Permendagri No. 114 Thn 2014 - Lampiran Format Excel
February 10, 2017 | Author: Ainur Rofiq | Category: N/A
Short Description
Download Permendagri No. 114 Thn 2014 - Lampiran Format Excel...
Description
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN No.
Judul Formulir
Pasal terkait
1
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pasal 11
2
Data Desa
Pasal 13
3
2.1
Daftar sumber daya alam
2.2
Daftar sumber daya manusia
2.3
Daftar sumber daya pembangunan
2.4
Daftar sumber daya sosial budaya
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat 3.1
Pasal 16
Daftar gagasan Dusun/ Kelompok 3.1.a Contoh Sketsa Desa 3.1.b Contoh Kalender Musim 3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
4
Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa
Pasal 17
4.1
Pasal 18
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)
5
Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa
Pasal 21
6
Rancangan RPJM Desa
Pasal 22
7
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
Pasal 23
8
Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 26
9
Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa
Pasal 32
10
Pagu indikatif Desa
Pasal 36
11
Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa
Pasal 36
12
Rancangan RKP Desa
Pasal 41
Lampiran rancangan RKP
Pasal 41
12.1
Proposal Teknis 12.1.1 Gambar Rencana Prasarana
12.2
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pasal 42
12.3
Pemeriksaan proposal Teknis RAB
Pasal 42
13
Daftar usulan RKP Desa
Pasal 43
14
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
Pasal 44
15
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 48
22
AR FORMAT TAHAP PERENCANAAN Nama Form
Halaman
F.I.1
1
F.I.2.1
2
F.I.2.2
3
F.I.2.3
4
F.I.2.4
5
F.I.3
6
F.I.3.1
7
F.I.3.1.a
8
F.I.3.1.b
9
F.I.3.1.c
10
F.I.4
11
F.I.4.1
12
F.I.5
13
F.I.6
14
F.I.7
15
F.I.8
16
F.I.9
17
F.I.10
18
F.I.11
19
F.I.12
20
F.I.12.1
21
F.I.12.1.1
22
F.I.12.2
23
F.I.12.3
24
F.I.13
25
F.I.14
26
F.I.15
27
22
-1LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 114 TAHUN 2014. TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA FORMAT PEMBANGUNAN DESA A. FORMAT PERENCANAAN I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….…………..... ………………………………………………………………………………………………………………….…………..... ………………………………………………………………………………………………………………….…………..... ………………………………………………………………………………………………………………….………….....
Program/ Kegiatan
SKPD Pengelola Program/ Kegiatan
Mengetahui, Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Lokasi Kegiatan (Dusun/RT/RW)
Volume
Desa …………………, tanggal … Ketua Tim Penyusun RPJM
( …………………………………………
-1-
YANG MASUK KE DESA
EN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
…………….…………..... …………….…………..... …………….…………..... …………….…………..... Satuan
Pagu Dana (Rp.)
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-2DAFTAR SUMBER DAYA ALAM DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Uraian Sumber Daya Alam CONTOH Material batu kali dan Kerikil Pasir urug Lahan Tegalan Lahan Persawahan Lahan Hutan Sungai Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili Air terjun
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Keterangan: Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data yang relevan D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
AYA ALAM
……………………………………….………………………………………………….. ……………………………………….………………………………………………….. ……………………………………….………………………………………………….. ……………………………………….………………………………………………….. Volume
Satuan 400,000 700,000 11,128 1,104 35,000 8,124 6,500 4
m3 m3 Ha Ha Ha Ha Ha bh
Desa ………….…, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
ografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll
-2-
-3-
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
No 1
2
3
4
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) CONTOH Penduduk dan keluarga a.Jumlah penduduk laki-laki b. Jumlah penduduk perempuan c. Jumlah keluarga Sumber penghasilan utama penduduk a. Pertanian, perikanan, perkebunan b. Pertambangan dan penggalian c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll) d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan e. Angkutan, pergudangan, komunikasi f. Jasa g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll) Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan a. Lulusan S-1 keatas b. Lulusan SLA c. Lulusan SMP d. Lulusan SD e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah …..
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… ) Keterangan: D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3-
DAYA MANUSIA
……………………………………………….………………………………………………….. ……………………………………………….………………………………………………….. ……………………………………………….………………………………………………….. ……………………………………………….………………………………………………….. Jumlah
Satuan
orang orang keluarga
8 252 574 2294 29
orang orang orang orang orang
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-3-
-4IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
No 1
2
3
4
5
6
7
Uraian Sumber Daya Pembangunan CONTOH Aset prasarana umum a. Jalan b. Jembatan …. Aset Prasarana pendidikan a. Gedung Paud b. Gedung TK c. Gedung SD d. Taman Pendidikan Alqur'an ….. Aset prasarana kesehatan a. Posyandu b. Polindes c. MCK d. Sarana Air Bersih …. Aset prasarana ekonomi a. Pasar desa b. Tempat Pelelangan Ikan …. Kelompok Usaha Ekonomi Produktif a. Jumlah kelompok usaha b. Jumlah kelompok usaha yang sehat …. Aset berupa modal a. Total aset produktif b. Total pinjaman di masyarakat … …
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… )
-4-
PEMBANGUNAN
………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………….………………………………………………….. Jumlah
Satuan
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-5V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
No
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… ) Keterangan :
Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan G peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifa lainya .
