Plan de Ingrijire I Sarcina Extrauterină

CAZUL I Pacienta C.O, în vârstă de 27 ani, din Baia Mare se prezintă în data de 12.09.2012, la Serviciul de Urgenţă Ginecologie a Spitalului Judeţean cu următoarele acuze: -durere în etajul abdominal inferior în fosa iliacă stângă; -anexa stângă îngroşată sensibil mobilă. Puncţia de sac Douglas este pozitivă, extrăgându-se sânge roşu, deschis, fără cheaguri, astfel se confirmă diagnosticul de SEU tubară stângă ruptă. T.A.=85/55 T=36,6º C R=80 bătăi/minut, bine bătute; -tegumente şi mucoase palide; Antecedente personale: -menarha la 10 ani; -ciclul menstrual regulat la 28-30 zile cu durata de 3-5 zile; -ulrima menstruaţie în 28.08.2012; -N=1; AG=1; -Chist ovarian drept tratat; -Boli infecţioase ale copilăriei; -Nu se ştie dacă este alergică la medicamente; Pacienta nu foloseşte mijloace contraceptive. Se efectuează recoltarea de sânge pentru hemoglobină, hematorit, TQ-TH,grup sanguin şi Rh, glicemie, uree, creatinină. Pacienta C.O. locuieşte în Baia Mare, este căsătorită şi are o fetiţă de 7 ani.Locuieşte împreună cu soţul, fiica şi mama ei într-un apartament salubru cu 3 camere. C.O este vânzătoare la firma Dialog iar soţul ei este electrician. Îi este frică de operaţie, şi că nu va mai putea avea copii. De la pacientă am aflat că fumează 10-15 ţigări pe zi şi bea 2-3 cafele, alcool consumă doar ocazional.Îi plac fructele şi pastele făinoase cu sosuri.Îi place să asculte muzică şi să citească. În seara zilei de 12.09.2012 este transferată din ATI în secţia de Ginecologie I prezentând:

1

-metroragie redusă cantitativ cu aspect sanghinolent; -meteorism, nu are scaun; -elimină urină prin sonda a demeure; -gemete, facies crispat, apatică; -perfuzie cu glucoză 10% 500ml; C.O. bea doar ceai amar, se simte slăbită în urma operaţiei, şi este îngrijorată în legătură cu evoluţia plăgii operatorie, adoarme greu şi se trezeşte frecvent noaptea iar dimineaţa este obosită. În urma analizelor s-au obţinut următoarele rezultate: VALORI OBŢINUTE:

VALORI NORMALE:

L=9,2X10³ CM³

4-8 X 10³ CM³

Hemograma Htc=38%

43-45%

Hgb=5,97mmol/l;

6,83-9,31 mmol/l;

T.Q

16”

12-16”

T.H.

75”

90-150”

Glicemie

100 mg%

80-120 mg%

Uree

35mg%

20-40 mg%

Creatinină

1,6 mg%

0,6-1,3 mg%

Gr.sanguin

A II

Rh

pozitiv

Tratamentul medical prescris: Algocalmin fiole 3x/zi;

Fenobarbital 2x/zi;

Clexane 20 mg 2x/zi; Ampicilină fiole 4x/zi; Gentamicină fiole 2x/zi; Manifestări de dependenţă: -metroragie redusă cantitativ; -urinare prin sondă; -meteorism;

2

-gemete, facies crispat; -teamă, îngrijorare în legătură cu prognosticul bolii; -treziri frecvente, oboseală; -nu poate să-şi practice religia; -întrebări multiple despre boală; -slăbiciune, scăderea activităţii fizice; -plagă operatorie; -igienă deficitară; -mişcări lente, apatică, nelinişte, îngrijorare; -percepţia propriei persoane ce fiind multiplă; Problema de dependenţă: -Eliminare vaginală inadecvată; -Potenţial risc de infecţie; -Alterarea eliminărilor intestinale; -Durere acută abdominală; -Anxietate moderată; -Dificultate de a se odihni; -Dificultate de a-şi practica religia; -Cunoştinţe insuficiente despre boală; -Dificultate de a se mişca; -Întreruperea continuităţii tegumentelor; -Dificultate de a-şi acorda îngrijirile igienice; -Dificultate de a se îmbrăca/dezbrăca; -Perturbarea imaginii corporale; -Dificultate de a se recrea; -Comunicare ineficace la nivel afectiv.

