PERMOHONAN KERJASAMA.doc

Nomor Lampiran

: 440/005 :

Perihal

:

Permohonan Kerjasama Rujukan dan Umpan Balik

Kemangkon, 5 Januari 2015

Kepada Yth. irektur !umah "akit #mum $arapan %&u i Pur&alingga

alam alam rangka rangka meningka meningkatka tkan n kualita kualita'' pela(an pela(anan an ke'eha ke'ehatan tan di Pu'ke'ma Pu'ke'ma'' Kemangk Kemangkon, on, dengan ini kami menga)ukan permohonan ker)a'ama dalam &idang ru)ukan dan umpan &alik *+eed &ak - dengan !"# $arapan %&u di Pur&alingga. Kon'ep na'kah ker)a'ama terlampir. emikian untuk men)adi perik'a dan ata' ker)a'aman(a di'ampaikan terima ka'ih.

Kepala Pu'ke'ma' Kemangkon

Dr.R.M MARTANTO BOEDIARTO N%P.1101 20004 1 01

em&u'an : 1. Kepal Kepala a ina' ina' Ke'eha Ke'ehata tan n Ka&upa Ka&upate ten n Pur&alin Pur&alingg gga a 2. 3r'ip

SURAT PERANIAN NOMOR! ""#$##% NOMOR! ""#$##% TENTAN& ! KERASAMA RUUKAN DAN UMPAN BA'IK ANTARA PUSAT KESE(ATAN MAS)ARAKAT KEMAN&KON DEN&AN DI RUMA( SAKIT UMUM (ARAPAN IBU PURBA'IN&&A Pada hari ini, tanggal &ulan (ang &ertanda tangan di &aah ini :

tahun dua ri&u 'e&ela', kami ma'ing ma'ing

*. Nama : Dr.R.M Mar+an+o Boediar+o Ja&atan : Kepala Pu'ke'ma' Kemangkon, keamatan Kemangkon alam hal ini &erndak untuk dan ata' nama Pu'at Ke'ehatan 6a'(arakat Kemangkon ka&upaten Pur&alingga, untuk 'elan)utn(a di'e&ut 'e&agai P%$3K P7!363 ,. Nama : Dr.(a-a Is /adah Ja&atan : irektur !"# $arapan %&u Pur&alingga, untuk 'elan)utn(a di'e&ut 'e&agai P%$3K K7#3 Kedua &elah pihak 'epakat untuk melakukan ker)a 'ama dengan ketentuan 'e&agai &erikut: Pa'al 1 6ak'ud dan u)uan 1- 6ak'ud per)an)ian ini adalah untuk meningkatkan kualita' pela(anan ke'ehatan pada Pu'at Ke'ehatan 6a'(arakat Kemangkon Ka&upaten Pur&alingga dan di !umah "akit #mum $arapan %&u Pur&alingga 2- u)uan per)an)ian adalah meu)udkan ker)a 'ama pela(anan ke'ehatan dalam &idang ru)ukan dan umpan &alik antara Pu'at Ke'ehatan 6a'(arakat Kemangkon Ka&upaten Pur&alingga dan !umah "akit #mum $arapan %&u Pur&alingga. Pa'al 2 !uang Lingkup Ker)a'ama antara P%$3K P7!363 dan P%$3K K7#3 dilak'anakan dalam &entuk: 1- Pela(anan ke'ehatan ngkat lan)utan dan 'pe'iali'a'i 'erta pemerik'aan penun)ang (ang dak dapat dilakukan oleh P%$3K P7!363 2- ukar menukar in+orma'i terkait keadaan 'tatu' pen(akit dan kelan)utan terapi pa'ien dilakukan kepada P%$3K K7#3 Pa'al  $ak dan Kea)i&an 1- $ak kedua pihak adalah menerima in+orma'i terkait dengan keadaan, 'tatu' pen(akit dan pemerik'aan 'erta terapi atau ndakan (ang telah dilakukan oleh ma'ing8ma'ing pihak terhadap pa'ien (ang diru)uk dengan atau dilampiri data pendukung 2- Kea)i&an kedua &elah pihak adalah 'aling tukar in+orma'i tentang keadaan, 'tatu' pen(akit dan pemerik'aan 'erta terapi atau ndakan (ang telah dilakukan oleh ma'ing ma'ing pihak terhadap pa'ien (ang diru)uk dengan atau dialmpiri data pendukung. Pa'al 4

Jangka 9aktu Per)an)ian ini &erlaku 'e)ak tanggal ditetapkan dan &erakhir ga tahun kemudian. Pa'al 5 Pen(ele'aian Pe'eli'ihan alam hal ter)adi per'eli'ihan dalam pelak'anaan per)an)ian, kedua &elah pihak 'epakat untuk men(ele'aikan melalui mu'(aarah mu+akat. Pa'al  Pem&ia(aan "egala &ia(a (ang m&ul 'e&agai aki&at ditandatangani 'urat per)an)ian ini, di&e&ankan kepada: 1. P PJ", apa&ila pa'ien (ang diru)uk adalah pe'erta PJ" P% *)amke'ma',K%"- dan PJ" Non P% *PJ" mandiri, PJ" Ketenagaker)aan, 3"K7"2. Pa'ien, apa&ila pa'ein (ang diru)uk &ukan terma'uk No.1 ter'e&ut diata' Pa'al  Pengam&ilan Jaa&an !u)uk Jaa&an !u)ukan *;eedak- merupakan )aa&an ata' ru)ukan P%$3K P7!363 (ang haru' dii&erikan oleh P%$3K K7#3. Pengam&ilan Jaa&an !u)ukan *;eedak- akan dilakukan oleh P%$3K P7!363 dalam kurun aktu 1 &ulan 'ekali. Pa'al < 3ddendum $al hal lain (ang &elum diatur atau &elum ukup diatur dalam "urat Per)an)ian ini akan diatur kemudian oleh P%$3K P7!363 dan P%$3K K7#3 dalam per)an)ian tam&ahan *3ddendum(ang merupakan &agian (ang dak terpi'ahkan dari 'urat per)an)ian ini. Pa'al  "urat per)an)ian ini di&uat dan ditanda tangani oleh kedua &elah pihak dalam rangkap 2 *dua-, &ermaterai ukup dan 'emuan(a mempun(ai kekuatan hukum (ang 'ama.

P%$3K K7#3 %!7K#! !"# $3!3P3N %#

P%$3K P7!363 K7P3L3 P#"K7"63" K763N=K>N

Dr. (A)ATI ISTI /ADA(

Dr.R.M MARTANTO BOEDIARTO