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LA PSYCHOSOMATIQUE EN 1981 Les processus de somatisation Pierre Marty P.U.F. | Revue française de psychosomatique psychosomatique 2001/1 - no 19 pages 161 à 171
ISSN 1164-4796
Article disponible en ligne à l'adresse:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------http://www.cairn.info/revue-francaise-de-psychosomatique-2001-1-page-161.htm
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Pour citer cet article :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Marty Pierre, «La psychosomatique en 1981» Les processus de somatisation, Revue française de psychosomatique psychosomatique , 2001/1 no 19, p. 161-171. DOI : 10.3917/rfps.019.0161
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La psychosomatique en 1981
PIERRE MARTY
Les processus de somatisation *
La science psychosomatique, dont l’ampleur tient à ce qu’elle contient la psychanalyse dont elle est par ailleurs issue, englobe aussi les connaissances de la médecine, de la physiologie, de la biologie. Elle met néanmoins avant tout l’accent sur les particularités individuelles de structuration évolutive, d’organisation économique, de dynamiques fonctionnelles. C’est ainsi le problème de l’organisation, de la désorganisation et de la réorganisation des diverses formes de personnalités qui occupent le premier plan de notre étude. On considère comme organisation, pendant l’enfance, l’état du développement de l’enfant au moment de son examen, l’état actuel de sa structuration. À l’âge adulte, organisation signifie aboutissement de l’évolution individuelle. On hésite naturellement, le plus souvent, à qualifier l’état structural d’un enfant, comme a fortiori celui du nourrisson, voire d’un nouveauné. Au déterminisme qu’implique la notion de structure, nous préférons l’espoir, insensé parfois, des innombrables enrichissements fonctionnels auxquels ouvre le développement. Cependant des critères, dont nous verrons la nature actuelle, se dégagent progressivement qui signalent certaines tendances élémentaires, typiquement structurales et relativement mesurables, dans le comportement des nourrissons et des nouveau-nés. Les raccordements, qui ne manqueront pas de s’effectuer entre la nature physiologique des nouveau-nés, leurs tendances élémentaires, * Conférence inédite, prononcée par Pierre Marty à Montréal en septembre 1981 au Congrès mondial de psychosomatique, publiée ici avec l’autorisation de Catherine Marty. Rev. franç. Psychosom., 19/2001
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l’évolution de ces tendances pendant le développement et les aboutissements structuraux à l’âge adulte, permettront sans doute de concevoir point par point et temps par temps le rôle des interactions enfant-entourage, et enfant-mère en particulier, dans l’évolution fonctionnelle des individus, jusqu’à la constitution de leur structure d’adulte. Les études impliquées permettraient de comprendre par exemple les diverses formules des insuffisances d’organisation, des névroses, des psychoses, de leurs traits de caractère, de leurs composantes allergiques, hystériques ou «anales». Elles permettraient également d’envisager de manière précoce les mesures prophylactiques convenables. Les désorganisations sont le fait de mouvements contre-évolutifs qui destructurent l’individu plus ou moins profondément et plus ou moins longtemps. Les réorganisations s’établissent sur certains systèmes fonctionnels complexes, dits de régression, qui arrêtent les mouvements contre-évolutifs de désorganisation. Ces systèmes de régression correspondent globalement à d’autres systèmes, également complexes, dits de fixation, installés à différents niveaux évolutifs pendant le développement du sujet au cours de sa structuration. Chaque individu se constitue à la fois selon les programmes évolutifs généraux de sa race et de sa culture, et selon une succession de particularités évolutives propres. On peut aussi bien considérer comme programmes évolutifs généraux les grandes lignes de la génétique, de l’embryologie et du développement que, dans un autre ordre de réalités, les « fantasmes originaires » signalés par Freud. La réalisation des programmes évolutifs généraux, qu’il s’agisse de génétique, d’embryologie, de développement, ou de «fantasmes originaires», se trouve quelquefois entravée, gauchie, ou aliénée par certaines particularités évolutives propres à l’individu. Des mésaventures de l’hérédité, de la grossesse, de la naissance, peuvent donner lieu, on le sait, à des anomalies parfois irréversibles de l’organisation psychosomatique. D’autres mésaventures précoces des interactions avec la mère, ajoutées ou non aux précédentes et jouant principalement sur la qualité des fixations, sont susceptibles de gauchir l’évolution élémentaire de l’enfant dans ses organisations fonctionnelles d’ordre sensorio-moteur, perceptif ou digestif, par exemple. De la même manière, dans les névroses de comportement, par exemple, l’insuffisance des représentations préconscientes et leur élaboration, insuffisance souvent issue des types de mésaventures précédem-