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

nursing

3

Intervenţie

1. A evita

Durere acută,

13.09.2012,ora9:00

Evaluez cu pacienta care sunt situaţiile

pericolele.

abdominală din cauza

Ca pacienta să-şi

care accentuează durerea: în timpul

intervenţiei chirurgicale,

exprime diminuarea

strănutului, tusei, la întoarcerea în pat;

manifestată prin facis

durerii în decurs de 2

Aşez pacienta în poziţia Flower pentru

crispat, gemete,

ore.

preveni presiunea abdominală crescut

exprimare verbală.

Învăţ pacienta să-şi comprime plaga

operatorie cu ajutorul palmei atunci câ

tuşeşte, strănută sau îşi schimbă poziţia Ca pacienta să-şi

pat;

exprime dispariţia

Manifest înţelegere faţă de suferiţa

durerii în decurs de 2

pacientei şi îi explic că durerile vor

zile.

persista până întra 3-4 zi de la operaţie

apoi se vor diminua ca ritm şi intensita Administrez medicaţia antialgică la indicaţia medicului(Algocalmin);

Efectuez ingrijirile cu calm şi blândeţe pentru a nu-i accentua durerea;

Observ caracterele durerii la 1-2 ore du Anxietate moderată din

administrarea antialgicelor;

cauza necunoaşterii

Vorbesc calm pacientei despre cum a

prognosticului bolii şi a

13.09.2012

decurs intervenţia chirurgicală şi despr

posibilei infertilităţi

Ca pacienta să-şi

evoluţia postoperatorie;

manifestată prin teamă,

diminueze anxietatea

Asigur condiţii de îngrijire în salon, lin

nelinişte şi îngrijorare.

în decurs de 2 zile şi

care să permită repaus fizic si psihic al

să cunoască evoluţia

pacientei;

postoperatorie.

Explic pacientei tehnicile de îngrijire c

urmează a fi efectuate şi îi cer sprijinul efectuarea lor;

Menajez psihicul pacientei prin asigura

unui mediu de intimitate când se aplică tehnicile nursing;

4

Facilitez vizita familiei şi prietenilor.

Încurajez pacienta şi familia să discute

despre teama şi anxietatea ei cu privire evoluţia postoperatorie; Facilitez întâlnirea pacientei cu alte

paciente care au avut aceeaşi intervenţ chirurgicală cu evoluţie favorabilă;

Îi explic pacientei că extirparea trompe nu exclude posibilitatea concepţiei. 2.A elimina.

1.Eliminare menstruală

14.09.2012

Asigur lenjerie de corp şi de pat curată

inadecvată din cauza

Pacienta să prezinte o

controlez tampoanele vaginale pentru a

intervenţiei chirurgicale

stare de confort fizic

observa culoarea, cantitatea pierderilor

manifestată prin

şi psihic în timpul

sânge;

metroragie redusă

metroragiei şi să-şi

Efectuez toaleta regiunii genitale exter

cantitativ cu aspect uşor

menţină o bună

de trei ori/zi cu apă caldă şi săpun în

sangvinolent.

igienă locală.

primele 2 zile, apoi sfătuiesc pacienta s

îşi facă singură toaleta, eu doar însoţin

Sfătuiesc pacienta să folosească tampo

vaginale şi să le schimbe de câte ori es nevoie pentru a preveni infecţia;

Sfătuiesc pacienta să poarte lenjerie de bumbac lejeră; În caz de sângerări abundente anunţ Potenţial risc de infecţie

Ca pacienta să nu

medicul;

urinară din cauza sondei

prezinte infecţia

Măsor funcţiile vitale:T.A.,P,dimineaţa

urinare.

căilor urinare.

