PID

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Pelvic Inflammatory Disease (PID) adalah istilah klinis umum untuk infeksi traktus genital atas. Terdapat sekitar 1 juta kasus PID di Amerika Serikat setiap tahunnya. Prevalensi ini meningkat pada negara berkembang dengan masyarakat sosioekonomik rendah. Lebih dari seperempat pasien PID membutuhkan rawatan di rumah sakit. Resiko meningkat pada daerah dengan prevalensi penyakit menular seksual tinggi akibat dari aktivitas seksual bebas dan berganti pasangan. Negara berkembang seperti Indonesia memiliki segala resiko yang menyebabkan rentannya terjadi PID pada wanita Indonesia. Untuk itu, diperlukan pencegahan dan penatalaksanaan yang tepat untuk mengurangi prevalensi PID. Karenanya, dibutuhkan pengetahuan tentang PID agar dapat dicegah, didiagnosa dini, dan ditatalaksana dengan cepat dan segera. 1.2 Tujuan Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk membahas lebih lanjut dan menambah wawasan pembaca mengenai PID dalam populasi secara umum, deteksi dini, manifestasi klinis dan cara penatalaksanaannya secara tepat. Dan untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik poliklinik ginekologi minggu 8 departemen obstetri dan ginekologi.

Makalah Ginekologi |

1

BAB 2 PEMBAHASAN 2.1 PELVIC INFLAMMATORY DISEASE 2.1.1 Definisi Pelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur reproduksi bagian atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis.1 PID merupakan sebuah spektrum infeksi pada traktus genitalia wanita yang termasuk di dalamnya endometritis, salpingitis, tuba-ovarian abses, dan peritonitis.2 PID biasanya disebabkan oleh kolonisasi mikroorganisme di endoserviks yang bergerak ke atas menuju endometrium dan tuba fallopi. Inflamasi dapat timbul kapan saja dan pada titik manapun di traktus genitalia.3 2.1.2 Epidemiologi dan Faktor Resiko Epidemiologi PID adalah masalah kesehatan yang cukup sering. Sekitar 1 juta kasus PID terjadi di Amerika Serikat dalam setahun dan total biaya yang dikeluarkan melebihi 7 juta dollar per tahun. Lebih dari seperempat kasus PID membutuhkan rawatan inap. PID menyebabkan 0,29 kematian per 1000 wanita usia 15-44 tahun.4 Diperkirakan 100000 wanita menjadi infertil diakibatkan oleh PID.2 WHO mengalami kesulitan dalam menentukan prevalensi PID akibat dari beberapa hal termasuk kurangnya pengenalan penyakit oleh pasien, kesulitan akses untuk merawat pasien, metode subjektif yang digunakan untuk mendiagnosa, dan kurangnya fasilitas diagnosti pada banyak negara berkembang, dan sistem kesehatan masyarakat yang sangat luas.1 Faktor Resiko Terdapat beberapa faktor resiko terjadinya PID, namun yang utama adalah aktivitas seksual. PID yang timbul setelah periode menstruasi pada wanita dengan

Makalah Ginekologi |

2

aktivitas seksual berjumlah sekitar 85%, sedangkan 15% disebabkan karena luka pada mukosa misalnya akbiat AKDR atau kuretase.4 Resiko juga meningkat berkaitan dengan jumlah pasangan seksual. Wanita dengan lebih dari 10 pasangan seksual cenderung memiliki peningkatan resiko sebesar 3 kali lipat.4 Usia muda juga merupakan salah satu faktor resiko yang disebabkan oleh kurangnya kestabilan hubungan seksual dan mungkin oleh kurangnya imunitas.4 Factor resiko lainnya yaitu pemasangan kontrasepsi, etnik, status postmarital dimana resiko meningkat 3 kali dibanding yang tidak menikah, infeksi bakterial vaginosis, dan merokok.4 Peningkatan resiko PID ditemukan pada etnik berkulit putih dan pada golongan sosioekonomik rendah. PID sering muncul pada usia 15-19 tahun dan pada wanita yang pertama kali berhubungan seksual.1 Pasien yang digolongkan memiliki resiko tinggi untuk PID adalah wanita berusia dibawah 25 tahun, menstruasi, memiliki pasangan seksual yang multipel, tidak menggunakan kontrasepsi, dan tinggal di daerah yang tinggi prevalensi penyakit menular seksual. PID juga sering timbul pada wanita yang pertama kali berhubungan seksual. Pemakaian AKDR meningkatkan resiko PID 2-3 kali lipat pada 4 bulan pertama setelah pemakaian, namun kemudian resiko kembali menurun. Wanita yang tidak berhubungan seksual secara aktif dan telah menjalani sterilisasi tuba, memiliki resiko yang sangat rendah untuk PID.1 2.1.3 Etiologi PID biasanya disebabkan oleh mikroorganisme penyebab penyakit menular seksual seperti N. Gonorrhea dan

