Plan de Ingrijire Al Pacientului H.C. Cu Diagnosticul Medical Ocluzie Intestinala Prin Brida Entero Parietala Preoperator

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI H.C. CU DIAGNOSTICUL MEDICAL OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA

I.

CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: pacient, foaia de observatie, buletinele analizelor medicale, apartinatori Metode de culegere a datelor: interviu, observatie, discutii cu echipa de ingrijire si cu familia

I. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE NUME: H PRENUME: C VARSTA: 77 ani SEX: masculin RELIGIE: ortodoxa NATIONALITATE: romana STARE CIVILA: casatorit OCUPATIE: pensionar

DATE VARIABILE: DOMICILIUL: mediul rural CONDITII DE VIATA SI MUNCA : locuieste impreuna cu sotia si fiica intr-o casa cu patru camere,conditii de viata modeste. GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI : fumator (3-5 tigari pe zi), nu consuma cafea, consuma alcool ocazional. MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER: priveste la televizor emisiuni sportive, citeste.

I.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA I.2.a.DATE ANTROPOMETRICE GREUTATE: 78kg INALTIME: 170cm GRUP SANGUIN: A(II) Rh: pozitiv

I.2.b.LIMITE SENZORIALE ALERGII: neaga PROTEZE: prezinta proteze dentara ACUITATE VIZUALA SI AUDITIVA: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varstei SOMN: prezinta insomnie MOBILITATE: miscari adecvate in limita varstei ALIMENTATIE: alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta ELIMINARI: tulburari de tranzit intestinal, mictiuni fiziologice, diureza 1700ml/24 h

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: apendicectomie la 13 ani, colecistectomie 1989, HTA stadiul II. I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA I.3.a. MOTIVELE INTERNARII - dureri abdominale; - meteorism; - oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze. I.3.b. ISTORICUL BOLII Pacientul H.C in varsta de 77 de ani se prezinta la Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti, acuzand de cateva zile dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal. Este internat in sectia chirurgie I pentru investigatii si tratament de specialitate.

I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA I.3.d. DATA INTERNARII : 9.02.2015 I.3.e. EXMEN CLINIC PE APARATE Stare generala : alterata; Stare de constienta : pastrata; Facies : normal; Tegumente si mucoase : normal colorate; Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat; Sistem ganglionar : nepalpabil; Sistem muscular : normoton, normostatic, mobilitate in limita varstei; Sistem osteoarticular : integru; Aparat respirator : torace normal conformat,murmur vezicular prezent bilateral,R=18r\min; Aparat cardiovascular : TA=140\80mmHg,AV=68b\; Aparat digestiv : abdomen dureros spontan si la palpare,meteorism,tulburari de tranzit intestinal; Ficat,splina : limite normale; Aparat urogenital : mictiuni fiziologice, loje renale libere; SNC : echilbrat temporo-spatial.

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

A respira si a avea o buna circulatie

-respiratie ampla

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENTA

-durere acuta

circulatiei si respiratiei

2

-durere acuta

-alimentatie si hidratare inadecvata in deficit

2

-eliminari intestinale inadecvate

2

R=18r\min

NOTA

-torace normal conformat -murmur vezicular prezent AV=68b\min TA=140\80mmHg A bea si manca

-reflex de deglutitie prezent

-hidratare si alimentatie necorespunzato are

-meteorism

-inapetenta A elimina

-mictiuni fiziologice -diureza 1600ml\24 ore

-tulburari de tranzit intestinal

-proces patologic

-densitate 1015 A se misca si a avea o buna postura

-sistem muscular normoton normostatic in limita

1

varstei -sistem osteoarticular integru A dormi si a se odihni

-somn insuficient cantitativ si calitativ

A se imbraca si dezbraca

-nu necesita ajutor

A-si mentine temperatura corpului in limite normale

-afebril

-durere acuta

-insomnie

2

-varsaturi

1

-isi satisface singur nevoia 1

-transpiratii minime T°=36,5°C

A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele tegumente,mucoase,f si mucoasele anere ingrijite

