Pie Equinovar1

PIE EQUINOVARO

Víctor Alfonso Caballero Blanco Gallo Santos Luis Andrés Holguín Galvis Scarlett Mondragón Cortés Pedro David Osorio Zambrano Hugo Alexander Palacio Ortegón Andrés Felipe Porras Santana Lina Elizabeth Rincón Martínez Laura Camila

Universidad Militar Nueva Granada Facultad de Medicina X Semestre Ortopedia Bogotá 2012

PIE EQUINOVARO

Víctor Alfonso Caballero Blanco Gallo Santos Luis Andrés Holguín Galvis Scarlett Mondragón Cortés Pedro David Osorio Zambrano Hugo Alexander Palacio Ortegón Andrés Felipe Porras Santana Lina Elizabeth Rincón Martínez Laura Camila

DOCENTE Dr. José María Niño Caicedo Especialista en Ortopedia y Traumatología

Universidad Militar Nueva Granada Facultad de Medicina X Semestre Ortopedia Bogotá 2012

INTRODUCCIÓN El pie equino varo congénito es uno de los defectos de nacimiento del sistema musculoesqueléticos más frecuentes y muy seguramente la anormalidad congénita ortopédica más común (1; 2; 3). Es una entidad multifactorial que cursa con múltiples grados de deformidad y rigidez, diferentes asociaciones con otras anormalidades congénitas y presentaciones clínicas, sin embargo puede ser reconocida durante el primer periodo prenatal (4), acción altamente influyente para iniciar un tratamiento temprano de la enfermedad y así poder brindarle más y mejores opciones terapéuticas al paciente con conseguir un pie funcional, libre de dolor y plantígrado en largo plazo. El pie equino varo aislado es una deformidad del pie y de la pierna que puede ser identificable in útero y se caracteriza por cuatro componentes, equino y varo del retropié, aducto del antepié y varo (3). Sin tratamiento, los niños con pie equino varo caminan sobre el borde lateral del pie, teniendo como resultado la formación de callos, infecciones de piel y hueso, incapacidad para utilizar zapatos comunes y limitaciones importantes en la movilidad, reflejada en una muy grave restricción en la participación en actividades comunes e incluso en la consecución de un empleo (4). Durante los últimos años, múltiples estudios han evidenciado que el reconocimiento y tratamiento temprano de la enfermedad tendrán como resultado una disminución en la limitación para la actividad y restricción en la participación, una mejoría en la calidad de vida de los individuos y de sus familiares y una menor cantidad de procedimientos quirúrgicos, disminuyendo además, el tamaño de la cirugía, el tiempo quirúrgico y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de los casos operados (4; 5; 6). Así el tratamiento precoz se ha convertido en nuestra mejor herramienta terapéutica para brindar mejor calidad de vida al paciente mientras que se reducen los costos primarios y secundarios de esta entidad para la salud pública. El objetivo de esta monografía es revisar la bibliografía disponible para, en primer lugar, conocer la anatomía patológica de la enfermedad así como sus manifestaciones clínicas para así aprender como reconocerla, diagnosticarla y clasificarla con el objetivo de brindar de manera precoz al paciente la opción terapéutica que sea más conveniente para el tratamiento de su cuadro clínico.

Etiología. El pie equino varo es uno de los defectos genéticos más comunes, con una prevalencia mundial estimada de 1 cada 1000 nacidos vivos (2; 1). Es más frecuente en varones que es mujeres con una relación de 3:1 (2) y curiosamente, con incidencias regionales que van desde 1 cada mil nacidos vivos en el Reino Unido hasta 6.8 de cada 1000 nacidos vivos en las islas de la Polinesia (2; 7). Del mismo modo se ha visto que en el 20% de todos los casos, el pie equino varo está asociado con artogrifosis distal, distrofia miotonica congenita, mielomeningocele, secuencia banda amniótica u otros síndromes genéticos como trisomía 18, mientras en el otro porcentaje la etiología exacta es completamente desconocida (2; 3).