C. Trachomatis. Mikroorganisme

endogen yang ditemukan di vagina juga sering ditemukan pada traktus genitalia wanita dengan PID. Mikroorganisme tersebut termasuk bakteri anaerob seperti prevotella dan peptostreptokokus seperti G. vaginalis. Bakteri tersebut bersama dengan flora vagina menyebar secara asenden dan secara enzimatis merusak barier mukosa serviks.3 N. gonorrhea dan C. Trachomatis telah diduga menjadi agen etiologi utama PID, baik secara tunggal maupun kombinasi. 2 C. trachomatis adalah bakteri

Makalah Ginekologi |

3

intraseluler patogen. Secara klinis, infeksi akibat parasit intraseluler obligat ini bermanifestasi dengan servisitis mukopurulen.1 Bakteri fakultatif anaerob dan flora endogen vagina dan perineum juga diduga menjadi agen etiologi potensial untuk PID. Yang termasuk diantaranya adalah Gardnerella vaginalis, Streptokokus agalactiae, Peptostreptokokus, Bakteroides, dan mycoplasma genital, serta ureaplasma genital. Patogen nongenital lain yang dapat menyebabkan PID yaitu haemophilus influenza dan Haemophilus parainfluenza.2 Actinomices diduga menyebabkan PID yang dipicu oleh penggunaan AKDR. Pada negara yang kurang berkembang, PID mungkin disebabkan juga oleh salpingitis granulomatosa yang disebabkan Mycobakterium tuberkulosis dan Schistosoma.2 2.1.4 Patofisiologi PID disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara asenden ke traktus genital atas dari vagina dan serviks. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas penyebaran tersebut tidak diketahui, namun aktivitas seksual mekanis dan pembukaan serviks selama menstruasi mungkin berpengaruh.2 Banyak kasus PID timbul dengan 2 tahap. Tahap pertama melibatkan akuisisi dari vagina atau infeksi servikal. Penyakit menular seksual yang menyebabkannya mungkin asimptomatik. Tahap kedua timbul oleh penyebaran asenden langsung mikroorganisme dari vagina dan serviks. Mukosa serviks menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke atas, namun efek dari barier ini mungkin berkurang akibat pengaruh perubahan hormonal yang timbul selama ovulasi dan mestruasi. Gangguan suasana servikovaginal dapat timbul akibat terapi antibiotik dan penyakit menular seksual yang dapat mengganggu keseimbangan flora endogen, menyebabkan organisme nonpatogen bertumbuh secara berlebihan dan bergerak ke atas. Pembukaan serviks selama menstruasi dangan aliran menstrual yang retrograd dapat memfasilitasi pergerakan asenden dari mikrooragnisme. Hubungan seksual juga dapat menyebabkan infeksi asenden

Makalah Ginekologi |

4

akibat dari kontraksi uterus mekanis yang ritmik. Bakteri dapat terbawa bersama sperma menuju uterus dan tuba.1 Faktor resiko meningkat pada wanita dengan pasangan seksual multipel, punya riwayat penyakit menular seksual sebelumnya, pernah PID, riwayat pelecehan seksual, berhubungan seksual usia muda, dan mengalami tindakan pembedahan.1,2 Usia muda mengalami peningkatan resiko akibat dari peningkatan permeabilitas mucosal serviks, zona servical ektopi yang lebih besar, proteksi antibody chlamidya yang masih rendah, dan peningkatan perilaku beresiko.1 Prosedur pembedahan dapat menghancurkan barier servikal, sehingga menjadi predisposisi terjadi infeksi.1 Figure 16.1 Micro-organisms originating in the endocervix ascend into the endometrium, fallopian tubes, and peritoneum, causing pelvic inflammatory disease (endometritis,salpingitis,peritonitis). 3

