PLACE PREMATURO.docx

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA MANTE “GRAL. LAZARO CARDENAS DEL RIO” CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA NIVEL:

ESPECIALIDAD:

SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE) CLACIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 2 NUTRICION RESULTADO CLASE: (I) INGESTIÓN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ED: PATRÓN DE AIMENTACION INEFIC AZ DEL LACTANTE (00107)

FR: PREMATURIDAD

D: SALUD FISIOLOGICA (II) C: NUTRICION (K) R: ESTADO NUTRICIONAL: INGESTION ALIMENTARIA Y DE LIQUIDOS (1008)

INDICADOR(ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

*INGESTION ALIMENTARIA POR SONDA (100802)

*INADECUADO 1 *LIGERAMENTE ADECUADO 2 *MODERADAMENTE ADECUADO 3 *SUSTANCIALMENTE ADECUADO 4 *COMPLETAMENTE ADECUADO 5

MANTENER A: 4 AUMENTAR A: 5

*DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 *DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 *DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 *DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 *SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5

MANTENER A: 1 AUMENTAR A: 3

CD: INCAPACIDAD PARA INICIAR UNA SUCCION EFICAZ D: SALUD FUNCIONAL (I) C: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (B) R: CRECIMIENTO (0110)

D: SALUD FISIOLOGICA (II) C: REGULACION METABOLICA (I) R: PESO: MASA CORPORAL (1006)

*PERCENTIL DEL PESO POR EDAD (011001) *TASA DE AUMENTO DE PESO (011004)

*PESO (100601)

MANTENER A: 1 AUMENTAR A: 3

*MANTENER A: 1 AUMENTAR A: 3

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA MANTE “GRAL. LAZARO CARDENAS DEL RIO” CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO:CUIDADOS QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO BASICO CLASE: (D) APOYO NUTRICIONAL INTERVENCION INDEPENDIENTE:CUIDADOS BASICOS DE LA SONDA GASTROINTESTINAL CODIGO:1874 ACTIVIDADES: 1. OBSERVAR LA CORRECTA COLOCACION DE LA SONDA, SIGUIENDO EL PROTOCOLO DEL CENTRO. 2. FIJAR LA SONDA A LA PARTE CORPORAL CORRESPONDIENTE TENIENDO EN CUENTA LA COMODIDAD E INTEGRIDAD DE LA PIEL DEL PACIENTE. 3. OBSERVAR SI HAY SENSACIONES DE PLENITUD, NAUSEAS Y VOMITO 4. AUSCULTAR PERIODICAMENTE LOS SONIDOS INTESTINALES.

CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO BASICO CLASE: (D) APOYO NUTRICIONAL INTERVENCION INDEPENDIENTE: AYUDA PARA GANAR PESO CODIGO: 1240 ACTIVIDADES: 1. AYUDAR EN LA REALIZACION DEL DIAGNOSTICO PARA DETERMINAR LA CAUSA DE LA FALTA DE PESO, SI PROCEDE. 2. PESAR AL PACIENTE A LOS INTERVALOS DETERMINADOS, SI PROCEDE. 3. PROPORCIONAR ALIMENTOS NNUTRITIVOS DE ALTO CONTENIDO CALORICO VARIADOS PARA PODER SELECCIONAR ALGUNOS, 4. AYUDAR O ALIMENTAR AL PACIENTE, SI PROCEDE. 5. CREAR UN AMBIENTE AGRADABLE Y RELAJADO A LA HORA DE LA COMIDA. 6. PROPORCIONAR ALIMENTOS ADECUADOS AL PACIENTE; DIETA GENERAL, DE MASTICACION FACIL, FORMULAS MEZCLADAS O COMERCIALES POR MEDIO DE SONDA NASOGRASTRICA O DE GASTROSTOMIA, O NUTRICION PARENTERAL TOTAL, SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. 7. REGISTRAR EL PROGRESO DE GANANCIA DE PESO EN UNA HOJA Y COLOCARLA EN UN SITIO ESTRATEGICO.

CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO BASICO CLASE: (D) APOYO NUTRICIONAL INTERVENCION INDEPENDIENTE: ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA CODIGO:1056 ACTIVIDADES: 1. ELEVAR EL CABECERO DE LA CAMA DE 30° A 45° DURANTE LA ALIMENTACION 2. AL FINALIZAR LA ALIMENTACION ESPERAR DE 30 A 60 MINUTOS ANTES DE COLOCAR AL PACIENTE EN POSICIÓN HORIZONTAL. 3. OBSERVAR SI HAY SENSACIÓN DE PLENITUD, NAUSEAS Y VOMITOS 4. ANTES DE CADA ALIMENTACION INTERMITENTE, COMPROBAR SI HAY RESIDUOS. 5. CONTROLAR EL PESO COMO MINIMO 3 VECES POR SEMANA SEGÚN SEA CONVENIENTE POR LA EDAD

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ESPECIALIDAD:

SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE) CLACIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: (4) ACTIVIDAD REPOSOS/SUEÑO CLASE: (4) RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ED: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (00032)

FR: INMADUREZ NEUROLOGICA, PERDIODOS DE APNEA.

