamen#al( el %ar/me#ro %rinci%al de an/lisis de la en#onación + la curva melódica de cual&uier vocaliación. )s el com%onen#e $recuencial m/s bajo de la vo( &ue re%resen#a el n4mero de veces &ue las 9

cuerdas vocales se abren + cierran %or segundo. Los %acien#es con )P mues#ran niveles su%eriores en la F!( así como de una reducción del rango de $recuencias. ien#ras &ue al inicio del #ras#orno( el habla %ermanece rela#ivamen#e in#ac#a( con el avance de la en$ermedad se hace m/s len#a o m/s r/%ida8 a causa de la im%recisión ar#icula#oria se ven al#erados #ambi*n los es%acios en#re las consonan#es + las vocales. Los %acien#es con )P %roducen %ausas im%recisas en las consonan#es. La duración de es#as %ausas en %acien#es con )P eran menores com%aradas con las del gru%o de con#rol( demos#r/ndose &ue no $ueron ca%aces de cerrar com%le#amen#e la cavidad oral duran#e las %ausas a causa de la reducida am%li#ud de los movimien#os ar#icula#orios. )n #areas en &ue se ha valorado la in#eligibilidad del lenguaje %arinsoniano( *s#e se ha reducido signi$ica#ivamen#e a causa de la signi$ica#iva reducción del es%acio en#re vocales. =e hecho( los con#roles &ue m/s am%lían el es%acio ac4s#ico en#re vocales son los cali$icados como m/s in#eligibles. Adem/s( las %ausas en#re %alabras se hacen signi$ica#ivamen#e %rolongadas( %roduciendo un al#o %orcen#aje de #iem%o en#re ellas. )s#os d*$ici#s del con#rol ar#icula#orio se eval4an median#e el em%leo de #areas de %roducción diadococin*#icas orales. Las #areas &ue em%lean las #areas de %roducción diadococin*#icas orales 0o #asa de movimien#os ar#icula#orios se u#ilian %ara valorar la ca%acidad %ara realiar r/%idamen#e movimien#os ar#icula#orios 0habi#ualmen#e consis#en en %roducir r/%idamen#e duran#e cinco segundos sílabas &ue con#ienen combinaciones de consonan#es + vocales con lugares de %roducción de alveolares( bila#erales + velares( %or ejem%lo' B%aB( B#aB( BaB( B%a#aaB. 3ons#i#u+e un índice ac4s#ico de los movimien#os ar#icula#orios. 5s#e se reduce signi$ica#ivamen#e con la edad + son al#amen#e de%endien#es del idioma.

10

PM8 )ugar

de

lesión &es6iración

5i6ocin7tica la -Sis#ema ),#ra%iramidal - 3C -de$icien#e dosi$icación en la salida del aire duran#e el habla. -se %ierde aire an#es de comenar a hablar. - descon#rol del so%lo.

Fonación

-Co ronca -Co #emblorosa -Jadeo -Di%o$onía -=is$unción laríngea' dis$onía. - ono#onía.

rticulación

- Eaja in#ensidad -Ar#iculación de$icien#e. -)scasa + de$ec#uosa modulación.

Prosodia

-Silencios ina%ro%iados.

&esonancia

-Insu$iciencia %rosódica. -?ormal

Patologías

-Levemen#e nasal -)n$ermedad de Parinson

11

8'&"+E 9 P)% TE&P:UTIC' I4

namnesis

i4

"atos 6ersonales!

•

?ombre' .A..

•

Fecha de ?acimien#o' Abril 19"9

•

)dad' "6 a7os

•

)scolaridad' Gniversi#aria.

•

La#eralidad' urda.

•

@rabajo %revio de la %a#ología' Pro$esora de Lenguaje.

•

@rabajo %os#erior a la %a#ología' Sin ac#ividad laboral 0jubilada

ii4 •

iii4 •

iv4 •



ntecedentes mór.idos! =iagnós#ico *dico' Parinson 0e#a%a inicial. )n$ermedad de aniere.

Medicamentos! Prolo%a.

ntecedentes relevantes!  Ac#ualmen#e %resen#a cuadro de de%resión #ra#ado con medicamen#o. Hesul#ados de a%rendiaje 0&u* se %ro%onen a%render con abordaje + desarrollo del caso

II4

Proyección tera67utica

Pronostico! •

)n$ermedad neurodegenera#iva de base.

•

3uadro de larga da#a. 12

•

@ra#amien#o de car/c#er %rolongado.

•

2bje#ivos no cen#rados en sanación.