seara; În timpul toaletei asigur intimitatea

pacientei,izolând patul cu paravan şi îl protejez cu muşama şi aleză. Execut de trei ori/pe zi toaleta şi

5

dezinfectez organele genitale şi a meat urinar;

Urmăresc şi mă asigur că scurgerea uri

se face corect şi supraveghez umplerea pungii colectoare;

Golesc punga colectoare la 6-8 ore sau nevoie; Sfătuiesc pacienta să isi schimbe tampoanele vaginale la nevoie;

Efectuez toaleta organelor genitale îna şi după scoaterea sondei urinare; Urmăresc apariţia eventualelor semne

infecţie urinară (febră, hematurie, urin

tulbure, eventuala prezenţă a puroiului

nivelul meatului urinar sau excoriaţie). 2.Alterarea eliminării

13.09.2012

Mobilizez pacienta cât mai precoce pe

intestinale pentru gaze şi

Ca pacienta să-şi reia

a stimula eliminarea gazelor;

materii fecale din cauza

tranzitul intestinal în

Sfătuiesc pacienta să facă mişcări activ

intervenţiei chirurgicale

decurs de 3 zile.

ale membrelor inferioare;

manifestată prin

Urmăresc reluarea tranzitului intestina

meteorism.

notez în foaia de temperatură, servesc pacienta cu ceai de chimen neîndulcit pentru a se stimula tranzitul intestinal.

3. A comunica

Comunicare ineficace la

14.09.2012

Creez condiţii optime în salon asigurân

nivel afectiv din cauza

Ca pacienta să

pacienta de întreaga mea disponibilitat

anxietăţii manifestată

comunice eficient cu

acordarea îngrijirilor;

prin nelinişte,

echipa în decurs de 2

Ascult pacienta cu multă răbdare şi îi

îngrijorare.

zile.

răspund la întrebările puse cu mult calm pe înţelesul ei;

6

Arăt simpatie pacientei şi o asigur de

prezenţa mea în toate momentele difici

Ofer posibilitatea pacientei să-şi exprim sentimentele, ideile şi dorinţele sale; Antrenez pacienta în discuţii cu alte paciente;

În timpul efectuării tehnicilor de îngrij îi explic pe care i le acord; 4.A se alimenta şi hidrata.

14.09.2012

14.09.2012

Restricţie alimentară din

Ca pacienta să

Servesc pacientei ceai amar, iar la

cauza regimului impus

respecte regimul

indicaţia medicului montez o perfuzie

de intervenţia

alimentar impus de

soluţie de glucoză 5% i.v.;

chirurgicală manifestat

intervenţia

15.09.2012

prin uşoară scădere în

chirurgicală.

Ofer pacientei ceai puţin îndulcit, biscu

greutate, slăbiciune.

şi supă strecurată; 16.09.2012

La micul dejun servesc pacienta cu iau biscuiţi;

La prânz:supă de fidea şi piure de carto La cină: griş cu lapte. 17.09.2012

Introduc în alimentaţia pacientei carne

pui fiartă şi treptat câte un aliment nou până revine la alimentaţia obişnuită. 13.09.2012

Creez un microclimat optim, cameră

Dificultate de a se

Ca pacienta să se

aerisită, temperatură de 18-20 grade C

alimenta din cauza

deplaseze la sala de

În primele 2 zile servesc pacienta la pa

imobilizării la pat

mese în decurs de 4

alimente permise în regimul alimentar;

manifestat prin

zile.

În a 3 a zi ajut pacienta să se deplaseze

7

incapacitatea deplasării

masa din salon, oferindu-i alimente cal

la sala de mese.

bine preparate şi prezentate estetic;

În a 4 a zi ajut pacienta să meargă la s

de mese asigurând-o că o voi supraveg permanent. 5. A fi curat, a-

13.09.2012

Urmăresc plaga operatorie şi efectuez

şi păstra

Întreruperea integrităţii

Ca plaga să se

pansamentul, respectând condiţiile de

tegumentele

tegumentelor din cauza

vindece per primam

asepsie şi antisepsie;

din cauza

inciziei abdominale

în decurs de 10 zile.

