Permohonan Sip Dokter

 

Kepada Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kabupaten Muaro Jambi Di_ Sengeti Dengan hormat. Yang bertanda tangan di bawah ini  Nama lengkap lengkap

: dr.Ariany widiastuty

Alamat

: Jl.Yulius usman rt 15 perumahan green Golf Residence blok B No 2 Kelurahan Pematang sulur, kecamatan Telanai Pura Jambi

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta,10 April 1982

Jenis kelamin

: Perempuan

 Nomor STR

: 31211003170 3121100317026950 26950

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Iizin Praktek (SIP) dengan alamat di Puskesmas Penyengat Olak, Jl.Lintas timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kecamatan Jambi Luar kota. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan: 1.  Surat permohonan bermaterai 6000 2.  Fotocopy KTP 3. Fotocopy STR Yang dilegalisir MTKP Propinsi 4.   Fotocopy Ijazah 5.  Surat Keterangan berbadan sehat 6.  PasFoto Berwarna 3x4 : 3Lembar 7.  Fotocopy NPWP 8.  Fotocopy BPJS 9.  Rekomendasi organisasi Profesi 10.  Foto tempat praktek 11.  Rekomendasi Puskesmas Wilayah setempat Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Penyengat olak, 21 Februari 2019 Yang memohon

Dr.Ariany Widyaastuty  NIP:198204102009032015  NIP:1982041020 09032015