Perdarahan Antepartum Dan Penyakit Kelainan Plasenta Dan Selaput Janin

 

Perdarahan Antepartum dr. Ahmad Fadhli Busthomi, Sp.OG

 

 

Pengertian   Perdarahan pada usia kehamilan tua adalah perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi melahirkan. •

•

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapatkan  penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Perdarahan, hipertensi dan infeksi pada obstetrik merupakan trias penyebab tersering kematian maternal pada negara  berkembang maupun negara maju. •

(Sari, 2015; Prawirohardjo, 2016)

 

Klasifikasi Perdarahan pada Usia Kehamil Keha milan an Tua Tua 1) Plasenta previa

2) Solusio plasenta

3) Ruptur uteri

(Prawirohardjo, 2016)

 

Plasenta Previa Plasenta

yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Derajat

atau klasifikasi dari plasenta previa dipengaruhi oleh:

1. Bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal. 2. Perubahan ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu yang dapat mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta.

(Prawirohardjo, 2016)

 

Etiologi Etiologi plasenta previa belum diketahui secara pasti. Teori penyebab terjadinya plasenta previa: Vaskularisasi

desidua yang tidak memadai sebagai akibat proses inflamasi atau atrofi.  Multiparitas  Hamil ganda  Usia lanjut  Cacat rahim seperti akibat bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi.

 Perempuan perokok  Riwayat plasenta previa

pada kehamilan sebelumnya

(Prawirohardjo, 2016)

 

 

Klasifikasi Plasenta

previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi

seluruh ostium uteri internum. Plsenta

previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian

ostium uteri internum. Plasenta

previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada

 pinggir ostium uteri internum. Plasenta

letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

 bawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak ±2 cm dari ostium uteri internum. (Prawirohardjo, 2016)

 

Klasifikasi

 

Klasifikasi

 

 

Manifestasi Klinis Perdarahan Darah

yang keluar berwarna merah segar

Jumlah

perdarahan yang terjadi bervariasi dari sedikit hingga banyak.

Gerakan Dapat

pervaginam tanpa nyeri, pada usia kehamilan > 20 minggu

janin dapat dirasakan / tidak dirasakan

disertai pingsan

(Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

 

Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan

umum dan tanda vital sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi

Uterus

tidak tegang atau kontraksi

Bagian

terendah janin masih tinggi

Inspeksi

vulva/vagina: darah merah segar di vulva

Inspekulo

: porsio livide, perdarahan merah segar. segar. Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG (Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

 

Pemeriksaan Penunjang 1. USG USG transabdominal memberikan kepastian diagnosis dengan ketepatan sampai 96%; USG transvaginal mencapai 98%  positive predictive value dan 100% negative predictive value 2. MRI MRI dapat memvisualisasikan kelainan plasenta dengan baik.

(Cunningham et al , 2014)

 

Tatalaksana A. Penanganan Konservatif  1. Dilak Dilakukan ukan pada bay bayii prema prematur tur denga dengan n TBJ < 2500 gr ata atau u umur keham kehamilan ilan < 37 mingg minggu u dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau mengganggu KU ibu 2. Ca Cara ra pe pera rawa wata tan n: a) Obser Observasi vasi ketat di k kamar amar bersa bersalin lin selam selamaa 24 jam  b) Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan transfusi PRC sampai HB 10-11 10-11 gr%

Berikan kortikosteroid untuk merangsang maturitas paru janin dengan injeksi 2x6 mg selama 2 hari, bila usia kehamilan < 34 minggu atau TBJ < 2000 gr. gr. c) Bila perdar perdarahan ahan telah berhenti, penderit penderitaa dipindahkan ke ruang perawatan dan tirah baring selama 2 hari bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi, bertahap. d) Obser Observasi vasi perd perdaraha arahan n setiap 6 jam, denyu denyutt jantung jani janin, n, tekana tekanan n darah. e) Bila perda perdarahan rahan beru berulang lang dilaku dilakukan kan penangan penanganan an aktif. Pende Penderita rita dipul dipulangkan angkan bila tid tidak ak terjadi perdarahan ulang f) Pende Penderita rita dipul dipulangkan angkan bila ti tidak dak terja terjadi di perdar perdarahan ahan ulang set setelah elah dila dilakukan kukan mobi mobilisasi lisasi dengan nasehat: Istirahat; Dilarang koitus; Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi  perdarahan lagi; Periksa ulang 1 minggu lagi (Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; g. Direncanakan primer SC pada usia kehamilan 38/39 minggu Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

Tatalaksana B. Penanganan Aktif   Pada pasien dengan kehamilan aterm, atau segera terminasi kehamilan tanpa memandang usia kehamilan bila perdarahan aktif (perdarahan > 500 cc dalam 30 menit) dan diagnosis sudah ditegakkan segera lakukan seksio sesarea dengan sebelumnya memperbaiki keadaan umum ibu.

(Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

Komplikasi Anemia dan syok hipovolemik; Akibat plasenta yang berimplantasi

pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini tipis, maka jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium  bahkan sampai perimetrium dan menjadi penyebab terjadinya plasenta inkreta bahkan  plasentra perkreta; Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak; Kelahiran prematur dan gawat janin karena tindakan terminasi kehamilan yang dilakukan salam kehamilan belum aterm; 

Kelainan letak janin; maternal akibat perdarahan  Disseminated intravascular coagulation (DIC) Kematian

(Prawirohardjo, 2016)

Solusio Plasenta

 

 Terlepasnya

sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir. lahir.  

Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini yaitu  solutio  placentae, abruptio placentae, ablatio placentae placentae,, dan accidental hemorrhage.

(Prawirohardjo, 2016)

 

Solusio Plasenta

(Cunningham et al , 2014)

 

Klasifikasi Ruptur sinus marginalis

Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja.

(Cunningham et al , 2014; Prawirohardjo,

Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja  plasenta terlepas dari  perlekatannya.

Solusio Plasenta Totalis Bila seluruh  plasenta sudah terlepas dari  perlekatannya.

2016)  

Klasifikasi Solusio Plasenta Sedang

Solusio Plasenta Berat

-Perdarahan lebih

-Uterus tegang

200cc -Uterus tegang -Terdapat tanda pre renjatan -Gawat janin atau  janin telah mati -Pelepasan plasenta ¼ - ⅔ bagian  permukaan

dan  berkontraksi tetanik  -Terdapat tanda renjatan -Janin mati -Pelepasan  plasenta dapat terjadi lebih ⅔  bagian atau keseluruhan.

Ruptur sinus marginalis

-

Perdarahan < 100200 cc -Uterus tidak tegang -Belum ada tanda renjatan

-Janin hidup -Pelepasan plasenta < 1/6 bagian  permukaan -Kadar fibrinogen  plasma > 150mg%

-

Kadar fibrinogen  plasma 120 – 150%.

(Prawirohardjo, 2016)  

 

Manifestasi Klinis Hamil

28 minggu atau lebih.

Perdarahan

pervaginam yang disertai rasa nyeri perut p erut intermiten / terus

menerus. Darah

berwarna merah kehitaman dan cair 

Gerakan Dapat

janin dapat dirasakan / tidak dapat dirasakan

disertai gejala darah tinggi atau riwayat trauma pada sebelumnya daerah

abdomen (Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

Pemeriksaan Fisik Umum Perdarahan

pervaginam



Kedaan umum dan tanda vital dapat tidak sesuai dengan jumlah jumlah perdarahan pervaginam yang terjadi  Nyeri

perut atau nyeri pinggang

Uterus Bagian Gawat

tegang terus dan letak janin sulit dipalpasi janin atau KJDR 

Inspeksi

vulva/vagina : darah merah merah kehitaman di vulva

Inspekulo

: porsio livide, perdarahan merah kehitaman

(Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

Pemeriksaan Penunjang  Darah

lengkap

 Serum

beta hCG

 Alfa

feto protein serum

 USG  untuk

membedakan dengan plasenta previa

(Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013)

 

Tatalaksana 1. Stabi Stabilisas lisasii hemod hemodinami inamik k dan ata atasi si syok jik jikaa ada, dengan m memasa emasang ng infus da dan n pember pemberian ian cairan kristaloid, (lebih baik dengan koloid jika ada). Target Target Nadi< 100x/menit, TD > 90/6 90/60 0 mmHg. Berikan Oksigen dengan kanula hidung 2 - 4 lt/menit 2. ransf ransfusi d denga engan WB jjika ikai H Hb b < ssudah 10 g%ad 3. T Seger Segera ausi lakuk lakukan an n amn amniotom iotomi jika udah adaa pemb pembukaan ukaan 4. Par Partus tus per pervag vagina inam m jjika ika : a. kondisi hemodinamik stabil dan persalinan diperkirakan dapat terjadi < 6 jam 5. Par Partum tum pe perab rabdom domina inam m (SC (SC)) jika : a. Kondisi hemodinamik tidak stabil dan terjadi gawat janin  b. Terjadi Terjadi perdarahan aktif c. Janin masih hidup dan persalinan diperkirakan masih akan berlangsung > 6 jam (Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

