Plan de Ingrijire HDS

CAZUL NUMĂRUL I NUME: M.C. VÂRSTA: 45 ani SEX: F STARE CIVILĂ: căsătorită RELIGIE: ortodoxă NAȚIONALITATE: română PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: liceul OCUPAȚIA: agent vânzări DOMICILIUL: Timișoara CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune, locuiește cu familia la bloc, apartament cu trei camere OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează ( 10-15 țigări/zi ), o cafea zilnic SEMNE PARTICULARE: 

înălțime: 1,77 cm



greutate: 76 kg



grup sanguin: A II, Rh negativ



nu se știe alergică la nici un medicament

FUNCȚII VITALE: 

TA = 110/ 75 mm Hg



AV = 100b/min



R = 24 r/min



T0 = 38,7 C

FUNCȚII VEGETATIVE: 

apetit inapetență



scaun melenic



diureza: scăzută



vărsături postprandiale



astenie fizică



durere la nivelul etajului abdominal superior

ANTECEDENTE PERSONALE: 

bolile copilăriei



antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: 

neagă boli importante.

DATA INTERNĂRII: 17.01.2016 OBSERVAȚII: 

sistem osteo- articular integru



tegumente curate, intacte, ușor congestionate



stare generală ușor alterată

DIAGNOSTIC MEDICAL: 

HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic

MOTIVELE INTERNĂRII: 

greață



vărsături



astenie



scaun melenic



febră moderată (38,70C )



durerea.

ISTORICUL BOLII: 

pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se internează în clinica noastră cu semne clinice de hemoragie digestivă (scaune melenice, astenie fizică)



TA = 110/75, AV = 100/min



diagnosticul la internare fiind de HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic



examenul endoscopic efectuat relevă un mic ulcer bulbar fără semne de sângerare recentă și stomac fără conținut hematic.



cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de șoc hemoragic sever; se decide intervenția chirurgicală de urgență, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severă prin ulcer de diverticul Meckel cu fistulă vasculară activă și șoc hemoragic



se execută o enterectomie segmentară cu entero-enteroanastomoza, iar evoluția postoperatorie este favorabilă.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE 

melena – confirmată prin TR (tuseu rectal) hemoragică



alterarea stării de sănătate



risc de șoc hemoragic

În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activă sau probabilitate mare se impune: 

2 linii de abord venos periferic - flexulă cu diametru mare



Soluții cristaloide administrate în ritm rapid, în funcție de parametrii hemodinamici. NU se administrează soluții macromoleculare înainte de obținerea probei de compatibilitate și determinarea grupului de sânge



recoltare: hemoleucograma, grup de sânge Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficienței hepatice), uree, creatinină, glicemie.



uree= 240 mg %



creatinina=6,1 mg %



CPK=981 MG%



LDH=715 MG %

ATITUDINE TERAPEUTICĂ:  plasare a unei sonde de aspirație gastrică încă din timpul intervenției (menținerea prelungită a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorită ascensionării sucului gastric acid în esofag prin cardia menținută deschisă); asociere de lavaj gastric cu soluții bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompă protonică)  deoarece în primele zile post-operator predomină reacția hipersimpaticotonă, se va administra de rutină un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore  dacă vărsăturile persistă și nu există o cauză organică pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasată sau prost calibrată, colecții intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.  dacă bolnavul are toleranță gastrică, dar pareza intestinală se prelungește, în afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilității digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluții NaCl hipertone)  reluarea peristalticii poate fi stimulată și de administrarea de ulei de ricin sau parafină (20-30 ml) în ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sărate a treia zi postoperator.

