PiPUBM - Surgery&Trauma

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU How to Surgery & Trauma

 เอกสารชุด นี จ้ ัด ทํ า ขึน้ จากการรวบรวมเนื อ้ หาต่า งๆจากหลายที่ ทัง้ เอกสารการเรี ย น , ความรู้ที่ได้ บนวอร์ ด, guideline บางส่วน อาจมีภาษาบางส่วนเป็ นภาษาพูด รวมถึงตัวย่อ

PiPU

บางส่วนที่กระผมใช้ เองซึง่ ไม่สากล หากมีข้อผิดพลาดหรื อสงสัยตรงไหน กระผมขอน้ อมรับ

Pipu Tavornshevin

เพื่อแก้ ไขต่อไป หวังว่าเอกสารชุดนี ้จะเป็ นประโยชน์กบั ทุกคนไม่มากก็น้อยนะครับ ...  ติดต่อแก้ไข ชี้แนะได้ทาง [email protected] นะครับ

(P’Book Vajira BM19)

PiPU

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

3 PARTS Surgery & Trauma Sx CVT = Thoracic aortic disease / Pleural&Pericardial disease / DVT PE Varicose vein / Heart disease / Congenital heart disease / Chronic ulcer / Cardiac assessment for Sx PED = Congenital abdominal wall defect / Hirschprung’s disease / Anorectal malformation(ARM) / Hepatobiliary(+ Undescended testis, Congenital diaphragmatic hernia, Head&Neck) / GI malformation Plastic = Plastic&Reconstructive Sx / Skin disease / CA oral cavity&salivary gland / Soft tissue Face injury / Facial fracture / Cleft lip&palate / Burn Neuro = Neuro approach / CNS infection / Vascular in Neuro / Brain tumor / Spinal cord tumor / ICP / Developmental anomaly Surgical complication

TRUAMA SURGERY ATLS / Burn / Vascular trauma / Head trauma / Foreign body&Corrosive / Urological trauma / C spine trauma / Traumatic wound ///// Hazardous Material Accident

Surgery Practical ICD / Foley Cath / Massive blood loss / Emer Neuro / Common Gen Sx / Emer Uro / Common Ano-rectal

Anal painand all MEQ

CVT Thoracic aortic disease - Patho : aneurysm/dissect, vasculitis, atherosclerosis, tumor(rare) - Aorta มี 3 part 1. Aortic root : C L A S S = commissure, Leaflets 3 อัน, annulus, sinus of vulsava, sinotubular junction(STJ) 2. Ascending aorta : STJ >> branchiocephalic a. (branch แรก) 3. Arch : brachio >> Lt. SCA (branch ที่ 3)

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] - Histo : T. intima,

PiPU

media(elastic, sm m),

adventitia(collagen สูง เหนียวสุด ทําให้ wall ไม่แตกง่าย > เกิด pseudoaneurysm, vasa vasorum) :: diameter แปรผันตาม age ; ใหญ่สดุ ตรง ascending แล้ วเล็กลงเรื่ อยๆ

Fusiform(true) จาก degenerative, Saccular(false) จาก infect salmonella(ต้ องผ่าเสมอ) Anerysm : true = มีครบ 3 ชัน้ , permanent dilate แค่ segment นึง, ใหญ่ >150% ; cystic degeneration - clinical : compressive symptom(dyspnea, dysphagia), chest pain

ถ้ ามี rupture :

Aortoesophageal fistula

ใน abdominal AA ไม่มี

> UGIB

Aortobronchial PE : new murmur AR in severe dilate imaging : CXR, CT scan, Echo - comp :

> Hemoptysis

- Tx : medical tx(ลด pressure) ในรายที่ไม่ใหญ่มาก

คุม BP5.5cm in normal Pt degeneration - descending : symptomatic, size >4x4cm - growth rate >1cm/yr >> Endovascular stent(EVAR) in descending thoracic aorta

ascending = open Sx

- prognosis : high risk M&M, stroke, RF, spinal cord injury

Acute aortic syndrome ต้ องรี บ Mx 1. Aortic dissection(AoD) 2. Intramural hematoma(IMH)

3. Penetrating Atherosclerotic ulcer(PAU)

: 3 โรคแยกยาก(variant) : clinical – chest pain(acute stabbing severe ร้ าวทะลุหลัง), dyspnea, syncope, HF - AoD : intimal tear > CT : false lumen, septum/flap ต้ องเห็นคั่นระหว่ าง 2 lumen - IMH : ไม่เห็น intimal tear แต่เลือดอยู่ข้างในแน่ๆ จะไม่มี flap, เจอ 10% of AoD - PAU : มักเกิดตรง Atherosclerotic plaque เกาะอยู่ > แตกเป็ นแผล > เลือดเซาะเข้ าไป out pouching เหมือน gastric ulcer หลุม

ตอนแรกกระเปาะเล็กๆ > (pre-lesion)นานๆเป็ น AoD ได้ M/C – descending aorta 90%,

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

- prognosis AoD : 40% ตายทันที, 20% ตายขณะผ่า, หลังผ่า 50-70% รอด 5 ปี

PiPU

; โอกาสตาย  1%/hr

Aortic dissection : acute AoD = 6wk

Stanford

Involve เดอ บากี่

A

Ascending(De Bakey

B

Not ascending

Definitive Treatment type l, ll)

มัก chest pain then back pain

ผ่าเสมอ ให้ Med tx ได้ ไม่ต้องผ่า จะผ่าใน comp

Ix ตาม risk >> CXR/CT or TEE V/S unstable > resus, V/S stable control 3 อย่ าง HR BP Pain

- risk : Aortic wall stress >> Hypertension Aortic media abnormal >> Marfan, Elher Danlos known aortic valve disease/manipulaton/aneurysm - PE : high risk exam feature 5 อย่ าง = pulse deficit(คลาแขน/ขาไม่ ได้ ), systolic BP limb different >20mmHg, Ix : low/intermediate risk >> CXR

focal neuro deficit, new murmur AR, shock 1st line = CT scan

high risk >> TEE (ใช้ ใน unstable/high risk/emer ก่อนผ่า) - Mx : shock >> resus, หา cause AoD, มี complication ?? BP stable >> control HR = β blocker keep HR คุม reflex, coronary tone

Pericardial effusion & Cardiac temponadeคลายตัวไม่ได้ > VR : เกิดจาก pericarditis, trauma, postSx, …,

ถ้ าเกิดช้ าๆ จะไม่มีอาการ ใน day-wk (มันค่อยๆปรับ pressure) ถ้ า acute(rapid effusion) ใน hr

- Hx : chest pain, dyspnea, orthopnea, tachycardia, syncope, chronic จะมี edema,ascites(Venous P) PE : Beck triad(BP, neck vein engorge, distant heart sound) Pulsus paradoxus(SBP>10mmHg ในช่วงหายใจเข้ า) Ix : EKG – sinus tachycardia, low QRS, electrical alternans(swinging heart, massive effusion) CXR – globular cardiomegaly flask shaped ; acute จะไม่โตมาก Echo1st line – echo-free space in diastole, dilated IVC/hepatic vein sign of temponade : diatolic collapse

คลายตัวไม่ได้

of Rt side chamber(ถูกกด เพราะ P ตํ่ากว่า Lt side)

IVC plethora - dilated IVC lack of normal inspire collapse of IVC on echo - Tx : ดู V/S hemodynamic compromise ? unstable > drain emer : cath pericardiocentesis – U/S guide เข็มเบอร์ 18 เจาะ point ไป tip scapular จาก paraxyphoid Sx drainage ดี เพราะเห็นแผล + Bx/ตัดออก ได้ (เจาะเปิ ด pleuropericardial window) > fluid resus ช่วยแค่นิดนึง ดีใน hypovol Pt

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Pleural disease 1. Pneumothorax สูง

: Spontaneous – Primary(PSP) = no lung lesion, เกิดจาก subpleural bleb แตกแถว lung apex บ่อยP or smoking esp. ชายสูงๆ อายุน้อย ผอม สูบบุหรี่ อยูเ่ ฉยๆเป็ น at rest, pleuritic chest pain

- Secondary(SSP) มี underlying lung disease : airway = COPD M/C, Cystic fibrosis infect = PCP, TB, pneumonia

interstitial lung disease CNTD

อายุ>55ปี , อาการแรงกว่า Primary แม้ ลมรั่วนิดเดียว เพราะปอดไม่ดีอยูแ่ ล้ ว : Acquired – trauma(blunt, penetrate), iartrogenic, barotrauma - PE : breath sound, fremitus, lung expansion BP + Trachea shift = Tension Pneumothorax - Ix : CXR – PA upright, Lat DQ (วัด space air ตรง hilar ง่ายกว่า apex)

ดูประกอบ clinical ด้ วย

< 2cm = small > 2cm = large - Mx : admit, F/U CXR q 6 hr, keep O2 sat เสมอ

เลือกโดย size, stable(RR90), unstable(sig breathlessness) - observe : in stable&small PSP, in stable& ไม่คอ่ ยแนะนํา เพราะอันตรายโดนปอด >> ใส่ ICD ดีกว่ า(ใส่ใน safe triangle – muscle จะน้ อย) - chemical pleurodesis : tetracycline, bleomycin มัก recur เพราะฉะนันจะไม่ ้ ทําเดี่ยวๆ(Sx ดีกว่า) - Sx ทําเพื่อเอา bleb ออก, pleurodesis ผ่าแบบ open thoracotomy(recur น้ อยสุด) VATS(video-assisted thoracoscopic Sx)

วิธี : mechanical abrasion(ถู parietal pleura), parietal pleurectomy indication for Sx/pleurodesis : recurrent, 1st contralateral pneumothorax, bilateral, persistent air leak(ใส่ ICD 5 วันไม่ยอม expand) - F/U CXR q 2-4wk, เลี่ยงเดินทางอากาศ 1wk หลัง resolution/1yr ใน SSP

2. Empyema thoracis 3 stage : acute 6wk = stage 3 1) Exudative phase : glu >60, pH>7.2, LDL> ไข้

ไอ หอบ dyspnea ~ pneumonia

PE : chest wall movement, pain/dullness on percussion

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] - Ix :

PiPU

CXR นํ ้าเกิน 1cm > เจาะดูวา่ จะ turn มัย้ CT ทําใน all empyema for – 1. ดู Loculation 2. แยก lung consolidation/atelectasis จากนํ ้า/หนอง 3. ดู lung parenchyma, stage empyema

- Mx : 1. Control infect – ATB 4-6wk จน no fever/leukocytosis 2. Evacuation pus – เมื่อเป็ น parapneumonic effusion > therapeutic thoracocentesis, ICD ตรง dependent part pleural effusion, VATS ก่อน 6wk, open drainage ตัด rib 1-3 rib 3. Obliterate empyema space/reexpand lung > thoracotomy with decortication – remove fibrous/clot ออก indication : chronic>6wk stage empyema with trapped lung for control infect in acute stage(พวกคลุมด้ วยยาไม่ อยู่) _________________________________________________________________________________________

DVT PE Varicose vein Deep vein thrombosis(DVT) - cause 1) stasis : นอนนาน bed ridden, ortho, ICU 2) injury : post Sx 3) hypercoagulable : CA, antithrombinlll def, protein C/S def, lupus anticoagulant : clinical - classic symp[calf pain + swell + tender(กดเจ็บ)], pale, prominent superficial vein(drain ไม่ได้ ), Homan's sign(dorsiflex/เอามือจับน่อง) severe : Phlegmasiainflam alba dolens - milk leg เกิดการอุดตัน ขาเลยขาวซีด , triad ปวด บวม เขียว(cyanosis) : Phlegmasia cerulea dolens - venous gangrene/skin necrosis >> ต้ องให้ thrombolytic - Well' s score

- Ix :

venography ฉีดไป สีขึ ้นมาไม่ถงึ ใช้ แค่ทําในวิจยั Duplex U/S –

ดีสดุ ๆ compression U/S(sense 97 spec 98 กดแล้ วไม่ฟีบ) แต่จะตรวจในช่องท้ องไม่ได้ ถ้ ายังมีอาการอยู่ ให้ repeat อีกทีใน 7day เพราะอาจจะเป็ น calf vein ก็ได้ (ใต้ เข่ามันดูยาก

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

เลยรอ 7 วันมันจะ clot progress มาให้ เราตรวจเจอที่ prox leg พอดี) CT scan contrast ส่งเมื่อสงสัย cause intraabdominal DVT D-dimer sense 97 spec 35(ex. Post Sx, severe illness) >> use for Rule out

สงสัย DVT > ดู clinical - high risk ให้ ทํา U/S > positive > negative >> repeat in 7day - low/mod risk ให้ ทํา D-dimer - Tx : aim – prevent 1. PE 2. Long term CVI 3. Recurrent VTE 4. Thrombus extension(Heparin) Anticoagulant Heparin 80u/kg load, then 18 u/kg/hr continue IV; keep PTT 1.5-2.5 in 24hr ให้ 5-7d bridge to Warfarin 6 mo LMWH subcutaneous form only Warfarin : 1. รอ 3-5 day to therapeutic level กินนาน 6mo 2. ผ่าน CYP ต้ องระวังยาตีกน ั 3. CI in : pregnancy(cartilage malformation หู/จมูกเบี ้ยว) - Mx : no need for rest&leg elevation ต้ องให้ Pt เดินๆ ยกขาสูงไม่ช่วย, stockiness 2 years ลด CVI 50%(ของฝรั่งบอก) Anticoagulant ใช้ IVC filter กัน clot ไปปอด (อยูต ่ ลอดไป ก็ไม่ดี) ลด PE แต่ไม่ลด MM เลย, ใช้ ในคนใช้ anticoag ไม่ได้

Pulmonary embolism : hypoxemia + VR(เข้ า LA) >> Shock : fat – long bone Fx, onset 24-48hr air – traumatic teat of vein, lethal dose 200cc(hitler ใช้ ฉีดเข้ าร่ างกายคนจนตาย) - Clinical : hypoxemia, cyanosis, BP, dyspnea, CVP, tachycardia, fever, shock - Ix : highly suspicious ไม่งนจะ ั ้ Dx ไม่ได้ เพราะ clinical มันเหนื่อย คนแก่ๆปกติก็ DDx pneumonia/HF ไง เลยมัก miss D-dimer, CXR(ใช้ R/O pneumonia ไง), EKG, Doppler U/S for DVT, Echo(ดู RVSP ต้ องเพิ่ม), Pulmonary angiogram Dx ดี สด ุ ทำ CTA - Tx : mild >> anticoagulant

; severe >> thrombolytic (เหมือน tx DVT – venous gangrene)

endovascular/surgical thrombectomy

Varicose vein : telangiectasia 3mm : primary เชื่อว่า M/C สุด – genetic + predisposing factor, occupation with long standing(พนักงานห้ าง/หมอ) secondary – trauma, Deep vein obstruct, previous DVT congenital – deep veinn defect, duplication, valvular agenesis - S/S : cosmetic concern(M/C), pain over calf จาก venous pooling, venous claudication(น่าจะ vein dilate >> irritate nerve)

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- Trendelenburg test, Perthes test, U/S - Tx : venous stripping, sclera-therapy(polidocainol > adhesion/fibrosis ; small risk for DVT), Endo-ablation(laser probe,radiofrequency probe ปล่อยความร้ อนทําลาย)

Chronic Venous insufficiency CVI : venous ulcer = liposclerosis + hyperpigmentation + ulcer ผิวแข็ง ดํา แผล at Gaiter area Dx ด้ วยตา : patho – venous HTN > pressure มันไม่ลงเท่ากับคนปกติ - Mx : compression therapy หาย แต่ใช้ เวลา 2-3 mo Sx ช่วยให้ แผลหายเร็ ว recurrent ตํ่า (แก้ reflux) __________________________________________________________________________________________

Heart disease Valvular heart disease 1. MS จาก RHD,

clinical : dyspnea, fatigue, hemoptysis, AF

นานๆ 70%CHF, 30%embolism(จาก MS/AF ก็ได้ ), 10%PE - Ix : Echo, CAG ทําเฉพาะในคนแก่ๆ จะได้ ดู CAD ด้ วยเลยทีเดียว - Tx : closed mitral commissurotomy

ถ้ ามี MR ร่วมจะไม่ทํา >> ทํา Open แทน แต่ถ้าขยายไม่ออก/รูไม่ดี ก็ทํา Valve replacement

2. MR : จากหลายสาเหตุ ต้ องหาสาเหตุ เพราะต้ องแก้ cause ด้ วยเสมอ cause : myxomatous degenerative(MVP), DCM, CNTD acute ได้ RHD, IE, ischemic(papillary m dysfn, ruptured chordae) (

)

- Tx : MV repair/replacement MVR

3. AS : จาก congenital, fuse commissure, diffuse calcification - Clinical A S D >> 50% survival = A 5 S 3 D 2 - severe AS = LV to Aorta gradient >50mmHg, or Aortic valve area> ตปท จะให้ นกั กีฬาออกแรงหนักๆ screen heart ก่อนเสมอ

4. AR : จาก cusp prolapse, dilate sinus aorta, 13 sign 5. TR : เกิดจาก congenital – AV canal, VSD, Ebstein, Myxoma functional TR = leaflet ปกติ แต่มี pressure in RV สูง/pulmonary HTN >> RV dilate - Clinical : Back pressure >> Neck vein, ตับโต ท้ องโต ขาบวม

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] Indication for Sx

Symptomatic >> FC change, severe degree ผ่ าหมด

Asymptomatic >> ดู function

MS

severe MS(MV50mmHg, AOA > for คนแก่ เพราะใกล้ มอ่ ง + มี risk สูงจากการกินยา/CVA/Fxล้ ม/... 2. Mechanic

: ทนทานดี แต่ต้องคุม INR 2.5-3

เวลาเจอคนไข้ ทกุ คน อย่าลืมถามเรื่ อง on Warfarin มัย้ เดี๋ยว ฉีดยาโน่นนี่ bleed รัวๆได้ วิธีใหม่ๆ : TAVI – transcathether Aortic valve implantation ใส่ valve ผ่าน cath ไปกางที่ valve ทําในพวก Sx ไม่ไหว แต่แพง - Complication post op : biopros valve failure, thromboembolism/bleed(พวก on Warfarin) Paravalvular leakage, pros valve endocarditis F/U : คุม INR, ATB prophylaxis in invasive procedure(dental extraction)

Atherosclerotic heart disease - Cardiopulmonary bypass(CPB) = Heart lung machine : Cardioplegia ใช้ สาร Mg/K สูงๆ ไปทําให้ หวั ใจหยุดเต้ นชัว่ คราว, ใช้ heparin, hypothermia(ลด metabolism/cell injury) S/E – cognitive impair หลังทํา - Echo : RWMA = regional wall motion abnormality บอกว่ามี ischemia/infarct then ให้ ทํา Coronary angiogram(CAG) ต่อ - Tx : med > intervention(PCI – balloon/stent) > Surgery(CABG) indication for Sx : TVD with LV dysfunction/DM(recur เร็ ว), fail PCI, Lt main stenosis >50%, proximal LCA and LCx stenosis >70% complication following acute MI(VSD/cardiac temponade,severe MR, cardiogenic shock) conduit : 1. Internal mammary artery(IMA) แต่สน ั้ , 10yr patency = 90% ดีสุด 2. Saphenous vein graft ยาว มีมาก(ขายาวได้ เปรี ยบ) 10yr patency = 50% 3. Radial a./Gastroepiploic a./Inferior epigastric a.

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- OPCAB : off pump coronary artery bypass graft

หัวใจไม่หยุดเต้ น ไม่ใช้ CPB : ทําให้ HR ช้ าๆ กดนิ่งๆเป็ นจุด - Complication of Sx : > เราต้ องลด Risk !! Life style modification : DM/HT/DLP/Obesity/smoking __________________________________________________________________________________________

Congenital heart disease 1) cyanosis/non-cyanosis, แยกอาการ common

- extracardiac disease : Coarc, PDA

2) บอกโรคว่าต้ อง Sx มัย้ + indication for Sx - cause : Mutation(Down > M/C AVSD-cardiac cushion), Rubella(intrauterine infect), Teratogen(Thalidomide,RT), Hypoxia(ex. การเปิ ด PDA : P ปอดลดลง > O2 ลดลง > ปิ ด PDA) - แบ่ งตาม patho 1. Lt to Rt shunt lesion : เริ่ มจากเหนื่อยง่าย, pneumonia ง่าย(เลือด pool ไปปอดเยอะ), HF บ่อย

สุดท้ าย - pulmonary HT ตอนแรก flow related จะ rev ได้ พอนานๆ : endothelial จะหนาตัวเพิ่มขึ ้น irrev > Eisenmenger เขียว(irrev shunt) "CI for Sx" (เพราะ shunt พวกนี ้เป็ นที่ระบายอยู่ pressure ห้ ามเอาออก) 2. Cyanotic CHD(sat~80%) : ex. Double outlet of RV(DORV) ในพวก VSD มี outflow tract ออกจากห้ องเดียวกัน Rt to Lt : deoxygenated blood ไป systemic, O2 sat ไม่ เท่ ากับ 100, clubbing finger บอก hypoxia เขียว central cyanosis(mucosal เขียว) แย่ตงแต่ ั ้ ต้นทางเลือด ; แยกกับพวก peripheral cyanosis จะเป็ นพวกไม่ใช่เขียว

จากหัวใจ(COPD, AVM, pulm shunt) 3. Obstructive lesion : Coarct, VHD

Lt to Rt shunt 1. ASD - 10%, - patho : 70% Ostium secundum defect ; ไม่นบ ั PFO นะ(physiologic) 20% Ostium primum defect ถ้ า defect ล่าง จะโดน coronary sinus > เลือดดําปนไป Lt side ได้ - volume load RA/RV > pulmonary blood flow เพิ่ม, RA/RV โต - clinical : asymptomatic, poor exercise tolerance, มักมาด้ วย respi infect บ่อยๆ

นานๆ ~60% จะมี AF, RV dysfunction, +|- TR ร่วม Rare CHF** เพราะเป็ นแค่ volume overload(mild pulm HT) ไม่คอ่ ย Eissen PE : fixed split S2 + SEM(เลือดผ่าน Pulm valve เยอะไง เหมือน AS) +|- PSM(เพราะเบา, ถ้ าได้ มักเป็ น TR ร่ วมด้ วยแล้ ว) **RV dysfunction +|- TR ร่ วม - Ix : EKG - RAD,RVH CXR - RA/RV/PA โต + pulmonary marking เพิ่ม. Dx by Echo(TTE/TEE) - ปิ ดได้ เอง in 18 month แรก ถ้ า defect ไม่ใหญ่มาก 1.5), uncomplicated ASD(asymp) เมื่อ 2 ขวบ, evidence RV/LV volume overload,

มีอาการ/failure to thrive, cryptogenic TIA/stroke(จาก shunt) CI 2 ข้ อ - cyanosis(Eissen), high PVR ; เพราะใช้ ASD เป็ นรู ระบายอยู่ ห้ ามผ่า Sx : device closure(ใส่สาย) > closure with patch with CPB complication : air embolism, SVT, injury SA/AV node, cardiomegaly จะหายได้ ถ้าผ่าในคนอายุ jet flow ไง), respi infect common, เกิด Eissen ภายใน 12 mo PE : active precordium with LV impulse, machinery murmur EKG : LVH, CXR : cardiac enlarge, Ech ไม่ทํา CAG เพราะมักเจอในเด็กเล็ก - spontaneous closure rare in term infant!!, common in premature Tx : preterm > Indomethacin S/E : GI bleed, ไต Sx closure ทําในเด็ก 3 mo ที่ยงั ไม่ปิด หรื อในคนมีอาการ ; ผ่าช้ า ยิ่ง risk เยอะ - CI same,

ผ่าเป็ น ligation/division/clip without CPB(เพราะอยูข่ ้ างนอกหัวใจ) Complication : Lt vocal cord paralysis, phrenic nerve injury, Horner, Chylothorax, recanalization, false aneurysm ตรงฝั่ งติดกับ aorta

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Lt to Rt

Respi infect บ่ อย

Irrev shunt

PE

Tx

CI for Sx

ASD

asymptomatic, poor exercise

No Eissen

fixed split S2 + SEM

Sx เมื่อ sig shunt

SAME 2 ข้ อ

60% จะมี AF

เพราะเป็ น volume

evidence RV/LV volume overload, มีอาการ/failure to

overload

ปิ ดได้ เอง in 18 month แรก

CXR ทัง้ 3 โรค : cardiomegaly, pulm vas เพิ่ม VSD

CHF, poor feed, growth fail, tachypnea

SBE เกิดในเด็ก

thrive, cryptogenic TIA/stroke(จาก shunt) Sx : device closure

pulmonary HT แปรตาม อายุ PSM ชัด รู ใหญ่

เป็ นนานๆ ต้ อ งทํ า CAG ดู pulmonary HT ด้ วย(อายุ 20 มักมี Eissen)

เกิด Eissen ได้ เร็วกว่า ASD ปกติปิดได้ เอง รอได้ (เพราะเป็ น pressure load) ถึง 2 ขวบ PDA

Qp:Qs>1.5, ASD(asymp)เมื่อ2yr,

เกิด Eissen ภายใน 12 mo

small PDA CHF อาการจาก volume overload

active precordium with LV impulse, machinery murmur

cyanosis(Eiss en)

high PVR ; เพราะใช้ ASD

เป็ นรูระบายอยู่ ห้ ามผ่า

Indication for Sx : significant shunt 1.5, CHF, endocarditis, AR Sx : closure defect with patch with CPB ; device closure ไม่ทํา

preterm > Indomethacin Sx closure ทําในเด็ก 3 mo ที่ยงั ไม่ปิด หรื อในคน

มีอาการ

Rt to Lt shunt 1. TOF : - pulmonary stenosis(RVOT บอก severity), - VSD non-restrictive(flow ไปมาได้ + ใหญ่),

- RVH, - overriding เลือดจะบีบยากขึ ้น

> มีอาการ ; VSD with PS คล้ าย แต่จะไม่เขียว - clinical : cyanosis, failure to thrive, pulm vasculature ลดลง > hypoxic spell

มนต์

(จาก infundibular muscle spasm

เวลาเด็กร้ อง/กลัน้ > เลือดยิ่งไปปอดลดลง เด็กจะเขียวขึ ้น) PE : SEM, polycythemia, clubbing 6mo ก็มี CXR : Boot shape - 25% ตายใน 1 ปี , risk of death จะเพิ่มขึ ้นเรื่ อยๆจนอายุ 25 ปี Sx ทุกเคส เมื่อผ่าได้

อายุเกิน 3mo ผ่าเลย ทํา Total repiar ปิ ด VSD + ขยาย outflow tract

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

; ถ้ าพวก severe/อายุน้อยๆ/spell บ่ อยๆ >> ให้ ทํา palliative systemic to pulmonary shunt (เอาเลือดจาก aorta ไป Lt pulm a. ทําเลียนแบบคล้ ายๆ PDA) 2. TGA : spetum twist ผิดปกติ > parallel system ท่อตรง - เด็ก CHF in 1 mo **M/C CC - มักมี shunt ช่วยเลี ้ยง(ASD VSD) ทําให้ พอได้ O2 บ้ าง - ต้ องผ่า arterial switch

Obstructive lesion 1. Coarctation of aorta : ตีบหลัง 3rd branch Aorta(>50% = Dx) > high BP ก่อนจุดนี ้ + BP ขาลด , delta SBP>20 - 11% associated with VSD - clinical : 1) neonate - HF, acidosis(extremities ได้ เลือดตํ่า), feed ยาก, BP mismatch(แขน ไม่เท่ากับ ขา), systolic murmur ได้ ยินไปถึงหลัง 2) infant(1mo-1yr) - HT in the young, cardiomegaly 3) childhood(1-14yr) - M/C asymp, 90% HTN, 30% cardiomegaly, rib notching 15%(ใน 3yr) จากเพิ่มเลือดไป collateral 4) adult - Sx เมื่อ Dx 2. Pulmonary stenosis ไม่จําเป็ นต้ องเขียว เพราะเลือดไม่ปน, ลด pulmonar blood flow - clinical : harsh ejection murmur click, 40% asymptomatic, M/C เป็ น DOE - Tx : Balloon valvuloplasty, commissurotomy 3. Congenital AS : ถ้ า subvalve จะคล้ ายๆ HOCM 4. Ebstein's anomaly : tricuspid valve low-lying มี atrialize ventricle(RA โต RV เล็กลง , อาจมี TR ได้ , อาจมี ventricle เดียวได้ 5. Tricuspid atresia : RV ไม่ได้ เลือด ไม่ form RV > มี ventricle เดียวได้ __________________________________________________________________________________________