-5-
SOSIAL BUDAYA
………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………….………………………………………………….. Jumlah
Satuan
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
miliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong, akukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya
-6VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
I
II
III
IV
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………
Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang Contoh Penyelenggaraan pemerintahan desa 1. Penetapan dan penegasan batas Desa 2. Pendataan Desa 3. Penyusunan tata ruang Desa …. Pelaksanaan Pembangunan Desa 1. Pemeliharaan jalan 2. Pembangunan jaringan irigasi 3. Rehabilitasi Gedung Posyandu …. Pembinaan Kemasyarakatan 1. Pembinaan PKK 2. Pelaksanaan Siskamling 3. Pembinaan kerukunan umat beragama … Pemberdayaan Masyarakat 1. Pelatihan tata boga 2. Pelatihan teknologi tepat guna 3. Pelatihan KPMD ….
Mengetahui Kepala Desa
( ………………………………… ) Keterangan: A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Rencana Lokasi Kegiatan
Dusun Karangrejo
Perkiraan Volume
Penerima Ma Satuan
1 paket
Laki-laki
-
Desa …………………, tanggal …., … Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………… )
-6-
ESA
…….………… …….………… …….………… …….………… Penerima Manfaat Perempuan
-
……………, tanggal …., …., …. Penyusun RPJM Desa
………………………… )
A-RTM
###
-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : …………………………………………………… DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
1 2 3
: : : :
……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….
Gagasan Kegiatan Contoh Rehabilitasi Gedung Posyandu Pembangunan jaringan irigasi Pelatihan tata boga …..
Mengetahui Kepala Desa
( ……………………….…………… )
Lokasi Kegiatan
RT. 01 RT. 02 dan RT 03 RT. 01, 02, 03
Prakiraan Volume 1 1200 15
Desa …………………, tanggal …., …., Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ……………………………………… )
-7-
……………………………
…………………………. …………………………. …………………………. ………………………….
Satuan
unit meter orang
Penerima Manfaat LK 35 100 5
PR 40 125 10
esa …………………, tanggal …., …., …. etua Tim Penyusun RPJM Desa
……………………………………… )
A-RTM 27 90 9
-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA
CONTOH SKETSA DESA
-8-
-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM
CONTOH KALENDER MUSIM
-9-
- 10 -
X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
- 10 -
- 11 -
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa …………………………… Kabupaten/Kota ………………….……….... Provinsi ………...……….…………… Desa …………………………….. pada :
Hari dan Tanggal Jam Tempat
: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil da kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Des sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam pros pengkajian Desa tersebut adalah :
1 2 3 4
Contoh Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkajian
potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa potensi dan masalah berdasarkan kalender musim potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Kepala Desa
(…………..…………..……………..)
……………………, Tanggal, …, …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(…………..…………..……………..)
- 11 -
BERITA ACARA AN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
ajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari un, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa r hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
……………………, Tanggal, …, …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(…………..…………..……………..)
- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : I. Latar Belakang
LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
Contoh Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan R RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka m jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan ku penyusunan Dokumen Perencanaan Desa. II
III
IV.
………………………………………. Tujuan : Contoh Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat: a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota b Pengkajian Potensi Desa c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa d Pengkajian permasalahan yang dihadapi e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat f ………………………………………. Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa Contoh Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes Masyarakat Desa
dengan dipandu oleh Kader P
………………………………………. Pendekatan dan Metode Contoh Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
………………………………………. VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN Contoh Alat kaji yang digunakan adalah Lembaga/Kelembagaan.
Peta
Sosial
Desa,
Kalender
Musim
dan
P3MD
Bagan
Hub
………………………………………. VII. PROSES PELAKSANAAN Contoh Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan p a kabupaten/kota b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas. c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk pendayagunaan sumber daya Desa d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumu rencana kegiatan e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/at masyarakat f
……………………………………….
- 12 -
DESA ………………… ………………… ………………… …………………
desa adalah ketersediaan RPJMDes dan kan pembangunan jangka menengah dan ng untuk menjadi perhatian baik dari segi engan perundang-undangan. Pengkajian kukan untuk memastikan kualitas proses
mat:
ngan dipandu oleh Kader Pemberdayaan
ggunakan metode
Musim
entang
dan
arah
P3MD (Perencanaan
Bagan
Hubungan
kebijakan
Antar
pembangunan
tau dusun untuk menemukenali potensi, tersebut di atas. tau dusun untuk menemukenali peluang
atau dusun untuk merumuskan usulan Desa dari dusun dan/atau kelompok
- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL Contoh 1 Data desa yang sudah diselaraskan 2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke Desa 3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan 4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok masyarakat 5 …………………………….. X
Rencana Kerja Tindak Lanjut Contoh Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
Mengetahui, Kepala Desa
(…………..…………..……………..)
……………………, Tanggal, …, …., … Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(…………..…………..……………..)
- 13 -
AAN DESA (Lanjutan)
a yang akan masuk ke
Desa dari dusun
esa
……………………, Tanggal, …, …., …. etua Tim Penyusun RPJM Desa
…………..…………..……………..)
