Perdarahan Obstetri

Pendahuluan

Obstet Obstetri ri adalah adalah bidang bidang yang yang erat kaitan kaitannny nnyaa dengan dengan masalah masalah perdar perdaraha ahan. n. Meskipu Meskipun n angka angka kematia kematian n ibu hamil hamil telah telah berku berkuran rang g signifi signifikan kan dengan dengan tindak tindakan an rawat inap bagi ibu yang melahirkan dan tersedianya darah untuk transfusi, kematian akibat perdarahan masih banyak pada sebagian besar laporan mortalitas maternal. Di Amerika Amerika Serikat sejak tahun 1991 sampai 199, 199,  Pregnancy Mortality Surveillance System of the Centers for Diseases Control and Prevention  menganalisis 1!" dari #$%1 kematian akibat perdarahan &'erg dkk., 1999(. Di )nggris, perdarahan maternal merupakan faktor utama pada lebih dari 1*% kematian maternal antara tahun 19!* sampai 199+ &'onnar, $%%%(. ebih dari itu, pada kedua negara tersebut, perdarahan merupakan penyebab utama wanita hamil dirujuk ke ruang perawatan khusus &)-( &/ilbert, &/ilbert, $%%#0 $%%#0 a2elgro3e, a2elgro3e, $%%10 4eeman, 4eeman, $%%#(. $%%#(. Di negara5negar negara5negaraa berkembang, berkembang, kontribusi perdarahan terhadap kematian maternal menunjukkan angka yang lebih ting tinggi gi &6eg &6egas asot othy hy,, $%%$ $%%$00

7ahm 7ahman an dkk. dkk.,,

$%%$ $%%$(. (. 8ada 8ada akhi akhirn rny ya, perd perdar arah ahan an

diidentifikas diidentifikasii sebagai sebagai penyebab penyebab utama kematian kematian maternal maternal di seluruh seluruh dunia, dunia, terutama terutama hampir setengahnya terjadi di negara5negara berkembang &M-ormik dkk., $%%$(. :idak diragukan lagi bahwa telah terjadi kemajuan besar dalam menangani kematian akibat perdarahan dengan moderenisasi bidang obstetri di Amerika Serikat. Sebagai ontoh, Sahs dkk. &19!( melaporkan bahwa kematin akibat perdarahan obstetri di Massahusetts menurun sepuluh kali lipat dari pertengahan 19*%an sampai  pertengahan 19!%an. al yang sama dilaporkan oleh Grady Memorial Hospital  di Atlanta Atlanta bahwa terjadi penurunan penurunan sebanyak sebanyak 1#" antara tahun 19;9 sampai 191 dan  pada antara tahun 19$ sampai $%%% sebanyak sebanyak +" &o dkk., $%%$(. $%%$(. 8eny 8enyeb ebab ab kema kematia tian n ibu ibu akib akibat at perd perdara araha han n dipe diperl rlih ihatk atkan an di :abel bel #*51 #*51.. 8erd 8erdara araha han n obste obstetr trii end enderu erung ng fatal fatal jika jika tida tidak k segera segera terse tersedi dian anya ya dara darah h atau atau komponen komponen5komp 5komponenn onennya. ya. Sebagai Sebagai ontoh, ontoh, Singla Singla dkk. &$%%1( &$%%1( melaporkan melaporkan bahwa wanita wanita yang yang mengan menganut ut sekte sekte agama agama Saksi Saksi ml. ?amun,

setelah

transfusi

darah berulang,

sering terjadi

juga

trombositopenia.

agal inal

/agal ginjal akut yang menetap selama suatu periode waktu dijumpai pada solusio plasenta berat. al ini terjadi juga pada kasus yang terapi hipo3olemianya mengalami penundaan atau tidak lengkap. Dari * kasus gagal ginjal akut pada wanita hamil yang dilaporkan oleh /runfeld dan 8ertuiset &19!(, $#" dikaitkan dengan solusio plasenta. ntungnya, tigaperempat kasus gagal ginjal disebabkan oleh nekrosis tubular akut re3ersibel &:urney dkk., 19!9(. Menurut indheimer dkk. &$%%%(, nekrosis kortikal akut pada kehamilan biasanya disebabkan oleh solusio  plasenta, dan  di antara 19 wanita dengan lesi ini memang mengalami solusio  plasenta dalam laporan /runfeld dan 8ertuiset &19!(. 1+

/angguan serius pada perfusi ginjal adalah konsekuensi perdarahan masif. =arena

preeklamsia sering

menyertai

solusio plasenta, 3asospaseme ginjal

kemungkinan besar makin intensif &aulth dan -unningham, 1999(. 'ahkan apabila solusio plasenta disertai penyulit koagulasi intra3askular berat, terapi perdarahan seara dini dan agresif dengan darah dan larutan kristaloid sering dapat menegah disfungsi ginjal yang bermakna seara klinis. Atas alasan yang tidak diketahui,  proteinuria sering dijumpai, terutama pada solusio plasenta yang parah. 8roteinuria ini  biasanya mereda segera setelah persalinan.

+terus Couvelaire

Mungkin terjadi ekstra3asasi luas darah ke dalam otot uterus dan di bawah lapisan serosa uterus &/ambar #*5*(. Apa yang disebut sebagai apoplekso uteroplasental ini, yang pertama kalinya dilaporkan oleh -ou3elaire pada awal tahun 19%%5an, sekarang sering disebut sebagai uterus couvelaire. Bfusi darah semam ini  juga kadang5kadang dijumpai bahwa di serosa tuba, di jaringan ikat ligamentum latum, dan di o3arium, serta bebas di rongga peritoneum. )nsiden pastinya tidak  diketahui karena ekstra3asasi ini hanya dapaat diketahui pasti dengan laparotomi. 8erdarahan miometrium ini jarang sampai mengganggu kontraksi uterus sehingga terjadi

perdarahan postpartum berat

dan bukan merupakan indikasi untuk 

histerektomi.

1

/ambar #*5*. terus Couvelaire dengan solusio plasenta total sebelum S-. Darah menginfiltrasi sebagian besar miometrium hingga menapai serosa. Setelah janin dikeluarkan dan uterus ditutup, uterus tetap berkontraksi baik walaupun terjadi ekstra3asasi luas darah ke dalam dinding uterus.

Penatalasanaan

:erapi solusio plasenta akan berbeda5beda tergantung pada usia gestasi serta status ibu dan janin. 8ada janin yang hidup dan matur, dan apabila persalinan  per3aginam tidak terjadi dalam waktu dekat, sebagian besar akan memilih seksio sesaria darurat. Seperti dibahas kemudian di bagian syok hipo3olemik, pada  perdarahan masif, resusitasi intensif dengan darah dan kristaloid serta persalinan dengan segera untuk menghentikan perdarahan dapat menyelamatkan nyawa ibu, dan diharapkan juga janinnya. Apabila diagnosis tidak jelas dan janin hidup tetapi tanpa tanda5tanda gangguan janin, dapat dilakukan pengawasan ketat, dengan fasilitas untuk  inter3ensi segera.

Penatalasanaan Menunggu pada Kehamilan Prematur

Menunda persalinan mungkin bermanfaat apabila janin masih imatur. 'ond dkk. &19!9( menerapkan penatalaksanaan menunggu terhadap ;# wanita dengan solusio plasenta sebelum #* minggu0 #1 dari mereka mendapat terapi tokolitik. 7erata waktu sampai pelahiran pada ke5;# kasus tersebut adalah sekitar 1$ hari dan tidak ada kelahiran mati. Seksio sesarea dilakukan pada *" kasus. @anita dengan tanda5tanda solusio dini sering mengalami oligohidroamnion, dengan atau tanpa ketuban peah dini. Blliot dkk. &199!( melaporkan $; wanita yang mengalami solusio dengan rerata usia wanita yang mengalami solusio dengan rerata usia gestasi $% minggu dan juga mengalami oligohidroamnion. Mereka melahirkan  pada usia gestasi rerata $! minggu. :idak adanya deselerasi yang merugikan tidak menjamin lingkungan intrauterin aman. 8lasenta dapat mengalami pemisahan lebih lanjut setiap saat dan dapat sangat membahayakan atau mematikan janin keuali apabila janin segera dilahirkan. 'eberapa kausa langsung gawat janin akibat solusio plasenta diperlihatkan di /ambar #*5+ harus segera dilakukan langkah5langkah untuk memperbaiki hipo3olemia, anemia dan hipoksia ibu, sehingga fungsi plasenta yang masih  berimplantasi dapat dipulihkan dan dipertahankan demi kesejahteraan janin yang mengalami kegawatan. :idak banyak yang dapat dilakukan untuk memperbaiki  penyebab lain gawat janin keuali dengan melahirkan janin.

