Persalinan Normal

PERSALINAN NORMAL

OBSTETRI GINEKOLOGI

OLEH NECEL 2009 FKUNMUL ♥♥♥

BAB I PENDAHULUAN Kehamilan dan persalinan merupakan hal yang wajar terjadi pada seorang perempuan. Kedua hal tersebut berperan penting dalam proses reproduksi guna mempertahankan kelestarian spesies manusia. Meskipun merupakan suatu hal yang fisiologis, kehamilan dan persalinan memiliki banyak resiko yang dapat membahayakan nyawa ibu dan janinnya. Seorang ibu ketika akan mendekati waktu kelahiran bayi perlu untuk mempersiapkan segala sesuatunya sebaik mungkin. Persiapan yang perlu dilakukan adalah memilih tempat bersalin yang memadai dan nyaman, dan memilih tenaga kesehatan yang akan menolong proses bersalin. Tenaga kesehatan yang dianjurkan pemerintah dalam menolong persalinan misalnya dukun beranak terlatih, bidan dan dokter. Permasalahan ketersediaan tenaga kesehatan tersebut tidak menjadi masalah pada daerah kota atau desa yang mudah terjangkau tetapi menjadi masalah bagi desa-desa yang terpencil atau terisolir dimana tenaga penolong persalinan tidak memiliki pengetahuan persalinan yang cukup baik dalam hal teknik persalinan maupun kebersihan proses persalinan. Pada masa sekarang pemerintah mengusahakan seiring dengan semakin banyaknya lulusan tenaga terlatih menyebarkan secara merata ke daerah-daerah terpencil para tenaga penolong persalinan tersebut. Angka kematian ibu di Indonesia pada saat persalinan tergolong tinggi diantara negara berkembang. Hal ini sangat mengkhawatirkan karena angka kematian ibu adalah satu parameter yang menunjukkan kualitas pelayanan kesehatan suatu negara. Hal ini mengakibatkan pentingnya bagi seorang tenaga kesehatan khususnya dokter dalam memandu suatu pimpinan persalinan. Seorang dokter dituntut memiliki kompetensi untuk mendiagnosis dan melakukan tindakan penanganan suatu persalinan normal. Dengan semakin berkembangnya ilmu kedokteran khususnya ilmu mengenai obstetri dan ginekologi maka semakin berkembang pula teknik-teknik dalam persalinan untuk mencegah kematian dan komplikasi akibat persalinan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengenalan Persalinan Pimpinan Persalinan Normal Persalinan normal adalah persalinan lewat vagina. Pada persalinan normal, proses persalinan diawali dengan rasa mulas dan keluarnya lendir bercampur darah dari vagina. Rasa mulas dan nyeri (his) biasanya datang secara teratur, semakin lama semakin kuat dan semakin nyeri, sampai anak berhasil dilahirkan. Proses kelahiran anak diikuti oleh kelahiran ari-ari. Seringkali jalan lahir mengalami robekan (ruptur perineum) dan butuh beberapa jahitan untuk memperbaikinya. (Paisal, 2007) Suatu pimpinan persalinan normal dilakukan dengan syarat-syarat: 1.

Adanya Penolong Yang Terampil a. Seorang

pemberi asuhan yang profesional

b. Memiliki

pengetahuan dan keterampilan untuk:

- Menatalaksana persalinan, kelahiran dan masa nifas - Dapat mengenali komplikasi-komplikasi - Mendiagnosis, menatalaksana atau merujuk ibu atau bayi ke tingkat asuhan yang lebih tinggi jika terjadi komplikasi yang memerlukan intervensi di luar kompetensi pemberi asuhan c.

2.

Dapat melakukan semua intervensi dasar kebidanan

Kesiapan

Menghadapi

Persalinan

dan

Kesiapan

Menghadapi

Komplikasi Bagi Pemberi Asuhan a. Mendiagnosis

dan menatalaksana masalah dan komplikasi dengan sesuai

dan tepat waktu b. Mengatur

rujukan ke tingkat yang lebih tinggi bila diperlukan

c.

Memberikan konseling yang berpusat pada ibu tentang kesiapan menghadapi persalinan dan kelahiran serta kesiapan menghadapi komplikasinya

d. Mendidik

masyarakat mengenai kesiapan menghadapi persalinan dan

kelahiran serta kesiapan menghadapi komplikasinya 3.

Kesiapan Menghadapi Komplikasi Bagi Pemberi Asuhan a. Mengenali

dan merespon tanda-tanda bahaya

b. Menyusun

rencana serta menentukan siapa yang berwenang untuk

mengambil keputusan di saat keadaan darurat c.

Membuat rencana untuk segera dapat mengakses dana (tabungan atau dana masyarakat)

d. Mengidentifikasi

dan merencanakan upaya yang harus dilakukan untuk

mendapatkan darah atau donor darah dengan segera bila diperlukan. (Anonim, 2005)

Pengenalan Persalinan Wanita hamil yang telah mendekati hari perkiraan pelahiran bayi wajib untuk mengetahui tanda-tanda persalinan. Wanita hamil harus segera melapor pada awal persalinan daripada menunda-nunda sampai waktu kelahiran telah dekat karena kekhawatiran mengalami persalinan palsu. Penting bagi seorang tenaga kesehatan untuk mendiagnosa apakah yang terjadi adalah persalinan sejati (sebenarnya) ataukah persalinan palsu. Persalinan sejati didiagnosis apabila kontraksi yang menimbulkan nyeri (his) disertai oleh pendataran lengkap serviks, bloody show (darah lendir), atau pecahnya keruban. Wanita dengan tanda-tanda ini diharuskan melahirkan bayi dalam waktu 12 jam. (Cunningham, et.al 2006)