Supraveghez pansamentul pentru a

inciziei

manifestat prin plagă

observa la timp dacă este îmbinat

abdominale

operatorie.

(serozităţi, sânge) şi-l schimb de câte o

manifestat prin

este nevoie;

plagă

În timpul efectuării pansamentului

operatorie.

urmăresc coloraţia şi starea tegumente din jurul plăgii operatorii; 21.09.2012 Efectuez dezinfecţia plăgii şi a

tegumentelor din jurul plăgii înainte şi după scoaterea firelor. 13.09.2012

În prima zi efectuez toaleta pe regiuni,

Dificultate de a-şi acorda

Ca pacienta sa-şi facă

urmărind coloraţia şi starea tegumente

singură îngrijiri igienice

îngrijirile igienice

şi toaleta organelor genitale de 2 ori/zi

din cauza asteniei

singură în decurs de 4 În a 2-a zi servesc pacienta cu material

postoperatorii manifestat

zile.

prin igienă deficitară.

necesare pentru toaletă şi o ajut la efectuarea ei;

În a 3-a zi însoţesc pacienta la toaletă c materiale necesare pentru a-şi efectua toaleta;

Supraveghez pansamentul pacientei pe a observa la timp dacă este îmbibat cu

8

sânge, serozităţi şi îl schimb de cate or este nevoie; Urmăresc faciesul paciente, coloraţia tegumentelor, TA, puls, temperamură. 6. A se mişca.

13.09.2012

13.09.2012

Dificultate de a se mişca

Ca C.O. să se

Urmăresc caracteristicile durerii:

din cauza durerii

deplaseze fără

intensitate, frecvenţă, localizare, durată

manifestat prin

dificultate în decurs

Durerea apare la strănut, tuse, la

slăbiciune şi scăderea

de 4 zile.

schimbarea poziţiei în pat, intensitate

activităţi fizice.

moderată, la nivelul plăgii, simţită ca o înţepătură;

Ajut pacienta sa-şi schimbe poziţia în p sfătuind-o să-şi comprime plaga operatorie cu palma pentru a nu se produce dureri suplimentare;

Sfătuiesc pacienta să efectueze mişcări

membrelor inferioare şi efectuez masa

membrelor în sensul circulaţiei venoas 14.09.2012 Ajut pacienta să stea în poziţie semişezând, sprijinită pe pernă;

Mai târziu ajut pacienta să se plimbe p

coridor timp de 5-10 minute de 3-4 ori

Învăţ pacienta să-şi controleze ameţeli timpul plimbărilor (să ţină capul sus, privirea înainte, să inspire şi să expire profund); 16.09.2012

Sfătuiesc pacienta să meargă singură p

în capătul holului asigurând-o că o ură în permanenţă.

9

Mobilizez pe C.O. la început pasiv şi a Potenţial risc de escare.

activ;

Fac frectii ale zonelor expuse la escare alcool mentolat. Ca pacienta să aibă

Pregătesc în salon un climat de

un somn odihnitor.

semiobscuritate şi linişte;

7. A dormi şi a

Dificultate de a dormi

se odihni.

din cauza durerii şi a

Aerisesc salonul seara înainte de culca

mediului spitalicesc

Pregătesc patul pacientei: lenjerie cura

manifestat prin treziri

cearceaf bine întins;

frecvente, oboseală

Recoman pacientei ca seara înainte de

diurnă.

culcare să bea o cană de ceai sau lapte cald;

Cu aproximati 20-30 de minute înainte culcare administrez pacientei un algocalmin pentru reducerea durerii şi anxiolitic (diazepam) la indicaşia medicului;

Sfătuiesc pacienta ca înainte de culcare

şi găsească o activitae care să o liniştea (cititul unei cărţi, reviste). 13.09.2012

Asigur pacientei o lenjerie de corp larg

8. A se îmbrăca

Dificultate de a se

Ca C.O. să se

comodă, uşor de îmbrăcat pentru a asig

şi dezbrăca.

