Plan de Ingrijire Ortopedie

NOTIUNI INTRODUCTIVE PENTRU COMPLETAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

O nevoie fundamentale este o necesitate vitala, esentiala a fiintei umane pentru a-si asigura starea de bine, in apararea fizica si mentala. Ca sa-si mentina un echilibru fiziologic si psihologic, pacientul trebuie sa atinga un nivel minim de satisfacere a tuturor nevoilor sale. Independenta in satisfacerea nevoilor reprezinta atingerea unui nivel acceptabil in satisfacerea nevoilor (un bun echilibru fiziologic si psihologic) prin actiuni pe care le indeplineste individul insusi, fara ajutorul unei alte persoane. Independenta este deci satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin actiuni proprii, indeplinite de persoana insasi. Dependenta in satisfactia nevoilor reprezinta incapacitatea persoanei de a adopta comportamente sau de a indeplini singur, fara ajutorul unei persoane, actiuni care sa-i permita un nivel acceptabil in satisfacerea nevoilor astfel incit sa fie independent. Originea probabila a acestei dependente este:  lipsa de forta (pacientul nu poate)  lipsa de vointa (pacientul nu vrea)  lipsa de cunoastere (pacientul nu stie cum sa actioneze pentru satisfacerea nevoilor fundamentale Dependenta poate sa intereseze aspecte biologice, psihologice, social, cultural si spiritual al fiintei umane. Pacientul poate sa prezinte mai multe forme de dependenta:  Potentiala  Actuala  Descrescinda  Permanenta Nivelurile de interventii acordate in ingrijiri se clasifica astfel:  ingrijiri de prevenire primara o se intelege mentinerea si promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavirilor. Interventiile urmaresc: educatia sanitara, prevenirea specifica (vaccinuri)  ingrijiri de prevenire secundara o urmareste interventiile curative (tratarea bolilor, prevenirea complicatiilor). Rolul asistentei este de a descoperi problemele aparute in timp  ingrijiri de prevenire tertiana o urmareste recuperarea. Rolul asistentei este de sustinere a persoanei ingrijite in recuperare, pina la recuperarea independentei personale. Sursele de dificultate se definesc ca fiind cauza dependentei, reprezinta un obstacol major care impiedica satisfacerea uneia sau a mai multor nevoi fundamentale. Sursele de dificultate pot fi cauzate de o serie de factori : Factori de ordin :     

Fizic Psihologic Social Spiritual Factori legati de insuficiente cunostiinte

1

Cele 14 nevoi fundamentale I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Nevoia de a te bea si a manca Nevoia de a elimina Nevoia de a misca si a avea o postura buna Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a te inbraca si dezbraca Nevoia de a mentine temperatura corpului la limite normale Nevoia de a fi curat, ingrijit de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a te recrea Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

PROCESUL DE NURSING Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate. Procesul de nursing este:    

Un mod de a gandi si a actiona ca un membru al echipei de ingrijire Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing Un ciclu dinamic Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire

Etapele procesului de nursing: 1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:  colectarea datelor  validarea datelor  organizarea datelor  stabilirea profilului de sanatate 2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing  analiza si interpretarea datelor  identificarea problemelor  enuntul diagnosticului de nursing ->P.E.S. P = probleme de dependenta E = etiologia sau cauza S = semne si simptome prin care se manifesta (manifestari de dependenta)

2

3. Planificarea ingrijirilor  stabilirea prioritatilor  stabilirea obiectivelor  alegerea strategiilor 4. Implementarea. Cuprinde:  culegerea de date noi  efectuarea interventiilor 5. Evaluarea  stabilirea criteriilor de evaluare  evaluarea atingerilor obiectivelor  identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru: - cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):  permite luarea deciziilor  evidentiaza legalitatea actiunilor  creste profesionalismul  creste responsabilitatea, competenta  posibilitatea de a castiga incredere  da satisfactie muncii - cel care primeste ingrijiri (pacientul):  participarea pacientului la propria ingrijire, acesta va fi preocupat de obtinerea unei mai bune stari de sanatate  beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi  continuitate in ingrijiri

