Pico

Jurnal kedokteran tersebar dimana-mana, namun tidak semua jurnal kedokteran luar negeri maupun dalam negeri layak digunakan. Evidence-Based Medicine (EBM) yang artinya kurang lebih untuk mencapai manajemen pasien yang paling baik, menggunakan keahlian klinis seseorang digabungkan dengan bukti klinis dari penelitian klinis tersistematis terbaik  yang ada di luar. Istilah EBM secara luas telah menggantikan istilah yang lebih lama yaitu clinical epidemiology. Evidence-based medicine sekarang juga sering disebut evidence based practice. practice. Jadi Jadi EBM mencoba meningkatkan meningkatkan kualitas kualitas informasi informasi di mana keputus keputusan an klinisi ditentukan berdasarkan hal tersebut. EBM membantu klinisi menghindari overload informasi, dan dalam waktu yang sama menemukan dan menerapkan informasi yang paling  berguna. Cara kritisi secara cepat sebuah jurnal kedokteran dengan memakai teknik dibawah ini: Dalam mengkritisi atau telaah jurnal, langkah pertama menggunakan prinsip PICO, untuk  mendapatkan jawaban di dalam jurnal. Untuk mencari jurnal yang sesuai dengan apa yang kita cari, cari jawaban atas pertanyaan ini dalam sebuah jurnal : P : Population and Clinical Problem Adalah populasi atau problem klinis relevan yang ada dalam pemikiran kita. I : Intervention, Intervention, Indicator atau Index test Adalah strategi manajemen, eksposure, atau tes yang kita ingin ketahui, yang berhubungan dengan problem kinis. Contohnya : prosedur seperti terapi obat, pembedahan atau diet (intervention). Paparan terhadap lingkungan kimia, atau faktor yang mungkin mempengaruhi outcome (indicator). Tes diagnosis seperti CT-Scan, tes darah lengkap (index test) C :Comparator Adalah alternatif atau strategi kontrol, eksposure atau tes sebagai pembanding dengan apa yang kita ingin tahu (apa yang menarik bagi kita). O : Outcome Menunjukkan apa yang kita paling pikirkan akan terjadi (atau berhenti terjadi) dan atau apa yang pasien paling pikirkan.

PENELUSURAN LITERATUR KEDOKTERAN (searching the medical literature) Tujuan pembelajaran Bagaimana menggunakan pertanyaan klinik untuk memulai penelusuran Bagaimana mengformulasi strategi penelusuran yang efektif untuk menjawab pertanyaan klinik spesifik  Memilih database yang paling sesuai untuk menjawab pertanyaan klinik spesifik  Penggunaan Boolean operator untuk mengembangkan strategi penelusuran Jenis2 dan penggunaan berbagai database yang mengulas tinjauan evidence base Medicine is a life long study. Untuk menjadi seorang pembelajar seumur hidup; seorang dokter harus berkompeten

melakukan penelusuran (searching) literatur kedokteran/kesehatan. Untuk itu diperlukan kemampuan mengembangkan suatu strategi penelusuran yang efektif  terhadap suatu pertanyaan klinik. Jutaan artikel Tidaklah mudah untuk memperoleh semua studi-studi yang relevan dengan suatu  pertanyaan klinik. Saat ini ada lebih dari 22.000 jurnal dan lebih dari 10 juta artikel dalam literatur biomedik  (Dan Mayer, Essential Evidence Based Medicine, 2004); dan jumlah bertambah setiap tahun. Walaupun jumlahnya terus bertambah setiap tahun, hanya sebagian kecil saja dari jurnal jurnal tersebut yang di-indeks dalam database Database Dari semua database yang mengindeks literatur kedokteran / kesehatan, yang paling terkenal adalah MEDLINE, yang dikembangkan oleh National Librabry of Medicine (NLM) dari Institut Kesehatan Nasional Amerika Serikat. MEDLINE adalah database biomedik umum terbesar di dunia yang mengindeks hampir  sepertiga dari semua artikel biomedik. Oleh karena banyaknya artikel-artikel ini, maka untuk mendapatkan artikel yang diinginkan merupakan suatu tantangan. MEDLINE dapat diakses secara gratis melalui situs web PubMed (www.pubmed.gov). Pertanyaan klinik  Langkah pertama : tentukan kata kunci dari pertanyaan studi yang akan ditelusuri. Caranya dengan memecahkan pertanyaan studi menjadi komponen2 menurut format PICO. P = patient (populasi / problem klinik). I = intervention (paparan, percobaan, atau pengobatan). C = Comparison (membandingkan apakah intervensi lebih baik atau lebih buruk) O = outcome (hasil) Patient Kelompok populasi yang berhubungan dengan informasi yang akan dicari. Bisa pasien dari praktek, klinis atau RS. Keterangan pasien harus lebih umum, misalnya laki-laki setengah umur dengan hipertensi, maka banyak studi tentang pengobatan hipertensi yang terbaik untuk kelompok umur ini. Bila terlalu khusus misalnya seorang pasien wanita setengah umur dan berkulit hitam, maka tidak ada studi yang khusus untuk kelompok ini. Intervention Adalah terapi, paparan ( yang merugikan) atau test diagnostik yang diterapkan pada pasien. Bila yang ditanya adalah penyebab penyakit atau faktor resiko timbulnya kematian  prematur, maka yang dicari adalah bagian etiology.