1!

Tooliti 

'eberapa ahli menganjurkan tokolitik untuk kehamilan preterm yang diurigai dipersulit oleh solusio plasenta. urd dkk. &19!#( mendapatkan bahwa solusio  berlangsung dalam waktu yang lama dan membahayakan apabila diberikan tokolitik. Sebaliknya, Sholl &19!( serta -ombs dkk. &199$( menyajikan data bahwa tokolitik  memperbaiki hasil akhir pada sebagian tertentu kehamilan preterm dengan penyulit solusio plasenta parsial. :owers dkk. &1999( memberikan magnesium sulfat, terbutalin, atau keduanya kepada 9* di antara 1#1 wanita dengan solusio plasenta yang didiagnosis sebelum minggu ke5#+. Angka kematian perinatal sebesar *" dan tidak berbeda dari kelompok yang tidak diterapi. Mereka menyimpulkan bahwa dapat dilakukan uji klinik aak seara aman. ?amun, kami berpandangan bahwa solusio  plasenta yang seara klinis nyata harus dianggap kontraindikasi bagi terapi tokolitik.

Sesio Sesarea

8elahiran seara epat janin yang hidup tetapi mengalami gawat janin hampir  selalu berarti seksio sesarea. =ayani dkk. &$%%#( meneliti hubungan antara epatnya

19

 persalinan dan prognosis janinnya pada ## wanita hamil dengan gejala klinis berupa solusio plasenta dan bradikardi janin. $$ bayi seara neurologis dapat selamat, 1* bayi dilahirkan dalam waktu $% menit setelah keputusan akan dilakukan operasi. 11 bayi meninggal atau berkembang menjadi Cerebral Palsy, ! bayi dilahirkan di bawah $% menit setelah pertimbangan waktu, sehingga epatnya respons adalah faktor yang  penting bagi prognosis bayi ke depannya. Blektrode yang dipasang langsung di janin dapat, walaupun jarang, memberi informasi yang menyesatkan, seperti pada kasus yang diperlihatkan pada /ambar #*5 . 8aling tidak pada kesan pertama, dijumpai denyut !%59% F>menit disertai 3ariabilitas denyut demi denyut. ?amun, janin ternyata sudah meninggal. :idak  terdengar denyut jantung janin, dan denyut nadi ibu identik dengan yang terekam melalui eletrode kepala janin. Seksio sesarea pada saat ini besar kemungkinan dapat membahayakan ibu karena mengalami hipo3olemia berat dan koagulopati konsumtif  yang parah.

Persalinan Per,aginam

Apabila terlepasnya plasenta sedemikian parah sehingga menyebabkan janin meninggal, lebih dianjurkan persalinan per3aginam keuali apabila perdarahannya sedemikian deras sehingga tidak dapat diatasi bahkan dengan penggantian darah seara agresif, atau terdapat penyulit obstetri yang menghambat persalinan  per3aginam. Defek koagulasi berat kemungkinan besar dapat menimbulkan kesulitan  pada seksio sesarea. )nsisi abdomen dan uterus rentan terhadap perdarahan hebat apabila koagulasi terganggu. emostasis di tempat implantasi plasenta terutama  bergantung pada kontraksi miometrium. Dengan demikian, pada persalinan



%$  per3aginam, stimulasi miometrium seara farmakologis atau dengan massage  uterus akan menyebabkan pembuluh5pembuluh darah berkontriksi sehingga perdarahan serius dapat dihindari walaupun defek koagulasinya masih ada. ebih lanjut,  perdarahan yang sudah terjadi akan dikeluarkan melalui 3agina. Salah satu indikasi untuk seksio sesarea walaupun terbukti janin meninggal diilustrasikan berikut ini C @alaupun diurigai terjadi solusio plasenta, karena ruptur akibat riwayat seksio sesarea belum dapat disingkarkan, dilakukan seksio sesarea berulang terhadap  janin $+ minggu yang sudah meninggal. 8asien menderita hipofibrinogemia berat dan  pada semua insisi bedah terjadi perdarahan serius. 8erdarahan yang menetap mengharuskan dilakukannya histerektomi diikuti oleh ligasi arteri illiaka interna. 8asien mendapat larutan 7inger aktat bersama dengan 1 unit darah, ! unit plasma, dan 1% unit trombosit untuk mempertahankan perfusi dan mengatasi koagulopati, yang akhirnya mereda saat operasi.

Persalinan

8ada solusio plasenta yang luas, uterus kemungkinan besar mengalami hipertonus menetap. :ekanan intra amnion basal mungkin menapai *% mmg atau lebih, dengan peningkatan ritmik sampai *51%% mmg. =arena hipertonusnya menetap, kadang5kadang sulit diketahui dengan palpasi apakah uterus mengalami kontraksi dan relaksasi sampai tahap tertentu &/ambar #*5!(.

Amniotomi

8emeahan selaput ketuban sedini mungkin telah lama dianggap penting dalam penatalaksanaan solusio plasenta. Alasan dilakukannya amniotomi ini adalah  bahwa keluarnnya airan amnion dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi

$1

dan mengurangi masuknya tromboplastin dan mungkin faktor5faktor pembekuan aktif  dari bekuan retroplasenta ke dalam sirkulasi ibu. ?amun, tidak ada bukti keduanya terapai dengan amniotomi. Apabila janin sudah ukup matur, pemeahan selaput ketuban dengan memperepat persalinan. Apabila janin imatur, ketuban yang utuh mungkin lebih efisien untuk mendorong pembukaan ser3iks daripada tekanan yang ditimbulkan bagian tubuh janin yang berukuran keil dan kurang menekan ser3iks.

-sitosin

@alaupun pada sebagian besar kasus solusio plasenta berat terjadi hipertonisitas yang menirikan kerja miometrium, apabila tidak terjadi kontraksi uterus yang ritmik, pasien diberi oksitosin dengan dosis standar. Stimulasi uterus untuk menimbulkan persalinan per3aginam memberikan manfaat yang lebih besar  daripada risiko yang didapat. 8emakaian oksitosin pernah dipertanyakan berdasarkan anggapan bahwa tindakan ini dapat meningkatkan masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu sehingga memau atau memperparah kaogulopati konsumtif atau sindroma emboli airan amnion. 'elum ada bukti yang menunjang kekhawatiran ini &-lark dkk., 199*0 8rithard dan 'rekken, 19+(.

Penentuan .atu Kelahiran setelah Solusio Plasenta *erat

Apabila janin meninggal atau belum viable, tidak ada bukti bahwa diperlukan  penentuan batas waktu seara tegas. 8engalaman di *niversitiy of "irginia dan  Parland Hospital  mengisyaratkan bahwa prognosis ibu lebih bergantung pada ketekunan memberi terapi sulih darah dan airan yang memadai dibandingkan pada inter3al sampai persalinan &'rame dkk., 19+!0 8rithard dan 'rakken, 19+(. Di *niversity of "irginia Hospital , wanita dengan solusio plasenta berat yang mendapat transfusi selama 1! jam atau lebih sebelum melahirkan, mengalami penyulit yang tidak lebih banyak atau lebih parah daripada kelompok yang melahirkan lebih awal.

Plasenta pre,ia De#inisi

8ada plasenta pre3ia, plasenta terletak menutupi atau sangat dekat dengan ostium uteri interna. Diketahui terdapat ; derajat kelainan ini C 1. 8lasenta pre3ia totalis  ostium internum seluruhnya tertutupi plasenta

$$

$. 8lasenta pre3ia parsialis  sebagian ostium internum tertutup oleh plasenta #. 8lasenta pre3ia marginalis  tepi plasenta terletak di batas ostium internum ;. 8lasenta letak rendah



plasenta tertanam di segmen bawah uterus sehingga

tepi plasenta sebenarnya tidak menapai ostium internum tetapi sangat dekat dengannya

/ambar #*59. 8lasenta pre3ia totalis. 'ahkan dengan dilatasi ser3iks paling ringan yang dapat digambarkan, dapat terjadi perdarahan hebat.

/ambar #*51%. 8lasenta pre3ia parsialis yang terlihat melalui pembukaan ser3iks #5; m pada usia gestasi $$ minggu. :anda panah menunjukkan mukus yang keluar dari ser3iks. =ejang pada uterus tampak jelas, tetapi perdarahan intermitten telah berhenti 1 bln sebelumnya. 6anin memiliki berat ;1% g saat dikeluarkan per3aginam keesokan harinya. =ehilangan darah tidak terlalu banyak.

