Permohonan Pencabutan SIP - Surat Ijin Praktek

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepada yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tempat

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: dr. Khairani Saleh

NPA IDI

: 131945

No STR

: 3121100113143572

Alamat Rumah : Lotus Utara 2 Blok D5 no 29, Jakasetia, Bekasi Selatan Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada : Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS. ANNA Alamat :Jalan Raya Pekayon no 36, Pekayon Jaya, Bekasi Selatan Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut 2. Surat keterangan dari Rumah Sakit Anna Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Bekasi, 4 Mei 2017 Hormat saya,

(dr. Khairani Saleh)