Data 17.01.2016 h19 preoperator

Data

Aprecierea

Diagnostic de nursing

PLANUL DE NURSING PLAN DE NURSING ZIUA INTERNĂRII Obiective Interventii Autonome Delegate

Pacienta, cu antecedente -vulnerabilitate fata de Calmarea durerilor pentru ca personale patologice pericole datorita durerii pacienta sa poata comunica si semnificative de ulcer si anxietatii prezenta sa fie echilibrata psihic; duodenal, se interneaza in -risc de complicatii, soc.Bolnava sa nu mai prezintă clinica de chirurgie cu -disconfort datorita varsaturi; semne clinice de sondei nazogastrica si -Bolnava sa-si satisfaca hemoragie digestiva perfuziei endo-venoasa; nevoile fiziologice la pat; (scaune melenice, astenie Echilibrarea hidroelectrolitica fizica) TA = 110/75, AV = a pacientei. 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

Aprecierea

-bolnava este adusa cu salvarea la tiraj chirurgie; -la indicatia medicului administrez: PEV: glucoza 5% 1000 ml; SF 1000ml; Algocalmin f 1 , - Metoclopramid f 1, Vit K 2 f , Etamsilat 2f . -la indicatia mediculuio ii fac pacientului o clisma pentu a vedea dacă mai persista melena. -imobilizez bolnava la pat (repaus total fizic si digestiv); -la indicatia medicului montez bolnavei o sonda nazogastrica pentru colectarea continutului gastric; -explic bolnavului necesitatea repausului digestiv si importanta pastrarii sondei nazogastrice; -explic bolnavului tratamentul intravenos; -masor si notez in FO functiile vitale; - insotesc pacienta la examenul endoscopic

PLAN DE NURSING ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE Diagnostic de nursing Obiective Interventii Autonome Delegate

19.01 preoperat Pacienta prezinta o stara Vulnerabilitate fata de - postoperat. de agitatie datorata pericole datorita durerii faptului ca se va interveni si anxietatii prezenta risc chirurgical. decomplicatii, soc. Repaus digestiv Risc potential de datorita sondei nazoalterare a integritatii gastrice si perfuziei pielii. endo-venoase; Ineficienta respiratorie - se decide interventia cauzata de secretiile chirurgicala buco-faringiene.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru interventia chirurgicala. -Asigurarea unui climat favorabil postoperator; -Evitarea aparitiei complicatiilor; -Pacientul sa respire eficient si spontan dupa terminarea interventiei chirurgicale;

Evaluare -diminuarea anxietatii; -diminuarea durerilor, -temperatura salonului 20°C; pozitie confortabila in pat; - pacienta respecta repausul digestiv si este echilibrat hidroelectrolitic; -durerile s-au diminuat; -TA= 120/60 mmHg; -P= 100 b/min

Evaluare

-explic bolnavului necesitatea -rezultatul analizelor: interventiei chirurgicale; -Ht = 41.4%; -familiarizez bolnavul cu manevrele -Hb=8.6%; ce vor fi efectuate; L= 12000 mmc; -recuperez rezultatul analizelor; Glicemie = 186 -pregatesc tegumentele in zona in Amilaze = 317 uw; care se va face interventia TA = 120/60mmHg; chirurgicala; P = 88 b/min; -masor functiile vitale; R = 18 r/min; supreveghez pozitia bolnavului in -pacientul este pregatit fizic

Disconfort major datorita mictiuni fiziologicedeficitare, aspiratieinazo-gastrica si imobilizarii la pat;

Data 20.01

Aprecierea

-Bolnavul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; -Combaterea greturilor; Calmarea durerilor;

PLAN DE NURSING ZIUA I POSTOPERATOR Diagnostic de nursing Obiective

-Pacientul se afla in Comunicare deficitara Ameliorarea disconfortului salonul de postperator datorita anxietate si prin reducerea crizelor de fiind atent supravegheat agitatie; durere si a anxietatii dupa interventia Vulnerabilitate fata de Combaterea socului hemoragic. chirurgicala pericole datorita durerii si Prevenirea complicatiilor Postoperator pacienta are anxietatii prezenta risc pulmonare; o evolutie favorabila chiar decomplicatii, soc. Hidratarea si mineralizarea daca mai persista starea Risc de soc organismului; de stres. hemoragie prin -Restabilirea functiilor Se incearca sa se evite pierdere de sange respiratorii; aparitia socului hemoragic datorata interventiei -Calmarea durerilor; post op. chirurgicale. Bolnavul sa isi satisfaca Posibilitata aparitiei nevoile fiziologice la pat; complicatii pulmonare in urma interventiei chirurgicale,

