peptic ulcer

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB I DEFINISI & PATOFISIOLOGI 1.1

Definisi  peptic Ulcer Disease) merupakan salah satu kelainan ulceratif pada PUD ( peptic saluran cerna bagian atas yang membutuhkan asam dan pepsin untuk  1 pembentukannya . PUD kronis berbeda dari erosi dan gastritis dimana PUD kronis merusak ke 2. mukosa lebih dalam sampai ke mukosa muskularis Hal ini terjadi karena faktor agresif (asam lambung, pepsin, dan infeksi H.  pylori) lebih dominan dari pada faktor independen pelindung mukosa (prostaglandin, gastric mucus, bikarbonat dan 4 aliran darah mukosa). Tiga penyebab umum dari PUD yaitu  Helycobacter pylori (100% 4 menyebabkan  Duodenal Ulcer  dan 80% menyebabkan Gastric Ulcer  ), obat anti inflamasi non steroid (NSAID), dan Stres ulcer yaitu sters yang berhubungan 1 Stresss-releted mucosal damage / SRMD). dengan kerusakan mukosa ( Stresss-releted

Struktur anatomi dan lokasi yang umum terjadi tukak  1 pada gastric dan duodenal

PUD dibagi menjadi 2 berdasarkan letak ulcer: a. Gastric ulcer : Tukak yang terjadi pada lambung. 80% kasus berhubungan dengan infeksi  H. pylori dan penggunaan NSAIDs. Pada pasien pasien dengan gastric gastric ulcer biasanya biasanya sekresi sekresi asam 4 normal atau berkurang. ulcer : b.  Duodenal ulcer  Tukak yang terjadi pada usus halus 100% kasus berhubungan dengan infeksi bakteri  H. Pylori. Kemungkinan infeksi  H. pylori menyebabkan menyebabkan .meningkatnya sekresi 4 asam yang diamati pada pasien dengan duodenal ulcer .

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 1

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

1.2

Etiologi dan Faktor resiko

Kebanyakan PUD terjadi karena hipersekresi asam dan pepsin yang dapat dipicu NSAID, H. pylori, dan faktor lainnya (kerudsakan mukosa yang disebabkan karena stress/ SRMD)sehingga dapat merusak pertahanan mukosa normal dan 1 mekanisme pertahanan diri. Penyebab lain yang jarang terjadi dapat dikarenakan dikarenakan hipersekresi asam asam  Ellison’s syndrome), syndrome), infeksi virus (contohnya lambung (contohnya  Zollinger- Ellison’s ), radiasi, cytomegalovirus), isufisiensi pada vaskuler ( crack cocaine associated ), kemoterapi (contohnya hepatic artery infusions),  Rare genetic subtypes dan 1 idiopatik. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan resiko tinggi PUD adalah a.

1,2

H. pylori Infeksi H.  pylori menyebabkan gastritis kronis, PUD, kanker mucosa-associated lymfhoid tissue). Hanya 20% dari lambung, dan MALT ( mucosa-associated yang terinfeksi H. pylori berkembang menjadi gejala PUD.

b.

NSAID Banyak bukti penelitian bahwa pemakaian kronis NSAID non selektif dapat menyebabkan luka pada pada saluran saluran cerna. (sehingga dapat dapat diartikan bahwa bahwa NSAID berkontribusi berkontribusi dalam terjadinya peptic ulcer). 1530% dari pengguna NSAID non selektif menyebabkan PUD Gastrodeudenal ulcer ). (Gastrodeudenal ).

c.

Merokok. Merokok dapat menyebabkan tertunda pengosongan lambung, menghambat sekresi bikarbonat dari pankreas, dan pemicu dari deudenogastric deudenogastric reflux. Merokok dapat menyebabkan sekresi asam lambung, tetapi efek tersebut tidak konsisten.

d.

Faktor psikologi (stres). Faktor psikologi merupakan faktor penting dalam pathogenesis PUD. Tetapi masih kontrofersi (masih sedikit penelitiannya).  Emosional stress meningkatkan resiko kebiasaan seperti merokok, penggunaan NSAID, respon inflamasi atau resisten terhadap infeksi H.  pylori.

e.

Faktor makanan dan minuman. Makanan dan minuman yang mengandung kafein, susu, alkohol, makanan pedas dapat menyebabkan dyspepsia tetapi tidak meningkatkan resiko dari PUD. Meskipun kaffein dapat menstimulasi asam lambung, kopi atau teh yang yang dihilangkan dihilangkan kandungan kandungan kaffeinnya (dekaffeinasi), (dekaffeinasi), minuman yang bebas dari karbonat dan kaffein seperti wine, bir juga dapat meningkatkan asam lambung. lambung. Sehingga tidak ada data data yang menunjang informasi ini. Pada konsentrasi tinggi alcohol menyebabkan kerusakan mukosa lambung akut dan pendarahan GI (saluran cerna bagian atas), tetapi

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 2

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

masih belum ada bukti yang cukup yang dapat menyatakan bahwa alcohol dapat menyebabkan PUD. f.

