Perdarahan Post Partum Chapter II

 

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1  Perdarahan Postpartum 2.1.1  Pengertian Perdarahan Postpartum

Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir) (Wiknjosastro, 2000). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu serviks membuka kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II dimana serviks sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan  berakhir dengan deng an pengeluaran plasenta. Perdarahan postpartum terjadi setelah kala III  persalinan selesai (Saifuddin, 2002). Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga  berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok (Mochtar, 1995).

2.1.2  Penyebab Perdarahan Postpartum

Penyebab perdarahan Postpartum antara lain : 1.  Atonia uteri

50% - 60%

2.  Retensio plasenta

16% - 17%

Universitas Sumatera Utara

 

3.  Sisa plasenta

23% - 24%

4.  Laserasi jalan lahir

4% - 5%

5.  Kelainan darah

0,5% - 0,8% (Mochtar, 1995).

2.1.3  Klasifikasi Perdarahan Postpartum

Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 1998) : 1.  Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama. perta ma. 2.  Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

2.1.4  Gejala Klinik Perdarahan Postpartum

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Wiknjosastro, 2005).

Universitas Sumatera Utara

 

2.1.5  Diagnosis Perdarahan Postpartum

Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel berikut ini : Tabel 2.1 Diagnosis Perdarahan Postpartum No. Gejala dan tanda yang Gejala dan tanda yang selalu ada kadang-kadang ada 1. -  Uterus tidak -  Syok  berkontraksi dan lembek -  Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3) 2. -  Perdarahan segera (P3) -  Pucat -  Darah segar yang -  Lemah mengalir segera setelah -  Menggigil  bayi lahir (P3) -  Uterus kontraksi baik -  Plasenta lengkap 3. -  Plasenta belum lahir -  Tali pusat putus setelah 30 menit akibat traksi -  Perdarahan segera (P3)  berlebihan -  Uterus kontraksi baik -  Inversio uteri akibat tarikan -  Perdarahan lanjutan 4. -  Plasenta atau sebagian -  Uterus berkontraksi selaput (mengandung tetapi tinggi fundus

5.

 pembuluh darah) tidak lengkap -  Perdarahan segera (P3) -  Uterus tidak teraba -  Lumen vagina terisi massa -  Tampak tali pusat (jika  plasenta belum lahir) -  Perdarahan segera (P3) -  Nyeri sedikit atau berat

Diagnosis kemungkinan -  Atonia Uteri

-  Robekan jalan lahir

-  Retensio Plasenta

-  Tertinggalnya sebagian plasenta

tidak berkurang -  Syok neurogenik -  Pucat dan limbung

-  Inversio uteri

Universitas Sumatera Utara

 

Tabel 2.1 (Lanjutan)  No.

6.

7.

Gejala dan tanda yang selalu ada -  Sub-involusi uterus -  Nyeri tekan perut

-  bawah Perdarahan lebih dari 24 jam setelah  persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. -  Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) -  Perdarahan segera (P3) (Perdarahan intraabdominal dan atau

Gejala dan tanda yang Diagnosis kadang-kadang ada kemungkinan -  Anemia -  Perdarahan terlambat -  Demam

 

- Endometritis sisa plasenta atau (terinfeksi atau tidak)

-  Syok -  Robekan dinding -   Nyeri tekan perut uterus (ruptura -  Denyut nadi ibu uteri)

vaginum) -  Nyeri perut berat Sumber : Saifuddin, 2002

cepat

2.2  Perdarahan Postpartum Primer 2.2.1  Pengertian Perdarahan Postpartum Primer

Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri (Manuaba, 1998).