Komplikasi Anemia

dan syok hipovolemik;

Sindrom Gagal

insufisiensi fungsi plasenta

ginjal mendadak 

Sindrom

Sheenan

Uterus couvelaire  Disseminated

intravascular coagulation

Kematian perinatal

(Prawirohardjo, 2016; Kemenkes RI, 2013; Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2014)

 

Ruptur Uteri

Rupturdan uteripersalinan. adalah perdarahan perdar ahanuteri yangmerupakan dapat terjadi pada keham kehamilan ilan lanjut Ruptur robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan pada saat usia kehamilan > 28 minggu

(Prawirohardjo, 2016)

 

Klasifikasi Ruptur Uteri Inkomplit hanya dinding uterus yang ruptur,

sedangkan lapisanutuh s erosa (perimetrium) serosa

Ruptur Uteri Komplit Dinding uterus dan lapisan serosa ruptur sehingga dapat berada di rogga perut

(Cunningham et al , 2014)

 

Klasifikasi (Cunningham et al , 2014)

 

Manifestasi Klinis  

Gejala didahului dengan his yang kuat dan terus-

menerus, rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah, nyeri saat ditekan ataupun perabaan  Segmen

bawah uterus tegang



  Lingkaran retraksi ( Ring  Ring Van Bandl ) meninggi sampai mendekati pusat dan ligamentum rotunda menegang

 Keadaan

umum pasien tidak baik dan dapat terjadi syok 

(Sari 2015; Prawirohardjo, 2016)

 

Pemeriksaan Fisik  Inspeksi:

adanya perdarahan pervaginam.

 

Palpasi: adanya nyeri tekan abdomen dan bagian tubuh janin mudah teraba di bawah dinding abdomen ibu dan kekuatan his yang sudah sangat menurun seolah dirasa his telah menghilang.



 Auskultasi



 sering tidak terdengan DJJ

(Kemenkes RI, 2013; Prawirohardjo, 2016)

Pemeriksaan Dalam

 

Ruptur Uterus Komplit pervaginam disertai

Perdarahan perdarahan intraabdomen; oJari tangan dapat meraba permukaan rahim dan dinding yang licin; oDapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada  bagian depan di segmen bawah rahim; oDapat meraba usus halus dan omentum melalu robekan; oBagian bawah janin tidak teraba lagi atau teraba tinggi o

Ruptur Uterus Inkomplit Perdarahan biasanya tidak terlalu banyak, darah berkumpul di bawah peritoneum atau mengalir keluar melalu vagina; Janin umumnya tetap berada dalam uterus.

dalam jalan lahir, kepala atau bagian bawah janin dengan mudah dapat didorong ke atas karena seluruh atau sebagian janin masik ke dalam rongga perut melalui robekan pada uterus.

(Sari 2015; Prawirohardjo, 2016)

 

Tatalaksana Perbaiki •

•

•

keadaan umum Atasi syok dengan pemberian infus cairan kristaloid dan transfusi darah Antibiotik broad spectrum Oksigen

 Histerektomi

(Sari 2015)

 

Komplikasi Syok

hipovolemik 



 Infeksi berat dan bisa sampai sepsis  Kematian maternal dan/atau perinatal

(Prawirohardjo, 2016)

 

Penyakit dan Kelainan Plasenta dan Selaput Janin

 

Kelainan pada Plasenta Kelainan bentuk dan bobot plasenta Bentuk plasenta normal : ceper dan bulat, dengan diameter 15-20 cm dan tebal 1,5-3 cm, berat kurang lebih 500 gram. Plasenta

yang besar dan berat ditemukan pada erythroblastosis foetalis dan sifilis. Variasi bentuk plasenta : plasenta bipartita, bilobata atau plasenta dupleks. Bila disamping plasenta besar ditemukan pula plasenta kecil disebut plasenta suksenturiata.

 

Kelainan pada Plasenta Bila

terdapat lubang pada selaput janin dekat plasenta dan pada pinggir lubang tersebut ditemukan pembuluh-pembuluh darah yang terkoyak, kita harus curiga akan adanya  plasenta tambahan. Bila antara kedua plasenta tidak ditemukan pembuluh darah disebut plasenta spuria. Plasenta membranasea, dimana plasenta tipis dan lebar, kadang-kadang menutupi seluruh ruangan kavum uteri. Plasenta sirkumvalata adalah plasenta yang pada permukaan fetalis dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh ke samping di bawah desidua. Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali ke pinggir plasenta, disebut plasenta marginata. Keduanya disebut plasenta ekstrakorial.