=eadaan lain, yang disebut 3asa pre3ia, adalah keadaan dengan pembuluh5  pembuluh janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di ostium uteri internum. =ondisi ini merupakan penyebab perdarahan anterpartum yang jarang dan

$#

memiliki angka kematian janin yang tinggi. Diagnosis prenatal dengan S/ memperbaiki prognosis perinatal &ee dkk., $%%%(. Derajat plasenta pre3ia sebagian besar akan bergantung pada pembukaan ser3iks saat diperiksa. Sebagai ontoh, plasenta letak rendah pada luar tepi  pembukaan $ m dapat menjadi plasenta pre3ia parsial pada pembukaan ! m karena ser3iks yang berdilatasi akan memajankan plasenta. Sebaliknya, plasenta pre3ia yang tampak total sebelum pembukaan ser3iks dapat menjadi parsial pada pembukaan ; m karena ser3iks berdilatasi di luar tepi plasenta &/ambar #*511(. 8alpasi dengan jari untuk memastikan hubungan perubahan antara tepi plasenta dengan ostium uteri internum sewaktu ser3iks membuka dapat memiu perdarahan hebat. 8ada plasenta pre3ia totalis dan parsialis, terlepasnya plasenta seara spontan sampai tahap tertentu merupakan konsekuensi yang tidak terhindarkan dari  pembetukan

segmen

bawah

uterus

dan pembukaan ser3iks.

8elepasan

ini

menyebabkan perdarahan akibat robeknya pembuluh darah.

Insidensi

'erdasarkan pusat data kelahiran dari tahun $%%1, plasenta pre3ia terjadi pada 1 dari #%* persalinan &Martin dkk., $%%$(. Di  Prentice +oman,s Hospital , rederiksen dkk. &1999( melaporkan bahwa %.**" &1 dari 1!%( pada hampir 9#.*%% pelahiran mengalami penyulit plasenta pre3ia. -rane dkk. &1999( mendapatkan insiden %.##" &1 dari #%%( pada hampir 9#.%%% persalinan di ?o3a Sotia. Di  Parland Hospital , insidensinya adalah %.$+" &1 dari #9%( pada lebih dari 1+9.%%% persalinan selama 1$ tahun. Angka5angka statistik ini sangat serupa walaupun terdapat keseragaman dalam definisi dan identifikasi untuk alasan5alasan yang sudah dibahas. 8ertanyaan yang sulit dijawab adalah apakah perdarahan asimptomatik akibat pemisahan fokal palsenta yang tertanam di segmen bawah uterus tetapi jauh dari ostium interum ser3iks yang membuka parsial harus diklasifikasikan sebagai plasenta pre3ia atau solusio plasenta. :ak pelak lagi, kasus ini termasuk keduanya.

$tiologi

sia ibu

yang

lanjut meningkatkan risiko plasenta pre3ia.

Seperti

diperlihatkan di /ambar $*.;, pada lebih dari 1+9.%%% pelahiran di  Parland Hospital  dari tahun 19!! sampai 1999, insiden plasenta pre3ia meningkat seara bermakna di setiap kelompok usia. 8ada kedua ujung, insidennya adalah 1 dari 1*%% untuk wanita $;

 berusia 19 tahun atau kurang dan 1 dari 1%% wanita untuk berusia lebih dari #* tahun. rederiksen dkk. &1999( melaporkan bahwa insiden plasenta pre3ia meningkat dari %.#" pada tahun 19+ menjadi %." pada tahun 199. Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya usia populasi obstetri ke arah yang lebih tua.

Multiparitas

Dilaporkan berkaitan dengan plasenta pre3ia. Dalam sebuah studi terhadap #1; wanita wanita para para * atau lebih, lebih, 'abins 'abins2ki 2ki dkk. dkk. &1999( &1999( melapo melaporkan rkan bahwa bahwa inside insiden n  plasenta pre3ia adalah $.$" dan meningkat dengan para yang yang lebih rendah. 8ada lebih dari 1+9.%%% wanita di  Parland Hospital , insidensinya untuk wanita para # atau lebih adalah 1 dari 1*.

i/ayat Sesio Sesarea

Meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta pre3ia. ?ielsen dkk. &19!9( mendapatkan peningkatan insiden plasenta pre3ia lima kali lipat pada wanita Swedia dengan riwayat seksio sesarea. Di 8arkland, insiden meningkat dua kali lipat dari 1 di antara ;% menjadi 1 di antara $%% pada riwayat seksio sesarea minimal satu kali. Miller Miller dkk. dkk. &199+( &199+(,, dari dari 1*%.%% 1*%.%%% % lebih lebih pelahi pelahiran ran di  -os (ngeles County +omen, +omen,ss  Hospital , menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta pre3ia pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. )nsiden meningkat seiring dengan jumlah seksio sesarea yang  pernah dijalani5angkanya 1.9" pada riwayat seksio sesarea dua kali dan ;.1" pada riwayat seksio sesarea tiga kali atau lebih. 6elaslah, riwayat seksio sesarea disertai  plasenta pre3ia meningkatkan insiden histerektomi. rederiksen dkk. &1999( melaporkan angka histerektomi $*" pada wanita dengan seksio sesarea berulang atas indikasi plasenta pre3ia dibandingkan dengan hanya +" pada mereka yang menjalani seksio sesarea primer atas indikasi plasenta pre3ia. @illia @illiams ms dkk. dkk. &1991b &1991b(( mendap mendapatk atkan an risiko risiko relatif relatif untuk untuk plasen plasenta ta pre3ia pre3ia meningkat dua kali lipat akibat merokok. Mereka berteori bahwa hipoksemia akibat karbonmonoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. :emuan5temuan ini dikonfirmasi oleh andler dkk. &199;(. Mungkin terdapat kaitan antara gangguan

$*

3askularisasi desidua, yang mungkin disebabkan oleh peradangan atau atrofi dengan terjadinya plasenta pre3ia.

Mani#estasi Klinis

=arak =arakter teris isti tik k yang ang khas khas untu untuk k suat suatu u plase plasent ntaa pre3 pre3ia ia adal adalah ah perd perdara araha han n  per3aginam tanpa disertai rasa nyeri, yang mana biasanya tidak tampak sampai pada akhir trimester kedua atau sesudahnya. 'eberapa kasus aborsi, mungkin berupa hasil dari lokasi yang abnormal abnormal dari insersi plasenta plasenta di uterus. Seringnya, Seringnya, perdarahan perdarahan dari  plasenta pre3ia memiliki onset yang tidak menunjukkan suatu tanda yang khas, tidak  adanya rasa sakit pada wanita yang tidak melakukan pemeriksaan prenatal dengan  baik. ntungnya, perdarahan jarang masif dan tidak menyebabkan suatu yang fatal. 'iasanya perdarahan dapat berhenti seara spontan namun dapat timbul kembali. 8ada  beberapa wanita, sebagian dari mereka memiliki plasenta yang impantasinya dekat dengan ostium uteri internum namun tidak menutupinya, perdarahan pun tidak terjadi sampai dekat dengan proses persalinan. 8eny 8enyeb ebab ab perd perdara araha han n dapa dapatt dijel dijelask askan an keti ketika ka plase plasent ntaa yang yang loka lokasin siny ya menutupi ostium uteri internum, struktur dari segmen bawah uterus dan dilatasi dari ostium uteri internum internum menyebabka menyebabkan n lepasnya lepasnya plasenta plasenta dari tempat impantasiny impantasinya. a. 8erdarah 8erdarahan an ditamb ditambah ah dengan dengan ketida ketidakma kmampu mpuan an dari dari bagian bagian segmen segmen bawah bawah uterus uterus untuk berkontraksi. 8erdarahan dari tempat implantasi plasenta di segmen bawah uterus dapat  berlanjut setelah s etelah pelahiran plasenta, karena kontraksi dari segmen bawah uterus yang kurang dibandingkan dengan bagian korpus uteri. 8erdarahan dapat juga berasal dari laserasi ser3iks dan segmen bawah uterus, terutama setelah dilakukan manual plasenta akibat susah lepasnya plasenta.