îmbrăca şi dezbracă din

îmbrace şi dezbrace

confortul şi o schimb de câte ori este

cauza durerii manifestat

cu ajutor în decurs de

nevoie.

prin mişcări lente.

2 zile. Ca C.O. să se

În primele zile ajut pacienta să-şi schim

îmbrace şi să se

lenjeria de corp, iar în ziua a 3-a las

dezbrace singură în

singură pacienta să se îmbrace şi dezbr

decurs de 3 zile.

10

9. A se realiza.

Ca C.O. să fie

Dau posibilitatea pacientei să-şi exprim

Perturbarea imaginii

conştientă de propria

sentimentele şi temerile sale faţă de

corporale din cauza

valoare şi să accepte

problema sa;

salpingectomiei stângi

modificarea schemei

Antrenez familia în susţinerea psihică

manifestat prin percepţia

corporale.

pacientei;

propriei persoane ca

Discut cu pacienta despre adaptarea ei

fiind mutilată.

familie şi în societate, încurajând-o să îngrijească şi să redevină atractivă,

asigurând-o că feminitatea şi sexualita nu vor fi afectate de noua situaţie; Ajut pacienta în recuperarea fizică şi psihică şi obţinerea independenţei. 10. A învăţa.

14.09.2012

Evaluez cunoştinţele pacientei despre

Cunoştinţe insuficiente

Ca C.O. să prezinte

boală;

despre boală şi evoluţia

cunoştinţe

Furnizez pacientei informatii despre

postoperatorie din cauza

satisfăcătoare despre

afecţiunea ei şi îi ofer cărţi, broşuri pen

lipsei de cunoştinţe

boală şi evoluţia

a-i facilita acumularea de cunoştinţe.

manifestat prin întrebări

postoperatorie în

Explic pacientei că extirparea trompei

multiple.

decurs de o zi.

afectează posibilitatea concepţiei şi o

sfătuiesc să evite sarcinile timp de un a

La externare sfătuiesc pacienta să evite

relaţiile sexuale timp de 4-8 săptămâni Să nu ridice obiecte grele cel puţin 4 săptămâni; Să aibă un regim alimentar bogat în vitamine şi proteine;

Să vină la control periodic în prima lun după operaţie. 11. A-şi

14.09.2012

Ca pacienta să

Respect intimitatea pacientei când se

participe la activităţi

roagă sau citeşte Biblia;

11

practica religia.

Dificultatea de a

religioase.

Facilitez întâlnirea cu preotul la spital.

manifestat prin tristeţe.

Ca C.O. să prezinte o

Ascult pacienta cu multă atenţie şi o la

Dificultate de a se recrea

stare de bine şi să se

să-şi spună despre activităţiile ce îi fac

din cauza spitalizării

recreeze în limita

plăcere;

manifestat prin uşoară

posibilităţilor.

Sugerez familiei să-i aducă pacientei c

frecventa biserica din cauza internării 12. A se recrea.

apatie.

aparat radio; Din ziua a 5-a conduc pacienta în sala mese, unde poate viziona emisiunile preferate la T.V.; Am grijă ca activităţile programate să

obosească ci să-i creeze o stare de bun dispoziţie. Asigur un microclimat corespunzător:

temperatura 18-20ºC şi aerisesc salonu mai multe ori pe zi;

Urmăresc frecvenţa şi timpul respiraţie 13. A respira şi

Potenţial risc de

Urmăresc coloraţia tegumentelor şi a

a avea o bună

complicaţii pulmonare

mucoaselor;

circulaţie.

din cauza imobilizării.

Schimb poziţia pacientei din două în d ore; Sfătuiesc pacienta să aibă un regim de viaţă echilibrat; Fac mobilizare precoce;

Potenţial risc de

Masaj al membrelor inferioare în sensu

complicaţii

circulaţiei de întoarcere venoasă.

tromboembolice.

Creez un microclimat adecvat;

12

14. A menţine

Măsor temperatura axilară de două ori

temperatura

zi, dimineaţa şi seara şi o notez în foaia

corpului între

temperatură;

limite normale.

Suplimentez numărul de pături dacă îi frig.

13