Peritonitis Dan Ileus Radiologi

2.1

DEFINISI Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera

dalam rongga perut yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.

1,2

Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum pada membrana serous pada garis cacum abdominal dan viserra. Peritonitis biasanya terjadi local atau general dan menghasilkan infeksi (sering terjadi rupture pada organ pada trauma abdominal atau appendicitis) atau dari proses noninfeksi.

1

Suatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya benda asing ataupun cairan bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan peritoneum terhadap bakteri. Omentum juga 2

merupakan jaringan yang penting dalam penmgontrolan infeksi dalam rongga perut.

Gambar 1.4 Lokasi Penyebab Peritonitis Sekunder

PERITONITS dan ILEUS

Page 1

MANIFESTASI KLINIS

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda  –   tanda rangsangan peritonium. -

Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai  4

hilang akibat kelumpuhan sementara usus. -

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi 4

takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik d an syok. -

Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran  peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan 4,5

seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau t es lainnya.

GAMBARAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3  posisi, yaitu :

5,9

1.Tiduran telentang ( supine ), sinar dari arah v ertikal dengan proyeksi anteroposterior ( AP ). 2.Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal  proyeksi AP. 3.Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP.



Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus buntu atau karena 7

sebab lain, tanda utama radiologi adalah :

1. Posisi tiduran, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan kekaburan pada cavum abdomen. 2. .Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma berbentuk bulan sabit (semilunair shadow).

PERITONITS dan ILEUS

Page 2

3. Posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen.

Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya kekaburan pada cavum abdomen,  preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra  peritoneal.

2,7

Gambar 1.5 Foto BNO pada peritonitis A. ILEUS OBSTRUKTIF

I.

Definisi Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya

daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan  penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu.Ileus obstruktif disebut juga ileus mekanik. II.

Klasifikasi Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstruktif dibedakan atas: 

Letak tinggi: duodenum sampai jejunum



Letak rendah: kolon –  sigmoid –  rectum

Obstruksi letak tinggi dan letak rendah di batasi oleh iliocecal junction

PERITONITS dan ILEUS

Page 3

Berdasarkan stadiumnya, ileus obstruktif dibedakan atas:

III.



Parsial: menyumbat sebagian lumen



Simple/komplit: menyumbat seluruh lumen



Strangulasi: simple dengan jepitan vasa

Etiologi

Ileus obstruktif disebabkan oleh berbagai hal: a. Adhesi Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat adanya peritonitis setempat atau umum. Adhesi dapat  berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, mungkin setempat maupun luas.  b. Hernia Kelemahan atau defek pada dinding rongga peritoneum memungkinkan penonjolan keluar suatu kantong peritoneal (kantong hernia) sehingga segmen suatu dalaman dapat terjepit. c. Askariasis Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian jejunum. Obstruksi bisa terjadi dimana-mana pada bagian usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal, tempat lumen  paling sempit. Cacing tersebut menyebabkan kontraksi lokal dinding usus yang disertai reaksi radang setempat. d. Invaginasi Umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektrum, dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Pada bayi dan anak-anak  biasanya spontan dan irreversible, sedangkan pada dewasa jarang terjadi. e. Volvulus Pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus. Volvulus di usus halus agak jarang ditemukan. Biasanya volvulus didapatkan di bagian ileum. f.

Kelainan kongenital

PERITONITS dan ILEUS

Page 4

Gangguan passase usus dapat berupa stenosis maupun atresia. g. Radang kronik h. Tumor i.

Tumpukan sisa makanan

B. ILEUS PARALITIK

I.

Definisi Ileus paralitik merupakan suatu keadaan dimana usus gagal atau tidak mampu melakukan

kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik disebut juga ileus adinamik atau non mekanik. Ileus paralitik ini bukan merupakan suatu penyakit primer usus, melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin, obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus, dan ileus obstruktif yang lama.

II.

Etiologi

Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen. Keadaan ini  biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus paraltik pasca operasi bergantung  pada lamanya operasi, seringnya manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan dunia luar. Selain itu, bisa juga dari inflamasi intraperitoneal atau retroperitoneal (apendisitis, diverticulitis, dan sebagainya), gangguan metabolik (hipokalemia), obat-obatan (antikolinergik, opioid, dan sebagainya). PERITONITS dan ILEUS

Page 5

PATOGENESIS

Proses terjadinya ileus mekanik maupun non mekanik memiliki kemiripan setelah terjadinya obstruksi, tanpa memandang penyebab obstruksi tersebut apakah karena penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan yang tampak adalah bila ileus tersebut disebabkan oleh penyebab non mekanik maka peristaltik usus dihambat dari permulaan, sedangkan pada ileus karena penyebab mekanik maka peristaltik mula-mula kuat kemudian bertambah pelan sampai akhirnya hilang. Semua etiologi ileus menyebabkan usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal  berdilatasi. Usus yang tersumbat awalnya berperistaltik lebih keras sebagai usaha alamiah dan akhirnya pasase usus jadi melemah dan hilang. Usus yang berdilatasi menampung cairan dan gas yang merupakan hasil akumulasi cairan dan gas yang menyebabkan distensi usus. Distensi usus tidak hanya pada daerah sumbatan tapi dapat menjalar ke daerah proksimal. Distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik) dan dapat terjadi perforasi. Usaha usus untuk berperistaltik disaat adanya sumbatan menghasilkan nyeri kolik abdomen dan  penumpukan kuman dalam usus merangsang muntah. Pada obstruksi usus dengan stranguasi, terdapat penjepitan yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi iskemia, nekrosis kemudian gangren. Gangren ini kemudian menyebabkan tanda toksis yang terjadi pada sepsis yaitu takikardia, syok septik dengan leukositosis. Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus halus karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara relatif fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal. Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur sedangkan dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding caecum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Bila terjadi ruptur maka akan timbul perforasi yang memperberat keadaan pasien.