Tabel perbedaan persalinan sejati dan sebenarnya Yang diamati Interval kontraksi

Persalinan sejati teratur

Persalinan palsu Tidak teratur

Secara bertahap memendek Tetap dan lama

Intensitas kontraksi

Secara bertahap meningkat

Tetap tidak berubah

Letak nyeri

Punggung dan abdomen

Perut bawah

Pembukaan serviks

ada

Tidak ada

Nyeri hilang dengan tidak

Ya

sedasi Jika dari hasil pemeriksaan di atas belum dapat dipastikan apakah persalinan sejati atau palsu maka dilakukan observasi ibu tersebut sambil memeriksa keadaan umum ibu dan janin melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik (tekanan darah, suhu, dan denyut nadi). Setiap ibu yang masuk ke unit bersalin dilakukan suatu surveillans janin (pemeriksaan janin waktu masuk) meliputi: -

uji nonstress (NST): penilaian ada tidaknya akselerasi denyut jantung janin dengan gerakan janin

-

uji stress kontraksi (CST): penilaian frekuensi denyut jantung janin sebelum, selama, dan setelah kontraksi uterus jika psaien telah in partu

Dengan pemeriksaan di atas dapat ditentukan apakah terdapat gawat janin atau tidak. Pada kasus persalinan palsu dan telah dilakukan tes di atas dan hasilnya normal maka ibu dapat dipulangkan dari unit bersalin. Jika terdapat hasil yang tidak normal maka ibu harus dirawat untuk memperbaiki keadaan ibu dan janinnya. (Cunningham, et.al, 2006) Persalinan normal terbagi dalam 4 fase (kala), yaitu: Kala 1 : waktu untuk pembukaan serviks sampai pada pembukaan lengkap 10 cm. Mengawasi wanita in-partu sebaik-baiknya. Serta menanamkan semangat diri kepada wanita ini bahwa proses persalinan adalah fisiologis. Tanamkan rasa percaya diri dan percaya pada penolong

Kala 2 : kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan

his

ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir. Pada umumnya kepala janin telah masuk ruang panggul. Ketuban yang menonjol biasanya akan pecah sendiri. Bila belum pecah, harus dipecahkan. His datang lebih sering dan lebih kuat, lalu timbullah his mengedan. Penolong harus telah siap untuk memimpin persalinan Kala 3 : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri. Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena kelalaian dapat mengakibatkan resiko pendarahan yang dapat engakibatkan kematian. Biasanya, uri akan lahir spontan dalam 15-30 menit, dapat ditunggu hingga 1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu bila terjadi banyak pendarahan Kala 4 : mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam. Merupakan kala pengawasan seteah uri lahir 1-2 jam. Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan adalah biasa disebabkan oleh luka karena pelepasan uri dan perobekan pada serviks dan perinium. Rata-rata dalam batas normal jumlah pendarahan adalah 250cc. Biasanya 100-300cc. Bila pendarahan sudah lebih dari 500cc, ini sudah dianggap abnormal. Harus dicari sebabnya (Cunningham, et. al, 2006) B. Pemeriksaan per Vaginam Paling sering, kecuali kalau sudah ada perdarahan yg lebih dari darah lendir, pemeriksaan vagina dgn kondisi aseptik dilakukan untuk mengetahui hal2 berikut: a. Penipisan servix b. Dilatasi servix c. Posisi servix d. Bagian presentasi e. Stasi f. Deteksi pecahnya selaput ketuban

Pemeriksaan Vagina Pemeriksaan ini harus dilakukan secara halus dan hati-hati serta menyeluruh dalam keadaan aseptis menggunakan sarung tangan. Sementara pasien berada dalam posisi lithotomi atau posisi dorsal oleh karena dengan posisi tersebut pemeriksaan dan orientasi akan lebih mudah dilakukan. Selain itu pula, posisi ini juga merupakan posisi terbaik untuk menentukan imbangan antara bagian terendah janin dengan panggul. Dalam pemeriksaan vagina ada beberapa hal yang dapat diperiksa diantaranya : 1.

Palpasi Cervix, Dengan melakukan palpasi cervix kita dapat menentukan  Apakah cervix lunak / kenyal?  Apakah cervix tipis dan mendatar atau tebal dan panjang?  Apakah cervix mudah di dilatasikan / tidak?  Apakah cervix tertutup atau terbuka? Kalau terbuka, perkirakan lebarnya diameter cincin cervix.

2.

Presentasi, yaitu dapat ditentukan :  Apakah presentasinya – kepala, bokong, atau bahu?  Apakah ada caput succendaneum? Dan apakah kecil atau besar?  Sampai dimana turunnya bagian terendah janin? Dimanakah kedudukan bgaian terendah janin (bukan caput succendaneum) terhadap garis spina ischiadica kanan – kiri ? Kalau di atas garis, maka stasiunnya : -1, -2, atau -3 cm. Kalau di bawahnya : +1, +2, atau +3 cm.

3.

Kedudukan, dapat diketahui :  Kalau presentasinya bokong, dimanakah sacrumnya? Dan kaki dalam keadaan fleksi atau extensi?  Pada presentasi kepala carilah sutura sagitalisnya. Bagaimanakah arahnya? Pada diameter panggul anteroposterior, oblique atau transversa?

