Plan de Cuidados

UNIVERSIDAD LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A 

UNA PERSONA ADULTA CON CIRROSIS HEPATICA  Y HEMORRGIA DIGESTIVA . EXAMEN DE TRABAJO PRÁCTICO PARA OPTAR EL TITULO DE

LICENCIADA EN ENFERMERIA   AUTORA

: Br. MARIA E. SOLORZANO SOLORZANO MANRIQUE. MANRIQUE.

 ASESORA: MS. ENF. ENF.

HELEN S. RIVERA TEJADA  CHIMBOTE _ PERU 2006.

1

DEDICATORIA 

 A Dios con todo mi corazón Por ser el guía permanente Que me ilumino y fortaleció Durante el desarrollo

del

presente trabajo.

 A

MIS

PADRES:

ZOYLA

Y 

 ALBERTO por su apoyo, que me incentivaron a seguir adelante para lograr que mis metas se cristalicen”LOS

AMO MUCHO

DIOS LES BENDIGA   A

mi

hijo

adorado:

GIANFRANCO A quién le di la  vida por el seguí

Adelante, lo

adoro por ser parte de mi felicidad

 A mis

abuelitos que DIOS les tenga

en su gloria, que desde arriba me guíen para lograr ser una verdadera profesional.

2

DEDICATORIA 

 A Dios con todo mi corazón Por ser el guía permanente Que me ilumino y fortaleció Durante el desarrollo

del

presente trabajo.

 A

MIS

PADRES:

ZOYLA

Y 

 ALBERTO por su apoyo, que me incentivaron a seguir adelante para lograr que mis metas se cristalicen”LOS

AMO MUCHO

DIOS LES BENDIGA   A

mi

hijo

adorado:

GIANFRANCO A quién le di la  vida por el seguí

Adelante, lo

adoro por ser parte de mi felicidad

 A mis

abuelitos que DIOS les tenga

en su gloria, que desde arriba me guíen para lograr ser una verdadera profesional.

2

AGRADECIMIENTO 

 A DIOS por estar conmigo cuando más más lo necesite, por oír mis peticiones

 A mis padres en reconocimiento a sus sacrificios, quienes con esfuerzo y dedicación supieron guiarme para lograr ser una verdadera profesional  profesional 

 A nuestra Alma mater la Universidad Los Los Ángeles de Chimbote y a sus docentes  por brindarme sus conocimientos y enseñarme hacer humanitaria humanitaria con mis  semejantes

 A la Dra. Yolanda Rodríguez Rodríguez Núñez directora de la Escuela Profesional de  Enfermería por darnos la oportunidad oportunidad de realizar el trabajo practico

 A mi asesora Mg. Hellen Rivera Tejada por su paciencia al , por impartirnos sus valiosos conocimientos y orientarnos en el trabajo Practico

 A mis amigos y compañeros de la Universidad, especialmente de mi aula de  Enfermería por darme apoyo en mis momentos difíciles, gracias por haber  compartido momentos lindos en cada una de las etapas et apas de nuestra formación nuestra  formación  profesional 

3

SUMARIO I.-INTRODUCCIÓN OBJETIVOS………………………………………………………………….. OBJETIVO GENERAL…………………………………………………….… OBJETIVO ESPECIFICO …………….. ..................................... ..................................... …………

II .-MARCO TEORICO 2.1.-PROCESO DE ENFERMERÍA a.-Valoración

………………………………………………………….

 b.-Diagnostico .............................................. .................................................................... ........................................... ..................... c.- Planificación............................... Planificación........................................................ ............................................... ................................. ........... d.- Ejecución .............................................. .................................................................... ............................................ ........................ e.- Evaluación,

2.2.- PROBLEMA DE SALUD DEL ESTUDIO ES TUDIO………….………………….. 2.2.1. Cirrosis hepatica.............................. hepatica.................................................... ............................................ .............................. ........ 2.2.2. Hemorragia digestiva alta ............................................. .................................................................. .....................

III.- VALORACION……………………………………….……………………. 3.1.Valoración 3.1.Valoración según Patrones Funcionales de Salud ……………………. 3.2.Examen físico ........................................... ................................................................. ............................................ ........................ 3.3.tratamiento medico…………………………………………………… laboratorio ……………………………………………… 3.4. Examen de laboratorio 3.5. Diagnostico de enfermería…………………………………………… 3.6. Ejecución……………………………………………………………… 3.7. Evaluación……………………………………………………………..

IV. CONCLUSIONES ........................................ ............................................................... .............................................. ............................. ...... V. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

............................................................

VI . ANEXOS……………………………………………………………………

4

I.-INTRODUCCION

El profesional de enfermería ayuda de manera directa al paciente a recuperar la salud durante el proceso de curación y dirige los cuidados integrales de este, incluyendo la ayuda al paciente y a su familia para restablecer el bienestar   personal social y emocional (12). En la disciplina de la enfermería el método de trabajo se denomina PROCESO DE ENFERMERIA, el que organiza los conocimientos acumulados, guía la  profesión de enfermería ayudando a interpretar los elementos que intervienen, llegando de esta manera a la solución de los problemas en forma científica (11). El presente

trabajo comprende el examen práctico para optar el titulo de

Licenciada de enfermería de la escuela Académica profesional de enfermería de la Universidad los Ángeles de Chimbote

Se utilizo como método El Proceso de Enfermería aplicado a una persona adulta mayor con Cirrosis Hepática, y Hemorragia Digestiva, hospitalizado en el servicio de medicina del hospital la Caleta de Chimbote.

El trabajo tiene el propósito de contribuir al mejoramiento de la calidad del cuidado en el adulto mayor con ello incentivar una línea de trabajo considerando la valoración por los patrones funcionales de salud del diagnósticos de la NANDA.

5

PACIENTE y los

OBJETO DE ESTUDIO Cuidado integral de enfermería al paciente con

CIRROSIS HEPATICA y

HEMORRAGIA DIGESTIVA.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Contribuir a mejorar la calidad del cuidado del paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva durante el proceso de su enfermedad y, orientados al  bienestar óptimo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los problemas reales o potenciales del paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva, desarrollar estrategias para satisfacer o disminuir su  problema. Elaborar diagnósticos de enfermería priorizando de acuerdo a la realidad del  paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva. Planificar cuidados de enfermería en forma precoz, oportuna y óptima al paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva. Evaluar los cuidados de enfermería brindados teniendo en cuenta los objetivos relacionados con el estado de salud del paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva.

6

II.- MARCO TEORICO

En la actualidad en varios países del mundo, el estudio de la problemática del adulto mayor constituye un elemento de primordial importancia y aparece como factor decisivo en las investigaciones. El aumento de la edad de las poblaciones tiene consecuencias de índoles médicas y económicas que es necesario considerar  desde el punto de vista práctico.

El Envejecimiento es fenómeno universal, es un proceso de la vida y del ser  humano durante el cual ocurren modificaciones biológicas, psicológicas y sociales, que implica cambios celulares, visuales, orgánicos y funcionales. Un reconocimiento amplio de las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad resulta vital para comprender adecuadamente las enfermedades en los adultos mayores. Estas alteraciones influyen en la presentación de enfermedades, sus respuestas al tratamiento y las complicaciones.

La preocupación por la salud del adulto mayor se ha reflejado profundamente en los países industrializados en los cuales el desarrollo económico, la disponibilidad de tecnología médica avanzada, el mejoramiento de los servicios sociales y de salud, el desarrollo de los programas de investigaciones médicas, la amplia difusión de los conocimientos médicos sobre la salud y las prácticas sanitarias por   parte de grandes contingentes de la población han ocasionado importantes

7

resultados, que se han reflejado en las tasas de natalidad, morbilidad, mortalidad y en el aumento consciente de la esperanza de vida de la población (21).

LA CIRROSIS HEPATICA es uno de los principales problemas de salud, ya que es la sexta causa de mortalidad general y la tercera en hombres de 15 a 65 años de edad, después de los accidentes y los homicidios. Este padecimiento constituye una de las 10 principales causas de hospitalización en las instituciones de salud, con una elevada tasa de mortalidad.

El impacto social y económico de la Cirrosis Hepática probablemente ha sido desestimado en favor de otro tipo de padecimientos, y a pesar de que ésta es considerada como un problema de salud pública, no se le ha estudiado formalmente en épocas recientes (20).