pat, pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o parte; -aspir secretiile buco-faringiene; -la indicatia medicului administrez oxigen endo-nazal intermitent 4-6 l/h; -masor si notez in FO valorile functiilor vitale; - administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare: -PEV SG5%- 1500 ml; -PEV SF-lOOOml; -Metroclopramid f i.v.; -Algocalmin f i.v.; Lansoprazol 30mg/zi iv -Mialgin 30 mg divizat i.v.;

Interventii Autonome Delegate

si psihic pentru interventie chirurgicala -bolnavul respira eficient; -diminuarea durerilor in urma calmantelor; -pacientul prezinta un somn eficient;

Evaluare

- asiguram pacientei repaus fizic si - durerea s-a ameliorat; psihic la pat; - pacienta afiseaza -explic bolnavului necesitatea incredere fata de personal; tuburilor de dren si refacerea -pansamentul plagii pansamentului zilnic; operatorii nu este imbibat; -masor si notez functiile vitale; -TA= 120/60 mmhg; -efectuez toaleta plagii operatori -P=88 b/min; R= 18 r/min; i si a tuburilor de dren; -pacientul s-a reluat functia de - comunicam medicului eventualele termoreglare: T= 36°C valori -bolnavul nu prezinta perturbate pentru functii vitale, Incarcare pulmonara, dezechilibru hidroelectrolitic; -nu prezinta semne -la indicatia medicului recoltez: Ht, de atrofie musculara Hb, L, bilirubina, uree; -bolnavul intelege necesitatea - administram medicatia prescrisa repausului de medic respectand dozele digestiv postoperator; prescrise, modul si orarul de -bolnavul mictioneaza spontan administare: la pat; -explic bolnavului importanta repa D= 1400 ml/24h; usului digestiv pana la reluarea -bolnavul este curat tranzitului; si ingrijit;

-la indicatia medicului administrez -bolnavul prezinta un somn pe 24 h: eficient; -PEv'sG10%-2000ml; -PEVSF-1500ml; -Zantac f i.v.; -Gentamicina f i.v.; -Rocephine gl i.v.; -Metroclopramid f i.v.; -Algocalmin f i.v.; -Fenobarbital f i.m.; -supraveghez PEV; respect orele de tratament conform FO; -urmaresc sonda naso-gastrica; -masor functiile vitale si le notez in FO; -creez un climat de incredere incurajand pacientul si favorizand odihna, -explic bolnavului evolutia favora bila a operatiei; -facilitez vizita familiei;

Data

Aprecierea

PLAN DE NURSING ZIUA III POSTOPERATOR Diagnostic de nursing Obiective

Pacienta cu evolutie buna. Mobilizare deficitara -Pacienta are o evolutie cauzata de prezenta favorabila ,dar mai tuburilor de dren si a prezinta inca riscuri durerii. postoperatorii. Repaus digestiv cauzat Vulnerabilitate fata de de conduita pericole datorita postoperatorie; anxietatii, durereii si risc de complicatii postoperatorii; Pacientua este incapabila de a se misca datorita tuburilor de dren, aspiratie nazo-gastrica si durerilor

Interventii Evaluare Autonome Delegate -Schimbarea pansamentului -efectuez toaleta plagii operatorii -plaga operatorie este zilnic; zilnic; curata fara supuratie; -Calmarea durerilor; -masor functiile vitale si le notez in -tuburile de dren au -Scoaterea firelor la sapte FO; fost scoase in a 5-a zi zile de la operatie; -las tuburile de dren in pansament in de la operatie, -Bolnavul sa fie echilibrat a 4-a zi de la operatie; -firele plagii hidroelectrolitic prin regim cu -scot firele plagii operatorii in a 7-a operatorii au fost lichide, zi de la operatie la indicatia scoase in a 7-a zi de -Bolnavul sa inceapa medicului; la operatie, realimentarea (supa, ceai, -scot tuburile de dren in a 5-a zi de - functiile vitale sunt compot) si reluarea al operatie; normale: tranzitului pentru gaze, -administram medicatia -TA= 120/60 mmHg; -bolnavul sa-si efectueze prescrisa de medic respectand -P= 80 b/min; singur igiena; dozele prescrise, modul si orarul -R=18 r/min; -bolnavul sa semiste de administare -bolnavul respecta regimul singur in urmatoarele doua zile; -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a alimentar, -bolnavul sa fie echilibrat zi postoperatorie (compot, supa -bolnavul elimina spontan si psihic si sa comunice cu strecurata,ceai); singur;