Universitas Sumatera Utara

 

2.2.2 Penyebab Perdarahan Postpartum Primer a.  Atonia Uteri

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah  persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan (Faisal, 2008). Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca  persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh  pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit  pembuluh darah. Ketidakmampuan mi miometrium ometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan (Faisal, 2008). Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat : 1.  Partus lama 2.  Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar 3.  Multiparitas 4.  Anestesi yang dalam 5.  Anestesi lumbal

Universitas Sumatera Utara

 

 Selain Selain karena sebab di atas atonia ato nia uteri juga dapat timbul t imbul karena salah  penanganan kala III persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus (Wiknjosastro, 2005). b.  Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir. Hal tersebut disebabkan (Wiknjosastro, 2005) : 1.  Plasenta belum lepas dari dinding uterus uteru s 2.  Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus disebabkan : 1.  Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva) 2.  Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua sampai miometrium ( plasenta akreta) 3.  Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus sampai di bawah peritoneum ( plasenta perkreta) . Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Universitas Sumatera Utara

 

c.  Sisa Plasenta

Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat  berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Perdarahan postpartum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan (Faisal, 2008). d.  Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan  pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina (Saifuddin, 2002). Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah sete lah persalinan. Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang  bervariasi banyaknya. Perdarahan Perdara han yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi d ievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat  berasal dari perineum, per ineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber  perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi (Manuaba, 1998).

Universitas Sumatera Utara

 

e.  Inversio Uteri

Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan (Manuaba, 1998). Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Sebab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala III, yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum terlepas dari insersinya. Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam  beberapa tingkat (Wiknjosastro, 2005) : 1.  Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut 2.  Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam d alam vagina 3.  Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina. Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi, apabila kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang keras dan bisa menyebabkan syok.  

2.3  Penanganan Perdarahan Postpartum Primer 2.3.1  Pencegahan Perdarahan Postpartum Primer

Penanganan terbaik perdarahan postpartum  adalah pencegahan. Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi

Universitas Sumatera Utara

 

 perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu  bersalin, namun sudah dimulai d imulai sejak wanita w anita hamil dengan de ngan antenatal care yang baik. Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan secara dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah dalam  pertolongan persalinannya. Kunjungan pelayanan antenatal bagi ibu hamil paling sedikit 4 kali kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali trimester II, dan dua kali pada trimester t rimester III. Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah anemia. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan yang banyak, kematian janin dalam uterus dan solusio  plasenta. Apabila sebelumnya penderita sudah mengalami perdarahan postpartum,  persalinan harus berlangsung di d i rumah sakit. Di D i rumah sakit diperiksa d iperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan  penguat rahim (uterus tonikum). to nikum). Setelah ketuban ket uban pecah peca h kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan ampul methergin atau kombinasi 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena) (Mochtar, 1995). Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah  perdarahan postpartum. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskulus segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin intramuskulus. Kadang-kadang pemberian ergometrin, setelah bahu depan bayi lahir dengan tekanan pada fundus uteri plasenta

Universitas Sumatera Utara

 

dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu depan bayi lahir adalah kemungkinan terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gemelli yang tidak diketahui sebelumnya (Wiknjosastro, 2005). 2005 ). Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir dua hal harus dilakukan, yakni menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Setelah  plasenta lahir perlu ditentukan apakah disini dihadapi d ihadapi perdarahan perdara han karena kare na atonia at onia uteri ut eri atau karena perlukaan jalan lahir. Jika plasenta belum lahir (retensio plasenta), segera dilakukan tindakan untuk mengeluarkannya (Wiknjosastro, 2005).

2.3.2  Manajemen Aktif Kala III

Manajemen aktif persalinan kala III terdiri atas intervensi yang direncanakan untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi rahim dan untuk mencegah perdarahan pasca persalinan dengan menghindari atonia uteri, komponennya adalah (Shane, 2002) : a.  Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu dua menit setelah kelahiran bayi

Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah satu intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah perdarahan pasca  persalinan. Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah oxytocin yang terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus perdarahan pasca persalinan dan  persalinan lama. Syntometrine (campuran ergometrine dan oxytocin) ternyata lebih efektif dari oxytocin saja. Namun, syntometrine dikaitkan dengan lebih banyak efek