1.3

Penyakit yang berhubungan dengan PUD Terdapat bukti epidemologi Ulkus deudenum berhubungan dengan penyakit kronis tertentu. Tetapi mekanisme patofisiologi belum jelas. Penyakit yang memiliki kaitan erat dengan Ulkus deudenum antara lain, systemic mastocytosis, multiple endocrine neoplasia type 1, chronic pulmonary diseases, chronic renal failure, kidney stones, hepatic cirrhosis, α1-antitrypsin deficiency. Sedangkan penyakit lainnya yang kemungkinan memiliki hubungan hubungan dengan Ulkus deudenum deudenum yaitu cystic fibrosis, chronic  pancreatitis, Crohn’s disease, dan coronary artery disease, polycythemia vera, dan hyperparathyroidism h yperparathyroidism..

Patofisiologi

Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi asam lambung dan pertahanan mukosa saluran cerna. Sebaliknya pada PUD terdapat ganguan keseimbangan keseimbangan antara faktor agresif (asam lambung, pepsin, garam empedu, H. pylori, dan NSAID) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, sel mukosa restitusi, dan pembaruan 1,2 sel epitel). a.

Asam lambung dan Pepsin Pada Gastric ulcer  Bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi + difusi balik ion H , Histamin terangsang untuk lebih banyak  mengeluarkan sam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis 5 akut/kronik, dan tukak gaster. Plasma membran sel epitel epitel lambung terdiri dari lapisanlapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa sel parietal yang yang besar. besar. Tukak gaster yang letaknya dekat dekat pylorus pylorus atau dijumpai bersama dengan tukak duodeni biasanya disertai hipersekresi asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung biasanya 5 disertai hiposekresi asam.

Pada Deodenum ulcer  ulcer  Pada tukak duodenum terjadi peningkatan produksi dan pelepasan gastrin, sensitivitas mukosa lambung terhadap rangsangan gastric meningkat secara berlebihan,jumlah sel parietal, pepsinogen khususnya pepsinogen I 5  juga meningkat. meningkat. Sekresi bikarbonat bikarbonat dalam duodenum.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 3

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

b.

H. pylori  Helicobacter pylori merupakan bakteri berbentuk spiral, gram negatifsensitif terhadap pH, bakteri mikroaerophilic berada diantara lapisan mucus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana 1 terdapat sel epitel tipe gastric. Patofisiologi Infeksi akibat H.pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi diduga karena H. pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari sel epitel lambung karena meningkatnya sekresi asam lambung. H.pylori dapat memproduksi urease dalam jumlah yang besar dimana dimana urease mengkatalis hidrolisis urea menjadi ammonia. Peningkatan jumlah amonia akan mempengaruhi ketahanan mukosa lambung sehingga terjadi ulkus. Peningkatan basal dan stimulasi sekresi asam terjadi pada individu yang 2 terinfeksi H.pylori.

c.

NSAID NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara menghambat COX-1 sehingga

menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang 1,2 merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa) H.  pylori dan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanan mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam 2 pembentukan PUD.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 4

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB II DIAGNOSIS 2.1

Clinical Assessmet of Dyspepsia

7

*Memenuhi Alarm signs antara lain: pendarahan saluran cerna yang kronis (hematemesis, melena, anemia defisiensi besi), penurunan berat badan tanpa disengaja >10%, kesulitan menelan yang progresif, muntah yang menetap, abdominal swelling, dan jika pasien berusia > 55 tahun dengan gejala dyspepsia tanpa sebab yang jelas dan menetap. ** Meninjau pengobatan yang mungkin menjadi penyebab dyspepsia antara lain: kalsium antagonis, nitrat, teofilin, bifosfonat, steroid, dan NS AIDs.

Diagnosa PUD

Temuan Klinis

Laboratorium

Radiologi

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Endoscopy

Tes H. pilory

Page 5

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

2.2

Gejala dan Tanda Peptic Ulcer

Gejala Peptic Ulcer Gejala PUD yang paling sering terjadi adalah rasa sakit pada bagian perut (sering pada bagian epigastric) dan terasa seperti terbakar, tapi bisa berupa ketidak nyamanan yang tidak jelas, perut terasa penuh, atau kram. Rasa sakit yang khas pada waktu malam yang dapat membangunkan pasien saat tidur, khususnya pada jam 12 malam sampai pukul 3 dini hari Keparahan dari rasa sakit akibat tukak bervariasi pada masing-masing pasien, dan bisa terjadi musiman untuk jangka waktu tertentu. Perubahan karakter nyeri dapat menunjukan adanya komplikasi Rasa sakit dapat disertai dengan mulas, kembung dan bersendawa. Mual, muntah dan anorexia, lebih umum terjadi pada pasien dengan GU dari 1 pada DU, tetapi bisa juga tanda-tanda ulkus terkait komplikasi. Tanda Peptic Ulcer Penurunan berat badan berkaitan dengan mual,muntah dan anorexia. Komplikasi, termasuk perdarahan pada ulkus, perforasi, penetrasi, atau 1 obstruksi. 2.3

Tes Laboratorium

Sekresi asam lambung Konsentrasi serum gastrin pada saat puasa yang digunakan pada pasien yang tidak ada perbaikan terapi atau diduga hipersekresi Hematokrit dan hemoglobin yang rendah (terkait pendarahan) dan stool hemoccult test  hemoccult  test menunjukan positif  1 Test terhadap H.  pylori 2.4

