PERBANDINGAN ANTARA SKOR KALESARAN DAN SKOR ALVARADO UNTUK MENILAI KETEPATAN DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT

Proposal Penelitian

PERBANDINGAN ANTARA SKOR KALESARAN DAN SKOR ALVARADO UNTUK MENILAI KETEPATAN DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT Ovide Karya Deny Tombeng

Pembimbing :

Dr. Laurens T.B. Kalesaran, SpB Dr. Heber Bombang, SpB-KBD Prof. Dr. J. Lolombulan, MS

Latar Belakang • Apendisitis akut  8,6% pada pria dan 6,7% pada wanita • Apendisitis akut sering ditemukan terutama pada usia dekade 2 sampai 4 dengan usia rata-rata 31,3 tahun dengan angka median 22 tahun • Indonesia  0,25% (596.132/238.452.952 populasi)

Latar Belakang • Appendektomi negatif :

– Belanda (2005) 15% dari pasien mengalami appendektomi negatif – jumlah yang sama di Swedia – Amerika Utara sebesar 13% – Anderson : apendektomi negatif mencapai 30%

• peningkatan yang signifikan dalam panjang masa tinggal di rumah sakit  kontributor yang signifikan untuk biaya kesehatan • apendektomi negatif menyumbang hampir US $ 750 juta pada kesehatan biaya dalam 1 tahun di Amerika Serikat

Latar Belakang • keterlambatan diagnostik : – insidensi perforasi sebesar 30 % – perforasi rata-rata didapatkan pada usia kurang dari 18 tahun dan pada usia lebih dari 50 tahun – sebesar 20 % didapatkan pada penderita usia tua diatas 70 tahun – Secara keseluruhan angka rata-rata mortalitas adalah sebesar 0,2-0,8 %

Latar Belakang • keterlambatan diagnosis maupun diagnosis yang salah pada penderita yang diduga menderita apendisitis akut yang menyebabkan insidensi perforasi sebesar 30 % dan apendektomi negatif sebesar 3-30 %

Latar Belakang • Diagnosis apendisitis akut sering kali sulit  keterlambatan  PERFORASI • Di lain pihak, tindakan apendektomi seringkali didapatkan apendektomi negatif. • Tidak ada satu gejala ataupun tanda yang khas bahkan dengan pemeriksaan marker laboratorium, yang ada hanyalah kumpulan gejala yang ditunjang dengan berbagai pemeriksaan penunjang.

Latar Belakang • penggunaan rutin ultrasonografi, didapatkan bahwa tingkat negatif apendektomi menurun menjadi sekitar 10% • CT tampaknya telah memiliki lebih besar berpengaruh pada tingkat laparotomi negatif, yang menurun lebih jauh ke 5-10% • Namun, pada beberapa penelitian lainnya, menyimpulkan masih belum jelas apakah aplikasi mereka telah benar-benar mengakibatkan penurunan tingkat apendisektomi negatif dan apendisitis perforasi • Di Eropa, sebagian besar ahli bedah masih menganggap diagnosis apendisitis akut ditegakkan dengan hanya dengan klinis dan tidak rutin melakukan studi pencitraan.

Latar Belakang • Amerika College of Emergency Physicians mengkaji nilai temuan klinis untuk memandu pengambilan keputusan dalam apendisitis akut • Mereka menyatakan bahwa 'menggabungkan berbagai tanda dan gejala menjadi sistem penilaian mungkin lebih berguna dalam memprediksi ada atau tidak adanya apendisitis akut • Sistem Penilaian yang dipakai adalah skor Alvarado

Latar Belakang • Dalam sebuah meta-analisa, penggunaan skor Alvarado sebagai rule in CPR (Clinical Prediction Rules) untuk operasi pada cut point 7 ternyata tidak sepenuhnya mendukung. • Hasil analisa menunjukkan bahwa skor Alvarado memiliki sensitivitas 82%, dan spesifitas 81%, yang menunjukkan bahwa skor ini tidak cukup akurat untuk memutuskan suatu tindakan operasi.

Latar Belakang • Skor Kalesaran dibuat berdasarkan pada penelitian yang dibuat Laurens T.B. Kalesaran pada tahun 1996 • didapatkan cut point 10 dimana nilai sentivitas 0,98 dan spesifitas 1,00

Pemeriksaan

Kalesaran

Alvarado

√

Nyeri berpindah Riwayat Demam

√

Anoreksia

√

√

Demam

√

√ √

Mual-muntah Cough Sign

√ √

Nyeri kanan bawah Nyeri lepas

√

√

Tanda Rovsing

√

Tanda Psoas

√

Leukosit > 9000/m3

√

√

“Shift to the left”

√

√

Rumusan Masalah • Apakah penggunaan sistem skor Kalesaran memiliki ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan sistem skor Alvarado dalam mendiagnosis apendisitis akut ?

