Plan de Cuidados: Diabetes Mellitus

SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLACES: DIABETES MELLITUS Mazatlán Sinaloa, Septiembre 2010

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

ELABORO MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON COORDINADORA DE MODELOS DE ATENCION

VALIDO LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO JEFE DE ENFERMERAS HGM

2

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

CONTENIDO

PAG

CLASIFICACIÓN DE CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS POR REQUISITOS DE AUTOCUIDADO REQUISITO UNIVERSAL 1: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AIRE SUFICIENTE. Deterioro del Intercambio Gaseoso. Perfusión Tisular Inefectiva Periférica Riesgo de Perfusión: Renal Ineficaz

6 8 10

REQUISITO UNIVERSAL 2: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA SUFICIENTE. Déficit de Volumen de Líquidos. Exceso de Volumen de Líquidos. Riesgo de Déficit de Volumen de Líquidos.

12 14 16

REQUISITO UNIVERSAL 3: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE ALIMENTO SUFICIENTE Desequilibrio Nutricional Por Defecto Desequilibrio Nutricional Por Exceso Nauseas.

18 20 22

REQUISITO UNIVERSAL 4: PROVISION DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACION. Riesgo de Deterioro de la Eliminación Urinaria.

24

REQUISITO UNIVERSAL 5: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO Déficit de Actividades Recreativas Déficit de Autocuidado: Baño e Higiene Déficit del Autocuidado: Uso del Inodoro

26 28 30

3

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

CONTENIDO

PAG

Deprivación del Sueño. Deterioro de la Ambulación Deterioro de la Integridad Cutánea Deterioro de la Movilidad Física Disminución del Gasto Cardiaco Dolor Agudo Dolor Crónico Fatiga Insomnio Intolerancia a la Actividad Retraso en la Recuperación Quirúrgica Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea Riesgo de Disfunción Neurovascular Periférica Riesgo de Síndrome de Desuso

32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58

REQUISITO UNIVERSAL 6: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA Aflicción Crónica Ansiedad Baja Autoestima Situacional Deterioro de la Interacción Social Impotencia Temor Trastorno de la Imagen Corporal

60 62 64 66 68 70 72

REQUISITO UNIVERSAL 7: PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO 4

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

CONTENIDO

PAG

Afrontamiento inefectivo Cansancio en el Desempeño del rol del Cuidador Confusión Aguda. Conflicto de decisiones Conocimientos Deficientes: Proceso de Enfermedad Deterioro de la Mucosa Oral. Incumplimiento Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico Mantenimiento Inefectivo de la Salud Patrón Sexual Inefectivo Protección Inefectiva. Riesgo de Caídas. Riesgo de Glucemia Inestable. Riesgo de Infección. Riesgo de Lesión. Trastorno de la Percepción Sensorial: Visual

74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104

REQUISITO UNIVERSAL 8: PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO, DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER NORMAL Disposición Para Mejorar el Confort Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico Disposición Para Mejorar el Sueño Disposición para mejorar la Nutrición. Disposición para Mejorar los Conocimientos.

106 108 110 112 114

5

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ENFERMERÍA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO INTERCAMBIO GASEOSO DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar Dominio: 3 Eliminación Eliminaci ón e Intercambio Intercambi o

Clase: 4 Función Respiratoria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO.

Equilibrio electrolítico y acido base.

INDICADORES

. Frecuencia cardiaca apical.

RELACIONADO CON: Cambios de La Membrana Alveolar-Capilar y/o Desequilibrio Ventilación-Perfusión.

. Frecuencia respiratoria.

MANIFESTADO POR: Gasometría Arterial Anormal, Frecuencia, Ritmo Y Profundidad Respiratoria Anormal, Color Anormal En La Piel, Confusión, Diaforesis, Disnea, Agitación, Somnolencia, Taquicardia.

. Creatinina sérica.

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO BASE: ACIDOSIS METABOLICA

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguíneos. . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio ( profundidad y Simetria). . Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales. . Observar si hay cianosis central y periférica. . Observar si hay relleno capilar anormal.

. Mantener la vía I.V permeable, según proceda. . Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurética), si esta indicado. . Administrar diuréticos con potasio (espirinolactona (espir inolactona y triamtireno), si es el caso. . Reemplazar el déficit de líquido extracelular con solución salina IV. , si procede. . Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis metabólica (ataques, confusión, estupor, coma). . Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica (ar ritmias, disminución de la contractilidad y del gasto cardiaco).

6

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE PERFUSION RENAL INEFICAZ DEFINICIÓN: Riesgo de Disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer la salud Dominio: 4 Actividad/Reposo Actividad/Re poso

Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respirat Cardiovascul ares/Respiratorias orias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Perfusión Renal Ineficaz

Función Renal.

INDICADORES . Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 hrs.

. Hipertensión

RELACIONADO CON: Edad avanzada; avanzada; Diabetes Mellitus; Exposición a Toxinas; Hipertensión; Infección; Enfermedad Renal; Efectos secundarios relacionados relacionados con el tratamiento

. Anemia.

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2)

PUNTAJE

AUMENTAR: MANTENER

Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4)

INTERVENCION (NIC) (PC): TERAPIA DE DIALISIS D IALISIS PERITONEAL

No comprometido (5) INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE DE HEMODIALISIS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento y el propósito de la diálisis peritoneal seleccionada. . Calentar el líquido de la diálisis antes de la instalación. . Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de entrada /  salida. . Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida del equilibrio de líquido individual/acumulado. . Controlar la presión sanguínea, pulso, las respiraciones, respir aciones, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis. . Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de salida).

. Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto. . Utilizar una técnica estéril para iniciar hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las conexiones de los catéteres. . Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo. . Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente según proceda. . Registrar los signos vitales de d e referencia: peso, temperatura, pulso, respiración y presión sanguínea. . Comprobar los signos vitales vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores anteriores a la misma. 10

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio Dominio: 2 NUTRICION Clase: 5 HIDRATACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Volumen de Líquidos

Hidratación.

RELACIONADO CON: Perdida Activa Del Volumen De Líquidos, Fallo De Los Mecanismos Reguladores . MANIFESTADO POR: . Cambio En El Estado Mental, Disminución En El Turgor De La Lengua, Disminución Del Llenado Venoso, Sequedad De La Piel Y Mucosas, Aumento Del Pulso, Aumento De La Concentración De La Orina, Sed Y Debilidad.

INDICADORES .

Piel tersa.

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1)

. Membranas mucosas húmedas.

Sustancialmente comprometido (2)

. Función cognitiva.

Moderadamente comprometido (3)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

Levemente comprometido (4) No Comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos (terapia diurética, patología renal insuficiencia cardiaca etc.) . Vigilar ingresos y egresos . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la r espiración . Llevar un registro preciso de ingresos y egresos . Observar la mucosa turgencia de la piel y sed . Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede

. Realizar sondaje vesical, si es preciso. . Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. eli minación. . Vigilar el estado de hidratación. . Monitorizar signos vitales. . Administrar terapia I/V según prescripción. . Administrar los diuréticos prescritos si procede.

12

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ENFERMERÍA: EXCESO DE VOLUMEN DE DE LIQUIDOS. DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos isotónicos Dominio: Nutrición

Clase: Hidratación

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA O PROBLEMA P: Exceso de volumen de líquidos.

Severidad de la Sobre Carga de Líquidos.

FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Compromiso de los mecanismos reguladores, Exceso de aporte de líquidos, Exceso de aporte apor te de Sodio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Cambios de la Presión Arterial, Cambios en el el Estado Mental, Cambios en el Patrón Respiratorio.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION Grave (1)

PUNTAJE AUMENTAR:

Edema Generalizado.

Sustancial (2)

MANTENER

Cefalea

Moderado (3)

Aumento de la Presión Sanguínea.

Leve (4) Ninguno (5)

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales. . Observar color, temperatura y humedad de la piel. p iel. . Observar si hay cianosis central y/o periférica. . Observar y controlar si hay signos s ignos y síntomas de hipotermia e hipertermia. hiperter mia. . Observar si hay aumento o disminución dis minución de pulso. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

. Vigilar el peso. . Llevar un registro preciso de ingresos ingresos e ingresos. . Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed . Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina . Observar si hay signos y síntomas de ascitis. . Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigos al levantarse. . Mantener el flujo intravenoso prescrito. . Mantener agentes farmacológicos cuando este prescrito. . Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.

14

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN VOLUMEN DE LIQUIDOS DEFINICIÓN: Riesgo de una disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio Dominio: Nutrición

Clase: Hidratación

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC) Equilibrio del acidobase.

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Déficit de Volumen de Líquidos

RELACIONADO CON: Situaciones Que Afectan La Ingesta De Líquidos, Perdidas Excesivas A través De Vías Normales (Diarrea), Perdidas Excesivas A través De Vías Anormales (Catéteres Permanentes), Medicamentos.

INDICADORES Frecuencia respiratoria.

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1)

.Alerta mental.

Sustancialmente comprometido (2)

.Nitrógeno ureico sanguíneo.

Moderadamente comprometido (3)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): OXIGENOTERAPIA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales. . Observar color, temperatura y humedad de la piel. p iel. . Observar si hay cianosis central y/o periférica. . Observar y controlar si hay signos s ignos y síntomas de hipotermia e hipertermia. hiperter mia. . Observar si hay aumento o disminución dis minución de pulso. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

.Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

.Administrar oxigeno suplementario según ordenes. .Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arterial). .Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo. .Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administre la concentración prescrita. Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxigeno. 16

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO DEFINICIÓN: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas Dominio: 2 Nutrición

Clase: I Ingestión

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA O PROBLEMA : Desequilibrio Nutricional por Defecto RELACIONADO CON: Incapacidad Para Digerir O Absorber Los Nutrientes Debido A Factores: Biológicos, Psicológicos P sicológicos O Económicos; Incapacidad Para Ingerir Los Alimentos

RESULTADOS (NOC)

INDICADORES

Auto cuidados: Comer

. Mastica la comida . Deglute la comida . Finaliza la comida

MANIFESTADO POR: Peso Corporal Inferior En Un 20% O Mas Al Peso Ideal; Fragilidad Capilar, Diarrea, Caída Excesiva Del Pelo; Informe O Evidencia De Falta De Alimentos; Falta De Interés En Los Alimentos; Informes De Alteración Del Sentido Del Gusto; Infor me De Ingesta Inferior A Las Cantidades Diarias Recomendadas

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4)

No comprometido (5) INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION

INTERVENCIONES INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente y familia . Desarrollar una relación de apoyo con el paciente . Vigilar ingesta de alimentos . Fomentar la autovigilancia por parte del paciente de la ingesta diaria de alimentos . Ayudar al paciente a desarrollar la autoestima compatible con un peso corporal sano . Proporcionar apoyo y guía si se precisa

. Determinar las preferencias de comida del paciente . Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en e n fibra para evitar el estreñimiento . Proporcionar compañía en las horas de comer co mer . Controlar el estado de la cavidad oral . Proporcionar una buena higiene bucal antes y después de las l as comidas . Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de Satisfacerlas . Ajustar la dieta al estilo de vida vid a del paciente según cada caso 18

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA PARA GANAR PESO

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Observar si hay nauseas y vómitos . Fomentar el aumento de ingesta calórico . Ayudar a alimentar al paciente, si procede . Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si procede . Reconocer que la pérdida de peso puede formar parte del progreso d e una enfermedad . Fomentar la asistencia a grupos de apoyo, si procede