Radiologi

Radiologi sering digunakan sebagai diagnosis awal untuk peptic ulcer karena terkait dengan harga lebih murah dari pada endoscopy dan banyak tersedia. Pemeriksaan radiologi biasanya menggunakan kontras ganda,karena ganda,karena dengan kontras ganda dapat mendeteksi sampai 60-80% adanya ulkus, sedangkan jika digunakan 1 single contras (barium sulfat) hanya dapat mendeteksi 30% adanya ulkus. Endoskopi Fiberoptic upper endoscopy (esophagogastroduodenoscopy [EGD]) merupakan gold standart  dapat mendeteksi sampai lebih dari 90%  peptic ulcer , dengan cara melihat secara langsung, biopsy, dapat melihat daerah yang mengalami erosi superficial dan daerah yang mengalami pendarahan. Endoscopy digunakan  jika sudah diduga adanya komplikasi dan jika dibutuhkan diagnosis yang lebih akurat. Jika pada saat test radiologi ditemukan adanya keganasan  peptic ulcer maka 1 diperlukan adanya pemeriksaan endoscopy dan histologinya.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 6

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Test untuk mendeteksi H. pylori

Tes yang digunakan untuk mendeteksi H. Pylori dapat dibedakan menjadi 2, yaitu endoskopi dan non endoskopi 1.  Endoscopy  Rapid Urease Test  Tes ini sensitif lebih dari dari 90% dan spesifik spesifik lebih dari dari 95% terhadap  pylori. H. pylori Sebelum dilakukan pengujian pasien tidak boleh mengkonsumsi: mengkonsumsi:  H2RAs and PPIs selama 1-2 minggu, dan  Antibiotik dan garam bismuth selama 4 minggu Hal ini bertujuan untuk menghindari resiko negatif palsu. Adanya urease H.pylori, urea dimetabolisme menjadi amonia dan bikarbonat yang menyebabkan peningkatan pH, yang merubah warna kuning menjadi merah, dari indikator pH-sensitif. Hasil test lebih cepat (dalam 24 jam), lebih murah murah dari dari pada histoligi dan kulture, dan test 2 ini untuk infeksi H.Pylori aktif.  Histologi H. pylori dapat dideteksi secara histology, pada bagian mukosa 6 lambung secara endoskopi. . Test ini mempunyai sensitifitas lebih dari 95% bdan spesifik sampai lebih dari 90% untuk medeteksi adanya infeksi H. Pylori (test standart). Dapat digunakan juga untuk  menganalisa dan mengevaluasi lebih lanjut jaringan yang terinfeksi 1 (gastritis, ulkus, adenokarsinoma) untuk test infeksi H. pylori aktif. Pada metode ini mempunyai kelemahan yaitu a. didapatkan hasil yang tidak langsung b. Tidak dianjurkan untuk diagnose awal 1 c. Lebih mahal dari pada  Rapid Urease Test . 1,2,6

Culture  Tes ini sensitif untuk menetukan pilihan antibiotik dan resistensinya. Sensitifitas bisa sampai 100 %.  Bisanya digunakan secara terbatas pada pasien yang gagal pada terapi eradikasi H.pylori. Untuk tes infeksi H. pylori aktif.  Hasilnya tidak langsung, tak dianjurkan untuk diagnosa awal, biayanya lebih mahal dari pada  Rapid Urease Test .

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 7

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Metabolisme urea dari H. pylory dan test yang digunakan untuk deteksi 6 H. pylori  Nonendoscopy, dilakukan nonendoscopy nonendoscopy 2.  Nonendoscopy, membutuhkan biopsy mukosa lambung.

jika pada pemeriksaan tidak 

1,2,6

Urea Breath Test   Memiliki sensitivitas sensitivitas dan spesifisitas > 95 % untuk infeksi H. pylori. 13  Penderita diberikan  Radiolabeled urea C (Isotop non radioaktif) 14 dan C (Isotof radioaktif) secara oral, radiolabeled urea tersebut dihidrolisa menjadi amonia dan radiolabeled bicarbonate oleh urease H. Pylori.  Radiolabeled bicarbonate diabsobsi ke dalam pembuluh darah dan diekskresikan melalui pernafasan. Untuk  13 14 mendeteksi C menggunakan spektrometer masa dan C dengan scintillation counter .  Untuk menghindari negatif palsu, penderita tidak dianjurkan mengkonsumsi H 2RA dan PPI selama 1 sampai 2 minggu sebelum test serta garam bismut dan antibiotik selama 4 minggu sebelum test.  Untuk mendeteksi H.  pylori sebelum pengobatan dan untuk  eradikasi paska pengobatan.  Hasil biasanya membutuhkan waktu sekitar 2 hari, biayanya lebih murah dari pada tes yang menggunakan biopsi mukosa lambung, tetapi lebih mahal daripada tes serologis. 1,2,6

Serologic Antibody Tests (SAT)  SAT merupakan tes yang banyak tersedia dan murah.  SAT memiliki sensitifitas 85 % dan memiliki spesifisitas 79 %.  pylori  SAT digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap H. pylori dalam serum, darah dan urine.  SAT tidak dianjurkan untuk konfirmasi terapi eradikasi H. 6 Pylori .