Como una gran mayoría de patologías, el pie equino varo congénito se ha clasificado como una enfermedad multifactorial que probablemente represente la manifestación final de múltiples anormalidades intrauterinas. Desde los tiempos de Hipócrates, la etiología del pie equino varo ha sido ampliamente discutida y teorizada, alteraciones mecánicas, cromosomales, embrionarias, bioquímicas, musculares, óseas, tendinosas, vasculares y nerviosas han sido propuestas a través de los años por diferente numero de autores, teniendo en cuenta las diferentes anormalidades anatómicas que se han visto acompañan a esta patología (2; 3; 7). Este abanico de anormalidades anatómicas sugiere que el pie equino varo es un síndrome etiológicamente heterogéneo o que una simple causa primaria es la responsable de todas las alteraciones vistas en estructuras vasculares, óseas y nerviosas (2; 8).

Anatomía Patológica. ESTRUCTURAS OSEAS En el Pie Equino Varo, todas las estructuras óseas están desplazadas medialmente. El astrágalo esta en flexión plantar, aplanado y acuñado. El escafoides del tarso esta desplazado medialmente, invertido, con su tuberosidad próxima al maléolo tibial, de forma que articula con la cara medial del astrágalo. El calcáneo esta aducido, invertido y en flexión plantar por debajo el astrágalo. Este desplazamiento produce el equino y el varo del retropié. El cuboides esta medialmente desplazado e invertido enfrente del calcáneo, quedando solamente la parte medial de la tuberosidad anterior del calcáneo articulada con el cuboides (1; 5). La articulación subastragalina esta también alterada, encontrando varios grados, según la gravedad (5; 8). La carilla articular anterior puede estar estrechada o ausente, mientras que las carillas articular medial y posterior pueden variar en su tamaño pero están presentes (8). Finalmente, los huesos cuneiformes y

los metatarsianos siguen a los otros huesos del tarso en su desplazamiento en aducción (8). Pero es muy importante tener en cuenta que, en el pie equino varo, el antepié está en pronación con respecto al mediopié y retropié, producido por un aumento de la flexión plantar del primer metatarsiano por el componente cavo de la deformidad (5).

LIGAMENTOS TENDONES Y MÚSCULOS En relación a las partes blandas, el tendón del musculo tibial anterior, del musculo extensor largo de los dedos y el musculo extensor largo del pulgar están desplazados medialmente (5). El tendón del musculo tibial posterior y el ligamento calcáneo navicular están acortados y aumentados de grosor (5; 8). Por detrás, el ligamento peronero calcáneo esta también acortado y engrosado (5). La unidad musculo tendinosa del musculo tríceps sural y del musculo tibial posterior es mas pequeña y corta que en la pierna normal, con una disminución de la masa muscular y un aumento del tamaño del tendón y de la fibrosis. En estudios microscópicos se ha observado que en las fibras musculares existe un aumento del tejido conectivo y una menor proporción de fibras musculares tanto en el musculo tríceps sural, como en el musculo tibial posterior y en el musculo flexor común de los dedos (4). Debido a la patología de las partes blandas, en el pie equino varo hay un desplazamiento medial de los huesos del tarso, producido por la tracción que ejercen sobre ellos los tejidos blandos postero mediales de la pierna y el pie (5). Estas fuerzas ejercen unas presiones que alteran el crecimiento de los huesos y de sus superficies articulares. También contribuye a la deformidad el crecimiento normal del calcáneo y del cuboides que están libres de fuerzas que lo contrarrestren (4; 5). En este sentido, si conseguimos eliminar las fuerzas de tracción que ejercen las estructuras mediales mediante la corrección de la deformidad, los huesos y las articulaciones se remodelaran con cada cambio de posición durante la corrección con yesos (5; 9). En cuanto a la histopatología, algunos estudios han encontrado que existe una alteración de la microestructura de las fibras musculares con un aumento de la proporción de fibras musculares tipo I (4). También se ha estudiado la relación entre una posible etiología neurológica y la alteración de las fibras musculares, si bien no se ha encontrado una causa neurológica que explique esta alteración. A nivel molecular los tejidos en el pie equino varo tienen las mismas características histológicas que en otras alteraciones del tejido conectivo, como la fibromatosis palmar (2). El mediador catenin es un regulador celular que se activa en los procesos fibro proliferativos: heridas quirúrgicas, queloides, fibromatosis palmar, entre otras. Se han encontrado concentraciones elevadas de esta proteína en las partes blandas, lo que explicaría la disminución de la proliferación celular y

