PERIOPERATORIO

 

UN IVERSIDAD PRIVADA PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA CIRUGIA I

PERIOPERATORIO  Angulo Alvarado Marco Marco

Trujillo, 06 de septiembre, 2017

 

PERIOPERATORIO El término perioperatorio es global e in inc corpora la lass tres fases de la exp xper erie ien nci cia a quir quirúr úrg gic ica a, es de deci cir, r, an ante tess de la op oper erac ació ión, n, du dura rant nte e ella y la fa ella fasse ulter lterio iorr a su pr prác ácttic ica a (pr preo eope perrat ato orio, rio, tran transo sop per erat ato orio rio y postoperatorio). El perioperatorio resume innumerables tareas rela re laci cion onad adas as con con la in inte terv rven enci ción ón quir quirúr úrgi gica ca ad adem emás ás de la mi mism sma. a.

 

PROCESO QUIRURGICO PREOPERATORIO







Preparación del paciente. Preparación de la Estructura Quirófano, requerida: hospitalización, UCI. Preparación del Equipo quirúrgico.

CIRUGIA POSOPERATORIO TRANSOPERATORIO

   Inmediato    Mediato

 

PREPARACIÓN PARA UNA  •

OPERACIÓN Están involucradas involucradas en la decisión de llevar a cabo o no una operación INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONE CONTRAINDICACIONES: S: programada.

•

Urgencia del procedimiento

 

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE Electivo

Urgencia •

•

Pone en peligro su vida Intervención lo más pronto posible

•

•

Programado anterioridad con Estudios detallados y profundos

 

INDICACIONES VIT INDICACIONES VITALES ALES •

•

•

•

•

Involucradas en procedimientos urgentes Enfermedad se trata inicialmente con una operación Tiempo puede retrasarse 12 -24 hr Decisión de operación más efectiva Determinan el tiempo de la operación

DE EMERGENCIA

 

INDICACIONES RELATIVAS •

•

•

Son factores en procedimient procedimientos os electivos Operaciones programadas, curar o mejorar una condición Deja tiempo para evaluar completamente completamente y optimizar al paciente antes

ELECTIVA

 

PERIODO PREOPERATORIO

 

Preoperatorio 

Definición   

Período previo a una intervención quirúrgica Periodo que comprende: estudio y preparación. Empieza con la entrevista y termina al iniciarse ini ciarse la anestesia

en la sala de operaciones



Finalidad: 

Diagnostico



Mejora de la seguridad

 

Aumentar la calidad y calidez en la atención Optimizar estado de enfermedades asociadas.



Informar al paciente.



Disminución Disminució n de tasas de cancelación en el día de la cirugía.



Ahorro de costos hospitalarios. hospitalarios .

 

1. Id Iden enti tifi fica carr pr prob oble lema mass médico-quirúrgico.

PASOS

2. Información necesaria. 3.Apoyo imágenes y de laboratori laboratorio o en el diagnostico Médicoquirúrgico. 4.Identificar y monitorizar las Comorbilidades como factores agravantes del problema médico méd ico-- qui quirúr rúrgic gico o 5.Elaboración del riesgo quirúrgico 6.Condición médica óptima del paciente 7.Apropiado plan.

8.Información a los familiares y consentimiento consentimient o informado.

PERIODO PREOPERATORIO

 

PRIMERA CONSULTA  

   

Anamnesis y examen físico. Antecedentes médicos.  Hipertensión arterial, Infarto de Miocardio, DM, insuficiencia venosa, asma, etc. Antecedentes Quirúrgicos: previas y complicaciones Hábitos tóxicos. Alergias y reacción adversa a medicamentos. Medicación habitual preoperat preoperatorios orios deben continuar (excepción: contra diabetes, anticoagulantes y antiagreg antiagregantes antes plaquetarios)

EVALUACIÓN GENERAL

 

Primera consulta  

Anamnesis y examen físico. Determinación de la necesidad de tratamiento quirúrgico.    



¿Requiere cirugía? ¿Ampliación de pruebas diagnósticas? Opciones terapéuticas. Evaluación riesgo / beneficio.

Indicaciones:     

Exámenes de laboratorio. Solicitud de electrocardiograma. Solicitud de Riesgo Quirúrgico (Unidad III) Solicitud de evaluación pre-anestésica. Régimen dietético.

 

Primera consulta 

Enfermedad Cardiovascular. 

Angina estables /inestable

 

Infarto de miocardio reciente Insuficiencia cardiaca congestiva.



Diabetes Mellitus.



Enfermedad cardiaca valvular.



Enfermedad vascular periférica.

