Plan de Nursing Medicina

Plan – nursing de ingrijire Culegerea datelor - Nume: Babei - Prenume: Marin - Data naşterii: 12 04 1969 - Domiciliu stabil: Bubuieci - Ocupaţia: contabil - Starea civilă: căsătorit - Stare materială: venit material mediu, completat de salariul soţiei şi de venituri provenind din agricultură. Cresc animale şi cultivă legume. - Religie: ortodoxă - Observaţii: Pacientul declară că nu fumează, consumă băuturi alcoolice ocazional, în cantitate moderată, consumă frecvent carne şi alimente ce conţin grăsimi animale, îi place mâncarea mai sărată. Nu prea face mişcare pentru că exercită o muncă de birou unde îşi petrece 8-10 ore pe zi apoi se urcă în maşină şi se duce acasă. Doar la sfârsit de săptămână se ocupă de treburile casei. Recunoaşte că problemele de la servici îl sresează adesea. - Data internării: 12. 01. 2009 - Data externării: 17. 01. 2009

Diagnostic de internare: - HTA esenţială – stadiul II

Motivele internării: - cefalee cu caracter pulsatil - ameţeală

- pierderea conştienţei Antecedente heredo-colaterale: - mama - hipertensivă - bunicul din partea mamei – hipertensiv, cunoscut cu afecţiuni cardiovasculare (ateroscleroză, cardiopatie ischemică, fibrilatie atrilă, stenoză mitrală)

Antecedente personale: - nu se cunosc

Examen clinic general Stare generală uşor alterată; Stare de nutriţie – bună Stare de conştienţă – prezentă Facies – normal; Tegumente şi mucoase – normal colorate şi umectate; Fanere – normale; Ţesut conjunctiv – adipos – bine reprezentat; Sistem ganglionar – nepalpabil; Sistem osteoarticular – aparent integru; Aparat respirator: - torace normal conformat; - sonoritate pulmonară normală; - murmur vezicular fiziologic Aparat cardiovascular: - soc apexian în spaţiul V intercostal stâng; - zgomote cardiace clare, ritmice

- artere periferice pulsatile; - T.A.: 180/100 mm.Hg; - Puls: 78 bătăi/min; Aparat digestiv: - abdomen suplu, mobil cu respiraţia; - tranzit intestinal fiziologic; Aparat uro – genital: - loje renale libere, nedureroase; - micţiuni fiziologice; Sistem nervos central: - bine orientat temporo – spaţial; - ROT (reflexe osteotendinoase) prezente bilateral. Istoricul bolii După mai multe zile tensionate la locul de muncă pacientul începe să acuze cefalee intensă,vpulsatilă, ameţeală şi chiar îşi pierde pentru câteva momente conştienţa, fapt care îl alarmează şi îl face să se prezinte la medic. Se internează în vederea stabilirii diagnosticului şi tratamentului. Principii de ingrijire Stabilesc manifestarile de dependenţă şi independentă pentru cele 14 nevoi ale pacientului. Identific problemele pacientului şi sursele de dificultate pentru precizarea diagnosticului de nursing.. Stabilesc obiectivele împreună cu întreaga echipă medicală. Efectuez interventiile autonome şi delegate.

NR. CRT.

1.

2.

NEVOIA

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

OBIECTIVE

Dispnee

Respiraţie

Durerea,

Pacientul să

avea o bună

tahipneică şi

anxietatea

respire bine

circulaţie

superficială Lipsa

Pacientul să

cunostinţelor ,

aibă o

A respira si a

A bea şi a mânca

Dificultate de a

Mese neregulate,

urma dieta

consum de alimente interzise,

ignoranţa

alimentaţie adecvată, să accepte

abuz de sare

regimul 3.

A elimina

Urină insuficientă. constipaţie

Scaune tari la intervale mari

Consum

Pacientul să

insuficient de

comsume cel

lichide

puţin 2l.de lichide pe zi. Să aibă un scaun în fiecare zi

4.

A se mişca şi

Postură

a avea o bună

inadecvată

postură

Poziţie vicioasă în

Durere, dispnee,

timpul mersului

frica de a nu cădea din cauza ameţelii

Pacientul să aibă o postură adecvată şi o poziţie care să favorizeze circulaţia şi

respiraţia

5.

A dormi şi a

Insomnii,

se odihni

disconfort, oboseală

Ore insuficiente de somn.tensiun e psihică continuă, epuizare fizică şi nervoasă

Afecţiuni

Pacientul să

organice,

doarmă

anxietate,

suficient,

tulburări de

cantitativ şi

gândire

calitativ