PERITONITA ACUTA

UNIVERSITATEA DE VEST ”VASILE GOLDIS” ARAD FACULTATEA DE MEDICINA ,FARMACIE SI MEDICINA DENTARA SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

LUCRARE DE DIPLOMA PERITONITA ACUTA

COORDONATOR  DR.LUMINITA PILAT 

ABSOLVENT:

MOTTO

Sănătatea seamănă cu pacea.  Te poţi bucura de ea numai dacă ştii să o aperi.

2

CUPRINS: MOTIVATIE INTRODUCERE

 pag. 3  pag. 4

PARTEA GENERALA CAPITOL I Prezentarea bolii –Peritonita acuta CAPITOL II Clasificarea bolii CAPITOL III Etiologie CAPITOL IV Fiziopatologie CAPITOL V Simptomatologie CAPITOL VI Diagnosticul diferential CAPITOL VII Tratamentul in peritonita acuta

pag. 6 pag. 8 pag. 9 pag. 25 pag. 26 pag. 33 pag. 36

PARTEA SPECIALA CAPITOLUL I  Nevoile fundamentale si dimensiunile bio – psiho – sociale, culturale si spirituale CAPITOLUL II Procesul de ingrijire CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta CAPITOLUL IV Prezentare caz I Prezentare caz II Prezentare caz III MATERIAL SI METODA

 pag. 38 pag. pag. pag. pag. 46 pag. 56 pag. 66  pag. 73 3

CONCLUZII

 pag. 79

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

 pag. 79  pag. 84

MOTIVATIA Sunt asistenta medicala si lucrez intr-un spital in sectia Bloc Operator si intru des in contact cu suferinta oamenilor. De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul, vindecat, deciziile si actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale, sa poarte pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gandirea  particulara, care guverneaza obiectul activitatii chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate. Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chirurgia nu se practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect  bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod de reactie reactie la boala, ca situatie situatie operatorie operatorie si ca raspuns raspuns la solicitari solicitarile le operatiei, operatiei, este o individualitate. A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a  pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.

4

INTRODUCERE Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau localizata, de origine infectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa, cei mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides. Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere, rinichi). Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern (peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar  datorita distrugerii tractului gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli germeni cu origine enterala. Un procent mult mult mai mai scaz scazut ut il repr reprez ezin inta ta peri perito toni nite tele le in care care este este past pastra rata ta inte integr grit itat atea ea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a traumatismelor (peritonite primare). Pentru diagnosticul de peritonita sunt foarte importante istoricul bolii si examenul fizic. Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal se ridica suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante iar palparea abdomenului arata aparare musculara (contr (contract actura ura perete peretelui lui abdomi abdominal nal ce apare apare in tim timpu pull palpar palparii ii)) si contra contractu ctura ra muscul musculara ara (cont (contrac ractur turaa muscul musculara ara neprov neprovoca ocata ta de atinge atingerea rea abdome abdomenul nului) ui) in  peritonita acuta. acuta. In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita acuta, tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sepsis si apoi exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in 5

elimin eliminare areaa sursei sursei de contam contamina inare, re, reduce reducerea rea contam contamina inarii rii tratar tratarea ea infect infectiei iei

elimin eliminare areaa sursei sursei de contam contamina inare, re, reduce reducerea rea contam contamina inarii rii,, tratar tratarea ea infect infectiei iei rezi rezidu dual alee si prev preven enir irea ea recu recure rent ntei ei infe infect ctii iilo lor. r. Evol Evolut utia ia post postop oper erat ator orie ie este este favorabila daca tratamentul chirurgical a fost promt si este completat cu tratament antibiotic. Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea a trei factori: inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agenti  patogeni si slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala. In peritonitele   primare contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur germene si apar in special la copii si imunodeprimati. Peritonitele secundare apar datorita leziunii unui viscer abdominal sau a tractului digestiv. Caracteristicile germenilor  in peritonitele secundare corespund in general florei organului lezat. Flora normal a esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astfel ca flora colonului este foarte bogata.