la expresión de componentes de la matriz celular que producen la fibrosis, como se observa en la histología (4). Los hallazgos mencionados nos hacen pensar que estamos ante una alteración temporal en el desarrollo de los tejidos blandos del compartimento posterior de la pierna y del pie como la causa de la aparición de la deformidad en el pie equino varo (4; 5).

ANATOMÍA FUNCIONAL La compresión de los movimientos del pie normal es fundamental para entender la deformidad del pie equino varo y su corrección (7). El PEVC es una deformidad compleja tridimensional, en la que los cuatro componentes están interrelacionados y sus movimientos vienen definidos por:  Equino: aumento del grado de flexión plantar en el tobillo y articulación subastragalina (a).  Varo: combinación de aducción e inversión del retropié (b).  Cavo: aumento del arco longitudinal plantar debido a la flexión plantar del primer metatarsiano, que resulta una pronación del antepié con respecto al retropié (c).  Aducción: desplazamiento medial del antepié, sin metatarso aducto (d).

Lo más importante para comprender la deformidad del pie equino varo y su corrección es entender el movimiento de la articulación subastragalina (6) que está determinado por las curvaturas de las superficies articulares, así como por la orientación de los ligamentos articulares (5; 6; 8). Pero es muy importante entender que las articulaciones del tarso no se mueven siguiendo un eje único de rotación, sino que cada hueso tiene su propio eje de rotación y, además, van cambiando con el movimiento del pie. Las articulaciones son funcionalmente independientes y el movimiento de cada articulación del tarso ejerce un efecto simultáneo sobre las articulaciones de los huesos adyacentes. El concepto más importante a la hora de entender la anatomía funcional del pie equino varo es que el calcáneo, el escafoides y el cuboides funcionan como una unidad que se desliza bajo el astrágalo y, por ello, la corrección deberá hacerse siguiendo este concepto (6).

El objetivo del tratamiento es corregir la deformidad y mantener la movilidad y la fuerza muscular (4; 5; 6; 7), para lo cual el tratamiento se clasifica en dos: tratamiento quirúrgico y tratamiento ortopédico.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO MÉTODO PONSETI Es una técnica desarrollada en los años 50’ por el ortopedista español Ignacio Ponseti, este método busca obtener un pie fuerte, flexible y no doloroso, un resultado que difícilmente se logra con aproximaciones quirúrgicas (5). La técnica consiste en lograr la abducción del pie en supinación mientras se ejerce contrapresión en la parte lateral de la cabeza del astrágalo para evitar rotación del tobillo mediante yesos que se cambian sucesivamente, seguida de un periodo en el que se usan zapatos unidos por una barra para prevenir recurrencias (4; 5). Ésta técnica tiene una tasa global de éxito del 90% y las fallas se presentan generalmente en los pacientes con pies extremadamente rígidos o con surcos plantares muy acentuados (9). Un yeso bien moldeado tiene la capacidad de mantener el pie en una mejor posición, cambiando las fuerzas externas y el proceso natural de remodelamiento óseo, cartilaginoso y ligamentario cambia las relaciones articulares de tal forma que se logra un desplazamiento de las estructuras subastragalinas, y después de 5 a 7 días, los ligamentos pueden estirarse nuevamente para lograr mejor corrección hasta que llegan a su posición normal (5). Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el varo quedan corregidos, sin embargo frecuentemente es necesaria una tenotomía del Aquiles para corregir el equino (7; 9). Al finalizar los cambios de yesos se obtiene una hipercorrección que busca prevenir recaídas, y la nueva forma del cuello de pie y del ante y retropié de mantienen con una férula hasta los 3 o 4 años (5).