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ment signalés, conduit l’individu à vivre directement sans représentation sous-jacente, sans autre image que celle de la réalité immédiate, des événements considérés du dehors comme autant d’expériences de «fantasmes originaires». Pour qu’un individu réalise au moment voulu un programme évolutif général, il ne s’agit pas seulement ainsi qu’il rencontre les conditions extérieures propices, il s’agit aussi qu’il ait déjà acquis, dans son développement, les instruments fonctionnels appropriés à la réalisation en cause. Les particularités évolutives propres à l’individu sont progressivement représentées par : – la mosaïque première; – les rassemblements successifs et la hiérarchisation des fonctions; – l’organisation mentale, qui va souvent témoigner de l’organisation générale. On s’intéressera par-dessus tout, en psychosomatique, à l’organisation habituelle et à l’état actuel de la première topique, c’est-à-dire au système inconscient-préconscient-conscient. L’organisation de la deuxième topique, c’est-à-dire le système ça-moi-surmoi, renvoie surtout aux problèmes des névroses classiques. Elle n’intéresse la psychosomatique qu’en tant que lieu d’incomplétude ou de fragilité structurale. Je vais à présent circonscrire un certain nombre de points que je viens d’évoquer. Le nouveau-né représente un groupement de fonctions dont la hiérarchisation ne se trouve assurée que d’une manière relative. L’état du prématuré s’avère particulièrement démonstratif de ce que j’appelle la « mosaïque première ». On est en effet obligé d’assurer artificiellement, chez le prématuré, la bonne marche d’une douzaine de fonctions. Cela en même temps, mais séparément pour chaque fonction. L’autonomie respiratoire sera, plus tard, témoin de l’accomplissement d’une première individuation et permettra de supprimer les différents soutiens fonctionnels auparavant nécessaires. Des problèmes identiques se retrouvent chez le nouveau-né puis chez le nourrisson, qui doivent compter sur leur mère ou sur un substitut de celle-ci pour réaliser, sans trop de difficultés, la succession des groupements et des hiérarchisations fonctionnelles nécessaires au franchissement, les uns après les autres, des stades ultérieurs du développement inscrits au programme. Dans ce développement, certaines organisations fonctionnelles ont une évolution relativement courte dans le temps avant d’atteindre leur maturité: la plupart des organisations viscérales, par exemple. D’autres
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font l’objet d’une évolution plus longue, par exemple la fonction visuelle dont l’achèvement se situe vers l’âge de cinq ans, ou les fonctions motrices et d’équilibration qui s’achèvent dans la douzième année. De toutes, c’est l’évolution des fonctions mentales qui prend le plus de temps, puisque l’organisation terminale idéale – je veux parler de l’organisation génitale œdipienne – ne peut s’instaurer qu’après la puberté; et encore des modifications peuvent intervenir pendant l’adolescence. Je signale tout de suite, comme entre parenthèses, l’intérêt pour la psychosomatique des évolutions fonctionnelles longues, dont la lignée mentale est l’exemple le plus représentatif. Plus une ligne évolutive fonctionnelle est longue dans le temps, plus elle a de chances d’installer des systèmes de fixations, lieux ultérieurs de régressions qui serviront de paliers d’arrêt, puis de réorganisation, lors des désorganisations contre-évolutives. Or, il faut savoir que les diverses organisations fonctionnelles que nous venons d’évoquer, et bien d’autres encore, n’ont pas été l’objet, le plus souvent, d’une évolution simple, linéaire, et relativement indépendante de celles des formations fonctionnelles voisines. Elles se sont en réalité chevauchées et combinées entre elles, certes sur le modèle du développement classique, celui qui correspond aux programmes généraux de la race et de la culture, mais aussi d’une manière personnelle et originale. Cela selon les aléas des rencontres et avant tout selon les aléas des interactions avec la mère, personnage sur lequel Michel Fain et Denise Braunschweig se sont longuement penchés. Chaque mère, ou son