echipa de ingrijire,

- administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare: -PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile; -PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 zile; -Algocalmin f i.v. pentru 4 zile; -Zantac f pentru 4 zile; -Gentamicina f i.v. pentru 4 zile; -Rocephine gl pentru 4 zile i.v.; -explic bolnavului importanta regimului alimentar; -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa faca plimbari scurte in salon in primele doua zile; -explic bolnavului importanta renuntarii la vicii (fumat, cafea, alcool);

-D= 1500 ml/zi; -S= 1 n/zi; -bolnavul este curat si ingrijit; -bolnavul se mobilizeaza singur; -bolnavul comunica eficient cu echipa de ingrijiri,

BILET DE EXTERNARE Bolnava internată pe data de 17.01.2016 în secția de chirurgie, având diagnosticul de HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru tratament și investigații, este supusă intervenției chirurgicale în data de 19.01.2016, având o evoluție favorabilă. Bolnava se externează cu stare generală bună, cu indicația de a respecta regimul alimentar și de a reveni la control peste 30 de zile.

CAZUL NUMĂRUL II NUME: S.A VÂRSTA: 63 ani SEX: M STARE CIVILĂ: căsătorit RELIGIE: ortodoxă NAȚIONALITATE: română PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: studii superioare OCUPAȚIA: pensionar DOMICILIUL: Timișoara CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează (un pachet /zi), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent SEMNE PARTICULARE:  înălțime: 1,70cm  greutate: 68 kg  grup sanguin: O I, Rh pozitiv  nu se știe alergic la nici un medicament FUNCȚII VITALE:  TA = 80/ 50 mm Hg  AV = 130b/min  R = 24 r/min FUNCȚTII VEGETATIVE:  apetit inapetență  scaun melenic  diureza: scăzută  astenie fizică  durere la nivelul etajului abdominal superior. ANTECEDENTE PERSONALE:  bolile copilariei, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezecție gastrică pentru ulcer hemoragic, eventrație gigantă postoperatorie, ciroză hepatică decompensată parenchimatos și vascular). ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:  neagă boli importante.

DATA INTERNĂRII: 21.06.2016 OBSERVAȚII:  sistem osteo- articular integru  tegumente curate, intacte, ușor congestionate  stare generală alterată DIAGNOSTIC MEDICAL  diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenă masivă și suspiciune de varice esofagiene rupte. MOTIVELE INTERNĂRII:  anemie acută severă  astenie  scaune melenice multiple  durerea. DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE  melena – scaune melenice multiple  alterarea stării de sănătate  risc de șoc hemoragic  anemia acută severă EXAMENUL ENDOSCOPIC RELEVĂ:  un esofag cu varice gr.I-II fără semne de sângerare  stomacul cu conținut hematic proaspăt, dar și digerat, cu rezecție ½ și anastomoza G-J  se pătrunde în ansa jejunală eferentă și la cca 8 - 10 cm se descoperă un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm  se injectează adrenalină 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenă masivă și suspiciune de varice esofagiene rupte. Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburări de repolarizare primare difuze: ecografia abdominală semnificativă pentru ciroză hepatică. Se menține risc de resângerare. Se efectuează interven ția chirurgicală, iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos și vascular. Operația a constat în visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie și excizia ulcerului.