. Identificar la dieta prescrita . Dar pequeñas cantidades de los alimentos favoritos . Proporcionar un entorno tranquilo para comer . Proporcionar higiene oral después de cada comida . Animar al familiar a que alimente al paciente . Colocar al paciente en una posición cómoda

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR LA AUTORESPONSABILIDAD AUTORESPONSABILIDAD

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES VITALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad . Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada . Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias . Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado como sea posible . Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el paciente

. Control frecuente de signos vitales . Observar color, temperatura y humedad de la piel . Observar si hay cianosis central y/o periférica . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia . Observar si hay aumento o disminución de pulso . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

1.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Enfermeros: Definiciones y clasificación clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Elsevier. Madrid España 2008 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . M adrid España 2005

19

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA DEFINICIÓN: Trastorno de la eliminación urinaria Dominio: 3 Eliminación Eliminación Intercambio Clase: 1 Función Función Urinaria Urinaria

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA O PROBLEMA: Deterioro de la eliminación urinaria.

Eliminación Urinaria

INDICADORES Patrón de Eliminación Cantidad de la Orina

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Disuria, Frecuencia, Dificultad para iniciar el chorro de orina, Incontinencia, Nicturia, Retención, Urgencia.

Color de la Orina.

ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE

Gravemente comprometido (1)

AUMENTAR:

Sustancialmente Comprometido (2)

MANTENER

Moderadamente Comprometido (3) Levemente Comprometido (4) No comprometido (5)

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ELIMINACION ELIMINACION URINARIA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS LIQUIDOS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

•

• • • • •

• •

Controlar periódicamente le eliminación urinaria, i ncluyendo la frecuencia, Consistencia, olor, volumen, y color, si procede. Observar si hay signos y síntomas sín tomas de retención urinaria. Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia. Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede. pr ocede. Enseñar al paciente/ familia a registrar la producción pr oducción de orina si procede. Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede. Remitir al medico si se producen signos y síntomas de infección. Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.

• • • • • • • •

•

Vigilar el peso. Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos. Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed. Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina. Observar si hay signos y síntomas de ascitis. Tomar nota si hay presencia presencia o ausencia de vértigos vértigos al levantarse. Mantener el flujo intravenoso prescrito. Mantener agentes farmacológicos cuando este prescrito. Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración

24

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS DEFINICIÓN: Disminución de la estimulación (o interés o participación) en actividades recreativas o de ocio Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 2 Actividad / Ejercicio

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Actividades Recreativas

Severidad de la soledad

INDICADORES . Expresión

de desesperanza. . Demostración de debilidad.

RELACIONADO CON: Entorno Desprovisto De Actividades Recreativas.

.Trastornos del sueño.

MANIFESTADO POR: Afirmaciones De La Persona De Que Se Aburre, Los Pasatiempos Habituales No Pueden Realizarse En El Hospital.

ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE AUMENTAR:

Grave

(1)

Sustancial

(2)

Moderado

(3)

Leve

(4)

Ninguno

(5)

INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO ENTRETENIMIENTO

INTERVENCION (NIC): BIBLIOTERAPIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

MANTENER

. Determinar la capacidad del paciente de leer de forma independiente . Seleccionar los libros que reflejen la situación o sentimientos experimentados por el paciente . Leer en voz alta si es necesario o factible . Utilizar fotos e ilustraciones . Fomentar la lectura y relectura . Ayudar al paciente a identificarse con los personajes y el contenido emocional de la lectura . Evaluar la consecución de objetivos

. Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas . Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en actividades recreativas . Explicar los beneficios de la estimulación para una modalidad de modalidades sensoriales . Proporcionar un equipo recreativo seguro . Tomar en cuenta las precauciones de seguridad . Supervisar las sesiones recreativas, según cada caso . Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas, puzzle) 26

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño / higiene Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 5 Autocuidado Autocuidad o

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene.

Nivel de Autocuidado

FACTOR RELACIONADO: Deterioro Cognitivo, Deterioro Músculo esquelético, Deterioro Neuromuscular, Dolor, Debilidad y cansancio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para entrar y salir del baño, Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.

INDICADORES

PUNTAJE

Se baña

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1)

Mantiene higiene personal

Sustancialmente comprometido(2)

AUMENTAR:

Se asea de manera independiente.

Moderadamente comprometido (3)

MANTENER

Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

INTERVENCION (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. . Proporcionar los objetos personales deseados. . Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los Autocuidados. . Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. . Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria . Enseñar a los padres / familia a fomentar la independencia, pero intervenir intervenir solamente Cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.

. Establecer una rutina de cuidados bucales . Animar y ayuda al paciente a lavarse la boca . Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas. . Recomendar el uso de cepillo de dientes dientes de cerdas suaves suaves . Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua . Establecer chequeos dentales si es necesario. . Ayudar con los cuidados de dentadura postiza, si es necesario.

28

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación Dominio: 4 / Actividad Reposo Clase: 5 Autocuidado

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Autocuidado: Uso del Inodoro

Autocuidados: Uso del Inodoro

FACTOR RELACIONADO: Barrera ambientales, cansancio, deterioro de la movilidad, deterioro de la capacidad capacidad para el traslado, deterioro músculo músculo esquelético, dolor.

INDICADORES Entra y sale del cuarto del baño. Se limpia después de orinar o defecar. Reconoce y responde a la urgencia para defecar

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: .Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras tr as la evacuación. .Incapacidad para llegar hasta W.C o el orinal. .Incapacidad para levantarse del W.C o del orinal

ESCALA DE MEDICION

AUMENTAR:

Gravemente Comprometido (1) Sustancialmente Comprometido (2) Moderadamente Comprometido (3) Levemente Comprometido (4) No Comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

• • • • • •

Ayudar al paciente en el aseo Disponer intimidad durante la eliminación. Facilitar la higiene después de terminar la eliminación. Enseñar al paciente/ familiares la rutina de aseo. Proporcionar dispositivos de ayuda (cómodo u orinal). Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.