substitut, aménageant et gérant à sa manière les systèmes d’excitations et de pare-excitations vis-à-vis de l’enfant, a résolu en effet différemment selon sa personnalité les problèmes fondamentaux de réactivité, de rythmicité et de style des décharges de son enfant. Et j’ajouterai, paraphrasant Bertrand Cramer: chaque nouveau-né déjà n’était pas prêt à n’importe quoi. Réactivité, rythmicité et style des décharges constituent un certain nombre de tendances structurales élémentaires que j’ai précédemment évoquées et dont il convient de suivre les variations pendant l’enfance. La sensibilité, le rythme et le style des décharges peuvent être considérés comme des caractéristiques globales d’un nouveau-né ou d’un petit enfant. Mais de plus chaque fonction, chaque groupement fonctionnel prend évolutivement des caractères spécifiques individuels, au moins sur ces trois points, caractères éventuellement différents de ceux des fonctions ou des groupements fonctionnels voisins, pour un même individu. Ces caractères fonctionnels spécifiques se forment selon les données congénitales, puis selon les interactions générales et selon les inter-
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actions, fonction par fonction, dans les rapports avec la mère. Il en était déjà de même, pour un certain nombre de systèmes fonctionnels, à partir des données héréditaires, pendant la vie intra-utérine. C’est un lent processus qui se déroule ainsi jusqu’à la constitution des personnalités adultes. On conçoit, dans ces conditions, la multiplicité infinie des structures terminales bien qu’on puisse en définitive reconnaître, aux différents niveaux évolutifs, des traits communs qui permettent d’établir une classification nosographique communicable. Cet ensemble de connaissances trouve précisément sa place dans notre manière de concevoir la structuration de l’inconscient et l’évolution individuelle: principe de sensibilité, rythmes, automation-programmation, généraux et particuliers à chaque fonction. Il convient de noter ici que les problèmes fondamentaux dont je viens de parler: réactivité, rythmicité et style de décharges de l’enfant, qui se posent également au niveau de la mère d’une manière plus complexe encore et dont l’ensemble constitue le plan des interactions mère-enfant, se présentent à chaque stade des évolutions fonctionnelles de l’enfant. Je vous ai dit que la science psychosomatique, dans son aspect le plus large, était issue de la psychanalyse. Ainsi nous intéressons-nous beaucoup à la constitution du préconscient, espace périlleux et décisif du développement de l’appareil mental. Le préconscient constitue une pièce maîtresse de la théorie comme de la clinique psychosomatique. Dans la théorie, le préconscient représente un lieu de jonctions fonctionnelles d’ordre des plus différents, qui s’effectuent pendant le développement, ainsi qu’un réservoir dont les contenus sont plus ou moins prêts à affleurer la conscience. Il se manifeste en particulier comme lieu de jonction entre la sensorio-motricité, qui met en place les représentations de choses et les langages qui installent les représentations de mots. Le préconscient est ainsi un monde relativement stratifié dont les couches profondes touchent à l’inconscient, aux instincts, aux pulsions, au soma, et dont les couches supérieures rejoignent finalement la conscience. La qualité du préconscient dépend à la fois de l’épaisseur d’ensemble de ses stratifications, de la mobilité intérieure des formes de représentations qu’il assure entre ses différentes couches, de la permanence, enfin, de son fonctionnement. Dans la clinique, la qualité fonctionnelle du préconscient renseigne à chaque examen des sujets sur la présence, l’absence, la disparition ou le
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retour de la hiérarchisation fonctionnelle plus largement psychosomatique des sujets. Elle en est le témoin. Parfois, faut-il être attentif d’un jour à l’autre aux variations de cette qualité. Encore convient-il de se méfier, lors de ces examens, de l’erreur que peut introduire l’effet ranimant le préconscient des sujets, de leur relation immédiate avec l’interlocuteur qui les examine. Je vais faire maintenant quelques remarques: I/ L’évolution mentale, nous l’avons dit, s’établit en partie sur des dynamismes somatiques individuels innés, puis modifiés avec la mère. Nous avons cité ce que représentait la sensorio-motricité. D’autres assises fonctionnelles existent sans doute, d’ordre immunologique par exemple, qui sont susceptibles d’apporter de nouvelles particularités à la construction mentale. J’en veux pour témoin les caractéristiques personnelles de certains