PLANUL DE NURSING PLAN DE NURSING - ZIUA INTERNARII Obiective Interventii Evaluare Autonome Delegate 21.06.2016 -pacientul se - HDS cu scaune melenice Pacientul sa fie imobilizat imediat la -Pacientul este trimis din camera de -diminuarea anxietatii; interneaza de urgenta successive; pat(Hg=7g%); garda in sectia ATI chirurgie; - pacienta respecta repausul cu diagnosticul de -alterarea starii de sanatate; Bolnavul sa fie echilibrat -explic bolnavului necesitatea inte digestiv si este echilibrat HDS cu melena -anxietatea cu privire la hidroelectrolitic; rnarii si eficacitatea tratamentului; hidroelectrolitic; masiva, agitat, cu iminenta unei interventii -Reducerea anxietatii; -pregatesc bolnava fizic si psihic; -colaboreaza cu personalul paloare externa; chirurgicale; -Diminuarea scaunelor melenice; - accesul la 1 sau 2 linii de abord medical si accepta interventia - suspiciune de varice -risc de soc hemoragic; Calmarea durerilor pentru venos; chirurgicala ; esofagiene rupte ; ca bolnavul sa poata comunica - prelevarea de sange pentru - prezinta semne de anemie acuta -prezinta tegumente si sa fie echilibrat psihic; explorare hematologica si umoral severa si de hipertensiune palide si reci, anemie Calmarea durerilor si restabilirea biochimica (hemoleucograma, portala, cu o valoare a TA = acuta severa, functiilor vitale; uree, electroliti, teste functionale 80/50mmHg si AV=130/min dupa - Asigurarea repaosului fizic, psihic hepatice, grup sanguin, Rh, timp de scaune melenice repetate. si intelectual; protrombina); • repaus strict la pat in pozitie culcata cu punga de gheata pe abdomen. • efortul fizic va fi interzis (poate accentua hemoragia sau agrava tabloul clinic); -la indicatia medicului montez bolnavei o sonda nazo-gastrica; -explic bolnavei necesitatea repausului digestiv si importanta sondei nazo-gastrice; -explic bolnavului tratamentul intravenos si eficacitatea lui; - administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administarepe 24 h: -PEV SG 5 %- 1500 ml -PEV SF-l000ml; -Hemacel 500ml; -Vt K 2f; -Etamsilat 2f; - Algocalmin 2f; - Losec 3fl/24h. -masor si notez in FO functiile vitale; Data

Aprecierea

Diagnostic de nursing

PLAN DE NURSING ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE Data Aprecierea Diagnostic de nursing

22.06.2016 - pacientul prezinta -alterarea starii de sanatate; Preop. soc hemoragic Hg=7g -anxietate preoperarorie ; % ;TA=80/50, -disconfortul datorat tegumente palide si multiplelor scaune reci ; melenice; Repaus digesti -comunicare deficitara v datorita anxietatii, datorita sondei nazo- agitatiei si durerii; gastrice si perfuziei -vulnerabilitate fata de endo-venoase; pericole ; - se decide interventia chirurgicala ; -pacienta se afla in imposibilitatea de a evita pericolele;

Obiective

Calmarea durerilor si restabilirea functiilor vitale; -bolnavul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; 5-Bolnavul sa respire normal si eficient; Pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru interventia chirurgicala. Bolnava sa fie echilibrata psihic si sa comunice cu echipa de ingrijire;

Interventii ►Autonome ●Delegate -explic bolnavei necesitatea int erventiei chirurgicale si eficacitatea ei; -facilitez vizita familiei; -captez increderea in echipa de in grijire (medic si asistent); -explic familiei faptul ca se va intervenii chirurgical; -asigur un microclimat favorabil in salon (aerisesc salonul, schimb lenjeria, incalzesc salonul); -transport bolnavul cu targa de la sala de operatie la salon; -supraveghez functiile vitale pe timpul transportului; -pozitionez bolnavul in pat in decubit dorsal cu capul intr-o parte; -masor functiile vitale si le notez in F.O., -aplic o compresa umeda pe buzele uscate ale bolnavului si efectuez aspiratie nazogastrica, -la indicatia medicului administrez pentru 24 h: -PEV SG 10%- 1500 ml; -PEV SF-1000 ml; -Losec 3fl/24h; -Algocalmin3f/24h

