penyakit paru restriksi vs obstruksi

Oleh : Dyan Tony Cahya Alam, dr Pembimbing : Dr. JB. Prasodjo, dr. Sp.Rad (K)

Atelektasis Bahasa Yunani yaitu ateles dan ektasis yang berarti ekspansi yang tidak komplet Tanda dan gejala atelektasis tidak spesifik, Berdampingan dg peyakit paru lainnya Gejala yg timbul berhub dg luasnya daerah yg mengalami atelektasis

ATELEKTASIS BERDASAR POLA Gambaran radiologis atelektasis bervariasi dari konsolidasi lobus dg volume paru yg hilang minimal s.d kolaps total parenkim paru Atelektasis total/atelektasis komplit paru Atelektasis total paru o.k sumbatan pd bronkus utama tampak gambaran opasitas seluruh hemitoraks, retraksi, hiperinflasi paru kontralateral, pergeseran mediastinum ke arah paru yang atelektasis

Atelektasis lobaris 1. Atelektasis lobus atas kanan Atelektasis lobus atas kanan  opasitas lobus atas kanan dengan elevasi fisura horisontal yg berotasi ke atas dan medial, elevasi hemidiafragma kanan dan juxtaphrenic  peak Proyeksi lateral  opasitas bentuk segitiga dg bagian apeks di daerah hilus dan dasar berbatasan dengan pleura parietal, pergeseran fisura oblik ke depan, deviasi trakea ke kanan ,hiperinflasi kompensasi lobus medius dan lobus bawah segmen superior Atelektasis lobus atas kanan dsbb tumor besar daerah hilus fisura horisontal gambaran S sign of golden

2. Atelektasis lobus atas kiri Gambaran atelektasis lobus atas kiri Proyeksi foto toraks lateral  perubahan tempat seluruh fisura oblik ke depan hampir paralel dg dinding dada bagian depan, lobus atas retraksi menjauhi dinding dada dan diafragma pd atelektasis komplit  tampak gambaran opasitas memanjang dari apeks dan hampir/mencapai diafragma Proyeksi dari depantampak opasitas non homogen, luftsichel sign (air crescent), hilus yang terangkat dan deviasi trakea ke kiri

3. Atelektasis lobus medius kanan Gambaran atelektasis lobus medius kanan Foto toraks proyeksi postero anterior  pengaburan batas jantung kanan (silhouette sign) Proyeksi lateral gambaran opasitas berbentuk irisan membujur dari hilus (bagian apeks) menuju pleura (bagian dasar) Atelektasis lobus medius kanan : middle lobe syndrome y.i atelektasis melibatkan lobus medius kanan dan atau lingula Karakteristik sindroma : adanya kolaps dari lobus medius bersifat kronik dan rekuren

4. Atelektasis lobus bawah kanan dan kiri Atelektasis lobus bawah kanan  peningkatan opasitas di toraks bagian bawah tanpa silhoutte dari batas jantung kanan Foto proyeksi PApenurunan fisura horisontal, pergeseran ke medial dari fisura oblik, opasitas kolaps lobus bawah kiri kabur o.k ada gambaran jantung, mediastinum dan sebagian diafragma yg berbatasan pd bag kolaps tampak kabur Tanda tidak langsung adanya hiperinflasi lobus di atasnya

5. Atelektasis lobaris kombinasi a. Atelektasis kombinasi lobus medius dan bawah kanan. o.k obstruksi bronkus intermedius Foto proyeksi depan mirip dg atelektasis lobus bawah, tp fisura horizontal tdk tampak, opasitas mencapai lateral dinding dada Proyeksi foto PA pergeseran ke bawah fisura oblik dan horizontal, hilus kanan dan hiperinflasi lobus atas kanan

b. Atelektasis kombinasi lobus atas dan medius kanan. Gambaran radiologi mirip dg atelektasis lobus atas kiri Foto toraks proyeksi PA  opasitas mengaburkan batas mediastinum dan memudar di lateral, pergeseran hilus dan pengaburan bayangan aorta dan atrium kanan Foto proyeksi lateral  Fisura oblik dapat terlihat lurus, konveks ke depan atau konveks ke belakang