- 14 -
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM - DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadaka musyawarah Desa di Desa………………… Kecamatan……………………. Kabupaten/Kota…………………... Provinsi...…………… dalam rangka penyusunan RPJM Desa,Hari maka hari ini : danpada Tanggal : …………………………………. Jam Tempat
: …………………………………. : ………………………………….
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompo masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah : A. Materi ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. B. Pimpinan Musyawarah Pemimpin Musyawara: Notulen : Narasumber :
dan Narasumber ………………………….. dari ………………………….. dari 1…..…………………….. dari 2…..….………………… dari 3. ………..dan seterusnya
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawara Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
penuh
tanggungjawab agar
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua BPD
Mengetahui Kepala Desa
(……………………………)
(……………………………) Wakil Masyarakat
(……………………………)
- 14 -
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA NYUSUNAN RPJM - DESA
PJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan Desa………………… Kecamatan……………………... rovinsi...…………… dalam rangka penyusunan RPJM -
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok dir terlampir. notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
dari dari dari dari
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
erhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari nyusunan RPJM Desa yaitu :
t dan disahkan dengan mestinya.
penuh
tanggungjawab agar
………………., Tanggal, …, …, ….
(……………………………)
- 15 -
DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
RANCANGAN RPJM DESA TAHUN : ……………….. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Bidang
a
b
1
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
c. a. b. c.
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
d
e
Waktu Pelaksanaan
Lokasi (RT/RW/ Dusun)
Prakiraan Volume
Sasaran/ Manfaat
f
g
h
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 i
j
d. e. f. g. Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
a. b. c. d. e. f. g. h. i. Jumlah Per Bidang 2
3
a. b. c. Pembinaan Kemasyarakatan d. e. f. g. Jumlah Per Bidang 3
4
Pemberdayaan Masyarakat
a. b. c. d. Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL Mengetahui : Kepala Desa,
(..........................)
k
Tahun 4
Tahun 5
Tahun 6
l
m
n
- 15 -
Prakiraan Biaya dan Sumber Pembiayaan
Prakiraan Pola Pelaksanaan
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
Kerjasama Antar Desa
Kerjasama Pihak Ketiga
o
p
q
r
s
-
-
………………., Tanggal, …, …, …. Disusun oleh: Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
- 16 -
XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa……………… kecamatan……………………... kabupaten/kota…………………... provinsi...…………… dal rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat
: …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Des sebagaimana daftar terlampir. Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa ada sebagai 1 berikut: …………………………………………………………………………… 2 …………………………………………………………………………… 3 ……………………………………………………………………………
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kepala Desa
(……………………………)
dengan
penuh
tanggungjawab
agar
dap
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua Tim Penyusunan RPJM Des
(……………………………)
- 16 -
BERITA ACARA SUNAN RANCANGAN RPJM DESA
musyawarah RPJM Desa di Desa………………… ten/kota…………………... provinsi...…………… dalam Desa, maka pada hari ini :
angan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa
m rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah
at
dengan
penuh
tanggungjawab
agar
dapat
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
(……………………………)
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa ………………… Kecamatan ……………..…………... Kabupaten/Kota …………………...………….. Provinsi...…………… pada : Hari dan Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………………. Tempat : …………………………………. telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin musyawara: ………………………….. dari ……………………………………… Notulen : ………………………….. dari ……………………………………… Narasumber : 1…..…………………….. dari ……………………………………… 2…..….………………… dari ……………………………………… 3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjad kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu : 1..……………………………………………………………………………………………………… 2..……………………………………………………………………………………………………… 3..……………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua BPD
………………., Tanggal, …, …, …. Kepala Desa
(……………………………)
(……………………………) Wakil Masyarakat (……………………………)
- 17 -
BERITA ACARA ENCANAAN PEMBANGUNAN DESA AN RANCANGAN RPJM DESA
canaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
perencanaan pembangunan Desa ini serta yang h dan narasumber adalah :
dari dari dari dari
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah akati beberapa hal yang berketetapan menjadi erencanaan pembangunan Desa dalam rangka
isahkan dengan
penuh
tanggungjawab agar
………………., Tanggal, …, …, ….
(……………………………)
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan ……………….. Kabupaten/Kota …………………... Provinsi...…………… pada : Hari dan Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………………. Tempat
: ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BP kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpin musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi Contoh Pencermatan RPJM Desa Kriteria dan pembentukan tim verifikasi ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ……………………………………… Notulen : ………………………….. dari ……………………………………… Narasumber : 1.…….………………….. dari ……………………………………… 2…..….………………… dari ……………………………………… 3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah De menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dal rangka penyusunan RKP Desa yaitu : 1. …………………………………………………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………………………. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan dipergunakan sebagaimana mestinya.
penuh
tanggungjawab agar
dap
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua BPD
Kepala Desa (……………………………)
(……………………………) Wakil Kelompok Masyarakat
(……………………………)
- 18 -
BERITA ACARA NYUSUNAN RKP DESA LUI MUSYAWARAH DESA
dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, terlampir.
sa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
dari dari dari dari
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa enjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam
ahkan dengan
penuh
tanggungjawab agar
dapat
………………., Tanggal, …, …, ….