Evaluare

- Pacientul accepta interventia chirurgicala si are increder in echipa medicala; -postoperator bolnavul prezinta urmatoarele valori ale functiilor vitale: -TA= 120/60 mmHg -P= 88 b/min; -R= 14 r/min; -bolnavul prezinta facies normal colorat si pansamentul plagii este curat; -durerile au fost diminuate; -bolnavul se odihneste eficient. -bolnavul nu prezinta semne de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor.

-Metroclopramid 1 f; -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.; -Axetin 750mgx3/zi; - Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ + (s-a administrat intraoperator), - se administreaza plasma proaspata. - asigur repaus la pat postoperator; PLAN DE NURSING ZIUA I POSTOPERATOR Data Aprecierea

Diagnostic nursing

deObiective

Interventii Evaluare Autonome Delegate 23.06.2006 -Pacientul se afla inRisc potential de -Asigurarea unui Prevenirea -bolnavul nu salonul de post-alterare a integritatii climat favorabil complicatiilor prezinta semne de operator fiind atentpielii prin tegumente postoperator; pulmonare; alterare a supravegheat dupaumede si reci; -Evitarea - administram medicatia prescrisa de medic integritatii interventia Vulnerabilitate fataaparitiei respectand dozele prescrise, modul si orarul tegumentelor si chirurgicala ; de complicatiilor; de administare: mucoaselor; -Pacientul se afla inpericole datoritaPacientul sarespire -PEV SG5%- 1500 ml; -plaga este curata imposibilitatea de adurerii si anxietatiieficient sispontan. -PEV SF-lOOOml; ca si pansamentul; evita pericolele prezenta, -risc de -Bolnavul sa fie -Losec 3fl/24h; -durerile au fost complicatii, soc ; echilibrat -Algocalmin3f/24h diminuate; -Ineficienta hidroelectrolitic; -Metroclopramid 1 f;-bolnavul se respiratoriecauzata -Combaterea -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;odihneste eficient. de secretiile greturilor si a durerii; -Axetin 750mgx3/zi; -bolnavul respecta buco-faringiene. -Bolnavul saprezinte - educam pacientul pentru respectarea repausul digestiv; -deficit deun somncantitativ si pozitiei de repaus si odihna, -bolnavul respira alimentatie. calitativ; -ajut bolnavul sa se aseze in decubitul eficient pe nas; lateral drept; -TA= 130/60 Prevenirea ; -efectuez toaleta plagii operatorii si a tuburilor mmHg; complicatiilor de dren; -P=88 b/min; pulmonare; - comunicam medicului eventualele valori -R= 17 r/min; -Deficit in mersul laperturbate pentru functii vitale,dezechilibru -durerile au scazut toaleta hidroelectrolitic; in intensitate; -la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, -bolnavul uree; comunica eficient -explic bolnavului evolutia favorabila operatiei; cu echipa de ingrijire; PLAN DE NURSING ZIUA III POSTOPERATOR Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare Autonome Delegate

