Perdarahan Post Partum

PERDARAHAN POST PARTUM YOSEPH ADI KRISTIAN 102008015 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Email: jkrist Email: jkristian88@g [email protected] mail.com

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG BELAKANG Perdara Perdarahan han setela setelah h melahir melahirkan kan atau atau  post partum hemorrhagic hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi konsekuensi  perdarahan  perdarahan berlebihan dari tempat implantasi implantasi plasenta, plasenta, trauma di traktus traktus genitalia dan struktur  sekitarnya, atau keduanya.1  — Diperkirakan Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. melahirkan.2 Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1  — Di Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodina umum/hemodinamiknya miknya sudah memburuk, memburuk, akibatnya akibatnya mortalitas mortalitas tinggi.3 Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan disebabkan oleh perdarahan post partum. partum.2

1

 — Apabila Apabila terjadi terjadi perdara perdarahan han yang berleb berlebihan ihan pasca pasca persal persalinan inan harus harus dicari dicari etiolog etiologii yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering  perdarahan  perdarahan post partum partum yang keparahannya keparahannya mengharuskan mengharuskan dilakukan dilakukan tindakan histerektomi. histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan cedera pada serviks uteri.1

1.2 RUMUSAN RUMUSAN MASALAH MASALAH Masalah yang diangkat dalam makalah ini adalah : Ibu G3 40 menit postpartum kesadaran menurun, pucat, tekanan darah 90/70mmHg, keluar  darah dari vagina.

1.3 1.3 TUJU TUJUAN AN Tujuan dari penulisan makalah ini adalah : 1. Menget Mengetahui ahui batasan batasan dan klas klasifi ifikasi kasi PPH 2. Menget Mengetahui ahui diagnose diagnose dini dini terhad terhadap ap PPH Mengetahui upaya pengelolaan dan pencegahan yang tepat terhadap PPH

1.4 HIPOTE HIPOTESIS SIS Ibu 40 menit post partum dengan gejala kesadaran menurun, pucat, tekanan darah turun, dan keluar darah dari vagina mengalami perdarahan postpartum.

2

BAB II ISI

SKENARIO 4 (bukan banjir kiriman) Pada tanggal 25 April 2011 jam 15.30 Ny. D melahirkan seorang bayi laki – laki yaitu anaknya yang ketiga. Persalinannya berjalan lancer. Pada jam 16.10 ketika perawat memeriksanya,  pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat. Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 100x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37C. Dari vagina tampak mengalir darah.

1. ANAMNESIS •

Riwayat obstetric : GPA

•

riwayat kehamilan : HPHT, tanggal perkiraan, kehamilan sebelumnya, penyulit kehamilan dan persalinan sebelumnya.

3

•

Adakah riwayat hipertensi?

•

riwayat nutrisi

•

riwayat penyakit berat

•

riwayat penyakit darah terutama gangguan pembekuan

•

mulai kapan merasa mules

•

melahirkan dimana

•

sudah diberikan oksitosin belum

•

saat lahir ada tindakan pakai alat (forcep?)

2. PEMERIKSAAN A. FISIK  •

Inspeksi dan palpasi o

o

cek kesadaran dan tanda – tanda vital (TD, nadi)  periksa in spekulo: apakah ada luka jalan lahir atau tidak, kemudian lihat sumber perdarahannya apakah dari dalam corpus uteri atau dari  jalan lahir 

o

akral dingin

o

tinggi fundus segera setelah placenta lahir, tinggi fundus setingi pusat, kemudian  berangsur mengecil. Kalau tinggi fundusnya masih sama seperti saat melahirkan (di atas pusat) curigai atonia uteri. Kalau perutnya teraba keras dan pasien sangat kesakitan berarti dicurigai ruptur uteri.

4

B. PENUNJANG •

 pemeriksaan darah : o

o

darah rutin (Hb,Leukosit,trombosit,dan Eritrosit)  jika mau mengarah ke gangguan pembekuan darah, periksa BT, CT, PT dan aPTT

3. DIFERENSIAL DIAGNOSIS Diferensial diagnosis dibuat hanya untuk membedakan etiologi saja. 1.Atonia uteri Perdarahan obstetric sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Pada banyak kasus, perdarahan postpartum dapat diperkirakan  jauh sebelum pelahiran. Contoh – contoh ketika trauma dapat menyebabkan perdarahan  postpartum antara lain pelahiran janin besar, pelahiran dengan forsep tengah, rotasi forceps, setiap manipulasi intrauterus, dan mungkin persalinan pervaginam setelah seksio sesarea (VBAC) atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat – zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang menyebabkan relaksasi uterus (Gilstrap, dkk). Uterus yang mengalami overdistensi  besar kemungkinan mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multiple, atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. Kehilangan darah pada persalinan kembar, sebagai contoh rata – rata hampir  1000 ml dan mungkin jauh lebih banyak. Wanita yang persalinannya ditandai dengan his yang terlalu kuat atau tidak efektif juga besar kemungkinan mengalami perdarahan  berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan.