(……………………………)
- 19 XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
PAGU INDIKATIF DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
…………………………...………………………………………………………………………… …………………………...………………………………………………………………………… …………………………...………………………………………………………………………… …………………………...………………………………………………………………………… Sumber Dana Indikatif
No
Indikatif Program/ Kegiatan Desa
I
Contoh Penyelenggaraan pemerintahan desa
II
Pelaksanaan Pembangunan Desa
III
Pembinaan Kemasyarakatan
IV
Pemberdayaan Masyarakat
Dana Desa (APBN)
Alokasi Dana Desa (bagian dana perimbangan kab./ kota)
Dana bagian dari hasil pajak dan retribusi
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKPDesa
( ………………………………………………
- 19 -
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
a Indikatif Bantuan keuangan APBD Provinsi
APBD Kabupaten/ Kota
………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKPDesa
…………………………………………………… )
- 20 XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No
: : : :
…………………………...……………………………………………………………………………………………… …………………………...……………………………………………………………………………………………… …………………………...……………………………………………………………………………………………… …………………………...……………………………………………………………………………………………… Asal Program/ Kegiatan
Nama Program/ Kegiatan
Contoh 1 Dari Pemerintah
Air Bersih
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD Kabupaten/ Kota
Desa …………………, tanggal …., ….,
19
- 20 -
PATEN/KOTA
NGUNAN KABUPATEN/KOTA
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Prakiraan Pagu Dana (Rp.)
Prakiraan Pelaksana
800,000,000 PU Pusat
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( ……………………………… )
19
- 21 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No a
1
2
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA) TAHUN : …………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: : : :
Bidang/ Jenis Kegiatan Bidang b
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Pembangunan Desa
Jenis Kegiatan c. a. b. c. d. e. f. g.
d
Lokasi
Volume
Sasaran/ Manfaat
Waktu Pelaksanaan
e
f
g
h
Jumlah Per Bidang 1
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
Biaya dan Sumber Pembiayaan Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
i
j
k
-
m. Jumlah Per Bidang 2
3
4
Pembinaan Kemasyarakatan
a. b. c. d. e. f. g.
Pemberdayaan Masyarakat
a. b. c. d.
Jumlah Per Bidang 3
-
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL Mengetahui : Kepala Desa,
(..........................)
Pola Pelaksanaan
-
- 21 -
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Pola Pelaksanaan Kerjasama Antar Desa
Kerjasama Pihak Ketiga
l
m
………………., Tanggal, …, …, …. Disusun oleh: Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
Rencana Pelaksana Kegiatan n
- 23 -
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA GAMBAR RENCANA PRASARANA
Catatan : Gambar dibuat secara manual
- 23 -
AMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA KABUPATEN ………………………………….. KECAMATAN ………………………………….. DESA ………………………………….. JENIS PRASARANA ………………………………….. LOKASI ………………………………….. JUDUL GAMBAR ………………………………….. Digambar Oleh Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik) Diperiksa dan Disetujui oleh : Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional (jika tersedia)
Lembar…..Dari…..Lembar
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) DESA : ……………….…………………………………..……………………... KECAMATAN : …………………………………………...…………………………… No.RAB KABUPATEN : …………………………………………...…………………………… Bidang PROVINSI : …………………………..………………...…………………… Kegiatan
1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1….
URAIAN
Volume
Satuan
a
b
c
Harga Satuan Rp d
Sub Total 1)
2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. …
Sub Total 2)
3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. …
Sub Total 3 ) Total Biaya
Keterangan : Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
mengetahui : Kepala Desa
(………………………………..)
- 24 -
CANA ANGGARAN BIAYA (RAB) : ……...……..……………… : ……...……..……………… : ……...……..……………… Jumlah Total Rp
Jumlah
e=bxd
f
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
………..,Tanggal…….,…….,… Tim Penyusun RKP Desa
(………………………………..)
- 25 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi
: …...………………………………………… :………………………………………………. :………………………………………………. : ……………………………………………….
Jenis Dokumen yang Diperiksa 1
Sketsa lokasi kegiatan
2
Dokumen survey teknis
3
Gambar desain
4
Perhitungan volume
5
Survey harga bahan dan alat
6
Kesepakatan pembayaran upah kerja
7
Perhitungan RAB
8
Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9
Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
Lokasi Bidang Kegiatan Volume Ada Memenuhi Syarat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi 11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong 12 Rencana penggunaan alat berat 13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan 14 Data pemanfaat Diperiksa Tanggal : Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi 1 Wakil Masyarakat : 1………………………………….. 2 Pendamping Profesional : 3 Dinas Instansi Terkait : 3…………………………………… 4 ………………………………. :
2. …………………………………….. 4. …………………………………….
- 25 -
KSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB : : : :
…………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………
Ada & Tidak Memenuhi Syarat
2. …………………………………….. 4. …………………………………….