Chronic ulcer - Clinical guideline practice 1. มาถึง ให้ วด ั ABI( refer) 2. บันทึกลักษณะบาดแผลให้ ครบ(edge, base, position of ulcer, morphology)

ถ้ าเป็ น atypical ulcer(ผิดตําแหน่ง) ควรทํา Bx หลายๆที !! เช่น แผลดําปลายนิ ้ว pulse ดี > DDx melanoma ; ระวัง PAOD Bx แล้ วลามได้ ก้ อนดําปลายนิ ้ว : Melanoma ตุม่ นูนๆ, dry gangrene จะผิวยุบๆลงไป 3. ถ้ าไม่มี clinical infect ไม่ต้องทํา swab/ATB 4. ทําแผล topical ATB/oinment(Chlor-op) ห้ ามใช้ 5. นัดมา F/U &further Mx

เพราะจะทําให้ เชื ้อดื ้อยา(อยาก moist ก็ใช้ อย่างอื่นเอา)

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- Consult specialist guideline (simple ให้ GP ดู ไม่ต้อง consult) 1. DM ที่มีแผลที่ขา(เพราะดูแลยาก) 2. ABI hydrostatic pressure สูง > edema/cell swell/inflam ; cell recovery จะหายดีแผลต้ องแห้ งๆไง - Clinical guideline practice 1. Systemic therapy ไม่ช่วยเลย(Daflon ฝรั่งเศสบอกช่วย แต่พิสจู น์แล้ วไม่ช่วย GenSx ไม่ใช้ แล้ ว) 2. Elastic compression ดีสุด 1st choice for CVI "สอน Pt พัน" : ก่อนพันต้ องยกขาสูง improve CVI ก่อน(พันตอนตื่นนอน, นอนที่ OPD สัก ชม นึง) **เราต้ องพันตอนไม่บวมไง นํ ้าจะได้ ไม่คงั่ แผลจะได้ หาย : พัน multilayer 4ชัน( ้ webril หลวมๆกันเสียดสี > EBx2 > Cold bandage กันหลุด) : graduated compression ล่างแน่น บนหลวม : ถ้ าทํา Sx CVI เสร็ จ ก็ต้องพันผ้ าอย่างน้ อย 5 ปี เสมอ(ไม่งน ั ้ vein มันสร้ าง collateral ใหม่เร็วมาก) EB >> พัน only หายได้ 70% (ทําให้ skin fibrosis หนา vein congest ไม่ได้ ) 1. Noncomplicated : แผลขอบไม่แข็งมาก ไม่มีเส้ นใหญ่ๆ มีแต่ฝอยๆ ไม่มี skin change มาก >> พัน 3-6mo , F/U 70% หาย ; ถ้ าไม่หายให้ W/U หา vein เส้ นใหญ่ที่อาจซ่อนอยู่ 2. Complicated : มี superficial vein เส้ นใหญ่ๆชัดๆ, lipodermatosclerosis >> consult Sx เพื่อเอา vein เส้ นใหญ่ๆ

ออกก่อน(เราสู้ยาก) แล้ วพัน EB ต่อ 5 ปี Diabetic ulcer - เวลาเป็ นแล้ ว อยูไ่ ด้ ไม่เกิน 10 ปี : pure neuropathy 70%, 20% neuroischemic/pure vascular - DM > accerelated atherosclerosis >> nonheal ulcer > neuropathy - nerve dmg ทัง้ sensory/motor/autonomic >> frequent ulcer

สุดท้ ายจะจบด้ วย foot infect(long term) : Cellulitis > amputation > ช่วยตัวเองไม่ได้ > death ; เราจึงกลัว Pt loss limb **ถ้ าแค่ มีแผล ควรรี บให้ มาหาหมอเลย อย่ ารอ - Sx intervention : infect > debride, ischemia > bypass, neuropathic > change structure ปรับ bone Wt bearing

Malignant ulcer : ต้ องระวัง !! เพราะชอบ miss Dx เป็ น CVI 2nd = chronic osteomyelitis

พวกแผล atypical wound(ตําแหน่งผิด), chronic >> Bx ex. melanoma(หลอกกับ PAOD), BCC, SCC

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Chronic leg ulcer - Topic case - เวลาเจอ long standing เจอหลายอย่าง ให้ ถามดูวา่ อะไรเกิดก่อนกัน แผล/เส้ นเลือดขอด?? timing แผลไม่หาย ได้ ทําอะไรมาบ้ าง มีบางช่วงหายไป/หรื อแย่ขึ ้นเรื่ อยๆ - แผลไม่ หาย ให้ นึก 4 ปั จจัย : Pt factor(ถาม Sx/med/steroid),

Wound factor(necrotic),

Health care professional(หาหมอที่เก่งกว่า), Resource(การทําแผลถูกวิธี เหมาะสม, LSM) **อย่าลืมดู compliance คนไข้ ก่อน ว่าดูแลแผลดีมยั ้ , nutrition(สําคัญ!!) ** ไม้ ตาย = Biopsy ดูได้ หลายอย่าง ไม่ใช่แต่ CA ** คนไข้ อาจมี 2 component หลายอันได้ อย่านึกถึงแต่ทีละอัน ต้ องระวัง!! How to assess wound : app(surface, base, edge, morphology), size, location, drainage, necrotic tissue, pain, temp/erythema, surrounding skin - คลํา pulse vascular/neuro status, Hx Sx เกี่ยวกับ vessel?, ดู wound type - typical มัย้ or atypical, evaluate infect ?, host factor Type of chronic wound(>3mo)

Wound disease 1. Chronic PAOD - Atherosclerosis(M/C) risk - old age, HT, DM, smoking TAO-smoking, Takayasu arteritis - clinical : gangrene, nonheal ulcer, rest leg pain, claudication(ต้ องแยกจาก spine disease ที่จะปวดจากหลัง

แล้ วค่อยร้ าวมาขา, CVI), hyperesthesia ตรงที่แผลจะรู้สกึ เจ็บไวกว่าปกติ Coldness,numbness, pulse deficit, trophic change(atrophic fatty tissue, muscular atrophy, hair loss, thick nailed) Delay cap refill, dependent rubor - Ix : ABI, duplex scan, digital subtraction angiography - Tx : nonSx - LSM for atherosclerosis, antiPlt ป้องกัน, select shoes หุ้มเท้ า, Sx - revas/bypass, balloon PTA(percutaneous angioplasty), leg amputation 2. Venous ulcer - app : shallow irreg border, fibrinous exudate, granulation seen, fibrotic scar(of subcu), edema, palpable pulse - surrounding skin : stasis dermatitis, LDS, atrophie Blanche(ขาวๆขึ ้น hypopigment), hemosiderin staining - Tx : ก่อน compress ต้ องคลํา pulse ABI>0.8 เสมอ 3. Lymphedema ulcer : upper extremitis พบบ่อยกว่านิดนึง - irreg, painless, skin change ต้ องถาม med past history ex. Multiple comorbid - obesity, ... 4. Neuropathic ulcer : glucose > change metabolism nerve cell - dry warm cracked fissured skin thickened nail, surround by callus at weight bearing area - Tx : off loading pressure, replace shoes, remove callus, rest the feet, wound dressing

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

5. Atypical ulcer 1. malignant - ABCDE(asymm, border irreg, color, diameter6mm, evolve) 2. SCC : ขอบนูน พื ้นสีแดง ก้ อนตุม ่ ๆ - malignant melanoma 3. Antiphospholipid syndrome : involve many organ , Hx PE/DVT/แท้ ง, มาด้ วย leg ulcer ได้ , Livedo reticularis(เจอในพวก vasculitis ขาเป็ นเส้ นๆเหมือนตาข่ายแดงๆ), splinter hemorrhage, leg ulcer, thrombophlebitis, PAOD เจอ2ข้ าง หลายนิ ้ว/Blue toe 4. Pyoderma gangrenosum : idiopathic ไม่ใช่ติดเชื ้อ แต่มีหนองเยอะๆ exudate 5. Cutaneous TB : โตช้ า อาจเห็นยาก เจอน้ อย TB verrucasa cutis(ติดเชื ้อทางผิวหนังโดยตรง) 6. Hansen disease - Leprosy ชา (PNS), เจอแผลที่ขา จะมีแผลที่อื่นด้ วย 7. Hypertensive ulcer (rare) : superficial ulcer โรค R/O โคตรๆ __________________________________________________________________________________________

Cardiac assessment and Preparation in Non-Cardiac Sx ต้องประเมิ น 4 อย่ำงเรี ยงเบอร์ !! แต่ถ้า emer Sx ก็ไปผ่าๆเลย ไม่ต้องรอไรทังนั ้ น้ 1. Active cardiac condition = 4 condition cardio ที่รุนแรง ต้ อง consult cardio emer แก้ ไขก่อนผ่าเสมอ ยกเว้ นต้ อง emer 1) unstable coronary syndrome = MI, UA, coronary occlusion 2) CHF ที่อน ั ตราย : new onset(เริ่ม dyspnea ต้ องนึกถึง) or decompensated HF 3) arrhythmia (หลายสิบแบบ) > disturb vital sign 4) severe vulvular heart disease : AS, MS > กีดกัน CO เวลามี stress in Sx , ให้ ทํา CAG/Echo ประเมิน 2. Type of operation แยกพวก Low ออกไปก่อน

Risk

% ตาย

Type of operation

High

>5

Major vascular

Intermediate

1-5

GenSx Uro Ortho Head/neck

ผ่าท้ อง Low

10 = สามารถออกกําลังได้

- >4 = เดินได้ 1 เสาไฟฟ้า หรื อ ขึ ้นบันไดได้ โดยที่ไม่ต้องหยุดพักเลย = สามารถทนผ่ าตัดใหญ่ ได้ (อาจไม่ ต้อง W/U อะไรเลย)

ถ้ า METS > ให้ ไปประเมิน Risk factor ต่อ 4. Clinical risk factor 5 ข้ อ : History of coronary heart disease/heart failure/cerebrovascular disease

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

: DM, Renal insufficiency no clinical risk factor >> Sx ผ่าเลย ไม่ต้องสนอะไร

ถ้ ามี >=3 ข้ อขึน้ ไป = strong มาก >> consult Cardio

Drug for Pre-op Sx 1. AntiPlatelet : Pt with ASA + Plavix ปกติเอเชียให้ 2 ตัวเพราะ คนเอเชียมี gene resist to ASA เลยต้ อง combine

และ Plavix มีผลต่อ heart น้ อยที่สดุ ASA จับ Plt irrev, Hf 7-9d >> ในพวกกิน primary prevent : ให้ off เลย secondary prevention : stroke, on stent ถ้ า off จะเพิ่ม thrombosis สูง 30% ในช่วงหลังทํามา 1 ปี

จะ off ได้ ในช่วงหลังทํา 1 ปี จะดีสดุ (risk เหลือแค่ 3-5%) ให้ off แค่ Plavix ตัวเดียว เพราะ bleed เยอะ ; ส่วน ASA ไม่ค่อย หลังผ่าเสร็จ รอ 48hr ให้ ใส่ ASA 2. Pre-op β blocker : ลด symp activity กระตุ้น heart เพราะเรากลัว heart ไม่ไหวตอนมี stress เลยเอายานี ้มาใ indication : Pt who have angina/HTN/arrhythmia, Vas Sx with high cardiac risk due to ischemia on testing/iden CAD/risk factor>1 Intermediate risk Sx with clinical risk factor >=1

มัก miss บ่อย

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] -

PiPU

ให้ β blocker 10-14d pre-op เริ่มจาก dose ต่ามากๆ ค่ อยๆเพิ่มจน HR55-60/delta BP MM) จะช่ วยลด M&M 90%(เพราะ M/C cause of death เกิดจากมี coronary ซ่อนอยูแ่ ล้ วเราไม่ร้ ู)

3. Pre-op Statin มันลด inflame/stabilize plaque ได้ (ลด rupture) indication : Vas Sx ทุกเคส!! , immediate Sx with clinical risk >=1(evidence llb ประโยชน์>โทษ)

PED Congenital abdominal wall defect : ปกติสร้ างใน wk 4th จาก folding >> wk 6 physiological umbilical herniation เพราะ bowel โตเร็ วกว่าช่องท้ อง : บิดทวน 90o พอกลับเข้ าท้ อง(wk 10)บิดทวนอีก 180o ; ถ้ าบิดไม่ดี >> Malrotation >> wk 14 ทํา U/S ANC for Dx ได้ (Gastros sense 80% สูงกว่า) ดูก้อนยึกยือที่หน้ าท้ อง

Omphalocele

Gastroschisis

Location

Umbilicus

Rt side of umbilicus

Nature

แม่แก่ๆ เด็ก term,

แม่เด็ก(4cm, solid organ ออกมา

มี amniotic sac คลุม Associated complication

defectเล็ก> ต้ องให้ TPN

Treatment

Keep warm body temp Retain NG decompress bowel , IV fluid, ATB Wound care with warm NSS(wet dressing) : อุ่นก่อน, เช็ด fibrin ออกเท่าที่ได้ ไม่ต้องหมด ระวังถูแล้ ว bleed, แล้ วชุบ gauze แช่ ปิ ดด้ วยห่อแห้ ง Need respirator support ดีๆ

จะ more heat and fluid loss มากกว่า ประเมินดีๆ Sx

primary closure

primary closure(ดันกลับ > เย็บ)

– ตัด sac > ยัดทุกอย่างกลับให้ ได้ > ดึงเย็บปิ ดทุกชัน้ Staged repair Giant omphalocele(liver ออกมา reduce ยาก)

: ในครัง้ แรกปิ ดไม่ได้ ให้ ทําถุงเทียมก่อน(เหมือนถุงน่องหุ้ม)

> ทําถุงคลุมยาก ให้ ใช้ ยาแดง

: bedside ค่อยๆบีบวันละ cm + ผูกไล่เข้ าไป (ระวังโดนไส้ )

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] (0.25%mercurochrome)ทา จะเกิดpseudoskin-

PiPU

ทํา 7 วันจนแบนราบ ค่อยไปเย็บปิ ดท้ อง

eschar Postop care : monitor UOP 1-2 ml/kg/hr(เด็กเอาเยอะหน่อย), NPO(nutritional sup - TPN), NG until bowel fn return, ATB, wound care Complication เอากลับแน่เกินไป too tight closure : VR, low CO, oliguria, abdominal compartment syndrome(กด IVC)

Inguinal hernia : เกิดจาก processus vaginalis ไม่ปิด(indirect hernia) **ไม่เกี่ยวกับ abd wall defect นะ(นี่มนั พวกคนแก่) : most common operation, มักมาตังแต่ ้ 1 ขวบแรก, มักเป็ นข้ างขวา 60%(testis ลงช้ ากว่า) - clinical : bulge in groin, labia, scrotum มักไม่มีอาการอะไร PE : mass, get above sign – negative, transilluminization test negative, silk sign positive(นิ ้วถู pubic tubercle ได้ cord หนาๆ)

ถ้ า reducible hernia >> urgent : elective Sx ; delay in preterm/Underlying disease(heart,lung) irreducible V/S stable >> try reduction พยายามดันก่ อนไม่ สนเวลา (ถ้ าผู้ใหญ่ห้ามดันหลัง 6hr เพราะ gangrene) >> ได้ = รอ 72hr ให้ หายบวมก่อน แล้ วค่อย Sx >> ไม่ได้ fail = Sx emer(resuscitate = IV foley ATB NG) V/S unstable >> Sx เลย

(incarceration = gut obstruction 4 sign >> gangrene, peritonitis) - Sx = Herniotomy เย็บปิ ด sac พอ(ไม่ได้ เกิดจาก wall defect ไง) ; ไม่ต้องทําไรกับ distal sac (ทําใน hydrocele ต้ องเปิ ดเอานํ ้าออก) Post op complication :

scrotal swelling, iartrogenic undescended testis เพราะเราดึง cord กลับไปตอนทํา, testicular/bowel atrophy, vas deferens injury

Hydrocele : มีนํ ้า

- communicating

ถุงอยู่ข้างล่าง ข้ างบนมี tract เชื่อมอยู่ >> พอดันนํ ้ากลับเข้ าไปได้ (ดันแล้ วจะยุบนิดเดียว ช่วย Dx)

- non communicating ถุงอยู่ข้างล่าง นํ ้าขังที่ distal - hydrocele of cord : transilluminization positive, รอได้ ถึง 2 ขวบ มีโอกาสหายเอง >> 2 ขวบไม่หาย = Sx : Hydrocelectomy ทําเหมือน herniotomy แต่เปิ ดนํ ้าให้

ออกมาด้ วย

DDx : testicular tumor

__________________________________________________________________________________________

Hirschprung’s disease : congenital megacolon, ขาด neural crest migrate > absence of ganglionic cell in distal intestine(ปกติ migrate จากหัวไปท้ าย gut)

หลังจุดนันจะไม่ ้ มี ganglion เลย แต่จะมี nerve fiber มากมาทดแทน(compensate) M/C rectosigmoid, ไม่มี skip lesion

- อาจเป็ น long segment disease, Total colonic agangliosis - patho : dilatation and hypertrophy of prox gg bowel, contract distal bowel, Transition zone, Cone shape

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- clinical : delayed passage of meconium within first 48hr of life ขี ้เทาปกติต้องออกภายใน 2 วันแรก เด็กโต clinical gut obstruction(constipation, abd distention, poor feeding, billious vomit) M/C complication : Enterocolitis มาแบบรุนแรง ขี ้เทา + เหม็นมาก M&M สูง เกิดจาก bowel stasis > bact overgrowth/alter blood flow to mucosa(immune) Colonic stasis > bact growth > enterocolitis > sepsis ได้ Tx : rectal irrigation(เหมือนทํา NG larvage เพราะเด็กขี ้เองไม่ได้ ), IV ATB, decompressive ostomy ยก colos (กลัว perforate) PE : abdominal distention, PR tight anus + ขี ้พุ่งตามมา X ray abdomen : colinic dilation distended loop of intestine, cecum perforate ได้ โป่ งมากจนแตก เพราะมีใหญ่สดุ [ปกติ film เด็กจะ polygonal เหมือนรังผึ ้ง, redundant sigmoid ของเด็กมันจะยาว ตลบไปข้ างขวาก่อน] Barium enema : narrow spastic distal intestine with dilated proximal segment, point of caliber change(T zone) failure of evacuation > 24hr delayed film = prolonged retention of contrast (ปกติวนั นึงเด็กถ่าย 10 ครัง้ ควรถ่ายออกหมดแล้ ว) Contrast enema ทําในคนที่เป็ น Enterocolitis ห้ าม Barium เพราะจะเพิ่ม inflame : sawtooth appearance, mucosal irregularity Gold standard = Rectal biopsy

Total colonic aganlionosis (TCA) : 10% in infant Hirschprung, ผ่ า appendix มาใช้ Dx ดูจะไม่มี ganglionic cell proximal extent of aganglionic cell – M/C 75% terminal ileum

; ถ้ า mild ileum/jejunum พวกนี ้จะลําบาก

เพราะต้ องผ่าเยอะ - X ray : dilated loop of small intestine Contrast enema : microcolon, question mark-shaped colon(colon ตีบหมด) - Tx : Enterostomy, PRN ; ยก colos พวกนี ้จะถ่ายเหลว fluid loss มาก E’lyte imbalance ได้ Sx = 1. Resection aganglionic bowel 2. Anastomosis of ganglionic bowel to anal canal Primary pull through operation ทําครัง้ เดียวจบ CI : life threatening, severe enterocolitis(ให้ ยก colos ก่อน) Stage repair ทําแยกครัง้ ครัง้ เดียวไม่ไหว Sx มีแบบเข้ าช่องท้ อง กับ เข้ าทางตูดทําบ่อย Transanal endorectal pullthrough operation : ค่อยๆสาวทางตูดออกมาตัดจนถึง T zone(ทําใน T zone ตํ่าๆ) early complication : bowel obstruction(adhesion band), wound infect, anorectal stenosis(anal dilation), anastomosis leak/disrupt late complication : incontinence, constipation, fistula, impotence enterocolitis แม้ Sx แล้ วก็เป็ นได้ เวลาเจอให้ admit สวนล้ างก้ น

__________________________________________________________________________________________

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Anorectal malformation(ARM) : wk 7 Cloaca membrane จะแยกเป็ น urogenital/anorectal + ระหว่างกลางเป็ น perineal body, sphincter ก็เกิดตอนนี ้ - Anal canal :

external sphincter – superficial/deep

(voluntary)

(involuntary) อยูใ่ น bowel wall : contract ตลอด จะคลายเมื่อมี content มา

internal

- Levator ani 3 มัด : iliococcygeus, pubococcygeus(PC), puborectalis ARM แยก 2 อย่าง คือ type = low or non-low(blind pouch เทียบ levator ani) กับ : high type – associate with more malformation = ASD/VSD, GI – atresia/Hirschprung, spine L-S hemivertebra

ไม่ครบวง พบบ่อย

GU – single kidney, VUR, HN, HK “VACTERL association” ต้ องมี ≥ 3 อัน : Vertebral/Anorectal/Cardiac anomaly, TEF/EA, Ranal/Limb anomaly

Pena’s

เพ็นย่ า

with or without fistula

Classification

High Type

Anorectal agenesis Without fistula

Rectal atresia

With fistula - Rectovesicalbladder neck ญ ไม่มี - Rectoprostatic urethral - Rectovaginal Anal agenesis

Anorectal stenosis

Intermediate Type Without fistula

Recto = non-low Ano = low Low Type

พวกเชื่อมออก skin

With fistula - Recto - bulbar urethral/ vaginal/vestibular Anocutaneuos fistula

Anal stenosis

ชอบเปิ ดแถว midline ได้ ทกุ จุด Anovestibular fistula ช ไม่มี

Rectovesicalbladder neck ญ ไม่มี เพราะมี uterus/vagina บัง >> จะมีเป็ น Persistent Cloaca เปิ ดรวมกันผ่าน Common channel

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- PE : perineal exam – absence of anus ไม่มีรู >> ให้ มองหารู เปิ ดอื่น : vaginal/urethral opening มี meconium ไหลออกมามัย( ้ fistula)

ถ้ ามี = high type ทันที(เพราะ low type ไม่มีเชื่อมขี ้ออกมา) ไม่ต้อง film เพราะยังไง Mx ก็ยก Colos เลย ใส่ Foley ไว้ observe ก็ได้ เดี๋ยวรอดูใน urine bag ; เฉพาะในชาย (หญิงไม่มีทางมี เพราะ uterus บังไง) >> มองหา anomaly อื่นตาม VACTERL : ญ แหย่ probe แยก :

ชี ้ไป cranial = rectovestibular

//

ชี ้ไป coccyx = anovestibular

เห็นข้ างนอกมีรูเดียว 1 orifice = Persistent Cloaca is predicted - เด็กไม่มีก้น Mx : observe 24hr ยังไม่ใส่ NG เพื่อให้ ลมไปถึง rectum(จะได้ film เห็นชัด) ส่ง film - Film : Prone lateral cross table view(เด็กนอนควํ่า 3นาที หมอนหนุนท้ อง ให้ ลมลอยไปทาง rectal gas shadow)

วิธีอา่ น > ลาก Pubococcygeal(PC) line, Ischial line ลากขนานกัน

How to Sx Low type

Anoplasty ทําได้ ตงแต่ ั ้ เกิดไม่ต้องรอโต เพราะทําง่าย

Non-low type

Colostomy & definitive repair later

(Intermediate/ High)

- ก่อนทํา definitive repair ปิ ด colos ให้ ทํา Distal loopogram คือใส่สาย feed distal ใส่แป้ง จะเห็น

ปลายสุด rectum และมองหา fistula ที่ซอ่ นอยูไ่ ด้ เวลาผ่า จะได้ แก้ ทีเดียวเลย

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Post op care : ห้ าม PR within 2wk แรก หลังนีใ้ ห้ เริ่ มทา anal dilation Complication : wound infect, stricture, recurrent fistula, prolapse rectal mucosa

ดึงมากเกิน

, constipation

__________________________________________________________________________________________

Hepatobiliary disease in Children 2 โรค : Biliary atresia, Choledochal cyst สําคัญในเด็ก

Biliary atresia : biliary obstruction, cholestatic jaundice, กลัวเพราะ turn cirrhosis ได้ ตายใน 1-2 ปี

ไม่มีสาเหตุแน่ชดั เชื่อว่า genetic + viral > inflame/fibrosis > cholestasis - Classification - type 3 M/C at porta hepatis 90%(atresia หมดเลย) มัก involve ทัง้ intra + extrahepatic Pathological Jx : เร็ ว มาก นาน แปลก

Jx in 24hr แรกหลังคลอด, bilirubin>3, bili>5/24hr, indirect>12, direct>1, Jx>2wk

- Pathological Jx : direct เด่น + หลังอายุ >2 week ; เข้ ากับ BA >> emer ต้ องรี บ Dx treat esp. BA เพราะกลัว fibrosis > cirrhosis ; ต้ องรี บ R/O !! Conjugate สูง >> hepatocellular Jx(intrahep) : Intra = Hepatitis จาก infect(TORCH), metabolic(enz), Turner, toxin(TPN นานๆ) obstructive Jx(extrahep) : Extra = BA, choledochal cyst, stone, biliary stenosis, spontaneous perforate of CBD Jx DDx 3 กลุม ่ โรค prehep/hep/posthep : HA, metalobic Jx(enz), Hepatocellular, obstructive (BA, choledocsl cyst)

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- Hx : onset, stool color, bilirubin, serologic(infect - Hep TORCH)

ตัวเหลือง อุจจาระซีด ฉี่ดา ตับโต ต้ องซักขี ้ว่าสีซีดลงมัย(ต้ ้ องถาม เพราะขี ้อาจยังไม่ซีดชัด) Typical LFT of BA : TB~6-12mg/dl, direct>50% - screening = U/S : shrunken, nondistended/absent GB Fibrous cord of porta hepatis >> pathognomonic No intrahepatic bile duct dilatation, exclude choledochal cyst ได้ เลย

ถ้ า U/S เข้ าได้ ก็ไปทํา Hepatibiliary scintigraphy (DISIDA scan) : Tc tag into bile >> ถ้ าไม่เห็นถุงนํ ้าดี /สีไม่ลงมาใน GI ภายใน 24hr = DDx : BA, severe hepatitis ถ้ าลงมาได้ = R/O BA ได้ ถ้ า R/O ไม่ได้ ก็ทํา Intraoperative cholangiography(IOC) : ฉีดสีที่ GB โดยตรง สีต้องวิ่งไป intrahepatic + GI tract ได้ ถึงจะ R/O BA ได้ (common type 3 ฉีดไปจะไม่เห็นออกไปไหนเลย) ถ้ ายังสงสัยอยูก่ ็ให้ ทํา liver Bx - Tx : ทํา Kasai operation(hepatic porto-enterostomy) >> ตัด fibrosis at porta hepatis แล้ วทํา hepatic portoenterostomy หรื อจะต่อเป็ นแบบ Roux-En-Y Outcome of Kasai : good outcome จะดีในพวก sequelae ได้ chronic liver disease ไงก็ยงั แอบแย่ (survival. 5-10yr) : poor outcome พวกมาช้ า จะมี chronic liver disease (fail Kasai > Liver transplant) Complication post op : cholangitis, portal HT(จาก cirrhosis), hypersplenism : Liver transplant ทําใน decompensated liver cirrhosis, unresponse to Kasai drainage

ถ้ ามาช้ า >6mo fibrosis ไปแล้ ว ไม่ ไหว หรื อทาแล้ วไม่ ได้ ผล ก็ทา Liver transplant ไปเลย (BA เป็ นสาเหตุหลักของการทํา) สรุป : ทารก อายุหลัง 2wk ตัวเหลือง ขี ้ซีด ให้ รีบ R/O cholestasis Jx for BA ต้ องรี บหาให้ เจอภายใน 2mo เพราะต้ องผ่าตัดภายในเวลานี ้เท่านัน้ !!