AKDR telah diduga merupakan predisposisi terjadinya PID dengan memfasilitasi transmisi mikroorganisme ke traktus genitalia atas.2 Kontrasepsi oral justru mengurangi resiko PID yang simptomatik, mungkin dengan meningkatkan viskositas mukosa oral, menurunkan aliran menstrual antegrade dan retrograde, dan memodifikasi respon imun local.1 Pada traktus bagian atas, jumlah mikroba dan factor host memiliki peranan terhadap derajat inflamasi dan parut yang dihasilkan. Infeksi uterus biasanya

Makalah Ginekologi |

5

terbatas pada endometrium, namun dapat lebih invasive pada uterus yang gravid atau postpartum. Infeksi tuba awalnya melibatkan mukosa, tapi inflamasi transmural yang dimediasi komplemen yang bersifat akut dapat timbul cepat dan intensitas terjadinya infeksi lanjutan pun meningkat. Inflamasi dapat meluas ke struktur parametrial, termasuk usus. Infeksi dapat pula meluas oleh tumpahnya materi purulen dari tuba fallopi atau via penyebarana limfatik dalam pelvis menyebabkan peritonitis akut atau perihepatitis akut.1 2.1.5 Jenis - Jenis Beberapa jenis inflamasi yang termasuk PID dan sering ditemukan adalah : Salpingitis Mikroorganisme yang tersering menyebabkan salpingitis adalag N. Gonorhea dan C. trachomatis. Salpingitis timbul pada remaja yang memiliki pasangan seksual multiple dan tidak menggunakan kontrasepsi. Gejala meliputi nyeri perut bawah dan nyeri pelvis yang akut. Nyeri dapat menjalar ke kaki. Dapat timbul sekresi vagina. Gejala tambahan berupa mual, muntah, dan nyeri kepala.4 Temuan

laboratorium

yaitu

normal

leukosit

atau

leukositosis.4

Penatalaksanaan adalah dengan antimicrobial terapi. Pasien harus dihospitalisasi, tirah baring, dan diberi pengobatan empirik. 4 Prognosis bergantung pada terapi antimicrobial spectrum luas dan istirahat yang total. Komplikasi berupa hidrosalping, pyosalping, abses tubaovarian, dan infertilitas.4 Abses Tuba Ovarian Abses ini dapat muncul setelah onset salpingitis, namun lebih sering akibat infeksi adnexa yang berulang. Pasien dapat asimptomatik atau dalam keadaan septic shock. Onset ditemukan 2 minggu setelah menstruasi dengan nyeri pelvis dan abdomen, mual, muntah, demam, dan takikardi. Seluruh abdomen tegang dan nyeri. Leukosit dapat rendah, normal, atau sangat meningkat.4 Diagnosa diferensial yaitu kista ovarium, neoplasma ovarium, kehamilan ektopik, dan periapendiceal abses. Penatalaksanaan awal dengan antibiotik. Jika Makalah Ginekologi |

6

massa tidak mengecil setelah 2-3 minggu terapi antibiotic, merupakan indikasi pembedahan.4 2.1.6 Diagnosis Secara tradisional, diagnosa PID didasarkan pada trias tanda dan gejala yaitu, nyeri pelvik, nyeri pada gerakan serviks, dan nyeri tekan adnexa, dan adanya demam. Namun, saat ini telah terdapat beberapa variasi gejala dan tanda yang membuat diagnosis PID lebih sulit. 3 beberapa wanita yang mengidap PID bahkan tidak bergejala.3 Table 16.4 Clinical Criteria for the Diagnosis of Pelvic Inflammatory Disease3 Gejala Tidak penting Tanda Nyeri tekan organ pelvis Leukorrhea dan mucopurulen endoservisitis Kriteria tambahan untuk meningkatkan spesifisitas diagnose Biopsy endometrium yang menunjukkan endometritis Paningkatan C-reactive protein atau erythrocyte sedimentation rate Suhu lebih dari 38°C Leukositosis Test Positif untuk gonorrhea atau chlamydia Criteria rumit Ultrasound menunjukkan tubo-ovarian abscess Laparoscopi menunjukkan konfirmasi salpingitis Penegakan diagnosa dimulai dengan anemnese, dimana pasien dapat mengeluhkan gejala yang bervariasi. Gejala muncul pada saat awal siklus menstruasi atau pada saat akhir menstruasi.1 Nyeri abdomen bagian bawah dijumpai pada 90% kasus dengan kriteria nyeri tumpul, bilateral, dan konstan. 1,2