25.06.2006 -Pacientul are o evolutieIncapacitate de a se Bolnavul sa-efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; -bolnavul este favorabila ,dar maimisca datorita comunice -masor functiile vitale si le notez in FO; echilibrat psihic si prezinta inca riscurituburilor de dren si dureriloreficient cu-las tuburile de dren in pansament in a 4-a are incredere inechip postoperatorii. de efort; echipa dezi de la operatie; de ingriji Vulnerabilitate fata de Comunicare deficitara ingrijire; -scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de -plaga operatorie este pericole datorita datorita agitatiei si Bolnavul sa fiela operatie; curata fara supuratie; anxietatii, durereii si anxietate. echilibrat -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -tuburile de dren au risc de complicatii hidroelectrolitic; operatie ; fost scoase in a 5-a zi postoperatorii; Bolnavul sa se - administram medicatia prescrisa demedic de la operatie, Pacientul este poata mobiliza inrespectand dozele prescrise, modul -firele plagii incapabil de a se pat; si orarul de administare: operatorii au fost misca datorita Pacientul sa -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi scoase in a 7-a zi de tuburilor de dren, prezinte postoperatorie (compot, supa strecurata, la operatie, aspiratie nazo-gastrica tegumente si ceai); - functiile vitale sunt si durerilor de efort; mucoase curate; -reluarea alimentatiei complete din a 6-a normale: Daca aspiratia este minima pe zi postoperatorie pana la externare -TA= 120/60 mmHg; SNG aceasta sa fie scoasa si sa se (branza de vaci, ou moale, carne de pui fiarta -P= 80 b/min; inceapa reluarea alimentatiei pas sau la gratar, supa de zarzavat); -R=18 r/min;re; cu pas, -aerisesc salonul; - bolnavul respecta Reducerea -explic bolnavului evolutia favorabila a regimul alimentar, anxietatii; operatiei; PLAN DE NURSING ZIUA VI POSTOPERATOR Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare Autonome Delegate 28. Pacientul a depasit zilele Disconfort digestiv -Bolnavul sa fie echilibrat -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa -bolnavul elimina 06.2006 critice dupa interventiacauzat de regimul hidroelectrolitic prin regim cufaca plimbari scurte in salon in primele spontan si singur; chirurgicala urmind a sealimentar cu lichideapoi lichide, -Bolnavul sa inceapadoua zile; -D= 1500 ml/zi; relua aportul alimentar ,ade realimentare sirealimentarea (supa, ceai,-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -S= 1 n/zi; incepe miscarea prinreluarea tranzitului compot) si reluarea operatie ; -bolnavul este curat salon , ajungindu-se lapentru gaze; tranzitului pentru gaze, -ajut bolnavul sa se plimbe si in afara ingrijit; reluarea tranzitului siAlterarea confortului Bolnavul sa elimine singur sisalonului in urmatoarele 4 zile; -bolnavul se mobilize finalizind cu externarea . datorita anxietatii si spontan; -explic bolnavului importanta renuntarii singur; diaforezei(transpiratie -bolnavul sa fie curat; la vicii (fumat, cafea, alcool); -bolnavul este cooperan abundenta) -bolnavul sa-si -explic bolnavului necesitatea igienei inteles si a acum efectueze singur igiena; zilnice si cum se efectueaza; cunostinte noi; -bolnavul sa semiste singur in -explic bolnavului respectarea regimului -bolnavul comunica urmatoarele zile; alimentar; eficient cu echipa -bolnavul sa semiste singur in -discut zilnic cu bolnavul;ingrijiri, urmatoarele doua zile; -favorizez discutiile cu alti pacienti; anunt familia pentru externare si efectuez manevrele necesare pentru

externare;

BILET DE EXTERNARE Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate. Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte. Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular.Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari: 1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari 2. control peste 3 saptamani.

Cazul 3 Identificarea bolnavului ingrijit Nume: R., Prenume: O. Varsta:

61 ani

Sex:

feminin.

Stare civila:

casatorita, 3 copii.

Ocupatie:

pensionara.

Nivel de cultura: 12 clase. Stare materiala: buna Nationalitate:

romana.

Religie:

ortodox.

Obisnuinte de viata:

-alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.

-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml; -fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru); Semne particulare: Antecedente:

nu prezinta.

fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.

Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie digestiva superioara cu soc hemoragic secundar ; - Esofagita candidozica. Motivele internarii:

dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii,

inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen meteorizat. Istoricul bolii:

pacienta se interneaza pentru dureri abdominale

intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta. Examen local:

abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in evidenta scaunul

melenic . Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3) cu limfocitoza (65%), trombocitopenie (55.000/mm3) Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale

cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita candidozica . Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament antiviral specific. Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate , -socul hemoragic , - ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,

