Pitiriasis Alba Terminado

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA HISTORIA CLINICA: PITIRIASIS ALBA

 A L UMN A :

Namoc Gallegos, Ana Alejandra DOCTOR:

Rojas Meza, Eduardo ROTACION:

Dermatología CURSO:

Medicina II

1. INTRODUCCION La pitiriasis alba (PA) es una dermatosis inflamatoria benigna, común en la infancia, que cobra interés al comprometer el aspecto estético de los pacientes e influir su calidad de vida. Fue descrita por primera vez por Gilbert, en 1860, y posteriormente por Fox, en 1923. El nombre, sin embargo, se lo dio O’Farell hasta 1956. Desde entonces ha recibido varias denominaciones, asociadas sobre todo con sus probables factores etiológicos o con sus características clínicas: eritema streptogenes, impétigo furfurácea, impétigo crónico, pitiriasis seca, pitiriasis simplex, dartos volante, dermatitis solar hipocromiante. Clínicamente se caracteriza por hipopigmentación, más evidente en zonas expuestas al sol y en fototipos oscuros. A pesar de los múltiples factores implicados, su etiología sigue siendo desconocida, aunque hoy se sabe que la exposición solar y la dermatitis atópica juegan un papel preponderante.

2. EPIDEMIOLOGIA SEGÚN TIPO DE PITIRIASIS 2.1.

PTIRIASIS ALBA

 A pesar de su poca gravedad, la pitiriasis alba reviste cierta importancia, ya que afecta la apariencia de quien la padece y es, en algunos casos, difícil de tratar. En el noroeste de Estados Unidos, su prevalencia es de 1.9 a 4.7% en los niños preadolescentes, especialmente en edad escolar y de estrato social bajo. Este padecimiento se inicia a la edad de 6 a 16 años, existe predisposición genética y se encuentra en todo el mundo. Los datos epidemiológicos disponibles en la bibliografía médica son escasos, debido al subregistro de esta enfermedad. Las lesiones en los pacientes más jóvenes son menos graves y aparecen principalmente en la cara. En pacientes mayores se manifiestan de forma diseminada. En relación con el sexo, aun no hay criterios unificados al respecto, algunos autores refieren que los hombres son los más afectados, mientras que otros afirman que son las mujeres o que ambos sexos son igual de susceptibles. Respecto al fototipo cutáneo, la frecuencia de las lesiones parece ser la misma en todos, pero consultan de forma más temprana los pacientes que tienen la piel más oscura. 2.2.

PTIRIASIS VERSICOLOR

La distribución de la enfermedad es mundial, es cosmopolita. La levadura pertenece a la flora endógena. Es lipofílica y, por lo tanto, se mantiene y se nutre de las sustancias grasas de la piel. Puede afectar ambos sexos. Es muy frecuente en el verano. Entre los factores predisponentes podemos mencionar: sudoración excesiva, factores hormonales, desnutrición, embarazo. En el caso de la época del verano, el calor y la sudoración excesiva resultante del mismo son los factores que favorecen a que la levadura prolifere más de lo normal y produzca este cuadro clínico. Otro factor predisponente es la diabetes. 2.3.

PITIRIASIS RUBRA PILAR

Dermatosis rara; ocurre un caso en 5 000 a 50 000 enfermos de la piel, y constituye sólo 0.025 a 1.3% de las consultas dermatológicas. Se presenta en ambos sexos y en cualquier raza, desde el nacimiento hasta los 70 años de edad; predomina durante el primer o quinto decenio de la vida. Las formas clásica  juvenil y del adulto son las más frecuentes (86%). 2.4.

PITIRIASIS ROSADA

Es una enfermedad bastante frecuente en climas templados. Se ha sugerido una causa infecciosa. Hay algunos aspectos epidemiológicos que parecen apoyar este hecho: Los brotes suelen observarse durante los meses de primavera y otoño, se han descrito casos en familias o en convivientes, junto con las características clínicas de la enfermedad: su evolución autolimitada y la rareza de los segundos episodios, la lesión inicial típica y la posterior diseminación. Los

microorganismos sospechosos implicados en la etiología son el virus herpes humano 6 y 7.