5

Demikian juga persalinan yang dipicu atau dipacu dengan oksitosin lebih rentan mengalami atonia uteri dan perdarahan postpartum. Wanita dengan paritas tinggi mungkin  berisiko besar mengalami atonia uteri. Fuchs dkk melaporkanhasil akhir pada hampir 5800 wanita para 7 atau lebih. Mereka melaporkan bahwa insiden perdarahan postpartum sebesar  2,7 persen pada para wanita ini meningkat empat kali lipat dibandingkan dengan populasi obstetric umum. Babinzki, dkk melaporkan insiden perdarahan postpartum sebesar 0,3  persen pada wanita dengan paritas rendah, tetapi 1,9 persen pada mereka dengan para 4 atau lebih.

Risiko lain adalah apabila wanita yang bersangkutan pernah mengalami perdarahan  postpartum. Akhirnya, kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga berupaya untuk  mempercepat pelahiran plasenta selain daripada mengeluarkannya secara manual. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan pengeluaran darah meningkat.

2.Laserasi traktus genitalis 

Laserasi perineum. Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superficial,

disertai oleh cedera bagian bawah vagina dengan derajat bervariasi. Robekan semacam ini dapat cukup dalam untuk mencapai sfingter anus dan meluas menembus dinding vagina dengan kedalaman bervariasi. Laserasi bilateral ke dalam vagina biasanya memiliki panjang yang tidak sama dan dipisahkan oleh  bagian mukosa vagina yang berbentuk lidah. Perbaikan laserasi ini harus menjadi  bagian setiap operasi untuk memperbaiki laserasi perineum. Apabila otot dan fasia vagina serta perineum dibawahnya tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat mengendur dan memudahkan terbentuknya retokel dan sistokel. 

Laserasi vagina. Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagina

tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai. 6

Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cedera yang ditimbulkan oleh tindakan forceps atau vakum, tetapi dapat juga terjadi pada pelahiran spontan. Laserasi ini sering meluas ke dalam menuju jaringan dibawahnya dan dapat menimbulkan perdarahan bermakna yang biasanya dapat diatasi dengan penjahitan yang tepat. Laserasi ini mungkin terlewatkan, kecuali apabila dilakukan inspeksi yang cermat terhadap vagina bagian atas. Perdarahan pada keadaan uterus  berkontraksi kuat merupakan bukti adanya laserasi saluran genitalia, retensi sisa  plasenta, atau keduanya. Laserasi dinding anterior vagina yang terletak didekat uretra sering terjadi. Laserasi ini sering superficial dengan sedikit atau tanpa  perdarahan, dan perbaikan biasanya tidak diindikasikan. Apabila laserasinya cukup  besar sehingga diperlukan perbaikan, dapat terjadi kesulitan berkemih sehingga  perlu dipasang kateter foley (indwelling). 

Cedera levator ani



Cedera pada serviks

3.Retensio placenta. Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan  plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir  masa nifas. Inspeksi plasenta setelah pelahiran harus dilakukan secara rutin. Apabila ada  bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan sisa plasenta dikeluarkan, terutama pada perdarahan postpartum yang berlanjut. Walaupun jarang, retensi lobus suksenturiata dapat menyebabkan perdarahan postpartum.

4. Inversio uteri. Inversi total uterus setelah janin lahir hampir selalu disebabkan oleh tarikan kuat terhadap tali pusat yang melekat ke plasenta yang tertanam di fundus. Inversion uteri inkomplet juga dapat terjadi. Yang ikut berperan dalam inversion uteri adalah tali pusat yang kuat dan tidak mudah terlepas dari plasenta ditambah dengan tekanan  pada fundus dan uterus yang lemas, termasuk segmen bawah uterus dan serviks. Plasenta

7

akreta mungkin berperan walaupun inversion uteri dapat terjadi meski plasenta tidak terlalu lekat.

5. Robekan dinding uterus (ruptur uteri). Ruptur spontan uterus jarang terjadi, factor  resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oksitosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut seksio sesarea sebelumnya.