Universitas Sumatera Utara

 

samping seperti sakit kepala, mual, muntah, dan tekanan darah tinggi. Prostaglandin  juga efektif untuk mengendalikan perdarahan, tetapi secara umum lebih mahal dan memiliki bebagai efek samping termasuk diarrhea, d iarrhea, muntah dan sakit perut. b.  Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan

Pada manajemen aktif persalinan kala III, tali pusat segera dijepit dan dipotong setelah persalinan, untuk memungkinkan intervensi manajemen aktif lain. Penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah plasenta yang dialirkan pada bayi yang baru lahir. Diperkirakan penjepitan tali pusat secara dini dapat mencegah 20% sampai 50% darah janin mengalir dari plasenta ke bayi. Berkurangnya aliran darah mengakibatkan tingkat hematokrit dan hemoglobin yang lebih rendah pada bayi baru lahir, dan dapat mempunyai pengaruh anemia zat besi pada pertumbuhan bayi. Satu kemungkinan manfaat bagi bayi pada penjepitan dini adalah potensi berkurangnya  penularan penyakit dari darah pada kelahiran seperti HIV. c.  Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan melakukan tekanan terhadap rahim melalui perut

Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah dengan sangat hati-hati begitu rahim telah berkontraksi, sambil secara bersamaan memberikan tekanan ke atas pada rahim dengan mendorong perut sedikit di atas tulang pinggang. Dengan melakukannya hanya selama kontraksi rahim, maka mendorong tali pusat secara hati-hati ini membantu plasenta untuk keluar. Tegangan  pada tali pusat harus dihentikan setelah 30 atau 40 detik bila plasenta tidak turun, tetapi tegangan dapat diusahakan lagi pada kontraksi rahim yang berikut.

Universitas Sumatera Utara

 

2.4  Beberapa Faktor yang Memengaruhi Perdarahan Postpartum Primer 2.4.1  Umur

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan  pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami  penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar (Faisal, 2008). Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia usia aman untuk kehamilan dan  persalinan adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan  pada usia di bawah 20 tahun t ahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada ke kematian matian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Kematian maternal meningkat kembali sesudah usia 30-35 tahun (Wiknjosastro, 2005) Menurut BKKBN (2007) bahwa jika ingin memiliki kesehatan reproduksi yang prima seyogyanya harus menghindari “4 terlalu” dimana dua diantaranya adalah menyangkut dengan usia ibu. T yang pertama yaitu terlalu muda artinya hamil pada usia kurang dari 20 tahun. Adapun risiko yang mungkin terjadi jika hamil di bawah 20 tahun antara lain keguguran, preeklampsia (tekanan darah tiggi, oedema,  proteinuria), eklampsia (keracunan kehamilan), timbulnya kesulitan persalinan karena sistem reproduksi belum sempurna, bayi lahir sebelum waktunya, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR),  fistula vesikovaginal  (merembesnya air seni ke vagina),  fistula

Universitas Sumatera Utara

 

retrovaginal (keluarnya gas dan tinja dari vagina) dan kanker leher rahim. T yang

kedua adalah terlalu tua artinya hamil di atas usia 35 tahun. Risiko yang mungkin terjadi jika hamil pada usia terlalu tua ini antara lain adalah terjadinya keguguran,  preeklampsia, eklampsia, timbulnya kesulitan pada persalinan, perdarahan, BBLR dan cacat bawaan (Suryani, 2008). Menurut penelitian Pardosi (2005), bahwa pada tingkat kepercayaan 95% ibu yang berumur di bawah 20 tahun atau di atas 30 tahun memiliki risiko mengalami  perdarahan postpartum 3,3 kali lebih besar dibandingkan ibu yang berumur 20 sampai 29 tahun. Selain itu penelitian Najah (2004) menyatakan bahwa pada tingkat kepercayaan 95% umur ibu di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun bermakna sebagai faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum. po stpartum.