6

PARTEA GENERALA CAPITOL I PERITONITA ACUTĂ Peri Perito tone neul ul este este o sero seroas asăă foar foarte te înti întins nsă, ă, în rapo raport rtur urii cu toat toatee orga organe nele le abdominale, cu o vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se conferă roluri fiziologice şi fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului, reacţionează  printr-o exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze infecţiile. Datorită poziţiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţă interoceptivă, la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale la distanţă şi generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase.

DEFINIŢIE Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractu tractull gastro gastroint intest estina inall sau genito genitouri urinar nar,, de obicei obicei rezult rezultand and abdome abdomenul nul acut acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram – negative predominante. Perito Peritonit nitele ele primit primitive ive (prima (primare) re) sau perito peritonit nitele ele sponta spontane, ne, au sursa sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale

7

circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp

circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp  pentru adulti

8

9

CAPITOL II

CAPITOL II CLASIFICARE I.

După Dup ă faza evolutiv evolu tivăă –  deosebim două feluri de peritonită: a. peri perito toni nita ta acu acută tă  b.  b. peri perito toni nita ta cron cronic icăă

II.

După localizare : - peritonite apendiculare - peritonite biliare - peritonite urinare - peritonite enterale (intestinale), etc.

III. După

modul de a se produce pro duce: - peritonită localizată (circumscrisă) - peritonită generalizată

Deosebim Deosebi m două feluri fel uri de peritonită perit onită acută acu tă: -

 peritonită acută localizată

-

 peritonită acută generalizată

a.   Peritonită este Peritonită acută localizată  localizată  este

acea acea form formăă în care care mi mijl jloa oace cele le de apăr apărar aree

existente în cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în regiunea în care el a apărut. De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub numele numele de plastr plastron) on) sau bloc bloc apendi apendicul cular, ar, perito peritonit nităă locali localizat zatăă de origin originee coleci colecisti stică că (plast (plastrom rom coleci colecisti stic), c), perito peritonit nităă locali localizat zatăă din regiun regiunea ea pelvin pelvinăă (pelviperitonită).  b.  Peritonita acută difuză (generalizată)

este acea formă prin care se înţelege un

sindrom infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea  peritonială a unor germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.

10

CAPITOL III

CAPITOL III ETIOLOGIE Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe mai multe căi: Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecventă)

Apare în: 1. ulcerul ulcerul gastric gastric sau sau duodenal duodenal perforat  perforat  2. apendicită apendicită acută acută gangrenoasă gangrenoasă perfora perforată tă 3. colecistită colecistită acută perforată perforată 4. ulceraţii ulceraţii şi perforaţii perforaţii intestinal intestinalee de diferite cauze cauze 5. gangrenarea gangrenarea unei anse anse intestinale intestinale infarctiza infarctizate te sau ocluzionale, etc. Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis  peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal închis. Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus unei infecţii cu germeni din afară. În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se  produce şi prin revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în cavita cavitatea tea perito peritonea neală. lă. Acest Acest tip de leziun leziunee se numeşt numeştee trauma traumatis tism m abdomi abdominal nal deschis. Prin Prin disimi disiminar narea ea germen germenilo ilorr patoge patogeni ni dintrdintr-un un proces proces abdomi abdominal nal,, la începu începutt localizat şi apoi generalizat.

11

Dintre acestea exemplificăm: 

apendicita acută localizată, care abcedează şi se deschide în cavitatea abdominală.



Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în cavitatea mare a peritoneului.

Prin însămânţarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului şi evoluţia lui pe peritoneu la persoana care se află într-o stare septică). Pe cale genitală la femei: Constituţia specială a zonei genitale feminine este de aşa natură încât face ca vaginul să comunice prin intermediul cavităţii uterului şi al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneală şi cu toate că aceste organe intermediare creează bariere împo îm potr triv ivaa infe infecţ cţii iilo lor, r, perm permit itee uneo uneori ri tran transm smit iter erea ea unei unei infe infecţ cţii ii din din vagi vaginn (gonococică sau de altă natură) la peritoneu. Acea Aceast staa poat poatee apăr apărea ea la pers persoa oane nele le ti tine nere re abso absolu lutt neva nevacc ccin inat atee cont contra ra infecţiilor, după primele contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau după efectuarea unor unor mane manevr vree sept septic icee ale ale cavi cavită tăţi ţiii uter uterin inee (în (în scop scop avor avorti tic, c, diag diagno nost stic ic sau sau terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