Por otro lado, informes preliminares indican que podría haber diferencias epidemiológicas importantes de la enfermedad, según el género y los factores de riesgo, aparte de las ya conocidas en relación con las diversas áreas geográficas o con el tipo de bebida que consumen los pacientes con cirrosis alcohólica. Esto último es, a su vez, otro aspecto de interés pues, aunque no se ha publicado formalmente, se piensa que el alcoholismo es la principal causa de la cirrosis hepática.

8

El conocimiento epidemiológico de esta enfermedad puede ser de gran valor para establecer medidas de prevención y proponer alternativas de tratamiento.

En la Cirrosis Hepática, la hipertensión portal es la mas frecuente manifestación clínica de la cirrosis hepática la presentan mas del 80% de los pacientes en el momento del diagnóstico de la enfermedad, el 60% ya presenta varices esofágicas aquellos que no tienen varices esofágicas están expuestos a un riesgo considerable de desarrollar con el tiempo, de forma que el 90% de los paciente que sobreviven mas de 10 años presentaran varices esofágicas. La hemorragia por varices es una complicación muy grave, con una mortalidad media del 37%, ello hace que estos  pacientes deban ser Atendidos en régimen de cuidados intensivos. Entre los sobrevivientes, el riesgo de recidiva hemorrágico es

muy alto, de

aproximadamente un 70% a los dos años (16).

La Hemorragia Digestiva alta (HDA ) sigue siendo una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y frecuente motivo de hospitalización. La incidencia de la HDA es aproximadamente de 50-150 pacientes por 100.000 habitantes/año que precisan ser hospitalizados.

Una historia clínica y exploración física adecuadas son imprescindibles, debiéndose determinar al ingreso la presión arterial y la frecuencia cardiaca. En casos de hipovolemia importante puede producirse un cuadro de shock. La

9

realización de un lavado gástrico permitirá determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del estómago, como paso previo a la realización de la endoscopia diagnóstica y terapéutica.

La Hemorragia Digestiva Alta por várices gastroesofágicas sangrantes, en  pacientes cirróticos, constituye un serio problema para el médico tratante, donde no existe el transplante hepático y un drama para el paciente y sus familiares.

Es una realidad mundial en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta por  várices gastroesofágicas debidas a hipertensión portal y no impide, la probabilidad de un transplante hepático, lamentablemente ausente en nuestro medio. Acarrea una baja morbimortalidad con una calidad de vida adecuada. La hemorragia digestiva alta secundaria al desarrollo y ruptura de várices gastroesofágicas es una de las complicaciones más graves del síndrome de hipertensión portal, acarreando una alta morbi – mortalidad. (18).

2.1. EL PROCESO DE ENFERMERIA La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es conocida como Proceso de Enfermería (P.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson

10

(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación) y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica(10).

El

PROCESO DE ENFERMERIA exige al profesional de enfermería

habilidades y destrezas afectivas cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así mismo se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento, todo es indispensable para ayudar a los sujetos de atención a través de la aplicación del PE a alcanzar su potencial máximo de salud.

El proceso de enfermería proporciona un marco de referencia para identificar los  problemas de salud y las necesidades de atención de la salud que pueden tratarse mediante el cuidado de enfermería determinando los objetivos lo cual es importante e indispensable para las acciones de enfermería y evaluar los resultados de estas acciones (2,11).

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y

11

evaluación. Como todo método, el Proceso de enfermería configura un número de  pasos sucesivos que se relacionan entre sí.

Una de las ventajas del Proceso de enfermería es permitir al paciente participar en su propio cuidado, le garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales y les ofrece atención individualizada continua y de calidad de acuerdo con las  priorizaciones del problema (11).

A.-ETAPA DE VALORACIÓN: Es la primera fase del proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar  una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son: 



Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones  profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud.

12



la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el  proceso.



Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar  también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.



Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y  procedimientos que hacen posible la toma de datos.



Comunicarse de forma eficaz, implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje.



Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.

Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería inadecuados.

Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo.

13

B.-ETAPA DE DIAGNÓSTICO : Es la segunda etapa del proceso de enfermería. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo  para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente.

Tipos de diagnósticos: 

REAL: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados.



signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.

RIESGO: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema.

DE BIENESTAR : juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Podemos añadir un cuarto tipo:

DE SINDROME: comprenden un grupo de Diagnósticos de Enfermería reales o  potenciales que se suponen que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados.

14

C.-PLANIFICACION: El planeamiento es la tercera fase de enfermeria. En esta etapa se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a  prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.

D.-ETAPA DE EJECUCIÓN: La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado.

La enfermera procede a ejecutar el plan de cuidados de forma inmediata y urgente teniendo en cuenta los recursos humanos y materiales. (13)

Así mismo incluye la evaluación de las acciones para retro alimentar

la

 planificación y determinación de los diagnósticos de enfermería, objetivos y necesidades para las elecciones de enfermería con seguridad. (11)

E.-ETAPA DE EVALUACIÓN: La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un  juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios (11).

15

2.2.- PROBLEMA DE SALUD DEL ESTUDIO

2.2.1 CIRROSIS HEPÁTICA La cirrosis es el estadio final de un gran número de enfermedades que afectan al hígado. Se caracteriza por el endurecimiento del hígado  provocando unos cambios que alteran la estructura y el funcionamiento del mismo, ocasionando complicaciones que afectan a todo el organismo. El proceso es crónico e irreversible, si bien el hígado puede cumplir sus funciones, incluso estando dañado, durante mucho tiempo (17).

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS PRINCIPALES DE LA CIRROSIS? 

Alcoholismo crónico.



Hepatitis viral (tipo B, C y D).



Hepatitis auto inmune.



Trastornos hereditarios.



Reacción severa a medicamentos (fármacos).



Exposición a toxinas ambientales.

SÍNTOMAS DE LA CIRROSIS 

Fatiga, debilidad y agotamiento

16



Falta de apetito, Náuseas, Dolor abdominal



Pérdida de peso



Ascitis, Hinchazón de las piernas



Ictericia



Vómitos con sangre

COMPLICACIONES 

Encefalopatía.



Hipertensión portal y/o várices.

TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento del paciente cirrótico suele basarse en los síntomas de presentación. Se administra antiácidos para disminuir las molestias gástricas y la posibilidad de hemorragia gastrointestinal. Los complementos de vitaminas y nutrientes  permiten la regeneración de los hepatocitos dañados y mejoran el estado nutricional general del paciente. Para disminuir la ascitis se recurre a los diuréticos de potasio, que minimizan el desequilibrio de líquidos y electrolitos.

17

El consumo adecuado de proteínas y calorías es parte esencial del tratamiento, además se debe evitar la ingestión de alcohol.

La fibrosis del hígado cirrótico no se cura, mas su evolución puede detenerse o desacelerarse con las medidas señaladas. (5)

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA 

El reposo absoluto favorece la recuperación tisular hepática y reabsorción de líquido ascitico.



Control continuo y exhaustivo del balance hidroelectrolitico.



Recabar información sobre sus gustos en las comidas y brindar dichos platos.  No obstante, se habrá de tener en cuenta que la dieta debe ser hiposódica, moderadamente pobre en grasas y rica en proteínas (excepto en caso de existir  encefalopatía). La

restricción de alcohol será absoluta desde el primer 

momento. 

Se educará al paciente y la familia sobre el reconocimiento precoz de la hipoglucemia

y la correspondiente actuación inmediata, manteniéndose

control. 

Glucémico por parte del profesional.

18



Control de presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.



Así mismo, se buscarán otras señales precoces de hemorragia interna. Se realizará comprensión prolongada en los puntos de punción. Si llega a  producirse hemorragia a

nivel esofágico, se colocará un balón para

comprensión consta de un balón gástrico de fijación, uno esofágico para comprensión hemostática y una sonda nasogástrica. 

Cuidados cutáneos, es importante que la atención de la piel sea meticulosa por  la presencia de edema subcutáneo, inmovilidad del paciente, ictericia y mayor  susceptibilidad a cualquier grieta o ulcera e infección. Se necesitan cambios frecuentes de posición para prevenir las ulceras por decúbito. Tampoco se han de utilizar jabones irritantes o cintas adhesivas para no neutralizar la piel. Las lociones alivian la piel irritada y se deben emprender medidas para minimizar  el rascado.



Higiene estricta. . Las normas de asepsia han de ser extremadamente estrictas en cada una de las técnicas y se ha de limitar el número de visitas.



