Permohonan Surat Izin Praktek - Dokter

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Susi Rahmawati, MARS Alamat Rumah : Jl. Rajawali No. 4 Andalas Padang Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 6 Desember 1978 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus : 2011 Nomor STR : 0321100212078914 Nomor Rekomendasi : Organisasi Profesi : IDI No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 2. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 4. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 5. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 6. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih. Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Susi Rahmawati, MARS

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Yenny Raflis, Sp.KK Alamat Rumah : Jl. Palinggam Baru No. 37 Padang Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 7 Juni 1976 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus : 2015 Nomor STR : 13211602315083813 Nomor Rekomendasi : 344/IDI/IP/PD/IX/2015 Organisasi Profesi : PERDOSKI No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. RSUD Rasidin Padang, Jl. Aia Paku, Sei. Sapih 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih. Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Yenny Raflis, Sp. KK Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Rendri Bayu Hansah, Sp.PD Alamat Rumah : Komp. Villaku Indah III Blok G-1 Kel. Sei Sapih Padang Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 20 April 1979 Jenis Kelamin : Laki-Laki Tahun Lulus : 2012 Nomor STR : 1311401212075527 Nomor Rekomendasi : 428/IDI/IP/PD/XI/2015 Organisasi Profesi : PAPDI No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kelurahan Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih. Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Rendri Bayu Hansah, SP. PD Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Tri Desvianita Sp.A Alamat Rumah : Jl. Koto Marapak No. 23 Padang Tempat, Tanggal Lahir : Muaro Aman, 25 Desember 1973 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus : 2015 Nomor STR : 1321201315083826 Nomor Rekomendasi : 429/IDI/IP/PD/XI/2015 Organisasi Profesi : IDAI No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kelurahan Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih. Padang, 2015

13

November

Pemohon

dr. Tri Desvianita Sp. A Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Silvi Yanti Raflis Alamat Rumah : Jl. Palinggam Baru No. 37 Padang Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 13 September 1984 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus : 2010 Nomor STR : 1321100111122102 Nomor Rekomendasi : 426/IDI/IP/PD/XI/2015 Organisasi Profesi : IDI No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Silvi Yanti Raflis Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Wisda Widiastuti Sp.PD Alamat Rumah : Gurun Lawas RW 3 RT 3 No. 7 Padang Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 5 Agustus 1975 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus : 2015 Nomor STR : Nomor Rekomendasi : 427/IDI/IP/PD/XI/2015 Organisasi Profesi : No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Wisda Widiastuti Sp. PD Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Restu Susanti, Sp.S.M. Biomed Alamat Rumah : Komp. Taman Asri II Blok B No. 8 Sawahan Lua Padang Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 16 April 1983 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus : 2015 Nomor STR : 13211602315083813 Nomor Rekomendasi : 430/IDI/IP/PD/XI/2015 Organisasi Profesi : No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)

9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih. Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Restu Susanti, Sp.S.M. Biomed Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Wahyudi Sp.PD Alamat Rumah : Perum. Taman Asri II Blok B No. 2 Kel. Sei Sapih Padang Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 18 Agustus 1985 Jenis Kelamin : Laki-Laki Tahun Lulus : 2015 Nomor STR : 13211602315083813 Nomor Rekomendasi : Organisasi Profesi : No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih. Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Wahyudi Sp.PD Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Revida Ulfah Alamat Rumah : Jl. Marapalam Raya V No. 23 Padang Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 29 April 1986 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus : 2012 Nomor STR : 1321100113146827 Nomor Rekomendasi : 424/IDI/IP/PD/XI/2015 Organisasi Profesi : No. HP/Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan alamat 1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang 2. – 3. – Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek. 7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta) 9. Foto Copy KTP yang masih berlaku Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih. Padang,

13

November

2015 Pemohon

dr. Revida Ulfah