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 8

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

 Didapatkan hasil hasil yang cepat ( 15 menit ) namun kurang akurat jika 1

di banding tes laboratorium dengan ELISA. 2  Hasil tidak terpengaruh oleh H2RAs, PPI, antibiotik, atau bismuth.  Fecal Antigen Test (FAT)

1,2,6

 Tes ini lebih sensitivitas

   

(97,6 %) dan spesifik (96 %) , dibandingkan dengan Tes UBT pada diagnosis awal. Hal ini berguna dalam diagnosis infeksi H.  pylori dan untuk pemantauan 6 kemanjuran terapi eradikasi. 2 Disamping itu tes ini juga lebih murah dan mudah dari pada UBT. 1 Bisa digunakan untuk tes pada anak-anak  Tes ini kurang akurat akurat untuk mendeteksi H.  pylori pada eradikasi 1 setelah pengobatan. Bila Pasien minum obat H2RA, PPI dan Antibiotik dapat 2 menyebabkan menyebabkan hasil negatif palsu.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 9

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB III PENATALAKSANAAN 3.1

Tujuan Terapi

Terapi PUD bertujuan untuk menghilangkan menghilangkan gejala gejala ulkus, menyembuhkan, menyembuhkan, mencegah kekambuhan, mencegah mencegah komplikasi berhubungan dengan ulkus, 1,6 memilih regimen obat yang paling efektif dan efisien biaya. , eradikasi H. 15 Pylori,menurunkan Pylori,menurunkan morbiditas. 1,2

3.1

Terapi non Farmakologi  

3.2

Menghindari stress psikis, merokok, dan penggunaan NSAID (terutama COX-1). Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan gejala ulcer (seperti, makanan pedas, kafein, alcohol). Terapi Farmakologi Skema Management Gastric Ulcer Gastric Ulcer  (GU)

Hentikan NSAIDs jika menggunakan

Dosis penuh PPI selama 2 bulan

H.pylori  positif 

Test untuk H.pylori  H.pylori 

Tukak berkaitan dengan penggunaan NSAIDs

H.pylori  negatif 

Dosis penuh PPI selama 1 atau 2 bulan

Hasil positif,tukak tidak berkaitan dengan penggunaan NSAIDs

Terapi eradikasi

H.pylori  positif  Endoskopi dan

test untuk H.pylori  H.pylori 

Ulcer tidak sembuh, H.pylori negatif 

Rujuk ke spesialis (secondary care )

Ulcer  sembuh H.pylori negatif 

Pengobatan dengan dosis rendah jika dibutuhkan

Endoscopy Sembuh

Tidak sembuh

Penilaian berkala (ulcer)

Lanjutkan terapi mandiri

Rujuk ke spesialis (secondary care )

7

dyspepsia in adults in primary primary care ) (Diadaptasi dari Dyspepsia: managing dyspepsia

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 10

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

1. Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa  Duodenal Ulcer  7 penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) , pertimbangan mengurangi dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan alternative analgesic dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). (Rekomendasi C). Pada pasien resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan memerkukan terapi lanjutan NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2 7 selective NSAIDs).  Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat 8 menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan, sebesar 3,5 9. kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD dan peptic ulcer jarang 8 dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID. 2. Dilakukan Test H.  pylori carbon-13 carbon-13 urea breath breath test, stool antigen test  test . a. Bila Test H. pylori positif   ulcer berkaitan dengan pengunaan NSAID Dilakukan pengobatan pengobatan PPI dengan dosis dosis penuh selama 2 bulan, bulan, dilanjutkan terapi eradikasi, kemudian dilakukan endoscopy (setelah 6-8 minggu pengobatan) dan test H.  pylori kembali menggunakan carbon-13 urea breath test . Bila test H.  pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun bila ulcer  tidak sembuh tapi H.  pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.. Apabila H. pylori negatif dan ulcer  sembuh maka diberikan pengobatan 7 PPI dosis rendah dengan pemantauan pemantauan secara berkala dan dilakukan self care.  ulcer tidak berkaitan dengan penggunaan NSAID Pemberian terapi eradikasi, kemudian dilakukan endoscopy (setelah 6-8 minggu pengobatan)dan test H.  pylori kembali menggunakan carbon-13 urea breath test . Bila test H.  pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun bila ulcer  tidak sembuh tapi H.  pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk  mendapatkan penanganan lebih lanjut.. Apabila H. pylori negatif tetapi ulcer  sembuh maka diberikan pengobatan PPI dosis rendah dengan pemantauan secara 7 berkala dan dilakukan self care. b. Bila Test H. pylori negatif  Pengobatan dengan PPI dosis penuh selama 1 atau 2 bulan, setelah itu dilakukan pemeriksaan endoscopy (ketika 6-8 minggu setelah pengobatan).  Keadaan pasien membaik atau sembuh maka pasien diberikan PPI dosis rendah dengan pemantauan secara berkala kemudian dilanjutkan dengan self care.  Keadaan pasien pasien tidak membaik atau tidak sembuh sembuh maka pasien dirujuk ke 7 spesialis untuk mendapatkan penanganan penanganan lebih lanjut.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 11

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Skema Management Duodenal Ulcer Duodenal Ulcer  (DU)

Hentikan NSAIDs jika menggunakan sebelumnya

PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan

 Ada respon

Hasil test positif 

Test H.pylori 

Tukak berhubungan dengan penggunaan NSAIDs

Hasil test negatif 

Hasil positif,tukak tidak berhubungan dengan penggunaan NSAIDs

Terapi eradikasi

Tidak ada respon atau kambuh

Test ulang H.pylori 

Negatif 

 Ada respon

PPI dengan dosis penuh selama 1 atau 2 bulan

positif  Tidak ada respon

Terapi eradikasi  Ada respon

Tidak ada respon atau kambuh

Terapi dosis rendah bila diperlukan

Eklusi penyebab lain dari DU Tidak ada respon

 Ada respon

Kembali untuk terapi mandiri

Periksa ulang. 7

dyspepsia in adults in primary primary care ) (Diadaptasi dari Dyspepsia: managing dyspepsia

1.

Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa  Duodenal Ulcer  7 penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) , pertimbangan mengurangi dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan alternative analgesic dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). (Rekomendasi C). Pada pasien resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan memerkukan terapi lanjutan 7 NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2 selective NSAIDs).  Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat 8 menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan sebesar 3 ,5 9. kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD dan peptic ulcer jarang 8 dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 12

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

2.

Test H. pylori dilakukan dengan menggunakan Carbon-13 UBT, stool antigen test , test serologi. a. Hasil test positif   Ulcer berhubungan dengan penggunaan NSAID Dilakukan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan, dilanjutkan dengan terapi eradikasi. Untuk mengetahui ada tidaknya respon eradikasi maka dilakukan pengulangan test H. Pylori dengan menggunakan Carbon-13 UBT. Bila dari hasil test H. Pylori tersebut positif dilakukan kembali terapi eradikasi 7 kemudian dilanjutkan terapi self care.  Ulcer tidak berhubungan dengan penggunaan NSAID Dilakukan terapi eradikasi, kemudian untuk mengetahui ada tidaknya respon eradikasi maka dilakukan pengulangan test H. Pylori dengan menggunakan Carbon-13 UBT.Bila dari hasil test H. Pylori tersebut positif dilakukan kembali .7 terapi eradikasi eradikasi kemudian kemudian dilanjutkan terapi self care. b. Hasil test negatif  Diberikan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama1 atau 2 bulan  Tidak ada respon Dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU melalui pemeriksaan ulang.  Terdapat respon Dilakukan terapi PPI dosis rendah, namun bila tidak terdapat respon maka dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU dengan pemeriksaan ulang. Jika terdapat respon tetap dilakukan pemeriksaan .7 ulang kemudian diteruskan dengan terapi self care Dosis PPI yang digunakan untuk terapi PUD

11

Nama Obat Lansoprazole

DU 15 mg 1 kali sehari (4-8 minggu)

Omeprazole Rabeprazole

20 mg 1 kali sehari (4-8 minggu) 20 mg/hari sebelum makan (4 minggu) 20 mg/hari sebelum makan (4 minggu) 40 mg 1 kali sehari sampai 8 minngu

Esomeprazole Pantoprazole

GU 30 mg 1 kali sehari sampai 8 minggu 40 mg 1 kali sehari (4-8 minggu) 20 mg/ hari samapi 6 minggu 20 mg/ hari (4-8 minggu) 20 mg/ hari (4-8 minggu)

 Suatu sistematik review yang mengakses data elektronik pada tahun

2006 menunjukkan bahwa PPI secara signifikan dapat mengurangi kejadian pendarahan ulang dan pembedahan dibandingkan dengan H2RA atau placebo serta dapat mengurangi kematian berkaitan dengan 14 pendarahan pendarahan tukak peptic pada pasien resiko tinggi endoskopi.  Pada sistematic sistematic review, dinyatakan dinyatakan 35 studi memenuhi memenuhi kriteria seleksi: 19 uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan 16 duodenum lebih baik dibandingkan plasebo.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 13

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Terapi Eradikasi

Pada pasien yang menggunakan NSAID yang sebelumya diketahui menderita PUD . terapi eradikasi H.pylori menurunkan angka kekambuhan PUD. Pada penelitian tunggal 7 selama 6 bulan, angka kekambuhan menurun dari 18% menjadi 10% (rekomendasi B). Terapi eradikasi H.pylori menurunkan kekambuhan gastrik ulcer pada pasien yang positif H.pylori. setelah 3-12 bulan, 45% pasien tanpa ulcer yang yang menerima terapi suppresi asam jangka pendek, eradikasi meningkat sebesar 32%. NNT untuk satu pasien yang mendapatkan benefit dari 3 pasien yang menerima terapi eradikasi. Dari penelitian menunjukkan adanya adanya manfaat yang positif dari eradikasi H.pylori akan tetapi besarnya efek  7 tidak konsisten (rekomendasi AI). Terapi eradikasi H.pylori merupakan terapi yang cost-effective untuk pasien yang positif H.pylori dengan PUD. Terapi eradikasi memberikan tambahan waktu bebas dari dyspepsia pada acceptable acceptable cost pada model yang konservatif dan lebih banyak cost-savings 7 pada model optimistic (rekomendasi AII). 10