TIPURI DE DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Diagnosticul actual – cuprinde două elemente: problema actuală şi factorii etiologici. Legătura dintre cele două elemente se realizează prin intermediul expresiei „ legat de” sau „ datorită”. Tipuri de diagnostic actual: - disconfort legat de durere; - perturbarea imaginii corporale legată de pierderea unui membru; - anxietate legată de iminenţa unei intervenţii chirurgicale. 2. Diagnostic potenţial – poate fi enunţat pe baza istoricului stării de sănătate a pacientului, pe cunoaşterea complicaţiilor bolii, pe experienţa asistentei medicale. Exemplu: un pacient care fumează 40 de ţigări pe zi, poate avea un diagnostic potenţial postoperator, şi anume: - ”potenţial de alterare a respiraţiei legată de fumatul excesiv”. 3.Diagnostic posibil – poate fi utilizat pentru a evidenţia un răspuns incert al pacientului sau legat de factori necunoscuţi. 3

Erori în formularea diagnosticului de nursing. În formularea diagnosticului de nursing se pot produce erori prin următoarele modalităţi: - utilizarea terminologiei medicale în defavoarea terminologiei specifice nursingului; - utilizarea unui singur semn sau simptom ca răspuns al pacientului la o problemă de sănătate; - plasarea factorilor cauzali înaintea răspunsului pacientului la o problemă de sănătate; - implicarea valorilor şi credinţelor proprii. Acurateţea diagnosticului de nursing depinde de obţinerea de informaţii complete şi de prelucrarea obiectivă a acestor date. Dacă sunt omise date, diagnosticul de nursing poate fi un eşec, iar dacă datele sunt prelucrate necorespunzător, diagnosticul de nursing este incorect. Caracteristicile diagnosticului de nursing: - este un enunţ clar şi concis al problemei pacientului; - este specific unui pacient; - se bazează pe datele obţinute în prima etapă a procesului de nursing; - se schimbă în funcţie de modificările răspunsului pacientului la problemele de sănătate; - ţine cont de factorii cauzali ai problemelor de sănătate; - orientează asistenta spre intervenţii specifice problemelor pacientului; - promovează planificarea intervenţiilor independente; - facilitează comunicarea asistentei cu ceilalţi membrii din echipa de sănătate. Concluzii: - un diagnostic de nursing este o problemă de sănătate actuală sau potenţială care conduce la intervenţii autonome; - procesul de nursing este analiza şi sinteza datelor; - abilităţile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gândire critică, putere de decizie; - un diagnostic de nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă şi bazat pe date reale; - diagnosticul de nursing este baza planificării intervenţiilor independente.

Rezultatele pozitive ale planului de ingrijire duc la cresterea calitatii vieti Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii. Mai exact, prin calitatea vieţii în medicina se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană. Astfel se pot sublinia următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii: Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă. Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social.

4

Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuinţe, status social. Afirmarea personala, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională, activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei. Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă, concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizica. Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri clar definite, autoconducerea în viaţă. Integrarea sociala, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii ne-guvernamentale, apartenenţa la o comunitatea spiritualreligioasă. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor.

5

CAZ CLINIC

Date generale despre pacient. Nume Prenume: G. F. Vârsta: 44 ani Sex: feminin Starea civila: căsătorita, are un băiat de 20 ani Obisnuinte: fumează 6-8 ţigări pe zi, cafea consuma 2-3/ zi Nu este alergica la nici un medicament Nu are proteze Grupa sanguina: A II, Rh +‚ Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita. Diagnostic de internare: vezi documentele de internare ex:            

Bursita Capsulita adeziva Cifoza Entorsa gleznei Entorsa si intinderea musculara Fractura Lordoza Osteita Ruptura de ligament Scolioza Tendinita Tendinita calcificanta Înaintea intervenţiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinări paraclinice.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie Pacienta prezintă cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraţie normala, ampla, cu o frecventa de 18 respiraţii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreţii reduse. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine bătute, 75 pulsaţii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg. Tegumentele sunt calde, prezintă o coloraţie roza. 2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Bolnava serveşte mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase de culoare roza, fara ulceraţii, gingiile sunt aderente la dinţi. Masticaţia este uşoara, digestia lenta si nestingherita.