Tidak Ada
- 26 XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
1
: : : :
DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN : ………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Bidang/ Jenis Kegiatan Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Sasaran/ Manfaat
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3 4
Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala Desa
( ………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …., Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ………………………… )
- 26 -
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Prakiraan Waktu Pelaksanaan
Prakiraan Biaya dan Sumber Pembiayaan Jumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1
-
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3
-
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
……………, tanggal …., …., …. Penyusun RPJM Desa
……………… )
-
-27XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa………………… Kecamatan……………….…………... Kabupaten/kota………………….……………... Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………………. Tempat : …………………………………. telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP De sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk diperguna sebagaimana mestinya Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa adalah sebagai berikut: 1 ………………………………………………………………………………………… 2 ………………………………………………………………………………………… 3 ………………………………………………………………………………………… Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dipergunakansebagaimana mestinya. Kepala Desa
(……………………………)
dengan
penuh
tanggungjawab un
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(……………………………)
-27-
BERITA ACARA UNAN RANCANGAN RKP - DESA
rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa
at dengan
penuh
dibuat
dengan
.
tanggungjawab untuk dipergunakan
penuh
tanggungjawab untuk
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(……………………………)
- 28 XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa………………………… Kabupaten/Kota……………………………Provinsi…………………… pada : Hari dan Tanggal Jam Tempat
: …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepa unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terl
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertin unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Musyawara: ………………………….. dari ……………………………………… Notulen : ………………………….. dari ……………………………………… Narasumber : 1…..…………………….. dari ……………………………………… 2…..….………………… dari ……………………………………… 3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah pere pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir d musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipe sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua BPD
Kepala Desa
(……………………………)
(……………………………) Wakil Masyarakat
- 28 (……………………………)
- 28 -
BERITA ACARA NAN RANCANGAN RKP DESA H PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
naan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, ompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
ncanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku er adalah :
dari dari dari dari
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
teri, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan al yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari sa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
an dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
………………., Tanggal, …, …, ….
(……………………………)
- 28 -
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN No.
1 2 3 4 5
6 7
8
Judul Formulir
Pasal terkait
Rencana kerja kegiatan Desa Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Desa Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pengadaan tenaga kerja 5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja 5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja 5.3 Pembayaran upah harian 5.4 Pembayaran upah borongan Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa 6.1 Daftar kebutuhan material/bahan Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat 7.1 Daftar realisasi swadaya dana 7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan 7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat 8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah
Pasal 59 Pasal 60 Pasal 62 Pasal 63 Pasal 65
10 11 12
13
III 1 2
Pemeriksaan Kegiatan 9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Berita Acara perubahan kegiatan 10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) Berita Acara Penyelesaian Masalah Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa 12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan 12.2 Pengaduan masyarakat 12.3 Masalah, kendala dan hambatan 12.4 Realisasi biaya 12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya 12.6. Format foto dokumentasi kegiatan 12.7 Gambar purna laksana Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa 13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
v v v v
F.II.5.1 F.II.5.2 F.II.5.3 F.II.5.4
v v v v
F.II.6.1
v
F.II.7.1 F.II.7.2 F.II.7.3
v v v
F.II.8.1
w
F.II.8.2
w
F.II.9.1 F.II.10 F.II.10.1 F.II.11 F.II.12 F.II.12.1 F.II.12.2 F.II.12.3 F.II.12.4 F.II.12.5 F.II.12.6 F.II.12.7 F.II.13 F.II.13.1
v w w w w
Pasal 68
Pasal 80 Pasal 83
pasal 85
Pasal 88
Jumlah Formulir
F.II.1 F.II.2 F.II.3 F.II.4
Pasal 67
Pasal 75 Pasal 78
FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Ceklis
Pasal 66
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa. 9
Nama Form
F.III.1 F.III.2 30
v v w v w w
v v
Ceklis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
C1 C2
-29B. FORMAT PELAKSANAAN I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
1
: : : :
Bidang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Pembangunan Desa
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
4
Sasaran
Bidang/ Jenis Kegiatan
Jumlah Per Bidang 1
2
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN : …………….
Pemberdayaan Masyarakat
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Satuan
Biaya
Jumlah
laki-laki
Waktu Pelaksanaan
Peremp A-RTM uan
Durasi
Mulai
Selesai
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
Menyetujui Kepala Desa
…………………………..,Tanggal………,………,……… Pelaksana Kegiatan………………………………………… Ketua
(..........................)
(..........................)
-29-
ENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN : …………….
Pelaksana Kegiatan
…………………………..,Tanggal………,………,……… Pelaksana Kegiatan…………………………………………
-30II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
: : : :
MEDIA SOSIALI No
1 2 3 4 5
Materi yang disampaikan
ADA
TIDAK ADA
Musyawara h
Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa Rencana kerja kegiatan Desa ………… ………..
Mengetahui, Kepala Desa
( …….……………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …….………………………………… )
-30-
TERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
MEDIA SOSIALISASI Sistem Informasi Desa
Papan Informasi Desa
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …….………………………………… )
Media Lokal Desa
-31III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN PELAKSANAAN KEGIATAN DESA Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No
: : : : Materi yang disampaikan
1
Administrasi pengelolaan keuangan
2
Mekanisme pengadaan barang dan jasa
3 4
ADA
TIDAK ADA
Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi lokal Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan
5
Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
6
…..
Mengetahui, Kepala Desa
( …….……………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan …………………… Ketua
( …….………………………………… )
-31-
ERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN ELAKSANAAN KEGIATAN DESA
NARASUMBER
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …….………………………………… )
-32IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
: : : : :
No
Uraian Dokumen
1
Dokumen RKP Desa
2
Lampiran dokumen RKP Desa
3
Dokumen APB Desa
4
Buku administrasi keuangan
5
Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan dimulai
6 7
Daftar masyarakat pemanfaat Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan
8
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)
9
Dokumen peralihan hak melalui jual beli
ADA
TIDAK ADA
Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tanaman) Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi 11 (bangunan, tanaman) 10
12 Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan 13 …………………….