• • • • • •

PUNTAJE

MANTENER

Contar o pesar los pañales. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Realizar sondaje vesical. vigilar estado de hidratación. Administrar terapia I.V. Controlar la ingesta de alimentos / líquidos

30

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ENFERMERÍA: DEPRIVACION DEL SUEÑO SUEÑO DEFINICIÓN: Periodos de tiempo prolongado sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia) Dominio: 4 Actividad/Reposo Actividad/ Reposo

Clase: 1 Reposo /Sueño

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deprivación de Sueño

Concentración

RELACIONADO CON: Malestar Prolongado, Persistencia De Un Entorno Para El Sueño Incomodo o Desconocido.

INDICADORES . Se mantiene atento. . Responde adecuadamente a las señales visuales.

MANIFESTADO POR: Confusión Aguda, Agitación, Ansiedad, Somnolencia Diurna, Disminución De La Capacidad De Funcionamiento, Cansancio, Alucinaciones, Letargo, Malestar

. Se mantiene centrado si distraerse.

ESCALA DE MEDICION . Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION.

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que pueda conducir a una conducta insegura. . Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial p otencial para su seguridad. . Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia. Para vigilar al p aciente y permitir las acciones terapéuticas si es necesario. . Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita per mita el necesario nivel de observación. . Comunicar la información acerca del riesgo riesgo del paciente a los miembros del personal de cuidados.

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación . Observar los efectos terapéuticos terapéuticos . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Observar si se producen efectos adversos derivados d erivados de los fármacos

32

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DOLOR AGUDO DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort físico

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

Reconoce el comienzo del dolor

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Dolor Agudo FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, Psicológicos) Control del dolor

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: diaforesis conducta expresiva(p.ej., agitación, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros) Observación de evidencia del dolor Gestos de protección Informe verbal del dolor

• • •

• •

INDICADORES

Utiliza medidas no analgésicas Reconoce síntomas asociados con el dolor

ESCALA DE MEDICION Gravemente Comprometido (1) Sustancialmente Comprometido (2) Moderadamente Comprometido (3) Levemente Comprometido (4) No Comprometido (5)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo Limitar las visitas Determinar la fuente de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendaje constrictivo, ropa de cama arrugada, y factores ambientales irritantes. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones con los movimientos.

• • •

•

•

•

Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación Controlar el cumplimiento de régimen de d e medicación Explicar al paciente o familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación Investigar los posibles recursos económicos para la adquisición adq uisición de los fármacos prescritos, si procede Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

42

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INSOMNIO DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento Dominio: 4 Actividad / reposo

Clase: 1 Reposo / sueño

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

ESCALA DE MEDICION

INDICADORES

PUNTAJE AUMENTAR A:

Bienestar personal

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Insomnio

Patrón del sueño Horas de sueño

FACTORES RELACIONADOS: R/C ansiedad, depresión, factores ambientales.

Calidad del sueño

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: M/P la persona informa de una disminución en la calidad de vida (dificultad para concentrarse, dificultad para conciliar el sueño).

    

  

Gravemente comprometido(1) Sustancialmente comprometido(2) Moderadamente comprometido(3) Levemente comprometida4) No comprometido(5)

MANTENER A:

INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL SUEÑO

INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el esquema de sueño. Enseñar al paciente a mejorar la pauta del sueño. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón, cama) para favorecer el sueño Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño. Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario. Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día/noche normales. Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

 



    

Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado. Crear un ambiente tranquilo sin interrupciones con luces suaves, una te mperatura agradable cuando sea posible. Recomendar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente. Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente. Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido. Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rít micamente. Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas según el caso. Evaluar y registrar la respuesta de la terapia de la relajación.

48

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA DEFINICIÓN: Riesgo de alteración cutánea adversa Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea

Integridad Tisular: piel y membranas mucosas

RELACIONADO CON: Excreciones, Hipertermia, Humedad, Factores Mecánicos (Presión, Sujeciones), Estar Mojado, Inmovilización Física, Alteración Del Turgor (Cambios De La Elasticidad), Alteración Del Estado Nutricional, Alteración De La Circulación, Alteración Del Estado Metabólico, Prominencias Óseas.

INDICADORES . Piel Intacta . Hidratación . Temperatura de la Piel

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

ESCALA DE MEDICION Gravemente Comprometido (1) Sustancialmente Comprometido (2) Moderadamente Comprometido (3) Levemente Comprometido (4) No Comprometido (5)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE PRESIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Valorar sistemáticamente los factores de riesgo . Registrar el estado de la piel durante el ingreso i ngreso y posteriormente a diario . Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida . Eliminar la humedad excesiva en la piel . Movilizar al paciente cada 2 horas . Evitar dar masaje en los puntos de presión enrojecidos . Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas arr ugas . Aplicar protectores para codos y talones

. Colocar al paciente sobre un colchón/ cama terapéutica . Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma, si procede . Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal cor poral afectada . Elevar la extremidad afectada . Girar al paciente inmovilizado, al menos cada 2 horas . Observar si hay zonas de enrojecimiento enroj ecimiento o solución de continuidad de la piel . Comprobar la movilidad y actividad del paciente . Observar si hay fuentes de cizallamiento . Vigilar el estado nutricional del paciente

54

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DISFUNCION DISFUNCION NEUROVASCULAR PERIFERICA DEFINICIÓN: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de disfunción neurovascular periférica FACTOR RELACIONADO : Inmovilización, Obstrucción Vascular.