6. Atelektasis lobaris migrasi Atelektasis lobus berisi dengan cairan, pneumonia konsolidasi atau tumor dpt bermigrasi di dalam hemitoraks dg perubahan posisi tubuh Gambaran radiologi posisi supine proyeksi antero posterior (AP) tampak atelektasis lobus atas kanan Proyeksi PA  atelektasis bermigrasi ke bawah membentuk gambaran opasitas perihiler atau infrahiler yg mengaburkan batas jantung kanan

Atelektasis segmental Atelektasis segmental o.k obstruksi bronkus yg dihubungkan dg pneumonitis obstruksi Opasitas homogen sesuai dengan distribusi anatomi segmen bronkopulmoner

Atelektasis linear (plate – like atelectasis/discoid atelektasis) Atelektasis linear  manifestasi tipikal opasitas jaringan berbentuk linear dg ketebalan 1 – 3 mm dan panjang 4 – 10 cm terjadi pd lobus tengah dan bawah, garis bisa dlm bentuk horisontal atau oblik

Atelektasis lingkaran (round/rounded atelectasis) Dihubungkan dg penebalan fokal pleura dan terjadi di lobus bawah Gambaran radiologi  opasitas homogen hampir berbentuk lingkaran, oval, berbentuk irisan, massa berbentuk ireguler di paru bagian perifer berdekatan dg pleura yg menebal Computed tomography scan (CT scan)Bronkus dan pembuluh darah bergabung  curvi-linear melewati massa mirip dg ekor komet (comet tail sign)

Gejala umum : sesak napas, batuk seringnya batuk non produktif, pleuritis, demam bila terjadi pneumonia Bila melibatkan sejumlah besar paru atau atelektasis yang berkembang dg cepat gejala sesak napas berat, mendadak, takikardi, takipneu, sianosis, hipotensi s.d syok

Didapatkan deviasi trakea ke arah yg sakit. Pekak pada perkusi daerah yang atelektasis Auskultasi : suara napas yang berkurang sampai tidak ada. Pasien dg obstruksi parsial : ronki, wheezing lokal pada ekspirasi paksa dan pemanjangan waktu inspirasi lokal pd daerah yg terkena

Pemeriksaan radiologi meliputi foto toraks konvensional, CT scan toraks, magnetic resonance imaging (MRI) toraks dan ultra sonography (USG) toraks Gambaran radiologi atelektasis paru y.i tanda langsung (direct sign) dan tanda tidak langsung (indirect sign) Tanda langsung : perubahan posisi fisura antar lobus, kurangnya aerasi, gambaran corakan brokovaskular dan pembuluh darah yang padat Tanda tidak langsung : opasitas lokal meningkat, elevasi diafragma, perubahan posisi hilus, perubahan posisi mediastinum, hiperinflasi kompensasi paru sekitarnya dan penyempitan sela iga

Computed tomography scan toraks Membantu mengidentifikasi kelainan endo bronkial, bronkiektasis distal dan kelainan parenkim lainnya  Magnetic resonance imaging toraks Membedakan antara tumor dengan kolaps paru yang tidak dapat dibedakan menggunakan CT scan Ultrasonography toraks Berperan untuk membedakan atelektasis lobus bawah dengan efusi pleura terlokalisir

Kanker Paru Adalah semua penyakit keganasan di paru mencakup keganasan yang berasal dari paru maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru) Etiologi pasti belum diketahui Faktor rsiko : laki‐laki, usia lebih dari 40 tahun, pengguna tembakau (perokok putih, kretek atau cerutu), dan hidup dalam lingkungan asap tembakau (perokok pasif), radon dan asbes

Anamnesis Keluhan : Batuk, batuk darah, sesak napas, suara serak, sakit dada, sulit / sakit menelan, benjolan di pangkal leher, sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat, berat badan berkurang, nafsu makan hilang, demam hilang timbul, sindrom paraneoplastik Pemeriksaan Fisik penurunan suara dasar vesikuler, ronchi, dan perkusi paru meredup

Radiologi Foto toraks : Dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm Tanda : tepi ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Juga dpt ditemukan invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner

CT-Scan toraks : Dapat mendeteksi tumor dg ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat Tanda-tanda proses keganasan, penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yg tidak masif dan invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala Keterlibatan KGB untuk menentukan stage karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi

Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi yang mengenai jaringan paru. Terutama pada unit pergantian gas (bronkiolus terminalis dan respiratorik, alveoli, dan jaringan intersisium) yang disebabkan oleh mikroorganisme Gejala klinis : Panas, menggigil, nyeri dada saat bernapas, dan batuk kering atau dg dahak purulen atau mukoid berwarna kuning atau hijau dan disertai sedikit darah Tingkat keparahan dinilai dari sistem CURB-65 dari 5 gejala y.i tingkat kesadaran, jumlah pernafasan > 30 x/m, tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg, urea > 7 mmol/liter, Usia lebih dari 65 th

Pemeriksaan Fisik

Pengembangan dada tertinggal pd sisi dada yg terinfeksi, dg tanda-tanda konsolidasi : penurunan jumlah oksigen yg masuk ke paru Penurunan suara saat dilakukan pemeriksaan perkusi dada Peningkatan suara dasar vesikuler disertai ronki basah halus pada auskultasistadium resolusi biasanya ronki basah kasar

Pemeriksaan Radiologis Foto radiologi salah satu cara terbaik mendeteksi yg dicurigai pneumonia Gambaran radiologinya  hilangnya udara dan diisi dengan peningkatan opasitas. Pada saluran udara kecil tampak dikelilingi opasitas  air-bronkograms Gambaran sisi tepi yg samar dan dibagian tengah gambaran terdapat opasitas shg menutupi bagian lain dari thoraks  opasitas groud-glass. Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk memeriksa opasitas dari pleura Pemeriksaan CT  gold standart penderita pneumonia untuk mendiagnosis secara cepat

Pneumonia pada seorang pasien ditemukan adanya infiltrat bilateral bronkopneumonia

Efusi pleura adlh akumulasi cairan abnormal di ruang pleura dan terjadi akibat penyakit yg mendasari Akumulasi cairan melebihi volume normal o.k produksi cairan pleura di pleura parietal dan viseral tdk mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura visceral dan bila produksi cairan melebihi kemampuan penyerapannya Efusi pleura  produksi meningkat minimal 30 kali normal (melewati kapasitas maksimum ekskresi) dan/atau adanya gangguan absorbsi

Gejala Klinis Efusi tidak terlalu banyak  asimptomatis Peningkatan efusi  sesak napas, trepopnea, nyeri dada, dan batuk Sesak napas o.k kombinasi dari gangguan pengembangan paru, ventilasi perfusi mismatch dan penurunan cardiac output karena penekanan efusi pada jantung. Trepopnea : bentuk posisi yg berhubungan sesak napas pasien merasa sesak berkurang dg berbaring pada sisi efusi pleura Nyeri pleura  peradangan pleura parietalis Batuk o.k inflamasi pleura atau terjadi kompresi dinding bronkus

Pemeriksaan Fisik Pada sisi toraks yg sakit ditemukan gerakan diafragma berkurang, fremitus suara melemah, perkusi redup, dan auskultasi melemah Efusi pleura ganas masif  menggeser trakea ke sisi kontralateral  pelebaran ruang interkosta Pemeriksaan penunjang  Foto toraks  menilai jumlah cairan pleura dan dilihat adanya kecurigaan kelainan intratoraks Posisi lateral dekubitus  mengetahui keberadaan efusi pleura dg jumlah minimal 5 mL Efusi masif  jika tekanan pleura lebih rendah pd sisi efusi, mediastinum bergeser menuju sisi efusi  jika tekanan pleura lebih tinggi pd sisi efusi, mediastinum bergeser menuju sisi kontralateral. Mediastinum yg diinvasi oleh tumor atau proses infiltratif  menetap dan tidak bergeser

Ultrasonografi toraks (USG toraks)  mendeteksi jumlah cairan yg sedikit 5-50 ml dan 100% sensitif untuk efusi Computed tomography (CT) scan toraks  membedakan kumpulan cairan atau massa, deteksi efusi pleura loculated, menunjukkan keabnormalan pada parenkim paru, membedakan empyema dengan air fluid level dari abses paru, identifikasi penebalan pleura, evaluasi fisura mayor dan minor, membedakan efusi ganas dan jinak Magnetic resonance imaging kurang memuaskan