Choledochal cyst - bile duct cyst M/C at extrahepatic bile duct (type1 saccular) - M/C ญ (อ ยังไม่เคยเจอใน ช เลย) : infant clinical จะเหมือน BA มีเหลืองอย่างเดียว เราไป U/S ก็จะ detect ได้ : children(2-10yr) - chronic/recurrent Abdominal pain !! - mild form ต้ องหาด้ วย OPD มาเป็ นตังยาวนาน ้ ชอบ miss Dx เป็ น dyspepsia

(classic triad = เหลือง ปวดท้ อง คลําได้ ก้อน) - pancreatitis(จาก cyst ไปกด) ได้ ถ้ า cyst มันใกล้ ๆไปกด, อายุเยอะๆ 30-40 ปี cyst turn CA ได้ - Dx by U/S - Tx : cyst excision with hepaticoenteros/jejunostomy(Roux-En-Y) แต่ก่อนเปิ ด cyst ให้ drain

สรุ ป : เด็กเหลือง ปวดท้ องเรื อ้ รั ง ต้ องนึกถึง

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Undescend testis : เกิดจาก hormone or anatomy defect เจอใน preterm 1/3 คน รอลงมาได้ ถงึ 1 ขวบ(หลังจากนี ้จะไม่ลงแล้ ว)

พอ 1 ขวบ preterm จะโอกาสเป็ น 5% - กลัว infertility , malignancy, Associated anomaly : patent processus vaginalis, epididymal anomaly - PE : มักคลําได้ palpable testis ลงมาอยูใ่ น inguinal canal ถ้ า non-palpable = DDx แยกโดยใช้ hCG stimulation test ทําโดยเจาะ baseline T/FSH/LH แล้ วให้ hCG >> ถ้ ามี Testos = มีไข่ซอ่ นอยูท ่ ี่ไหนสักที่/อยูใ่ นท้ อง (bilateral UDT) >> ไป laparoscopic explore หาไข่ตอ่ >> ถ้ า Testos ไม่ขึ ้น = ไม่มี testis (Anorchia) >> ก็ยงั ควรผ่าเปิ ดดู เพราะเรากลัว dysgenetic testis ที่มน ั ฝ่ อไปแล้ ว เดี๋ยว turn malig ได้ **เวลาตรวจ ให้ เด็กนอน เอานิ ้วไล่มาตังแต่ ้ internal ring ลงมาถึง scrotum , กดเบาๆเจ็บไข่ๆ ต้ องแยก retractile คือ จะดึง ลงมาได้ อยู่ - class : True UDT(ตาม tract) Ectopic UDT Iatrogenic : post Sx hernia/hydrocele Retractile testis มันลงมาปกติ แต่ retract by cremasteric m. - infitility(subnormal semen analysis แม้ ผ่าแล้ วก็ยงั มีโอกาสเป็ นหมัน 50%), malig(หลังอายุ 11 ปี จะเพิ่ม risk 30 เท่า, มักเป็ น CA seminoma อายุ 35 ปี

แต่ถ้าผ่า orchidopexy แล้ วก็ยงั มีโอกาสเป็ นมะเร็ง

แต่จะตรวจง่ายเพราะคลําได้ ละ จะเป็ น germ cell tumor แทน), hernia, torsion, trauma, cosmetic

- Mx : Orchidopexy รอผ่ าตอน 1 ขวบ เพราะให้ โอกาสมันลงเองก่อน ยกเว้ นมี hernia ก็ทําเลย แต่ถ้าเจอในเลยวัยรุ่นไปแล้ ว (risk CA สูง + ไม่มีปัญหาเรื่ อง 2nd characteristic แล้ ว) ถ้ าดูปกติ ก็ทํา orchiopexy แต่ถ้าดูเล็กมาก/ฝ่ อ ทํายาก ก็ทํา orchiectomy เลย แต่ถ้า อยู่ในท้ องวัยรุ่ น ก็ ผ่ า orchiectomy เลย(risk CA สูง) **ใช้ hormone กระตุ้น descend ไม่คอ่ ยได้ ผล

Congenital diaphragmatic hernia(CDH) : 80% Left side, postero-lateral defect(Bochdalek) รองลงมาเป็ น anteromedial(Morgani) อันดับสามเป็ น Hiatal hernia - รู มน ั ใหญ่ Associated with skeletal/cardiac anomaly(Lt ven hypoplasia) : lung hypoplasia(M&M สูง)

- bronchial alveoli จะลดลง > gas exchange/surfactant เสีย > O2 ตํ่า acidosis > pulm a vasoconstrict - U/S จะ detect ได้ เห็น bowel loop/gastric bubble in same heart level, bowel gas ลดลงในท้ อง - clinical : respi distress คลอดมาชัดเลย PE : decrease chest move/breath sound, trachea shift Rt, scaphoid shape abdomen แบนๆ - DDx : lung cyst, eventration

ยกระดับ

of the diaphragm(develop ไม่เป็ น muscle ปกติ จะ loose อาจเกิดจาก trauma

phrenic nerve ตอนคลอดไรงี ้ก็ได้ ) - Tx : resus&stabilize, do not high pressure bag เดี๋ยวลมเข้ า GI เดี๋ยวแตก, NG decompress, Arterial/venous cath for resolve hemodynamic สมัยก่อนรี บผ่าเอา bowel ลง แต่สรุปไม่คอ่ ยได้ ผล เพราะปั ญหาอยูท่ ี่ pulmonary hypoplasia เป็ นปั ญหา respi เป็ นหลัก

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

>> ต้ อง stabilize respi ให้ ดีก่อน แล้ วค่อยทํา Sx ดีกว่าเยอะ Sx : ผ่าเข้ าช่องท้ อง > reduce organ > suture defect or prosthesis แต่พอเด็กโตต้ องระวังหลุด

Head&Neck 1. Thyroglossal duct cyst - failure obliteration, Ant midline neck mass, M/C at hyoid bone (รองลงมา: sublingual suprasternum)

จะไม่คอ่ ย move ยกเว้ นตอนกลืน แลบลิ ้น - clinical มักไม่เจอใน newborn ต้ องรอโตสักหน่อย - DDx : dermoid cyst, LN SUBMENTAL, sebaceous cyst, Lipoma - Tx : Sistrunk procedure - ตัด cyst ตาม tract ไปถึงโคนลิ ้น + ตัด hyoid bone ด้ วยไม่งนมั ั ้ นจะ recurrent

ถ้ ามาแบบ infect บวมแดงก็ให้ get rid infect(ATB,abscess>I&D) แล้ วค่อย Sistrunk เมื่อหาย(ไม่งนจะเอาออกได้ ั้ ไม่หมด 2. 2nd Branchial cleft anomaly - 1st(ต่อเข้ า auditory canal) 3rd = rare , ปกติแต่ละ arch จะพัฒนาเป็ นอวัยวะต่างๆ : 2nd M/C, open at Ant border of SCM ผ่าน Platysma ข้ างในต่อกับ tonsillar fossa (content จะเป็ นนํ ้าลาย) - sinus/fistula มักเจอหลัง 6mo, cyst มักเจอตอนโต - Tx : Sx เลาะ tract ออกให้ หมด ligate tract จนถึง tonsillar fossa อาจใช้ สีช่วย (ไม่หมด = recurrent)

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

3. Dermoid cyst : dermoepithelial cell จะเกิดตรงที่ fusion of face/skull bone M/C ที่คิ ้ว ต่างจาก sebaceous/lipoma คือ

พวก dermoid นี ้จะอยูล่ กึ ถึง pericranium ต้ องระวัง involve ถึง dura ได้ ก็ต้อง image ดูก่อน (ต้ อง under GA) นะ

4. Tongue tie (Ankyloglossia) : เด็กแลบลิ ้นไม่คอ่ ยได้ พูดไม่ชด ั , esp. พวก newborn กินนมแม่ไม่ได้ ดูดนํ ้านมออกได้ ไม่ดี : Tx : Frenulectomy ทําใน newborn

5. Ranula(mucocele) : pseudocyst at floor or mouth จาก obstruction of minor salivary gland - Tx : unroof/marsupialization

6. Congenital muscular torticolis : congenital SCM fibrosis ช่วงหลังคลอดใหม่ๆ 3wk-3mo เด็กดูมีคอเอียง, คลําได้ ก้อน contract SCM คอจะเอียงไปทางนัน ้ หน้ าจะหันไปด้ านตรงข้ าม

ทิ ้งไว้ นานๆ > skull/face develop เบี ้ยวได้ ex. Facial hemihypoplasia ข้ างนึงหน้ าเล็กกว่า - Tx : conservative 1-3mo ให้ เด็กหันไปด้ านตรงข้ าม, นวดช่วย 4-10 mo try conservative 1 ขวบขึ ้น มักไม่ได้ ผล > Sx : ตัดโคน tendon ออกที่แยก 2 head > ใส่ Collar กายภาพ __________________________________________________________________________________________

GI malformation 1. Esophageal atresia : 1/3500 คน, 50% มี associated anomaly - 5 type : M/C EA with distal TEF 85% รองลงมาก็ EA เพียวๆ - clinical : drooling นํ ้าลายไหล(ต้ องสงสัย), cyanosis, coughing, feed แล้ วสําลัก aspiration pneumonia U/S ในท้ องพบ polyhydramnios Postnatal : NG แล้ ว CXR จะติดอยูต ่ รง upper eso ; ใส่ให้ สดุ แล้ วดู Type 3 จะมี free air มีใน stomach, bowel gas ปกติ(ถ้ า

ลดลง ก็สงสัย EA without TEF) - Mx : no oral feeding, Sx ได้ เลย เมื่อไม่มี CI

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

2. Infantile hypertrophic pyloric stenosis : 1/1000 เอเชียไม่คอ่ ยพบ, ช>ญ, ยังไม่ร้ ู สาเหตุชด ั - clinical : projectile non billous vomiting เริ่ ม 3-6 wk, malnutrition, dehydration, คลําได้ ก้อน Olive shape - Ix : film - stomach dilate, distal gas อาจลดลงบ้ าง U/S - pylorus thickness

Contrast study - string sign จะเห็นแคบๆตีบๆ, shoulder sign ; แทบไม่ใช้ เลย

- Tx : fluid resus ให้ เพียงพอ , Sx pyloromyotomy ตัดกรี ดเปิ ด mucosa ให้ ไม่รัด

3. Duodenal atresia - M/C obstruction in newborn - associated with Down, congenital heart disease - ปกติมน ั จะ elongation แล้ วตรงกลางจะสลายเกิดรู แต่นี่จะ failure to recanalization - class : A complete obstruct M/C type - ก่อนหน้ าจะ dilate + ข้ างหลังจะตัน B - fibrous band เล็กๆคัน ่ , C - end to end ปลายแยกจากกันเลย - clinical : polyhydramnios, billous hyperemesis มักเกิดหลัง ampulla of Vater พบในช่ วงเกิด 1 ชมแรก , NG aspiration >20cc X ray : Double bubble sign - Mx : relative emergency , duodenoduodenostomy กรี ดมาเชื่อมกัน

4. Jejuno-ileal atresia - สัมพันธ์ กบ ั พวก low birth weight : abdominal distention คลอดมาสักพัก จะมีท้องอืดเลย - U/S prenatal : polyhydramnios Newborn : tripple bubble sign with loss of gas in distal bowel , จะเห็น dilate bowel loop หลายๆอัน(tripple มัน

เจอไม่บอ่ ยนัก) ; ถ้ าไม่แน่ใจให้ ทํา contrast study - Tx : Sx ระวัง short bowel syndrome, obstruction/leakage

5. Malrotation & Volvulus 1เดือนหลังคลอด , ปกติต้องหมุน 270 องศา - non rotation , incomplete malrotation(cecum จะอยูข่ ้ างบน) , Band of Ladd ยึดระหว่าง duodenum-cecum ทําให้ หมุน

ผิดปกติ - clinical : bilious vomit, abd distention, pain, peritonitis - Ix : x ray complete obstruct > Gasless abdomen Contrast study : Cockscrew, Bird beak sign - Mx : Sx Ladd procedure เอา bowel ออกมาแผ่ หมุนเกลียวคืน iden ตัด Ladd band ทิ ้ง Comp : atelectasis, wound infect Late - adhesive SBO, diarrhea

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

6. Intussusception : เตี ้ยมหุ้ม ตุ้มใน(tum) มักพบที่ ileocolic - 90% idiopathic, 10% มี lead point(Meckel, intestinal polyp) - clinical : triad - intermittent cramping q 20-30min, palpable abdominal mass, currant jelly stool (bloody เหมือนแยม - late) - Ix : x ray - soft tissue mass ตรงที่ intus , bowel dilate U/S - Target sign, pseudokidney/sandwich Barium enema - coiled spring sign, cup-shaped mass - Mx : fluid resus ก่อน , definite - non-operative : Pneumatic/hydrostatic reduction enema สวนด้ วยนํ ้าลม/barium(ทัง้ Dx+Tx)

เดี๋ยวนี ้ใช้ ลม เอาสาย foley ต่อกับที่วดั BP บีบไม่เกิน 120 ค่อยๆไหล เข้ าไปให้ คลาย ; ถ้ าไม่สําเร็ จ ค่อยไป Sx - Sx : in fail enema, peritonitis, perforation 7. Necrotizing enterocolitis - risk : 10% in low birth weight, MM 25-50% พบใน preterm มากกว่า - เด็ก preterm : mucosal immature/deficiency > bact invade หรื อจาก hypoxia แล้ วมัน preserve blood to brain > GI blood supply ลดลง หรื อ Enteral feed มากเกินไป เด็กยังไม่พร้ อม - Clinical : feeding intolerance, abd distention/tender, emesis, blood stool, late - ascites, redness abd wall ได้ Systemic : SIRS acidosis shock ... - patho : มักพบที่ terminal ileum, bowel irregularly dilate, mucosal wall invasion/hemorrhage - Ix : leukocytosis, thrombocytopenia, metabolic acidosis X ray - pneumatosis intestinalis, Portal venous gas(severe กว่า) Pneumoperitoneum(severe สุด) อาจเห็น Liver lucent จะดูมืดๆขึ ้น

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- Tx : Modified of Bell's staging ตามความรุ นแรง - NPO, ATB(จํานวนวันตามความรุ นแรง 3-14 d), fluid resus, Sx - gastric decompress, observe Sx : indication when have complication - pneumoperitoneum, peritonitis >> intestinal resection with/without enterostomy __________________________________________________________________________________________

Plastic Plastic surgery & Reconstructive Sx Factor of scar :

- Incision ลงตาม skin line : Langer line(รอยพับบนกล้ ามเนื ้อ) จะไม่ลงแผลโค้ ง เพราะจะเกิด tap door scar - Age Region of body - Shape - Type of skin : พวกผิวดํา มักเป็ นชัด

Technique : absorbable - Vicryl(hydrolysis) , cat gut ไม่คอ่ ยใช้ แล้ ว เพราะมันหายาก + มี Prior protein Minimal skin tension : ให้ เย็บ absorbable > dermal stitch ??

Skin graft : epidermis + dermis มา : เพื่อลดความเจ็บปวด, ลด infect, รอ permanent skin - เวลาจะวาง ต้ องขูด granulation tissue ออกก่อน วางแล้ ว graft ต้ องแนบกับแผล ;

เจาะรู เพื่อให้ มีที่ระบาย+ ต้ องอยู่นิ่งๆ ไม่ให้ มี shearing เพราะ 2 วันแรกจะรอดด้ วย serum imbibition , day3-4 เริ่ มมี blood vessel งอกมาหา - แบ่งตามความหนา : STSG(ใช้ ได้ จากทุกที่) FTSG(ใช้ จากพวกข้ อพับ)

survival depend on thickness

เครื่ องมือที่ใช้ harvest skin graft : free hand, electric dermatome ชนิด graft : Autograft Allo/xeno-graft, Synthetic(เลียนแบบ dermis) > temporary skin เพราะมันจะ reject ได้ เพราะ HLA ไม่ตรงกัน + กลัว HIV อีก + เก็บได้ ไม่กี่ wk : ไม่

ค่อยใช้ แล้ ว Cell culture ผลที่ได้ - sensory/blood from bed, color from donor(พวก split จะสีเข้ มเยอะ ; บนหน้ าจะใช้ full) Contraction - graft primary contraction มันจะหดลงเวลาไถออกมา ถ้ า split จะหดน้ อย แต่ถ้า full จะเยอะ

พอเอาไปวาง แผลหาย จะเกิด sencodary graft contraction ใน split จะเยอะ, ใน full จะน้ อยกว่า Skin Flap : เอา blood supply มาด้ วย ex. Subcu, muscle - Indication : ใช้ เมื่อ เวลาใช้ skin graft ไม่ได้ , Poor vascular bed พวกเปลือยๆแล้ วแผลไม่หาย ulcerate, padding, facial reconstruction - แบ่งประเภท ตามการ movement : local flap

- advancement, rotation, interpolation

distant flap - direct, tube, free ; เดี๋ยวนี ้ไม่ใช้ แล้ ว เพราะมันต้ องการ second stage Sx อีกรอบ - แบ่งตาม blood supply random cutaneous, Fasciocutaneous, myocutaneous, arterial flap - Z-plasty คือการใช้ flap 2 ตัว ไขว้ กนั เพื่อ lengthening เช่น คอ stricture เงยไม่ได้

W-plasty คือการตัด scar ออกเป็ นรูปตัว W (ตัดหยักๆรอบแผล) ; ไม่ใช้ เพราะจากรอยตรงๆกลายเป็ นรอยหยักแทน =.="

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

>> อาจใช้ ใน congenital band syndrome แผลรัดขาเด็ก มันจะป้องกัน recurrent contract scar แบบเดิมได้

V-Y plasty เช่น แก้ notching ที่ริมฝี ปาก, แก้ hemorrhoid stricture

Cosmetic Sx หน้ าแนวตัง้ ~3 ส่วน แนวนอน 5 ส่วน Lid crease : Levator palpebrae superioris ส่ง fiber ทะลุมา insert ที่ skin จะเป็ นรอยพับห่างจาก eyelash 7mm แต่เอเชียจะอยู่ใกล้ ขอบ เลย

มอบไม่เห็น >> เราเย็บ adhesion/fibrosis ให้ มนั เกิดตา 2 ชัน(เหมื ้ อนทําลักยิ ้ม) __________________________________________________________________________________________

Skin disease - มักมาด้ วยแผล/ก้ อน >> treat/dressing แล้ วเวลาแผลหายยากๆอย่าลืม Bx ดู CA เสมอ - risk: host - Xeroderma pigmentosum, chronic wound/scar(ex. Burn turn CA = Marjolin ulcer) Envir - UV, ionizing RT, Chemical - premalignant lesion (ตัด free margin ก็พอ) : Actinic keratosis, Leukoplakia(tobacco), Xeroderma pigmentosum, Keratoacanthoma, Bowen(SCC in situ), Nevus sebaceous(turn BCC ได้ อนั เดียว : วัยรุ่น, มักพบที่หวั /หน้ าผาก เป็ นเส้ นนูนๆ/ก้ อนๆเหมือนหูดก็ได้ )

- Dx : incisional Bx(ตัดแค่บางส่วน), excisional Bx(therapeutic Dx ; มักทําใน donor site ที่มี M&M ไม่เยอะ ex. จุดเล็กๆ, กลางหลัง) Basal cell carcinoma : Rodent ulcer, telangiectasia, metas ผ่ายาก Prog แย่ , มี neurodeficit Fusiform enlargement dural tail คล้ ายจานบิน/หมวก, dural base tumor ฐานติด dura ต้ องเลาะออกให้ หมด พบใน ญ เยอะ, thoracic 80% multiple mass

Neurofibroma is a benign nerve sheath tumor in the peripheral nervous system. Usually found in persons with neurofibromatosis type I (NF1) เท้ าแสนปม, มี Café au lait spot

Filum terminale ependymoma : M/C myxopapillary type - 40% of spinal ependymoma

Intramedullary – Astrocytoma, Ependymoma ระวัง DDx : myelitis ด้ วย ต้ อง R/O ก่อน เพราะมัน Med tx, จากพวก infection ประวัติจะสันๆ ้ ไม่ยาวเหมือน CA - Hemangioblastoma - 20% associated with Von Hippel Lindau syndrome(VHL) : AD Von Hippel-Lindau syndrome is an inherited disorder characterized by the formation of tumors and fluid-filled sacs (cysts) in many different parts of the body

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

ICP Cerebral perfusion pressure(CPP) :

CBF = inflow – outflow CPP = P carotid – P intracranial CPP = MAP – ICP ปกติ 50-70 ; ถ้ าเพิ่ม ICP ก็ต้องเพิ่ม MAP ให้ คงที่

Brain edema > เพิ่ม ICP ได้ Cerebral edema

physio

Cause

Interstitial edema

Hydrostatic P

Obstructive Hydrocephalus

Vasogenic edema

Permeability capilliary

Tumor, abscess, hemorrhage, contusion, infarct, meningitis, Lead encephalopathy

(plasma leak) Cytotoxic edema

Cell injury, failure of ATPase บอกถึงการตาย

Hypoxi-ischemc encephalopathy, re-perfusion injury, osmotic disequilibrium

- Symptom : HA ปวดหัวตอนเช้ า, neuro deficit(M/C – CN3 palsy, dilated pupil) child = bulging frontanelle chronic – papilledema, very chronic – alter mental status/herniation - Factor ที่ทําให้ ICP นี ้แย่เพิ่มขึ ้น = BP VR, PO2 PCO2 - Mx : General care 1. HOB(head of bed) สูง 30o เพิ่ม venous drainage 2. Head midline (ถ้ าคองอ จะลด venous drainage) 3. Normothermia ลด metabolism > ลด CO2 4. No jugular catheter > prevent venous obstruction ; ใน NeuroSx จะใส่ใน subclavian แทน 5. Pleural pressure เลี่ยงการใส่ PEEP : เพิ่ม venous return กลับดีขึ ้น Sedation เพราะ pain ทําให้ BP >> ICP + brain metabolism Glucocorticoid มีประโยชน์ใน tumor (ลดบวมรอบๆก้ อนได้ ) ; ไม่มีผลใน trauma/hematoma Indication for ICP monitoring เพื่อป้องกัน herniation !! : GCS5mm, PostSx remove hematoma - Manipulation of ICP 1. Mannitol ทําให้ brain เหี่ยว >> Osmotic diuresis ดึงนํ ้าเข้ าเลือดจากสมอง only (ตัวไม่แห้ ง)

ต้ อง monitor osmolarity Hypertonic saline 3% 2.  cerebral metabolic demand : sedate, analgesia, phenobarb for avoid seizure, avoid hyperthermia 3. Hyperventilation : keep normal to mild hyperven : PaCO2 30-35 mmHg (CO2 ลดลง > ลด BF ไปสมอง > ลด ICP) 4. External drainage ex. Ventriculostomy

PiPU

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

ถ้ าคนไข้ แย่ลง > image หา cause : edema/hematoma/hydrocephalus ใหญ่เพิ่มขึ ้น ?? Herniation syndrome 1. Uncal herniation เจอบ่อย จะมี Unilateral dilate pupil นํามาก่อน ถัดมาจะกด brainstem 2. Central herniation (subfalcine) Cushing reflex(very late) : BP RR HR มันช้ าลงเนื่องจาก parasymp ถูกกระตุ้นที่ medulla __________________________________________________________________________________________

Developmental anomaly 1. Arachnoid cyst = leptomeningeal cyst = Temporal agenesis syndrome(cyst มันบังเหมือนตรงนี ้หายไป) med พบบ่ อย M/C location : Sylvian fissure ไง รองมาเป็ น CP angle - clinical : asymptomatic มักเป็ น co-incident, ถ้ า rupture มาด้ วย ICP, seizure, hemorrhage, rupture Suprasellar cyst > HCP, endocrine symptom, visual impairment

สรุป มาได้ ทกุ อย่าง แล้ วแต่วา่ cyst อยู่ตรงไหน แต่ M/C = asymptomatic - CT : smooth border, extraparenchymal cystic mass, nearby bone remodeling รอบๆ, temporal lobe ดูหายไป MRI ต้ องทํา เพราะจะแยก CSF cyst กับ neoplastic cyst ได้ - Tx : incidental finding > single F/U 6-8 month Sx in symptomatic for drain/fenestration/shunting

Craniofacial development : Frontanelle – Post จะปิ ดก่อน Ant ประมาณ 6mo Cranial vault – หัวคนเราจะโตจนเท่าขนาดปกติใน 1-5 ปี (รี บ manage ก่อน 1-5 ขวบ จะยังขยายได้ ปกติ) suture interlock ปิ ดใน 2 ปี

2. Craniosynostosis เชื่อมเร็ วไป Dx by : 1. Palpation of bony prominence คลําได้ สน ั 2. ใช้ นิ ้วโป้งกดแล้ วปกติจะพอขยับหัว movement ได้ บ้าง แต่นี่จะไม่ได้ เลย 3. Plain skull film - lack of normal lucency in center of suture - Beaten copper calcaria - suture diastasis

รอยจํ ้า

หลุดแยก>2mm

prominence of convolutional markings

, erosion of sellar in ICP

4. CT : site of synostosis – thickening/ridging 5. MRI for detect associated intracranial anomaly อื่นๆด้ วย

- Tx : Sx linear strip craniectomy of ____ suture ขยายออก

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

เรื อ

2.1 Sagittal synostosis : M/C, โตออกข้ างไม่ได้ เด็กจะมีหวั เป็ นรู ปเรื อ (Boat shape skull ) Scapho cephaly: frontal brossing/prominent occiput, Keel-like sagittal ridge(เหมือนเป็ นสันท้ องเรื อ) 2.2 Metopicfrontal synostosis : Trigono

สามเหลี่ยม

cephaly

2.3 Coronal synostosis : 18%, Unilat > Plagio

เฉียง

cephaly หัวเบี ้ยว 1 ด้ าน – คิ ้ว/ตา 2 ข้ างไม่เท่ากัน

สัน้

Bilat > Brachy cephaly ขยายด้ านหน้ าอีกไม่ได้ 2.4 Lambdoid synostosis 10%, flattening occiput(เหมือน bilat coronal CSO แบนๆ) ; ต้ อง R/O positional flattening ให้ ลอง repositioning >6mo ดูวา่ ดีขึ ้นมัย้ ??

3. Encephalocele : defect fusion of cranial bone, midline, M/C occipital region : ถ้ ามี meninges + CSF = Meningocele

ถ้ าเพิ่ม cerebral tissue = Encephalocele

- class 1. Occipital 2. Cranial vault 80%

4. Base of skull 5. Posterior fossa

3. Fronto-ethmoidal 15% = FEEN โรคงวงช้ าง >> ควร Ix ก่อน ห้ าม Bx เดี๋ยวรั่ว ต้ อง refer - Tx : surgical excision dural reconstruction แยกเนื ้อดีออก ปิ ด dura

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] 

PiPU

4. Chiari malformation (CMs) : structural defects in the cerebellum - เกิดจาก small post fossa เลยดันลงไป(เช่น low lying tentorium, space occupying lesion in p-fossa), ICP, post LP shunt - type 1 = tonsillar herniation to foramen magnum(spinal cord), ass with syringomyelia 30-70% Symptoms - 70% pain at suboccipital region - HA on neck extension/valsava(เพิ่ม P > hernia) - weankness esp. unilateral grasp - clinical 1. Compress brainstem at level foramen magnum 2. HCP 3. Syringomyelia(คล้ าย central cord syndrome) 

loss of pain/temp



difficulty in walking/ataxia



bowel and bladder function problems.



facial pain and numbness.



scoliosis (curvature of the spine)



progressive weakness and pain in back, shoulders, arms, or legs.