Comparison Membandingkan hasil intervensi yang berbeda (terapi, etiologi atau tes diagnostik) antara satu kelompok dengan kelompok lain. Misalnya obat baru dengan obat yang ada. Catatan : membandingkan suatu obat dengan plasebo dinilai tidak etis. Outcome Ad hasil akhir yang diharapkan oleh pasien dan peneliti. Tidak semua outcome penting untuk pasien. Salah satu adalah surrogate outcome (hasil pengganti) yaitu suatu marker (tanda atau gejala) penyakit yang kemungkinan besar mempengaruhi proses perjalanan penyakit, walaupun hal ini tidak selalu benar. Misalnya studi pasien serangan jantung tahun 60-an, kematian pasien tiba2 karena adanya denyut jantung yang abnormal (PVCs)pd EKG. ….kemudian dokter mengobati semua pasien serangan jantung dengan obat2 yang dapat menekan PVCs. Mereka kira ini akan menurunkan angka kematian. Tapi pada studi yang lebih besar ternyata angka kematian meningkat bila semua pasien diberi obat2 tsb. Jadi  pada studi kecil mereka berhasil pd pasien dgn PVCs, tapi meningkatkan angka kematian  pada sebagian besar pasien pada studi besar. Jadi outcome yang penting untuk pasien adalah salah satu : sembuh, cacad atau mati. Venn diagram Pertanyaan PICO dapat digambarkan dengan Venn diagram. Contoh : Apakah ada pengurangan mortalitas akibat kanker colon apabila dilakukan skrining tes darah samar faeces pada orang-orang dewasa sehat ? P = Populasi = orang2 sehat yang ikut skrining dan yang tidak ikut skrining. I = intervensi = skrining tes darah samar  C = comparison = tidak ikut skrining O = outcome = mortalitas. Boolean operators Boolen operators atau operator logika terdiri dari AND, OR dan NOT. Operator AND digunakan untuk mencari artikel yang mengandung kedua istilah. Ini akan memperkecil pencarian atau mengurangi jumlah artikel / citation yang muncul. Operator OR digunakan apabila salah satu istilah atau kata kunci ada dalam artikel yang dicari. Ini akan memperluas pencarian atau memperbanyak artikel yang muncul. Operator NOT digunakan apabila hanya satu istilah atau kata kunci dan BUKAN yang lain yang dicari. Ini juga akan mengurangi artikel yang muncul dan menghilangkan artikelartikel yang tidak relavan. Contoh penggunan Boolean operators Colorectal neoplasms AND screening  menghasilkan artikel2 yang mengandung kedua kata kunci  artikel lebih banyak. Colorectal neoplasms AND screening AND mortality  menghasilkan artikel2 yang mengandung ketiga kata kunci  jumlah artikel lebih sedikit dan lebih spesifik, tapi mungkin ada artikel yang penting yang diperlukan tidak muncul. Setiap orang melakukan penelusuran dengan cara sendiri. Kebanyakan orang mulai dari menampilkan banyak artikel lalu dibatasi dengan sesuai

dengan kebutuhan Ada yang menganjurkan mulai dari kata kunci yang paling sedikit yang menghasilkan  jumlah artikel (citation) yang dapat diterima, lalu ditambah (operator OR) atau dikurangi (operator AND dan NOT), hingga secukupnya (50 – 100 citation). Synonyms dan wildcard symbol Bila Citation yang muncul hanya sedikit  perhatikan sinonim, misal : Screen = early detection Colorectal cancer = bowel cancer  Mortality = death = survival Wildcard symbol * adalah untuk mencari semua kata yang mempunyai kata dasar yang sama, seperti screen* untuk screen, screened, screening. MEDLINE Dapat diakses dengan bebas melalui situs web www.pubmed.gov PubMed feature bar : Limits untuk membatasi jumlah artikel yang muncul sesuai dengan permintaan (Author, Journal, Full Text, Free full Text, Abstracts, Dates, Human/Animal, Gender, Language, Subsets, Type of article, Ages, Tag term). Pubmed feature bar : History History :menyimpan search yg pernah dilakukan dan hasilnya dengan tanda # dan nomor  search (#1, #2, dst). Dapat di search ulang dengan tulis #1 AND #2, dsb pada queary box, lalu tekan go. dapat menampung 100 nomor, dan akan hilang bila tidak aktif selama 8 jam, tapi bisa di simpan permanen dengan klik query# dan Save dalam My NCBI. dapat dibersihkan dengan klik “clear history” Preview/index : masukkan kata kunci satu persatu dengan menggunaakan pre-selected search fields. Berguna untuk mencari referens spesifik. Pubmed feature bar : Clipboard Menempatkan citation yg dipilih dari satu atau beberpa search, untuk dicetak atau disimpan. Maksimal dapat ditempatkan : 500 artikel dan akan hilang bila tidak aktif selama 8 jam. Simpan permanen dengan klik “send to My NCBI Collections” General Searching in PubMed Bila tidak dapat evidence yang diingin dalam clinical queries search atau bila ingin mencari tulisan yang kita tahu nama pengarangnya. Tinggal klik pada “PubMed”, maka layar penelusuran umum akan tampil. Ketik kata kunci pada “query box”, klik go MeSH = Medical Subject Headings PubMed secara otomatis mengganti input yang dimasukkan menjadi istilah MeSH yang sesuai.