 



ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL



Complicación periopera perioperatoria toria rara (80% es post operatorio



Por hipotensión o embolia durante FA



Soplo caro carotídeo tídeo asin asintomá tomático: tico: frec frec 14% pero pero no riesgo riesgo



Si AVC AVC reciente reciente debe retrasarse retrasarse mínimo 2 sem y lo ideal es 6 sem



Factores de riesgo:



- AVC pre previo vio,, Arter Arteriopa iopatía tía cor coronaria onaria



- Edad



- HT HTA, A, DM y Tabaquismo Tabaquismo Enfermedad tiroidea.  Arritmias cardiacas e isquemia Crisis tiroidea.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

 



ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR



Una de las principales causas de muerte después de una intervención no cardiaca Factores de riesgo: - Angi Angina na ines inestab table le - Ed Edad ad >70 >70 años años - Infart Infarto o de miocardio miocardio reciente reciente - Insuficiencia cardiaca congestiva. congestiva. - Diab Diabete etess Mellitus Mellitus.. - Enfe Enfermedad rmedad cardiaca valvular valvular.. - Enfe Enfermedad rmedad vascular vascular periféric periféricaa  Índice de riesgo cardiaca: cada uno da 1 punto



 

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

 



ENFERMEDAD PULMONAR



Preexistente aumenta riesgo de complicaciones respiratorias



Realizar ex físico y evaluación dx



Factores de riesgo:

•

EPOC (3-4 veces más riesgo)

•

•

Edad avanzada Obesidad

•

Inffec resp In resp ag agud udas as

•

•

Tipo de Cx

•

Estado funcional Tabaquismo



Atb no disminuye disminuyen n complicaciones complicaciones infecciosas en ausencia de inf infección ección preop.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

 



NEFROPATIA – NEFROPATIA  – INSUF RENAL

Factores •

•

•

de riesgo

Enfermedad Enfer medad subyacente adicional: DM, HT HTA, A, arteriopatía coronaria coronaria Alt de la IR IRC: C: hi hiperpo perpotase tasemia, mia, aume aumento nto vvol ol intr intrav avasc asc y complicac complicaciones iones iinf nfec ec Cx may mayores ores aum aument entan an mortali mortalidad dad

Manejo: •

•

Dialisis: Diali sis: 24 hr antes antes de la Cx Vigilar exhaustivamente el volumen intravascular

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

 



DIABETES MELLITUS 

50% mayor de morbilidad.

Complicaciones infecciosas Retraso en la cicatrización. Evaluación n de las complicaciones crónicas.  Evaluació Cardiovasculares Renales Control ol Pre, trans trans y posoper posoperato atorio rio de  Contr glucemia causa muerte muerte perioperato perioperatoria ria en  IMA: 1 causa diabéticos  







Tipoa,dehipoglicemiant trat tratamiento: amiento: Diet Dieta, hipoglicem iantes es or orales, ales, insulina. insulina.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

 





ANTICOAGULACIÓN

Indicaciones para para tto con W Warfarina: arfarina:  Fibrilación auricular 

Trom romboemb boembolismo olismo venoso venoso



Uso de válvulas cardiac cardiacas as

Procedimientos de emergencia: Procedimientos No hay tiempo de revertir, se debe administrar Factor VII que tiene efectos inmediatos o Vit K (ef (efecto ectoss a las 8 hr) 



Anticoagulación Pre operatoria:  

INR < 1.5  seguro IN INR R 2, 2,0 0 - 3, 3,0 0  suspensión 4 días antes



INR > 3.0  suspender por más tiempo

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

 

Hepatopatias

 

FACTORES GENERICOS    

EDAD OBESIDAD PROFILAXIS ATB ESTADO NUTRICIONAL

 

Segunda Consulta 

Revisión de resultados: 

Exámenes de laboratorio.



Informe de Riesgo quirúrgico. Informe de evaluación pre-anestésica.





Consentimiento informado informado (Unidad III). I II). 

Diagnóstico.



Operación propuesta. Alternativas de tratamiento. Complicaciones posibles:

 





Frecuentes de baja morbilidad Infrecuentes de alta morbilidad y/o mortalidad.

 

Segunda Consulta 

 

Programación Programació n quirúrgica. 

Orden de programación.



Orden de hospitalización.

Derivación a Hospital de Mayor nivel resolutivo. Indicaciones. 

Dietéticas.



Farmacológicas.

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO •

•

PRIMERO: Informar y explicar del estado de salud esperado, posibles complicaciones y consecuencias de la operación. LUEGO: Buscar aprobación de la intervención por un documento firmado.