4. Asymptomatic - Dx by MRI : tonsillar hernia >5mm - Tx : symptomatic > Sx posterior fossa decompression +/- grafting ตัด bone ออกแล้ วเย็บซ่อม - type 2 = มักเกี่ยวกับพวกในหัวผิดปกติ myelomeningocele, HCP 5. Neural tube defect 1) Hydranencephaly - U/S สามารถ Dx ได้ ตงแต่ ั ้ ในครรภ์ > ไม่มี cerebrum มีแต่นํ ้า ไม่มีพฒ ั นาการ ตายก่อน 5ปี 2) Spinal dysraphism(incomplete closure of raphe) - Spina bifida occulta : skin คลุมดี มีขนเยอะๆบัง - Spina bifida aperta

ช่อง

(meningocele, myelomeningocele)

- Myelomeningocele : พบได้ ที่ห้องคลอด, อาการตาม level cord, low tethered cord(M/C in this) Mx :

วัด size, ดูวา่ rupture หรื อยัง rupture >> ให้ ATB ให้ cover lesion ให้ ชื ้นๆ, Trendelenburg position(ไม่กดทับ ไม่แตก ไม่ไหลเพิ่ม) perform Sx closure within 36 hour

- Lipomyelomeningocele subcutaneous lipoma ผ่าน midline defect ดึงรัง้ cord ลงมาตํ่า low tethered cord

มี weakness, bladder problem, foot deformity(talipes equinovarus)

__________________________________________________________________________________________

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Surgical complication 1. Wound 1) seroma - collect serum เกิดในการผ่าแล้ วเลาะ large skin flap(เช่น mastrectomy, groin dissect) > มี raw surface เกิดใต้ นี ้ > เกิดเป็ นถุงนํ ้า ท้ ไม่มีการอักเสบ : นํ ้าเหลืองๆ = serum Tx : ปกติเราจะใส่ drain ไว้ - close suction = Redivac,

ถ้ ารั่ว > ต่อ vacuum ใหม่ > ถ้ ายังโป่ งอีก ให้ หาว่าสายมันเลื่อนมัย(รู ้ สดุ ท้ ายต้ องอยูใ่ นแผล) ถ้ ามีรูเลื่อนออกมา > ต้ อง off ห้ ามดันกลับเข้ าไปเดี๋ยว infect ; off เลยดีกว่า - open&drainage(Penrose drain ถ้ าผลุบเข้ าไปมันจะแผลไม่หาย) - aspiration 2) hematoma : ฝี มือห่วย ผ่าแล้ วไม่ stop bleed, coagulopathy(blood/liver disease, on ASA/NSAID/Heparin/warfarin) - กลัว เช่น hematoma in thyroid > กด airway ได้ , แผลใหญ่ๆ ใช้ clotting factor เยอะ แผลอาจไม่หยุดไหลก็ได้ - prevent : careful hemostasis, correct clotting factor, drainage ไว้ เอาเลือดออก 3) wound dehiscence : fascia แข็งแรงสุด > มันแยก - ปั จจัย : คนแก่, เย็บไม่ดี, poor nutrition, wound infect, ความดันในช่องท้ องเยอะ(ไอ/เบ่ง/ฉี่BPH) - Tx : Evisceration หาไรคลุมไว้ เข้ า OR emer ไปดันกลับ Dehiscence ไม่ทําไร > incisional hernia - hernia = sac + neck + content Dehiscence

ถ้ าแผลดี no infect > re suture ; infect > debride&retention suture

** จะ stitch off เมื่อแผลมัน hold tension ได้ ดีพอ แล้ วแต่ตําแหน่ง ; ถ้ ารอ tension ก็ประมาณ 3wk ค่อย off(จะได้

ประมาณ 50%tensile strength ** ถ้ าเห็นมันไม่ช่วยรัง้ /hold tension แล้ ว ก็ตดั ไหมออกเลยก็ได้ 4) wound infection - แบ่งตาม SSI - surgical site infect 1 - superficial

: เกิดใน 30 วันหลังผ่า มักเป็ น skin flora infect, มี sign of inflam

2 – deep

: เกิดใน >30 วัน เกิดในลึกๆ or ภายใน 1 ปี

ถ้ าใส่ prosthesis/implant

3 - organ - risk : Operation - long operation, FB, contaminate Patient - ICH/immuno supp, remote infect(มีที่อื่นมาก่อน เลยเป็ นหวัด ห้ ามมาผ่าตัด), old age, malnutrition, DM, prior RT - แบ่ งตาม class infect แยกเพื่อให้ ATB

Clean

Clean 3%

Clean contaminate 5% มี normal flora เช่น stone GB

Contaminate 15% : cholecystitis

Dirty 30%

: prophylaxis ไม่ต้องให้ ยกเว้ นให้ ใน พวกที่มี implant

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] Cleancon : prophylaxis (ให้ อยูใ่ นเลือดรอ ก่อนผ่า 30 นาที ดูเวลาให้ คลุมยาวไปจนถึงหลังผ่าเสร็ จ 24-48hr

เพราะตอนผ่าจะมี bacteremia) Con/dirty : for treatment: - Tx : opened wound(superficial), opened&drainage(deep), ATB, debride(NF)

2. Respiratory 1) Atelectasis - M/C complication fever in 48hr แรก ต้ องนึกถึง - เกิดจาก anesthesia, abdominal incision - Mx : เจอไข้ วน ั แรก > ฟั งปอด ให้ early ambulation > จับลุกนั่ง เคาะปอด เอาเสมหะออกดีๆ สอนให้ ไอเป็ น

เอาสเลดออกมา, adequate pain control, fluid ให้ พอ แก้ เสมหะเหนียว ป้องกัน turn pneumonia!! 2) Aspiration pneumonitis : เกิดในคนแก่, conscious ไม่ดี - pneumonia > turn ARDS ได้ M&M สูง - CXR : diffuse interstitial pattern lower lung - Mx : NPO ก่อนผ่า 6hr, ยกเว้ น emer ก็ให้ กด trachea ตอนใส่ทอ่ จะได้ กน ั aspiration Tx : oxygenation, ventilator 3) Pulmonary embolism ไทยไม่คอ่ ยเจอ ฝรั่งเจอเยอะ : venous stasis - เกิดจาก long operation, OCs, malignancy, immobilization - อาการ : เหนื่อยๆ แน่นหายใจไม่ออก 1st Mx > EKG(heart lung) ฟั ง lung - prevent : stocking , pneumatic compression(ในเมืองนอกจะมี cuff ใส่ไว้ คอยบีบเลือดเป็ นระยะๆตอนผ่า)

3. Heart : periop Myocardial ischemia ถ้ าเคยมี chest pain/ischemic heart ถ้ ารอ 6 เดือนได้

ให้ รอ

- ส่ง EKG, troponinT - Tx : O2, beta blocker/asa, thrombolytic, diuretic, anti-HTN

4. Renal 1) Urinary retention ฉี่ออกไม่ได้ > full bladder - เกิดใน perianal/rectal/hernia operation, urethral stricture, spinal/epidural block*** เลยไม่ปวดฉี่ > กระเพาะคราก - อาการ : dull aching pain, discomfort at hypogastrium

มาเบ่ งเองๆ ปกติเราฉี่ 300-350 ถ้ าสวนแล้ ว 500 ประมาณ เราจะสวนคาไว้

- Mx : บอกคนไข้ ให้ หายชาแล้ วรี บมาฉี่

2) Renal failure : 3 สาเหตุ - prerenal เลือดไปไตไม่พอ hemorrhage, hypovolemia, heart fail - renal : toxin(contrast, sepsis), drug(AG, ampho, colistin), pigment (Hb/Mb-uria พวกนักมวย เลยต้ องกินนํ ้าเยอะๆ + ยาขับปั สสาวะ) - postrenal : จาก obstruction เจอบ่อยใน hysterectomy

PiPU

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

: พยบ ตามเราไปดู เราก็ดไู รบ้ าง ?? - ดู foley cath ก่อนว่าต่อผิดป่ าว/หลุด - คลํา full bladder > สงสัยสายตัน ก็ใส่สายใหม่

ถ้ าไม่มี full bladder > ดู V/S - shock มัย้ เลือดเลยไม่ไปไต ให้ แยก renal/prerenal - ดู CVP , เจาะเลือด BUN/Cr, Urine Na(ส่ง UNa/PNa, Ucr/Pcr) ฉีด : Lasix เป็ นการ test ลองไล่ดู ถ้ าฉี่ออก = ไตน่าจะมีปัญหา - Mx : pre renal Renal : correct E'lyte

5. GI 1) ileus : bowel จะกลับมาใน 72 hr [small bowel 24 – stomach 48 – colon 72 hr] post op ileus – ไล่ trauma infect inflame / drug metabolic E lyte pancreatitis, intra-abd infect, electrolyte(hypoK เพราร่ างกายขับตลอด + ได้ จากกิน), medicine(esp. Morphine จะทําให้ constipation), retroperitoneal hematoma, pneumonia

อาการ เหมือน gut obstruction : abdominal distention, N/V, obstipation Tx : correct cause 2) SBO : อาการ cardinal sign ไง - common cause : adhesion, hernia, malignancy - hyperactive bowel sound, X ray : stepladder, dilate small bowel - Tx : NG decompress, correct fluid/E’lyte, observe abdominal sign indication for Sx – strangulation, close loop obstruction, fail conservative complete mech obstruction ไม่ถ่ายไม่ผายลม 3) Abdominal compartment syndrome : ผ่านาน, severe intraabdominal injury/infect - ทําให้ VR > เลือดกลับหัวใจน้ อยลง > Multiple organ fail - Tx : ลดความดันในช่องท้ อง โดยเปิ ด fascia แล้ วใช้ mesh ปิ ด

เพื่อไม่ให้ bowel expose กับอากาศ(ป้องกัน fluid, E’lyte, ileus) 3) anastomosis leak เกิด ได้ 3 อย่ างตามมา - wall off = intraabdominal infect/abscess > CT guilde เจาะดูดหนอง - ถ้ า leak เยอะ ทัว่ ท้ อง = peritonitis > Sx explore เสมอทุกราย - ถ้ า leak แล้ วมี tract มาออกที่แผลผ่าตัด = enterocutaneous fistula > ดูก่อนว่ามี sign perito มัย้

ไม่มี = conservative 6wk มักจะปิ ด ; M/C fistula ไม่ปิด จาก distal obstruction, FB, fistula from CA ; ถ้ าไม่ปิดสุดท้ ายก็ผา่ : skin care, broad ATB, correct fluid/E'lyte, improve nutrition(leak เยอะเกิดไม่ได้ ก็ให้ parenteral ไปก่อน)

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

TRUAMA SURGERY ATLS / Burn / Vascular trauma / Head trauma / Foreign body&Corrosive / Urological trauma / C spine trauma / Traumatic wound ///// Hazardous Material Accident

________________________________________________________ ATLS -

Goal : rapid assessment, resus/stabilize, arrange transfer, optimum care Basic life support : A จะไม่มี C spine protection

-

3o survey = TTS tertiary traumatic survey = repeat 2o survey(Hx, PE, Ix) อีกรอบ + หา miss Dx

-

การผ่าแบบ damage control = ผ่าแบบเร็วที่สดุ เพื่อ stop damage + decontamination (ยังไม่ทํา definite tx เพราะต้ องการรวดเร็ ว)

A : AIRWAY + C spine protectionทุก case 10 sec แรก ให้ ถามชื่อ Pt ชวนคุย เป็ นไรมา กระตุ้นให้ พดู ๆๆๆ

พูดไม่ได้ ให้ ฟังเสียงดู มี stridor ป่ าว + ให้ กระตุ้น pain ดู เผื่อตื่น

1. Voice ปกติ = A ปกติ ส่วน B C D น่าจะดี 2. Hoarseness = Larynx มีปัญหา Muffled voice produced by oro/hypopharyngeal Swelling in response to mechanical trauma 3. Unresponsive = เปิ ดปากดู foreign body(ฟั น/เลือด), ดูลิ ้น + suction 4. Clinical airway obstruction = มีเสียง stridor Mx 1. ให้ O2 mask with bag เสมอ 11LPM ; mask ให้ คลุม alar narsi + ไม่เกินคาง (ถ้ าใหญ่เกิน/ในเด็ก ที่หาขนาดพอดีไม่ได้ ให้ คลุมกลับด้ านเอา) (จริ งๆทํา 2 คน ให้ O2 bag mask ดีสดุ ) 2. เปิ ดปากดู FB (เลือด ฟั น)+ Suction 2. Simple maneuver : Chin lift(เอามือเข้ าปาก ดึง mandible), Jaw thrush(เอามือเกี่ยว angle mandible) ถ้ าทําแล้ วดี แต่พอปล่อยแล้ วยังเป็ นอีก ให้ ทํา Basic procedure ต่อ ในเด็กจะทํา shiffingสูดอากาศ position หาผ้ ามาหนุนหลังเด็กให้ คอเงยๆ (เพราะเด็กหัวจะโต มันจะ flex คอไว้ ) 3. Basic procedure : (Mouth gag)

Oropharyngeal tube(OPA) ห้ ามใช้ ใน full consciousness เพราะจะ N/V ตลอด , วัดถึง mandible Nasopharyngeal tube(NPA) ห้ ามใช้ ใน suspect base of skull fracture

, วัดถึง mandible/หน้ าหู

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] 4. Advanced procedure : ใส่ tube – เลือก ขนาด d ชาย 7.5-8.0 / หญิง 7.0-7.5 / เด็ก เท่ากับนิ ้วก้ อย

PiPU

; ใส่จนขีดดําถึง vocal cord เสมอ ส่วนจะมาปรับระยะค่อยทําทีหลัง

blade เบอร์ 4 ผู้ใหญ่ หัวโค้ ง / เด็ก หัวตรง กด cricoid จะช่วยกัน aspirate ตอนใส่(มันจะทํา eso พอดี เพราะไม่ได้ NPO มา) Tracheostomy จะไม่ทําใน ATLS เพราะเสียเวลา ; ถ้ าใส่ tube ไม่ได้ >> ให้ เจาะ cricothyroidectomy : monitor – O2 sat, ฟั งปอด, CXR, CO2 detector(capnography) 5. C spine control ยังไงก็ R/O ไม่ได้ ให้ ทําไปเลย >> Definite = CT brain with C spine : gental manual in line immobilization นิ ้งกดคอไม่ให้ ขยับ/เกวเอาแขนลอคข้ างๆคอ >> ถ้ าจับไม่ไหว ให้ ใส่ Collar : เอามือเราวัดข้ างคอ (angle mandible to clavicle) ไปเทียบเส้ นดําถึงขอบพลาสติก สอด collar เข้ าขวา + พับที่รองคางออกมา ; ถ้ าแน่นจริ ง คางจะขยับไม่ได้ - Collar : hard, semi-rigid(Philadelphia) adjustable OSCE มาถึง ทา Universal precaution ป้องกันตัวเองก่ อน + ใส่ Collar เลย ทา Intervention อะไรต้ อง stable ก่ อนทา และหลังทาต้ อง check เสมอ, ก่ อนจะผ่ าน A B C อะไร ต้ อง check ก่ อนเสมอ A เปิ ดตัว : แนะนาตัว + ขอ universal precaution + C spine protect ก่ อนเสมอ(เพราะไงก็ R/O ไม่ ได้ ) ให้ ถามชื่อ Pt ชวนคุย เป็ นไรมา กระตุ้นให้ พดู ๆๆๆ พูดไม่ ได้ ให้ ฟังเสียงดู มี stridor ป่ าว + ให้ กระตุ้น pain ดู เผื่อ ตื่น เปิ ดปากหา FB + ดูลนิ ้ ตก + suction ถ้ ามีไรในปาก FB > ให้ remove ด้ วย Magill forcep ก่ อนใส่ tube ให้ บีบ Ambule ventilate Pt ก่ อนเสมอ(Pre-oxygenation) + monitor O2 sat ถ้ าใส่ tube ยาก > ให้ ขอกระเป๋า difficult airway(จะมี Laryngeal Mask Airway เป็ น tube 2 รู ไว้ ใส่ ในคนใส่ ยากๆ) Then emer สุด ให้ เจาะ cricothyroidotomy เข็มเบอร์ 16 ปั กระหว่ าง ... ใส่ เสร็จ เอา steth ฟั งก่ อนว่ าเข้ าปอดมัย้ + ฟั งที่กระเพาะด้ วย Indication for Definitive airway ETT ไล่ จากบนลงล่ าง : apnea, unconscious, GCS hematoma ขนาดใหญ่ 3. Laryngeal trauma : แหบ, subcutaneous emphysema >> try ET tube ได้ 1 ครัง้ 4. Clinical : agitate(hypoxia), conscious(hypercarbia) late = cyanosis อย่ารอขนาดนี ้ ; เจอ agitate ต้ องนึกถึง hypoxia เสมอ ไม่ ใช่ คิดแต่ ว่าคนไข้ แค่ โวยวาย ต้ อง monitor O2 sat ตังแต่ ้ แรก

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

B : BREATHING&VENTILATION ดู trachea ฟั ง breath sound > ผิดปกติ ให้ เคาะ มือคลําดูหา subcut emphysema 1. Tension pneumothorax : trachea shift other side, hyperresonance, neck vein engorge Mx : Needle thoracocentesis (อย่ารอ CXR) รี บๆ เจาะที่ ICS 2th MCL(ICS 1 มี subclavian) จะหายแบบ dramatic มาก ใช้ medicut 16 แทง + เอา syringe มาปิ ดด้ วย จะได้ ร้ ูว่ามีลมออก > “เปลี่ยน tension ให้ กลายเป็ น simple” ซื ้อเวลาแล้ วใส่ ICD ต่อ ถ้ าออกมากๆก็ต่อ three way 2. Massive hemothorax

: trachea shift orther side or not, เคาะทึบ dullness, neck vein flat (ส่วนใหญ่แฟบจาก bleed แต่ก็โป่ งก็จาก obstruct)

  

Evacuation of more than 1500 mL of blood in 1st ICD Continued bleeding from the chest, defined as 150-200 mL/hr for 2-4 hours Repeated blood transfusion is required to maintain hemodynamic stability

Mx : Intercostal drainage(ICD) เจาะที่ 4-6th ICS Ant to MAL , ฉีดยาชาที่ ‘ขอบบนของ rib ล่าง’ กรี ดให้ กว้ างๆ, clamp จิ ้มทะลุทีเดียว แล้ วค่อยๆแหวก, ICD เบอร์ ใหญ่ๆ 32-26 ใส่จนรู สดุ ท้ ายเลย thoracic cage (ไม่งนจะ ั ้ Open pneumothorax), ต่อ 1 ขวดก่อน ยังไม่สนหลายขวด(เสียเวลา) ใส่ point ไปทาง supero-posterior (ไว้ film ดูอีกที) ระวัง ไม่ tap เกิน 1-1.5L เพราะจะเกิด re=expansion pulmonary edema 3. Open pneumothorax : open wound รูเปิ ดถึง lung มี sucking chest wound(มีลมฝุดๆตอนหายใจเข้ า) (เข้ ามากๆ tension), รูใหญ่ประ มาน 2/3 trachea = เทียบนิ ้วก้ อย Mx : Three way dressing = one way valve ใช้ Vasaline gauze แปะ fixamu ปิ ด 3 ด้ าน เปิ ดด้ านนึงไว้ ทางด้ านหลัง แล้ วใส่ ICD ต่อ (ห้ ามใส่รูเดิม เพราะจะ introduce infection) 4. Flail chest : rib fracture 3 rib > floating ribs, paradoxical movement(segment lung มันไม่ไปตามกัน) อันตราย เพราะจะหายใจให้ rib ยกไม่ได้ (ทําให้ negative pressure ไม่ได้ ) 24hr ถัดมาจะมี pulmonary contusion(alveoli ไม่มีที่แลกเปลี่ยน O2) Mx : ต้ องทํา 4 อย่าง 1. observe ก็พอ แต่ถ้าหายใจไม่ไหวให้ ใส่ tube เลย บางคนใส่(เพราะมักเกิดจาก trauma รุนแรง ก็ใส่กนั pulm contusion) 2. ใส่ ICD for pulmonary contusion 3. Pain control ดีๆ จะได้ หายใจได้ ไม่เจ็บ 4. ให้ positive pressure (ไม่เกี่ยวกับ PEEP นะ) 5. Cardiac temponade : Beck triad (เหมือน tension pneumothorax) Mx : Pericardiocentesis – ต้ องทํา EKG ก่อนเสมอ(low voltage, electrical alternans) ถ้ าเจาะแล้ วโดน heart EKG จะ change STd เจาะเข็มยาว 8cm, เข้ าทาง subxyphoid 45o แล้ ว point ไปทาง nipple/tip scapula ต่อ 3 way lock ไว้ ; ถ้ ามี clinical อีก ก็จะได้ ปล่อย release ใหม่ Consult CVT set OR for Sternotomy to stop bleed PE : Beck triad(BP, neck vein engorge, distant heart sound) Pulsus paradoxus(SBP>10mmHg ในช่วงหายใจเข้ า) Ix : EKG – sinus tachycardia, low QRS, electrical alternans(swinging heart, massive effusion) CXR – globular cardiomegaly flask shaped ; acute จะไม่โตมาก

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Echo 1st line – echo-free space in diastole, dilated IVC/hepatic vein sign of temponade : diatolic collapse

คลายตัวไม่ได้

of Rt side chamber(ถูกกด เพราะ P ตํ่ากว่า Lt side)

IVC plethora - dilated IVC lack of normal inspire collapse of IVC on echo - Tx : ดู V/S hemodynamic compromise ? unstable > drain emer : cath pericardiocentesis – U/S guide เข็มเบอร์ 18 เจาะ point ไป tip scapular จาก paraxyphoid Sx drainage ดี เพราะเห็นแผล + Bx/ตัดออก ได้ (เจาะเปิ ด pleuropericardial window) > fluid resus ช่วยแค่นิดนึง ดีใน hypovol Pt 6. Upper airway obstruction มาถึงตรวจร่ างกายตามปกติ ดู – คลํา – ฟั ง(ผิดปกติ ค่อย – เคาะ) หลังมี intervention แล้ ว ให้ ฟังปอดดู response ก่อนเสมอ B

ดู – neck vein(ดูยาก มี Collar), trachea shift, lung movement, wound, ecchymosis คลา – trachea shift, rib stepping/fracture, lung expansion, subcutaneous emphysema Chest compression(กด 2 ฝั่ งเข้ าหากัน) ทําเพื่อทดสอบ Flail chest or BP drop ที่ไม่มี ext hemorrhage ฟั ง – decrease breath sound, stridor, distant heart sound เคาะ – tympanic/dullness

C : CIRCULATION + HEMORRHAGIC CONTROL Shock part 1 Dx iden source bleed / หา cause / control bleed 1st Dx by poor tissue perfusion = มือเย็น, ซึม, oliguria, หายใจเร็ว(ถ้ า A , B ไม่มี cause), BP(ไม่จําเป็ น เพราะอันนี ้เจอใน class 3 แล้ ว) pulse full มัย้ nd

2 หา cause = M/C Hemorrhage 5 3rd control bleed หาจุด bleed จากนอกไปใน บนไปล่ าง External Thorax Abdomen Pelvis

Long bone

adjuct

จุด bleed potential hemorrhage มีจดุ bleed, Chest compression ทําเมื่อ BP drop ที่ไม่มี ext hemorrhage Peritonitis, abdominal distention ecchymosis, ขายาวไม่เท่ากัน, external rotate hip, เวลานอนเท้ าจะแบะออกแปลกๆ(เทียบกับตัวเอง) อย่าไป compression เพราะเดี๋ยวหักมากกว่าเดิม Deformity

control bleed ทาได้ แค่ 3 อัน direct pressure – กด/พัน/stap หนาๆ Consult CVT รอ sternotomy Consult GenSx รอ Surgery

ให้ ทํา pelvic wrap/binding ห่อเอาผ้ ามัดผ่าน greater trochanter ผูกให้ แน่นที่สดุ + towel clip

ทํา 2 อย่าง คือ 1. Immobilize(ใส่ splint above+below 1 joint เลือกให้ เหมาะ) 2. ตรวจ neuro/vascular ก่อนและหลังทํา splint เสมอ ตรวจ ชา/pulse (เพราะกลัว entrap) อย่ ารีบตอบ FAST เพราะเป็ น adjunct ; ถ้ า clinical ชัด ก็ไม่ต้องทํา เพราะเสียเวลา Mx ทําอะไรตอนไหน ให้ บอกเวลาด้ วย จะได้ ดู progress or ถ้ ามีคนทํามาก่อนแล้ ว เราก็ต้อง re-FAST เสมอ จะได้ ชวั ร์ ๆ FAST 4 จุด = pericardium, hepatorenal, splenorenal, cul-de-sac >> ถ้ า negative >> ให้ ทํา DPL เจาะที่สะดือ ใส่ Foley ดูดที่ cul de sac ดูดดูก่อน ถ้ าไม่มี ให้ ใส่นํ ้าไปแล้ วดูดมาดู

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

ใช้ ดีใน blunt abdominal trauma positive = RBC>100,000 แต่ถ้า penetrate trauma ทําแล้ ว negative จะไม่ R/O (ไม่ช่วยอะไร เพราะ penetrate wound ยังไงก็ต้องผ่า เพื่อดูความลึกว่ามีอะไรโดนบ้ างป่ าว)

Shock part 2 IV fluid เติมนํ ้า ทําเมื่อหลังปิ ดก๊ อกนํ ้าแล้ ว(stop bleed ก่อน) : large bore 2 เส้ น, เลือก upper ก่อน lower เลือกข้ างที่ไม่มี injury, เข็มเบอร์ โต, fluid ชนิด isotonic warm fluid(39o กัน hypothermia ใน E) LRS, free flow - LRS คล้ ายเลือดสุด ให้ แทนเลือดได้ (คล้ ายกัน) คนแก่ๆห้ ามให้ เพราะมี K เยอะ

= trauma

ให้ ก่อน เพื่อซื ้อเวลา จนกว่าเลือดจะมา - NSS หลังๆถูกมองว่าไม่ค่อยเหมาะ เพราะ pH กรด Na เยอะ Cl เยอะ

= ทัว่ ไป

ถ้ าหาเส้ นยากจาก collapse ก็ใช้ Femoral vein ให้ นิ ้วชี ้อยู่ที่ ASIS นิ ้วโป้งอยู่ที่ pubic symphysis แทงตรงง่ามเฉียงขึ ้นไป ไม่ก็ไป C line

- ประเมิน blood loss ตาม class x blood volume(0.07%) เช่น หนัก 60kg > x0.07 > BV 4.2L = clinical บอก class บอก %blood loss เอามาคูณกับ 0.07%BV = ปริ มาณเลือดที่ขาด

> สําหรับนํ ้าหนักคน 70kg

rate IV = diameter + high + pressure x จํานวนเส้ น - open large caliber IV rate เบอร์ 14

16

18

rate 150 - high 80 cm - pressure : อยากเพิ่มให้ เอา cuff พันบีบไว้

100

50 cc/min เราให้ 1,000 ml เร็วอยู่แล้ ว + ให้ 1-2L เร็วๆ จะได้ ประเมินไวๆ ถ้ าไม่ดีก็ให้ เลือด

- Blood component 1. Universal group O low titer – trauma ดี ให้ ได้ เลย(เร็ว) rxn น้ อย 2. Type spec ABO/Rh (major group) – เตรี ยม 20 นาที

rxn น้ อยอีกนิด

3. G/M major+minor – เตรี ยม 1 ชม

rxn น้ อยมาก

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Shock part 3 ดู response : rapid responder

– ส่วนใหญ่เป็ น class 1 = Tx ถูกทางแล้ ว

: transient responder

– หา 3 สาเหตุ

>> maintain IV ต่อ

1. มี ongoing loss หาจุด internal bleed ex. Abdominal bleed > consult Sx >> Sx เลย ระหว่างนี ้ก็ดู D E ไป 2. ให้ ไม่พอ 2000 หมด อาจ leak ก็ให้ เลือดต่อ

>> ให้ re-evaluate ABC ใหม่

3. Shock จากเหตุอื่น : nonresponder >> กลับไป A ใหม่เลย , ถ้ า Electrical burn circumscribe ให้ ทํา Eschalotomy

C

Dx shock > หา source / stop bleed > เปิ ดเส้ น for G/M, Ix, IV resus > observe response : เวลาบรรยายก็บอกตําแหน่ง/ลักษณะแผลที่เจอด้ วย G/M PRC _U + ถ้ ารี บให้ ขอเป็ น universal group O low titer FFP(colloid) ไม่ให้ ใน trauma ขอเครื่ อง FAST ไว้ แต่ยงั ไม่ FAST ก่อนผ่าน C ต้ อง check BP ก่อนเสมอ ; ถ้ าคลํา pulse ไม่เจอ ให้ ไป ACLS guideline

Shock : compensate > decompensate(inflame/hypoxia > dmg cell - EOD) > irrev 1. Hypovolemic 2. Cardiogenic : intracardiac cause ex. MI 3. Obstructive : extracardiac cause ex. T.pneumothorax, Cardiac temponade, IVC obstruct 4. Distributive : Neurogenic(เสีย vasomotor tone, loss sym tone > parasymp เด่น) Anaphylactic, Adrenal shock

D : DISABILITY&NEURO EXAM ตรวจ AVPU(ง่าย) = alert – response to verbal / pain stimuli – unresponsive GCS : M ขยับ command , กระตุ้น pain มี 4 จุด (กด sternum, กดเล็บ, periorbital) M5 = purposeful กดนิ ้ว เจ็บ >> ดึงออก M4 = purposeless กดนิ ้วเจ็บ >> รู้ว่าเจ็บ แต่ไม่ร้ ูว่า pain อยู่ที่ไหน เลยดิ ้นๆ ไม่ร้ ูว่าจะหนีอะไร(withdraw pain) V – V5 ถาม T P P ถ้ าตอบผิด ต้ องถามเหตุผลด้ วยว่าทําไม จะได้ ชวั ร์ ว่าเข้ าใจตรงกัน V4 - confusion V3 – inappropriate word = เป็ นคํา มีความหมาย Word V2 – incomprehensive

= ไม่เป็ นคํา ไม่มีความหมาย Sound

: prevent secondary brain damage ป้องกันไม่ให้

เสียงร้ องอือๆ

1. Hypoxemia : CO2 Mx ให้ hyperven

2. Shock in Head trauma : เราพยายามหา Lateralizing sign = sign ที่จะบอกว่าข้ างไหนมี lesion >> consult Neuro surgeon ถ้ าพูดได้ ก็หา localizing sign ดู Pupil – มี 4 แบบ 1. RTL 3. Constrict

2. Slow react = Sluggishขี ้เกียจ = มี patho brain แล้ ว บอก prog ญาติว่าเริ่ มไม่ response ให้ เริ่ มทําใจ 4. Dilate/fixed/doll’ eye ตายแล้ ว

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

ดู GCS drop, กลัว Lucid interval(EDH กลัวสุด talk&die) consult NeuroSx GCS ให้ เราตะโกนถามดู(อย่าพึง่ โดนตัว) ประเมินเรี ยง E M V( V เชื่อถือได้ น้อยสุด) then ขยี ้ deep pain/บี ้นิ ้ว(เอาอันที่ดีที่สดุ ) Pupil Lateralizing sign

D

Disability 1.