Juga bisa dari spesific MeSH search dengan klik MeSH database pada kolom sisi kiri Mis : ketik colorectal cancer, maka akan dituntun ke istilah MeSH colorectal neoplasms. kemudian dapat memilih subheadings (diagnosis, etiology, therapy, dll) untuk  mempersempit pencarian, dan juga dapat mengakses struktur pohon MeSH (MeSH tree structure) MeSH Fitur “explode” (exp) untuk mengambil seluruh istilah subtree MeSH dalam satu kata. Maka dari search istilah colorectal neoplasm akan meluas ke seluruh pohon MeSH di  bawah colorectal neoplasms. Dapat juga mengklik salah satu istilah dalam pohon, maka akan muncul seluruh descriptor  untuk istilah tersebut dan seluruh istilah di bawahnya. Pilih satu istilah MeSH yg sesuai, dengan atau tanpa subheadings, dan dengan atau tanpa explosion, lalu dengan menu “send”  “send to search box” istilah akan muncul di kotak pertanyaan di bagian atas layar.  klik “search PubMed”. Pencarian secara otomatis meluas (explode)istilah yang dicari, kecuali dibatasi dengan memilih kotak “do not explode this term”. Pilih satu istilah MeSH yg sesuai, dengan atau tanpa subheadings, dan dengan atau tanpa explosion, lalu dengan menu “send”  “send to search box” istilah akan muncul di kotak pertanyaan di bagian atas layar.  klik “search PubMed”. Pencarian secara otomatis meluas (explode)istilah yang dicari, kecuali dibatasi dengan memilih kotak “do not explode this term”. Bagaimana mencari kata kunci MeSH yang telah digunakan untuk mengkategori sebuah tulisan ? Mengetahui kata kunci MeSH yg relevan membantu pencarian yang lebih fokus. Cara : setelah ditemukan citation yang sesuai, klik nama pengarang untuk menampilkan abstraknya, lalu ke display  MEDLINE  klik display, akan muncul catatan indeks,  tarik kebawah  cari istilah MeSH untuk tulisan ini yang diawali dengan huruf awal MH. Istilah MeSH tidak muncul pada artikel yang dalam proses. Istilah dan filter metodologi Istilah MeSH juga mencakup istilah2 pada studi metodologi. Mis untuk pertanyaan terapi,  banyak randomized trial yang diberi label dalam MEDLINE dengan istilah2 metodologi khusus randomized controlled trial atau clinical trial. Batasi pencarian untuk salah satu tipe ini dengan memilih publication types dari pull-down menu fitur limit Filter metodologi yang tepat membantu membatasi pencarian pada studi2 penelitian primer. Field searching Bila ingin mencari nama artikel dan pengarang yang diketahui namanya ataupun ingin mencari jurnal, maka lebih cepat bila langsung dicari di field searching di fields pull-down menu dari fitur limit Database lain Science Citation Index dari ISI Web of KNOWLEDGE : berisi > 5600 jurnal Cochrane Library mengandung beberapa database : The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)