Plasenta Areta0 Inreta0 dan Perreta

8lasenta pre3ia mungkin disertai oleh plasenta akreta atau salah satu bentuk  lanjutnya, plasenta inkreta atau perkreta. 8erlekatan plasenta yang terlalu kuat tersebut diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen bawah uterus kurang berkembang. ampir " di antara *1; kasus plasenta plas enta pre3ia yang dilaporkan oleh rederiksen dkk. &1999( &1999( juga disertai kelainan kelainan perlekatan perlekatan plasenta. 'iswas dkk. &1999( melakukan melakukan  biopsi jaringan plasenta saat seksio sesarea pada *% wanita dengan plasenta pre3ia dan *% wani wanita ta kont kontro rol. l. Seme Sement ntara ara sekit sekitar ar separu separuh h spes spesim imen en dari dari plase plasent ntaa pre3 pre3ia ia $+

memp memper erlih lihat atka kan n arte arterio rioll spir spiral alis is miom miometr etriu ium m meng mengala alami mi infi infilt ltras rasii sel raks raksasa asa trofoblastik, hanya $%" dari spesimen yang impantasinya normal memperlihatkan temuan serupa.

angguan Pembeuan Darah

Menurut pengalaman kami, koagulopati jarang terjadi pada plasenta pre3ia walaupu walaupun n telah telah terjadi terjadi pemisah pemisahan an luas luas di tempat tempat impla implanta ntasi. si. @ing @ing dkk. dkk. &199+( &199+( meneliti ! wanita dengan perdarahan antepartum akibat plasenta pre3ia dan tidak  mendap mendapatk atkan an bukti bukti adany adanyaa koagul koagulopa opati. ti. Mungki Mungkin n tromb trombopl oplasti astin, n, yaitu yaitu pemiu pemiu koagul koagulasi asi intra3 intra3ask askula ularr yang yang sering sering terjadi terjadi pada pada solusio solusio plasent plasenta, a, segera segera keluar  keluar  melalui kanalis ser3ikalis dan tidak dipaksa masuk ke sirkulasi ibu.

Diagnosis

8ada 8ada wanita wanita dengan dengan perdar perdaraha ahan n uterus uterus selama selama paruh paruh terakhi terakhirr kehami kehamilan lan,,  plasenta pre3ia atau solusio plasenta harus selalu diurigai. =emungkinan plasenta  pre3ia tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai, ter masuk S/, jelas membuktikan tidak adanya diagnosis tersebut. Diagnosis plasenta pre3ia jarang dapat dipastikan dengan pemeriksaan klinis, keuali apabila satu jari tangan dimasukkkan melalui ser3iks dan plasenta diraba. 8emeriksaan ser3iks seperti ini jarang dilakukan keual keualii apabil apabilaa wanita wanita yang yang bersan bersangku gkutan tan sudah sudah di meja meja operasi operasi dengan dengan segala segala  persiapan untuk seksio sesarea segera karena bahan pemeriksaan yang paling hati5hati  pun dapat menyebabkan perdarahan masif. Selain itu, pemeriksaan ini jangan dilakukan, keuali apabila memang telah direnanakan pelahiran, karena dapat terjadi  perdarahan yang sedemikian rupa sehingga janin perlu segera dilahirkan walaupun masih imatur. 8emeriksaan Idouble Idouble set$up,   semaam ini jarang diperlukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat diketahui dengan S/.

Penentuan "oasi dengan +S

Metode paling sederhana, tepat, dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta adalah adalah dengan dengan S/ transab transabdom domina inall &/amb &/ambar ar #*511 #*511 dan #*51$( #*51$(.. Menuru Menurutt aing aing &199+( &199+(,, rata5ra rata5rata ta tingka tingkatt akurasi akurasiny nyaa adalah adalah sekita sekitarr 9+", 9+", dan angka angka setingg setinggii 9!"  pernah diapai. asil positif palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih. =arena itu, S/ pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang terjadi adalah identifikasi plasenta $

yang yang sebagi sebagian an besar besar berimp berimplant lantasi asi di fundus fundus tetapi tetapi tidak tidak disada disadari ri bahwa bahwa plasent plasentaa tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke ostium uteri internum.

8emakaian 8emakaian S/ trans3aginal trans3aginal telah seara nyata nyata menyempurn menyempurnakan akan tingkat tingkat ketepatan diagnosis plasenta pre3ia. Meskipun tampak berbahaya ketika memasukkan  probe S/ ke dalam 3agina dengan plasenta pre3ia, teknik ini menunjukkan tindakan yang aman &:imor5:ritsh dan dl jika pasien akan segera dioperasi atau terjadi perdarahan akut, hipoksia akut, kolaps 3askular, atau adanya faktor lain. Dukungan lebih lanjut terhadap rekomendasi ini dat ang dari -2er dan Shoemaker &19!(. 8ada 9; pasien paskaoperasi yang sakit kritis, angka kematian paling rendah didapatkan apabila kadar hematokrit dipertahankan antara $ dan ##" 3olume. ebert dkk. &1999( melaporkan hasil5hasil dari Canadian Critical Care #rials Group. :otal !#! pasien tidak hamil yang sakit berat dibagi seara aak untuk  mendapat transfusi sel darah merah terbatas guna mempertahankan konsentrasi hemoglobin di atas  g>dl atau mendapat transfusi dalam jumlah besar untuk  mempertahankan konsentrasi hemoglobin 1% sampai 1$ g>dl. Angka kematian #% hari setara &19 dibandingkan $#"(, namun pada pasien yang sakitnya tidak  terlalu par ah &sk or A8A-B $% ata u kura ng( angk a kematian #% hari seara  bermakna lebih rendah pada kelompok terbatas &9 dibandingkan $+"(. Morrison +#

dkk. &1991( melaporkan bahwa transfusi sel darah merah tidak bermanfaat untuk wanita yang mengalami perdarahan postpartum dan yang iso3olemik  namun mengalami anemia dengan hematokrit antara 1! sampai $*" 3olume. 6elaslah, kadar patokan untuk transfusi bagi wanita bergantung tidak saja  pada mass a se l darah merah yang ada, tetapi juga pa da ke mung ki na n  be rt am ba hn ya ke hi lan gan darah.

Penggantian Darah dan Komponennya

)si dan efek transfusi berbagai komponen darah diperlihatkan di :abel #*5!. Darah lengkap & whole blood ( yang sesuai merupakan terapi ideal untuk  hipo3olemia akibat perdarahan akut yang masif. Darah lengkap memiliki waktu simpan ;% hari, dan %" sel darah merah yang ditransfusikan tetap hidup selama paling sedikit $; jam setelah transfusi. Satu unit darah lengkap akan meningkatkan hematokrit sebesar # sampai ;" 3olume. Darah ini mengganti banyak faktor pembekuan, terutama fibr inoge n, dan kand ungan  plasmanya mengatasi hipo3olemia akibat per darahan. 8entingnya, wanita dengan perdarahan berat yang diresusitasi akan mendapat paparan dari darah donor dibandingkan dengan mendapat 87- dan komponennya. Dalam studi aak dari ## wanita hamil yang mendapat transplantasi hepar, aine dkk. &$%%#( menemukan bahwa darah lengkap, dibandingkan dengan komponen terapi, telah dihubungkan dengan beberapa paparan donor yang sebanding dengan efekti3itas terapi dari kehilangan darah. :able #*G!. 'lood 8roduts -ommonly :ransfused in Obstetrial emorrhage -ne +nit

Volume per +nit 2ontents per +nit $##e1t(s) in -bstetri1al &emorrhage

@hole blood

About *%% m0 t;%"

8aked 7'-s &paked ells(

About $*% m 7'-s only, no  plus additi3e fibrinogen, no solutions0 t**G   platelets !%"

)nreases t #G; 3olume " per unit

resh5fro2en  plasma

About $*% m0 -olloid plus about #%5minute thaw +%%G%% mg needed before use fibrinogen, no

7estores :'H and fibrinogen

7'-s, plasma, +%%G%% mg of fibrinogen, no  platelets

+;

7estores :'H and fibrinogen0 inreases t #G; 3olume " per unit

-ne +nit

Volume per +nit 2ontents per +nit $##e1t(s) in -bstetri1al &emorrhage

 platelets -ryopreipitate

About 1* m, fro2en

About $%% mg fibrinogen plus other lotting fators, no platelets

About #%%%G;%%% mg total is needed to restore maternal fibrinogen to P 1*% mg>d

8latelets

About *% m, stored at room temperature

One unit has *.* F 1%1% platelets in *% m plasma

+ G1% units usually transfused0 eah inreases platelets *%%%>

ntuk wanita yang lebih stabil dan tidak kehilangan darah seara masif, 87- lebih sesuai untuk digunakan. Menurut  &ational Institute of Health &199#(, terapi komponen merupakan pengobatan yang lebih baik karena hanya komponen yang dibutuhkan yang diberikan. :erapi ini juga menghemat darah karena komponen5komponen dari satu unit darah dapat digunakan untuk   beberapa pasien. =arena itu, infus da rah lengkap biasanya tidak diperlukan dan jarang tersedia &'arber dkk., 19990 'onnar, $%%%0 aine dkk., $%%;(.