Makalah Ginekologi |

7

Nyeri diperburuk oleh gerakan, olahraga, atau koitus.1 Nyeri dapat juga dirasakan seperti tertusuk, terbakar, atau kram. Nyeri biasanya berdurasi 38º, mual, dan muntah.1,2 gejala tambahan yang lain meliputi perdarahan per vaginam, nyeri punggung bawah, dan disuria.2 Nyeri organ pelvis dijumpai pada PID. Adanya nyeri pada pergerakan serviks menandakan adanya inflamasi peritoneal yang menyebabkan nyeri saat peritoneum teregang pada pergerakan serviks dan menyebabkan tarikan pada adnexa.3 PID dapat didiagnosa dengan riwayat nyeri pelvis, sekresi cairan vagina, nyeri tekan adnexa, demam, dan peningkatan leukosit.5 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, biasanya didapati : 

Nyeri tekan perut bagian bawah1,2



Pada pemeriksaan pelvis dijumpai : sekresi cairan mukopurulen, nyeri pada pergerakan serviks, nyeri tekan uteri, nyeri tekan adnexa yang bilateral2



Mungkin ditemukan adanya massa adnexa2

Beberapa tanda tambahan adalah : 

Suhu oral lebih dari 38ºC1,2

Pemeriksaan Laboratorium 

Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai jumlah leukosit lebih dari 100.000 pada 50% kasus.2 Hitung leukosit mungkin normal, meningkat, atau menurun, dan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan PID.4



Peningkatan erythrocyte sediment rate digunakan untuk membantu diagnose namun tetap tidak spesifik.1,2



Peningkatan c-reaktif protein, tidak spesifik.1



Pemeriksaan DNA dan kultur gonorrhea dan chlamidya digunakan untuk mengkonfirmasi PID.1,2

Makalah Ginekologi |

8



Urinalisis harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kemih.1

Pemeriksaan Radiologi 

Transvaginal ultrasonografi : pemeriksaan ini memperlihatkan adnexa, uterus, termasuk ovaroium.6 Pada pemeriksaan ini PID akut Nampak dengan adanya ketebalan dinding tuba lebih dari 5 mm, adanya septa inkomplit dalam tuba, cairan mengisi tuba fallopi, dan tanda cogwheel.2 Tuba fallopi normal biasanya tidak terlihat pada USG.5



CT digunakan untuk mendiagnosa banding PID. Penemuan CT pada PID adalah servisitis, ooforitis, salpingitis, penebalan ligament uterosakral, dan adanya abses atau kumpulan cairan pelvis.1,2 Penemuan CT scan tidak spesifik pada kasus PID dimana tidak bukati abses.6



MRI jarang mengindikasikan PID. Namun jika digunakan akan terlihat penebalan, tuba yang berisi cairan dengan atau tanpa cairan pelvis bebas atau kompleks tubaovarian.1,2

Prosedur Lain Laparoskopi adalah standar baku untuk diagnosis defenitif PID. Mengevaluasi cairan di dalam abdomen dilakukan untuk menginterpretasi kerusakan. Pus menunjukkan adanya abses tubaovarian, rupture apendiks, atau abses uterin. Darah ditemukan pada ruptur kehamilan ektopik, kista korpus luteum, mestruasi retrograde, dll.4 Criteria minimum pada laparoskopi untuk mendiagnosa PID adalah edema dinding tuba, hyperemia permukaan tuba, dan adanya eksudat pada permukaan tuba dan fimbriae. Massa pelvis akibat abses tubaovarian atau kehamilan ektopik dapat terlihat.1 Endometrial biopsi dapat dilakukan untuk mendiagnosa endometritis secara histopatologis.1

2.1.7 Diagnosa Differensial Makalah Ginekologi |

9

Beberapa diagnosa banding untuk PID adalah : 