Regimen Pengobatan Infeksi H.  pylori Treatment (10 to 14 days of therapy recommended) Triple therapy 1. Omeprazole (Prilosec), (Prilosec), 20 mg two times daily Or Lansoprazole (Prevacid), 30 mg two times daily Plus Metronidazole (Flagyl), 500 mg two times daily Or Amoxicillin, 1 g two times daily Plus Clarithromycin (Biaxin), 500 mg two times daily

2. Ranitidine bismuth citrate (Tritec), 400 mg twice daily Plus Clarithromycin, 500 mg twice daily Or Metronidazole, 500 mg twice daily Plus Tetracycline, 500 mg twice daily Or Amoxicillin, 1 g twice daily Quadruple therapy 3. Bismuth subsalicylate (Pepto B ismol), 525 mg four times daily/2 tablets four times daily Plus Metronidazole, 250 mg four times daily

Cost

Convenience factor

Tolerability

$260 (LAC†)

Twice-daily dosing

Fewer significant side effects, but more abnormal taste versus other regimens

Twice-daily dosing

Increased diarrhea versus other regimens

18 pills daily

More side effects; increased nausea versus other regimens

195 (LAC†‡)

200 (OAC)

194 (LMC) 199 (OMC)

118 (RCT)

136 (RCA) 73 (RMT) 92 (RMA) 142 (BMT§ plus H2R†)

87 (BMT [separately] plus H2R†)

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 14

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Plus Tetracycline, 500 mg four times daily Plus H2RA for 28 days 4. Bismuth subsalicylate, 525 mg four times daily/2 tablets four times daily Plus Metronidazole, 250 mg four times daily Plus Tetracycline, 500 mg four times daily

206 (BMT plus PPI)

18 pills daily

Increased nausea

153 (BMT separately] plus PPI)

Plus PPI for 14 days LAC = lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin; OAC = omeprazole, amoxicillin, clarithromycin; LMC = lansoprazole, metronidazole, clarithromycin; RCT= ranitidine bismuth citrate, cla rithromycin, tetracycline; RCA = ranitidine bismuth citrate, clarithromycin, amoxicillin; RMT=ranitidine bismuth citrate, metronidazole, tetracycline; RMA = ranitidine bismuth citrate, metronidazole, amoxicillin; BMT = bismuth subsalicylate, metronidazole, tetracycline; H2RA = histamine H2-receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.

 Pada Meta analisa dan systematic review dari penelitian RCT untuk terapi

eradikasi pada pasien PUD H.  pylori positif  dengan dengan short and long-term treatment  Dalam penyembuhan DU, terapi eradikasi lebih efektif dari pada ulcer   Healing drug (UHD) (34 percobaan, 3910 pasien, risiko relatif (RR) dari ulkus bertahan = 0,66, 95% confidence interval (CI) 0,58-0,76) dan pengobatan tidak ada ( dua percobaan, 207 pasien, RR 0,37, 95% CI 0,26-0,53).  Dalam penyembuhan GU, tidak ada perbedaan signifikan yang terdeteksi antara terapi eradikasi dan UHD (15 percobaan, 1974 pasien, RR 1,23, 95% CI 0,90-1,68).  Dalam mencegah kekambuhan DU tidak ada perbedaan yang signifikan antara terapi eradikasi dan terapi pemeliharaan dengan UHD (empat percobaan, 319 pasien, ulkus berulang RR 0,73, 95% CI 0,42-1,25), tetapi terapi eradikasi lebih efektif daripada tidak ada pengobatan (27 percobaan 2509 pasien, RR 0,20, 95% CI 0,15-0,26). Dari penelitian diatas peneliti menyimpulkan bahwa terapi eradikasi efektif  dalam waktu 1-2 minggu untuk pengobatan PUD yang disebabkan dari 13  pylori. H. pylori. Dosis H2RA yang digunakan untuk terapi PUD: Cimetidine Famotidine Nizatidine Ranitidine

DU 400 mg saat bedtime 20 mg/hari saat bedtime 300 mg saat bedtime atau 150 mg 2 kali sehari 150 mg 1 x sehari saat bedtime

11

GU 300-600 mg seiap 6 jam 40 mg/hari saat bedtime 150 mg 2x sehari atau 300mg saat bedtime 150 mg 1 x sehari saat bedtime

 Pada Sistematic review, terdapat 35 studi memenuhi kriteria seleksi: 19 uji

misoprostol (PA), 9 dari dosis standar H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan PPI 5. Dosis standar H2RA dibandingkan dengan plasebo lebih efektif untuk  16 pengobatan ulkus duodenum.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 15

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB IV MEKANISME KERJA OBAT 1. Amoxicillin Menghambat sintesis dinding sel dengan mengikat satu atau lebih protein penicillin sehingga menghambat langkah transpeptidasi sisntesis peptidoglikan di dinding sel bakteri yang pada akhirnya akhirnya terjadi penghambatan penghambatan biosintesis dinding 11 sel.

12 (Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )

2. Clarithomycin Efek bakteriostatik oleh Clarithromycin melalui ikatan reversible Clarithromicin dengan ribosom subunit 50S yang menyebabkan hambatan pada reaksi transpeptidase, translokasi, inhibisi pada sintesis protein, dan inhibisi 11,18 pertumbuhan sel sehingga menghambat perkembangbiakan sel. 3. Metronidazole Ketika masuk ke dalam mikroorganisme , metronidazole berinteraksi dengan DNA mikroorganisme tersebut sehingga menyebabkan hilangnya struktur

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 16

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

DNA helix dan kerusakkan yang menyebabkan penghambatan sintesis protein dan 11 kematian sel.