Database untuk keperawatan ad CINAHL Database untuk psikologi : PsycINFO

APPRAISING JOURNAL

 jurnal yang akan di kaji merupakan jenis penelitian terapi. Beberapa hal yang harus diperhatikan sebelum malakukan Appraising Clinical Therapy adalah: A. Kajian kritis (Critical Appraisal) bukti dan jurnal ilmiah Untuk melakukan kajian kritis terhadap suatu makalah dibutuhkan pertama, penegtahuan tentang metodologi dan biosatatistik yang cukup baik; dan kedua pengetahuan tentang cara kajian kritis menurut Evidance Base Medicine (EBM). Tanpa penegtahuan tentang metodologi dan biostatistik, seseorang tidak dapat menyimpulkan bukti dari jurnal tersebut. Menurut EBM yang perlu dikaji dalam suatu jurnal adalah: 1. Desain Metodologi Sebagai contoh dalam aspek terapi, dalam hal ini yang perlu dikaji adalah cara melakukan randomisasi. Kita menilai cara melakukan randomisasi untuk menentukan tingkat validitas dari jurnal. Dalam suatu jurnal dimana metode dilakukan randomisasi tidak jelas, maka akan menurunkan validitas. Selain itu, kita lihat apakah 2 kelompok di dalam penelitian komparatif tersebut mendapat terapi yang sama (equal) dan sebagainya. 2. Menentukan besar sampel Besar sampel antara lain ditentukan oleh perkiraan dari proporsi paparan atau resiko relative/rasio odds. Besarnya kesalahan α dan β harus ditentukan karena akan mempengaruhi kekuatan penelitian. Dengan sampel yang makin banyak, penelitian akan semakin mahal, tetapi persisinya akan semakin sempit, ini berarti akan meningkatkan validitas penelitian.

3. Hasil. Kita menilai hasil untuk menentukan jurnal ini penting atau tidak. Dalam menilai hasil harus mempunyai pengetahuan tentang biostatistik, bagaimana persisi hasil tersebut, berapa nilai p, 95% Rentang Kepercayaan (RK) atau Convidence Interval (CI), Rate Kejadian kontrol (RKK) atau Control Event Rate (CER), Rate Kejadian Eksperimen (RKE) atau Experimental Event Rate (ERR), Pengurangan Resiko Relatif (PRR) atau Relative Risk  Reduction (RRR), Pengurangan Resiko Absolut (PRA) atau Absolut Risk Reduction (ARR) dan jumlah yang dibutuhkan untuk diobati atau Number Needed to Treat (NNT) untuk penelitian tentang aspek terapi. B. Hal Pokok dalam Critical Appraisal Dalan EBN telah dibuat ketentuan dan pedoman untuk menilai validitas suatu penelitian yang ditinjau dari aspek diagnosis, terapi, prognosis dan sebagainya. Penilaian didasarkan  pada tiga hal pokok yaitu: 1. Apakah jurnal tersebut Valid? (closeness to the truth)

2. Apakah jurnal yang valid tersebut penting? (impact / Size of the effect) 3. Apakah makalah yang valid dan penting tersebut dapat diterapkan pada pasien? (Applicability/ usefulness in our clinical practice)

APPRAISING THERAPY ARTICLES A. Clinical Scenario Seorang pasien terintubasi dan terpasang ventilator, dia memakai banyak sekali alat-alat kesehatan di ICU, saat ini dia mendapatkan oral hygiene yang baik kemudian sampai selesai masa perawatan di ICU di tidak terkena Pneumonia akibat pemasangan ventilator, kemudian keluarganya bertanya, apakah oral hygiene dapat mencegah timbulnya  pneumonia terkait ventilator? B. Clinical Question: PICO Component of foreground question (PICO) Patient and the problem intervention comparison Outcome of interest Pasien yang terintubasi dan terpasang ventilator Oral hygiene 3 kali sehari Oral hygiene seperti biasa Tidak terjadi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Yang menjadi clinical questionnya adalah : apakah oral care yang teratur dapat mengurangi angka kejadian VAP di Neurologic Intensive Care Unit?? C. Pertanyaan yang harus dijawab tentang penelitian therapy (closeness to the truth) 1. Was the Assignment of Patient to Treatment Randomized? (apakah alokasi pasien terhadap terapi dilakuakn secara acak?) Ya, karena desain penelitian ini adalah Randomized Control Trial (RCT)

2. Was the Randomization Concealed? (apakah daftar randomisasi disembunyikan?) Ya karena: Setiap pasien hanya diberi label/ code dikertas dokumentasi dan yang menetahui hanyalah Clinical Nurse Specialis yang juga merupakan peneliti. Pasien dan klinisi (perawat) tidak  mengetahui kelompok mana yang termasuk kelompok perlakuan maupun kelompok  control, kerena sebuah plastic hanya diberi label nomor 1-350 yang merupakan lembar  dokumentasi dan ditempatkan di nurse station. Amplop ditempatkan disebuah keranjang di mana di atas amplop itu diberi label 1 dan 2 serta oral kit disediakan sesuai dengan label. Kelompok control diberi label 1 diatas amplop yaitu kelompok yang akan menerima oral care seperti biasa karena perlenakapan oral care yang disediakan untuk label 1 hanya untuk  membersihkan mulut 2 kali sahari. Sedangkan, kelompok perlakuan diberi label 2 yang akan menerima oral care 3 kali sehari serta protocol oral care yang tertur. Perawat klinisi tidak menetahui yang mana merupakan kelompok control maupun kelompok perlakuan, karena hanya diberi nomor 1-345 kemudian diletakkan di amplop 1 atapun 2. 3. Were the Group are Similarat the Start of the Trial? ( apak kelompok terapi dan control