-Medición del perímetro abdominal. Se debe tender a controlar la posible hipertermia con medios físicos, intentando no

intoxicar el hígado.

antipiréticos. 

Se debe favorecer el diálogo con el paciente, tendiendo a orientarlo en tiempo y espacio. Si evoluciona hacia la inconsciencia, se deben tomar medidas que  preserven su seguridad (barandillas, etc.).

19



Informar de forma clara al paciente y su familia sobre la enfermedad y sus cuidados.



Canalización de vía periférica y administración de fármacos. (5)

2.2.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIÓN Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser: 

Hemorragia digestiva leve (anemia crónica).



Hemorragia digestiva moderada.



Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo).

Puede presentarse como: Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.

20

El carácter de la hemorragia depende : -

Del sitio de la hemorragia.

-

De la rapidez de la hemorragia.

-

De la velocidad del vaciamiento gástrico.

-

Puede ser: Macroscópica y microscópica.

Melena : Expulsión de heces negras  – sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del  píloro.

ETIOLOGÍA Úlcera Péptica. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis. Gastritis, ulceras de estrés, varices esofagicas (8).

21

CRITERIO CLINICO DE VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA

GRADO INTENSIDAD

DE MANIFESTACIONES CLINICAS

CUANTIFICACION APROXIMADA DE LA PERDIDA

LEVE

.asintomático o con muy Menos del 10% de la poca alteración de las

volemia (+ 500)

constantes vitales .Discreta taquicardia .ligero descenso de la P/A normal MODERADA

.Vasoconstricción

10 -30% de la volemia

periférica

(entre 500 y 1000cc)

.descenso de la P/A sistólica hasta 100-90 mmHg .taquicardia entre 100-120 latidos por minutos GRAVE

.P/A sistólica inferior a 30 -40 % de la volemia 90mmHg

(entre 2000 y 2500 cc)

22

.Frecuencia

cardiaca

superior a 120 latidos por minuto, frías,

extremidades oliguria,

posible

shock hipovolemico

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

En la hemorragia digestiva alta el tratamiento depende de la localización y de la gravedad del sangrado que indique compromiso hemodinámica del paciente, con la finalidad de encontrar la causa.

-Instaurar 1 o 2 vías periféricas de grueso calibre para la reposición de sangre y una hidratación parenteral con cristaloides cloruro de sodio al 9% o x 1000 cc. -N.P.O. -Control de funciones vitales cada 1 hora. -Administrar lanzoprazol 40mg ev C/8 horas. -oxigenoterapia , Sonda foley, Sonda nasogastrica. -Balance hidrico estricto(8).

23

CUIDADOS DE ENFERMERIA.

- Reposo absoluto en cama. -Control de funciones vitales, especialmente presión arterial y frecuencia cardiaca. -Instaurar 1 o 2 vías periféricas. -Hidratación parenteral CLNA 9% o x 1000cc – Control de balance hídrico estricto -Colocación de una sonda nasogastrica. - Observar y control de sangrado. -Participar en la lectura de análisis de laboratorio (Hmg, hto, grupo sanguíneo). -Reposición sanguínea. -Administra medicamento prescrito por médico. -Brindar apoyo emocional oportuno al paciente y a la familia -Valorar el estado emocional del paciente.

24

III.- APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS

: M.D.F.

EDAD

: 68 años

DOMICILIO

: Miraflores Alto 2023

SEXO

: Masculino

GRADO DE INSTRUCCIÓN

: 4to secundaria

PROCEDENCIA

: Chimbote

OCUPACIÓN

: Comerciante

IDIOMA

: Castellano

RELIGIÓN

: Evangélico

SERVICIO

: Medicina

NRO CAMA

: 12

HISTORIA CLINICA

: 240462

FECHA DE INGRESO

: 15.01.05

Dx MEDICO

: CIRROSIS HEPATICA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA

P: 65K.

T: 1.70cm

P/A. 80/50

25

F.C: 80 x

R:25 x

3.1 VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES: 1.- Patrón Percepción mantenimiento de la salud: Adulto mayor, en posición Semiflower, en mal estado general, en coma (Glasgow: 3) piel fría y seca, mucosas ligeramente secas e ictericia generalizada, se encuentra con cánula binasal a 4 litros x, saturación de oxigeno 89 - 91%, abdomen globuloso blando y distendido a la  palpación (ascitis). Con tratamiento indicado por vía endovenosa para hidratación. Presenta edema en miembros inferiores y superiores, presencia de Deposiciones tipo melena (100 cc en 6 horas). Hematocrito 18%

HB: 6 gr/dl.

Familiar refiere que paciente fue operado de hernia inguinal hace dos meses, le diagnosticaron diabetes mellitus hace 5 años, el cual tuvo un tratamiento regular. Hace cinco días refiere sensación nauseosa y dolor abdominal.

2.- Patrón Nutricional  – Metabólico: P: 65k.

T: 1.70cm

Su familia refiere que paciente ha bajado de peso más o menos 5 kilos. Desde hace cinco días sentía sensación nauseosa, dolor abdominal y no tenia apetito.

26

Consumía una dieta para paciente diabético (tres comidas al día), sus horarios y su Alimentación es:

- Desayuno: 7.30 a.m. Kuaquer con pan o pan con leche - Almuerzo: 1.00 p.m. guiso de verdura acompañado de refresco. - Comida : 7.00 p.m. leche acompañado con pan, ingiere poco líquido al día. Actualmente se encuentra en NPO, con vía periférica recibiendo CLNA 9%o AD x 1000 cc a 30 gotas por minuto para tratamiento endovenoso,  presenta

dentadura incompleta, piel fría y seca, mucosas ligeramente

secas ictericia generalizada piel. Se observa abdomen globuloso (ascitis) y edema en miembros inferiores y superiores, piel húmeda en glúteos, con melena en poca cantidad 200cc en 6 horas. Hematocrito 18% Hb: 6

3.-Patrón de Eliminación: Paciente actualmente se encuentra con pañal descartable.  No controla esfínteres vesical ni intestinal.

ELIMINACION

VESICAL: Durante el turno miccionó 800ml

aproximadamente según peso del pañal en 24 horas. Antes de su ingreso miccionaba orina color ámbar, 5-6 veces al día de Características normales (refiere la hija).

27

ELIMINACION INTESTINAL: Actualmente se encuentra con abdomen globuloso, realiza dos deposiciones semiblandas tipo melena (100 cc en 6 horas) con miedo de ir al baño.

4.-Patrón de Actividad y Ejercicio: F.C: 80 X

R: 25 x

P/A 80/50 mmHg

T.37.4 C

Paciente adulto mayor se encuentra en reposo en mal estado general, con dificultad para respira, se observa retracción torácica, abdomen globuloso con incapacidad

para las

necesidades básicas y actividades diarias

(dependencia total: 4) presenta oxigenoterapia por cánula binasal a 4 litros x Con saturación de oxigeno que tiende a disminuir desde 91% a 89%.

5.-Patrón de Reposo y Sueño: Paciente adulto mayor, en mal estado general, en reposo con alteración de la

conciencia (coma).

6.-Patrón Cognitivo perceptual: Paciente adulto mayor en estado de coma Glasgow: 3 no responde ante estimulo visuales, verbales, ni motora.

ESCALA DE GLASWO: PARA VALORAR EL NIVEL DE CONCIENCIA Apertura ocular  No responde (1)

Respuesta verbal no responde (1)

28

Respuesta motora no responde (1)



Una calificación de 3 o menos por lo general se interpreta como coma



Refiere familiar que anteriormente no tenia problemas de audición, visión ni olfato.

7.- Patrón auto percepción - Autoconcepto: Su familia refiere que es una persona respetuosa y sincera, poco comunicativo se encuentran preocupados por su estado de Salud del paciente.

8.- Patrón Rol-Relaciones: Vive con su esposa y sus demás hijos están casados y viven en su propia casa, siempre se ha llevado bien con sus hijos incluso con sus parejas y sus nietos. Hija desesperada por atender a su padre expresa tristeza y llanto de toda la familia, buscan a cada momento al médico, a la Enfermera y a la asistenta social, para tener información.

9.- Patrón Sexualidad-Reproducción Padre de cuatro hijos, vive en pareja con su esposa que también es adulta mayor. Refiere que esposo, si tiene conocimiento sobre prevención de ETS.