6

Ii plac prăjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m 3. Nevoia de a elimina Pacienta prezintă micţiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore. Tranzitul intestinal este normal. 4. Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura Pacienta este o fire liniştita, prezintă o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbească mult. După operaţie este a dinamica, se simte mai slăbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citeşte. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade 5. Nevoia de a se odihni si a dormi Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate. 6. Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaţie eleganta, se machiază. Se îmbracă adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaţie proprie. 7. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Este o persoana curata , îngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate. 8. Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale Pacienta prezintă tegumente caldute cu transpiraţii minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se încadrează intre valorile 36,2 - 36,9 C . 9. Nevoia de a evita pericolele Se adaptează mediului in care traieste si lucrează, ştie sa evite pe cat posibil situaţiile conflictuale ce pot surveni. Se adaptează uşor unor situaţii noi. Despre starea sa actuala de sănătate, despre boala ei cunoaşte puţin, este îngrijorata si vrea sa ştie la ce se poate aştepta. 10. Nevoia de a comunica Doamna G. F. Este o persoana uşor sociabila, vorbeşte cu plăcere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nu se lasă aşa de uşor convinsa in luarea unor decizii. Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagă zilnic pentru sănătatea ei si a familiei sale. Doreşte mult sa se vindece. 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării Afirmativ din spusele ei releva ca este mulţumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Doreşte ca cit mai repede posibil sa poată pleca acasă sa se intilneasca cu familia.

7

13. Nevoia de a se recrea Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puţine preferinţe. Ştie sa gătească bine. In putinul timp pe care il are liber, pacientei ii place sa se plimbe in natura. 14. Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea Pacienta se interesează de boala ei, se adresează cu încredere, pentru informaţii personalului medical care se ocupa de îngrijirea sa. Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obţinute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 2 preoperatror si 3 postoperator. In urma culegeri datelor chiar din ziua internării, am stabilit următoarele nevoi alterate: 1. 2. 3. 4.

Nevoia de a se odihni si a dormi Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au găsit următoarele probleme de dependenta: 1. 2. 3. 4. 5.

Incomoditate, disconfort Durere Alterarea tegumentelor si a fanerelor Gastrita – greata, vărsături, dureri localizate epigastric Refuz de a se mobiliza

Planul de nursing Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizează informaţiile despre starea de sănătate a pacientului si a acţiunilor asistentei acordate. Are ca si scop: 

Orientarea spre îngrijiri individualizate



Promovarea continuitatii îngrijirilor



Evaluarea activitatii asistentei

8

Nr. crt. 1.

Problema identificata Disconfort

Diagnostic de nursing P. Dificultate de a se odihni E. din cauza afectiunii (infectiei, interventiei ...) S. manifestat prin somn agitat

2.

Durere

P. Imobilitatea (membrului, corpului, gatului ...) E. din cauza ........... S. manifestata prin limitarea amplitudinii miscarilor.

Obiective

Intervenţii

Evaluare

Pacienta sa Intervenţii autonome beneficieze de un - se asigura condiţii de confort psihic si microclimat (lumina de veghe, fizic adecvat. salon aerisit, etc.) - se discuta cu pacienta in vederea identificării cauzelor, creând astfel o senzaţie de bine pacientei - se facilitează contactul cu alte paciente avind acelaşi diagnostic si cu membrii familiei Intervenţii delegate administrez tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative (midazolam) injectabil. Pacienta sa Intervenţii autonome resimtă scăderea - se încurajează pacienta in intensitatii dureri descrierea durerii si sa sesiseze in următoarele 1-2 momentul de remisei sau de zile. exacerbare se manifeste totodată intelegere fata de suferinţa pacientei - asigur confortul pacientei prin aşezarea ei intr-o poziţie confortabila , poziţie antalgica care sa nu deranjeze operaţia Intervenţii delegate administrez medicaţia prescrisa cu respectarea orarului si a dozei prescrise, medicaţie antalgica (Movalis, Algifen – pe cale injectabila)

- Pacienta este liniştita in cursul zilei. - După 5 zile post operator se sistează administrarea de sedative i.m. Adoarme liniştit, repede, are un somn odihnitor.