sama/mirip pada awal study?) Tidak ada perbedaan antar kelompok control dan kelompok perlakuan pada base line yaiti kelompok control dan perlakuan sama-sama mendapatkan terapi oral care oleh perawat hanya saja dalam hal ini kelompok perlakuan dilakuakn oral care sesuai protocol 3 kali sehari sedangkan kelompok control dilakukan oral care seperti biasa dilakukan oleh  perawat yaitu 1-2 kali sehari. 4. Was follow up Patient Sufficiently Long and Complete? (apakah pengamatan terhadap  pasien dilakukan secara cukup panjang dan lengkap?) Follow up cukup panjang yaitu 6 bulan kecuali pasien. Namun pada awalnya pasien diikuti hanya sampai 10 hari kemudian di drop out dari penelitian tapi ketika didapatkan bahwa kejadian VAP menurun 0% per 1000 ventilator maka kelompok perlakukan diperpanjang menjadi 6 bulan dan memasukkan semua pasien yang terintubasi ke dalam penelitian. Dan control grup dihilangkan. Pasien mendapatkan oral care yang baik diikuti sampai 6 bulan kecuali pasien telah dilakukan ekstubasi, dipindahkan ke ruangan biasa, dan meninggal. 5. Were All Patient Analyzed in the Groups to Which They Randomized? (Apakah semua  pasien dalam kelompok yang diacak, dianalisis? Tidak semua pasien yang diacak itu dianalisis, karena: Total subyek 345 pasien, namun hanya 200 dari 345 subyek yang dianalisis karena hanya 200 subyek yang memiliki dokumentasi yang lengkap. 6. Were patients, Clinicians and Study Personel Kept Blind to Treatment? (Apakah pasien dan perawat tetap blind dala, melakukan terapi yang diberikan) Penelitian ini dilakukan double blind yaitu pasien dan klinisi (perawat pelaksana) tidak  mengetahui kelompok mana yang merupakan kelompok control ataupun yang termasuk  kelompok perlakuan, karena tiap pasien hanya diberi label/ kode kemudian dimasukkan ke amplop 1 untuk control dan 2 untuk perlakuan, dan yang mengetahui arti dari kode tersebut hanya peneliti. 7. Were Groups Treated Equally, Apart from the Experimental Therapy ? (apakah semua kelompok diperlakukan sama, selain dari terapi yang diuji?) Ya semua kelompok mendapat perlakuan yang sama kecuali terapi yang akan duji yaitu  pasien yang diberi perlakuan oral hygiene yang baik sesuai protocol dan kelompok control yang hanya diberi perlakuan oral hygiene secara biasa.

Implikasi Keperawatan

Sebelum membahas tentang implikasi keperawatan pada penelitian tersebut, harus diketahui terlebih dahulu tentang Ventilator Associated Pneumonia (VAP) dan mengapa  perawat memegang peranan penting dalam pencegahan VAP. VAP didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi pada pasien-pasien yang terpasang tracheostomi ataupun endotracheal tube dengan gejala-gejala pneumonia yang terjadi dalam waktu minimal 48 jam setelah pemasangan ventilator. Penyebab timbulnya VAP  biasanya terjadi karena dua hal yaitu koloniasasi bakteri yang terjadi di saluran pernafasan yang dimulai dari aspirasi dahak di mulut yang sudah terkontaminasi oleh mikrobakterial sampai ke saluran nafas bawah. Secara garis besar focus pencegahan VAP yaitu mencegah terjadinya kolonisasi bakteri di saluran pernafasan di saluran pencernaan kemudian