10.-Patrón afrontamiento y tolerancia al estrés Se ha producido cambios importantes en su vida por la Enfermedad que  presenta. Para afrontar la situación ingresa a la religión evangélica, por que cree en la ayuda de Dios. Hace cinco días cambia su estilo de alimentación, no puede tolerar todos los alimentos. Sus familiares se encuentran preocupados por Estado de Salud y Tratamiento del Paciente, sus hijos se muestran inquietos no duermen por  Cuidarlo.

29

3.2. VALORACIÓN FÍSICA:

Paciente en mal estado general.

1.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS Peso: 65.Kg.

Talla:......1.70 cm.

2.- CONSTITUCIÓN: Paciente de contextura mediana

3.-SIGNOS VITALES : T: 36.4.C F.C:80 x F.R: 24 x PA : 80/50 mmHg.

4.- PIEL: Tez trigueña, con ictericia marcada, piel fría, y seca con edema en miembros inferiores y superiores.

5.- CABEZA:  Normocéfalo, no se palpa masa, ni tumoraciones, con buena Implantación

de cabello de color negro y opaco; en mal estado de

higiene.

6.-OJOS: Grandes, color negro, no hay respuesta ocular.

30

7.-OÍDOS: Pabellón auricular integro, simétrico, no presencia de secreciones.

8.- NARIZ: Simétrica, con presencia de catéter binasal para

Oxigeno a 4 litros x

Spo2: 91% que tiende a disminuir a 89%.

9.- CAVIDAD ORAL U ORO FARINGE: Mucosas orales ligeramente secas, con falta de algunas piezas dentales, dientes cariados, en mal estado de higiene.

10.-CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, de características normales.

F.C:80 x

P/A: 80/50

11.- ABDOMEN: Globuloso (Ascitis) blando y distendido a la palpación.

12.-SISTEMA ESQUELÉTICO: Sistema óseo en buenas condiciones.

13.- SISTEMA MUSCULAR: Postrado, no presenta movimiento por estado de conciencia (coma).

31

14.- SISTEMA NERVIOSO: Con alteración de la conciencia (glaswo: 3).

15.- SISTEMA GENITOURINARIO Con presencia de pañal descartable, no controla esfínteres.

16.-SISTEMA HEMATOPOYETICA Grupo sanguíneo “O”

Factor RH (+) hto: 18% Hb: 6 gr/dl.

3.3. TRATAMIENTO MEDICO Día: 15.1.06 

Reposo



C.F.V.



 NPO



 NACL 9%O x 1000 cc >30 gotas por minuto. Ranitidina 50mg E.V C/6 horas.



Furosemida 20mg c/8horas.



B:H:E: + peso diário



Realizar Bk esputo.



Hmo, Hto, Perfil Hepatico, creatinina, glucosa

32

Día 17.1.06







 NPO. B:H.E. + control diuresis.  NACL 9 % x 1000cc > 30 gotas x minuto.



Ranitidina 50 mg e.v. c/6 horas.



Ativan 2mg PRN agitación Psicomotriz.



Furosemida 20 mg 1 amp. E.v. c/8horas.



Tenval 1 gramo e.v. c/24 horas.



Lactulosa: enema de retenciòn.



180 cc +320’ h20 C/24h.



Kalium ½ ampolla al CLNA 9% o pasar a 30 gotas por minuto.

3.4. EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMEN DE BIOQUIMICA

Día: 17.1.06 Glucosa:

120 mg/dl.

Creatina:

0.9 mg/dl.

Bilirrubina total: 12.5 mg/dl. Directa:

6.9 mg/dl.

Indirecta:

5.6 mg/dl.

33

AREA DE HEMATOLOGIA



Hematocrito

: 18%.



Recuento leucocitario : 8,650 mm3



.Abastonados

: 3%



Segmentados

:78 %



Monositos

:1 %



Linfositos atipico

: 0.3 %



Eosinofilos

:0%



Linfosito

: 5%



Proteinas

: 4.38g/dl.



Albumina

: 2.58/dl.



Colesterol

: 96.3 mg/dl.

3.5.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

ANALISIS DE LOS DATOS PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO Respiración rápida y superficial (25 por minuto), oxigenoterapia 4 litros por minuto, retracción torácica, disnea, saturación promedio 89-91 %  Normalmente el oxigeno llega al cuerpo a través del aire que respira. La correcta función celular requiere un suministro adecuado de oxigeno que

34

satisfaga las necesidades metabólicas. El objetivo de la administración de oxigeno es proporcionar la suficiente concentración de oxigeno inspirado que comparte el uso completo de la capacidad de transporte de oxigeno arterial y de esa manera permite la oxigenación tisular adecuada(5). La disnea puede ser producida por una estrechez en las vías aéreas que impida el paso libre de aire, bien sea el de inspiración, o espiración, o bien,  por alteración o lesión del tejido pulmonar, con repercusión en el sistema alvéolo capilar, La hemoglobina transporta oxigeno de los pulmones a los tejidos y bióxido de carbono de los tejidos a los pulmones, cuando se reduce la capacidad de transporte se produce una disminución de la liberación de oxigeno que conlleva a una dificultad respiratoria evidenciado en el usuario con la disnea y uso de oxigenoterapia. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnóstico:

PERFUSION TISULAR INEFECTIVA: CARDIO RESPIRATORIO RELACIONADO CON DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO

EVIDENCIADO

POR

HEMOGLOBINA

35

DISMINUCION

DE

LA

Melena, vía parenteral, piel fría, mucosas ligeramente secas, hematocrito 18%, Abdomen globuloso (ascitis), edema en miembros inferiores y superiores

En circunstancias normales el cuerpo conserva un equilibrio y electrolito muy preciso tanto su volumen como su constituyente de los líquidos del cuerpo, diversos problemas de salud puede causar desequilibrio grave de líquidos y electrolitos, su naturaleza puede ser una carencia o un exceso de líquidos.

Si el desequilibrio es considerable ocurre un colapso de las defensas del cuerpo y sobreviene la postración como cuando hay una pérdida de líquidos en forma continúa sin restitución a una eliminación considerable muy repentina como una hemorragia masiva (2). En pacientes con cirrosis avanzada las complicaciones mas frecuentes son las varices esofágicas, hay una alteración de la función hepática, obstruyendo los vasos y aumenta la presión si se rompen puede sangrar dando lugar a una hemorragia digestiva en la parte superior del estomago o el esófago, si esto ocurre la vida del paciente corre peligro (1).

Cuando hay una hemorragia digestiva uno de los síntomas es la melena, son deposiciones negras y viscosas debido a la presencia de sangre degradada  procedente del esófago, estomago o duodeno, aunque lesiones en el yeyuno ileon e incluso colon ascendente puede ocasionar melena, siempre que el

36

tiempo de transito intestinal este bastante prolongada, se requiere aproximadamente 60 ml de sangre para producir una sola deposición negra, una perdida aguda de sangre superior a esta puede producir melena hasta durante 3 días , la piel fría es un síntoma de hemorragia digestiva ,si la  perdida de sangre de aproximadamente 30’% del volumen sanguíneo,.el

 paciente puede estar en schok como consecuencia de un

proceso

descompensativo (pérdida del volumen intravascular), después de producirse una hemorragia, el hematocrito desciende como consecuencia del paso de líquidos del espacio extravascular al intravascular (4). La retención de líquidos es un trastorno metabólico que consiste en la acumulación de agua u otras sustancias en el organismo, cuando los vasos sanguíneos vierten demasiado liquido están retenidos en los tejidos y no vuelven a los vasos sanguíneos, el acumulo de líquidos en las piernas (edema) abdomen (ascitis) (6) Uno de los síntomas principales de la cirrosis es el

edema (espacio

intersticial) y ascitis (Tercer espacio), cuando disminuye la función hepática menos proteína es producida por el organismo, se produce menos albúmina que es una sustancia que produce el hígado que resulta que los fluidos corporales se acumulen en los tejidos. En la cirrosis hepática existe producción excesiva de aldosterona, lo cual causa retención de sodio y agua y excreción de potasio (7)

37

El paciente tiene un riesgo de sufrir una disminución o un aumento de líquidos

Presenta edema (espacio intersticial) y ascitis, lo que le conlleva a una acumulación de líquido en el tercer espacio y también tiene perdida de sangre tipo melena que le condiciona a tener un hematocrito disminuido. Se aprecia piel fría y mucosas ligeramente secas, que justifica el requerimiento urgente de líquidos para restaurar el volumen intravascular por lo que se administró por vía parenteral para reponer líquidos con cristaloides cloruro de sodio al 9% AD por 1000 a 30 gotas por minuto a través de una vía  periférica; por lo expuesto se concluyo con el siguiente diagnostico:

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS RELACIONADO CON

PROCESO DE LA ENFERMEDAD

EVIDENCIADO POR MELENA Y ASCITIS

Disminución del apetito, dolor abdominal, nauseas actualmente en NPO, hidratación parenteral

El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo, es necesario para el crecimiento, la conservación de huesos y otros tejidos para regular todos los procesos corporales, para que una persona funcione en su nivel optimo debe consumir las cantidades adecuadas de alimento, que contengan los nutrientes esenciales para la vida humana (1).

