IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG KOTA DEPOK
Sekretariat : Perumahan Pesona Khayangan Ruko Sakura DW II No.13 Kota Depok 16411 Telp / fax : 021-77828109 Email :
[email protected] Website : idi-depok.blogspot.com
TANDA TERIMA BERKAS
Permohonan Rekomendari SIP – PPDS – Rek. P dari : ........................................................Hp : ............................. NO
JENIS BERKAS
ADA
1 2 3
Pas foto berwarna ukuran 2x3 = 2 lembar dan 3x4 = 3 lembar (dibungkus plastik) Fotocopy KTP / domisili Indonesia Fotocopy KTA IDI yang berlaku atau surat keterangan dalam proses pembuatan KTA Catatan : Bagi anggota baru hanya untuk dokter umum yang baru lulus. Bagi dokter yang lulus sebelum th 2004 akan dikenakan iuran mulai Januari 2004 atau sejak kelulusan dokter umum. Dokter yang sudah terdaftar di IDI lain maka harus membawa surat mutasi dari IDI sebelumnya. 4 Bukti pembayaran administrasi administrasi yang asli dengan slip setoran setoran bukan bukan transfer transfer ATM. ATM. Disetor Disetor ke ke BANK BANK BCA BCA Kcp. Kcp. Margonda No.Rek 8691388999 atas nama Dr. Dimas Wibowo / Dr. Sukwanto Gamalyono, MARS atau BNI Syariah Kcp. Jakarta Utara No. 7000080076 an. IDI Cabang Depok 5 Surat pegantar rekomendasi dari IDI asal bagi anggota IDI luar Depok 6 Ijazah kedokteran terakhir yang dilegalisir bagi rekomendasi SIP baru , fotocopy bagi perpanjangan. 7 Fotocopy STR 8 Fotocopy SIP di tempat praktek lain yang masih berlaku Bagi dokter yang mempunya SIP tapi sudah tidak berpraktek lagi dan akan memohon SIP baru harus menyertakan surat pencabutan SIP yang lama dari Dinas Kesehatan. 9 Surat keterangan sehat dari dokter ber SIP Bagi dokter bedah dan obgyn yang berusia di atas 65 tahun harus melampirkan keterangan sehat dari dokter spesialis saraf, mata dan THT. Bagi dokter non bedah yang berusia di atas 70 tahun harus melampirkan keterangan sehat dari dokter spesialis saraf, mata dan THT (berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan) 10 Surat keterangan dari pemilik fasilitas kesehatan. 11 Surat ijin fasilitas kesehatan yang berlaku berlaku / bukti kepengurusan dalam proses proses untuk untuk praktek praktek di sarana kesehatan. 12 Peta lokasi praktek dengan mencantumkan tempat praktek terdekat. 13 Fotocopy sertifikat pembelajaran (Seminar, Pelatihan, Pelatihan, Siang Klinik, dll) dll) bagi dokter dengan masa STR lebih lebih dari 1 tahun (20 SKP) 14 Bagi yang mengajukan rekomendasi praktek wajib mengikuti pengarahan TRIP hari Jum’at setiap minggu (sekali dalam masa STR) Depok, ..............................20.. Yang menerima Yang menyerahkan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
(...............................) (...............................) Rekomendasi dokter umum : Rp. 100,000 / tempat untuk anggot IDI depok; Rp. 200,000 / tempat untuk anggota luar Depok Rekomendasi dokter spesialis : Rp. 50,000 / tempat untuk anggota IDI Depok; Rp. 750,000 / tempat untuk anggota luar Depok Rekomendasi PPDS : Rp. 150,000 Rekomendasi pengantar : Rp. 50,000 / tempat (mulai 1 April 2014 hasil Raker 2014) Iuran anggota IDI : rp. 15,000 / bulan (mulai bulan Maret 2010 hasil muktamar tahun 2009) Administrasi KTA : Rp. 50,000 Penggantian Alamat / Revisi Rekom dikenakan biaya Rp. 20.000-/tempat.
TIDAK
