Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BLITAR di BLITAR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap
: ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...............................................................................
Alamat Rumah
: ...............................................................................
Telepon
: ...............................................................................
Nomor Handphone
: ...............................................................................
E-mail
: ...............................................................................
No. STRTTK
: ...............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai
: ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir
: ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
Izin Praktik dan dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada: Nama Tempat Praktik
: ...............................................................................
Alamat
: ...............................................................................
Waktu Praktik**)
: Hari : .................... Jam : .................... .................... s.d. ....................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli; b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian; c. surat persetujuan dari atasan langsung; d. surat rekomendasi dari organisasi profesi; e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.
Pemohon, Materai 6000
(………………………….…..) Nama Lengkap
Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur *) : Diisi sesuai dengan permohonan **) :Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin ***):Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik.
Formulir 11
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/ FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)
Yang bertanda tangan di bawah ini , Nama Lengkap
: ...............................................................................
Jabatan Nama Fasilitas Kefarmasian
: ............................................................................... : ...............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian
: ...............................................................................
Telepon
: ...............................................................................
Nomor Handphone
: ...............................................................................
E-mail
: ...............................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima : Nama Lengkap
: ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...............................................................................
Alamat Rumah
: ...............................................................................
Telepon Nomor Handphone
: ............................................................................... : ...............................................................................
E-mail
: ...............................................................................
No. STRTTK
: ...............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun) Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPTTK.
Blitar,………………………… Blitar,………………………… Yang membuat keterangan,
(………………………….…..) NamaLengkap
*) :Pilih sesuai permohonan yang diajukan
Formulir 12
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini , Nama Lengkap
: ...............................................................................
Jabatan
: ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas
: ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas Telepon
: ............................................................................... : ...............................................................................
Dengan ini memberikan persetujuan kepada : Nama Lengkap
: ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...............................................................................
Alamat Rumah
: ...............................................................................
Telepon
: ...............................................................................
Nomor Handphone
: ...............................................................................
E-mail
: ...............................................................................
No. STRTTK
: ...............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun) Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada : Nama Fasilitas Kefarmasian
: ...............................................................................
Alamat
: ...............................................................................
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPTTK.
Blitar,…………………………. Blitar,………………………….
(………………………….…..) NamaLengkap
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama Lengkap
: ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...............................................................................
No.KTP
: ………………………………………………………… …………………………………………………………
Alamat Rumah
: ...............................................................................
Telepon
: ...............................................................................
Nomor Handphone
: ...............................................................................
Nama Fasilitas
: ...............................................................................
Alamat Fasilitas
: ...............................................................................
E-mail
: ...............................................................................
No. STRTTK
: ...............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai: ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa, saya tidak memiliki STR / SIP / SIK Profesi Lain Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPTTK.
Blitar ,…………………………. ,………………………….
Materai 6000
(………………………….…..) (………………………….…..) NamaLengkap
TANDA TERIMA BERKAS PENGURUSAN SIPTTK NAMA
:
ORGANISASI ORGANISA SI PROFESI
:
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
PERSYARATAN Surat Permohonan dari pemohon yang bermaterai 6000,Fotocopy STRTTK yang diterbitkan dan dilegalisir asli yang masih berlaku Fotocopy Ijazah yang diterbitkan dan dilegalisir asli yang masih berlaku Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat kerja / praktik
ADA
TIDAK ADA
Pas foto berwarna terbaru 3x4 : 1 lembar dan 4x6 : 3 lembar, Background merah Surat ijin / keterangan dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana tenaga kesehatan bekerja Fotocopy KTP 1 lembar ( Apabila KTP luar BLitar Raya dan tidak mungkin dijangkau ( Pulang Pergi ), maka menggunakan surat keterangan domisili ) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP dan masih berlaku, Surat keterangan sehat masa berlaku 1 bulan Surat pernyataan tidak memiliki STR / SIP / SIK Profesi Lain Semua berkas disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy yang dikirim melalui email dengan alamat
[email protected]
Tanggal :
Tanggal:
Penerima,
Penyetor,
…………………………
………………………
TANDA TERIMA BERKAS PENGURUSAN SIPTTK NAMA
:
ORGANISASI ORGANISA SI PROFESI
:
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
PERSYARATAN Surat Permohonan dari pemohon yang bermaterai 6000,Fotocopy STRTTK yang diterbitkan dan dilegalisir asli yang masih berlaku Fotocopy Ijazah yang diterbitkan dan dilegalisir asli yang masih berlaku Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat kerja / praktik
ADA
TIDAK ADA
Pas foto berwarna terbaru 3x4 : 1 lembar dan 4x6 : 3 lembar, Background merah Surat ijin / keterangan dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana tenaga kesehatan bekerja Fotocopy KTP 1 lembar ( Apabila KTP luar BLitar Raya dan tidak mungkin dijangkau ( Pulang Pergi ), maka menggunakan surat keterangan domisili ) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP dan masih berlaku, Surat keterangan sehat masa berlaku 1 bulan Surat pernyataan tidak memiliki STR / SIP / SIK Profesi Lain Semua berkas disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy yang dikirim melalui email dengan alamat
[email protected]
Tanggal :
Tanggal:
Penerima,
Penyetor,
…………………………
………………………