sujets que j’ai décrits en 1957 sous le nom de « structures allergiques essentielles ». II/ D’une manière générale , la forme des somatisations dépend : – de l’hérédité; – de la congénitalité (vie intra-utérine et naissance); – du passé psychosomatique ; – dans l’actualité, d’agents extérieurs (exceptionnellement dotés euxmêmes d’un poids considérable). Le déclenchement et l’entretien des somatisations, régulièrement en rapport avec la rupture d’investissements affectifs importants pour l’individu en cause, dépendent de déséquilibres économiques de divers ordres homéostatiques (immunologique par exemple). La rupture de ces investissements conduit rapidement à la pathologie somatique dans les névroses de comportement, en raison de l’insuffisance de l’organisation préconsciente des sujets. Elle provoque d’abord une désorganisation mentale (dépression essentielle) dans les névroses de caractère dont le fonctionnement mental est fragile. Lorsque aucun système régressif d’ordre mental ou d’ordre somatique (qui tous deux donnent lieu à des manifestations pathologiques) ne pare à la désorganisation, celle-ci se poursuit dangereusement dans le domaine somatique. Il s’agit alors d’une désorganisation progressive, constituée d’une succession de dissociations et d’anarchisations fonctionnelles. III/ Une maladie somatique déterminée, répondant à la nosographie médicale classique (un asthme, une bronchite, par exemple), peut se pré-
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senter dans des conditions économiques différentes d’un individu à l’autre, parfois différente aussi chez un même sujet, selon les moments. La connaissance de la structure d’un sujet, nous l’avons vu, ainsi que l’appréciation des variations actuelles de cette structure, sont nécessaires à chaque instant pour fonder un diagnostic, pour estimer un pronostic, pour décider d’une thérapeutique. IV/ J’ai dit que la qualité du préconscient était témoin de la santé des sujets. Il faut que j’ajoute – mais plusieurs d’entre vous le savent mieux que moi – que certaines maladies présentent un déroulement, une évolution, qui leur sont propres, même si le préconscient du patient, supposé défaillant lors du début de la maladie, s’est rétabli spontanément ou grâce à la psychothérapie, pendant la maladie. À ce sujet, à l’hôpital de la Poterne des Peupliers, nous posons les premiers jalons dans l’espoir d’apprécier les différents délais concernant les rapports entre les traumatismes désorganisateurs du préconscient et le déclenchement des différentes maladies ou des différentes crises selon la structure des malades; les différents délais aussi entre la remise en état du fonctionnement mental des sujets et la fin des maladies ou des crises. Ma conception actuelle range les processus de somatisation en deux catégories: celle des régressions, celle des désorganisations progressives. Un examen approfondi qui rend compte aussi de la structure des malades permet, grâce aux notions de régressions et à celles de désorganisation progressive, d’apporter des dimensions majeures au diagnostic, au pronostic et à la thérapeutique de la maladie, quelle qu’en soit la nature et l’aspect léger ou dramatique. Les régressions ont pour caractéristique commune de provoquer l’arrêt des mouvements contre-évolutifs de désorganisation qui sont issus des traumatismes affectifs. J’utilise le mot régression, non pas dans le sens courant de «marche arrière » mais dans son sens psychanalytique, lequel précise les qualités du palier qui a mis un terme au mouvement contre-évolutif. À partir de ce palier d’arrêt, tous les espoirs d’une reconstruction de l’individu sont envisageables. Avant de parler des formes globales et partielles des régressions les plus typiques, je vais dire quelques mots de certaines régressions profondes qui, très liées à des affects spécifiques, rejoignent des fonctionnements archaïques de l’ontogenèse, voire des fonctionnements que l’on retrouve dans le règne animal. Les pédiatres connaissent de nombreux fonctionnements automatiques de cet ordre. Je prends ici pour exemple