PERITONITS dan ILEUS

Page 6

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap. Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen yang bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. Rasa nyeri perut dirasakan seperti menusuk-nusuk atau rasa mulas yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas sekali, muntah tidak proyektil dan berbau “feculent”, warna cairan muntah kecoklatan. Gambaran klinis ileus paralitik pada umumnya sama dengan ileus obstruktif terdapat juga  perbedaannya:

Ileus paralitik  Nyeri

Ileus obstruktif

Kontinu

Kolik

 Darm contour

+

+

 Darm steifung

-

+

Bunyi bising usus

Menghilang

Meningkat

Rectal toucher

Terowongan

Kolaps

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1.

Foto Polos Abdomen

Ileus merupakan penyakit abdomen akut yang dapat muncul secara mendadak yang memerlukan tindakan sesegera mungkin. Maka dari itu pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara segera tanpa perlu persiapan. Pada kasus abdomen akut diperlukan  pemeriksaan 3 posisi, yaitu : PERITONITS dan ILEUS

Page 7

1. Posisi terlentang (supine): sinar dari arah vertical, dengan proyeksi antero-posterior (AP) 2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri (erect), bila memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP 3. Tiduran miring ke kiri ( left lateral decubitus ), dengan arah horizontal, proyeksi AP. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu dipersiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35x 45cm. Hal –  hal yang dapat dinilai pada foto –  foto di atas ialah: 1. Posisi terlentang (supine) -

Dinding abdomen, yang penting yaitu: lemak preperitoneal kanan dan kiri baik atau menghilang.

-

Garis psoas kanan dan kiri: baik, menghilang atau adanya pelembungan (bulging).

-

Batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing yang radioopak.

-

Kontur ginjal kanan dan kiri.

-

Gambaran udara usus : 

 Normal



Pelebaran lambung, usus halus, kolon



Penyebaran dari usus –  usus yang melebar



Keadaan dinding usus



Jarak antara dua dinding usus yang berdampingan

2. Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect) -

Gambaran udara bebas di bawah diafragma

3. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus) -

Hampir sama seperti posisi duduk, hanya udara bebas letaknya antara hati dengan dinding abdomen

2.

Barium Enema

Barium enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras positif. Kontras positif yang biasanya digunakan dalam pemeriksaan radiologi

PERITONITS dan ILEUS

Page 8

alat cerna adalah barium sulfat (BaSO4). Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih,  berat dan tidak mudah larut dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air dalam  perbandingan tertentu sehingga menjadi suspensi. Suspensi tersebut diminum oleh pasien  pada pemeriksaan esophagus, lambung dan usus halus atau dimasukkan lewat kliasma  pada pemeriksaan kolon (lazim disebut enema). Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut, sehingga menimbulkan  bayangan dalam foto rontgen. Setelah pasien meminum suspensi barium dan air, dengan fluroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto –  foto

dalam

posisi

yang

di

perlukan.Pemeriksaan

radiologi

dengan

Barium

Enemamempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen.

3.

CT-Scan Abdomen

CT ( Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor kecil akan mengatur jumlah sinar x yang diteruskan kepada pasien untuk menyinari targetnya. Komputer akan segera menganalisa data dan mengumpulkan dalam bentuk potongan cross sectional. Foto ini juga dapat disimpan, diperbesar maupun di cetak dalam bentuk film. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CT – Scan akan mempertunjukkan

secara

lebih

teliti

adanya

kelainan-kelainan

dinding

usus,

mesenterikus, dan peritoneum. CT – Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.

RADIOLOGI ILEUS

Untuk radiologi ileus perlu diperhatikan beberapa hal :

PERITONITS dan ILEUS

Page 9

1. Posisi terlentang (supine). Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan (Herring Bone Appearance). Gambaran ini didapat dari pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar. 2. Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis didapatkan adanya air fluid level dan step ladder appearance. 3. Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level. Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. Ileus obstruktif letak tinggi

Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, PERITONITS dan ILEUS

Page 10

karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus yang sirkular menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level yang  pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang mengalami distensi Ileus obstruktif letak rendah

Pada ileus obstruktif letak rendah tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level yang panjang-panjang di kolon.

PERITONITS dan ILEUS

Page 11

Ileus Paralitik

Pada ileus paralitik terdapat dilatasi usus secara menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang  juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga atau disebut juga step ladder appearance di usus halus dan air fluid level yang panjang-panjang di kolon.

PERITONITS dan ILEUS

Page 12