nantinya dapat menyebabkan aspirasi pada saluran pernafasan Berdasarkan fakta dari Center for Disesase Control (CDC) yaitu pada pencegahan Hospital Acquire Pneumonia (HAP) bahwa sebagian besar prosedur untuk mencegah timbulnya VAP dilakukan oleh perawat. Pencegahannya focus pada beberapa hal yaitu:1) mencuci tangan dengan teratur sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, oral hygiene yang terutur dan sesuai dengan protap yang telah ditentukan, mencegah terjadinya gastric refluk  terutama saat memberikan makanan lewat nasogastric tube, pemeliharaan alat-alat kesehatan terutama pemeliharaan sirkuit ventilator, manajemen jalan nafas yaitu melakukan sunction pada pasien untuk mencegah akumulasi lender yang berlebih pada mulut, member posisi semi fowler pada pasien bila tidak ada kontraindikasi, pencegahab cross kontaminasi. Semua hal tersebut diatas marupakan kegiatan rutin yang dilakukan oleh  perawat di ruang intensif. Oleh karena itu, sangatlah benar apabila perawat berada pada garis pertahanan paling depan untuk mencegah terjadinya VAP daripada pemberila terapi medis walaupun hal tersebut tetap dibutuhkan secara bersamaan. Namun kadang-kadang  perawat tidak menyadari tentang peranannya yang sangat besar terutama menjadi advokat  bagi pasien untuk mencegah timbulnya komplikasi lebih lanjut. Beberapa hal yang menjadi implikasi keperawatan yang harus kita perhatikan dalam mencegah timbulnya VAP adalah: 1. Meningkatkan kemampuan perawat unruk berfikir kritis dalam menghadapi  permasalahan pada pasien serta dapat mengambil keputusan dengan tepat sebagai anggota tim sehingga bias meminimalkan komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien 2. Perawat berada pada garis terdepan dalam hal perawatan pasien sehingga dalam hal ini  perawat mempunyai peran melindungi pasien dari terjadinya komplikasi akibat  pemasangan ventilator yang pada akhirnya nanti dapat mengurangi lama waktu perawatan  pasien sehingga meminimalkan biaya perawatan pasien. 3. Perawat dalam melaksanakan tugas keperawatan pada pasien tidak hanya berdasarkan kegiatan pada kegiatan rutinitas tapi didasarkan pada kebutuhan pasien yang meliputi bio psiko-sosio-spiritual sehingga perawat sendiri menyadari pentingnya keberadaannya dalam sebuah tim. 4. Pasien yang terpasang ventilator pada kondisi tidak sadar tetapi perawat tetap memperlakukan pasien sebagai seorang manusia yang utuh dan unik tudak melihat pasien sebagai objek yang terpasang alat-alat bantu kesehatan karena pada saat seperti demikian orang yang paling dekat dengan pasien adalah perawat untuk membantu hal-hal yang tidak  dapat dilakukannya 5. Beberapa penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa oral hygiene pada pasien yang terpasang ventilator dapat mencegah timbulnya VAP sehingga hal ini dapat dijadikan sebagi tambahan khasanah ilmu baru bagi dunia keperawatan yang perlu dikembangkan dan perlu untuk tetap dilaksanakan karena walaupun sangat sederhana tetapi tindakan ini terbukti dapat menghindarkan pasien dari komplikasi lebih lanjut akibat pemasangan ventilasi mekanik. 6. Oral hygiene tidak membutuhkan biaya yang banyak seperti pada pemberian obat-obatan antibiotic tapi terbukti dapat mencegah timbulnya VAP sehingga sangat cocok diterapkan  bagi pasien-pasien yang memang sangat membutuhkan perawatan ang intensif tapi dengan  biaya yang tidak terlalu mahal apa bila oral hygiene tersebut dilakukan dengan benar dan teratur.

7. Oral hygiene yang baik dapat mencegah timbulnya komplikasi pada pasien terpasang ventilator sehingga hal tersebut membuktikan bahwa perawat berperan penting untuk  mencegah komplikasi lebih kanjut tidak haya tergantung dari obat-obatan medis walaupun oral hygiene tidak dapat berdiri sendiri tanpa bantuan dari tindakan lain seperti [emberian antibiotic ntuk mencegah timbulnya infeksi

CONTOH Tinjauan Kepustakaan Sistematis dan Meta Analisis Manajemen Terapi Disfungsi Ekstremitas Atas pada Anak dengan Hemiplegi Kongenital. Sakzewski L, Ziviani J and Boyd R. Systematic Review and Meta-analysis of Therapeutic Management of UpperLimb Dysfunction in Children With Congenital Hemiplegia. Pediatrics. 2009;123;e1111e1122

ABSTRAK. Rehabilitasi untuk anak-anak dengan hemiplegi bawaan untuk meningkatkan fungsi gangguan ekstremitas atas dan meningkatkan partisipasi dapat memakan waktu dan mahal.

TUJUAN. Untuk menilai secara sistematis keberhasilan terapi non bedah disfungsi ekstremitas atas anak dengan hemiplegia bawaan.

METODE. Pencarian jurnal melalui cara The Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), AMED (Allied and Complementary Medicine), Embase, PsycINFO, and Web of Science. Dengan jenis jurnal yang diambil adalah penelitian acak atau kuasi-acak dan tinjauan sistematis sampai Juli 2008.

HASIL. Dua belas penelitian dan 7 tinjauan sistematis memenuhi kriteria. Metode penelitian diuji dengan (Physiotherapy Evidence Database [PEDro] skor : 5), dan Systematic reviews rated strongly (AMSTAR [Assessment of Multiple Systematic Reviews] skor : 6). Empat intervensi terapi diiberikan yaitu melalui toksin botulinum A intramuskular  dikombinasikan dengan latihan tungkai atas; terapi gerakan dengan induksi tahanan;

 pelatihan intensif bimanual tangan-ekstremitas; dan terapi neurodevelopmental. Hasil luaran yang dinilai adalah kemampuan ekstremitas atas, kemampuan perawatan diri dan kemampuan individual. Terdapat efek menguntungkan kecil sampai sedang untuk jenis terapi toksin botulinum intramuskular A dengan terapi okupasional, terapi neurodevelopmental, terapi gerakan induksi tahanan dan pelatihan intensif bimanual tangan  – ekstremitas. Terdapat efek pengobatan yang besar untuk terapi dengan toksin botulinum intramuskular A dan pelatihan eksremitas atas pada luaran hasil kemampuan individual. Tidak ada studi yang melaporkan hasil pada luaran partisipasi.