Kagulopati Pengen1eran

Apabila perdarah an yang terjadi masif, penggantian dengan larutan kristaloid dan paced red blood cells &87-(  biasanya menyebabkan kadar trombosit dan faktor pembekuan yang larut berkurang sehingga terjadi koagulopati fungsional yang

seara

klinis

tidak

dapat

dibedakan dari

koagulopati

intra3as kular diseminat a. =oagulopati ini mengganggu hemostasis dan sema kin memperparah perdarahan. Defek koagulasi yang paling sering dijumpai pada wanita dengan perdarahan dan transfusi multipel adalah trombositopenia &-ounts dkk., 1990 @ilson dkk., 191(. =arena darah lengkap yang disimpan mengalami defisiensi faktor H, H))), Q), dan trombosit, serta semua faktor   pembekuan larut tidak terdapat di dalam 87- /  perdarahan yang berat tanpa  penggantian faktor pembekuan juga dapat menyebabkan hipofibrinogenemia dan pemanjangan waktu protrombin dan tromboplastin parsial. 8ada sebagian kasus, syok dapat disertai oleh koagulopati konsumtif berat yang mempersulit  pembedaan

antara

koagulopati

pengeneran

+*

dan

koagulopati

konsu mtif .

ntungnya, pada sebagian besar situasi yang dijumpai di obstetri, terapi untuk keduanya sama. @alau

telah

diajukan berbagai

algoritma

sebagai

penuntun

untuk 

 penggantian trombosit dan faktor pe mbekuan se sua i 3o lu me da ra h yang hilang, 3ariabilitas di antara pasien sangatlah besar. Dengan demikian, pada  penggantian akut dengan * sampai 1% unit jarang diperlukan penggantian komponen. ?amun, apabila kehilangan darah melebihi jumlah ini, kita perlu mempertimbangkan

pemeriksaan

laboratorium

berupa

hitung

trombosit,

 pemeriksaan pembekuan, dan radar fibrinogen. ntungnya, dalam praktek, kadar   berbagai faktor pembekuan yang diperlukan untuk hemostasis adekuat ukup rendah. 8ada wanita yang mengalami perdarahan, hitung trombosit harus dip ert aha nka n di ata s *%.%%%>Rl dengan infus konsentrat trombosit. =adar  fibrinogen yang kurang dari 1%% mg>dl atau waktu protrombin atau tromboplastin  parsial yang ukup memanjang pada pasien dengan perdarahan akibat pembedahan merupakan indikasi pemberian  fresh$ fro0en plasma &8( dengan dosis 1% sampai 1* ml>kg.

Penentuan dan Penapisan dibandingan Pen1o1oan Silang

8rosedur penapisan dilakukan dengan menampur serum ibu dengan sel darah merah reagen standar yang mengandung antigen yang akan bereaksi dengan kebanyakan antibodi &yang seara klinis signifikan(. 8enookan silang, di lain pihak, melibatkan pemakaian eritrosit donor yang sebenarnya dan bukan sel darah merah standar. anya %,%# sampai %,%" pasien yang pada prosedur penentuan dan  penapisan ditentukan tidak memiliki antibodi kemudian memiliki

antibodi

 berdasarkan pemeriksaan peneokan silang &'oral dkk., 199(. =arena itu, dalam keadaan darurat, pemberian darah yang sudah diuji penapisan sangat jarang menimbulka n sekuele klinis menyimpang. :idak meminta pemeriksaan penookan silang juga akan mengurangi biaya bank darah. Selain itu, darah yang diooksilangkan hanya digunakan untuk alon resipien, sementara pada  pemeriksaan penapisan, darah tersedia untuk lebih dari satu alon resipien sehingga  pemborosan darah di bank darah berkurang. =arena itu, dalam sebagian besar  situasi obstetris lebih disukai penentuan dan penapisan.

++

 Packed Red Blood Cel ls  (P2)

Sel5sel yang berasal dari satu unit darah lengkap memiliki kadar hema5 tokrit +% sampai %" 3olume, bergantung pada metode yang digunakan untuk   persiapan dan penyimpanannya. Satu unit 87- mengandung 3olume eritrosit yang sama dengan darah lengkap dan juga akan meningkatkan hematokrit sebesar # sampai ;" 3olume. 87- dan infus kristaloid merupakan hal pokok dalam terapi transfusi bagi sebagian besar kasus perdarahan obstetri.

Trombosit

Apabila diperlukan transfusi, sebaiknya digunakan trombosit yang diperoleh melalui aferesis dari satu donor. Dalam skema ini, eki3alen trombosit dari enam donor indi3idual diberikan sebagai transfusi satu unit satu donor. nit semaam ini umumnya tidak dapat disimpan lebih dari * hari. Apabila

trombosit

satu5donor tidak tersedia, digunakan

konsentrat

trombosi t dari donor aak. :rombosit ini dipersiapkan dari masing5masing unit darah lengkap dengan sentrifugasi, kemudian disuspensikan kembali dalam *% sampai % ml plasma. Satu unit trombosit donor aak mengandung sekitar *.* F trombosit0 transfusi umumnya menggunakan + sampai 1% unit ini. Setiap unit yang ditransfusikan seyogyanya meningkatkan hitung trombosit sebesar  *%%%>Rl. 8lasma donor harus kompatibel dengan eritrosit resipien. Selain itu, karena ada sel darah merah yang ikut ditransfusikan bersama trombosit, han3a trombosit dari donor 7h5negatif yang harus diberikan kepada resipien 7h5negatif. :ransfusi trombosit perlu dipertimbangkan bagi pasien perdarahan de ngan hitung trombosit kurang dari *%.%%%>Rl. 8ada pasien nonbedah, perdarahan jarang dijumpai apabila hitung trombos it lebih dari *%%% sampa i 1%.%%%> Rl &Sahs, 1991(.

Fresh Frozen Plasma (!!P)

=omponen ini dibuat dengan memisahkan plasma dari darah lengkap, ke5 mudian membekukannya. 8 &plasma segar5beku( adalah sumber semua faktor   pembekuan yang stabil dan labil, termasuk fibrinogen. =omponen ini sering digunakan dalam terapi akut wanita dengan koagulopati konsumtif atau pengen5 eran. 8 tidak ook digunakan sebagai penambah 3olume 1volume e2pander3

+

tanpa defisiensi faktor pembekuan spesifik. 8emberian komponen ini harus dipertimbangkan pada wanita dengan perdarahan dan memiliki kadar fibrinogen kurang dari 1%% mg>d1 serta waktu protrombin dan tromboplastin parsialnya abnormal. Kriopresipitat

=omponen ini dibuat dari 8 . =riopresipitat mengandung faktor H))), faktor H))) C faktor 3on @illebrand, fibrinogen &minimal 1*% mg(, faktor Q))), dan fibronektin dalam kurang dari 1* ml plasma tempat komponen ini berasal 1(merican (ssociation of Blood Bans/ 199;(. =riopresipitat hanya diindikasikan  pada keadaan5keadaan defisiensi faktor umum yang memiliki kemungkinan masalah kelebihan 3olume 1overload3 dan pada beberapa penyakit yang melibatkan defisiensi faktor tertentu. 8ada wanita yang mengalami perdarahan, dibandingkan dengan plasma segar beku, pemakaian kriopresipitat sebagai  pengganti faktor pembekuan umum tidak lebih balk. )ndikasi utama pemberian fraksi ini adalah hipofibrinogenemia berat akibat solusio plasenta pada seorang wanita dengan insisi bedah.

Tra#usi Autolog

8ada beberapa keadaan, mungkin perlu dipertimbangkan penyimpanan darah autolog untuk transfusi. MHay dkk. &19!9( melaporkan pengamatan pada $# wanita hamil yang darahnya diambil pada trimester ketiga. 8ersyaratan minimal adalah konsentrasi hemoglobin 11 g>dl atau hematokrit #;" 3olume.  ?amun, hampir tiga perempat wanita di atas ini hanya mendonorkan satu unit, suatu  jumlah yang manfaatnya dipertanyakan. Mereka melaporkan tidak adanya  penyulit . Selain itu, kebutuhan akan transfusi umumnya tidak dapat diperkirakan. Sherman dkk. &199$( meneliti $ wanita yang mendapat dua atau lebih transfusi  pada lebih 1+.%%% persalinan. anya ;%" yang dapat diidentifikasi adanya faktor  r is ik o

a nt ep ar tu m.