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les diarrhées qui, chez quelques personnes, accompagnent immanquablement des affects de peur. De tels troubles, presque réflexes, ne sont cependant pas très répandus, et concernent des individus déterminés. Ces troubles peuvent d’ailleurs servir, dans certains cas, de point de départ à des constructions pathologiques ultérieures plus complexes dans lesquelles les systèmes fonctionnels somatiques en cause s’intriquent à l’évolution mentale; à des colites spasmodiques, entre autres maladies, pour l’exemple que j’ai choisi. Entre les régressions globales et les régressions partielles, toutes les formules intermédiaires peuvent se rencontrer puisque l’aspect global ou partiel des régression dépend, en définitive, de la part que prend la lignée évolutive latérale en cause (ici nous intéresse une lignée latérale somatique) dans l’évolution mentale. Cette part est quelquefois importante, quelquefois nulle. Je tiens à souligner le double intérêt de la distinction entre régressions globales et régressions partielles. Le premier intérêt de la distinction concerne le diagnostic dont dépend la forme immédiate de la thérapeutique. Le second intérêt de la distinction concerne la recherche, laquelle met au jour progressivement les diverses modalités qualitatives et quantitatives des jonctions fonctionnelles dans la construction individuelle. Ces diverses modalités de jonction se trouvent sans doute liées aux mises en place différentes des systèmes de fixations. On peut trouver des exemples montrant la diversité des participations d’une organisation fonctionnelle somatique à la construction mentale dans de nombreux domaines et particulièrement ceux de différents secteurs sensoriels et moteurs, ceux aussi de la génitalité, ou des parties haute et basse du tube digestif qui ont viscéralement participé à l’organisation des zones érogènes. J’ai souvent pris, ailleurs, l’exemple de l’allergie, l’un des secteurs les plus anciennement connus du domaine immunologique. J’ai parlé dans mes ouvrages de « lignes latérales» lorsque les lignes évolutives somatiques ne participent pas pleinement à l’évolution mentale et de « lignes parallèles » lorsqu’elles n’y participent pas du tout. Je ne saurais abandonner le schéma des régressions qui comporte une participation somatique sans dire quelques mots des conversions hystériques. Il s’agit de régressions partielles dans la mesure où l’apparition des symptômes de conversion – une paralysie de fonctions ayant eu antérieurement une valeur érogène, par exemple – ne modifie que partiellement l’organisation mentale des individus. Si les représentations
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refoulées, qui sous-tendent de manière précise le symptôme, constituent en effet une zone muette, le reste du fonctionnement mental demeure la plupart du temps convenable, et ne se trouve pas forcément en état de régression. Dans les meilleurs cas, spontanément ou grâce à la psychothérapie, l’émergence préconsciente, puis consciente grâce à la verbalisation des représentations refoulées, voit disparaître la symptomatologie somatique, symbolique et régressive. Les désorganisations progressives, dont le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique sont pour une maladie donnée très différents de ceux des régressions, ont pour caractéristique commune de ne pas voir suffisamment s’arrêter le vaste mouvement contre-évolutif qui les sous-tend. Nous savons que seuls des mécanismes régressifs mentaux ou somatiques seraient susceptibles de provoquer l’arrêt de ce mouvement. L’absence de mécanismes régressifs au niveau mental, et l’absence conjointe de fonctionnement du préconscient, rendent compte de la dépression essentielle et de la vie opératoire des sujets. J’ai décrit ces éléments essentiels du diagnostic. Les désorganisations progressives engagent théoriquement un morcellement et une anarchisation de fonctions de plus en plus archaïques, le processus de désorganisation se déroulant à l’inverse de celui de l’évolution, constitué de groupements et de hiérarchisations fonctionnels successifs. En réalité, dans la plupart des cas, le processus de désorganisation se présente de manière originale pour chaque individu. Quelques-uns des facteurs de cette particularité individuelle nous sont accessibles. En effet: – Selon la valeur des fixations évolutives héréditaires ou personnelles de chacun, les désorganisations peuvent atteindre plus facilement certaines fonctions que d’autres. Il n’est d’ailleurs pas exclu de considérer les diverses symptomatologies qui se présentent comme témoignant de tentatives de régression. Cependant, lors des désorganisations progressives, et par définition, ces tentatives de régression échouent les unes après les autres. Malgré la conservation de nombreux acquis fonctionnels qui donnent souvent le change, on se rapproche toujours davantage de la mort. – Selon les aléas de la vie, le tonus vital des individus peut se trouver renforcé – du fait de la présence d’un être cher, par exemple – et imposer un temps d’arrêt aux maladies en cours. À propos de tonus vital, on passera, le cas échéant, à la baisse du tonus vital qui accompagne naturellement le vieillissement.