 

Kelainan pada Plasenta

 

Kelainan pada Implantasi Plasenta

biasanya melekat pada dinding belakang atau depan rahim dekat fundus. Jonjot-jonjot menyerbu ke dalam dinding rahim hanya sampai lapisan atas dari stratum spongiosum. Jika implantasinya rendah, yaitu di segmen bawah rahim, disebut  plasenta previa. Plasenta akreta, jika jonjot-jonjot menyerbu ke dalam rahim lebih dari batas. Plasenta akreta, jonjot menembus desidua sampai berhubungan

dengan miometrium. Plasenta inkreta, jonjot sampai ke dalam lapisan endometrium. Plasenta perkreta, jonjot menembus miometrium sehingga mencapai perimetrium.

 

Kelainan pada Plasenta

1. Infark plasenta, adalah bagian-bagia bagian-bagian n yang berwarna keputihan, noduler dan keras yang terletak baik pada permukaan fetal, maternal atau kedua-duanya. T Terjadi erjadi karena periarteritis atau endarteritis pembuluh-pembuluh darah villi, kemudian terjadi nekrosis pada stroma dan dinding villi serta pembukuan darah dalam ruang interviller. 2. Jenisnya : infark subkorial, pada plasenta marginata atau sirkumvala sirkumvalata. ta. 3. infark noduler pada permukaan fetal, tida tidak k ada arti klinis. infark yang luas luas dan tebal dari kotelidon, bias terjadi gangguan nutrisi.

 

Kelainan pada Plasenta 1. Kalsifikasi pada plasenta, Manifestasi proses penuaan penuaan dari plasenta, terjadi  penimbunan garam-garam kalsium seperti kalsium karbonat, kalsium fosfat  bercampur dengan magnesium fosfat pada permukaan basal dari plasenta. Kalsifikasi terletak pada bagian atas desidua basalis. Tidak mempunyai arti klinik, hanya dapat digunakan sebagai penentuan lokasi plasenta secara radiologik. 2. Tumor plasenta, M Miksoma iksoma fibrosum, hemangioma, korioangioma, mola hidatidosa dan koriokarsinoma. 3. Disfungsi plasenta, Keadaan dimana plasenta, baik secara secara anatomik, maupun fisiologik tidak mampu untuk memberi makan dan oksigen kepada fetus, juga untuk mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan secara normal.

 

Korioamnionitis Keadaan pada perempuan hamil dimana korion, amnion dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri.

Etiologi: infeksi bakteri yang berasal dari traktus urogenitalis ibu. Secara spesifik infeksi berasal dari vagina, anus, atau rektum dan menjalar ke uterus. Faktor risiko terjadinya yaitu kelahiran prematur atau ketuban pecah lama. Korioamnionitis tidak selalu menimbulkan gejala. Bila timbul gejala antara lain demam, nadi cepat, berkeringat, uterus pada perabaan lembek, dan cairan  berbau keluar dari vagina.

(Prawirohardjo, 2016)

 

Korioamnionitis Tegakkan diagnosis dini korioamnionitis. Hal ini berhubungan dengan  prognosis, segera janin dilahirkan. dilahirkan. Bila kehamilan prematur, prematur, keadaan ini akan memperburuk prognosis janin. Bila janin telah meninggal upayakan persalinan pervaginam, tindakan  perabdominam (seksio sesarea) sesarea) cenderung terjadi sepsis sepsis.. Lakukan induksi atau akselerasi persalinan. Pemberian antibiotika sesegera mungkin. Dipilih yang  berspektrum luas yaitu kombinasi kombinasi ampisilin 3 x 1000 mg, gentamisin gentamisin 5 mg/kgBB/hai, dan metronidazol3 x 500 mg. Berikan uterotonika supaya kontraksi uterus baik pascapersalinan. Hal ini akan mencegah/menghambat invasi mikroorganisme melalui sinus-sinus pembuluh darah pada dinding uterus.

(Prawirohardjo, 2016)

 

Daftar Pustaka  

Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J.

(2014). Wi Williams lliams obstetrics, 24e 24e.. New York, York, NY NY,, USA: Mcgraw-hi Mcgraw-hill. ll.  Himpunan

Kedokteran Fetomaternal. Buku ilmu kedokteran fetomaternal.

Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI; 2014.  Kementrian

Kesehatan RI. (2013). Buku Saku: Pelayanan Kesehatan Ibu

di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Prawitohardjo,

S. (2016). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo  Sari,

R. D.P. (2015). Ruptur Uteri. JUKE Uteri. JUKE Unila, Unila , 5(9), 110-114. Available

at:

 

TERIMA KASIH