RESULTADO

INDICADOR(ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

D: SALUD FIFIOLOGICA (II) C; REGULACION METABOLICA (I) R: SIGNOS VITALES (0802)

*FRECUENCIA RESPIRATORIA (080204)

*DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 *DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 *DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 *DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 *SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5

MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 5

*RITMO RESPIRATORIO (080210)

CD: FASE ESPIRATORIA PROLONGADA

MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 5

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN LA REGULACION HOMEOSTATICA CLASE: (K) CONTROL RESPIRATORIO INTERVENCION INDEPENDIENTE: MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA CODIGO: 3350 ACTIVIDADES: 1. VIGILAR LA FRECUENCIA, RITMO, PROFUNDIDAD Y ESFUERZO DE LAS RESPIRACIONES. 2. ANOTAR EL MOVIMIENTO TORACIDO, MIRANDO LA SIMETRIA, UTILIZACION DE MUSCULOS ACCESRORIOS Y RETRACCIONES DE MUSCULOS INTERCOSTALES Y SUPRACLAVICULARES. 3. OBSERVAR SI HAY DISNEA Y SUCESOS QUE LA MEJOREN O EMPEOREN

CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO FISICO CLASE: (C) CONTROL DE INMOVILIDAD INTERVENCION INDEPENDIENTE: CAMBIO DE POSICION CODIGO: 0840 ACTIVIDADES: 1. COLOCAR SOBRE UN COLCHON/CAMA TERAPEUTICAS ADECUADAS. 2. VIGILAR EL ESTADO DE OXIGENCACION ANTES Y DESPUES DE UN CAMBIO DE POSICION. 3. COLOCAR EN POSICION PARA EL ALIVIO DE LA DISNEA (POSICION DE SEMI-FOWLER) CUANDO CORRESPONDA

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ESPECIALIDAD:

SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE) CLACIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: (7) ROL/RELACIONES CLASE: (1) ROLES DE CUIDADOR DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ED: INTERRUPCION DE LA LACTANCIA MATERNA (00105)

FR: PREMATURIDAD

RESULTADO

INDICADOR(ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

D: SALUD PERCIVIDA (V) C: SALUD Y CALIDAD DE VIDA (U) R: ESTADO DE SALUD PERSONAL (2006)

*PESO (200616)

*GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 *SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2 *MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 *LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 *NO COMPROMETIDO 5

MANTENER A: 1 AUMENTAR A: 3

*ESTADO NUTRICIONAL (200617)

CD: SEPARACION MADRE-HIJO. DESEO MATERNO DE PROPORCIONAR LECHE PARA SATISFACER LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL NIÑO

MANTENER A: 1 AUMENTAR A: 3

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO BASICO CLASE: (D) APOYO NUTRICIONAL INTERVENCION INDEPENDIENTE: AYUDA PARA GANAR PESO CODIGO: (1240) ACTIVIDADES: 1. PESAR AL PACIENTE A LOS INTERVALOS DETERMINADOS, SI PROCEDE. 2. AYUDAR A ALIMENTAR AL PACIENTE, SI PROCEDE 3. RESGISTRAR EL PROGRESO DE LA GANANCIA DE PESO EN UNA HOJA Y COLOCARLA EN UN SITIO ESTRATEGICO

CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO BASICO CLASE: (D) APOYO NUTRICIONAL INTERVENCION INDEPENDIENTE: MONITORIZACION NUTRICIONAL CODIGO: 1160 ACTIVIDADES: 1. PESAR AL PACIENTE A LOS INTERVALOS ESTABLECIDOS 2. VIGILAR LAS TENDENCIAS DE PERDIDA Y GANANCIA DE PESO 3. CONTROLAR LA TURGENCIA DE LA PIEL, SI PROCEDE 4. OBSERVAR SI SE PRODUCEN NAUSEAS Y VOMITOS 5. COMPROBAR EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO 6. CONTROLAR LA INGESTA CALORICA Y NUTRICIONAL

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ESPECIALIDAD:

SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE) CLACIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: (II) SEGURIDAD/PROTECCION CLASE: (2) LESION FISICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ED:RIESGO DE SINDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (00156)