 Apakah sutura sagitalis ada di tengah antara pubis dengan sacrum (synclitismus) ; dekat promontorium (asynclitismus anterior) ; atau dekat symphysis pubis (asynclitismus posterior)?  Apakah bregma di kanan ata kiri ? anterior atau posterior ? (bregma berbentuk baji dan merupakan pertemuan empat buah suture).  Dimanakah fontanella posterior ? (fontanella berbentuk huruf Y dan mempunyai tiga suturae).  Apakah kepala dalam keadaan fleksi (occiput lebih rendah daripada sinciput) atau ekstensi (sinciput lebih rendah dari occiput) ?  Pada kasus-kasus kesulitan dalam mencari suturae, palpasi telinga dapat membantu menetapkan arah sutura sagitalis dan dengan demikian juga diameter anteroposterior sumbu panjang kepala. Tragus menunjuk ke arah muka. 4.

Ketuban Terabanya kantung ketuban merupakan bukti bahwa ketuban masih utuh. Keluarnya cairan, meconium, dan rambut janin yang dapat dijepit dengan sebuah klem, semua itu menunjukkan bahwa ketuban telah pecah.

5.

Penilaian panggul secara umum, adalah untuk menilai :  Dapatkah promontorium diraba? Conjugata diagonalis dapat diukur secara klinis. Conjugata diagonalis adalah jarak antara tepi bawah symphysis pubis dengan promontorium dan panjang rata-ratanya adalah 12,5 cm. Pada pemeriksaan vaginal diraba promontorium. Setelah ujung jari distal jari-jari mencapai promontorium maka titik tempat bagian proksimal jari-jari bersentuhan dengan angulus subpubicus diberi tanda. Kemudian jari-jari dikeluarkan dari vagina dan kemudian kedua titik tersebut diukur. Dengan mengurangi panjang conjugata diagonalis 1,5 cm,

maka

diperoleh

ukuran

conjugata

obstetrica.

Umumnya

promontorium tidak dapat diraba dan ini diterima sebagai bukti bahwa diameter anteroposterior PAP adekuat. Apabila promontorium teraba dan

conjugata obstetrica diduga pendek maka harus dilakukan pelvimetri dengan sinar tembus.  Apakah bentuk PAP simetris?  Apakah spina ischiadica menonjol dan posterior?  Apakah sacrum panjang dan lurus atau pendek dan cekung?  Apakah dinding samping sejajar atau konvergen?  Apakah incisura ischiadica lebar / sempit?  Apakah ada penonjolan tulang atau jaringan lunak ke dalam cavum pelvis?  Bagaimana lebarnya angulus subpubicus ? Jarak antara tuber ischiadicum (rata-rata 10, 5 cm) secara kasar dapat diukur dengan meletakkan tinju diantara tuber ischiadicum kanan dan kiri. Kalau ini dapat dikerjakan maka diameter transversa PBP dianggap adekuat.  Apakah jaringan-jaringan lunak dan perineum lemas dan elastis atau keras dan kaku? 6.

Hubungan Fetopelvik  Bagaimana persesuaian antara bagian terendah dan panggul?  Apabila engagement belum terjadi, maka dapatkah bagian terendah didorong masuk panggul dengan tekanan pada fundus dan suprapubis?  Apakah bagian terendah menonjol diatas symphysis? (Hakimi, 1996)

C. Penatalaksanaan Partus Kala 1 Pemeriksaan fisik umum yang belum dilakukan harus diselesaikan sesegera mungkin setelah pasien masuk rawat inap. Yang paling baik, seorang dokter dapat membuat kesimpulan tentang normalnya kehamilan tersebut apabila semua pemeriksaan, termasuk tinjauan ulang rekan medis dan laboratium, sudah dilaksanakan. Sebuah rencana yang rasional untuk memantau persalinan kemudian dapat ditegakkan berdasarkan kepentingan janin dan ibunya. Bila tidak ada kelainan yang ditemukan atau diduga, si ibu

harus diyakinkan bahwa semuanya beres. Meskipun durasi rata-rata persalinan kala satu pada wanita nulipara adalah sekitar 7 jam dan wanita para sekitar 4 jam, terdapat variasi individual yang besar. Oleh karena itu, pernyataan pasti lamanya persalinan tidaklah bijaksana Pemantauan kesejahteraan janin selama persalinan. Untuk mendapatkan hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat program yang tersusun rapi untuk memberikan surveilans ketat tentang kesejahteraan ibu dan janin selama persalanin. Semua observasi harus dicatat secara tepat. Frekuensi, intesitas, dan lamanya kontraksi uterus, serta respons denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. Aspek-aspek ini dapat dievaluasi dengan tepat dalam urutan yang logis. Frekuensi Denyut Jantung Janin. Frekuensi denyut jantung janin dapat diketahui dengan stetoskop yang sesuai atau salah satu di antara berbagai macam alat ultrasonik Doppler. Perubahan frekuensi denyut jantung janin yang kemungkinan besar berbahaya bagi janin hampir selalu dapat ditemukan setelah kontraksi uterus. Karena itu, jantung janin wajib diperiksa dengan auskultasi segera setalah terjadi kontraksi. Untuk menghindari kebingungan antara kerja jantung ibu dan janinnya, denyut nadi ibunya hendaknya dihitung pada saat menghitung frekuensi denyut jantung janin. Bila tidak, takikardia ibu mungkin disalahartikan sebagai frekuensi denyut jantung janin normal. Resiko, bahaya, atau gawat janin-yaitu hilangnya kesejahteraan janin-dicugai apabila frekuensi denyut jantung janin yang diukur segera setelah kontraksi berulang kali berada di bawah 110 denyut per menit. Gawat janin sangat mungkin terjadi apabila denyut jantung terdengar kurang dari 100 denyut per menit sekalipun ada perbaikan hitung detak jantung menjadi 110 sampai 160 denyut per menit sebelum kontraksi berikutnya. Apabila setelah kontraksi ditemukan deselerasi semacam ini, persalinan tahap selanjutnya, jika dimungkinkan, paling baik dimonitor secara elektronik