KESIMPULAN. Suntikan botulinum toksin A memberikan manfaat tambahan terhadap berbagai pendekatan  pelatihan ekstremitas atas. Penelitian tambahan diperlukan untuk memberikan hasil luaran lebih terhadap terapi gerakan induksi tahanan dan pelatihan intensif bimanual ekstremitas tangan. Pediatrics 2009; 123: e1111-e1122

KAJIAN KRITIS JURNAL

Pertanyaan klinis berdasar PICO Patient or Problem Efikasi terapi non bedah disfungsi ekstremitas atas pada anak dengan hemiplegi kongenital usia 0 – 18 tahun

Intervention Toksin botulinum A intramuskular dikombinasikan dengan latihan tungkai atas; terapi gerakan dengan induksi tahanan; pelatihan intensif bimanual tangan-ekstremitas; dan terapi neurodevelopmental

Comparison Pelatihan standar (Okupasi terapi (OT); fisioterapi, Rehabilitasi ekstremitas atas sebelum  penelitian) atau tidak ada intervensi latihan

Outcome Fungsi ekstremitas atas, pencapaian fungsi individual dan funsi pelayanan terhadap diri sendiri Jurnal : Sakzewski L, Ziviani J and Boyd R. Systematic Review and Meta-analysis of Therapeutic Management of Upper-Limb Dysfunction in Children With Congenital Hemiplegia. Pediatrics. 2009;123;e1111-e1122

Apakah hasil systematic review ini valid ?

Apakah ini merupakan systematic review dari uji klinis acak ? Ya. Penelitian yang dipilih adalah yang menggunakan metode uji klinis acak buta terkendali dan penelitian kuasi random, serta tinjauan sistematis dengan atau tanpa meta analisis. Dimana terdapat kelompok intervensi dan kontrol

Apakah systematic review ini meliputi metode yang menjelaskan tentang : a. Meliputi seluruh penelitian yang berkaitan  b. Menilai validitas individual

a. Ya. Meliputi 20 penelitian acak buta terkendali dan 8 tinjauan sistematis memenuhi kriteria inklusi (subyek, metode, jenis intervensi, luaran yang dinilai)  b. Ya. Untuk menilai validitas penelitian, penulis menggunakan (Physiotherapy Evidence Database [PEDro] skor : 5), dan Systematic reviews rated strongly (AMSTAR [Assessment of Multiple Systematic Reviews] skor : 6) dengan skor ?5 : penelitian berkualitas baik 

Apakah hasilnya konsisten dari penelitian satu dengan yang lain ? Ya. Dari semua penelitian, Tidak ada satu pendekatan pengobatan yang tampaknya lebih unggul satu sama lain, namun suntikan botulinum toksin A memberikan manfaat tambahan terhadap berbagai pendekatan pelatihan ekstremitas atas. Peneliti menggunakan fixed effect model pada penelitian yang homogen ini.

Apakah data individual pasien digunakan dalam analisis (atau data keseluruhan) ?BoldYa. Pada penelitian data individual pasien seperti diagnosis, jenis kelumpuhan, usia anak dan intervensi yang diberikan digunakan dalam analisis data

Apakah pengarang menyakan suatu pertanyaan yang terfokus? Ya. Pada penelitian ini menayakan Efikasi terapi non bedah disfungsi ekstremitas atas pada anak dengan hemiplegi kongenital usia 0 – 18 tahun

Apakah kriteria yang dipakai untuk memilih makalah (inklusi) layak? Ya. Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah : 1. Penelitian tinjauan sitematis dengan atau tanpa meta analisis, penelitian acak buta terkendali dan penelitian kuasi random 2. Subyek   penelitian anak hemiplegi kongenital usia 0 – 18 tahun dengan spatisitas yang mempengaruhi fungsi ekstremitas atas. 3. Mendapat intervensi non bedah yang mempengaruhi fungsi ekstrenitas atas terdiri dari : okupasi terapi(OT), Fisioterapi,terapi neurodevelopmental (NDT), terapi gerak, terapi motorik, edukasi konduktif, latihan kekuatan, penggunaan splinting (soft or rigid), casting, stimulasi elektrik syarf dan otot dengan atau tanpa penggunaan obat termasuk injeksi toksin botulinum

Apakah ada makalah yang penting dan relevan yang terlewatkan? Ya. Pada tinjauan sistematis ini strategi pencarian jurnal hanya melalui media elektronik. Tidak ada pencarian jurnal secara manual sehingga naskah yang tidak dipublikasikan seperti disertasi, penelitian tidak masuk. Serta tidak dikut sertakan penelitianyang  berbahasa Inggris pada tinjauan sistematis ini.