Mengetahui, Kepala Desa
( ……………………………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …. Pelaksana Kegiatan …………………… Ketua
( ……………………………………………
-32-
UMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
KETERANGAN
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …………………………………………………… )
-33V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA Tahun : ………………… Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
: : : :
No.
JENIS KEGIATAN
VOLUME
SATUAN
WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN (Hari)
a
b
c
d
e
Mandor (Orang) f
Mengetahui, Kepala Desa
( ……………………………………………… )
(…
-33-
EBUTUHAN TENAGA KERJA
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA Orang Tukang (Orang)
Pekerja (Orang)
g
h
Tenaga Khusus (Orang) i
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …………………………………………………… )
Jumlah (Orang) j = f+g+h+i
-34-
VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No. Urut
: : : :
Nama
Umur (Th)
Tanda ta cap je
Data Pribadi Alamat
L
1
P
ARTM
jari K 1
2 3
3
4 5
5
6 7
7
8 9
9
10 11
11
12 13
13
14 14 15
15
15 16 16 17
17
18 19
19
20 21
21
22 22 23
23
24 24 21
21
22 22 21
21
22 22 25
25
26 Jumlah Keterangan : L : P A-RTM :
Laki-laki Perempuan Anggota Rumah Tangga Miskin
Mengetahui, Kepala Desa
Desa …………………, tanggal …., Pelaksana Kegiatan ……………… Ketua
( ……………………………………………… )
( ……………………………………………
-34-
LON TENAGA KERJA
Tanda tangan / cap jempol jari Kiri 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 22 22 26
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( …………………………………………………… )
-35VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
: : : :
Jenis Kegiatan Patok/Lokasi kegiat Masa kerja tangggal Katagori
No.
Nama
A-RTM
L
P
Pk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Keterangan :
Tk
Md
Asal Dl Ds
Jumlah
Lr Ds
: : :
Insentif u Insentif u Insentif u Ju
s/d
Hari-Orang-Kerja (HOK) Menurut Tanggal
Pk
Jumlah:
L
: Laki-laki
P Pk Tk
: Perempuan : Pekerja : Tukang
Md : Mandor Dl Ds : Dalam Desa Lr Ds : Luar Desa A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui Kepala Desa
( …………………………………… )
-35-
DA TERIMA INSENTIF PEKERJA
jaan Sistem Harian)
Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...……………….. Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...………….. Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...…………….. Jumlah HOK Jumlah Insentif Tanda tangan/ cap jempol Total A-RTM Tk Md A-RTM (Rp) (Rp) Tangan kiri 1 2 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( ……………………………………… )
-36VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Nama Kelompok : ………………………………………..
Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Patok/Lokasi kegiat
: : : :
Jenis Kegiatan Pekerjaan Masa kerja tgl Volume dihasilkan Kategori
No:
Nama
A-RTM
L
P
a
b
c
d
e
1
: : : :
1 HOK Pekerja Rp. 1 HOK Tukang Rp. 1 HOK Ket.Klpk Rp. Upah borong/sat Rp
s/d
Asal
Pek Tuk Ket dlm luar erja ang Klp ds ds f g h i j
Besar Insentif yang diterima masingmasing (Rp) k
Tanda tangan/Cap jempol k (tidak boleh diwakilkan) l 1
(Ketua)
2 3
3 4
5
5 6
7
7 8
9
9 10
11
11 12 Jumlah = Keterangan:
L P ds Tk dlm A-RTM
: : : : : :
Laki-laki Perempuan Desa Tukang Dalam Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui, Kepala Desa
( ……………………………………………… )
Uraian
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK Tukang Pekerja
HOK dihasilkan
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( ……………………………………………………
-36-
STEM UPAH BORONG
1 HOK Pekerja Rp. : 1 HOK Tukang Rp. : 1 HOK Ket.Klpk Rp. : Upah borong/sat Rp: Tanda tangan/Cap jempol kiri (tidak boleh diwakilkan) l 2
4
6
8
10
12
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK Tukang Ketua Kelompok
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …………………………………………………… )
-37IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN DAFTAR KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN Tahun : Desa
:
Kabupaten/Kota :
Kecamatan
:
Provinsi
JENIS KEGIATAN & Nama Barang/ bahan yang dibutuhkan
No.
I 1 2 3 4
JENIS KEGIATAN - I :
II 1 2 3 4
JENIS KEGIATAN-II
III 1 2 3 4
JENIS KEGIATAN-III
IV 1 2 3 4
……………………………
: JUMLAH VOLUME
SPESIFIKASI TEKNIS MINIMAL
VOLUME KEBUTUHAN
SAT
Dari dalam Desa
Dari luar Desa
Keterangan : Mengetahui, Kepala Desa
Desa………………………, tanggal…
Pelaksana Kegiatan …………… Ketua
(……………………………... )
( …………………………
-37-
DAFTAR UHAN MATERIAL/ BAHAN
CARA PENGADAAN
Desa………………………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( ………………………………….)
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
-38-
DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA Tahun : …………………… DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
JENIS KEGIATAN BULAN
NAMA PENYUMBANG/ RT/ RW/DUSUN
No.
