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PARTE 2 Tromboembolismo Pulmonar Se repiten las preguntas acerca del algoritmo diagnóstico y terapéutico. Es importante saber la utilidad de cada prueba diagnóstica y cuándo está indicada, así como conocer los diferentes tratamientos y sus contraindicaciones (como las del tratamiento anticoagulante). Algunas preguntas son del tipo caso clínico y hay que saber identificar, según los factores de riesgo, si el paciente tiene una probabilidad clínica alta o baja de tener un TEP. No olvides que: El tromboembolismo pulmonar (TEP) proviene en un 90-95% de los casos de: Una trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores. ¿Qué porcentaje de las TVP de miembros inferiores produce TEP? Un tercio produce un TEP clínicamente evidente y otro tercio produce un embolismo pulmonar subclínico. Los principales factores de riesgo en el embolismo pulmonar Son: Inmovilización; cirugía abdominal, pélvica y ortopédica; ACV previo; neoplasias; y trombosis venosas previas. El diagnóstico de TEP se realiza: En un contexto clínico compatible, demostrando la oclusión arterial pulmonar o la presencia de TVP de miembros inferiores El síntoma de presentación más frecuente del TEP es: La disnea súbita, seguida del dolor pleurítico La primera prueba diagnóstica que se debe realizar ante una sospecha alta de TEP es: La gammagrafía de perfusión pulmonar, combinada con una de ventilación si se hallan alteraciones en la primera. ¿Cuándo utilizamos un TAC torácico helicoidal con contraste para diagnosticar un TEP?.... y cuándo no podemos utilizarlo? Cuando la gammagrafía de ventilación-perfusión no ha sido diagnóstica ........ No la utilizamos si hay insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados ¿Cuál es la técnica gold Standard para el diagnóstico de TEP?..... y ¿cuándo la utilizamos? La angiografía pulmonar ....... Cuando todas la pruebas previas (gammagrafía de ventilaciónperfusión, angioTC, ecocardiografía y ecodoppler venoso) han sido no concluyentes y permanece la sospecha clínica, o cuando el paciente con TEP se va a someter a alguna intervención quirúrgica. Si un paciente está hemodinámicamente inestable, la primera prueba a realizar para diagnosticar TEP es: La TAC torácica espiral

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El tratamiento inicial de elección ante un TEP con estabilidad hemodinámica es: La heparina. Se utiliza heparina no fraccionada en casos graves o masivos. En los demás casos pueden utilizarse también las de bajo peso molecular. Ante una sospecha alta de TEP, cuál es el proceder correcto mientras se esperan los resultados de las pruebas: Instaurar tratamiento con heparina y medidas de soporte vital El antídoto de la heparina es: El sulfato de protamina, que revierte sólo parcialmente el efecto en el caso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). El tratamiento con heparinas está contraindicado si: Hay sangrado activo, HTA severa, aneurismas intracraneales o cirugía reciente retiniana o de SNC.

Neumonía Tema más preguntado en el Enam, concéntrate en las diferencias entre la presentación típica y atípica. Etiología según factores epidemiológicos y comorbilidad, La patogenia, es muy importante, recordar que el Neumococo se adquiere por la vía más frecuente que es microaspiraciones, pero también por inhalación. Criterios de ingreso (Curb 65). Tratamiento. En clase se hará un repaso del manejo de neumonía que es muy importante sobretodo para el Serums (Formas aplicativas). No olvidar: La etiología más frecuente de neumonía extrahospitalaria es el ... y su tratamiento es: Streptococcus pneumoniae ... Amoxicilina-Clavulánico o Levofl oxacino La causa más frecuente de neumonía comunitaria en un adulto joven con síntomas atípicos es ... y su tratamiento es: Mycoplasma pneumoniae ... Macrólidos En un alcohólico con fiebre, expectoración y un infiltrado en la radiografía de tórax estaría indicado dar: Amoxicilina-Clavulánico La causa más frecuente de mala evolución de una neumonía es ... y se trata con: Presencia de un empiema ... un tubo de tórax La causa más frecuente de un absceso pulmonar es ... y su tratamiento de elección es: Aspiración de secreciones … clindamicina En un paciente sometido a ventilación mencánica que presenta una neumonía nosocomial hay que pensar en:

Pseudomonas aeruginosa

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¿Cuál es la actitud ante una neumonía que no responde al tratamiento? Ingreso + Rx de toráx para descartar empiema Un paciente neutropénico con una neumonía cavitada, ¿qué microorganismo hay que cubrir?

Aspergillus

Derrame pleural Debes dominar puntos concretos del derrame pleural: diferencias entre exudado y trasudado, análisis de líquido pleural, derrames típicos de diferentes enfermedades, y tratamiento (es útil hacerse un esquema sobre las características del exudado y sus diferentes causas). No olvidar: ¿Cuál es el primer signo radiológico de derrame pleural? El borramiento del ángulo costofrénico posterior en la radiografía lateral de tórax. La mejor forma de localizar un derrame encapsulado es: Realizar una ecografía torácica. Para ser exudado el derrame pleural ha de cumplir al menos, unos de los criterios de Light, que son: Relación proteínas en líquido pleural/proteínas en suero mayor de 0,5, relación LDH en líquido pleural/LDH sérica mayor de 0,6, o un valor absoluto de LDH superior a los 2/3 del valor normal en suero. La causa más común de derrame pleural en nuestro medio es: La insuficiencia cardíaca La causa más común de exudado pleural es: El derrame paraneumónico (derrame asociado a neumonía) En qué situación ponemos un drenaje con tubo de tórax ante un derrame paraneumónico?..... y si no es necesario, ¿cuál es el tratamiento?: Si es empiema, o si presenta un pH < 7,20, glucosa < 50 mg/dl, o patógenos visibles en el gram .......... El tratamiento antibiótico es suficiente. Si con el análisis del líquido pleural no hemos conseguido un diagnóstico etiológico, el siguiente paso será: Biopsia pleural ciega, que si es negativa, al menos 2 veces, descarta tuberculosis, pero no tumor. Las neoplasias que producen con mayor frecuencia derrame pleural son: Por orden de frecuencia: cáncer de pulmón, linfoma, cáncer de mama, y cáncer de ovario. Si un derrame paraneumónico está loculado la actitud es: Instilación de fibrinolíticos y si fracasa, toracotomía y Desbridamiento. Se define quilotórax como: Derrame pleural con triglicéridos (TGC) > 110 mg/dl o entre 50 y 110 mg/dl en presencia de quilomicrones. Las causas de quilotórax son…..y el tratamiento: Traumática (la más frecuente), tras cirugía de esófago, y linfoma .......... Drenaje torácico y dieta absoluta o con TGC de cadena media, y cirugía (sólo si lo anterior fracasa).

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Neumotórax Es fundamental su clasificación y su manejo, son repetidas las situaciones de planteamiento etiológico de causa traumática que ponen en el examen, posee 6 preguntas en los Es salud. No olvidar: La Rx de Tx en inspiración y espiración es un técnica que se utiliza para el diagnóstico de: Neumotórax y presencia de cuerpos extraños endobronquiales. Un neumotórax requiere drenaje y aspiración con tubo de tórax si: Produce compromiso respiratorio o si es mayor de 20-30%. Un neumotórax requiere cirugía si: Es contralateral a uno previo, bilateral, un segundo episodio, si fuga tras 7 días con drenaje, padece una enfermedad de base susceptible de tratamiento. Ante un derrame sero-sanguinolento siempre debes descartar: Las tres T: Tumor TEP Trauma

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