1

-mucoasa nazala umeda A evita pericolele

-mediu spitalicesc securizant

A comunica

-functionare adecvata a organelor de simt

1 -sentiment de inferioritate

-diminuarea stimei de sine

-dificultate de a comunica

2

-ingrijorare fata de propria existenta

-frica de moarte

-neliniste

2

-expunere clara A actiona conform propriilor credinte si valori de a practica

-foloseste obiecte si scrieri religioase

religia A fi preocupat in vederea realizarii

-incapacitate de a face ceea ce isi doreste

-spitalizare

A se recrea

-incapacitate de a desfasura activitati recreative

-spitalizare

-cunostinte insuficiente

-lipsa informatiilor

A invata cum sa-si pastreze sanatatea

-mediu spitalicesc securizant

-durere

-durere

-dificultate de a face ceea ce-si doreste

2

-dificultate de a desfasura activitati recreative

2

-deficit de cunostinte

2

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA Probleme actuale 2.Alimentare si hidratare inadecvata in deficit; 3.Eliminari intestinale inadecvate; 4.Postura inadecvata; 5.Insomnie; 6.Dificultate de a comunica; 7Neliniste; 8.Dificultate de a se realiza; 9.Dificultate de a desfasura activitati recreative; 10.Deficit de cunostinte. Probleme potentiale 1.Risc de complicatii.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte - nivel 2, pacient cu dependenta moderata II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING 1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii manifestata prin soc apexian stang. 2.Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit din cauza durerii, meteorismului abdominal manifestata prin alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta. 3.Eliminari intestinale inadecvate din cauza procesului patologic manifestata prin tulburari de tranzit intestinal. 4.Insomnie din cauza durerii, meteorismului manifestata prin somn insuficient cantitativ si calitativ. 5.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate. 6.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria existenta. 7.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,durerii manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si doreste.

8.Dificultate de a desfasura activitati recreative manifestata prin incapacitate de a desfasura activitati recreative. 9.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestataprin cunostinte insuficiente. 10.Risc de complicatii din cauza procesului patologic manifestata prin vulnerabilitate fata de infectii si complicatii.

III. PLANIFICAREA OBIETIVELOR INGRIJIRII OBIECTIVE Pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 12 ore Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicale

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte cu privire la interventia chirurgicala si sa o accepte

Pacientul sa fie pregatit fizic in vederea efectuarii interventiei chirurgicale

INTERVENTII -identific cauza insomniei -observ calitatea si orarul somnului -administrez tratamentul medicamentos -supraveghez efectul medicatiei asupra organismului -asigur microclimat -sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicale -ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare -notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite -ii explic necesitatea interventiei chirurgicale -ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere -ii explic ca anestezia nu doare -ii explic in ce consta interventia chirurgicala -ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia chirurgicala -inspir incredere in echipa de ingrijire -il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica -efectuez igiena corporala a pacientului -rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata -invat pacientul sa nu consume alimente lichide -se suprima alimentatia si hidratarea per os -indepartez bijuteriile -indepartez proteza dentara -imbrac pacienta cu lenjerie curata -pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale, -transport pacientul in sala de operatie -se suprima alimentatia si hidratarea per os

Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii

-supraveghez in permanenta starea pacientului -administrez medicatia prescrisa -supraveghez efectul medicatiei asupra organismului -aplic interventiile autonome si delegate -pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale VI. APLICAREA INGRIJIRILOR V. EVALUARE

PROBLEMA DE DEPENDENTA

OBIECTIV E

INTERVENTII AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

9.02.2015

Pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 24 ore

-identific cauza insomniei

-administrez medicatia prescrisa:

9.02.2015

Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicale

asigur microclimat

Insomnie

Neliniste

-observ calitatea ●diazepam 1f IM seara si orarul somnului -supraveghez efectul medicatiei asupra organismului

-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicala -ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare -notez in foaia de

-pacientul prezinta insomnie 10.02.2015 -pacienta prezinta 6-7 ore de somn -pacientul este cooperant prezinta stare de liniste -este constient de necesitatea interventiei chirurgicale -accepta interventia chirurgicala

observatie functiile vitale,schimbarile survenite Deficit de cunostinte

-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale

-pacientul acumuleaza noi cunostinte,tine cont de cele invatate

-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere

-accepta interventia chirurgicala

-ii explic ca anestezia nu doare -ii explic in ce consta interventia chirurgicala -ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia chirurgicala -inspir incredere in echipa de ingrijire -il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica Risc de complicatii

-supraveghez in permanenta starea pacientului -supraveghez

-administrez medicatia prescrisa: ●ringer1500ml(perfuzabil)