38

Hay diversas enfermedades agudas o transitorias que producen la disminución del apetito. Cuando hay una hemorragia digestiva alta, la mucosa gástrica se encuentra lesionada e irritada producto de la digestión del ácido y la pepsina se vuelve vulnerable a ellas, esto deja una zona desnuda de la mucosa susceptible a la digestión posterior.

Cuando hay una pérdida de apetito la ingesta de alimentos está disminuida sobre todo cuando existe carencia en la alimentación del aporte calórico  básico. La pérdida de apetito y disminución de aporte calórico adecuado suele generar la disminución del peso corporal como consecuencia de nauseas y dolores abdominales (5).

El paciente actualmente se encuentra en NPO, presento su apetito disminuido lo que condiciona a una ingesta insuficiente de nutrientes y que dificulta la satisfacción de sus necesidades metabólicas como consecuencia de las nauseas y dolores abdominales. Por lo que se encuentra recibiendo hidratación parenteral, para mantener una adecuado aporte de líquidos y electrolitos. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnostico:

RIESGO

DESEQUILIBRIO

RELACIONADO

CON

NUTRICIONAL

INCAPACIDAD

ABSORVER NUTRIENTES

39

POR

PARA

DEFECTO

INGERIR

Y

Piel amarilla (ictericia), edema, piel seca, piel húmeda en glúteos, inmovilización

La piel es la frontera del organismo con el medio externo, su función es la adaptación y la conexión con el medio ambiental; actúa como barrera física  protegiendo al organismo de las abrasiones físicas de la invasión bacteriana. La piel sana e integra reduce la probabilidad de lesiones de los tejidos y órganos subyacentes y es la primera línea de defensa contra agentes nocivos, es el mayor órgano del cuerpo, cubre toda la superficie corporal y su epitelio de los orificios externos en las vías digestivas, respiratorias y genito urinario.

Los pacientes confinados en cama por periodos prolongados tienden a  padecer ulcera por presión, son áreas en que se han afectado la piel, la formación de ulcera por presión guarda relación directa con la duración de la inmovilidad (5). La ictericia es un síntoma de la cirrosis, es la coloración amarilla de la piel, debido a la incapacidad del hígado para eliminar de la sangre una sustancia llamada bilirrubina debido a la retención de sales biliares, es frecuente que haya escozor (prurito) y la piel esta seca en pacientes ictéricos. Los pacientes con edema padecen de circulación alterada e irrigación deficiente a los tejidos cutáneos y están sujetos a la irritación y la lesión de la  piel.

40

Por el proceso patológico el paciente presenta ictericia en todo la piel, incontinencia urinaria que condiciona el uso del pañal descartable, manteniendo humedad permanente en la zona de los glúteos, y también tiene la piel seca en el resto del cuerpo, por lo que requiere cuidados especiales y meticulosos, ya que esta susceptible a cualquier grieta, ulcera e infección. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnostico (5).

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONADO CON EDEMA, ICTERICIA E INMOVILIZACION

ACTIVIDAD Y EJERCICIO Incapacidad

para

necesidades

básicas

y

actividades

diarias

(dependencia total: 4)

Las necesidades básicas es el conjunto de actividades primarias de la  persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar  ayuda continua de otros; entre ellas se incluyen actividades como: comer, controlar esfínteres, usar el retrete, vestirse, bañarse, trasladarse, deambular.

La incapacidad para la vida diaria es un estado en que las personas, debido a la pérdida de autonomía física, psicológica o intelectual, necesitan algún tipo de ayuda y asistencia para desarrollar sus actividades diarias.

41

La discapacidad precise ayuda, técnica o personal, para la realización (o mejorar el rendimiento funcional) de una determinada actividad. La esencia misma de la dependencia radica en no poder vivir de manera autónoma y necesitar de forma duradera la ayuda de otros para las actividades de la vida.

Estas necesidades suele estar alterada en pacientes que tienen limitaciones en su cuidado ya sea por falta de movimientos o incapacidad para valerse por  si mismo Gran parte de la enfermería se ocupa en ayudar a las personas a satisfacer las necesidades básicas, cuando no pueden hacerlos solos por estar  enfermos (19).

En el caso del paciente se encontraba con dependencia total: 4, requería ayuda del personal de enfermería para satisfacer sus necesidades básicas. Por lo que se concluye con el siguiente diagnostico:

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE RELACIONADO CON DETERIORO MOTORA Y COGNITIVO PERCEPTUAL.

PATRON ELIMINACION URINARIA Presencia de pañal descartable, micción involuntaria Para que el cuerpo del hombre conserve su funcionamiento eficaz debe eliminar los desechos del cuerpo (2).

42

El control vesical esta compuesto por una serie compleja de eventos que se integran en el cerebro, diversos factores neurológicos pueden interferir con la función normal de los riñones y la vejiga .Cuando hay una alteración de las vías neurosensoriales el paciente puede tener limitado o alterado el control esfinteriano secundario.

Un problema común es la micción involuntaria por reflejo que es la perdida de orina por hiperreflexia o relajación uretral involuntario en ausencia de las sensaciones normales que comunmente se asocia con la micción, esto suele ocurrir en pacientes que no tienen conciencia sensorial de las necesidad de orinar (5).

El paciente presentaba micción involuntaria debido a que había una alteración de su conciencia lo que le con lleva a una relajación de esfínteres, la función básica de la enfermera es proporcionar cuidados especiales para la satisfacción de necesidades fisiológicas

del paciente por todo ya

mencionado se concluye con el siguiente diagnóstico.

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA RELACIONADO CON ALTERACION SENSITIVO MOTOR EVIDENCIADO NO CONTROL DE ESFINTERES

43

PATRON DE PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Vía periférica, hemoglobina disminuida: 6

Una Infección intrahospitalaria es toda condición sistémica o localizada que resulta de la reacción adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas.

Se considera intrahospitalaria , si existe evidencia que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso del paciente al hospital.

Para muchas infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infección usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación) o más, luego de la admisión al hospital. (20)

Cualquier enfermedad infecciosa que se transmite directa o indirectamente de persona a persona tiene el potencial de convertirse en una infección nosocomial (15).

La prevención y control de infecciones es una de las principales  preocupaciones de todo el personal de salud, las causas mas comunes de infecciones son los microorganismos, donde quiera que haya una persona enferma los gérmenes capaces de producir infecciones implican una

44

amenaza constante y grave, ya que el paciente promedio es muy sensible a infecciones por su debilidad general.

La presencia de un agente patógeno se desarrolla a través de un proceso cíclico otro de los factores de riesgo de infección es cuando los usuarios ingresan a centros hospitalarios pues quedan expuestos a causas de la gran cantidad de procedimientos diagnósticos e invasivos

a que se ven

sometidos.

Los traumatismos de la piel ya sea por un catéter endovenoso (abocath) son una puesta de entrada para la invasión de microorganismos patógenos que invaden y provocan infecciones, para evitarlo hay que limpiar con minuciosidad siguiendo las normas de asepsia (12).

Toda persona que sufre de hemorragia digestiva tiene un número reducido de eritrocitos y con una concentración mas baja de la normal de hemoglobina.