 

CONSENTIMIENTO  •

INFORMADO Contener: Naturaleza tto propuesto

•

Oportunidad de éxito Riesgos conocidos

•

Efectos adversos conocidos

•

•

Alternativas razonables y oportunidades •

Consecuencias de no seguir con el tto recomendado

PERIODO PREOPERATORIO

 

Hospitalización  

Historia Clínica Indicaciones.  Ayuno: 8 a 12 horas. Líquidos 4-6 hs.  Medicación habitual.  Signos vitales  Profilaxis antibiótica pertinente  Especificación de alergias  Exámenes de laboratorio: Glucemia, Pruebas cruzadas. 

Órdenes de enfermería

PERIODO PREOPERATORIO

 



Preparación Prepar ación del Pacient Paciente: e:  Aseo

General.  Recorte, depilación o rasurado, de la región.  Enema evacuante.  Vestido

y presentación del paciente: bata, gorra y

botas.  Retiro de prótesis.  Uñas

y labios sin cobertura.

 

Profilaxis tromboembólic tromboembólica a 

Factores clásicos de riesgo: 

Inmovilidad



Várices



Obesidad



Neoplasias



Tabaquismo



Edad avanzada



Tratamiento con estrógenos

 

Profilaxis tromboembólic tromboembólica a 



Factores durante la cirugía 

Anestesia general



Deshidratación



Transfusiones sanguíneas

Tipo de cirugía 

Intervención quirúrgica (general): 15 al 40%



Ortopédica mayor: hasta 60%

 

Profilaxis tromboembólic tromboembólica a 

Pautas de tromboprof t romboprofilaxis ilaxis 

Presencia de factores predisponentes



Enfermedad que presenta.



Intervención que se va a realizar.

 

PERIODO TRANSOPERATORIO

 

Posoperatorio 

Definición 

Período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, mi smo, con secuelas. Pudiendo en caso de fracasar, finalizar con la muerte.



Finalidad 

Ayudar al paciente a recuperarse de la intervención quirúrgica y de la anestesia con la la mayor rapidez, comodidad y seguridad posibles.

 

Posoperatorio inmediato     

En Sala de recuperación. Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Control de signos vitales en forma continua. Valoración del estado de conciencia. Observación de hemorragia: interna / externa   



Sangrado por drenajes Sangrado por herida Hematemesis, hematuria, retorragia, variación de frecuencia cardiaca y presión arterial.

Respuesta diurética: estado hemodinámico.

 

Registro Médico  



Informe / Reporte operatorio. Indicaciones 

Actividad física: Inicio de deambula deambulación. ción.



Dieta: Inicio de alimentación.



Control de signos vitales / balance hídrico.



Hidratación endovenosa.



Analgésicos (Unidad VI).



Antibióticos (Unidad VI).



Medicación habitual: diabéticos, hipertensos.

Aspectos médico Legales

 

Hospitalización: Posoperatorio 

Evolución  



Función cardiovascular: pulso, presión arterial.

Función respiratoria: frecuencia respiratoria, auscultación (Unidad IV) Función Gastrointestinal / Tolerancia oral. 







 

Nauseas, vómitos. Distensión abdominal. Ruidos hidroaereos. Eliminación de flatos.

Función renal: diuresis. (Unidad IV) Función neurológica: Conciencia.

 

Hospitalización: Posoperatorio 

Problemas en el Posoperator Posoperatorio. io. 

Fiebre (Unidad IV)



Dolor torácico.



Hipoxemia



Hipotensión.



Arritmia



Hipertensión



SRIS / SEPSIS



Sangrado (Unidad IV).



Tromboembolismo (Unidad (Unidad IV)

 

Hospitalización Post Op 

Cuidados adicionales. 



Drenajes: 

Tubulares, laminares.



Volumen, características.



Heridas



Ostomías: colostomía, gastrostomía, yeyunostomía.

Alta Hospitalaria: indicaciones.

 

Tercera consulta     

Anamnesis y examen físico. Actividad física: deambulación. Dieta: tolerancia oral. Funciones biológicas: diuresis, defecación. Herida operatoria. 

Complicaciones: 









Seroma hematoma, Infección de herida (Unidad IV).

Retiro de puntos de sutura.

Alta definitiva.

