Permohonan Pembuatan SIP

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada yth, Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Kabupaten arito Selatan Di !  untok

Dengan hormat, "ang "ang bertanda tangan di di ba#ah ini :  $ama

: dr% &ari Kesuma

'empa empatt  tang tangga gall lahi lahirr

: Rant Rantau au Pan Panan ang g Kiri Kiri  *+ *+ ei ei -..-..-

/enis kelamin

: 0aki 1 0aki

2lamat

: /ln% 2D - 3g% 3aruda, untok 

 $omor S'R

: -4%-%-%-**%-%-5%-67879 -4%-%-%-**%-%-5%-67879

'ahun lulusan lulusa n

: 4*-6

Status kepega#aian

: S#asta

 $omor 'elepon 'elepon  &P

: *+-4 9+-* 8..8 8..8

Dengan ini mengaukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IDI sebagai syarat untuk pengurusan pengurusan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk untuk tempat praktik yang ke 4 dengan alamat di /0% P2&022$ P2&022$ $o% 58 R'%4+ R'%4+ ;$'opy >opy K'P K'P%  b% =oto >opy Surat 'anda 'anda Registrasi dokter umum umum ( S'R )% >% Surat pernyat pernyataan aan mempunyai mempunyai tempat tempat praktek praktek atau atau surat keterang keterangan an dari ?asilitas ?asilitas pelayanan pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek lainnya% d% =oto =oto >opy >opy Iaza Iazah h pro?esi pro?esi dokter dokter umum umum%% e% Pas ?oto ber#arna ber#arna ukuran ukuran 6@9 6@9 sebanyak sebanyak 4 ( dua ) lembar% lembar% Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian apak  Ibu kami u>apkan terima kasih% untok,

September 4*-5

Pemohon%

Dr% &ari Kesuma

S;R2' PAR$"2'22$

"ang bertanda tangan di ba#ah ini :  $ama lengkap

: dr% &ari Kesuma

2lamat

: /ln% 2D - 3g% 3aruda, untok 

'empat  tanggal lahir

: Rantau Panang Kiri  *+ ei -..-

/enis kelamin

: 0aki 1 0aki

'ahun lulusan

: 4*-6

 $omor S'R

: -4%-%-%-**%-%-5%-67879

 $omor telepon  &P

: *+-4 9+-* 8..8

2nggota amatan hari  am

: RS;D /araga Sasameh untok  : /ln% Patianom $o% 9 : &ilir Sper  Dusun Selatan, arito Selatan : Sesuai /ad#al /aga I3D

Demikian lah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar B benarnya, dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya%

untok,

September 4*-5

"ang membuat pernyataan

atrai 9***

dr% &ari Kesuma

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten arito Selatan Di !  untok Dengan hormat, "ang bertanda tangan di ba#ah ini :  $ama

: dr% &ari Kesuma

'empat  tanggal lahir

: Rantau Panang Kiri  *+ ei -..-

/enis kelamin

: 0aki 1 0aki

2lamat

: /ln% 2D - 3g% 3aruda, untok 

 $omor S'R

: -4%-%-%-**%-%-5%-67879

'ahun lulusan

: 4*-6

Status kepega#aian

: S#asta

 $omor 'elepon  &P

: *+-4 9+-* 8..8

Dengan ini mengaukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk  tempat praktik yang ke 4 dengan alamat di /0% P2&022$ $o% 58 R'%4+ ;$'opy K'P%  b% =oto >opy Surat 'anda Registrasi dokter umum ( S'R )% >% Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari ?asilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek lainnya% d% =oto >opy Iazah pro?esi dokter umum% e% Surat rekomendasi dari organisasi pro?esi, sesuai tempat praktek  ?% Pas ?oto ber#arna ukuran 6@9 sebanyak 4 ( dua ) lembar% Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian apak  Ibu kami u>apkan terima kasih% untok,

September 4*-5

Pemohon%

Dr% &ari Kesuma