Intervenţii autonome - explic pacientei ca durerea este temporara si cer putina răbdare, curaj si intelegere din partea ei - pentru asigurarea confortului

- Pacienta nu acuza dureri locale in următoarele 2-3 zile.

- Pacienta sa nu acuze dureri la mobilizare in vederea efectuări unor necesitaţi fiziologice.

9

Pacienta declara ameliorarea durerii in decursul a 24 de ore.

3.

Alterarea tegumentelor si a fanerelor

Pacienta sa prezinte tegumente intacte si plaga chirurgicala sa fie curata.

- Pacienta sa fie capabila sa efectueze îngrijiri personale, igiena personala.

- Pacienta sa nu prezinte complicaţii cutanate, urinare.

este rugata sa susţine locul inciziei chirurgicale in timpul tusei, a exerciţiilor respiratorii efectuate sau la ridicarea din pat - aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin aplicarea de agenţi fizici local (gheata). Intervenţii autonome - pansez plaga chirurgicala in condiţii de asepsie - aplic comprese sterile pe plaga - ajut pacienta in efectuarea igienei personale încurajez pacienta in progresele obţinute - golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in foaia de observaţie a pacientei, la fel si aspectul, cantitatea zilnica este de 500800 ml in primele 2 zile - ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea asigurări unui grad de igiena riguros atit local cit si general

Plaga chirurgicala este curata, nu prezintă semne de focar infecţios Pacienta efectuează singur igiena personala după 2-3 zile

- Pacienta nu prezintă complicaţii. Pacienta sa Intervenţii autonome prezinte o stare de - asigurarea unei atmosfere echilibru fizic si plăcute , se cere acceptul psihic. pacientei in vederea efectuării oricărei tehnici de îngrijire - se explica necesitatea tubului de dren si a altor manopere efectuate - ajut pacientul in alimentaţia sa explicind rolul alimentaţiei sănătoase in vindecarea boli, asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica normala, bogata in minerale si vitamine

10

Pacienta prezintă o stare de echilibru fizic si psihic după efectuarea intervenţiilor propuse.

Intervenţii delegate - la indicaţia medicul se face reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala (i. v.), in primele doua zile după operaţie. Astfel se montează perfuzii glucozate cu adăugare de vitamine si in mod preventiv antibiotice

4.

5.

Refuz de a se mobiliza

Gastrita – varsaturi, greturi, dureri retrosternale

- Pacienta sa se Intervenţii autonome mobilizeze cat mai - ajut pacienta la schimbarea repede posibil. poziţiei in pat masez uşor regiunile predispuse la escare - efectuez exerciţii active si pasive la nivelul articulaţiilor - încurajez pacienta sa se ridice - Pacienta sa fie la marginea patului, si sa facă capabila sa facă citeva paşi plimbări, singura - explic pacientei necesitatea in salon. mobilizări - invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu mina plaga - ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva paşi - încurajez pacienta in progresele făcute Intervenţii delegate - pacienta va primi antalgice, la nevoie Diminuarea Intervenţii autonome simptomatologiei. - se instituie regim alimentar Respectarea - se recomanda mese mici la dietei prescrise. intervale scurte - asigurarea unei atmosfere calme in timpul serviri meselor - pacienta va fi informata despre nesesitatea respecteri regimului si a medicaţiei prescrise - sustin fruntea pacientului in timpul vărsăturilor

11

- Pacienta se ridica singura la marginea patului.

- Pacienta se plimba singura in salon la un interval de 2-3 zile de la stabilirea intervenţiilor.

- Pacienta nu mai prezintă dureri abdominale, greţuri, arsuri retrosternale. - Respecta cu stricteţe regimul dietetic indicat.

- educaţie pentru sănătate Intervenţii delegate - administrez medicaţia indicata de medic, antiacide, inhibitori ai enzimei protonice antisecretolitice, pansamente gastrice, antiemetice, etc.

12