Pneumotoraks adlh terdapatnya udara bebas di dalam rongga pleura, y.i rongga di antara pleura parietalis dan viseralis Keadaan normalrongga tidak terisi udara dan memiliki tekanan negatif sebesar - 11 sampai - 12 cm air pada waktu inspirasi dan - 4 sampai - 8 cm air pada saat ekspirasi o.k terdapat udara bebas  tekanan di dalam rongga pleura meningkat  lebih positif dari tekanan normal dan bahkan dpt melebihi tekanan atmosfir  Jaringan paru mengempis yg derajatnya tergantung pada besar kenaikan tekanan Pengembangan jaringan paru sisi yang sehat terganggu, Mediastinum dg semua isinya terdorong ke arah sisi sehat

PENYEBAB PNEUMOTORAKS Pneumotorak spontan primer terjadi tanpa riwayat penyakit paru sebelumnya, trauma, kecelakaan dan dapat terjadi pd individu yg sehat. Pneumotoraks spontan sekunder  terjadi pd penderita yg mempunyai riwayat penyakit paru sebelumnya, misalnya PPOK, TB paru, dll Pneumotoraks traumatic  terjadi karena trauma di dada, disertai hematopneumotoraks Pneumotoraks iatrogenic  terjadi saat kita melakukan tindakan diagnostik seperti biopsi transtorakal, pungsi pleura Pneumonia katamenial (catamenial/monthlypneumothorax)  terjadi berhubungan dengan siklus menstruasi.

 Jenis kebocorannya, pneumotoraks dapat dibagi menjadi pneumotoraks tertutup, pneumotoraks terbuka dan pneumotoraks ventil Gejala Klinik Keluhan utama : nyeri dada disertai sesak nafas yang timbul secara mendadak Nyeri o.k perdarahan yg terjadi akibat robekan pteura viseralis dan darah iritasi pada pleura viseralis Sesak nafas makin hebat o.k pengempisan paru yg terkena dan gangguan pengembangan paru yg sehat

Pemeriksaan Fisik Inspeksi : hemitoraks yg terkena cembung dg ruang sela iga melebar dan tertinggal pd pernafasan, iktus kordis bergeser ke sisi yg sehat dan trakea terdorong ke sisi yg sehat Palpasi : fremitus suara melemah, iktus kordis dan trakea bergeser ke sisi yg sehat Perkusi : di daerah paru yg terserang  hipersonor dan diafragma terdorong ke bawah. Batas-batas jantung bergeser ke sisi yang sehat. Auskultasi melemah s.d menghilang pd paru yg terkena

Gambaran Radiologik Khasberisi udara akan tampak hiperlusen (lebih gelap) tanpa corakan jaringan paru  Jaringan paru yg menguncup terlihat di daerah hilus dg garis batas yg halus Mediastinum beserta isinya terdorong ke sisi yg sehat

Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut :

Rumus mengukur volumenya : (A x B) – (a x b) X 100% (A x B)

Tumor pleura adlh kanker yg berasal dari sel mesotel yg melapisi rongga pleura, peritoneum, perikardium dan tunika vaginalis Gejala klinis Tidak khas Keluhan umum : sesak disertai nyeri dinding dada cenderung bersifat progresif o.k akumulasi cairan pleura, penebalan pleura, gangguan restriktif maupun komorbid Gejala penyerta : lemah, keringat malam dan penurunan berat badan Biasanya pria, usia 60-80 tahun, riwayat paparan asbes

Pemeriksaan Fisik Biasanya tidak membantu diagnosis Kadang jaringan tumor dapat dirasakan antara tulang rusuk Radiologi Thorak radiografi : tidak spesifik dan mirip penyakit lain, termasuk karsinoma metastasis, limfoma, dan penyakit asbes jinak Gambarannya : unilateral, konsentris, plak, atau penebalan pleura nodular

CT dg kontras : modalitas pemeriksaan pencitraan utama digunakan untk evaluasi penyakit yg diduga pleura ganas Hasil temuan kunci CT Scan meliputi efusi pleura unilateral, penebalan pleura nodular, dan penebalan fisura interlobar. Pertumbuhan biasanya mengarah ke bungkus tumor paru-paru dengan cincin