Level of consciousness

บอก brain hypoperfusion อาจจาก direct cerebral injury

พวก hypoglycemia, Alcohol, Narcotic can alter LvOC ได้ ระวัง EPH – Lupid interval ‘talk and die’ ; หมัน่ ตรวจ GCS บ่อยๆจะช่วย early detect + check A B C + consult NeuroSx prevent secondary brain injury by adequate oxygenation and perfusion hypovolemic shock ก็มีได้ บ่งบอก poor tissue hypoperfusion ไม่เกี่ยวกับ primary brain injury ก็ได้ GCS อาจ subtle change จาก hypoxemia, hypercarbia, hypovolemia ได้ 2. 3. 4.

Pupil size and reaction Lateralizing sign Spinal cord injury level

E : EXPOSURE&ENVIRONMENT 1. ถอดเสื ้อ ให้ หมด (มัก miss peritoneum) 2. Log roll 4 คน (มัก miss หลัง): ทํา 3 คน – 1 จับ C spine in line immobilization(เป็ นคนสัง่ ยก) / 2 จับไหลสะโพก / 3 จับสะโพก(ไขว้ มือกัน) ขา ให้ คนอีกด้ านตรวจหลัง ดูแผล / คลํา spine มี stepping ไรมัย้ 3. PR ทุกราย – bleed, high riding, ขอบไม่เรี ยบ, sphincter tone, cul de sac ถ้ าหมดสติ ให้ ทํา bulbocavernosus reflex ถ้ าไม่มี = early sign of neurogenic shock + ดู response จะกลับมาเป็ น sign แรก High riding prostate >> ให้ ทํา VUG, cystostomy 4. Prevent hypothermia (เพราะมี stress > anaerobe > body temp) -

Completely undressed by cutting off

-

Covered with warm blanket to prevent hypothermia ; IV/environment ก็ต้อง warm

E

ถอดเสือ้ หาจุด miss, Log roll, PR, ห่ มผ้ า ถอดเสื ้อ log roll ดู spine High riding prostate >> ให้ ทํา VUG, cystostomy

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

พอจบ Primary survey ให้ reevaluate ถามว่ า V/S เป็ นไง(ดูอีกที) ไล่ ใหม่ ตงั ้ แต่ ACBD อีกรอบนึง adjunct ถ้ ามีเวลา Ix ทําเลย ถ้ าไม่มี evidence อะไร ก็ไม่ต้องทํา ระหว่างนี ้ให้ โทร refer ไปด้ วย – คิดว่าจะขอหมออะไร ไปที่ไหน - รายงาน case แบบ checklist ABCD มีไร +ve บ้ าง แล้ ว Mx อะไรไปแล้ วบ้ าง - consult บอกสิ่งที่ต้องการให้ เค้ าทําให้ : ว่าจะ refer ทําไม คิดถึงอะไร เช่น laryngeal injury >> ENT, hemothorax >> CVT GCS >> NeuroSx EMS ระหว่างขึ ้นรถ ให้ เตรี ยมของ refer 2 ชุด + เตรี ยม พยบ ด้ วยว่าจะต้ องทําอะไร : PRC, IV fluid, tube ทุกอย่างที่มีใน Pt อีกชุด + หมอ 1 คนไปด้ วย เพราะระหว่างทางอาจต้ องใช้ ของ/หมอ

ADJUNCT TO PRIMARY SURVEY Monitor : Foley(deflate bladder) ที่ไม่มีข้อห้ าม ; ต้ อง monitor UOP แต่อย่าเพิ่งใส่ Foley ถ้ ายังไม่ R/O urethral injury ก่อน V/S, O2 sat, ถ้ าใส่ tube จะดู end tidal CO2 investigate : NG(ลดความดันในท้ อง ห้ ามใส่ใน midface injury, Fx maxilla) DTX, ABG image : trauma film(chest ดู tube ด้ วย, pelvis ; lat cross table C spine ไม่เอาแล้ ว เพราะมี C spine protect อยู่แล้ ว) blunt injury แนะนํา DPL or FAST เลือกอันนึง Transfer Secodary survey : A M P L E – Allery / med / past illness, pregnancy / last meal, last mens / event, environment related injury full PE – ถามเจ็บคอ ? ลองก้ มดู ลองกด full lengt motion chest กดดู + ดู film ท้ อง กด แข็ง ไปเปิ ด

soft > FAST

pelvic > ทํา pelvic compression test(ทําได้ แค่ครัง้ เดียว ต้ องมีประสบการณ์) ทําเพื่อ check stability pelvic

แต่ถ้าอาการไม่ดี ก็ไม่ควรทํา

Definite care : หลังจาก Dx เบื ้องต้ นแล้ ว > รักษา , เข้ า Sx/ICU

ATLS Primary survey A B C D E

กลัว life threatening Upper airway obstruction T.pneumo, M.Hemo, Open pneumo, Flail, Cardiac temp Hemorrhagic shock EDH กลัว lucid interval

Miss point ที่ชอบลืมกัน -

A : ชอบลืมบีบ Ambule ก่อนใส่ tube

-

B : เจอโรคใน B แล้ วได้ แพะ ต้ องอย่าลืมหาอย่างอื่นด้ วยเสมอ

ถาม >> เปิ ดปาก/thrush >> suction

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] -

PiPU

C : ขอเลือดไว้ เลยตังแต่ ้ เปิ ดเส้ น G/M PRC 4U จองเลือด เก็บเลือด เปิ ด IV เจอ bleed ให้ ถามว่า bleed แบบไหน ex. Vascular ?? กดเฉยๆสักพักจะ ischemia ได้ เห็น Fx bone ต้ องถามให้ ละเอียดว่าเป็ น open/close fx เจอแผลต้ อง ดูว่ามัน expose ถึงไหน จะได้ R/O ถูก ATLS เน้ นรวดเร็ว ไม่มี suture, Penetrate wound ก็ไม่ต้อง suture เพราะเราต้ องไป iden tract ใน OR ต่อ ให้ fluid รัวๆ ไม่ต้องกลัว heart fail เพราะเราเน้ น Pt รอดก่อนเวลานี ้ no Levophed(malpractice!!) ไม่มีใช้ ใน trauma เพราะ hypovolemic shock ไม่มี role เราต้ องแก้ cause/bleed

-

D : GCS drop ไงก็ consult NeuroSx เพราะเราไม่ร้ ูว่า EDH ก่อนรึเปล่า ประเมิน E > M > V เรี ยงเสมอ เพราะ V มันเชื่อถือไม่คอ่ ยได้

-

ต้ องหมัน่ ประเมินทุกๆช่วง ทุกๆจบ ABCD

-

Consult case ใช้ technical term จะได้ เร็วๆ + ฟั งทีเดียวเกท จบ

__________________________________________________________________________________________

Burn 1. Thermal burn : inhalation injury – ขนจมูกไหม้ ไม่ต้องใส่ tube, contact burn, scald burn นํ ้าร้ อนลวก 2. Electrical burn : cardiac arrhythmia, compartment syndrome(เจอ Rhabdo > myoglobinuria ได้ ) ต้ อง monitor EKG + หารูเข้ า(ปลายๆมีสะเก็ด)/ออก(แผลปลายเท้ า) >> เพื่อดูว่ามันผ่าน organ อะไรบ้ าง จะได้ ทํา secondary survey ต่อ(ไต ตับ) Alkalinized urine 3. Chemical burn : toxicology พวก MDD มักกินยามา หรื อ เด็กไม่ร้ ูเอามากิน Thermal burn : contact burn, scald burn นํ ้าร้ อนลวก 1st degree

Painful, no blister(sunburn) ; ปวด = ยังดีอยู่

2nd degree superficial

Painful, blister(dermis เริ่ มตาย), wet appear

2nd degree deep

Painless(เริ่ มลอก) cut blood supply > pale,

rd

dry

3 degree

Painless, Dry, eschar, hard

4th degree

เห็น tendon

-

Fluid แค่ oral hydrate พอ

2nd degree deep >20% Parkland = 4xBWxBSA ขันตํ ้ ่า = 4x 50 x 30 = 4L เพราะฉะนัน้ มาถึง load ไปก่อนเลยไม่สน แล้ วค่อยมาคํานวณทีหลัง

Jackson class : zone of coag > stasis > hyperemia Evaluation : palm 1%, rule of 9’s, Lund Browder มาถึง ER : A – หา inhalation inj8ury (ideal = bronchoscopy) ดู nasal hair/perioral burn >> ไม่ต้องใส่ ETT เสียงแหบ/wheeze/stridor/dyspnea >> ใส่เลย เพราะอีกสักพัก cord จะบวม B – chest escharotomy ถ้ ามี eschar C – fluid Mx – Parkland เด็ก Galveston + monitor urine

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

E – stop burning process ตัดเสื ้อออกเลย, hypothermia > ต้ อง keep warm Refer – พวกจุดเสี่ยงต่อชีวิต หน้ า hand foot genitalia major joint

__________________________________________________________________________________________

Vascular trauma case ตกจากที่สงู ขาโดนเสียบที่หวั เข่า ABCD : C >> IV fluid, PRC ปกติเตรี ยมให้ 6u PRC + FFP เพราะ ถ้ าเจอ BP drop = shock class 3(blood loss >1500)

เตรี ยมไว้ 6u = 350x6 = 2000 พอดี >> stop bleed : tourniquet รัดเหนือจุดนัน( ้ pressure เหนือ systolic), pack gauze ไม่ควร เพราะร่ างกายมี clot process อยูแ่ ล้ ว เราไปเขี่ยๆยัดๆจะทําให้ bleed ได้

ผูก/clamp vessel ไม่ใช่ Mx ที่ดี เพราะ result ผลบอกไม่ดี Vascular trauma : 90% เกิดที่แขนขา เพราะที่อกตายหมด - popliteal artery injury >> 70% amputation - severity α wound agent, mechanism[blunt – ตกที่สงู , มอไซค์ล้ม >> M/C cause vascular injury ต้องมองหำ] [penetrating – knife, bullet]

เห็น Fx แขน >> ต้ องตรวจ pulse ทุกที่เสมอ หามือเย็น กํามือได้ มยั ้ ชา paralyse มัย้ ไม่ ใช่ ดูแค่ ว่า fracture เฉยๆ หา brachial plexus injury ตังแต่ ้ root >> หาตังแต่ ้ spine/rib หา artery injury ที่อยูใ่ กล้ ๆ bone นันๆด้ ้ วย - type of arterial injury : laceration, contusion, in chronic = pseudoaneurysm, AV fistula - M/C present with : Acute limb ischemia 6P Hard sign : ดู pulsatile bleed, expanding hematoma

ก้ อนกําลังโต

, คลํา arterial thrill, absent distal pulse(6P), ฟั ง bruit

>>> ให้ ไป set OR เลย : - เข้ าไป control proximal + หาจุดที่ supl เข้ าง่ายๆ เช่น common femoral a. at inguinal area control distal(ทํา prox ก่อน) จะได้ เย็บ 2 ข้ างดึงเข้ ากันง่ายๆ - เย็บ gap>> ให้ วด ั ABI : >0.9 = observe > amputation rate/reperfusion injury

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Compartment syndrome : แขนบวม ชามือ ; จะแยกกับ vascular injury ยาก ถ้ า บวม + คลํา pulse ได้ = compartment >> vascular injury จะไม่มีแบบนี ้ (แต่ถ้านานๆก็แยกไม่ได้ ) : limb threatening condition ex. งูกด ั > hematoma > เกิดได้ : เกิดจาก inflame muscle บวม > กด vein capillary pressure >> tissue บวมเพิ่ม - S/S : 6P = pain out of disproportion (ปวดมากกว่าที่ควรจะเป็ น), paresthesia, … 1st sign = ชา (เจอแล้ ว ต้ องสงสัยเสมอ โรคนีต ้ ้ อง highly suspicious แล้ ว Fasciotomy เลย) - Ix : ฉีดสี เจอ smooth tapering เล็กตลอดท่อ แต่เห็นเส้ นเลือดวิ่งถึงปลายเท้ าอยู่

วัด pressure เอา synringe ต่อ 3-way ตรงกลาง ด้ านนึงเข็มปั กเข้ ากล้ ามเนื ้อ อีกด้ านต่อ manometer >> Dx pressure = 30 แต่เริ่ ม Tx Pressure 40-45mmHg

___________________________________________________________________________________________

Head trauma เด็ก : posterior frontanelle ปิ ด wk6 (Ant ปิ ด 1yr ปิ ดช้ ากว่า) = ถ้ าเด็กมี cranial compression จะ compensate ได้ แต่ผ้ ใู หญ่จะ cranial vault ปิ ด - ICP : normal 20 mmHg = abnormal เพราะ capillary pressure ปกติ 25 >> จะไม่มี blood flow to brain - Classification of head injury : by skull fracture At Vaultผิวโค้ง 1. Depressed Fx – ต้ อง depress ทัง้ inner + outer cortex (outer อย่างเดียวไม่กด brain ไง) > กด brain > brain necrosis > fibrosis > epileptic foci 2. Nondepressed Fx ** Ortho ถ้ ามี open fracture >8 hr จะ infection แต่ใน skull >24hr จะ infection At Basilar

1. With/without CSF leak = จมูก CSF rhinorrhea = หู CSF otorrhea

; Ant cranial fossa ; middle cranial fossa(Petrous bone)

2. With/without cranial involvement EPH : associated with skull fracture - clinical : lucid interval, cushing phenomenon, ICP สูง : by brain injuries

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] Focal Epidural hematoma

Lesion Middle meningeal artery ทัดดอกไม้ Pterion บางสุด (tenporal)

Subdural hematoma

Bridging vein พบในพวก chronic พวกใน brain atrophy คนแก่/คนกินเหล้ า Acute - bleed จาก corticol vessel M/C frontal/temporal lobe เพราะวางบน fossa เลยไถๆ

Intracerebral hematoma /Contusion Diffuse brain injury

Swell of lat ventricle, midline shift

PiPU

Associated with Skull fracture Rapid,Lucid interval(ตอนแรกกระแทก RF เลยสลบตอนแรก ต่อมา ICP เลยซึม hernia/death) cushing phenomenon มี primary brain injury จะแย่กว่า epidural M/C fronto-temporal เพราะตรงนี ้มี sphenoid wing(brainมักไปกระแทก ไม่ ว่าจะล้ ม หงายท้ อง ท้ ายทอยลง)

Mx Early evacuation essential จะ กลับมาหายแบบ dramatic(หมอเทวดา) เพราะไม่มี brain damage

Coup/contracoup

ต้ อง F/U CT scan เวลามี progressive change(GCS)

Rapid surgical evacuation if >5mm shift of midline or หนา เกิน 1cm

เป็ นจาก primary – injury secondary – hypoxia(อะไรก็ได้ เช่น sepsis, hypotension ก็มีได้ )

- EDH ไม่คอ่ ยชัก เพราะไม่มี irritate brain parenchyma โดยตรง ; ถ้ าพวก acute SDH จะมีชกั ได้ Seizure โดน trauma ก็มีได้ เพราะสมองโดนกระแทก มันก็รวน > immediate seizure ไม่จําเป็ นว่าต้ องมี bleed เสมอไป - Hematoma พวก EDH SDH ก้ อนมักจะไม่โตขึ ้น, SDH อาจจะ turn chronic ได้ แม้ จะปริ มาณเยอะ/น้ อยก้ ตาม

: by severity เราใช้ ใน trauma for Mx GCS 13-15

Head injury Mild

9-12

Moderate

11, pupil เริ่ ม dilate แต่ยงั ไม่ fixed(เริ่ ม hernia) Mx : moderate head injury >> repeat CT scan, not ET intubation(GCS2phase(มี ICP), severe HA, retrograde amnesia Danger – vomit – head - amnesia

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Base of skull fracture sign 1. Battle’s sign = บอก middle cranial fossa 2. Raccoon eyes = บอก anterior cranial fossa, ชํ ้าๆ แต่ไม่ออกนอก periorbital fascia(ถ้ า direct trauma ออกได้ ) Mx : ABCDE >> D : in Head trauma : เราพยายามหา Lateralizing sign = sign ที่จะบอกว่าข้ างไหนมี lesion >> consult Neuro surgeon : minimized secondary brain injury = O2, : maintain adequate ventilation – PaCO2 keep 30-35 ให้ hypocapnea จะได้ vasoconstrict flow ไปหัวน้ อย : maintain BP sys >90 mmHg : Med – IV isotonic, euvolemia - Mannitol – ใช้ ใน sign of tentorial herniation, dose 0.25-1g/kg IV bolus, avoid hypovolemia - ต้ องประเมิน neuro ก่อนให้ : Anticonvulsant, Sedation/paralytic(ใช้ ในพวกแรงเยอะๆ ระวังแปลผล GCS ยาก) : Sx – scalp wound เย็บแบบ simple, German suture, pressure แผล - intracranial mass lesion : life threatening if expanding rapidly สมัยก่อนทํา craniectomy เปิ ดให้ มีที่รายความดัน

Brain death : GCS = 3, non-react pupil, absent brainstem sign(4 อัน occulocephalic, corneal, doll’s eye, gag) no spontaneous ventilatory test(apnea test)

Neurological Trauma injury Topic case discussion - GCS เด็ก จะต่างที่ verbal : 5-ยิ ้ม 4-ร้ องไห้ ปลอบแล้ วหยุด 3-ร้ องตลอด 2-agitate/ดูอื ้ออึง 1-ไม่พดู เลย Clinical Practice Guideline for Traumatic Pt - แบ่งตาม severity : head injury ประเมิน GCS 1. Mild head injury GCS13-15 : Low risk - asymptomatic, GCS 15, หัวอาจมีชํ ้า ฉีกขาด Mod risk - GCS13-14 หรื อ 15 แต่ต้องมี vomit consult NeuroSx High risk - GCS13-14 สงสัย open skull fx/base fx, vomit>2 Mx : CT ทุกราย หรื อ ถ้ ามี open skull fx or meuro deficit ให้ consult NeuroSx เลย 2. Moderate head injury GCS 9-13 ให้ ทํา CT ทุกราย, consult NeuroSx 3. Severe head injury GCS จะผ่านมากับ feces เอง Mx : ให้ รอ observe symptom + F/U film

; แม้ จะเป็ นตะปู, เข็มซ่อนปลายเปิ ด

(ไม่ใช่ตอบ Sx emer ต้ องมี peritonitis ถึงทํา, กินยาถ่าย ยาช่วยย่อยอะไร มัว่ หมด) แต่ถ้าลงไม่ถึง stomach = esophageal foreign body = urgent removal เม็ดกระท้ อน(เม็ดปุยๆ) ข้ างในมันจะคมมาก >> คนไทยถูกตัด colon 50-60 คน/ปี

Corrosive ingestion - ต้ องดูว่า attempt suicide / adjustment disorder : burn larynx = hoarseness, stridor, dyspnea, prolong expiratory phase(แปลว่ามี obstructive มีไรไปขวางมัน) severe

= odynophagia, drooling, refusal of food ; ถ้ ามี generalized guarding, absent BS = hallow vircus organ perforate ให้ explore lap

- acid : coagulative necrosis หย่อมดําๆ, exudative/whitish patch คราบขาวๆ base : liquefactive necrosis, thermal burn - Ix : EGD scope in 24hr แบ่งเป็ น 3 grade : 1 = superficial >> กินได้ , D/C ได้ 2 = transmucosal 3 = transmural(rate perforate เยอะ) - Mx : กลืนกรดล้ างห้ องนํ ้า ไม่ควรกลืนนม/ไข่ดิบไปลงพิษ เพราะมันจะสะเทินกัน + กระตุ้นอาเจียน ซึ่งห้ ามทา ห้ าม NG/ no larvage (EGD ทําได้ เพราะเป็ น non blind technique) , no charcoal decontamination acute stress ไม่ต้องให้ dextrose เพราะมี stress > cortisol > hyperglycemia อยู่แล้ ว สรุป Mx : NPO, EGD, F/U holistic care, consult Psychia F/U esophageal stricture – progressive dysphagia +/- stomach ก็มี GOO : ทํา Barium swallowing (ปกติทําใน eso ทุกโรค ยกเว้ น corrosive ที่จะ scope ก่อน) = เจอ stricture => dilate ได้ มยั ้ ?? : fail ก็ทํา GI reconstruct ทํา bypass ไปเอา colon มาต่อ __________________________________________________________________________________________

Urological trauma - Pt ดึงสาย Foley ออก >> check balloon, film, ใส่ใหม่ - Clinical : flank/back ecchymosis/hematoma, gross hematuriabest indicatior, microscopic hematuriaUA RBC>5 with hypotension/intra-abdominal injury/penetrating abdominal wound ก่อนจะตรวจอะไร ต้ องทําให้ คนไข้ stable ก่อนเสมอ Foley Cath indication : 1. Monitor UOP 2. Relieve retention เพราะปวด/pain >> external sphincter จะหด ฉี่ไม่ออกได้ 3. Bladder decompression เช่น ก่อนทํา DPL กลัว injury CI : rule out urethral injury ก่อนเสมอ(ดูจู๋ genitalia, rectum) suspicious in

1. Inability to void 2. Unstable Pelvic fracture

4. Scrotal hematoma 5. Perineal ecchymosis

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] 3. Bleeding per urethra

PiPU

6. High riding prostate(movable) in PR

>> ถ้ ามีพวกนี ้ ต้ องทํา Retrograde urethrography(RUG) ก่อน cath เสมอ ; ถ้ าทํา RUG ไม่ได้ ก็ทํา suprapubic cystostomy ถ้ าจะใส่ Foley แต่ไม่แน่ใจ ก็ทํา suprapubic cystostomy

Renal injury - Etiology 1. Blunt – traffic accident, fall from height, sport, assault 2. Penetrating – gunshot, stab wound - Ix : CT scan ดีสดุ ใน stable , IVP(รพ เล็กๆ)

; single shot IVP = for unstable Pt ฉีดสี double dose(2ml/kg) แล้ ว film ดูที่ 10 min เลย ทําเพื่อดูว่า ไตข้ างไหนปกติ จะได้ ตดั อีกข้ างนึงทิ ้งได้

grade CT finding 1. Subcapsular hematoma without laceration 2. Laceration 1cm Laceration extend into collecting system Avulsion of UPJ/Hilum, scattered kidney(ไตแตก)

Mx Observe, bed rest, ATB, hydration ถ้ ามี gross hemat ให้ reevaluation อาจเปลี่ยน grade ได้ ‘contrast leakage/urine extravasation’ hilum = ขัวขาด ้ จะเป็ น hematoma อันเดียวที่ เห็น leak ด้ าน medial (บอก grade ได้ เลย)

+/Explore lab in - persistent in renal bleed, expanding hematoma, pulsatile perirenal hematoma

Explore lab : ateriography with embolization, renorrhaphy, renoplasty, nephrectomy(ทาใน Pt unstable ที่ไตอีกข้ างดี)

Ureteral injury - etiology : external trauma(penetrate>blunt), A-C injury(Bungee jump), Sx procedure in most common - clinical : hematuria, flank pain, pyelonephritis(urine ไม่ลง obstruct เช่น post op 2-3 มีไข้ ปวดบันเอว ้ - Ix : CT scan ดีสดุ ใน stable , IVP(ข้ างมี lesion จะเห็น ureter ใหญ่ สีชดั = มันเสีย เลย obstruct > dilate ทังลํ ้ า) - Tx : ureteral repair – end to end ureteroureterostomy เย็บปลายท่อต่อปลาย - แต่ถ้าปลายต่อกันไม่ถึง ‘Long defect’ จะทํา Psoas hitchผูก(โย้ bladder เย็บติดกับ psoas) Boariบาวลี่ flap เอา ant bladder wall มาม้ วนเปน ureter โยกมา (ไม่คอ่ ยใช้ ileal urete เพราะ bowel มีมกู อุดตันบ่อย) - ถ้ าไม่ถึงจริ งๆ ก็ทํา autonephrectomy เอาไตต่อ bladder เลย(เหมือน transplant ในคนๆเดิม)

Bladder injury - common associated with Pelvic fracture - present in blunt traumatic Pt who has : hematuria, full bladder(ฉี่ไม่ออก), suprapubic pain, peritonitis with uncertain cause(แตกเข้ าท้ อง) - Ix : Tense Cystography – blow Foley ฉีดสีจนคนไข้ ปวดฉี่ or 200-300cc(ถ้ าไม่ร้ ูตวั ) absolute Indication = gross hematuria with fracture pelvis

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] Class Contusion

Tense Cystography

Mx หายเอง

เยี่ยวเลือด หายเอง , ไม่ต้อง full bladder สีไปแถว extraperitoneal

Extraperitoneal injury

fat ไม่เข้ าไปในท้ อง Spray out

Intraperitoneal injury

PiPU

ต้ อง full bladder แล้ วถึงจะแตกทะลุ

สีไปฉาบ bowel loop(เห็น

dome > force แรงไปช่องท้ อง

หยักๆ)

Catheter drainage only F/U cystography 14day after injury(รอ heal เอง) Open operative repair with perivesical drain placement F/U cystography 7-10day after Sx(ดูว่า heal มัย)้

Frank peritonitis

+/- cystostomy **เวลาเจอ ให้ ประเมิน : มี urethral injury มัย้ >> ฉีดสีดู >> แยก 3 type