An dr es

d kk .

& 19 9% (

s er ta

Bthason

dkk.

&199*(

menyimpulkan bahwa transfusi autolog tidak efektif biaya.

Kompliasi Trans#usi Darah

:iap unit darah dan komponennya dihubungkan dengan risiko terpapar  infeksi melalui darah. 'agaimanapun, selama beberapa dekade lalu, telah +!

dikembangkan metode5metode yang dapat diterima demi keamanan melakukan transfusi darah. Sekarang ini, masalah risiko paling utama dalam transfusi adalah kesalahan administratif yang mengarah kepada inkompatibilitas A'O, transfusi yang menyebabkan trauma akut paru & transfusion related acute lung in'ury  :7A)(, dan transmisi bakteri serta 3irus.

easi Trans#usi &emoliti 

:ransfusi

menggunakan

komponen darah

yang

tidak

sesuai akan

menghasilkan hemolisis akuta yang menyebabkan koagulasi intra3askular  diseminata &D)-(, gagal ginjal akut &A7(, dan kematian. ntuk menegah kekeliruan, seperti keliru dalam memberikan label spesimen atau tranfusi pada  pasien yang tidak sesuai maka perlu adanya tanggung jawab dalam mengatasi kondisi5kondisi tersebut. Meskipun tingkat kekeliruan di Amerika Serikat sekitar  1 dari 1;.%%% unit darah yang ditransfusi, mungkin fakta sebenarnya di lapangan memberikan hasil yang lebih tinggi &/oodnough, $%%#0 inden dkk., $%%1(. :anda dan gejala dari reaksi tranfusi berupa demam, hipotensi, takikardi, dispneu, nyeri dada atau punggung, muka yang kemerahan & flushing ( , ansietas  berat, dan hemoglobinuria. 8enanganan yang perlu segera dilakukan adalah dengan

menghentikan

transfusi,

mengobati

hipotensi

dan

hiperkalemia,

memberikan diuretik, dan alkalinisasi urine. 8emeriksaan urine dan konsentrasi hemoglobin dalam plasma serta antibodi membantu untuk menegakkan diagnosis.

Transfusion Related Acute Lung Injur (TA"I)

:7A) adalah komplikasi yang menganam nyawa dengan karakteristik   berupa dispneu yang berat, hipoksia, dan edema pumonal non kardiogenik yang timbul dalam + jam pertama setelah tranfusi &Silliman dkk., $%%#(. Dipastikan sedikitnya sekitara 1 dari *%%% tranfusi terjadi :7A). Meskipun patogenesis :7A) tidak sepenuhnya dapat dimengerti, mekanisme dari jejas pada kapiler   pulmonal

tampakya

karena

keterlibatan

produk

lemak

dari

komponen

 penyimpanan akibat dari reaksi leukosit &=opko dkk., $%%$0 Silliman dkk., $%%#(.

Kontaminasi *ateri

:ransfusi oleh komponen darah yang terkontaminasi dihubungkan dengan +%" tingkat mortalitas. =ontaminasi bakteri pada sel darah merah yang paling +9

sering dijumpai adalah 4ersinia enterocolitica. Di Amerika Serikat, risiko kontaminasi oleh bakteri kurang dari 1 per 1 juta unit transfusi. Dewasa ini, risiko terbesar kontaminasi bakteri terdapat pada komponen darah lainnya, yaitu trombosit, yang diperkirakan terjadi pada sekitara 1 per $%% unit transfusi &/oodnough, $%%#(.

Kontaminasi Virus

ntungnya, infeksi yang paling ditakuti, yaitu human immunodeficiency virus &)H( merupakan yang paling jarang dijumpai. 8erkiraan sebelumnya dengan penapisan untuk antibodi 3irus terhadap donor menempatkan risiko infeksi sebesar 1 per ;%.%%% sampai 1 per #1%.%%% 1&ational Institutes of Health/ 199#(. Sayangnya, lebih dari +% persen resipien darah positif5)H menjadi seropositif, dan separuh mengalami ac5uired immunodeficiency syn drome &A)DS( dalam  tahun &@ard dkk., 19!!(. =arena meningkatnya sensiti3itas pemeriksaan5  pemeriksaan en0yme immunosorbent/ risiko penularan )H dalam darah yang sudah disaring saat ini dihitung sekitar 1 per *%%.%%% sampai 1 per 1 juta donasi &-ohn, $%%%0 akrit2 dkk., 199*0 Shreiber dkk., 199+(. =emungkinan infeksi )H5$ bahkan lebih rendah lagi. Setelah penerapan  pemeriksaan penapisan kombinasi )H51>)H5$ terhadap donor darah pada tahun 199$, hanya tiga unit di antara ; juta yang diperiksa sepanjang tahun 199* yang  positif untuk )H5$ 1Centers for Disease Control and Prevention/ 199*(. Sampai baru5baru ini, penularan 3irus hepatitis non5A, non5' jauh lebih sering menjadi penyulit transfusi. 8re3alensi hepatitis - adalah 1 sampai $ persen donor. Dahulu, sebagian besar kasus tidak terdeteksi karena 3irus

ini

menyebabkan infeksi anikterik walaupun hepatitis kronik sering terjadi. ji serologis untuk antibodi hepatitis - mulai tersedia pada tahun 199% dan  (merican  (ssociation of Blood Bans mengharuskan uji hepatitis - untuk semua donor. Dengan teknik pemeriksaan yang sekarang, risiko penularan hepatitis - sekitar 1  per ##%% sampai 1 per 1%#.%%% &Shreiber dkk., 199+0 Sloand dkk., 199*(. 7isiko  penularan penyakit infeksi lain melalui transfusi, misalnya

malaria

dan

sitomegalo3irus, diperkirakan kurang dari 1 per 1 juta 1&ational Institutes of   Health/ 199#(.

Pengganti Sel Darah Merah

%

8engganti ini terdiri atas tiga 3arianC  perfluorochemicals/ hemoglobin terselubung liposome 1liposome$encapsulated hemoglobin3/ dan pengangkut oksigen  berbasis hemoglobin 1hemoglobin$base o2ygen carrier3. Sejarah dan perkembang an  pengganti eritrosit baru5 baru ini diulas oleh -ohn &$%%%( dan @right5=anuth dan Smith &$%%$(. idrokarbon berfluorida adalah airan yang seara biologis inert dengan kelarutan oksigen yang relatif tinggi. 8emakaian emulsi semaam ini memungkinkan oksigen diangkut dan disalurkan ke jaringan melalui proses difusi sederhana. Bmulsi yang paling sering digunakan, luosol, harus disimpan beku dan diairkan dalam $; jam setelah penggunaan. Manfaat klinis berbagai emulsi ini  belum dipastikan, tetapi bahan5bahan ini mungkin dapat mengurangi kebutuhan darah pada perdarahan masif &=lein, $%%%(. emoglobin terselubung liposom belum terbukti menjanjikan. Satu formulasi pengangkut oksigen berbasis hemoglobin, diaspirin cross$lined hemoglobin &D-b(, terbukti berbahaya &Sloan dkk., 1999(. dl atau kurang &8rithard, 19#(. =eepatan penurunan yang sering dijumpai diperlihatkan di /ambar #*5#$. Seara bersamaan, kadar   produk degradasi fibrin di dalam serum meningkat. 8erubahan tersebut dengan asumsi dimediasi oleh tromboplastin yang berasal dari kematian produk hasil konsepsi &6imene2 dan 8rithard, 19+!0 erner dkk., 19+(. itung trombosit enderung menurun pada kasus ini, tetapi trombositopenia yang parah jarang terjadi,  bahkan apabila kadar fibrinogen ukup rendah. @alaupun gangguan koagulasi dapat membaik seara spontan sebelum e3akuasi janin, hal ini jarang terjadi dan  berlangsung ukup lambat &8rithard, 19*9(.

&eparin

=oreksi gangguan koagulasi pada wanita dengan sirlkulasi yang utuh dilaporkan berhasil dilakukan dengan pemberian heparin dosis r endah , *%%%  dua sampai tiga kali sehari, di bawah kondisi yang terkendali dengan baik  &8aheo dkk., $%%;(. eparin yang diberikan dengan sesuai dapat menghentikan konsumsi patologis lebih lanjut fibrinogen dan faktor pembekuan lain sehingga memperlambat atau untuk sementara membalikkan siklus konsumsi dan fibrinolisis. =oreksi semaam ini harus dilakukan hanya bila pasien tidak  mengalami perdarahan aktif dan disertai langkah5langkah untuk melahirkan janin seara bersamaan.

Kematian Janin pada Kehamilan Multianin



/angguan nyata pada proses pembekuan tidak jarang terjadi pada kehamilan multijanin yang mengalam penyulit kematian paling tidak satu janin sementara janin yang lain masih hidup &andy dan @eingold, 19!9(. 8etersen dan  ?yholm &1999( mengikuti $$ kehamilan multijanin dengan 1 janin meninggal setelah trimester pertama. Dari hampir 1%% kasus ini, tida k ada sat upun kasu s koagulopati yang terdeteksi. -hesheir dan Seeds &19!!( melaporkan seorang wanit a yang, setel ah kematian salah satu janin kembarnya, mengalami penurunan konsentrasi fibrinogen  plasma dan peningkatan produk degradasi fibrin yang progresif, tetapi transien. =ami han3a menemukan sedikit kasus seperti ini di Parland Hospital/ dan salah satu diperlihatkan di /ambar #*5##. 8erubahan5perubahan koagulasi seara spontan terhenti dan janin yang selamat, saat lahir menjelang aterm, berada dalam keadaan sehat. 8lasenta janin yang sudah lama mati dipenuhi oleh fibrin. Sebagian besar  kasus adalah kembar monokorionik dengan anastomosis 3askular. =embar yang selamat mempunyai risiko sangat tinggi untuk mengalami cerebral palsy dan gangguan otak lain &8haroah dan Adi, $%%%(.

!

$mboli 2airan Amnion

Bmboli airan amnion adalah suatu gangguan kompleks yang seara klasik  oleh

terjadinya

hipotensi,

hipoksia,

dan

koagulopati

konsumtif

seara

mendadak. Manifes tasi klinis sangat ber3ariasi dan mungkin saja hanya salah satu di antara ketiga tanda klinis ini yang dominan atau malah tidak terjadi sama sekali. Sindrom ini mutlak jarang dijumpai0 namun, sindrom ini merupaka n kausa umum kematian ibu &'erg dkk., 199+0 =oonin dkk., 199(. Sebagai ontoh, #he  Pregnancy Mortality Sureveillance System of the Centers for Disease Control and   Prevention menatat bahwa dari tahun 1991 sampai 199 emboli airan amnion mengakibatkan kematian pada $* &9"( dari #$%1 kehamilan yang berhubungan dengan kematian ibu &'erg dkk., $%%#(. Dengan menggunakan data dari 1,1 juta  pelahiran di -alifornia, /ilbert dan Danielsen &1999( memperkirakan frekuensinya sekitar 1 kasus per $%.%%% pelahiran. 8ada kasus5kasus yang jelas, gambaran klinis sering dramatik. /ambaran klasik adalah seorang wanita yang berada dalam tahap akhir persalinan atau masa  postpartum dini mulai kehabisan napas, kemudian dengan epat mengalami kejang atau henti kardiorespirasi disertai penyulit koagulasi intra3askular  diseminata, perdarahan masif, dan kematian. /ambaran klinis keadaan ini tampaknya sangat ber3ariasi. =ami pernah menangani sejumlah wanita yang menjalani persalinan per3aginam nonkomplikata kemudian mengalami koagulasi intra3askular diseminata akut dan parah tanpa gejalagejala kardiorespirasi. =arenanya, pada sebagian wanita, koagulopati konsumtif tampaknya merupakan  forme fruste &bentuk atipikal( dari emboli airan amnion &Awad dan Shorten, $%%10 Da3ies, 19990 8orter dkk., 199+(. /ambaran yang sering ditemukan juga dari suatu emboli airan amnion adalah mekonium yang kental dan persalinan yang epat.

Patogenesis

Bmboli airan amnion semula dilaporkan oleh Steiner dan ushbaugh pada tahun 19;1, yang mendapatkan bukti adanya debris janin di sirkulasi paru sekelompok wanita yang sekarat saat bersalin. ?amun, studi5studi selanjutnya oleh Adamsons dkk. &191( serta Stolte dkk. &19+( jelas memperlihatkan bahwa airan amnion itu sendiri tidak berbahaya, bahkan apabila diinfuskan dalam jumlah besar.

9

/ambaran klinis serupa dijumpai pada anafilaksis manusia dan tidak menyerupai fenomena emboli seperti yang sela ma ini dipahami & -lark dkk., 199*(. -airan amnion masuk ke sirkulasi akibat rusaknya sawar fisiologis yang  biasanya terdapat antara kompartemen ibu dan janin. =ejadian ini tampak nya sering berlangsung, kalau tidak mau dikatakan uni3ersal, dengan trofoblas dan skuama yang diduga berasal dari janin sering dijumpai di dalam sirkulasi ibu &-lark dkk., 19!+0 ee dkk., 19!+(. )bu mungkin terpajan ke berbagai elemen janin sewaktu terminasi kehamilan, setelah amniosentesis atau trauma, atau yang lebih sering selama persalinan atau pelahiran saat terbentuk laserasi5laserasi keil di segmen bawah uterus atau ser3iks. Selain itu, seksio sesarea memberikan banyak  kesempatan terjadinya penampuran darah ibu dan jaringan janin. 8ada sebagian besar kasus, kejadian5kejadian ini tidak membahayakan.  ?amun, pada sebagian wanita, pemajanan ini memiu serangkaian reaksi fisiologis kompleks yang mirip dengan yang dijumpai pada anafilaksis dan sepsis &:abel #*59(. 8roses serupa juga dibuktikan terjadi pada emboli lemak traumatik, suatu proses yang semula diperkirakan hanya melibatkan obstruksi 3askular  sederhana setelah trauma &8eltier, 19!;(. Dari studi kontrol 9 wanita dengan asumsi adanya emboli airan amnion, 'enson dkk &$%%1( menemukan bahwa beberapa indikator anafilaktik &serum triptase dan histamin urine( meningkat pada beberapa wanita, juga tidak ada bukti dari degranulasi sel Mast. Sebagai atatan, derajat komplemen telah menurun seara tidak seragam, sehingga diduga bahwa akti3asi komplemen memerankan peranan penting. =arena akti3asi seperti itu juga terjadi pada  pasien dengan sindroma gangguan pernapasan akut, bagaimanapun tidak diketahui apakah akti3asi komplemen adalah akibat primer atau sekunder dari emboli airan amnion. =askade patofisiologi kemungkin besar disebabkan oleh sejumlah kemokin dan sitokin. Sebagai ontoh, =hong &199!( mendapatkan ekspresi endotelin51 yang intens pada skuama janin yang dit emukan di paru pada dua kasus fatal. :able #*G9. -linial indings in !; @omen with Amnioni luid Bmbolism 2lini1al !indings

2lar et al (3889) (n : ;)

ypotension

;#

#!

etal distress

#%>#%a

 ?S

8ulmonary edema or A7DS $!>#%a

11

!%

2lini1al !indings

2lar et al (3889) (n : ;)

-ardiopulmonary arrest

;%

#!

-yanosis

#!

#!

-oagulopathy

#!

1$>1+ a

Dyspnea

$$>;*a

#!

Sei2ure

$$

+

Pato#isiologi

Studi5studi pada primata dengan menggunakan injeksi airan amnion homolog, serta studi yang dilakukan seara ermat terhadap model kambing, menghasilkan pemahaman yang penting tentang kelainan hemodinamik sentral &Adamsons dkk., 1910 ankins dkk., 199#0 Stolte dkk., 19+(. ase inisial terdiri dari hipertensi pulmonal dan sistemik. Akhirnya, pada laporan yang telah disetujui, Stenton dkk. &$%%#( menjelaskann hasil dari ekokaridiogram transesofageal dalam waktu 1% menit dari kolapsnya sirkulasi yang berhubungan dengan emboli airan amnion. 8enemuan5penemuan tersebut, termasuk dilatasi masif akinetik 3entrikel kanan dan kontraksi 3igrosa, 3entrikel kiri yang terobliterasi, semuanya konsisten dengan kegagalan untuk transfer darah dari jantung kanan ke kiri karena 3asokontriksi pulmonal katostoprik. Desaturasi oksigen yang sementara tetapi dalam menghasilkan jejas neurologis pada banyak orang yang selamat &ar3ey dkk., 199+(. 8ada wanita yang bertahan hidup melewati fase kolaps kardio3askular awal, sering terjadi fase sekunder berupa edera paru dan koagulopati. =eterkaitan hipertonisitas uterus dengan kolaps kardio3askular tampaknya lebih berupa efek daripada kausa emboli airan amnion &-lark dkk., 199*(. Memang, aliran darah uterus berhenti total apabila tekanan intrauterin melebihi #* sampai ;% mmg &:owell, 19+(. Dengan demikian, kontraksi hipertonik merupakan waktu yang paling keil kemungkinannya terjadi pertukaran janin5ibu. Demikian juga, tidak terjadi hubungan sebab akibat antara pemakaian oksitosin dengan emboli airan amnion dan frekuensi pemakaian oksitosin tidak meningkat pada para wanita ini 1(merican College of )bstetricians and Gynecologists/ 199#(.

!1

Diagnosis

Dahulu, ditemukannya sel skuamosa atau debris lain yang berasal dari  janin di sirkulasi paru sentral dianggap patognomonik untuk emboli airan amnion. Memang, pada kasus5kasus fatal, gambaran histopatologis mungkin dramatik, terutama pada kasus dengan airan amnion yang teremar mekonium &/ambar #*5#;(. ?amun, deteksi debris semaam ini mungkin memerlukan  pewarnaan khusus yang ekstensif dan setelah itupun de bris sering tidak  ditemukan. Sebagai ontoh, ankins dkk., &$%%$( menyuntikkan airan amnion yang mentah pada ! domba. Menggunakan spesial pengentalan, terdapat bukti mikroskopis dari embolisasi pada $*" kasus. 8ada studi yang dilakukan -lark  dkk. &199*( elemen5elemen janin terdeteksi pada *" autopsi dan *%" spesimen yang dibuat dari aspirat buffy coat  pekat yang diambil dari kateterisasi arteri pulmonalis sebelum pasien meninggal. Selain itu, beberapa penelitian memperlihatkan bahwa sel skuamosa, trofoblas, dan debris lain yang berasal dari  janin mungkin sering ditemukan di sirkulasi sentral wanita dengan kondisi selain emboli airan amnion. Dengan demikian, temuan ini tidak sensitif atau spesifik dan diagnosis umurnnya ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis yang khas. 8ada kasus5kasus yang kurang khas, diagnosis didasarkan pada eksklusi kausa lain.

!$

Penatalasanaan

@alaupun pada awal perjalanan klinis emboli airan amnion terjadi hipertensi sistemik dan pulmonal, fase ini bersifat sementara. @anita yang dapat  bertahan hidup setelah men jalani resusitasi jantung paru seyogyanya mendapat terapi yang ditujukan untuk oksigenasi dan membantu miokardium yang mengalami kegagalan. :indakan yang menunjang sirkulasi serta pemberian darah dan komponen darah sangat penting dikerjakan. 'elum ada data yang menyatakan bahwa ada suatu inter3ensi yang dapat memperbaiki prognosis ibu  pada emboli airan amnion. @anita yang belum melahirkan dan mengalami henti  jantu ng harus dipert imbangkan untuk mela kukan seksio sesarea perimortem darurat sebagai upaya menyelamatkan janin. ?amun, bagi ibu yang hemo5 dinamikan3a tidak stabil, tetapi belum mengalami henti jantung, pengambilan keputusan semaam itu menjadi semakin rumit.

Prognosis

8rognosis emboli airan amnion yang buruk jelas berkaitan dengan bias  pelaporan

6uga,

sindroma

ini

kemungkinan

besar

kurang

terdiagnosis

1underdiagnosed3/ keuali pada kasus5kasus yang sangat parah. 8ada laporan5 laporan &ational !egistry/ angka kematian ibu adalah +%". Di data dasar 1,1 juta  persalinan di -alifornia oleh /ilbert dan Danielson &1999(, hanya seperempat kasus yang dilaporkan yang meninggal. @eiwen &$%%%( menya jikan data awal dari #! kasus di daerah Su2hou di -ina. ampir 9%" wanita dengan kasus ini meninggal.

!#

=ematian dapat terjadi sangat epat, dan di antara #; wanita yang meninggal dalam penelitian di -ina, 1$ meninggal dalam waktu #% menit. =elainan neurologis yang parah sering terjadi pada mereka yang selamat. 8ada kasus yang dilaporkan oleh -lark dkk. &199*(,hanya !" yang selamat tanpa mengalami kelainan neurologis di antara para wanita yang mengalami henti jantung disertai gejala5gejala awal,. asil akhir juga buruk bagi janin ke5 lompok wanita yang selamat tersebut dan berkaitan dengan inter3al henti jantung sampai pelahiran. Angka ketahanan hidup neonatus keseluruhan adalah %", tetapi hampir separuh menderita kelainan neurologis residual.

Septiemia

)nfeksi yang menyebabkan bakteremia dan syok septik di bidang obstetri  paling sering disebabkan oleh abortus septik, pielonefritis ante partum, atau sepsis  puerperium.

Koagulopati

Sifat letal toksin bakteri, terutama endotoksin, jelas diperantarai terutama oleh kerusakan endotel 3askular. ?amun, belum jelas apakah hal ini merupakan mekanisme utama yang memiu koagulopati konsumtif. Sebagai ontoh, pada hewan  perobaan, kerusakan endotel paling besar terjadi pada $; jam setelah endotoksin diberikan, tetapi koagulasi intra3askular biasanya dapat diidentifikasi dalam  beberapa jam pertama. =emungkinan besar, seperti diperlihatkan di /ambar #*5 #;, endotoksin

mengaktifkan mekanisme pembekuan

ekstrinsik melalui

ekspresi faktor jaringan di permukaan monosit aktif yang dipiu oleh sitokin &e3i dkk., 199#(. 6alur intrinsik tampaknya tidak penting dalam hal ini.

Penatalasanaan

mumnya, terapi terhadap kausa pemiu akan diikuti oleh berkurangnya koagulopati. 8ada sebagian kasus, terutama apabila prosedur bedah dilakukan sebelum sepsis dikendalikan dan koagulopati diatasi, pemberian 8 dan trombosit  biasanya dapat menghentikan perdarahan tersebut. :erapi heparin berbahaya dan  jangan diberikan.

Abortus

!;

Abortus dapat menyebabkan kehilangan darah yang ukup bermakna. 8erdarahan selama kehamilan tahap awal jarang parah, keuali pada induksi abortus dan prosedurnya traumatik. Apabila tahap kehamilan sudah lebih lanjut, mekanisme yang berperan dalam perdarahan umumnya sama dengan yang dijelaskan untuk solusio plasenta dan plasenta pre3ia, yaitu rusaknya sejumlah  bes ar pembuluh darah ibu di tempat implantasi plasenta.

De#e Koagulasi

/angguan serius mekanisme koagulasi sebagai akibat abortus dapat terjadi  pada keadaan5keadaan berikutC 1.

7etensi janin mati berkepanjangan, seperti sudah dijelaskan.

2.

Sepsis, suatu penyebab yang terkenal.

3.

8emberian larutan salin hipertonik atau larutan urea intrauterin.

4.

)nduksi medis dengan prostaglandin.

5.

Saat terminasi kehamilan dengan instrumen.

'erbagai perubahan dalam koagulasi yang pernah dijumpai pada abortus yang diinduksi oleh larutan hipertonik  mengisyaratkan bahwa setidak5tidaknya terjadi pelepasan tromboplastin dari plasenta, janin, desidua, atau ketiganya oleh efek nekrobiotik larutan hipertonik. al ini kemudian memiu koagulasi di dalam sirkulasi ibu &'urkman dkk., 19(. Defek koagulasi jarang terjadi pada abortus yang diinduksi oleh prostaglandin. Saraiya dkk. &1999( melaporkan +$ kematian akibat abortus spontan yang dilaporkan ke  Pregnancy Mortality Surveillance System. ampir +%" kematian disebabkan oleh infeksi dan separuh di antara para wanita ini mengalami koagulopati konsumtif. =oagulopati konsumtif merupakan penyulit yang jarang tetapi serius pada wanita dengan abortus septik. Dahulu, insiden gangguan pembekuan di  Parland   Hospital paling tinggi pada mereka yang menderita sepsis Clostridium perfringens dan hemolisis intra3askular berat &8rithard dan @halley, 191(. 8enatalaksanaan  berupa pemulihan segera dan pemeliharaan sirkulasi, serta langkah5langkah yang tepat untuk mengatasi infeksi, termasuk e3akuasi produk yang terinfeksi.

!*