12

Cauzele Cauzele cele mai frecvente frecvente implicate in aparitia aparitia ulcerului gastric si duodenal duodenal sunt:

13



infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori



infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori



cons consum umul ul de antiiflamatorii gen gen Aspi Aspiri rina na,, Indo Indome meta taci cin, n, Ibup Ibupro rofe fen, n, Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele  plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop). (Trombostop). Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori

favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer. De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gast gastri rita ta cron cronic ica, a, reci recidi dive vele le fiin fiindd frec frecve vent ntee dar dar nu prea prea duce duce la comp compli lica cati tii.i. Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar  cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii. antiinflamatorii. Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele). Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific  bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn. Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca

stre stress ssul ul duce duce la ulce ulcer, r, aces acesta ta dete determ rmina ina doar doar tulbu tulbura rari ri func functi tion onal alee . La  persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena).

Diagno Diagnosti sticul cul este este pus cel mai exact exact prin prin endosco endoscopie pie deoarec deoarecee orice orice modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a

14

exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine

exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului. Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar  diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie. Complicatiile ulcerului : 

hemoragia hemoragia digestiva digestiva - apar aparee mai mai frec frecve vent nt la vars varstn tnic icul ul cons consum umat ator or de anti antiif ifla lama mato tori riii pent pentru ru boli boli card cardia iace ce sau sau reum reumat atol olog ogic ice. e. Se mani manife fest staa ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu  proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar  sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de timp. 

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devi devine ne brus bruscc foar foarte te inte intens nsaa astf astfel el inca incatt paci pacien entu tull sta sta nemi nemisc scat at,, e pali palid, d, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de

urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului. 15



stenoza pilorica

cu scad scader eree in greu greuta tate te vars varsat atur urii cu alim alimen ente te part partia iall



stenoza pilorica - cu scad scader eree in greu greuta tate te,, vars varsat atur urii cu alim alimen ente te part partia iall digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se  poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu peritonită Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării întârziate a bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi  perforaţia apendicelui se pot declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie sau sau în alte alte secţ secţii ii din din cauz cauzaa diag diagno nost stic icul ului ui ince incert rt şi supu supuşi şi ti timp mp înde îndelu lung ngat at observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).

  Spitalizarea (transferarea) în secţia chirurgie/reanimare a oricărui spital care acordă asistenţa chirurgicală de urgenţă, este obligatorie. În caz de apendicită acută, complicată cu peritonita difuză se recomandă spitalizarea (transferarea) urgentă în secţia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal 16

 Diagnosticul  se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei

 Diagnosticul  se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei distructive: peritonită localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză.

Fig Fig 1 Pies Piesaa oper operat ator orie ie:: la secţi secţion onar area ea apen apendi dice celu luii gang gangre rena natt se găse găsesc sc 2 concreţiuni cu diametrul de 1 cm., situate la limita porţiunii gangrenoase (stercolit).

Fig Fig 2 Aspec spectt intra ntraop oper eraator: tor: (ape (apend ndic icec ecto tomi miee) lezi leziun unii infla nflama mato tori riii şi gangrenoase în jumătatea distală a apendicelui.

17

Diag Diagno nost stic icul ul apen apendi dici cite teii acut acutee comp compli lica cate te cu peri perito toni nită tă loca locali liza zată tă.. Anamneza şi simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinică neclară sau confuză până la momentul complicaţiei, când apar 

exacerbarea ea durerii durerii somatice somatice semn semnel elee prin princi cipa pale le de peri perito toni nită tă.. Se prod produc ucee exacerbar spontane, urmată de vărsături repetate. Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o mare suferinţă, semne de deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată.   Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C), tahicardie (puls >100/min) şi hipotensiune arterială  (