ใส่ Foley คาไว้ ทุกอัน ระวังสายตัน

CI for conservative Mx(พวกรุนแรงๆ) : bone fragment project to bladder, open pelvic fracture, rectal/vaginal injury, massive urine extravasation, penetrating injury

Urethral injury : แบ่งที่ urogenital diaphragm (ช มี 4 part) 1. Posterior – associated with multiple organ injury : รุนแรก เพราะ post ยึดกับ pubic bone ด้ วย pubourethral ligament fracture pelvis, 2. Anterior - straddle injury อานม้ า urethral injury ก่อนเสมอ(ดูจู๋ genitalia, rectum) suspicious in

1. Inability to void 2. Unstable Pelvic fracture 3. Bleeding per urethra

PE : AUR, bleeding per urethra 4. Scrotal hematoma 5. Perineal ecchymosis 6. High riding prostate(movable) in PR (คลําแล้ วโยกได้ puboprostatic ligament ขาด)

>> ถ้ ามีพวกนี ้ ต้ องทํา Retrograde urethrography(RUG) ก่ อน cath เสมอ; ถ้ าทํา RUG ไม่ได้ ก็ทํา suprapubic ถ้ าจะใส่ Foley แต่ไม่แน่ใจ ก็ทํา suprapubic o

RUG ให้ นอนตะแคง 30 flex hip flex knee ข้ างนึง >> blow foley ฉีดสี จะได้ เห็น urethra ตลอดแนว - Suprapubic puncture : 1st full bladder ก่อน > U/S guide > ยาชาเจาะที่ 1-2FB above suprapubic bone(แทงจะรู้สกึ ทะลุ 2 ชัน้ คือ sheath&ant bladder wall) > draw จนถึง bladder > guide wire > ใส่สาย foley - Suprapubic cystostomy ทําในคนเคย Sx มาก่อน เพราะมี adhesion ถ้ าจิ ้มเลยเดี๋ยวโดน bowel ที่บงั (กรี ด low midline incision)

___________________________________________________________________________________________

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Cervical spine trauma : movement มาก > more injury >> M/C spine trauma= cervical spinal cord injury(CSCI) >> เรากลัว secondary neuro injury ต้ อง ATLS C spine protect 10% เกิดจาก iartrogenic 40% จาก motorcycle accident รองลงมาจากพวกทิ ้งดิ่งลงสระ/ทะเล แต่นํ ้าตื ้น, ตกจากที่สงู - Spinal cord immobilization รัดข้ อต่างๆ + forehead chin รองหัวหมอนทราย

; เจอซึม ไม่ร้ ูเรื่ อง ทําทุก case เลย

: Philadelphia Collar / Halo(ใส่บางกรณี C1-2 injury ; ไม้ จิ ้มเหล็ก ตอกรอบๆหัว) - Mx : ABCD, full skeletal X ray/chest/pelvis(blunt trauma) 11% Fx มัก miss เลยใช้ X ray ช่วย, และเพราะมักมี multiple site Methylprednisolone ให้ ใน SCI : load 30mg/kg in 1st hour, then 5.4 mg/kg/hr >> complication high dose steroid : GI bleed, E'lyte imbalance has not been fully established, but corticosteroids may impair tissue repair, thus leading to delayed wound healing

- มาถึงจะตรวจตามใบ ASIA - record SCI ; จะไม่มีพดู ถึง reflex in SCI ตรวจ perianal sensation ด้ วย ถ้ าเหลือ = incomplete = มีหวังอยู่ (ถ้ า complete = หมดสิทธิ์ฟืน้ ) - Spinal cord syndrome 1. Central cord syndrome : จะเสียแค่ระดับนันๆ ้ (ข้ างล่างยังดีอยู่ = incomplete loss = ดี) จะเสียบนไปล่าง 2. Anterior cord syndrome มีทงั ้ motor sensory : ASA occlude - เสียพวกด้ านหน้ า = motor pain temp แต่ PCMLS จะดีอยู่ 3. Brown-Sequard syndrome : best prognosis > full recovery ได้ - เกิดจาก penetrating injury, gunshot wound - เสีย ipsi motor, ipsi PCMLS, contralat pain/temp - Radiologic Plain X ray วิธี 1. Open Mouth ดู upper C (mandible จะได้ ไม่บงั ) 2. Swimmer's ดู lower C ; แขนข้ างนึงชิดตัว อีกข้ างนึงยก (ดู C-T junction ได้ ด้วย) 3. Flexion&Extension ปกติเรา immobilize ก่อน > ถ้ าไม่เห็นความผิดปกติ แต่สงสัยว่ามี SCI ให้ ทําอันนี ้ดู (ligamentous injury ก้ มเงยจะเห็นชัดขึ ้น) **ถ้ ามี neurodeficit อยู่แล้ ว ห้ ามทํา เพราะจะแย่ลง >> คนที่มี neurodeficit แล้ วก็ทํา MRI เลย 4. Cross Table Lateral : ดู prevertebral soft tissue swell ดู Fx, disc space, alignment 3 lines, prevertebral อ่าน A B C D : Alignment, Bone(disc/facet joint), Cartilage,

Dense tissue(soft tissue)soft tissue

- CT scan - MRI - การดู Evaluate stability : Denis Three column concept Clinical spinal stability 3 criteria 1. ทํากิจกรรมปกติได้ ต้ องไม่มี deformity in physiological loading 2. ระหว่างรักษาตัวอยู่ ต้ องไม่มี deformity or displacement 3. หลังจากหายป่ วยแล้ ว ต้ องทํา physiologic loading ได้ โดยที่ไม่กลับมาเป็ นอีก >> Restoration of Spinal stability

[HOW TO SURGERY & TRAUMA] 1. decompression(เอาไรที่กดออก)

Sx Mx for

PiPU

2. reduction(อะไรเคลื่อน ก็เอากลับเข้ าที่)

3. stabilization(ทําให้ แข็งแรง ป้องกันเลื่อน - Collar/Halo/Cervical skull traction, เหล็กดามใน bone)

spine

C0-1 C1

C1-2 C2

C2-3

Disease

Detail / Mx

ปกติ occipital condyle วางบน atlas ห้ ามทํา cervical skull traction in type 2 เพราะ มันจะยืด cord > กด respi ตายได้ 1st ดู transverse ligament conservative Tx in all type except ผ่าเฉพาะใน transverse ligament ขาด : lateral mass C1 เลื่อนออกมาเหลื่อม 2 ข้ างรวมกันเกิน 7mm = instability >> Rigid immobilization or skull traction, or Sx Jefferson's fx = Arch of atlas แตก 4 ด้ าน : จากแรงกระแทก C2 กับ occipital(โดดลงสระนํ ้า) Atlantoaxial subluxation(AAS) ดูจาก atlantodental interval ผู้ใหญ่ immobilize ดีก็หาย ไม่ต้องผ่า = Open Mouth view มีหกั 3 แบบ - type 3 : Body มี blood vessel มาก heal ง่าย >> immobilize ดีก็หาย ไม่ต้องผ่า (immobilize = Halo brace, cervical skull traction) - type 2 : neck/base ถ้ า dens เลื่อนเกิน 6mm or comminuted fx >> ต้ องผ่า Atlanto-occipital dislocation

Hangman fx

= traumatic spondylolisthesis of axis : C2 fx at post element (Pars interarticularis) C2 ant subluxation on C3 >> alignment มี stepping เล็กๆ ยื่นไปข้ างหน้ า - type 1 - non displacement >> ไม่ต้องผ่า on Collar - type 2 - เคลื่อนเยอะ 4mm, มุมเยอะ 11องศา >> try reduce on Collar, if not then Sx - type 3 instability รุนแรง >> Sx ผ่าตลอด

Subaxial spinal fx Teardrop fx Unilateral Facet dislocation Bilateral Facet dislocation Burst fx Clay Shoveler's fx

severe มาก all posterior ligament ขาดหมด > interspinous widening heal ยากมากๆ(ข้ างหลังเลือดมาไม่ดี) ต้ อง Sx (ไม่เหมือน bone fx ที่ยงั immobilize ได้ ; ligament ต้ องผ่าเสมอ) flex + rotate, เคลื่อน 50%, กดเยอะ > Quadriparesis (ปกติ inf facet อยู่ลา่ ง , sup facet อยู่บน) แตกละเอียด ทุก ligament ขาด > cord compression fx spinous process C6-7, stable type, not need Collar(หักง่อยๆ ชิวๆ)

__________________________________________________________________________________________

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Traumatic Wound Type : 1. Abrasion แผลถลอกตื ้น ไม่รุนแรง / Contusion รุนแรง(ข้ างใน injury > hematoma/infect ได้ ) พวกรุนแรงระวัง organ ข้ างล่าง

แผลฟกชํ ้า เกิดจาก ของแข็งไม่มีคม ที่เส้ นเลือด 2. Puncture ไม่รุนแรง / Penetrating รุนแรง

แผลถูกแทง – ปากแผลบอกลักษณะอาวุธได้ , ความลึกบอกความยาวอย่างน้ อยของอาวุธ ถ้ าล้ มทับมีด = จะมีรอยฟกชํ ้ารอบๆด้ านอาวุธที่กระแทก 3. Cut ไม่รุนแรง / Laceration รุนแรง แผลแยกเยอะ

แผลฉีกขาด ขอบเรี ยบ cut wound เกิดจาก ของแข็งมีคม ในผิวหนังชันแท้ ้ ไม่รุนแรง แผลฉีดขาด ขอบไม่เรี ยบ laceration เกิดจาก ของแข็งไม่มีคม รุนแรง 4. Avulsion มีตวั ยึด มี pedicle อยู่, ระวังมี joint injury ซ่อน 5. Crushing บดขยี ้

6. Bite

7. Burn

ส่วนใหญ่เป็ น Contaminate wound,Dirty wound จะมี 3 อย่าง : บดขยี ้(crush wound) ขี ้ หนอง - point of concern :

1. Type 2. Mechanism ถามคนอื่นๆเป็ นยังไง(ประเมิน severeity ของ Pt ได้ เช่นคนอื่นตายหมด ไอนี่ก็น่าจะ severe ด้ วย) 3. Associated injury ต้ องดูว่า proximity to … ว่าใกล้ อะไรบ้ าง ต้ องระวัง major nerve/vessel 4. แผลไม่ correlate กับ mechanism – ระวัง bony/vascular/hematoma 5. Serious condition – bleed/airway/… 6. Outcome ต้ องดูตาม 4 ลําดับเสมอ : infect > function(m./bone) > sensation > cosmetic(ท้ ายสุด) - ขึ ้นกับ 3 factor wound / treatment / patient

- Severity : OPD – dressing, debride ทําเป็ นชันๆ(skin>subcu>fascia)ตาม ้ anatomy จะได้ ระวัง vessel ง่าย ถ้ าเจอ bleed ชัด ให้ เย็บผูก vein ได้ เลย ใช้ atraumatic (round) silk 3-0, vicryl(multifilament) IPD – drain, IV ATB, set OR, definite plastic Sx(graft/flap), chronic osteomyelitis พวกแผลมีไรซ่อนข้ างใน มองไม่เห็น เย็บผิด ต่อมากลับมาเจอแบบนี ้ - ถ้ าเจอ active exangunious bleed !! >> ให้ กด pressure ใจเย็นๆ เตรี ยม IV ดีๆ, เอา position ท่าเราให้ สะดวกพร้ อม ไฟส่อง กดประมาณ 5 นาที ค่อยๆถอย >> เอา arterial clamp โค้ ง หนีบไว้ ก่อน(Hemostatic clamp)

ใช้ gauze Digital compression ไงก็อยู่ ถ้ าทาถูกจุด+นานพอ จะหยุดเพราะมี hemostasis เอง ถ้ าไม่ มี coagulopathy (เจาะ Aorta อ.ชี ยังกดหยุดไง) - deep wound – puncture wound เวลาเจอให้ ฉีดยาชา เปิ ดขอบแผลให้ กว้ าง irrigate ดีๆ(iden tract ดีๆ) ไม่ต้องกลัวแผลกว้ าง - Ix : ส่ง film AP Lat + ติด marker ให้ แปะ clip ไว้ ใกล้ ๆแผล พอ film จะได้ ช่วย 1. บอกตําแหน่ง 2. บอกว่าถูกข้ างด้ วย + ของเด็กให้ สง่ ทัง้ 2 ข้ างคูก่ นั จะได้ เทียบ epiphyseal plate ไง - ศัตรู ของแผล คือ foreign body ต้ องหาให้ ดีๆเสมอ ; อย่าเอามือไปควานเดี๋ยวโดนบาด , ให้ เปิ ดแผลกว้ างๆ + ไฟส่องหาให้ ดีๆ เพื่อน ของแผล คือ drain (traumatic wound ต้ องใส่ drain) ; อย่าใช้ gauze drain เพราะ พยบ จะเอาออก + มันแห้ งจะเจ็บ >> ให้ ใช้ Penrose drain ตัวเล็กๆ ถ้ าไม่มี ให้ ใช้ ถงุ มือ sterile ตัดเท่านิ ้วก้ อยมา (หลักคือ พับเป็ นรูให้ มนั มี capillary pressure) ***วลาจะเย็บแผลปิ ด ถ้ าไม่ แน่ ใจ ให้ ใส่ drain ไว้ ทุกครัง้ ไม่ งนั ้ inflame ต่ อข้ างในจน Cellulitis > NF ได้ !! ต้ องตัดขาทิง้ เลย - ถ้ าเปิ ด cruciate incision กากบาท ก็ไม่ต้อง drain

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- initial evaluation : no bias เวลาใครส่งแผลมาหาเรา เราต้ อง check เอง หา FB เอง ทําเองเสมอ ; อย่าไปเชื่อ(+จะได้ ช่วยกัน confirm) sedate แค่ Midazolam พอ ฤทธิ์สนๆ ั ้ ไม่มีผลต่อ BP ; ถ้ า Diazepam มันฤทธิ์นาน + มี BP drop ได้ ไม่กด symp ระวัง FB หมายถึงรวมทังพวกที ้ ่จงใจใส่ เสริ มดัง/นม/ทํ ้ า Hip prosthesis >> พวกนี ้ต้ องให้ ATB เสมอ ดู Host status – ICP/ICH, มี on ยาอะไรอยู่มยั ้ Mx : step – classify > evaluation > sterile/anesthetic > local explore wound > debride > irrigate/cleansing > repair adjacent tissue > drainage placement > suture > dressing > immunization(tetanus) > ATB irrigate/scrub, ATB, drain ฉีดยาชา ใช้ without Adrenaline เพราะจะได้ ไม่บดบังการ bleed ที่แท้ จริ งของ Pt(ไม่งนพอยาชาหมด ั้ มันก็กลับมา bleed ข้ างใน) จะใช้ with adrenaline ในกรณีที่จะใช้ ยาชา dose เยอะๆแล้ วกลัวไม่พอ scrub ขยายแผลตาม Lanz line > explore for debride/irrigate suture ข้ างใน 4-0 ข้ างนอก 5-0 (เย็บข้ างในแน่นกว่าเบอร์ นึงเสมอ เพราะข้ างนอกแค่ maintain dermal stitch พอ) ; muscle 3-0, tendon 2-0 Antiseptic จะใช้ ไม่เกิน 5 วันแรก(infect เกิดในช่วงนี ้ + หลังนี ้จะ inhibit wound healing) - Povidine ใส่แล้ วรอ 3-5 นาที ดี ฆ่าได้ หมด แต่ต้องรอ time contact + ต้ องล้ างออก(เพราะ inhibit wound healing process+คัน) - H2O2 1 : นํ ้า 1 >> stop bleed ที่ capillary ได้ แล้ วค่อยล้ างนํ ้าสะอาดอีกที “ใช้ ล้าง irrigate + ล้ าง clot/debris ได้ ” - Alcohol ห้ ามเ พราะจะ coagulate protein

__________________________________________________________________________________________

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Surgery Practical ICD / Foley Cath / Massive blood loss / Emer Neuro / Common Gen Sx / Emer Uro / Common Ano-rectal ______________________________________________________________ Vacuum dressing : เพิ่ม flow skin 4 เท่า แต่ vas เส้ นใหญ่ต้องดี(pulse ดี) Indication : 1) accelerated heal ทุกแผล 2) infect : ช่วยลด amputate/sepsis ดูดเชื ้อได้ แต่ต้องเปลี่ยนทุก q 12-24hr ใช้ pressure 60-80 เพิ่ม 2 เท่า , P 250 เพิ่ม 5 เท่า เกินนี ้ไม่เพิ่ม Complication : Limb ischemia, ถ้ าเจอ tissue ข้ างล่างน่าจะอันตรายก็ลด P เอา, skin necrosis หนังลอกเยอะ(bleb)หลัง P>120( เพิ่ม flow ไม่ค้ มุ ) ______________________________________________________________

Intercostal drainage Indication > Pneumothorax

PSP + clinical distress + volume > 30% SSP in all case, chest injuries Any pneumothorax with clinical distress

> Hemothorax > Massive pleural effusion/Malignant effusion > Chylothorax : มักเกิดจาด thoracic duct injury จากการผ่าตัดบริเวณดังกล่าว > Complicated parapneumonic effusion : drain ก่อนจะกลายเป็ น empyema > Empyema thoracis : acute exudative phase only เพราะถ้ าเป็ น fibrinopurulent-organizing ขึ ้นไปจะเริ่ มมี fibrin และ loculation จะ drain ได้ ออกไม่หมดต้ องไปทํา rib resection or decortication

> Post-operative thoracic and cardiac surgery เพื่อ drain เลือด drain ลม

Site and posture > Safe triangle (pec major - latissimus ) มี ICS กว้ างที่สดุ ปวดน้ อย กล้ ามเนื ้อทรวงอกบางสุด หลีกเลี่ยงเต้ านม และกระบังลม(ระวังตํ่าไปเข้ ากระบังลม) จัดท่าให้ นอนราบยกศีรษะสูง 30-45 องศา ใส่ในท่านัง่ ก็ได้ ถ้ านอนราบไม่ได้ การยกแขนเหนือศีรษะจะทําให้ ICS กว้ างขึ ้น คลํา landmark ได้ ชดั เจน

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

General Approach To ICD Care Check ICD fluctuation ขณะที่ผ้ ปู ่ วยหายใจเข้ าออก ระดับนํ ้าควรมีการขยับขึ ้นลงตามการหายใจ หายใจเข้ า ระดับนํ ้าควรสูงขึ ้นเนื่องจากทรวงอกมีการ create negative pressure ในขณะที่เวลาหายใจออกนันทรวงอกจะมี ้ passive reposition ทําให้ เปรี ยบเสมือนมี recoil effect ถ้ าหากผู้ป่วยใส่ tube or PPV จะมีลกั ษณะตรงกันข้ าม >> ถ้ าไม่ fluctuate ต้ องทําการ check system ใหม่ check ดูวา่ มีการอุดตันตรงไหนหรื อไม่ ลอง milk ICD เพื่อ release obstruction Check tube position ดูระดับนํ ้ากับ column แก้ วว่าสัมพันธ์กนั ดีหรื อไม่ ระดับนํ ้าโดยปกติจะเติมไปประมาณ 1,000 ml พอดี แท่งแก้ วอยูใ่ ต้ นํ ้าประมาณ 2-3 cm ไม่ควรเกินนี ้ ถ้ าเป็ น single bottle system เมื่อมี drained content มาอยูม่ ากขึ ้นจะทําให้ drain ยากขึ ้นเพราะต้ องใช้ pressure มากขึ ้น ไม่ควรปล่อยให้ ระดับนํ ้าสูงเกิน 5 cm จากเดิน ควรเปลี่ยนขวดใหม่ Check content drained ตรวจสอบ content ที่ drain ออกมา โดย record ทัง้ volume และลักษณะสีของสิง่ ที่ออกมา เพื่อจะประเมินว่าผู้ป่วยจะสามารถ off ICD ได้ หรื อยัง ดูลกั ษณะตามสายว่ามีการอุดตันของ fibrin, clot หรื อไม่ ถ้ ามีให้ พยายาม release Check for air leak สังเกตระหว่างที่ผ้ ปู ่ วยหายใจเข้ า และหายใจออกว่ามีฟองอากาศเกิดขึ ้นหรื อเปล่า ถ้ าไม่มี ให้ ผ้ ปู ่ วยลองไอหรื อหายใจออกแรงๆ เร็วๆ ว่ามีฟองอากาศออกหรื อไม่ โดย air leak แบ่งออกเป็ น 4 grade Air leak grade I : continuous air leak ทังตอนหายใจเข้ ้ าออกมีฟองตลอด Air leak grade II : inspiratorty phase มีตอนหายใจเข้ า Air leak grade III : expiratory phase มีตอนหายใจออก Air leak grade IV : forced expiratory phase มีตอนไอหรื อหายใจออกแรงๆ การ grading จะนําไปสู่ management ต่อไป โดยถ้ าเป็ น grade I,II มักต้ องใช้ surgical intervention ในขณะที่ grade III, IV มักจะ conservative ได้ โดยการให้ breathing exercise, ต่อ suction, follow up CXR

Milking of ICD and Stripping ICD การรี ดสายเพื่อ release obstruction และดูด content ออกมาจากทรวงอก ทําเวลา ICD ไม่ work หรื อไม่ fluctuate หรื อเวลาที่ต้องการ ดูด content ออกมาจากช่องอก อุปกรณ์ที่ต้องมีคือ ถุงมือ เจลสําหรับหล่อลื่น เข็มเบอร์ 24 และสําลีแอลกอฮอลล์ รวมถึง clamp อันนี ้สุดท้ ายต้ องได้ ฝึกทําบ่อยๆ ถึงจะทําเป็ น ทําคล่อง และ adequate การ milk ในความจริงหมายถึงการบีบที่สายเฉยๆ การที่เรากดรี ดกดรี ดสาย ICD เรี ยกว่าการทํา stripping ICD ซึง่ จะ generate negative pressure เพื่อดึง content ออกมาจากทรวงอก ในช่วงที่ดงึ ผู้ป่วยอาจมี pleuritic chest pain ได้ ต้องทําโดยระมัดระวัง ________________________________________________________________________________________________________

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Foley Catheter 1.ใส่ ไม่ เข้ า : ใส่ Xylocaine 15 นาทีบีบค้ างไว้ **เปลี่ยนขนาดเล็ก(มันจะอ่อน เข้ ายาก ไร้ ทิศ) - ใหญ่18, S curve dilator, Filiform เหมือนหนวดกุ้งใช้ นําทาง เสียบไป 10 อันจะจะมีอนั นึงเข้ า bladder, Mandarin guide, Tiemann/Cude cathether(curve tip) **Cystostomy ยังไม่ทํา ถ้ าเลือดออกจาก tumor อาจเปลี่ยน staging ได้ **Cystoscopy คนนี ้เจอ bladder stone > Cystolitholapexy 2.off Foley ด้ วยตัวเอง : ดึง Foley ออกมา > 1) ดู balloon ครบดี แปลว่าโอกาส injury สูง - บอลลูนมี >> ถ้ ารั่ว = ปกติ ไม่ต้องทําไร, ถ้ าไม่รั่ว = แปลว่าโอกาส injury สูง - บอลลูนไม่มี >> ให้ ใส่นํ ้าดูวา่ แตกมัย้ ถ้ าแตก >> ให้ ไป cystoscope เพราะมันเป็ น retained TB ถ้ าไม่แตก แปลว่านํ ้ามันรั่วเองไปแล้ ว ก็ไม่มีไร - 2) ดูวา่ มี bleed per meatus มัย้ = urethral injury : ทํา RU ดู เข้ าไปได้ ถ้ ามีรั่วเล็กน้ อย = partial injury >> try Foley gentally (ใส่ KY push เข้ าไปก่อน) - 3)**แต่ก่อนจะใส่ใหม่ต้องดูวา่ มี indication ในการใส่รึเปล่า ถ้ าฉี่เองได้ ก็ให้ ฉี่เองได้ เลย ถ้ ามี indication ยังต้ องใส่(observe I/O, ไม่ต้องการให้ Pt เบ่ง พวก post op hemorrhoid/BPH, urinary retention, full bladder) ก็ ต้ องใส่ - สุดท้ าย Observe 2wk แล้ วค่อยมา scope ซํ ้าอีกที *ถ้ า complete urethral injury > set OR cystoscope **suprapubic อย่าพยายามตอบ ควร try urethral ได้ ก่อน 3.off Foley แล้ วมีฉี่แสบขัด หลัง่ เจ็บ : ให้ Doxazocin(dilate urethra) พอ **ถ้ ามี UA wbc = Urethritis >> ให้ ATB Doxy(กรณีใสๆ), FQ/Ceftri

; จะ dilate urethra เมื่อมี stricture

4.ใส่ Foley แล้ วมีฉ่ ีซมึ ออกข้ างสาย > ให้ Antichol(oxybutynin, otilonium 1x2 po ac) ลด bladder contract ถ้ าสงสัย urethral stone Then หายปวด > มาดันนิ่วกลับกัน ใช้ xylocaine กําไว้ ใจนิ่งๆ 10 นาที รอชา แล้ วเอา KY gel 50cc ใส่ syringe เอา Foley 16-18 ใหญ่ๆ ใส่จนชนนิ่ว แล้ วให้ ดนั สายเข้ าไปพร้ อมกับ ให้ ผ้ ชู ่วย push ยาชาให้ มนั ไปฉาบนิ่ว(บอกคนไข้ จะเจ็บช่วงนี ้นิดเดียว) ถ้ าเจอ urethral stone ที่ รพช : release full bladder เอายาชาฉีด แล้ ว suprapubic tapping (ไม้ ตายสุดท้ าย) ________________________________________________________________________________________________________

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

Massive blood loss : hemodynamic unstable, class 3 - 30% blood volume(1,500ml) Case : MCA แรกรับ bp80/50, pr150, เรี ยกลืมตา ทําตามสัง่ ได้ พอรู้เรื่ อง มี confuse Mx : ABCDE A หายใจดี ข้ างขวาเบากว่าซ้ าย เคาะโปร่ง > NEEDLE then ได้ ลม + เลือด 300cc C เลือดพุง่ จากหัว > กด direct pressure, เย็บเอาแรง ลึกให้ ถงึ aponeurosis เข็มใหญ่ ไม่หลายคํา เอาแค่หยุดเลือดพอ Shortening leg > pelvic wrap/log roll + leg splint ให้ เลือด เมื่อ massive blood loss ไง(>1,500 แล้ ว) ไงก็ต้องให้ เลือด ถ้ ายังดูเลือดออกไม่เยอะ ก็ลอง crystalloid fluid ก่อน ; และต้ องให้ เลือดพร้ อม fluid เพราะมันข้ น Hct75 + นํ ้าจะได้ เป็ น volume > ถ้ าไม่มีเลือด > ให้ Colloid hold volume ได้ แต่ก็ไม่มี oxygenation ทําแค่ซื ้อเวลา "มีเลือดก็ให้ เลือด" จะไปโออา keep MAP>65, SBP~80 เพราะไปสมองพอ "permissive hypotensive resus" ใช้ เป็ นกรณีๆไป ; ถ้ ามี brain injury จะ เสีย autoregulation or Pt ischemic heart ก็ต้อง keep BP ขึ ้น normal เลย(>100) > เปิ ดท้ อง OR : เจอเลือดท้ อง 5000cc, พยายามล้ างท้ อง ต่อมา เลือดออกที่ IV เป็ นเลือด ดูที่เราเย็บว่ามันเลือดออกด้ วยมัย้ >> นึกถึง massive blood loss ต้ องให้ FFP ด้ วย ถ้ า FFP ยังไม่มา ก็ให้ ทํา damage control Sx - ห้ ามเลือดให้ เร็ว(pack อันทุกที่) ปิ ดทุกอย่างไว้ ก่อน เดี๋ยวค่อยมาเปิ ดท้ องใหม่ ไปแก้ medical condition ก่อน, รี บปิ ดท้ อง เพราะผ่านานจะ met acido, hypothermia, coagulopathy พอมา ICU : correct coagulopathy/Plt, acidosis(sodamint-NaHCO3) hypothermia วัด core temp ________________________________________________________________________________________________________

Emer Neurology Hemorrhagic stroke : sign IICP เด่นอ้ วกหนัก ปวดหัวมากกก แยกสาเหตุ vascular - acute tumor จะไม่ sudden, จะ progressive/มีช่วงดีขึ ้น infect มี sign systemic อื่นๆร่วม

1.Intracerebral hemorrhage M/C Hypertension 4 sites, อื่นๆ : ยา Anticoag, AVM(อายุน้อย), rupture aneurysm, amyloid angiopathy(แก่ๆ มักแตก lobar hemorrhage), amphetamine(อายุน้อยๆ เลือดออกใน M/C HT site เพราะ BP shoot) - S/S : HA, Seizure, vomiting, neuro deficit, loss consciousness Weak/sensory/ataxia >> วาง lesion + what cause lesion ?? Ix : CT Mx : 1. Initial ABC A Airway B Hyperven C AntiHTN IV titrate คุม BP - Esmolol/Labetalol, NTG, Hydralazine, Nitroprusside Nicardipine นิยม load push 0.5-1mg ซํ ้าได้ ทกุ 15 นาที

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

then Nicardipine (1:10) iv rate 50ml/hr, keep SBP30cc, midline shift>0.5 - Thalamus มักไม่ทํา ยกเว้ นมันแตกเข้ า ventricle กลัว HCP > if ทํา ventriculostomy - Cerebellum แค่ 3cm ก็ผ่า เพราะมันแคบ มีโอกาสกด medulla ได้ - Pons : Brainstem ไม่ผ่า, ถ้ าแตกเข้ า ventricle ก็ ทํา divert ventriculostomy Supportive - HTN(NeuroSx keep 140/90 ตํ่าๆไม่เหมือน Med ที่ยงั ให้ keep สูง for prenumbra area), ไข้ (ลด metabolic), stress ulcer, seizure **ถ้ าอาการแย่ลง >> ให้ repeat CT ดูเสมอว่ามันขยายมัย้ หรื อมันจากบวมรอบๆ DDx : mimic stroke - extracranial : hypogly, hypoNa, ...