America Academy of Pediatrics dan America College of Obstetricians and Gynecologists (1997) merekomendasikan bahwa selama persalainan kala I, bila tidak ditemukan adanya kelainan, jantung janin harus diperikasa segera setelah kontraksi setidaknya setiap 30 menit, kemudian setiap 15 menit pada persalinan kala II. Jika digunakan pemantauan elektronik kontinu, grafik dinilai sekurangnya setiap 30 menit selama persalinan kala I dan setidaknya setiap 15 menit selama persalinan kala II. Untuk ibu hamil yang beresiko, auskultasi dilakukan setiap 15 menit selama persalinan kala I dan setiap 5 menit selama persalinan kala II. Pemantauan elektronik kontinu dapat digunakan dengan penilaian grafik setiap 15 menit selama persalinan kala II. KONTRAKSI UTERUS. Dengan melakukan penekanan ringan oleh telapak tangan diatas uterus, pemeriksa dapat menentukan waktu dimulainya kontraksi. Intensitas kontraksi diukur berdasarkan derajat ketegangan yang dicapai uterus. Pada puncak kontraksi efektif, jari atau ibu jari tangan tidak dapat menekan uterus. Selanjutnya, dicatat waktu ketika kontraksi tersebut menghilang. Urutan ini diulangi untuk mengevaluasi frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus. Yang paling baik adalah mengukur kontraksi uterus dengan menyebut derajat ketegangan atau resistensi terhadap indentasi. Pemantauan Dan Penatalaksanaan Ibu Dan Selama Persalinan TANDA VITAL IBU. Suhu, denyut nadi, tekanan darah ibu dievaluasi setidaknya setiap 4 jam (Tabel13-3). Jika selaput ketuban telah pecah lama sebelum awitan persalinan, atau jika terjadi kenaikan suhu ambang, suhu diperiksa tiap jam. Selain itu, bila terjadi pecah ketuban yang lama-lebih dari 18 jam-disarankan untuk memberikan antibiotik profilaksis terhadap infeksi steptokokus

grup

B.

(American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists,1996). PEMERIKSAAN VAGINA SELANJUTNYA. Pada persalinan kala satu, perlunya pemeriksaan vagina selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan station serta posisi bagian terbawah akan sangat bervariasi (Tabel13-3). Bila

selaput ketuban pecah, pemeriksaan hendaknya diulangi secara cepat jika pada pemeriksaan sebelumnya kepal janin belum cakap (engaged). Frekuensi denyut jantung janin harus diperiksa segera dan pada kontrasi uterus berikutnya untuk mendeteksi kompresi tali pusat yang tidak diketahui. Di Parkland Hospital, pemeriksaan panggul sering dilakukan secara periodik dengan interval 2-3 jam untuk menilai kemajuan persalinan ASUPAN ORAL. Makanan harus ditunda pemberiannya selama proses persalainan aktif. Waktu pengosongan lambung memanjang secara nyata saat proses persalinan berlangsung dan diberikan obat analgesik. Sebagai akibatnya, makanan dan sebagian besar obat yang dimakan tetap berada di lambung dan tidak diabsorpsi; melainkan, dapat dimuntahkan dan teraspirasi Terdapat kecenderungan memberikan cairan dengan jumlah yang terbatas untuk wanita in partu (Tabel13-3). Guyton dan Gibbs (1994) mengadakan suatu penelitian mengenai pemberian cairan sebanyak 150 mL per oral 2 jam sebelum pembedahan elektif. Insiden aspirasi tidak terpengaruh. Belum jelas apakah penelitian ini dapat diterapkan pada wanita in partu, yang berisiko menjalani seksio sesarea segera setiap saat. CAIRAN INTRAVENA. Meskipun telah menjadi kebiasaan di banyak rumah sakit untuk memasang sistem infus intravena secara rutin pada awal persalinan, jarang ada ibu hamil normal yang benar-benar memerlukannya, setidaknya

sampai

analgesia

diberikan.

Sistem

infus

intravena

menguntungkan selama masa nifas dini untuk memberikan oksitosin profilaksis dan seringkali bersifat terapeutikketika terjadi atonia uteri. Selain itu, persalinan yang lebih lama, pemberian glukosa, natrium dan air untuk wanita yang sedang berpuasa dengan kecepatan 60 sampai 120 ml per jam, efektif untuk mencegah dehidrasi dan asidosis (Tabel13-3).