 

RIESGO QUIRÚRGICO

 



Probabilidad de que aparezcan resultados adversos, como consecuencia de la situación creada por un acto quirúrgico

 

•

•

FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO Reversibles Irreversibles

RIESGO QUIRÚRGICO  

FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO Factores de riesgo originados en el paciente Edad Obesidad-desnutrición Embarazo Inmunosupresión Enfermedades concomitantes Trastorno de vías respiratorias Adicciones Temor  •

•

•

•

•

•

•

•

 

FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO Factores de riesgo dependientes de la anestesia

Tipo de anestésico utilizado Equipo disponible Anestesia Factores de riesgo dependientes del ámbito hospitalario Tiempo de hospitalización Atención de enfermería •

•

•

•

•

•

Equipo de apoyo

 

FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO Factores de riesgo dependientes del acto quirúrgico Indicación Técnica •

•

•

•

Cirujano Tiempo quirúrgico

 

PERIODOS DEL RIESGO QUIRURGICO 

PRIMER PERIODO : 0  –  48 HORAS

•

Anestesia y procedimiento quirúrgico

 •



SEGUNDO PERIODO : 3  –  30 DIAS POSQUIRURGICO Embolismo pulmonar pulmonar , sepsis , infeccion de herida y mofe Otros: pulmonares , cardiovasculares , hepaticas , renales , edad , estado nutricional , inmunologia

 

CLASIFICACIONES 1. 2. 3.

Clasificación del Estado Físico - ASA (Sociedad Americ Ame ricana ana de Ane Aneste stesió siólog logos) os) Clasificación Multi tiffactorial del Riesgo Cardiovascular  como la de Goldman, Detsky Clasificación APACHE II; Acute Physilogy And Chronic Health Hea lth Eva Evalua luatio tion n

 

RIESGO QUIRURGICO A.S.A. I

Pacien Paci ente te sa sano no,, si sin n pe pertu rturb rbac acio ione ness or orgá gáni nica cas, s, fifisi siol ológ ógic icas as o ps psiqu iquiá iátr tric icas. as. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alter alt erac ació ión n sis sistém témica ica o ge gene nera raliz lizad ada a

II

Enferm Enfe rmed edad ad si sist stém émic ica a le leve ve si sin n lilimi mita taci ción ón fu func ncio iona nal,l, ca caus usad ada a ya se sea a po por  r  la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros pro pr oce ceso soss pa pato toló lógi gico coss as aso oci ciad ados os.. En es esta ta cat ateg egor oría ía in ing gre resa san n ta tam mbi bién én paciente tess de edades ext xtrremas (neo eona nattos, anc nciiano noss) aun cuando no existier exis tiera a ning ninguna una enf enferm ermeda edad d rec recono onocid cida a clín clínica icamen mente te

III

Enferm Enfe rmed edad ad si sist stém émica ica gra grave ve co con n lim limit itac ació ión n fu func ncio iona nall de defifini nida da pe pero ro qu que e no co cons nsti titu tuyye un una a am ame ena naza za co cons nsta tant nte e pa para ra la vi vid da

IV

Enfe En ferm rmed edad ad si sist stém émic ica a gr grav ave, e, am amen enaz aza a co cons nsta tant nte e pa para ra la vi vida da

V

Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una interv int erven enci ción ón mé médi dica ca o qu quirú irúrgi rgica ca ag agres resiva iva Paciente con mue uert rte e cerebral como dador de trasplantes de órganos

VI

(hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos pueda pue dan n se serr ut utili iliza zado dos) s)

 

Escala de Clasificación según el estado físico: ASA  ASA

1  ASA

2

La única patología es la de la cirugía (Hernioplastia) Enfermedad Enfermeda d sist sistémic émica a sin lim limitac itación ión funcional funcional (HTA leve+ colecistectomía LAP)

 ASA

3

 ASA

4  ASA

5  ASA

Enfermedad sistémica con limitació limitación n funcional (IRC descompensada+ apendicitis) ASA 6: muerte Enfermedad sistémica concerebral riesgo con de vida (cirrosis propósito de de hepática CHILD C + herniadonación estrangulada) órganos

Paciente moribundo con < 24 horas de vida (SEPSIS + CID+ apendicitis complicada) Incrementa 4

E

Cirugía de Emergencia (Trauma abdominal descompensado)

veces el riesgo de

 

RIESGO QUIRURGICO

Goldman L, Caldera Caldera D, Nussbaum S, eta al: Mu Multifac ltifactorial torial index of cardiac cardiac risk in noncardiac noncardiac surgical procedures. procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.

Goldman L: Multifactorial Multifactorial in index dex of cardiac risk in noncardiac surgery surgery:: Ten year status report report.. J Cardiot Cardiothorac horac Anesth 1:237, 1987. Detsky Detsky A, Abram Abrams s H, Forbat Forbath h N: Cardi Cardiac ac assessmen assessmentt for patient patients s unde undergoi rgoing ng noncardi noncardiac ac surg surgery ery.. Arch Intern Intern Med 146:2131 146:2131,, 1986. 1986.

 

GRACIAS