FACTORES DE RIESGO POTENCIALMENTE MODIFICABLES: *BAJO PESO AL NACER *PREMATURIDAD FACTORES NO MODIFICABLES: *MASCULINO

RESULTADO

INDICADOR(ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

D: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (IV) C: CONOCIMIENTOS SOBRE SALUD (5) R: CONOCIMIENTO CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO (1840)

*RUTINA DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (184019)

*NINGUN CONOCIMIENTO 1 *CONOCIMIENTO ESCASO 2 *CONOCIMIENTO MODERADO 3 *CONOCIMIENTO SUSTANCIAL 4 *CONOCIMIENTO EXTENSO 5

MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 4

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN LA PROTECCION CONTRA PELIGROS CLASE: (V) CONTROL DE RIESGOS INTERVENCION INDEPENDIENTE: MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES CODIGO: 6680 ACTIVIDADES: 1. OBSERVAR Y REGISTRAR SI HAY SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOTERMIA E HIPERTERMIA 2. CONTROLAR PERIODICAMENTE EL RITMO Y LA FRECUENCIA CARDIACAS. 3. CONTROLAR PERIODICAMENTE LA FRECUENCIA Y EL RITMO RESPIRATORIO (PROFUNDIDAD Y SIMETRIA)

CAMPO: CUIDADOS QUE APOYAN LA PROTECCION CONTRA PELIGROS CLASE: (V) CONTROL DE RIESGOS INTERVENCION INDEPENDIENTE: MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES CODIGO: 6680 ACTIVIDADES: 4. OBSERVAR PERIODICAMENTE EL COLOR, LA TEMPERATURA Y LA HUMEDAD DE LA PIEL. 5. OBSERVAR SI HAY CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA. 6. OBSERVAR SI HAY RELLENO CAPILAR NORMAL

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ESPECIALIDAD:

SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE) CLACIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: (II) SEGURIDAD/PROTECCION RESULTADO

INDICADOR(ES)

D: SALUD FISIOLOGICA (II) C: REGULACION METABOLICA (I) R. TERMORREGULACION: RECIEN NACIDO(0801)

*CAMBIOS DE LA COLORACION CUTANEA (080105)

CLASE: (6) TERMORREGULACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ED: TERMORREGULACION INEFICAZ (00008)

FR: FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA Y POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

*GRAVE *SUSTANCIAL *MODERADO *LEVE *NINGUNO

MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 4

CD: EXTREMOS DE EDAD

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO:CUIDADOS QUE APOYAN LA REGULACION HOMEOSTATICA CLASE: (M) TERMORREGULACION INTERVENCION INDEPENDIENTE: REGULACION DE LA TEMPERATURA CODIGO: 3900 ACTIVIDADES: 1. OBSERVAR EL COLOR Y LA TEMPERATURA DE LA PIEL 2. OBSERVAR Y REGISTRAR SI HAY SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOTERMIA E HIPERTERMIA 3. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DEL RECIEN NACIDO 4. COLOCAR AL RECIEN NACIDO EN INCUBADORA O CALENTADOR, SI ES NECESARIO 5. COMPROBAR LA TEMPERATURA AL MENOS CADA DOS HORAS, SI PROCEDE.

CAMPO: INTERVENCION INDEPENDIENTE: ACTIVIDADES:

CLASE: CODIGO:

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA MANTE “GRAL. LAZARO CARDENAS DEL RIO” CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES 1

ANALISIS Y AGRUPACIONES DE DATOS 2

I.-_PERCEPCION / MANTENIMIENTO DE LA SALUD: *MASULINO *MADRE CON PREECLAMPSIA *37 SDG POR VALORACION DE CAPURRO II.-NUTRICIONAL METABOLICO: *P: 1500 GRS *T: 43 CM *PC: 30 *PT: 26 *PA 25 *TC: 37 (EN OCACIONES INCREMENTA O DISMINUYE) *PIEL DELGADA Y ROJIZA *SOG; 40 ML SM O FORMULA PREMATUOS *LANUUGO *ESCASA CANTIDAD DE GRASA SUBCUTAEA. *ESCASA COORDINACION EN SUCCION Y DEGLUCION. III.-ELIMINACION: *HECES PASTOSAS *ORINA AMARILLO CLARO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESPUESTAS HUMANAS 3

    

4



PREMATURIDAD

INTERRUMPIDOS

POR

 

PERIODOS DE APNEA INMADUREZ NEUROLOGICA

VI.-CONGITIVO /PERCEPTIVO: *SUCCION DEBIL



VII.-AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO: *PREOCUPACION Y TEMOS DE LOS PADRES POR QUE SU BEBE NO INCREMENTE DE PESO, Y TRISTEZA POR SU ESTANCIA HOSPITALARIA



VIII.-ROL/RELACIONES: *SEGUNDO PRODUCTO GEMELAR

  

IX.-SEXUALIDAD/REPRODUCCION:

SEPARACION MADRE HIJO PREMATURIDAD

XI.-VALORES Y CREENCIAS: *CATOLICOS

*PESO MUY BAJO AL NACER: BEBE PESA MENOS DE 2500 GRS Y PESO DE 1500 GRS SE CONSIDERA EXTREMADAMENTE BAJO.