Tujuan Penelitian • Tujuan penelitian ini adalah mengetahui tingkat ketepatan dalam penegakkan diagnosis apendisitis akut dengan menggunakan skor Kalesaran dibandingkan skor Alvarado

Hipotesis • Diagnosis apendisitis akut menggunakan sistem skor Kalesaran memiliki tingkat ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan sistem skor Alvarado

Manfaat Penelitian • Memperoleh suatu penatalaksanaan diagnosis apendisitis akut

Skor Alvarado • tahun 1986, skor ini pertama kali di publikasikan dari sebuah penelitian yang dilakukan oleh Alvredo Alvarado. • Penelitian ini merupakan suatu studi retrospektif dimana diambil catatan medis dari 277 pasien yang pernah dirawat dari Januari 1975 sampai Desember 1976 pada bagian bedah suatu rumah sakit di Philadelphia, Pennsylvania

Skor Alvarado • menggunakan 2x2 tabel untuk meng-analisa data yang dikumpulkannya • Dari tabel-tabel ini, probabilitas, sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediksi ditentukan • Nilai Joint Probabilitas langsung ditentukan dengan membagi total jumlah penderita oleh jumlah angka truepositive dan true-negative • bobot diagnostik didapatkan dari setiap parameter klinik dan laboratorium.

Analisis data Penelitian Alvarado

Tabel 2x2

• • • • • • • •

True positive True Negative Sensitivitas Spesivisitas Positive Predictive Value Negative Predictive Value Akurasi Ketepatan

Skor Alvarado

• Poligon Frekwensi Distribusi

• Penelitian Alvarado

Skor Kalesaran • Skor Kalesaran dibuat pada akhir tahun 1996, 10 tahun setelah skor Alvarado dipublikasikan • Penelitian ini dilakukan dengan memanfaatkan seluruh parameter klinis yang bisa meramalkan apendisitis akut • dicari suatu kombinasi yang bisa memprediksi suatu dugaan apendisitis akut menjadi dalam tiga kategori: – Kelompok yang memerlukan operasi segera – Kelompok yang meragukan dan dilakukan pengamatan – Kelompok yang pasti bukan apendisitis akuta

Skor Kalesaran • Selain itu dicari suatu perbedaan kombinasi parameter klinik untuk diagnosis apendisitis akut antara laki-laki dan wanita. • Walaupun pada akhirnya kombinasi yang berbeda ini ternyata tidak berpengaruh.

Skor Kalesaran • Pada wanita ditanyakan pula : – – – –

Kapan hari pertama haid Riwayat dysmenorrhoe Riwayat keputihan Adakah fluksus per vagina yang menyertai keluhan nyeri perut kanan bawah

Skor Kalesaran • Dengan analisa univariat, ternyata tidak didapatkan pengaruh kelainan genitalia interna wanita terhadap variabel bebas

Variabel Riw. Dismenore Riw.Keputihan Riw. Fluxus Keputihan (+) Fluksus (+) Nyeri Serviks

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

Histopatologi App.akut Normal 11 6 14 7 1 0 24 13 0 0 25 13 1 1 24 12 0 0 25 13 11 8 2 1

Univariat X2 P 0.05

0, 82

0.11

0.73

0.16

0.75

0.12

0.73

Skor Kalesaran • Parameter klinik yang ikut dalam penelitian 1. 2. 3. 4. 5 6. 7.

Keluhan nyeri umbilikal Keluhan demam Keluhan anoreksia Nyeri saat batuk (cough sign) Suhu badan Nyeri tekan Mc Burney Defan muskular

8. 9. 10. 11 12. 13. 14.