Cinemática La deformidad de un pie equino varo ocurre principalmente en el tarso de tal forma que los huesos subastragalinos que son en su mayor parte cartilaginosos están en una posición extrema de flexión, aducción e inversión, con carillas articulares en posiciones anormales y con su masa mal posicionada medialmente (5). El astrágalo se encuentra en flexión plantar severa, su cuello está deformado hacia el medial y el plantar, y la cabeza tiene forma de cuña. El escafoides está muy desplazado medialmente, llegando a tocar al maleo -lo tibial, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrágalo. El

calcáneo está aducido e invertido debajo del astrágalo. Los movimientos del tarso están determinados por la curvatura de las superficies articulares y por la orientación y la estructura de los ligamentos. Cada articulación tiene un patrón de movimiento específico de tal forma que la corrección requiere la lateralización simultánea del calcáneo, cuboides y escafoides antes de poder evertir el píe a una posición neutra (5). Hay un error bastante frecuente respecto a los ejes articulares del pie que consiste en considerar que las articulaciónes subastragalina y de Chopart se mueven en un eje de rotación único y fijo, que se dirige oblicuamente de la parte anteromedial superior a la posterolateral inferior; bajo este supuesto se intenta la pronación del pie, lo que únicamente logra aumentar el cavo por la pronación del antepié sin lograr corregir el varo (5).

Técnica Para la colocación correcta de los yesos la primera medida es ubicar exactamente la cabeza del astrágalo, tomando la extremidad por los maléolos con una de las maños mientras la otra sujeta los metatarsianos, luego la primera mano desciende para ubicar la cabeza (5). El paso siguiente consiste en la reducción del cavo mediante la supinación del antepié, mientras que de manera simultánea se realiza la abducción del retropié. A continuación se ubica un vendaje de algodón que ayuda a mantener la corrección y evita zonas de presión excesiva, seguido de la aplicación de cerca de 5 capas de yeso circular hasta debajo de la rodilla que se deben moldear hasta que fraguan para mantener la corrección del cavo y del aducto hecha en los pasos anteriores; en este momento no se corrige el equino (5). Una vez inmovilizado el pie el yeso se debe extender hasta la ingle manteniendo fracción de la pierna sobre el muslo. Es importante aplicar una capa adecuada de algodón para evitar irritación de la piel y zonas de presión, los dedos se deben dejar descubiertos; con los yesos iniciales el pie se encuentra en supinación y en equino (5). Antes de poner el último yeso, el tendón del Aquiles puede cortarse percutáneamente para conseguir la corrección completa del equino. El tendón de Aquiles, a diferencia a los ligamentos del tarso que se pueden estirar dada su estructura, está hecho de fibras muy densas de colágeno que no permiten ser estiradas (5). Después de corregir el equino por tenotomía, aplica el quinto yeso con el pie en 60 a 70 grados de abducción y 15 grados dorsiflexión, este yeso se lleva por 3 semanas y luego de retirarlo es necesario seguir el tratamiento con férulas (5).

El protocolo de Ponseti incluye el uso de férulas que mantienen el pie en abducción y dorsiflexión para prevenir recidivas, éstas consisten en zapatos con punta abierta unidos por una barra. En casos de pie equinovaro unilateral, la férula está puesta a 60 a 70 grados de rotación externa en el lado afectado y 30 a 40 grados en el lado normal (5; 9). La longitud de la barra debe ser de un largo aproximado a la distancia entre los hombros del paciente y debe ser curvada con 5 a 10 grados en concavidad hacia el niño para llevar los pies a dorsiflexión. El tiempo de uso de la férula es todo el tiempo por los tres primeros meses, posteriormente 12 horas en la noche y 2 a 4 horas al medio día hasta que el paciente cumpla 3 o 4 años, éste debe ser valorado periódicamente y las férulas se deben cambiar para adaptarse a su curva de crecimiento y prevenir un valgo excesivo del talón (5). El tratamiento habitualmente termina entre 3 y 4 años de edad y la mayoría de los niños termina acostumbrándose a su uso, en el momento de retirar las férulas es necesario continuar el seguimiento de tal forma que si se detecta una recidiva se inicie pronto el uso de la férula.

MÉTODO FUNCIONAL FRANCÉS O MÉTODO DE LA TERAPIA FÍSICA FUNCIONAL El método funcional francés o método de la terapia física funcional para el tratamiento no quirúrgico del pie equino varo se originó en 1970; esta técnica se ha refinado y desarrollado en varios centros de tratamiento franceses en las décadas posteriores a su desarrollo (6). El método consiste en la movilización diaria, suave, estirando los tejidos que se encuentran contraídos, estimulando y fortaleciendo los músculos débiles, y manteniendo la corrección de pie con inmovilización tanto elástica como no elástica para mantener la reducción lograda por la manipulación pasiva, todo esto realizado por una fisioterapeuta con experiencia en esta técnica (4; 6). La estimulación de los músculos que se encuentran alrededor del pie, se enfoca principalmente en los músculos peroneros. La mayor parte de la corrección se obtiene en los tres primeros meses del tratamiento, la corrección completa se debe obtener hacia los 5 meses. Se les enseña la técnica a los padres para que se continúe la terapia hasta la edad en que el niño camine. Se coloca una férula Aquaplast hasta los 2 o 3 años de edad para prevenir la recurrencia de la enfermedad (6). Al nacimiento, solamente el 35% del pie se encuentra osificado y los huesos aún se encuentran cartilaginosos, suaves y flexibles, sin embargo, las estructuras fibrosas son rígidas y resistentes. Los pies deben corregirse cuidadosamente y gradualmente (Principio de Scarpa); durante la manipulación el bebé deben estar relajados, se puede hacer esta, cuando el bebé se encuentra dormido (10).

El método francés pretende evitar la cirugía tanto como sea posible (10); en caso de ser necesaria, pretende limitarla al realizar pequeñas incisiones y preservando ligamentos, tendones y vainas tendinosas para evitar la fibrosis (10); por esto se ha denominado cirugía a la carta (“à la carte”). El método francés se basa, entre otros, en el concepto Fundamental de Salter: “la movilidad es vida”. La manipulación diaria inicia en el plano horizontal ya que esto minimiza el residuo del equino (Principio de Farabeuf). Al mismo tiempo se realiza la corrección en abducción y la des-rotación del complejo cálcaneo-pedal alrededor del talo. La reducción no se debe forzar (6). Cuando se complete la corrección en el plano horizontal, el equino se maneja bajando hacia posterior el calcáneo. La cara plantar debe cuidarse para evitar cualquier afectación de la articulación medio-tarsiana (6). Esta articulación ni debe manipularse en exceso y debe ser valorada. Por otra parte, las manipulaciones no deben tratar de corregir la supinación mediante la reducción del primer hueso del metatarso ya que esto empeora el cavo. Cuando ya no hay retracción, la manipulación se vuelve más fácil (6). El método funcional es más que fisioterapia tradicional, es una filosofía basada en el movimiento. Comprende el “how to know” transmitido de una generación a otra, de una escuela a otra. Es un método demandante que tiene unos requerimientos y reglas (10).

EL MÉTODO MONTPELLIER En Montpellier, Francia, se han introducido, de manera gradual algunas modificaciones al protocolo de terapia física funcional francés para mejorar el pronóstico después de la manipulación y la inmovilización (10). En 1992 se introdujo una máquina de movimiento pasivo continuo, PMM por sus siglas en inglés (Pasive Motion Machine). Esta máquina moviliza el pie, previamente inmovilizado, durante las horas de sueño del bebé. Una vez que el pie es corregido, mantener la alineación apropiada es un proceso complejo que la PMM facilita (10). La PNM se usa durante 16 a 18 horas diarias, y tiene un mecanismo que evita el exceso de presión en las estructuras cartilaginosas del pie del bebé. Es fácil de usar y se puede usar en casa (6; 10). Desde 1997, la prolongación del tríceps sural, descrita por Vulpius, se ha incorporado a la técnica. A los 3 meses de edad, si persiste el pliegue posterior, o si hay equino o un talón vacío, o una falta de divergencia entre el talo y el calcáneo en la radiografía lateral de pie, se realiza la prolongación del tríceps sural. El tendón aponeurótico del gastrocnemio está expuesto y se realiza una incisión en forma de V invertida través de este. El tobillo se pone en leve flexión doral y los segmentos del tendón se separan. S un alargamiento dinámico. El procedimiento es más efecto entre los 3 a 5 meses de edad. La manipulación debe iniciar inmediatamente después del tratamiento quirúrgico. Luego, la manipulación se realiza 3 veces a al semana y continúa hasta que el niño cumpla 1 año de edad. Luego de esto, al niño se le colocan férulas a la medida para evitar que recaiga el equino (6).

Se usan resinas para mantener el progreso alcanzado por las manipulaciones. Generalmente se aplican en la tarde de jueves o viernes y permanece hasta el lunes en la mañana. La resina se modela sobre el vendaje abierto lateralmente para evitar presión y no incluye la rodilla (10). Se toman radiografías anteroposteriores y laterales del pie del niño cada 3 a 6 meses para evaluar la divergencia entre el talo y el calcáneo y evaluar el progreso del tratamiento. La radiografía lateral del pie en dorsi-flexión máxima es la que aporta más información (6).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se debe tener en cuenta las manipulaciones y yesos , ya que esto se realiza conjuntamente con la parte quirúrgica (4; 9); la mayoría de los pacientes requieren de la misma. Las manipulaciones corrigen las deformidades en aducción, supinación, y varo. Los yesos se utilizan para mantener la corrección, usualmente con botas cortas que se cambian cada 15 días y ocasionalmente logran hacer una reducción de la luxación astrágalo escafoidea (7). En los abordajes quirúrgicos están descritos como los empleados por Simmons y Turco, los abordajes dobles como el usado por Lloyd Roberts y Karroll; la incisión horizontal en piel, por Crawford y conocida como abordaje de Cincinnati (4). Se recomienda que la cirugía se debe realizar después del tercer mes de vida y antes del año e inicie la marcha, en la literatura Bensahel corrigió la deformidad con cirugía, en las primeras 6 semanas de edad, pero se evidencio que la cicatrización de los tejidos fue exagerada y se produjeron rigidez y recurrencia de las deformidades, por lo que el resultado funcionales de estos pies fue mala (3).

TÉCNICA DE LLOYD-ROBERTS Puede hacerse el abordaje posterior que consiste en los siguientes procedimientos (4):     

Alargamiento en forma de zeta de los tendones de Aquiles y del tibial posterior . Artrotomia de las capsulas posteriores del tobillo (tibioastralgia y talocalcanea) Sección parcial de las fibras posteriores del ligamento deltoide. Sección del ligamento peroneo astragalino posterior y apertura de la vaina tendinosa de los musculos peroneos . Liberación de la fascia plantar mediante un segundo abordaje interno cuando hay deformidad en cavo.

George Simmons sugiere hacer una liberación circunferencial completa de la articulación calcáneo astragalina con el especial énfasis en la interpretación radiográfica durante la cirugía.

CIRUGÍA MINI-INVASIVA Y CIRUGÍA ‘à la carte’ La cirugía solo es necesaria cuando el tratamiento ortopédico no es efectivo o cuando el pie no muestra más mejoría. Después de completar el tratamiento con terapia física funcional, se deben evaluar tres opciones e los 3-4 meses de edad (7; 9). a) El pie se encuentra completamente corregido; esto puede suceder en un pie equino-varo moderado. En este caso las manipulaciones deben continuarse hasta que el niño comience a caminar. Se debe mantener un mínimo de 10º de dorsiflexión. Si hay una deficiencia significativa en la dorsi-flexión está indicada la elongación del tríceps sural (6). b) El pie está parcialmente corregido y el equino (10-15º) todavía está presente, esto suele presentarse en el pie equino-varo severo. En este caso, la elongación de Vulpius se debe considerar (6). c) El pie no está corregido ni tiene mejoría significativa después de la elongación del tríceps, lo cual es usual en el pie equino-varo severo. Aquí se requiere el tratamiento quirúrgico (6). Cuando se planea la cirugía se deben tener en cuenta los siguientes 6 principios (6): I. II. III. IV. V. VI.

Evitar la disección quirúrgica extensiva Evitar una incisión en la piel larga. La cirugía para el pie equino-varo debe llevarse a cabo con incisiones pequeñas en la piel Se deben proteger los ligamentos, los tendones y las vainas tendinosas para evitar la fibrosis. Todos los procedimientos de estiramiento deben ser realizados solamente en la unión músculo-tendinosa. Después de la cirugía, la terapia física y la inmovilización debe continuar En el pie equino-varo, el equino es la deformidad más difícil de tratar.

Existen muchas opciones para el tratamiento quirúrgico (cirugía ‘à la carte’):  

Alargamiento del tendón de Aquiles usando diferentes técnicas. Mini-Liberación posterior: está indicada cuando la retracción del pie es severa, cuando la radiografía lateral del pie en dorsi-flexión máxima muestra falta de divergencia talo-calcánea y cuando el calcáneo se encuentra elevado. Consiste en el alargamiento del tendón de Aquiles en asociación con la liberación capsular posterior de la articulación tibio-talar, incluyendo tanto la esquina postero-medial como la postero-lateral, y una liberación limitada de la cápsula de la articulación subtalar. El tibial posterior, el flexor común de los dedos y el flexor largo del Hallux puede ser alargados por un procedimiento fraccionado. En casos especiales se puede usar un alambre de Krischner, se inserta a través de la parte posterior del talo para

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reducir la articulación talo-navicular. Se requiere una inmovilización por cerca de 4-6 semanas. Mini-Liberación posteromedial: está indicada cuando el pie no es corregido y presenta equino y aducción. La cirugía se lleva a cabo realizando dos incisiones diferentes, comenzando con la liberación posterior seguida de una incisión medial. La incisión medial se usa para liberar el tendón posterior en su inserción y reducir la articulación talo-navicular. La vaina tendinosa del tibial posterior debe preservarse y se debe evitar cualquier alargamiento en la parte tendinosa. El ligamento medial interno y el ligamento inter-óseo entre el talo y el calcáneo nunca se deben sacrificar. La reducción se mantiene con un alambre de Krischner y se requiere una inmovilización posoperatoria durante 6 semanas. El alambre y la inmovilización se retiran bajo anestesia general después de 3-4 semanas. Y se coloca una nueva inmovilización por las siguientes 2-3 semanas. Liberar el abductor del Hallux, puede realizarse a través de una mini-incisión medial adicional. Transferencia del tibial anterior, está indicada para la supinación residual activa del pie. Cuando se realiza la liberación medial, la transferencia del tendón puede llevarse a cabo con la misma incisión. Liberación de la fascia plantar usando una mini-incisión.

Conclusiones El pie equino varo es una patología bastante compleja cuyas alteraciones genéticas, anatómicas e histológicas aún no han sido comprendidas en su totalidad. Pese a que el pie equino es quizá la patología musculo-esquelética congenita más común todavía hay mucho por conocer acerca de esta y existe una gran controversia acerca de su tratamiento. El tratamiento ideal del pie equino varo ha sido un tema de discusión de la cirugía ortopédica a través de los años, pero sin duda alguna el manejo conjunto quirúrgico y funcional se ha establecido como la opción más válida para el tratamiento de esta patología. Aunque los tratamiento actuales parecen ser efectivos en la mayoría de pacientes sin diferencia etiológica, el conocimiento de la etiología puede ser útil para la realización de un adecuado diagnostico, pronostico, riesgo de comorbilidades y respuesta al tratamiento.

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