Los factores que lo hacen más susceptibles a las infecciones oportunistas que compliquen su enfermedad al paciente del caso presentado son la vía  periférica, y su hemoglobina disminuida. Por consiguiente la función básica de enfermería tiene por objetivo interrumpir la cadena infecciosa controlando las fuentes o focos infecciosos y previniendo los mecanismos de transmisión. Se concluye con el siguiente diagnostico:

45

RIESGO A INFECCION NOSOCOMIAL RELACIONADO CON PROCESOS INVASIVOS

PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

Preocupación de los familiares sobre Estado de salud y tratamiento del Paciente, inquietud, los hijos y familiares no duermen por cuidarlo La experiencia de la enfermedad desencadena muchas sensaciones y reacciones de tensión como ansiedad, ira, negación, culpabilidad y desconcierto .El pronostico del paciente, los cambios en el estado de salud y la experiencia de la hospitalización toman parte de la adaptación de familiares y amigos a situaciones nueva. En la mente de los familiares abundan los temores y conceptos erróneos acerca de la enfermedad y su tratamiento, el personal de enfermería debe aplicar técnicas de apoyo que favorezcan la expresión o sentimiento,  pensamiento y procedimientos para ayudar a la familia que supere el estrés, los consejos ayudan a que la familia logre un nivel de funcionamiento mejor  y una mayor autoestima y una relación mas estrecha (9). Desde que el paciente se hospitalizo familia

se encuentra tristes,

 preocupados por el estado de salud del paciente, concluyéndose con el siguiente diagnostico:

ANSIEDAD

DE

LOS

FAMILIARES

RELACIONADO

PROCESO DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE

46

CON

ROL RELACIONES

Hija desesperada por atender a su padre expresa tristeza y llanto de toda la familia, buscan a cada momento al médico, a la Enfermera y a la asistenta social, para tener información. La conservación de la vida, el alivio del sufrimiento y el restablecimiento de la salud están íntimamente relacionados a la muerte; es un tema que suele evitarse incluso cuando es inminente, suele negarse, no obstante no es raro que ocurra en la sala de hospitales por la naturaleza intrínseca de su trabajo, las enfermeras se encuentran con la muerte con mayor frecuencia que la mayoría de las personas. El cuidado de pacientes con enfermedades terminales y el comportamiento y el consuelo de sus familiares sea por muerte repentina o después de una enfermedad prolongada constituye una las situaciones mas difíciles en la  practica de la enfermera (2). La asistencia al enfermo terminal es una alternativa para este tipo de  pacientes, es una asistencia basada en la familia y diseñada para promocionar  sensación de bienestar a los enfermos terminales y para mantener un estilo de vida satisfactorio hasta la muerte (12). En el caso del paciente se encontraba en mal estado general, en coma por lo que hija se desesperada por ayudar a su padre, y comprar medicamento, su familia lloraban, buscan hablar con el medico enfermera y asistente social

47

 para tener información y reclamaban injustificadamente por el tratamiento lo que se concluyo con el siguiente diagnostico:

DUELO ANTICIPADO DE LOS HIJOS

RELACIONADO CON

ENFERMEDAD TERMINAL, EVIDENCIADO POR TRISTEZA Y PERDIDA POTENCIAL DE SU PADRE 3.7. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 1. Perfusión tisular inefectiva: cardio respiratorio relacionado con deterioro del transporte de oxigeno evidenciado por disminución de la hemoglobina. 2.- Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con  proceso de la enfermedad y evidenciado por melena y ascitis. 3.- Riesgo a desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad

para ingerir y absorber nutrientes.

.4- Riesgo de infección nosocomial relacionado con procesos invasivos. 5.-Déficit de auto cuidado: baño/ higiene relacionada con incapacidad motora y

cognitivo perceptual.

6.- Riesgo deterioró de la integridad cutánea relacionado con edema y ictericia e inmovilidad. 7.- Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con alteración sensitivo motor evidenciado por no control de esfínteres. 8.- Ansiedad de los familiares relacionado con proceso de la enfermedad del paciente.

48

9.-Duelo anticipado de los hijos relacionado con enfermedad terminal, evidenciado por tristeza y perdida potencial de su padre

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Perfusiòn tisular inefectiva: cardio respiratorio relacionado con deterioro del transporte de oxigeno evidenciado por disminución de la hemoglobina.

OBJETIVO El paciente mantendrá la perfusión tisular dentro de valores normales



INTERVENCIONES DE

FUNDAMENTO

ENFERMERIA

CIENTIFICO

EVALUACION

Valorar frecuencia

- permite evaluar el flujo

respiratoria,

de aire por el árbol

El Paciente se mantendrá

 profundidad

 bronquial y la presencia

con evolución desfavorable

de obstrucciones liquidas

continuo

y

saturando entre 89 -91%

sólidas

 pulmones.

49

en

los

con

oxigeno



Mantener

las

vías

-Para que la función

respiratorias

respiratoria sea normal es

 permeables

esencial que las vías respiratorias estén

 permeables 

Colocar al paciente en

- La posición semifowler 

 posición semifowler 

esta indicado en pacientes con

problemas

respiratorios

porque

 permite la expansión del tórax

asegurando

una

respiración optima



Administrar suplementario

oxigeno -La administración de según oxigeno

indicación

mejora

el

intercambio gaseoso y reduce

el

trabajo

respiratorio y cardiaco



Medir la saturación de

- La saturación arterial de

oxigeno

oxigeno

refleja

la

cantidad de oxigeno que  permanece en la sangra

50

arterial tras haber pasado  por los capilares



Valorar el esfuerzo

-Esto puede ser los

respiratorio, F.C y

 primeros indicadores, la

características de la

identificación temprana

respiración y color de

facilita el tratamiento

la piel.

.Proporciona un medio  para valorar si la O2 y la ventilación

son

las

adecuadas .



Realizar gases

análisis

arteriales

de

-Mide la presión parcial

por 

de 02 y bióxido de

indicación medica

carbono en sangre arterial y PH.



Observar la coloración

-Es un registro visible del

de la piel (palidez,

estado de salud del usuario

cianosis)

.La palidez en ocasiones manifiesta anemia y la cianosis patológico.

51

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con proceso de la enfermedad evidenciado evidenciado por melena y ascitis

OBJETIVO 

Paciente no presentara desequilibrio de líquidos.

INTERVENCIONES

DE FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

ENFERMERIA

- Observar , identificar y Los datos de la observación sirven como El paciente no controlar

los

riesgos  baso de comparación interrumpida para  presento desequilibrio

relacionados al déficit de la identificación de cambios y evaluar  volumen de líquidos (piel intervenciones. Las características de fría y pálida

 palidez y piel fría son indicadores que el paciente puede estar perdiendo volumen de líquidos

-Mantener al paciente en -Disminuye la sobre carga circulatoria  posición semi fowler. fowler.

y ayuda a que el volumen minuto cardiaco bombee mayor cantidad de

52

de líquidos.

sangre por el ventrículo derecho a la arteria pulmonar.

-Control de funciones vitales - Los valores de la presión arterial y la especialmente

presión frecuencia cardiaca cuando ocurre una

arterial, frecuencia cardiaca .  perdida de sangre considerable, el corazón como mecanismo condensador  empieza a bombear mas de lo normal y la frecuencia cardiaca se ve aumentada, en el caso de la presión arterial como hay una disminución del volumen sanguíneo ocurre una hipotensión. -Hidratación con soluciones

- Para compensar la perdida de líquidos

.Cloruro de sodio 9% O

las soluciones isotónicas

suelen

utilizarse en choque hipovolemico se administran grandes cantidades de líquidos, se desplazan libremente entre los compartimientos de liquido corporal y no permanece en el sistema vascular. -Realizar la administración - La transfusión de sangre tiene como de transfusión de paquete objetivo principal reponer o corregir una globular sanguíneo según  perdida de sangre considerable y  prescripción médica. médica.

mantener

la

estabilización

hemodinámica del paciente.

53

- Coordinar con el médico de - Los controles de hemoglobina y turno para que se repita hematocrito, luego de una transfusión análisis de laboratorio post sanguínea se puede hacer después de 6 transfusión

(hematocrito, horas, porque el organismo se va

hemoglobina).

complementando complement ando y hay un aumento de 1 gramo por paquete de sangre total.

-Aperturar una hoja de -El balance hídrico nos da como  balance hídrico hídrico estricto

resultado ganancia o perdida de acuerdo a la patología del paciente, -La diuresis en exceso puede dañar la  perfusion

renal

y

desencadena desencadena

encefalopatía portal sistemática

- Colocar sonda nasogástrica -Sirve para vaciar el estómago y  para drenaje si es necesario.

determina si la hemorragia procede del esófago, estomago es duodeno, si el aspirado naso gástrico inicial es claro debe dejarse colocada la sonda durante varias horas ya que puede haber una hemorragia duodenal activa y un aspirado

nasogástrico

claro.