tumor adnexa1



appendicitis1



servisitis1



kista ovarium1



torsio ovarium1



aborsi spontan1



infeksi saluran kemih1



kehamilan ektopik1



endometriosis1

2.1.8 Pencegahan Dalam beberapa penelitan disebutkan bahwa dengan mencegah dan penularan infeksi Chlamydia dapat mengurangi insidensi dari terjadinya PID (Scholes, 1996).Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut (Workowski, 2010) : 1. Edukasi untuk emngurangi jumlah pasangan seksual, menghindari seks sebelum menikah, menghindari perilaku seksual yang tidak aman, menggunakan kondom saat berhubungan dan memberikan pengetahuan seksual pada remaja. 2. Pasien dengan infeksi Chlamydia dan gonnorhea diharuskan untuk melakukan pemeriksaan atau kontrol dalam waktu 3- 6 bulan, karena terdapat kemungkinan reinfeksi 6 bulan saat terapi dilakukan. 3. Wanita dengan PID harus menghentikan hubungan seksual hingga pengobatan selesai atau menggunakan pengaman saat berhubungan. 4. Pasien yang telah didiagnosa dengan PID atau penyakit menular seksual harus diterapi hingga tuntas, dan terapi juga dilakukan terhadap pasangannya untuk mencegah penularan kembali. 5. Semua wanita berusia 25 tahun ke atas harus dilakukan skrinning terhadap chlamidya tanpa memandang faktor resiko. Makalah Ginekologi |

10

2.1.9 Penatalaksanaan Kebanyakan pasien dengan PID diterapi dengan cara rawat jalan, tetapi pada

keadaan

tertentu

pasien

harus

rawat

inap

di

rumah

sakit

karena(Shepherd,2014) : 1. Diagnosis yang tidak jelas 2. Tampak gambaran abses pelvis pada pemeriksaan ultrasonografi 3. Dalam kehamilan 4. Tidak respon dalam pengobatan rawat jalan 5. Terdapat alergi pada antibiotik yang diberikan untuk dibawa pulang 6. Keadaan PID yang berat 7. Pasein dengan imunodefisiensi(HIV atau terjadi penurunan kadar CD4 dalam tubuh) 8. Tidak terdapat perubahan setelah 72 jam setelah rawat jalan. Selain pemberian antibiotik diberikan pula terapi untuk mengurangi gejala yang dirasakan oleh pasien sehingga diperlukan pula pemberian antiemetic, analgesik, antipiretik, dan pemebrian cairan. Protokol tatalaksana PID menurut The Centers of Disease Control and Prevention (CDC) adalah dengan pemberian antibiotik spektrum luas. Jika terdapat IUD, diharuskan dilepas. Menurut penelitian terdapat 2 jenis tatalaksana pemberian antibiotik yaitu bagi pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan, meskipun menurut beberapa penilitian outcome yang ada tidak jauh berbeda (Shepherd, 2014): 1. Tatalaksana Rawat Inap Regimen A : 

cefoxitin 2 gram iv atau cefotetan 2 gr iv per 12 jam



doksisiklin 100 mg per oral atau iv per 12 jam. Doksisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 14 hari, pemberian preparat dilakukan hingga 24 jam setelah kondisi pasien secara klinis mengalami perbaikan. Jika terdapat abses tuba ovarian (TOA), pemberian preparat

doksisiklin

diberikan

bersamaan

dengan

pemberian

metronoidazole atau klindamisin untuk mencegah infeksi bakteri anaerob. Makalah Ginekologi |

11

Regimen B : 

Clindamisin 900 mg iv/ 8 jam



Gentamisin 2 mg/kg BB diikuti dengan dosis manitenance 1,5 mg/kg BB/8 jam. Terapi iv dapat dihentikan 24 jam setelah pasien mengalami perbaikan secara klinis, dan dilanjutkan pemberian doksisiklin 100 mg peroral dua kali sehari selama 14. Jika terdapat TOA dikombinasikan dengan pemberian klindamisin atau metronidazol untuk mencegah infeksi bakteri anaerob.

2. Tatalaksana Rawat Jalan Regimen A : 

Ceftriaxone 250 mg im dosis tunggal



Doksisiklin 100 mg oral dua kali sehari selama 14 hari.



Metronidazole 500 mg dua kali sehari selama 14 hari. Diberikan apabila terdapat vaginitis pada pasien.

Regimen B : 

Cefoxitin 2 gr im dosis tunggal diberikan bersamaan dengan probenecid 1 gr per oral dosis tunggal atau dapat diberikan antibiotic golongan cephalosporin generasi ketiga (Cefotaxim atau ceftizoxim)



Doksisiklin 100 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari



metronidazole 500 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari. Diberikan apabila terdapat vaginitis pada pasien.

3. Terapi Operatif Pembedahan dilakukan apabila pasien tidak mengalami perbaikan klinis setelah 72 jam. Laparotomi dilakukan untuk mengatasi kegawat daruratan sepeti ruptur dari TOA dan abses yang tidak respon terhadap pengobatan.