Tumor mediastinum adlh tumor yg terdapat di dalam mediastinum y.i rongga yg berada diantara paru kanan dan kiri Gejala klinis Batuk (60%), nyeri dada (30%), demam (20%), dan sesak napas (16%) berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar Pemeriksaan fisik Sesuai dg lokasi, ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya

Radiologi Foto toraks PA/lateral  tentukan lokasi tumor, anterior, medial atau posterior Heitzman membagi tiga gambaran pd tumor mediastinum y.i : 1.Efek dorongan pada struktur mediastinum, untuk membedakan massa di sentral berasal dari mediastinum. 2.Gambaran deskriptif dari tumor mediastinum adalah halus, batas tajam. Batas halus dibentuk oleh perbatasan pleura viseral dengan parietalyg mengelilingi tumor mediastinum. 3.Pembentukan obtuse angles diantara batas massa dan perbatasan dengan paru

CT Scan toraks Mendeskripsi lokasi Menentukan stage Mencari apakah telah terjadi invasi atau belum. Mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi

PPOK adlh penyakit paru yg bisa dicegah dan diobati, ditandai dg adanya keterbatasan aliran udara yg persisten dan umumnya bersifat progresif, berhub dg respons inflamasi kronik yg berlebihan pd sal napas dan parenkim paru akibat gas atau partikel berbahaya

Pemeriksaan fisik Inspeksi - Bentuk dada: barrel chest (dada seperti tong ) - Terdapat cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup ) - Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu nafas - Pelebaran sela iga - Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis leher dan edema tungkai - Penampilan pink puffer atau blue bloater

Palpasi - Fremitus melemah - Sela iga melebar Perkusi - Hipersonor Auskultasi - Fremitus melemah, - Suara nafas vesikuler melemah atau normal - Ekspirasi memanjang - Mengi (biasanya timbul pada eksaserbasi) - Ronki

Radiologis Radiografi Thoraks Peradangan dinding bronkus  penebalan dinding bronkus,dan tampak sebagai garis paralel  tarm line appearance Tanda obstruksinya : hiperinflasi paru dan gambaran vascular paru yang tampak berkurang atau menurun, sela iga yg melebar dan diafragma yg tampak mendatar

CT scan resolusi tinggi Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yg tdk terdeteksi oleh foto toraks polos

Asma adlh penyakit heterogen yg ditandai oleh inflamasi saluran napas Riwayat penyakit / gejala : Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respons terhadap pemberian bronkodilator 

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit : Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi / atopi Penyakit lain yang memberatkan Perkembangan penyakit dan pengobatan RADIOLOGIS Sifat asma yg temporer msbbkan gambaran obtruksi pd radiologis toraks juga sementara Tampak hiperinflasi dan tanda obstruksi jika ada serangan

Bronkiektasis Berasal dari bahasa Yunani, bronchion : batang tenggorokan dan ektasis : meregang Ciri khas penyakit ini adalah adanya batuk kronik disertai produksi sputum, adanya hemoptisis dan pneumonia berulang Batuk produktif kronik, jumlahnya banyak terutama pada pagi, purulen dan bila ditampung tampak jadi tiga lapisan: (a) Lapisan teratas agak keruh terdiri atas mukus, (b) Lapisan tengah jernih terdiri atas saliva dan (c) Lapisan terbawah keruh terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yg rusak

RADIOLOGI Rontgen dada Gambarannya sering tidak spesifik. Gambaran rongga udara yang melebar : gambaran sarang lebah (honeycomb appearance) High Resolution Computed Tomography (HRCT) dada Gold standard diagnosis bronkiektasis ditemukan gambaran bronkus yang di sebut ’tramlines’ atau ’signet ring’







Secara umum gangguan pada pada saluran napas dapat berupa sumbatan pada jalan napas (obstruksi) atau gangguan yang menyebabkan paru tidak dapat berkembang secara sempurna (restriktif). Penyakit Paru Restriksi pada referat ini meliputi atelektasis, tumor paru, pneumonia, efusi pleura, pneumotorak, tumor pleura, tumor mediastinum. Penyakit paru obstruksi pada referat ini meliputi asma bronkial, penyakit paru obstruksi kronis dan bronkiektasis.