12 (Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )

4. Tetrasiklin

Tetrasiklin menghambat sintesis protein melalui ikatan dengan ribosom subunit 30S sehingga menghambat ikatan t-RNA dengan asam amino dalam proses sintesis protein bakteri.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 17

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

12

(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )

5. PPI

Menekan asam lambung dan merangsang sekresi asam dengan menghambat + + sel parietal H K Pompa ATP yang akan memecah KH ATP. Dalam hal ini pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk  5,11 mengeluarkan asam dari kanakuli sel parietal ke dalam lumen l umen lambung.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 18

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Mekanisme Kerja Proton Pump Inhibitor (PPI) 12

(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology ) 6. Misoprostol

Derifat prostaglandin semisintetik yang mempunyai stabilitas yang lebih besar dari pada prostaglandin alami sehingga memungkinkan untuk memberian secara oral, seperti merilis prostaglandin lokal, meningkatkan produksi lender dan 12 menghambat sekresi asam. Menghambat produksi asam dengan cara berikatan dengan reseptor EP 3 pada sel-sel parietal. Ikatan prostaglandin dengan reseptor menyebabkan penghambatan adenilil siklase dan penurunan kadar AMP siklik  intrasel. PGE juga dapat mencegah terjadinya luka lambung berkat efek  sitoprotektifnya, yang meliputi stimulasi sekresi musin dan bikarbonat serta 17 peningkatan aliran dara mukosa. Misoprostol 200 mcg 4 kali sehari secara peroral, dapat mereduksi resiko GU dan DU karena induksi NSAID dan komplikasi pendarahan GI tetapi untuk  1 pasien yang menderita diare dank ram perut harus dibatasi penggunaannya  Pada clinical trial secara luas member keuntungan untuk pasien Rematoid atritis, bukti yang kuat menyatakan bahwa misoprostol dapat mereduksi 1 resiko serius pada komplikasi GI bagian atas pada pasien resiko t inggi

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 19

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Mekanisme Kerja Misoprostol (Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology

1

 Pada Cochrane, Cochrane, diidentifikasi dari dari 8 trial dengan jangka waktu 3 sampai sampai 24

bulan membandingkan misoprostol dengan placebo.  Misoprostol efektif dalam menurunkan resiko dari GU (RR: 0.28, 95%, Cl: 0.17-0.47;Q: p=0.0015;size: p=0.76).  Dosis tinggi misoprostol (800 µg/ hari) dapat memberikan efficacy yang besar tetapi juga memberikan efek samping yang besar dan pada dosis yang yang rendah (400 µg/ hari). Tidak  withdrawal dari pada seperti H2RA dan PPI, misoprostol secara signifikan berhubungan dengan terjadinay diare, nausea,dan nyeri perut. Keseluruhan 27% pasien pada penelitian eksperimen yang besar satu atau lebih terjadi 7 efek samping.  RCT dari 8.843 pasien, misoprostol 800mcg/hari dapat mengurangi komplikasi serius dari gastrointestinal 1,5% /tahun dapat direduksi 40%, dari angka kejadian tersebut, penurunan resiko absolute 0.38% (95%Cl: 7 0.57% - 0.95%)  Pada sistematic sistematic review, dinyatakan dinyatakan 35 studi memenuhi memenuhi kriteria seleksi: seleksi: 19 uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan duodenum lebih 16 baik dibandingkan plasebo.

7. H2RA

H2 reseptor antagonis bekerja dengan cara menghambat sekresi dari asam lambung. Histamin, dilepaskan dari sel mast, terikat pada reseptor H 2 dan mengaktivasi adenilat siklase dan juga meningkatkan cAMP ( cyclic adenosin monophospate) intrasel. Peningkatan dari cAMP mengaktivasi proton pump sel parietal untuk mensekresi ion hidrogen melawan gradien konsentrasi untuk bertukar + dengan ion K . H2 reseptor antagonis menginhibisi secara kompetitif dan selektif  kerja dari histamin di reseptor H 2 pada sel parietal, sehingga menurunkan basal dan 2,12 stimulasi dari sekresi asam lambung.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 20

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Mekanisme kerja H 2 Receptor Antagonist (H2RA) (Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 12)