3. ETIOLOGIA: PITIRIASIS ALBA  A pesar de los múltiples estudios realizados, su etiología no se ha establecido completamente. Quizás represente un síndrome con varias causas, pues se lo asocia a: factores ambientales, dermatitis atopica, agentes infecciosos, desnutrición y ciertos hábitos higiénicos. El elemento que más se ha relacionado con la pitiriasis alba es la exposición solar, planteándose que la radiación ultravioleta induce una irritación excesiva de la piel que conlleva a una reacción inflamatoria. También se plantea que la acción directa de la luz solar sobre los melanocitos modifica su número y su función, produciendo una disminución de la intensidad del color de las lesiones. Lo anterior se apoya en el hecho de que las lesiones se presentan en áreas foto-expuestas y en niños en edades en las que tienen mayor número de actividades al aire libre. Sumado a lo anterior está el hecho de que el uso de un protector solar con factor de protección solar (FPS) > 15 reduce el desarrollo de las lesionesLa condición dermatológica con la que suele asociarse es la dermatitis atopica. De hecho, la presencia de pitiriasis alba fue definida como uno de los criterios menores para el diagnóstico de dermatitis atopica, según Hanifin y Rajka en 1980. Sin embargo, también se presenta en 20-40% de los niños atópicos, sin evidencia de dermatitis atopica, así como en individuos no atópicos. Microorganismos como Malassesia, Streptococcus, Aspergillus y Staphylococcus, se han implicado en su etiología, pero ninguno se ha confirmado como agente causal. Los primeros estudios para encontrar un agente eti ológico fueron hechos por Unna, quien encontró pityrosporum ovale en estas lesiones. En 1992, Abdalla demostró la presencia de Staphylococcus aureus en 34% de las lesiones y 64% en las fosas nasales de los pacientes con PA, en comparación con el grupo control que fue de 4% y 10%, respectivamente. Entre los factores ambientales implicados, aparte de la exposición solar ya mencionada, cabe citar los cambios que se presentan en las diferentes estaciones en cuanto a: exposición solar, temperatura, humedad, vientos, y altitud, los cuales son importantes desencadenantes o perpetuadores de las lesiones de la PA. Respecto a la situación nutricional, se la ha asociado a desnutrición, deficiencias vitamínicas y de cobre, así como a parasitosis intestinal. En cuanto al déficit vitamínico, los más asociados son la avitaminosis  A, B, y las múltiples. Se han relatado sobre una deficiencia significativa en los niveles séricos del cobre en pacientes con PA. El cobre es un cofactor para la tirosinasa, enzima necesaria para la producción de melanina, lo que produciría una alteración en la melanogénesis, dejando como resultado áreas hipopigmentadas. Ciertos hábitos higiénicos, muy frecuentes en los niños, también favorecen la presencia de estas lesiones: los baños frecuentes y prolongados, la temperatura elevada del agua, y el uso de esponjas y jabones abrasivos.

4. FACTORES DE RIESGO 

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Clima cálido y húmedo. La piel es sensible durante los meses de verano. La exposición prolongada a la luz solar también puede empeorar las manchas de la piel que surgen a causa de la enfermedad. La alta humedad en la atmósfera precipita la sequedad de la piel humana. Jabones para la piel. Algunos expertos médicos creen que los jabones que contienen perfumes pueden ser susceptibles de desencadenar esta enfermedad. Detergentes de ropa. Ciertos detergentes que se usan para la ropa pueden causar irritación de la piel. 5. FISIOPATOLOGIA En cuanto a su fisiopatología, la hipopigmentación de la Pitiriasis Alba se clasifica formalmente como postinflamatoria, pero los acontecimientos patogénicos reales no están claros. Los lípidos de la capa córnea son los que mantienen estables a los queratinocitos, y la esfingosina ejerce una retroalimentación negativa sobre ellos. La mayoría de los factores anteriormente citados alteran estos lípidos, condicionando un aumento en el recambio de los queratinocitos. Esto lleva a la descamación. Además, existe un exceso de flora microbiana normal sin que haya evidencia clínica de infección. Esta flora incrementada actúa induciendo descamación fina e impidiendo la pigmentación causada por la exposición solar. Igualmente, la acción directa de los rayos solares sobre los melanocitos induce alteraciones en su función que modifican el color de las lesiones. Ultraestructuralmente, el número de melanocitos es reducido, así como la cantidad de melanosomas y queratinocitos. Se cree que la mayor frecuencia en personas de piel oscura se debe a que los melanosomas son más grandes y, por lo tanto, la transferencia del pigmento a los queratinocitos es más lenta y, al captar menos pigmento se producen las típicas manchas hipocrómicas.