PATRON INEFICAZ

DE

ALIMENTACION

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

INTERRUPCION DE LA LACTANCIA MATERNA

PREMATURIDAD BAJO PESO AL NACER MASCULINO

ALTERACION DE LA CAPACIDAD DEL LACTANTE PARA SUCCIONAR O COORDINAR LOS REFLEJOS DE SUCCION/DEGLUCION, QUE DA LUGAR A UNA INGESTA ALIMENTARIA INADECUADA PARA LAS NECESIDADES METABOLICAS.

LA INSPIRACION O ESPIRACION NO PROPORCIONA UNA VENTILACION ADECUADA

INTERRUPCION DE LA CONTINUIDAD DEL PROCESO DE LACTANCIA MATERNA DEBIDO A LA INCAPACIDAD O INCONVENIENCIA DE PONER AL BEBE AL PECHO PARA QUE MAME

RIESGO DE MUERTE SUBITA DE UN NIÑO DE EDAD INFERIOR A 1 AÑO

TERMORREGULACION INEFICAZ  

INMADUREZ FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

5

*PREMATURO: BEBE NACE ANTES DE LAS 37 SEMANAS DE EMBARAZO.

RIESGO DE SINDROME DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE

X.-AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

DIAGNOSTICO MEDICO RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS

RECIEN NACIDO PREMATURO DE 37 SDG POR CAPURRO + PESO MUY BAJO AL NACER.

MASCULINO MADRE CON PREECLAMPSIA 37 SDG POR CAPURRO P: 1500 GRS T: 43 CM

IV.-ACTIVIDAD/ EJERCICIO: *TONO MUSCULAR DISMINUIDO * PERIODOS DE APNEA *FC 140 X’ FR 48X’ V.-REPOSO/SUEÑO: *PERIODOS DE SUEÑO MANIOBRAS

DEFINICION DIAGNOSTICO ENFERMERO

FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA ENTRE LA HIPOTERMIA Y LA HIPERTERMIA.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA MANTE “GRAL. LAZARO CARDENAS DEL RIO” CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA

CASO CLINICO INGRESA A UCIN RN MASCULINO, SEGUNDO PRODUCTO GEMELAR, OBTENIDO POR CESAREA, MADRE CON PREECLAMPSIA, DE 37 SDG POR CAPURRO, CON PESO DE 1500 GRS, TALLA 43 CM, PC 30 CM, PT 26 CM, PA 25 CM, PIEL DELGADA Y ROSADA, CON POCO TEJIDO ADIPOSO, TONO MUSCULAR BAJO, MENOR ACTIVIDAD, PRESENCIA DE LANUGO, UÑAS BLANDAS Y CORTAS, DEBILIDAD PARA LA SUCCION, INCAPACIDAD PARA LA DEGLUCION, HECES PASTOSAS, ORINA AMARILLA CLARA, FRECUENCIA CARDIACA 140 LPM, FRECUENCIA RESPIRATORIA 48x’, CON PERIODOS DE APNEA, FUERZA MUSCULAR DEBIL, PERIODOS DE SUEÑO INTERRUMPIDOS POR MANIOBRAS FRECUENTES (ALIMENTACION, VALORACION DE SIGNOS VITALES, CAMBIO DE PAÑAL) SOBRESALTOS. LOS PADRES SE ENCUENTRAN PREOCUPADOS POR EL CUIDADO DEL RECIEN NACIDO Y QUE NO INCREMENTE SU PESO CORPORAL. TRISTES POR SU ESTANCIA HOSPITALARIA, SUS PADRES VIVEN ENN UNION LIBRE, SON CATOLICOS, EN SU HOGAR CUENTAN CON SERVICIOS BASICOS (LUZ, AGUA, GAS) NO EXISTE HACINAMIENTO EN SU HOGAR. DX MEDICO: RECIEN NACIDO PREMATURO DE 37 SDG POR CAPURRO + PESO MUY BAJO AL NACER TX MEDICO: 1. 2. 3. 4. 5.

MANTENER EUTERMICO SENO MATERNO O FORMULA PREMATURO 40 ML POR SOG CON TRG. PESO CADA TERCER DIA SIGNOS VITALES POR TURNO CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA