Persalinan Lama

PENDAHULUAN Seksio sesarea adalah suatu prosedur bedah yang mengijinkan kelahiran janin melalui insisi di dinding abdomen dan uterus. Sampai pada abad ke-20, pengetahuan anatomi yang jelek dari dokter, infeksi serius, instrumen bedah yang kasar, anestesi yang tidak aman, semuanya mengarah kepada ketidak mampuan melalukan seksio sesarea tanpa resiko kematian bagi ibu. Pada abad ini, kemajuan dalam ilmu bedah, persediaan darah, terapi antibiotik, anestesia yang aman, dan perhatian terhadap teknik aseptik yang baik mengarah pada penurunan hebat dalam resiko kematian bagi ibu, dan selanjutnya menjadikannya alternatif yang baik dibandingkan kelahiran per vaginal untuk beberapa kondisi tertentu. 1,2 Banyak indikasi dilakukannya seksio sesarea, dan pada kebanyakan kasus, terdapat lebih dari satu indikasi. Indikasi-indikasinya antara lain :2,3,4 -

Adanya masalah di jalan lahir : o Disproporsi sefalo-pelvik o Tumor pelvis o Stenosis servikal atau vaginal

-

Malpresentasi janin : o Presentasi bahu o Letak muka dengan dagu di belakang o Letak sungsang o Conjoined twins

-

Aksi uterus abnormal

-

Hemoragi antepartum : o Solusio plasenta o Plasenta previa

-

Indikasi maternal lain : o Hipertensi dalam kehamilan yang membahayakan ibu

-

Indikasi fetal lainnya : 1

o Malperfusi plasenta o Distress janin o Prolapsus funikuli o Sejarah obstetrik jelek o Diabetes mellitus Persalinan lama didefinisikan sebagai persalinan yang berlangsung lebih lama dari 18 jam pada primi dan 12 jam pada multi. Persalinan lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia, karena seperti kita ketahui, bahwa 80% dari persalinan masih ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Insiden persalinan lama menurut penelitian adalah 2,84,9 %. Karenanya kasus-kasus persalinan lama masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya persalinan lama. Sebab-sebab terjadinya persalinan lama adalah multikompleks, dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebabnya antara lain : 5,6,7 -

Kelainan letak janin

-

Kelainan panggul

-

Kelainan his

-

Pimpinan persalinan yang salah

-

Janin besar atau ada kelainan kongenital

-

Primitua

-

Perut gantung, grandemultipara

-

Ketuban pecah dini

-

Overdistensi uterus Kesulitan dalam proses kelahiran ini dapat menyebabkan maternal exhaustion,

perdarahan post partum, peningkatan kemungkinan terjadinya trauma di traktus genital, peningkatan kemungkinan terjadinya persalinan dengan bantuan – seperti forsep, vakum, 2

dan seksio sesarea, penurunan suplai oksigen ke bayi, peningkatan kemungkinan infeksi intra partum. 5,6 Dikenal tiga tipe persalinan lama, yaitu : 1. Fase laten yang lama, berlangsung lebih lama dari 6 jam 2. Persalinan disfungsional primer, yaitu jika aktifitas uterus menjadi inersia atau terjadi inkoordinasi dari awal fase aktif 3. Penghentian sekunder, jika angka dilatasi servikal pada awalnya normal, kemudian melambat atau bahkan berhenti Pemanjangan fase awal persalinan terjadi pada 1 dari 3 primipara dan sekitar satu dari 8 multipara. Pada kedua tipe, persalinan lama dihubungkan dengan angka seksio sesarea yang tinggi (10 sampai 16 kali lipat) dan sekitar 4 kali lipat nilai Apgar 5 menit yang rendah (6 atau kurang) dibandingkan dengan wanita dengan pola persalinan yang normal. Satu hal yang harus dipikirkan sebelum membuat diagnosis persalinan lama adalah kemungkinan adanya ketidakpastian waktu mulainya persalinan. Selanjutnya penting untuk menilai dan memeriksa pasien untuk mengidentifikasi penyebab dan menentukan kondisi ibu dan bayi. Untuk hal ini, penting untuk mengambil sejarah persalinan, menilai kontraksi, keadaan bunyi jantung anak, dan penilaian keadaan umum, abdominal, dan vaginal. Gejala-gejala klinik yang dapat timbul pada persalinan lama adalah : 1. Pada ibu : Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernapasan cepat, dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai Ring of Bandl, edema vulva, edema serviks, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium. 2. Pada janin : -

Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif; air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau

-

Kaput suksedaneum yang besar

-

Moulage kepala yang hebat

-

Intra Uterine Fetal Death

-

Intra Partum Fetal Death 3

Terdapat dua alternatif penanganan persalinan lama : -

Melanjutkan persalinan Jika tidak ada distress janin, distress maternal atau disproporsi sefalopelvik parah,

persalinan dapat dilanjutkan dengan harapan terjadinya persalinan per vaginam. Untuk hal ini, penting untuk memastikan adanya balans cairan maternal yang baik yaitu dengan mengatasi dehidrasi dengan pemberian intravenosa sejumlah cairan normal salin atau dekstrosa yang adekuat, pemecahan ketuban jika masih intak, penyediaan aktifitas uterus yang baik yang berarti mengakselerasi persalinan dengan pemberian oksitosin drips. Oksitosin drips untuk mengakselerasi persalinan biasanya dimulai dengan pemberian dosis 2mu/menit dan dosis ini ditingkatkan secara bertahap sampai aktifitas uterus optimal tercapai. Pada keadaan ini, penting untuk menilai kontraksi uterus yang baik secara hati-hati dan akurat, hal ini untuk mencegah terjadinya distress janin ataupun hiperstimulasi uterus. 2,8 -

Persalinan operatif Jika terdapat distress janin, bukti adanya penghentian dilatasi serviks walaupun

adanya kontrasi yang baik atau adanya disproporsi sefalopelvik nyata, bayi harus segera dilahirkan; metode biasanya adalah seksio sesarea. Pada keadaan tertentu, ada kemungkinan untuk dilakukan ekstraksi Ventouse sebelum terjadi dilatasi penuh dari serviks akan tetapi hal ini hanya dapat diapai jika tidak terdapat caput atau moulage hebat, kepala telah turun ke rongga panggul, tidak ada distress janin dan alasan tunggal terjadinya persalinan lama hanyalah aktifitas uterus yang inefektif. 2

4

LAPORAN KASUS Identitas : Nama

: Ny. Masye Kalebos

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Madidir

Agama

: Kristen Protestan

Tempat/Tgl lahir : Madidir / 25 Februari 1975 Bangsa

: Indonesia

Anamnesis Utama Keluhan Utama : dikirim dokter ahli dari RS Budi Mulia Bitung dengan rencana SC Nyeri perut bagian bawah dirasakan teratur sejak jam 10.00 (16 Oktober 2004). Pelepasan lendir campur darah (+). Pelepasan air (+) jam 09.00 (16 Oktober 2004). Kemudian penderita ke RS Budi Mulia jam 13.00 (16 Oktober 2004) dan jam 03.00 (17 Oktober 2004) dilakukan pitosin drips sebanyak 1 botol. Karena tak ada kemajuan, maka direncanakan SC (tapi karena penata anestesi tidak ada), maka penderita dikirim ke RSU Prof. Kandou. Pergerakan janin (+) sampai saat MRS RPD : Penyakit jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis, tekanan darah tinggi disangkal penderita Riwayat kembar (-) BAB/BAK biasa Anamnesis Kebidanan A. Riwayat kehamilan sekarang Muntah (-), bengkak (-), pusing (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), kencing terlalu sering (-), defekasi tak teratur (-), perdarahan (-) 5

Penderita tidak merokok dan tidak minum alkohol B. Pemeriksaan Ante Natal (PAN) PAN 5x di Puskesmas Bitung Barat Riwayat Haid : Menarche : 12 tahun, siklus teratur, lamanya 4 hari HPHT tanggal 10 Januari 2004 Taksiran partus tanggal 17 Oktober 2004 Riwayat Keluarga : Penderita kawin 1 kali, sudah 2 tahun Riwayat Kehamilan : Kehamilan sebelumnya : (-) Riwayat abortus sebelumnya : (-) Tidak pernah KB Pemeriksaan Fisik STATUS PRAESENS : KU : cukup Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg N : 112 x/m R : 24 x/m SB : 38,4oC TB : 150 cm BB : 55 kg Gizi

: baik

Kulit

: turgor normal

Kepala

: simetris

Mata

: conjungtiva anemis -/- sclera ikterus -/-

Hidung

: sekret (-)

Mulut/gigi geligi : caries (+) Telinga

: sekret (-)

Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-) Dada : Jantung

: S1/S2 normal, bising (-) 6

Dada : Paru

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Perut : Hati

: sde

Perut : Limpa : sde Alat Kelamin : tak Anggota gerak : Oedema -/- Varices -/- Refleks fisiologis : (+) normal Refleks patologis : (-) STATUS OBSTETRIK : Tinggi fundus uteri

: 34 cm

Letak janin

: letak kepala U puka

BJA

: 13-13-13

His

: (+) 6’-7’ / 20”-25”

TBBA

: 3400 gram

Inspeksi

: Vulva edema (-)

Pemeriksaan Dalam : Portio edema, pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), sisa meconeum, pp kep HII-III UUK kanan melintang, foetor (+) Pemeriksaan Laboratorium : Hb

: 10,4 gr%

Leukosit

: 26.800/mm3

Trombosit

: 422.000/mm3

Diagnosa sementara : G1P0A0, 29 tahun, hamil 40 minggu, dengan oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama + infeksi intra partum Janin intra uterin, tunggal, hidup, pp kep HII-III Sikap -

Antibiotik injeksi

-

SC cito

-

Sedia donor, setuju operasi

-

Lapor konsulen 7

→ advis SC, pasang drain abdominal Resume Masuk : Seorang perempuan, G1P0A0, 29 tahun, MRS tanggal 17 Oktober 2004 jam 10.00 dikirim dokter ahli dengan rencana dilakukan seksio sesarea. Tanda inpartu sejak 24 jam lalu. Ketuban (-). Anak hidup. Hamil 40 minggu. Sudah oksitosin drips 1 botol, tak ada kemajuan. : T 120/80 mm Hg N 112x/m R 24x/m SB 38,4oC

St. presens

Leukosit 26.800/mm3 St. obstetri

: TFU : 34 cm

Tinggi fundus uteri : 34 cm Letak janin : letak kepala U puka BJA : 13-13-13 His : (+) 6’-7’ / 20”-25” TBBA : 3400 gram Pemeriksaan Dalam : Portio edema, pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), sisa meconeum, pp kep HII-III UUK kanan melintang, foetor (+) Diagnosa kerja

:

G1P0A0, 29 tahun, hamil 40 minggu, dengan oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama + infeksi intra partum Janin intra uterin, tunggal, hidup, pp kep HII-III

Sikap -

Antibiotik injeksi

-

SC cito

-

Sedia donor, setuju operasi

-

Lapor konsulen → advis SC, pasang drain abdominal

Jam 11.00

: Injeksi Ceftriaxon 1 gram IV Injeksi Metronidazole 0,5 gram IV

Jam 11.00-11.30 : His 6’-7’ / 20”-25” BJA 13-13-13 Jam 11.30-12.00 : His 6’-7’ / 20”-25” BJA 13-13-13 Jam 12.00-12.30 : His 6’-7’ / 20”-25” BJA 13-13-13 8

Jam 12.40 Penderita didorong ke kamar operasi Jam 12.50 Operasi dimulai, dilakukan SCTP Jam 12.55 Lahir bayi ♀, BBL 3250 gram, PBL 51 cm, AS 5-7 Jam 13.55 Operasi selesai KU post operasi : T : 130/80 mmHg N : 86 x/m R : 22 x/m Perdarahan : 700 cc Diuresis : 200 cc Laporan Operasi Diagnosa Pra-bedah : G1P0A0, 29 tahun, hamil 40 minggu dengan oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama + infeksi intra partum Janin intra uterine, tunggal, hidup, letak kepala, HII-III Penderita dibaringkan terlentang diatas meja operasi, desinfeksi abdomen dan sekitarnya, ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dalam keadaan GA, dilakukan insisi linea mediana inferior diperdalam secara tajam dan tumpul sampai lapisan peritoneum dijepit, digunting, diperlebar ke kanan kiri sehingga tampaklah uterus gravidarum. Identifikasi plica vesicouterina, dijepit, digunting, diperlebar ke kanan kiri, disisihkan ke depan, dilindungi dengan haak abdomen, dilakukan insisi semilunaris pada SBR, diperdalam sampai kavum uteri. Keluar cairan mekoneum kental, identifikasi bayi letak kepala, bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala, jam 12.55 lahir bayi ♀, BBL 3250 gram, PBL 51 cm, AS 5-7. Sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat dijepit dan digunting diantara cunam Kocher. Bayi diserahkan ke neonati. Plasenta dilahirkan secara manual. Uterus dijepit dengan beberapa ring tang, dijahit simpul dan jelujur, kontrol perdarahan : (-), penjahitan plica vesicouterina, kontrol perdarahan : (-), dipasang drain abdomen di sebelah kanan, peritoneum dijahit jelujur dengan chromic, otot dijahit secara simpul dengan chromic, fascia dijahit secara jelujur dengan dexon, lemak subcutan dijahit simpul dengan chromic, kulit dijahit simpul dengan seide. Ibu dibersihkan dan diistirahatkan. Operasi selesai jam 13.55. Keadaan umum post operasi : 9

T : 130/80 mmHg N : 86 x/m R : 22 x/m Perdarahan : 700 cc Diuresis : 200 cc Instruksi post-operasi : Kontrol Hb 6 jam post operasi Kontrol tensi, nadi, respirasi, perdarahan, dan diuresis Puasa sampai flatus / peristaltik (+) Infus D5% : RL : NaCl = 1 : 1 : 1 Antibiotik Ceftriaxone 3x1 gram IV Antibiotik Metronidazole 2x0,5 gram IV Transamin injeksi 3x1 ampul Induxin 3x1 ampul drips Vitamin C injeksi 1x1 ampul Follow Up Tanggal 18 Oktober 2004 KU : cukup Keluhan : (-), Hb post operasi : 8,6 gr% Kesadaran : Cm Status presens : T : 120/80 mmHg, N : 84 x/m, R : 22 x/m Status nifas : Mammae : laktasi -/- infeksi : -/TFU : 1 jari bawah pusat Drain abdomen merembes keluar Lochia : rubra Luka operasi : kering Diagnosa :

P1A0, 29 tahun, post SCTP ai oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama hari ke-1 Lahir bayi ♀, BBL 3250 gram, PBL 51 cm, AS 5-7

Sikap :

- Ceftriaxone 2x1 gram - Metronidazole 2x0,5 gram

Tanggal 19 Oktober 2004 KU : cukup Keluhan : (-) Kesadaran : Cm 10

Status presens : T : 110/70 mmHg, N : 84 x/m, R : 22 x/m Status nifas : Mammae : laktasi -/- infeksi : -/TFU : 1 jari bawah pusat Drain abdomen merembes keluar Peristaltik (+) normal Lochia : rubra Luka operasi : kering Diagnosa :

P1A0, 29 tahun, post SCTP ai oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama hari ke-2 Lahir bayi ♀, BBL 3250 gram, PBL 51 cm, AS 5-7

Sikap :

- Infus aff. dan kateter aff. - Cefadroxil 2x500 miligram - Metronidazole 2x500 miligram - Prenamia 1x1

Tanggal 20 Oktober 2004 KU : cukup Keluhan : (-) Kesadaran : Cm Status presens : T : 130/80 mmHg, N : 84 x/m, R : 22 x/m Status nifas : Mammae : laktasi +/+ infeksi : -/TFU : 2 jari bawah pusat Hb Sahli : 9,4 gr% Lochia : sanguinolenta Luka operasi : kering Diagnosa :

P1A0, 29 tahun, post SCTP ai oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama hari ke-3 Lahir bayi ♀, BBL 3250 gram, PBL 51 cm, AS 5-7

Sikap :

- Cefadroxil 3x500 miligram - Metronidazole 3x500 miligram - Prenamia 1x1

11

Tanggal 21-23 Oktober 2004 KU : cukup Keluhan : (-) Kesadaran : Cm Status presens : T : 120/80 mmHg, N : 84 x/m, R : 22 x/m Status nifas : Mammae : laktasi +/+ infeksi : -/TFU : 2 jari bawah pusat Lochia : sanguinolenta Luka operasi : kering Diagnosa :

P1A0, 29 tahun, post SCTP ai oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama hari ke-4 Lahir bayi ♀, BBL 3250 gram, PBL 51 cm, AS 5-7

Sikap :

- Cefadroxil 3x500 miligram - Metronidazole 3x500 miligram - Prenamia 1x1

Tanggal 24 Oktober 2004 KU : cukup Keluhan : (-) Kesadaran : Cm Status presens : T : 110/80 mmHg, N : 86 x/m, R : 24 x/m Status nifas : Mammae : laktasi +/+ infeksi : -/TFU : 2 jari bawah pusat Lochia : sanguinolenta Luka operasi : kering Diagnosa :

P1A0, 29 tahun, post SCTP ai oksitosin drips gagal + inpartu kala I lama hari ke-7 Lahir bayi ♀, BBL 3250 gram, PBL 51 cm, AS 5-7

Sikap :

- Cefadroxil 3x500 miligram - Metronidazole 3x500 miligram - Prenamia 1x1 - Aff. hecting - Boleh pulang

12

DISKUSI

Pada kasus ini akan dibahas beberapa permasalahan sebagai berikut : 1. Mengapa pada kasus ini dikatakan inpartu kala 1 lama ? Pada kasus ini, penderita mengeluh sudah merasakan nyeri perut bagian bawah yang teratur sejak jam 10.00 (16 Oktober 2004), pelepasan lendir campur darah dan pelepasan air jam 09.00 (16 Oktober 2004). Hal ini menandakan sekitar jam 10.00 tanggal 16 Oktober 2004, penderita sudah mulai inpartu. Kemudian penderita datang ke RS Budi Mulia jam 13.00 tanggal 16 Oktober 2004 dan pada tanggal 17 Oktober 2004 jam 03.00 dilakukan pitosin drips sebanyak 1 botol. Menurut surat rujukan, dikatakan bahwa pada pemeriksaan dalam, pembukaan serviks sejak 16 Oktober 2004 jam 18.00 sampai 17 Oktober 2004 jam 03.00 tetap hanya sebesar 3-4 cm. Dari hal tersebut, dapat diambil kesimpulan bahwa kala 1 sudah berlangsung sekitar 17 jam dan proses persalinan tidak mengalami kemajuan. Kepustakaan menyebutkan bahwa kala 1 pada primigravida berlangsung sekitar 13-14 jam, dan apabila lebih dapat dikatakan bahwa terjadi inpartu kala 1 lama. 9 2. Apakah tindakan pemberian oksitosin drips pada kasus ini sudah tepat ? Kepustakaan menyebutkan pada kasus persalinan lama, jika tidak terdapat distress janin, distress maternal atau disproporsi sefalopelvik maka persalinan dapat diakselerasi dengan pemberian oksitosin drips. Pada kasus ini, BJA masih berkisar dalam batas normal, yang mana menandakan keadaan janin yang baik. Kemudian vital sign penderita masih dalam batas normal, tidak terdapat tanda-tanda meteorismus yang menandakan ibu juga berada dalam keadaan baik. Pada pemeriksaan panggul, didapatkan kesan cukup luas, sehingga tidak ada kontra indikasi untuk pemberian oksitosin drips. 3. Mengapa bisa terjadi kegagalan akselerasi persalinan dengan pemberian oksitosin drips pada kasus ini ?

13

Pada pasien ini, tidak terdapat adanya disproporsi sefalo pelvik ataupun malposisi atau malpresentasi janin. Hal ini mengesampingkan kemungkinan hal-hal tersebut menjadi penyebab kegagalan oksitosin drips. Abnormalitas fungsi uterus sebagai penyebab oksitosin drips gagal juga dapat dikesampingkan, karena sebelumnya pada fase laten kala 1 uterus berfungsi dengan baik, kemudian terjadi inersia uteri sekunder. Hal inilah yang merupakan penyebab kegagalan oksitosin drips. Kemungkinan penyebab terjadinya hal ini adalah karena terjadinya infeksi intra partum, yang menyebabkan uterus menjadi kurang responsif terhadap pemberian oksitosin. Kemungkinan lainnya adalah cara pemberian oksitosin drips yang salah, serta preparat oksitosin yang diberikan mungkin sudah rusak. 10,11 4. Apakah penanganan pada kasus ini sudah tepat ? Pada pasien ini terdapat inpartu kala 1 lama, dan telah terjadi infeksi intra partum. Hal terutama yang harus dilakukan adalah dengan mempercepat proses persalinan. Hal ini diusahakan dengan pemberian oksitosin drips, akan tetapi terjadi kegagalan pada kasus ini. Kepustakaan juga menyebutkan jika terjadi proses persalinan yang lama, dan kemudian terjadi kegagalan akselerasi persalinan maka jalan terbaik yang ditempuh adalah seksio sesarea, sehingga penanganan pada kasus ini sudah tepat.

14

DAFTAR PUSTAKA 1. Martin, R.W., Wiser, W.L., Morrison, J.C.: Cesarean Birth: Surgical Techniques. In: Sciarra: Gynecology and Obstetrics, vol. 2, 1997, 83:1-25 2. Chamberlain, G.V.P.: Abnormal Labour. In: Ten Teachers: Obstetrics, 16 th edition, 1995, 5:195-8 3. Manuaba, I.B.G.: Seksio Sesarea. Dalam: Operasi Kebidanan, Kandungan, dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum, Jakarta, 1999, hal.228-54 4. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNDIP: Bedah Caesar, Histerotomi Caesarean dan Histerektomi. Dalam: Ilmu Fantom Bedah Obstetrik, Semarang, 1999, hal. 64-8 5. Mochtar, R.: Partus Lama dan Partus Terlantar. Dalam: Sinopsis Obstetri, jilid 1, edisi 2, 1998, 47:384-8 6. Sonali, Preeti: Abnormal Delivery. Cited 2004, October 28. Available from: URL: www.planababy.com/abnormal.htm 7. Leveno, K.J., Cunningham, F.G., et al: Abnormal Labor and Delivery Including Shoulder Dystocia. In: Williams Manual of Obstetrics, 2003, 23:162-74 8. Hankins, Clark, et al: Cervival Ripening. In: Hankins, Clark, et al: Operative Obstetrics, 1st ed., 1995, 32:597-608 9. Martohoesodo, S., Sumampauw, H.: Distosia karena Kelainan Tenaga. Dalam: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Ilmu Kebidanan, edisi ketiga, 1999, 40:587-94 10. Gardner, K.: Emergency Delivery, Preterm Labor, and Postpartum Hemorrhage. In: Pearlman, M.D., Tintinalli, J.E., Dyne, P.L.: Obstetric & Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management, 2004, 21:317-20

15

11. National Electronic Library for Health: Induction of Labour. Cited 2004, October 28.

Available

from:

URL:

www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/html/fulltext_guidelines/inductionoflabour.html

16

Laporan Kasus

SEKSIO SESAREA a.i. OKSITOSIN DRIPS GAGAL + INPARTU KALA I LAMA

Oleh : Michael Kasenda 9901080 Pembimbing : Dr. Najoan Nan Warouw, SpOG (K)

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2004 17