6. CUADRO CLINICO Las lesiones de la pitiriasis alba son máculas hipopigmentadas redondas u ovales asintomáticas, de 0.5 a 5 cm de diámetro, con bordes generalmente bien definidos, que afectan la cara, las extremidades superiores y, en ocasiones, el tronco y los miembros inferiores. En la cara, las lesiones aparecen con mayor frecuencia en la frente y la región malar. Las variantes extensa y pigmentada son raras; la primera es más común en adultos, es simétrica y afecta la mitad inferior del tronco, no provoca eritema ni es consecuencia de dermatitis atópica. La variante pigmentada puede vincularse con infección por dermatofitos; el área pigmentada se debe al depósito de melanina en la dermis.

Las lesiones pasan por tres etapas: 1) Primero se manifiestan como una placa rosada con un borde elevado que puede provocar prurito. 2) Después de algunas semanas, el eritema desaparece y deja unas máculas blancas cubiertas por una escama adherente muy fina. 3) En la etapa tardía, se observa una mácula hipopigmentada que puede durar 10 o más años, o aliviarse en pocos meses. Se describió tres estadios clínicos de la PA : el temprano, que consiste en parches pequeños (0.5-2cm), eritematosos, bien delimitados, con pápulas foliculares puntiformes y a veces con costras serosas; el intermedio, en donde se presentan parches medianos (0.5-5cm), hipopigmentados, pápulas foliculares diminutas y más pronunciadas en extremidades superiores, sin costras; y el tardío, que clínicamente son parches grandes (2-5cm), difusos, de bordes irregulares, hipopigmentados, sin pápulas foliculares, y con escama fina.

7. DIAGNOSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que la PA se identifica mediante un examen visual directo. Las herramientas como la lámpara de Wood en este caso no aportan ningún dato de valor, pues las lesiones se observan bien con la luz normal. No existe ningún dato de laboratorio específico para esta entidad, y la biopsia es inespecífica e innecesaria. -

La biopsia de las lesiones casi siempre es inespecífica, puesto que puede revelar hiperqueratosis y paraqueratosis focal, acantosis, espongiosis, disminución de melanocitos y melanosomas en la capa basal, infiltrado linfocítico perivascular y atrofia de glándulas sebáceas. Las variaciones en los hallazgos histológicos pueden ser consecuencia de las diferentes etapas de la enfermedad. El microscopio electrónico muestra disminución en el número de melanocitos y melanosomas.

8. PRONOSTICO Es una enfermedad benigna por lo cual presenta bue pronostico. La palidez en parches puede durar desde 1 mes hasta 10 años, por otro lado, en la cara comúnmente duran por lo menos un año.  A la luz de los hallazgos actuales se puede decir que la etiología y la patogenia de la entidad ameritan mayor investigación. En general, el control y la prevención de estos factores es fundamental, sin duda, para el manejo satisfactorio de la enfermedad.  Algunos autores plantean que estos pacientes deben abordarse de forma similar a la dermatitis atópica y que deben ser vistos como pacientes atópicos.