Makalah Ginekologi |

12

Tabel . Protokol pemberian antibiotik menurut CDC (Berek, 2007) 2.1.10 Prognosis Dengan terapi adekuat 85% dari seluruh kasus terbukti sukses dan 75% pasien dengan terapi adekuat tidak menimbulkan kekambuhan. Sehingga prognosis dari PID tergolong baik(Ehrlich, 2012).

Makalah Ginekologi |

13

2.1.11 Komplikasi Terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada PID (Shepherd, 2014): 

Nyeri kronis pelvis: Nyeri kronis pada pelvis terjadi pada 25 % pasien dengan riwayat PID. Nyeri yang dirasakan berkaitan dengan siklus menstruasi atau apabila terjadi adhesi dan hidrosalpinx



Infertilitas Infertilitas merupakan komplikasi yang paling ditakuti bagi wanita dengan riwayat PID. Infeksi dan inflamasi yang terjadi dapat menyebabkan timbulnya scar dan adhesi pada lumen tuba. Selain itu 50% wanita infertil terjadi PID suklinis dimana wanita tersebut tidak pernah mengalami gejala ataupun riwayat PID tetapi memiliki scar pada tuba dan memiliki penanda antibodi C trachomatis. Semakin lama atau sering terserang oleh infeksi semakin besar pula kemungkinan infertile.



Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik terjadi pada 15-50% wanita denga riwayat PID.Kehamilan ektopik ini disebabkan oleh kerusakan yang terjadi pada tuba falopi.

BAB 3 KESIMPULAN Makalah Ginekologi |

14

Pelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur reproduksi bagian atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis. PID biasanya disebabkan oleh mikroorganisme penyebab penyakit menular seksual seperti N. Gonorrhea dan

C. Trachomatis. PID

disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara asenden ke traktus genital atas dari vagina dan seviks. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas penyebaran tersebut tidak diketahui, namun aktivitas seksual mekanis dan pembukaan serviks selama menstruasi mungkin berpengaruh. Secara tradisional, diagnose PID didasarkan pada trias tanda dan gejala yaitu, nyeri pelvic, nyeri pada gerakan serviks, dan nyeri tekan adnexa, dan adanya demam. Laparoskopi adalah standar baku untuk diagnosis defenitif PID. Terapi dimulai dengan terapi antibiotik empiris spectrum luas. Penanganan juga termasuk penanganan simptomatik seperti antiemetic, analgesia, antipiretik, dan terapi cairan. Pasien yang tidak mengalami perbaikan klinis setelah 72 jam terapi harus dievaluasi ulang bila mungkin dengan laparoskopi dan intervensi pembedahan. Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera. Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera.

DAFTAR PUSTAKA

Makalah Ginekologi |

15

1. Shepherd, Suzanne M. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/256448-print [diperbaharui tanggal 4 Februari 2010] 2. Reyes, Iris. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/796092-print [diperbaharui tanggal 10 September 2010] 3. Berek, Jonathan S. 2007. Pelvic Inflammatory Disease dalam Berek & Novak’s Gynekology 14th Edition. California : Lippincott William & Wilkins. 4. Pernoll, Martin L. 2001. Pelvic Inflammatory Disease dalam Benson & Pernoll’s handbook of Obstetric and Gynecology 10th edition. USA : McGrawhill Companies. 5. Edmonds, Keith D. 2007. The Role of Ultrasound in Gynaecology dalam Dewhurst’s Textbook of Obstetric and Gynaecology 7th edition. London : Blackwell Publishing. 6. Mudgil, Shikha. 2009. Pelvic Inflammatory Disease/Tubo-ovarian Abscess. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/404537print [diperbaharui tanggal 10 Agustus 2009] 1. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med. May 23 1996;334(21):1362-6 2. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. Dec 17 2010;59:1-110 3. Berek, Jonathan S. 2007. Pelvic Inflammatory Disease dalam Berek & Novak’s Gynekology 14th Edition. California : Lippincott William & Wilkins. 4. Shepherd, Suzanne Moore.2014.Pelvic Inflammatory Disease Treatment and Management. Medscape diunduh pada 15 Desember 2014 di http://emedicine.medscape.com/article/256448-treatment#a1156

Makalah Ginekologi |

16

5. Ehrlich, Steven D. 2012. Pelvic Inflammatory Disease. University of Maryland Medical Center. Diunduh pada 15 desember 2014 di http://umm.edu/health/medical/altmed/condition/pelvic-inflammatorydisease

Makalah Ginekologi |

17