INDICADORES Presión arterial sistólica.

Estado Circulatorio Presión arterial diastólica

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometida(2)

PUNTAJE

AUMENTAR:

MANTENER

Moderadamente comprometido(3) Levemente Edema Periférico comprometido(4) No comprometido(5) INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Gasto urinario

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES . Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. . Auscultar la presión sanguínea en ambos brazos y comparar. . Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración antes, durante y después de la actividad. . Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. . Observar si hay cianosis central y periférica. . Observar si hay relleno capilar normal. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

ACTIVIDADES . Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema. . Examinar si hay cambios en las uñas u ñas de los dedos de los pies. . Determinar el estado de movilidad. . Examinar si hay evidencias evidencias de presión ( es decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas). . Preguntar si se han observado cambios en los pies. . Preguntar si hay parestesias ( entumecimiento, hormigueo o quemazón )

56

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE SINDROME DE DESUSO DEFINICIÓN: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo esquelética prescrita o inevitable Dominio: 4 Actividad/ Sueño

Clase: 2 Actividad / Ejercicio

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo De Síndrome De Desuso

Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas

RELACIONADO CON: Alteración Del Nivel De Conciencia, Inmovilización Mecánica (D.P).

INDICADORES . Ulceras por presión . Congestión pulmonar . Retención urinaria

ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE AUMENTAR:

Grave

(1)

Sustancial

(2)

Moderado

(3)

Leve

(4)

Ninguno

(5)

MANTENER

INTERVENCION (NIC) : FOMENTO DEL EJERCICIO

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Alentar al usuario para que descanse adecuadamente . Emplear técnicas de escucha activa . Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias . Aconsejar el ejercicio de la marcha . Enseñar técnicas de reducción del estrés . Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos). . Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos . Alternar periodos de reposo y actividad

. Valorar las ideas del individuo sobre sob re el efecto del ejercicio físico en la salud. . Explorar las barreras para el ejercicio. . Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. ejer cicio. . Ayudar al individuo a desarrollar un programa progra ma de ejercicio adecuado a sus necesidades. . Incluir a la familia / o cuidadores cuidador es del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicio. . Controlar el cumplimiento del individuo del programa o actividad de ejercicio. . Controlar la respuesta del individuo al programa progra ma de ejercicio. es fuerzos del individuo. . Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos

58

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TEMOR DEFINICIÓN: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia Afrontamient o/Tolerancia al estrés

Clase: 2 Respuesta de afrontamiento afrontamient o

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INDICADORES 

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Temor

Auto control del miedo.

FACTORES RELACIONADOS: R/C Falta de familiaridad con la experiencia o experiencia ambientales.





CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por informe de la reducción de seguridad en uno mismo de inquietud, de pánico, palidez y falta de aliento. INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL

    

 

PUNTAJE MANTENER A:

AUMENTAR A:

INTERVENCION (NIC) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES

ACTIVIDADES 

Elimina los factores precursores del miedo. Busca información para reducir el miedo. Controla la respuesta de miedo.

ESCALA DE MEDICION Nunca demostrado (1) Raramente demostrado (2) A veces demostrado (3) Frecuentemente demostrado (4) Siempre demostrado (5)

Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad Proporcionar ayuda en toma de decisiones. Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa. pr ecisa.

. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. . Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducción al miedo. . Crear un ambiente que facilite la confianza. confianza. . Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir r educir la ansiedad del usuario. . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

70

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONFUSION AGUDA DEFINICIÓN: Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Confusión Aguda

Orientación Cognitiva

RELACIONADO CON: Delirio, Demencia; Fluctuaciones en el ciclo sueño – vigilia; Edad superior a los 60 años

INDICADORES . Identifica a los seres queridos . Identifica el lugar donde esta

MANIFESTADO POR: Fluctuación En El Nivel De Conciencia, Alucinaciones, Agitación Creciente; Intranquilidad Creciente; Percepciones erróneas

. Se autoidentifica

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Establecer una relación interpersonal de confianza . Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias . Establecer actividades recreativas y de diversión . Facilitar un descanso y nutrición adecuadas . Mantener un ambiente seguro . Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes . Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de necesidades básicas como la alimentación, el aseo y la hidratación

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación. Observar los efectos terapéuticos . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

78

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONFLICTO DE DECISIONES DEFINICIÓN: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores y creencias personales Dominio: 10 Principios vitales

Clase: 3 Congruencia de las acciones con los valores y creencias

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conflicto de decisiones.

Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria.

FACTORES RELACIONADOS: R/C falta de experiencia en la toma de decisiones, falta de información relevante.







CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por retraso en la toma de decisiones, signos de distres o tensión (aumento de la F.C. aumento de la T.A.).

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Manifiesta autocontrol en la toma de decisiones. Buscar información. Identifica obstáculos para conseguir el resultado deseado.

Nunca demostrado (1) Raramente demostrado (2) A veces demostrado (3) Frecuentemente demostrado (4) Siempre demostrado (5)

PUNTAJE MANTENER A:

AUMENTAR A:

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO

INTERVENCIONES INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA TOMA DE DECISIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES 













Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. Facilitar la toma de decisiones en colaboración. Proporcionar la información solicitada por el paciente. Servir de enlace entre el paciente y la familia. Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. Remitir a grupos de apoyo si procede.

       

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. Establecer metas. Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. Favorecer la expresión de sentimientos. Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés severo.

80

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL DEFINICIÓN: Alteración de los labios y / o tejidos blandos de la cavidad oral

Clase: 2 Lesión Física Dominio: 11 Seguridad Protección DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC) Higiene bucal

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Mucosa Oral

INDICADORES Integridad de la mucosa oral. .

. Humedad de la mucosa oral y de la lengua.