9. TRATAMIENTO Se recomienda limitar la exposición solar, uso regular de protector solar FPS > 15 y reducir la frecuencia y la temperatura de los baños. Los emolientes y cremas hidratantes ayudan a disminuir la xerosis y la irritación. En casos en etapa inflamatoria la desonida o la hidrocortisona tópica al 1% pueden ayudar a la resolución de las lesiones. En los niños solo deben prescribirse esteroides de baja potencia no halogenados. La forma extensa de PA no responde a los esteroides tópicos pero si lo hace a terapia con PUVA. Recientemente se publicó la efectividad de tacrolimus al 0.1% en el tratamiento de esta entidad. El tacrolimus es un macrólido que bloquea la función catalítica de la calcineurina, inhibiendo la síntesis y la liberación de IL-2.

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGIA ANAMNESIS 1) FICHA PERSONAL: Edad: 9 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Grado de Instrucción: Primaria incompleta Lugar de nacimiento: Trujillo Dirección actual: El Porvenir Profesión y ocupación: Estudiante

2) ANTECEDENTES PERSONALES: a. Dermatológicos: No presenta b. Generales: No presenta

3) ANTECEDENTES FAMILIARES: a. Dermatológicos: No presenta b. Generales: - Tia: Diabetes Mellitus 2

4) ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de consulta: Maculas en cara, brazos y antebrazos. Tiempo de enfermedad: 3 meses Paciente mujer de 9 años de edad sin enfermedad crónica o de fondo. Hace aproximadamente 3 meses presenta maculas hipocrómicas de bordes no bien definidos y de tamaño variable que iniciaron su aparición en brazos siguiendo antebrazos y rostro (abarcando la zona frontal, cigomática, infraorbitaria y geniana). Posteriormente estas maculas confluyeron formando manchas de gran extensión en el rostro, brazos y antebrazos; siendo la mas pequeña de aproximadamente 2 cm y la mas grande de 9 cm. Paciente hace 1 mes acude a consulta de dermatología donde se le indico crema notil por 1 mes( 3 veces al dia ), además de ello refiere usar crema koreana que no precisa nombre y jabón de hierbas. Al no evidenciar mejoría al mes , paciente retorna a consulta externa donde se evidencia presencia de dichas maculas hipocrómicas en brazos, antebrazos y rostro, además de ello piel presenta sequedad y ligera descamación.

Contacto con animales: Refiere contacto con perros esporádicamente. Relaciones personales: Refiere mantener buena relación con su familia y en el colegio. No refiere preocupaciones ni viajes recientes. Funciones biológicas: -Apetito: Conservado -Sueño: Conservado -Deposición: Conservado -Sed: Conservada -Menstruación: No presenta

EXAMEN FISICO: 1. Apreciación general: Paciente en bipedestación al momento de realizar la historia. Aparenta buen estado general, de nutrición e higiene. 2. Examen de piel: 2.1. -

Inspección:

Color: Trigueña Características de una lesión: Forma: Redondeada Tamaño: Variable ( menor: 2cm, mayor: 9cm ) Numero: Aproximadamente 15 Borde: Irregular Limite: Difuso Característica de la superficie: Plana Consistencia al tacto: Áspera

-

Tipo de lesiones: Lesiones primarias: Maculas y manchas Lesiones secundarias: No presenta Lesiones especiales: No presenta

Patrón de agrupación: No presenta Patrón de distribución: Diseminado Bilateral  Asimétrico En áreas expuestas (brazo, antebrazo, rostro) 2.2. -

Palpación

Temperatura: Normal Humedad: Seca Elasticidad: Blanda Infiltración: No infiltración a planos profundos Sensibilidad: No doloroso 3. Examen del vello y de los pelos:

a. Vello corporal: Distribución ginecoide b. Cabello: bien proporcionado c. Cejas: Proporcionada en arcos ciliares 4. Examen de uñas: No presenta ninguna deformidad 5. Examen de Linfáticos: -

No presenta adenopatías 6. Examen de mucosas: No evaluadas

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA a) Diagnostico probable: Pitiriasis alba b) Diagnósticos diferenciales: Pitiriasis versicolor, vitíligo.