54

inicialmente

-Iniciar irrigación cuando -Valora la rapidez del sangrado y limpia  por la sonda se aspira sangre el estomago de sangre antigua. anti gua. roja.

-Restringir la ingestión de -lleva al mínimo la formación de ascitis sodio y líquidos.

-Administrar  potasio

y

y edema.

diuréticos -Estimula la excreción de líquidos por  complemento los riñones y conserva el equilibrio

vitamínico según indicación hidroelectrolitico normal. Los diuréticos médica.

reducen

el

volumen

de

líquidos

extracelular evitando el edema.

-Valorar el edema en cada -Se vigila cambios en la formación de cambio de turno y medir  edema, ascitis y la acumulación de todos

los

días

la líquidos.

circunferencia abdominal.

-Pesar

diariamente

 paciente si fuera posible

al -Permite estimar mejor el estado de líquidos y vigilar la retención hídrica y  perdida desde los tejidos El peso diario detecta perdida o acumulo de líquidos.

55

`DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo a desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para ingerir y absorber los nutrientes

OBJETIVO El paciente no presentará desequilibrio nutricional INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO

ENFERMERIA

EVALUACION

- Identificar y controlar factores de -La valoración permite determinar cualquier  Paciente riesgo

para

desequilibrio alteración que se pueda producir en las mantuvo

nutricional

se con

necesidades nutricionales o que entorpecen hidratación

. valorar el estado nutricional del sus procesos digestivos

 parenteral

con

 paciente.

CLNA 9%0 AD x

-Coordinar con el medico de turno -La hidratación parenteral tiene como 1000cc a 30 gotas  para administrar una alimentación finalidad proporcionar los líquidos y  por minuto  parenteral (formula especial)

nutrientes

necesarios

compensando

la

 perdida y manteniendo hidratado al paciente. -realizar el balance hídrico en -Es necesario el registro en forma precisa, la forma estricta

ingestión y excreción de líquidos sobre todo

.

en la fase aguda, esto ayuda a detectar los  primeros signos de desequilibrio hídrico.

-Transfundir

paquete

globular  -La administración de sangre al usuario

sanguíneo a temperatura adecuada supone prever complicaciones y ayudara a y lentamente según prescripción  prevenir consecuencias medica

56

PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infección Nosocomial relacionado con procedimientos invasivos

OBJETIVO El paciente no presentará signos de infección nosocomial durante su estancia hospitalaria

INTERVENCIONES DE

FUNDAMENTO ÈVALUACION

ENFERMERIA -Monitorizar

las

CIENTIFICO

funciones -las funciones vitales son Paciente no presentó

vitales.

 parámetros que ponen en signos de infección alerta a la enfermera, una durante su estancia detección a tiempo permite hospitalaria indicar como prevenir la infección

-Mantener

medidas

de -Son un conjunto de acciones

 bioseguridad

universales que tienen como

.lavado de mano

objetivo proteger al personal

.uso de guantes y barreras de asistencial y al paciente de la  protección

exposición de los patógenos

57

sobre todo si son por vía sanguínea y de esta manera se evitara una contaminación cruzada

-Mantener la piel limpia y seca

-Para evitar la humedad ya que este es habitad de los microorganismos

-Observar si en la piel existe -la observación directa de la signos de infección sensibilidad, enfermera

es

de

gran

inflamación, enrojecimiento y importancia para identificar y dolor.

 prevenir infecciones

-Mantener una asepsia estricta -El paciente hospitalizado en el cuidado de la zona del facilmente catéter 

contrae

infecciones dado que hay disminución de las defensas .El mantenimientote asepsia estricta disminuye el riesgo de exposición del paciente a microorganismo

-Cambiar la vía periférica cada - evitara la colonización de

58

tres días, desechar agujas y otros microorganismos al ser una instrumentos cortantes

 puerta de entrada para la infección

-Vigilar la permeabilidad y -La

obstrucción

causaría

fecha de colocación de la vía molestias y se correría el  periférica

riesgo

de

flebitis

y

extravasion en el área de inserción

del

catéter 

endovenoso -Valora las defensas de nuestro -Permite conocer el nivel de organismo

anticuerpos que garanticen el sistema

inmunitario

en

optimas

condiciones

para

 protección celular y tisular  -Administrar antibióticos con -Los mecanismos de acción  previa prescripción médica

de estos medicamentos es actuar inhibiendo el ADNgirasa bacteriana lo que causa interferencia evitando así la trascripción

y

replicación

 bacteriana el cual lleva a la lisis

y

elongación

microorganismo.

59

del

`PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Déficit de auto cuidado: baño/ higiene relacionado con incapacidad motora y cognitivo perceptual.

OBETIVO El paciente mejorará una imagen corporal aceptable y limpia

INTERVENCIONES DE

FUNDAMENTO EVALUACION

ENFERMERIA -Realizar

el baño de esponja en

el paciente

CIENTIFICO -mediante,

el baño de

esponja se disminuye el

Durante sus días de

numero

hospitalización paciente

de

tiene la piel limpia

microorganismos. Acumulados en la piel, mejora

el

aspecto

 personal del paciente, ayudara a mantenerlo fresco,

relajado

y

conservar

la

cómodo.

- Realizar la higiene bucal con -

Para

ayuda de espátula gasa (agua cavidad oral limpia libre hervida tibia)

de olores desagradable y mantener la humedad en

60

la mucosa de boca y labios.

- Realizar el lavado de cabello

- Permite obtener una mejor apariencia en el estado del cabello ,ya que

las

glándulas

sebáceas presentes en el cuero cabelludo tiende a ser un medio adecuado  para el deposito de polvo y microorganismos -cambiar la ropa personal y de -Mejora el aspecto persocama del paciente

nal ,la ropa del paciente

y de cama alberga

gérmenes que podrían ocasionar irritación de la  piel. -Educar

al

paciente

y

-es importante que la familia

familia sobre la importancia

del

paciente

de la higiene

conocimientos

tenga sobre

la

higiene y su importancia y  poder lograr la aceptación y  practica adecuada de hábitos de higiene

61

PATRON N UTRICIONAL METABOLICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado a edema, ictericia e inmovilización.

OBJETIVO El paciente no presentará lesiones en la piel INTERVENCIONES

DE FUNDAMENTO

ENFERMERIA

CIENTIFICO

-Valorar la piel del paciente

-La

valoración

y el grado de molestias causadas determinar  por prurito y edema.

EVALUACION

alteración

permite cualquier  Paciente

que

se

pueda lesiones en la piel

 producir en las piel y en el tejido edematoso

,ya que

reciben menos aporte de nutrientes

y

son

muy

vulnerables a la presión y al traumatismo

-Dejar constancia escrita del -Se aportan datos importantes grado de ictericia y la magnitud  para detectar cambios y del edema.

valorar la eficacia de la intervención

-Cambiar

frecuentemente

 posición del paciente

la -Los cambios de posición evitan al mínimo la presión

62

no

presenta

duradera y escaras y estimula la movilización de líquidos de edema -Realizar ejercicios pasivos y -estimula la movilización del elevar

las

extremidades liquido de edema

edematosas. -Limpiar la piel con frecuencia -Se elimina productos de sin utilizar jabones ni lociones a desecho depositados en la  base de alcohol

 piel y al mismo tiempo se evita que este se seque y lleva al mínimo el prurito

-Recortar las uñas de los dedos -Al rascarse se estimula las del paciente para evitar que se terminaciones rasque.

nerviosas,

intensificándose el prurito

-Colocar soporte de espuma -Se evita excoriaciones e debajo de los talones.

infecciones de la piel por  rascado

-Mantener la cama limpia y sin -Protegen la eminencia ósea y arruga.

evitan traumatismos. Se evita que las arrugas de la sabana puedan incomodar al  paciente .

63

PATRON ELIMINACION URINARIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con alteración sensitivo motor  evidenciado por no control de esfínteres.

OBJETIVO El paciente mantendrá la eliminación de orina dentro de valores controlados para su proceso de la enfermedad.

INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

ENFERMERIA

-Control de las funciones

Una detección a tiempo permite

Elimina orina

indicar como prevenir 

dentro de volumen

complicaciones

 promedio normal.

-Valorar las características

-Para detectar signos de

800cc en 24 horas

de la orina (color, olor y

infección (leucocitos y

volumen)

hematuria)

-Realizar la higiene

-Reduce el riesgo de infección

 perineal

y elimina las bacterias del

vitales

meato urinario. -Realizar el lavado de

-Para evitar la diseminación,

manos antes y después de

gérmenes patógenos y evita las

cada procedimiento

infecciones.