RELACIONADO CON: Barreras Para El Auto Cuidado Oral, Para El Cuidado Profesional; Disminución De Las Plaquetas, Disminución Disminución De La Salivación, Conocimientos Deficientes Sobre La Higiene Oral; Deshidratación, Depresión, Desnutrición, Efectos Secundarios De La Medicación, Respiración Bucal

. Limpieza de la boca.

MANIFESTADO POR: Edema, Fisuras, Palidez Gingival, Halitosis, Palidez De La Mucosa, Malestar oral; Lesiones Orales; Dolor oral; Ulceras; Pápulas

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): FOMENTAR LA SALUID BUCAL

INTERVENCION (NIC): (NIC): MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como rutina. . Inspeccionar la mucosa bucal regularmente. . Ayudar con el cepillado de dientes y enjuague de la boca, bo ca, de acuerdo con la capacidad de auto cuidado del paciente. . Extraer, limpiar y volver a colocar la dentadura postiza, si es necesario. . Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario. . Masajear las encías si procede.

. Establecer una rutina de cuidados bucales. . Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes. dientes. . Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos. . Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza si es necesario. . Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo mas a menudo que sea necesario . Informar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.

84

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD DEFINICIÒN: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud Dominio: 1 Promoción de la salud

Clase: 2 Manejo de la salud

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Mantenimiento inefectivo de la salud:

Conducta de búsqueda de la salud.

FACTORES RELACIONADOS: afrontamiento familiar inefectivo. Afrontamiento individual ineficaz

















CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitarias básicas, falta de expresión de interés pro mejorar las conductas de cuidado de la salud.



INDICADORES Busca información actual relacionada con la salud. Hace preguntas cuando es necesario.

ESCALA DE MEDICION Nunca demostrado (1) Raramente demostrado (2) A veces demostrado (3) Frecuentemente demostrado (4) Siempre demostrado (5)

INTERVENCIONES INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA TOMA DE DECISIONES

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso Facilitar la toma de decisiones en colaboración Proporcionar la información solicitada por el paciente. Servir de enlace entre el paciente y la familia. Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. Remitir a grupos de apoyo si procede.

     

PUNTAJE MANTENER A: AUMENTAR A:

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. Establecer metas. Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia, Ayudar al paciente que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

90

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PATRON SEXUAL INEFECTIVO DEFINICIÓN: Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad Dominio:8 Sexualidad Sexualidad Clase: II Función sexual. sexual.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Patrón sexual inefectivo.

Autoestima

FACTOR RELACIONADO: Déficit de conocimientos o habilidades sobre respuestas alternativas o transiciones relacionadas con la salud, alteraciones de la estructura o función corporales, enfermedad o tratamiento médico.

INDICADORES Aceptación de las propias limitaciones. Comunicación abierta.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Alteraciones en el logro del rol sexual percibido, informe de cambios en la actividad sexual, Informe de dificultades en las actividades sexuales, Informe de limitaciones en las actividades sexuales.

Nivel de confianza.

ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE AUMENTAR:

Nunca positivo (1) Raramente Positivo (2) A veces positivo (3) Frecuentemente positivo (4) Siempre positivo

MANTENER

(5)

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO SEXUAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

-Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Establecer metas. -Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. -Proporcionar información objetiva según sea necesario. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia

-Establecer la duración de la relación de asesoramiento. -Discutir el efecto de la situación de la enfermedad/salud sobre la sexualidad. -Discutir el efecto de la medicación sobre la sexualidad. -Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas. -Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si pr ocede. -Remitir al paciente a una terapeuta sexual, cuando corresponda.

92

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PROTECCION INEFICAZ DEFINICIÓN: Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones Dominio: 11 Seguridad / Protección

Clase: 2 Lesión Física

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC) Conducta de Fomento de la Salud

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Protección Inefectiva

INDICADORES . Utiliza Conductas para Evitar los Riesgos . Equilibra actividad y reposo

RELACIONADO CON: Perfiles Hematológicos Anormales, (Leucopenia, Trombocitopenia, Anemia), Nutrición Inadecuada; Farmacoterapia; Edad extrema

. Mantiene un Sueño Adecuado

MANIFESTADO POR: Anorexia; Escalofríos; Tos; Deficiencia inmunitaria; Desorientación, Disnea, Fatiga, Inmovilización, Deterioro De La Cicatrización, Insomnio, Ulceras Por Presión, Agitación, Debilidad.

ESCALA DE MEDICION Nunca Demostrado (1) Raramente Demostrado (2)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

A Veces Demostrado (3) Frecuentemente Demostrado (4) Siempre Demostrado (5)

INTERVENCION (NIC): (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados independientes. . Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. . Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas. . Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad. . Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada. . Establecer una rutina de actividades de auto cuidados.

. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico . Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos . Animar al paciente a desarrollar relaciones . Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas . Favorecer la comunicación entre usuario y familia . Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente . Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos d e los cuidados de enfermería 94

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE CAIDAS DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico Dominio: 11 Seguridad/ Protección Clase: 2 Lesión Física

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC) Caídas

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de caídas

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Numero de Caídas Caminando.

Mayor de 10 (1) 7-9 (2)

Numero de caídas Sentado.

FACTOR RELACIONADO: Disminución del estado mental, Agentes Antihipertensivos, Diuréticos, Dificultades Auditivas, Alteración del Equilibrio, Dificultades visuales, Deterioro de la movilidad Física, Enfer medades Vasculares.

