Pergub No 136 Tahun 2009 _Tentang JSHK

87t

/"^".* %*rht"i q"*r*B QYG*,* Qfl'ript*

dfrft*f-

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR

136 TAHUN 200e

TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang

: a"

bahwa pekerja/buruh merupakan sumber daya utama dalam proses produksi baring dan jasa di perusahaan dan resiko kecelakaan diri pada setiap saat terhadap pel

tersebut.,...............................% d. Memerlukan Prothese/Orthose

e. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan biasa/ringan Aak dapat bekorja sama sekali ')

panltaL

:

kanan htn

ib

kilBnkid B Tanggal meninggal dunia

perawalan/pengobatan 10 Diberikan istirahat Dibuat oleh dokter Alamat

.............. Swasta')

s.d. tanggal : : Rumah sakil/Puskesmas/PolikliniUPraktek

Dokter yang morawat

:

Yang bertanda tangan dibawah ini 1 Nama 2 Hubungan dengan pekerja/buruh

- lstri/Suami - Anak - Orang Tua

3 Alamat 4 Pekerja/buruh

a. Nama b No. KTP c TanggalLahir d TanggalMeninggalDunia e Sebab meninggal Dunia f Perusahan lerakhir

g h

Nomor Pendaftaran Upah terakhir Tanggal berhenti

Dengan ini mengajukan permintaan pembayaran yang menjadihak dari pekerjarburuh tersebr.rt diatas, dengan santunan uang duka sebesar Rp. .............. Permintaan pembayaran santunan uang duka inidirengkapidengan : 1 Surat Keterangan Kematian daripetugas medis benuenang, atau Lurah/Kepala Desa setempat 2 Kartu Peserta 3 salinan/copy Kartu Keluarga atau surat keterangan keluarga setempat

Keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenamya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas, serta bersedia dituntut dimuka pengadilan 200

Nama Ahli Waris Peserta Program