•

)jercicios de man#ención.

•

@era%ia mul#idisci%linaria.

•

•

 Acom%a7amien#o #era%*u#ico 0co-#era%eu#a. Holes comunica#ivos 0con#e,#os signi$ica#ivos.

III4

Plan de tratamiento ; Intervención fonoaudiológica

i4

'.. Ins#aurar %ro+ección vocal . Se %edir/ &ue %onga lengua en la median#e emisión de vocales base de cavidad bucal + jun#ar labios con uso de resonadores + %ara %roducir $onema BmB. Se le %ide dia$ragma.

&ue ins%ire + es%ire en $onación. Se re%i#e

la

ac#ividad

realiando

movimien#os mas#ica#orios. >. Se e,%lica &ue debe realiar un sonido de M%a#oN sin im%or#ar la es#*#ica vocal + &ue luego lleve ese sonido a cavidad bucal( decir las vocales en un solo #ono demor/ndose  segundos %or  vocal + de manera ligada man#eniendo el sonido de %a#o. Se %ide &ue aumen#e la in#ensidad cada ve &ue re%i#a las vocales acord/ndose de dosi$icar + aumen#ando la in#ensidad a%re#ando el m4sculo dia$ragm/#ico. Para la 4l#ima &ue re%i#a lo m/s $uer#e debe in#en#ar  &ue la escuchen desde a$uera de la sala de #era%ia. 6K

1. Po#enciar

habilidad

1. Se le %resen#ar/ el inicio de un

ejecu#iva

median#e

re$r/n( es decir( de manera

com%le#ación de $ases

incom%le#a(

hechas 0re$ranes.

o%ciones( den#ro de las cuales

. =isminuir hi%er#onicidad cervical + %eri laríngea median#e maso #era%ia. >. He$orar la %recisión + agilidad

ar#icula#orio

deber/

+

adem/s

escoger

la

#res &ue

corres%onde( de manera &ue #enga sen#ido la $rase 0re$r/n. . Pacien#e en %osición sen#ada( se le realiar/n masajes en la 18

median#e #*cnica

de

muscula#ura

cervical(

%eri

sobre ar#iculación con

laríngea +Bo e,#ra laríngea. A

a%o+o de lec#ura de

#rav*s de masajes + a%o+o de

#e,#o.

masajeador $acial. >. Se le %resen#ar/ un #e,#o a la %acien#e( el cual deber/ leer + se le indicar/ &ue %rocure realiarlo con e,agerada modulación( de manera %ausada.

;K

1. Po#enciar

$unción

1. Se le mos#rar/ a la %acien#e >

cogni#iva de memoria

im/genes

o%era#iva

re%resen#en

median#e

de

%ersonas un

o$icio

&ue o

a%o+o de im/genes de

%ro$esión. Al cos#ado de la

o$icios.

imagen a%arecer/ escri#o da#os

. Po#enciar coordinación $ono

res%ira#oria

a

#rav*s de ejercicios de $lujo es%ira#orio. >. Po#enciar vocal

a

ejercicio humming.

edad + una breve descri%ción. La %acien#e

de

deber/

leer

es#a

in$ormación %res#ando a#ención a

in#ensidad #rav*s

de la %ersona como su nombre(

los

de#alles

&ue

deber/

memoriar. Para %os#eriormen#e una ve re#irado el a%o+o. La %acien#e deber/ hacer memoria de

las

%ersonas

+

sus

carac#erís#icas. . La

%acien#e

deber/

es#ar  

sen#ada correc#amen#e en una silla( luego se dar/ la ins#rucción de ins%irar( llevando el aire a la ona del abdomen + luego de es%irar emi#iendo el sonido BsB. 19

Finalmen#e se volver/ a ins%irar  %ara

es%irar

es#a

ve

con#rolando los #iem%os 0%rimero un #iem%o( luego dos( e#c.. >. Se le indicar/ &ue realice la consonan#e

BmB

de

manera

%rolongada( %ara &ue %erciba la sensación

%ro%ioce%#iva

de

vibración labial. Gna ve logrado lo an#erior( se %roceder/ a realiar el sonido Bm O aB( haciendo hinca%i* en una ma+or  a%er#ura

bucal0ma+or  

%ro+ección. )s#e ejercicio se realiar/ sucesivamen#e con las dem/s vocales.

es#ímulos %or hoja. Se le indicar/ &ue una los es#ímulos median#e una línea( evi#ando realiar m/s de una línea sobre cada cuadro( es decir( las líneas