2.4.2  Pendidikan 

Menurut Depkes RI (2002), pendidikan yang dijalani seseorang memiliki  pengaruh

pada

peningkatan

kemampuan

berfikir,

dimana

seseorang

yang

 berpendidikan lebih tinggi akan dapat mengambil keputusan yang lebih rasional, umumnya terbuka untuk menerima perubahan atau hal baru dibandingkan dengan individu yang berpendidikan lebih rendah. Pendidikan adalah upaya persuasi atau pembelajaran kepada masyarakat agar masyarakat

mau

melakukan

tindakan-tindakan

(praktik)

untuk

memelihara

(mengatasi masalah-masalah), dan meningkatkan kesehatannya. Perubahan atau tindakan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan yang dihasilkan oleh pendidikan

Universitas Sumatera Utara

 

kesehatan ini didasarkan kepada pengetahuan dan kesadarannya melalui proses  pembelajaran (Notoatmodjo, 2003). Wanita dengan pendidikan lebih tinggi cenderung untuk menikah pada usia yang lebih tua, menunda kehamilan, mau mengikuti Keluarga Berencana (KB), dan mencari pelayanan antenatal dan persalinan. Selain itu, mereka juga tidak akan mencari pertolongan dukun bila hamil atau bersalin dan juga dapat memilih makanan yang bergizi. Menurut Thadeus dan Maine (1990) yang dikutip dari Suryani (2008), dari  beberapa penelitian yang dilakukan di berbagai negara menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara penggunaan pelayanan obstetri dan tingkat  pendidikan ibu.

2.4.3  Paritas 

Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum  primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga besar risiko komplikasi kehamilan (Manuaba, 1998). Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan  pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan  paritas tinggi (lebih dari tiga) t iga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Risiko pada paritas

Universitas Sumatera Utara

 

1 dapat ditangani dengan asuhan obstetrik yang lebih baik, sedangkan risiko pada  paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Sebagian kehamilan pada paritas tinggi adalah tidak t idak direncanakan (Wiknjosastro, 2005). Menurut penelitian Herianto (2003) bahwa paritas lebih dari 3 bermakna sebagai faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum primer (OR=2,87; 95% CI 1,23;6,73). Penelitian Miswarti (2007) menyatakan proporsi ibu yang mengalami perdarahan postpartum primer dengan paritas 1 sebesar 12%, paritas 2-3 sebesar 40% dan paritas lebih dari 3 sebesar 48%, serta terdapat hubungan yang signifikan antara paritas dengan perdarahan postpartum primer. Demikian juga dengan penelitian Milaraswati (2008) menyatakan bahwa proporsi ibu yang mengalami perdarahan postpartum primer dengan paritas >4 yaitu 69% dan didapatkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan perdarahan  postpartum primer.

2.4.4  Jarak Antar Kelahiran 

Jarak antar kelahiran adalah waktu sejak kelahiran sebelumnya sampai terjadinya kelahiran berikutnya. Jarak antar kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya komplikasi kehamilan. Menurut Moir dan Meyerscough (1972) yang dikutip Suryani (2008) menyebutkan jarak antar kelahiran sebagai faktor  predisposisi perdarahan postpartum karena persalinan yang berturut-turut dalam  jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang  baik. Selama kehamilan berikutnya dibutuhkan 2-4 tahun agar kondisi tubuh ibu kembali seperti kondisi sebelumnya.

Universitas Sumatera Utara

 

Bila jarak antar kelahiran dengan anak sebelumnya kurang dari 2 tahun, rahim dan kesehatan ibu belum pulih dengan baik. Kehamilan dalam keadaan ini perlu diwaspadai karena ada kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Menurut penelitian Yuniarti (2004) proporsi kasus dengan jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun sebesar 41% dengan OR jarak antar kelahiran 2,82. Hal ini berarti ibu yang memiliki jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun berisiko 2,82 kali mengalami perdarahan pasca persalinan.

2.4.5  Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya  

Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil kehamilan dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk petugas harus waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan  berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kematian janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama, janin besar, infeksi dan pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum. Menurut Sulistiowati (2001) yang dikutip Suryani (2008), bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara riwayat persalinan buruk sebelumnya dengan  perdarahan pasca persalinan dan menemukan OR 2,4 kali pada ibu yang memiliki riwayat persalinan buruk dibanding dengan ibu yang tidak memiliki riwayat  persalinan buruk.

Universitas Sumatera Utara

 

2.4.6  Anemia

Menurut World Health Organization  (WHO) anemia pada ibu hamil adalah kondisi dengan kadar hemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 11,0 gr%. Volume darah ibu hamil bertambah lebih kurang sampai 50% yang menyebabkan konsentrasi sel darah merah mengalami penurunan. Bertambahnya sel darah merah masih kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma darah sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Keadaan ini tidak normal bila konsentrasi turun terlalu rendah yang menyebabkan hemoglobin sampai 11,0 gr% disebut tidak anemia 2.  Hb 9,0 gr% - 10,9 gr% disebut anemia ringan 3.  Hb 7,0 gr% - 8,9 gr% disebut anemia sedang 4.  Hb < 6,9 gr% disebut anemia berat Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimes tr imester ter III. Menurut penelitian Herianto (2003) bahwa anemia bermakna sebagai faktor risiko yang mempengaruhi perdarahan postpartum primer. Ibu yang mengalami anemia berisiko 2,8 kali mengalami perdarahan postpartum primer dibanding ibu yang tidak mengalami anemia (OR= 2,76; 95% CI 1,25;6,12).

2.5  Pengaruh Paritas terhadap Perdarahan Postpartum Primer

Paritas atau para adalah wanita yang pernah melahirkan bayi (Manuaba, 1998). Paritas adalah keadaan seorang wanita sehubungan dengan kelahiran anak yang dapat hidup (Dorland, 2002). Menurut Prawirohardjo (2002), paritas dapat dibedakan menjadi primipara, multipara dan grandemultipara. 1.  Primipara Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak yang cukup besar untuk hidup di dunia luar. 3  Multipara Multipara adalah wanita yang telah melahirkan anak lebih dari satu kali.

Universitas Sumatera Utara

 

4  Grandemultipara Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih dan  biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan. Kematian maternal lebih banyak terjadi dalam 24 jam pertama postpartum yang sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Sebab yang paling umum dari perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pascapersalinan atau yang  biasa disebut perdarahan postpartum primer adalah kegagalan rahim untuk  berkontraksi sebagaimana mestinya setelah sete lah melahirkan, plasenta yang tertinggal dan d an uterus yang turun atau inversi. Dari beberapa sebab perdarahan tersebut, salah satu faktor pemicunya adalah paritas (Milaraswati, 2008). Pada paritas yang rendah (paritas 1), menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Pada paritas tinggi (lebih dari 3), fungsi reproduksi mengalami penurunan, otot uterus terlalu regang dan kurang dapat berkontraksi dengan baik sehingga kemungkinan terjadi perdarahan  pascapersalinan menjadi lebih besar (Manuaba, 1998).

2.6 Regresi Logistik  2.6.1  Pengertian Regresi Logistik 

Regresi logistik adalah suatu model matematik yang digunakan untuk menganalisis hubungan satu atau beberapa variabel independen dengan sebuah variabel dependen kategorik yang bersifat dikotomous ( binary). Variabel yang  bersifat dikotomous adalah variabel yang hanya memiliki dua nilai, misalnya hidup

Universitas Sumatera Utara

 

dan mati, sakit dan sehat, BBLR dan normal, merokok dan tidak merokok dan sebagainya (Yasril, 2009). Pada regresi logistik, variabel independen yang digunakan dapat berupa variabel kategorik maupun numerik. Namun sebaiknya menggunakan variabel kategorik agar lebih mudah dalam menginterpretasikan hasil analisisnya. Bila salah satu atau beberapa variabel independen merupakan variabel dengan skala nominal dengan 3 atau lebih kategori, maka harus dibuat dummy variable

yang

menggambarkan kategori dari variabel tersebut dengan referrence group-nya salah satu dari kategori tersebut.

Gambar 2.1 Perbandingan Model Mode l Kurva Regresi Logistik dengan Regresi Linier

Regresi logistik terbagi menjadi dua, yaitu (Yasril, 2009) : 1.  Regresi logistik sederhana, digunakan bila ingin mempelajari hubungan antara satu variabel independen dengan satu variabel dependen yang bersifat dikotomous.

Universitas Sumatera Utara

 

2.  Regresi logistik ganda, digunakan bila ingin mempelajari hubungan antara  beberapa variabel independen dengan satu variabel dependen yang bersifat dikotomous. Tujuan dari analisis regresi logistik adalah untuk mendapatkan model yang  paling baik ( fit   fit ) dan sederhana ( parsinomy) yang dapat menggambarkan hubungan antara variabel dependen dan variabel independen.

2.6.2  Model Regresi Logistik Ganda

Interpretasi pada regresi logistik dengan  fitted model  adalah inferensi dan  pengambilan kesimpulan berdasarkan pada koefisien estimasi yang menggambarkan slope atau perubahan pada variabel dependen per unit perubahan pada variabel

independen. Interpretasi ini menyangkut dua d ua hal yaitu (Yasril, 2009) : 1.  Perkiraan mengenai hubungan fungsional antaravariabel dependen dengan variabel independen 2.  Menentukan pengaruh pada variabel dependen yang disebabkan oleh tiap unit  perubahan variabel independen Untuk interpretasi tersebut maka digunakan model regresi reg resi logistik logistik : Log (p / 1 – p) –  p) = α + β1X1 + β2X2 + …. + βiXi  Dimana p adalah probabilitas kejadian suatu penyakit (Y=1), dan X 1, X2, X3  adalah variabel independen, α adalah konstanta dan βi adalah koefisien regresi. Model regresi logistik tersebut dapat digunakan pada data yang dikumpulkan melalui rancangan kohort , case control  maupun cross sectional. Pada rancangan

Universitas Sumatera Utara

 

 penelitian tersebut dapat dihitung besar faktor risiko atau nilai Odds Ratio (OR), yang merupakan perhitungan eksponensial β dari dar i persamaan garis regresi logistik. logistik.   (β)

Odds Ratio (OR) = exp  atau OR = e

β 

Sedang batas-batas keyakinan OR sebagaimana biasa dihitung dengan menggunakan koefisien regresi serta kesalahan baku (Standard Error ) sebagai  berikut: IK 95% = exp [βi+/+/-1,96(β 1,96(βi)] Keistimewaan kemampuannya

lainnya

menaksir

dari

analisis

probabilitas

regresi

individu

logistik

untuk

ganda

mengalami

adalah

peristiwa

 berdasarkan nilai-nilai sejumlah variabel independen indepe nden yang ya ng diukur d iukur padanya. Sehingga untuk probabilitas kejadian suatu penyakit dapat ditulis sebagai berikut (Murti, 1997):

2.6.3  Statistik Uji Regresi Logistik Ganda

Ada beberapa metode uji statistik yang digunakan dalam analisis regresi logistik ganda untuk menguji kemaknaan koefisien regresi (β i) yang diperoleh dengan teknik kemungkinan maksimum ( Maximum  Maximum Likelihood ), ), antara lain (Murti, 1997) : 1.  Statistik G Statistik G ialah rasio logaritmik antara  Likelihood model tanpa variabel dan  Likelihood model dengan variabel. Rumusnya yaitu :

Universitas Sumatera Utara

 

  3 β=0  Dengan batas kritis G > X  tabel(α;df) atau p-Value Z(α/2) atau p-Value