Nyeri Lepas Tanda rovsing Tanda psoas Tanda obturator Nyeri tekan colok dubur Jumlah lekosit Prosentase netrofil

Skor Kalesaran • Analisis univariat yang kemudian dilakukan terhadap 14 variabel bebas diperoleh 9 variabel bebas yang secara statistik bermakna. Histopatologi Ap. akut Normal

Variabel Rasa deman Anoreksia Nyeri Batuk Demam Nyeri Lepas Rovsing sign Psoas Lekositosis Netrofilia

Ya

33

4

Tidak

18

12

Ya

45

1

Tidak

6

15

Ya

51

1

Tidak

0

15

Ya

44

2

Tidak

7

14

Ya

39

2

Tidak

12

14

Ya

34

2

Tidak

17

14

Ya

25

I

Tidak

28

15

Ya

47

2

Tidak

4

14

Ya

48

2

Tidak

3

14

Univariat 2 P X

Sensitivitas Spesifitas

Nilai prediksi (+) (-)

7.42

0.01

64.70

75

9

-7

34.3

0.01

88.23

93.75

26

-20

56.3

0.01

100

93.75

27

-91

27.4

0.01

86.27

87.50

19

-18

18.3

0.01

76.47

87.50

18

-13

12.2

0.05

66.66

87.50

16

-9

7.66

0.05

49.01

93.75

20

-6

35.3

0.01

92.15

87.50

19

-24

38.6

0.01

94.11

87.50

20

-26

• Penghitungan nilai prediktif positip (NPP) dan nilai prediktif negatif (NPN) dengan memakai rumus probabilitas Bayes, yaitu : – NPP = 10 x In [ SENSITIFITAS / ( 1- SPESIFISITAS)] – NPN = 10 x In [(1 - SENSITIFITAS) / SPESIFISITAS]

Skor Kalesaran • nilai prediksi positif tertinggi adalah +27 yaitu pada nyeri batuk • nilai prediksi negatif terendah adalah -91 yaitu juga pada nyeri batuk

PEMERIKSAAN

NILAI (+)

NILAI ( -)

1

Riwavat demam

9

-7

2

Riwavat anoreksia

26

-20

3

Adanva nyeri perut saat batuk

27

-91

4

Kenaikan temperatur badan

19

-18

5

Tanda "rebound tenderness"

18

-13

6

Tanda rovsing

16

-9

7

Tanda psoas

20

-6

8

Lekositosis

19

-24

9

Netrofilia (pergeseran ke kiri)

20

-26

Skor Kalesaran • seluruh kasus sampel dihitung kembali skornya sesuai nilai prediksi

Titik S kor

<

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

-7

0

10

20

70

80

100

110

120

130

140

150

174

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

Apendisitis 0 51 1 50 1 50 2 49 3 48 5 46 13 38 17 34 21 30 40 27 26 25 36 15 40 11 Normal

15

1

15

1

16

0

16

0

16

0

16

0

16

0

I6

0

16

0

16

0

16

0

16

0

16

0

Sensitifitas

1.00

0.98

0,98

0.96

0.94

0.92

0.74

0.66

0.58

0.52

0.49

0.29

0.21

Spesif:sitas

0.93

0.93

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

Skor Kalesaran cut points

1,01

A

1 0,99

c

B

0,98 0,97 0,96 0,95

e

0,94 0,93 0,92 0,91 0,92

0,94

0,96

0,98

1

• Pemaparan titik dalam grafik

1,02

Skor Kalesaran • Dengan memakai nilai prediksi tersebut, maka setiap kasus nyeri perut kanan bawah akut dengan skor total : – Lebih dari 10 – -7 sampai 10 : – Kurang dari -7: Titik S kor

<

: apendisitis akut tindakan "pengamatan“ bukan apendisitis akut

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

-7

0

10

20

70

80

100

110

120

130

140

150

174

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

<

≥

Apendisitis 0 51 1 50 1 50 2 49 3 48 5 46 13 38 17 34 21 30 40 27 26 25 36 15 40 11 Normal

15

1

15

1

16

0

16

0

16

0

16

0

16

0

I6

0

16

0

16

0

16

0

16

0

16

0

Sensitifitas

1.00

0.98

0,98

0.96

0.94

0.92

0.74

0.66

0.58

0.52

0.49

0.29

0.21

Spesif:sitas

0.93

0.93

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

Kerangka Teori

Kerangka Konseptual

Hipotesis • Diagnosis apendisitis akut menggunakan sistem skor Kalesaran memiliki tingkat ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan sistem skor Alvarado.

Jenis Penelitian • Penelitian ini merupakan suatu studi komparatif secara cross sectional yang menilai ketepatan sistem skor berdasarkan skor Kalesaran dan skor Alvarado untuk mendiagnosis apendisitis akut

• Tempat dan Waktu Pelaksanaan Penelitian Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah . Data dikumpulkan sejak bulan Juli 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi

• Populasi Penelitian Populasi penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis klinis curiga apendisitis akut yang masuk ke unit gawat darurat bedah dan yang dikonsulkan ke bagian bedah RSU Prof. Dr. R.D. Kandou

• Sampel dan Cara Pengambilan Sampel Sampel adalah seluruh populasi terjangkau yang memenuhi kriteria dan dipilih berdasarkan urutan masuk sampai jumlah sampel terpenuhi (consecutive sampling).

Besar Sampel Besar sampel dihitung berdasarkan rumus :

n = (Zα)2PQ d2

n = Besar sampel

Q = 1-P d = presisi penilaian = 0,1 Zα = nilai dalam tabel Z bila α = 1,645 Dari skor Alvarado diperoleh nilai sensitivitas P= 0,82 n = (1,645)2 (0,82) (0,18) (0,1)2 Jadi besar sampel 40 pasien.

= 39,941 =

40

Kriteria Inklusi 1. Penderita dengan diagnosis klinis curiga apendisitis akut dengan umur ≥ 18 tahun. 2. Menyetujui informed consent untuk menjalani operasi apendektomi 3. Bersedia dilakukan pemeriksaan histopatologi Kriteria eksklusi 1. Penderita dengan peritonitis umum 2. Penderita yang telah mendapatkan terapi antibiotik dan atau analgetik 3. Ada massa intraabdominal

Alur Penelitian

Alur Penelitian

Variabel Penelitian Skor Kalesaran merupakan skor yang ditentukan berdasar

Ketepatan diagnosis skor Kalesaran bila hasil skor >10 dan hasil PA positif apendisitis akut

Variabel Penelitian 2. Skor Alvarado ditentukan dengan berdasarkan sistem Skor Gejala

Total score

Nyeri berpindah

1

Anoreksia

1

Mual-muntah

1

Nyeri kanan bawah

2

Nyeri lepas

1

Leukositosis

2

“Shift to the left”

1

• • •

Bila skor 5 atau 6 : observasi Bila skor ≥ 7 : indikasi apendektomi Bila skor ≤ 4 : evaluasi untuk nyeri perut yang lain

10

Ketepatan diagnosis skor Alvarado bila hasil skor Alvarado ≥ 7 dan hasil PA positif apendisitis akut

Alat dan Bahan - Sampel darah - Jaringan apendiks

Cara Kerja • Dilakukan penilaian penderita yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang datang berobat atau dikonsulkan dari bagian yang lain. • Pasien yang memenuhi kriteria eksklusi tidak disertakan dalam penelitian • Penderita dinilai berdasarkan skor Kalesaran dan Skor Alvarado. • Sampel darah diambil sebelum pemberian antibiotik, darah untuk pemeriksaan leukosit dikirim ke laboratorium. • Data setiap penderita dimasukkan dalam satu formulir yang disediakan • Dilakukan tindakan apendektomi, jaringan apendiks dilihat saat intraoperatif • dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis pasti • Kesesuaian antara diagnosis PA dan parameter yang digunakan pada masing- masing sistem skor dinilai ketepatannya • masing-masing skor dinilai mana yang memiliki nilai lebih tinggi.

Formulir B data pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin

Tgl Pemeriksaan C.M.

Pemeriksaan

Alvarado

Kalesaran ada

Nyeri berpindah Riwayat Demam Anoreksia Demam (> 37,3 C) Mual-muntah Cough Sign Nyeri kanan bawah Nyeri lepas Tanda Rovsing Tanda Psoas Leukosit > 9000/m3 Netrofil > 70%

tidak

9 26 19

-7 -20 -18

27

-91

18 16 20 19 20

-13 -9 -6 -24 -26

ada

tidak

1

0

1 1 1

0 0 0

2 1

0 0

2 1

0 0

subtotal

Total

(+) Skor Alvarado Skor Kalesaran Histopatology

(-)

Keterangan

Formulir A data pasien Tgl Pemeriksaan C.M.

Nama Pasien Umur Jenis Kelamin

Pemeriksaan Nyeri berpindah Riwayat Demam Anoreksia Demam (> 37,3 C) Mual-muntah Cough Sign Nyeri kanan bawah Nyeri lepas Tanda Rovsing Tanda Psoas 3

Leukosit > 9000/m Netrofil > 70%

√

Pemeriksa :

Analisis Data • Analisis data yang digunakan adalah : – Analisis deskriptif untuk data karakteristik pasien – Perhitungan akurasi – Uji Z dua kelompok

Anggaran Penelitian • Biaya alat tulis menulis Rp 1.200.000,• Biaya pemeriksaan PA Rp 250.000,- x 40 sampel = Rp 10.000.000,• Total = Rp 11.200.000,-