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C’est ainsi que les maladies les plus communes, les plus classiques lors des régressions, se présentent souvent de manière atypique lors des désorganisations progressives, à la fois dans leur forme et dans leur déroulement. La durée d’une désorganisation peut être plus ou moins longue, les atteintes fonctionnelles peuvent se précipiter, s’accumuler, ou survenir les unes après les autres. Nous devons également considérer, lors des désorganisations progressives, ou lors d’épisodes de désorganisation progressive – le processus de désorganisation, en effet, n’est pas forcément total ou fatal –, les décalages dans le temps qui peuvent se produire en raison du déroulement propre à certaines maladies. J’en ai parlé tout à l’heure. Je pense ici particulièrement à des cancers. Il est à peu près certain que les moments naturels féconds, premiers ou secondaires, dans le développement des cancers, se produisent lors de périodes de dépression essentielle et de vie opératoire qui s’accompagnent, semble-t-il, d’une faillite des défenses immunologiques concernées. Or, la dépression essentielle et la vie opératoire peuvent avoir disparu au moment du diagnostic du cancer. Celui-ci, dans une certaine mesure, poursuit une évolution autonome qui n’est pas soumise immédiatement aux modifications favorables du dynamisme préconscient des sujets. De cet ensemble, qui s’adresse aux désorganisations progressives, ressort la nécessité d’avoir recours aux psychothérapies qui seules, en dehors de hasard de la vie, peuvent mettre un terme aux épisodes de dépression essentielle. Il en ressort aussi la nécessité d’avoir recours à ces psychothérapies, même en l’absence d’une symptomatologie somatique. Bien entendu, dans tous les cas de désorganisation progressive, lorsqu’une symptomatologie somatique a été mise au jour, les psychothérapies ne peuvent qu’accompagner les thérapeutiques médico-chirurgicales appropriées. Elles se doivent cependant d’accompagner ces dernières le plus rapidement possible; elles se doivent également de leur succéder et de prendre alors la première place dans les traitements. De toute manière, la vigilance du psychothérapeute à l’égard d’un patient qui a été touché par une dépression essentielle doit être maintenue, surtout lorsqu’une maladie somatique a eu lieu, même si le malade s’est trouvé débarrassé de sa maladie. J’ai présenté aujourd’hui quelques lignes de ma pensée, issues de mon expérience et de l’expérience de ceux qui m’ont entouré ou qui m’entourent. On connaît peu de choses de la psychosomatique. Notre travail de psychothérapeute est ainsi souvent empirique, découlant du principe
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selon lequel les meilleures défenses organiques vont de pair avec le meilleur fonctionnement préconscient des malades impliqués, quelles que soient les maladies, quel que soit l’état des malades. L’approfondissement des connaissances sémiologiques, cliniques et théoriques est toujours nécessaire à la mise au point des techniques thérapeutiques, justes répliques aux processus de somatisation. Je vous remercie de m’avoir écouté.
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