Kesanggupan Swadaya Rp.
%
Realisasi bulan lalu Rp.
: : %
Realisasi bulan ini Rp.
%
Total Jumlah Swadaya Keterangan : * Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Mengetahui, Kepala Desa
Desa………………………, tanggal…
Pelaksana Kegiatan ………… Ketua
(……………………………... )
( …………………………
-38-
DAFTAR SI SWADAYA DANA
: ……………………
Realisasi S/d bulan ini Rp.
Desa………………………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( ………………………………….)
%
-39XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
Tahun : ……………………
: : : :
JENIS KEGIATAN BULAN
: :
Volume Target dan Realisasi Swadaya No.
Nama Penyumbang/ RT/RW
Nama Bahan/ Barang
Kesang gupan Swadaya
SAT
Realisa-si bulan lalu
Realisa-si bulan ini
Realisa-si s/d bln ini
Total Jumlah Swadaya Keterangan :
%
Target Swadaya Rp.
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah Realisasi Realisasi bulan lalu bulan ini Rp. Rp.
=
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Mengetahui, Kepala Desa
Desa………………………, tanggal….,………,…… Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(…………………………………..……... )
( ……………………………….………………….
-39-
DAFTAR SI SWADAYA BAHAN/ BARANG
ahun : ……………………
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah Realisasi S/d bulan ini Rp.
Desa………………………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( ……………………………….………………….)
%
-40XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
Tahun : ……………………
: : : :
JENIS KEGIATAN BULAN
: :
Volume Target dan Realisasi Swadaya No.
Nama Penyumbang/ RT/RW
Kesang gupan Swadaya HOK
Realisasi bulan Realisasi bulan lalu ini HOK HOK
Realisasi s/d bulan ini HOK
Jumlah Perkiraan S %
Target
Realisasi
Swadaya
bulan lalu
Rp.
Rp.
Total Jumlah Swadaya Keterangan :
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Mengetahui, Kepala Desa
Desa………………………, tanggal….,…
Pelaksana Kegiatan ……………… Ketua
(…………………………………..……... )
( ……………………………….………
-40-
R A SUKARELA
…………………
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah Realisasi
Realisasi
bulan ini
s/d bulan ini
Rp.
Rp.
Desa………………………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( ……………………………….………………….)
%
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
REKAPITULASI REALISASI BIAYA TAHUN : …………………….. Desa Kecamatan
: :
Kabupaten Provinsi
Bidang/ Jenis Kegiatan No
a 1
2
3
4
Bidang
Biaya dan Sumber Pembia
Jenis Kegiatan
b
c
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
a. b. c.
Pembangunan Desa
a. b. c.
Pembinaan Kemasyarakatan
a. b. c.
Pemberdayaan Masyarakat
a. b. c. d.
: :
Lokasi
Volume
d
e
Jumlah Per Bidang 1
Jumlah (Rp)
Dana Desa (Rp)
ADD (Rp)
f
g
h
-
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3
-
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL Menyetujui Kepala Desa,
(..........................)
-
-53-
KAPITULASI REALISASI BIAYA TAHUN : ……………………..
Biaya dan Sumber Pembiayaan Swadaya (Rp)
Pemerintah Pusat/ Daerah
Pihak Ketiga
i
j
k
Desa…..,tanggal….,….,…….. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(...............................................)
-43XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten/ Kota Tanggal Pekerjaan yang diperiksa
: : : : :
Sketsa Gambar dan Ukuran
Jenis Pekerjaan
Bahan dan Alat yang Diperiksa Jenis Bahan dan Alat
Mengetahui Kepala Desa
( ___________________ )
Jumlah/ Volume Yg dicapai
Ukuran/ Dimensi Sesuai Rencana
Tidak
Volume Tidak
Sesuai
Kualitas Pekerjaan Sesuai
Tidak
Kualitas Sesuai Tidak
Desa……………., Tanggal,………..,……….,… Pemeriksa
( ___________________ )
-43-
MAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Catatan Pemeriksaan
Catatan Pemeriksaan
Desa……………., Tanggal,………..,……….,………. Pemeriksa
( ___________________ )
-52-
XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN REALISASI BIAYA KEGIATAN Tahun…………. Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi
: : : :
Kegiatan Volume
URAIAN 1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1….
Total
Dari APB Desa
a
b
Dari Sumber Lain c
Dari Swadaya d=a-b-c
2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. … 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. …
Sumber Dana
Menyetujui Kepala Desa
(………………………………..)
Satuan e
Harga Satuan (Rp)
: Jumlah APB Desa (Rp)
g
h=b x g
Sub Total 1)
Rp
-
Sub Total 2)
Rp
-
Sub Total 3 ) Total Total Biaya Kegiatan Biaya Total Biaya Sumber Lain (Kegiata Total Biaya Swadaya n+ Sumber Lain +Swaday a)
Rp
-
Desa……,tangg Pelaksana Kegiatan
(…………………
-52-
SASI BIAYA KEGIATAN Tahun………….
