Permohonan Izin Pembangunan Jalan Keluar Masuk

 

Gresik, 20 Desember 2013  Nomor : 788/VUBA-12/XII.2013 Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V Jl. Raya Waru No. 20 Di Sidoarjo Perihal : Permohonan Izin Pembangunan Jalan Jalan Keluar Masuk  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : Syaiful Mustofa, Drs Jabatan : Direktur Utama  No. Telp : 031 - 3987927 Email : [email protected] Kelompok Badan Usaha : Perusahaan Jasa Bongkar Muat Alamat : DR. Wahidin Sudiro Husodo RT 003 RW 004 Dahanrejo Kebomas, Gresik.   Dengan ini kami mengajukan permohonan izin Pembangunan Jalan Keluar Masuk pada ruas jalan Veteran Veteran Provinsi Provinsi Jawa Timur. Timur. Sebagai kelengkapan kelengkapan pengajuan pengajuan permohonan, permohonan,  bersama ini kami lampirkan : A. Persya Persyarat ratan an Admi Adminis nistra trasi si : 1. Fotoco Fotocopy py Kartu Kartu Tanda Tanda Pendud Penduduk uk (KTP) (KTP) Pemo Pemohon. hon. 2. Fotoco Fotocopy py Akte Akte Pendiria Pendirian n Badan Usaha Usaha / Perusa Perusahaa haan. n. 3. Fotoco Fotocopy py Tanda Tanda Daft Daftar ar Perus Perusaha ahaan an (TDP) (TDP) B. Persy Persyar arat atan an Tekn Teknis is : 1. Lokasi : Jalan Veteran No. 171 A Gresik   2. Rencana Teknis : 3. Jadwal Wa Waktu Pe Pelaksanaan : Demikian surat permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon Izin PT. Varia Usaha Bahari

Syaiful Mustofa, Drs  Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

 

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Jabatan Perusahaan Alamat

: Syaiful Mustofa, Drs : Direktur Utama : PT Varia Usaha Bahari : Jalan Veteran No. 171 A Gresik  

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat  jalan / ruang milik jalan di lokasi Jalan Veteran Kabupaten Gresik untuk : PEMBANGUNAN JALAN KELUAR MASUK 

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian  jalan dan peraturan terkait yang berlaku b erlaku dalam pemanfaatan dan pen penggunaan ggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon, PT Varia Usaha Bahari

Syaiful Mustofa, Drs  Direktur Utama

Gresik, 24 Februari 2015

 

 Nomor : 120/VUBA-02/II.2015 Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Menteri Yth. Pekerjaan Umum C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V Jl. Raya Waru No. 20 Di Sidoarjo Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Pembangunan Jalan Keluar Ma Masuk  suk  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : Kukuh Gayuprasetyo Jabatan : Direktur Utama  No. Telp : 031 - 3987927 Email : [email protected] Kelompok Badan Usaha : Badan Usaha Pelabuhan Alamat : Jl. RA. Kartini 4/21 Sidomoro Kebomas Gresik.   Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin Pembangunan Jalan Keluar  Masuk pada ruas jalan Veteran Provinsi Jawa Timur. Sebagai kelengkapan pengajuan  permohonan, bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4.

Fotoco Fotocopy py Kartu Kartu Tanda Tanda Pendud Penduduk uk (KTP) (KTP) Pemo Pemohon. hon. Akta Akta Perubaha Perubahan n Pengurus Pengurus dan Peneta Penetapan pan Kemenku Kemenkumha mham. m. Fotoco Fotocopy py SIUP SIUP Badan Badan Usah Usahaa / Perus Perusaha ahaan. an. Fotoco Fotocopy py Tanda Tanda Daft Daftar ar Perus Perusaha ahaan an (TDP) (TDP)..

Demikian surat permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon Izin PT. Varia Usaha Bahari

Kukuh Gayuprasetyo  Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

 

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Jabatan Perusahaan Alamat

: Kukuh Gayuprasetyo : Direktur Utama : PT Varia Usaha Bahari : Jalan Veteran No. 171 A Gresik  

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat  jalan / ruang milik jalan di lokasi Jalan Veteran Kabupaten Gresik untuk : PEMBANGUNAN JALAN KELUAR MASUK 

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian  jalan dan peraturan terkait yang berlaku b erlaku dalam pemanfaatan dan pen penggunaan ggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon, PT Varia Usaha Bahari

Kukuh Gayuprasetyo  Direktur Utama

Nomor : 237/VUBA-04/IV.2015 Lamp Lamp.. : 1 (s (sat atu) u) le lemb mba ar 

Gresik, 20 April 2015

 

Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum c.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V Jl. Raya Waru No. 20 Sidoarjo

Perihal

: Penyampaian Dokumen Persyaratan Kelengkapan Perizinan

Berdasarkan Surat Persetujuan Prinsip Izin Perpanjangan Bangunan Jalan Keluar  Masuk Nomor : HK.05.02-Bw/290 HK.05.02-Bw/290 Tanggal Tanggal 19 Maret 2015 perihal Persetujuan Persetujuan Prinsip Izin Perpanjangan Bangunan Jalan Keluar Masuk untuk Perusahaan, bersama ini kami sampaika sampaikan n dokumen dokumen persyara persyaratan tan kelengk kelengkapa apan n perizina perizinan n tersebu tersebutt sebaga sebagaii berikut : 1. Iz Izin in Usah Usaha a / SI SIUP UP.. 2. Perizina Perizinan n yang ditet ditetapka apkan n Pemerint Pemerintah ah Daerah Daerah.. 3. Bukti Bukti pemba pembaya yaran ran Sew Sewa a Tanah Tanah senil senilai ai Rp. 5200.000,-/ 5 tahun, dan disetorkan langsung langsun g ke Kas Negara melalui Bendahara Penerima Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V ( No Rek. 0154462573 Bank BNI46 Cabang Graha Pangeran Surabaya ). 4. Surat Surat Pernyataan Pernyataan kesediaa kesediaan n untuk tidak meru merubah bah bentuk bentuk konstruks konstruksii bangun bangunan an utilitas/ non utilitas sesuai dengan bentuk konstruksi yang diizinkan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Pemohon Izin Bahari PT Varia Usaha

Kukuh Gayuprasetyo Direktur Utama