Tabel 13-3. Rekomendasi Pimpinan Persalinan Kala I dan II Normal pada Wanita tanpa Faktor Risiko Anestetik, Medis atau Obstetris 1. Tanda vital ibu diperiksa sekurang-kurangnya setiap 4 jam. 2. Pemeriksaan vagina periodik menggunakan pelumas larut-air dan steril; hindari antiseptik povidon-iodin dan heksaklorofen. 3. Diizinkan untuk minim cairan jernih, kadang-kadang potongan es batu, sedikit demi sedikit dan memakai pelembab bibir. Hidrasi intravena diindikasikan bila persalinan memanjang. 4. Si ibu harus mempunyai pilihan untuk dapat berjalan-jalan selama persalinan kala I. 5. Pereda nyeri harus bergantung pada kebutuhan dan keinginan si ibu. Dari American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997, dengan izin.

POSISI IBU SELAMA PERSALINAN. Ibu yang dalam proses bersalin tidak perlu berbaring di tempat tidur pada awal persalinan. Sebuah kursi yang nyaman mungkin lebih bermanfaat secara psikologis. Di tempat tidur, ibu hendaknya diperolehkan mengambil posisi yang rasanya enak, paling sering adalah berbaring miring. Ibu tidak harus ditahan pada posisi terlentang. Bloom dkk. (1998) melakukan percobaan acak untuk berjalan selama persalinan pada 1000 wanita dengan kehamilan risiko rendah. Mereka menemukan bahwa berjalan tidak mempercepat atau mengganggu persalinan aktif dan tidak berbahaya. ANALGESIA. Seperti tercantum pada Tabel13-3, analgesi paling sering mulai diberikan berdasarkan rasa nyeri pada wanita yang bersangkutan. Jenis analgesia, jumlahnya, dan frekuensi pemberian hendaknya didasarkan pada kebutuhan untuk menghilangkan nyeri di satu pihak, dan kemungkinan melahirkan bayi yang sakit di lain pihak

Penetapan waktu, metoda pemberian, dan ukuran dosis awal serta lanjutan obat-obat analgesik yang bekerja secara sistemik sangat didasarkan pada interval waktu yang diharapkan sampai pelahiran. Oleh karenanya, pemeriksaan vagina berulang sebelum memberikan analgetik lebih banyak sering kali dapat diterima. Dengan munculnya gelaja-gejala khas persalinan kala dua, yaitu dorongan untuk mengejan, status serviks dan bagian terbawah janin harus dievaluasi kembali. AMNIOTOMI. Bila selaput ketuban masih utuh, ada dorongan yang besarbahkan pada persalinan normal sekalipun-untuk melakukan amniotomi. Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini kasus pencemaran mekonium pada cairan amnion, dan kesempatan untuk memasang elektroda ke janin serta memasukkan pressure catheter ke dalam rongga uterus. Jika amniotomi dilakukan, harus diupayakan menggunakan teknik aseptik. Yang penting, kepala janin harus tetap berada di serviks dan tidak dikeluarkan dari panggul selama prosedur; karena tindakan seperti itu akan menyebabkan prolaps tali pusat. FUNGSI KANDUNG KEMIH. Distensi kandung kemih harus dihindarkan karena dapat mengakibatkan persalinan macet dan selanjutnya menimbulkan hipotonia serta infeksi kandung kemih. Setiap melakukan pemeriksaan abdomen, daerah suprapubik hendaknya diinspeksi dan dipalpasi untuk mendeteksi pengisian kandung kemih. Jika kandung kemih dengan mudah dapat dilihat dan dipalpasi di atas simfisis, wanita tersebut dianjurkan untuk berkemih. Sewaktu-waktu ibu diperbolehkan untuk berjalan dengan bantuan ke toilet dan berhasil berkemih, sekalipun ibu tidak dapat berkemih di tempat tidur. Jika kandung kencing terdistensi dan tidak dapat berkemih, diindikasikan kateterisasi intermiten (Cunningham et. al, 2006)

D. Kala II Kala II mulai bila pembukaan serviks lengkap. Umumnya pada akhir kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri. Bila ketuban belum pecah spontan, ketuban harus dipecahkan (amniotomi). Kadang-kadang pada permulaan kala II ini wanita tersebut ingin muntah disertai rasa ingin mengedan kuat. His akan timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin. Disamping his, wanita tersebut harus dipimpin meneran (untuk membuat kontraksi dinding abdomen dan diafragma menekan uterus) pada waktu his. Di luar his denyut jantung janin harus sering diawasi. Ada 2 cara mengedan : 1. Wanita tersebut dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagu mendekati dada dan ia dapat melihat perutnya. 2. Sikap seperti di atas, tetapi badan dalam posisi miring ke kanan atau kiri tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni kaki yang berada di atas. Posisi yang menggulung ini memang fisiologis. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Dokter atau penolong persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut. Bila kepala janin telah sampai pada dasar panggung, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Anus pada mulanya bulat berubah berbentuk "D" dan tampak dinding depan rektum. Perineum ditahan dengan tangan kanan sebaiknya dengan kassa steril, bila tidak ditahan akan robek (Ruptura perinei) (Winkjosastro, 2006) Dianjurkan untuk melakukan episiotomi (insisi pada perineum dengan gunting) pada primigravida dan pada perineum kaku. Episiotomi dilakukan pada saat perineum tipis dan kepala tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah

simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian, ruptura perinei dapat dihindarkan. Untuk mengawasi ruptura perineum ini posisi miring (Sims position) lebih menguntungkan dibandingkan posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptura perinei, maka sebaiknya dilakukan epistotomi,. Dikenal : a). epistotomi mediana (pada garis tengah, baik dilakukan pada multipara), b). epistotomi mediolateralis (pada garis tengah dan diperluas ke lateral saat mendekati anus, baik dilakukan pada primi), dan c). epistotomi lateralis (langsung miring terhadap sumbu perineum, dapat memberikan pembukaan yang terbesar, kadang dilakukan pada keadaan direncanakan ekstraksi forceps atau ekstraksi vakum) (Winkjosastro, 2006)

Gambar: Berbagai Jenis Epistotomi Keuntungan epistotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primam dan hampir tidak berbekas. Bahayanya ialah dapat menimbulkan ruptura perinei totalis (robekan perineum tembus sampai m.sfingter ani, bahkan kadang sampai mukosa rektum).Perawatan ruptura perinei totalis harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia alvi. Untuk menghindarkan robekan perineum dapat dilakukan perasat Ritgen : bila perinuem meregang dan menipis, tangan kiri menahan dan menekan

bagiana belakang kepala janin ke arah anus. Tangan kanan pada perineum, dengan ujung-ujung jari tangan kanan tersebut melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan ke luar. Setelah kepala lahir diperhatikan apakah tali pusat melilit leher janin. Lilitan dapat dilonggarkan dan bila sukar dapat dilepaskan dengan menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher kemudian dipotong diantaranya dengan gunting yang tumpul ujungnya (Winkjosastro, 2006).

Gambar: Manuver Ritgen

E. Kelahiran spontan Pada waktu kepala meregangkan vulva dan perineum pada saat kontraksi sehingga cukup untuk membuka introitus vagina menjadi berdiameter sekitar 5 cm, perlu memasang duk steril dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat di depan coccygis, sementara tangan lainnya memberikan tekanan di atas pada occiput. Kepala dilahirkan secara berlahan dengan basis occiput berputar di tepi bawah symphisis pubis sebagai titik tumpu, sementara bregma (fontanela anterior), dahi dan wajah berturut-turut terlihat di perineum. Setelah kepala lahir, kepala mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya melahirkan bahu janin. Mula-mula lahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping

kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan kearah anus sehingga lahir bahu depan, tarikan tidak boleh terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoidues. Kemudian, kepala janin diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanjutnya ialah melahirkan badan janin, trokanter anterior dan disusul trokanter posterior. Dengan kedua tangan di bawah ketiak janin dan sebagaian di atas dipunggung atas berturut-turut dilahirkan badan janin, trokanter anterior dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal akan segera menarik napas dan langsung menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan napas segera dibersihkan

atau diisap dengan

pengisap lendir. Tali pusat dipotong 5-10 cm dari umbilikus diantara 2 cunam Kocher. Bila kemungkinan akan melakukan exchange transfusion pada bayi maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15cm. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat kuat. Hal ini harus diperhatikan benar karena bila ikatan kurang kuat, ikatan dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi yang membahayakan bayi tersebut. Kemudian diperhatikan kandung kencing ibu. Bila penuh, dilakukan pengosongan kandung kencing, sedapat-dapatnya wanita bersangkutan disuruh kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta yang berarti menimbulkan perdarahan postpartum. (Winkjosastro, 2006)

F. Janin terlilit tali pusat Tali pusat yang melilit janin bisa memicu kematian. Tetapi ternyata lilitan tali pusat tidaklah terlalu membahayakan. Lilitan tali pusat menjadi bahaya ketika memasuki proses persalinan dan terjadi kontraksi rahim

(mulas) dan kepala janin mulai turun memasuki saluran persalinan. Lilitan tali pusat menjadi semakin erat dan menyebabkan penekanan atau kompresi pada pembuluh-pembuluh darah tali pusat. Akibatnya, suplai darah yang mengandung

oksigen

dan

zat

makanan

ke

bayi

akan

berkurang,

mengakibatkan bayi menjadi sesak atau hipoksia. Sebab Janin terlilit tali pusat Pada usia kehamilan sebelum 8 bulan umumnya kepala janin belum memasuki bagian atas panggul. Pada saat itu ukuran bayi relatif masih kecil dan jumlah air ketuban banyak sehingga memungkinkan bayi terlilit tali pusat. Pada kehamilan kembar dan air ketuban berlebihan atau polihidramnion kemungkinan bayi terlilit tali pusat meningkat. Tali pusat yang panjang dapat menyebabkan bayi terlilit. Panjang tali pusat bayi rata-rata 50 sampai 60 cm. Namun tiap bayi mempunyai panjang tali pusat berbeda-beda. Dikatakan panjang jika melebihi 100 cm dan dikatakan pendek jika panjangnya kurang dari 30 cm. Penyebab bayi meninggal karena tali pusat Puntiran tali pusat secara berulang-ulang ke satu arah. Biasanya terjadi pada trimester pertama atau kedua. Ini mengakibatkan arus darah dari ibu ke janin melalui tali pusat tersumbat total. Karena dalam usia kehamilan tersebut umumnya bayi masih bergerak dengan bebas. Lilitan tali pusat pada bayi terlalu erat sampai dua atau tiga lilitan. Hal tersebut menyebabkan kompresi tali pusat sehingga janin mengalami kekurangan oksigen Penanganan Memberikan oksigen pada ibu dalam posisi miring. Namun, bila persalinan masih akan berlangsung lama dan detak jantung janin semakin lambat (bradikardia), persalinan harus segera diakhiri dengan tindakan operasi caesar. Melalui pemeriksaan teratur dengan bantuan USG untukk melihat apakah ada gambaran tali pusat di sekitar leher. Namun, tidak dapat

dipastikan sepenuhnya bahwa tali pusat tersebut melilit leher janin atau tidak. Apalagi untuk menilai erat atau tidaknya lilitan. Namun, dengan USG berwarna (collor dopper) atau USG 3 dimensi, Anda dapat lebih memastikan tali pusat tersebut melilit atau tidak di leher janin, serta menilai erat tidaknya lilitan tersebut. Tanda tanda bayi terlilit tali pusat Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin (kepala atau bokong) belum memasuki bagian atas rongga panggul. Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha untuk memutar janin (Versi luar/knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. Tanda penurunan detak jantung janin di bawah normal, terutama pada saat kontraksi rahim. (Conectique, 2008)

G. Pelahiran Bahu Setelah lahir, kepala jatuh ke posterior, sehingga wajah hampir menempel ke anus. Oksiput segera memutar kearah salah satu paha ibunya sehingga kepala mengambil posisi melintang. Gerakan-gerakan restitusi selanjutnya (rotasi eksterna) menunjukkan bahwa diameter biakromion (diameter transversal dada) telah memutar menyesuaikan dengan diameter anteroposterior panggul. Paling sering, bahu terlihat di vulva tepat setelah rotasi eksternal dan lahir spontan. Kadangkala, terjadi pelambatan dan tampaknya perlu dianjurkan ekstraksi segera. Pada keadaan itu, sisi kepala dipegang dengan kedua tangan dan lakukan traksi kearah bawah secara perlahan, dilakukan sampai bahu anterior terlihat dibawah arkus pubis. Beberapa praktisi lebih memilih melahirkan bahu anterior sebelum menghisap nasofaring atau memeriksa tali pusat untuk menghindari distosia bahu. Lalu, dengan gerakan keatas bahu posterior dilahirkan. (Cunningham, et.al, 2006)

Sisa badan hampir selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan, tetapi pada kasus persalinan yang berkepanjangan, pelahiran badan dapat dipercepat dengan tarikan sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uteri. Mengaitkan jari-jari di aksila hendaknya dihindari, karena akan mencederai saraf ekstremitas superior sehingga menimbulkan paralisis sementara atau mungkin permanen. Selanjutnya, traksi hendaknya hanya dikerjakan searah sumbu panjang bayi karena kalau ditarik miring dapat menyebabkan tertekuknya leher dan peregangan belebihan pleksus brakialis. (Cunningham, et.al, 2006)

H.Membersihkan nasofaring Membersihkan nasofaring dilakukan untuk meminimalkan kemungkinan aspirasi debris cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan lubang hidung serta mulut bayi diaspirasi. (Cunningham, et.al, 2006) Teknik Intubasi Kepala janin dalam posisi menghadap ke atas. Laringoskop dimasukkan ke dalam sisi dalam mulut, kemudian diarahkan ke posterior ke arah orofaring kemudian laringoskop digerakkan secara perlahan ke dalam ruangan di antara dasar lidah dan epiglottis. Elevasi perlahan ujung laaringoskop akan mengangkat ujung epiglotis serta memajankan glottis dan pita suara. Pipa endotrakeal dimasukkan melaui sisi kanan mulut dan dimasukkan melalui pita suara sampai bahu pipa mencapai glotis. Ukuran pipa endutrakeal harus sesuai dengan janin. Langkah yang diambil untuk memastikan pipa berada dalam trakea dan bukan di esofagus adalah dengan mendengarkan bunyi napas atau suara gurgling jika udara dimasukkan ke dalam lambung. Setiap benda asing yang menghalangi pipa endotrakea harus segera disingkirkan dengan cara pengisapan. Mekonium, darah, mucus dan debris tertentu pada cairan amnion

atau pada jalan lahir mungkin telah dihisap in utero atau saat melalui jalan lahir. (Cunningham, et.al, 2006) I. Pemotongan Tali Pusat Tali pusat dipotong di antara dua klem seperti yang dipasang 4 atau 5 cm dari abdomen janin dan kemudian satu klem tali pusat dipasang 2 atau 3 cm dari abdomen janin. Sebaiknya dalam memilih klem, gunakan klem plastik yang aman, efisien, mudah disterilkan dan tidak terlalu mahal. (Cunningham, et.al, 2006) Saat yang tepat mengklem tali pusat Jika setelah lahir, bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau di bawahnya selama 3 menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem tali pusat, sekitar 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut adalah fakta bahwa hemoglobin pada 80 ml darah plasenta yang berpindah ke bayi tersebut, memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi dan tentu saja mengurangi frekuensi anemia gizi besi pada masa bayi. Pada percepatan perusakan eritrosit, seperti yang terjadi pada alloimunisasi ibu, bilirubin yang terbentuk dari eritrosit tambahan tersebut ikut memperberat bahaya hiperbilirubinemi. Meskipun secara teori risiko beban sirkulasi yang berlebihan akibat hipervolemia berat mengkhawatirkan, terutama pada bayi prematur dan pertumbuhan terhambat, tambahan darah plasenta ke dalam sirkulasi bayi tersebut biasanya tidak menimbulkan kesulitan. Oleh karena itu mengklem tali pusat setelah pembersihan saluran nafas bayi pertama kali selesai biasanya memerlukan waktu 30 detik. Bayi tidak dinaikkan di atas introitus pada persalinan pervaginam, juga tidak terlalu tinggi di atas dinding abdomen ibu pada seksio sesarea. (Cunningham, et. al, 2006) J. Penatalaksanaan Kala III Persalinan Partus kala III disebut kala uri. Kelalaian dalam memimpin kala III dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Ada 2 tingkat pada kelahiran plasenta, yaitu :

1.

melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus

2.

pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri

(Winkjosastro, 2006) Seperti telah dikemukakan, setelah janin lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri. Akibatnya plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze) atau dari pinggir plasenta (marginal menurut Mahews-Duncan) atau serempak dari tengah dan dari pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahlfeld) tanpa adanya perdarahan per vaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml, bila lebih maka hal ini patologis. (Winkjosastro, 2006) Segera setelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Selama uterus tetap kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya diletakkan di atas fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan terisi darah dibelakang plasenta yang terlepas (Cunningham, et.al , 2006) Tanda-tanda pelepasan plasenta Karena usaha-usaha untuk mengeluarkan plasenta sebelum terlepas sia-sia saja dan mungkin berbahaya, yang paling penting adalah mengenali tandatanda pelepasan plasenta sebagai berikut: 1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini terlihat paling awal. 2. Sering ada pancaran darah mendadak 3. Uterus naik di abomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus ke atas.

4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan bahwa plasenta telah turun. (Cunningham & et, 2006) Tanda-tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit. Kalau plasenta sudah lepas, dokter harus memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta. Kalau upaya ini gagal atau kalau pengeluaran spontan tidak mungkin karena anestesi, dan setelah memastikan bahwa uterus berkontraksi kuat, tekan fundus uteri dengan tangan untuk mendorong plasenta yang sudah terlepas ke dalam vagina (Cunningham, et. al, 2006) Kelahiran plasenta Pengeluaran plasenta jangan dipaksakan sebelum pelepasan plasenta karena ditakutkan menyebabkan inversio uteri. Pada saat uterus ditekan, tali pusat tetap tegang. Uterus diangkat ke arah atas dengan tangan diatas abdomen. Manuver ini diulangi beberapa kali sampai plasenta mencapai introitus. Saat plasenta melewati introitus, penekanan pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian secara perlahan dikeluarkan dari introitus. Traksi pada tali pusat tidak dibenarkan untuk menarik plasenta keluar dari uterus. Membran yang melekat dilepaskan dari perlekatannya untuk mencegah terjadi robek atau tertahan di jalan lahir. Apabila membran mulai robek, pegang robekan tersebut dengan klem dan tarik perlahan. Permukaan maternal plasenta harus diperiksa dengan hati-hati untuk memastikan bahwa tidak ada bagian plasenta yang tertinggal di uterus. (Cunningham, et.al, 2006)

K. Kala IV Plasenta,

selaput

ketuban,

dan

tali

pusat

hendaknya

diperiksa

kelengkapannya dan kelainan – kelainan yang ada. Satu jam segera setelah kelahiran plasenta adalah masa kritis dan disebut oleh beberapa ahli obstetri sebagai persalinan “kala empat”. (Cunningham, et. al, 2006)

Hal ini dimasudkan agar dokter, bidan, atau penolong persalinan masih mendampingi wanita selesainya bersalin, sekurang – kurangnya 1 jam postpartum. Dengan cara ini diharapkan kecelakaan – kecelakaan karena perdarahan

postpartum

dapat

dikurangi

atau

dihindarkan.

Sebelum

meninggalkan wanita postpartum, harus diperhatikan 7 pokok penting: 1. Kontraksi uterus harus baik 2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan – perdarahan dalam alat genitalia lainnya 3. Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap 4. Kandung kencing harus kosong 5. Luka –luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma 6. Bayi dalam keadaan baik 7. Ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah suatu gejala baik. (Winkjosastro, 2006) Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi pada saat ini (satu jam setelah plasenta lahir lengkap). Uterus harus sering diperiksa selama masa ini. Demikian pula, daerah perineum harus sering diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak. American Academy of Pediatrics dan American College of Obsetricians and Gynecologist (1997) merekomendasikan untuk mencatat tekanan darah dan denyut nadi segera setelah melahirkan dan setiap 15 menit selama satu jam pertama setelah melahirkan. (Cunningham, et. al, 2006)

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2005). Pelatihan APN. Retrieved October 18, 2008, from Instalasi Kesehatan Reproduksi Pemalang: http://kesehatanreproduksi.tripod.com/apn.html

Conectique. (2008). Pregnancy-Waspadai, Janin Terlilit Tali Pusat. Retrieved October 19, 2008, from Conectique-connecting women: http://www.conectique.com

Cunningham, et. al. (2006). Obstetri Williams. Jakarta. Jakarta: EGC.

Hakimi, M. (1996). Harry Oxon Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi Persalinan Human Labor and Birth. Jakarta: Yayasan Essentia Medica.

Paisal. (2007, October 20). Persalinan: Operasi Sesar atau Normal. Retrieved Oktober 19, 2008, from Warta Medika: http://www.wartamedika.com/2007/10/persalinan-operasi-sesar-ataunormal.html>Persalinan : Operasi Sesar atau Normal?

Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Trims 4 downloading. See the next chapter of necel publication

Made under authority of Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman`s student

For further information please visit: necel.wordpress.com

Copyright © necel 2009 Free to distributed and copied as if nothing of part of this document isn`t deleted or changed.