>. He$orar la ar#iculación median#e #*cnica

cuadros

de

no

%ueden

cuadrado(

com%ar#ir

#am%oco

un

cruarse

sobre ar#iculación en

unas con o#ras( ni %asar %or una

lenguaje es%on#aneo.

casilla &ue es#* ocu%ada. 20

. Se le indicar/ &ue lea el #e,#o %resen#ado( %rocurando #omar  su$icien#e aire

%ara &ue

le

alcance has#a el %rimer %un#o a%ar#e.  así sucesivamen#e has#a llegar al %un#o $inal. >. Se le indicar/ a la %acien#e &ue deber/

res%onder

cier#as

%regun#as de cul#ura general al aar0median#e juego de blo&ues8 M+engaN. Procurando &ue la res%ues#a

sea

modulada

+

%ausada. 9K

1. For#alecer la habilidad cogni#iva

de

c/lculo

median#e ejercicios de suma + res#a. . @rasladar resonancia

1. Se le %resen#ar/ una hoja con una serie de ejercicios de c/lculo &ue deber/ realiar. . Se le dar/ la ins#rucción de

%un#o

de hacia

hacer vibración labial BmB o BrrB( + adem/s

median#e

an#erior a #rav*s de

re#roalimen#ación visual( modelar 

sonidos $acili#adores.

dicha vibración( con di$eren#es

>. Po#enciar

in#ensidad

vocal a #rav*s de la variación in#ensidades

en

lec#ura de un %oema.

#onalidades e in#ensidad. >. Se le %resen#ar/ un %oema( + se

de

le indicar/ &ue lo lea( variando

la

en in#ensidad( acorde a lo &ue se &uiere e,%resar( es decir( en concordancia con el sen#ido del %oema(

si

es

e,clama#ivo(

deber/ realiar un aumen#o de in#ensidad. 21

1!K

. )jerci#ar

habilidad

. Se le dir/ verbalmen#e &ue se le

ejecu#iva raonamien#o

dir/ una si#uación en la cual

a #rav*s de resolución

debe descubrir el acer#ijo. A

de %roblemas lógicos.

con#inuación

se

e,%lica

la

si#uación donde debe u#iliar el %ensamien#o

abs#rac#o

%ara

lograr encon#rar la incógni#a. Por  ejem%lo( se cuen#a la siguien#e si#uación Mun hombre vive en el %iso

1!(

+

cada

día

sin

e,ce%ción( al ir al #rabajo( baja %or el ascensor + al volver del #rabajo sube al ascensor has#a el %iso " + luego sube las escaleras has#a su de%ar#amen#o( cu/l es la raónN( a lo cual debe descubrir &ue es#o lo hacía debido a &ue era una %ersona de baja es#a#ura + no alcanaba el bo#ón %ara ir al %iso 1!. Se le en#regar/ a+uda verbal median#e %regun#as + %is#as. Se re%i#e la ac#ividad con o#ras  %regun#as de raonamien#o. ". Se %edir/ &ue imi#e los ges#os ". @rabajar la buco$acial median#e

ejercicios

mio$uncionales iso#ónicos isom*#ricos.

&ue

el

#era%eu#a

ejerci#ando los m4sculos de mejillas

e

hace

llevando

los

labios

adelan#e + a#r/s median#e beso + sonrisa. )levar las cejas + llevar  una comisura a#r/s de un lado + 22

luego del o#ro lado( realiar el ges#o de chu%ar mejillas. Para labios se %edir/ &ue lleve los labios jun#os adelan#e( los labios  jun#os hacia un lado + luego al o#ro( descender el labio su%erior  sobre los dien#es( llevar el labio in$erior hacia aden#ro( al#ernar  los labios su%erior e in$erior. Se re%e#ir/n los ejercicios " veces al#ernando

el

orden

en#re

ejercicios de mejillas + labiales. 6. Se indica &ue #rabajar/n la 6. ejorar la ar#iculación de

$onemas

conson/n#icos a #rav*s de #rabalenguas.

ar#iculación #rabalenguas.

median#e Se

%asar/

el

#rabalenguas escri#o + se leer/ en conjun#o al %acien#e. Gna ve a%rendido el #rabalenguas( se %rocede a re%e#irlo jun#o al #era%eu#a de manera len#a + mu+ ar#iculada( luego se aumen#ar/ la velocidad in#en#ando de seguir  con la ar#iculación e,agerada. Se re%i#e la ac#ividad con < #rabalenguas.

23

C'%C)USI'%ES

24

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