6.Gangguan pembekuan. Gejala – gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : 

Hipofibrinogenemia



Trombositopenia



ITP



HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count)



DIC



Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada tranfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

4. WORKING DIAGNOSIS •

Perdarahan postpartum Definisi 8

 — Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah. Perdarahan  postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum : 1. Perdarahan yang tidak dapat terkontrol 2. Penurunan tekanan darah 3. Peningkatan denyut jantung 4. Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit) 5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar   perineum Perdarahan

hanyalah

gejala,

penyebabnya

haruslah

diketahui

dan

berupa perdarahan yang hebat

dan

ditatalaksana sesuai penyebabnya. Perdarahan postpartum dapat

menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok  atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan – lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun  jatuh ke dalam syok. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai tejadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio  plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta

9

lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstetric kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Diagnosis

Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada  perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan  berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap  persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.9 Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras  biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan  perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat  perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah  perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.9 Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari  perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis,  pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.9 Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan

10

 pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.9 Berikut langkah – langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum :

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak  3. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : a. Sisa plasenta dan ketuban  b. Robekan rahim c. Plasenta succenturiata 4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah 5. Pemeriksaan laboratorium: bleeding time, clot observation test, dll Klasifikasi

Klasifikasi perdarahan postpartum : 1.

Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu  perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

2.

Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu- perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

5. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN 1. Pencegahan masa kehamilan a. Perawatan masa kehamilan Mencegah atau sekurang – kurangnya bersiap siaga pada kasus – kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak 

11

saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu – ibu yang mempunyai  predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk   bersalin di rumah sakit.  b. Persiapan persalinan Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memunkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank  darah. Pemasangan kateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan tranfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan tranfusi. Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk  menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan. c. Persalinan Setelah bayi lahir massase uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik.massase yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama, ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan  postpartum.

d. Kala III dan IV 

Uteronica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oksitosin setelah bahu depan dilahirkan, tidak  didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya lebih baik berhati – hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar  12

apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oksitosin selama kala III terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian  perdarahan postpartum sebesar 40%. 

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secara hati – hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk ‘manual plasenta” ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasent. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak  ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak  didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual  plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan  plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari  bagian – bagian kecil dari sisa plasenta.



Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan  jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.

2. Manajemen perdarahan postpartum

13

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Terapi pada pasien dengan postpartum haemorhage mempunyai 2 bagian pokok : a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan Pasien dengan PPH memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ – organ penting. Pastikan dua kateter intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. 

Pemberian cairan : berikan normal salin / ringer laktat



Tranfusi darah : bisa berupa whole blood atau PRC



Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urin (dikatakan  perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1 jam = 30 cc atau lebih)

 b. Manajemen penyebab postpartum haemorrhage Tentukan penyebab PPH: 

Atonia uteri Periksa ukuran dan tonus uteri dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan  baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitosin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. 14

Pemberian uteronica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oksitosin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan,  pilihan berikutnya adalah ergotamine (metilergonovin). 

Sisa plasenta Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi  bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uteronica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien  jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uteronica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi  bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uteronica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterovaginal juga cukup berguna untuk  mengehentikan perdarahan selama persiapan operasi.



Trauma jalan lahir  Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab perdarahan apabila uterus sudah  berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi  penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.

15

Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penatalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena  pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.



Gangguan koagulasi Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa  plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik  maka kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian produk darah pengganti (trombosit, fibrinogen)



Terapi pembedahan o

Laparatomi Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk

memudahkan

mengeksplorasi uterus

dan

jaringan

sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi  benar – benar menghentikan perdarahan dan tidak ada  perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu.

16

Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak  ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uteronica. o

Ligasi arteri 

Ligasi arteri uterine Prosedur ini sederhana dan efektif mengehntikan  perdarahan yang berasal dari uterus karena arteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak  ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.



Ligasi arteri ovarii Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan.



Ligasi arteri iliaca interna Efektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genitalia dengan mengurangi tekanan darah dan sirkulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil mengehntikan perdarahan, pilihan  berikutnya adalah histerektomi.

o

Histerektomi Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik  dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen  bawah rahim, serviks, forniks, vagina.

17

Referensi pemberian uteronica :

1. Pitocin a. Onset in 3 to 5 minutes  b. Intramuscular : 10 – 20 units c. Intravenous : 40 units/litre at 250 cc/hour  2. Ergotamine (Methergine) a. Dosing : 0,2 mg IM or PO every 6-8 hour   b. Onset in 2 to 5 minutes c. Kontraindikasi : 1. Hipertensi 2. Pregnancy induced hypertension (PIH) 3. hypersensitivity 3. Prostaglandin (Hemabate) d. Dosing : 0,25 mg IM or intra-myometrium e. Onset