-pacientul nu prezinta risc de complicatii -se intervine

efectul medicatiei asupra organismului -aplic interventiile autonome si delegate -pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale

60pic\min ●glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60 pic\min ●algocalmin 3f IM ●ketonal 2f IM ●mialgin 20mg la indicatia medicului ●enap 1cp -supraveghez efectul medicatiei asupra organismului

chirurgical in data de 11.02.2015

PREGATIREA PSIHICA SI FIZICA A PACIENTEI IN VEDEREA EFECTUARII INTERVENTIEI CHIRURGICALE (2 ZILE) In preziua interventiei chirurgicale Pregatire psihica: - ii explic necesitatea interventiei chirurgicale; - ii inspir incredere in echipa de ingrijire; - ii explic ca i se va efectua anestezie; - ii explic pozitia pe care trebuie sa o adopte in timpul punctiei pentru rehianestezie; - ii explic in ce consta interventia chirurgicala. Pregatire fizica: - ajut pacienta sa-si efectueze baie generala; - invat pacienta sa-si faca toaleta buco-dentara; - se suprima alimentatia si hidratarea per os. In ziua interventiei chirurgicale - invat pacientul sa nu consume alimente lichide; - indepartez bijuteriile; - indepartez proteza dentara; - imbrac pacienta cu lenjerie curata; - pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale; - transport pacientul in sala de operatie. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE INTRAOPERATOR IN SALA DE PREANESTEZIE - rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata; - verific regiunea care urmeaza sa fie incizata sa nu prezinte eczeme; - verific igiena corporala; - pregatesc zonele pentru perfuzie; - ajut pacienta sa mearga sa-si goleasca vezica urinar. IN SALA DE OPERATIE - ajut pacienta sa se instaleze pe masa de operatie si il fixez; - obtin abord venos; - pregatesc locul punctiei rahidiene; - pregatesc materialele necesare pentru efectuarea punctiei;

- servesc medicul cu materialele necesare; - mentin pacientul in pozitia indicata de medic; - pregatesc campul operator; - pregatesc instrumentarul; - monitorizez functiile vitale pe toata perioada interventiei chirurgicale; - acord supor psihic pacientului.

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

A respira si a avea o buna circulatie

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENTA

-bradicardie

-anestezie

-alterarea respiratiei si circulatiei

2

-hipotensiune arteriala

NOTA

TA=90\50mmHg A bea si a manca

-restrictie alimentara

-regimului postoperator

-alimentatie inadecvata in deficit

2

A elimina

-tranzit intestinal diminuat

-anestezie

-eliminari intestinale si urinare inadecvate cantitativ

2

-interventie chirurgicala

-postura inadecvata

2

-eliminari urinare diminuate A se misca si a avea o buna postura

-sistem muscular normoton,normos tatic

-pozitie antalgica

-sistem osteoarticular A dormi si a se odihni

-pacientul prezinta ore suficiente de somn

1

A se imbraca si dezbraca

-sistem muscular normoton,normos tatic;