Apakah validitias dari setiap penelitian dikaji (ditelaah?) Ya. Untuk menilai validitas penelitian, penulis menggunakan (Physiotherapy Evidence Database [PEDro] skor : 5), dan Systematic reviews rated strongly (AMSTAR [Assessment of Multiple Systematic Reviews] skor : 6) dengan skor ?5 : penelitian berkualitas baik 

Apakah penilaian dari makalah menjamin tidak adanya random error dan systematic error? Ya. Terdapat dua penulis untuk membuat abstraksi dari setiap makalah. Tapi sayangnya tidak ditentukan derajat kesepakatan (kappa) diantara dua penulis. Dan tidak adanya  penulis ketiga untukmengatasi setiap konflik yang mungkin timbul

Simpulan ; jurnal ini valid Bold Apakah hasil yang valid tersebut penting ? Luaran Fungsi ekstremitas atas : Pasien dengan terapi neurodevelopmental (NDT) dan casting (n=88) mencapai hasil rata rata yang lebih baik Standar Mean Difference : 0.4 (95% CI: 0.10- 0.71; P 0.009) dibandingkan dengan kelompok kontrol yang menerima terapi okupasional (OT) reguler  atau neurodevelopmental reguler (NDT) (n= 84) dengan suatu uji kualitas kemampuan ekstremitas atas (Quality of Upper Extremity Skills Test, QUEST). Pada kelompok yang sama, hasil rata rata lebih baik juga dicapai pada kelompok intervensi dengan SMD (?xed) 0.15 (95% CI: 0.15 – 0.45; P 0.34) dibandingkan keompok kontrol dengan suatu uji Peabody Fine Motor Scales (PFMS) Pasien dengan injeksi botulinum A dan dan pelatihan ekstremitas atas (n=51) mencapai rata rata hasil yang lebih baik SMD (? xed) 0.41 (95% CI: 0.00 – 0.81; P 0.05) dibandingkan kelompok kontrol pada uji QUEST

Luaran Fungsi Individual Kelompok intervensi dengan injeksi Toksin Botulinum A dan okupasional terapi (OT) (n=60) mencapai hasil rata rata yang lebih baik SMD 0.44 (95% CI: 0.11 – 0.99; P 0.12) dibandingkan kelompok kontrol yang menerima terapi okupasi (OT) atau perawatan reguler oleh suatu uji performa okupasi, Canadian Occupational Performance Measure(COPM)

Pada kelompok yang sama hasil lebih baik SMD 0.95 (95% CI: 0.62 to 1.29; P.0001)pada kelompok intervensi juga didapatkan dengan suatu skor pencapaian tujuan Goal Attainment Scale (GAS) scores

Luaran kemampuan melayani diri sendiri Pada Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) self-care scores didapatkan hasil yang lebih baik SMD 0.03 (95% CI: 0.74 to 0.68; P 0.94).pada kelompok intervensi dengan injeksi toksin botulinum A dan okupasi terapi (n = 60) dibandingkan dengan kelompok  yang menerima hanya okupasi terapi saja (n = 54) Simpulan : jurnal ini penting

Dapatkah hasil valid dan penting ini diterapkan dalam menangani pasien anda ? Apakah pasien anda berbeda dengan pasien pada penelitian, sehingga hasil penelitian tidak  dapat diterapkan ? Tidak. Pasien di tempat kami memiliki karakteristik serupa dengan pasien pada penelitian ini

Apakah terapi yang digunakan tersedia pada setting kita ? Ya. Toksin botulinum sudah tersedia tetapi belum digunakan di Indonesia secara luas. Karena masalah biaya dan pada anak juga belum pernah digunakan Selain itu penelitian mengenai efek samping dan kerugian yang diberikan juga belum ada pada pasien. Sehingga masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk menilai aplikasi terhadap pasien anak di Indonesia

Apakah manfaat dan kerugian yang mungkin dapat diperoleh pasien kita bila terapi ini diterapkan? Manfaat yang mungkin diperoleh pada pasien kita adalah pencapaian hasil yang lebih baik  terhadap fungsi ekstremitas atas pada pasien dengan hemiplegi kongenital Kerugian yang mungkin diperoleh adalah belum diketahuinya efek samping obat, ketersediaan dan harga obat Apa saja nilai nilai dan preferensi pasien kita terhadap hasil  baik yang ingin kita cegah maupun pengaruh samping yang mungkin timbul? Sulitnya  pengadaan obat dan harga obat yang belum tentu terjangkau

Kesimpulan : Jurnal ini valid, penting, tapi belum dapat diterapkan

Dipresentasikan pada Hari Senin, 02 Agustus 2010