.pañales.

64

PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Ansiedad de los familiares relacionado con proceso de la enfermedad del paciente

OBJETIVO Familia disminuirá los niveles de ansiedad

INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

ENFERMERIA

-Valorar el estado

-La ansiedad origina cambios de

La familia disminuyo la

emocional de la familia.

conducta cuya naturaleza

ansiedad.

depende de la personalidad.

-Brindar apoyo

-El apoyo emocional permite

emocional.

reducir la ansiedad.

-Transmitir una

-Comunicar una comprensión y

comprensión de la

cariño facilitara la asimilación y

situación y de su

confianza reforzando la relación

impacto en la familia.

entre enfermera-paciente y familia

65

- Crear un clima que

- Esto permite que la familia se

favorezca las preguntas

tranquilice y alivie el temor a lo

y la expresión de dudas

desconocido y vea en el

y sentimientos.

 personal de enf. Un amigo mas y sentirse animado durante su estancia en el hospital

-Brindar información

-La orientación a la familia les

 precisa y sincera sobre

ayuda a superar sentimientos.

el progreso del  paciente.

-Animar a la familia a

-La ayuda externa puede reducir la

acudir a sus relaciones

idea que la familia tiene que pasar a

Sociales en busca de apoyo. solas.

66

PATRON ROL RELACIONES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Duelo anticipado de los hijos relacionados con enfermedad terminal, evidenciado  por tristeza y perdidas potencial de su padre

OBJETIVO La familia afrontará el duelo

INTERVENCIONES DE

FUNDAMENTO CIENTIFICO

ENFERMERIA

EVALUACION

-Dar a la familia la oportunidad -El hecho de saber que ya no se Aceptan

la

 puede hacer nada y que la muerte es pérdida

 para expresar sus sentimientos.

inminente puede dar lugar a inminente. sentimientos

de

impotencia,colera,preofunda tristeza

Familia

se

encuentra junto al -Utilizar

técnicas

de

comunicación abierta y franca fomentando la reflexión.

- Ayudar a la familia a aceptar y paciente, afrontar la situación y su respuesta a hablando ella.

participando su cuidado

67

y en

-

Animarles

situación,

a

no

aceptar darles

la - El duelo implica profundas

falsas respuestas

esperanzas.

emocionales,

intervenciones están supeditadas a la respuesta concreta



Preparar a la familia con las reacciones de duelo.



Organizar la visita de cada miembro familiar.



Facilitar

que

familia

se

comunique con paciente 

las

Informar a la familia que  paciente escucha.

68

3.6. EJECUCION: Las actividades planificadas según los problemas identificados fueron ejecutados en un 90% contando con la colaboración de los familiares del  paciente, quien se les enseño diversos aspectos relacionados con el cuidado del paciente durante su estancia hospitalaria, se contó con el apoyo del equipo profesional y experimentado de enfermería y del personal que labora en dicho hospital.

3.7. EVALUACION: 1. DE ESTRUCTURA: Para la ejecución de las actividades programadas se contó con todo el material y equipo necesario siguiendo las normas y reglamentos estipulados por la institución, así mismo se contó con la colaboración del  personal que labora en dicho servicio.

2. DE PROCESO: Se planteo las acciones de acuerdo a la situación del usuario, acciones que se realizaron con apoyo del personal asistencial del servicio. Se logro realizar en un 80% las acciones planteadas.

3. DE RESULTADO: De acuerdo con los objetivos formulados en la etapa de planeamiento, se llevo a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso A fin de asegurar la realización de la misma.

69

III. CONCLUSIONES



El uso del Proceso de Enfermería permitió conocer las necesidades del  paciente y la solución con base científica, determinado la calidad del cuidado y calidad de vida.



El presente trabajo me permitió profundizar e indagar los conocimientos científicos, específicamente

sobre los cuidados de enfermería en una

 persona con Cirrosis Hepática y hemorragia Digestiva.



-Permite brindar un cuidado de enfermería debidamente planificado y con  base cientifica.

70

IV.BIBLIOGRAFIA

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23. http://www.larebotica.es/larebotica/secciones/expertos/geriatricos/index.html

73

V. ANEXOS

74

RANITIDA

MECANISMO DE ACCCION: Antagonista la acción de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de los receptores H2 atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Se absorbe bien y rápido (50% aproximadamente de una dosis oral) en el tracto gastrointestinal. Su unión a las proteínas es baja y se metaboliza en el higado. La duración de la acción basal y estimulada es de hasta 4 horas y nocturna hasta 12 horas. Se elimina por vía renal

ACCION TERAPEUTICA Antiulceroso. antagonista de los receptores H2 de histamina

INDICACIONES Ulceras duodenal y grastica (tratamiento breve): trastornos de hipersecreción, como el síndrome de zollinger-allison.tratamiento de hemorragia esofágica y gástrica con hipersecreción y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con ulcera sangrante. Esofagitis peptica .En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiración ácida (síndrome de Mendelson)

DOSIFICACION ADULTOS: 150 Mg por vía oral2 veces al dia, o una dosis única de 300mgpor la noche.

75

EFECTOS SECUNDARIOS: -hematologicos:neutropenia , trombocitoprenia -SNC.cefaleas malestar ,mareos ,confucion c.v brandicarnia G.I nauseas, estreñimiento

HEPATICOS. Aumenta las enzimas hepáticas, ictericia PIEL.Exantema LOCALES.Ardor y prurito en el sitio inyección INTERACCIONES: Antiácidos interfieren en la absorción de la raditidina. Separar las dosis de ambos cuando menos una hora si es posible

CONSIDERACIONES IMPORTANTES: Emplear con precaución en disfunción hepática .La dosis debe ajustarse si existe defunción renal 



 No interactúa con otros medicamentos en la medida que lo hace la cimetidina Por la disminución de la depuración renal, los ancianos tienen mayor   probabilidad de presentar efectos secundarios



Pueden tomarse sin relación en las comidas. El alimento no afecta su absorción



Recuérdese al paciente que si esta tomando ranitidina una vez al día, debe recibirla a la hora de acostarse para obtener mejores resultados

76



Prohíbase al paciente fumar, pues ello puede aumentar la secreción gástrica de ácido y empeorar la enfermedad.

FUROSEMIDA

ACCION TERAPEUTICA Diurético de Asa, Antihipertensivo, Antihipercalcemico

PROPIEDADES Como diurético actúa principalmente en la rama ascendente de Asa de Henle, inhibiendo la reabsorción de electrolitos. Disminuye la reabsorción de cloruro de sodio y aumenta la excreción de potasio en el tubo distal. Ejerce un efecto directo en el transporte de electrolitos en el tubo proximal. Se absorbe de 60% a 70% de una dosis oral de furosemida. Los alimentos pueden disminuir la velocidad de absorción sin alterar la biodisponibilidad ni el efecto diuretico. La absorción sin alterar la biodisponibilidad ni el efecto diurético

INDICACIONES Edema asociado con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad terminal. Coadyuvante en el tratamiento del edema agudo de pulmon. Hipertension ligera a moderada, generalmente asociada con antihipertensivos.

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DOSIFICACION Como diurético: 20mg a 80mg en una sola toma o aumentar la dosificación 20mga 40mg con intervalos de 6 a 8 horas como antihipertensivo, 40mg dos veces al dia. Dosis maxima: hasta 600mg al día  NIÑOS: 2mg/Kg. en una sola toma o aumentar la dosificación 1 mg a 2mg/Kg. cada 6 u 8 horas. como diurético 1mg/Kg. por vía IM o IV en una sola dosis Adultos. Como diurético, 20mg a 40mg como dosis única o aumentar la dosificación 20mg cada 2 horas

REACCIONES ADVERSAS Si existe hipercalciuria con la administración de furosemida puede producirse nefrocalcinosis o nefrolitiasis. Puede aparecer mareo o sensación de mareo como resultado de hipotensión ortostatica. Con menor frecuencia puede aparecer   bradicardia, visión borrosa, diarrea, cefalea aumento de sensibilidad de la piel a la luz solar, anorexia y rara vez gras cutaneo, fiebre, dolor de garganta, artralgias, alteracion de la audición.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIA

Puede haber riesgo de hipopotasemia y ser necesario el suplemento de potasio en la dieta. Informar si aparecen nauseas, vomitos y diarrea

78

79