PLAN DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico, se sospecha al observar las lesiones de la piel. En caso de duda se puede realizar una biopsia pero esta no revela datos específicos.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: PITIRIASIS ALBA

TRATAMIENTO Higiénico -Solución Emolan en sustitutorio líquido y jabón: Lavado de brazos, antebrazos y rostro con emolan jabón Lavar resto del cuerpo con jabón Johnson de avena Medicamentos: Tópicos -Emolan Crema: Aplicar en piel seca (antebrazo, brazo y cara) después del baño por 2 meses. -Alerzona Mañana y noche por 14 días sobre maculas. Posteriormente solo por las noches durante 15 días. -Uso de protector solar( Umbrella Kids) Media hora antes de salir de casa y 12 del medio dia. Educación: -Evitar exposición solar -Usar sombreros o vísceras -Usar protección solar diariamente

PRONOSTICO Es una enfermedad benigna por lo cual presenta bue pronostico. La palidez en parches puede durar desde 1 mes hasta 10 años, por otro lado, en la cara comúnmente duran por lo menos un año.

DISCUSION DE CASO CLINICO En mi paciente se plantea el diagnostico de pitiriasis alba basándonos en su cuadro clínico. Al momento de la consulta, en la exploración física se pudo evidenciar maculas hipopigmentadas con ligera descamación, las cuales son características de esta enfermedad. Además de ello se planteó aquella hipótesis ya que la distribución de las lesiones se encontraron en brazos, antebrazos y cara, los cuales son sitios expuestos a la radiación ultravioleta. Se ha estudiado que esta radiación ultravioleta juega un papel precipitante de la pitiriasis alba ya que induce una irritación excesiva de la piel que conlleva a una reacción inflamatoria y modifica el número y función de los melanocitos, produciendo una disminución de la intensidad del color de las lesiones. La paciente refiere exposición solar prolongada además de no usar protector solar.  A pesar de que hasta la actualidad no se esclarece una causa especifica de esta enfermedad, se pueden asociar los factores mencionados y además de ello se sumaria el hecho de que la paciente no presenta ningún síntoma acompañante con las lesiones como seria el prurito o dolor. Planteando este diagnostico clínico, se iniciaría tratamiento. En este caso no existes pruebas auxiliares que respalden la hipótesis diagnostica ya que el agente etiológico no es conocido y la biopsia no aporta datos relevantes en esta enfermedad, podría solicitarse en caso de ser dudoso el diagnostico o como herramienta de descarte de otras enfermedades. Se iniciara el tratamiento con: -Solución Emolan en sustitutorio líquido y jabón: Lavado de brazos, antebrazos y rostro con emolan jabón

Lavar resto del cuerpo con jabón Johnson de avena -Emolan Crema: Aplicar en piel seca (antebrazo, brazo y cara) después del baño por 2 meses. -Alerzona Mañana y noche por 14 días sobre maculas. Posteriormente solo por las noches durante 15 días. -Uso de protector solar( Umbrella Kids) Media hora antes de salir de casa y 12 del medio dia. Se debe tener en cuenta y comunicarle al paciente además que es una enfermedad autolimitada y de buen pronostico pero que la repigmentacion puede tomar un tiempo prolongado y también depende del cumplimiento de las indicaciones por parte del paciente . Las medidas que se deben tomar a su vez son preventivas para evitar el incremento en la aparición de estas maculas mediante la educación, por ejemplo: -Evitar exposición solar -Usar sombreros o vísceras -Evitar el uso de corticoides y/o automedicación -Utilizar protector solar diariamente

BIBLIOGRAFIA Y LINKOGRAFIA: 

Harper J (1988). “Topical corticosteroids for skin disorders in infants and children”. Drugs. 36 Suppl 5: 34 –7

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Blessmann Weber M, Sponchiado de Avila LG, Albaneze R, Magalhães de Oliveira OL, Sudhaus BD, Cestari TF (Septiembre de 2002). “Pityriasis alba: a study of pathogenic factors”.  Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 

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