Numero de caídas de la cama

PUNTAJE

MANTENER AUMENTAR

4-6 (3) 1-3 (4) Ninguno ( 5)

INTERVENCION (NIC): PREVENCION DE CAIDAS

INTERVENCION (NIC): PRECAUCION CONTRA LAS CONVULSIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible . Acompañar al paciente durante las actividades fuera de la sala, si procede . Comprobar el cumplimiento del tratamiento con medicamentos antiepilépticos . Explicar al paciente los medicamentos y sus efectos secundarios . Retirar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente . Utilizar barandillas acolchonadas y elevadas . Ordenar al paciente que llame si presenta síntomas prodrómicos pr odrómicos

. Identificar déficit cognoscitivo o físicos del paciente que pueden aumentar la Posibilidad de caídas. . Identificar conductas y factores que afecten los riesgos d e caídas. . Ayudar al al paciente adaptarse adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera manera de Caminar. . Ayudar a la deambulación de la persona inestable. . Colocar los objetos al alcance del paciente sin que que tenga que hacer esfuerzos . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si es precisa

96

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE DEFINICIÓN: Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa / azúcar en sangre Dominio: 2 Nutrición

Clase: 4 Metabolismo

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA O PROBLEMA: Riesgo De Glicemia Inestable

Nivel de Glucemia

INDICADORES . Concentración . Sanguínea de Glucosa

FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Conocimientos Deficientes Sobre El Manejo De La Diabetes; Aporte Dietético; Monitorización Inadecuada De La Glucemia; No Aceptación Del Diagnóstico; Falta De Cumplimiento Del Plan Terapéutico De La Diabetes; Manejo De La Medicación; Estrés; Aumento De Peso; Pérdida De Peso

. Glucosa en Orina

ESCALA DE MEDICION Desviación grave del Rango normal (1) Desviación sustancial del rango normal (2) Desviación modera del rango normal (3) Desviación leve del rango normal (4) Sin desviación del rango normal (5)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales . Observar color, temperatura y humedad de la piel p iel . Observar si hay cianosis central y/o periférica . Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita . Explicar el propósito de la dieta . Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta . Instruir al paciente sobre las comidas permitidas p ermitidas y prohibidas . Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los ali mentos adecuados . Enseñar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas en la dieta . Enseñar al paciente a planificar las comidas . Remitir al paciente a un dietista 98

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INFECCION DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos Dominio: 11 Seguridad/Protección Seguridad/P rotección

Clase: 1 Infección

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Infección

Severidad de la Infección

FACTOR RELACIONADO: Enfermedades Crónicas; Alteración de las Defensas Primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, cambio del PH de las secreciones); Aumento de la Exposición Ambiental a agentes Patógenos; Procedimientos Invasivos; Insuficiencia de Conocimientos para Evitar la Exposición a los Agentes Patógenos; Traumatismos; Destrucción Tisular

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Fiebre

Grave (1)

Malestar General

Sustancial (2)

Erupciones

Moderado (3)

PUNTAJE

AUMENTAR: MANTENER

Leve (4) Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): PROTECCIÓN CONTRA INFECCIONES

INTERVENCION (NIC): CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Lavarse las manos antes y después de d e cada actividad. . Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V. . Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas. . Observar y comunicar signos de infección. . Seguir las precauciones estándares y llevar guantes durante el contacto con sangre, membranas mucosas, piel no intacta o cualquier sustancia corporal excepto el sudor. . Usar técnicas cuidadosas cuando se cambian y vacían las bolsas colectoras de orina.

. Observar los signos y síntomas sí ntomas de infección sistémica y localizada. . Limitar el número de visitas, si procede. . Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. . Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. . Realizar técnica de aislamiento, si es preciso. . Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisión o herida quirúrgica. . Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.

100

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE LESIÓN DEFINICIÓN: Estado en el que una persona esta expuesta al riesgo de lesionarse debido a un déficit fisiológico o de percepción, al desconocimiento de los peligros o a la edad de maduración Dominio: 11 Seguridad/Protección Seguridad/P rotección

Clase: 2 Lesión Física

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de Lesión

Severidad de la lesión física

FACTOR RELACIONADO: Vértigo, Alteración de la movilidad secundario a: Marcha inestable; Alteración de la función función sensorial (visión, audición, sensibilidad térmica o táctil, olfato) Fatiga; Falta de conocimiento de los peligros del entorno secundaria a : confusión, depresión etc. Reposo en cama prolongado; Suelos resbaladizos; Iluminación insuficiente.

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE CAIDAS

INDICADORES Abrasiones cutáneas Hematomas Laceraciones

ESCALA DE MEDICION Grave (1) Sustancial (2)

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

Moderado (3) Leve (4) Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Crear un ambiente seguro para el paciente. . Permitir que la familia, se quede con el paciente. . Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos . Mantener temperatura agradable en la unidad. . Evitar el uso de sujeciones, siempre s iempre que sea posible. . Controlar la iluminación para conseguir beneficios beneficios terapéuticos.

.Ser cuidadosos al levantar a un usuario que se encuentra inmóvil. . Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente. . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. . Colocar los objetos al alcance del paciente. . Ofrecer ayuda en el aseo personal. . Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos.

102

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TRASTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL: VISUAL DEFINICIÓN: Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada de los mismos Dominio: 5 Percepción / Cognición

Clase: 3 Sensación / Percepción

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Trastorno de la Percepción Sensorial: Visual FACTOR RELACIONADO: Alteración de la integración sensorial; Alteración de la recepción; Desequilibrio bioquímico; Excesivos estímulos ambientales CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Cambio en el patrón de conducta; Cambio en las habilidades para la solución de problemas; Cambio en las respuestas usuales a los estímulos; Desorientación en el tiempo, en el espacio esp acio o en las personas; Alucinaciones; Irritabilidad; Falta de concentración; Agitación INTERVENCION (NIC): MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DEFICIT VISUAL

Función Sensitiva: Visión

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE AUMENTAR:

Visión Doble

Grave (1)

Visión Borrosa

Sustancial (2)

Visión Distorsionada

Moderado (3)

MANTENER

Leve (4) Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE CAIDAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. . Asistir rutinariamente al usuario cuando se levanta de la cama. . Ayudar en la deambulación al usuario inestable. . Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente. . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. . Colocar los objetos al alcance del paciente. . Ofrecer ayuda en el aseo personal. . Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos.