Efek antagonis reseptor-H 2 yang paling menonjol adalah sekresi asam basal, selain itu adalah supresi produksi asam yang distimulasi (oleh makanan, gastrin, hipoglikemia, atau stimulasi vagus), yang walau efeknya tidak begitu besar tetapi tetap signifikan. Oleh karena itu, terutama efektif dalam menekan sekresi asam 17 dimalam hari (nokturnal), yang menggambarkan menggambarkan aktifitas utama sel parietal basal. H2 reseptor antagonis dapat diberikan jika pasien tidak memberikan respon terhadap terapi PPI. Hal ini didasarkan karena beberapa pasien secara individual lebih memberikan respon terhadap H 2 reseptor antagonis dibandingkan PPI 3 (Rekomendasi (Rekomendasi B). B ).  4 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan  full dose H2 reseptor antagonis (ranitidine 150mg/hari) dengan placebo dalam mereduksi kejadian ulcer  yang dideteksi oleh endoscopy . Dosis tersebut dapat mereduksi resiko GU (RR: 0.74, Cl 95% 0.54-1.01;Q: p=0.69,size:n/a). p=0.69,size:n/a). laju DU pada kontrol sebesar 6% dan H 2RA dapat mereduksi sebesar 7 3.9% (CI95%: -0.6%-8,4%; Q: p=0.05,size:n/a) p=0.05,size:n/a)  3 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan H 2 reseptor antagonis dosis ganda dengan placebo dalam mereduksi resiko GU (RR:0.44, CI95%: 0.26-0.73,Q; p=0.97,size:n/a) laju DU pada kontrol sebesar 14% dan H2RA dapat mereduksi sebesar 3.9% (CI 95%: -0.6%-8,4%; 7 Q: p=0.05,size:n/a) p=0.05,size:n/a) 8. Antasida

Produk antasida mengandung baik sodium bikarbonat, aluminium hidroksida, magnesium hidroksida, kalsium karbonat, aluminium fosfat, atau kombinasi dari agen-agen ini. Antasida meredakan nyeri epigastrik dan menyembuhkan ulkus peptik dengan cara memberikan efek sitoprotektif,  Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 21

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

menetralisir asam lambung, dan menstimulasi ketahanan mukosa lambung. efek  sitoprotektif dari antasida mungkin berhubungan dengan efek stimulasi 2 prostaglandin yang ikut dalam meningkatkan ketahanan mukosa lambung.  pylori dan merubah Al yang terkandung dalam antasida dapat menekan H. pylori defense mukosa. Efek samping GI yang secara umum tegantung pada besarnya 1 dosis. Mg dapat menyebabkan diare osmotik dan Al menyebabkan menyebabkan konstipasi. Mg seharusnya tidak boleh diberikan pada pasien dengan CIcr < 30 1 ml/menit terkait dengan gangguan sekresinyaa sekresinyaa sehingga terjasi toksisitas.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 22

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

DAFTAR PUSTAKA

1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: a patophysiologic approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008 2. Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, Guglielmo BJ, Alldredge BK, Corelli RL,et al.  Applied therapeutics: The Clinical Used of Drug. 9th ed.Lippincots; William & Wilkins. 3. North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care. Newcastle Upon Tyne: Crown; 2004. 4. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, longo DL, Jameson JL.  Harrison’s 6th manual of medicine 1 ed. New York: McGraw-Hill; 2005. penyakit Dalam jilid  5. Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu penyakit  II edisi ketiga ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2001 th 6. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7 ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009 7. National Institute for Clinical Excellence.  Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2004 pylori infection and non-steroidal 8. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH.  Role of Helicobacter pylori anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis . Hamiton, lancet [abstract ] Canada: Division of Gastroenterology, Department of Medicine, McMaster University Medical Center; 2002[ cited 2011 Nov 20] Jan 5;359(9300):14-22. Available from: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809181 pylori infection and non-steroidal 9. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH.  Role of Helicobacter pylori anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14 –  22. http://www.ncbi.nlm.nih.g http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/118 ov/pubmed/11809181 09181 10. Meurer LN, Bower DJ,  American Family Phisician. Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin 2002 [cited 2011 Nov 20] Apr 1;65(7):1327-1337. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/2002/0401/p1327.html th handbook. 20 ed. 11. Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL.  Drug information handbook. New York: Levi-Comp; 2011-2012. 12. Lullmann H, Ziegler A, Mohr K, Bieger D. Color atlas of pharmacology. New York:Thieme;2000 13. Gisbert, J.P. and Pajares, J.M. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton  pump inhibitor-based triple therapy sufficient to heal peptic ulcer?  Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Therapeutics . 2005;21(7):795-804. [cited 2011 Nov18]; Available flom: URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651 http://onlinelibrary.wiley.com /doi/10.1002/14651858.CD003840 858.CD003840.pub4/abstrac .pub4/abstractt 14. Leontiadis GI, Srredharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden CW, et al. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding: [abstract]. 2007 Dec [cited 2011 Nov 18]; 11(51):iii-iv,1-164. Available from: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18021578 15. Anand BS. Peptic Ulcer Disease Medication. M3dscape reference Drug, Disease & Procedures. Updated: Jun 20, 2011 [cited 2011 Nov 18]; Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article http://emedicine.meds cape.com/article/181753-medication /181753-medication

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 23

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

16. Rostom A. Therapeutics Review: misoprostol, double dose H2 receptor antagonists, and proton pump inhibitors reduce GI ulcers in long term NSAID use . (2000) Cochrane  Database Syst Rev 2000;(4):CD002296. 2000;(4):CD002296. (latest version 21 Aug 2000) [cited 2011 Nov 18]; Available from: URL: http://ebm.bmj.com/content/6/3/88.full Gilman. Dasar Farmakologi Farmakologi Terapi. Vol.1. 17. Joel G.H, Lee E.L, editor. Goodman dan Gilman. Dasar Penerbit buku Kedokteran. EGC. Jakarta. 2007 18. Sweetman SC.  Martindale: the complete drug reference. 36th ed. London: Pharmaceutical Pharmaceutical Press; Pr ess; 2009

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Ubaya Angkatan XII

Page 24