PLAN DE NURSING ZIUA INTERNARII Data Aprecierea

Diagnostic nursing

deObiective

15.03.2006 Pacienta se interneaza de- HDS cu scauneCalmarea melenice successive; durerilor urgenta cu diagnosticul de: ca bolnava sa Ulcere gastrice multiple cu starii decomunica citomegalovirus complicate cu-alterarea si sa fie hemoragie digestiva superioarasanatate; echilibrata cu soc hemoragic secundar ; psihic; -comunicare deficitara Calmarea Esofagita candidozica. datorita anxietatii, durerilor ca bolnava sa Pacienta se afla in socagitatiei si durerii, comunica hemoragic Hg=7g/dl si sa fie Ineficienta respiratorie echilibrata psihic;

Interventii ►Autonome ●Delegate

Evaluare

inStarea pacientei se degradeaza progresiv; TA= 85/50mgHg ;AV=120b/min -administrez O2 pe sonda;Hg=7g/dl; instalindu-se socul hemoragic endo-nazala; pacinta este intubata; Se fac eforturi sustinute -ridic bolnava cu toracele mai pentru oprirea sus, cu perna hemoragiei si istituiurea pentru tratamentului adecvat. poatasub umeri; -transport pentru sectia de ATI; poata

bolnava

-la indicatia medicului montez o sonda NG(care are scopuri diagnostice, cauzata de bradipnee Calmarea urmareste evolutia si permite durerilor sirestabilirea lavajul gastric inaintea (R=12r/min), functiilor vitale; explorarii ) si efectuez o -incapacitate de a se clisma ; deplasa; - anxietatea.

-explic bolnavei necesitatea imobilizarii la pat si satisfacerea nevoilor fiziologice la pat; -asist si ajut la efectuarea endoscopiei ; -

datorita

socului

hemoragic masiv se decide intubarea pacientei IOT+VM, pacienta fiind sedata si monitorizata continiu , - administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administarepe 24 h: -PEV SG 10%- 1500 ml -PEV SF-l000ml; -Algocalmin 3 f i.v.; - Amoxicilina 3g/zi ; - Losec 3fl/zi, - transfuzia a 2 unitati CER in primele 24 ore de la debutul HD; -masor si notez functiile vitale; -la indicatia recoltez: -Ht, Hb, L; -amilaze;

in

FO

medicului

PLAN DE NURSING ZIUA II A INTERNARII Data Aprecierea

-Grup + Rh; -glicemie; -pacientei i se monteaza o sonda urinara in vederea monitorizarii urinii.

Diagnostic nursing

deObiective

Interventii ►Autonome ●Delegate

Evaluare

16.03.2006 Starea pacientei esteVentilatia,inabilitatea Calmarea -masor si notez in FO functiile vitale; Prezenta hipotensiunii persistente si foarte proasta , si a tahicardiei este echivalenta cu unei respiratii spontane durerilor Hg=5g/dl ; Ht = 15% restabilirea termenul de HDS insotita de soc - administram medicatia prescrisa de hipovolemic si este considerata Se fac eforturiTulburari ale respiratieifunctiilor vitale; semn de severitate medic sustinute pentru a ola intreruperea mentine in viata, Sa se monteaze 1-2 respectand dozele prescrise, modul si ventilatorului . catetere / branule, cu Starea pacientei este foarte orarul proasta ,functiile vitale fiind Socul hemoragicAlterarea starii dediametru gros care sa permita administrarea de administarepe 24 h: sustinute doar de aparate . persista. sanatate . rapida de cantitati convenabile de lichide. -PEV SG 10%- 1500 ml Intervine stopul cardio-respirator – Pscinta intra in soc exitu cario-respirator – exitus. Prevenirea -PEV SF-l000ml; complicatiilor

-Hemacel – 1000ml;

pulmonare;

-Algocalmin 3 f i.v.; - Amoxicilina 3g/zi ; - Losec 3fl/zi, - Dopamina pe injectomat . - se urmareste diureza

Bolnava este resuscitata, TA= 50 mmHg, AV= 65/minut, dar apare o cianoza generalizata, se realizeaza conduita de terapie intensiva, dar cu evoluþie nefavorabila si deces.