: Jumlah Sumber Jumlah Swadaya Lain (Rp.) (Rp) I=cxg
j= d x g
Rp
- Rp
-
Rp
- Rp
-
Rp Rp Rp Rp
- Rp
-
Rp
Desa……,tanggal…..,….,……. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(…………………………………)
-
-49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN Bulan : …………………………………….Tahun : ………………… DESA KECAMATAN
: : Bidang/ Jenis Kegiatan
No Bidang b
a
1
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Jumlah Per Bidang 1
2
KABUPATEN PROVINSI
Pembangunan Desa
Sub Bidang c
Jenis Kegiatan d
Lokasi
Volume
Satu an
Biaya Rp.
e
f
g
h
: : Realisasi Sasaran
Rencana Waktu Pelaksanaan
Jumlah
Lk
Pr
A-RTM
i
j
k
l
Juml Hari m
Tgl Mulai Tgl Selesai n
o
a. b. c. d. e. f. g. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3 4
Pemberdayaan Masyarakat
a. b. c. d. e. a. b. c. … d. …
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
Mengetahui, Kepala Desa
Desa………………………, tanggal….,………,………… Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
-49DESA KECAMATAN
: : Bidang/ Jenis Kegiatan
No a
KABUPATEN PROVINSI
Bidang b
Sub Bidang c (…………………………………..……... )
Jenis Kegiatan d
Lokasi
Volume
Satu an
Biaya Rp.
e
f
g
h
: : Realisasi Sasaran Jumlah
Lk
Pr
i
j
k
Rencana Waktu Pelaksanaan Juml Tgl Mulai Tgl Selesai Hari l m n o ( ……………………………….………………….)
A-RTM
-49-
MBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN ……………………….Tahun : …………………
Progres Kegiatan Fisik % p
Desa………………………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………………………..
Biaya Rp. q
-49-
Progres Kegiatan Fisik % p ( ……………………………….………………….)
Biaya Rp. q
-50-
XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT Tanggal Status: …, …, ……….. Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi No.
Tanggal Pengadu an
: : : : Identitas Pengadu
Permasalahan
Menyetujui Kepala Desa
( ……………………………………….)
Kegiatan
-50-
LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT Tanggal Status: …, …, ………..
Tindak lanjut pengaduan
Desa………………… Tanggal……..,…….,……. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( ……………………………………….)
Status Proses Selesai
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
-51-
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN Tanggal Status: …, …, ……….. Desa
: ……….………….…………………..
Kecamatan
: ……….………….…………………..
No. I
Masalah, Kendala dan Hambatan
Kegiatan Masalah
1 2 3 …. II
Kendala dan Hambatan
1 2 3 ….
Menyetujui Kepala Desa
( ……………………………………….)
Kabupaten : ……….……………….……………………………………………………………………… Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………… Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan Hambatan
-51-
AH, KENDALA DAN HAMBATAN Status: …, …, ……….. : ……….……………….……………………………………………………………………………. …….…………………………...…………………………………………………………………….. Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan
Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( ……………………………………….)
-58XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA
-58-
GAMBAR PURNALAKSANA KABUPATEN KECAMATAN DESA JENIS PRASARANA LOKASI JUDUL GAMBAR Digambar Oleh Tim Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Tenaga Ahli Profesional/ Dinas Instansi terkait
Lembar…..Dari…..Lembar
-63C. FORMAT PEMANTAUAN I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi No. 1 2
Tahun : …………. : ……………………………………………...……………………………………………………………………………………………………..... : ………………………………………...……...…….………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………….. :……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Ya
Tidak
Penetapan Pelaksana Kegiatan Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat Rencana Kerja Kegiatan Desa Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3
Sosialisasi Kegiatan Desa Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana kegiatan
4
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan
5
6
7
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami Pendataan kebutuhan tenaga kerja Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat Pendaftaran calon tenaga kerja Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM Pembayaran upah Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati
8
Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa Mengutamakan penggunaan bahan material lokal Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9
Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana
10
Dokumen Hibah tanah dari masyarakat Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa
11
Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi
12
Pembahasan pengaduan masyarakat Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan Laporan masalah, kendala dan hambatan Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan diselesaikan Perubahan pekerjaan Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama masyarakat Foto dokumentasi kegiatan Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari sudut pengambilan yang sama
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat
13
14
15
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung 16
Gambar purna laksana Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan ……………, Tanggal……….,……….,…….. Menyetujui
Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,
(………………………………….)
(………………………………….)
-63-
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Tahun : ………….
………………………………………………………………………………………….
Keterangan (penjelasan bila tidak)
……………, Tanggal……….,……….,…….. Tim Pemantau Masyarakat
(………………………………….)
-64II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Tanggal :………………………..
Desa : …………………………………………………. Kecamatan : …………...……………………………………. No.
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pendataan potensi dan masalah di Desa Dokumen rekapitulasi gagasan dusun Laporan hasil pengkajian keadaan Desa Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa Rancangan RPJM Desa Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa Dokumen pagu indikatif desa Rancangan RKP Desa Proposal Teknis dan kelengkapannya Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis Daftar usulan RKP Desa
14
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
15
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
1
Kabupaten/ Kota Provinsi : Dilaksanakan/Ada dokumen
: : Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen
Menyetujui Kepala Desa,
Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……. Tim pemantau Masyarakat
(………………………………….)
(………………………………….)
Keterangan pengisian Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
-64-
NTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Tanggal :………………………..
Keterangan (penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Desa……………….., Tanggal,…….,……..,…….. Tim pemantau Masyarakat (………………………………….)
View more...
Comments