. Identificarse al entrar en el espacio del paciente. . Observar la reacción del paciente a la disminución de la visión (depresión o Negación o abandono). . Aceptar la reacción del paciente a la disminución de la visión. . Consolidar lo que queda de visión en el paciente, p aciente, si procede. . Describir el ambiente al paciente. . No mover los objetos del cuarto del paciente sin informar al mismo.

104

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR EL SUEÑO DEFINICIÓN: El patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado permite el estilo de vida deseado, y puede ser reforzado Dominio: 4 Actividad / reposo

Clase: 1 Reposo / sueño

RESULTADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

Descanso

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para mejorar el sueño





CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: la cantidad de sueño no es congruente con las necesidades de desarrollo.

ESCALA DE MEDICION

INDICADORES



Tiempo de descanso. Calidad del descanso. Patrón del descanso.

Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

PUNTAJE AUMENTAR A:

MANTENER A:

INTERVENCION (NIC): (NIC): FACILITAR LA LA AUTORESPONSABILIDAD AUTORESPONSABILIDAD

INTERVENCION (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad . Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada . Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias . Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado como sea posible . Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del d el estado de salud actual . Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el paciente

. Explicar todos los procedimientos al paciente . Animar la manifestación de sentimientos y miedos . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir r educir la ansiedad del usuario . Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza . Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad . Apoyar el uso de mecanismos de defensa d efensa adecuados . Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente 110

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LA ENERGIA

INTERVENCION NIC: TECNICA DE RELAJACIÓN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Mantener contacto visual con el paciente . Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente . Favorecer una respiración lenta y profunda . Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva . Hablar suavemente con el paciente . Reducir o eliminar los estímulos que crean ansiedad a nsiedad o miedo en el paciente . Reafirmar al paciente en su seguridad personal . Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente

. Alentar al usuario para que descanse adecuadamente . Emplear técnicas de escucha activa . Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias . Aconsejar el ejercicio de la marcha . Enseñar técnicas de reducción del estrés . Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos). . Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos . Alternar periodos de reposo y actividad

INTERVENCION (NIC) : FOMENTO DEL AMBIENTE CONFORTABLE

INTERVENCION NIC: MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Disminuir los ruidos . Control de visitas . Manejo de la iluminación .. Terapia ocupacional

. Realizar una valoración exclusiva del dolor . Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes . Evaluar con el paciente y con el equipo de cuidados la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se haya utilizado . Disminuir o eliminar los factores fact ores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimiento) . Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencias

. Apoyo emocional . Ambiente confortable

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Enfermeros: Definiciones y clasificación clasificación 2007-2008. Editorial Editorial Elsevier. Madrid España 2008 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . M adrid España 2005

111

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR LA NUTRICION DEFINICION: Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado Dominio: I Promoción de la salud

Clase: 2 Manejo M anejo de la salud

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición Para Mejorar la Nutrición MANIFESTADO POR: Aporte Adecuados De Líquidos Y Alimentos, Manifestación De Deseo De Mejorar La Nutrición

RESULTADOS (NOC) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos

INDICADORES . Ingestión alimentaria oral . Ingestión alimentaria por sonda . Administración de líquidos I.V.

ESCALA DE MEDICION Inadecuado (1) Ligeramente Adecuado

PUNTAJE AUMENTAR

(2)

Moderadamente Adecuado (3)

MANTENER

Sustancialmente Adecuado (4) Completamente Adecuado (5)

INTERVENCION (NIC ): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION MONITORIZACION NUTRICIONAL NUTRICIONAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. . Explicar el propósito de la dieta. . Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse s eguirse la dieta. . Instruir al paciente sobre las comidas permitidas p ermitidas y prohibidas. . Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los ali mentos adecuados. . Enseñar al paciente a planificar las comidas. . Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. . Remitir al paciente a un dietista.

. Pesar al paciente en intervalos establecidos. . Vigilar la tendencia de pérdida y ganancia de peso. . Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual. . Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento, Si procede. . Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad. . Realizar consulta dietética, si se requiere. . Determinar si la paciente requiere dieta especial. 112

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS DEFINICIÓN: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema especifico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para Mejorar los Conocimientos

CONOCIMIENTO: Proceso de la enfermedad.

MANIFESTADO POR: Las Conductas Son Congruentes Con Los Conocimientos Conocimientos Manifestados. Explica Su Conocimiento Sobre El Tema, Manifiesta Interés En El Aprendizaje.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Descripción del proceso de la enfermedad.

Ninguno

(1)

Escaso

(2)

. Descripción de los signos y síntomas.

Moderado

(3)

Sustancial

(4)

.

PUNTAJE AUMENTAR: MANTENER

. Descripción de Extenso (5) las complicaciones . INTERVENCION (NIC ): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

. Ofrecer a los pacientes información preoperatorio adecuada, utilizando un lenguaje fácil de entender. . Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar . Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con experiencias previas del aprendizaje. . Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. . Describir los signos y síntomas s íntomas comunes de la enfermedad, si procede. . Instruir al paciente sobre las medidas para p ara prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. . Explicar el propósito de la dieta. . Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta. . Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. . Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. . Enseñar al paciente a planificar las comidas. . Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas co midas en la dieta prescrita. . Remitir al paciente a un dietista.

114

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLACE: DIABETES MELLITUS

ELABORO MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON

VALIDO LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO JEFE DE ENFERMERAS HGM

116

PLACES: DIABETES MELLITUS

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON