Permohonan SPK Dan RKK Dokter Ika Anestesi - Oleh Sub Komite Kredensial RSUD SUKA

 Nomor : ................................ ................................ Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth: Ketua Komite Medik RS! Sunan Kali"aga !emak  di tempat. !engan hormat. Mengenai permohonan dr .#ka $ah%o Purnomo& Purnomo& Sp.'n se(agai dokter %ang ditugaskan ditugaskan untuk untuk men"ad men"adii sta) medis medis Rumah Rumah Sakit& Sakit& setelah setelah kami kami menge* menge*alu aluasi asi kompen kompenten tensi& si&  perilaku etis dan kelengkapan (erkas + (erkas permohonan %ang (ersangkutan& maka dengan ini kami merekomendasikan untuk mem(erikan , tidak mem(erikan, (elum mem(erikan- rincian kewenangan klinis se(agai dokter dengan alasan : / ............................................ ................................................................... .............................................. .............................................. .............................. ....... / ............................................ ................................................................... .............................................. .............................................. .............................. ....... / ............................................ ................................................................... .............................................. .............................................. .............................. ....... ntuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan , prosedur  %ang (erlaku. 'dapun rincian kewenangan klinis %ang dapat di(erikan terlampir.

Susoh& ....................................... ....................................... Ketua Su( Komite Kredensial

....................................... 'nggota : 1. .............................................. .................................................. .... 0. .............................................. ................................................... ..... Keterangan : - $oret %ang dianggap tidak perlu

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF Nama Dokter Yang Spesialisasi: Mengajukan: Anestesiologi dan erapi Intensi!  dr. Ika Cahyo Purnomo, Sp.An Serti"kasi #ni$ersitas Diponegoro anggal: %olegium  anggal: Anestesiologi dan erapi Intensi!  Surat anda &egistrasi %onsil %edokteran Indonesia Spesialisasi: Anestesiologi dan erapi Intensi! 'erlaku (ingga anggal:

NO

JENIS PELAYANAN

A

Pen#el$laan P%a &an Pas'a Anestesi ) Melakukan penilaian status "sik *ASA+ dan kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi elekti!  ) Melakukan penilaian status "sik *ASA+ dan kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi darurat ) Memerikan Premedikasi ) erapi dan &esusitasi Cairan ) erapi -ksigen ) indakan Intuasi endotrakeal *oral dan Nasal+ ) &esusitasi antung Paru ) 'asi/ 0i!e Support ) Ad$an/ed 0i!e Support ) Pengangulangan nyeri akut pas/a edah *tehnik intra$ena, teknik epidural+ ) Pemasangan kateter $ena sentral *C1C+ ) Menentukan indikasi pasien masuk IC# ) Melakukan pengelolaan dasar a2al pasien masuk IC# ) Penggunaan $entilasi mekanik *dasar+ ) Perioperati! medi/ine pada pasien dengan /omorid, /oe3iting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis ) Intuasi dengan pipa double lumen ) Di"/ult air2ay management aik dengan menggunakan 4, eragai tipe 0MA, videolaringoskopi, ronkoskopi, per/utaneus dilatation tra/heostomi, retrograde intubation, fbreoptik intubation, /ri/rothyrotomi dan penguasaan airway  devices yang lain.

Disetujui Kemampuan Klinis 1  ! "

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengeta!an te"riti#

KETERANGA N

Tingkat Keterampilan $ : Perna meliat% ata! &i&em"#tra#ikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan ' : Menerapkan &i(a)a #!per*i#i Tingkat Keterampilan + : Mamp! menangani pr"(lem it! #e,ara man&iri ingga t!nta#

NO

JENIS PELAYANAN

(

Anestesi pa&a Pen)a*it atau masala+ *ese+atan )an# se&e%+ana, tampa pen)ulit, %esi*$ pasien %en&a+, status -si* ASA 1 &an  ) indakan Anestesi #mum, inhalasi dan Intra$ena ) Anestesia edah digesti!  ) Anestesia edah urologi ) Anestesia edah -rtopedi ) Anestesia edah %eidanan5 ginekologi ) Anestesia edah ( ) Anestesia edah mata ) Anestesia edah gigi dan mulut ) Anestesia pediatrik umur 6 7 tahun ) Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, M&I, C S/an ) 'lok suaraknoid dengan5 tanpa kateter ) 'lok epidural lumal 8 thorakal dengan 5 tanpa kateter. ) 'lok kominasi spinal epidural ) 'lok kaudal dengan atau tanpa kateter )

Disetujui Kemampuan Klinis 1  ! "

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengeta!an te"riti# Tingkat Keterampilan $ : Perna meliat% ata! &i&em"#tra#ikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan ' : Menerapkan &i(a)a #!per*i#i Tingkat Keterampilan + : Mamp! menangani pr"(lem it! #e,ara man&iri ingga t!nta#

KETERANGA N

Disetujui Kemampuan Klinis

NO

JENIS PELAYANAN

1

 C

9



Pen)a*it . masala+ *ese+atan . p%$se&u% )an# *$mple* namun ti&a* a&a pen)a*it p%ime% pen)e%ta )an# men#an'am n)a/a 0 status -si* ASA 1 &an  ) Anestesia edah syara!  ) Anesthesia edah non jantung dengan kelainan jantung ) Anestesia dengan tehnik khusus *misalnya teknik hipotensi+ ) Anestesia pediatrik umur ; 7 tahun ) Anestesia intra $ena total ) 'lok sara! peri!er ekstremitas atas *'lok pleksus rakhialis dan /aang)/aangnnya ) 'lok sara! peri!er untuk atang tuuh *misal lok para$eteral, lok ilioinguinal, lok iliohipogastrik, lok trans$ersus, adominalplane, lok rektus adominalis+ ) 'lok sara! 2ajah dan kepala *misal lok s/alp lok sara! tepi /aang