-diminuarea mobilitatii

-interventie chirurgicala

-dificultate de a se imbraca si dezbraca

2

-sistem osteoarticular A-si mentine temperatura corpului in limite normale

-afebril T°=36,5°C

A fi curat ingrijit,a-si proteja tegumentele

-par curat ingrijit

1

-transpiratii minime -plaga operatorie

-unghii taiate

-interventie chirurgicala`

-alterarea tegumentelor

2

-mucoasa nazala umeda A evita pericolele

-mediu spitalicesc securizant

A comunica

-functionare adecvata a organelor de simt

1

-sentiment de inferioritate

-diminuarea stimei de sine

-dificultate de a comunica

2

A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia

-ingrijorare fata de propria existenta

-frica de moarte

-neliniste

2

A fi preocupat in vederea realizarii

-incapacitate de a face ceea ce-si doreste

-spitalizare

-dificultate de a se realiza

2

A se recrea

-incapacitate de a se recrea

-spitalizare

-dificultate de a desfasura activitati

2

-cunostinte insuficiente

-lipsa informatiilor

-deficit de cunostinte

2

A invata cum sa-si pastreze sanatatea

-confuzie

-anxietate

-interventie chirurgicala

-interventie chirurgicala

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA (POSTOPERATOR ) Probleme actuale 1.Alterarea circulatiei si respiratiei; 2.Alimentatie inadecvata in deficit; 3.Eliminari inadecvate cantitativ; 4.Postura inadecvata; 5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca; 6.Alterarea tegumentelor; 7.Dificultate de a comunica; 8.Neliniste; 9.Dificultate de a se realiza; 10.Dificultate de a desfasura activitati recreative; 11.Deficit de cunostinte. Probleme potentiale 1.Risc de complicatii; 2.Risc de accidente.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte nivel mediu – pacient cu dependenta moderata II.4. DIAGNOSTIC NURSING 1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza anesteziei manifestata prin bradicardie,hipotensiune arteriala 2.Alimentatie inadecvata in deficit din cauza regimului postoperator manifestata prin restrictie alimentara 3.Eliminari intestinale si urinare diminuate din cauza anesteziei manifestata prin tranzit intestinal diminuat,eliminari urinare diminuate 4.Postura inadecvata din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin pozitie antalgica 5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin diminuarea mobilitatii 5.Alterarea tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin plaga operatorie

6.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate. 7.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria persoana. 8.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si doreste. 9.Dificultate de a se recrea din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a face ccea ce-si doreste. 10.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente,anxietate. 1.1.Risc de complicatii din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin risc de suprainfectie a plagii operatorii.

II. PLANIFICAREA OBIECTIVELOR INGRIJIRII (POSTOPERATOR) OBIECTIVE Pacientul sa fie transportat in siguranta la salon

Pacientul sa prezinte valorile functiilor vitale in limite normale in decurs de 12 ore

Pacientul sa prezinte echilibru hidroelectrolitic si nutritional in decurs de 24 ore

Pacientul sa prezinte tranzit intestinal reluat pentru materii fecale si gaze in

INTERVENTII -asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul rulant -il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de schimbarile de temperatura -ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o parte -ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata -supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA -masor functiile vitale -urmaresc revenirea reflexelor la haluce -notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile survenite -administrez medicatia prescrisa -urmaresc efectul medicatiei asupra organismului -informez pacientul cu privire la regimul alimentar impus,asupra alimentelor permise si interzise -ii explic ca nu are voie sa consume alimente flatulente,celulozice, -alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici -orarul meselor va fi stabilit la ore fixe -las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in functie de regimul alimentar impus -administrez medicatia prescrisa -urmaresc efectulmedicatiei asupra organismului -supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate -supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale

decurs de 24 ore Pacientul sa prezinte postura si mobilitate adecvata in decurs de 2 zile

Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in decurs de 3 zile

Pacientul sa prezinte plaga operatorie fara complicatii ijn decurs de 3 zile

Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva despre sine perioada spitalizarii

Pacientul sa prezinte stare de liniste pe perioada spitaplizarii

Pacientul sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale pe perioada spitalizarii Pacientul sa prezinte stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii

-supraveghez numarul scaunelor -notez in foaia de observatie numarul scaunelor -mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului -il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la restabilirea sa -ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii prelungite -identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale pacientului -ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i daca ameteste sa se imbrace sezand -sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de imbracat -supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie -dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila imbibat in betadina -dezinfectez plaga operatorie cu betadina -acopar plaga operatorie cu compresa sterila -fixez compresa cu romplast -pun in vedere capacitatile,talentele si realizarile anterioare ale bolnavului -dau posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale -invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare -incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile -calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul prescris -comunic cu pacientul -informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate -ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si reia activitatile anterioare -ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica

-planific activitati recreative impreuna cu pacientul -analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa -asigur microclimat Pacientul sa acumuleze noi cunostinte -explorez nivelul de cunostinte al pacientului pe perioada spitalizarii -motivez importanta acumularii de noi cunostinte -constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate -efectuez educatie pentru sanatate -verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si daca si-a ninsusit cunostintele Pacientul sa nu prezinte risc de -dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile complicatii pe perioada spitalizariui bruste ale capului pentru a nu provoca

voma,cefalee,varsatura -asigur microclimat -urmaresc revenirea reflexelor la haluce -supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor -administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei asupra organismului -supraveghez functiile vitale -notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si schimbarile survenite IV. APLICAREA INGRIJIRILOR V. EVALUARE PROBLEMA DE DEPENDENTA 11.02.2015 Risc de accidente

OBIECTIVE

Pacientul sa fie transportat in siguranta la salon

INTERVENTII AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

-asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul rulant

11

-pacie fara in

-il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de schimbarile de temperatura -ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o parte -ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata -supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA

11.02.2015 Alterarea circulatiei si respiratiei

Pacientul sa prezinte valorile functiilor vitale in limite normale in decurs de 12 ore

-masor functiile vitale -urmaresc revenirea reflexelor la haluce -notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile survenite

-administrez medicatia prescrisa ●ringer1500ml(perfuzabil) 60pic\min ●glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60 pic\min

11

Ora 1

TA=1

P=65p

R=16

●algocalmin 3f IM

11

●ketonal 2f IM

Or

●ampicilina 1g*4

TA=1

●genta 2f

P=70p

●zantac 2f

R=17

●metoclopramid 2f ●algocalmin 2f

11

●fragmin 2\zi

Or

-in data de 22 se introduce la indicatia medicului :

TA=1

●meprobamat 1cp

R=18

●enap la TA mai mare de 160 mmHg -urmaresc efectul medicatiei asupra organismului

P=79p

12

TA=1

P=80p

R=18

13

TA=1

P=80p

R=18

-stare

17

Pacie Alimentatie inadecvata in deficit

Pacientul sa prezinte echilibru hidroelectrolitic si nutritional in decurs de 24 ore

-informez pacientul cu privire la regimul alimentar impus,asupra alimentelor permise si interzise

-administrez medicatia prescrisa:

11

-alime

-ii explic ca nu are voie sa consume alimente flatulente,celulozice,

●ringer1500ml(perfuzabil) 60pic\min

-perfu

-alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici

●glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60

-alime comp

12

-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe

pic\m

-las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in functie de regimul alimentar impus

-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului in

semis

13

-alime comp fiarta

14

-este paren

-apeti

15

-stare

-apeti

17

-pacie Eliminari inadecvate cantitativ

Pacientul sa prezinte tranzit intestinal reluat pentru materii fecale si gaze in decurs de 24 ore

-supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate -supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale

12

-pacie intest fecale

-supraveghez numarul scaunelor -notez in foaia de observatie numarul scaunelor

Postura inadecvata

Pacientul sa prezinte postura si mobilitate adecvata in decurs de 2 zile

-mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului -il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la restabilirea sa -ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii prelungite

-pacie riscur indelu

-se as margi -face

-nu pr imobi Dificultate de a se imbraca si

Pacientul sa se poata imbraca si

-identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale pacientului

11

-pacie

dezbraca

dezbraca singur in decurs de 3 zile

-ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i daca ameteste sa se imbrace sezand -sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de imbracat

Alterarea tegumentelor

Pacientul sa prezinte plaga operatorie fara complicatii in decurs de 3 zili

-supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie -dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila imbibat in betadina

a-si sa imbra

13

-pacie nevoi dezbr

11.02

-pacie opera

-dezinfectez plaga operatorie cu betadina -acopar plaga operatorie cu compresa sterila -fixez compresa cu romplast Dificultate de a comunica

Pacientul sa aiba o -pun in vedere capacitatile,talentele si perceptie pozitiva realizarile anterioare ale bolnavului despre sine perioada spitalizarii -dau posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale

11.02

-pacie poziti perioa

-invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare Neliniste

Pacientul sa prezinte stare de liniste pe perioada spitaplizarii

-incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile -calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul prescris

11.02

-pacie liniste

-comunic cu pacientul -informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate Dificultate de a se realiza

Pacientul sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale pe perioada

-ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si reia activitatile anterioare

11.02

-pacie aprec

spitalizarii Dificultate de a desfasura activitati recreative

-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica

sale p

Pacientul sa -planific activitati recreative impreuna prezinte stare de cu pacientul buna dispozitie pe perioada spitalizarii -analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa

11.02

-pacie buna spital

-asigur microclimat Deficit de cunostinte

Pacientul sa -explorez nivelul de cunostinte al acumuleze noi pacientului cunostinte pe perioada spitalizarii -motivez importanta acumularii de noi cunostinte

11.02

-pacie cunos practi

-constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate -efectuez educatie pentru sanatate -verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si daca si-a ninsusit cunostintele Risc de complicatii

Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii pe perioada spitalizariui

-dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile bruste ale capului pentru a nu provoca voma,cefalee,varsatura -asigur microclimat -urmaresc revenirea reflexelor la haluce -supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor

-administrez medicatia prescrisa: ●ringer1500ml(perfuzabil) 60pic\min ●glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60 pic\min

-administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei asupra organismului

●algocalmin 3f IM

-supraveghez functiile vitale

●ampicilina 1g*4

-notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si schimbarile survenite

●gentamicina 2f

●ketonal 2f IM

●zantac 2f ●metoclopramid 2f

11.02

-pacie comp spital

●algocalmin 2f ●fragmin 2\zi -in data de 22 se introduce la indicatia medicului: ●meprobamat 1cp ●enap la TA mai mare de 160 mmHg -urmaresc efectul medicatiei asupra organismulu

EXAMENE PARACLINICE: EXAMENUL CERUT Uree

MODUL DE RECOLTATRE

VALORI OBTINUTE

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

Creatinina

VALORI NORMALE

-punctie venoasa

0,20-0,40gr\1000ml

0,37gr\1000ml

0,6-1,2mg%

0,9mg%

12”-14”

12”

1’30”-2’30”

1’60”

3.9-9,6 *10³\µL

11,1*10³\µL

1,2-3,4*10³\µL

1,76*10³\µL

0,0-0,7*10³\µL

0,6 *10³\µL

0,0-0,7*10³\µL

0,07*10³\µL

-vacutainer cu capac de culoare rosie T.Quick

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

T.Howell

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

WBC

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

LY

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

MO

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

EO

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

BA

RBC

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

0,0-0,2*10³\µL

-punctie venoasa

3,9-5,7*10³\µL

-vacutainer cu capac de culoare rosie Hgb

-punctie venoasa

4,55*10³\µL 12,1-17,2g\dL

-vacutainer cu capac de culoare rosie HCT

-punctie venoasa

12,2gr\dL 36,1-50,3%

-vacutainer cu capac de culoare rosie HCV

26,7 pg

33,0-34,8 gr\dL

35,4 gr\dL

11,6-13,7 %

11,9 %

150-400*10³\µL

381*10³\µL

8-15 fL

7,4 fL

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

MPV

27,6-33,3 pg

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

PLT

75 fL

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

RDW

82,2-97,4fL

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

MCHC

34,4gr\dL

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

HCH

0,00*10³\µL

-punctie venoasa -vacutainer cu capac de culoare rosie

EXTERNAREA PACIENTULUI Data externarii: 17.02.2015 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: Pacientul H.C in varsta de 77 ani se interneaza in sectia chirurgie I in data de 9.02.2015 acuzand dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal. Se efectueaza investigatii clinice si paraclinice care dovedesc diagnosticul medical de ocluzia intestinala prin brida enteroparietala. In urma interventiei chirurgicale si tratamentului medicamentos aplicat, pacientul prezinta la externare stare ameliorata. 1.A respira si a avea o buna circulatie: TA=140\90mmHg P=80p\min R=18r\min 2.A bea si a manca:pacientul la externare este echilibrat hidroelectrolitic si nutritional. 3.A elimina:la externare pacientul nu mai prezinta tulburari de tranzit intestinal . 4.A se misca si a avea o buna postura:la externare pacientul nu prezinta deficit de imobilizare 5. A se imbraca si dezbraca:la externare pacientul isi satisface singur nevoia de a se imbraca si dezbraca. 6.A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele:la externare pacientul prezinta plaga operatorie in curs de cicatrizare fara elemente inflamatorii. 7.A comunica:pe perioada spitalizarii pacientul are o perceptie pozitiva despre sine. 8.A actiona conform propriilor credinte si valori de a practica religia:pacientul inlatura frica,prezinta stare de liniste pe perioada spitalizarii. 9.A fi preocupat in vederea realizarii:la externare pacientul apreciaza obiectiv activitatile sale. 10.A se recrea:pe perioada spitalizarii pacientul prezinta stare de buna dispozitie. 11.A invata cum sa-si pastreze sanatatea:pacientul tine cont de cele invatate si le pune in practica. 12.Pacientul nu prezinta risc de complicatii pe perioada spitalizarii

RECOMANDARI LA EXTERNARE - va evita efortul fizic prelungit,stresul,tulburarile nervoase; - va elimina din alimentatie alimentele flatulente,celulozice; - va avea un program rational alternand activitatile fizice cu perioade de relaxare; - va evita alimentele foarte reci sau fierbinti; - va reveni la control dupa 4 saptamani.