2.Subarchnoid hemorhage : Rupture aneurysm, AVM. มักเกิด Circle of Willis(Ant>post), ญ > ช **Nature : rebleed within 24hr บ่อยสุด > เลยต้ องรี บผ่าก่อน S/S : sudden severe HA, loss consciousness, neuro deficit, stiffness of neck, CN3 involve(Pcom artery) Ix : CT - basal cistern enhancement เจอ >> CTA เพื่อดูเส้ นเลือดว่าต้ องผ่ามัย้ Tx : aneurysm clip Sx in 24-72hr ระหว่างรอ OR : NPO, record V/S I/O, นอนหัวสูง absolute bed rest(ไม่งนระเบิ ั้ ดตอนไหนไม่ร้ ู), stool softener, light sedation, อยูห่ ้ องเงียบๆ(มักไป icu) Control HTN Prevent ischemic : vasospasm - Nimodipine/ postop vasospasm peak 72hr esp SAH >> เพราะมัน irritate vessel ได้ ดี prevent by triple H therapy : induce HT, Hemodilution, Hypervolemia Prevent stress ulcer : Ome 40mg iv OD Prophylaxis convulsant : dilantin 750mg in NSS100ml load in 30min(rate 25 mg/min ; max 50mg/min ไง , then 100mg IV q8hr AVM : อายุน้อยๆ พบแถวๆ lobe ต่างๆ ไม่ใช่ HT bleed มี feeding artery > กระจุก nidus > draining vein อาการ - same SAH, seizure, HA migraine like, neuro deficit Ix : CT, CTA(cerebral angiography) Tx : Sx, embolization, ...

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

3.Head injury GCS - Scalp injury - bleed เยอะ shock ได้ stop bleed ด้ วยกดแน่นๆ > ไม่อยู่ ก็เย็บ Nylon 2-0 ใหญ่ๆไปเลย ปั กให้ ถงึ ใกล้ กะโหลก เลย >> stable ค่อยมาตกแต่งแผล - Skull fracture >> Secondary brain injury คุมพวกนี ้ดีๆ : Hypoxia/hypercarbia , Hypotension , acidosis Ix : CT เอา bone window ด้ วย Emer = Open depress skull fx >> ต้ องรี บผ่าแถวนี ้ทิ ้ง + ดู lesion ข้ างล่างใต้ นนั ้

4.Trauma SDH > Mx : observe 3d ดู GCS, ให้ dilantin, D/C นัด F/U 2wk (เลือดจะ absrob เอง)

Complication of Sx brain - เจอ pitui injury บ่อย(รอ 2-3wk recovery ถ้ าไม่มาแปลว่าแย่) : ประเมินทุกวันจาก I/O(SIADH > ให้ Minirine), Na level, 8.00 cortisol - Dexa 20mg stat, 4mg IV q6hr ลดบวม - Lasix เด่นไล่นํ ้า พวก HF, HCTZ เด่นพวกไล่ Na(hyperNa) AED ตัวเดียวเอาไม่อยูก่ ็เติมเอา GTC 1st line : Phenytoin, Valproate, CBZ > คนแก่ๆ ไม่ร้ ูโรคไรป่ าว ก็ val ไปก่อน 2nd line : Keppra load 30mg/kg, maintenance 1000-2000 mg/d 1. Pheny 750mg (20mg/kg) drip 30 min(load ได้ 2 ครัง้ รวมไม่เกิน 30mg/kg), then 100mg IV q8hr then Dilantin (100) 3tab PO hs (กินทีเดียวเพราะ sustain release) ไม่มียาบด ถ้ ากินไม่ได้ ต้ องใส่ NG > ใช้ Dilantin (50) 2cap บด q 8hr via NG > arrhythmia(VT QTprolong) ตอนโหลดต้ อง monitor เสมอ 2. Val load 20mg/kg , mainten 400q8 ถ้ ากิน (1cc 200mg) กินนํ ้า 2cc q8hr กินปากได้ 500mg 1x2 (sustain release) > Depakine 1200mg + NSS 250ml iv drip in 30min, then 400mg iv q8hr > hepatotoxic ทังคู ้ ่ ถ้ าให้ นานๆอย่าลืมเจาะ LFT Val ห้ ามใน ญ จะท้ อง/วัยตังครรภ์ ้ มัน folic def Pheny ห้ าม จะขนดก gum hypertrophy ยากินแก้ hypoNa : NaCl 300 1*3 oral pc

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

อ. นครปฐม : Brain edema - re CT at 24hr or GCS drop for 1) ดู progress 2nd lesion – cerebral contusion(พวกนี ้ 6-12hr จะเห็น ตอนแรกไม่เจอ) 2) ดู ยุบมัย้ : score ดี = หาย resolve score ไม่ดี = Diffuse axonal injury - Brain edema : ดูร่วมกับแถวนันมี ้ lesion/mass อะไรร่วมกันบ้ าง ดูหลายๆอย่างถึงจะบอกได้ Brain edema = sulci/gyri flat, hypodensity รอบๆ Vasogenic

Tumor, Abscess รอบๆก้ อนเลือดไปเลี ้ยงไม่ได้

Cytotoxic

Stroke

Trauma Interstitial

Tx

Dexa ใช้ กบั vasogenic only

Sudden hemorrhage รอบๆอาจยังไม่บวมก็ได้

Dexa ไม่ช่วย

- bleed ก่อนบวม = นึก ICH stroke - บวมก่อน bleed = นึก Tumor bleed

Mannitol ไม่ช่วนส่วนแย่ (มันรี ดนํ ้าส่วน ดี) ระวัง !! เราจึงใช้ ใน hernia, undergo Sx เท่านัน้

อาจมี spot hemorrhage รอบๆบวมได้

HCP

ใส่ Shunt

** lesion ขาดนํ ้า hypovol(shock) , hypervol >> ก็ brain edema ได้ ทงคู ั้ ่ Mx คน hypovol shock with brain edema ?? Ans : keep CPP normal = MAP – ICP ; optimal 50-150 1st keep MAP เอา volume ให้ พอก่อน(hemodynamic stable) then ค่อยไปลด ICP by Mannitol (เราจะไม่ได้ มาถึงให้ Mannitol มัว่ ๆนะ) - Mannitol ไม่ช่วยสมองส่วนที่แย่/เสียไปแล้ ว แต่มนั จะแค่รีดนํ ้าใน cell ดีให้ ออก > osmotic therapy indication จึงใช้ ใน undergo Sx or herniation เรากลัว prerenal failure เพราะงันก่ ้ อนจะให้ ต้องมัน่ ใจว่า volume พอเสมอ(MAP พอที่จะ keep normal CPP ได้ ) - Dexa : ลด meningeal irritation ใน SAH ได้ (ลด vasospasm ได้ ดี) ; ไม่ได้ ให้ เพื่อลดบวมใน SAH นะ ระวังเข้ าใจผิด ใน Meningismus(meningitis ในเด็ก) > +/- ให้ Dexa/Mannitol ________________________________________________________________________________________________________

Common General Surgery 1.Benign skin lesion, subcutaneous 1) Sebaceous cyst : ต่อมไขมันอุดตัน เม็ดขาวๆ ชื่อใหม่ Epidermal cyst(คํารวมๆ) ก้ อน เม็ดดําๆตรงกลาง(punctum), มัน fix กันผิวหนัง, firm > เจอก้ อนติดเชื ้อ ให้ ถามว่ามีก้อนเดิมก่อนนี ้มัย้ แล้ วค่อยติดเชื ้อ Mx : Eliptical excision เอาวงรี ออกทังหมด ้ ไม่งนั ้ recur (เอากว้ าง:ยาว 1:3-1:4) ห้ ามผ่าน punctum มันจะแตกเดี๋ยวติดเชื ้อ ถ้ า Abscess> I&D พอ แต่อนั นี ้ cyst ต้ องขูด wall cyst ด้ วย!!(ขูดเหมือนใน Carbuncle ; บอกคนไข้ ไงก็เจ็บ เพราะมันอักเสบ ยาชาช่วยไม่ค่อยดี) Lipoma : soft, movable slipping sign กดละกลิ ้งไปมา Tx : excision **Lipoma ที่เสี่ยงต่อมะเร็ง จะเกิดที่ลกึ ๆๆ ถ้ าชันตื ้ ้นๆไม่มีผลแม้ จะก้ อนใหญ่มาก

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

2) Callus ที่ Wt bearing/ตําแหน่งที่เสียดสี, หนังแข็งๆ ด้ านๆ มันๆ(หูดจะ finger projection), เดินละเจ็บ เหมือนเหยียบลูกปั ดไง Wart : เป็ นหลายจุด, ไม่ใช่ตําแหน่งนํ ้าหนักลง, verruca มี vascular core จะมีเลือดออกได้ Tx : จี ้ electrocautery หูดจะตื ้นๆ, ตาปลาจะลึกๆ 3) Cellulitis - IV ATB NF - จะลามมากขึ ้น ขีดเส้ นเอาไว้ , ตรงแผลจะไม่เจ็บแล้ ว hemorrhagic bleb Mx : IV ATB, ดูลามมัย้ หาว่า turn NF **แยก NF = ไข้ สงู ชอค , ลาม, ICH, mix organism Lymphangitis - มีแผล วิ่งเส้ นแดงไปที่ LN โต Abscess - collection of pus + fluctuation(อาจไม่มีก็ได้ ) ; อาจ U/S ช่วย Tx : I&D for pure abscess , ถ้ าแดงลามๆ ก็ให้ ATB ต่อ - นิ ้วชี ้แดงบวม fusiform, web space ระหว่างนิ ้วกว้ างขึ ้น, มี deformity, passive pain on motion >> Suppurative tenosynovitis Tx : I&D ตามรอยนิ ้วมือ อย่าลงขวางแนว 4) Hidradenitis : inflam sweat gland(apocrine) ตามข้ อพับเหม็นๆ Pilonidal abscess : ฝี ขนก้ นบรรจุ เกิดจาก ingrown hair มันงอกไปข้ างในเนื ้อ มักเกิดแถว tail bone at buttock(coccyx) DDx : NTD, tumor, sarcoma

2. Chronic ulcer Neuropathic ulcer : ก้ นแผลไม่ดี ผิวแข็งๆ Ischemic ulcer : dry gangreneให้ ประเมิน vascular หาสาเหตุก่อน สูบบุหรี่ /embolism >ไปแก้ ไข (นิ ้วรอให้ หลุดเอง autoamputation) > on top : Wet gangrene เห็นมีหนอง บวม ไปตัดขาเลย เน่าแล้ ว Infected DM foot : debride + ATB Venous ulcer - well dermacate, well granulation, hyperpigment area gaiter area - CVI Tx : แก้ ตามสาเหตุ - DVT, varicose vein(stripping), ไม่เจอก็พนั bandage/ยกขาสูงไป

3. Traumatic wound Cut wound Laceration > ให้ ตรวจ neurovascular, tendon ก่อน มันกําลังเละ ไปปิ ดแผลใน OR กว้ างมากกว่าลึก (puncture wound จะลึกมากกว่ากว้ าง เช่น ไม้ เสียบลูกชิ ้น > ต้ องเปิ ดปากแผลให้ กว้ าง) (Tendon > modified Klessler) > Nerve injury : Neurapraxia - ชอกชํ ้าเฉยๆ เสีย focal nerve จะ recovery ก่อน 6 mo(แยกกับ axonotmesis) Axonotmesis cut - axon degeneration ex.Pt DM โดนกด/นวดๆนิดหน่อยก็เกิดได้ > รอถึง 6mo จะยังไม่ดีขึ ้น Neurotmesis - นักเลงฟั นกัน ขาด >> ต้ องเย็บ เอามา approximate กันพอ (outcome ไม่คอ่ ยดี) Avulsion เห็น bone ก็ไป flap > Ring avulsion : โดนดึงแหวนออก ลอกผิวออกหมด > ทํา transfer flap Finger tip injury - ถ้ าไม่ถงึ bone > dressing ธรรมดา - ถ้ าถึง bone > ทํา VY flap ดึงขึ ้นมาคลุมกระดูก จะได้ ไม่เสียความยาวนิ ้ว

4. เล็บ - สีดํา DDx : Melanoma, subungual hematoma, tenia ungium

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

- Subungual hematoma : ไม่ปวดไม่ต้องทําอะไร ถ้ าปวด > เอาลวดหนีบกระดาษลนไฟ ปั กเข้ าไป อย่าใช้ เข็มแหลม เพราะทะลุไปจะเลยไป nail bed ถอดเล็บเมื่อ nail bed เกิน 50% สงสัยมี nail bed laceration wound, ต้ องเข้ าไป repair

- เล็บขบจิกเข้ าไป Ingrowing nail : ทํา partial nail extraction (Chronic paronychia) - Acute paronychia พวกฉีกมุมเล็บออกแสบๆ > อักเสบเป็ นหนอง (abscess nail fold) ไม่ต้องถอดเล็บนะ - Tenia ungium > oral antifungal รอเล็บใหม่งอก ; ถ้ ามีหนอง bact ontop ค่อยถอดเล็บ

5. SBO : ผ่าเมื่อ peritonitis(rupture), bowel gangrene(ischemia) ไข้ ปวดท้ องมากแต่ soft, WBC - ถ้ า stable > แยก complete(fix loop) or partial ให้ conservative in Complete 24hr Partial __hr ดูจากสาเหตุ 75% adhesion from Sx ให้ รอได้ 2-3wk F/U film ว่ามี fix loop มัย้ ถ้ าสาเหตุอื่นๆ(malig,...) >> ต้ อง CT work up **Film air in rectum ดูที่ promontary sacrum Mx : NG/Foley, E lyte/UA, F/U film for fix loop, NPO/IV fluid ถ้ าดีคอ่ ย step feed **ถ้ า Virgin Abd นึกถึง hernia, tumor ; no conservative tx

6.Sharp shooting pain ร้ าวไปหลัง DDx emergency : rupture AAA, rupture hepatoma(แยกจาก U/S จะมี liver mass, ตับโต) Acute pan, Biliary tract, MI - Asymp AAA ผ่าเมื่อ saccular type, ชาย 5.5 ญ 5cm(urgency), F/U ใหญ่เพิ่ม 1cm/yr Post op AAA : ดูขา(pulse) bowel spine kidney ________________________________________________________________________________________________________

Emer Urology 1.Renal colic - dilate/irritate/stretching > visceral pain, obstruct > infect ท้ นขึ ้นไปรอบไตได้ Ix : UA, Plain KUB, U/S, NCCT(gold for stone), IVP Mx : para/buscopan ไม่อยู่ > จบด้ วย NSAIDs(ลด renal BF ไม่ให้ ไปดันอีกได้ ด้วย) > MO >> ถ้ าไม่อยู่ ทํา Sx

2.Acute urinary retention : sudden inability to void - acute : จะมาด้ วยปวดฉี่ ฉี่ไม่ออก - Chronic : จะมาด้ วย ก้ อน/uremia/overflow incontinence กระเฉาะออกมา สาเหตุ : 1) anatomy BOO - BPH/prostate/CBN(contracture bladder neck), Stricture 2) มีของอุด - Blood clot, VC 3) functional - Neurogenic/myopathic bladder เช่น Herpes

PiPU

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

- ยา : แก้ หวัด alpha-adrenergic, ipratropium(antichol ต่างๆ TCA ,...) **กินเหล้ า/ได้ lasix/เมา > bladder คราก > ฉี่ไม่ออกได้ Mx : foley cath ไม่ได้ ต้ องซักประวัติหา postSx/stricture/BPH) ; ส่วนใหญ่ใส่ไม่ได้ เพราะเทคนิค บีบยาชาใส่ช่วย(ให้ ext sphincter ไม่ตงึ ให้ หายใจเข้ าออกลึกๆ), BPH > ใช้ หวั โค้ ง Cu re' suprapubic cath ข้ อห้ าม : เคยผ่าท้ องมาก่อน, neurogenic bladder, coag Complication หลัง relieve obstruction - POD : >200cc/hr, >2consecutive hr*** - hematuria - hypotension **Pitfall เจอ UR : ต้ อง PR เสมอ หาสาเหตุ, สวน foley ดู residual volume, ดู BUN/Cr ระวัง POD

3.Anuria ฉี่ไม่ออก + bladder ว่าง แยกกับ retention : prerenal renal postrenal Sx = Post renal RF "Obstructive uropathy" >> ทํา U/S หา HN** BLADDER NECK OBSTRUCT > ใส่ foley Upper tract : ureter > ใส่ DJ stent, PCN

4.Renal infect - Acute pyelo : จากข้ างล่าง เลือด lymphatic colitis/diver > Mx : OPD, Admit เมื่อ กินยาไม่ได้ /severe clinical/impending sepsis base on culture - U/C, H/C, empirical ATB 10-14d(simple 7d) Tx จนเชื ้อหมด = U/C no growth - Infected HN : เหมือน APN ใส่ยาดี แต่ไข้ ไม่ลง 48hr >> ไป U/S จะเจอ fluid-debris level Mx : divert for re function - Pyonephrosis เหมือน HN แต่มี infect + non function kidney Tx : ตัดไตทิ ้ง - Emphysematous pyelonephritis : gas producing คลําได้ ที่ผิวหนัง, DM/ICH Tx : med with emer nephrec เพราะ MM50% - Perirenal/renal abscess > ATB ในเล็กกว่า 3cm +/- Sx drainage(>3cm)

5.Fourneir gangrene **ต้ อง Dx ให้ ได้ : NF rapid progressive fulminant, infect genitalia, mixed organism Mx : get rid source เนื ้อตาย > debride ATB > คลุมทัง้ 3 กลุม่

6.Testicular torsion : acute scrotal problem : hernia(Sx) or non hernia(uro) - twist > extravaginal(neonatal type - gubernaculum ไม่เจริญ บิดขัวทั ้ งถุ ้ ง) detect เด็กเล็กดูยาก เห็นร้ องๆไม่ร้ ูอะ่ (จะร้ องมากกกกก เปิ ดไข่ ดู จะเห็น hemiscrotal enlarge สีสองข้ างไม่เหมือนกัน) ส่วนใหญ่มกั ฝ่ อไปเอง > intravaginal(adolescent type เจอบ่ อย ต้ องไม่ หลุด Dx)

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

: จากวัยรุ่น narrow testicular mesentery with tunica vaginalis จากวัยกําลังโต เหมือนขัวแคบลง ้ ไข่โต เลยบิดขัวได้ ้ ง่าย(Bell clapper deformity) ไข่ปกติตงั ้ > อันนี ้มันจะบิดเป็ นแนวนอน + สันขึ ้ ้น ตรวจ cremasteric reflex absent**, Prehn negative(sense 50%) : UA - ถ้ ามี pyuria ช่วย rule out Ix : doppler U/S, best Dx = explore Mx : golden period 6hr!!, delay >12hr จะแย่. ; ถ้ าจะผ่าเอง รี เฟอร์ ไม่ทนั > ฉีดยาชาที่ spermatic cord ฉีดตรง transverse scrotal line > บีบไข่ให้ มนั ปลิ ้นแล้ วผ่าเองเลย Immediate manual detorsion ไม่คอ่ ยช่วย แถมจะบิดผิดเพิ่มอีก

7.Phimosis : รูดแล้ วไม่พ้น gland penis Paraphimosis : รูดแล้ วไม่กลับ > Mx : manual reduction รู ดกลับ ฉีดยาชารอบวงก่อน ต่อมาหา paraphimotic ring ให้ เจอ เอานิ ้ว เสร็จ ให้ ATB + ยาลดบวมต่อ 8.Priapism ต้ องแยกกับจู๋แข็ง โรคจะแข็งเฉพาะ corpus cavernosum , glans ไม่แข็ง สีจะซีด (มันผ่าน vein เลยไม่อดุ ตัน จู๋แข็งมันจะชมพู) 1) จะปวดด เกิด compartment 2) Hx เลือดหนืดด เช่น มะเร็ง, Leukemia, ได้ TPN Mx : refer

9.Acute prostatitis มาด้ วยปวด perineum pain, urinary retention, septic shock ได้ Mx : Foley for retention, ATB 3wk ; ห้ าม PR คลําแรงๆ มันจะ sepsis ได้

10.Autonomic dysreflexia 11.Hematuria Radiation cystitis มาถึงควรใส่ Foley No 22 manual irrigate ให้ ใส เพราะ CBI มันล้ างได้ ไม่หมด(rate 500ml/hr, free flow) ระวังมี urinary retention > ก็ซกั ประวัติก่อนว่าฉี่ปกติมยั ้ ปกติ > off foley ให้ ฉี่เอง + force oral fluid >2L ฉี่ไม่ออก > คา foley on CBI

12.Urine ฉี่ไม่ ออก post op DDx : prerenal, renal, postrenal 1. นึก prerenal : ดูประวัติผ่ามา อาจมี BP drop 2. renal : ดูยาก GFR ไม่คอยช่วยมาก, อาจมี prerenal > ATN ได้ เราก็บอกไม่ได้ 3.postrenal : ต้ องนึกในพวกผ่าแถว pelvic ex. Prostatec, postTURP ; มันจะโดน bladder neck รูกว้ างพอเย็บ อาจโดน ureter orifice ตีบได้ : จาก spinal block > full bladder ได้ Mx : fluid ควรให้ เท่ าไหร่ ?? ตอบ : ดู volume = maintenance + DF(ดูใน OR ด้ วย) + concurrent loss ประเมินจาก 1st conscious, sign of dehydration, V/S response หลัง challenge **หลังให้ นํ ้า ฟั งปอดเสมอ กลัวนํ ้าเกิน >> ถามง่ายๆว่า นอนราบได้ มย/เหนื ั้ ่อยมัย้ ก็ตรวจได้ ไวดี

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

PiPU

> พอให้ นํ ้าไปดีแล้ ว Key point = ฉี่ไม่ออก แปลว่ามี intravascular ไม่พอ : มันเกิดจาก รั่วไปใน interstitial "ดูขาจะบวม หรื อนอนก็ พลิกหลังมาดูบวม = leak จริง" หรื อนึก 3rd space loss จากผ่าในท้ อง(inflam/perito) ก็ควรมี absent bowel sound สนับสนุน Intravas ไม่พอ > คนไข้ จะหิวนํ ้า , มี sign of dehydration, ฉี่ไม่ออก > แก้ แล้ วจน Euvol แน่ๆ = volume มันพอ แต่ฉี่ยงั ไม่ออก แปลว่ามันไม่ใช่ prerenal แน่ๆ คนนี ้น่าจะ AKI แล้ ว ; ถ้ าให้ Lasix Cr จะขึ ้นได้ เพราะงันจะต้ ้ องให้ volume adequate ก่อนเสมอ **Lasix ช่วยให้ ไตทํางานได้ (เสริม renal) > พอไล่นํ ้าแล้ วฉี่ออกดี จะบอกว่า = prerenal พอ = postrenal ดี เพราะมันออกได้ แล้ ว ปริมาณจะค่อยๆลดลงไง(แปลว่ามันไม่มีอดุ ตันใดๆ) ; อาจเอา U/S มาวางดู HN จะช่วยได้ > พอนึก AKI แล้ ว : เราไม่อยากให้ protein เยอะ ไตจะแย่ , การให้ FFP มันผิดนะ แต่ อ ให้ เพราะจะช่วยดึง 3rd space loss ที่หลังลุง กลับมา

Harrison Mx for AKI : keep I/O balance ช่วย reverse AKI monitor Cr(ระวัง prerenal azotemia, ให้ นํ ้าก็ระวัง hyperCl met acido) E'lyte, FBS (กลัวฉี่เยอะ จะ prerenal ; keep 110-180) - AKI rhabdo ให้ fluid 10L/d, alkaline fluid 75mM NaHCO3 + 0.45%NSS(ระวัง hypoCa ด้ วย) - Diuretic ใช้ ได้ ถ้ า Euvol พอ แล้ ว UOP ไม่ถงึ 200-300ml/hr - postrenal : ให้ ใส่ foley, stent, PCN >> จะมี POD ตามมา ให้ half strength - Outcome AKI : เพิ่ม risk in hospital, พวก azotemia จาก prerenal/postrenal จะ prognosis ดีกว่า intrinsic AKI high risk จะ CKD ได้ ________________________________________________________________________________________________________

Common ano-rectal problem 1. Thrombosed hemorrhoid >> Flavonoid(Daflon) : venotoner ใช้ ใน CVI, hemorrhoid ได้ 2. Anorectal abscess 3. Anal fissure 4. Diverticulitis - false diver มักเป็ น sigmoid, มีไข้ กดเจ็บ เหมือน appendicitis ข้ างซ้ ายแทน มาได้ หลายแบบ แตกเข้ าท้ อง abscess, เข้ ากระเพาะปั สสาวะ sigmovesical fistula(pneumaturia, มาด้ วย UTI บ่อยๆ) โตขึ ้นๆ > erode vessel > Lower GIB อักเสบ > fibrous > obstruction Confirm Dx : CT Abd เห็นไม่เห็นก็ได้ แต่ให้ ดู sigmoid บวมหนา, อาจเห็น collection ได้ Tx : IV ATB ceftri+ metro ได้ ; ถ้ าแพ้ > Cipro > แพ้ > AG, low residual diet Sx when complication(rupture) 5.Large bowel obstruction **SBO : นึก adhesion band(prior operation) อาการ Cardinal sign Ix : Plain abdomen then พิสจู น์ > Water soluble contrast media, Colonoscope 6โรค 1) M/C : cancer 30% Sx - operation one stage ทํา subtotal colec(ขี ้แบบนก สิบรอบ/วัน) คนไข้ ต้องแข็งแรง ผ่ารวดเดียว

[HOW TO SURGERY & TRAUMA]

two stage : ยก colos ก่อน อีกครัง้ ค่อยต่อ ; เหมาะกับคนไข้ ฉกุ เฉิน/ทัว่ ๆไป three stage : ทําน้ อยๆ ผ่า 3 ที คนแก่ๆ Sx ใส่ stent 2) volvulus(coffee bean, BE เจอ Bird beak Tx : endoscopic detorsion, then sigmoidec ส่วนที่มนั ยาวเกินไป 3) fecal impact - คนแก่ๆ, chronic illness > มีอาการปวดท้ อง ท้ องเสีย PR เจอก้ อนแข็งๆขวาง Mx : PR ล้ วงออกมา , ถ้ าไม่ถ่ายก็ให้ ยาถ่ายกิน 4) IBD 5) Diver 6) pseudocolonic obstruct(olgivie syndrome)

6.Lower GIB : เด็ก Meckel, IBD, Polyp ผู้ใหญ่ Cancer, Diver แก่, Angiodysplasia แก่มากๆ, ischemic colitis(แก่ มี U/D) Ix : NG, procto, colonoscopy ไม่ต้องเตรี ยม bowel bleeding scan(ดีสดุ เลือดออกน้ อยๆ intermittent ก็บอกได้ ใช้ ในพวกเป็ นไม่บอ่ ย) angiography(ดู superior/inferior mesenteric a. ถ้ าเห็นจุดเลือดออกก็รักษาได้ แต่ sense ตํ่า/spec สูง เลือดต้ องออก 1cc/min > 24hr = 1,000cc ซึง่ พวกนี ้คือ massive GIB) ทําแล้ วระวังไตด้ วย and bowel ischemia ________________________________________________________________________________________________________

PiPU

Anal pain Anal fissure (6 wk) - 90post, 10ant (พวกนี ้ blood

PIPU BM19 Detail Acute(บาด)

Chronic(ไม่หาย)

supply ไม่ดี), - อื่นๆต้ อง Ix หา

สาเหตุ (IBD, syphilis,TB) Hemorrhoid

External ต้ อง Thombosed

- Sliding anal cushion theory

Internal 4 grade

Hx

PE

Sudden, sharp, tearing, Bleed bright red Pruritus/perianal excoriation from mucus D/C No bleed 1. sentinel(skin) tag Dull pain 2. Expose int sp 3. induration edge(elevated border) 4. hypertrophied anal papilla

Ix inspection

Tx

Comp

Conservative only(BH change, stool softener, warm sitz bath, analgesia)

Inspection or PR under GA -คลา edge แผล

ได้ ปล่องภูเขาไฟ - hypertone int sp(spasm)

- Conservative - Med : NTG ointment > Botox - Sx 1. LIS (ง่าย ยาชาน้ อย result ดี)

Sx : bleed, abscess, fistula, incontinence, recurrent

2. Fissurectomy (ตัดเพิ่ม แผล

ใหญ่ recur สูง)

Pain in 3 day Bright red blood in stool

Sx in 3 day pain - evacuated clot - Hemorrhoidec

Post 3 day > conservative

1 2 3 4

Conservative Office tech - Rubber band ligation,Infrared,Cryo,Sclero Hemorrhoidectomy 7 indication 1. 3rd/4th haemorrhoids 2. 2nd haemorrhoids which have not been cured by non-operative treatment 3. Complications : strangulation, thrombosis, ulceration, gangrene 4. Combined : Interoexternal haemorrhoids 5. Large external haemorrhoid or thrombosed external haemorrhoids diagnosed within 72 hours of symptom onset 6. Haemorrhoid with benign anal condition that must be surgery( anal

Comp Early : bleed, urinary retention30%, pain, infection, fecal impaction Late : bleed(day5up>resuture) ,stenosis,fissure ,incontinence

fistula, anal fissure, anal stenosis) 7. Patient demands***

Detail

Hx

PE

Ix

Tx

Comp

Rectal CA

แดงสด : rectum Shield : rectum,anus Separate : anus Mixed : sigmoid ขึ ้นไป

Hematochezia BH change Tenesmus Narrow stool Wt loss, onstipation Obstruct > Cardinal sign Incontinence(invade

DRE for sp function ว่าจะ

Sx - AR/LAR - APR : Tumor ใกล้ sp < 5cm

ผ่าแบบไหน

permanent colos

7-11cm from AV = middle rectum

AR syndrome : F U I (frequency, urgency, incontinence)

Neoadjuvant CMRT

nerve)

Anal CA

M/C SCC ปกติโตไม่เร็ ว Anal intraepithelial neoplasia = Bowen’s disease

Fistula in ano

4 type - inter บ่อยสุด

2 รู skin + anal

- trans - supralevator - extra : อื่นๆ

mucosa M/C chronic from cryptoglandular infection

บอก Dx บอก

Bleed, pain , D/C, pruritis ani, incontinence, rectovesical fistula

Pain, swell, previous anorectal abscess Ext opening : spon D/C, skin excoriation/eczema

stage - PR, CXR, ERUS, scope - CEA, FOBT DRE : palpate for int opening, ดู tone ด้ วยว่ามี

- Fistulogram (ฉีดสี+Xray) ใช้

inflame มัย้

กับ complex F, multiple open

Iatrogenic, IBD

ต้ องแยก simple and complex F : ant ของ ญ, หลาย ext

Int opening : ทานาย

- ERUS for tract

tract จาก Goodsall rule

- inject H2O2

ถูก 50%

opening, recur บ่ อย, involve sp30%, ICH, incontinence ร่ วม, IBD

Anorectal

No MED tx Sx only - ไม่ involve sp(low type) : Fistulo or fistulectomy - Advancement flap ไม่เกี่ยวกับ

Comp - recurrence - incontinence

sp เลย(preserve anatomy&function)(ทายาก) - Fibrin glue(thrombin+fibrinogen) - Seton(ผูกเชือก induce fibrosis) : indication in 30%involve sp No incontinence

Detail

Hx

PE

8 space - perianal***

- perianal***

DRE : bulging mass, tender

Ix

Tx Adequate drainage

Comp

abscess from cryptoglandular infection

แตกมา)

ปวดก้ นตลอดเวลา สัมพันธ์ กับนัง่ /ถ่าย Inflam(ปวด บวม แดง ร้ อน)

หลัง 3 space

- ischiorectal*** มีแค่

- ischiorectal*** - intersphincteric - submocosal - supralevator(Diver

- presacral - deep post anal -supl post anal Horse shoe abscess

Trauma

เพราะมันเชื่อมกัน ทา PR >> Dx ให้ เร็ว

เจ็บ เพราะอยูล่ กึ skin บัง หนา

- perianal : I&D กรี ดยังไงก็ได้

ลง

ตาแหน่งที่เจ็บที่สดุ Drainage with fistulotomy ถ้ า

เจอ int opening ร่วม ATB ไม่จาเป็ น ยกเว้ นมี indication(SIRS, cellulitis, DM, ICH, valve heart) Horse shoe abscess – Hanley’s tech

MEQ Sx

PIPU BM19 Hx : ให้ ซักจากการ DDx(for R/O) + อาการของโรคที่เด่ นๆ

Breast mass Lump on breast

PE: confirm อาการ , sign dehydration, PR

เสมอใน

DDx ตัง้ แต่ CC for

+ OLD CARTS + compensate

abdominal pain

Hx&PE to R/O disease

Hx

PE

DDx

Pain ass with men, how fast growth, nipple D/C, FH breastCA, OCs, prev breast Sx, Menarche, 1st child

Mass describe - 2x3cm, irreg surface, not tender ,fixed, firm to hard con, Axilla LN – no

Breast CA Fibroadenoma, Fibrocystic Breast abscess Phyllodes

Ix

Tx

Imaging – U/S,Mammogram Tissue Bx – FNA, CNBx

MRM BCS

- imaging : BIRADS 5 - FNA : malignant

- อ่าน patho = histo + location + stage TMN - Plan : CMT, RT, hormonal therapy

Acute cholangitis ไข้ ปวดท้ องRUQ ตา เหลือง

Hx Fever with chill, feces ซีด, Hx

PE

V/S GA – icteric sclera, no hepatitis, Jx นานยัง, Alcohol?, Wt sign of chronic liver loss, อีสาน(DDx CholangCA), เข้ า disease HEENT ป่ า, Hx โรคเลือด Abdomen tender,Murphy sign PR

DDx CBD stone with acute cholangitis -Acute hepatitis -Acute cholecytitis with Merrizi syndrome -CholangCA with infection -Biliary pancreatitis -Malaria -Liver abscess

Ix

Tx

CBC(WBC)

Conservative พอ

LFT(TB, ALP)

: ATB , IV fluid

U/S - CBD size 1.5cm,multiple GS, can not identify CBD stone

ERCP - with ECT - with stone extraction Cholecystectomy

ERCP - multiple CBD stone, dilate CBD&intrahepatic bile duct, pancreatic duct not visualize

If acute toxic(emer)

CT scan

: PTBD, choledochotomy with T-tube invasion **ERCP C/I if unstable

1st Mx

Mx UGIB Hematochezia PE : agitate, BP drop, PR120

Oxygen administration IV loading + G/M PRC NG larvage Foley*** PPI

Hx & PE

มี Epigastrium pain, Hx melena, NASIDSบ่อย ,Warfarin with Isoniazid, Wt loss, anorexia, Hxโรค

เลือด, no Alcohol, Fatigue, Trauma, Sx, amount of bleed

DDx Bleeding from PU MW Gastritis Esophageal varices

CBC(Hct)

Tumor AVM Dieulafoy lesion

EGD - gastric ulcer 1cm at Antrum with bleeding oozing from ulcer

GA – pale, cold clammy skin HEENT – pale conjunctiva CVS – rapid peripheral pulse, tachycardia Abd - -megaly, soft, not tender, shilfting dullness negative PR – Hematochezia

Acute cholecystitis ปวดท้ อง

Hx

ปวดหลังอาหาร, ร้ าวไปไหน, ปวด ตลอดเวลามัย้ , N/V/D, ตัวเหลือง

RUQ&epigastrium tender + มีไข้ 3 วัน Alcohol

ก่อน

อีสาน Hx hepatitis

PE HEENT Heart Lung Abd – RUQ guarding, decreased bowel sound, Murphy positive PR

Ix

Tx Endoscopic -Thermal therapy -Injection therapy -Hemostatic clip

PT/PTT LFT

Angiography : ถ้ า EGD หาจุด bleed ไม่เจอ

Rebleed when 48hr Plan : resus for V/S stable > re-scope 1 time *if V/S unstable(shock) > Sx PU : PPI, must Bx EV : Octreotide, Sengstaken-Blankemore,

Minnesota, TIPS-Sx : FQ for SBP

DDx

Ix

Acute cholecystitis

U/S

Acute cholangitis Acute hepatitis Acute pancreatitis Liver abscess

CBC(WBC) CXR LFT UA Electrolyte

Tx IV ATB Control pain Plan : Cholecystectomy

Acute pancreatitis Epigastrium pain

Hx

ปวดมากขึ ้น นอนหงายปวดมาก, ปวดร้ าวไปหลัง, N/V, NSAIDS, stress, hematemesis/melena, anemia, Smoking, Alcohol, Wt loss, Hx Heart disease, Sx

PE Dry lips HEENT Heart Lung Abd – soft, mod distend, bowel sound negative, mild tender at epigastrium, CVA no tender PR

หลัง admit 24hr หายใจหอบเร็ว ปั สสาวะออกน้ อย Ix : CT scan พบ pancreatic necrosis30% Dysphagia อายุ35ปี กลืน ลาบากมา 4 เดือน

Hx

กลืนได้ มยั ้ ของแข็ง ของเหลว, สาลัก, แน่นอก, Wt loss, Hoarseness, Heartburn N/V, Hx CVA/Parkinson, Hx corrosive, Smoking, Alcohol

Acute alcoholic pancreatitis Peptic ulcer Gastritis Acute cholecystitis

Ix Lab - amylase, lipase, CBC(Hct) -GALAW/FCHOBB Imaging - Acute abdomen series : ascend/descend colon dilate(colon cut off sign) - CT scan - U/S - CXR

Tx One day -retain NG with intermittent suction -retain Foley -LRS IV load -keep urine output>0.5ml/kg/hr No ATB Cont -NPO -record V/S, I/O -Omeprazole 40mg iv q 12hr

Mx : ATB carbapenem

PE HEENT Lung Heart Abd PR

DDx

DDx Achalasia Esophageal CA Esophageal stricture Diffuse esophageal spasm

Ix Barium swallowing - bird beak, dilate eso EGD - dilate esophagus with food particle, scope can pass to stomach CXR - normal heart size Manometry

Tx Med : CCB, Nitrate(ISDN) Endoscope : Botox : Pneumatic balloon dilatation Sx : Lap Heller myotomy [comp : GERD>Fundoplication] : POEM-per oral endoscopic myotomy : Esophagectomy with colon interposition or gastric reconstruct

Mx foreign body Foreign body or corrosive ingestion or acute oral pharyngeal infection

Hx

เด็กร้ องไห้ ตลอดเวลา ก่อนนี ้ สบายดีนงั่ เล่นกระเป๋ าแม่ สงสัย ว่าเด็กกินเหรียญ ซักอาการจากกลืนเหรี ยญ

Ix -CXR -Abdominal Xray : พบเหรี ยญที่ eso, small bowel

1. Airway obstruct : stridor, cyanosis, dyspnea, tachypnea, hoarseness 2. Esophageal obstruct : dysphagia, drooling, เจ็บอก

ดู oropharynx exam(inflamมัย) ้ , คลาก้ อนที่คอ,ฟั ง ปอด 3. Gut obstruct : cardinal sign(billous vomiting) Thyroid nodule Hx PE

ก้ อนที่กลางคอค่อน ซ้ าย 5mo โตช้ า ไม่ เบื่ออาหาร ไม่ น ้าหนักลด

ขนาด, ขยับตามการกลืน/แลบลิ ้นมัย้ , กดเจ็บมัย้ , ใจสัน ่ , dysphagia,

Heart Lung Neuro – no tremor hoarseness, Dyspnea, Hx FH HEENT : no lid lag/retraction, thyroidCA : simple mass, at Lt side, rubbery consistency, well-circumscribed, moveble following swallowing

Hx PE Leg swelling ขาซ้ ายบวมจากเท้ า Hx CA, Hx FH CA, ชา, บวมดีมาก Lower limb - Pulse ถึงต้ นขา 3 วัน มี ตอนไหน ยกขาสูงดีขึ ้นมัย้ , อาชีพยืน - Pitting edema, บีบเจ็บ ปวดน่อง กินยาดีขึ ้น นานๆ,bed ridden, OCs, , ไปภาคใต้ - circumference 2 ขา , Sx leg, OCs, บาดเจ็บขา/สัตว์กด ั รอยแผลที่ขา - คลา inguinal node CHF,RF,respi fail,Liver

Tx Eso > foreign body removal Small bowel > admit observe : 36hr ต่อมา billous vomit, obstipation, abd distend Ix : Acute abdomen series พบ dilatation of small bowel and disproportion of bowel gas pattern Mx : Not “NPO, NG decompress, IV fluid, correct E’lyte” คนนี ้มี Inx for Sx : complete obstruction

DDx Thyroid cancer Nodular goiter

Ix TFT – normal level U/S – single solid mass 3.5cm, well capsulated FNA - aspiration no fluid, ก้ อนไม่

ยุบลง - cytology : FollicularCA

DDx DVT Cellulitis NF Lymphedema CHF Nephritic/nephrotic Filariasis

Ix D-dimer Duplex doppler U/S Venous scan Venogram Pregnancy often associated with phlegmasia alba dolens, on 3rd trimester uterus large enough to compress Lt common iliac vein (ie,

)

milk leg syndrome

Tx FollicularCA 3.5cm : Lt thyroid lobectomy with ischmectomy Comp Sx - Bleed - Hoarseness - hypoPTH(Ca) - hypoTH

Tx 1. Heparin/Warfarin 2. Leg compression 3. Elevate leg 4. Compression stocking

Leg ulcer แผลเรื อ้ รังที่นิ ้วโป้ง เท้ าขวา - Gangrene of 1st and 2nd toe of Rt foot - Ulceration at tip 2nd toe

Hx

แผลนาน, ปวดขา(IC,rest pain), DM Arthero risk : smoking, IHD, CVA Hx trauma/injury leg

PE Heart Peripheral Pulse ABI ลักษณะแผล ขอบ/ก้ น granulation, แผลที่อื่น Vascular refill Temp เท้ า (Cold foot)

ลักษณะ atropic sign( ผิวหนัง เล็บ ขา ของขา)

Colon obstruction ปวดท้ อง ไม่ถ่ายมา 3 วัน Abd mild distend

Hx Onset ปวดนาน ตลอด/พักๆ progress, N/V, เบื่ออาหาร, Wt loss, ท้ องผูกบ่อย, bowel habbit change, Hx FH colorectal CA, ลักษณะการถ่ายปกติ, เบ่งถ่ายบ่อย,

PE Sign of dehydration : GA dry oral mucosa Abd sign Abd distention, ฟั ง hyperactive BS PR

DDx Ischemic ulcer or PAOD or chronic arterial occlusion

Ix ABI Angiogram Duplex Doppler U/S

Blue toe syndrome Berger disease Vasospastic arterial disease

จะ Sx ต้ องระวัง U/D : CAD, DLP, DM, HTN, COPD, renal insuff

DDx

smoking,

Ix CBC Electrolyte : hypoK Film abdomen : colonic obstruction : bowel dilate, air in rectum, different fluid level in the same loop BE Colonoscope CT

ตอนแรกถาม อาการเกิดจากอะไร : Gut obstruction, Pseudo obstruct, Constipation, Fecal impaction, Obstruct hernia

Dx:Rt sup fem a oc, coronary a stenosis Sx:Femoropost tibial a bypass&balloon angioplasty of CAD Post op med : antiPlt(ASA), simvastatin, Beta-B, Anti-HTN

ตอบ CVI, cellu ไม่ให้

Colon ob - C O V I D I Colorectal CA Ogilvie Volvulus Intussusception Fecal impaction Diverticulitis

Tx l

Tx Conservative - IV fluid, cut down for CVP, F/U film, KCl sup, NG, Foley, observe Abd sign

Hx Renal mass คลาได้ ก้อน, ปวดบัน้ ปวดเป็ นๆหายๆบีบๆ, ร้ าวไปไหน, ทา เอวขวา 1wkPTA ไรดีขึ ้น , N/V ก้ อนโตเร็ว, กินน ้าน้ อย, ฉี่มีเลือด, Hx FH, มีไข้

PE

DDx

CVA tenderness Rt

Infected HN Pyonephrosis

Bimanual palpation positive Rt RC Rt UC

Ix Plain film KUB : Rt renal pelvis stone 3x2cm, haziness on psoas shadow : Lt renal calyceal calculi 0.5cm

Tx : Rt RC with pyonephrosis(non fn) so Rt nephrectomy : Lt RC ต้ อง preserve renal fn so ESWL

Renal abscess RCC TCC

KUB U/S : Rt RC with severe HN, paper thin cortex : Lt 2 calyceal calculi in upper&mid pole without HN Lab : BUN/Cr – 25/2.2 Non contrast CT scan ดีสด ุ

มี infection ห้ าม IVP ห้ าม RP ห้ าม CT ไม่ระบุ Hx Urinary incontinence ชาย 85ปี กลัน้ อยูเ่ ฉยๆฉี่ออกมาเอง แฉะรดกางเกง ปั สสาวะไม่ได้ ไม่ร้ ูสกึ ปวดฉี่ 1wkPTA รู้สกึ ปวดฉี่บอ่ ย/กลันไม่ ้ ได้ , กลางคืนฉี่ บ่อย, ไอจามเล็ด Hx DM/CVA/spinal cord injury

มีไข้ หนาวสั่น ฉี่เหม็น

PE Abd – tense cystic mass on Suprapubic area, dullness on percussion PR – prostate enlargement 4FB, not tender, hard consistency, nodular surface Vulsava maneuver – Stress incontinence Neuro sign – perineal sensation for neurogenic bladder

DDx Overflow Urge Stress Dx : CA prostate

Tx 1st - Foley ได้ 1200ml+ขุน ่ - ATB Plan : TURP TRUS-Bx แก่แล้ วได้

คะแนนน้ อยกว่า

Melena ถ่ายเป็ นเลือดสีแดง คล ้า

Hx

PE&Mx

เป็ นมานานยัง, เลือดกับขี ้สัมพันธ์กนั ยังไง, ปริมาณเยอะมัย้ , หน้ ามืดเป็ น ลมHematemesis, NSAIDS, Alcohol 1ขวดแบน/วัน 20yr , ,

Orthostatic hypotension NG Larvage - ได้ เลือดสด

U/D

HEENT - pale conjunctiva PR - Hematochezia Sign of chronic liver disease On Foley for urine volume

DDx Esophageal varices MV PU

Ix EGD CBC ประเมินเสียเลือด LFT Coagulogram

Tx 1. Endoscopic ligation&sclerotherapy 2. Med : Vasopressin, Octreotide

Problem list - Hemorrhagic shock, cirrhosis, coagulopathy,high risk of rebleeding

3. SengstakenBlankemore, Minnesota 4. TIPS, surgical portocaval shunt

Hx Leg ulcer แผลเรื อ้ รังตาตุม่ ด้ าน ระยะเวลาที่เป็ นแผล/เส้ นเลือดขอด, ในขาขวา + มีเส้ น มีอาการปวดขามัย้ , ชา, อักเสบ บวม, เลือดขอดขึ ้น อาชีพ, เบาหวาน, การรักษาที่เคย ได้ รับ

PE&Mx Trendelenburg : -/+ Perthes : no pain after 30min Peripheral pulse ABI Sign of inflam, granulation tissue of base wound Related skin – hyperpigmentation with sclerotic border with red and moist ulcer bed

Trauma

Primary survey - ดูการหายใจ ฟั งปอด no RR - conscious - BP, คลา pulse – skin perfusion

Hx

ไปโดนไรมา เกิดเหตุยงั ไง หมดสติมยั ้ , เจ็บตรงไหนบ้ าง , หัวกระแทกมัย้ AMPLE

DDx

Ix

Chronic venous ulcer Primary varicose vein or SF incompetence

Trendelenburg : -/+ = incompetence SFJ or great saphenous vein = competence perforator vein

Ischemic ulcer Marjolin ulcer, Malignant melanoma,SCC,BCC Actinomycosis, Vasculitis

Tx 1. Pressure therapy - elastic stocking - (elastic bandage) 2. Sx : venous stripping 3. Limit activity&Leg elevation 4. wound caring, avoid irritate substance, NSS

MEQ PED Sx มาด้ วย GI Hx : ให้ ซักจากการ DDx(for R/O) ซัก อาการหลัก + อาการของโรคที่เด่ นๆ + OLD CARTS + compensate กิน ขี ้ ประวัติ คลอด ANC FHx Hx Hirschprung เด็ก ไข้ ท้ องอืด ขี ้ ขี ้ – ถ่ายดาใน 48hr , ลักษณะสี กลิน่ เล็ด เหม็น สีโคลน โคลน ? GI – ท้ องอืด อาเจียน ปวดท้ อง

ประวัติการกินนม คลอด – ประวัติ ANC, โรคใน FHx, น ้าหนัก ? polyhydramnios, มี ปั ญหาไรมัย้ ?

ม า แ บ บ ข้ า ง บ น แ ต่ ถ่ า ย อุ จ จ า ร ะ เ ล็ ด ไ ด้ ด้ ว ย กระปริบกระปรอยบ่ อยๆ + ต่ อมาท้ องอืดมากๆ เหม็น โคลน

PIPU BM19 PE: confirm อาการ , sign dehydration, PR

เสมอใน

DDx ตัง้ แต่ CC for

abdominal pain

Hx&PE to R/O disease ซักตาม DDx R/O ด้ วย

PE

DDx

V/S – ไข้ PR/RR เร็ ว GA – ท่านอน กระวน

กระวาย ? ร้ องไห้ HEENT – dehydration(dry lip, sunken eye ball) Abd – bowel sound, distention, tender, mass PR – sp tone, content

DDx - Meconium plug syndrome - Meconium ileus - Sepsis with adynamic ileus - Hypothyroidism

DDx 4 โรค M I H I Midgut volvulus Incarcerated inguinal hernia Hirschprung Infantile hypertrophic pyloric stenosis

Ix Film : sigmoid dilate, rectosigmoid ratio manual Post-op

MEQ CVT Sx

PIPU BM19 Hx

Lung CA Hemoptysis

ลักษณะเลือดที่ออก, FHx, U/D

ไอเป็ นเลือด ไอเรื อ้ รัง ประวัติ contact TB, เป็ นๆหาย ไข้ /ไอ/หอบ,

PE V/S HEENT คลา LN

Lung CA at … lobe Aneurysm of aorta

Chest exam Abd exam

constitutional symp(น ้าหนักลด,

อ่าน : lung mass at…, size, LN enlarge??

เหงื่อออกกลางคืน), ประวัติสบู บุหรี่ Stap wound Cardiac temponade

ถูกแทงที่อก

Primary survey A – chin lift jaw thrust, C spine protect, remove FB/suction, O2 supp/monitor O2sat B – ดูลกั ษณะการหายใจ, RR, ฟั ง

ปอด C – ดู V/S วัด BP คลาชีพจร, Dx shock หาจุด bleed, IV resus G/M D - ประเมิน conscious E – ลักษณะบาดแผล/hematoma

DDx

Hx E :ลักษณะอาวุธที่แทง

Ix

Tx 3 อย่าง

Ix for Dx Sputum Cytology CXR CT chest

: Rt thoracotomy for RUL lobectomy with mediastinal node dissection

Ix for Mx CXR ของเดิม CT chest Bronchoscope for tissue Dx

DDx Hemothorax

Hx ทาร้ ายร่างกายจุดอื่น

Great vessel injury

ความลึกที่โดนแทง จานวนแผล/เลือดที่ออก

Tension pneumothorax

what when how

หมดสติมยั ้

ถ้ าตัดทังข้ ้ างนัน้ = Pneumectomy

Tx Resus : IV fluid, G/M PRC, O2 bag, retain Foley, ATB, TT FAST U/S to confirm Cardiac temponade Release temponade ด้ วย pericardiocentesis Emergency open for bleeding control บอกเหตุผล - NPO, record V/S,I/O

AMPLE - การแผลยา, U/D, last meal

อาการเหนื่อย/แน่นหน้ าอก

log roll

Order ไล่ ตาม ABCDE ไง

One day IV fluid load, O2 supp G/M PRC บอกอย่างน้ อย >3u TT, TAT Retain Foley cath for monitor UOP จอง ICU, set OR for thoracotomy

Continuous NPO, bed rest Record V/S Control pain IV ATB

รถชนเสาไฟฟ้า ขยับขาไม่ได้ ขยับ แขนได้ เล็กน้ อย

Primary survey Same ข้ างบน Adjunct : monitor EKG, O2sat, NG, Foley : Lab – CBC, BUN/Cr, E’lyte, Alcohol level : imaging – trauma film, FAST

Hx & PE

รถ : คาดเข็มขัด ? ความเร็ว ? ถุงลมนิรภัย ? คนที่นงั่ มา ด้ วยเป็ นไง

DDx

Ix

Spinal cord injury at… C spine lateral cross table level

Tx SCI compression fx 1. Methylprednisolone LD 30mg/kg, MD5.4mg/kg/hr 2. Sx for decompress/ reduction/stabilization On Rigid Collar ก่ อน 3. supportive IV fluid, control pain, inotropic, monitor UOP, Trendelenburg position, Rehab

Pneumothorax

เจ็บแน่นหน้ าอก หายใจหอบเหนื่อย

Hx

PE

DDx Acute MI, Pericarditis, Hemothorax,PE, dissecting aneurysm COPD AE

Ix CXR EKG Thoracocentesis

Tx ICD Recurrent : Pleurodesis

MEQ Neuro Sx SAH Headache ดูทีวีอยู่ ปวดหัว รุนแรง ไม่ร้ ูตวั 5 นาที มีอ้วก

PIPU BM19 Hx

PE

HA > ไล่ตาม OLD CART ICP : อาเจียนพุง่ ตามัว ภาพซ้ อน

ชัก ไข้ ซึม หมดสติ ฉี่ราด Neurodeficit : ชา อ่อนแรง พูดไม่ ชัด ปากเบี ้ยว สับสน U/D, FHx Trauma Hx Drug abuse/Alcohol

Pupil STL Rt side Motor clumpsy hand Stiff neck positive

DDx SAH, ICH, EDH(ถ้ ามี trauma) Meningitis, Brain abscess, migraine, bleeding tumor

Ix

Tx

CT brain nonCM ; if normal >> LP : hyperdensity lesion at… , HCP, midline shift, brain edema,Fx, hernia Cerebral angiography (Dx test of choice)

ABCDE ; GCS